O alto risco de baixar custos sem o correto Gerenciamento da

Transcrição

O alto risco de baixar custos sem o
correto Gerenciamento da
Segurança Operacional
MsC Ana Maria Vieira – ITA
Dra. Ingrid Rodrigues Athayde – ITA
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 468 de 1041 - - - - - - - - - -
Metodologia - estudo de caso de uma empresa área
norte-americana de baixo custo.
Justificativa: Ilustrar as consequências de uma
sequência de decisões para baixar custos sem o
correto gerenciamento dos riscos operacionais.
Contribuir para a prática da Aviação segura e eficaz
com a proposição da tomada de decisão em conjunto
com o gerenciamento de ameaças e riscos.
Every other start-up wants to be
another United or Delta or
American. We just want to get rich.
(Priddy, ValuJet CEO, 1996)
INTRODUÇÃO
 O objetivo principal da ValuJet era o lucro, objetivo de todas as
empresas aéreas.
 As decisões tomadas pela VJ, para alcançar esse objetivo, acabaram
levando à degradação do contexto organizacional, transformando-o
em uma incubadora de falhas latentes que se desenvolveram ,
cresceram e finalmente levaram ao acidente.
 Órgãos reguladores - ineficiente na supervisão e conivente com a
situação.
ACIDENTES ORGANIZACIONAIS
 O acidente não foi um fato isolado, mas
organizacional, devido a falta de compromisso da
liderança com o apoio para a segurança.
 Acidentes organizacionais são gerados por decisões
sem o correto gerenciamento das ameaças e riscos.
 O desastre, portanto, é a consequência da cadeia
decisória.
• Os acidentes organizacionais não ocorrem
devido a um único erro humano, mas são
consequência da interconexão de vários
fatores em vários níveis da organização
(REASON,1997).
“A missão da organização vem em primeiro lugar e
seu programa de segurança suporta sua missão”
(GIDEON, 2004).
• A segurança é a base do êxito da organização
em todos os campos. Economizar em
segurança é dar início a uma catástrofe.
• Antes de considerar os operadores os principais
causadores do acidente, é preciso compreender que
eles são os herdeiros dos defeitos do sistema, criados
por escolha, estratégias e decisões errôneas da
direção.
• Segurança Sistêmica: O alvo prioritário de programas
de prevenção são descobrir e neutralizar as
condições latentes (decisões organizacionais) resultados mais benéficos do que as tentativas
pontuais de reduzir erros ativos. (J. Reason, 1993)
VALUJET
• ValuJet foi uma história de sucesso fenomenal.
Em três anos saltou de 2 aviões e 8 rotas para 51
aviões com 320 itinerários. Os que haviam
investido $200.000 no início da implantação da
empresa, estavam agora com um estoque de US $
20 milhões.
• Oferecendo passagens por preços mais baixos do
que o das passagens de trem ou ônibus;
transformou-se na “queridinha da América”.
DESCRIÇÃO DO CASO
• Seis meses depois da declaração feita à revista
Business Week, o chefe de operações da VJ sentiu as
consequências das decisões tomadas. Seus altos
índices de lucros, conquistados em tão pouco tempo,
perderam sustentação nas águas escuras e
pantanosas dos Everglades.
VOO 592 - 11 DE MAIO DE 1996
• O N904VJ chegou a Miami às 13h10, com mais de uma hora de
atraso, procedente de Atlanta. O tempo em solo foi reduzido ao
máximo para evitar atrasos adicionais. Dentre as 4.000 libras de
carga declaradas, havia materiais de uso da própria companhia,
dois pneus e duas rodas para o trem de pouso principal, uma
roda e um pneu da bequilha e cinco caixas identificadas como
"Cilindros de oxigênio – vazios“, classificados e etiquetados como
"COmpany MATerial" (COMAT).
• O DC-9 decolou, mas, cerca de seis minutos depois, a comissária
abriu a porta da cabine de comando e avisou que havia fumaça
a bordo. O DC-9 caiu em chamas no Pântano de Everglades.
DECISÕES ORGANIZACIONAIS E SUAS
CONSEQUÊNCIAS NA SEGURANÇA OPERACIONAL
Para alcançar seu objetivo de "ficarem ricos" rapidamente,
os executivos da ValuJet tomaram a decisão magna de
reduzir ao máximo os custos.
Decisão: terceirizar a manutenção com 50
fornecedores independentes - a ValuJet tinha
pouco controle.
Consequências: fiscalizações insuficientes e
muitas vezes inexistentes.
• Decisão: tomar decisões com base no “cálculo
amoral” – ações ilegais motivadas pelo cálculo
racional de custos e oportunidades, em detrimento
do bem-estar dos trabalhadores, consumidores e do
público em geral.
• Uso de peças pirata, falta de manutenção preventiva,
registros de manutenção adulterados (NTSB/AAR96/03).
• Consequências: Em 1994, a companhia fez 15 pousos
de emergência e, em 1995, fez 57.
• Em apenas cinco meses, em 1996, a companhia já
havia quebrado seu próprio recorde – cinquenta e
nove pousos de emergência, quase um a cada dois
dias.
• A ValuJet decidiu investir em aviões antigos
comprados por preços baixos
Consequências: Os aviões exigiam maiores gastos e não
recebiam serviços de manutenção adequados.
• Decisão: adiar ao máximo o estacionamento para reparo.
• Consequências: Em 8 de junho de 1995, uma explosão no
motor feriu sete pessoas a bordo, O acidente foi atribuído a
uma rachadura resultante de fadiga (NTSB/AAR-96/03).
• Aeronave acidentada no Everglades - DC-9-32 - sofreu uma
série de incidentes devido a problemas de manutenção - para
não parar a aeronave, o atendimento foi reiteradamente
adiado.
• Vários itens, com panes elétricas, entre eles o Passenger
Address (PA), reportados várias vezes no livro de bordo somente providências temporárias eram efetuadas.
• Decisão: cortar programas de treinamentos
• Consequências: Em 7 de janeiro de 1996, durante a descida, os ground
spoilers da aeronave abriram. Danos substanciais ocorreram na aeronave.
Relatório da NTSB - insuficiente conhecimento, compreensão e
treinamento da tripulação a respeito dos sistemas da aeronave
(NTSB/AAR-96/07).
• Os funcionários da ValuJet e os funcionários terceirizados não possuíam
treinamento em cargas perigosas
• NTSB - os Comissários de Bordo não receberam treinamento adequado
para situações de emergência com fumaça a bordo - PA inoperante, treinar
meios alternativos de comunicação.
• Pilotos não tinha treinamento para o uso de óculos antifumaça - fator
contribuinte para o acidente de Everglades.
• Decisão: pilotos tinham que arcar com os
custos de seu treinamento.
• Consequências: pilotos inexperientes.
Campeões em ultrapassagem de pistas.
Dezembro de 1995 - tripulação perdeu o
controle da aeronave, derrapando no final da
pista, deixando feridos.
• Decisão: pagar aos pilotos somente pelos voos
completados.
• Consequências: os pilotos da ValuJet recebiam os
piores salários, se não completassem um voo
perderiam uma gratificação substancial –pilotos
voavam em condições climáticas em que outras
companhias não se arriscariam a voar
Pilotos estressados divididos entre a preocupação
com a segurança e as perspectivas de crescimento de
suas dívidas
• Decisão: Contratar empresas prestadoras de serviços
por meio de um único critério: preços baixos.
• Consequências: funcionários da SabreTech - imigrantes
vivendo ilegalmente no país e sujeitando-se a ganhar
salários baixíssimos, motivo pelo qual a SabreTech podia
oferecer preços menores no mercado.
Dificuldades de comunicação: funcionários que não
falavam inglês e que não entediam as ordens de serviço
escritas em inglês.
• Decisão: lobby e suborno de senadores e membros dos
órgãos reguladores e auditores que detectavam
problemas nas operações da empresa.
• Consequências: os relatórios eram omitidos, porém os
problemas continuaram existindo.
A taxa de acidentes era quatro vezes maior do que a
de outras companhias de baixo custo e dez vezes maior
do que a das principais companhias aéreas.
Acidente Everglades: fim da empresa.
• A repetição da sequência decisória de ignorar
os sinais de perigo, de não aplicar ações
corretivas, não fiscalizar, não fazer um
reconhecimento da escalada crescente de
riscos, assim como de aceitar as violações,
acabou validando a lógica dominante na
empresa: se os lucros estavam altos, então
todo risco era aceitável.
O ESTADO E SUA RESPONSABILIDADE NO
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
• Em 1995, o Departamento de Defesa dos EUA investigou a ValuJet contrato para transportar o pessoal do Departamento.
• Os inspetores concluíram que os empregados de nível médio,
gerentes e supervisores não eram preparados e que os
gestores "[...] não tinham uma noção das suas funções e
responsabilidades."
• Não havia garantia de qualidade nas auditorias internas, os
supervisores internos não recebiam treinamento adequado.
• A empresa criou uma realidade virtual para cumprir
requisitos: na documentação, tudo era perfeito, mas escondia
uma realidade de uma rede de comandos inoperantes,
programas de treinamentos ruins, falta de supervisão e
manutenções incorretas, livros de bordo ininteligíveis, dentre
outros.
O ESTADO E SUA RESPONSABILIDADE NO
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
• O relatório do Departamento de Defesa foi radical, no âmbito da
sua condenação: A ValuJet não oferecia segurança e, portanto,
estava proibida de transportar o pessoal do governo, pois não
satisfazia o DOD Comercial Air Carrier Quality and Safety
Requirements.
•
Funcionários do Departamento de Defesa ficavam distantes dos
voos da ValuJet, porém o público continuava a embarcar em seus
aviões.
• “Membros e reguladores do Congresso assemelhavam-se mais a
relações públicas da indústria aérea do que a servidores públicos
(Aviation Safety, 1996).
• O Secretário dos Transportes, Frederico Peña afirmava aos
norte-americanos, que a ValuJet “superava as normas de
segurança federais
Decisões do Estado que influenciaram
na segurança operacional
• Continuar recomendando a ValuJet, apesar dos problemas de
•
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•
•
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segurança apontados nos relatórios;
Continuar decidindo com bases puramente políticas,
contrariando o bem comum;
Deixar que atitudes individuais de alguns influenciassem a
decisão final do grupo;
Estar conivente com as violações de regras .
Ignorar os sinais de ameaças (acidentes anteriores, relatórios
apontando falta de segurança, presença de lobbistas);
Ignorar os erros: falta de treinamentos, fiscalizações e
controle das organizações eram inadequados e falhos;
Aceitar os riscos: o sucesso financeiro da empresa justificava a
aceitação do risco.
Conclusões
• Decisões que não consideram o futuro podem ser fatais.
Identificar riscos e falhas e tomar as decisões corretas
(sejam elas operacionais, administrativas ou comerciais)
são ações que exigem superação do maior obstáculo
para o desenvolvimento das organizações: a falta de
visão sistêmica e de percepção situacional correta e
abrangente por parte dos administradores.
• Normalização do desvio e a aceitação do risco - leva a
decisões equivocadas e comprometedoras.
• Perigosa cortesia entre reguladores e regulados.
RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTAR A
SEGURANÇA OPERACIONAL E EVITAR OS ERROS
IDENTIFICADOS
• Atualmente, a implantação do Safety
Management System (SMS) integrado com o
State Safety Program (SSP), proposto pela
International Civil Aviation Organization (ICAO) na
indústria de aviação, é o caminho para a
prevenção de acidentes aéreos, como o do caso
ValuJet, apresentado neste artigo.
• SMS + SSP = Sistema Integrado de Gerenciamento
da Segurança Operacional
ALoS – Acceptable Level of Safety
Fonte: www.anac.gov.br
• um sistema balanceado de vigilância da
segurança operacional é aquele em que, tanto
o Estado, quanto a comunidade da aviação,
compartilham as responsabilidades pela
condução das atividades de maneira segura,
regular e efetiva (ICAO, 2009).
• Sem conseguir se descolar da imagem da tragédia, a VJ adquiriu o
controle de uma pequena empresa aérea,
a AirTran,
e adotou o nome e a imagem dessa pequena companhia.
• É possível escapar dos erros? Não. Mas é possível diminuir os erros
associando as decisões com o correto gerenciamento dos riscos
• 5 maio 2011 : A Southwest Airlines adquiriu a
AirTrain. As duas low cost americanas vão
continuar a realizar operações diferenciadas
durante os próximos meses, mas em 2012 a
marca será só uma.
Todos que aqui estão têm o DNA de Dédalo correndo nas
veias, procurando o equilíbrio entre a escassez e o
excesso.
Buscamos aperfeiçoar nossos conhecimentos e aprender
com as falhas e erros e, consequentemente, melhorar a
qualidade da cera e formarmos Ícaros cada vez mais
conscientes da importância do safety.
Obrigada!!
[email protected]
Tel: xx 11 2193 1127

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