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Este encarte é parte integrante da edição de nº 325 do Jornal da Imagem
São Paulo, setembro de 2005
Caderno Dois
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Drs. Marina Pinto Bellini
História Clínica
Paciente do sexo masculino, 34 anos, com intensa dor no abdome inferior. Não apresentava vômitos ou alteração do ritmo intestinal. Leucometria normal. Foi realizada
ultra-sonografia, não sendo reconhecidas alterações. Então foi feita TC do abdome, cujas imagens são mostradas a seguir.
Figuras 1 a 4 – Pequena massa paracolonica é vista anteriormente ao cólon sigmóide (seta). A gordura ao redor da lesão mostra aumento
da densidade pelo processo inflamatório. A massa é circundada por pseudocápula, com cerca de 3 mm de espessura. O conteúdo da lesão
é gorduroso, com densidade acima da densidade usual de gordura.
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Dr. Ana Karina Nascimento Borges
História Clínica
C.C.S., 22 anos, masculino, branco,
natural de Ouro Fino, SP, e procedente de São Paulo, capital. Paciente
hígido, veio ao ambulatório de
gastrocirurgia com quadro de dor
abdominal de início agudo, há
quatro dias acompanhada por
Figura 1 EED: Estreitamento,
Figura 2 EED: Estômago
Figura 3 EED
Figura 4 EED
vômitos. Ao exame físico encontrairregularidade de contornos
normal com primeiro arco
va-se com abdome doloroso à
da primeira porção
duodenal irregular e com
palpação profunda na região
duodenal. Antro gástrico
imagens espiculadas
epigástrica, sem DB positiva.
e bulbo normais.
circunjascentes.
Exames laboratoriais e EDA
normais. Foi submetido à
seriografia EED (Figuras 1, 2, 3
e 4). Com a hipótese de lesão
estenosante e irregular acometendo a primeira porção do arco
duodenal, foi submetido à
Tomografia Computadorizada
(Figuras 5, 6, 7 e 8) para exclusão
de outras patologias abdominais e/
ou possível estadiamento. Posteriormente submetido à cirurgia.
Redução do calibre associada a espessamento e borramento dos contornos da primeira porção do duodeno
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Caderno Dois
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São Paulo, setembro de 2005
Dra. Marina Pinto Bellini
Apendagite epiplóica primária
Diagnóstico
Apendagite epiplóica primária.
Discussão
Os apêndices epiplóicos são bolsas
peritoneais que se localizam na superfície
serosa do cólon, contêm tecido adiposo
e vasos medindo até 5 cm de diâmetro.
Torsão ou trombose vascular podem
causar inflamação.
Os achados tomográficos caracterizam-se
por massa oval paracólica, com atenuação
de gordura (a densidade será maior do
que a densidade de gordura não inflama-
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da), com “cápsula” de peritônio parietal
espessado e obliteração da gordura
periapendicular. Esporadicamente é
encontrado um ponto central com alta
densidade correspondendo à veia
trombosada. Raramente pode ocorrer
compressão e espessamento da parede
do cólon adjacente.
O cólon sigmóide é o local mais comumente
afetado, seguido do descendente, ceco e
ascendente. Mais freqüentemente, a lesão
mede entre 1,5 e 3,5 cm.
A apendagite epiplóica é uma alteração
incomum caracterizada por dor abdomi-
nal localizada, geralmente à esquerda,
de início súbito, sem outros achados
de história ou exame físico. Usualmente,
os exames laboratoriais, incluindo
leucograma, resultam normais.
No diagnóstico diferencial incluem-se
infarto mesentérico, diverticulite e
apendicite. Historicamente, o diagnóstico
costumava ser feito por cirurgia.
Entretanto, os atuais métodos de imagem
permitem que o diagnóstico seja feito
sem exploração cirúrgica. Isto é
importante porque a lesão é benigna e
autolimitada. A maioria dos autores trata
a doença apenas com antiinflamatórios
e repouso, não sendo utilizados
nem mesmo antibióticos.
secundárias à fibrose. Pacientes são
usualmente tratados clinicamente.
Cirurgia é reservada apenas para
casos mais complicados, mas a
recorrência é comum.
289:1099-1103, 1973
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Dra. Marina Pinto Bellini é residente
do INCOR-HC/FMUSP.
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Primary Eiploic Appendagitis Radiolgy
1999; 210:145-148.
Dra. Ana Karina Nascimento Borges
Doença de Chron
Diagnóstico
Doença de Chron da primeira
porção duodenal.
Discussão
A doença de Chron da primeira porção
duodenal é uma patologia incidente entre
a segunda e terceira décadas de vida,
com maior prevalência em mulheres.
A etiologia é desconhecida; porém, há
causas multifatoriais incluindo etiologia
genética, imunológica e influência infecciosa. Usualmente acomete adultos jovens,
mas pode acometer qualquer faixa etária,
desde crianças, até idosos. Sintomas
incluem diarréia líquida, dor abdominal
recorrente, perda peso e febre.
Pacientes com doença de Chron crônica
apresentam maior incidência de patologias tumorais (aproximadamente 3% dos
casos). A topografia mais acometida no
trato gastrintestinal é o íleo ou cólon. O
envolvimento do íleo terminal ocorre em
cerca de 70% dos pacientes, a combinação ceco e íleo em 40% dos casos e
apenas íleo no restante dos 30%. Estimase que 5% dos pacientes irão manifestar
doença de Chron no duodeno ou jejuno
e que 23% dos casos terão acometimento
do cólon isoladamente.
A doença de Chron é caracterizada
patologicamente por áreas de
espessamento mural envolvidas por
processo inflamatório crônico, fibrose
e granulomas caseosos.
Folículos linfáticos proeminentes,
linfangiectasias e edema de submucosa
também são observados. Ulcerações
podem apresentar extensão transmural
e determinar formação de fístulas.
Com a evolução da patologia, as
alças tornam-se rígidas, pouco flexíveis,
Dra. Ana Karina Nascimento Borges
é radiologista da Gastroclínica e
mestranda e doutoranda da FMUSP,
além de segunda secretária da SPR
Referências Bibliográficas
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6: 569-575.
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47:1400-1406 ‘ August 11, 1973
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Caderno Dois
São Paulo, setembro de 2005
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Dr. Paulo Dolabela de Lima e Vasconcelos
História
Clínica
Figura 1 – Seqüência FSE T1.
Corte coronal demonstrando
formação expansiva heterogênea
diametaepifisária distal no fêmur
direito, com limites definidos de
aspecto insuflativo, predomínio do
hipersinal (conteúdo hemático) e
focos esparsos de hipossinal
(deposição de hemossiderina).
MCDS, 35 anos,
masculino, branco.
QD: Dor e aumento
de volume na coxa
direita há mais
de um ano.
HPMA: Paciente
encaminhado do
ambulatório da
hematologia com
história de aumento
de volume no terço
distal da coxa direita
há mais de um ano,
com suspeita de
tumor maligno.
Figura 3 – Seqüência FSE T2. Corte axial
em que se observa o aspecto insulflativo da
lesão, com focos de baixo sinal junto a sua
periferia (deposição de hemossiderina).
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Figura 2 – Seqüência
FSE T1/SPIR. A
formação expansiva
mantém o alto sinal
na seqüência com
supressão de gordura, confirmando a
natureza hemática.
Figura 4 – Seqüência GRE ponderada em
T2 demonstra áreas de hipersinal (metahemoglobina) e áreas de permeio e halo com
marcado hipossinal (hemossiderina).
Figura 5 – Seqüência FSE T1.
Corte axial após a infusão
intravenosa do gadolínio não
evidencia áreas de impregnação.
Dr. Marcelo Nicolau Ledesma
História Clínica
JFP, 5 anos, feminina, branca. Natural e procedente de São Paulo. Apresentou há um
mês aumento volumétrico da região parotídea direita. A mãe procurou o médico, que
diagnosticou “parotidite”, tratando com antibioticoterapia e antiinflamatórios por 10
dias. Como não houve melhora, iniciou tratamento com homeopatia; porém, o aumento
de volume persistiu. Há uma semana começou a apresentar febre baixa e prostração.
Exame Físico
Aumento volumétrico da região da parótida direita associado à discreta hiperemia e rubor local. Veio encaminhada para realizar USG a fim de avaliar a presença de coleções.
Figura 4 – RM axial ponderada em
T1 evidencia a mesma lesão com
isossinal em relação aos planos
musculares, estendendo-se ao
espaço mastigador, determinando
abaulamento local.
Figura 5 – RM axial ponderada
em T2 evidencia a lesão com
hipersinal heterogêneo,
demonstrando com maior
conspicuidade sua extensão
ao espaço mastigador.
Figura 1 – TC axial sem contraste evidencia lesão osteolítica com sinais de rotura da cortical, situada no
ramo direito da mandíbula,
com extensão ao espaço
mastigador, determinando
abaulamento local.
Figura 2 – TC axial com
contraste evidencia realce
heterogêneo da lesão,
demonstrando melhor a
extensão ao espaço
mastigador, além de delimitar área cística central
Figura 3 – TC axial com
janela óssea evidencia
com maior conspicuidade
a destruição da camada
cortical e demonstra a
reação periosteal no ramo
direito da mandíbula.
Figura 6 – RM axial ponderada em T1 pósGd e com supressão de gordura evidencia
impregnação heterogênea da lesão, delimitando-se pequena área cística central.
Nota-se ainda impregnação assimétrica das
parótidas, sendo mais intensa à direita.
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São Paulo, setembro de 2005
Dr. Paulo Dolabela de Lima e Vasconcelos
Pseudotumor hemofílico
Diagnóstico
Pseudotumor hemofílico.
Discussão
Hemofilia é uma doença autossômica recessiva
ligada ao X caracterizada por distúrbio na coagulação sangüínea devido à deficiência de fatores de
coagulação. Hemofilia A (clássica) é causada por
deficiência do fator VIII e hemofilia B (“Crhistimas
disease”) é determinada por deficiência funcional
de tromboplastina plasmática.
Pseudotumores são uma complicação rara e grave
que tendem a ocorrer em adultos, sendo a freqüência estimada em menos de 2%. Consiste em uma
coleção hemática crônica encapsulada produzida
por hemorragias recorrentes, sendo comum história
de trauma prévio. São usualmente assintomáticos;
porém, fraturas patológicas e compressão nervosa
podem causar dor. O crescimento progressivo pode
produzir efeito compressivo adjacente, com
destruição óssea e necrose de pele e musculatura,
bem como síndrome compartimental. Podem ser
intraósseos, subperiosteais ou ocorrer em tecidos
moles, freqüentemente intramusculares.
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O aspecto radiográfico habitual dos pseudotumores
de partes moles é uma formação com densidade de
partes moles, com crescimento lento, podendo
apresentar calcificações. Pode não haver acometimento ou ainda intenso remodelamento ósseo. São
mais comuns na região glútea e na coxa.
Os pseudotumores ósseos possuem aspecto
radiográfico variável de acordo com a extensão,
localização e diferentes estágios de hemorragia,
refletindo a presença de destruição medular,
alterações corticais e diversos tipos de reação
periosteal. Os ossos mais acometidos são, em ordem
decrescente: fêmur, ossos da pelve, tíbia e ossos da
mão. Produzem lesões líticas, bem definidas, uni ou
multiloculares de tamanho variável. Podem acometer
qualquer parte dos ossos tubulares. Expansão
progressiva leva à deformidade e fraturas patológicas.
Pode haver trabéculas ósseas de permeio a lesão e
acometimento cortical e periosteal.
Inicialmente um hematoma subperiosteal na
hemofilia produz periostite que pode simular
malignidade, principalmente sarcoma de Ewing ou
infecção. O levantamento periosteal é facilitado no
esqueleto imaturo. Presença de erosão cortical
devido à pressão, formação de osso subperiosteal e
extensão para partes moles sugerem esta localização.
Na tomografia computadorizada o pseudotumor
apresenta baixa atenuação em razão da presença
de coágulos ou líquido. A periferia é
hiperatenuante por causa da cápsula fibrosa.
É o melhor método para avaliar presença de gás,
sinal de infecção secundária, sendo também útil
na avaliação de trabéculas, alterações corticais e
reação periosteal.
Na ressonância magnética o pseudotumor se
apresenta como formação expansiva óssea e/ou de
tecidos moles. Um halo periférico hipointenso é
habitualmente observado em lesões de tecidos moles,
podendo não ser observado quando intraósseo,
correspondendo à cápsula fibrosa ou hemossiderina.
A aparência dos tumores intraósseos é de lesão
cística com componentes líquidos. O sinal é
heterogêneo em T1 e T2, refletindo os vários estágios
de degradação de hemoglobina. Nódulos lobulados
têm sido descritos na periferia de pseudotumores
intramusculares, apresentando sinal heterogêneo
provavelmente representando pequenos hematomas
de hemorragias recorrentes.
O diagnóstico diferencial inclui neoplasias
primárias (fibrosarcoma, plasmocitoma,
fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma
teleangectásico), metástases (rim, tiróide, pulmão),
lesões benignas (cistos ósseos aneurismáticos,
tumor marrom) e infecção (echinococus).
Dr. Paulo Dolabela de Lima e Vasconcelos é R3 na
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Caso
cedido por Dra. Hea Jung Yoo.
Referências Bibliográficas
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Imaging- 3rd ed. Pgs 703-712
2. Kerr R. Imaging of musculoskeletal
complications of hemophilia. Semin
Musculoskelet Radiol. 2003
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3. Stadfford JM, James TT, AllenAM, Dixon
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4. Park JS, Ryu KN. Hemophilic pseudotumor
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spectrum of radiologic findings. AJR Am J
Roentgenol. 2004 Jul;183(1):55-61.
Dr. Marcelo Nicolau Ledesma
Granuloma eosinofílico da mandíbula
Diagnóstico
Granuloma eosinofílico da mandíbula.
Discussão
Histiocitose X é a terminologia geral para
três condições que variam do granuloma
eosinofílico, doença de Hand-SchüllerChristian e doença de Letterer-Siwe. São
doenças que microscopicamente apresentam o mesmo componente histológico,
porém possuem manifestações clínicas
iniciais distintas.
A doença de Hand-Schüller-Christian é
caracterizada pela disseminação do processo patológico e por vezes nota-se a tríade
clássica caracterizada por diabetes
insipidus, exoftalmia e lesões do crânio. A
doença de Letterer-Siwe é a forma mais
fulminante e fatal. O granuloma eosinofílico
é a forma mais comum e benigna do grupo
da histiocitose X, ocorrendo geralmente
como um processo solitário em crianças e
adultos jovens. As lesões podem ser
encontradas por todo o esqueleto, acometendo em ordem decrescente de freqüência
o crânio, fêmur, costelas e mandíbula.
O paciente portador de granuloma eosinofílico
na mandíbula geralmente é jovem e a lesão
habitualmente apresenta epicentro na sua
região posterior. Os pacientes têm como
principal queixa clínica a dor local, além de
outros sintomas como dentes móveis dentro
da área afetada, dores de dente, cefaléia,
perturbações sensitivas, assimetria facial e
limitação do movimento de abertura da boca.
A aparência radiográfica do granuloma
eosinofílico da mandíbula é bastante variada e
inespecífica, mimetizando cistos
odontogênicos, osteomielite, granuloma
central de células gigantes, dentre outros. O
aspecto típico é a destruição do osso, podendo
ou não apresentar reação periosteal. Em
algumas situações, o osso pode desaparecer
completamente em torno de um ou mais
dentes, deixando-os soltos. Na maioria das
vezes, a lesão apresenta bordas bem definidas.
Ao exame de TC, o granuloma eosinofílico
mostra atenuação de partes moles, geralmente
determina reação periosteal e esclerose
reativa. Seus limites são habitualmente bem
definidos, com realce heterogêneo pelo meio
de contraste iodado. Esse método torna-se útil
para avaliar a extensão da lesão.
O aspecto do granuloma eosinofílico na RM
varia de hipo/isossinal em T1 a hiper/isossinal
heterogêneo em T2, com impregnação
habitualmente heterogênea pelo gadolínio. Em
alguns casos observam-se algumas áreas
císticas de permeio à lesão. O edema
perilesional e o envolvimento precoce da
medular óssea por vezes precedem os
achados radiográficos e de TC. A RM também
é superior na demonstração da extensão do
tumor para as partes moles adjacentes.
O tratamento é baseado na curetagem cirúrgica
associado à radioterapia local de baixa
dosagem. A quimioterapia pode ser utilizada em
algumas situações, bem como a injeção de
esteróides por via intraóssea. A taxa de reincidência do tumor varia de 1,6% a 25%.
Dr. Marcelo Nicolau Ledesma é R3 na Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Caso
cedido pela Dra. Hea Jung Yoo.
Referências Bibliográficas
1. Ardekian L, Peled M, Rosen D, Rachmiel A,
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radiographic features of eosinophilic
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