9766 - Revista PróteseNews

Sistema CAD/CAM –
substituindo o processo
da cera perdida na prática
clínica com maior precisão,
resistência e menor custo
CAD/CAM system – replacing the traditional wax
processing system in the clinical practice with greater
precision, resistance and reduced costs
PROTESE
NEWS
NEWS
2014;11)
2014;1(1)
22 PROTESE
José Cícero Dinato1
Thiago Revillion Dinato2
Fábio Sá Carneiro Sczepanik3
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
RESUMO
Os sistemas CAD/CAM estão cada dia mais presentes na prática
clínica do cirurgião-dentista, seja na confecção de protótipos
rápidos, guias cirúrgicos, ou na confecção de próteses sobre
dentes e implantes. Atualmente, é possível confeccionar desde
o provisório até a prótese final através dos sistemas CAD/CAM
(computer aided design e computer aided manufacturing) que,
em livre tradução, significam “desenho guiado por computador” e “fabricação guiada por computador”. O objetivo deste
trabalho foi apresentar seis casos clínicos realizados com o
sistema CAD/CAM na confecção de reabilitações dentárias,
utilizando-se diferentes materiais: zircônia, dissilicato de lítio,
cerâmica feldspática, titânio, cobalto-cromo e polímeros para
próteses temporárias.
Unitermos – CAD/CAM; Implantes dentários; Prótese dentária
fixada por implante; Prótese dentária; Porcelana dentária.
ABSTRACT
The CAD/CAM systems are becoming more common in the
dentist’s daily clinical practice, both in the manufacturing of
fast prototypes and surgical templates as well as in tooth/
implant supported prostheses. Nowadays it is possible to make
from the temporary crowns to the final prosthesis through
CAD/CAM systems (computer aided design e computer aided
manufacturing). The aim of this study is to present six clinical
reports done with CAD/CAM technology in oral rehabilitation
using six different materials: zirconia, lithium disilicate,
feldspathic ceramic, titanium, cobalt-chromium and polymers
temporary crowns.
Key words – CAD/CAM; Dental implants; Dental prosthesis;
Implant supported; Dental porcelain.
1
Doutor em Implantodontia – UFSC; Mestre em Prótese Dentária
– Unesp/SJC.
2
Especialista em Implantodontia – Instituto Brånemark/Bauru;
Mestrando em Prótese Dentária – PUC/RS.
3
Graduado em Odontologia – UFRGS; Mestrando em Prótese
Dentária – PUC/RS.
Recebido em abr/2014 – Aprovado em abr/2014
Introdução
As reabilitações protéticas na Odontologia sofreram mudanças radicais nos últimos anos, seja pelas técnicas inovadoras ou pela evolução dos
equipamentos e materiais. Os implantes osseointegrados contribuíram
de forma incontestável nesta dinâmica evolutiva, devolvendo ao paciente
a raiz perdida ou ausente do dente através de um parafuso de titânio¹.
Associadas a essa mudança, várias outras transformações também
ocorreram, as indústrias passaram a desenvolver novos materiais e
equipamentos, os profissionais se capacitaram em diferentes técnicas,
condições que contribuíram para melhorar a qualidade e o resultado das
reabilitações.
Uma das grandes mudanças neste processo, sem dúvida, foi a
substituição do processo da cera perdida na confecção de próteses
dentárias pelos sistemas CAD/CAM (computer aided design e computer
aided manufacturing) que, em livre tradução, significam “desenho guiado por computador” e “fabricação guiada por computador”. De forma
simplificada, podemos dizer que o sistema CAD pode ser dividido em
procedimentos intraoral e de laboratório, e é um sistema composto por
um escâner que faz a varredura das estruturas a serem copiadas, seja
em boca ou em modelos de gesso, e um computador com um software
que irá receber estes dados, gerando uma imagem tridimensional das
estruturas escaneadas. Além disso, o software permite que o operador
do sistema – seja o cirurgião-dentista ou um técnico em prótese dentária
– faça o desenho virtual dos elementos necessários à reabilitação protética, reconfigurando forma e função com extrema acuidade e precisão. A
partir deste desenho-guia é possível evoluir-se para o projeto virtual final
de coroas totais, inlays, onlays, facetas, pilares personalizados, pontes
fixas, copings e infraestruturas de pontes, entre outros². O sistema CAD
também pode ser aplicado à Ortodontia, permitindo o planejamento virtual
de tratamentos ortodônticos.
O sistema CAM irá produzir, através de uma fresadora e da impressão
digital em 3D sobre diferentes materiais, a reabilitação desejada. Portanto, o sistema CAD/CAM interliga escâner, software e fresadora para
os objetivos finais de reabilitação do paciente³.
O objetivo deste trabalho foi apresentar seis casos clínicos realizados
com o sistema CAD/CAM na confecção de reabilitações dentárias, utilizando
diferentes materiais: zircônia, dissilicato de lítio, cerâmica feldspática, titânio, cobalto-cromo e polímeros para próteses temporárias. É importante
salientar que cada material a ser utilizado exige um processo de fabricação
próprio, envolvendo materiais e equipamentos específicos.
Para confeccionar trabalhos em dissilicato de lítio é necessário um
forno especial para cristalizar o material após a usinagem do bloco. Os
blocos de zircônia devem ser sinterizados em forno próprio para o sistema após a usinagem. Os trabalhos usinados em cerâmica feldspática
necessitam apenas do polimento ou glazeio para serem finalizados, e os
blocos de polímeros para confecção de coroas ou pontes fixas provisórias
necessitam apenas de acabamento e polimento. As reabilitações metalocerâmicas em cobalto-cromo e as metaloplásticas em titânio seguem
os padrões habituais de preparo do metal após usinagem, comparadas
às estruturas fundidas.
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Caso clínico
1
Paciente do sexo masculino, 34 anos, perdeu o incisivo central
superior esquerdo e fraturou os outros três incisivos em um acidente
automobilístico, em 2012. Procurou a Clínica Dinato de Odontologia após
exodontia do 21 e insucesso na colocação de um implante e enxerto
com biomaterial na região (Figura 1). Após 120 dias do procedimento
reparador anterior, foi realizada a colocação de um implante Drive
(Neodent) com superfície Aqua de 4,3 x 13 mm na região, cirurgia reconstrutiva com osso autógeno Bio-Oss e Bio-Gide (Geistlich Pharma
do Brasil), e sutura por primeira intenção (Figura 2).
Para que o paciente aguardasse o período de cicatrização com
uma reabilitação estética temporária, foi realizada uma prótese parcial
fixa provisória utilizando o sistema CAD/CAM. Após moldagem com silicone leve sobre os preparos e silicone regular em moldeira individual,
modelos de trabalho foram confeccionados utilizando gesso Elite Rock
(Zhermack).
Após escaneamento do modelo, foi realizado o projeto virtual
da prótese com dois retentores e um pôntico (Figura 3). Um bloco de
polímero Vita CAD-Temp multiColor (VITA System – Wilcos) foi usinado
em aproximadamente 29 minutos (Figura 4) e, após ajustes clínicos,
acabamento, caracterização e polimento, foi feita a cimentação provisória (Figura 5) – (TPDs Simone Mello e Sérgio Sá Carneiro).
Figura 3 – Projeto virtual da prótese parcial fixa temporária.
Figura 1 – Aspecto clínico inicial apresentando grande perda de
estrutura.
Figura 2 – Reconstrução alveolar com osso autógeno Bio-Oss e
Bio-Gide.
Figura 4 – Usinagem do
bloco de polímero.
Figura 5 – Prótese fixa cimentada
provisoriamente.
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Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Caso clínico
2
Paciente do sexo feminino, 55 anos, apresentava várias restaurações e facetas de resina composta nos dentes anteriores da
maxila, e queixava-se de problemas estéticos (Figura 6). Após exame
clínico e radiográfico, modelos de estudo e enceramento diagnóstico, foi planejada a reabilitação estética com facetas laminadas
de cerâmica feldspática. A quantidade de desgaste no preparo do
dente depende da espessura requerida pelo material restaurador e
anatomia final planejada4 (Figura 7).
O projeto virtual foi realizado em programa computadorizado e
as facetas usinadas em blocos de cerâmica feldspática (Vitablocks
RealLife – Vita System – Wilcos). As facetas, diferente das coroas
e copings, devem ser usinadas individualmente em cada bloco
(Figura 8).
Depois de fresadas, as facetas são maquiadas e coladas ou
cimentadas através de sistema adesivo (Figura 9). As cerâmicas
fedspáticas são ácidossensíveis, devendo receber tratamento de
superfície com ácido fluorídrico (8-10%) durante um a dois minutos,
lavagem por um minuto em banho ultrassônico e aplicação do silano.
O dente preparado deve ser condicionado com ácido fosfórico a
37%, inicialmente em esmalte durante 15-30 segundos e, a seguir,
na dentina durante 15 segundos no máximo. A finalidade do trata-
Figura 7 – Preparo para faceta cerâmica dos incisivos
superiores e canino direito.
Figura 10 – Harmonia estética final.
mento ácido é aumentar a permeabilidade do cimento, facilitando
seu contato com a superfície cerâmica e dente, aumentando assim
a resistência do material.
O material utilizado na cimentação adesiva foi o Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent), e a realização do procedimento obedeceu às
normas do fabricante do material. As cerâmicas feldspáticas estão
indicadas para confecção de inlays, onlays e facetas, e apresentam
uma resistência flexural de aproximadamente 154 MPa (TPD Ivete
De Nadal), Figuras 10 e 11.
Figura 6 – Avaliação clínica inicial.
Figura 8 – Posicionamento virtual da faceta no bloco de cerâmica
feldspática.
Figura 9 – Maquiagem,
caracterizações e glazeio da
faceta.
Figura 11 – Vista incisal da reabilitação anterior.
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Caso clínico
3
Paciente do sexo feminino, 44 anos,
apresentou-se com queixa de dor no primeiro
molar inferior direito e fratura da cerâmica no
segundo molar adjacente (Figura 12). Após avaliação clínica e radiográfica, foram planejadas a
remoção da restauração de resina composta e a
confecção de uma restauração indireta (onlay)
no elemento 46, bem como a substituição da
coroa metalocerâmica por uma coroa total livre
de metal no 47, ambos com dissilicato de lítio
(IPS e.max CAD – Ivoclar Vivadent).
Após definição do desenho e projeto virtual,
foi realizada a usinagem dos blocos com diferentes transluscências, de acordo com o substrato
de cada dente (Figuras 13 e 14). Para o primeiro
molar foi utilizado um bloco de alta translucidez
(HT), pela grande quantidade de dente remanescente. Também foi usado um bloco de média
opacidade (MO) para minimizar esteticamente a
presença de núcleo metálico no segundo molar
(Figuras 15 e 16).
As cerâmicas de dissilicato de lítio são
ácidossensíveis, devendo receber tratamento de
superfície com ácido fluorídrico (8-10%) durante
20 a 30 segundos, lavagem por um minuto em
banho ultrassônico e aplicação do silano. O
material utilizado na cimentação adesiva foi o
Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent), e a técnica
obedeceu às normas do fabricante do material.
O IPS e.max CAD é um bloco de cerâmica
de dissilicato de lítio e foi criado para fabricar
restaurações estéticas e resistentes em dentes
unitários, como facetas, inlays, onlays e coroas
totais, utilizando a tecnologia CAD/CAM.
A cerâmica é usinada em um estado intermediário de dureza, o qual exibe uma coloração
azulada. Neste estado, é possível ajustar o material manualmente ou fazer desgastes de maneira
rápida e fácil, o que permite checar a adaptação.
A seguir, o material é cristalizado a aproximadamente 850°C/1.562°F (20-30 minutos).
Neste processo, o IPS e.max CAD adquire a
resistência final de 360 MPa e as propriedades
estéticas desejadas para o dente, como tom,
translucidez e refletividade (TPD Simone Mello).
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PROTESENEWS 2014;1(1)
Figura 12 – Aspecto clínico
inicial.
Figura 13 –
Delimitação
virtual do limite
cervical.
Figura 14 –
Projeto virtual
da forma e
contorno da coroa
cerâmica.
Figura 15 – Coroa total e onlay, usinadas em
dissilicato de lítio.
Figura 16 – Coroa total e onlay, cimentadas
com sistema adesivo.
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Caso clínico
4
Paciente do sexo feminino, 63 anos, procurou tratamento para
solucionar problemas estéticos devido à presença de diferentes materiais reabilitadores na região de segundo pré-molar direito a segundo
pré-molar esquerdo (Figura 17).
Após avaliação clínica, radiográfica e enceramento diagnóstico, foi
definido o plano de tratamento para a arcada superior. O planejamento
previsto incluiu a realização de uma faceta de dissilicato de lítio no
segundo pré-molar direito, coroa cerâmica sobre coping de zircônia
no primeiro pré-molar direito, endodontia, núcleo metálico de ouro e
coroa cerâmica sobre coping de zircônia no canino e incisivo lateral,
ambos direitos, além de pilar de zircônia com cerâmica aplicada e
prótese aparafusada no incisivo central esquerdo, coroa cerâmica sobre
coping de zircônia no incisivo central esquerdo com manutenção da
endodontia e núcleo metálico, coroa cerâmica sobre coping de zircônia no incisivo lateral esquerdo, faceta de dissilicato de lítio no canino
esquerdo e coroas cerâmicas aplicadas sobre copings de zircônia nos
pré-molares esquerdos.
Os preparos coronários devem respeitar a técnica de usinagem,
ou seja, superfícies lisas e ângulos arredondados, para facilitar o
escaneamento e a fresagem dos blocos, realizada com brocas diamantadas. É extremamente importante mentalizar o mecanismo de
desgaste dos blocos no momento do preparo dos dentes, para permitir
uma adequada confecção e adaptação das estruturas clinicamente
(Figuras 18 e 19).
Figura17– Aspecto clínico inicial apresentando diversos materiais
restauradores.
Os blocos de zircônia (VITA In-Ceran YZ) foram utilizados para
usinagem dos copings, e a cerâmica Vita VM9 foi utilizada para o recobrimento estratificado. É importante salientar a necessidade de levar os
blocos ao forno de sinterização após a usinagem e antes da aplicação da
porcelana. As cerâmicas à base de zircônia e ítrio são ácidos resistentes,
devendo receber apenas limpeza com álcool no momento da cimentação.
O material utilizado na cimentação adesiva foi Relyx U200 (3M ESPE), e
a técnica obedeceu às normas do fabricante do material.
A saúde gengival define a qualidade da adaptação das próteses
fixas, e a manutenção periódica influencia diretamente na longevidade
dos trabalhos (Figura 20) – (TPD Simone Mello).
Figura 18 – Preparos coronários para coroas totais e facetas.
Figura 20 – Harmonia estética final das próteses fixas sobre
dentes e implante.
Figura 19 – Cimentação temporária dos copings de zircônia
para moldagem de transferência e das facetas.
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Caso clínico
5
Paciente do sexo masculino, 68 anos, apresentou-se com queixa
relacionada à dificuldade em utilizar prótese parcial removível na arcada
inferior. Foram realizados exames clínico, radiográfico e tomográfico,
além da confecção de modelos de estudo e montagem em articulador
semiajustável, para definir diagnóstico e plano de tratamento.
Devido à proximidade do canal alveolar na região posterior e a
recusa por parte do paciente de qualquer tipo de enxerto ósseo na
região, o planejamento foi uma reabilitação total fixa sobre os dentes
remanescentes, com dois elementos suspensos posteriores de cada
lado. Foram realizadas endodontias, núcleos metálicos em liga de ouro
em todos os retentores, exceto o primeiro pré-molar direito, que já
apresentava esse procedimento (Figura 21).
Os preparos coronários foram realizados, prevendo a confecção
da estrutura metálica pelo processo de usinagem. Após moldagem
com silicone por adição leve sobre os preparos, e regular em moldeira individual (Elite H-D Zhermack), foi vazado gesso especial (Elite
Rock – Zhermack) para confecção do modelo de trabalho. A matriz da
estrutura metálica foi confeccionada em resina e cera, em seguida foi
levada ao escâner NeoShape (Neodent – Curitiba) – Figura 22 – para
varredura da estrutura e posterior visualização no programa Dental
Design (3Shape A/S), Figura 23.
A estrutura foi fresada em liga de cobalto-cromo na central de
usinagem da Neodent. Após a prova do metal, foi realizado um novo
registro interoclusal com resina acrílica, orientado por um dispositivo
de interferência oclusal (jig) em chumbo (Figura 24). Foi feita uma
moldagem de transferência do metal com silicone leve e pesado (Elite
H-D Zhermack), confecção de novo modelo de trabalho, remontagem
no articulador semiajustável, preparo do metal e aplicação da cerâmica Vita Master (Vita System – Wilcos), Figura 25.
Depois da prova e caracterização final da porcelana, a base
metálica é jateada com óxido de alumínio e lavada abundantemente
com jato de vapor (AQVA VAP – Key). Os dentes são limpos utilizando
pedra-pomes e escova de Robson (Figura 26), e a cimentação final foi
realizada com Relyx Luting Cement (3M ESPE), podendo ser utilizados
cimentos convencionais ou adesivos (Figura 27) – (TPDs Simone Mello
e Sérgio Sá Carneiro).
Figura 21 – Preparos coronários para reabilitação total fixa
metalocerâmica.
Figura 22 – Matriz da estrutura
metálica em resina e cera
posicionada no escâner.
Figura 23 – Projeto
virtual da estrutura
metálica em 3D.
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Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Figura 24 – Prova do metal (CoCr) e registro interoclusal.
Figura 25 – Moldagem de transferência da estrutura metálica
com silicone leve e pesado.
Figura 26 – Limpeza dos preparos
com pedra-pomes e escova de
Robson antes da cimentação final.
Figura 27 – Aspecto clínico
final da reabilitação fixa
metalocerâmica.
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Caso clínico
Figura 28 – Condição clinica inicial.
Figura 29 – Implantes Drive colocados imediatamente
após exodontia.
Figura 30 – Projeto virtual da
estrutura metálica.
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Paciente do sexo feminino, 75 anos, apresentou-se com queixa
de dor nos dentes e na mucosa alveolar da arcada inferior, pelo uso
prolongado de uma prótese parcial removível.
Foram realizados exames clínico, radiográfico e tomográfico,
além da confecção de modelos de estudo e montagem em articulador semiajustável para definir diagnóstico e plano de tratamento.
A paciente recebeu três opções de tratamento e optou pela
extração dos dentes remanescentes da mandíbula, com a imediata colocação de quatro implantes Drive (Neodent) nas regiões de
incisivos laterais e segundos pré-molares, incluindo a utilização
de uma prótese total fixa temporária sobre os implantes por um
período de três a quatro meses (Figuras 28 e 29).
Passado o período de cicatrização óssea e gengival, foi
realizada uma moldagem de transferência dos minipilares cônicos
(Neodent) com moldeira aberta. Os modelos foram montados em
articulador semiajustável e a montagem de dentes foi realizada
sobre os pilares. Depois de definida a posição e a forma final dos
dentes, a matriz da estrutura metálica foi confeccionada através
da redução da estrutura aprovada anteriormente.
A matriz em resina é escaneada e transferida para o programa computadorizado Dental Design, onde pôde ser trabalhada
virtualmente em 3D (Figura 30). As imagens são enviadas através
da internet para a central de usinagem da Neodent, onde a estrutura foi fresada em titânio. A prova da estrutura usinada apresenta
alto nível de adaptação, superior às estruturas fundidas em ouro
e posteriormente soldadas.
Para realizar o recobrimento estético, a estrutura de titânio foi
jateada com Rocatec (3M ESPE), recebeu uma camada de opaco e
foi revestida com Sinfony (3M ESPE), que é um compósito microhíbrido fotopolimerizável de elevada resistência mecânica (Figuras
33 e 34) – (TPDs Simone Mello e Sérgio Sá Carneiro).
Relato de Caso Clínico | Caderno Científico
Figura 31 – Prova clínica da estrutura de titânio (lado direito).
Figura 32 – Prova clínica da estrutura de titânio (lado esquerdo).
Figura 33 – Reabilitação final
superior e inferior.
Figura 34 – Aspecto
radiográfico final. Observar
adaptação precisa da
estrutura de titânio fresada.
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Dinato JC | Dinato TR | Sczepanik FSC
Discussão
A retenção micromecânica de
coroas totais em dissilicato de
lítio se dá através de dois fatores:
tratamento de superfície com ácido
hidrofluorídrico (7-10%) e agente de
silanização, aplicados previamente
à cimentação com cimentos à
base de resina. Em contato com
a superfície da cerâmica, o ácido
expõe a sua estrutura cristalina,
tornando-a rugosa com retenções
micromecânicas e aumentando sua
energia superficial, possibilitando
uma cimentação adesiva8.
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PROTESENEWS 2014;1(1)
Através da tecnologia CAD/CAM, é possível confeccionar provisórios em
resina de alta densidade. Em casos de reabilitação complexas e/ou com restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, cumpre um papel importante
devido às propriedades físicas superiores, quando comparado com provisórios
confeccionados manualmente em consultório/laboratório, em termos de resistência à fratura. Além disso, a resina de alta densidade pode ser usinada em
espessura de até 0,3 mm, com pequeno risco de fratura ou falha nas margens
do provisório. Dessa maneira, pode ser utilizada em mock-ups ou em preparos
minimantes invasivos. Os polímeros de alta densidade também apresentam
melhores características, do ponto de vista estrutural, tendo maior homogeneidade e estabilidade de cor e zero contração, podendo permanecer em função
por períodos de 18 a 24 meses5.
Estudo comparando a resistência à fratura de coroas totais em dissilicato
de lítio confeccionadas através da tecnologia CAD/CAM versus coroas totais
com infraestrutura em zircônia e cerâmica aplicada relatou maior susceptibilidade à delaminação (chipping) nos corpos-de-prova com cerâmica aplicada
manualmente. Por apresentarem maior espessura cerâmica e mínimas falhas
entre as camadas de porcelana, as coroas totais em dissilicato de lítio possuem
maior resistência à fratura (2576 ± 206 N), em comparação com as coroas de
cerâmica aplicada sobre copings de zircônia (1195 ± 221 N), além de terem
menor custo e maior rapidez para sua confecção6.
Em um trabalho avaliando a resistência à fratura de onlays em dissilicato de
lítio fresadas versus prensadas em primeiros molares superiores, com diferentes
tipos de cimentação (cimento resinoso autoadesivo versus cimento resinoso tradicional), não houve diferença clinicamente relevante entre os fatores estudados,
sugerindo que a facilidade e o tempo reduzido de confecção das restaurações
favoreçam a utilização das peças fresadas a partir da técnica CAD/CAM7.
A retenção micromecânica de coroas totais em dissilicato de lítio se dá
através de dois fatores: tratamento de superfície com ácido hidrofluorídrico (710%) e agente de silanização, aplicados previamente à cimentação com cimentos
à base de resina. Em contato com a superfície da cerâmica, o ácido expõe a
sua estrutura cristalina, tornando-a rugosa com retenções micromecânicas e
aumentando sua energia superficial, possibilitando uma cimentação adesiva8.
Em um estudo in vitro avaliando a relação entre tempo de aplicação de
ácido hidrofluorídrico, rugosidade e resistência flexural das cerâmicas à base
de dissilicato de lítio, foram feitos testes com zero, 20, 60, 120 e 180 segundos de aplicação do ácido. Os autores concluíram que quanto maior o tempo
de exposição ao ácido, maior será a rugosidade superficial, mas menor será a
resistência flexural da cerâmica. Portanto, a aplicação de ácido hidrofluorídrico
por 20 segundos como tempo limite (como recomendado pelos fabricantes) é
indicada para aumento da união adesiva e menor perda de resistência flexural8.
Um estudo comparativo entre coroas totais em zircônia versus zircônia +
dissilicato de lítio aplicado manualmente avaliou resistência à fratura e desadaptação marginal. Foram usinados 20 corpos-de-prova para ambos os grupos, e
dez dentes naturais foram utilizados como controle. As coroas totais em zircônia
fraturaram com carga média de 2202,19 ± 276,97 N, com desadaptação marginal
de 89,26 µm, e as coroas com infraestrutura em zircônia e aplicação de dissilicato
de lítio apresentaram fratura em 2074,74 ± 347,30 N e gap marginal de 88,84 µm9.
Um estudo avaliando a força adesiva de cimentos resinosos à superfície de
Caderno Científico
zircônia comparou três tratamentos de superfície diferentes: abrasão com jato de
Al2O3 a 110 µm (A) e jato com partículas de 30 µm (B) ou 110 µm (C) Six. O grupo
que apresentou maior força de adesão foi o grupo (B), com 18,5 ± 4,7 MPa, quando
comparado com o grupo Al2O3 (12,7 ± 2,6 MPa)10.
O processo de usinagem de estruturas em zircônia pode ser realizado de
duas maneiras: fresagem de blocos pré-sinterizados ou totalmente sinterizados, sendo que os diferentes parâmetros de sinterização podem influenciar nas
características finais das peças11-12.
Em uma revisão sistemática da literatura, avaliando a adaptação marginal
de próteses fixas em zircônia, não houve diferença estatisticamente significativa entre as infraestruturas usinadas em sua forma sinterizada versus pré-sinterizada. Além disso, a usinagem de peças já sinterizadas torna-se difícil
em regiões mais finas dos copings13. O processo de sinterização tem efeitos
no conteúdo cristalino da zircônia e pode afetar a translucência e a resistência
flexural. Em um estudo in vitro avaliando o tempo de sinterização e sua relação
com a resistência flexural, autores definiram que a partir de 1.300°C inicia-se
um aumento no tamanho dos cristais de zircônia. Porém, os maiores níveis de
resistência foram atingidos com temperatura final de sinterização entre 1400°C
e 1550°C (1119,3 – 1256,7 MPa). O grupo com menor resistência à fratura foi o
de 1700°C (585,6 ± 251 MPa)12.
Em termos de resistência à fratura de coroas com infraestrutura em zircônia,
um estudo comparativo avaliou qual a carga máxima aplicada para ocasionar
a fratura da peça. Foram confeccionados 45 copings em zircônia e divididos
em três grupos: aplicação manual de cerâmica (1); aplicação de cerâmica pelo
processo de prensagem (2); e usinagem de coroa total em dissilicato de lítio para
ser sinterizada ao casquete (3). Os resultados apresentaram melhores índices
de resistência à fratura para o grupo 3 (6262,67 ± 227,42 N). Os grupos 1 e 2
apresentaram valores de 3700,39 ± 1238,72 N e 3523,73 ± 1181,11 N, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significativa14.
A adaptação marginal das infraestruturas de pontes fixas em zircônia foi
avaliada em uma revisão sistemática da literatura, contendo 15 artigos de 115
previamente selecionados. Após análise dos trabalhos, publicados até o ano
de 2010, as peças confeccionadas através da tecnologia CAD/CAM mostraram
adaptação marginal e encaixe interno mais precisos, quando comparados com
a técnica tradicional de fundição ou apenas tecnologia CAM14.
Um estudo comparativo entre infraestruturas de protocolo inferior confeccionadas pela tecnologia CAD/CAM e usinadas em titânio versus infraestruturas
confeccionadas pela técnica tradicional comparou a desadaptação volumétrica
entre ambos os grupos. Em modelo de mandíbula, foram instalados cinco implantes e realizada a moldagem pela técnica tradicional. Foram confeccionados
dez modelos (cinco para escaneamento e cinco para enceramento). Através de
escaneamento, foi realizada a avaliação da desadaptação das barras metálicas.
Houve diferença de 1,8 mm³ em média, favorecendo o grupo CAD/CAM, havendo
diferença estatisticamente significativa no nível de desadaptação volumétrica
entre a confecção de barras através da tecnologia CAD/CAM e a tradicional
técnica da cera perdida15.
Em um estudo prospectivo com acompanhamento de três anos, foi avaliada a taxa de sobrevivência, os índices gengivais e de placa bacteriana, e as
principais complicações de próteses parciais fixas confeccionadas através da
tecnologia CAD/CAM, usinadas em titânio e cobertas por porcelana de baixa
fusão. Todos os 31 casos foram cimentados com cimento de fosfato de zinco
e o acompanhamento se deu em 12, 24 e 36 meses.
A principal complicação foi fratura da porcelana de
cobertura, e não houve fratura nas infraestruturas. A
taxa de sobrevivência dessas próteses foi de 96,8%16.
Em um estudo in vitro, autores17 compararam
a adaptação marginal e o peso de estruturas fresadas em titânio e em cobalto-cromo, com a técnica
convencional fundida em ouro. As estruturas de ouro
foram as mais pesadas (33,41 g), seguidas das de
cobalto-cromo (18,12 g) e das de titânio (8,7 g), que
foram quatro vezes mais leves que as de ouro. Em
relação à adaptação marginal, as estruturas fresadas
(Ti e CoCr - 26 µm) tiveram uma adaptação muito
superior às fundidas em ouro (261 µm), mesmo após
a solda das mesmas (49 µm). Os autores concluíram
que a adaptação passiva absoluta é inatingível, tendo
as estruturas fresadas uma melhor adaptação.
Conclusão
Os sistemas CAD/CAM têm conquistado grande
credibilidade como tecnologias auxiliares importantes
na confecção de reabilitações protéticas que buscam
precisão na adaptação e resistência mecânica dos
materiais. Sem prescindir da perícia e experiência dos
profissionais, bem como dos necessários cuidados
nas etapas de anamnese, exames clínicos e radiográficos, diagnóstico e planejamento, esta tecnologia
acrescenta praticidade e rapidez para a resolução de
variados desafios na reabilitação de pacientes com
perdas ou ausências dentárias. Sistemas resultantes
de diferentes avanços nas áreas da Odontologia, informática (hardware e software), transmissão de dados,
bioengenharia, engenharia de materiais, entre outras,
os sistemas CAD/CAM, se adequadamente utilizados,
tornam-se valiosos aliados para o cirurgião-dentista.
O processo da cera perdida, empregado na confecção
de estruturas metálicas para próteses sobre dentes
e implantes, tende a diminuir drasticamente nos
próximos anos.
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Dinato JC | Dinato TR | Sczepanik FSC
Entre os benefícios previstos dos sistemas CAD/CAM, podemos
citar que as estruturas monolíticas apresentam vantagens, quando
comparadas às estruturas estratificadas em relação aos problemas
de delaminação. Além disso, as estruturas metálicas usinadas apresentam um elevado nível de adaptação e mantêm, de forma desejável,
as propriedades físico-químicas dos metais, devido à ausência de fundição e soldagem. Embora o valor do investimento inicial necessário
para a aquisição dos equipamentos seja elevado, este custo tende a
se diluir com o acréscimo gradual do número de casos realizados e
experiência adquirida. Assim, os trabalhos resultantes, se comparados
com próteses tradicionais executadas por laboratórios confiáveis e de
qualidade, poderão ter um custo comparativamente igual ou menor,
especialmente se levarmos em conta que o custo real do trabalho e
o valor percebido pelo paciente estarão sempre associados à qualidade do resultado final, incluindo tempo de execução e número de
etapas previstas. É fato que, por diferentes razões, nem todas as
clínicas odontológicas e laboratórios protéticos estão habilitados a
operar com estes sistemas, assim como nem todas as pessoas que
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necessitam de reabilitações dentárias possuem condições de se
beneficiar destas tecnologias. Porém, é importante que, aos poucos,
estes sistemas possam ser considerados como opções especialmente
úteis, viáveis e muito valiosas na Odontologia contemporânea.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de
nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por
organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos
ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins
lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados
pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties,
nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade
com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
José Cícero Dinato
Rua Furriel Luiz Antonio Vargas, 250 – Conj. 1.501 – Bela Vista
90470-130 – Porto Alegre – RS
Tel.: (51) 3333-2717
[email protected]
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