atualização - Revista Urologia Essencial

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editorial
Nova apresentação com
novo conteúdo
Ronaldo Damião
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tabela 1
Opções terapêuticas
atualmente disponíveis para
pacientes com sintomas
de LUTS associado à HPB
Eloísio Alexsandro da Silva
6
Observação
Fitoterapia
Terapia medicamentosa
atualização
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Atualização no tratamento clínico
da hiperplasia prostática benigna
Maria Cristina Dornas


Alfuzosina

Tansulosina

Doxazosina

Terazosina
Inibidores da 5-alfa-redutase

Dutasterida

Finasterida
Terapia combinada
Ronaldo Damião
14
multidisciplinaridade
Radioterapia no câncer de próstata
João Luis Fernandes da Silva

Samir Abdallah Hanna
31
urologia de consultório
Luts
Sintomas do armazenamento vesical e
o envelhecimento: novos conceitos
Miriam Dambros

Charles Alberto Villacorta de Barros

Hiperplasia prostática
bexiga hiperativa
Fabio Lorenzetti
37
Técnicas Cirúrgicas
Estoma cutâneo continente com tubo ileal
(Técnica de Yang-Monti)
Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
48
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

PSA Inicial ≥ 1,5 ng/ml em pacientes com ≤ 50 anos de idade
prediz maior risco de câncer de próstata
 Resultados em longo prazo de pacientes com avaliação negativa
para microhematúria assintomática
 Efeitos urodinâmicos do uso de tadalafil diário em homens com
sintomas do trato urinário inferior secundário à hiperplasia
benigna de próstata: um ensaio clínico randomizado, controlado
por placebo, de 12 semanas de duração


Milton Berger
Comparação da efetividade da prostatectomia
radical minimamente invasiva vs aberta
55
ponto de vista
Tumor urotelial “Explosivo”
Eduardo Zungri

Pilar San Miguel
58
IMAGEM EM UROLOGIA
Balanite de Zoon
Eloísio Alexsandro da Silva
U R O L O G I A
N.1
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C O N T E M P O R Â N E A
JANEIRO
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MARÇO
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2010
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editorial
Nova apresentação
com novo conteúdo
A
revista Urologia Contemporânea é uma publicação
oficial da Sociedade Brasileira de Urologia, com circulação
regular desde 1995, e tem como objetivo a educação médica
continuada, providenciando informações de alta qualidade
direcionadas para a prática urológica e apresentadas sempre de
forma didática. Atualmente, 5.000 exemplares da revista são
impressos exclusivamente em português e distribuídos para
todos os estados brasileiros e alguns países da América Latina.
Desde janeiro de 2010, a revista conta com um novo editor chefe
e um corpo editorial renovado, como usualmente ocorre com
as mais prestigiadas publicações científicas. Além disso,
a revista Urologia Contemporânea tem uma nova apresentação
e novas seções, além da modernização do sitio
www.urologiacontemporanea.org.br que permite o acesso
integral e gratuito do seu conteúdo, ampliando assim sua
visibilidade, alcance e acesso.
Neste número oferecemos algumas revisões de alguns dos
assuntos mais comuns na prática urológica como, por exemplo,
hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata. Outro
destaque são as ilustrações da técnica cirúrgica de um conduto
urinário cateterizável continente (técnica de Monti) pelo próprio
autor que empresta seu nome à técnica.
Esperamos assim cumprir com o objetivo principal da revista que
é oferecer um material para a educação médica continuada
direcionado para a prática urológica, em português, de leitura
fácil e rápida sem, entretanto, comprometer a alta qualidade das
publicações oficiais da Sociedade Brasileira de Urologia. 
Ronaldo Damião
Editor-chefe
Eloísio Alexsandro
da
Silva
Editor associado
U R O L O G I A
N.1
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JANEIRO
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2010
5
Atualização
Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Ronaldo Damião
Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Atualização no tratamento
clínico da hiperplasia
prostática benigna
Introdução
O
desenvolvimento de hiperplasia
prostática benigna (HPB) histológica tem sido considerado por muitos
um processo esperado do envelhecimento masculino. Entretanto, esse aumento pode vir associado de sintomas
do trato urinário inferior (LUTS)1. Devido a seu caráter crônico e progressivo,
muitos homens procuram assistência
médica para o tratamento desta complexa patologia. O conhecimento da história natural da HPB nos fez perceber
que o tratamento não deve somente objetivar o alívio dos sintomas clínicos,
mas também tentar evitar a progressão da doença2. Discutiremos a seguir
os principais tratamentos clínicos de
LUTS associado à HPB (Tabela 1).
UROLOGIA
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tabela 1
atualmente disponíveis para
pacientes com sintomas
de LUTS associado à HPB
Observação
Fitoterapia
Terapia medicamentosa
Bloqueadores alfa-adrenérgicos

Alfuzosina

Tansulosina

Doxazosina

Terazosina
Inibidores da 5-alfa-redutase

Dutasterida

Finasterida
Terapia combinada
Atualização
Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna
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Ronaldo Damião
farmacológicas no tratamento
de luts associado à hpb
1 Observação
O impacto da observação no tratamento da HPB
foi avaliado em estudos controlados por placebo, onde os pacientes foram randomizados para cirurgia ou observação2. Os pacientes em observação tiveram duas vezes mais complicações que os pacientes submetidos à cirurgia.
Bem estabelecidos, alguns elementos prognósticos ajudam a predizer a ocorrência de progressão da doença, tais como o antígeno prostático específico (PSA) e o tamanho prostático.
São elementos que devemos levar em consideração antes de iniciar a observação (ou qualquer outro tratamento) para HPB3.
Conhecendo a história natural da HPB, podemos dizer que existe uma gama de fatores
prognósticos que nos dão uma idéia do risco
de progressão individual da HPB. Conhecendo
o curso periódico da LUTS e que uma proporção significativa de homens com LUTS não são
elegíveis para tratamento da HPB, seja clínico
ou cirúrgico, passamos s ter razões para iniciar
somente observação em3:
Pacientes com sintomas leves, qualidade de
vida preservada.
Pacientes que não desenvolveram complicações clínicas da HPB.
Quando as possíveis complicações do tratamento podem ser maiores que a inconveniência dos sintomas.
Relutância em realizar um tratamento diário,
seja pelo seu custo, seja por seu longo curso.
Além disso, sabemos que a HPB tem um curso na maioria das vezes lento e que nem todos
os pacientes experimentam piora dos sintomas
ao longo do tempo4. A observação não implica
necessariamente ausência de tratamento. Medidas comportamentais não-farmacológicas poderiam ajudar de forma significativa na melhora dos sintomas, como a redução da ingestão
hídrica, a redução do consumo de cafeína e seus
derivados, limitando a ingestão de alimentos
contendo sal e pimenta, moderando a ingestão
alcoólica e instituindo a chamada “micção pelo relógio” 5. A pratica de esportes também está relacionado à redução dos sintomas do trato urinário baixo6.
Os pacientes com sintomas pouco significativos, aqueles com baixo PSA e baixo volume
prostático são os principais beneficiados na escolha da observação como tratamento de LUTS
associado à HPB.
2 Fitoterapia
Apesar de seu uso comum, não existe evidência científica baseada em estudos clínicos randominzados até o momento que mostre o benefício do uso dos fitoterápicos no tratamento
da HPB6. O mecanismo de ação dessas drogas
é desconhecido. De todos os agentes fitoterápicos comumente utilizados para o tratamento
da HPB, o extrato da erva americana Saw palmetto, conhecida como Serenoa repens é um
dos mais utilizados.
Sendo assim, podemos concluir que atualmente existe um papel bastante limitado da fitoterapia com extrato de Saw palmetto (Serenoa repens) no tratamento da LUTS devido a
HPB. Não existe evidência de superioridade farmacológica em relação a outros fitoterápicos comumente utilizados para o mesmo propósito7.
3 Alfa-bloqueadores
O tratamento medicamentoso da HPB data dos
anos 70. O melhor conhecimento da farmacologia dos receptores da bexiga e próstata deu
início a diferentes gerações de alfa-bloqueadores. Os receptores alfa estão envolvidos na reU R O L O G I A
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gulação do tônus da musculatura lisa da próstata e do colo vesical e são mediadores críticos
na sintomatologia do trato urinário inferior e
na fisiopatologia da LUTS devido a HPB. Daí os
bloqueadores alfa serem drogas aplicadas no
tratamento dos sintomas da HPB.
Atualmente, existem quatro alfa-bloqueadores aprovados para o tratamento de LUTS associado à HPB: doxazosina, tansulosina, alfuzosina e terazosina8. Todos igualmente eficazes, levando a uma queda objetiva de 4 a 5 pontos do IPSS-AUA – o suficiente para a maioria
dos pacientes referir melhora significativa dos
sintomas. São consideradas drogas bastante
eficazes como monoterapia no tratamento da
LUTS associada a HPB9.
Existem duas grandes limitações ao uso dos
alfa-bloqueadores. Um deles é a ocorrência de
efeitos adversos que podem tornar seu uso inviável. Os mais comuns são hipotensão postural, tonteira, astenia, ejaculação retrógrada, cefaléia, rinite, disfunção sexual, ocorrendo em cerca de 5 a 9% dos pacientes. Os alfa-bloqueadores são escolha de primeira linha no tratamento
da LUTS associada a HPB, mas o seu mecanismo de ação não impede a evolução da doença,
apenas o alívio dos sintomas. A melhora sintomática é percebida pelo paciente em até quatro
semanas, podendo ser progressiva e duradoura. Alguns estudos demonstraram ação eficaz
dos alfa-bloqueadores por mais de 42 meses10.
A resposta clínica também é dose dependente,
ou seja, quanto maior a dose melhor a resposta.
Outra grande limitação do uso do alfa-bloqueadores é que seu modo de ação não impede a pregressão clínica da HPB11, pois a próstata pode
continuar aumentando de volume.
4 Inibidores da enzima 5-alfa-redutase
A forma ativa da testosterona é a diidrotestosterona (DHT). A testosterona é convertida em
diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-reUROLOGIA
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dutase (5AR). A DHT parece ter grande impacto no desenvolvimento da HPB, assim como na
iniciação e manutenção do câncer de próstata.
Existem dois subtipos da enzima 5-alfa-redutase, a isoenzima tipo I e tipo II, que diferem
principalmente pela sua localização nos diversos tecidos do corpo. Podemos encontrar a isoforma II mais especificamente no tecido prostático e a I mais dispersa no organismo12.
Existem atualmente duas medicações que
atuam inibindo a 5AR: a finasterida e a dutasterida. A finasterida é o inibidor competitivo da
isoenzima tipo II e a dutasterida o inibidor dual, não seletivo. O mecanismo de ação dessas
drogas envolve uma atrofia no tecido prostático na ausência dos efeitos deletérios sistêmicos do hipogonadismo. Assim sendo, podemos
extrapolar que sua ação vai além do alívio dos
sintomas de LUTS e do fluxo urinário, mas na
prevenção de doenças da próstata, tanto benignas quanto malignas. Considerando os inibidores da 5AR drogas de uso prolongado, ensaios clínicos mostraram que são drogas de utilização segura e tolerável. Os principais efeitos
colaterais são redução da libido e disfunção erétil13. Porém, os efeitos colaterais da droga vão
reduzindo ao longo do tempo e são reversíveis
após a parada de utilização da droga13.
Em 24 meses a finasterida isoladamente reduz o volume prostático em até 25%, persistindo esse efeito por períodos de aproximadamente 60 meses. Há evidências de melhora do fluxo urinário em até 3ml/seg no mesmo período
de tempo. A finasterida também se mostrou eficaz na redução dos episódios de hematúria associada a HPB de 63% para 14% no grupo tratado após 12 meses14.
Alguns estudos mostraram os efeitos do uso
da finasterida em longo prazo. Exemplo disso
é o estudo PLESS, que utilizou a finasterida por
um período de 6 anos (4 anos em estudo duplo
cego randomizado e outros 2 anos de ensaio
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aberto). Ao final do estudo, observou-se uma
redução do risco de cirurgia relacionada à HPB
em relação ao grupo placebo significativa14.
A dutasterida consegue reduzir os níveis de
DHT em até 97% num efeito dose dependente,
semelhantes aos níveis de castração15. Avaliada como monoterapia por 48 meses em estudo
controlado por grupo placebo, a dutasterida reduziu o volume prostático em até 42% e houve
um número significativamente menor de progressão da doença em relação ao grupo que utilizou placebo, mostrando-se uma droga eficaz
e segura. Foi observado que o efeito da dutasterida foi cumulativo ao longo do tempo de estudo. Ao final dos 24 meses, houve uma incidência de 1,9% de retenção urinária aguda no
grupo tratado com dutasterida e 4,3% no grupo tratado com placebo16.
Os inibidores da 5AR causam a privação prostática do estímulo androgênico sem causar os
defeitos indesejados do hipogonadismo: uma
maior disfunção sexual, osteoporose, anemia,
atrofia muscular ou todas as consequências esperadas da privação androgênica. Assim sendo o tratamento em longo prazo com inibidores da 5AR levam à redução do volume prostático, alívio dos sintomas, e, principalmente, reduzem a progressão da doença enquanto deixam a testosterona nos níveis normais ou até
mesmo levemente aumentados. A DHT, e não
a testosterona, é o principal androgênio da próstata. Devido ao seu modo de ação, os efeitos
dos 5AR podem alguns meses de terapia para
que haja uma ação eficaaz, uma melhora sintomática da LUTS associada à HPB17, 18.
5 Terapia combinada
Se existe uma medicação capaz de trazer alívio
sintomático de forma rápida e eficaz e outra capaz de reduzir o tamanho da próstata e reduzir a incidência de eventos de progressão da
doença, como cirurgia e retenção urinária agu-
da, por que não utilizar ambas concomitantemente no tratamento da HPB? A resposta a essa pergunta pode ser obtida em alguns ensaios
clínicos. Em primeiro lugar, a segurança, tolerabilidade e eficácia da terapia combinada foi
evidenciada. Alguns ensaios clínicos, apesar
da grande limitação de alguns, falavam a favor
do uso da terapia combinada numa tentativa
de melhora sintomática e redução da progressão da doença19.
O estudo MTOPS foi um ensaio clínico multicêntrico randomizado que testou a droga finasterida e o alfa-bloqueador doxazosina por
um período de 4,5 anos, como monoterapia e
como terapia combinada. O MTOPS avaliou a
incidência de progressão da HPB, tais como cirurgia relacionada à HPB e incidência de retenção urinária aguda. A limitação do MTOPS foi
não ter limitado os pacientes a uma população
de alto risco de evolução da HPB. Porém, o
MTOPS além de fornecer informações preciosas a respeito da terapia combinada Apesar de
inicialmente o estudo do MTOPS não ter estratificado os pacientes de acordo com o risco de
progressão da HPB, os resultados foram bastante animadores em relação à terapia combinada em longo prazo16.
Um dos resultados marcantes do MTOPS foi
a superioridade da terapia combinada a partir
do primeiro ano de tratamento em relação a ambas monoterapias (doxazosina e finasterida isoladamente). Houve redução significativa episódios de progressão da doença (cirurgia relacionada à próstata, retenção urinária aguda) no
grupo tratado com terapia combinada em relação às monoterapias. Além disso, houve melhora sintomática significativa em longo prazo
do grupo tratado com terapia combinada em
relação a ambas monoterapias17.
Os daods do MTOPS foram posteriormente
revistos, e uma estratificação de acordo com o
volume prostático foi aplicado aos resultados.
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Chegou-se a conclusão que a terapia combinada obtinha melhores resultados quando os pacientes apresentavam um volume prostático
acima de 40 mL. Pacientes com próstatas com
volume inferior a 25 mL tiveram um melhor resultado utilizando a monoterapia com o alfabloqueador doxazosina20.
O estudo MTOPS trouxe grandes contribuições para o estudo da HPB. Não só por ter abordado de forma bem aplicada à terapia combinada, mas também por ter um grupo controle
em uso de placebo grande o suficiente e acompanhado em longo prazo, o que permitiu o conhecimento mais aprofundado da história natural da HPB. Mas o conhecimento dos fatores
de risco que levam a progressão clínica da HPB
e o surgimento de uma droga capaz de reduzir
ainda mais os níveis de testosterona, pensouse em avaliar a terapia combinada em homens
com alto risco de progressão da HPB. Foi criado o estudo do CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), que avaliou o efeito da
terapia combinada com dutasterida e tansulosina em longo prazo em pacientes com alto risco de desenvolver progressão da HPB21.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HPB foram utilizados como critérios de inclusão no estudo CombAT: homens
com idade superior a 50 anos, diagnóstico clíni-
co de LUTS devido a HPB, IPSS ≥ 12, volume prostático ≥ 30mL por USG transretal, PSA sérico entre 1,5 e 10ng/mL e duas medidas de fluxo urinário entre 5 e 15mL/seg (volume urinado mínimo de 125mL). O estudo do CombAT durou 4
anos, e a população do estudo estava dividida
em três grupos: um grupo em uso de tansulosina, outro monoterapia com dutasterida e outro
grupo que utilizou terapia combinada com dutasterida e tansulosina. O objetivo do estudo foi
avaliar sintomatologia e evolução da HPB21, 22.
Os resultados do CombAt mostraram que,
nessa população estudada, a terapia combinada foi superior a ambas monoterapias, inclusive no primeiro ano de estudo. Os resultados
também mostraram uma redução nos índices
de retenção urinária aguda e cirurgia relacionada à HPB no grupo tratado com terapia combinada em relação aos grupos tratados com monoterapia. Estratificando por volume prostático, chegou-se a conclusão de que quanto maior
o volume prostático, melhor a resposta com a
terapia combinada.
A terapia combinada com tansulosina e dutasterida é a luz dos conhecimentos atuais em
HPB a terapia medicamentosa padrão para pacientes com LUTS associado à HPB e fatores de
risco para progressão da doença, como volume
prostático superior a 40mL21. 
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João Luis Fernandes
da
Silva
Coordenador do Departamento de Radioterapia
Hospital Sírio Libanês – São Paulo
Médico Assistente e Preceptor
Departamento de Radioterapia
Hospital Sírio Libanês – São Paulo
Radioterapia no
câncer de próstata
Introdução
O
câncer da próstata (CP) é o tumor mais frequente no sexo masculino a exceção dos tumores de pele
não melanoma.
No Brasil, segundo as estimativas do
Instituto Nacional do Câncer (INCA)1
são esperados para o ano de 2010 cerca de 236.240 novos casos de câncer no
sexo masculino, sendo que destes cerca de 52.350 casos serão de CP com um
valor de risco estimado de 52/100.000
homens. Mais de 60% destes casos, perto de 30.000 pacientes, precisarão de
RT na rede pública2.
Segundo estatística norte-americana3,
ocorreram 192.280 novos casos com
27.360 mortes para o ano de 2009. Dados
coletados entre 2002-2006 mostraram que
a idade mediana ao diagnóstico foi de 68
anos, que 9,3% dos casos foram diagnos-
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ticados em homens até 54 anos, em 29,0%
nos homens entre 55 e 64 anos, 35,6%
entre homens de 65 a 74 anos e de 26,1%
nos homens com 75 ou mais anos. A taxa de incidência por ano ajustada neste
período teve um valor estimado de
159,3/100.000 homens de todas as raças.
Quando se comparam as populações de
EUA e Brasil, com 290 e 190 milhões de
habitantes respectivamente, é fácil notar que em nosso país, além de um número menor de diagnósticos, existe também uma subnotificação. O que significa que o número de casos a serem tratados será maior do que se estima.
Planejamento terapêutico
O estadiamento clínico (TNM) usado para a maioria dos tumores definitivamente não e adequado para CP e a avaliação
inicial dos tumores de próstata hoje é,
consensualmente, feita através do exame local
(toque retal e imagem), do antígeno prostático
específico (PSA) e do escore de Gleason encontrado na biopsia. Estes fatores associados caracterizam o chamado Estadiamento Combinado.
Estudos de imagem como o ultra-som, tomografia computadorizada, a cintilografia óssea e
a ressonância nuclear magnética (RNM) podem
adicionar informações importantes, porém somente o primeiro foi validado para o estadiamento inicial.
Através da combinação destes três fatores
é que se estabelecem os chamados grupos de
risco (tumor localmente precoce ou avançado
ou ainda com prováveis metástases). Dos vários modelos que estratificam os pacientes com
CP em grupos de risco, um dos mais utilizados
na prática clínica é o definido pelo National Cancer Comprehensive Network (NCCN)4.
Uma ferramenta bastante utilizada, particularmente fora do Brasil e até pelos pacientes, são
os nomogramas5, instrumentos gráficos que quantificam variáveis individuais. Quando se pontuam o estadiamento clínico, anátomo-patológico
e PSA e estes valores são tabulados, a chance
de controle de cada paciente é apresentada.
Estadiamento TNM
1 O sistema TNM subdivide o estadiamento
em clínico e patológico, sendo o clínico determinado pelo toque retal e/ou ultra-som transretal e o patológico baseado no espécime cirúrgico. A definição TNM adotada pela American
Joint Committee on Cancer (AJCC) é a seguinte (“c” clínicos e “p” patológicos) (Tabela 1).
A principal crítica do estadiamento AJCC é
a não consideração de aspectos patológicos e
do PSA (Tabela 2).
Estadiamento combinado
A Classificação em grupos de risco inicialmente proposta por Pollack em 19976 e validada em

tabela 1
Definição TNM adotada pela
American Joint Committee
on Cancer (AJCC)
cT1 São tumores microscópicos, diagnosticados
casualmente, ou por aumento de PSA
T1a Achado casual em RTU até 5% da peça
T1b Achado casual em RTU mais que 5% da peça
T1c Biópsia confirmando tumor em paciente
com aumento de PSA
cT2
Tumores palpáveis e confinados à próstata
pT2
T2a Tumor envolve metade de um lobo ou menos
T2b Mais que metade de um lobo mas não os
dois lobos
T2c Tumor envolve os dois lobos
cT3 Tumores que extrapolam a cápsula prostática
pT3 ou as vesículas seminais
T3a Extensão extra-capsular uni ou bilateral
T3b Extensão à(s) vesícula(s) seminal(is)
T4 cT4 e pT4 Tumores fixos e com clara extensão
extra-prostática (bexiga, esfíncter, reto,
músculos elevadores do ânus e parede pélvica)
N0 Sem linfonodos
N1 Com metástases em linfonodos
M0 Sem metástases
M1a Linfonodos não regionais
M1b Osso
M1c Vísceras, com ou sem doença óssea
tabela 2
Agrupamento por
estádios TNM/AJCC
1 T1a-bN0M0
2 T1cN0M0, T2a-b-cN0M0
3 T3N0M0
4 N1 ou M1
U R O L O G I A
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
15

tabela 3
Classificação de D’Ámico
Sobrevida em 10 anos de 80%*
Baixo Risco
T1-T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7
Risco Intermediário
T2b ou PSA 10 – 20 ng/ml ou Gleason 7
Alto Risco
T3 ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7
*Com prostatectomia radical ou RT em doses de 70Gy
tabela 4
Classificação do Memorial Sloan
Kettering Cancer Center8 e Seattle9
T1-T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7
Baixo Risco
Risco Intermediário
Alto Risco
Um dos parâmetros abaixo
Dois ou mais parâmetros abaixo
Parâmetros: >T2a ou PSA > 10 ng/ml ou Gleason >6
outra instituição por D’Amico em 19987 levava
em conta o PSA, o escore de Gleason e o estadio “T” para o agrupamento de risco somente
para pacientes com T1 e T2 sem metástases e
tratados com radioterapia ou prostatectomia
(Tabela 3 e Tabela 4).
O NCCN10 propõe as mesmas classificações
acima para estratificação de pacientes com tumores não metastáticos, mas acrescenta o subítem “altíssimo risco”, constituído de pacientes T3b ou T4, além de valorizar a expectativa
de vida do paciente (corte em 5 anos) na decisão terapêutica.
Escore de Gleason e
outros parâmetros patológicos
A análise da histologia tumoral faz parte do
estadiamento combinado, pois há evidência
médica que correlaciona o escore de Gleason
UROLOGIA
16
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
dos tumores usuais da próstata com o
prognóstico11. Relembrando: o escore
de Gleason é composto de duas notas
(que vão de 1 – tumor bem diferenciado – até 5 – tumor indiferenciado) sendo a primeira nota a aparência mais observada e a segunda nota a menos predominante. Assim podemos ter a variação de escore de 2 até 10. É regra entre os patologistas que o escore de Gleason menor que 5 só possa ser diagnosticado com a peça cirúrgica, não com a
biópsia apenas.
Outros parâmetros patológicos que
são levados em conta para a decisão terapêutica são os seguintes, e podem
“desempatar” pacientes de risco intermediário:
1 Porcentagem de biópsias positivas
Pode estimar o volume tumoral através
da biópsia, e isto tem valor prognóstico12. É definida como a porcentagem de
tumor no fragmento, ou a porcentagem de fragmentos com tumor, ou por estimativa quantitativa do patologista13. O significado da ressonância magnética com bobina endo-retal é melhor para detectar doença extra-prostática14 a
partir de 34 a 50% de biópsias positivas.
2 Volume tumoral estimado
Definido através de fórmula matemática que
leva em conta o Gleason, o PSA e o volume prostático15. O valor de corte é 4 cm3.
3 Invasão perineural
É preditor estrito de extensão extra-prostática16. Porém, sua utilidade é mais evidente em
pacientes de riscos baixo ou intermediário candidatos a tratamento definitivo17. A maioria dos
casos (94%) não apresenta mais do que 4mm
de extensão extra-prostática18.
C

PSA
PSA total (mensuração total da “via protêica do PSA”).
PSA livre (fração não metabolizada do PSA).
Relação PSA total/livre (indício de câncer,
sendo o corte 10 a 12% para PSA total acima de 4 ng/ml).
PSA complexado
PSA ligado a algumas proteínas e etapa seguinte da metabolização (ACT-complexed
PSA).
Densidade do PSA
Relação entre o PSA e o volume prostático
(corte 0,15 ng/ml/cc).
Velocidade do PSA
Taxa de aumento do PSA ao longo do tempo (corte mais aceito 0,75 ng/ml/ano).
PSA Doubling-time
Taxa de duplicação do PSA (corte 10 meses a
partir de PSA 0,2 ng/ml).
O valor do PSA é preditivo para extensão de
doença e prognóstico de longo termo. Vários
nomogramas foram criados com o advento do
PSA em meados dos anos 80, e a sua principal
consequência foi a diminuição de prostatectomias, deixando claro seu valor para seleção de
pacientes19 . Hoje há pelo menos 12 nomogramas que auxiliam na decisão terapêutica (tanto do médico quanto do paciente, que tem acesso a essas informações), sendo o PSA inicial a
variável mais importante20.
Baixo risco
1 Braquiterapia permanente
2 Radioterapia (RT) externa 3D ou IMRT em
altas doses (≥ 72 Gy)
3 Prostatectomia radical
4 Vigilância (co-morbidades, idade avançada
ou preferência pessoal)
Nos pacientes de baixo risco, as taxas de controle entre os tratamentos locais são superponíveis – entre 85 e 95% de curabilidade em 10 anos
de seguimento21, e não existem estudos randomizados que comparem as três terapêuticas.
Alguns estudos randomizados mostraram
que doses mais elevadas de RT resultam em
benefícios na sobrevida livre de recorrência bioquímica e sobrevida global22,23,24. Portanto, na
escolha do tratamento local a ser realizado deve-se ponderar principalmente os efeitos colaterais de cada terapêutica, seus custos e a preferência do paciente.
A Figuras 1, 2 e 3 a seguir, mostram a equivalência entre as opções de tratamento para os tumores de baixo risco, publicada no Guideline da
American Urological Association (AUA) em 2007.
figura 1
Controle bioquímico – baixo risco
Braquiterapia
100
80
Porcentagem
É uma glicoproteína produzida pela célula acinar prostática (normal ou doente). Vários fatores podem interferir com os valores normais,
como a idade, a raça, o index de massa corpórea, algumas drogas (finasteride, anti-inflamatórios e estatinas), presença de inflamação/infecção local ou regional, trauma perineal e massagem prostática. Alguns conceitos merecem
consideração:
Recomendações de tratamento
60
40
20
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Meses
U R O L O G I A
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
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17

figura 3
Radioterapia externa
Prostatectomia radical
100
100
80
80
Porcentagem
Porcentagem
figura 2
60
40
20
60
40
20
0
0
0
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24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
0
12
Meses
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Meses
Risco intermediário
Alto risco
1 RT externa 3D ou IMRT com altas doses (≥ 78
1 RT externa 3D ou IMRT em altas doses
(≥ 78 Gy).
2 Prostatectomia radical.
3 Considerar braquiterapia de baixa taxa de
dose, preferencialmente nos escores de Gleason 3+4 sem invasão perineural e tumores pequenos, associada ou não à hormonioterapia
de curta duração (6 meses).
4 Considerar hormonioterapia por 6 meses
(em esquema neo-adjuvante por 2 meses, concomitante por 2 meses e adjuvante por 2 meses) associado à RT. Esta recomendação se baseia em um estudo randomizado25 com 206 pacientes de risco intermediário, que comparou
RT conformacional na próstata com ou sem análogo de LHRH e antiandrogênio periférico por
6 meses. Em seguimento mediano de 7,6 anos,
o grupo da RT externa com HT apresentou taxas superiores de sobrevida (risco relativo de
morte para RT isolada de 1,8, p=0,01), sendo
este benefício mais visível para os pacientes
sem ou com mínimas co-morbidades (risco relativo de morte para RT isolada de 1,8, p<0,001).
UROLOGIA
18
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
Gy), associada à supressão da testosterona por
meio medicamentoso (análogo de LHRH) ou cirúrgico (orquiectomia), concomitante e adjuvante por pelo menos 3 anos (no caso do análogo de LHRH).
Três estudos randomizados validaram a recomendação acima como padrão de tratamento para pacientes de alto risco:
Em estudo clássico randomizado conduzido
pelo European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC)26 com 415 pacientes (T1-T2 com alto escore de Gleason ou
tumores em estádios T3-T4), estes foram randomizados entre RT externa (pelve e próstata),
com ou sem goserelina mensal por 3 anos, iniciando no primeiro dia da RT externa (bloqueio
antiandrogênico periférico por 1 mês, iniciando 1 semana antes da goserelina). Com seguimento mediano de 66 meses, o braço da RT externa com análogo de LHRH apresentou taxas
superiores de sobrevida livre de doença em 5
anos (74 versus 40%, p=0,0001) e de SG (78 versus 62%, p=0,0002).
Em outro estudo do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 85-31)27, no qual 977 pa-
cientes foram randomizados para RT externa e
goserelina, iniciada na última semana de RT e
continuada indefinidamente ou até progressão,
ou RT externa isolada e goserelina no momento da recidiva. O braço que recebeu RT externa e HT imediata apresentou taxas superiores
de SG em 10 anos (47 versus 38%, p=0,004) e
sobrevida sem evidência de doença (36 versus
22%, p<0,0001), com menor número de mortes
secundárias ao CP (17 versus 22%, p=0,005).
No terceiro estudo randomizado, também
conduzido pelo RTOG (RTOG 92-02)28 com 1.554
pacientes estádio T2c-T4N0, todos receberam
flutamida associada à goserelina mensal por 4
meses (2 meses previamente e 2 meses durante a RT) e depois foram randomizados entre goserelina mensal por 24 meses adicionais versus observação. Apesar de as taxas de SG em
5 anos não diferirem entre os dois grupos (53,9
versus 51,6%, p=0,35), o braço que recebeu hormonioterapia adjuvante apresentou benefício
em termos de sobrevida relacionada ao câncer
(88,7 versus 83,9%, p=0,004).
Não há consenso da irradiação linfonodal,
mesmo que os estudos citados acima tenham
tratado a pelve. No estudo randomizado (RTOG
94-13), foram envolvidos 1323 pacientes com
15% de chance de comprometimento linfonodal segundo a fórmula de Partin e Roach (2*PSA/3
+ Gleason – 6 * 10), e divididos em quatro braços (estudo 2x2). Foi comparada a RT pélvica
seguida de boost na próstata versus RT prostática apenas, e o uso de bloqueio hormonal
completo neoadjuvante e concomitante versus
bloqueio hormonal completo adjuvantes de longo termo. Quando comparados os braços somente em função do volume irradiado, ou do
contexto temporal hormonal, as diferenças não
foram significantes. Mas, quando comparados
braço a braço, a sobrevida livre de falha em 4
anos favoreceu o grupo que recebeu HT neo-

adjuvante e concomitante com RT pélvica mais
próstata com p=0,00829.
Os três estudos acima usaram doses convencionais de RT – 60 a 70Gy – e vem de época onde não havia RT 3D ou IMRT. Hoje se sabe que
principalmente para pacientes de alto risco, o uso
de 78Gy ou doses maiores é fator preditivo isolado para controle local e sobrevida livre de falha30.
Pacientes prostatectomizados
com margens positivas e/ou pt3
1 RT adjuvante 3D ou IMRT com doses de 60
a 66Gy
A recomendação do uso de radioterapia adjuvante após prostatectomia se baseia em três
estudos randomizados de fase III:
O SWOG 879431 incluiu 425 pacientes com
margem positiva e/ou com extensão extracapsular e/ou com invasão de vesícula seminal sem
evidência clínica ou patológica de doença em
linfonodos ou à distância, para receber RT (6064Gy) adjuvante versus observação. Após seguimento mediano de 11,5 anos, o grupo irradiado apresentou taxas superiores de sobrevida livre de metástases em 15 anos (50% versus
38%, p = 0,036) com risco relativo de desenvolver doença metastática da ordem de 0,71 em
relação aos pacientes somente observados (p
= 0,01). O dado mais relevante deste estudo foi
a demonstração de ganho de sobrevida global
em 15 anos no braço da radioterapia pós-operatória em relação ao braço da observação (51
versus 37%, risco relativo de morte de 0,72, IC
de 95%: 0,55-0,96, p = 0,023). Além disso, um
total de 85% dos pacientes no braço da radioterapia pós-operatória não precisou utilizar tratamento hormonal durante o período de 15 anos,
comparando-se favoravelmente em relação ao
braço da observação (67%, p = 0,0002). O controle bioquímico e controle local também foram
maiores no grupo irradiado.
U R O L O G I A
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
19
O EORTC 2291132 randomizou um total de
1.005 pacientes de maneira semelhante ao estudo SWOG 8794 para RT (60 Gy) versus observação. Em seguimento mediano de 5 anos, a
sobrevida livre de progressão bioquímica em 5
anos foi maior no grupo irradiado (74,0 versus
52,6%, p < 0,0001), assim como sobrevida livre
de progressão clínica (p = 0,0009).
O estudo alemão33 randomizou um total de
385 pacientes com doença pT3N0M0 e PSA pósoperatório indetectável para RT de leito prostático (60Gy) versus observação. O grupo da
radioterapia pós-operatória obteve superiores
taxas de sobrevida livre de progressão bioquímica em 5 anos (72 versus 54%, p = 0,001).
A recomendação de HT associada à RT em
pacientes operados de alto risco de recorrência é uma extrapolação de dados vindos dos
estudos de tratamento combinado em pacientes não operados (EORTC, RTOG 85-31 e RTOG
92-02).
Recorrência bioquímica após
a prostatectomia radical
Definida como qualquer PSA ≥ 0,4 ng/mL34 após
a cirurgia, documentada em três diferentes
mensurações com intervalo de pelo menos duas semanas.
Ainda que o estadiamento sistêmico não seja de todo esclarecedor na recorrência bioquímica, é importante saber se há ou não doença
local mensurável (toque retal, ultra-som transretal ou ressonância magnética com bobina
endo-retal).
Assim, recomenda-se:
1 RT externa de salvamento
Doses de 66Gy nos casos sem doença grosseira no leito prostático.
B Doses de 70Gy nos casos com doença grosseira no leito prostático.
A
UROLOGIA
20
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010

O nomograma de Stephenson35 é uma boa
ferramenta que oferece a probabilidade de sobrevida livre de recorrência bioquímica em 6
anos do paciente que apresenta recidiva bioquímica. Os fatores preditivos mais importantes em análise multivariada foram:
Gleason (8 a 10 – risco relativo de progressão de 2,2; 7 – risco relativo de progressão de
1,4, sempre em comparação com o escore 4 a
6, p < 0,001)
B Nível de PSA pré-RT (risco relativo de progressão de 1,9; p < 0,001)
C Margem cirúrgica (negativa versus positiva,
risco relativo de progressão de 1,5; p < 0,001).
A revisão patológica do material cirúrgico aqui
pode ser esclarecedora
D PSA doubling time (risco relativo de progressão de 0,9; p < 0,001)
E Envolvimento linfonodal (presente versus ausente, risco relativo de progressão de 1,9; p =
0,019)
F Tratamento com análogo de LHRH pré-RT
de salvamento (presente versus ausente, risco
relativo de progressão de 0,5; p < 0,001).
A
Tanto a HT quanto a observação clínica podem também ser indicados de acordo com o nomograma, geralmente levando em consideração a expectativa de vida e a chance de sucesso de RT de salvamento ser menor que 50%.
Recentemente outra análise multivariada foi
publicada, evidenciando fatores preditivos de
recorrência ao comparar pacientes que receberam RT de salvamento versus um grupo observado. Os principais fatores foram o doubling time do PSA < 6 meses e o início da RT de salvamento em menos que 2 anos após a cirurgia, independentemente dos parâmetros de pior prognóstico36. À luz destes trabalhos, existe uma forte sugestão de que a RT adjuvante deva ser conduta preferencial em relação ao salvamento37.
Aspectos técnicos da radioterapia
Radioterapia externa
Hoje, as novas tecnologias da RT externa permitem maiores doses em um tumor que é dose–dependente, além de minimizar toxicidade
para o paciente.
A RT 3D Conformada (RT3DC) passou a exigir do radioterapêuta uma habilidade maior para delinear as estruturas nos exames de imagem e acompanhar pacientes que recebem doses maiores em alvos menores.
A RT3DC com modulação da intensidade do
feixe (IMRT) é uma ferramenta que possibilitou ainda mais a “lapidação” da isodose de tratamento no alvo especificado. Por oferecer gradientes de níveis de dose no volume-alvo, permite ainda diferentes doses dentro de uma mesma região. No caso do CP é possível tratar ao
mesmo tampo as vesículas seminais com 54Gy
e próstata com 78-80Gy. Esta tecnologia é possível graças às melhorias de hardware (colimadores de multifolhas e subdivisões de cada entrada de campo em segmentos e em níveis de
intensidade) e software (algoritmo de planejamento inverso, com possibilidade de alcance
de maiores níveis de dose, níveis de restrição
e níveis de homogeneidade).
Comparando IMRT com RT3DC, há a diminuição da toxicidade e forte sugestão de melhora dos resultados clínicos.
Na RT guiada por imagens (IGRT), de forma
geral, o paciente é simulado e planejado como
nas técnicas anteriores. Quando o paciente é
posicionado no acelerador linear antes de iniciar a aplicação de RT, imagens são geradas e
comparadas com aquelas do planejamento. Correção volumétrica é feita se necessário. Marcadores fiduciais previamente colocados na próstata permitem alta acurácia
Os volumes de tratamento para RT externa
definitiva38 estão relacionados a seguir.

1 Baixo risco
Somente a próstata.
2 Risco intermediário
Próstata e vesículas seminais.
3 Alto risco
Próstata e vesículas seminais.
4 Pelve
Considerar irradiação das cadeias ilíacas comuns, pré-sacrais (S1 até S3), ilíacas externas,
ilíacas internas e obturatórias39.
5 Leito prostático
Definido de acordo com guidelines bem estabelecidas40.
A sequência a seguir ilustra os aspectos técnicos de um planejamento de RT externa:
Simulação em posição
de tratamento, com
pontos de referência
definidos através de laser
Tomografia de
planejamento, com a
mesma posição e
referências usados na
simulação imagens
colhidas de 3 em 3mm
U R O L O G I A
N.1

V.16
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JANEIRO

MARÇO

2010
21
Desenho dos
volumes
em cada
uma das
imagens axiais
UROLOGIA
22
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
V.16
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
MARÇO
Número dos
campos e
respectivas
angulações



2010

Colimador multifolhas
Feixe comum
Mesma intensidade
Feixe modulado
Braquiterapia de baixa taxa de dose
Intensidade variável
Radioterapia com Modulação da
Intensidade do Feixe – IMRT
Nesta modalidade de tratamento (do grego braquios = próximo), as fontes de radiação naturais de baixas energias e meia-vida, e pequeno tamanho (iodo-125 ou paládio-103), são colocadas estrategicamente em toda a glândula,
liberando doses curativas (144Gy para iodo e
110Gy para paládio). Nesta técnica, por via
transperineal, as sementes são colocadas com
auxílio de exames de imagem (usualmente ultra-som transretal e fluoroscopia), após um estudo volumétrico e pré-planejamento.
O método é prático, pois na maioria das vezes
o paciente faz o implante em 24 horas e tem alta
U R O L O G I A
N.1

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
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
MARÇO

2010
23

sem sonda vesical. Além disso, não tem a agressividade de uma cirurgia, e não requer oito semanas de tratamento como a radioterapia externa.
A braquiterapia requer um time multidisciplinar composto por: radioterapeuta, urologista, anestesista, físicos, enfermagem e técnicos
de radiologia.
As etapas do procedimento são as seguintes:
Seleção de casos. O esquema abaixo sintetiza as grandes recomendações mundiais41 e é
adotado por nossa instituição.
Estádio clínico
Sim
RTU prévia
T1a
Sim
Não
T1c
T2a
Ampla
Não implantar?
Pequena
Implante periférico
Volume
Sim
Próstata > 60 cc
Não
Próstata > 40 cc < 60
T1b
T2b T2c
Não implantar ou deprivação hormonal
Sim
Desenho nas imagens da próstata, uretra e
reto.
Estudo do arco púbico sem limitação
Não
T1a - T2a
T2b
PSA < 10 Gleason < 7
PSA > 10 Gleason ≥ 7
Implante exclusivo
RT externa + Implante ("boost")
Internação hospitalar de 24 horas.
Em sala de braquiterapia é feito o estudo volumétrico, onde as imagens axiais da próstata
obtidas com o ultra-som trans-retal são colhidas de 5 em 5mm sob um template, e enviadas
ao sistema de planejamento.
O planejamento é realizado, com determinação do número, posição das sementes em distribuição tridimensional
UROLOGIA
24
N.1

V.16

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
MARÇO
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2010

O implante é realizado com auxílio do ultrasom trans-retal e de fluoroscopia.
Dose na próstata 144Gy, uretra < 130% e reto < 100Gy.
As agulhas são montadas de acordo com o
planejamento.
U R O L O G I A
N.1

V.16

JANEIRO

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
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25
A cistoscopia é realizada para inventário das
vias urinárias e definição da colocação ou não
da sonda vesical de demora.
A tomografia computadorizada para obtenção de imagens da próstata implantada é realizada, com finalidade de dosimetria pós-implante.
US
CT
No dia seguinte o paciente recebe alta sem
sonda vesical.
Resultados
Algumas séries institucionais com seguimento de 15 a 18 anos mostram resultados clínicos
superponíveis aos obtidos com prostatectomia
ou RT 3D. A experiência do Hospital Sírio Libanês, hoje com quase 800 casos tratados em 11

anos, foi reportada por Amadei e colaboradores42 e não difere da literatura mundial em termos de eficácia bioquímica, 80,6% para os pacientes de baixo risco.
Recentemente um estudo randomizado italiano43 (nível IC) comparou o seguimento oncológico e funcional de pacientes de baixo risco
tratados com braquiterapia versus prostatectomia radical. Cerca de 200 pacientes foram analisados e divididos em dois grupos de acordo
com a terapêutica. Para análise de segurança
oncológica o PSA foi usado e para a análise funcional foram colhidos questionários de qualidade de vida (IPSS, IIEF-5 e EORTC-QLQ-C30/
PR25). Em 5 anos de seguimento, a sobrevida livre de falha foi de 91 versus 91,7% para prostatectomia e braquiterapia respectivamente. O estudo mostrou que os pacientes operados tinham
decréscimo dos escores de continência urinária
e potência sexual, enquanto os implantados apresentavam decréscimo nos escores de sintomas
urinários, principalmente no primeiro ano de seguimento. Como principal conclusão do estudo
a braquiterapia não é inferior à cirurgia como
modalidade curativa. A Tabela 5 ilustra alguns
resultados de séries institucionais.
tabela 5
Controle bioquímico em 5 anos
MSKCC
Multi-institucional
Institute Curie
Cleveland Clinic
Mount Sinai
Sharkey
MDAH 2008
W.Va & Seattle
UCSF – Swedish Grand Rounds
UCSF – Swedish Grand Rounds
Sharkey RP
JHU RP
Cleveland Clinic
Fox Chase Cancer Center IMRT (75-79Gy)
MSKCC IMRT (81Gy)
MDAH RT3DC 78Gy
Protons (79 Gy)
Hospital Sírio Libanês – Larissa Amadei (tese Doutorado USP 2008)
UROLOGIA
26
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
Baixo Risco
Intermediário
Alto risco
98%
–
97% I125
–
97,3%
94% (10a)
96%
98%
> 93%
94%
89% (10a)
94%
86% (10a)
> 83%
88%
88%
91%
80,6%
93%
–
94% I125
90%
> 92,8%
89% (10a)
100%
98%
< 93%
81%
58% (10a)
76%
76%
< 83%
74%
86%
87%
–
–
86% (G 8-10)
–
–
< 92,8%
88% (10a)
–
88%
≥5a
53%
43% (10ª)
54%
–
–
53% (>75Gy)
63%
–
–

figura 4
Braquiterapia de alta taxa de dose (BATD)
Complicações da radioterapia externa
O CP só se cura com dose alta (maior que
70Gy)20,21,22,28, cuja execução com baixa toxicidade só é possível usando alta tecnologia: RT
3DC e de preferência IMRT. Os efeitos colaterais guardam relação direta com alguns fatores
predisponentes: queixas urinárias pré-tratamento (IPSS/AUA > 20), próstatas volumosas e
com hiperplasia benigna, doenças da bexiga,
da uretra ou das articulações coxo-femurais,
comorbidade retal (abcesso, fissura, hemorróidas), diabetes, cirurgias pélvicas prévias e o
uso concomitante de medicamentos como antidepressivos e anti-hipertensivos. Nestas circunstâncias, a dose-limite da bexiga, reto e articulações devem ser rigorosamente respeitados. Os sistemas de planejamento sempre mostram a relação do volume de órgãos sadios irradiados com a dose de tratamento, que é expressa através de histogramas, os chamados
“DVH” (Figura 4).
DVH de reto
% Volume
100
75
Dose recebida
A filosofia de distribuição das fontes é a mesma do método de baixa taxa de dose. Porém, o
implante é temporário devido às características
do isótopo usado (irídio-192). Os pacientes realizam o implante usualmente em 3 a 4 frações
com intervalo de 6 horas em regime hospitalar.
Normalmente esse método é realizado como
parte do tratamento radioterápico externo – o
reforço de dose ou boost44, mas tem sido estudado em fase II como monoterapia45. A seleção
de pacientes para este método é a mesma para braquiterapia de baixa taxa de dose, porém
há argumentos radiobiológicos para a indicação
em pacientes de risco intermediário ou alto.
O uso de BATD no tratamento do CP é uma
condição favorável à realidade brasileira, nas
situações em que não se dispõe de RT 3DC,
mas há a unidade de BATD, que pode propiciar
o escalonamento da dose na próstata.
50
Dose limite
25
25
50
75
Dose Gy
Independente destes cuidados, sintomas urinários, irritativos e/ou obstrutivos (disúria, frequência, urgência) ocorrem em 60% dos casos46
até o fim do tratamento e tendem a desaparecer até o segundo mês após terminada a RT.
Alfa-bloqueadores são bastante eficazes. Anticolinérgicos devem ser usados com critério na
presença de hiperplasia benigna da próstata47.
Incontinência é muito rara (< 2%), assim como
cistite crônica (< 2%)48. É muito prático irradiar
o paciente com bexiga cheia para afastá-la do
campo de radiação.
Retites que necessitam de medicação na era
da RT com IMRT são raras, inclusive quando
comparadas com RT conformada49 (Figura 5).
Dieta adequada e supositórios com hidrocortisona são a melhor alternativa terapêutica. Retites crônicas não devem passar por procedimentos intervencionistas, e ser manejadas com
tratamento conservador. Enema de retenção
com cortico-esteróide é bastante eficaz.
A disfunção erétil (DE) é principalmente vasogênica (insuficiência arterial peniana e venosa ao nível do bulbo peniano); o dano direto no
feixe nervoso apesar de poder ocorrer, é de pequena interferência na função erétil. As taxas
de DE são relacionadas com a idade, (variando
de 30 – 50%) e os pacientes com impotência
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
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
MARÇO

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27
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parcial, diabetes e deprivação hormonal mesmo
que temporária, tem maior chance de impotência após tratamento de RT; cerca de 70% dos casos reagem porém com ao sildenafil e tadalafil50.
figura 5
Toxicidade retal
20
Complicações da braquiterapia
de baixa taxa de dose
Frequência, urgência e disúria são comuns e
atingem o máximo de incidência até o primeiro mês após o implante; geralmente se resolvem dentro do primeiro ano51. As taxas de incontinência são muito baixas44. O IPSS/AUA é
um fator preditivo muito forte na previsão dos
sintomas urinários. Na experiência do Hospital
Sírio Libanês, quando maior que 18 a taxa de
retenção urinária pós-implante foi de 9%52.
As sequelas retais são mais raras, constituindo-se de retite irritativa, sangramento e diarréia. A proctite tem relação direta com a dose
recebida no implante pela parede anterior do reto, e 1cm3 não deve receber dose maior do que
100Gy53. Fístula retal, a mais temida das com-
% grau ≥ 2 toxicidade retal
3D 75.6 Gy (415)
3D 81 Gy (61)
15
p<0,001
10
3D 64-70.2 Gy (446)
5
IMRT 81 Gy (189)
0
0
24
48
72
96
120
Meses
Zelefsky, J. Urol., 2001
plicações, só acontece nos pacientes com fatores predisponentes: doenças vasculares, diabetes sem controle e doenças intestinais inflamatórias. Biópsia pós-implante aumenta sobremaneira este risco e deve ser contra-indicada42.
Preservação da potência em 5 anos em 76%
dos casos tratados exclusivamente com braquiterapia54. 
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UROLOGIA
30
N.1

V.16

JANEIRO

MARÇO

2010
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
Miriam Dambros
Professora Livre Docente
Coordenadora do Núcleo de Urologia Geriátrica da Escola Paulista de Medicina – NUGEP
Universidade Federal de São Paulo
Charles Alberto Villacorta
de
Barros
Universidade Geriátrica da Escola Paulista de Medicina
Doutorando em Urologia – NUGEP
Fabio Lorenzetti
Universidade Geriátrica da Escola Paulista de Medicina
Doutor em Urologia
Médico Urologista Assistente do NUGEP
Sintomas do armazenamento
vesical e o envelhecimento:
novos conceitos
O
Introdução
s sintomas do trato urinário inferior, mais conhecidos como LUTS,
do inglês Lower Urinary Tract Symptoms, apresentam baixa prevalência em
adultos jovens, sendo que o fator de risco mais bem estabelecido é o envelhecimento, independentemente do sexo1.
Estudos populacionais demonstram
que após os 40 anos, cerca de 20% dos
homens apresentarão sintomas urinários associados com o aumento da intensidade com o decorrer da vida2. Aplicando-se o questionário de sintomas
prostáticos, o IPSS (International Prostate Symptom Score), em mulheres os
resultados quanto a prevalência e intensidade de LUTS são praticamente os
mesmos encontrados na população mas-
culina. É bem verdade que os mecanismos fisiopatogênicos nos dois sexos podem diferir, porém o impacto na qualidade de vida é o mesmo.3
A divisão padronizada dos LUTS em
sintomas de armazenamento e de esvaziamento pela Sociedade Internacional
de Continência (ICS) International Continence Society em 2002, veio para tentar corrigir falhas conceituais históricas
relacionadas ao entendimento dos sintomas urinários4.
A visão simplista que descrevia o aumento prostático como causador de obstrução mecânica infra-vesical e consequentemente sintomas urinários, tem
sido cada vez mais associada com a participação da bexiga e elementos do as-
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
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31
Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos
Miriam Dambros


Fabio Lorenzetti
Figura 1
Relação entre BH e HPB no contexto dos sintomas urinários
Adaptado de Rosemberg et al. 200710
Luts
Hiperplasia prostática
bexiga hiperativa
soalho pélvico, além de co-morbidades como
diabetes e o próprio envelhecimento no processo etiopatogênico dos LUTS5.
O HPB (Hiperplasia Prostática Benigna) continua sim, sendo a principal causa de alterações miccionais em homens; e, o foco inicial de
qualquer tratamento para este quadro baseiase no combate do componente estático (o aumento prostático obstruindo a luz uretral e o
colo vesical) e dinâmico (a tensão da musculatura lisa no colo vesical e estroma prostático)5.
Por outro lado, os LUTS de armazenamento em
mulheres são mais frequentemente de origem
não neurogênica (idiopática), tendo a bexiga como principal alvo de tratamento6.
O conhecimento sobre o envelhecimento do
trato genitourinário ainda apresenta muitas lacunas a serem preenchidas, porém cada vez
mais se reconhece que este processo é um componente independente e importante no aparecimento do LUTS em ambos os sexos.
Sintomas de esvaziamento
Há consenso na literatura que os sintomas de
armazenamento têm impacto pior na qualidade de vida tanto em homens como em mulheres, ainda mais quando estão associados a episódios de incontinência7.
UROLOGIA
32
N.1

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
2010
A Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) é
definida como urgência urinária, com ou sem
incontinência, frequentemente associado à polaciúria e noctúria, na ausência de infecção ou
outra etiologia comprovada, segundo a ICS 4,8.
Diferentemente, a hiperatividade detrusora é
um achado urodinâmico caracterizado por contração involuntária do detrusor durante a fase
de enchimento vesical, que pode ser espontânea ou provocada4.
Cerca de 9 a 16% da população adulta apresenta SBH6. Sintomas de armazenamento são
encontrados em 66% das mulheres com LUTS
e em 45% dos homens, entretanto a presença
desses sintomas de forma isolada apresenta
prevalência de 25 e 9%, respectivamente7.
Existem inúmeras condições patológicas
associadas a sintomas de armazenamento, incluindo HPB, bexiga neurogênica, cálculo vesical, carcinoma de bexiga, entre outras, que,
como consequência, apenas 5% dos homens
apresentam BH idiopática verdadeiramente8.
De fato, estudos mostram que cerca de 50 a
75% dos homens com obstrução infra-vesical
no estudo urodinâmico apresentam sintomas
de bexiga hiperativa (BH)9. A relação entre bexiga hiperativa e HPB pode ser visualizada na
Figura 1.
Miriam Dambros

A bexiga hiperativa apresenta, assim como
os demais sintomas do trato urinário inferior, aumento da prevalência com a idade. Quando a incontinência está presente, as taxas de incidência são estatisticamente maiores nas mulheres,
e este quadro está mais associado a depressão,
infecção urinária, alterações de pele, quedas,
fraturas e vulvovaginites11. Talvez este seja o
motivo do tratamento desta patologia ser primordialmente direcionado a mulheres. Mesmo
assim, somente 25% dos pacientes com SBH são
tratados, e deste total apenas 25% são homens12.
Como, então, explicar sintomas urinários tão
semelhantes em ambos os sexos, muitas vezes
sem fator causal aparente a não ser o envelhecimento? A resposta está cada vez mais no nível ultra-estrutural e molecular, onde o estresse oxidativo tem assumido papel cada vez mais
relevante na fisiopatogenia da disfunção vesical, junto a outras teorias13.
Etiopatogenia da bexiga hiperativa
1 Causas celulares
Já está bem consolidado que os receptores muscarínicos M1 e M3 são responsáveis diretos pela contração detrusora, entretanto os receptores M2, presentes em maior número no detrusor, não estão relacionados diretamente com a
resposta contrátil. Aparentemente, a ativação
dos M2 pode proporcionar contração em alguns
estágios da doença vesical14.
A distensão vesical, causada pelo aumento
do volume de urina, promove sinais aferentes
para o sistema nervoso central. A identidade
molecular sensorial da distensão vesical não
está elucidada, mas recentes dados sugerem
que o urotélio exerce função neste processo15.
O urotélio é muito mais que apenas uma barreira funcional ou um sensor da distensão vesical, mas também ativa a liberação de agentes contráteis incluindo a acetilcolina, ATP e de

Fabio Lorenzetti
um fator relaxante urotélio-derivado16. Os receptores muscarínicos presentes na região urotelial e suburotelial,estariam envolvidos em impedir a contração detrusora na fase de enchimento vesical17.
2 Causas miogênicas
A bexiga hiperativa pode ser devida a anormalidades miogênicas do detrusor. Estudos experimentais demonstraram a deterioração da contração muscular, além do surgimento de espécies reativas ao oxigênio, naquelas bexigas submetidas a regime de obstrução18. Além disso,
o processo de envelhecimento tem sido relacionado com maior infiltração de elastina e colágeno na musculatura detrusora, denervação e
alterações nas trocas juncionais entre as células musculares da parede vesical19.
As cirurgias para desobstrução infravesical,
como por exemplo, ressecção transuretral (RTU)
de próstata, em alguns casos não são capazes
de melhorar os sintomas de armazenamento,
sugerindo que a obstrução induz alterações na
musculatura vesical definitas20. Estudos urodinâmicos indicam que aproximadamente 50%
dos pacientes idosos com BH com perdas urinárias, esvaziam menos de um terço do conteúdo vesical durante uma contração involuntária do detrusor. O incompleto esvaziamento vesical pode contribuir para o aumento da frequência urinária mediante diminuição da capacidade funcional da bexiga21.
3 Causas neurogênicas
Lesões ou doenças do sistema nervoso podem
levar à ruptura do controle voluntário da micção, ocasionando a reativação do reflexo miccional, promovendo a BH. Devido à complexidade do controle do trato urinário inferior pelo
sistema nervoso central, incontinência de urgência pode surgir como resultado de diferentes desordens neurológicas.
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Outras situações de disfunção vesical neurogênica podem estar relacionadas a alterações de
excitabilidade por desmielinização dos receptores uroteliais aferentes C sensitivos à capsaína.
As fibras C aferentes podem mediar a sensação
de enchimento incompleto vesical e sensação
de urgência. A estimulação dos receptores relacionados com as fibras C aferentes pode iniciar
uma contração vesical determinando sintomas
de urgência com baixos volumes vesicais, caracterizando a síndrome de bexiga hiperativa6.
4 Manejo clínico
Como resultado final do processo de envelhecimento vesical, temos o que rotineiramente se
define como bexiga do idoso. O Núcleo de Urologia Geriátrica da Escola Paulista de Medicina (NUGEP) propõe um conceito simples para
este quadro: uma bexiga hipocontrátil na fase
de esvaziamento, ao mesmo tempo em que é
hiperativa na fase de armazenamento decorrente do processo de envelhecimento. Este quadro é dramático do ponto de vista terapêutico,
e muitas vezes frustrante, visto que ainda não
temos o que oferecer de concreto para melhorar a bexiga deste paciente, ora controlando a
hiperatividade, ora potencializando a reserva
detrusora, como por exemplo, diminuindo a resistência uretral.
Como foi visto anteriormente, a grande maioria dos pacientes apresentam sintomas urinários mistos7, entretanto os sintomas de bexiga
hiperativa são os mais refratários ao armamentário terapêutico atual. É indispensável a associação do tratamento com mudanças comportamentais. Ingestão hídrica controlada, adequação de alguns medicamentos, dieta que restrinja alimentos irritativos vesicais como aqueles que contém cafeína, pimenta, cessação do
tabagismo, controle de peso, micção programada e treinamento vesical são alguns exemplos
das orientações iniciais 11.
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O diário miccional é um instrumento fundamental na avaliação de LUTS de armazenamento. Além de caracterizar polaciúria, nictúria e
poliúria noturna, pode detectar hábitos inadequados, corrigindo-os facilmente com orientações e evitando estudos urodinâmicos desnecessários4. Importante ressaltar que estas condições (polaciúria, nictúria e poliúria noturna)
podem ser apenas de origem clínica (e não vesical) como diabetes e ICC descompensados,
apnéia do sono e diminuição da produção do
hormônio antidiurético.
Apesar dos exames complementares a disposição, o diagnóstico de BH é eminentemente clínico e alguns testes são utilizados apenas
para exclusão dos diagnósticos diferenciais,
sendo autorizado o tratamento clínico apenas
com a suspeição da doença. Os antimuscarínicos continuam sendo o tratamento de primeira
linha, e sempre que possível devemos utilizar
aqueles com ação seletiva para receptores M3,
pois apresentam menos efeitos colaterais, e na
população idosa têm menos risco de causar alterações cognitivas22.
5 Características urodinâmicas no idoso
Os achados urodinâmicos geralmente comuns
desta fase são bexiga de baixa capacidade e
complacência, presença de resíduo acima de
20% do volume urinado, baixos volumes urinados, além de alteração da sensibilidade vesical
e presença de hiperatividade detrusora23,24.
O NUGEP sugere o fluxograma (Ver Figura 2
na página a seguir), factível para ser aplicado
em saúde pública, com indicação criteriosa de
exames invasivos.
O fluxograma orienta o diagnóstico e o tratamento, mas vale aqui salientar que a condução dos casos não é rígida. Sabe-se que nem todo tratamento de desobstrução (tratamento cirúrgico da próstata) para pacientes com hipocontratilidade terá o sucesso esperado. Opta-
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
Fabio Lorenzetti
Figura 2
Fluxograma para pacientes idosos com sintomas de bexiga hiperativa
Urina I
Negativo
Urgência
Tratar sem
estudo
urodinâmico
Tratamento
conservador
Positivo
Citologia
oncótica
Ultrassom e
tratamento da
causa específica
Urgeincontinência
Mulher
Homem
Tratar
sem EUD
Indicar
EUD
Bexiga hiperativa
sem obstrução
infra-vesical
Bexiga hiperativa
com obstrução
infra-vesical
Resíduo < 150ml
Alfa-bloqueador +
antimuscarínicos
Resíduo < 150ml –
Tratamento
cirúrgico
se pela desobstrução por não haver outra modalidade cirúrgica adequada para a hipocontratilidade (como a escola americana sugere).
Sabe-se que esta conduta pode ser questionada pela escola européia, onde a hipocontratilidade é tratada geralmente com cateterismo4.
Outra observação importante, o tratamento
conservador para BH com antimuscarínicos tem
uma eficácia entre 30-70% incluindo os dois sexos, dependendo das características da hiperatividade detrusora. Os tratamentos para BH
refratária aos antimuscarínicos variam desde
associação com eletroestimulação, acupuntura, passando por aplicação de toxina botulíca
intravesical (com ou sem desobstrução) e neuromodulação6. 
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Fabio Lorenzetti
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Serviço de Urologia
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba – Minas Gerais
Rolf C. Lara
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba – Minas Gerais
Estoma cutâneo continente
com tubo ileal
(Técnica de Yang-Monti)
E
Histórico
m 1980, Mitrofanoff construiu estoma cutâneo continente implantando tubos de pequeno calibre em bexigas neurogênicas utilizando técnica
anti-refluxo1. Esta técnica associada à
construção de reservatório de boa complacência e reimplante dos ureteres com
técnica anti-refluxo recebeu o nome de
“Princípio de Mitrofanoff”. Estudos adicionais mostraram que a continência independe da doença urológica de base,
do tipo de tubo ou de seu possível peristaltismo, do tipo ou configuração do
reservatório ou da idade do paciente,
mas depende da manutenção de um
gradiente pressórico positivo entre a luz
do conduto no túnel anti-refluxo e o reservatório. O conduto ideal deve ser
sempre disponível, prover continência
completa e cateterismo fácil com baixa
taxa de complicações, ter calibre adequado para drenagem de muco e manipulação endoscópica e ser de fácil execução. Mitrofanoff considerou o apêndice cecal, um órgão dispensável de função indefinida, a estrutura ideal para
ser usada como conduto. Ele tem irrigação autônoma e previsível, boa mobilidade, comprimento adequado para o
uso proposto (4cm a 5cm em recém-natos e 9cm a 10cm no adulto), diâmetro
uniforme em toda sua extensão e admite cateteres 10Fr a 12Fr. Entretanto o
apêndice não está sempre disponível.
Ele pode estar ausente, ter calibre ou
comprimento inadequados, apresentar
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irrigação precária, mesentério curto ou alterações patológicas como inflamação crônica ou
obstrução fibrosa da luz. Também pode ter sido usado em outro procedimento como o MACE (Malone antegrade continence enema). Com
o apêndice indisponível foram utilizados alternativamente segmento de ureter, segmentos
ileais e colônicos modelados longitudinalmente incluindo condutos cutâneos pré-existentes,
retalhos tubularizados de estômago, ceco, bexiga, prepúcio de pênis e de clitóris, pele e de
aponeurose do reto abdominal. Também foram
utilizados divertículo de Meckel, tuba uterina
e canal deferente. Todas as alternativas citadas apresentavam resultados muito distantes
dos obtidos com apêndice o que era agravado
pela impossibilidade de previsão pré-operatória de sua disponibilidade2. Em 1993, Yang foi
o primeiro a descrever a tubularização transversa de dois pequenos segmentos ileais previamente destubularizados em derivação continente cutânea em um paciente com câncer de
bexiga3. Este caso foi incluído em um trabalho
que tratava de outro tema, não havendo referência à nova técnica no título ou sumário do
trabalho. Talvez por isso a técnica tenha permanecido desconhecida até 1997 quando Monti e cols. descreveram, de forma independente,
a construção de tubos simples e duplo em cães
com bons resultados4. Desde então a técnica foi
extensivamente utilizada mostrando resultados
de longo prazo equivalentes aos do apêndice.
Seleção de pacientes
A seleção adequada de pacientes para cada tipo de derivação é fundamental para o sucesso
do procedimento. O estado nutricional pode ser
avaliado pela albumina sérica e melhorado, se
necessário. Nas derivações urinárias continentes é essencial a capacidade de fazer o auto-cateterismo, o que requer destreza manual, boa
visão e lucidez mental. Por isso, pacientes idoUROLOGIA
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sos devem ser cuidadosamente avaliados. A função renal deve mostrar creatinina <1,6mg/dl ou
clearance de creatinina > 60ml/min/1,73m2 e
proteinúria ausente. A função hepática deve
ser avaliada por eletroforese de proteínas, gama-GT, TGO, TGP e bilirrubinas. Albumina baixa e gama-globulina alta sinalizam função comprometida; bilirrubinas e enzimas alteradas
significam processo ativo de agressão hepática. O segmento intestinal utilizado deve ser livre de doenças ou irradiação prévia. Colonoscopia ou enema opaco deve ser feito caso o cólon seja usado. Qualquer das restrições mencionadas encaminha o paciente para conduto
cutâneo, ileal ou colônico.
Pré-operatório
A conduta urológica em pré-operatório de pacientes que serão derivados se baseia na literatura de cirurgia colo-retal. O preparo intestinal mecânico para cirurgia intestinal eletiva,
que atualmente recomenda manitol por via oral,
tem sido uma conduta inquestionável por mais
de um século. Entretanto, trabalhos recentes
com nível de evidência 1 mostraram menor incidência de complicações nos pacientes não
preparados. Tais resultados se repetiram em
crianças. Nenhum tipo de análise mostrou algum benefício do preparo mecânico para o paciente5. O pré-operatório em adultos e crianças
restringiu-se a dieta líquida sem resíduos iniciada 24h antes (que incluía gelatina e caldos
de carne e galinha) e jejum de 8h. A antibioticoterapia profilática é recomendada em todos
os pacientes e requer cobertura para aeróbios
e anaeróbios. A comparação de drogas orais e
parenterais frente a drogas parenterais apenas
na indução anestésica favoreceu o último esquema. A ocorrência de complicações foi semelhante quando se comparou dose única (ou por
24h) com dias de tratamento. O autor usa ciprofloxacina + metronidazol iniciados na indu-
Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
ção anestésica e repetidos durante a cirurgia a
cada período correspondente a metade do intervalo usual recomendado para cada droga.
Em crianças a quinolona é substituída por ceftriaxona. O metronidazol é suspenso após 24h.
A outra droga é mantida por 7 dias devido aos
drenos e cateteres usados. Caso o paciente tenha infecção urinária prévia, o tratamento específico é iniciado 3 dias antes da cirurgia.
Técnica cirúrgica6
Para cada caso, duas dimensões do tubo devem ser escolhidas antes de sua construção: o
calibre e o comprimento. O calibre depende da
extensão do segmento de alça intestinal isolado. O calibre ideal deve ser largo o bastante para permitir a drenagem espontânea de muco
produzido pelo reservatório através do cateter
e não tão largo para evitar a necessidade de
um longo túnel anti-refluxo. Em pacientes foram utilizados tubos construídos com segmentos intestinais de três diferentes comprimentos: 2cm, 2,5cm e 3cm. O primeiro (2cm) admitiu no máximo cateter 12Fr que não drena bem
o muco e requer sua remoção mecânica com lavagem do reservatório com soro fisiológico. O
segundo (2,5cm) admite cateter 16Fr que permite adequada drenagem do muco. O último
(3cm) admite cateteres de até 24Fr, desnecessários para o objetivo proposto. Atualmente utilizamos segmentos intestinais de 2,5cm. O comprimento do tubo deve ser o menor possível,
desde que adequado à sua função; tubos muito longos evoluem com dificuldade de cateterismo e muito curtos têm maior probabilidade
de ser incontinentes. O comprimento depende
do trajeto que será percorrido e se compõe de
três partes quais sejam:
A O segmento implantado no reservatório com
técnica anti-refluxo.
B A espessura da parede abdominal a ser atravessada pelo tubo.
Aproximadamente 1 cm correspondente à
extensão ocupada pelo mesentério no tubo e
que estará situada entre o reservatório e a parede abdominal. Para se conseguir efeito antirefluxo responsável pela continência, o túnel
submucoso ocupado pelo segmento implantado no reservatório deve ter extensão igual a
quatro a cinco vezes o calibre do tubo. Um tubo que admita cateter 16Fr deve ter diâmetro
aproximado de 6mm (uma unidade Fr equivale a 0,33mm de diâmetro) o que requer um túnel de 3cm.
C
Considerando-se que a extensão funcional
do túnel é menor do que a anatômica, 4cm do
tubo devem ser reservados para se conseguir
continência. Assim, o comprimento total do tubo tem dois segmentos que não devem variar
(4cm do túnel + 1cm do mesentério). O terceiro segmento, que é variável, depende da espessura de parede abdominal a ser atravessada e pode ser curto, nos casos de estomas em
umbigo ou em fossas ilíacas de pacientes magros, ou longo, no caso de pacientes obesos.
Em média, a alça intestinal do íleo do adulto
tem circunferência de 6cm e a do cólon 9cm.
Portanto, o tubo simples de íleo terá 6cm de
comprimento, o duplo 12cm e o de cólon 9cm.
Caso se necessite de um segmento mais longo
utiliza-se tubo ileal duplo ou colônico simples.
Como a irrigação dos tubos é centrífuga, o excesso de comprimento de ambos os ramos pode ser ressecado.
Tubo simples
(Figura 1)
Isola-se um segmento intestinal de 2,5cm com
cuidadosa preservação de sua irrigação. Quando da ampliação vesical ou construção de reservatório, ele é isolado de uma das extremidades
da alça intestinal a ser utilizada (Figura 3). O
segmento é então destubularizado com incisão
feita com eletrocautério de forma a produzir
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Figura 1
Construção de tubo simples
A
C
E
Isola-se um segmento intestinal de 2,5 cm (A),
que é então destubularizado mediante uma
incisão em local previamente definido (ver
texto) (B), obtendo-se um retalho retangular
(C). Este é tubularizado com sutura contínua
de poliglactina 3-0 (adulto) ou 4-0 (criança)
(D), obtendo-se um tubo com dois ramos
livres de mesentério (E).
uma placa retangular com dois ramos sendo
um deles de 4cm (Figura 4). O excesso de mucosa nas bordas laterais da placa é ressecado
para facilitar a tubularização. Esta é feita com
sutura contínua total, em um só plano, de poliglactina 3-0, sobre um cateter 12Fr, colocandose antes dois pontos de reparo nas extremidades (Figura 5).
Tubo duplo
(Figura 2)
Isola-se um segmento intestinal de 5cm que,
em seguida é dividido em dois iguais de 2,5cm
com o auxílio de 4 pontos de reparo nas extremidades (dois na borda mesenterial e dois na
contramesenterial) (Figura 6). Esta divisão é interrompida tão logo se atinja o mesentério, que
não deve ser dividido. Os dois segmentos são
destubularizados com duas incisões a 0,5cm do
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Figura 2
Segmento ileal isolado de um
dos extremos de alça que será
utilizada para ampliação vesical
Desenhos R. Mattar
D
B
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
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Figura 3
Figura 4
Retalho retangular obtido por
destubularização de segmento
ileal previamente isolado
Dois tubos simples já prontos, um
deles utilizado em derivação urinária
e o outro para construção de MACE,
em paciente com mielomeningocele
Figura 5
Construção de tubo duplo
C
2,5cm
B
2,5cm
Isola-se um segmento intestinal
de 5 cm que é dividido ao meio.
Cada segmento resultante é
destubularizado mediante
incisões transversais próximas à
inserção do mesentério (A),
obtendo-se dois retalhos
retangulares (B), que são
unidos entre si pelos ramos
curtos com pontos separados
de poliglactina. O longo retalho
resultante é tubularizado com
sutura contínua (C e D)
D
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Desenhos R. Mattar
A
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
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Figura 6
Figura 7
Dois segmentos ileais isolados
para construção de tubo duplo
Após destubularização resultam
dois retalhos retangulares
Figura 8
Figura 9
Tubo duplo construído a partir
de segmento jejunal e usado
para substituir colédoco
Implante de tubo em parede vesical
pela técnica de Politano-Leadbetter
mesentério, obtendo-se duas placas retangulares (Figura 7). Os dois ramos curtos são unidos
com pontos totais separados de poliglactina 3-0
e a tubularização é feita como descrita para o
tubo simples (Figura 8). Casale propôs uma variação técnica que utiliza sutura elíptica entre
as placas com o objetivo de evitar estenose no
local7. Quase sempre é necessária a adequação
do comprimento do tubo mediante a ressecção
de excessos em ambas as extremidades.
Implante do tubo
UROLOGIA
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2010
Além da relação comprimento do túnel/diâmetro do tubo também é importante para a continência a firmeza da parede do reservatório.
O implante deve ser feito, em ordem decrescente de preferência, em bexiga, cólon e íleo, sempre com técnica anti-refluxo. Nos dois primeiros
as técnicas são conhecidas e semelhantes às utilizadas para reimplante ureteral (Figura 9 e 10).
No íleo pode-se utilizar a técnica de LeDuc, em
Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
que o tubo é deitado sobre faixa desepitelizada
e fixado com pontos separados nas laterais; a
sutura do tubo deve ficar sepultada contra a parede do reservatório para evitar seu contato com
a urina (Figura 11). A alternativa é o implante
em túnel seromuscular (Figuras 12 a 14). Após
o implante o reservatório é fechado e constróise um trajeto retilíneo na parede abdominal no
local escolhido para o estoma. O reservatório é
então fixado à parede abdominal anterior com
pontos de poliglactina 3-0, em torno do local de
emergência do tubo (Figuras 15 a 18).
Estoma
de-se também usar retalho cutâneo em V interposto ou a técnica VZQ para diminuir a possibilidade de estenose. Na mulher o estoma pode ser construído em posição ortotópica, vulvar. No fim da cirurgia e antes do fechamento
da parede testa-se a facilidade de cateterismo
do tubo corrigindo-se qualquer defeito de posição que eventualmente ocorra; um cateter 12
Fr é então colocado no tubo, fechado e fixado
à pele. O reservatório é drenado com cateter
de Malecot de grosso calibre.
Cuidados gerais
Dependendo das características de cada caso
o estoma pode ser posicionado em qualquer local do abdome. Destreza manual, preferência
individual e considerações anatômicas têm um
papel na determinação da posição ideal para
cada paciente. O umbigo é um local especial.
Por ser a porção menos espessa da parede abdominal permite sempre o uso de tubo simples,
com bom resultado cosmético. O estoma pode
ser criado por anastomose direta do tubo à pele, mediante a ressecção de segmento circular
de pele sem tecido subcutâneo (Figura 19). Po-
O tubo deve ser construído imediatamente após
o restabelecimento do trânsito intestinal e antes da construção do reservatório. Com o tempo, a mucosa do segmento isolado se edemacia o que dificulta a tubularização. A partir do
1º PO o reservatório deve ser lavado diariamente pelo Malecot para remoção de muco. No 18º
PO, começa-se a troca diária progressiva do cateter do tubo até chegar a 16Fr quando o Malecot é fechado e inicia-se o cateterismo intermitente a cada 3h. Lubrificantes não são necessários. O Malecot é removido após o paciente
adquirir segurança com o cateterismo.
Figura 10
Figura
figura 11
Reservatório de sigmóide com
tubo duplo implantado em trajeto
submucoso, cateterizado com Foley
Tubo duplo implantado em
parede ileal a LeDuc
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Figura
figura 12
Figura
figura 13
Leito de reservatório ileal criado
para implante de tubo simples
em túnel seromuscular
Tubo simples no leito seromuscular
Características dos tubos
1
2
3
4
5
6
7
8
São utilizados pequenos segmentos intestinais, com irrigação abundante e previsível.
O mesentério se situa na porção central do
tubo deixando dois ramos livres, o que facilita o implante no reservatório e o trajeto até
a pele.
O tubo tem alta mobilidade o que possibilita a construção do estoma em virtualmente
qualquer posição no abdome.
Quando há ampliação vesical ou construção
de reservatório o tubo divide o mesmo pedículo com o segmento intestinal isolado.
O calibre e o comprimento do tubo podem
ser escolhidos de acordo com necessidades
individuais.
O tubo é cilíndrico, regular e as pregas mucosas se dispõem longitudinalmente, o que
facilita o cateterismo.
O tubo é sempre disponível e permite a repetição do procedimento no caso de falha.
A técnica é de execução rápida e fácil aprendizado.
UROLOGIA
44
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2010
Figura
figura 14
Implante seromuscular completo
após sutura sobre o tubo
Discussão
O critério de sucesso de uma derivação urinária cutânea continente implica na obtenção de
continência mínima de 4h, cateterismo fácil com
baixo índice de complicações e reoperações.
Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
Figura
figura 15
Figura
figura 16
Trajeto retilíneo do tubo através
da parede abdominal com fixação do
reservatório à parede em torno
do orifício de saída do tubo
Trajeto com angulação
central que pode
dificultar o cateterismo
Figura
figura 17
Figura
figura 18
Tubo muito longo com
trajeto tortuoso que
dificulta o cateterismo
Perda da fixação do reservatório à
parede abdominal e desmanche do túnel
anti-refluxo levando à incontinência
Trabalho da Universidade de Indiana, EUA, relata a maior casuística até agora publicada8. Foram operados 199 pacientes com seguimento
médio de 43 meses. Com 8,8% dos pacientes
submetidos a revisão de estoma e 11,7% a nova laparotomia, obtiveram 97,5% de continência e cateterismo fácil. Concluem se tratar de
técnica que oferece resultados confiáveis e du-
radouros. Lemelle e cols. relataram os resultados de 65 condutos utilizados em derivação urinária (41 casos) e MACE (24 casos), empregando apêndice (35 casos) e tubo ileal (31 casos),
com seguimento médio de 5,3 anos. Não houve diferenças significativas quando comparados os resultados entre tipos e indicações dos
condutos9. Bani-Hani e cols chegaram à mesU R O L O G I A
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Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
Figura
figura 19
Estoma cutâneo com três anos de seguimento
Agradecimentos
À Editora
Planmark Ltda,
pela cessão de
fotos e desenhos
aqui expostos.
ma conclusão em 236 pacientes submetidos a
MACE com diversos condutos, entre os quais
22 com tubo de Yang-Monti10.
Outras aplicações
Além de derivações urinária e MACE, os tubos
intestinais reconfigurados foram utilizados em
outras indicações. Ali-El-Dein e Ghoneim relatam 10 casos de estenose extensa de ureter por
Bilharziose6, tuberculose3 e tumor ureteral1 substituídos por tubos ileais duplos (12cm) ou triplos (18cm) implantados na bexiga com técnica anti-refluxo e com seguimento médio de 9,6
meses. Cintilografia renal mostrou melhora em
3 casos e estabilização em 7. A creatinina sérica manteve-se estável em todos. Urografia
excretora e uro-ressonância mostraram excelente configuração dos tubos sem evidência de
dilatação ou obstrução11. Steffens e cols relatam substituição total de ureter em 16 pacientes e parcial em 2 por lesão iatrogênica ou radioterápica. Tiveram melhora do trato alto em
11 casos, estabilização em 5 e piora em 2. Referem como vantagens o uso de pequenos segUROLOGIA
46
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
2010
mentos intestinais, ausência de complicações
metabólicas ou produção excessiva de muco.
O calibre do tubo é semelhante ao do ureter e
admite reimplante com técnica anti-refluxo12.
Freitas Filho e cols. relataram a construção de
neovagina com segmento de sigmóide reconfigurado em 10 crianças geneticamente masculinas com insensibilidade androgênica7, hiperplasia adrenal congênita3 e extrofia de bexiga1. Oito evoluíram com vaginas de calibre
e comprimento adequado, uma requer dilatação e uma requereu reoperação com troca do
tubo. Concluem ser boa opção mas aguardam
maior seguimento13. Araújo e cols. utilizaram
tubo reconfigurado de jejuno na criação de gastrostomia continente em crianças com lesões
neurológicas graves. Dois pacientes morreram
no PO imediato por complicações respiratórias
e 13 evoluíram continentes, com cateterismo
fácil e ganho de peso14. Trentini e cols descreveram a reconstrução de trato biliar em cães
com tubo jejunal mostrando bons resultados.
A experiência atual com pacientes vem confirmando os achados experimentais15. 
Paulo R. Monti

Rolf C. Lara
Referências
1. Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le
9. Lemelle JL, Kamdem Simo A, Schmitt M. Comparative study of the
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São Paulo; 2001.
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the Yang-Monti principle. J Urol. 2003 Mar;169(3):1074-7.
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12. Steffens JA, Anheuser P, Reisch B, Treiyer AE. Ureteric reconstruc-
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13. Freitas Filho LG, Carnevale J, Melo CE, Laks M, Miranda EG. Sig-
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Urology. 2008 Oct;72(4):782-5.
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Uro-Resumos
Brasil Silva Neto
Doutor em Medicina: Ciências Cirúrgicas
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
U. S. Surveillance, Epidemiology, and End Results
Milton Berger
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Comparação da efetividade
da prostatectomia radical
minimamente invasiva
vs aberta

Jim C. Hu  Xiangmei Gu  Stuart R. Lipsitz
 Michael J. Barry  Anthony V. D’Amico
 Aaron C. Weinberg  Nancy L. Keating
JAMA. 2009; 302(14):1557-1564
Contexto
A Prostatectomia Radical
Minimamente Invasiva (PRMI)
difundiu-se rapidamente apesar de
poucos dados relacionados aos
resultados e custos maiores
comparados com os da Prostatectomia
Radical Retropubica (PRR).
Objetivo
Avaliar a efetividade da PRMI
comparada com a PRR.
Pacientes e métodos
Estudo de corte observacional
utilizando os dados do U.S.
Surveillance, Epidemiology, and End
UROLOGIA
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Results entre 2003 e 2007. Foram
identificados homens com câncer de
próstata que foram submetidos à
PRMI (n = 1938) vs PRR (n = 6899).
Principais medidas de desfecho
Foram comparadas complicações até o
dia 30 de pós-operatório, estenose da
anastomose entre os dias 31 até 365
dias de pós-operatório, incontinência
e disfunção erétil após o décimo
oitavo mês de cirurgia e o uso de
terapias oncológicas adjuvantes como
medida de controle oncológico.
Resultados
Entre homens submetidos à
prostatectomia, o uso de PRMI
aumentou de 9,2% (intervalo de
confiança IC95%, 8,1% – 10,5%) em
2003 para 43,2% (IC95%, 39,6% –
46,9%) em 2006-2007. Homens
submetidos à PRMI vs PRR tinham
maior probabilidade de serem
asiáticos (6,1% vs 3,2%), menor
chance de serem negros (6,2% vs
7,8%) ou hispânicos (5,6% vs 7,9%), e
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
maior probabilidade de viver em áreas
onde no mínimo 90% da população
completou o high school (50,2% vs 41%) e
com faixa de renda mediana de no mínimo
$60 000/ano (35,8% vs 21,5%) (P < 0,001).
Em análise de escore de propensão
ajustado, PRMI vs. PRR foi associada com
menor tempo de internação (mediana,
2,0 vs 3,0 days; P < 0,001), menor
freqüência de tranfusão sanguínea
(2,7% vs 20,8%; P < 0,001), complicações
respiratórias pós-operatórias
(4,3% vs 6,6%; P = 0,004), outras
complicações cirúrgicas (4,3% vs 5,6%;
P = 0,03) e estenose da anastomose
(5,8% vs 14,0%; P < 0,001). No entanto,
a PRMI foi associada com maior risco
de complicações genitourinárias
(4,7% vs 2,1%; P = 0,001), incontinência
(15,9 vs 12,2 por 100 pessoas/ano;
P = 0,02) e disfunção erétil (26,8 vs
19,2 p100 pessoas/ano; P = 0,009).
A frequência de uso de terapias
oncológicas adjuvantes não diferiu
entre os grupos (8,2 vs 6,9
100 pessoas/ano; P = 0,35).
Conclusão
Homens submetidos à PRMI vs PRR
tiveram menor tempo de hospitalização,
menor taxa de complicações respiratórias
e cirúrgicas em geral e estenose da
anastomose; taxas semelhantes de
terapias adjuvantes, mas apresentaram
mais complicações genitourinárias,
incontinência e disfunção erétil.
Comentário
Este estudo publicado no Journal of
American Medical Association (JAMA)
teve como objetivo comparar a efetividade
da Prostatectomia Radical Minimamente
Invasiva (PRMI) com o da Prostatectomia
Radical Retropúbica (PRR) no tratamento
do câncer de próstata. O estudo analisa
uma coorte de homens com mais de
65 anos de idade registrados no
SEER-Medicare submetidos à PRMI e PRR
– entre os anos de 2003 a 2007. Utilizando
um escore de propensão de risco
ajustado, os autores analisaram o perfil
demográfico dos pacientes submetidos
aos dois procedimentos e desfechos
imediatos e tardios relacionados à
cirurgia, para comparar a efetividade das
duas técnicas de prostatectomia.
Os resultados reforçam, em primeiro
lugar, a tendência nos EUA à utilização de
procedimentos minimamente invasivos no
tratamento do câncer de próstata
(9,2% em 2003 para 43,2% dos
procedimentos em 2006-2007).
Contrariamente ao especulado pelos
autores, pacientes com maior nível de
escolaridade, maior renda anual e de
etnia asiática optaram pela PRMI com
mais freqüência do que grupos
demograficamente menos favorecidos.
Houve benefício em realizar a PRMI
considerando o tempo de internação
hospitalar e necessidade de transfusões;
de complicações respiratórias e de outra
ordem no pós-operatório imediato. Chama
a atenção a alta taxa (14% vs 5,8%) de
estenose da anastomose vesico-uretral no
grupo de pacientes submetidos à cirurgia
aberta. Não houve diferença entre os
grupos nos parâmetros utilizados para
avaliar controle oncológico e mortalidade.
Deve-se ressaltar que o tempo de
seguimento neste estudo foi curto
(máximo 5 anos). O principal achado
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49
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
deste trabalho é a observação de uma
maior freqüência de complicações
relacionadas a desfechos importantes
deste procedimento (incontinência
urinária e disfunção erétil) no grupo
submetido à PRMI. O estudo encontra
limitações no fato de ser retrospectivo,
as variáveis de interesse terem sido
registradas através de códigos de
diagnóstico da base de dados do
SEER-Medicare, do pouco tempo de
seguimento, de não haver diferenciação
entre cirurgia laparoscópica e auxiliada
pelo robô no grupo da PRMI e de
concentrar o maior número de cirurgias
em alguns poucos centros e/ou regiões do
país com grande volume de cirurgias
minimamente invasivas. Mesmo assim,
os dados obtidos da análise deste banco
de dados contribuem de maneira objetiva
na comparação entre os dois métodos e
reforça a peculiaridade de cada uma das
técnicas, com suas vantagens e
desvantagens. 
PSA Inicial ≥ 1,5 ng/ml em
pacientes com ≤ 50 anos
de idade prediz maior risco
de câncer de próstata
Ping Tang  Leon Sun  Matthew A. Uhlman
 Cary N. Robertson  Thomas J. Polascik
 David M. Albala  Craig F. Donatucci  Judd W. Moul

Journal of Urology.
Vol. 183, 946-951, March 2010
Proposta
Estudos demonstram que o PSA inicial
maior do que a mediana em homens
jovens prediz um subsequente maior risco
UROLOGIA
50
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V.16
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2010
de câncer de próstata. Até o momento
esta relação ainda não foi estudada em
pacientes estratificados por raça.
Materiais e métodos
Uma coorte de 3530 e 6118 homens
negros e brancos, respectivamente,
com até 50 anos de idade e com
PSA ≤ 4 ng/ml na primeira dosagem de
rastreamento foi obtida pelo banco de
dados central da próstata de nossa
instituição. Pacientes foram subdivididos
em grupos de acordo com o valor inicial
do PSA 0,1 – 0,6; 0,7 – 1,4; 1,5 – 2,4 e
2,5 – 4,0 ng/ml. Regressão logística
univariada e multivariada ajustada
para idade foram realizadas para
estimar o risco relativo (RR) de câncer
nestes grupos. Nós calculamos a
frequência de câncer de próstata nos
seguimentos subsequentes.
Resultados
PSA mediano em homens negros e
brancos com idade ≤ 50 anos foi de
0,7ng/ml. A frequência de câncer de
próstata não diferiu entre negros e
brancos nos grupos de PSA <0,6 e 0,7 –
1,4ng/ml. Homens negros e brancos na
faixa de PSA entre 1,5 – 2,4ng/ml
tiveram um aumento no RR ajustado para
a idade de 9,3 e 6,7; respectivamente.
Em até 9 anos de seguimento,
o PSA inicial ≥ 1,5ng/ml foi associado a
um aumento gradual na detecção de
câncer de próstata no seguimento de
homens negros e brancos.
Conclusão
O ponto de corte no valor do PSA inicial
de 1,5 ng/ml pode ser melhor do que o
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
valor mediano de 0,7ng/ml para
determinar o risco de câncer de próstata
em homens negros e brancos com até 50
anos de idade.
Comentário
De acordo com as recomendações de
rastreamento para câncer de próstata da
AUA e da NCCN, o paciente deve obter
um PSA basal aos 40 anos e aqueles com
valor inicial maior do que a mediana para
a idade (0,6-0,7 ng/ml – AUA Guidelines)
ou maior que 1,0 ng/ml (recomendação
da NCCN) estariam sob maior risco para
câncer de próstata e deveriam
submeter-se a rastreamento mais
frequente. O objetivo inicial deste
trabalho foi o de avaliar o risco de câncer
de próstata (CaP) em pacientes com
menos de 50 anos, baseado no valor
inicial do PSA e estratificado por raça
(negros vs. brancos). Utilizando o banco
de dados da própria instituição foram
analisados pacientes que realizaram a
primeira dosagem de PSA até os 50 anos
de idade e cujo valor inicial era ≤ 4 ng/ml.
O valor mediano do PSA em ambos os
grupos foi coincidente com os dados da
literatura (0,7 ng/ml), porém somente os
pacientes com valores de PSA acima de
1,5 ng/ml apresentaram um risco
aumentado de câncer de próstata quando
comparados ao grupo com valores até
0,6 ng/ml. Apesar de o risco relativo ter
sido maior no grupo de pacientes negros,
os dois grupos apresentaram um risco
bastante alto de diagnóstico da neoplasia
quando o PSA inicial era maior que
1,5 ng/ml, sendo ainda maior na faixa
entre 2,5 e 4,0 ng/ml. O estudo conclui
que o valor absoluto de 1,5 ng/ml é
melhor do que o valor mediano do PSA
para a faixa etária até 50 anos de idade
(0,6 – 0,7 ng/ml) e recomenda a utilização
deste ponto de corte. Este trabalho tem a
seu favor a utilização de uma grande
coorte de pacientes – segundo os autores,
a maior já publicada sobre este tema –,
o tempo longo de seguimento (até 9 anos)
e a utilização de um valor mais alto de
PSA como ponto de corte, o que evitaria
biópsias desnecessárias e tornaria o
rastreamento mais custo-efetivo.
O delineamento retrospectivo, a ausência
de informação sobre a taxa de biópsias
realizadas nos grupos e a utilização de
dados obtidos somente de um centro
terciário são limitações importantes do
estudo e que devem ser consideradas.
Mesmo recomendando um ponto de corte
mais alto, o estudo não traz nenhum novo
subsídio para a identificação de tumores
clinicamente significativos ou não. 
Resultados em longo
prazo de pacientes com
avaliação negativa para
microhematúria assintomática

 Ralph Madeb  Dragan Golijanin  Joy Knopf
Matthew Davis  Changyong Feng  Anne Fender
 Laura Stephenson  Edward M. Messing
UROLOGY. 75: 20–26, 2010
Objetivos
Para avaliar a validade dos guidelines da
Associação Americana de Urologia (AUA),
nós avaliamos o resultado de 14 anos de
seguimento de pacientes com ≥ 50 anos
que tiveram hematúria detectada em um
estudo para rastreamento de câncer de
U R O L O G I A
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51
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
bexiga, que foram completamente
avaliados e cuja investigação para cancer
foi negativa. Os guidelines do AUA para
seguimento de adultos com hematúria
microscópica (HM) assintomática que
tiveram a investigação negativa incluem a
repetição da citologia urinária, exame
qualitativo de urina e consultas por vários
anos, primariamente para detectar câncer
de bexiga (Cohen and Brown, N Engl J
Med 348:2330-2338, 2003; and Grossfeld
et al, Urology 57:604-610, 2001).
Métodos
De 1575 participantes, 258 tiveram HM
detectada por exame diário da urina com
o teste Ames Hemastix durante dois
períodos de 14 dias. Este teste mostrou-se
acurado em reproduzir o resultado da
pesquisa de HM no exame qualitativo de
urina quando ambos foram corretamente
realizados. Qualquer homem com, no
mínimo, um teste positivo (≥ traço) foi
submetido a uma avaliação completa,
incluindo exame qualitativo de urina e
urocultura, hemograma, creatinina sérica,
testes de coagulação, urografia venosa ou
tomografia computadorizada e cistoscopia.
Câncer de bexiga ou outros tumores
urológicos não foram detectados em
234 participantes. Utilizando os registros
de tumores do estado de Wisconsin e
registros de óbito, os desfechos destes
pacientes foram monitorados por
14 anos desde o último teste.
Resultados
Dois em 234 homens (0,85%)
desenvolveram câncer de bexiga durante
os 14 anos de seguimento (aos 6,7 e 11,4
anos após a avaliação negativa),
UROLOGIA
52
N.1

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JANEIRO

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
2010
um dos pacientes faleceu em decorrência
do tumor vesical 7,6 anos após a sua
última avaliação de rastreamento.
Durante este seguimento, 0,93% dos
pacientes avaliados que testaram
negativamente para hematúria tiveram
câncer de bexiga diagnosticado, nenhum
deles durante o primeiro ano após o
último exame de urina.
Conclusão
Pacientes com avaliação negativa para
hematúria microscópica assintomática
apresentam baixo risco de desenvolver,
subsequentemente, câncer de bexiga.
A recomendação “apropriada” para estes
pacientes pode necessitar de
reformulação em vista destes dados.
Comentários
O presente estudo apresenta dados
bastante consistentes sobre a avaliação
de pacientes com hematúria microscópica
e rastreamento de câncer de bexiga.
Os autores descrevem os resultados do
seguimento de 14 anos de homens, acima
de 50 anos, que tiveram o diagnóstico de
hematúria microscópica assintomática,
em programa de rastreamento populacional
de câncer de bexiga, realizado em um
único centro dos EUA (Madison, WI).
A primeira observação importante diz
respeito aos pacientes que tiveram o
diagnóstico de câncer vesical durante o
programa de rastreamento, onde a
intensidade e freqüência da hematúria
não foram diferentes entre tumores de
baixo e alto grau. Pode-se observar
também, neste grupo de pacientes,
o caráter intermitente da hematúria. Nos
tumores de alto risco, somente
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
4 de 9 pacientes apresentaram mais de
1/3 dos testes positivos e somente 1
paciente teve 2/3 da totalidade dos testes
indicando HM. Os guidelines da AUA
preconizam que somente pacientes com
no mínimo 2 em 3 testes indicando a
presença de sangue na urina deveriam
ser investigados para câncer de bexiga.
Este estudo demonstra que se pode
prosseguir com a investigação de
neoplasia com apenas um teste positivo
para hematúria e que, se fossem
utilizadas as recomendações do AUA para
esta população específica, tumores de alto
grau deixariam de ser diagnosticados.
Outra conclusão bastante significativa do
trabalho diz respeito aos desfechos, após
14 anos, de pacientes com hematúria
microscópica assintomática e avaliação
negativa para tumor vesical. Neste grupo
de 234 pacientes, somente 2 indivíduos
tiveram diagnóstico de câncer de bexiga,
não havendo diferença estatisticamente
significativa em relação ao grupo de
pacientes sem HM no momento da
avaliação inicial. Os autores concluem que
pacientes com hematúria microscópica
assintomática e que permaneceram
assintomáticos ao logo do tempo, com
investigação complementar negativa para
câncer de bexiga, não necessitariam
avaliações repetidas ou acompanhamento
mais próximo. Apesar do grupo de
pacientes neste estudo ter sido restrito a
homens assintomáticos, com 50 anos ou
mais e sem fatores de risco para tumores
uroteliais, os resultados deste trabalho
podem ser extrapolados para outras
populações e deve contribuir na
reformulação dos protocolos futuros de
rastreamento de câncer de bexiga. 
Efeitos urodinâmicos
do uso de tadalafil diário
em homens com sintomas
do trato urinário inferior
secundário à hiperplasia
benigna de próstata:
um ensaio clínico
randomizado, controlado
por placebo,
de 12 semanas de duração

Roger Dmochowski  Claus Roehrborn  Suzanne Klise
 Lei Xu  Jed Kaminetsky  Stephen Kraus
THE JOURNAL OF UROLOGY.
Vol. 183, 1092-1097, March 2010
Objetivo
Nós investigamos o impacto do
uso de Tadalafil uma vez ao dia nas
medidas urodinâmicas de pacientes
com sintomas do trato urinário inferior
(LUTS) secundários à hiperplasia
benigna da próstata (HBP) através
de estudos urodinâmicos invasivos
e não invasivos.
Materiais e métodos
Nós conduzimos um ensaio clínico
multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
contra placebo, comparando tadalafil
20mg uma vez ao dia vs placebo durante
12 semanas, em homens com LUTS
secundários à HBP com ou sem
obstrução infravesical. Avaliação
urodinâmica invasiva e não invasiva,
Escore Internacional de Sintomas
Prostáticos (IPSS) e segurança no uso
foram avaliados. O desfecho principal do
estudo foi alterações na pressão
detrussora no fluxo máximo (Qmax).
U R O L O G I A
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53
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Milton Berger
Resultados
Comentários
As medidas urodinâmicas mantiveram-se
inalteradas durante o estudo com
nenhuma diferença estatisticamente
significativa ou clinicamente adversa
entre Tadalafil e placebo na mudança da
pressão detrussora no Qmax (diferença
média entre os tratamentos -2,2cmH2O,
P = 0,33) ou qualquer outro parâmetro
urodinâmico avaliado, incluindo Qmax,
pressão máxima detrussora, índice de
obstrução infravesical ou capacidade
vesical (todas as medidas P = 0,13).
O tratamento com Tadalafil resultou em
significativa melhora no IPSS (diferença
média entre os tratamentos – 4,2;
P < 0,001). Tadalafil foi, em geral, bem
tolerado, com a maioria dos eventos
adversos sendo de caráter leve a
moderado, onde poucos pacientes
descontinuaram a medicação por eventos
adversos (Tadalafil 2%, placebo 1%).
Conclusões
O tratamento com Tadalafil, uma vez ao
dia, para LUTS secundários à HBP não
mostrou impacto negativo na função
vesical, através de parâmetros
urodinâmicos, tais como a pressão
detrussora no Qmax ou outros avaliados.
Todavia, homens recebendo Tadalafil
relataram melhora significativa no IPSS
com perfil de eventos adversos
semelhante a outros estudos recentes
sobre o uso de Tadalafil para LUTS
secundàrio à HBP.
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Apesar de ainda não estar estabelecido
o mecanismo de ação dos IPDE5
sobre o tecido prostático, vários estudos
utilizando estes fármacos (entre eles o
Tadalafil) no tratamento da disfunção
erétil reportaram melhora clínica de
sintomas miccionais. Esta melhora
observada não encontra correspondência
na melhora do fluxo máximo.
O relaxamento da musculatura lisa,
causada pela liberação do óxido nítrico,
seria um dos mecanismos envolvidos na
melhora dos sintomas, ao mesmo tempo
em que poderia explicar os achados
urodinâmicos. O presente estudo teve
como objetivo avaliar a resposta clínica e
urodinâmica ao uso de Tadalafil 20mg/dia,
controlado por placebo e a segurança de
uso do fármaco para tal finalidade
em homens com manifestação clínica de
HBP. Os resultados confirmaram a
melhora no IPSS com o uso de Tadalafil
em relação ao grupo placebo, sem ocorrer
piora em parâmetros urodinâmicos,
o principal deles a pressão detrussora no
Qmax. O estudo apresenta consistência
nos seus achados, sustentado por um
delineamento adequado (ensaio clinico,
randomizado, duplo-cego, vs. placebo).
O tamanho da amostra (200 pacientes)
e o tempo de seguimento (12 semanas)
são insuficientes para mensurar a
magnitude de efeito que um fármaco
deve exercer para mudar a história
natural da HBP em longo prazo. 
ponto de vista
Eduardo Zungri
Consultor de Urologia Povisa
Vigo – Espanha
Pilar San Miguel
Patologista
Consultor de Urologia Povisa
Vigo – Espanha
O
Introdução
s tumores uroteliais se comportam de forma muito semelhante,
tanto como grau e estadio, independentemente, de sua localização no trato urinário superior, ureter ou bexiga.
Os tumores superficiais de alto grau
evoluem para tumores infiltrantes aproximadamente em 30% dos casos, e frequentemente a infiltração é no mesmo
local do tumor primário.
Apresentamos um caso de progressão em uma localização diferente e que
evoluiu com duplicação celular tão elevada que a qualificamos o quadro clínico de “explosão tumoral”.
Caso clínico
Mulher de 66 anos de idade, tabagista
desde a juventude. Consultou por recidiva de tumor superficial ressecado previamente há um ano. Foi realizada uma nova ressecção transuretral do tumor vesical que evidenciou uma pequena recidiva tumora GII pTa. O meato ureteral es-
querdo não foi visualizado. A tomografia
axial computadorizada (TAC) evidenciou
a exclusão funcional do rim esquerdo,
possivelmente devido à obstrução causada pelo tumor urotelial. (Figura 1). Foi
realizada a nefroureterectomia esquerda
que o estudo anátomopatológico demonstrou carcinoma de células uroteliais mal
diferenciado de pelve com infiltração do
parênquima renal, associado a tumor superficial de ureter multicêntrico e alto índice mitótico (17 miyoses por campo),
HCG positivo, com micrometástases em
quatro linfonodos do pedículo renal e na
adrenal esquerda de 2 mm, invasão microscópica de gordura perirrenal na área
do seio renal. Estágio pT4 pN1 pM1.
A paciente evoluiu com síndrome constitucional, astenia e anorexia.
Aos 30 dias de evolução, a paciente
apresentou invasão tumoral maciça de
retroperitôneo, bexiga, baço, músculos
abdominais, etc. (Figura 2) e foi ao óbito uma semana depois.
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Eduardo Zungri
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Pilar San Miguel
Figura
figura 1
Rim esquerdo sem funcionamento. Possível tumor pielourete
TAC 10 de agosto de 2009
Figura
figura 2
Invasão tumoral maciça
TAC 29 de setembro de 2009
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ponto de vista
Eduardo Zungri
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Pilar San Miguel
Comentário
A avaliação de uma cohorte de pacientes com
tumores vesicais e comprometimento de linfonodos sem tratamento quimioterápico, 40 de
41 pacientes (97,5%) faleceram por disseminação neoplásica dentro de dezoito meses de seguimento pós-operatório, não havendo, em tais
casos, relação com o número de linfonodos afetados (“densidade linfática”) em contraste com
outros autores.3, 10
Conhecendo que a evolução esperada dos
tumores uroteliais é semelhante em qualquer
localização no trato urinário, que em caso de
uma progressão, frequentemente na mesma localização anatômica do tumor primário, e que
a recorrência de tumores superficiais do trato
urinário superior apresenta baixa freqüência
(de 2,5% a 4%) e em um tempo médio de três
anos, o caso aqui apresentado se afasta totalmente destes princípios.1, 8, 9
Nos grupos de pacientes que evoluem desta forma, se incluem os GIII pT1, que são sem
dúvida os casos extremos de tumor superficial
de alto grau e mau prognóstico.5, 7, 11
Esta paciente, no momento de tratar a recorrência tumoral da bexiga tinha uma TAC do ano
anterior normal com rins normais, uma TAC um
ano depois com um rim esquerdo sem funcio-
namento, com possível tumor da pelve renal
esquerda e ureter e que, surpreendentemente,
no momento da nefroureterectomia não se detectaram anomalias macroscópicas.
Embora saibamos que os tumores produtores de HCG são muito agressivos, não são tão
infrequentes, calculando que este marcador pode ser positivo em até 35% dos tumores vesicais, e que a evolução não deveria ser fulminante como em nosso caso.2, 4, 6
Nesta paciente o crescimento tumoral entre
a TAC com exclusão renal esquerda, e a última
em quarenta dias, indicou uma duplicação de
célula tumoral que poderíamos calcular em horas, e fazer com que o caso seja excepcional.
Estes pacientes, ao apresentarem uma evolução pós-operatória de mau prognóstico, geralmente são tratados com quimioterapia, mas
a paciente evoluiu com um quadro grave de síndrome constitucional e não foi considerada candidata a este tratamento.
Do ponto de vista prático, nos perguntamos
se a existência de HCG positivo no estudo histopatológico em um tumor urotelial, independentemente do estágio ou grau do tumor, seria
suficiente para indicar tratamento com quimioterapia agressiva. 
Referências
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IMAGEM EM UROLOGIA
Eloísio Alexsandro
da
Silva
Serviço de Urologia do
Hospital Universitário Pedro Ernesto
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro
Balanite
de Zoon
D
escrita pela primeira vez em 1950
por J.J. Zoon, a balanite plasmo-
citária, também conhecida como Balanite Circunscrita Plasmocitária ou simplesmente Balanite de Zoon, caracteriza-se pelo aspecto histológico benigno
são em espelho. O meato uretral também
de um infiltrado celular inflamatório abun-
pode estar envolvido.
dante em plasmócitos.
O diagnóstico diferencial se faz com
Apesar de haver descrições da balani-
psoríase, dermatites seborréica e de con-
te de Zoon em todas as faixas etárias, tra-
tato, balanite xerótica obliterante, sífilis
ta-se tipicamente de uma doença do ho-
secundária, e principalmente eritroplasia
mem não circuncisado de meia idade (apro-
de Queyrat e sarcoma de Kaposi.
ximadamente 50 anos). Apesar de os pa-
Embora resultados mais recentes com
cientes serem frequentemente assinto-
o uso de tratamentos clínicos como, por
máticos, ocasionalmente a queixa de apre-
exemplo, retinol, corticóides, antibióti-
sentação pode ser uma secreção serosas
cos, e fulguração a laser, sejam promis-
ou serosanguinolenta manchando a cue-
sores, a remoção cirúrgica do prepúcio é
ca. A evolução clínica tipicamente é crô-
o tratamento de escolha. A literatura evi-
nica, e a demora na apresentação é de
dencia efeito curativo de quase 100% com
aproximadamente um ano. Geralmente,
a circuncisão. 
os pacientes apresentam uma mancha
única, nitidamente circunscrita com coloração vermelha viva, brilhante, de tamanho grande, localizada na glande ou na
parte interna do prepúcio como uma le-
UROLOGIA
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Referências
1. Zoon JJ. Verenigingsverslagen. Ned Tijdschr Geneesk. 1950
May 27;94(21):1529-30.
2. Zoon JJ. Chronic benign circumscript plasmocytic balanoposthitis. Dermatologica. 1952;105(1):1-7.

atualização - Revista Urologia Essencial

Transcrição

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