Urominas Edição 02 - SBU-MG

Transcrição

Ano 1 | edIÇÃo 2 | oUT 2014 | Issn - 2318-0021
UROMOMINAS EDICAO 2 -2014_verao 9_Layout 1 09/10/2014 17:48 Página 1
Fechamento autorizado
pode ser aberto pelo ect
Uroneurologia
Investigação em Urologia
Resumos Comentados
Urologia Clínica
Técnica Cirúrgica
Urologia Pediátrica
ARTIgos CIenTífICos de URologIA
PRogRAMAÇÃo
Quinta-feira, 30 de OutubrO
08:00 - 08:20 - abertura
antonio peixoto de lucena cunha
carlos eduardo corradi Fonseca
ricardo Gonçalves alvim
08:20 - 08:40
Visão atual do screening, limite de idade ?
período?classificação de risco?
marcus Vinicius sadi
08:40 - 08:55
active surveillance: qual o protocolo?
Walter luiz ribeiro cabral
08:55 - 09:10
a análise dos novos marcadores tumorais
marcus Vinicus sadi
09:10 - 09:30
re-biopsia: qual o limite?
novas técnicas e o valor da rnm
antônio carlos lima pompeo
09:30 - 09:45
radioterapia nos pacientes de alto risco?
marcus simões castilho
09:45 - 10:00
Quando nÃo indicar
prostatectomia radical
antonio carlos lima pompeo
10:10 - 10:15 - discussão/perguntas
10:15 - 10:40 - intervalo
10:40 - 10:55
cirurgia no paciente com
doença metastática
paulo césar Viégas martins
10:55 - 11:15
o papel dos novos agentes no tratamento
da doença hormônio refrataria,
o que o urologista precisa saber.
alexandre Fonseca
11:15 - 12:30 - discussão de casos
moderador: marcus Vinicius sadi
debatedores: paulo césar Viégas martins,
marcus castilho,
antonio carlos lima pompeo,
Walter luiz ribeiro cabral,
alexandre Fonseca
androloGia e uroloGia Geral
12:35 - 13:45
simpÓsio satÉlite
14:00 - 14:15
Qual a melhor tratamento da disfunção
erétil pós-prostatectomia radical?
augusto barbosa reis
14:15 - 14:30
estratégias para otimizar o resultado
do implante de próteses penianas
otto henrique torres chaves
14:30 - 14:45
tratamento atual da doença de peyronie
luiz otávio torres
14:45 - 15:20 - casos clínicos
debatedores: otto henrique torres chaves
augusto barbosa reis,
luiz otávio torres
15:20 - 15:35
diagnóstico diferencial das ulceras Genitais
sylvio Quadros m. Junior
15:35 – 15:50
resultado e complicações
dos slings sintéticos.
cristiano Gomes
15:50 – 16:05
atualização em infecção
urinária na criança
José de bessa Jr.
17:30 - 17:45
classificação histopatológica: como utilizar
na prática diária
paulo Guilherme sales de abreu
17:45 - 18:05
nefrectomia na doença metastática:
o que mudou?
18:05 - 18:20
terapia adjuvante e/ou neoadjuvante
na era das drogas alvo
ellias lima
18:20 - 18:40
re-rtu e terapia tópica nos
ta-t1 de baixo grau
lucas nogueira nogueira mendes
Sexta-feira, 31 de OutubrO
endouroloGia e rim
08:00 - 08:20
abordagem da litíase em rins
mal formados
edibert melcher
08:20 - 08:40
cálculos coraliformes: indicações
e limites da utl flexível
bernardo pace silva de assis
16:05 – 16:20
hpV, diagnóstico e tratamento
sylvio Quadros m. Júnior
08:40 - 09:00
o que é necessário saber sobre laser
em litíase urinária
Wilson molina
16:20 – 16:35
o que fazer na incontinência urinária masculina pós radical.
cristiano Gomes
09:00 – 09:15
cirurgia aberta nos dias atuais
Francisco de paula câmara
16:35 – 16:50 - discussão / perguntas
16:50 – 17:15 - intervalo
rim e beXiGa
17:15 - 17:30
tc X rnm indicações, benefícios
e falhas nos tumores renais
luciana costa
moderador: Wilson molina
debatedores: bernardo pace silva de assis
edibert melcher
10:00 - 10:20 - intervalo
10:20 - 10:40 - ponto e contraponto
terapias ablativas de tumores renais
Fernando Kim
10:40 - 10:50
nefrectomia parcial aberta
15:35 - 15:40
replica prostatectomia radical
10:50 - 11:00
nefrectomia parcial laparoscópica
15:40 - 15:45
replica radioterapia
11:00 - 11:05
replica nefrectomia parcial aberta
15:45 – 15:55
conclusão
Francisco Flávio horta bretas
11:05 - 11:10
replica nefrectomia parcial laparoscópica
11:10 - 11:15 - conclusão
Fernando Kim
11:15 - 11:30
papel da imunoterapia na era
dos agentes anti-angiogênicos
alexandre chiari (sboc)
moderador: antonio carlos lima pompeo
debatedores: Fernando Kim,
ricardo Gonçalves alvim,
alexandre chiari
12:30 - 13:30 - almoço
14:00 - 14:20
tratamento clinico da
hpb: risco x benefícios.
cristiano Gomes
14:20 - 14:30
Green light laser
alcides mosconi neto
14:30 - 14:40
rtu convencional
14:40 - 14:50
Vaporização da prostata (button)
Wilson molina
14:50 - 14:55
replica green light laser
alcides mosconi neto
14:55 - 15:00
replica rtu convencional
15:00 - 15:05
replica Vaporização da prostata Wilson molina
15:05 - 15:15 - conclusão
Francisco Flávio horta bretas
15:15 - 15:25
tumores de alto risco:
eu indico prostatectomia radical
15:25 - 15:35
tumores de alto risco: eu indico radioterapia
15:55 – 16:20 - intervalo
16:20 – 16:40
terapias ablativas no ca de próstata: indicações, aspectos técnicos, resultados
Fernando Kim
litÍase
16:40 – 17:00
tratamento não cirúrgico da litíase urinária
Wilson molina
17:00 – 17:20
avaliação metabólica: aspectos práticos
Fernando lucas das mercês Junior
17:20 – 17:35
nlp : decúbito ventral x dorsal
edibert melcher
17:35 – 17:50
utl flexível a laser : Vale a pena tratar
cálculos renais assintomáticos < 7 mm?
Wilson molina
17:50 – 18:10
abordagem laparoscópica na litíase urinaria
leonardo Gomes lopes
18:10 – 18:30
utl flexível X nlp: o fim da nlp
está próximo?
Wilson molina
sábado, 01 de noVembro
endouroloGia, prostata,
testÍculo e rim
09:00 - 09:35 - ponto de contraponto
09:35 - 09:50
avaliação critica do custo x beneficio da
prostatectomia assistida por robô:
Vale a pena o investimento?
Fernando Kim
10:10 - 10:25
como maximizar o uso do ureteroscópio
flexível para valer o investimento.
augusto olavo Xavier
10:25 - 10:45
adordagem do ca de testículo não
seminomatoso t1: linfadenectomia
retroperitoneal x Qt adjuvante
10: 25 – 10:35
linfadenectomia retroperitoneal
paulo marcelo santos
10:35 – 10:45
Qt adjuvante
leandro ramos
10:45 - 10:55
nefrectomia para doador vivo:
laparoscópica x aberta
marco tulio coelho lasmar
10:55 - 11:10
mini pcnl – indicações e vantagens
edibert melcher
11:20 - 12:45 - coffee break/almoço
beXiGa e rim
12:45 – 13:00
aspectos práticos na avaliação, tratamento e
complicações da bexiga neurogênica
cristiano Gomes
13:00 – 13:15
Quando indicar cistectomia radical
no t1 de alto grau?
09:00 - 09:10
prostatectomia radical
laparoscópica
bruno mello rodrigues dos santos
13:15 - 13:25
t3-t4: existe beneficio na Qt neoadjuvante?
Wagner brant
09:10 - 09:20
prostatectomia radical aberta
13:25 - 13:45
margens cirúrgicas positivas na nefrectomia
parcial. prevenção e conduta.
Fernando Kim
09:20 - 09:25
réplica prostatectomia radical laparoscópica
bruno mello rodrigues dos santos
13:45 - 14:05
biopsia renal é segura? Quando e como?
Fernando Kim
09:25 - 09:30
réplica prostatectomia radical aberta
14:05 - 14:20 - discussão /perguntas
(via Whatsapp)
09:30 - 09:35 - conclusão
marcelo miranda salim
14:20 - 14:30 - encerramento
antonio peixoto de lucena cunha
PAlAVRA do PResIdenTe
dr. Antônio Peixoto de lucena Cunha
Presidente sBU-Mg
Prezados Colegas, Membros da sBU-Mg
desde outubro de 2013 estamos trabalhando exaustivamente nos projetos da sBU-Mg e na organização do
XVII Congresso Mineiro de Urologia. o
sucesso da Primeira edição do URoMInAs incentivou vários colegas a nos
enviar artigos e apresentação de
casos. Preparem seus artigos e apresentação de casos, em breve teremos
a 3ª edição do Urominas.
desde o inicio da nossa gestão, definimos um objetivo, criamos uma estratégia e iniciamos os trabalhos.
Baseados nas pesquisas realizadas
junto aos Urologistas Mineiros, escolhemos o Minas Centro em Belo
Horizonte para a realização do Congresso. Teremos fernando Kim e
Wilson Molina de denver, Marcus Vinicius sadi (sP), Antonio Carlos
Pompeo (sP), Cristiano gomes (sP),
edibert Merchet (sC), Augusto Xavier (RJ), sylvio Quadros )BA), José
de Bessa Jr (BA) entre outros colegas mineiros e de outros estados
para trocarmos experiência.
Iniciamos desde janeiro um sequencia
de reuniões semanais na sede da
sBU-Mg com os representantes de laboratórios e da indústria, mostramos
as propostas da nova gestão. A
gsK,foi a primeira a acreditar na proposta de trabalho da nossa diretoria e
custeou estas duas edições do Uromi-
nas. Com o sucesso das nossas reuniões conjuntas na AMMg, sucesso
do III Rally de endourologia com boa
repercussão na induústria, uma programação científica de primeira linha
elaborada pela comissão Cientifica,
nosso congresso tomou corpo e se
tornou atrativo, começamos então a
conseguir adesões.
na direção da comissão social, Patrícia
Peixoto, conseguiu junto a nestle, o
espaço de culinária que existe dentro
do Mercado Central para realização de
um curso gourmet com eduardo
Maya, um dos idealizadores da Comida de Boteco, criador do Aproxima,
uma expressão na culinária mineira,
para 60 pessoas. Junto com a levitatur estaremos disponibilizando passeios para Inhotim e no circuito
cultural da Praça da liberdade, com
uma provável visita exclusiva para os
congressistas ao Palácio da liberdade. Teremos um jantar dançante
de confraternização com a Banda do
nosso colega Paulo Marcelo no Automóvel Clube de Belo Horizonte, aproveite para rever seus amigos.
Realizaremos com o apoio do fabio
Bordoni, (AgIs- Handle Cook), o VIII
Curso nacional de Instrumentação Cirúrgica Urológica, I Curso Mineiro de
Instrumentação Cirúrgica Urológica
promovido pelo ICePs – Instituto de
Capacitação e Pesquisa em saúde,
que será realizado durante o evento,
com 5 horas/aula, com certificação,
com professores do Instituto Albert
einstein a um custo pequeno, beneficiando as equipes Urológicas Mineiras. Teremos mais dois cursos,
Urologia em Consultório organizado
pelo dr. francisco guerra e Cirurgia estética da genitália, organizado pelo
Professor dr. otto Henrique, que
tenho certeza serão um sucesso.
A Boston Cientific, com apoio da
olympus, dará um Curso Teórico-Prático de Ureterolitotripsia rígida e flexível com o dr. Wilson Molina durante
o Congresso. A strattner-storz trará
para Minas seu simulador de Robótica
e vídeo laparoscopia.
não deixe de vir ao Congresso Mineiro, participe ativamente não deixando de prestigiar os simpósios
satélites. os laboratórios vão se alinhar com a proposta do Congresso
que seria a “teoria aplicada na prática
diária”, e colocar casos clínicos com a
participação da plateia, tornando
mais convidativo o simpósio, onde
será fornecido um lanche Box. Prestigie para que eles continuem a acreditar na sBU-Mg.
esperamos vocês nos dias 30, 31 de
outubro e 1 de novembro.
edIToRIAl
Prezados colegas saudações!
Com muito orgulho finalizamos mais esta edição do
URoMInAs, ratificando e consolidando o trabalho iniciado na gestão passada.
nossa principal dificuldade, sem dúvidas, é a falta de recursos.
Porém mesmo em época de tempos difíceis, não posso deixar de
elogiar a busca incansável da diretoria por patrocínio. esta busca
resultou em efeitos concretos e conseguimos concluir o segundo
número de 2014.
o que não é escasso na Urologia Mineira é o talento e a qualidade do nosso trabalho, isso pode
ser claramente observado no conteúdo de alto nível do material nos enviado e que publicamos
nesta edição. dessa forma o URoMInAs faz o seu papel de difundir nossos resultados e nos mantermos em comunicação.
gostaria de agradecer a todos que nos enviaram os artigos, relatos de casos, editoriais e etc. Que
este exemplo sirva de inspiração para as próximas edições. estamos abertos a comunicações através do e-mail da sBU-Mg para sugestões, críticas e envio de artigos. Contamos com vocês.
forte abraço a todos e boa leitura!
André lopes salazar
Artigos para publicação enviar: [email protected]
Favor enviar os artigos científicos de acordo com as normas de documentação da abnt.
dIReToRIA sBU - Mg | BIÊnIo 2014 -2015
Presidente
Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Vice- Presidente
Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra
Primeiro Secretário
Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos
Segundo Secretário
Dr. Emerson Ramos Lopes
Primeiro Tesoureiro
Dr. José David Kartabil
Segundo Tesoureiro
Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira
Delegado
Dr. Marcelo Miranda Salim
Delegado
Dr. Claúdio Torres Motta
Delegado
Dr. Luciano Pousa Cartafina
Delegado
Dr. Wadson Gomes Miconi
Suplente de Delegado
Dr. Farley Carneiro e Silva
Dr. Hudson J. Caram Nascif
Dr. Dixson Carneiro Amorim
Dr. Celso Roberto Frasson Scafi
revista cientifica de Urologia - Urominas
Belo HoRIzonTe: soCIedAde MIneIRA de URologIA - seCÇÃo MInAs geRAIs, 2014. issn 2318-0021
PUBLICAÇÃO | SBU-MG
Sociedade Brasileira de Urologia
(Secção Minas Gerais)
Avenida Professor Alfredo Balena - 189
Sala 1707, Funcionários - BH - MG
(31) 3213-7002
www.sbu-mg.org.br
8 | Urominas
Conselho Editorial
Dr. André Lopes Salazar
Co –Editor
Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra
Projeto Gráfico /Edição/ Arte
Blog comunicação & Design
(31) 3309 1036
[email protected]
Tiragem:
1000 exemplares
Distribuição:
Nacional Via correios /edição digital
Fale com a gente
Tel.(31) 3213 7002
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CenÁRIos
CARTAs
| CÂnCeR
& MensAgens
de PRÓsTATA
Avanços no Tratamento do Câncer de Próstata em 2013/2014
luiz flávio Coutinho
Coordenador do serviço de oncologia
do Hospital Aberto Cavalcanti
Médico oncologista da oncocentro e
do Hospital Madre Teresa
doenÇA InICIAl
o ano de 2013 reservou algumas novidades sobre a abordagem destes pacientes. As principais publicações focaram não exatamente em novas estratégias de tratamento;
entretanto, buscaram elucidar algumas dúvidas sobre o
arsenal disponível para se conduzir estes casos.
BAIXo RIsCo
radioterapia de intensidade modulada
o ano de 2013 também foi um ano marcado pela discussão do papel da IMRT na abordagem dos pacientes com
câncer de próstata inicial.
em provocativo artigo publicado no neJM (1) os autores
demonstraram que, dentre os urologistas americanos, os
que mais indicam a IMRT para tratamento de tumores de
próstata iniciais são aqueles que tem alguma relação de
“ownership” com os serviços de IMRT. entre 2005-2010,
as indicações de IMRT aumentaram de 13,1% para 32,1%
entre os urologistas que tem este tipo relação com algum
serviço de IMRT, sendo que, entre os urologistas que não
tem este tipo de relação, as indicações cresceram apenas
de 14,3% para 15,6% (um aumento de 19,1% no primeiro
grupo contra 1,3% no segundo grupo).
este importante achado, chamado de “self-referral”, foi
inclusive objeto de estudo do gAo (Us government
Accontability office) – órgão do governo americano.
em importante publicação on-line de julho de 2013
(2), os autores recomendaram aos serviços de Medicare atenta monitorização dos casos de self-referral.
Ainda hoje, o melhor método de tratamento radioterápico ainda é causa de muito debate. Inclusive, a mais
nova técnica de tratamento (Proton radiotherapy – PRT)
também entrou no mercado americano, com alto custo.
em estudo publicado no JnCI deste último ano (3), foram
comparadas retrospectivamente a IMRT e a PRT, sendo
que não foram vistas diferenças de toxicidade significativas entre os métodos.
lembramos que na prática, nenhum estudo fase III foi
apresentado comparando a IMRT e a radioterapia conformacional 3d. este último método de tratamento, de custo
mais baixo e que é amplamente utilizado no Brasil, ainda
é considerado padrão de tratamento pela maioria das sociedades de oncologia e Radioterapia.
active surveillance em 2013
desde as primeiras publicações sobre o assunto pelo canadense laurence Klotz, esta estratégia de abordagem
do câncer de próstata de baixo risco vem ganhando popularidade me alguns países (especialmente no próprio
Canada e Austrália).
entretanto, este tipo de abordagem ainda não foi corroborada por um estudo prospectivo, sendo que mais
dados vem sendo publicados de análises retrospectivas de series de casos. em 2013, mais uma grande
série de casos foi publicado no Journal of Urology (4).
sugerimos uma leitura rápida de uma bem realizada defesa deste tipo de estratégia no congresso Americano de
Uro-oncologia da AsCo – AsCo gU. o acesso é gratuito (5).
Urominas | 9
CenÁRIos
CARTAs
| CÂnCeR
& MensAgens
de PRÓsTATA
RIsCo InTeRMedIÁRIo
doenÇA AVAnÇAdA
Apresentamos a única novidade em 2013 para este perfil
de pacientes, o estudo do RTog 9910 (6).
o ano de 2013 teve importantes avanços e mudanças na
abordagem do câncer de próstata avançado, com a
aprovação de novas estratégias e de novas drogas neste
cenário de tratamento.
neste estudo os pacientes foram randomizados para um
braço de hormonioterapia por 8 semanas seguido de radioterapia ou radioterapia associada a 28 semanas de
hormonioterapia (foram também feitas 8 semanas de HT
durante a radioterapia).
Com o seguimento de 10 anos, as taxas de sobrevida
global, recidiva local e recidiva à distância não diferiram
entre os braços (66% x 67% para sg, 6% x 4% para Rl e
6% x 6% para Rd, respectivamente para a hormonioterapia de 8 semanas e para hormonioterapia mais longa).
este estudo abre a discussão do “overtreatment” com
uma maior duração do bloqueio hormonal, que também
será abordada adiante nos pacientes de alto risco.
lembramos, entretanto, que a cirurgia não pode ser colocada a margem da discussão da abordagem destes pacientes, sendo nosso tratamento de primeira escolha.
AlTo RIsCo
o estudo PCs IV (7) seguiu as mesmas diretrizes do estudo do RTog, comparando tempos diferentes de hormonioterapia, agora em pacientes de alto risco,
associados a radioterapia.
o estudo comparou o padrão de 36 meses de hormonioterapia com a duração de 18 meses. A sobrevida em
5 e 10 anos para os braços de 36 e 18 meses foram de
97,6% e 96,4% e 87,2% e 87,2% respectivamente.
da mesma forma que no tópico anterior, duas questões
devem ser discutidas neste cenário: a cirurgia (que abordaremos em comunicado posterior de forma mais emblemática devido a polêmica do tema) e a menor
duração da hormonioterapia.
10 | Urominas
CoU-AUA-302 Trial (8)
este estudo foi, sem dúvida, o principal avanço no combate ao câncer de próstata este ano, com uma mudança
direta na nossa prática clínica.
este ano o estudo foi publicado em janeiro no neJM,
com uma atualização no Congresso Americano de Urologia, alcançando a sua aprovação pelo fdA e pela AnVIsA para uso neste cenário.
este estudo fase III duplo cego randomizou 1088 pacientes, assintomáticos ou pouco sintomáticos com câncer
de próstata avançado, que falharam a terapia de derivação androgênica inicial para receber abiraterona
(1000mg 2x\dia e predinisona 5mg 2x\dia ou placebo.
o estudo foi parado na sua análise interina devido ao benefício clínico inquestionável do uso da abiraterona.
A sobrevida global foi de 35,3 meses para o braço que
usou abiroterona e 30,1 meses para o braço que usou
placebo. A mediana para progressão radiológica foi de
16,5 versus 8,3 meses, também em favor do suo da abiraterona.
o braço que usou a abiraterona teve 62% de declínio do
PsA, com 11% de respostas completas e 25% de repostas
parciais.
outro dado significativo e muito importante, diretamente relacionado a qualidade de vida, foi o tempo para
início da QT. no braço em uso da abiraterona, o tempo
foi de 25,2 meses, contra 16,8 meses para o placebo, com
p<0,0001, postergando em quase um ano o início da
quimioterapia para este perfil de pacientes.
CenÁRIos
CARTAs
| CÂnCeR
& MensAgens
de PRÓsTATA
Após esta publicação, a abiraterona se tornou o novo
“standart of care” em pacientes resistentes a castração,
assintomáticos ou oligossintomáticos, antes de se iniciar
a quimioterapia.
ao certo se será aprovada para uso no cenário pré quimioterapia. e em segundo lugar, como será feita a administração desta medicação nos serviços de medicina nuclear.
PReVAIl
AlsYMPCA Trial
Uma nova droga chega ao Brasil em 2014 - Radium 223.
o estudo foi publicado no neJM (9) em julho 2013 e
trouxe a atualização dos dados. o estudo AlsYMPCA é
um estudo de fase III duplo cego que randomizou 921
pacientes para receber o Radium 223 (614) ou para o
braço com placebo (307). os pacientes eram portadores
de tumor de próstata avançado, com 2 sítios de metástases ósseas e sem acometimento visceral secundário, já
tendo utilizado quimioterapia previamente ou não (nos
pacientes que não usaram QT previamente, isto ocorreu
devido ao baixo estado geral, contraindicação a QT ou escolha do paciente).
o resultado de sobrevida global foi de 14,9 meses para o
braço em uso de Radium e 11,3 meses pra o braço placebo ([HR], 0.70; P < .001). nos 395 pacientes que não receberam docetaxel previamente os resultados foram
mantidos (16.1 vs 11.5 months; HR, 0.74).
este estudo publicado pelo neJM (10) havia sido apresentado em congresso na AsCo/gU em fevereiro/14 em são
francisco e reapresentado na AsCo em junho na cidade
de Chicago.
este estudo randomizou pacientes com resistência a castração, oligo ou assintomáticos, para o uso da enzalutamida
(160mg/dia) ou do placebo, após a progressão do PsA.
o recrutamento alcançado foi de 1717 pacientes, de
acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes
com câncer de próstata castração-resistentes, sem exposição prévia a quimioterapia. A randomização foi 1:1,
sendo a análise interina planejado com 561 eventos
(final com 765), e com p requerido para esta análise de
0,049 para sobrevida global e 0,001 para sobrevida livre
de Progressão Radiológica.
os principais resultados do estudo foram:
os desfechos secundários também foram positivos:
tempo para primeiro evento ósseo (15.6 vs 9.8 meses, HR
= 0.66, P < .001) e tempo para progressão do PsA (HR =
0.64, P < .001)
sobrevida global: 32.4 meses (95% [CI], 31.5 meses - limite superior não atingido) para braço da enzalutamida
versus 30.2 meses (95% CI, 28.0 meses - limite superior
não atingido) para o braço do placebo.
o perfil de toxicidade da medicação é extremamente favorável, com o braço placebo tendo mais efeitos colaterais
do que o próprio Radium.
HR = 0.70; 95% [CI], 0.59-0.83; P = .0001
esta medicação chega em nosso país em 2014, com algumas questões a serem respondidas.
em primeiro lugar, qual o momento de seu uso – certamente no cenário pós docetaxel, mas ainda sem sabermos
sobrevida livre de Progressão Radiológica: não atingida
pelo braço da enzalutamida (95% CI, 13.8 meses - limite
superior não atingido) para braço da enzalutamida versus 3.9 meses (95% CI, 3.7 - 5.4 meses) para o braço do
placebo.
HR = 0.19; 95% CI, 015-0.23; P < .0001
Urominas | 11
CenÁRIos
CARTAs
| CÂnCeR
& MensAgens
de PRÓsTATA
os principais desfecho secundários do estudo foram:
Resposta completa e parcial: 19,7% e 39,1% para braço
da enzalutamida versus 1,0% e 3,9% para o braço do
placebo.
Resposta do PsA: tempo de progressão do PsA de
11,2 meses para o braço da enzalutamida versus 2,8
meses para o braço do placebo (p< 0,0001) ; resposta
do PsA > 50% de 78% e 3,5% e > 90% de 46,8% e 1,2%
respectivamente para o braço da enzalutamida e do
placebo (p< 0,0001).
Qualidade de vida: tempo para piora do questionário
de qualidade de vida de 11,3 meses versus 5,6 meses
respectivamente para o braço da enzalutamida e do
placebo (p< 0,0001)
A enzalutamida também foi responsável por um retardo no início da quimioterapia em 17 meses (tempo
para inicio de QT de 28 versus 10,8 meses, respectivamente para o braço da enzalutamida e do placebo, p<
0,0001).
os eventos adversos mais comuns associados à enzalutamida incluíram fadiga e hipertensão, esta observada em 13,4% dos pacientes. eventos cardíacos
adversos foram relatados em 2,8% dos homens no
braço da enzalutamida, contra 2,1% dos doentes tratados com placebo. neutropenia ocorreu em 15% dos
pacientes tratados com enzalutamida (grau 1 a 4) e em
6% no grupo placebo (grau 1 e 2).
Com a publicação do estudo PReVAIl mais uma opção
de tratamento é incorporada no cenário clínico dos pacientes castração-resistentes que ainda não iniciaram
o tratamento quimioterápico.
nos próximos meses o debate em torno da melhor
abordagem destes pacientes irá se intensificar, visto
12 | Urominas
que a recente apresentação de estudos da associação
de hormonioterapias (enzalutamida e abiraterona) e
da associação de hormonioterapia e quimioterapia
(CHAARTed) deve, cada vez mais, contribuir para uma
adequada seleção de pacientes e a migração para uma
medicina personalizada, adequando estratégias de
abordagem caso a caso.
BIBlIogRAfIA
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July 31, 2014
Tese | AdenoCARCInoMA dA PRÓsTATA
AdenoCARCInoMA dA PRÓsTATA: esTUdo
AnAToMoPATolÓgICo de BIoPsIAs eCogUIAdAs e
PeÇAs CIRÚRgICAs de PRosTATeCToMIA RAdICAl e
CoRRelAÇÃo CoM o AnTígeno PRosTÁTICo esPeCífICo
excerto de tese de doutorado
Paulo guilherme de oliveira salles
Instituto Mário Penna e Biocor Instituto
ResUMo
introdução: o adenocarcinoma de próstata apresenta
elevada morbidade e mortalidade. em nosso meio, há
poucos estudos de grandes séries de pacientes baseadas
em características clínicas e anatomopatológicas sobre
o adenocarcinoma prostático localizado. Além disso, não
há consenso sobre a amostragem das peças cirúrgicas
de prostatectomia radical. Para obter dados sobre essas
três características e determinar correlações entre elas,
foi realizado este estudo.
método: foram pesquisadas 1.534 espécimes, sendo
1.025 peças cirúrgicas de prostatectomia radical e 509
biopsias ecoguiadas de próstata. As peças cirúrgicas
foram examinadas na sua totalidade (550 casos – grupo
1) ou parcialmente (475 casos – grupo 2 –, comparáveis
pela idade, PsA, estadiamento clínico e escore de gleason aos casos do grupo 1). Biopsias prostáticas ecoguiadas de 509 pacientes do grupo 1 também foram
avaliadas (grupo 3). foram anotadas idade, PsA sérico e
realizada descrição detalhada dos achados anatomopatológicos dos casos grupo 1, avaliando o escore de gleason, a relação da neoplasia com as margens cirúrgicas,
extensão extraprostática, invasão de vesículas seminais,
invasão perineural e vascular, multifocalidade, neoplasia
intraepitelial prostática de alto grau e estadiamento pa-
Andy Petroianu
faculdade de Medicina da UfMg
tológico. os casos do grupo 2 foram comparados aos
casos do grupo 1, em relação ao estado das margens cirúrgicas e da extensão extraprostática, para determinar
o papel da amostragem da peça cirúrgica de prostatectomia radical. os achados da biopsia (grupo 3) – topografia e escore de gleason – também foram comparados
aos achados dos casos do grupo 1 para estabelecimento
de correlações sobre o estado das margens cirúrgicas e
extensão extraprostática. foram realizadas análises multivariadas e univariadas e construção de curvas RoC na
tentativa de predizer informações que possam auxiliar
ao cirurgião na determinação de prognóstico de seus pacientes.
resultados: A idade média dos pacientes do grupo 1
foi 62,8 anos e o valor médio do PsA foi 6,6 ng/ml. As
margens cirúrgicas estavam acometidas em um terço
dos casos, extensão extraprostática foi observada em um
quarto dos casos e o escore de gleason predominante
das peças cirúrgicas foi 7 (o escore predominante das
biopsias foi 6). os achados determinantes de estadiamento pT3 foram mais frequentes em pacientes acima
de 70 anos, com PsA maior que 10,0 ng/ml e escore de
gleason das biopsias igual ou maior que 7. As análises
multivariadas e univariadas tiveram correlações da
multifocalidade, infiltração vascular, invasão perineural, estado das margens de ressecção e extensão extra-
Urominas | 13
prostática com o estadiamento. A amostragem completa
da peça de prostatectomia radical permitiu detecção
mais fidedigna das margens cirúrgicas comprometidas
e da doença extraprostática. As curvas RoC mostraram
maior sensibilidade e especificidade do PsA, comparado
ao escore de gleason da biópsia, para predição do acometimento neoplásico das margens cirúrgicas e da extensão extraprostática da neoplasia.
conclusões: os padrões clínicos e histopatológicos relacionados ao adenocarcinoma da próstata observados
neste trabalho assemelham-se aos padrões estabelecidos na literatura. o PsA e o escore de gleason da biopsia,
bem como sua topografia e o número de regiões acometidas pelo adenocarcinoma à biopsia são variáveis
que permitem correlação e predição dos achados anatomopatológicos e de estadiamento. A amostra completa da peça cirúrgica de prostatectomia radical é
superior à amostra parcial para a determinação do comprometimento das margens cirúrgicas, extensão extraprostática e estadiamento patológico.
Palavras-chave: câncer da próstata, patologia, prognóstico, amostragem, antígeno prostático específico.
BACKgRoUnd
o adenocarcinoma da próstata continua apresentando
elevada morbidade e mortalidade. É o tipo de câncer
mais comum e o segundo em mortalidade no sexo masculino. nos estados Unidos, no ano de 2008, houve
186.320 novos casos e ocorreram 28.660 óbitos em decorrência desse câncer. em 2010, serão provavelmente
registrados cerca de 52.000 novos casos no Brasil, correspondendo a um risco estimado de 54 novos casos
para cada 100.000 habitantes.
estudos publicados em 1978 pelo American College of
surgeons sobre o estádio clínico do câncer de próstata,
no momento do diagnóstico, encontraram menos de
30% dos pacientes com doença localizada (estádios T1 – T2). Metástases em linfonodos foram verificadas em um terço dos pacientes e mais da metade dos
pacientes com linfonodos negativos, tratados com pros-
14 | Urominas
tatectomia radical ou radioterapia, evidenciaram tumor
em dez anos.
A forma de apresentação da doença mudou, após a introdução, na prática clínica, da avaliação sérica do antígeno prostático específico (PsA). Tal fato, associado ao
impacto causado pela facilidade de realização de biopsias prostáticas transretais ecoguiadas, difundiram o
diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata em
fase inicial, alterando a apresentação dos pacientes. os
estádios T1 e T2 representam, no momento, 90% dos
diagnósticos em programas de detecção e, nas peças cirúrgicas de prostatectomia radical examinadas pelo patologista, cerca de dois terços dos casos são restritos à
próstata.
Apesar da evidente melhora dos resultados obtidos,
não existe consenso entre as organizações de saúde a
respeito do rastreamento do câncer de próstata. Contra esse rastreamento argumenta-se que não existem
evidências conclusivas de que a detecção e o tratamento em fases iniciais tenham influência na mortalidade específica por câncer de próstata. Por outro lado,
a favor do rastreamento, há evidências de que ele é
responsável pelo declínio da mortalidade. dois grandes estudos para a avaliação dos efeitos do rastreamento para câncer de próstata, o european
Randomized study of screening for Prostate Cancer
(eRsPC) e o Prostate, lung, Colorectal, and ovarian
(PlCo) Cancer screening Trial, tentaram esclarecer
essa questão. Ambos mostraram declínio da mortalidade relativamente pequeno, comparado ao grande
número de pacientes diagnosticados e tratados desse
câncer.
o PsA foi aprovado como marcador de acompanhamento do câncer prostático em 1986 e, como teste de
detecção, em 1994. A dosagem dos níveis sanguíneos
do PsA tornou-se prática comum, permitindo a identificação da doença ainda em fases iniciais, o que não
seria possível com a utilização apenas do toque retal.
A avaliação anual utilizando a dosagem do PsA e o
toque retal aumentaram a incidência de diagnóstico e
elevaram a incidência de tumores localizados e com
grande chance de cura após sua ressecção. o PsA é o
marcador tumoral mais eficaz entre todos os marcadores de câncer, mas não é um marcador perfeito: ele
apresenta baixa sensibilidade e especificidade para
identificar pacientes em risco de serem portadores de
câncer de próstata. existem controvérsias relativas aos
níveis de normalidade do PsA sérico, pois etnia, idade
e índice de massa corporal influenciam nos níveis sanguíneos de PsA. Homens negros sem câncer de próstata apresentam níveis mais elevados de PsA quando
comparados com os brancos. obesos apresentam níveis sanguíneos de PsA mais baixos, por conseguinte,
risco de diagnóstico tardio mais elevado.
Como a biopsia prostática ecoguiada é raramente realizada em pacientes com baixos níveis de PsA, é difícil
comprovar a sensibilidade e especificidade desse teste.
o Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) foi o primeiro
estudo a avaliar a incidência e a agressividade do câncer
de próstata em homens com níveis sanguíneos de PsA
abaixo de 4,0 ng/ml e toque retal sem alterações. entre
os pacientes com níveis de PsA menor ou igual a 0,5
ng/ml, de 0,6 a 1,0 ng/ml, de 1,1 a 2,0 ng/ml, de 2,1 a 3,0
ng/ml e de 3,1 a 4,0 ng/ml, a incidência de câncer de
próstata foi de 7%, 10%, 17%, 24% e 27%, respectivamente. A incidência de câncer em pacientes com níveis
de PsA acima de 2,0 ng/ml diferiu pouco daquela observada em pacientes com níveis de PsA entre 4,0 e 10,0
ng/ml. esse estudo indicou que a presença de câncer de
próstata não é rara em pacientes com PsA abaixo de 4,0
ng/ml e que mesmo pacientes com PsA abaixo de 1,0
ng/ml apresentaram doença agressiva. A utilização de
níveis apenas acima de 4,0 ng/ml pode retardar a detecção de cânceres agressivos.
Como consequência do rastreamento, o risco de detecção do câncer da próstata durante a vida subiu para 16%,
enquanto o risco de óbito pelo carcinoma é de 3,4%.
essa discrepância entre incidência e mortalidade é atribuída, em parte, ao aumento na detecção de tumores
com crescimento lento e comportamento relativamente
benigno em homens assintomáticos, os quais provavelmente não necessitariam de tratamento ao longo da
vida. Isso acarreta questionamentos sobre terapias radi-
cais desnecessárias, potencialmente associadas a efeitos
adversos significativos.
A prostatectomia radical é o tratamento de escolha para
homens com câncer da próstata localizado e expectativa
de vida superior a 10 anos. A cirurgia pode ser realizada
por via retropúbica, perineal, laparoscópica ou por via
robótica. o objetivo, por qualquer abordagem, é a erradicação da doença.
A maior frequência de diagnóstico do câncer de próstata em estádios iniciais (T1 – T2) aumentou o número
de intervenções cirúrgicas com intenção curativa.
entre 1987 e 1992, registrou-se nos estados Unidos aumento de 460% no número de operações, que somaram 39.157 intervenções. Com o objetivo de diminuir
a morbidade relacionada aos procedimentos cirúrgicos, muitos pesquisadores têm trabalhado no refinamento da prostatectomia, com a preocupação de que
não se comprometam os princípios oncológicos de
cura da neoplasia. nesse ponto, a avaliação anatomopatológica da peça cirúrgica é fundamental. os objetivos essenciais do estudo anatomopatológico da
próstata são estabelecer o estadiamento e o escore de
gleason (sistema de graduação preconizado para avaliação de adenocarcinomas prostáticos), bem como
verificar o comprometimento das margens de ressecção cirúrgica e a presença de doença extraprostática,
fornecendo assim informações que orientem a melhor
conduta terapêutica complementar.
no estudo anatomopatológico da peça cirúrgica de
prostatectomia radical as variáveis que devem ser avaliadas são o tipo histológico da neoplasia, o escore de
gleason, o estadiamento patológico, as margens cirúrgicas de ressecção, o volume tumoral, o acometimento
dos linfonodos, a presença de extensão extraprostática, invasão das vesículas seminais, invasão perineural,
invasão vascular e neoplasia intra-epitelial prostática
de alto grau (108-128). dessas variáveis, o escore de
gleason, o estadiamento patológico e as margens cirúrgicas de ressecção constituem fatores prognósticos
categoria I de acordo com o College of American Pathologists (CAP).
Urominas | 15
CAsUísTICA e MÉTodo
foram estudadas 1.534 peças cirúrgicas de prostatectomia radical e biopsias ecoguiadas de próstata, de diversos hospitais de Minas gerais, distribuídas em três
grupos:
• grupo 1: 550 peças cirúrgicas consecutivas de prostatectomia radical de pacientes adultos, submetidos a
operação para adenocarcinoma da próstata, submetidas
em sua totalidade a exame microscópico, entre março
de 2003 e agosto de 2009.
• grupo 2: 475 peças cirúrgicas de prostatectomia radical de pacientes operados antes de março de 2003
por adenocarcinoma de próstata, examinadas de
modo sistematizado, mas não submetidas a exame microscópico em sua totalidade. esse grupo foi formado
com o objetivo de comparar os achados de presença
de extensão extraprostática da neoplasia e de comprometimento das margens cirúrgicas com os do grupo
1. os casos foram selecionados, de modo a serem semelhantes aos do grupo 1, em função do PsA sérico
dos pacientes (com uma diferença de até 0,2 ng/ml em
relação ao PsA sérico do caso correspondente do
grupo 1), do escore de gleason da peça, da idade e do
estadiamento clínico dos pacientes (todos idênticos ao
caso correspondente do grupo 1).
• grupo 3: 509 biopsias prostáticas ecoguiadas dos pacientes do grupo 1.
os dados referentes ao valor do PsA sérico e idade dos
pacientes foram obtidos e anotados a partir dos prontuários dos pacientes.
Todos os exames foram realizados pelo mesmo patologista, autor deste trabalho. Para as peças cirúrgicas
do grupo 1 (todas recebidas já fixadas) foram registradas as dimensões correspondentes aos três eixos
prostáticos e o peso da próstata, vesículas seminais e
ductos deferentes.
16 | Urominas
As peças foram coradas com tinta nanquim, para definição das margens cirúrgicas. As margens cirúrgicas, proximal (vesical) e distal (apical, uretral), foram removidas
por meio de corte transversal, posteriormente seccionado sagitalmente em fatias finas, paralelamente à uretra. As vesículas seminais foram seccionadas na base e
submetidas a exame histológico em cortes longitudinais.
os lobos direito e esquerdo da próstata foram separados
por meio de corte sagital e posteriormente cortados
transversalmente, sequencialmente a cada 2-3 mm, da
região proximal, no sentido distal, conforme esquema
adotado pelo serviço de Patologia Urológica do emory
University Hospital (Atlanta, georgia, eUA). os linfonodos da cadeia obturadora foram incluídos para estudo
quando enviados pelo cirurgião e presentes. na eventualidade de não se encontrarem linfonodos à primeira
dissecção, foi utilizada solução reveladora de linfonodos.
Todas as amostras foram submetidas a exame microscópico em sua totalidade.
Após a secção da peça cirúrgica, os fragmentos foram fixados em formol PA a 10% por 24 horas. Para o exame
histológico, as amostras foram processadas de acordo
com a rotina histológica habitual, com desidratação em
álcoois e posterior clareamento pelo xilol, para inclusão
em parafina. Cortes histológicos de 3-4 μm de espessura
foram corados por hematoxilina e eosina (He) e examinados em microscópio óptico. Todos os casos foram examinados duas vezes pelo mesmo examinador.
As peças foram todas mapeadas e foi utilizado o sistema
de gleason original para a graduação do adenocarcinoma. os achados histopatológicos de cada caso foram
registrados em protocolo individual considerando as seguintes variáveis: padrões primário, secundário e escore
de gleason, presença de neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (nIP/PIn), multifocalidade, invasão perineural e intraneural, invasão vascular, extensão
extraprostática, invasão de vesículas seminais e acometimento neoplásico de margens cirúrgicas (apical ou vesical, distal ou uretral, e circunferencial). As principais
variáveis foram definidas como a seguir:
• multifocalidade foi estabelecida como a presença de
dois ou mais focos de adenocarcinoma, separados por
mais de 4 mm;
• invasão perineural foi definida como a presença de feixes nervosos inteiramente circundados por ácinos neoplásicos;
• em relação às margens cirúrgicas, considerou-se como
margem positiva a existência de tumor junto à borda tingida; margem “circunferencial” foi a denominação dada
ao conjunto das margens anterior, pósterolateral e posterior, ou seja, as margens cirúrgicas diferentes das margens apical e distal;
• extensão extraprostática foi definida como a invasão
pela neoplasia no tecido periprostático adjacente. foi
utilizada a presença de tumor junto ao tecido adiposo
(ausente ou muito raro no interior da próstata) ou em
meio a tecido conectivo frouxo – como marcador da extensão extraprostática. A presença de invasão perineural
ou intraneural pelo adenocarcinoma em um feixe vasculonervoso de grande calibre (ou ao redor de gânglios periprostáticos) e a ocorrência de massas tumorais bem
delimitadas além do limite prostático, independentemente de desmoplasia associada, também foram consideradas como critérios;
• a invasão das vesículas seminais foi definida como
tumor alcançando a camada muscular dessas estruturas.
na análise dos resultados, o grupo 1 foi estudado
descritivamente. os pacientes desse grupo foram
posteriormente distribuídos em subgrupos em função da idade, do valor do PsA, do escore de gleason
e do estadiamento patológico 25 (pTnM), de modo a
estabelecer correlações com as variáveis anatomopatológicas consideradas. Para todas as variáveis descritas foi realizada análise univariada e multivariada
para estabelecer correlação com o comprometimento
das margens cirúrgicas e a presença de extensão extraprostática.
A idade dos pacientes foi agrupada em seis subcategorias, a saber, até 40 anos, de 41 a 50 anos, de 51 a 60
anos, de 61 a 70 anos, de 71 a 80 anos e acima de 80
anos. A distribuição em função do valor do PsA foi estabelecida considerando os seguintes intervalos: zero
a 2,50 ng/ml, 2,51 a 4,00 ng/ml, 4,01 a 10,00 ng/ml e
maior que 10,00 ng/ml. A divisão pelo escore de gleason considerou os escores como menor ou igual a 5, 6,
7 e maior ou igual a 8. o estadiamento patológico
(pTnM) distribuiu os carcinomas de próstata.
os pacientes dos grupos 1 e 2 foram comparados em função do comprometimento das margens cirúrgicas e da
presença de doença extraprostática. Para a comparação
foram excluídos 75 casos do grupo 1 para os quais não
se encontrou correspondente ao se formar o grupo 2.
os pacientes dos grupos 1 e 3 foram comparados para
avaliar a correlação entre topografia das biopsias prostáticas ecoguiadas e presença de margens cirúrgicas positivas e entre topografia das biopsias prostáticas
ecoguiadas e presença de doença extraprostática. foi
também comparado o escore de gleason das biopsias
ecoguiadas e da peça cirúrgica.
finalmente, foram construídas curvas RoC (Receiver
operating Characteristic) para estabelecer o poder discriminante do PsA e do escore de gleason das biopsias
ecoguiadas do grupo 3 (que correspondem às biopsias
dos pacientes do grupo 1) em relação ao acometimento
neoplásico das margens de ressecção cirúrgica e a presença de extensão extraprostática.
Com os dados obtidos de cada caso foi preenchido protocolo individual. A montagem do banco de dados e a
realização dos cálculos utilizaram os programas sPss
para Windows 13.0 (sPss Inc., Chicago, Illinois, eUA) e
epi-Info 6.04d (WHo/oMs, genebra, suíça & CdC,
Atlanta, georgia, eUA). A entrada de dados nas bases foi
feita em duplicata, com posterior conferência mediante
comando específicos de um dos softwares utilizados
(epi-Info), para maior confiabilidade.
Urominas | 17
A análise estatística foi conduzida por meio de estatística
descritiva e de estudos de correlação. os resultados descritivos apresentados foram obtidos por meio da frequência e porcentagens das características das diversas
variáveis e da obtenção da média e medidas de dispersão (desvio-padrão da média). na análise descritiva dos
casos do grupo 1 foram considerados os 550 casos da
base de dados. nas demais seções, foram incluídos nas
análises apenas aqueles que possuíam informações
completas (idade e PsA sérico) para as variáveis estudadas. foi verificada correlação dos níveis de PsA sérico e
do escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada
em relação à extensão extraprostática (estadiamento)
para determinação dos pontos de corte significativos em
relação à mudança de estadiamento.
Para expressar a relação entre a sensibilidade e a especificidade, foram construídas curvas RoC (Receiver operating Characteristic) para as variáveis PsA e escore de
gleason das biopsias ecoguiadas do grupo 3 (que correspondem às biopsias dos pacientes do grupo 1) em relação às duas variáveis-resposta (margem de ressecção
e extensão extraprostática, acometidas ou não pela neoplasia), utilizando o software sPss.
este estudo apresenta duas variáveis-resposta na forma
categórica: margem de ressecção cirúrgica e extensão
extraprostática. na análise univariada essas variáveis
foram comparadas com as demais variáveis categóricas
a partir de tabelas de contingência, sendo aplicado a elas
o teste qui ao quadrado, com o índice de correlação de
Pearson, para comparação de proporções. Quando uma
das frequências esperadas foi menor que cinco, utilizouse o teste de fisher. na sequência da análise univariada,
as variáveis quantitativas foram comparadas (igualdade
de médias) por meio do teste t. na análise multivariada,
para cada uma das duas variáveis-resposta foram ajustados modelos de regressão logística. Todas as variáveis
com valor de p ≤ 0,25 na análise univariada f oram incluídas no modelo multivariado inicial. As variáveis que isoladamente possuíam valor de p < 0,05 permaneceram
para a próxima etapa, que consistiu em investigar se
essas variáveis conjuntamente eram significativas. Adotando o mesmo critério, foram realizadas etapas com entrada e saída de variáveis até que restassem somente
aquelas com valor de p < 0,05, indicando que elas apresentavam associação com significância estatística. A adequação global do modelo foi testada, utilizando o teste
de Hosmer e lemeshow e foi adotado o nível de significância estatística de 5%. nos dois primeiros modelos
ajustados para cada variável-resposta foram utilizadas as
variáveis idade, PsA e escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada na forma quantitativa, enquanto no terceiro e quarto, na forma categórica.
os pacientes foram agrupados em função de sua idade,
considerando intervalos de dez anos. os pacientes com
menos de 40 anos de idade apresentaram a média de
PsA mais baixa (3,08 ± 0,97 ng/ml), mas esse grupo contém apenas três pacientes. o grupo de pacientes com
mais de 80 anos de idade também só tem três pacientes
e a média do valor do PsA desses pacientes foi de 5,56
± 0,77 ng/ml. Considerando os demais grupos, com
maior casuística, as médias dos valores de PsA foram
progressivamente maiores de acordo com as faixas etárias, mas essa diferença não foi significativa.
18 | Urominas
ResUlTAdos
dos 550 casos do grupo 1 foi obtida idade de 523 pacientes, que variou de 39 a 84 anos (média: 62,8 ± 8,5).
o valor do PsA foi obtido para 507 pacientes e variou de
0,82 ng/ml a 93,00 ng/ml (média: 6,63 ± 6,17 ng/ml).
em todos os grupos, o escore de gleason predominante
à biopsia prostática ecoguiada foi 6, enquanto o escore
predominante observado na peça cirúrgica foi 7; as diferenças dos escores de
gleason das biopsias ecoguiadas e das peças cirúrgicas
foram significativas (maior a faixa etária, mais elevado o
escore de gleason). os grupos que apresentaram margens de ressecção comprometidas em maior número de
pacientes foram entre 41 e 50 anos (40,5%) e acima de 80
anos (todos os pacientes). não foi observada diferença
para o comprometimento das margens cirúrgicas quando
correlacionado às idades agrupadas dos pacientes. A extensão extraprostática foi mais frequente nos pacientes
acima de 70 anos. Houve diferença ao se correlacionar a
presença de extensão extraprostática com o aumento da
idade dos pacientes, considerando as idades agrupadas.
os achados referentes aos pacientes foram agrupados
por categorias de PsA, em relação a idade, escore de
gleason da biopsia prostática ecoguiada, escore de gleason da peça cirúrgica, comprometimento das margens
de ressecção cirúrgica e presença de extensão extraprostática.
Houve correlação entre o aumento do PsA e o aumento
da idade dos pacientes (p=0,001). o escore de gleason
das biopsias ecoguiadas foi predominantemente 6 nos
três grupos de pacientes com PsA até 10,00 ng/ml; no
grupo de pacientes com PsA maior que 10,00 ng/ml o
escore de gleason 7 predominou (p=0,042). o escore de
gleason predominante das peças cirúrgicas foi 6 para os
pacientes com PsA inferior a 4,00 ng/ml e foi predominantemente 7 para os pacientes com PsA acima de 4,00
ng/ml (p=0,001). Houve também correlação entre o aumento do comprometimento das margens cirúrgicas e
da extensão extraprostática com o aumento do PsA
(p=0,001). o ponto de corte significativo do valor do PsA
relacionado à mudança de estadiamento de pT2 para
pT3 foi 11,24 ng/ml (p=0,046).
os pacientes foram agrupados também em função do
escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada, considerando os intervalos menor ou igual a 5, 6, 7 e igual
ou maior que 8. Houve correlação para todos os grupos
entre o aumento do escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada e o aumento dos valores do PsA, o aumento do escore de gleason da peça cirúrgica, o
comprometimento das margens cirúrgicas e o estadiamento dos pacientes (p=0,001). não houve diferença em
relação a idade.
o adenocarcinoma de próstata apresentou-se multifocal em 84,2% dos casos. A invasão perineural foi observada em 86,4% dos casos e a invasão vascular em
2,9% dos casos. As margens cirúrgicas estavam com-
prometidas em cerca de um terço dos casos e a extensão extraprostática estava presente em quase um
quarto dos casos. Invasão das vesículas seminais foi
observada em 6,7% dos casos. Todos os casos com
acometimento de vesículas seminais também apresentaram extensão extraprostática.
em relação à extensão extraprostática e às margens cirúrgicas, observou-se que de 122 casos com extensão
extraprostática, 42 (34,4%) tiveram as margens de ressecção cirúrgicas livres e em 80 (65,6%) as margens cirúrgicas estavam comprometidas. dos 428 casos sem
extensão extraprostática, 335 (78,3%) apresentaram
margens livres e 93 (21,7%) margens cirúrgicas comprometidas. Inversamente, dos 173 casos com margem
comprometida, 82 (47,4%) apresentaram extensão extraprostática e 91 (52,6%) não apresentaram extensão
extraprostática ou esta não foi detectada na amostragem (casos classificados como pT2+ ou pT2X). dos 377
casos com margens cirúrgicas livres, 335 (88,9%) não
apresentaram extensão extraprostática e 42 (11,1%)
apresentaram doença extraprostática.
A correlação do escore de gleason das peças cirúrgicas
de prostatectomia radical totalmente amostradas em
relação à presença de extensão extraprostática (que
corresponde ao estádio da doença) e ao acometimento de margens cirúrgicas foi avaliada. Houve correlação entre o aumento do escore de gleason da peça
totalmente amostrada e a presença de extensão extraprostática e o acometimento das margens cirúrgicas
(p<0,001).
A correlação dos achados morfológicos foi feita para o
estadiamento dos pacientes de acordo com o sistema
TnM: 426 pacientes (77,5%) foram classificados como
estádio II e 124 pacientes (22,5%) foram agrupados
como 38 estádio III. se considerados os casos pT2+
como pT3, esse número sobe para 215 casos (39,1%).
Urominas | 19
em 48 pacientes (8,7%), não foi realizada linfadenectomia. A linfadenectomia, quando realizada (502 pacientes – 91,3%), foi bilateral em todos os casos e foi
referida pelos cirurgiões como pélvica, ilíaca, obturatória ou não foi especificada. em nenhum paciente encontrou-se metástase linfonodal. A quantidade de
linfonodos encontrada à dissecação variou de zero a
nove (2,76 ± 2,51). em 41 dos 502 casos em que o cirurgião relatou ter realizado linfadenectomia (8,2%),
não foi encontrado linfonodo ao exame anatomopatológico, mesmo com o uso de solução reveladora de
linfonodos. não houve metástase a distância identificada por exames complementares diagnósticos.
As análises univariada e multivariada relativas ao comprometimento das margens cirúrgicas demonstraram que:
• A possibilidade de margem de ressecção cirúrgica
comprometida aumentou entre 10% e 14% a cada
acréscimo de uma unidade no PsA considerado de
forma contínua.
• Considerando o PsA de forma estratificada, somente
foi observada diferença para a possibilidade de acometimento neoplásico da margem de ressecção cirúrgica
entre aqueles que possuíam PsA entre zero e 2,50 ng/ml
e aqueles que possuíam PsA maior que 10,00 ng/ml.
• A possibilidade de margem cirúrgica acometida pelo
tumor entre aqueles que apresentaram invasão perineural foi aproximadamente quatro a cinco vezes a
chance daqueles que não a apresentaram.
• Para os que apresentaram extensão extraprostática,
a possibilidade de apresentar comprometimento da
margem de ressecção cirúrgica foi aproximadamente
quatro vezes a possibilidade daqueles que não apresentaram extensão extraprostática.
• A possibilidade daqueles que apresentam vesículas
seminais comprometidas apresentarem margem de
20 | Urominas
ressecção cirúrgica acometida pela neoplasia é cinco
vezes a dos que não apresentam vesículas seminais
comprometidas.
• A possibilidade de apresentar margem de ressecção
cirúrgica acometida pela neoplasia aumentou em 43%
a cada aumento de uma unidade no escore de gleason
da biopsia.
• A possibilidade de encontrar margem de ressecção
cirúrgica positiva para neoplasia entre os pacientes
com escore de gleason da biopsia superior ou igual a
7 foi aproximadamente duas vezes maior dos que
apresentaram escore de gleason da biopsia inferior ou
igual a 6.
As análises univariada e multivariada relativas à extensão extraprostática demonstraram que:
• A possibilidade de extensão extraprostática aumentou em 15% a cada acréscimo de uma unidade no PsA.
• o risco de extensão extraprostática para PsA maior
que 10,00 ng/ml foi doze vezes o risco para PsA entre
zero e 2,50 ng/ml.
• em presença de multifocalidade, a possibilidade de
extensão extraprostática foi quatro vezes maior do que
nos casos com um único foco de tumor.
• entre aqueles que apresentaram invasão vascular, o
risco de extensão para o tecido adjacente foi até 75
vezes maior.
• A invasão perineural acompanhou-se de risco de extensão extraprostática seis a nove vezes maior do que
nos pacientes sem esse acometimento.
• A possibilidade de extensão extraprostática foi sete
vezes maior nos casos com margem de ressecção comprometida.
• A possibilidade de extensão extraprostática aumentou em 61% a cada acréscimo de uma unidade no escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada.
• entre os que possuíam escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada igual ou superior a 7, a
possibilidade de extensão extraprostática foi aproximadamente duas vezes à de quem possuía gleason
da biopsia prostática ecoguiada inferior ou igual a 6.
Para comparar os achados de acometimento neoplásico
das margens cirúrgicas e de extensão extraprostática em
peças de prostatectomia radical amostradas ou não em
sua totalidade foram selecionados 475 casos do grupo
1, semelhantes aos casos do grupo 2, como descrito
previamente. Para as peças cirúrgicas de prostatectomia radical examinadas em sua totalidade foram confeccionadas de 20 a 111 lâminas coradas por He por
caso (média: 48,8 ± 13,6). nas peças não amostradas
em sua totalidade foram confeccionadas de 14 a 20 lâminas coradas por He por caso (média: 16,7 ± 1,7).
As peças cirúrgicas de prostatectomia radical amostradas inteiramente apresentaram margens cirúrgicas acometidas pela neoplasia e extensão
extraprostática, respectivamente, em 149 casos
(31,4%) e 105 casos (22,1%). nas peças não amostradas inteiramente os achados foram de 60 casos
(12,6%) de margens cirúrgicas acometidas e 57 casos
(12,0%) para extensão extraprostática.
A possibilidade de encontrar margens cirúrgicas acometidas pela neoplasia na peça de prostatectomia
radical totalmente amostrada foi mais de três vezes
à da encontrada na peça amostrada parcialmente. da
mesma maneira, na peça avaliada inteiramente, a
possibilidade de observar extensão extraprostática
tumoral foi mais de duas vezes à do estudo parcial.
finalmente, foram estudadas as áreas (e seus intervalos de confiança) sob as curvas RoC para o escore
de gleason da biopsia prostática ecoguiada e o
PsA. Para as duas variáveis-resposta em estudo
(margem de ressecção cirúrgica e extensão extraprostática), a variável PsA apresentou área sob a
curva RoC superior à variável escore de gleason da
biopsia prostática ecoguiada. Assim, o PsA é mais
sensível e específico que o escore de gleason da
biopsia prostática ecoguiada.
ConClUsões
o PsA e o escore de gleason da biopsia prostática
ecoguiada, bem como sua topografia e o número
de regiões acometidas pelo adenocarcinoma da
próstata à biopsia permitem predizer os achados
anatomopatológicos da peça cirúrgica e o estadiamento do adenocarcinoma, o que pode orientar o
cirurgião em sua conduta cirúrgica.
Há relação entre idade dos pacientes, PsA sérico,
escore de gleason e topografia das biopsias ecoguiadas com os achados morfológicos das peças cirúrgicas de prostatectomia radical. essas
informações são úteis na estratégia cirúrgica proposta para o tratamento do adenocarcinoma da
próstata.
A amostragem completa da peça cirúrgica de prostatectomia radical traz informações mais fidedignas
que a amostragem parcial sobre a determinação do
comprometimento das margens cirúrgicas e estadiamento patológico. desta forma, o conhecimento,
pelo cirurgião, da forma de amostragem, é importante para o raciocínio em relação ao seguimento
do paciente.
Urominas | 21
ARTIgo nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA
nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA:
CoMBInAÇÃo dAs TÉCnICAs de noTes e MInIlAPARosCoPIA
Ricardo Hissashi nishimoto;
Arley Valle soares;
Alex Araújo simões;
Marcelo esteves Chaves Campos.
InTRodUÇÃo:
A cirurgia endoscópica transluminal através de orifícios
naturais, conhecida como noTes (natural orifice Translumenal endoscopic surgery) é uma modalidade cirúrgica emergente. ela utiliza instrumentos endoscópicos
através de vísceras ocas para acessar a cavidade peritoneal, permitindo procedimentos cirúrgicos sem necessidade de incisões(1-17).
serviço de Urologia
da Rede Mater dei de saúde,
Belo Horizonte / Minas gerais.
cm, impactado em junção ureteropélvica, resultando em
exclusão renal ipsilateral.
o procedimento foi realizado com trocarte de 11mm na
vagina, três trocartes de 3mm no hipocôndrio direito e
um trocarte de 5mm em cicatriz umbilical para inserção
da ótica (fIg. 01).
É possível combinar a técnica de noTes com a laparoscopia convencional, resultando em uma técnica híbrida.
esta também permite extrair a peça operatória, sem a
necessidade de uma incisão abdominal(1-16).
Um outro avanço, em relação às cirurgias minimamente
invasivas, foi a técnica de minilaparoscopia. ela difere da
consagrada cirurgia laparoscópica pela utilização de instrumentais de calibre menor.
este trabalho tem como objetivo descrever o caso de
uma paciente, com exclusão renal direita, submetida à
nefrectomia transvaginal híbrida por noTes assistido
por minilaparoscopia.
fig. 01 - Posicionamento dos trocartes.
RelATo de CAso:
A operação híbrida foi realizada em uma paciente, de 45
anos, com pielonefrite de repetição e uropatia obstrutiva
à direita, de longa data, devido cálculo, de 3,2 x 2,7 x 2,9
22 | Urominas
os vasos renais foram isolados e laqueados separadamente com clipes Hem-o-lok® introduzidos pelo trocarte
de 11 mm situado na vagina (fIg. 02).
fig. 02 – trocarte de 11mm na vagina inserido no
fundo de saco de douglas, onde foi introduzido o
clipador Hem-o-lok®.
fig. 04 – Peça operatória após nefrectomia direita e extração
renal (rim direito com aprox. 18 cm de comprimento.
Após a nefrectomia realizada com auxílio de pinças minilaparoscópicas convencionais, o rim direito foi retirado através da vagina pelo fundo de saco de douglas
(fIg. 03; fIg. 04 e fIg. 05).
fig. 03 – reparo do fundo de saco de douglas e preparação para
o fechamento do mesmo, após retirada do trocarte de 11 mm.
fig. 05 – rim direito e fator responsável por sua exclusão
funcional - cálculo extraído da junção ureteropélvica direita
após a retirada da peça operatória.
Urominas | 23
ARTIgo nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA
de acordo com Kaouk et al (2010), a nefrectomia por
noTes puro é factível, porém é um procedimento demorado e tecnicamente muito exigente(17). Além disso, necessita-se de materiais endoscópicos destinados ao
noTes puro, que possuem alto custo, são frágeis e apresentam grandes limitações na retração renal e no controle vascular(7,9).
fig. 06 - aspecto estético abdominal no 15º dia pós-operatório.
A operação foi realizada sem intercorrências, em um
tempo aproximado de 150 minutos e houve uma perda
sanguínea estimada de 150ml.
o tempo de internação da paciente foi de 24 horas.
Houve necessidade apenas de pequena quantidade de
analgésicos no pós-operatório imediato. A análise histopatologógica do rim não mostrou características de malignidade. A paciente apresentou boa evolução
pós-operatória, sem queixas de dispareunia e sem sinais
de infecção.
em nosso caso, realizamos a nefrectomia transvaginal híbrida, porém, diferentemente de Branco et al (2008), utilizamos, no abdome, instrumentos de minilaparoscopia,
que possuem calibres menores que instrumentos laparoscópicos convencionais, e um trocarter de 11 mm na
vagina para laqueadura dos vasos renais com clipes
Hem-o-lok®. A técnica híbrida, com noTes combinado
à minilaparoscopia, permitiu um procedimento minimamente invasivo e evitou incisões abdominais maiores
para extração renal, proporcionando um excelente resultado estético (fig. 06) (1,3-16). A colocação do trocarte vaginal foi realizada sob visao direta, prevenindo
lesões de órgãos intraperitoneais. Ao permitir a execução do procedimento com triangulação, a cirurgia híbrida torna-se mais acessível e rápida para o
laparoscopista experiente, quando comparada ao
noTes puro(1,5,8,9,11,13,14,16).
no pós-operatório tardio, a paciente não apresentou nenhuma queixa de dispareunia. A disfunção sexual tardia
era uma preocupação da equipe cirúrgica, porém não
ocorreu em nosso caso. Uma revisão de 2006 não encontrou associação entre cirurgia vaginal e disfunção sexual(18).
ConClUsões
dIsCUssÃo
no trabalho de Branco et al (2008), foi descrita a primeira
nefrectomia transvaginal híbrida, realizada em uma paciente com exclusão e atrofia renal. os autores utilizaram
um endoscópio para visualização, pelo acesso vaginal, e
dois trocartes adicionais, de 5 mm, no abdome(16).
24 | Urominas
em mãos de cirurgiões laparoscópicos experientes, a nefrectomia transvaginal híbrida por noTes assistido por
minilaparoscopia é factível e segura. A utilização de uma
técnica híbrida facilitou a realização da nefrectomia em
relação ao noTes puro, mantendo os benefícios do
acesso minimamente invasivo.
RefeRÊnCIAs BIlIogRÁfICAs:
9. Autorino R, Haber gP, White MA, Khanna R, Altunrende f,
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Urominas | 25
RelATo de CAso RTU dA PRÓsTATA
RTU dA PRÓsTATA CoM UTIlIzAÇÃo do PlAsMA BIPolAR
Primeira experiência Mineira
dr. Valter garcia Morato Jr.
Hospital Actual
dr. Marcelo de oliveira Coelho
Patos de Minas - Mg
InTRodUÇÃo
rada de sVd após uso de alfa bloqueador por 10 dias.
Ao longo do tempo a Ressecção Transuretral Próstatica
(RTU P) com utilização de alça monopolar se solidificou
como a abordagem cirúrgica padrão ouro para tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna( HPB) em próstatas de até 80 gramas. entretanto , no intuito de melhorar
resultados e, sobretudo, diminuir a morbidade de tal procedimento, vêm emergindo novas formas de realização
da ressecção, utilizando-se diferentes formas de energia.
Ao exame físico, paciente apresentava ao toque retal,
próstata de aproximadamente 60-70g, sem nódulos,
PsA: 0,8 ng/ml.
Uma das mais importantes melhoras da ressecção transuretral da próstata (RTU-P) foia introdução da tecnologia
do plasma bipolar. o sistema consiste em uma alça de
ressecção especial que permite a utilização do soro fisiológico e promove ao mesmo tempo a ressecção e coagulação tecidual.
A técnica cirúrgica utilizada em nada difere da técnica tradicional, permitindo ao urologista treinado na realização
da RTUPconvencional a imediata realização do procedimento através do plasma bipolar.
Apresentamos nossa experiência inicial com a utilização
dessa modalidade de RTU – P.
RelATo de CAso
Paciente 65 anos, sexo masculino, portador de síndrome de down, apresentando há um mês retenção
urinária aguda, sendo necessária introdução de sonda
vesical de demora ( sVd).Tentativa frustrada de reti26 | Urominas
no dia 31/07/14 foi realizada a RTU-P com a utilização
do Plasma Button, quando, à uretrocistoscopia , paciente apresentava trabeculações vesicais( compatíveis
com bexiga de esforço) e lobo médio prostático proeminente.
Ressecção foi realizada através da técnica das calhas,
com abordagem inicial do lobo médio. o procedimento
se deu sem intercorrências, com sangramento desprezível e com o tempo de ressecção de 50 minutos.
AsPeCTo de dRenAgeM logo APÓs A PAssAgeM dA
sondA VesICAl, Ao TÉRMIno do PRoCedIMenTo:
dRenAgeM AssIM QUe o PACIenTe CHegoU À sAlA de
ReCUPeRAÇÃo, CoM IRRIgAÇÃo VesICAl ConTínUA.
no pós-operatório existem também menos sintomas urinários de armazenamento, sem, entretanto , haver significância estatística. (1)
A síndrome pós RTU(intoxicação hídrica) não ocorre com
essa modalidade , uma vez que se utiliza a solução salina
para sua realização. (1,2)
Taxas de prejuízo à ereção e ejaculação são equivalentes
entre os métodos. (1,2)
ConClUsÃo
o plasma bipolar vem se configurando numa excelente
alternativa para à RTU P convencional.
Paciente foi deixado com irrigação vesical contínua por
5 horas, não havendo qualquer drenagem sanguínea,
quando foi desligada a irrigação. Após 14 horas de internação, a sVd foi retirada e o paciente recebeu alta hospitalar após diurese espontânea. no sétimo dia de
pós-operatório paciente retornou ao consultório sem
qualquer queixa e com jato urinário satisfatório.
os resultados se mostram iguais em termos de resolução
dos sintomas associados à HPB, entretanto há diminuição
importante da morbidade relacionada ao ato cirúrgico, permitindo maior segurança e alta hospitalar precoce.
dados em longo prazo, no que tange aos resultados cirúrgicos, são necessários para que esta modalidade se torne o
padrão ouro para ressecção transuretral da próstata.
RefeRÊnCIAs BIBlIogRÁfICAs
dIsCUssÃo
séries de casos de pacientes submetidos à ressecção com
o plasma vêm demonstrando resultados idênticos aos alcançados nos pacientes submetidos à cirurgia pelo método
tradicional, tanto no que diz respeito ao IPss, quanto no
que se relaciona ao fluxo miccional máximo à urofluxometria(1,3), entretanto dados obtidos a partir de acompanhamento em longo prazo ainda são aguardados.
A taxa de efeitos adversos é significativamente menor na
ressecção por plasma (15,5% vs 28,6%)(1).A principal vantagem se relaciona à menor perda sanguínea, com menor
retenção por coágulos e menor necessidade de transfusões sanguíneas. Isso permite também menor tempo de
sonda vesical de demora e hospitalização.(1)
1)Issa MM. Technological Advances in Transurethral Resection
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2) Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate: the ‘golden standard’ reclaims
its leading position. CurropinUrol 2009 Jan;19(1):26-
32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19057207
3) Autorino R, de sio M, d’Armiento M. Bipolar plasmakinetic technology for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: evidence beyond marketing
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technique using bipolar energy in transurethral prostate
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2005 oct;174(4):1339-43.
Urominas | 27
ARTIgo PIeloPlAsTIA
PIeloPlAsTIA PoR MInIlAPARosCoPIA:
eXPeRIÊnCIA InICIAl
Pedro Romanelli,
Presidente da sobracil-Mg
Médico Urologista do Hospital Madre Teresa e Mater dei
Bruno Mello R santos,
Professor Adjunto da faculdade de Medicina da UfMg
InTRodUÇÃo
A cirurgia minimamente invasiva encontra-se em constante evolução. Com o intuito de minimizar a agressão
cirúrgica, assim como oferecer a possibilidade de cicatriz mais estética, surgiram algumas variações da cirurgia laparoscópica.
As cirurgias por orifícios naturais (noTes), procedimentos
cirúrgicos sem trauma na parede abdominal, e a less (laparo-endoscopic single-site surgery), realizada por portal
único, ganharam força em um primeiro momento. no entanto, apresentam limitações importantes com relação à
ergonomia. Além disso, dificultam a aplicação do princípio
básico da triangulação em laparoscopia. os instrumentos
são dispostos de forma paralela, o que traz limitações, apesar do desenvolvimento de novos intrumentos flexíveis.
Paulo Arantes
Ricardo nishimoto,
Marcelo Péret
Médico Urologista
se uma alternativa aos portais clássicos de 5 a 12 mm.
As cirurgias urológicas reconstrutivas, como a pieloplastia, permitem a realização da minilaparoscopia, já que
não há necessidade de ampliação de portais para retirada
de peças cirúrgicas volumosas.
TÉCnICA CIRÚRgICA
Paciente sob anestesia geral em decúbito lateral esquerdo a 60 graus (figura 3) Realizada incisão umbilical e introduzido trocarte de 10 mm. Confeccionado
pneumoperitôneo por técnica aberta. Introdução de
dois trocartes para-retais de 3 mm.
A minilaparoscopia se apresenta como uma alternativa
promissora. Intrumentos de 3 mm ou menos promovem
excelentes resultados estéticos além de minimizar a dor
pós operatória, sem sacrificar o princípio da triangulação.
Realizada dissecção do ureter proximal e da pelve
renal com pinça tipo hook com energia monopolar.
Passados 2 pontos transparietais para exposição da
pelve renal.
Ressecção da junção uretero-pélvica e espatulação do
ureter. Introduzido fio de Vycril 4-0 pelo portal de 10
mm da ótica. Confeccionado o plano posterior da
anastomose com sutura contínua.
o avanço tecnológico permitiu que essa técnica, usada
anteriormente em procedimentos diagnósticos ou pediátricos, surgisse novamente na literatura. o desenvolvimento de trocartes 3 mm e 2 mm (needlescopy)
contribuiu para o refinamento da técnica laparoscópica
com a subsequente redução da invasividade, tornando-
Puncionado o hipocôndrio com um jelco 16 g, por
onde é introduzido o fio guia e posteriormente o cateter duplo j. A anastomose é completada após a introdução de outro fio pelo portal de 10 mm. As agulhas
são retiradas pelos portais de 3mm após terem sido retificadas dentro da cavidade.
28 | Urominas
figura 1:
comparação do diâmetro dos
trocartes: 11 mm, 5 mm,
3 mm e jelco 16 g
figura 2:
comparação das pinças tipo
maryland de 2,5 mm e de 5 mm.
figura 4:
cicatriz cirúrgica
no pós operatório imediato
figura 5:
cicatriz cirúrgica com 7 dias
Posicionado dreno de portovac fino pelo portal de 3mm
mais lateral. Retirada da peça cirúrgica pelo trocarte de
10 mm. fechamento da aponeurose e da pele da incisão
umbilical. As incisões de 3mm não são suturadas.
dIsCUssÃo
A cirurgia minilaparoscópica vem sendo usada amplamente em outras especialidades médicas, como cirurgia
geral e ginecologia. os relatos em Urologia tratam especialmente de cirurgias reconstrutivas. entretanto, as ressecções de peças cirúrgicas também são factíveis por meio
da ampliação de um dos portais, geralmente o umbilical.
A introdução dos trocartes é realizada por punção, o que
proporciona fechamento da ferida com fita adesiva, descartando assim, a obrigatoriedade da sutura convencional. dessa forma, há um potencial de melhora estética e
melhor controle de dor pós-operatória.
figura 3:
Posicionamento
dos trocartes
figura 6:
resultado estético final.
outra vantagem obtida é a firmeza e precisão dos trocartes, sem que o uso de técnica minimamente invasiva
incorra em aumento do tempo operatório (1,2). A menor
agressão à parede abdominal por meio dos minitrocartes também contribui para diminuição do aparecimento
de hérnias incisionais assim como minimiza a incidência
de complicações infecciosas da ferida operatória.
Alguns autores sugeriram que o menor calibre das pinças poderia aumentar a incidência de lesões inadvertidas
das alças intestinais (3). entretanto, existem trabalhos
que avaliam ser a gravidade das lesões iatrogênicas diretamente proporcional ao diâmetro da lesão. Tal fato diminui a gravidade de possíveis lesões de vasos da parede
abdominal assim como de órgãos intra-abdominais (4).
As limitações principais do método decorrem da escassez de materiais de minilaparoscopia no mercado.
Câmeras 3 mm ainda carecem de maior resolução, brilho
Urominas | 29
ARTIgo PIeloPlAsTIA
e transmissão luz, sendo inferiores às de 10 mm. Para melhorar a visibilidade, devem ser usadas com zoom praticamente no nível máximo, o que afeta diretamente a
definição da imagem. somada a essa limitação, quando
há sangramento, a absorção da luz decai substancialmente, comprometendo ainda mais a qualidade de imagem. Assim, pode-se utilizar a técnica minilaparoscópica
combinada com uma ótica 10 mm na cicatriz umbilical,
permitindo a introdução das agulhas de sutura e retirada
da peça por este portal.
A ausência de clipadores (Ml-clips e Hem-o-lok) com
menos de 3 mm também é um fator limitante da técnica.
especialmente em se tratando de cirurgias ablativas. Instrumentos hemostáticos, como coagulador de argônio,
têm sido desenvolvidas em trabalhos experimentais (8).
outra limitação é a dificuldade do aspirador de 3mm, na
eventualidade de um sangramento mais intenso, em
manter o campo operatório exangue.
ConClUsÃo
Cirurgia minilaparoscópica tem potencial de melhora
cosmética, redução da dor pós operatória, aliada à manutenção do princípio de triangulação da cirurgia laparoscópica convencional. Assim, possibilita execução
sem significativo aumento da curva de aprendizado
para o cirurgião com experiência em videolaparoscopia
avançada.
Minilaparoscopia pode ser usada inicialmente em pacientes selecionados, não obesos, sem cicatriz abdominal prévia, esperando-se os mesmos resultados das
cirurgias urológicas reconstrutivas como a pieloplastia,
orquidopexia e reimplante ureteral.
30 | Urominas
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Urominas | 30
ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs
ABoRdAgeM dos dIsTÚRBIos MICCIonAIs eM doenÇAs
desMIelInIzAnTes dA MedUlA esPInHAl
fabrício leite de Carvalho
doutor em Urologia pela faculdade de Medicina da UsP.
Urologista do Hospital Universitário são José
Prof. Assistente de Urologia da faculdade de
Ciências Médicas de Minas gerais
ConCeITos BÁsICos de neURofIsIologIA
A medula espinhal está envolvida no controle miccional
normal notadamente através do centro medular da micção (CsM) localizado no segmento s2-s4, de onde
emerge o nervo pélvico, e através do nervo hipogástrico
que se origina no segmento T10-l2. do nervo pélvico
parte a inervação parassimpática, responsável pela contração detrusora. do nervo hipogástrico partem os estímulos simpáticos, responsáveis pelo relaxamento vesical
e pela manutenção do tônus esfíncteriano uretral. em indivíduos que preservam a integridade do sistema nervoso central, a atividade do CsM é inibida pela inervação
proveniente de centros superiores cerebrais, de forma
que a contração detrusora simultânea ao relaxamento esfincteriano ocorre somente de forma voluntária, desejada. nas doenças com comprometimento medular
acima do segmento s2-s4, pode haver interrupção das
vias inibitórias sobre o CsM e consequente liberação do
reflexo miccional. nestas circunstâncias, o paciente perde
o controle sobre a contração vesical e passa a apresentar
contrações detrusoras involuntárias ou hiperatividade
detrusora (Hd). nas lesões medulares cervicais e torácicas
altas, que ocorrem notadamente acima do segmento T6,
além da Hd pode haver ainda falta da coordenação entre
a função vesical e a esfincteriana. neste caso além da
Cristiano Mendes gomes
Prof. livre-docente da divisão de Clin.Urológica
do HC-faculdade de Medicina da UsP
Assistente do grupo de disfunções Miccionais
e Uroginecologia HCfMUsP
Coordenador do departamento de Uroneurologia da sBU
perda do controle sobre a contração vesical, existe ainda
a perda sobre o controle do relaxamento esfincteriano,
ocorrendo Hd com dissinergia esfincteriana. Quando a
doença medular acomete o CsM ocorre perda da capacidade de estímulo para a contração detrusora, resultando
em hipo/acontratilidade detrusora.
dIsTURBIos MICCIonAIs eM doenÇAs
desMIelInIzAnTes
distúrbios miccionais são frequentes em pacientes com
doenças medulares. Como mencionado acima, o comprometimento medular pode ocorrer em diferentes níveis e com intensidade variável. entre as doenças que
podem acometer a medula estão incluídas as doenças
desmielinizantes (esclerose Múltipla, neuromielite óptica), doenças sistêmicas (lupus eritematoso sistêmico),
agentes infecciosos (HIV, HTlV-1, esquistossomose, herpes vírus), alterações vasculares (infarto medular), deficiência de vitamina B12, neoplasias e as idiopáticas.
na esclerose Múltipla (eM) estima-se que mais de 80% dos pacientes apresentem sintomas do trato urinário inferior (sTUI) durante o curso da doença1, sendo esta a manifestação clinica inicial
em cerca de 10% dos casos2-4. estudos demonstraram que cerca
de 31 a 85% das pacientes apresentam queixa de aumento
Urominas | 31
da frequência ou urgência miccional, com taxas de incontinência variando entre 37 e 72%. sintomas de esvaziamento vesical também podem estar presentes,
estimando-se sua prevalência em 2 a 52%5-8. nos pacientes com neuromielite óptica (nMo) a prevalência de
sTUI é igualmente elevada. Urgência, noctúria e jato
fraco são os sintomas mais prevalentes, estando presentes em cerca de 50% dos pacientes 9.
nas doenças desmielinizantes, os distúrbios miccionais
ocorrem devido a desmielinização em regiões medulares envolvidas no controle do músculo detrusor e do esfíncter uretral, notadamente nos tratos cortico-espinal
lateral e retículo-espinal10-12.
A hiperatividade detrusora (Hd) é o achado urodinâmico mais freqüente em pacientes com eM, presente
em 62% dos pacientes13. As contrações detrusoras
involuntárias que caracterizam a Hd, são responsáveis pelos sintomas de aumento da freqüência miccional, urgência, urge-incontinência e noctúria.
outros achados urodinâmicos menos frequentes são
a dissinergia detrusor-esfincteriana (dde), presente
em aproximadamente 25% dos pacientes e a acontratilidade detrusora, presente em aproximadamente
20% dos casos13. nestas situações os pacientes
apresentam frequentemente jato urinário fraco, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto ou mesmo incapacidade para urinar.
Contrariamente ao que ocorre na eM, nos pacientes
com nMo o achado urodinâmico mais prevalente é
a dde, presente em 60% dos casos. nestes pacientes
é comum o acometimento medular cervical e/ou torácico, o que talvez possa estar correlacionado com
32 | Urominas
a maior prevalência de dissinergia detrusor esfincteriana 9.
embora os distúrbios miccionais sejam frequentes em
pacientes com eM e em nMo, a progressão para deteriorização do trato urinário superior (TUs) parece não ser
a regra7,9. Apesar disso, grupos de risco devem ser identificados, já que dde e o uso de cateter vesical de demora tem sido considerados fatores de risco para o
comprometimento do TUs14. neste contexto o exame
urodinâmico torna-se instrumento fundamental de avaliação, já que a presença de anormalidades urodinâmicas
têm fraca correlação com a presença de sTUI. segundo
estudo de Bemelmans et al 52% dos pacientes portadores de eM que negam sTUI, podem ter uma anormalidade urodinâmica “silenciosa”15.
outro aspecto de igual importância é o fato de que,
assim como o quadro clínico neurológico inicial da eM,
o diagnóstico urodinâmico também pode mudar com o
tempo. Alguns estudos apontam que cerca de 15-55%
dos pacientes apresentam mudanças nos parâmetros
urodinâmicos em exames subsequentes16. esta característica evidencia a necessidade de se repetir o exame
em alguns pacientes, objetivando eventuais correções
na abordagem urológica. em estudo realizado por Blaivas et al, 73% dos pacientes portadores eM com sTUI
sem avaliação urodinâmica prévia eram tratados inadequadamente 17.
Portanto a correta abordagem terapêutica dos pacientes
depende das manifestações clínicas e dos achados urodinâmicos. A seguir descreveremos as principais condutas a serem tomadas segundo o padrão urodinâmico
apresentado.
ABoRdAgeM URolÓgICA
Hiperatividade detrusora
É o padrão urodinâmico mais comum, presente em cerca
de dois terços dos portadores de eM (fig. 1). são opções
de tratamento para esta condição:
• medidas comportamentais como micção de horário,
adequação da ingestão de líquidos, restrição aos alimentos com potencial irritativo à bexiga e regularização do
hábito intestinal18.
• anticolinérgicos. o tratamento farmacológico com
agentes antimuscarínicos tem como objetivo inibir as contrações detrusoras involuntárias, determinando aumento
da capacidade vesical e consequentemente reduzindo as
queixas de aumento da freqüência miccional e urgência.
Vários anticolinérgicos têm sido utilizados com esta finalidade, entre os quais podemos citar a oxibutinina, tolterodina, solifenacina e darifenacina. Cerca de 65-80% dos
pacientes apresentam alguma melhora nos sintomas miccionais19. entretanto, em grande parte dos casos é uma
melhora modesta. Além disto, a intolerância aos medicamentos desta classe é um aspecto importante. Apesar da
maior seletividade de algumas drogas, os sintomas de
boca seca, obstipação e turvamento de visão podem
ocorrer em 57 a 94% dos pacientes, levando à interrupção
do tratamento em mais de 50% dos pacientes20-22.
• toxina Botulínica a. A toxina botulínica A inibe a liberação de acetilcolina e de outros neurotransmissores
na junção neuromuscular. sua utilização no tratamento
da hiperatividade detrusora refratária ao uso de anticolinérgicos demonstrou elevada eficácia e segurança,
sendo um procedimento comumente utilizado nesta
situação23,24. A aplicação do medicamento é feita por
via endoscópica (cistoscopia), oferecendo taxas de
cura/melhora da incontinência em cerca de 70-90% dos
casos25. os problemas observados com seu uso são a
necessidade de reaplicações periódicas, o risco de retenção urinária (nos pacientes que urinam espontaneamente) e o custo do tratamento.
• neuromodulação. A estimulação das raízes sacrais s2s3 através de eletrodos implantados cirurgicamente
pode promover inibição da hiperatividade detrusora em
um mecanismo ainda não completamente conhecido26.
estima-se que esta modulação das vias aferentes e/ou
eferentes possa promover uma melhora clínica em 6070% dos pacientes que não obtiveram resposta terapêutica aos anticolinérgicos27. seu elevado custo consiste
no principal entrave à sua popularização em nosso meio.
• tratamento cirúrgico. Pelo fato de ser uma doença
com curso variável, podendo mudar o padrão da disfunção miccional no decorrer da vida do paciente, tratamentos irreversíveis devem ser evitados, constituindo-se
em escolha somente após a estabilização do “status”
neurológico e após todos os outros tratamentos terem
falhado. As opções neste caso incluem os procedimentos
de denervação vesical, rizotomias e ampliações vesicais.
• importante:
cateterismo intermitente limpo (cil). Pacientes portadores de hiperatividade detrusora podem desenvolver
sintomas de esvaziamento vesical após o início do uso de
drogas anticolinérgicas28 ou após o tratamento com toxina botulínica e neuromodulação. Assim é fundamental
que se acompanhem os sintomas e o resíduo miccional
destes pacientes. nos casos em que o esvaziamento fica
prejudicado, a instituição de CIl se faz mandatória, de
forma a promover o correto esvaziamento vesical. o número de vezes por dia e o intervalo em que deverá ser
realizado será definido a partir dos dados da capacidade
vesical e de outros parâmetros obtidos pelo estudo urodinâmico.
Urominas | 33
• alfa-bloqueadores. Promovem o relaxamento da
musculatura lisa do colo vesical e prostática. Acredita-se que possam também apresentar efeito central e pré-ganglionar, promovendo diminuição do
tônus esfincteriano. entretanto sua eficácia no tratamento destes pacientes ainda é controversa29.
A
(A) fluxometria livre mostra curva de aspecto normal;
B
B) Cistometria demonstra hiperatividade detrusora (setas
vermelhas) sem aumento simultâneo da atividade eletromiográfica (seta preta);
C
(C) estudo Pressão/fluxo mostra pressão detrusora (seta
azul) e fluxos normais (seta vermelha) sem aumento da atividade eletromiográfica (seta preta)
fig.1: estudo urodinâmico mostrando
hiperatividade detrusora:
dIssIneRgIA deTRUsoR-esfInCTeRIAnA
A dissinergia detrusor-esfincteriana (fig. 2) está presente em
cerca de 25% dos pacientes e se manifesta pincipalmente através de sintomas de esvaziamento vesical. Com já mencionado,
neste grupo encontramos maior risco de elevadas pressões
intravesicais, refluxo vesicoureteral e consequentemente lesão
do TUs14. As principais alternativas terapêuticas incluem:
34 | Urominas
• toxina Botulínica a. Além da indicação para uso
no músculo detrusor com o intuito de tratar a hiperatividade detrusora, também pode ser aplicada no
esfíncter uretral com o objetivo de diminuir sua contratilidade. sua eficácia nestes pacientes foi pouco
estudada mas, por ser um procedimento simples e
reversível, constitui-se em alternativa atraente30. A
principal desvantagem do método consiste na necessidade de reaplicações periódicas.
• cateterismo intermitente limpo (cil). Pacientes
com grandes resíduos e que não respondem ao tratamento farmacológico podem requerer a realização
de cateterismo vesical de alívio, de forma intermitente. não há um valor de urina residual acima do
qual sua indicação seja mandatória, devendo-se basear nos sintomas e nas repercussões clínicas associadas. de modo geral, resíduos consistentemente
superiores a 200 ml representam uma indicação para
a introdução do cateterismo de alívio. Ao eliminar a
urina residual, o cateterismo promove aumento da
capacidade vesical funcional, diminuição dos episódios de infecção urinária e melhora da continência.
• tratamento cirúrgico. Reservado para aqueles pacientes que não tiveram resposta terapêutica com
medidas mais conservadoras que propiciem a desobstrução infra-vesical. A esfincterotomia pode ser
indicada para pacientes com destreza manual reduzida e que não possuam cuidadores que possam auxiliar na realização do cateterismo vesical31.
derivações urinárias incontinentes têm sido usadas
com sucesso em pacientes sem condições para o cateterismo intermitente, e nos quais não se deseja
manter um cateter de demora32.
• importante:
A grande maioria dos pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana apresenta hiperatividade detrusora. Assim,
estes pacientes geralmente requerem a instituição de medidas terapêuticas para esta condição, descritas acima.
A
C
(A) fluxometria livre mostra curva
(C) estudo Pressão/fluxo mostra elevada pressão detru-
achatada e fluxo diminuído;
sora (seta preta), fluxo baixo e intermitente (seta azul) e
aumento da atividade eletromiográfica (seta vermelha);
B
d
(d) fluoroscopia demonstra bexiga de capacidade
(B) Cistometria demonstra hiperatividade detrusora
reduzida, trabeculações e pequeno divertículo vesi-
(seta azul) com aumento simultâneo da atividade
cal (seta preta); uretra prostática dilatada devido ao
eletromiográfica (seta vermelha);
esfíncter dissinérgico (setas vermelhas)
fig.2: estudo vídeo-urodinâmico
mostrando dissinergia detrusor-esfincteriana:
AConTRATIlIdAde deTRUsoRA
Acontratilidade detrusora é a incapacidade do músculo
detrusor apresentar contratilidade de amplitude e/ou
magnitude suficiente para promover o esvaziamento
vesical (fig.3). esta é uma situação que pode estar presente em até 20% dos pacientes portadores de eM. As
abordagens terapêuticas nesta situação incluem:
• tratamento farmacológico. não há tratamento farmacológico eficaz para promover a melhora da contratilidade detrusora. o uso de agonistas colinérgicos
(parassimpatomiméticos) como o cloridrato de betanecol pode ser tentado, mas sua eficácia clínica nunca foi
comprovada33. Alfa-bloqueadores também podem ser
tentados, na tentativa de diminuir a resistência uretral,
com resultados geralmente decepcionantes.
Urominas | 35
• cateterismo intermitente limpo (cil). na ausência de alternativas eficazes para promover o esvaziamento vesical espontâneo, o cateterismo vesical
intermitente constitui-se na principal medida nestes
pacientes. em alguns casos, pode permitir que a bexiga recupere parcialmente a capacidade contrátil,
ao promover o alívio da hiperdistensão crônica. o
uso de cateteres de demora deve ser evitado, uma
vez que seu uso está associado à deteriorização do
TUs, erosão uretral, infecções urinárias e risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas14,34.
• toxina botulínica a. A injeção de toxina botulínica
no esfíncter tem o objetivo de promover a diminuição da resistência uretral. Pacientes que apresentem
boa capacidade de prensa abdominal podem eventualmente ser beneficiados por esta estratégia. entretanto, os resultados até o momento não são
consistentes, apesar de relatos iniciais animadores35.
• neuromodulação: Atualmente poucos estudos
publicados tratam a respeito da neuromodulação
sacral (nMs) em pacientes portadores de eM e acontratilidade detrusora. Um recente estudo realizado
por Minardi e Montonigro sugere que a nMs possa
ser uma alternativa atraente em pacientes portadores de eM e hiperatividade detrusora refratária e naqueles com retenção urinária devido a dde.
entretanto, neste mesmo estudo pacientes com retenção urinária devido a acontratilidade detrusora
submetidos a nMs não reproduziram os mesmos resultados satisfatórios36. Como o mecanismo da
neuromodulação sacral ainda não está totalmente
esclarecido, novos estudos são necessários para um
melhor esclarecimento de sua aplicabilidade em eM.
36 | Urominas
A
A) fluxometria livre praticamente sem fluxo
e resíduo miccional elevado;
B
B) Cistometria demonstra capacidade cistométrica adequada, sensibilidade vesical e complacência normais, ausência de hiperatividade detrusora ou perda aos esforços;
C
C) estudo Pressão/fluxo mostra contração detrusora muito fraca
(seta vermelha) e ausência de fluxo (seta azul); elevação intermitente da pressão abdominal por tentativa de micção por credé
(setas pretas).
fig. 3: estudo urodinâmico mostrando
acontratilidade detrusora:
figura 4. organograma de tratamento das disfunções miccionais
em pacientes portadores de doenças medulares desmielinizantes.
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RelATo de CAso fRATURA PenIAnA PRoXIMAl
fRATURA PenIAnA PRoXIMAl
AssoCIAdA À AnTeCedenTe de fRATURA PÉlVICA
Augusto Barbosa Reis
Professor Adjunto do departamento de Cirurgia fM UfMg
Coordenador do Programa de Residência Médica em
Urologia do HC UfMg
Relatamos um caso de fratura peniana envolvendo o
corpo cavernoso proximal associado à antecedente de fratura pélvica, apresentado como hematoma escrotoperineal. esta manifestação e manejo cirúrgico diferem da
maioria dos casos de fratura peniana relatados.
APResenTAÇÃo do CAso
Homem, 37 anos, com história de trauma peniano durante intercurso sexual há 04 horas do atendimento. Refere ter escutado “estalo”, dor local imediata, e
detumescimento peniano a seguir, com surgimento de
hematoma em região escrotoperineal à direita.
Antecedentes relacionados: disfunção erétil, tendo que
administrar injeção intracavernosa de Bimix (papaverina
30mg + fentolamina 1mg) para obter ereção. Tal disfunção
surgiu após realização de quatro procedimentos cirúrgicos, na tentativa de corrigir estenose uretral secundária à
fratura de pelve há 7 anos. Atualmente, mantém micção
espontânea via uretrostomia perineal e, como sequelas
pélvicas: desalinhamento do ísquio e ramo pubiano esquerdo e disjunção da sínfise púbica.
diante da história clínica, proposto exploração cirúrgica do pênis sob suspeita de fratura peniana.
Realizado desenluvamento do corpo peniano com incisão circunferencial subcoronal e exposição dos corpos cavernosos. não sendo evidenciada área suspeita,
Vilson de Moura Bezerra
Residente do serviço Urologia HC UfMg
optou-se por injeção intracavernosa de solução corante (azul de metileno). Identificamos extravazamento da solução através de laceração em albugínea
do corpo cavernoso direito, em sua base. Para melhor
exposição, realizada incisão sobre rafe penoescrotal
medindo cerca de 5 cm. evidenciamos laceração longitudinal de cerca de 2cm em transição corpo cavernoso direito e corpo esponjoso.
Procedeu-se a sutura contínua com Pds 4-0 (polydioxanone) para aproximação de bordas do corpo cavernoso. sutura de difícil execução; optado por
otimização de hemostasia com esponja hemostática gelfoam, sobre linha de sutura.
locado dreno penrose em região de hematoma escrotal, exteriorização em região pubiana à direita e fechamento das incisões por planos.
Apresentou boa evolução inicial, entretanto área de
necrose em prepúcio distal. Procedida conduta conservadora com deiscência local em 15 dias de pós-operatório. Tardiamente, realizada postectomia.
em relação disfunção erétil, atualmente usa tadalafila
5mg/dia. Apresenta ereção espontânea que permite
penetração, mas não é mantida por tempo satisfatório.
Para manter ereção adequeda, necessita administrar
Bimix 0.15ml; anteriormente para mesmo efeito usava
0.25ml. nega tortuosidade peniana às ereções.
Urominas | 39
RelATo de CAso fRATURA PenIAnA PRoXIMAl
dIsCUssÃo
em mais de mil casos de fratura de pênis, somente em
dois outros casos foram relatadas localização proximal e,
apenas este em associação com antecedente de fratura
de pelve. (4)
A fratura peniana ainda é uma condição subnotificada,
que ocorre com o pênis ereto, na maioria das vezes durante intercurso sexual. A laceração da albugínea do corpo
cavernoso origina a formação do hematoma e deformidade característicos. (1)
o mecanismo clássico ocorre com um trauma direto do
pênis ereto contra o púbis ou períneo gerando quase que
invariavelmente laceração do corpo cavernoso distal. (2)
o corpo esponjoso – uretra está envolvido em 14,2% dos
casos. (1)
diferentemente do caso relatado por darves-Bornoz et al,
este caso apresentou-se com quadro mais agudo e história mais típica, inclusive prescindível de exames de imagem para o diagnóstico. destaca-se a localização do
hematoma em região escrotoperineal e, neste caso, histórico de fratura pélvica com desalinhamentos ósseos
mantidos.
deve ser suspeitada em pacientes com história de trauma
peniano associado à hematoma penoescrotal e histórico
de fratura pélvica.
A técnica com desenluvamento peniano, a mais aplicada
em casos de fratura peniana,(3) pouco contribui para a
adequada exploração da laceração proximal e pode contribuir para a necrose de prepúcio.
A ausência de terapêutica cirúrgica confere a estes pacientes um risco de até 30% de curvatura peniana, lesões
uretrais não diagnosticadas , e outras complicações.(3)
RefeRÊnCIAs
1] A. g. Cavalcanti, R. Krambeck, A. Araújo, P. H. Rabelo, J.
P. Carvalho, and l. A. favorito, “Management of urethral
lesions in penile blunt trauma,” International Journal of
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2] R. s. Pruthi, C.d. Petrus, R. nidess, andd.d.Venable, “Penile fracture of the proximal corporeal body,” Journal of
Urology, vol. 164, no. 2, pp. 147–148, 2000.
A técnica cirúrgica realizada difere das realizadas nos
casos anteriores por consistir em incisão combinada de
desenluvamento peniano e incisão mediana sobre a rafe
penoescrotal.
3] A. f. Morey, M. J. Metro, K. J. Carney, K. s. Miller, and J.
W. McAninch, “Consensus on genitourinary trauma: external genitalia,” British Journal of Urology International, vol.
94, no. 4, pp. 507–515, 2004.
ConClUsÃo
4] A. darves-Bornoz, M. M. deBartolo, and A. M. Mishail,
“Proximal Corpus Cavernosum Tear Presenting as scrotal
Hematoma,” Case Reports in Urology, vol. 2013, Article Id
482098, 2 pages, 2013.
A fratura peniana proximal é uma condição incomum, no
entanto difícil de ser estimada devido à escassez de relatos.
40 | Urominas
ARTIgo HIPosPÁdIAs
HIPosPÁdIAs CoMPleXAs:
HÁ esPAÇo PARA CoRReÇÃo eM TeMPo ÚnICo?
diego estevam gomes oliveira
fellowship em Urologia Pediátrica pela ePM-Unifesp
Valdemar ortiz
Professor Titular Urologia - ePM-Unifesp
Antônio Macedo Jr.
Professor livre-docente Urologia - ePM-Unifesp
ResUMo
Alteração congênita muitas vezes descoberta ainda durante a gestação, a hipospádia permanece como um desafio para a Urologia Pediátrica e reconstrutora. Técnicas
para sua abordagem vêm sendo elaboradas há muitos séculos, chegando a cerca de 300 técnicas atualmente. Contudo, as hipospádias proximais são consideradas como as
alterações verdadeiramente complexas desta patologia.
o desejo dos pais por um resultado estético e funcional
mais rápido e do Urologista por uma conclusão sem necessidade de reabordagens conduziu ao desenvolvimento de correções cirúrgicas de hipospádias complexas
em tempo único.
Identificou-se, após busca pelo portal PubMed, 259 artigos
publicados com os termos one, stage, repair, hypospadia
entre os anos de 1947 e 2014. selecionaram-se 18 artigos,
baseados na casuística dos trabalhos, tempo da publicação
(excluídos os trabalhos publicados antes de 1980), redação
em inglês e descrição apenas dos casos de hipospádia complexa abordados em tempo único. Realizou-se, em seguida,
uma análise destes artigos e avaliou-se a segurança da realização da cirurgia corretiva de hipospádia em tempo único.
A correção em tempo único pode ser realizada em casos
complexos, com reduzidos índices de complicações
quando realizadas por cirurgiões experientes e com adequada opção técnica.
Palavras-chave: hipospádia, complexa, pênis,
uretroplastia
InTRodUÇÃo
Há séculos desafiando a medicina e cultivando preocupações junto aos pais, a anomalia congênita conhecida como
hipospádia exige um número cada vez maior de estudos a
fim de elucidar sua etiologia, permitir prevenção e obter
melhores resultados no tratamento. galeno (130-199 d.C.),
médico dos gladiadores em Roma, tratava as hipospádias
através de uma penectomia parcial, no nível do meato uretral, com uma incisão cônica para se preservar o formato
glandar (1). Amputações parciais também descritas pelos
cirurgiões gregos do século I, Heliodorus e Antilius (2).
Uma das doenças congênitas mais comuns do homem, a
hipospádia registra uma incidência que vem aumentando
nos países ocidentais (3,4), chegando a 1:150-300 nascidos
vivos do sexo masculino (5,6). Contudo, observa-se, nos países do oriente, uma estabilização ou queda nos índices de
hipospádia, podendo chegar a 0,2% nos nascidos do sexo
masculino (7). os recém-nascidos portadores de hipospádia proximal podem exibir uma genitália ambígua, tornando necessária, muitas vezes, a definição do sexo pela
cariotipagem em alguns casos, especialmente quando os
testículos não são palpáveis (figura 1).
Urominas | 41
ARTIgo HIPosPÁdIAs
fIgURA 1
play e Weller Van Hook, no século XIX, existe uma
preocupação com relação aos seus resultados estéticos, funcionais e as complicações relacionadas ao procedimento (8,9).
As técnicas atuais de tratamento das hipospádias, sejam
distais ou proximais, visam trazer a estética e funcionalidade do pênis muito próximo ao aspecto normal. dentre
estas, destacam-se a Tubularized incised plate (TIP) (10),
retalhos onlay e uso de enxertos para substituição da
placa uretral (11). novas técnicas vão sendo inseridas no
arsenal de opções do tratamento cirúrgico das hipospádias e, mesmo as mais desafiadoras, como as proximais
podem ser abordadas com tranquilidade através de técnicas que associam o uso de múltiplos tecidos (12).
fonte: Arquivo dr. Antônio Macedo Jr
A definição da hipospádia consiste de uma alteração no
desenvolvimento anormal da uretra, do prepúcio e do
ventre peniano, incluindo aí o corpo esponjoso. A hipospádia apresenta um conjunto de anomalias representado
pela ectopia da abertura uretral, que pode se posicionar
desde qualquer ponto da glande até o períneo, além da
excessiva curvatura peniana ventral, chamada comumente pelo termo chordee e pela presença de capuchão.
Apesar do avanço nas técnicas de correção de hipospádia
e após terem sido descritas cerca de 300 técnicas diferentes para sua correção (13), complicações como fístulas,
estenose de uretra, divertículos, deiscência podem ocorrer em índices de 4% nas formas distais (14) a 32% nas
formas proximais (15).
As Hipospádias posteriores podem ser sub-divididas em:
Peniana posterior, Penoescrotal, escrotal e Perineal.
diferentes mecanismos podem influenciar o resultado
de uma correção de hipospádia. dentre estes, podem-se
destacar os fatores relacionados à própria hipospádia
(posição do meato, condições da placa uretral) e ao paciente (idade no momento da cirurgia, portabilidade de
doenças que possam interferir no processo cicatricial).
Pode-se, também, incluir fatores relacionados ao cirurgião (opção técnica e experiência operatória) e aqueles
dependentes do procedimento em si (detalhes técnicos
e cuidados pós-operatórios) (16).
neste artigo classificam-se como "hipospádias complexas", as hipospádias posteriores, pois a localização mais
proximal do meato uretral traz um amplo espectro de dificuldades técnicas e funcionais do pênis e uretra, mesmo
após a correção cirúrgica.
desde as primeiras descrições de técnicas modernas para
o tratamento das hipospádias, descritas por Thiersch, du-
Alguns trabalhos tem sugerido também que a idade dos
pacientes, no momento da cirurgia, pode estar relacionada a um índice mais alto de complicações nestas cirurgias (17, 18, 19), sendo que pacientes com maior idade
têm um nível de complicações maior que os lactentes.
diversas técnicas foram descritas para utilização da placa
uretral na correção das hipospádias, sendo de maior des-
As hipospádias são classificadas de acordo com a posição
do meato uretral, podendo ser Anteriores (glandares, Coronais ou Penianas distais), Médias e Posteriores.
42 | Urominas
taque as técnicas de tubularização desta estrutura, além
da TIP ou placa incisada tubularizada e as técnicas onlay,
que utilizam a placa uretral como assoalho para a aplicação do retalho.
estudos analisando a histologia da placa uretral, sustentando a sua preservação nas cirurgias de hipospádia sugerem que a correção onlay, pode ser feita mesmo em
formas mais complexas (20). Quando se avaliam de forma
conjunta a histologia e a imunohistoquímica da matriz
extracelular da placa uretral e a idade dos pacientes que
são submetidos a uma biópsia desta placa, percebe-se
uma diferença no tipo de colágeno (21,22). Visualiza-se
uma concentração maior de colágeno tipo 1, que é mais
denso e poderia justificar maiores índices de deiscência
nos pacientes com maior idade. Contudo, recentemente,
snodgrass e cols. relatou que a interferência da idade
pode não ser tão importante quanto se imaginava (23).
MÉTodos
Com a adição de novas técnicas ao conjunto daquelas já
utilizadas para correção de hipospádia, tornou necessário, ao Urologista Pediátrico, a incorporação destas técnicas ao seu arsenal. Cada hipospádia possui uma
particularidade, seja do ponto de vista anatômico, seja
do ponto de vista das expectativas do paciente e dos seus
familiares. As hipospádias podem ser operadas em único
tempo ou dois tempos, conforme a experiência do cirurgião com as mais variadas técnicas.
Para a elaboração deste artigo, selecionaram-se trabalhos
que trouxeram uma nova visão técnica ou aqueles que
reavaliaram técnicas já estabelecidas.
Através de buscas pelos termos one, stage, repair, hypospadia
no portal Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed);
identificaram-se 259 artigos publicados entre os anos de 1947
e 2014. foram selecionados 18 artigos, baseados na casuística
dos trabalhos, tempo da publicação (excluídos os trabalhos
publicados antes de 1980), redação em inglês e descrição
apenas dos casos de hipospádia complexa abordados em
tempo único.
Maior destaque foi dado nas técnicas empregadas e suas
complicações pós-operatórias.
ResUlTAdos
A abordagem em tempo único das hipospádias sempre
se mostrou desafiadora, pois a decisão de onde se retirar
o tecido doador e a garantia de uma uretroplastia com
baixos índices de complicações fez com que diferentes
abordagens fossem utilizadas. As principais técnicas utilizam tecido prepucial, que pode ou não estar associado
a enxerto cutâneo ou de mucosa bucal.
Barraza e cols. (24), em artigo no qual avaliaram diferentes
técnicas, como uso de retalho pediculado, enxerto cutâneo e a cirurgia de Hodgson III (retalho bilaminar, rodado,
de prepúcio), mostraram uma taxa elevada de complicações na cirurgia em tempo único (cerca de 10,5% de fístulas, 26,7% de estenoses e 14% de outras complicações).
Contudo, Joseph (25) relata em seu artigo um índice de
complicações bem menor, cerca de 11,5%, com a ocorrência de 3 casos de estenose da neouretra em um total de
26 pacientes operados. esta diferença pode ser associada
aos cirurgiões do caso, às peculiaridades dos pacientes ou
até mesmo à técnica cirúrgica empregada, pois, em nosso
levantamento, encontrou-se uma média de complicações
em torno de 28,5% (13,6% - 61,5%) quando foram avaliados os trabalhos que fizeram uso das técnicas de ducket
e Thiersch-duplay (25, 26, 27; 28).
djordjevic e cols. (29), gozar e cols. (30), além de ludwikowski e gonzález (31) descrevem bons resultados através das inovações técnicas que empregaram, contudo,
o seguimento médio de 21 meses (11 - 27 meses), ao se
analisar estes estudos em conjunto, pode ser considerado curto. Um variável espectro de complicações tardias que podem ocorrer nas hipospádias, como
estenoses e divertículos.
Urominas | 43
ARTIgo HIPosPÁdIAs
Agrupando-se ao arsenal de técnica para correção de hipospádias, Macedo e srougi (32) apresentaram o conceito de correção "3-em-1", no qual a uretroplastia é
confeccionada após a secção da placa uretral e posicionamento de enxerto de mucosa bucal no leito da neouretra. em seguida, uma cobertura onlay de mucosa
prepucial é anastomosada a esta nova placa uretral. o último passo traz a cobertura da neouretra com um retalho
rodado de túnica vaginal, o qual servirá para cobertura
da linha de sutura (figura 2). em 2011, Macedo e cols., revisaram o conceito "3-em-1" após resultados em longo
prazo. Mostraram 68,5% de sucesso com esta técnica,
com 57% de satisfação total pelos pais e um resultado
considerado ótimo ou aceitável pelos restantes (33).
fIgURA 2
ConClUsÃo
não importando a classificação da hipospádia, esta patologia
congênita permanece como um desafio a ser encarado por
quem exercita a Urologia Pediátrica. As hipospádias proximais
apresentam uma dificuldade ainda maior, pois as complicações e a eventual insatisfação dos pais com o resultado apresentado pode ser desanimador.
A cirurgia em tempo único para correção de hipospádia pode
ser considerada viável e reprodutível, com baixas taxas de
complicações quando realizada por Urologista Pediátrico experiente e com a técnica adequada para cada caso individualmente. Apesar de muitas técnicas se mostrarem promissoras
no início, seus resultados ruins não permitem sua reprodutibilidade.
RefeRÊnCIAs:
fonte: Macedo e srougi, BJU Int 93 : 1107-09,2004
Complicações são relatadas em cirurgias em dois estágios com Johal e cols. (34) e Price e cols. (35) descrevendo em torno de 12,3% e 18% de intercorrências nos
casos de enxerto livre. Contudo, a técnica em dois tempos traz o inconveniente de se postergar a resolução
final do tratamento, possibilidade de deiscência do enxerto e retração da nova placa uretral formada.
44 | Urominas
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Urominas | 45

Urominas Edição 02 - SBU-MG

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