hipogonadismo_masculino - UED-HAM

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hipogonadismo_masculino - UED-HAM
Hipogonadismo Masculino
Amanda Aleixo – R2 Endocrinologia
Francisco Bandeira - Coordenador
Introdução
• Definição
• Ausência ou decréscimo da função gonadal, que se
manifesta por deficiência na gametogênese e/ou na
secreção dos hormônios gonadais masculinos.
Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE
Eixo hipotálamo-hipófise-testiculo
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Introdução
• Classificação
• Hipogonadismo
primário
Hipergonadotrófico
• Hipogonadismo
secundário
Hipergonadotrófico
OU
OU
Hipogonadismo
Hipogonadismo
• Incapacidade de ação periférica da testosterona por
defeitos nos receptores androgênicos
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Classificação/Etiologia
Introdução
Etiologia
• Hipogonadismo Hipergonadotrófico
• Síndrome de Klinefelter
• Causa mais comum de hipogonadismo primário
• Incidência → 1 : 400 homens
• Anormalidade citogenética em que há um ou mais
cromossomos X extras no cariótipo masculino
• Genótipo mais comum → 47,XXY
• Pode apresentar também os genótipos 48,XXXY e
mosaicismo 46,XY /46,XXY.
• Não há evidência clínica da síndrome antes da
puberdade
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Etiologia
• Manifestações clínicas: testículos pequenos e firmes à
palpação, ginecomastia, pêlos esparsos e finos, hábito
eunucóide,
infertilidade,
baixa
contagem
de
espermatozóides e níveis séricos elevados de LH e FSH
com FSH > LH, relação estrógeno-testosterona ↑,
alteração comportamental, predisposição para câncer de
mama e diabetes mellitus.
• Diagnóstico: Análise cromossômica, preferencialmente
por determinação da cariotipagem de leucócitos
periféricos e pesquisa de cromatina sexual em raspado
bucal positiva.
• Tratamento: Reposição androgênica.
• A ginecomastia deverá ser tratada cirurgicamente pela
predisposição ao câncer de mama.
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Etiologia
• Distrofia Miotônica
• Doença genética rara, autossômica dominante, ligada
ao cromossomo Y
• Manifestações clínicas: incapacidade de relaxar os
músculos estriados (principal característica), atrofia dos
músculos da face, do pescoço e das extremidades,
fronte proeminente, catarata e falência testicular
primária.
• Falência testicular só se expressa entre 30 e 40 anos →
Passa de pai para filho.
• Causa: Desconhecida.
• Tratamento: Reposição de testosterona principalmente
para manter a elasticidade da musculatura estriada.
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Etiologia
• Síndrome de Sertoli (Síndrome de del Castillo)
• Suspeitada em homens inférteis com testículos
pequenos, azoospermia e concentração sérica elevada
de FSH.
• O diagnóstico de certeza apenas pela biópsia testicular
→ Ausência de células germinativas
• Exames laboratoriais → testosterona sérica geralmente
normal e níveis de LH no limite superior da normalidade.
• Etiologia: Desconhecida.
• Tratamento: Não é necessária reposição de testosterona
e não há tratamento para a infertilidade.
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Etiologia
• Castração Funcional Pré-puberal
• Manifesta-se por falência testicular pré-puberal completa, logo, a
produção de testosterona e a espermatogênese não ocorrem na
puberdade, independente do estímulo das gonadotrofinas
hipofisárias.
• A genitália externa é normal, mas não há testículos na bolsa
escrotal ou são atróficos.
• O cariótipo é masculino 46,XY.
• Os níveis séricos de testosterona são muito ↓ com LH e o FSH ↑ e
não há produção de espermatozóides.
• Etiologia: desenvolvimento testicular normal durante a fase intrauterina e, por algum motivo mecânico, como torção testicular, os
testículos tenham sido destruídos.
• Tratamento: Reposição de testosterona / Implante de prótese test.
• Realizar TAC/US para localizar os testículos remanescentes → se
na cavidade abdominal = Cirurgia
• Não há tto para a infertilidade.
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Etiologia
• Deficiência da 5 alfa-redutase
• Enzima que converte testosterona em diidrotestosterona
→ responsável pelo desenvolvimento da bolsa escrotal,
próstata e testículos.
• Manifestações clínicas: Alterações na genitália
masculina, caracterizadas por hipospádia grave, escroto
bífido em forma de grandes lábios, e microfalia,
lembrando um clitóris hipertrofiado → Feminização da
genitália masculina até a puberdade → Após a
puberdade ↑ a produção de testosterona pelos
testículos e o falus ↑, mas a próstata se mantém
rudimentar e a bolsa escrotal não se desenvolve.
• Produção de espermatozóides está ↓ ou ausente
• Os níveis séricos de testosterona podem estar normais
ou discretamente ↑, com diidrotestosterona sempre ↓
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Etiologia
• Diagnóstico: Relação testosterona-diidrotestosterona →
Após a puberdade a relação é 20: 1 em homens normais
e 35: 1 em portadores dessa deficiência.
Antes da puberdade → Diagnóstico é feito pelo teste de
estímulo com hCG: após estímulo, a relação
testosterona-diidrotestosterona em homens normais é
mantida e nos portadores da deficiência esta relação
poderá ser > que 50: 1.
• Tratamento: tto difícil, uma vez que na maioria dos
casos o diagnóstico só é feito após a puberdade.
Correção cirúrgica da anomalia genital com retirada dos
testículos → > risco de malignização → maioria na
cavidade abdominal.
• Se a escolha do sexo for o masculino → reposição
androgênica
após
a
retirada
dos
testículos
remanescentes. Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE
Etiologia
• Testículos Resistentes ao LH
• Caracteriza-se por ausência dos receptores do LH ou ↓
da resposta ao LH → indivíduos com genótipo XY têm
aparência fenotipicamente feminina, na síndrome
completa.
• Formas incompletas da síndrome podem apresentar-se
apenas com hipospádia importante, porém todos têm
testículos abdominais = Cirurgia.
• Tratamento: reposição de andrógenos ou estrógenos
deve ser iniciada após a escolha do sexo a ser
desenvolvido → na maioria o sexo feminino é o
escolhido
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Etiologia
• Pseudo-hermafroditismo
Masculino
Alterações nos Receptores Androgênicos
por
• A mais conhecida é a de feminização testicular
• Alteração nos receptores androgênicos → ausência
completa da atividade androgênica.
• Genótipo XY e fenótipo feminino.
• Quadro clínico: genitália externa feminina, porém os
testículos podem estar presentes na cavidade
abdominal ou nos grandes lábios.
• Os níveis séricos de testosterona são normais ou até
discretamente ↑ com LH e FSH também ↑.
• Diagnóstico: Na maioria das vezes feito tardiamente,
durante pesquisa de amenorréia e infertilidade,
• Tratamento: Retirada dos testículos + Estrogenioterapia
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Etiologia
• Orquite Pós-puberal
• Orquite viral é a causa mais comum de falência
testicular pós-puberal → parotidite pelo vírus da
caxumba é a causa mais freqüente.
• Caxumba é responsável por ~25% das orquites após a
puberdade → 60% tornam-se inférteis.
• Diagnóstico: história de caxumba, com ↑ do volume
testicular, freqüentemente unilateral, acompanhado de
calor, rubor e dor, em geral manifestando-se de 5 a 7
dias após o início da doença e evoluindo com
azoospermia futuramente.
• Achado laboratorial mais comum → FSH ↓, embora a
testosterona possa estar↓em alguns casos com ↑ do
LH, sugerindo o envolvimento células de Leydig.
• Tratamento: Reposição androgênica/Não há tratamento
para a infertilidade. Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE
Etiologia
• Criptorquidia
• Ausência dos testículos na bolsa escrotal
• Incidência de 3% ao nascimento (bilateral) e de 12%
(unilateral)
• Até a puberdade 90% desses testículos descem para a
bolsa escrotal mas, após a puberdade, ~0,3% a 0,4%
não descem.
• Localizações mais freqüentes → anel inguinal e
cavidade abdominal.
• Diagnóstico: exames clínico e ultra-sonográfico.
• Tratamento: Retirada cirúrgica dos testículos que não
desceram pelo risco de malignidade.
• Não há tratamento para a infertilidade
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• Hanseníase
Etiologia
• O M. leprae invade as gônadas em 75% dos casos,
comprometendo os túbulos seminíferos e destruindo
seletivamente as células de Leydig → ↑ do LH ou do
FSH, testosterona ↓ e oligoespermia ou azoospermia.
• Trauma Testicular
• Representa a 2º causa mais freqüente de falência
testicular em adultos jovens.
• Tratamento : reposição de testosterona.
• Irradiação Testicular e Quimioterapia
• Tratamento: reposição de testosterona, exceto nos
casos de tratamento para câncer de próstata, em que a
reposição hormonal é contra-indicada.
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Etiologia
• Falência Testicular Auto-imune
• Há 2 formas de falência testicular auto-imune → +
comum causada por anticorpos antiespermatozóides →
outra forma é causada por anticorpos que agridem
seletivamente a fração microssomal das células de
Leydig, causando hipoandrogenismo.
• Podem apresentar-se de forma isolada ou fazendo parte
da síndrome de falência poliglandular auto-imune.
• Tratamento: reposição androgênica.
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Etiologia
• Hipogonadismo Hipogonadotrófico
• Síndrome de Kallmann
• Síndrome congênita, ligada ao X
• Manifesta-se por deficiência do LH, do FSH e da testosterona,
hiposmia ou anosmia, devido à malformação do bulbo olfatório, e
manutenção da aparência pré-puberal com testículos de volume e
aparência pré-púberes.
• Os indivíduos afetados podem apresentar-se também com
alterações renais, como rim em ferradura ou agenesia renal
unilateral, surdez, ginecomastia, retardo mental e defeitos faciais da
linha média, como lábio leporino.
• Incidência: 1: 10 mil nascimentos.
• Diagnóstico: alterações na anatomia encefálica (RNM)
• Tratamento: reposição androgênica com testosterona.
• Algumas mutações no gene Kal podem acarretar hipogonadismo
central com manifestação apenas na vida adulta → Não há
alterações no olfato como na síndrome de Kallmann.
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Etiologia
• Deficiência Isolada de LH ou FSH
• Deficiência isolada de LH → Síndrome do eunuco fértil → LH e
testosterona ↓ com FSH normal e a função tubular parcialmente
mantida.
• Tratamento: hCG pode ser útil em recuperar a função das células
de Leydig, fazendo aumentar os níveis de testosterona
intratesticular.
• Deficiência isolada do FSH → LH e testosterona normais → Única
manifestação é a esterilidade, que pode ser revertida com a
reposição de FSH.
• Tumores Secretores de Prolactina
• Tumores hipofisários → Efeito de massa sobre a haste hipofisária →
Hipogonadismo
• ↑ PRL → Função inibitória sobre a secreção do GnRH.
• Tratamento: esclarecimento etiológico do ↑ PRL + agonistas
dopaminérgicos.
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Etiologia
• Deficiência Adquirida das Gonadotrofinas
• Apresentação clínica: depende da época do
acometimento → Antes ou após a puberdade.
• Tratamento: visar a doença de base, porém, muitas
vezes a reposição androgênica faz-se necessária.
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Etiologia
• Doenças Sistêmicas Graves
• Estresse→ Alteração no eixo hipotálamo-hipófise-testículo, afetando
a secreção das gonadotrofinas, com ↓ abrupta dos níveis séricos
de FSH, LH e testosterona → hipogonadismo hipogonadotrófico,
• SIDA → Testosterona livre e total estão inversamente relacionados
aos marcadores de gravidade da infecção (carga viral e CD4).
• Outras causas: IAM, sepse, grandes queimados, pacientes
submetidos a grandes cirurgias, como cirurgias cardiovasculares.
• Fisiopatologia não foi completamente elucidada → Fatores
relacionados com a gravidade da doença de base, como
desnutrição, perda de peso, febre e idade avançada, contribuem
para o decréscimo na função gonadal.
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Etiologia
• Etiologia Mista
• Falência das Células de Leydig no Adulto (Andropausa)
• Declínio fisiológico na função gonadal com o avançar da idade de 1
- 2% ao ano → Maneira gradual → Sintomas minimizados
• Após 5º década → ↓ gradual na produção de testosterona + ↑
compensatório do LH → hipogonadismo e oligoespermia.
• Apresentação clínica variada → diminuição da libido e impotência,
alterações comportamentais, instabilidade emocional, fadiga, déficit
de atenção, palpitações, sudorese, ondas de calor, diminuição da
força muscular.
• Em alguns pacientes, há redução do volume e da consistência dos
testículos, ginecomastia e diminuição da massa óssea.
• Tratamento: não há nenhuma evidência de que o tratamento de
reposição com testosterona seja benéfico para esses pacientes,
embora alguns autores o indiquem para aqueles que sejam muito
sintomáticos.
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Etiologia
• Cirrose Hepática
• ↑ estradiol → ↓ gonadotrofinas e testosterona
• ↑ globulinas transportadoras dos hormônios sexuais (SHBG) → ↓
testosterona
• Álcool → diminuição da função testicular → diminuição dos níveis de
testosterona e aumento no LH
• Anemia Falciforme
• Manifestações clínicas: hipogonadismo pré-puberal, hábito
eunucóide, massa muscular atrófica e testículos pequenos →
múltiplos enfartes isquêmicos provocados pelas hemácias
disformes.
• Exames laboratoriais: testosterona em níveis abaixo do normal e
gonadotrofinas inapropriadamente elevadas, o que sugere
hipogonadismo secundário, com resposta anormal ao teste de
estímulo com hCG, o que pressupõe algum grau de função
testicular presente.
• Outras: Hemocromatose, Talassemia, GC, Álcool
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Introdução
• Quadro clínico
Depende da época da
hipogonadismo se instala.
vida
em
que
o
• Vida intra-uterina:
1º trimestre → o feto não será completamente
virilizado.
3º trimestre → a diferenciação sexual masculina
poderá ser normal, mas o recém-nascido
poderá apresentar um micropênis.
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Introdução
• Período pré-puberal:
Testículos pequenos (comprimento <2,5cm e/ou volume <5mL).
Falus pequeno (comprimento <3 a 5cm).
Próstata pequena.
Pêlos axilares e pubianos escassos e finos
Pêlos faciais terminais ausentes.
Massa muscular se mantém hipotrófica.
Atraso na idade óssea.
Ginecomastia.
Proporções eunucóides (envergadura > estatura).
Voz mantém tom agudo.
Osteoporose na idade adulta.
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Introdução
• Vida adulta:
Atrofia muscular.
Proporções esqueléticas mantidas.
Distribuição normal dos pêlos corporais.
Diminuição na quantidade de pêlos axilares e pubianos.
Não há alteração na voz.
Perda da libido.
Disfunção erétil.
Oligoespermia ou azoospermia.
Volume testicular < 15mL.
Próstata no tamanho adulto ou ocasionalmente reduzida
Maior risco para desenvolver osteoporose e fraturas.
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Introdução
• Avaliação diagnóstica
• Anamnese
• Ordem cronológica dos acontecimentos
• Alterações no comportamento, na libido e na função
erétil.
• Modificações na pilificação corporal
• Rastrear doenças existentes e pregressas
• Questionar sobre o uso de drogas e medicamentos
• Passado cirúrgico
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Introdução
• Exame físico
• Pesquisar alterações no olfato e nos campos visuais
• Avaliar a distribuição dos pêlos corporais e,
principalmente, alterações na anatomia da genitália.
• Verificar a anatomia da genitália: tamanho do pênis e a
presença dos testículos na bolsa escrotal (medir o
volume com o orquidômetro de Prader e avaliar a
consistência).
• Pesquisar a presença de varicoceles, hidrocele, hérnia
ou tumores na bolsa escrotal.
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Introdução
• Diagnóstico – RECOMENDAÇÕES
• Fazer o diagnóstico de deficiência androgênica APENAS
em homens com sinais e sintomas consistentes e níveis
inequivocadamente baixos de testosterona.
• Sugere-se a medida do nível de testosterona total pela
manhã como teste inicial para o diagnóstico de
deficiência androgênica.
• Recomenda-se a confirmação do diagnóstico pela
repetição da medida da testosterona total pela manhã,e
em alguns pacientes, pela medida da testosterona livre.
• Não se recomenda avaliação para deficiência
androgênica para a população geral.
• Não se recomenda investigação de deficiência
androgênica em homens recebendo cuidados de saúde
por quaisquer razões.
Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE
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Introdução
• Exames laboratoriais
• Hipogonadismo Primário X Secundário
• ↑ FSH/LH X ↓ FSH/LH + Testosterona ↓
• Fertilidade pode ser restaurada no HS após estímulo
• Dosagem
de
Testosterona
→ Exame mais
importante para o diagnóstico de hipogonadismo.
A testosterona circula no organismo ligada a proteínas
(SHBG e albumina), o que corresponde ~98% da
testosterona corporal total, e na forma biologicamente
ativa (livre das proteínas),correspondendo a 2% da
testosterona total.
Dosagem da testosterona livre fica reservada para
casos selecionados (por seu alto custo), em que
sabidamente existam alterações nas proteínas ligadoras
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Introdução
Os níveis de testosterona variam no decorrer do dia →
Níveis máximos 8h X Níveis mínimos 20 h
Coleta deve ser feita pela manhã → 2 medidas < 280300 ng/dl
• Espermograma → Faz parte da rotina na investigação
de inertilidade masculina → Contagens <5 milhões de
espermatozóides por ejaculado podem ocorrer tanto no
hipogonadismo primário como no secundário.
• Dosagem de Prolactina → Deve ser feita nos casos
de hipogonadismo hipogonadotrófico → ↑ PRL inibe a
secreção de GnRH
• Densitometria
óssea
→ Avaliar
osteopenia/osteoporose ao diagnóstico
presença
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de
Diagnóstico
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TRATAMENTO
Benefícios
• Reposição para homem jovem tem sido proposto para:
Melhora da libido
Disfunção erétil
Humor, cognição,vitalidade
Composição corporal
Força, mobilidade
Síndrome metabólica e DM2
Fatores de risco cardiovasculares
Anemia
Densidade mineral óssea
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JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52
TRATAMENTO
Benefícios
• Função sexual, libido e disfunção erétil → 2 metanálises:
houve mais efeitos positivos na libido do que na
disfunção erétil.
• Humor e disposição → uma metanálise verificou benefício
no
humor,
especialmente
em
pacientes
com
hipogonadismo e HIV/AIDS.
• Cognição → houve melhora da habilidade espacial,
fluência verbal e memória em homens idosos.
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TRATAMENTO
Benefícios
• Composição corporal, massa muscular e força → diminui
a massa gorda, aumenta a massa magra, sem nenhuma
mudança no peso corporal. O efeito na força muscular é
heterogêneo.
• Densidade mineral óssea → Fink et al evidenciaram que a
prevalência de osteoporose em homens hipogonádicos
era 2 x maior do que em homens com níveis normais de
testosterona → Reposição aumenta BMD mas seus
efeitos no risco de fraturas é incerto.
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TRATAMENTO
Riscos da Reposição
Acne
Ginecomastia
Apnéia do sono
Aumento da HPB e sintomas do trato urinário baixo
Aceleração do desenvolvimento de metástases do câncer de próstata
e mama
Supressão de espermatogênese
Eritrocitose
Toxicidade hepática
Dislipidemia
Aumento dos eventos cardiovasculares
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TRATAMENTO
Riscos da Reposição
• Acne e calvície → efeitos minimizados com inibidor de 5
alfa redutase.
• Ginecomastia → pode causar ou piorar, mas não há
necessidade de parar o tratamento. Tamoxifeno pode ser
benéfico.
• Apnéia do sono → é causa de baixos níveis de
testosterona. O tratamento pode aumentar testosterona.
Doses suprafisiológicas podem causar ou piorar apnéia
do sono.
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TRATAMENTO
Riscos da Reposição
• Próstata → a prevalência de neo de próstata aumenta com a idade.
Mas não se sabe se aumentar os níveis de testosterona na taxa de
homens jovens iria aumentar a incidência de neo de próstata.
• Câncer de Mama → aumento em homens com Síndrome de
Klinefelter. Ca + para receptor estrogênico – testosterona
é
metabolizada a estradiol. Casos em reposição são raros.
• Eritrocitose → meta-análise: homens tratados tem 4 vezes mais
chance que placebo de ↑ Ht > 50% ( IC 95% 1,82 – 7,51)
• Espermatogênese → suprime gonadotrofinas e espermatogênese
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TRATAMENTO
Riscos da Reposição
• Sistema Cardiovascular → estudos epidemiológicos
mostram que homens com baixa testosterona têm risco
aumentado de eventos cardiovasculares.
2 Metanálises: falharam em demonstrar ↑ de risco CV
com a reposição de testosterona → um dos estudos
descreve um aumento significativo de eventos CV.
• Lipídeos → diminuição do CT após tto no grupo com +
baixos níveis de testosterona.
Fernandez et al :
diminuição do HDL.
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TRATAMENTO
Tratamento - Recomendações
• IMPORTANTE CONSIDERAR A IDADE
• 14-19 anos: Tto se a puberdade não for iniciada até os
14 anos→ problemas psicológicos e diminuição da
massa óssea se houver retardo no tto
*Para tratamento, considerar: causa subjacente da
deficiência, idade, desejo por fertilidade em um futuro
próximo.
• 20-49 anos: é efetiva e está associada a baixa
frequência de efeitos adversos sérios.
*Snyder et al trataram 18 homens com hipogonadismo
adquirido após a puberdade. Tinham testosterona 78+/77ng/dl e foram tratados por 3 anos. Melhoraram função
sexual, composição corporal, densidade óssea. Efeito
colateral: aumento prostático.
JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52
Tratamento - Recomendações
• Tratamento com testosterona é contra-indicado para
homens com hipogonadismo hipogonadotrófico e
infertilidade→ Gonadotrofinas ou pulsos de GnRH →
Estimulam
secreção
de
testosterona
e
espermatogênese → Poucos respondem a Citrato de
Clomifeno.
• 50-60 anos: doenças crônicas estão associadas com
baixos níveis de testosterona. A idade, por si só, pode
está associada a baixos níveis de testosterona.
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Tratamento - Recomendações
• Recomenda-se terapia com testosterona para homens
sintomáticos com deficiência clássica de andrógenos e
baixos níveis de testosterona, para induzir ou manter as
características sexuais e promover sua função sexual e
densidade mineral óssea.
• Sugere-se que os médicos ofereçam terapia com
testosterona para os homens com baixos níveis de
testosterona e baixa libido, e para os homens com
disfunção erétil com baixos níveis de testosterona após
avaliação de causas básicas de disfunção e
considerações sobre as terapias estabelecidas da DE.
• Não se recomenda terapia com testosterona para todos
os homens idosos com baixos níveis de testosterona.
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Tratamento – Recomendações
• Sugere-se que os médicos considerem oferecer terapia
com testosterona com bases individualizadas para
idosos com níveis consistentemente baixos de
testosterona (< 200? / < 280-300?) em mais de uma
ocasião e sintomas significativos de deficiência
androgênica, após discussão apropriada das incertezas
e dos riscos e benefícios da terapia em homens idosos.
• Sugere-se que os médicos ofereçam terapia com
testosterona por curto período de tempo aos homens
com HIV infectados e com baixos níveis de testosterona
e com perda de peso, para promover a manutenção do
peso, com ganho de massa e força muscular.
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Tratamento - Recomendações
• Sugere-se terapia com testosterona para
homens com baixos níveis de testosterona
recebendo doses elevadas de glicocorticóides
para promover preservação da massa óssea.
• Manter níveis de testosterona na faixa normal
para homens jovens (400-700ng/dl) e entre 400500 ng/dl para homens idosos 7 dias após
injeção IM.
Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE
Tratamento - Recomendações
• Não se recomenda iniciar terapia em pacientes com
nódulo de próstata palpável ou endurecido, ou com
antígeno prostático específico (PSA) >3ng/mL sem uma
avaliação urológica adicional.
• Não se recomenda iniciar terapia com testosterona em
pacientes com eritrocitose (hematócrito de 50%), hiperviscosidade, apnéia obstrutiva do sono severa não
tratada, hiperplasia prostática benigna grave não tratada
com escore de sintomas IPSS > 19, insuficiência
cardíaca não controlada ou naqueles que desejam
fertilidade
• Não se recomenda o uso de testosterona em pacientes
com câncer de mama ou de próstata.
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Tratamento - Monitorização
• Recomenda-se avaliar o paciente 3 - 6 meses após o
início do tratamento e, então, anualmente, para verificar
se os sintomas têm respondido ao tratamento e se o
paciente apresenta algum efeito adverso.
• Recomenda-se determinar o hematócrito basal, 3 - 6
meses depois e, então, anualmente. Se o hematócrito
estiver> 54%, suspende-se a terapia até este valor
diminuir para níveis seguros, avalia-se o paciente para
hipóxia e apnéia do sono e reinicia-se a terapia com
doses menores.
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Tratamento - Monitorização
• Sugere-se repetir a densidade mineral óssea da coluna
lombar e a do colo do fêmur após 1 a 2 anos de terapia
com testosterona em homens com hipogonadismo e
osteoporose ou com fratura após traumas leves.
• Em homens >= 40 anos com PSA >0,6 mg/ml
recomenda-se o toque prostático e a medida do PSA
antes de ser iniciado o tratamento, com 3 - 6 meses e,
então, de acordo com as evidências baseadas em
diretrizes para seguimento de câncer de próstata,
dependendo da idade e da raça do paciente.
• Persistência de disfunção erétil : usar inibidor da
fosfodiesterase tipo 5.
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Tratamento - Monitorização
• Recomenda-se fazer uma consulta com urologista:
• Concentração sérica ou plasmática do PSA >4,0 ng/mL
com aumento da concentração sérica ou plasmática do
PSA >1,4ng/mL num período de 12 meses de
tratamento.
• Velocidade de aumento do PSA >0,4ng/mL por ano
usando o nível de PSA 6 meses depois da
administração de testosterona como referência. A
velocidade do PSA deve ser usada se > 2 anos de
terapia.
• Detecção de anormalidades prostáticas ao exame de
toque digital.
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Tratamento - Monitorização
• Recomenda-se avaliar os sinais, os sintomas e os
efeitos adversos das formulações específicas:
• Tabletes bucais: avaliar alterações do gosto dos
alimentos e observar irritação de mucosa oral.
• Ésteres de testosterona injetáveis: perguntar sobre
flutuações do humor ou da libido e avaliar o hematócrito
devido ao risco de eritrocitose excessiva, especialmente
em pacientes idosos.
• Adesivo de testosterona: observar sinais de irritação da
pele nos locais de aplicação.
• Testosterona em gel: avisar o paciente para cobrir os
locais de aplicação com roupas e lavar a pele antes de
ter algum contato com outra pessoa pele a pele, pois o
gel tem resíduo de testosterona que pode ser transferido
para mulheres ou crianças com quem tenha algum
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contato.
Tratamento - Preparações farmacológicas da
Testosterona
• Preparações
orais
(fluoximesterona, mesterona,
undecanoato de testosterona e metiltestosterona):
• Possuem absorção errática e níveis plasmáticos
inconstantes → Rapidamente metabolizadas pelo fígado
• Estão associadas a vários efeitos colaterais importantes,
como: icterícia colestática, peliose hepática e hepatoma
• Estão sendo cada vez menos utilizadas, pois existem
outras apresentações mais eficazes e seguras
- Androxon ® (undecanoato de testosterona: comp 40 mg).
Dose 40 a 80mg via oral 2 a 3x diariamente nas
refeições → administrar com ácido oléico
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Tratamento - Preparações farmacológicas da
Testosterona
• Preparações injetáveis IM (propionato, cipionato,
•
-
-
caproato, isocarpato, fenilpropionato, enantato e
undecanoato de testosterona).
Ésteres de testosterona muito mais estáveis e seguros→
níveis prolongados e constantes de hormônio na
circulação
Durateston® (propionato 30mg, fenilpropionato 60mg,
isocarpato 60mg e caproato de testosterona 100mg:
ampolas com 250mg). Dose: 125 a 250mg a cada 3
semanas
Deposteron® (cipionato de testosterona: ampolas com
200mg). Dose: 100 a 200mg a cada 3 semanas.
Nebido ® (undecanoato de testosterona: ampolas com
1000 mg). Dose: 1000 mg a cada 3 meses
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Tratamento - Preparações farmacológicas da
Testosterona
• Preparações tópicas
• Adesivo escrotal (Testoderm®: 6mg/ dia; Androderm®:
2,5 e 5mg/dia).
• Aplicação de forma contínua uma vez ao dia
diretamente sobre a pele do saco escrotal, devidamente
limpa e livre de pêlos, só devendo ser retirado para o
banho.
• Vantagem: manutenção de níveis relativamente estáveis
de testosterona sérica.
• Desvantagens: irritação da pele no local da aplicação e
a impossibilidade de manter níveis adequados de
testosterona nos pacientes com >90kg, devido à
necessidade de grande quantidade de adesivos.
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Tratamento - Preparações farmacológicas da
Testosterona
• Adesivo não-escrotal (Testoderm-TTS®: 5mg/dia)
• Não devem ser aplicados na genitália.
• Liberam aproximadamente 5mg de testosterona nas 24h
• Gel de testosterona (Andogel®: 1% 50mg (5g gel):
75mg (7,5g gel)
• Gel hidroalcoólico, que deve ser aplicado sobre a pele
(parte superior dos braços, ombros e/ ou abdome), uma
vez ao dia, de preferência pela manhã, liberando doses
que vão de 50 a 100mg de testosterona.
• Normaliza a testosterona sérica após o 1º mês de uso,
mantendo níveis séricos constantes. O
• EC: irritação local, porém não é necessário suspender a
terapia. Não pode ser aplicado na genitália.
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Tratamento - Preparações farmacológicas da
Testosterona
• Implantes:
• Pellets de 100 ou 200mg, aplicados sob a pele através
de microincisão, em grupos de três pellets de 200mg ou
seis pellets de 100mg.
• Garantem níveis normais e estáveis de testosterona
sérica por até 6 meses.
• Desvantagens: necessidade de uma microincisão na
pele e a possibilidade de infecção local e/ ou extrusão
espontânea dos pellets
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Tratamento
• Efeitos desejáveis do tratamento:
• Normalização da concentração sérica da testosterona
• Virilização dos pacientes não-virilizados e manutenção
do estado normal nos já virilizados
• Restauração da libido, bem-estar físico e melhora da
força muscular.
• Melhora significativa da densidade mineral óssea,
principalmente durante o 1º ano de tto.
• Contra-indicações:
• Absolutas: Carcinoma de próstata ou mama
• Relativas: insuficiência renal, insuficiência cardíaca
grave, hipertrofia prostática benigna, dislipidemia,
policitemia vera e apnéia obstrutiva do sono.
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Tratamento
• Efeitos colaterais:
• Podem variar desde alergia no local da aplicação até
crescimento de câncer de próstata preexistente.
• Reação alérgica leve no local: não há necessidade de
suspender o tratamento
• Reações alérgicas mais graves: suspender a aplicação,
podendo ser útil o uso de cremes à base de corticóide.
• Durante os primeiros meses de tratamento podem
surgir:
acne,
ginecomastia
e
alteração
no
comportamento, além de relatos de policitemia em
idosos e exacerbação da apnéia do sono.
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