fechamento de comunicações bucossinusais
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fechamento de comunicações bucossinusais
1 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO PARANÁ ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL MARCELO VARGAS SCHÜTZ FECHAMENTO DE COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraná/Escola de Aperfeiçoamento Profissional, como requisito parcial para obtenção do título de especialista. Orientador: Marcelo Souza Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho CURITIBA 2006 2 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO PARANÁ ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL MARCELO VARGAS SCHÜTZ FECHAMENTO DE COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraná/Escola de Aperfeiçoamento Profissional, como requisito parcial para obtenção do título de especialista. Orientador: Marcelo Souza Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho CURITIBA 2006 3 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ iii LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... v RESUMO.................................................................................................................. vi ABSTRACT .............................................................................................................. vii 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 3 2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS ................................................................................ 3 2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS .................................... 6 2.3 INDICAÇÕES DA TÉCNICA................................................................................ 8 2.4 TÉCNICA CIRÚRGICA...................................................................................... 11 2.5 REPARO TECIDUAL......................................................................................... 15 2.5.1 Aspectos Histológicos..................................................................................... 15 2.5.2 Aspectos Clínicos ........................................................................................... 16 3 CASOS CLÍNICOS............................................................................................... 18 3.1 TÉCNICA CIRÚRGICA...................................................................................... 18 3.2 CASO CLÍNICO 1 .............................................................................................. 18 3.3 CASO CLÍNICO 2 .............................................................................................. 25 4 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 32 5 CONCLUSÃO....................................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 37 4 LISTA DE FIGURAS 6 FIGURA 1 - RELAÇÃO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS DA FACE ................................................................................................ FIGURA 2 - INCISÃO (LINHA PONTILHADA) .......................................................... 13 FIGURA 3 - RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISÃO NO PERIÓSTEO (LINHA PONTILHADA) .......................................................................... 13 FIGURA 4 - AVANÇO DO CAB E SUTURA À MUCOSA PALATINA ........................ 13 FIGURA 5 - 13 SUTURA DO RETALHO MUCOPERIOSTAL EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL ............................................................................ FIGURA 6 - ASPECTO INICIAL DA CBS ................................................................ 19 FIGURA 7 - INCISÃO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE MARGEM .............................................................................................. 19 FIGURA 8 - APÓS REMOÇÃO DO TECIDO INCISADO........................................... 20 FIGURA 9 - INCISÕES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO DEFEITO ............................................................................................... 20 FIGURA 10 - REMOÇÃO DO TRAJETO FISTULOSO................................................ 21 FIGURA 11 - RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO................................21 5 FIGURA 12 - EXPOSIÇÃO DO CAB ........................................................................... 22 FIGURA 13 - 22 SUTURA DO CAB À MUCOSA PALATINA, SEM TENSÃO .................. FIGURA 14 - SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL ...................... 23 FIGURA 15 - PÓS-OPERATÓRIO DE 2 SEMANAS ................................................... 23 FIGURA 16 - PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS ................................................... 24 FIGURA 17 - PÓS-OPERATÓRIO DE 3 MESES ........................................................ 24 FIGURA 18 - ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1 CM DE DIÂMETRO ............................................................................... 25 FIGURA 19 - INCISÃO CIRCULAR MARGINAL ......................................................... 26 FIGURA 20 - ASPECTO APÓS REMOÇÃO DAS MARGENS ................................ 26 FIGURA 21 - MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS................................................ 27 FIGURA 22 - INCISÕES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL 27 AO DEFEITO)........................................................................................ FIGURA 23 - DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL ................................................. 28 FIGURA 24 - EXPOSIÇÃO DO CAB APÓS INCISÃO DO PERIÓSTEO..................... 28 FIGURA 25 - LIBERAÇÃO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB ..................... 29 FIGURA 26 - SUTURAS DO CAB À MUCOSA PALATINA E DO RETALHO NA POSIÇÃO ORIGINAL ................................................................ 29 6 FIGURA 27 - PÓS-OPERATÓRIO DE 1 SEMANA ..................................................... 30 FIGURA 28 - 30 PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS ................................................... FIGURA 29 - PÓS-OPERATÓRIO DE 2 MESES ........................................................ 31 7 LISTA DE ABREVIATURAS CBS - Comunicações Bucossinusais CAB - Corpo Adiposo Bucal 8 RESUMO A comunicação bucossinusal consiste na formação de um trajeto entre a cavidade oral e o seio maxilar, de incidência relativamente alta, principalmente após exodontias de molares superiores. Comunicações maiores que 3 mm de diâmetro normalmente não se cicatrizam espontaneamente, necessitando de tratamento cirúrgico. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito do uso do corpo adiposo bucal como enxerto pediculado para o tratamento das comunicações bucossinusais e relatar dois casos clínicos, bem como discutir alguns aspectos relacionados à anatomia, etiologia, indicações, técnicas cirúrgicas e reparo tecidual. Palavras-chave: Comunicação Bucossinusal; Seio Maxilar; Corpo Adiposo Bucal; Enxerto Pediculado. 9 ABSTRACT The oro-antral communication consists in a path formation between the oral cavity and maxillary sinus, with a relatively higher incidence, mainly after upper molars extractions. Diameters of the communication bigger than 3 mm commonly have not spontaneous healing, needing surgical treatment. The aim of this job is revise the literature regarding with the use of the buccal fat pad as a pedicled graft for the treatment of the oro-antral communications and report two cases, beyond to discuss some aspects as anatomy, etiology, indications, surgical techniques and tissue repair. Key-words: Oro-antral Communication; Maxillary Sinus; Buccal Fat Pad; Pedicled Graft. 10 1 INTRODUÇÃO A comunicação bucossinusal (CBS) é uma ocorrência comum que consiste da formação de um trajeto entre a cavidade oral e o seio maxilar. A principal incidência é após a extração dos molares superiores, devido à íntima relação anatômica entre os ápices das raízes desses dentes e o seio maxilar (ERICSON, FINNE e PERSSON, 1973; KILLEY e KEY, 1967). Se uma comunicação não é tratada, a partir do momento de sua formação, o tecido epitelial inicia um processo de proliferação que pode fechar ou manter esta abertura. Quando este processo, conhecido como epitelização, promover uma comunicação permanente entre as cavidades, esta comunicação é definida como fístula. Apesar destes termos terem características diferentes, muitas vezes são utilizados como sinônimos (ABUABARA et al., 2006). Quando o diâmetro da fístula é menor que 2 mm, geralmente o fechamento se dá de uma maneira espontânea. Entretanto, quando o defeito é maior que 3 mm, a abertura freqüentemente persiste, e este quadro é agravado quando um processo inflamatório estiver presente no seio maxilar ou na região periodontal (SCHUSCHARDT, 1955). A literatura apresenta diversas maneiras para o tratamento das fístulas bucossinusais. Entre os mais utilizados estão técnicas de sutura das bordas, retalhos bucais, retalhos palatinos, retalhos deslizantes, enxertos e corpo adiposo bucal (ABUABARA et al., 2006). O corpo adiposo bucal (CAB), também conhecido como “bola de Bichat”, teve importância clínica limitada por muitos anos. Apenas em 1977 foi descrito seu uso para reconstruções orais como enxerto pediculado (EGYEDI, 1977). TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os pioneiros no uso do CAB como enxerto pediculado exposto, sem a necessidade de recobrimento epitelial, para o tratamento de defeitos após a remoção de tumores malignos. Porém, foram HANAZAWA et al. (1995) que mostraram, pela primeira vez, os resultados obtidos com o uso do CAB sem recobrimento para o fechamento de fístulas bucossinusais. 11 O objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito do uso do CAB como enxerto pediculado para o tratamento das comunicações bucossinusais e relatar dois casos clínicos. Além disso, pretende-se discutir questões relacionadas aos aspectos anatômicos, à etiologia das CBS, às técnicas cirúrgicas e ao reparo tecidual. 12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS Em 1802, BICHAT (apud STUZIN et al., 1990) foi o primeiro a reconhecer o CAB como verdadeiramente de natureza adiposa. Foi a partir daí que surgiram as expressões “bola de Bichat” ou corpo adiposo bucal. Antes disso, em 1732, HEISTER (apud STUZIN et al., 1990) havia apenas descrito a presença, na região, de uma estrutura glandular, conhecida como glândula molar. SHATTOCK, em 1909 (apud TOSTEVIN e ELLIS, 1995), confirmou a natureza adiposa do CAB como sendo completamente distinto do tecido adiposo subcutâneo. Em sua análise de 42 cadáveres adultos, o corpo adiposo bucal estava bem desenvolvido bilateralmente em 34 amostras; em outros dois cadáveres havia formação em apenas um lado, enquanto no outro lado estava, praticamente, ausente. Nenhuma correlação foi encontrada entre o tamanho do indivíduo e o volume do corpo adiposo bucal. Alguns cadáveres estavam magros por terem sido vítimas de tuberculose, mas não mostraram diminuição no tamanho do corpo adiposo bucal. Segundo GAUGHRAN (1957), o corpo adiposo bucal consiste de um corpo principal, repousando sobre o periósteo maxilar, e fibras superiores do bucinador, do qual se estendem quatro processos: pterigopalatino, temporal, pterigóide e bucal. O corpo adiposo encontrar-se-ia encapsulado na bochecha por um envelope fascial derivado da fáscia parotídeo-massetérica. Com relação à embriologia do CAB, o trabalho de TIDEMAN, BOSANQUET e SCOTT (1986) relata que, apesar de algumas variações, a formação da gordura inicia-se, aproximadamente, aos 3 meses de vida intra-uterina. Os lóbulos tendem a se formar ao redor do plexo venoso que conecta as veias orbitais com as veias superficiais da face. Uma vez bem definida, esta área é encapsulada e cresce rapidamente. O crescimento se dá através do aumento do número de lóbulos, da formação de novas células adiposas e do crescimento de cada célula 13 individualmente. A formação dos lóbulos cessa por volta do fim do quinto mês intrauterino e a formação de células está, normalmente, completa antes do nascimento. A análise de TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), em cadáveres, sugere que o suprimento sangüíneo para o corpo adiposo é derivado especificamente dos ramos bucal e temporal profundo da artéria maxilar, do ramo transverso da face da artéria temporal superficial e de pequenos ramos da artéria facial. A anatomia do CAB foi intensamente abordada através de um estudo em cadáveres frescos, realizado por STUZIN et al. (1990). Os autores verificaram que a relação anatômica do adiposo bucal com o espaço mastigatório e para as estruturas faciais adjacentes foi constante em todas as 12 amostras. A média de peso encontrada para cada peça foi de 9,3 g e o volume médio, de 9,6 ml. Não encontraram variações significativas entre os lados direito e esquerdo, como também não encontraram relação entre a quantidade de gordura corporal dos cadáveres e o corpo adiposo bucal, pois mesmo espécimes caquéticos com pouca gordura subcutânea apresentaram corpos adiposos bucais com peso e volume normais. O corpo adiposo consistiria de um corpo principal e quatro extensões: bucal, pterigóide, temporal superficial e temporal profunda, sendo o corpo principal centralmente posicionado. A extensão bucal fica superficialmente na bochecha e as extensões pterigóide e temporais estão situadas mais profundamente. O corpo principal localiza-se acima do ducto parotídeo e estende-se à frente da porção superior da borda anterior do músculo masseter (FIGURA 1). A partir daí, segue medialmente para repousar sobre o periósteo da região posterior da maxila. Nesta região, encontra-se sobre as fibras superficiais do músculo bucinador, chegando anteriormente no vestíbulo sobre o segundo molar superior. Posteriormente, contorna a maxila e passa pela fissura pterigomaxilar, onde está em íntimo contato com ramos da artéria maxilar e com a divisão maxilar do nervo trigêmio. A extensão bucal é a mais superficial e dá volume à bochecha. Entrando na bochecha abaixo do ducto da parótida, passa em frente da borda anterior do músculo masseter e descende para a região retromolar da mandíbula, superficialmente à principal porção do músculo bucinador. O limite anterior é marcado pelos vasos faciais, que se localizam no mesmo plano do corpo adiposo bucal. O ducto parotídeo transita 14 superficialmente ao corpo adiposo até que penetra neste e no músculo bucinador para entrar na cavidade oral na região do segundo molar superior. A extensão pterigóide recebe este nome pela relação com os músculos pterigóideos medial e lateral. Seguindo, corre para baixo e para trás sobre a superfície medial do ramo da mandíbula, repousando sobre as superfícies laterais dos músculos pterigóideos medial e lateral. Posteriormente, estende-se até a porção média do ramo mandibular, do processo sigmóide ao forame mandibular, onde está em íntimo contato com o feixe neurovascular mandibular e com o nervo lingual. Em todas as dissecações, os autores observaram que as extensões temporal superficial e profunda são dois corpos adiposos que não estão em continuidade. Mesmo ambas residindo na região temporal, é a extensão profunda que realmente tem continuidade com a gordura bucal. A extensão superficial difere na aparência, tem um suprimento vascular independente e é anatomicamente distinta do corpo adiposo bucal. A extensão profunda passa sob o arco zigomático e sobre o músculo temporal e seu tendão, separando este músculo do arco. Acima do arco, passa medialmente atrás da parede lateral da órbita e corpo do zigoma para apoiar-se sobre a asa maior do esfenóide. Superiormente, a fáscia temporal profunda é uma lâmina única, porém, caudalmente ao nível da margem orbital superior, divide-se em um plano superficial e um profundo. O corpo adiposo temporal superficial é completamente envolto por esses dois planos da fáscia temporal profunda, desde o nível da margem orbital superior até suas respectivas inserções nas superfícies lateral e medial do arco zigomático. Esta porção é isolada da extensão temporal profunda do corpo adiposo bucal pela interposição do plano profundo da fáscia temporal. O tamanho dos componentes que formam o corpo adiposo bucal separadamente é variável. Em geral, a extensão bucal é o maior segmento, totalizando entre 30 e 40% do peso total. O corpo principal é levemente menor, representando entre 25 e 30% do total e as outras extensões, geralmente, são menores. O suprimento vascular para o corpo adiposo bucal é dado pela artéria facial, transversa da face e maxilar, enquanto o corpo temporal superficial é suprido pela artéria temporal média, ramo da artéria temporal superficial. 15 FIGURA 1 - RELAÇÃO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS DA FACE FONTE: Adaptado de PUTZ; PABST. Sobotta: Atlas of human anatomy. 12. ed. Dipl. Inf.-Wiss, 1998. 1 CD-ROM. Para DUBRUL (1991), o espaço que separa o músculo temporal e os dois pterigóideos é preenchido por um coxim de tecido adiposo. O nome “coxim adiposo bucal de Bichat” é mais amplamente usado, mas seria melhor dizer parte bucal do coxim adiposo mastigatório. Este coxim adiposo também preenche o espaço entre os músculos masseter e bucinador. Na borda anterior do masseter o tecido adiposo protrude como um corpo chato, biconvexo e arredondado. 2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS A maior causa das comunicações bucossinusais é a extração dos molares superiores, devido à íntima relação anatômica entre os ápices das raízes desses dentes e o seio maxilar (KILLEY e KEY, 1967). 16 Segundo ERICSON, FINNE e PERSSON (1973), a principal ocorrência é após a extração dos molares superiores, devido à proximidade existente entre o seio maxilar e os ápices das raízes desses elementos. EGYEDI (1977) relatou quatro casos de comunicações bucossinusais e/ou buconasais provocadas pela ressecção de tumores malignos. SKOGLUND, PEDERSEN e HOIST (1983) justificam que a íntima relação anatômica entre os ápices radiculares dos pré-molares e molares e o seio maxilar, e a espessura do assoalho do seio nesta região, que varia de 1 a 7 mm, faz com que a extração de dentes posteriores da maxila seja a causa mais comum das comunicações bucossinusais. Para EPPLEY e SCAROFF (1984), a comunicação bucossinusal é uma ocorrência comum que pode ser causada por diversos fatores, tais como cistos, traumas, tumores, outras entidades patológicas ou cirurgias menores. Em todos os 56 casos do estudo publicado por STAJCIC (1992), as comunicações bucossinusais foram causadas por exodontias. SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993), através de um estudo retrospectivo, relataram 29 casos consecutivos de reconstrução imediata de defeitos utilizando enxerto pediculado do CAB. Dentre estes, havia 2 comunicações bucossinusais, sendo uma causada por uma osteorradionecrose após tratamento de carcinoma nasofaríngeo e outra causada após tratamento de ceratocisto na maxila. EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram 20 casos de comunicações bucossinusais que tiveram origem após extrações de dentes superiores. No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), a comunicação bucossinusal foi gerada pela exodontia de um primeiro molar superior. No estudo retrospectivo de ABUARARA et al. (2006), foram avaliados 101 casos de comunicações bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as comunicações bucossinusais, 96 casos (95%) foram causados por extração dental, 3 por lesões patológicas, 1 por trauma e 1 por infecção periapical. 17 2.3 INDICAÇÕES DA TÉCNICA Quando uma comunicação apresenta diâmetro inferior a 2 mm, geralmente o fechamento se dá de uma maneira espontânea. Entretanto, quando o defeito é maior que 3 mm, a abertura freqüentemente persiste, se não tratada, e este quadro é agravado quando um processo inflamatório estiver presente no seio maxilar ou na região periodontal (SCHUSCHARDT, 1955). EGYEDI (1977) foi o primeiro a relatar o uso do corpo adiposo bucal como enxerto pediculado para fechamento de comunicações bucossinusais e buconasais secundárias a ressecções oncológicas. Descreveu quatro casos com defeitos variando de 2 a 4 cm de diâmetro, obtendo o fechamento primário em todos os casos, sem complicações e sem ocasionar depressão notável na face. Para o autor, as indicações e o manejo de cada caso dependem do tamanho, local e causa do defeito. TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) usaram, pela primeira vez, o CAB como enxerto pediculado deixando-o exposto à cavidade oral, ou seja, sem a necessidade de recobrimento epitelial. No estudo, dos 12 pacientes portadores de defeitos causados pela excisão de lesões malignas, obtiveram sucesso em 11, sendo que o insucesso ocorreu devido a uma infecção pós-operatória em um paciente diabético insulino-dependente. STAJCIC (1992) publicou o tratamento de 56 casos de comunicações bucossinusais através de enxerto pediculado de CAB, relatando sucesso em 100% dos casos no fechamento das comunicações, apesar de algumas complicações, tais como: 2 necroses parciais, 7 granulações excessivas e 3 herniações. O autor considera a técnica do enxerto pediculado vantajosa para os casos em que existem danos severos à mucosa palatal e/ou vestibular, e também cita como vantagem a preservação da profundidade de vestíbulo e a surpreendente taxa de sucesso alcançada. Devido à rica vascularização e ao fácil acesso cirúrgico, considera esta técnica um método conveniente e recomendável para o fechamento das CBS, bem como confiável para o retratamento de eventuais falhas de outros procedimentos. 18 Além disso, a quantidade de tecido deslocado não resulta em alteração estética no volume da bochecha. Em um estudo retrospectivo, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993) relataram 29 casos consecutivos de reconstrução de defeitos adquiridos na cavidade oral, sendo 19 deles ocasionados pela remoção de tumores malignos, 8 pela remoção de tumores benignos, e 2 casos de comunicações bucossinusais. As reconstruções foram realizadas através de enxerto pediculado do CAB, sendo que, em 8 casos de defeitos maiores, utilizou-se, também, um retalho pediculado miofascial do músculo temporal. Obtiveram 28 casos de sucesso, sem complicações, e apenas um insucesso, que necessitou de procedimento adicional. HANAZAWA et al. (1995) trataram 14 casos de comunicações bucossinusais, variando de 8 a 20 mm de diâmetro através do enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, obtendo êxito em 13 casos. Citaram como vantagens da técnica a manutenção da profundidade de vestíbulo no pós-operatório e a alta taxa de sucesso e consideraram este procedimento indicado não somente como uma substituição de outras técnicas, mas também para casos de insucessos de outras técnicas, como nos casos em que a mucosa da região alveolar vestibular e palatina encontram-se danificadas. MARTÍN-GRANIZO et al. (1997) publicaram uma revisão de 30 casos de defeitos pequenos e médios de até 40 x 20 mm criados por ressecção de tumores, cistos maxilares e um defeito pós-traumático, entre os quais houve 22 casos de comunicações bucossinusais e/ou buconasais. O sucesso foi alcançado em 29 casos, apesar de ocorrerem 2 necroses parciais e 4 granulações excessivas e hipertrofia do CAB enxertado. Os autores consideram um método reconstrutivo seguro para defeitos pequenos e médios, pois trata-se de uma técnica simples e rápida, com baixa incidência de complicações e de grande previsibilidade pósoperatória sem seqüelas estéticas. EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) indicaram o enxerto pediculado do CAB em 13 casos de comunicações bucossinusais e em 6 casos de defeitos palatinos resultantes de ressecções tumorais, sendo outros 7 casos de 19 comunicações bucossinusais tratados através de rotação de retalho palatino. De um total de 20 CBS, 10 delas tinham história de insucesso de tratamento com outras técnicas. Os autores consideram a técnica do CAB um método conveniente para o tratamento das CBS bem como um excelente método para retratamento nos casos de insucesso de outras técnicas, além de preservar a arquitetura da mucosa oral e evitar a perda de profundidade do vestíbulo. Para eles, o procedimento deve ser contra-indicado em pacientes com hipoplasia de malar, pacientes com pouco volume na região bucal e portadores de síndrome de Down. RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) relataram um caso de fechamento de comunicação bucossinusal aguda pós-extração dental tratada com enxerto pediculado de CAB com sucesso e sem complicações. BAUMANN e EWERS (2000) indicaram o enxerto pediculado do CAB no tratamento de 29 pacientes, vítimas de fístulas bucossinusais, ressecções de tumores no palato duro e mole, fístulas na região posterior do palato em pacientes fissurados e recobrimento de enxertos ósseos. Dos 12 casos de fístulas bucossinusais, 7 eram retratamentos após insucesso da técnica de avanço de retalho bucal. Os autores obtiveram sucesso em todos os casos, sem nenhuma alteração na estética facial. Consideram o CAB um retalho ideal devido à fácil mobilização, ao excelente suprimento sangüíneo e à mínima morbidade da área doadora. DOLANMAZ et al. (2004) avaliaram o uso do enxerto pediculado do corpo adiposo bucal em 75 casos de comunicações bucossinusais, das quais 52 eram agudas e 23 crônicas, sendo que 6 destas eram casos de insucesso de outras tentativas de fechamento. Todos os pacientes obtiveram boa cicatrização no pósoperatório, embora necrose parcial do retalho tenha sido observada em 3 pacientes. Porém, isso não afetou o resultado final. Os autores consideram que esta técnica pode ser usada como uma alternativa ou, inclusive, como primeira escolha no tratamento desta patologia. Várias vantagens foram relatadas para esta técnica, dentre elas a ampla aplicabilidade, a mínima incidência de falhas quando corretamente aplicada, a simplicidade do procedimento, mínimo desconforto para o paciente, e baixo índice de complicações. O procedimento não é indicado para 20 pacientes com hipoplasia de malar, portadores de síndrome de Down e pacientes com pouco volume de tecido na bochecha. ABUABARA et al. (2006) publicaram um estudo retrospectivo do tratamento de 101 comunicações bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as modalidades de tratamento, indicaram como melhor escolha a sutura das margens para as comunicações de 3 a 5 mm de diâmetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo bucal para os defeitos maiores que 5 mm de diâmetro. Relataram 100% de sucesso nos 28 casos de CBS tratados com enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, sem nenhuma complicação. Para minimizar os riscos de complicações, sugerem a cobertura completa do defeito e suturas livres de tensão. Os autores consideraram o uso do CAB um método fácil, simples e bem tolerado, e acreditam que a alta taxa de sucesso pode ser explicada pela abundante vascularização do CAB. 2.4 TÉCNICA CIRÚRGICA O uso do enxerto pediculado do CAB para fechamento de comunicações bucossinusais foi descrito pela primeira vez por EGYEDI (1977), que preconizava o recobrimento da gordura na cavidade oral com um enxerto de pele. Segundo o autor, o volume do corpo adiposo bucal foi estimado em aproximadamente 10 cm3, significando que se suas irregularidades pudessem ser organizadas numa espessura média de 6 mm, seria possível recobrir uma área de aproximadamente 10 cm2. TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os primeiros a relatar o uso do enxerto pediculado do CAB para reconstruções de defeitos na cavidade oral, sem a necessidade de recobrimento da gordura com outro material. Nos casos em que não acessavam o corpo adiposo através de incisão cirúrgica pré-existente, faziam uma incisão horizontal bucal na região do terceiro molar superior. O tecido, então, podia ser gentilmente avançado em direção ao defeito, diretamente sobre a mucosa ou através de um túnel sob a mucosa. Os autores relatam que para defeitos de até 3 x 5 cm o fechamento não compromete o suprimento sangüíneo do pedículo. A anatomia do corpo adiposo bucal revela que as porções bucal e inferior do corpo 21 adiposo é que são usadas, e que o pedículo provavelmente deriva seu suprimento arterial das artérias temporal superficial, maxilar e facial. As complicações potenciais normalmente relatadas para as falhas de enxertos, também podem ocorrer nesta técnica, resultando de necrose ou infecção. Para minimizar a incidência de complicações, o defeito deve ser adequadamente coberto e com suturas livres de tensão, bem como deve ser recomendada dieta líquida ou pastosa, não-mastigável até a cicatrização dos tecidos moles. Segundo STAJCIC (1992), o CAB era acessado através de uma pequena incisão horizontal no periósteo na região posterior de maxila, após o retalho mucoperiostal bucal ser descolado. Em seguida, com uma pinça hemostática curva, o CAB era liberado através da divulsão dos tecidos no sentido superior e súperoposterior na região de molares e com o auxílio de uma pressão aplicada externamente na bochecha, até que o mesmo aparecesse na boca. Após a liberação, era gentilmente tracionado em direção ao defeito em quantidade suficiente para o completo recobrimento, e suturado sem tensão à margem palatina da comunicação. O retalho mucoperiostal era suturado em sua posição original e uma parte do tecido gorduroso permanecia exposto à cavidade oral para granular. HANAZAWA et al. (1995), em seus 14 casos relatados, usou uma incisão circular deixando uma margem de 3 mm ao redor da fístula bucossinusal. Com isso, todo o epitélio e qualquer tecido inflamatório presente na abertura eram completamente removidos. Duas incisões verticais relaxantes eram feitas em direção ao vestíbulo, a partir das margens anterior e posterior da incisão circular (FIGURA 2). O retalho trapezoidal mucoperiostal originado era, então, descolado do processo alveolar e da parede lateral da maxila. O CAB era exposto através de uma incisão vertical de 1 cm feita no periósteo descolado, posteriormente à crista zigomáticoalveolar (FIGURA 3), e gentilmente avançado em direção ao defeito ósseo, sendo suturado sem tensão na mucosa palatal (FIGURA 4). Finalmente, o retalho mucoperiostal era suturado em sua posição original, e suturas também realizadas entre o CAB e o retalho bucal, de maneira que parte do CAB ficasse exposto à cavidade oral (FIGURA 5). 22 FIGURA 2 – INCISÃO (LINHA PONTILHADA) FIGURA 4 - AVANÇO DO CAB E SUTURA À MUCOSA PALATINA FIGURA 3 – RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISÃO NO PERIÓSTEO (LINHA PONTILHADA) FIGURA 5 – SUTURA DO RETALHO MUCOPERIOSTAL EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL 23 24 Segundo EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999), o corpo adiposo foi acessado após o descolamento do retalho mucoperiostal na região da prega mucobucal do segundo molar superior, aparecendo na boca. A seguir, a gordura era liberada gentilmente com o auxílio de pressão externa na bochecha, até uma quantidade suficiente ser obtida para obturar o defeito sem tensão, e suturada à mucosa adjacente. Finalmente, o retalho mucoperiostal era suturado em sua posição original também livre de tensão, permanecendo parte do CAB exposto à cavidade oral. DOLANMAZ et al. (2004) diferenciaram suas incisões para os casos de CBS agudas e crônicas, sendo no caso das agudas iniciado por uma incisão gengival seguida das incisões verticais de alívio em cada extremidade da incisão gengival, enquanto que nas CBS crônicas iniciava-se por uma incisão circular em torno da comunicação, numa margem de 3 mm, a fim de remover completamente o trato epitelial e qualquer tecido inflamatório presente. A partir desse momento, ambos os tipos de comunicações (agudas ou crônicas) seguiam a mesma seqüência cirúrgica, com as incisões verticais relaxantes divergentes para vestibular, descolamento do retalho mucoperiostal, incisão vertical de aproximadamente 1 cm feita no periósteo dissecado na região posterior à crista zigomático-alveolar, dissecção romba do CAB, tração gentil do mesmo para a região do defeito, sutura à mucosa palatina livre de tensão, e sutura do retalho mucoperiostal na sua posição original. O tecido gorduroso na região da perfuração foi deixado exposto na cavidade oral. No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), os autores descrevem a técnica cirúrgica aplicada, que constou de uma incisão supracrestal na região de túber, estendida através das papilas interdentais até a região de canino, constituindo um retalho em envelope, com posterior descolamento dos tecidos para permitir acesso ao CAB. Uma segunda incisão sobre o periósteo, permitiu a exposição e captura do tecido adiposo, que foi levado e acomodado sem tensão sobre a área da fístula, sendo então suturado com a mucosa palatina. O retalho mucoperiostal foi, então, recolocado em sua posição inicial, e sobre a área da perfuração foi tentado recobrir todo o tecido gorduroso. 25 ABUABARA et al. (2006) utilizaram como acesso para expor o CAB uma incisão horizontal vestibular na região de molares superiores. Nos casos em que não se tornou prontamente visível, o CAB foi mobilizado através de dissecção romba, tracionado com um gancho fino para alcançar a região do defeito, e suturado às margens da mucosa. 2.5 REPARO TECIDUAL 2.5.1 Aspectos Histológicos Amostras obtidas com 4, 10 e 18 meses pós-operatórios, de espessura parcial da mucosa oral na região reconstruída pelo enxerto do CAB, com 4 a 6 mm de espessura, revelaram achados idênticos em todos os casos. A superfície era formada por epitélio escamoso estratificado paraceratinizado, o estroma subepitelial consistia de tecido conjuntivo fibroso denso, e não foi encontrada lâmina própria ou submucosa (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993). HANAZAWA et al. (1995) colheram pequenas amostras do tecido adiposo exposto na cavidade oral durante o período de cicatrização, aos 3, 7, 14 e 21 dias após a cirurgia em um caso. A camada superficial do tecido adiposo foi substituída por tecido de granulação, e finalmente coberta com epitélio estratificado escamoso devido à migração das margens do tecido gengival. Ao microscópio, observou-se, com 3 dias, que grande parte da amostra consistia em tecido adiposo parcialmente infiltrado com células inflamatórias. O tecido adiposo foi gradualmente substituído por tecido conjuntivo frouxo contendo numerosos fibroblastos e “brotos” vasculares, bem como células inflamatórias depois de 7 dias. Após 14 dias, a maior parte da amostra foi substituída por tecido de granulação com alguns “brotos” de vasos e células inflamatórias. Depois isso, o tecido de granulação tornou-se um tecido conjuntivo mais denso e maduro, e estava completamente coberto por um epitélio estratificado imaturo sem paraqueratina, após 21 dias. 26 Biópsias feitas após 3 meses de pós-operatório mostraram uma camada epitelial e tecido conjuntivo fibroso subjacente, sem a presença de tecido adiposo (BAUMANN e EWERS, 2000). 2.5.2 Aspectos Clínicos Segundo TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), o tecido adiposo transportado epiteliza-se em 2 a 3 semanas. De acordo com o estudo de STAJCIC (1992), o corpo adiposo exposto na cavidade oral epitelizou-se em 3 semanas. A cicatrização ocorre em 2 a 3 semanas, sem a necessidade de procedimentos adicionais (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993). Para HANAZAWA et al. (1995), as feridas epitelizam-se com sucesso em 2 a 3 semanas no pós-operatório. Durante a cicatrização, a superfície de gordura exposta na cavidade oral torna-se branco-amarelada em 3 dias, gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana, devido à formação de um tecido de granulação jovem. Isto se transforma em um tecido de granulação firme durante a segunda semana, e então completa-se a epitelização, com uma pequena contração da ferida, na terceira semana de pós-operatório. Segundo MARTÍN-GRANIZO et al. (1997), em todos os 30 casos o processo de epitelização iniciou-se na primeira semana, e estava completo por volta de 30 a 40 dias. EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram sinais de epitelização do CAB exposto na cavidade oral a partir do quinto dia pós-operatório, e a epitelização completa em três semanas em todos os casos do estudo. Todas as 75 feridas reportadas tornaram-se epitelizadas com sucesso em 3 a 4 semanas de pós-operatório. Clinicamente, no curso típico do reparo, a superfície de gordura exposta na cavidade oral tornou-se branco-amarelada em 3 dias, 27 gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana, devido à formação de um tecido de granulação jovem. Isto se transformava em um tecido de granulação firme durante a segunda semana, e então completava-se a epitelização, com uma pequena contração da ferida, na terceira semana de pós-operatório (DOLANMAZ et al., 2004). Segundo RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), o CAB epiteliza-se através do processo de metaplasia, o que ocorre geralmente num período de 7 a 21 dias. Para ABUABARA et al. (2006), a cicatrização dos 28 casos tratados com o CAB ocorreu, geralmente, entre 2 e 3 semanas. 28 3 CASOS CLÍNICOS 3.1 TÉCNICA CIRÚRGICA A técnica cirúrgica utilizada nos casos clínicos foi baseada na descrição de HANAZAWA et al. (1995) (ver FIGURAS 2 a 5). Após anestesia local, fez-se uma incisão circular com aproximadamente 3 mm de margem ao redor da comunicação, e o trajeto epitelial e tecido inflamatório da abertura foram removidos. Duas incisões relaxantes verticais divergentes em direção ao fundo de vestíbulo foram feitas a partir das margens mesial e distal da incisão circular, seguidas pelo descolamento mucoperiostal do retalho trapezoidal criado, expondo-se o processo alveolar e parede lateral da maxila. Através de uma incisão vertical de aproximadamente 1 cm de comprimento no periósteo posterior à crista zigomática-alveolar, o CAB foi exposto. A seguir, foi liberado por divulsão com o auxílio de uma pinça hemostática curva, mobilizado, gentilmente avançado sobre o defeito ósseo e preso à mucosa palatal através de suturas simples livres de tensões. Finalmente, o retalho mucoperiostal foi reposicionado em sua posição original, e suturas realizadas entre o corpo adiposo e o retalho bucal, de maneira que o mesmo permanecesse exposto à cavidade bucal. 3.2 CASO CLÍNICO 1 Paciente do sexo feminino, 47 anos, compareceu à clínica de triagem do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais – ABO/PR, relatando que “todo líquido que tomava passava para o nariz”, desde que extraiu um dente na arcada superior, há aproximadamente 25 dias. Após anamnese, exame físico e radiográfico, confirmou-se o diagnóstico de comunicação bucossinusal, na região do segundo molar superior direito. A paciente não apresentava sinais e sintomas de sinusopatias. Indicou-se, então, o fechamento cirúrgico da comunicação, através do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 6 a 17). 29 FIGURA 6 - ASPECTO INICIAL DA CBS FIGURA 7 - INCISÃO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE MARGEM 30 FIGURA 8 – APÓS REMOÇÃO DO TECIDO INCISADO FIGURA 9 – INCISÕES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO DEFEITO 31 FIGURA 10 – REMOÇÃO DO TRAJETO FISTULOSO FIGURA 11 - RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO 32 FIGURA 12 – EXPOSIÇÃO DO CAB FIGURA 13 – SUTURA DO CAB À MUCOSA PALATINA, SEM TENSÃO 33 FIGURA 14 – SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL FIGURA 15 – PÓS-OPERATÓRIO DE 2 SEMANAS 34 FIGURA 16 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS FIGURA 17 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 MESES 35 3.3 CASO CLÍNICO 2 Paciente do sexo masculino, 53 anos, compareceu ao ambulatório de cirurgia bucomaxilofacial do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, queixando-se de um “buraco na gengiva” que estava presente há mais de um ano, dificultando a fala e a ingestão de líquidos, que freqüentemente passavam da boca para o nariz. Na anamnese, constatou-se a história de exodontia na região há aproximadamente 1 ano. Ao exame físico confirmou-se a presença de uma fístula bucossinusal de aproximadamente 1 cm de diâmetro. Não havia sinais e sintomas de sinusopatias. Após avaliação pré-operatória, procedeu-se à cirurgia para fechamento da comunicação, através do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 18 a 29). FIGURA 18 – ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1 CM DE DIÂMETRO 36 FIGURA 19 – INCISÃO CIRCULAR MARGINAL FIGURA 20 – ASPECTO APÓS REMOÇÃO DAS MARGENS 37 FIGURA 21 – MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS FIGURA 22 – INCISÕES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL AO DEFEITO) 38 FIGURA 23 – DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL FIGURA 24 – EXPOSIÇÃO DO CAB APÓS INCISÃO DO PERIÓSTEO 39 FIGURA 25 – LIBERAÇÃO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB FIGURA 26 – SUTURAS DO CAB À MUCOSA PALATINA E DO RETALHO NA POSIÇÃO ORIGINAL 40 FIGURA 27 – PÓS-OPERATÓRIO DE 1 SEMANA FIGURA 28 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS 41 FIGURA 29 – PÓS-OPERATÓRIO DE 2 MESES 42 4 DISCUSSÃO A maior causa das comunicações bucossinusais é a extração dos molares superiores, devido à proximidade dos ápices desses elementos com o seio maxilar (KILLEY e KEY, 1967; ERICSON, FINNE e PERSSON, 1973; SKOGLUND, PEDERSEN e HOIST, 1983). Também concordam que o maior fator etiológico são as exodontias de molares superiores STAJCIC (1992), EL-HAKIM e ELFAKHARANY (1999) e RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000). Dentre os outros fatores etiológicos, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993) relataram 2 comunicações bucossinusais, sendo uma delas originada após ressecção de um carcinoma nasofaríngeo e outra após tratamento de ceratocisto na maxila. EGYEDI (1977) publicou 4 casos de CBS provocadas pela ressecção de tumores malignos. MARTÍN-GRANIZO et al. (1997), numa revisão de 30 casos de defeitos criados por ressecção de tumores, cistos maxilares e pós-traumáticos, encontraram comunicações bucossinusais e/ou buconasais em 22 casos. Para EPPLEY e SCAROFF (1984), as CBS podem ser causadas por diversos fatores, tais como cistos, tumores, outras entidades patológicas ou cirurgias menores. No estudo retrospectivo de ABUABARA et al. (2006), 96 das 101 CBS revisadas foram causadas por extrações dentárias, 3 por lesões patológicas, 1 por trauma e 1 por infecção periapical. Com relação às indicações, SCHUSCHARDT (1995) afirma que, se uma comunicação apresenta diâmetro inferior a 2 mm, o fechamento se dá de maneira espontânea, e quando o defeito é maior que 3 mm, a abertura freqüentemente persiste, quando não tratada, principalmente se está presente um processo inflamatório no seio maxilar ou região periodontal. ABUABARA et al. (2006) indicaram como melhor escolha de tratamento a sutura das margens para as comunicações de 3 a 5 mm de diâmetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo bucal para os defeitos maiores que 5 mm de diâmetro. HANAZAWA et al. (1995), EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) e DOLANMAZ et al. (2004) afirmam que a técnica pode ser indicada como primeira escolha para o tratamento das CBS. STAJCIC (1992), HANAZAWA et al. (1995), EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999), BAUMANN e EWERS (2000) e DOLANMAZ et al. (2004) consideram a técnica 43 eficiente também para casos de retratamentos após insucessos de outras técnicas. Para STAJCIC (1992) e HANAZAWA et al. (1995), esta técnica é bem indicada nos casos em que a mucosa da região alveolar vestibular e palatina encontram-se danificadas. O uso do CAB como enxerto pediculado deve ser contra-indicado para pacientes com hipoplasia de malar, portadores de síndrome de Down e pacientes com pouco volume de tecido na região da bochecha (EL-HAKIM e EL-FAKHARANY, 1999; DOLANMAZ et al., 2004). Utilizando a técnica do enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, EGYEDI (1977) descreveu 4 casos com 100% de sucesso. STAJCIC (1992) relatou sucesso em 100% dos casos no fechamento de 56 comunicações, apesar de algumas complicações, tais como: 2 necroses parciais, 7 granulações excessivas e 3 herniações. BAUMANN e EWERS (2000) também obtiveram sucesso em todos os 12 casos de fístulas bucossinusais, das quais 7 eram retratamentos após insucesso da técnica de avanço de retalho bucal. DOLANMAZ et al. (2004) obtiveram 100% de sucesso em 75 casos de comunicações bucossinusais, das quais 52 eram agudas e 23 crônicas, sendo 6 destas casos de insucesso de outras tentativas de fechamento. ABUABARA et al. (2006) relataram 100% de sucesso nos 28 casos de CBS tratados, sem nenhuma complicação. Já os autores SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993), HANAZAWA et al. (1995) e TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) relataram insucesso em apenas um caso, de um total de, respectivamente, 29, 14 e 12 casos. STAJCIC (1992) cita como vantagens da técnica do enxerto pediculado a preservação da profundidade de vestíbulo, a rica vascularização e o fácil acesso cirúrgico. HANAZAWA et al. (1995) afirmam que a manutenção da profundidade de vestíbulo no pós-operatório e a alta taxa de sucesso são vantagens desta técnica. Já EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) concordam que o método evita a perda de profundidade do vestíbulo e preserva a arquitetura da mucosa oral. Para MARTÍNGRANIZO et al. (1997), trata-se de uma técnica simples e rápida, com baixa incidência de complicações e de grande previsibilidade pós-operatória. BAUMANN e EWERS (2000) consideram o CAB um retalho ideal devido à fácil mobilização, ao 44 excelente suprimento sangüíneo e à mínima morbidade da área doadora. ABUARARA et al. (2006) consideram um método fácil, simples e bem tolerado, e acreditam que a alta taxa de sucesso pode ser explicada pela abundante vascularização do CAB. EGYEDI (1977), STAJCIC (1992), MARTÍN-GRANIZO et al. (1997) e BAUMANN e EWERS (2000) afirmam que o uso do CAB não causa alterações estéticas no volume da bochecha. EGYEDI (1977) foi o primeiro autor a descrever o uso do enxerto pediculado do CAB para o fechamento de comunicações bucossinusais, em que acreditava na necessidade de recobrir o tecido adiposo transportado para o defeito com um enxerto de pele. TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram, então, os primeiros a publicar o uso desta técnica para reconstruir defeitos na cavidade oral, deixando o tecido adiposo exposto à cavidade oral. As técnicas cirúrgicas para acesso ao CAB e obtenção do enxerto pediculado, publicadas a partir deste estudo, apresentam-se bastante semelhantes em seus princípios. Basicamente, os autores descrevem a remoção do tecido epitelial e inflamatório das margens e do trajeto fistuloso, a confecção de um retalho trapezoidal mucoperiostal vestibular, expondo o processo alveolar e a parede lateral da maxila. Através de uma pequena incisão no periósteo posterior à região de primeiro molar, o CAB é exposto e liberado através de divulsão cautelosa dos tecidos, e tracionado delicadamente em direção ao defeito, podendo ser auxiliado por uma pressão externa na bochecha. Através de suturas livres de tensão, o tecido adiposo é preso à mucosa palatina e o retalho mucoperiostal reposicionado em sua posição original (STAJCIC, 1992; HANAZAWA et al.,1995; EL-HAKIM e EL-FAKHARANY, 1999 e DOLANMAZ et al., 2004). RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) e ABUARARA et al. (2006) apesar de seguirem praticamente os mesmos princípios cirúrgicos, apresentaram algumas particularidades. RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) preconizaram uma incisão supracrestal e intra-sulcular da região de túber a canino, criando um retalho em envelope e, ao suturar o retalho em sua posição inicial, tentaram recobrir todo o tecido gorduroso na área da perfuração. Já ABUABARA et al. (2006) utilizaram uma horizontal vestibular na região de molares superiores para acessar o CAB. 45 Apesar de realizarem estudos do reparo tecidual na região do enxerto pediculado do CAB em diferentes períodos pós-operatórios, as análises histológicas sempre evidenciaram a formação de tecido epitelial na superfície, com tecido conjuntivo subjacente e a ausência de células adiposas (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; BAUMANN e EWERS, 2000). HANAZAWA et al. (1995) descrevem que a camada superficial do tecido adiposo é substituída por tecido de granulação, que é coberto com epitélio estratificado escamoso devido à migração das margens do tecido gengival. Até a terceira semana, o tecido de granulação torna-se um tecido conjuntivo denso e maduro, completamente coberto por epitélio estratificado imaturo sem paraqueratina. Já SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993), com biópsias realizadas aos 4, 10 e 18 meses pós-operatórios, evidenciaram a presença de epitélio escamoso estratificado paraceratinizado, com tecido conjuntivo subjacente denso. Quanto às características clínicas do reparo, os autores são praticamente unânimes ao afirmar que o tecido adiposo transportado epiteliza-se completamente por volta da terceira semana (TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT, 1986; STAJCIC, 1992; SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; EL-HAKIM e EL-FAKHARANY, 1999; DOLANMAZ et al., 2004; RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA, 2000 e ABUARARA et al., 2006). HANAZAWA et al. (1995) e DOLANMAZ et al. (2004) concordam plenamente ao descrever o curso clínico do reparo, em que a superfície da gordura exposta torna-se brancoamarelada em 3 dias, gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana, devido à formação de um tecido de granulação jovem. Transforma-se em um tecido de granulação firme durante a segunda semana e, então, completa-se a epitelização, com uma pequena contração da ferida, na terceira semana de pósoperatório. 46 5 CONCLUSÃO De acordo com a revisão da literatura realizada a respeito do fechamento de comunicações bucossinusais utilizando enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, é possível concluir que: 1- as comunicações bucossinusais são de ocorrência comum e causadas, principalmente, por exodontias de molares superiores; 2- trata-se de uma técnica simples, com baixa morbidade, baixa incidência de complicações e alto índice de sucesso; 3- pode ser indicada como primeira escolha de tratamento, principalmente, em comunicações bucossinusais maiores que 5 mm de diâmetro; 4- é uma excelente indicação para retratamento em casos de insucesso de outras técnicas. 47 REFERÊNCIAS ABUABARA, A. et al. Evaluation of different treatments for oroantral/oronasal communications: experience of 112 cases. 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