MANUAL CLINICO ITS. 2006

Transcrição

República de Moçambique
Ministério de Saúde
Programa Nacional de Combate às ITS/HIV/SIDA
Guia para Tratamento e
Controle das Infecções de
Transmissão Sexual (ITS)
Maputo, Agosto 2006
PREFÁCIO
Segundo a OMS, (2006), mais de 30 patógenos bacterianos, virais e parasitas, são
transmitidos sexualmente incluindo o HIV. Estima-se que há mais de 340 milhões de
novos casos de bactérias comuns e protozoários transmitidos sexualmente (ex. sífilis,
gonorreia, clamídia, infecções genitais e tricomoníase) que ocorrem a nível mundial
em homens e mulheres com idades entre 15-49 anos.
Infecções de Transmissão Sexual (ITS) podem estar presentes sem sintomas, mas
podem ter consequências severas a longo prazo tais como infertilidade, gravidez
ectópica, doença crónica e morte. Em fetos e recém nascidos a clamídia, a gonorreia
e a sífilis podem causar condições severas que muitas vezes ameaçam a vida.
Infecções com Papiloma Vírus Humano aumentam a probabilidade de desenvolver o
carcinoma do colo de útero, que é a segunda causa de morte por cancro em
mulheres ao nível mundial (cerca de 240.000 mulheres por ano). Um diagnóstico
correcto de uma ITS é essencial para a provisão de tratamento adequado e efectivo,
(OMS, 2006).
Co-factores biomédicos evidenciam que as ITS aumentam o risco de contaminação
do HIV/SIDA. Estudos longitudinais em África, demonstraram forte associação entre
ITS ulcerativas e não ulcerativas e a incidência em relação à Infecção pelo HIV. O
Vírus de Herpes Simplex Tipo 2 é uma das causas mais comuns de úlceras genitais,
desempenhando um papel importante no aumento da transmissão do HIV em África,
(James Todd et al, 2005).
Em Moçambique, dados da Vigilância Epidemiológica das ITS de 2005 mostraram que
dos 525,045 casos de DTS notificados, as leucorréias eram as mais frequentes
(40.1%) e as úlceras genitais (36.6%). Estas taxas são particularmente altas, tomando
em conta que as ITS partilham os mesmos mecanismos de transmissão do HIV.
Para que a abordagem das ITS tenha êxito, é necessário que todas as Unidades
Sanitárias do País estejam envolvidas na melhoria do diagnóstico e tratamento,
incluindo a extensão das formações à todos os níveis de serviços, tais como
Consultas Externas, Consultas de Saúde Materno-Infantil, Serviços Amigos do
Adolescente e Jovem, Maternidade, Internamento de Medicina e Triagem, de modo a
atingir todos os provedores envolvidos no diagnóstico e tratamento das ITS.
Este manual espelha a revisão e actualização dos algoritmos que foi feita em
Moçambique em 2005, para assegurar que se ofereça melhor qualidade de
atendimento e tratamento aos utentes, em conformidade com as recomendações da
OMS e tomando em conta os desafios da SADC em relação à abordagem sindrómica
e os esforços nacionais na Prevenção e Combate ao HIV/SIDA.
Professor Doutor Paulo Ivo Garrido
Ministro da Saúde
2
G r u p o d e tr a b a lh o
Dra. Felisbela Gaspar (MISAU)
Dr. Rui Bastos (MISAU)
Dr. Avertino Barreto (MISAU)
Dra. Elena Folgosa (Faculdade de Medicina, UEM)
Dra. Isabel Nhatave (Policy Project)
Dra. Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves
(Universidade Federal de Maranhão, Brasil)
Dr. Fulgencio Sambola (Universidade de Ghent)
Dr. Wouter Arrazola de Onate (Universidade de Ghent)
Dr. Celso Mondlane (FHI)
Dra. Sílvia Gurrola (FHI)
Mathew Westmark (CDC)
Dra. Lucy Ramirez (CDC)
Dra. Lori Newman (CDC)
Dra. Irene Benech (CDC)
Ute Zurmuehl (Consultora Comunicação)
Este manual foi produzido no âmbito do Acordo Cooperativo No U62/CCU023345 entre o Ministério
de Saúde de Moçambique, Programa Nacional de Combate de ITS/HIV/SIDA e o Departamento de
Serviços Humanos/Centros de Controle e Prevenção (CDC), Centro Nacional para HIV, ITS e
Prevenção de Tuberculose (NCHSTP), Programa Global de SIDA (GAP) do Governo dos EUA.
O conteúdo e da responsabilidade dos autores e não necessariamente representa a opinião do CDC.
3
Conteúdo
CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO
5
O QUE É UM ALGORITMO?
COMO USAR UM ALGORITMO?
VANTAGENS DOS ALGORITMOS
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7
7
CAPÍTULO 2 DETERMINANTES DA EPIDEMIOLOGIA DAS ITS
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CONSEQUENÇIAS PARA A SAÚDE DO INDIVÍDUO
CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS
CARACTERÍSTICAS DAS ITS
SÍNDROMES COMUNS NAS ITS E SEUS AGENTES ETIOLÓGICOS
A MAGNITUDE DO PROBLEMA EM MOÇAMBIQUE
O HIV/SIDA NO QUADRO DAS ITS
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CAPITULO 3 CUIDADO DE UM PACIENTE COM ITS
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ABORDAGENS NA ASSISTÊNCIA AS ITS
COMO PREVENIR AS ITS
ACONSELHAMENTO: UMA POTENTE ESTRATÉGIA
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
GUIÃO BÁSICO PARA UMA BOA ANAMNESE
EXAME GENITAL EM MULHERES
EXAME GENITAL EM HOMENS
LIMPEZA E DESINFECÇAO DO MATERIAL
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21
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CAPITULO 4 ABORDAGEM SINDRÓMICA DO PACIENTE COM ITS
35
CORRIMENTO URETRAL
CORRIMENTO URETRAL
ÚLCERA GENITAL NO HOMEM E NA MULHER
CORRIMENTO VAGINAL
DOR NO BAIXO VENTRE
VIOLAÇÃO SEXUAL E ITS
SÍFILIS CONGÉNITA
OFTALMIA NEONATAL
ESCROTO INCHADO
BALANITE
BUBÃO/ADENOPATIA INGUINAL
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CAPITULO 5 ABORDAGEM ETIOLÓGICA DO PACIENTE COM ITS
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CAPITULO 6 A MELHORIA DA GESTÃO DO PROGRAMA DE ITS
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ANEXOS
106
4
Capítulo 1 Introdução
Sabe-se que a luta contra a infecção pelo HIV/SIDA passa, necessariamente por um
controle eficaz das outras ITS, pois hoje em dia está
claramente reconhecido que as relações sexuais ITS
Infecções de
desprotegidas podem transmitir tanto o HIV quanto
Transmissão Sexual é
as outras ITS já conhecidas. Além disso, a existência
o termo actualmente
de uma ITS pode aumentar o risco da pessoa infectar
indicado pela OMS,
alguém ou ser infectado pelo vírus HIV, se não forem
pois incorpora as
tomadas algumas precauções como a prática do sexo
infecções
seguro. Muitas vezes a pessoa com ITS não apresenta
assintomáticas
sinais e sintomas de doença. Quando são identificados
sinais e sintomas de alguma das ITS, dizemos que essa pessoa tem uma DTS. O
homem e a mulher podem apresentar sintomas e sinais diferentes para uma mesma
doença.
Hoje, a existência de uma ITS resulta em consequências graves a longo prazo, como
também traduz-se em alto risco de contrair uma doença como a SIDA, tanto para o
indivíduo quanto para seu(s) parceiro(s) sexual(is), com graves consequências
familiares. Por serem doenças de longo curso e muitas vezes sem sintomas é
importante que sejam esclarecidas quais práticas sexuais colocam o indivíduo em
risco de contrair uma ITS. Também é importante reforçar que uma pessoa pode
frequentemente ter mais de uma ITS e que o fato de ter tido uma dessas doenças não
o protege de adquiri-las de novo. Um indivíduo que tem ITS mais de uma vez tem
práticas sexuais que o colocam em risco de contrair o HIV.
Este Guia tem a finalidade de ajudar o trabalhador da saúde a abordar o paciente
exposto às ITS de modo a:
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diminuir ou cessar as suas queixas;
Quebrar a cadeia de transmissão, impedindo que a ITS seja transmitida para
outras pessoas com quem tem relações sexuais, além de alertá-lo para o risco
de se infectar pelo HIV;
Prevenir novas ocorrências, por meio de aconselhamento específico
favorecendo a compreensão e o seguimento das prescrições médicas;
Prevenir consequências tardias das ITS tais como infertilidade, gravidez
ectópica e dor pélvica crónica;
Prevenir a transmissão de ITS para recém-nascidos de mãe infectada.
Este manual é resultado de um estudo realizado pelo Ministério da Saúde/CDC com
o objectivo de actualizar as condutas e os protocolos de tratamento das ITS, de
acordo com o conhecimento científico mais actual, além de promover a prevenção da
infecção pelo HIV.
Um profissional de saúde ao atender um paciente com ITS controlando-o
adequadamente, pode significar uma oportunidade de intervir no crescimento da
epidemia do HIV/SIDA neste país.
Devemos sempre ter em conta que um paciente de ITS tem muitas dificuldades para
falar de sua doença. O atendimento inadequado pode resultar em segregação e
5
exposição a situações de constrangimento tanto para o profissional quando para o
doente. Isso acontece quando os pacientes têm que expor seus problemas em locais
sem privacidade ou a profissionais mal preparados que, muitas vezes, demonstram
seus próprios preconceitos ao emitirem juízos de valor. Essas situações ferem a
confidencialidade, discriminam as pessoas com ITS e contribuem para afastá-las dos
serviços de saúde.
Para muitas ITS as técnicas laboratoriais para o diagnóstico não estão disponíveis ou
as unidades sanitárias não são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos
no momento da consulta, fazendo com que o paciente tenha que vir outra vez ao
serviço e enfrentar longas filas de espera pelo atendimento.
A demora em procurar tratamento para as ITS tem um importante impacto na sua
disseminação, na medida em que, quanto mais tempo uma pessoa fica infectada,
maiores são as oportunidades de transmissão dessa infecção para outras pessoas.
Todas as ITS são passíveis de tratamento. Em algumas existe a possibilidade de cura e
para outras ainda não estão disponíveis os medicamentos capazes de curá-las e
podem reaparecer no indivíduo. A identificação dessas ITS recidivantes é fundamental
para um bom controle e necessitam de abordagem cuidadosa, pois, muitas vezes
estão associadas à infecção pelo HIV. Isto determina uma abordagem diferenciada do
paciente e de seus contactos sexuais.
Este Guia está organizado de modo a permitir que o trabalhador de saúde possa
consultá-lo de maneira fácil, de modo a seguir as normas e protocolos definidos pelo
Ministério da Saúde. Também é uma actualização e substitui o Guia para Tratamento
das ITS em Moçambique publicado pelo Ministério da Saúde em 1999. Essas normas
estão apresentadas em forma de algoritmos para cada uma das principais síndromes.
O objectivo destes algoritmos é tentar prover, em uma única consulta o diagnóstico,
tratamento e aconselhamentos adequados. Não há impedimento para que exames
laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, não poderá
depender da disponibilidade desses exames.
O QUE É UM ALGORITMO?
Algoritmos são as ferramentas essenciais da abordagem sindrómica. Permitem que
profissionais de saúde diagnostiquem e tratem pacientes com ITS no primeiro
atendimento, fornecendo orientação sobre os tratamentos recomendados.
Um algoritmo é uma árvore de decisões e acções. Ele orienta o profissional por meio
de quadro de decisões, indicando as acções que precisam ser tomadas. Cada decisão
ou acção tem como referência uma ou mais rotas que levam a outro quadro, com
outra decisão ou acção. Os aspectos mais importantes para o diagnóstico e
tratamento do paciente não serão esquecidos, se forem seguidos cada um dos passos
propostos no algoritmo.
6
COMO USAR UM ALGORITMO?
Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissional de saúde consulta o
algoritmo correspondente à queixa e trabalha com as decisões e acções sugeridas
pelo instrumento:
1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais e sintomas que ele/ela
apresenta
2. Identifique o algoritmo apropriado. Pode ser necessário utilizar um ou mais
algoritmos, dependendo da queixa apresentada.
3. O quadro do problema clínico geralmente leva a um quadro de acção, o qual
pede que você examine o paciente e/ou colha a história clínica.
4. A seguir, vá para o quadro de decisão. Após colher a história e examinar o
paciente, você deve ter a informação necessária para escolher SIM ou NÃO.
5. Dependendo da escolha, poderá haver outros quadros de decisão e acção.
Queixa principal
Quadro de acção
Quadro de decisão
Tratamento
VANTAGENS DOS ALGORITMOS
Os algoritmos racionalizam e padronizam a tomada de decisão clínica. Sua utilização
também pode padronizar o diagnóstico, o tratamento e os encaminhamentos. A
padronização envolve:
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Comparar os relatórios de diferentes unidades de saúde
Simplificar a colecta e análise de dados, o que, por sua vez, facilita a vigilância
epidemiológica e a planificação (como aquisição de medicamentos,
preservativos, quantidade de testes de laboratório e outros insumos).
Facilitar a supervisão dos profissionais de saúde, porque a abordagem é a
mesma em todas as unidades de saúde.
Assegurar que os pacientes com DTS recebam o mesmo tratamento para um
determinado quadro clínico em todas as unidades de saúde, aumentando a
confiança nos serviços de saúde.
Retardar o desenvolvimento de resistência aos antibióticos nos
microorganismos sexualmente transmitidos.
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Incentivar o uso apropriado dos serviços de saúde, cessando os sintomas e
queixas do paciente o mais precocemente possível, aumentando a
credibilidade do serviço e o bem estar do paciente.
Reduzir o risco de reinfecção.
Reduzir a transmissão das ITS.
Para garantir o manejo eficiente das ITS os algoritmos devem ser adaptados ao nível
de desenvolvimento dos serviços de saúde. A possibilidade de uso dos algoritmos é
determinada por:
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Presença de laboratórios.
Disponibilidade de infraestrutura para exame físico (sala de exame com
privacidade, mesa de exame, espéculos adequados, luvas, iluminação e
equipamento para esterilizar os espéculos com regularidade).
Nível de treino do pessoal (por exemplo: eles estarão aptos a realizar exames
com espéculos?).
Acesso a uma unidade de saúde com maior nível de complexidade de atenção
– unidade sanitária de referência.
Medicamentos disponíveis nas unidades.
Tempo disponível da equipe para atender o paciente.
Capacidade do profissional de saúde em realizar aconselhamento para
pacientes com ITS e HIV.
Percepções culturais e locais acerca das ITS e comportamento dos
profissionais de saúde.
Capítulo 2
Determinantes da
Epidemiologia das ITS
A compreensão dos determinantes da epidemiologia de ITS é importante na
planificação de uma abordagem de múltiplas facetas para seu controle, reconhecendose assim as limitações de qualquer intervenção simples.
O comportamento dos membros de uma comunidade em relação à busca de
cuidados médicos influencia fortemente a capacidade dos sistemas de saúde em
desenvolver intervenções com o objectivo de controlar as ITS. A demora em
procurar tratamento para as ITS tem um impacto significativo na sua disseminação,
na medida em que, quanto mais tempo uma pessoa fica infectada, maiores são as
oportunidades de transmissão dessa doença para outras pessoas.
Deve-se ressaltar que a maioria dos casos de ITS curáveis em mulheres causa
infecções sub-clínicas ou assintomáticas. A gonorreia, por exemplo, normalmente
causa sintomas nos homens, o que lhes permite procurar tratamento, enquanto que
nas mulheres, com frequência ou a doença é assintomática ou tem sintomas
menores. Os recursos diagnósticos disponíveis, mesmo em países desenvolvidos,
para a triagem rotineira de mulheres assintomáticas, ou mesmo para o teste de
mulheres sintomáticas, são limitados.
CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE DO INDIVÍDUO
DIP e infertilidade
As sequelas da Doença Inflamatória Pélvica (DIP), consequência de infecções por
gonococo ou clamídia, incluem a infertilidade, gravidez ectópica seguida da
consequente mortalidade materna, e dores pélvicas crónicas. A esterilidade resultante
da DIP é responsável por 50 a 80% da infertilidade na África; na América Latina soma
aproximadamente 35%. Em culturas em que a maternidade é altamente valorizada, a
infertilidade pode ser trágica.
Estenose Uretral
Homens que têm gonorréia podem desenvolver estenose uretral. O estrangulamento
uretral é uma condição progressiva que cedo ou tarde exige uma correcção urológica,
embora essa seja uma complicação rara em homens com gonorreia não tratada.
9
Resultados adversos da gravidez e consequências neonatais
O Treponema pallidum, responsável pela sífilis, ao atravessar a barreira placentária e
infectar o feto pode causar prematuridade e doença neonatal, além de diagnósticos
erróneos. A Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis também causam infecção
no recém nascido.
Câncer Cervical
O câncer cervical, um problema global, é atribuído à infecção crónica pelo
papilomavírus humano. Muitas mulheres só detectam a doença em estágio avançado,
levando a altas taxas de morbilidade e mortalidade. Em países em desenvolvimento,
essa é a segunda causa mais comum de cancro em mulheres.
Infecção pelo HIV/SIDA
A infecção pelo HIV é mais facilmente adquirida e transmitida pela via sexual na
presença de outra ITS, especialmente em casos de úlcera genital. A transmissão
sexual do HIV ocorre da mesma maneira que outras ITS e a prevenção das ITS
também previne a transmissão sexual do HIV. O tratamento efectivo das ITS diminui
a quantidade de vírus presente nas secreções genitais, diminuindo o risco da
transmissão.
CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS
Além das complicações das ITS para a saúde individual, também é importante
observar as consequências sociais penosas dos casos de ITS não tratados, sofridas
principalmente por mulheres de países em desenvolvimento. Muitas são
estigmatizadas socialmente e sofrem prejuízos pessoais devido à infertilidade e
gravidez interrompida (involuntariamente), podendo resultar em divórcio ou em
comercialização do sexo.
Aliados ao impacto da fertilidade surgem conflitos significativos entre os casais, suas
famílias que ficam a par da situação e os amigos que fazem parte de seu sistema de
suporte. Existe ainda o peso psicológico e emocional da perda de confiança e a
consequente energia despendida pelos parceiros para retomar relações harmoniosas.
O número de incidentes de violência, de comportamentos agressivos ou de
represália devido à descoberta de uma ITS ainda não foi documentado. O que
podemos apreender com a experiência é que as ITS trazem consequências
emocionais para as pessoas envolvidas, incluindo a depressão e seus efeitos médicos
e sociais.
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CARACTERÍSTICAS DAS ITS
As ITS representam, em todo o mundo, problemas de difícil controle e graves
consequências, especialmente infecções por gonococo e clamídia. A atenção a essas
doenças dá-se principalmente nas Unidades Sanitárias
de todos os níveis, desde a rede primária de saúde até ITS curáveis:
a quaternária. Também pode acontecer, uma pessoa Gonorréia, infecção por Clamídia,
ter duas ou mais ITS e contaminar os seus parceiros Sífilis, Cancróide, Tricomoníase e
sexuais com ambas as doenças. Deve-se sempre ter síndromes relacionadas
em mente que uma pessoa com ITS significa que seu(s) ITS não curáveis:
parceiro(s) sexual(is) também poderá(ão) estar com a SIDA, Herpes, Condiloma
doença e precisa(m) ser tratado(s).
Os agentes etiológicos e síndromes associadas às ITS
são diversificados. Estas podem, em geral, ser separadas em ITS para as quais existe
tratamento para erradicar a infecção, e aquelas para as quais ainda não existe
tratamento que erradique a infecção, (ou seja, todas as ITS virais, incluindo a Infecção
pelo HIV/SIDA). Porém, mesmo para as infecções não curáveis há tratamentos que
melhoram os sintomas do paciente. Este manual detalha as estratégias utilizadas
actualmente na prevenção tanto das ITS curáveis quanto das não-curáveis, através de
mudanças de comportamento e do uso de preservativos, e apresenta estratégias
práticas e inovadoras para o diagnóstico precoce e tratamento das ITS.
SÍNDROMES COMUNS NAS ITS E SEUS AGENTES ETIOLÓGICOS
SÍNDROME
AGENTES PRIMÁRIOS
Corrimento Uretral
Escroto Inchado
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium
N. gonorrhoeae, C. trachomatis
Corrimentos Vaginais
N. gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium, T. Vaginalis*
C. albicans, bactérias associadas à Vaginose Bacteriana**
Dor no Baixo Ventre
Úlceras Genitais
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bactérias associadas à VB
HSV-2, HSV-1, T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis
(variedades LGV)
Verrugas genitais e anais
Papilomavírus humano (tipos genitais)
Escabiose/sarna
S. scabiei
Fitiríase
P. pubis
Abreviações: HSV= virus do herpes simples, LGV = lymphogranuloma venereum,
VB= Vaginose Bacteriana
*Transmitidas sexualmente
** Não transmitidas sexualmente
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A MAGNITUDE DO PROBLEMA EM MOÇAMBIQUE
O Sistema Nacional de Vigilância das ITS em Moçambique notificou, em 2003,
484.093 casos de ITS. Das ITS notificadas, cerca de 35% foram úlceras genitais, 24%
corrimentos uretrais e 41% corrimentos vaginais. Cerca de 7% das mulheres grávidas
foram seropositivas ao RPR (teste de sífilis), em 2003. Um estudo realizado em 1999,
baseado na população de mulheres de áreas rurais no sul de Moçambique, mostrou
altas prevalências de ITS: tricomoníase 31%, sífilis 15%, gonorréia 13%, e clamídia 8%.
Dados de 1992, também do sul de Moçambique, mostraram taxas similarmente
elevadas de infecção em mulheres adultas: 24% de tricomoníase, 15% de sífilis, 12%
de gonorréia, e 12% de clamídia.
Em estudo realizado em 2003 com o objectivo de determinar a prevalência das ITS
em mulheres atendidas nas clínicas de planeamento familiar em Moçambique detectou
que entre as mulheres atendidas nas consultas de planeamento familiar, a prevalência
das ITS foi: 4% de gonorreia, 8% de infecções por Chlamydia, 31% de Trichomonas, 6%
de M. genitalium, 64% de vaginose bacteriana, 14% de candidíase, e 7% com os testes
de RPR para sífilis positivos. Essas taxas apresentaram variações nas diferentes
regiões geográficas.
Os resultados do estudo realizado pelo Ministério da Saúde em 2003 para validar os
algoritmos mostraram que dos homens com corrimento uretral, 65% tinham
gonorréia, 15% clamídia, 12% tricomonas, e 10% M. genitalium. Dos homens e
mulheres com úlceras genitais, os testes efectuados sugeriram sífilis em 8%, cancróide
em 7%, herpes em 64%, e não foi identificado o agente etiológico em 26% dos casos.
Das mulheres com corrimento vaginal, 17% tinham gonorréia, 11% clamídia, 34%
tricomonas, 10% M. genitalium, 72% vaginose bacteriana, e 14% candidíase.
Embora tenhamos que levar em conta os problemas de cobertura do sistema de
notificação e as limitações para generalização dos resultados do estudo realizado em
clínicas de planeamento familiar, podemos, a partir daí, entender a grande
importância do controle adequado das ITS neste país.
O HIV/SIDA NO QUADRO DAS ITS
A análise dos resultados da ronda 2004 indica que a epidemia do HIV em
Moçambique continua em crescimento embora existam diferenças nas tendências
regionais. A tabela 1, abaixo, mostra a evolução das taxas ponderadas de prevalência
do HIV, provinciais, regionais e nacional no período 2001-2004 em Moçambique.
Como se pode observar, de forma geral, as regiões Sul e Norte mostram uma
tendência crescente da epidemia, embora se observem diferenças no ritmo de
crescimento entre as várias províncias. No Sul, o crescimento mais acentuado foi
observado na cidade e província de Maputo e em Inhambane, enquanto na região
Norte a província com crescimento mais acentuado foi a de Niassa. A região Centro,
registou uma elevação mais acentuada da taxa na província de Sofala. As demais
províncias da região central mostraram uma tendência para estabilidade. As taxas
globais por região foram mais altas no Centro e no Sul do que no Norte.
12
Tabela 1 - Taxas ponderadas de prevalência do HIV provinciais,
regionais e nacional. Atribuição, Moçambique, 2001-2004
Província
2001
2002
2004
Maputo Cidade
Maputo Província
Gaza
Inhambane
Zambézia
Sofala
Manica
Tete
Niassa
Nampula
Cabo Delgado
Nacional
15.5%
14.9%
19.4%
7.9%
15.4%
18.7%
18.8%
16.7%
5.9%
7.9%
5.0%
17.3%
17.4%
16.4%
8.6%
12.5%
26.5%
19.0%
14.2%
11.1%
8.1%
7.5%
20.7%
20.7%
19.9%
11.7%
18.4%
26.5%
19.7%
16.6%
11.1%
9.2%
8.6%
Região
2001
2002
2004
Sul
14.4%
14.8%
18.1%
Centro
16.8%
16.7%
20.4%
Norte
6.8%
8.4%
9.3%
13.0%
13.6%
16.2%
Embora não possamos dispor de dados actualizados sobre a prevalência do HIV em
pessoas com ITS em Moçambique, alguns achados do recente estudo sobre a
prevalência das DTS em mulheres que procuram o serviço de planeamento familiar
indicam o provável impacto que essa infecção pode estar causando.
A análise do plano de tratamento das primeiras normas sobre o controle das ITS
utilizando a abordagem sindrómica, elaboradas pelo Ministério da Saúde de
Moçambique, indica que a sífilis e o cancróide eram prioritárias para o tratamento de
lesões ulcerativas. O resultado do referido estudo, realizado em 2003/2004
demonstra uma mudança no perfil etiológico dessas lesões. Dos homens e mulheres
com úlceras genitais, os testes efectuados sugeriram sífilis em 8%, cancróide em 7% e
herpes em 64%, percentagem bastante elevada, mesmo quando consideramos que em
26% dos casos não foi possível identificar o agente etiológico da lesão ulcerada.
Esses achados podem levantar uma importante questão para estudo, se consideramos
o contexto actual da prevalência do HIV na população deste país. O impacto das
demais ITS na transmissão sexual do HIV foi inicialmente suspeitado a partir de
estudos epidemiológicos, que demonstravam que pessoas com uma ITS, ulcerativa ou
não, pareciam ser mais susceptíveis a adquirir a infecção pelo HIV. Estudos
subsequentes mostraram que a inflamação uretral e endocervical, causada pelas ITS
não-ulcerativas, aumenta a libertação genital de células infectadas pelo HIV, e assim,
provavelmente, aumenta a capacidade de um(a) paciente infectado(a) pelo HIV, de
infectar as demais pessoas.
A importância das ITS na transmissão do HIV e a eficácia potencial do controle das
ITS em prevenir a transmissão sexual do HIV foram confirmadas em Mwanza,
Tanzânia, onde um estudo aleatório e randomizado de abordagem sindrómica das ITS
em comunidades obteve uma redução de 42% na incidência do HIV por um período
de 2 anos. Assim, o controle e a prevenção das ITS tornaram-se componentes
essenciais em programas de prevenção do HIV.
13
Uma vez que os factores de risco para as ITS são os mesmos para a infecção pelo
HIV/SIDA, o diagnóstico de ITS em um paciente pode ser sugestivo também de
infecção pelo HIV. Esse facto determina a necessidade de investigar sempre a
associação potencial do quadro apresentado com a infecção pelo HIV, especialmente
quando em presença de sintomatologia não condizente com o quadro clássico de
uma ITS ou em casos de falha de tratamento.
Ao lado do seu grande potencial destrutivo – de vidas, de afectos, de famílias, de
recursos – e exactamente por causa disso, a epidemia de SIDA tem fomentado uma
grande mudança na sociedade. A forma mais recomendada para a prevenção da
epidemia é o uso do preservativo nas relações sexuais, e o facto da transmissão
sexual ser a categoria de exposição mais frequentemente envolvida na infecção,
expõe particularidades da vida privada dos portadores do vírus. A epidemia de SIDA
obriga que se fale de sexo, que se estabeleçam normas explícitas para o seu exercício
e se reconheça a multiplicidade de comportamentos, práticas e finalidades envolvidas
nos diferentes encontros sexuais que as pessoas travam ao longo das suas vidas.
Ainda não podemos prever as consequências das mudanças sociais, económicas e
culturais decorrentes desse movimento, mas já não é possível negar que o
crescimento da epidemia do HIV/SIDA tem mudado drasticamente o perfil das ITS
nos últimos anos.
As ITS e o HIV actualmente andam juntos, estão intrinsecamente ligados, e o que se
vê é que o tratamento, e principalmente a prevenção das ITS, tem sido a mola
mestra, uma estratégia válida, para a redução do crescimento do HIV/SIDA.
14
Capitulo 3
Cuidados a um Paciente com
ITS
Cuidar de um paciente com uma infecção de transmissão sexual não é uma
intervenção simples em virtude de que essas doenças geralmente estão associadas a
comportamentos considerados socialmente condenáveis, suas complicações e
sequelas não são associadas com a ITS de base e ainda, há o desconhecimento de sua
exacta magnitude. Cuidar de um paciente com ITS envolve não somente a terapia
anti-microbiana adequada para obter a cura ou controle da infecção, mas também o
aconselhamento para redução do risco desse paciente à infecção pelo HIV.
Factores como a migração acelerada, a urbanização, a mobilidade da população, o
sexo casual e comercial, a desigualdade entre os géneros, a pobreza, a insuficiência de
serviços de diagnóstico e tratamento para as ITS, o não reconhecimento de sintomas
de ITS pelo paciente e a alta prevalência do HIV, combinam-se para exacerbar o
problema das ITS nos países em desenvolvimento. Factores tais como idade e sexo
apresentam efeitos biológicos e comportamentais combinados na epidemia. A
instabilidade económica e a insuficiência dos serviços de saúde e sociais também são
factores contribuintes.
A abordagem do indivíduo que procura o serviço de saúde com queixas sugestivas de
ITS deve sempre incluir:











15
História clinica
Exame físico geral e em particular da região genital
Diagnóstico correcto
Tratamento efectivo e precoce
Avaliação do risco de infecção pelo HIV
Encaminhamento, teste e aconselhamento para pacientes em risco de infecção
pelo HIV
Aconselhamento sobre práticas sexuais mais seguras
Promoção e oferta de preservativo
Investigação e tratamento dos parceiros sexuais
Registo e Notificação do caso
Se necessário, avaliação de infecção repetida ou persistente
ABORDAGENS NA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES COM ITS
As estratégias nacionais de controle das ITS são: a prevenção; a detecção precoce de
casos; e o tratamento imediato dos portadores em todos os níveis de assistência. A
abordagem sindrómica tem a finalidade de instituir precocemente o tratamento dos
casos e de seus parceiros e dessa forma cessar as queixas dos pacientes e
interromper a cadeia de transmissão.
A prevenção de novas ocorrências deverá ser realizada por meio de aconselhamento
específico, durante o qual as orientações são discutidas conjuntamente, favorecendo
a compreensão e o seguimento das prescrições para o tratamento adequado e a
adopção de práticas sexuais mais seguras, assim como a explicitação do risco em
relação ao HIV/SIDA e oferta de testes para HIV e sífilis.
Directrizes da componente das ITS do Programa Nacional de
ITS-HIV/SIDA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prevenção e controle das ITS-HIV na comunidade;
Inserção da assistência à pessoas com ITS na rede básica;
Manejo adequado de casos através da abordagem Sindrómica;
Suprimento de medicamentos;
Vigilância epidemiológica;
Eliminação da sífilis congénita;
Uso racional dos recursos laboratoriais;
Treinos e pesquisas.
A prevenção é a estratégia básica para o controle da transmissão das ITS e da
infecção pelo HIV e deve ser realizada em qualquer oportunidade de contacto do
indivíduo com o serviço de saúde. As principais actividades de prevenção incluem a
informação constante para a população, oferta de preservativos e actividades
educativas visando:



A percepção do risco de contrair uma ITS;
Mudanças no comportamento sexual;
Promoção e adopção de medidas preventivas com ênfase na utilização
adequada do preservativo.
O diagnóstico e tratamento dos portadores de ITS são em geral realizados utilizandose uma das três abordagens: etiológica, clínica ou sindrómica.
 Etiológica - através da identificação do agente causal por meio de exames
laboratoriais e instituição de terapêutica específica;
 Clínica - que preconiza o tratamento de uma doença com base no quadro
clínico apresentado pelo/a paciente;
 Sindrómica - em que é instituído tratamento para os agentes causais mais
frequentes de uma síndrome diagnosticada.
Cada uma dessas formas de se abordar um paciente com ITS tem vantagens e
desvantagens que devem ser analisadas de forma a definir a política local de controle
das ITS. O Programa de Controle das ITS/HIV/SIDA de Moçambique recomenda o
uso de duas abordagens: a etiológica em serviços que disponham de facilidades
16
laboratoriais, mais frequentes nos níveis de atenção terciários e quaternários; e a
abordagem sindrómica, em unidades sanitárias de nível primário ou secundário.
A disponibilidade de exames laboratoriais em tempo hábil nem sempre é suficiente
para se definir a abordagem etiológica como a prioritária, se considerarmos as
limitações das técnicas laboratoriais para a identificação de alguns patógenos.
A abordagem clínica tem como limitante o facto de que é frequente a ocorrência de
infecções mistas ou associação de duas ou mais ITS. Além disso, uma mesma doença
pode se apresentar sob formas variadas, com grande diversidade entre si, conforme
as relações que se estabelecem entre o agente etiológico e o indivíduo. Ou seja, nem
sempre as manifestações das ITS se apresentam como classicamente são descritas
nos compêndios médicos.
A abordagem sindrómica permite um tratamento efectivo de pacientes sintomáticos,
utilizando-se os algoritmos elaborados de acordo com a realidade local. Eles são
simples e podem ser usados em locais distantes, desde que haja disponibilidade dos
medicamentos necessários. Uma grande vantagem dessa abordagem é a possibilidade
de tratamento precoce, o que impede novas infecções e quebra da cadeia de
transmissão, em uma única visita ao serviço.
A abordagem sindrómica se fundamenta no facto de que as ITS, apesar dos diversos
agentes causais conhecidos, costumam-se manifestar de forma semelhante, podendo
ser agrupadas nas seguintes síndromas principais: corrimento vaginal, corrimento
uretral masculino, úlcera genital, desconforto ou dor no baixo ventre, escroto
inchado e bubão inguinal. Cada uma dessas síndromas tem um algoritmo específico
que deve ser seguido pelo profissional de saúde que adoptará o tratamento ali
especificado.
A abordagem sindrómica não é de uso exclusivo
infecciosas também se servem dessa
abordagem, especialmente nos casos em que
o quadro se apresenta grave, determinando
atenção terapêutica imediata com um ou mais
anti-microbianos, visando dar cobertura aos
principais agentes etiológicos responsáveis
pelo quadro. Embora esse não seja o caso da
maioria das pessoas com ITS, esses indivíduos
frequentemente enfrentam situações que
exigem uma abordagem terapêutica imediata,
pois, é alta a possibilidade desse indivíduo não
mais retornar à consulta, se não se sentir
melhor, já que é portador de uma condição
clínica cujo modo de aquisição o torna alvo
fácil de discriminação e marginalização.
para as ITS. Várias outras doenças
Vantagens da Abordagem
Sindrómica:
 rapidez no atendimento;
 maior cobertura na rede básica;
 oportunidade de introdução de
medidas preventivas;
 padronização do tratamento;
 satisfação da clientela;
 proporcionar abordagem diagnóstica
e tratamento racional em locais de
acesso laboratorial restrito.
A abordagem sindrómica poderá minimizar aspectos tais como:
 procura de tratamento alternativo que nem sempre é bem indicado;
 longa espera por resultados de exames;
 persistência das queixas.
17
Se houver laboratório na Unidade Sanitária, deve-se realizar a colheita prévia de
amostras para os exames laboratoriais disponíveis, indicados para confirmação
diagnóstica e orientação do esquema terapêutico a ser mantido. Entretanto, a
participação do laboratório não deve servir para ocasionar atraso ao início do
tratamento. Assim, a abordagem sindrómica pode ser a abordagem prioritária em
unidades sanitárias de níveis de complexidade diferentes.
A principal limitação da abordagem sindrómica no contexto de um programa de
controle de ITS é a não cobertura dos pacientes com infecção sub-clínica ou
assintomáticos e dos pacientes que não costumam procurar os serviços de saúde,
apesar de sintomáticos.
Simultaneamente ao tratamento do caso presente, deve-se iniciar o tratamento
dos(as) parceiros(as) sexuais, mesmo que assintomáticos, com a finalidade de quebrar
a cadeia de transmissão e evitar a reinfecção.
QUEM DEVERÁ SER CHAMADO?
ITS
Corrimento uretral
Úlceras genitais
DIP
Corrimento vaginal
Sífilis – RPR positivo
Oftalmia neonatal
Sífilis congénita
Infecção pelo HIV
Condiloma
CONTATOS
TEMPO
Parceiros sexuais
Até 90 dias (3 meses) antes do início
dos sintomas
Parceiros sexuais
Até 01 ano antes da data do exame
Mãe e seus parceiros sexuais atuais
Parceiros actuais
Considerar os parceiros desde o início da(s) actividade(s) de
risco
Convocar parceiros sexuais atuais para aconselhamento
Um grande desafio para o controle efectivo das ITS em determinada população devese ao facto de que um grande número de pessoas com ITS não procura os serviços
de saúde, ou por não apresentarem sintomas ou por motivos variáveis. Dentre esses
motivos podemos citar a dificuldade em marcar consulta, falta de recursos para
deslocamento até a unidade sanitária, vergonha, medo, preconceito, não percepção
dos sinais e sintomas, dentre outros. Na figura abaixo, o Diagrama de Piot, procura
esclarecer essa relação de um modo gráfico, para melhor visualização e
entendimento.
18
DIAGRAMA DE PIOT
População Sexualmente Activa
População com ITS
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Diagnóstico correcto
Tratamento
Cura
Parceiros
Esse diagrama mostra-nos que muitas pessoas com ITS não procuram tratamento
porque são assintomáticas ou tem poucos sintomas ou, ainda, não percebem esses
sintomas como algo errado na sua saúde. Outros, mesmo apresentado sintomas,
preferem procurar tratamentos alternativos, tradicionais ou em farmácias ou tratar a
si próprios. Dentre aqueles que procuram uma unidade sanitária muitos podem não
ter o diagnóstico ou tratamento feitos correctamente, ou mesmo não tomarem os
medicamentos conforme indicado. Finalmente, uma pequena proporção das pessoas
com ITS é curada e se previnem de novas infecções pelo controle adequado de seus
parceiros sexuais.
Tão importante quanto diagnosticar e tratar correctamente e o mais precocemente
possível os portadores sintomáticos é realizar a detecção precoce dos casos
assintomáticos. Dentre as estratégias que poderão suprir essa lacuna deve ser
priorizado o rastreio de ITS assintomáticas, especialmente sífilis, gonorréia e clamídia
em gestantes ou adolescentes, em serviços como os que executam atendimento
ginecológico, em especial os de planeamento familiar, de atendimento pré-natal e
serviços de prevenção do cancro do colo uterino e, dessa forma, aproveitar a
oportunidade de contacto das pessoas com os serviços de saúde para investigar a
presença de uma ITS assintomática ou não percebida.
O tratamento, em todas as situações, deve ser instituído no momento da consulta,
preferencialmente com medicação por via oral e em dose única ou com o menor
número possível de doses. A espera em longas filas e a possibilidade de marcar a
consulta para outro dia, associadas à falta de medicamentos, são talvez os principais
factores que induzem à busca de atenção em outros lugares tais como, na farmácia, no
mercado ou na medicina tradicional.
É obrigatório, para os programas de controle das ITS, intervirem no topo deste
diagrama de PIOT, através de esforços educacionais para diminuir o risco, tornar os
preservativos mais acessíveis, realizar buscas de casos através de parceiros e rastrear
mulheres no pré-natal e planeamento familiar à procura de casos de sífilis. A sinergia
dos esforços nesta direcção - prevenção e busca de novos casos - em conjunto com
19
um melhor manejo clínico de casos (que é o foco tradicional), aponta para uma
abordagem mais eficiente e para melhor controle das ITS. Essa abordagem demanda
uma maior atenção para os aspectos sócio-comportamentais das ITS, assim como para
o contexto político, além dos serviços de atendimento à saúde mais voltados para o
paciente.
Aqui se vislumbra um grande desafio para as unidades sanitárias, pois, a medida em
que uma comunidade se encontra consciente e motivada a buscar tratamento para as
ITS, a pressão sobre a unidade de saúde é maior no sentido de atenderem a suas
demandas. Da mesma forma, uma vez que os serviços clínicos se tornem mais eficazes
e mais acolhedores aos utentes, é mais provável que a comunidade venha a procurálos.
A acessibilidade dos serviços em relação à comunidade é um importante dado para
detectar se de fato aqueles que sabem que podem estar infectados vão procurar
tratamento. Factores que prejudicam a aceitabilidade dos serviços são: taxas altas para
o utente, longas filas de espera, falta de privacidade, falta de empatia e aceitação por
parte dos trabalhadores de saúde e falta de medicamentos eficazes.
O atendimento imediato de uma ITS não é apenas uma acção curativa, mas também, é
principalmente, uma acção preventiva da transmissão do HIV e do surgimento de
outras complicações. O quadro abaixo resume os passos necessários para um
controle adequado das ITS nas unidades sanitárias de qualquer nível de complexidade:
O PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVE SEMPRE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
20
Promover a prevenção e controle das ITS nas comunidades
especialmente na população de alto risco;
Ensinar como reconhecer os sintomas e quando procurar
assistência;
Promover a procura precoce dos serviços para curar as ITS,
evitar complicações e a infecção pelo HIV;
Promover práticas de sexo seguro incluindo uso correcto e
consistente de preservativos, redução do número de
parceiros sexuais e iniciação sexual mais tardia;
Detectar infecções assintomáticas;
Despiste de sintomas de ITS nos serviços de planeamento
familiar e pré-natal;
Despiste de sintomas de ITS sempre que examinar um
paciente que tenha vida sexual activa;
Abordagem sintomática usando os algoritmos na assistência
a pessoas com DTS;
Fazer o tratamento correcto e completo;
Aconselhamento aos pacientes para se manterem não
infectados após o tratamento;
Convocar os parceiros sexuais e reforçar as medidas
preventivas.
COMO PREVENIR AS ITS
A melhor forma de prevenir uma ITS é evitar a exposição. Assim, a possibilidade de
uma pessoa se expor às ITS pode ser reduzida pela adopção das seguintes medidas:



Retardar o início da actividade sexual, especialmente para jovens e
adolescentes;
Reduzir o número de parceiros sexuais;
Uso correcto e consistente do preservativo, masculino ou feminino.
Em qualquer uma dessas situações há necessidade de se discutir com o paciente o
“porquê” e o “como” isso deve ser feito, sempre do ponto de vista do paciente,
levando em conta suas atitudes, crenças e hábitos. Para que isso seja feito de forma
efectiva e dê os resultados esperados o profissional de saúde deve escutar
activamente o paciente e levá-lo a compreender a relação existente entre o seu
comportamento e o problema de saúde que ele está apresentando.
Para que essa interacção seja efectiva, é importante que se cuide da forma como
acontece o processo de comunicação. As pessoas se
comunicam de diferentes maneiras. Algumas vezes, Comunicação
verbal
ou
comunicam-se mediante gestos, sinais, ou certa postura audível é aquela em que as
corporal, a que chamamos de comunicação não verbal ou pessoas se comunicam pela
não audível; e outras, através da palavra, à qual chamamos palavra falada.
de comunicação verbal ou audível. Quando trabalhamos Comunicação não verbal ou
nos serviços de saúde há que tomar em conta a linguagem não audível, aquela em que as
pessoas se comunicam pelos
verbal e não verbal na interacção com os doentes, isto é, gestos, maneira de ficar em pé,
saber “escutar” ambas as formas de comunicação e, saber sentados, expressões faciais e
que a sua própria linguagem corporal, gestual, tom de mesmo pelo silêncio.
voz, palavras específicas estão a comunicar alguma
emoção ao doente. O fato de estar consciente fará com que a relação do profissional
com o doente seja de qualidade, contando assim com um indivíduo satisfeito com o
serviço oferecido.
ACONSELHAMENTO: UMA POTENTE ESTRATÉGIA
O aconselhamento é um processo de escuta activa, dinâmico, de confiança entre duas
pessoas, em que uma pessoa ajuda a outra a tomar decisões e a realizá-las na prática.
Aconselhamento não é dar conselhos. É, antes de tudo ouvir, não julgar e procurar
mostrar a ligação entre as ITS e as atitudes, comportamentos e crenças da pessoa. O
aconselhamento é uma estratégia chave na prevenção e controlo da infecção pelo HIV
e das ITS.
21
Os principais objectivos do aconselhamento são:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dar apoio emocional e suporte institucional através da realização
de testes, fornecimento de material de IEC e prestar informações
gerais sobre as ITS e HIV/SIDA
Identificar e corrigir crenças ou mitos errados
Trocar informações sobre as ITS, HIV/SIDA, suas formas de
transmissão, prevenção e tratamento.
Ajudar a fazer um plano de redução de comportamento de risco
para a infecção pelo HIV e outras ITS.
Promover a adesão ao tratamento prescrito
Estimular a convocação de parceiros sexuais.
Apoiar na identificação de grupos (ou pessoas) de apoio que
ajudem na mudança de comportamentos.
Referir, quando necessário, para outros serviços de saúde
especializados.
O aconselhamento visa ajudar na tomada de uma decisão e envolve, muitas vezes,
informações objectivas que permitem à pessoa utilizar melhor os seus recursos
pessoais. Pretende, portanto, ajudar o indivíduo a lidar com problemas reais de modo
satisfatório.
O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente, antes,
durante ou após a consulta médica. O aconselhamento em grupo, permite que as
pessoas repensem suas dificuldades, compartilhem suas dúvidas, troquem
sentimentos e conhecimentos. Os grupos realizados com pessoas enquanto esperam
pelo atendimento individual além de exemplificarem um bom momento para essa
abordagem, optimizam o tempo que a pessoa passa na unidade sanitária.
É importante, entretanto, que o profissional que faz o aconselhamento esteja atento
para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no
aconselhamento em grupo, daquelas pertinentes ao atendimento individual.
O aconselhamento deve ser feito por todos os profissionais de saúde. É fundamental
que a pessoa que realiza esta actividade tenha informações actualizadas e
tecnicamente correctas sobre as ITS/HIV. O aconselhador deve adoptar uma postura
de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu
problema de saúde, facilitando assim a formação do vinculo de confiança essencial em
todo o processo. Independentemente do tempo que vá durar a consulta esses
procedimentos são de grande importância para o controle das ITS e estão resumidos
nos pontos abaixo.
22
OS PROCEDIMENTOS
INCLUEM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
BÁSICOS
DO
ACONSELHAMENTO
Receber bem o paciente, perguntar seu nome e apresentar-se;
Usar linguagem que o paciente entenda;
Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas;
Identificar com clareza a demanda do indivíduo, quais são suas queixas,
sinais e sintomas e início do quadro actual;
Prestar apoio emocional ao indivíduo;
Facilitar para que o indivíduo expresse seus sentimentos;
Identificar as crenças e os valores do indivíduo acerca das ITSHIV/SIDA;
Utilizar linguagem compatível com a cultura do indivíduo;
Trocar informações específicas sobre as ITS apresentadas;
Avaliar com o indivíduo seus antecedentes em relação a outras ITS e
as situações de risco que culminaram nesta ITS, oferecendo a
possibilidade de testagem para o HIV, se estiver disponível;
Reforçar a necessidade da adopção de práticas sexuais mais seguras
para a redução de riscos;
Explicar as complicações decorrentes de não fazer o tratamento, ou
do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação;
Reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
Trocar informações sobre ITS-HIV/SIDA, suas formas de transmissão,
prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do
indivíduo;
Explicar o benefício e demonstrar o uso correcto do preservativo,
avaliando possíveis dificuldades quanto ao uso e sua superação;
Verificar sempre se o paciente entendeu o que foi discutido
solicitando que repita as informações mais importantes;
Nunca:
a. Movimentar-se constantemente ou sair da sala
b. Fazer comentários que envolvam julgamentos ou expressão
facial de esaprovação.
Aconselhamento não é dar conselhos
Em várias situações, a colecta da história clínica do paciente mistura-se e articula-se
com o processo de aconselhamento. Ao mesmo tempo em que o profissional de
saúde colhe a história do quadro que trouxe o paciente à consulta médica, também
realiza o aconselhamento, seguindo os passos acima descritos.
23
Algumas pessoas com ITS têm sintomas e procuram tratamento nas unidades
sanitárias, enquanto outras não o fazem. Investigar activamente a existência e o
reconhecimento de sinais e sintomas é uma forma efectiva de reduzir os danos
causados pelas ITS e prevenir a infecção pelo HIV. Em mulheres, infecções
assintomáticas e silenciosas podem ser tão sérias quanto as sintomáticas. Sífilis,
gonorréia e clamídia têm consequências graves e frequentemente são assintomáticas
ou têm sinais e sintomas discretos. Nos homens, a presença de sinais e sintomas são
mais frequentes, porém, estes comummente os ignoram, se não são muito severos.
Estes factos definem a necessidade de se investigar
activamente as queixas mais comuns de pessoas com ITS.
Devido ao estigma associado às ITS, os pacientes sempre
relutam em falar sobre suas condições. É necessário fazêlos sentirem-se mais confortáveis durante a colecta da
história clínica (anamnese) e do exame físico e genital. O
profissional de saúde deve mostrar-se interessado,
simpático, não agredir ou julgar o paciente e aceitá-lo
com todos os seus problemas e, simultaneamente, ser
capaz de estabelecer com ele uma relação directa,
afectiva e de confiança.
História Clínica:







Acolha o paciente
Apresente-se
Encoraje-o a falar
Olhe para o seu paciente
Faça uma pergunta de cada vez
Ouça o seu paciente
Incentive-o a fazer perguntas e
responda-as
A história sexual do paciente fornece informações importantes para as decisões que
serão tomadas no tratamento e aconselhamento do indivíduo. É fundamental que a
colecta da história ocorra em um ambiente acolhedor, com privacidade e
confidencialidade, onde o paciente possa responder às perguntas do profissional sem
que ninguém o ouça, excepto quem o atende.
24
GUIÃO BÁSICO PARA UMA BOA ANAMNESE
1. Investigue a razão da visita: pergunte os motivos que o trazem à consulta
a. Que motivo o trouxe à consulta hoje?
b. É a primeira consulta ou consulta de controle?
c. Tem algum problema nos genitais?
2. História social do indivíduo, incluindo factores que aumentam o risco de
ITS/HIV: situação familiar e aspectos culturais e espirituais.
a. Você trabalha fora de casa? O que você faz?
b. Quem vive actualmente em sua casa?
c. Quantos filhos tem e de que idade, mora com outras pessoas?
d. Vive com algum parceiro/a? Há quanto tempo?
3. Sintomas relacionados à presente queixa
a. O que está sentindo?
b. Há quanto tempo começaram as queixas?
c. Como evoluíram os sintomas?
d. Já sentiu isso antes?
4. Gravidez actual, data da última menstruação e uso de contraceptivos.
a. Você está grávida agora?
b. Quando foi a última menstruação?
c. Quando foi a última gravidez?
d. Usa algum método para não engravidar?
5. História sexual, incluindo comportamentos que podem aumentar o risco de
ITS/HIV
a. Quando foi a última relação sexual?
b. Quantos parceiros você teve nos últimos três meses?
c. Conhece o preservativo (masculino e/ou feminino)?
d. Usou preservativo na última relação sexual? Porquê?
e. Você pratica sexo anal? Vaginal? Oral?
6. Sintomas de ITS: perguntar activamente as queixas principais das ITS
associadas a síndromes específicas que não tenham sido referidas.
a. Tem corrimento vaginal/uretral?
b. Comichão ou irritação nos órgãos genitais?
c. Dor no baixo ventre?
d. Dor ao urinar?
e. Feridas, úlceras ou verrugas nos órgãos genitais?
f. Inchaço ou tumefacção escrotal? Tumefacção ou inchaço na virilha?
7. História médica incluindo reacção adversa ou complicações com uso de
alguma medicação
a. Há quanto tempo começaram as queixas?
b. Tem alguma outra doença? Qual?
c. Tem algum medicamento que você toma todos os dias?
d. Tem alergia a algum medicamento? Qual? Como sabe?
e. Já tomou ou usou algum medicamento para esta doença?
8. Explique-lhe o problema identificado e a conduta a seguir
25
Os pacientes devem ser examinados nas mesmas condições de privacidade usadas
para a colecta da história clínica. Eles devem-se sentir seguros de que ninguém irá
entrar na sala quando estiver sendo examinado(a). O exame físico deve incluir:

Avaliação do estado geral do paciente: peso, alterações na coloração
da pele, erupções ou outras lesões cutâneas.

Sinais vitais

Aspecto físico, pele e mucosas, exame da boca e da garganta, procura
de linfadenopatia na região cervical, axilar e inguinal

Exame específico da área genital.
EXAME GENITAL EM MULHERES
O exame genital em mulheres inclui sempre três procedimentos: a inspecção da
genitália externa, do períneo e do ânus, o exame com espéculo e o toque bimanual.
Em cada um desses procedimentos há padrões a serem seguidos.
Inspecção da genitália externa
Antes de iniciar o exame certifique-se que há privacidade. Solicite que a mulher dispa
as suas roupas, deite-se de costas na mesa do exame e dobre os joelhos. Mantenha-a
coberta com um lençol. Após explicar o que irá fazer, coloque uma luva e inicie a
inspecção, sempre sob boa iluminação. Examine atentamente a área genital externa,
incluindo períneo e ânus, procurando por corrimento, edema, irritação cutânea,
verrugas, úlceras ou feridas. Sempre que encontrar alguma alteração que não tiver
sido referida pela paciente pergunte o que é e há quanto tempo apareceu. Pergunte
também se já usou algum tratamento para isso. Se houver corrimento ou alguma
lesão anote as suas características como tamanho, aspecto da lesão e dor à palpação,
assim como côr, cheiro e quantidade do corrimento.
26
Exame Especular
Antes de iniciar o exame certifique-se de que tem iluminação adequada, o espéculo
está limpo, desinfectado e esterilizado e de que está usando luva. A seguir siga os
seguintes passos:
1. Insira um dedo na abertura vaginal, puxe gentilmente para baixo de forma a
expor a entrada vaginal, empurrando um pouco o períneo o que contribuirá
para o relaxamento da musculatura.
2. Com a outra mão, segure o espéculo com as lâminas fechadas, na vertical.
Insira com cuidado até a metade e rode de modo que as lâminas fechadas
fiquem na horizontal e o cabo do espéculo esteja em baixo.
3. Gentilmente abra um pouco as lâminas e procure visualizar a cérvix ou colo
do útero, movendo o espéculo devagar até que o colo seja visto entre as
lâminas. Fixe o espéculo nessa posição.
4. Examine a cérvix que deve ter uma coloração rosa e identifique o orifício
central e a presença de secreções. É normal a presença de pequena
quantidade de secreção mucosa clara. Procure por sinais de infecção cervical
como secreções amareladas e abundantes, ferimentos ou tumorações, dor ou
sangramento fácil quando tocado. Faça a colecta de material para exame
quando for indicado, conforme a orientação do laboratório.
5. Para remover o espéculo, puxe-o gentilmente até que a cérvix não esteja mais
entre as lâminas. Feche as lâminas ao mesmo tempo em que roda o espéculo
puxando-o para fora. Aproveite este movimento para examinar as paredes da
vagina.
Exame Bimanual
Este exame também deverá ser previamente explicado para a paciente e realizado
com luva estéril, sem necessidade de ser do tipo cirúrgico.
1. Insira um dedo na abertura vaginal, puxe gentilmente para baixo de forma a
expor a entrada vaginal, empurrando um pouco o períneo para baixo, o que
contribuirá para o relaxamento da musculatura.
2. Introduza, então, os dedos médio e indicador, previamente lubrificados,
procurando sentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações ou
abaulamentos, consistência e tamanho do colo do útero e abertura do canal
cervical.
3. Coloque um dedo de cada lado do colo uterino e movimente gentilmente a
cérvix observando a reacção da paciente e dor à mobilização.
4. Com a outra mão, toque a parede do abdome inferior, respeitando os
movimentos respiratórios e aproveitando a expiração para a palpação
profunda.
5. A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima, permitindo que o fundo
do mesmo seja palpado entre a mão vaginal e a mão abdominal. Durante a
palpação, notar seu tamanho, consistência, mobilidade, regularidade de sua
27
forma, o ângulo em relação ao colo e a vagina e a possível sensibilidade da
paciente a esta manobra.
6. Palpe os órgãos anexiais. Insira os dedos vaginais lateralmente ao colo até o
fundo, tracionando as estruturas na pelve com a mão abdominal.
Normalmente essas estruturas são difíceis de sentir, especialmente em
mulheres obesas ou após a menopausa. Deve-se procurar por tumorações ou
alterações de sensibilidade, assim como identificar tamanho, forma e
consistência do que for palpado.
7. Quando terminar limpe e desinfecte suas luvas se forem reutilizáveis. Lave
suas mãos com água e sabão.
O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame físico e a colecta de
secreções e material para a realização do diagnóstico etiológico, (em locais onde esse
recurso for disponível) o oferecimento para a realização do diagnóstico serológico da
infecção pelo HIV e sífilis e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No
entanto, lembramos que a realização do exame para a detecção da infecção pelo HIV
deve ocorrer se o profissional for capacitado para realizar o aconselhamento pré e
pós-teste.
EXAME GENITAL EM HOMENS
Antes de iniciar o exame da área genital diga ao paciente todos os passos que você vai
fazer, de modo a obter a sua confiança e colaboração. Para uma melhor inspecção,
tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar
em pé, com as pernas afastadas e o profissional de saúde sentado. Sempre que
encontrar alguma alteração que não houver sido referida pelo paciente pergunte o
que é e há quanto tempo apareceu. Pergunte também se já usou algum tratamento
para isso, ou se já teve isso antes.
1. Palpe a região inguinal procurando por aumento de gânglios, nódulos e
bubões.
2. Palpe a bolsa escrotal, procurando identificar o testículo, epidídimo e cordão
espermático, em ambos os lados.
3. Examine o pénis, procurando por alguma alteração: ferida, úlcera, verrugas,
secreção, edema e eritema.
4. Peça ao paciente para retrair o prepúcio, se houver, e examine a glande e o
meato uretral. Se não houver corrimento visível, solicite ao paciente que
ordenhe a uretra, comprimindo o pénis da base à glande.
5. Peça ao paciente para curvar-se para a frente, afastando as nádegas com suas
próprias mãos ou, melhor ainda, deitado de lado com leve flexão do tronco
para a frente e da coxa não encostada na maca de exame, em direcção ao
tórax.
6. Examine a região anal procurando por alterações como úlceras, vesículas,
verrugas, secreções ou fissuras.
7. Quando terminar limpe e desinfecte suas luvas se forem reutilizáveis. Lave
suas mãos com água e sabão.
28
Todos os passos citados anteriormente, anamnese, exame físico, colecta de secreções
e material para a realização do diagnostico etiológico, oferecimento para a realização
do diagnostico serológico da infecção pelo HIV e sífilis e o aconselhamento, também
devem fazer parte da rotina do atendimento de pessoas do sexo masculino. No
entanto, lembramos que a realização do exame para a detecção da infecção pelo HIV
deve ocorrer se o profissional for capacitado para realizar o aconselhamento pré e
pós-teste.
Ao final da consulta, após explicar o problema identificado e a conduta, oriente-o
sobre os passos a seguir após a consulta e se é preciso continuar com o tratamento
em casa. Além disso, faça algumas perguntas para verificar o entendimento do que foi
dito e se o entendimento do paciente não for o esperado, explique novamente.
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DO MATERIAL
Precauções Básicas
A implementação das precauções básicas tem por objectivo reduzir o risco de
transmissão de microorganismos de fontes de infecção conhecidas ou desconhecidas
dentro do sistema de saúde. Aplicam-se ao sangue e a todos os outros fluídos
corporais, pele não íntegra e mucosas. Estas incluem as seguintes:








Considerar a todas as pessoas (doentes e trabalhadores de saúde)
como potencialmente infecciosas e susceptíveis às infecções.
Lavar as mãos, é o procedimento mais importante para prevenir a
contaminação cruzada (de pessoa a pessoa ou de um objecto
contaminado a uma pessoa).
Usar as luvas antes de qualquer procedimento invasivo ou entrar em
contacto com fluídos corporais ou instrumentos sujos e lixo
contaminado.
Utilizar barreiras físicas (equipamento de protecção individual) para se
proteger de salpicos e derrames de fluídos corporais.
Utilizar agentes anti-sépticos para limpeza da pele ou das mucosas,
antes de cirurgia, limpeza de feridas, lavagem higiénica de mãos ou
lavagem cirúrgica com um produto anti-séptico a base de álcool.
Utilizar práticas de trabalho seguras tais como, não reencapsular nem
dobrar as agulhas, passar instrumentos cortantes com segurança e
suturar, quando necessário, com agulhas cegas.
Descartar o lixo infeccioso ou contaminado de forma segura.
Processar os instrumentos, luvas e outros itens, depois da sua
utilização segundo as normas.
Luvas
Os tipos de luvas mais utilizadas nos serviços de saúde são três:

Luvas cirúrgicas utilizam-se nos procedimentos invasivos e cirúrgicos.

Luvas de material plástico ou vinil para exame, utilizam-se em alguns
procedimentos de avaliação de doentes.

Luvas de borracha utilizam-se nos procedimentos de limpeza e
lavanderia.
29
O tipo de luva a ser utilizado, depende do sector hospitalar. Por exemplo, o pessoal
de limpeza utiliza luvas de borrachas ou de limpeza e não luvas cirúrgicas.
As luvas devem ser utilizadas quando se prever contacto com sangue e fluídos
corporais, mucosas ou pele não íntegra, para manuseio de itens ou superfícies sujas
com sangue e fluídos e para punção venosa ou outros acessos vasculares.
As luvas deverão ser trocadas após contacto com cada paciente. Em procedimentos
cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou, na sua
falta, de duas luvas para reduzir o risco de exposições em acidentes pérfurocortantes.
Quando se utilizam as luvas não se deve realizar outras actividades, prejudicando
outras pessoas, por exemplo: apertar botões de elevadores, atender telefones ou
tocar em outros objectos.
Calçando as luvas
1. Quando se utilizam luvas deve-se tomar em conta o seguinte:






Use um par de luvas (individual) para cada paciente para evitar
contaminação cruzada.
Não use luvas de um pacote rasgado ou cujo prazo tenha sido
expirado.
Não use luvas com furos, rasgadas ou descascadas.
Nunca toque a parte externa das luvas enquanto as estiver a colocar;
manuseie-as apenas pela parte interna que está virada para fora.
Se as luvas forem contaminadas acidentalmente, devem ser trocadas
imediatamente.
Lave as mãos depois que as luvas forem retiradas.
2. Para calçar as luvas, devem ser seguidos os seguintes passos:





30
Preparar uma grande área seca para abrir as luvas.
Obter o tamanho correcto.
Lavar e secar bem as mãos. Passar um pouco de pó de talco nas mãos
(não nas luvas) se a parte interna das luvas não tiver talco.
Abrir o embrulho externo das luvas e colocar o pacote de luvas numa
superfície esterilizada, com a boca da luva voltada para si. (Isto poderia
ser a extremidade inferior do pacote). Prestar atenção para não tocar
a superfície interna do embrulho se pretender utilizá-la como um
campo esterilizado.
Pegar a luva pela parte da boca que está dobrada para fora. Cuidado
em só tocar na parte interna da boca (isto é, a parte que estará a tocar
a sua pele quando a luva estiver colocada).










Enquanto estiver a segurar a luva, escorregar a outra mão dentro da
luva. Apontando os dedos da luva para o chão irá manter os dedos
abertos pela força da gravidade. Cuidado para não tocar qualquer
coisa. Segurar a luva acima da cintura irá ajudar.
Se a primeira luva não estiver colocada correctamente, esperar para
fazer qualquer ajuste ou correcção quando a segunda estiver colocada
(depois poderá usar os dedos esterilizados de uma luva para ajustar a
porção esterilizada da outra).
Para pegar a segunda luva, escorregar os dedos da mão com luvas
entre a parte dobrada e a porção esterilizada da segunda luva. Isto é
muito importante para evitar contaminar a luva que foi colocada na
primeira mão com a mão que está sem luva.
Colocar a segunda luva na mão que está descoberta, puxando-a firme
através da parte dobrada.
Não tentar ajustar os punhos uma vez que as luvas estejam colocadas,
já que pode acabar por contaminá-las.
Ajustar a posição dos dedos da luva até que a luva esteja
confortavelmente ajustada.
Manter sempre as mãos com luvas acima do nível da cintura e à frente
para evitar contaminação acidental.
Se uma luva tiver sido contaminada, parar e perguntar a si mesma se a
luva irá tocar um instrumento esterilizado ou contaminado, as
membranas mucosas ou tecidos esterilizados. Se a resposta for
positiva, deverá ou retirar a luva e colocar outra, ou pôr outra luva
esterilizada sobre a luva contaminada.
Ao retirar as luvas, evitar que a superfície que esteja esterilizada entre
em contacto com as suas mãos (o exterior das luvas está agora
contaminado).
Primeiro, descontaminar colocando as duas mãos com luvas em
solução de cloro a 0,5%. Depois, retirar as luvas, colocando a parte de
dentro para fora. Deitar as luvas no lixo ou deixe que as luvas fiquem
imersas na solução por 10 minutos se vão ser processadas.
Lembrar que:
Quando se utilizam as luvas, não se deve realizar outras actividades com as
mãos.
O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos.
31
Lavagem das mãos
É o processo de remoção mecânica de sujeira, de restos da pele e da redução de
microrganismos transitórios. A lavagem das mãos deve ser realizada usando sabão
simples e água limpa.
A lavagem das mãos deve ser feita antes de:


Examinar um doente (higiénica)
Colocar luvas cirúrgicas esterilizadas ou sujeitas a desinfecção de alto
nível antes de uma operação (lavagem cirúrgica) ou luvas de exame
para procedimentos de rotina, tais como o exame pélvico.
A lavagem das mãos deve ser realizada depois de:


Qualquer situação em que as mãos possam ser contaminadas, tais
como manuseio de instrumentos contaminados, contacto com
mucosas, sangue ou fluídos corporais, contacto prolongado e intenso
com um doente (anti-sepsia).
Remoção das luvas.
Para a lavagem higiénica das mãos devem ser seguidos os seguintes passos:
1.
2.
3.
4.
5.
Molhar as mãos com água corrente e abundante
Aplicar o sabão simples
Esfregar vigorosamente todas as áreas das mãos e dedos durante 10 a
15 segundos, prestando atenção sob as unhas e entre os dedos
Enxaguar as mãos com abundante água limpa.
Secar as mãos com uma toalha de papel e usar a toalha para fechar a
torneira.
Caso não haja água:
Utilize uma solução de 3 – 5 ml de uma mistura de um anti-séptico tal como, o álcool
de 60-90% e glicerina pode ser eficaz, sempre e quando não houver sujeira visível.
Esta solução prepara-se agregando 2 ml de glicerina a 100 ml de álcool. Dado que os
anti-sépticos não removem a sujeira ou matéria orgânica, as mãos que apresentam
sujeira visível, em primeiro lugar, devem ser lavadas com água e sabão.
Passos sequenciais no processamento de artigo hospitalar
O primeiro passo é a descontaminação. O material é mergulhado
em hipoclorito de sódio a 0,5% durante 10 minutos.
O segundo passo é a limpeza do material com água e sabão
corrente. Os instrumentos devem ser abertos ou desmontandos,
quando possível, utilize escovas para remover a matéria suja,
prestando atenção ao interior e às áreas de união. Depois da
32
Dete
rgent
lavagem com água e sabão, os instrumentos devem ser enxaguados com água corrente
e limpa.
A secagem do material deve ser feita ao ar ou utilizando uma toalha limpa. A secagem
evita a interferência da humidade com a esterilização e garante a manutenção do
material.
Os resíduos de água dos artigos aumenta a diluição do produto de desinfecção de alto
nível, portanto é importante a secagem dos artigos antes da imersão.
O terceiro passo: depois da lavagem do artigo, segue a esterilização ou desinfecção.
1. O material que vai à estufa ou à autoclave (meio físico) deve ser preparado da
seguinte maneira:





Embrulhar e colocá-lo em caixas limpas (perfuradas melhor) se
necessário. O embrulho pode ser de pano, papel ou envelopes
apropriados.
Rotular a caixa ou o embrulho e proceder à esterilização, obedecendo
às normas. Colocar o testemunho (fita ou tubos) conforme o agente
esterilizador.
Arrumar de forma que o ar possa circular e o vapor possa entrar em
todas as superfícies.
Esperar durante 20-30 minutos depois de desligar a fonte de calor até
que o marcador de pressão registe zero. Retirar a tampa e deixar que
os embrulhos sequem por completo (cerca de 30 minutos) antes de
removê-los.
Retirar e guardar os pacotes num tabuleiro ou prateleira e cobri-los
com papel ou uma toalha de algodão. Os pacotes podem ser
armazenados até o período de uma semana, se mantidos secos, ou um
mês, se fechados dentro de um saco plástico. Os objectos
desembrulhados devem ser usados no mesmo dia. O tempo da
esterilização depende do equipamento e característica do aparelho
indicadas pelo fabricante.
2. Na Desinfecção de Alto Nível (DAN), o material deve ser:



Mergulhado no recipiente com a solução química
correspondente por um período de 20 minutos. A
solução deve cobrir totalmente o material. O mais
utilizado é hipoclorito de sódio a 0,1% ou Cidex a 2%.
Utilizar uma pinça desinfectada a alto nível ou
esterilizada para retirar os itens da solução com o
desinfectante.
Lavar bem os materiais com água e deixar que sequem
ao ar livre. Os materiais podem ser guardados, por
uma semana, num recipiente coberto quando bem
secos. Se húmidos, devem ser utilizados imediatamente.
Sterilizing
Agent
Na Desinfecção de Alto Nível através da fervura devem ser seguidos os seguintes
passos:
33

Os instrumentos devem ferver por 20 minutos, a contar do momento
um item adicional é colocado depois que o processo
de fervura tiver iniciado, comece a contar o tempo
novamente.
Nunca deixe os itens fervidos permanecer na água até
esfriar uma vez que os microrganismos podem
começar a crescer em água fria como também é
possível que os instrumentos comecem a enferrujar
na água depois de algum tempo.
Colocar os itens, uma vez retirados do ebulidor, em recipientes
esterilizados ou desinfectados a alto nível. Os itens podem ser
armazenados num recipiente coberto até uma semana, mas se
estiverem molhados, devem ser usados no mesmo dia.
10
9
8


11 12 1
7 6 5
2
3
4
O Quarto passo: Os itens podem ser utilizados novamente ou armazenados.
34
10
9
8
11 12 1
7 6 5
2
3
4
Capitulo 4
Abordagem Sindrómica do
Paciente com ITS
35
CORRIMENTO URETRAL
Queixa de corrimento uretral ou disúria
História Clínica e exame físico
Pressão sobre a uretra, se
necessário
Usar algoritmo específico
Sim
Não
Corrimento
presente?
Outra ITS?
Não
Sim
* O metronidazol deve
ser tomado ao deitar-se
a noite. Não ingerir
bebidas alcoólicas nas
próximas 24 horas
Tratamento para:
Gonorréia, Clamídia e Tricomonas
1. Ciprofloxacina 500mg VO Dose Única
2. Azitromicina 1g VO Dose Única
3. Metronidazol 2g VO Dose Única *
Tem suspeita
de SIDA?
Sim
 Aconselhamento pré-teste
 Solicitação do teste HIV
 Encaminhamento de acordo
com o resultado
 Convocação de parceiros
 Notificação do caso
 Controlo aos 7 dias, se sintomático
36
Não




Aconselhamento HIV/ITS
Possibilidade de testagem para HIV e sífilis
Oferta de preservativos
Investigar disúria
CORRIMENTO URETRAL
Notas explicativas
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL OU DISÚRIA
Este é o quadro de entrada do algoritmo. Nele estão referidas as principais queixas
do paciente ao apresentar-se à consulta
Este quadro de acção indica que é necessário fazer a história clínica do paciente,
interrogando-o sobre:
 A data do início dos sintomas
 Como evoluíram os sintomas
 A história dos contactos sexuais recentes (número de parceiros, uso do
preservativo, práticas sexuais, história de parceira com corrimento vaginal)
 Tratamentos já efectuados
 Antecedentes de ITS
O exame físico sempre deve incluir:
 Inspecção da superfície cutânea
 Exame da boca e da garganta
 Procura de linfadenopatia na região cervical, axilar e inguinal.
 Inspecção da região genital: com o prepúcio retraído verificar se o corrimento
provém realmente do meato uretral. Se não houver corrimento solicitar ao
paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pénis da base à glande.
 Observar a existência de outras lesões. Também deve-se observar a região
escrotal e anal.
TRATAR GONORRÉIA, CLAMÍDIA E TRICOMONAS
Este quadro de acção indica que devemos utilizar os medicamentos nas doses
recomendadas.
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
+
TRICOMONAS*
Metronidazol
2g via oral
Dose Única
* Lembrar que metronidazol deve ser tomado pelo menos 6 horas depois dos
outros fármacos, com a refeição, preferencialmente ao deitar-se e sem ingerir
bebidas alcoólicas pelas próximas 24 horas
SUSPEITA DE SIDA
Suspeita de SIDA se o paciente apresentar sinais ou sintomas decorrentes da
infecção pelo HIV ou de outras infecções oportunistas, tais como: tosse ou
dificuldade para respirar, diarreia, problemas na boca, febre, problemas na pele,
linfadenopatia, dor de cabeça ou problema neurológico, perda de peso importante e
37
anemia. Na presença dessas alterações deve-se fazer o aconselhamento pré-teste,
encaminhar o paciente para o laboratório e agendar o retorno.
ACONSELHAMENTO, TESTAGEM PARA HIV E SÍFILIS, ADESÃO AO
TRATAMENTO, DISTRIBUIÇÃO PRESERVATIVO, NOTIFICAÇÃO DO
CASO, CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS, RETORNO
Neste quadro de acção é importante:
 Considerar a associação entre as diferentes ITS especialmente o HIV.
Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realização do teste para o HIV e sífilis
sempre que for possível.
 Registar e notificar o caso.
 Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso.
 Instruir o paciente para interromper as relações sexuais até o
desaparecimento dos sintomas.
 Encorajar o paciente após a cura usar preservativo em todas as relações
sexuais ou adoptar outras formas de sexo mais seguro.
 Encorajar o paciente a comunicar a todas as suas parceiras sexuais dos
últimos três meses para que possam ser atendidas e tratadas. Esta actividade
é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o
paciente se reinfecte.
 Marcar o retorno para controle de cura em 7 dias, se sintomático ou para
conhecimento dos resultados dos exames solicitados.
 Tratar outra ITS diagnosticada de acordo com o algoritmo específico.
EM CASO DE PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS
No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:




Se o diagnóstico foi correcto;
Se usou correctamente a medicação;
Se o parceiro foi tratado;
Não teve novo parceiro sexual;
Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, é possível que o paciente esteja infectado com
gonorréia resistente ao medicamento usado. Sendo assim, tratar o paciente com o
medicamento abaixo, na dose indicada.
GONORRÉIA (resistente)
Cefixime
400 mg via oral
Dose Única
38
Queixa de úlcera genital ou vesícula
História clínica e exame físico
Sim
Uma ou mais
vesículas genitais
ao exame?
Não
Tratamento para Herpes
1. Aciclovir 400mg VO 3 x dia/7 dias
Sim
Não
Úlcera genital
ao exame?
Outra ITS?
Não
Sim
Suspeita clínica de SIDA?
Ou HIV positivo?
Ou último mês de gravidez?
Sim
Tratamento para Sífilis, Cancróide e
Herpes
1. Penicilina benzatínica 2,4 milhões IM
Dose única
3. Aciclovir 400mg VO 3 x dia/7 dias
Não
Tratamento para Sífilis e Cancróide
1. Penicilina benzatínica 2,4 milhões IM 1x
 Convocação do parceiro
 Notificação do caso
 Controlo ao 7º dia, se sintomático
 Aconselhamento HIV/ITS
 Se possível, testar para HIV e sífilis
 Oferta de preservativos
39
NOTAS EXPLICATIVAS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL OU VESÍCULAS
do paciente ao apresentar-se à consulta.
 A data do início dos sintomas
 Como evoluíram os sintomas
 História anterior de sintomas semelhantes
 A história dos contactos sexuais recentes (número de parceiros, uso do
preservativo, práticas sexuais, parceiro com sintomas semelhantes)
 Tratamentos já efectuados
 Antecedentes de ITS
 O exame físico sempre deve incluir:
 Inspecção da superfície cutânea
 Exame da boca e da garganta
 Procura de linfadenopatia na região cervical, axilar e inguinal
 No homem: com o prepúcio retraído verificar a presença de úlcera ou de
outros sinais de infecção. Inspeccionar períneo e ânus;
 Na mulher: examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o
intróito vaginal, examinar a vagina. Exame com espéculo: examinar o fundo de
saco vaginal e colo uterino. Inspeccionar períneo e anus;
 Observar a existência de outras lesões.
VESÍCULA GENITAL AO EXAME
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da
ulceração ou ulcerações serem decorrentes de Herpes Genital. A presença ou
história de vesículas agrupadas “em cacho” sobre base eritematosa, cujo
aparecimento foi precedido de dor, ou ardor ou comichões, especialmente com
história de recorrência das lesões, é suficiente para o diagnóstico.
TRATAR HERPES GENITAL
recomendadas.
HERPES GENITAL
Aciclovir
400 mg via oral
3xdia/7 dias
40
Deve-se iniciar o tratamento o mais
precocemente possível.
EVIDÊNCIA DE ÚLCERA GENITAL AO EXAME
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se confirmar a presença de
ulcerações pela inspecção da região genital. Lembrar que o aspecto das lesões pode
ser alterado em presença de infecção pelo HIV
TRATAR SÍFILIS E CANCRÓIDE
recomendadas
SÍFILIS
Penicilina Benzatínica
2,4 milhões IM
Dose Única
+
CANCRÓIDE
Azitromicina
1g via oral
Dose Única
INFECÇÃO PELO HIV E GESTANTES NO ÚLTIMO MÊS DE
GRAVIDEZ
recomendadas.
HERPES GENITAL
Aciclovir
400 mg via oral
3xdia/7 dias
+
PENICILINA
BENZATÍNICA
2,4 milhões
Dose úú
+
CANCRÓIDE
Azitromicina
1g via oral
Dose Única
As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina, devem ser
dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina nas doses:
500mg VO 4 x dia por 4 semanas
41












42
Considerar a associação entre as diferentes ITS especialmente o HIV.
sempre que for possível;
Registar e notificar o caso;
Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso.
Instruir o paciente para interromper as relações sexuais até o término do
tratamento.
Encorajar o paciente após a cura a usar preservativo em todas as relações
sexuais ou adoptar outras formas de sexo mais seguro.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os parceiros sexuais dos últimos
três meses para que possam ser atendidos e tratados. Esta actividade é
fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o
paciente se reinfecte:
Marcar o retorno para controle de cura em 7 dias e conhecimento dos
resultados dos exames solicitados.
Tratar outra ITS diagnosticada de acordo com o algoritmo específico.
Explicar a possibilidade de recidivas em casos de Herpes Genital.
Descrever os sinais precoces de lesões recorrentes, tais como dor ou
coceira intensa seguida de bolhas.
Explicar a importância de retornar a Unidade Sanitária logo aos primeiros
sinais de lesão recorrente, pois quanto mais cedo o tratamento, mais efectivo
o resultado.
Instruir o paciente a evitar contacto sexual durante a erupção para reduzir o
risco de transmissão do herpes ao(s) parceiros(as).
CORRIMENTO VAGINAL
Queixa de corrimento vaginal
História clínica e exame físico
Usar algoritmo de
dor no baixo ventre
Sim
Queixa de dor
no baixo ventre?
Não
Exame externo para
identificar outras ITS
Não
Exame com
espéculo possível?
Queixa de
prurido vaginal?
Não
Sim
Sim
Tratamento para
1. Gonorréia
2. Clamídia
3. Vaginose Bacteriana/tricomoníase
4. Candidíase
Corrimento amarelo?
Ou corrimento com
cheiro anormal?
Ou corrimento cervical
mucopurulento?
Sim
Tratamento para
1. Gonorréia
2. Clamídia
Não
Queixa de
prurido vaginal?
Não
Tratamento para
Sim
Tratamento para
2. Candidíase
 Aconselhamento HIV/ITS
 Oferta de preservativo
 Convocação do parceiro
43
● Se possível, testar para HIV e sífilis
● Notificação do caso
● Controlo ao 7º dia, se sintomático
CORRIMENTO VAGINAL
NOTAS EXPLICATIVAS
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL
do paciente ao apresentar-se à consulta.
preservativo, práticas sexuais, parceiro com corrimento)
Exame físico sempre deve incluir:
 Examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito
vaginal, examinar a vagina. Inspeccionar períneo e ânus
 Observar a existência de outras lesões.
QUEIXA DE DOR NO BAIXO VENTRE
Se a paciente referir dor no baixo ventre seguir o algoritmo específico.
EXAME ESPECULAR POSSÍVEL
Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino. Observar se há corrimento amarelado, ou com cheiro anormal ou
corrimento cervical mucopurulento. Na presença de uma das características acima
tratar como Gonorréia, Clamídia e Vaginose Bacteriana/Tricomoníase
Em seguida realizar o exame pélvico bimanual pesquisando hipersensibilidade do
fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos e a presença de massas ou
colecções.
44
TRATAR GONORRÉIA, CLAMÍDIA E VAGINOSE BACTERIANA/
TRICOMONÍASE
recomendadas.
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Azitromicina
1g via oral
Dose Única
+
VAGINOSE BACTERIANA/
TRICOMONÍASE
Metronidazol
2g Via oral
Dose Única
NÃO É POSSIVEL EXAME ESPECULAR
Em caso de não haver possibilidade de exame com espéculo, proceder a inspecção
da genitália externa e fazer o exame bimanual.
QUEIXA DE PRURIDO VAGINAL SEM EXAME ESPECULAR
recomendadas
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMIDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
VAGINOSE
BACTERIANA/
TRICOMONIASE
Metronidazol
2 g via oral
Dose Única
+
+
CANDIDIASE
Clotrimazol
500 mg via vaginal
Dose Única
CORRIMENTO AMARELO OU COM CHEIRO ANORMAL OU
CORRIMENTO CERVICAL MUCOPURULENTO
Neste quadro deve-se confirmar a existência de corrimento com uma das seguintes
características, realizando o exame especular:
Corrimento amarelo,
ou com cheiro anormal
ou corrimento cervical mucopurulento
TRATAR GONORRÉIA, CLAMÍDIA E VAGINOSE BACTERIANA/
TRICOMONIASE
recomendadas.
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
45
+
CLAMIDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
+
VAGINOSE
BACTERIANA.
TRICOMONIASE
Metronidazol
2 g via oral
Dose Única
EXAME ESPECULAR SEM CORRIMENTO AMARELO OU CHEIRO
ANORMAL OU CORRIMENTO CERVICAL MUCOPURULENTO COM
QUEIXA DE PRURIDO VAGINAL
Este quadro de decisão indica que há queixa de prurido vaginal mas não foi
confirmado corrimento com as características descritas acima, após a realização do
exame especular.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA/TRICOMONÍASE E CANDIDÍASE
recomendadas.
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMIDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
+
VAGINOSE
BACTERIANA.
TRICOMONIASE
Metronidazol
2 g via oral
Dose Única
EXAME ESPECULAR SEM CORRIMENTO AMARELO OU CHEIRO
ANORMAL OU CORRIMENTO CERVICAL MUCOPURULENTO COM
QUEIXA DE PRURIDO VAGINAL
Este quadro de decisão indica que há queixa de prurido vaginal mas não foi
confirmado corrimento com as características descritas acima, após a realização do
exame especular.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA/TRICOMONÍASE E CANDIDÍASE
recomendadas.
VAGINOSE
BACTERIANA/
TRICOMONIASE
Metronidazol
2 g via oral
Dose Única
+
CANDIDIASE
Clotrimazol
500 mg via vaginal
Dose Única
AUSÊNCIA DE CORRIMENTO COM AS CARACTERÍSTICAS ACIMA E
SEM QUEIXA DE PRURIDO
O exame especular confirmou a presença de corrimento porém este não é
amarelado ou com cheiro anormal ou corrimento cervical mucopurulento. Não há
queixa de prurido genital.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA/TRICOMONÍASE
recomendadas.
VAGINOSE BACTERIANA
/TRICOMONIASE
Metronidazol
2 g via oral
Dose Única
46








sempre que for possível
Registar e notificar o caso
Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso.
Instruir o paciente para interromper as relações sexuais até o término do
tratamento
sexuais ou adoptar outras formas de sexo mais seguro
Encorajar o paciente a comunicar a todas os parceiros sexuais dos últimos
paciente se reinfecte
Marcar o retorno para controle de cura em 7 dias, se necessário, e/ou para
conhecimento dos resultados dos exames solicitados
No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:
 Se o diagnóstico foi correcto
 Se usou correctamente a medicação
 Se o parceiro foi tratado
 Não teve novo parceiro sexual
Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, é possível que o paciente esteja infectado com
gonorréia resistente ao tratamento. Sendo assim, tratar com o medicamento abaixo,
na dose indicada.
GONORRÉIA (resistente)
Cefixime
400 mg via oral
Dose Única
GESTANTES
Tratar Gonorréia em mulheres grávidas utilizando o medicamento abaixo nas doses
recomendadas. O metronidazol pode ser usado em qualquer idade gestacional.
GONORRÉIA (Grávidas)
Cefixime
400 mg via oral
Dose Única
47
DOR NO BAIXO VENTRE
Queixa de dor no baixo ventre
Urgência cirúrgica?
Ou hemorragia vaginal?
Ou gravidez?
Ou atraso menstrual?
Ou dor ao toque abdominal?
Ou aborto recente?
Ou massa pélvica?
Ou exame com espéculo
impossível?
Referir para serviço
de urgência com
atendimento cirúrgico
e/ou ginecológico
Sim
Não
Efectuar exame com espéculo
Corrimento amarelo?
Ou corrimento com cheiro
anormal?
Ou dor anexial?
Ou dor ao toque cervical?
Não
Sim
Tratamento para Gonorréia, Clamídia e Agentes Anaeróbios
1. Kanamicina 2g IM Dose Única
2. Doxiciclina 100mg VO 2 x dia/14 dias
3. Metronidazol 500mg VO 2 x dia/14 dias







48
Aconselhamento HIV/ITS
Testar para HIV e sífilis, se possível
Oferta de preservativo
Convocação do parceiro
Notificação do caso
Controlo no 3º dia, se sintomático
Aciclovir 400mg VO 3 x dia/7 dias
DOR NO BAIXO VENTRE
NOTAS EXPLICATIVAS
PACIENTE COM QUEIXA DE DOR NO BAIXO VENTRE
do paciente ao apresentar-se à consulta. Mulheres sexualmente activas que
apresentam queixa de dor no baixo ventre devem ser avaliadas para o diagnóstico de
DIP – Doença Inflamatória Pélvica.
HISTÓRIA CLÍNICA
Este quadro de acção indica que é necessário fazer a história clínica do paciente com
a finalidade de afastar outras doenças que necessitam de abordagem específica em
serviços de referência, interrogando-a sobre:








Urgência cirúrgica?
Ou hemorragia vaginal?
Ou gravidez?
Ou atraso no período menstrual?
Ou dor ao toque abdominal?
Ou aborto recente?
Ou massa pélvica?
Ou exame com espéculo impossível?
Uma resposta positiva a qualquer uma dessas questões determina o encaminhamento
da paciente para um serviço de urgência com atendimento cirúrgico e/ou
ginecológico.
EXAME FÍSICO
Examinar a genitália externa e região anal, separar os lábios vaginais e visualizar o
intróito vaginal. Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de
saco e colo uterino. Em seguida realizar o exame pélvico bimanual. Ao toque vaginal,
pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor a mobilização do colo ou anexos, e
a presença de massas ou colecções.
Observar a existência de outras lesões e usar o algoritmo específico.
CORRIMENTO AMARELO? OU
CORRIMENTO COM CHEIRO ANORMAL? OU
DOR ANEXIAL? OU
DOR AO TOQUE CERVICAL?
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de
corrimento com uma das características descritas acima e dor referida durante o
exame bimanual decorrente de Doença Inflamatória Pélvica.
49
TRATAR GONORRÉIA, CLAMÍDIA E ANAERÓBIOS
recomendadas. Deve-se iniciar o tratamento o mais precocemente possível.
GONORRÉIA
Kanamicina
2 g IM
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Doxiciclina
100 mg Via Oral
2xdia/14 dias
+
ANAERÓBIOS
Metronidazol
500 mg Via Oral
2xdia/14 dias
TRATAMENTO, OFERTA PRESERVATIVO, NOTIFICAÇÃO DO CASO,
CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS, RETORNO
 Considerar a associação entre as diferentes ITS especialmente o HIV.
sempre que for possível
 Registar e notificar o caso
 Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso
 Instruir o paciente a interromper as relações sexuais até o término do
tratamento
 Encorajar o paciente após a cura a usar preservativo em todas as relações
 Encorajar o paciente a comunicar a todas os parceiros sexuais dos últimos
paciente se reinfecte
 Marcar o retorno para controle de cura em 3 dias e conhecimento dos
resultados dos exames solicitados
 Tratar outra ITS diagnosticada de acordo com o algoritmo especifico.
No retorno, se os sintomas piorarem, a paciente deve ser hospitalizada para
observação e tratamento. Também, em caso de persistência das queixas ou recidiva,
investigar:




Se o diagnóstico foi correcto
Se usou correctamente a medicação
Se o parceiro foi tratado
Não teve novo parceiro sexual.
Se todas as respostas forem SIM, referir o paciente.
Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamento.
50
Queixa de violação sexual
Historia Clínica e exame físico
Evidencia de penetração?
Não
Orientação
Sim
Não
Suspeita Gravidez**?
Ocorrência há menos de 72 h?
Sim
Sim
•
•
Serologia para HIV e Sífilis
Colecta de secreções vaginais
Solicitar BetaHCG* (Teste de Gravidez)
Apoiar a paciente na sua decisão de
manter ou interromper a gravidez
Profilaxia de ITS - Observação directa da toma de medicamentos
1. Penicilina benzatínica 2.4milhões UI IM Dose Única
3. Metronidazol 2g VO Dose Única
Quimioprofilaxia do HIV por 1 mês
1. Zidovudina 300mg +
Lamivudina150mg 1cp de 12/12 h
2. Indinavir 400mg 2cp de 8/8h***
Contracepção de emergência
1. Microgynon 4comp 2 x dia/1 dia
ou
2. Lo-feminal 4comp 2 x dia/1 dia
Profilaxia Hepatite B
1. Vacina hepatite B (Engerix B) 1 dose IM adulto*
51
•
•
•
•
Encaminhar para providências legais
Encaminhar para apoio psicológico
Vacina Hepatite B (1 e 6 meses)
Reavaliar em 3 meses (Exame
ginecológico, Serologia HIV e sífilis)
* Se disponível
** Se já houver
menstruado
*** Só em jejum.
1h antes ou 2h
depois refeição
NOTAS EXPLICATIVAS
QUEIXA DE VIOLAÇÃO SEXUAL
Neste quadro de entrada do algoritmo está descrita a principal queixa do paciente
ao apresentar-se à consulta. Define-se como estupro o acto de constranger a mulher
de qualquer idade ou condição à conjunção carnal, por meio de violência ou grave
ameaça. Do ponto de vista jurídico é crime previsto no artigo 393 do Código Penal.
O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em
constranger alguém mediante violência ou grave ameaça a praticar ou permitir que
se pratique acto libidinoso diverso da conjunção carnal.
 Abuso sexual inclui todas as formas de coerção sexual (emocional, física e
económica) contra um indivíduo. Pode ou não incluir violação. Todo o tipo de
contacto sexual não voluntário é considerado abuso.
 Violação é definida como o uso de coerção física ou emocional, ou assustar
para coagir, com vista a penetrar a criança, adolescente, ou adulto
vaginalmente, oralmente ou analmente, contra a sua vontade.
O atendimento às vítimas de abuso sexual deve ser imediato e deve considerar os
aspectos médicos, jurídicos e psicológicos que a condição envolve. Deve-se proceder
a documentação e tratamento do trauma físico, das DST, HIV/SIDA, avaliação do
risco de gravidez, colheita de exames de interesse forense e intervenção sobre o
processo de crise.
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
Este quadro de acção indica que é necessário fazer a história clínica do paciente
 A data e a hora aproximada da agressão
preservativo, práticas sexuais)
 Data da última menstruação
 Avaliar a possibilidade de gravidez prévia

52
Inspecção da região genital: examinar a genitália externa, afastar os lábios
vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina. Avaliar sinais de
penetração e a extensão das lesões. Inspeccionar períneo e ânus
EVIDÊNCIA DE PENETRAÇÃO
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar sinais de penetração
vaginal e/ou anal.
OCORRÊNCIA HA MENOS DE 72 HORAS
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar o tempo decorrido
desde a agressão. Se a agressão ocorreu a mais de 72 horas deve-se investigar a
possibilidade da paciente estar em risco de gravidez e apoiá-la na sua decisão de
manter ou interromper a gravidez.
COLECTA DE SECREÇÕES VAGINAIS, SEROLOGIA PARA HIV E
SÍFILIS
Este quadro de acção indica que a colheita de material deverá ser feita
imediatamente na 1ª observação. Deve-se realizar exame vaginal com espéculo e
com uma zaragatoa colher as secreções vaginais. Colocar a zaragatoa em frasco
contendo soro fisiológico, para posterior envio ao laboratório de análises clínicas
para pesquisa de ITS, se houver disponibilidade laboratorial. A colheita e
armazenamento do material biológico do conteúdo vaginal também devem ser
realizados para a pesquisa de espermatozóides. Deve-se fazer teste rápido de HIV e
teste para sífilis.
PROFILAXIA DE ITS
Este quadro de acção indica que devem ser utilizados os medicamentos nas doses
recomendadas. (Não esperar os resultados dos exames laboratoriais colhidos para
iniciar o uso dos medicamentos abaixo). Deve-se fazer a observação directa da toma
de medicamentos.
1. Penicilina benzatínica 2.4milhões UI IM Dose Única
3. Metronidazol 2g VO Dose Única
QUIMIOPROFILAXIA DO HIV
recomendadas durante 1 mês. Indinavir deve ser tomado em jejum ou 1 hora antes
ou 2 h depois da refeição
Durante 1 mês
1. Zidovudina 300mg + Lamivudina150mg de 12/12 h
2. Indinavir 400mg de 8/8 h
53
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
recomendadas, escolhendo-se um dos dois. A contracepção de emergência só deve
ser realizada em mulheres após a menarca (aquelas que já ficaram menstruadas)
1. Microgenon 4comp 2 x dia/1 dia
ou
2. Lo-feminal 4 comp 2 x dia/1 dia
PROFILAXIA DA HEPATITE B
Este quadro de acção indica que deve ser aplicada a primeira dose da vacina de
Hepatite B. Se houver disponibilidade de Imunoglobulina Hiperimune, esta deve ser
aplicada (HBIG 0,06-0,08 mg/Kg IM)
1. Vacina hepatite B (Engerix B) 1 dose IM adulto
ENCAMINHAR PARA PROVIDÊNCIAS LEGAIS
ENCAMINHAR PARA APOIO PSICOLÓGICO
RETORNO PARA REAVALIAÇÃO EM 3 MESES
Este quadro de acção indica que após o atendimento imediato da vítima, deve-se
proceder aos encaminhamentos legais decorrentes do crime conforme previsto no
código penal. Lembrar que o trauma emocional do abuso sexual resulta da violência
em si e também do medo de gravidez ou de ter adquirido uma ITS, inclusive o HIV.
A reacção imediata é de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de
relacionamento. Os efeitos psicológicos crónicos do abuso sexual enquadram-se no
distúrbio de stress pós-traumático.
Após três meses da agressão a paciente deverá retornar para novo exame
ginecológico completo e realização dos testes de HIV e sífilis. No retorno, deve-se
tratar a ITS diagnosticada, se for o caso, de acordo com o algoritmo específico.
54
SIFILIS CONGÉNITA
Mãe RPR positivo na gravidez
Suspeita clínica de sífilis congénita
 Pais RPR positivos
 Raio X alterações de ossos longos
 Criança com RPR positivo
 Hepatoesplenomegalia
 Pseudo paralisia dos membros
 Anemia
 Rinite sifilítica
 Rágades
Mãe foi tratada adequadamente?
 Penicilina benzatínica 2,4
milhões UI x 3 doses E
 Tratamento realizado até 30
dias antes do parto
E
 Parceiro sexual tratado
adequadamente
E
 Nenhum novo parceiro sexual
Não
Sim
Exame da criança
é normal?
Sim
Não
Tratar com:
Penicilina cristalina50 mil
UI/Kg/dose IV 2 x dia/10 dias
OU
** Penicilina G Procaína 50 mil
UI/Kg/dose IM 1 x dia/10 dias
Referir se não puder internar
Controle depois de 6 meses
Tratar a criança com
Penicilina benzatínica 50 mil UI/Kg IM
Dose Única
* A mãe precisa ter recebido
apenas 1 dose de penicilina para
ser considerada tratada
adequadamente para úlcera
genital (sífilis primária)
Controle de RPR em 6 meses
** Somente usar em crianças com
mais de 1 mês de vida
RPR positivo aos 6
meses de idade?
Não
Acompanhamento
Sim
Tratar com:
Penicilina Benzatínica 50 mil UI/Kg IM Dose Única
Controle de RPR em 6 meses (se positivo, referir)
55
SÍFILIS CONGÉNITA
NOTAS EXPLICATIVAS
MÃE RPR POSITIVO NA GRAVIDEZ OU
SUSPEITA CLÍNICA DE SÍFILIS CONGENITA
São duas entradas neste algoritmo: Mãe com exame de RPR positivo durante a
gravidez ou criança com suspeita clínica de sífilis congénita.
MÃE FOI TRATADA ADEQUADAMENTE
Este quadro de decisão indica que é necessário fazer a história clínica da mãe
durante a gestação interrogando-a sobre:





Tratamento realizado com penicilina benzatínica 2,4 milhões UI em três
doses.
OBS: A mãe tratada por úlcera genital (sífilis primária) na gravidez só
necessita receber uma dose de penicilina benzatínica 2,4 milhões UI para ser
considerada como tratada adequadamente.
Tratamento realizado até 30 dias antes do parto
Parceiro sexual também tratado com três doses de Penicilina benzatínica
Nenhum novo parceiro sexual
Se alguma das respostas for Não – tratar a criança com penicilina cristalina 50 mil
UI/Kg peso/dose IV 2 x dia por 10 dias ou se a criança tiver mais de 1 mês de vida:
Penicilina G procaína 50 mil UI/Kg/dose IM 1 x dia durante 10 dias.
Se não for possível o internamento referir a criança.
Se todas as respostas forem SIM – seguir o algoritmo.
EXAME DA CRIANÇA É NORMAL
Este quadro de decisão indica que é necessário realizar cuidadoso exame físico da
criança procurando evidenciar os seguintes sinais ou sintomas:
 Baixo peso, prematuridade, renite sanguinolenta, coriza ou obstrução nasal,
osteocondrite, periostite ou osteíte, choro ao manuseio, hepatomegalia,
esplenomegalia, alterações respiratórias/pneumonia, icterícia, anemia severa,
hidropsia, edema, pseudoparalisia dos membros, fissura peribucal, condiloma
plano, penfigo palmo-plantar e outras lesões cutâneas.
TRATAR COM PENICILINA BENZATÍNICA
Este quadro de acção indica que na ausência de sinais ou sintomas sugestivos de sífilis
congénita deve-se usar Penicilina Benzatínica 50 mil UI/Kg x 1 Intra Muscular.
RPR POSITIVO AOS 6 MESES DE IDADE
Este quadro de decisão indica que é necessário fazer o controle do RPR aos seis
meses de idade. Se este exame for positivo deve-se refazer o tratamento com
Penicilina Benzatínica 50 mil UI/Kg x 1 Intra Muscular e fazer controle de RPR em 6
meses. Se positivo, referir.
56
CRIANÇA COM SUSPEITA CLÍNICA DE SÍFILIS CONGÉNITA
Este é o segundo quadro de entrada neste algoritmo. Nele são referidas as principais
condições da criança ao apresentar-se à consulta. A presença de algumas dessas
alterações indica que a criança deve ser tratada como sífilis congénita.
TRATAR COM PENICILINA CRISTALINA
Este quadro de acção indica que na presença de uma das alterações descritas deve-se
usar Penicilina Cristalina 50 mil UI/Kg/dose IV 2 x dia por 10 dias. Em crianças com
mais de 1 mês de vida, em vez de Penicilina Cristalina pode-se tratar com Penicilina
G Procaína 50 mil UI/Kg/dose IM 1 x dia por 10 dias. Fazer controle em 6 meses.
Referir se não puder internar
57
OFTALMIA NEONATAL
Queixa de edema ou secreção ocular
História clínica
e exame físico
Inchaço ou
secreção ocular?
Não
Controle, se necessário
Sim
Tratar a criança com:
1. Kanamicina 25 mg/Kg IM Dose Única
2. Tetraciclina pomada oftálmica 3 x dia
3. Eritromicina suspensão VO 50mg/Kg divididos em 4 doses/dia por 14 dias
Tratar pais como Gonorréia e Clamídia
1. ciprofloxacina 500mg VO Dose Única
 Notificar o caso
 Aconselhamento ITS/HIV
 Controle em 3 dias
Houve melhoria
da criança após
3 dias?
Sim
Continuar o tratamento para Clamídia
(completar 14 dias)
58
Não
Referir
OFTALMIA NEONATAL
NOTAS EXPLICATIVAS
QEIXA DE EDEMA OU SECRECAO OCULAR
Neste quadro de entrada do algoritmo está descrita a principal queixa da mãe em
relação ao recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o
nascimento, a partir do contacto com secreções genitais maternas contaminadas. A
oftalmia neonatal pode levar a cegueira.
interrogando a mãe sobre:
 Início do aparecimento dos sintomas
 Antecedentes de ITS na mãe e no pai
Os achados objectivos do exame físico incluem:
 Secreção ocular que pode ser purulenta
 Eritema e edema da conjuntiva
 Edema e eritema das pálpebras
INCHAÇO OU SECREÇÃO OCULAR
Este quadro de acção mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de
oftalmia neonatal por Gonorréia e/ou Clamídia
TRATAR A CRIANÇA PARA GONORREIA E CLAMÍDIA
Este quadro de acção indica que deve-se utilizar os medicamentos nas doses
recomendadas para o recém-nascido. A conjuntivite pode ser um sinal de uma
infecção neonatal generalizada.
GONORREIA E CLAMÍDIA (criança)
1. Kanamicina – 25 mg/Kg peso IM. Dose Única
2. Tetraciclina pomada oftálmica 3xdia
3. Eritromicina Susp. – 50 mg/Kg peso, divididos em 4 doses/dia por 14 dias
VO
Deve-se iniciar o tratamento o mais precocemente possível
59
TRATAR OS PAIS COMO GONORREIA E CLAMÍDIA
Este quadro de acção indica que deve-se utilizar os medicamentos nas doses
recomendadas para os pais
GONORREIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
CONTROLE EM TRÊS DIAS, ACONSELHAMENTO PARA HIV/ITS



Marcar retorno do recém-nascido para acompanhamento em três dias
Aconselhar a mãe e oferecer-lhe a possibilidade de realizar o teste para o
HIV e sífilis, sempre que for possível.
HOUVE MELHORIA
Este quadro de decisão indica que se houve melhoria do quadro clínico da criança, o
tratamento deve continuar até completar 14 dias.
PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL
A profilaxia ocular para o recém-nascido no período neonatal deve ser feita de
rotina, preferencialmente na primeira hora após o nascimento. Deve-se utilizar o
medicamento abaixo, na dose recomendada
PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL
1. Nitrato de prata/Argirol a 1% - aplicação única na primeira hora após o nascimento
ou
2. Tetraciclina pomada oftálmica – aplicação única na primeira hora após o nascimento
60
ESCROTO INCHADO
Queixa de dor ou edema no testículo
ou escroto
História e exame físico
História de trauma ou
início súbito da dor, ou
torção do testículo?
Sim
URGÊNCIA.
Referir para avaliação
cirúrgica imediatamente
Não
Evidência de inchaço
ou dor no testículo ou
escroto?
Não
Outra doença
genital?
Sim
Sim
Usar algoritmo
específico
Tratamento para Gonorreia e Clamídia
1. Ciprofloxacina 500 mg VO Dose Única
•Repouso no leito
•Elevação dos testículos
•Compressa fria
•Aconselhamento HIV/ITS
•Oferta de preservativo
•Convocação de parceiro
•Notificação do caso
•Retorno para controle no 3º dia
61
Não
ESCROTO INCHADO
NOTAS EXPLICATIVAS
QUEIXA DE INCHAÇO OU DOR NO TESTÍCULO OU ESCROTO
ao apresentar- se à consulta.
 Como evoluíram os sintomas (aparecimento súbito ou gradual?)
 História de trauma testicular
 História de corrimento uretral
preservativo, práticas sexuais, parceira com corrimento vaginal)
 Inspecção da região genital: com o prepúcio retraído verificar se há
corrimento proveniente do meato uretral. Se não houver corrimento
solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pénis da base à
glande
 Inspecção cuidadosa do escroto para verificar vermelhidão, edema, dor à
palpação e presença de tumoração. Os achados podem ser unilaterais.
HISTÓRIA DE TRAUMA RECENTE, DOR OU TORÇÃO TESTICULAR
ocorrência de traumatismo ou torção testicular. A torção testicular deve ser
suspeitada quando ocorrer dor súbita. Estes casos são uma urgência cirúrgica e
devem ser referidos imediatamente.
EVIDÊNCIA DE INCHAÇO OU DOR NO TESTÍCULO OU ESCROTO
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de
síndroma de corrimento uretral actual, evidenciado pelo exame e inspecção do
meato uretral ou recente. A associação de corrimento uretral actual ou recente
deve ser sempre investigada, principalmente em homens com menos de 35 anos de
idade. Esta doença pode levar a infertilidade se não for tratada adequadamente.
62
TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA
recomendadas
GONORREIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
REPOUSO,
ELEVAÇÃO
TESTICULAR,
COMPRESSA
FRIA,
ACONSELHAMENTO, TESTAGEM PARA HIV E SÍFILIS, OFERTA DE
PRESERVATIVO, CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS











63
Recomendar que o paciente mantenha repouso no leito com elevação dos
testículos
Colocar compressa fria
Considerar a associação entre as diferentes ITS, especialmente o HIV.
Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realização do teste para o HIV e sífilis,
Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso
Instruir o paciente a interromper as relações sexuais ate o desaparecimento
dos sintomas e finalização do tratamento
Encorajar o paciente a comunicar a todas as suas parceiras sexuais dos
últimos dois meses para que possam ser atendidas e tratadas. Esta actividade
é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o
paciente se reinfecte.
Marcar retorno para controle de cura em 3 dias e conhecimento dos
resultados dos exames solicitados. Considerar a necessidade de referenciar o
paciente em caso de piora dos sintomas
BALANITE
Queixa de inchaço ou prurido no
prepúcio?
História e Exame
Físico
Retracção do
prepúcio?
Não
Tratamento para Gonorreia e Clamídia
Sim
Úlcera ou corrimento
ao exame?
Sim
Não
Tratamento para candidíase
Clotrimazol creme 1% - 2 x dia /7 dias
* Investigar Diabetes mellitus
•Convocação de parceira
* investigar Diabetes mellitus
64
Usar o algoritmo apropriado
BALANITE
NOTAS EXPLICATIVAS
QUEIXA DE INCHAÇO OU PRURIDO NO PREPÚCIO
ao apresentar- se à consulta. Às vezes pode queixar-se de “membro inchado”.
Este quadro de acção indica que é necessário fazer a historia clínica do paciente
 Procura de linfadenopatia na região do pescoço, axilar e inguinal
 Inspecção da região genital: com o prepúcio retraído verificar se há
vermelhidão da glande e do prepúcio, erosões e por vezes secreções brancas.
Deve-se distinguir essas secreções do corrimento proveniente do meato
uretral. A pele pode apresentar descamação e eritema. A má higiene é um
factor predisponente, especialmente nos homens não circuncisados
RETRACÇÃO DO PREPÚCIO
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se realizar o exame com o prepúcio
retraído, com a finalidade de evidenciarmos outras lesões sugestivas de ITS. Se não
for possível fazer a retracção prepucial recomenda-se o tratamento para gonorréia e
Clamídia
TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA
recomendadas
GONORRÉIA
Ciprofloxacina
500 mg via oral
Dose Única
+
CLAMÍDIA
Azitromicina
1 g via oral
Dose Única
PRESENÇA DE ÚLCERA OU CORRIMENTO URETRAL
ocorrência de corrimento uretral ou úlcera genital. Nesses casos deve-se fazer o
tratamento de acordo com o algoritmo específico de cada uma das síndromes.
65
TRATAMENTO PARA CANDIDÍASE
recomendadas, se não houver evidência de corrimento uretral ou úlcera.
CANDIDÍASE
Clotrimazol creme 1%
2 x dia por 7 dias









66
Investigar história familiar e queixas sugestivas de Diabetes mellitus
Registrar e notificar o caso;
Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso
Instruir o paciente a interromper as relações sexuais até o desaparecimento
dos sintomas e finalização do tratamento;
sexuais ou adoptar outras formas de sexo mais seguro;
Encorajar o paciente a comunicar a todas as suas parceiras sexuais do ultimo
mês para que possam ser atendidas e tratadas. Esta actividade é fundamental
para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o paciente se
reinfecte;
resultados dos exames solicitados, inclusive o de Diabetes mellitus;
BUBÃO (ADENOPATIA INGUINAL)
Queixa de inchaço ou
tumefacção na virilha
História e Exame
Físico
Sim
Não
Presença de
Adenopatia inguinal?
Outra doença
genital?
Não
Sim
Presença de úlcera
ao exame?
Sim
Não
Tratamento para Linfogranuloma Venéreo e
Cancróide
1. Doxiciclina 100mg VO 2xdia/21 dias
Grávidas:
1. Eritromicina 500mg VO 4xdia/14 dias
•Os bubões flutuantes devem ser aspirados
Tratamento para Cancróide e Sífilis
2. Penicilina Benzatínica 2,4 milhões IM
Tratamento para
Linfogranuloma venéro se
adenopatia persitir após 7
dias
67
•Possibilidade de testagem HIV e sífilis
•Oferta de preservativos
•Convocação de parceiros
•Controlo aos 7 dias se sintomático
BUBÃO/ADENOPATIA INGUINAL
NOTAS EXPLICATIVAS
QUEIXA DE INCHAÇO OU TUMEFACÇÃO NA VIRILHA
ao se apresentar à consulta. A tumefacção pode ser uni ou bilateral.
Este quadro de acção indica que é necessário fazer a historia clínica do paciente





A data do inicio dos sintomas
Como evoluíram os sintomas
A história dos contactos sexuais recentes (número de parceiros, uso do
Tratamentos já efectuados
Antecedentes de ITS, especialmente de ulceração genital, que pode ter
ocorrido em 1 a 6 semanas antes do bubão.




Inspecção da superfície cutânea;
Exame da boca e da garganta;
Procura de linfadenopatia na região do pescoço, axilar e inguinal;
Inspecção da região genital: no homem, com o prepúcio retraído verificar se
há presença de úlcera genital. Na mulher, examinar a genitália externa, afastar
os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina. Exame com
espéculo: examinar o fundo de saco vaginal e colo uterino. Inspeccionar
períneo e ânus.
PRESENÇA DE ADENOPATIA INGUINAL
ocorrência de tumefacção inguinal, uni ou bilateral. O comprometimento ganglionar
evolui com supuracção e fistulizacção por orifícios múltiplos, que correspondem a
linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa. No início
pode ser indolor, mas na fase de flutuação é doloroso.
PRESENÇA DE ÚLCERA GENITAL
ocorrência de ulcerações na região genital. Na ausência de úlcera após o exame
deve-se tratar para Linfogranuloma Venéreo e Cancróide. Se for evidenciada a
presença de Úlcera deve-se tratar para Cancróide e Sífilis
68
TRATAMENTO PARA LINFOGRANULOMA VENÉREO E CANCRÓIDE
recomendadas
LINFOGRANULOMA
VENÉREO
Doxiciclina
100mg VO
2xdia/21 dias
+
CANCRÓIDE
Azitromicina
1g via oral
dose única
GESTANTES: deve-se utilizar os seguintes medicamento nas doses recomendadas
LINFOGRANULOMA
VENÉREO
Eritromicina
500mg VO
4xdia/21 dias
+
CANCRÓIDE
Azitromicina
1g via oral
dose única
TRATAMENTO PARA CANCRÓIDE E SÍFILIS
recomendadas
SÍFILIS
Penicilina
Benzatínica
2,4 milhões IM
Dose Única
+
CANCRÓIDE
Azitromicina
1g via oral
dose única
PERSISTÊNCIA DA ADENOPATIA APÓS 7 DIAS
Este quadro de acção indica que se for comprovada a persistência da adenopatia
após 7 dias de tratamento deve-se fazer o tratamento para Linfogranuloma Venéreo
com o medicamento abaixo nas doses recomendadas
LINFOGRANULOMA
VENÉREO
Doxicilina
100mg VO
2xdia/21 dias
OBS: os bubões flutuantes devem ser aspirados.
69








70
Registar e notificar o caso;
Oferecer preservativos ao paciente orientando e demonstrando o uso;
Instruir o paciente a interromper as relações sexuais ate o desaparecimento
dos sintomas e finalização do tratamento;
sexuais ou adoptar outras formas de sexo mais seguro;
Encorajar o paciente a comunicar a todas as suas parceiras sexuais do último
mês para que possam ser atendidas e tratadas. Esta actividade e fundamental
para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o paciente se
reinfecte;
resultados dos exames solicitados;
Capitulo 5
Abordagem Etiológica do
Paciente com ITS
INFECÇÕES GONOCÓCICAS
CONCEITO E AGENTE ETIOLÓGICO
É um processo infeccioso e inflamatório causado pela bactéria Neisseria gonorrhoeae,
um diplococo Gram negativo intracelular que pode infectar diferentes superfícies
mucosas. Pode causar infecções localizadas ou disseminadas tanto no homem quanto
na
mulher


Infecções localizadas: uretra, endocervix e recto mais comummente, porém
também pode causar faringite, conjuntivite. Complicações locais no homem
incluem epididimite (Escroto Inchado), estenose uretral e prostatite. Na
mulher podem causar bartholinite e salpingite (DIP).
Infecções disseminadas: embora menos frequentes podem causar artrites,
tipicamente atingindo pequenas e medias articulações, meningite gonocócica e
endocardite.
QUADRO CLÍNICO
No homem, a apresentação clínica mais frequente é a uretrite gonocócica. O
sintoma mais precoce é uma sensação de prurido uretral. Após 1 a 3 dias do
contacto sexual suspeito, o doente já se queixa de disúria, seguida por corrimento,
inicialmente mucoso que com o tempo vai se tornando mais abundante e purulento.
Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda.
Dentre as complicações da uretrite gonocócica destacam-se: balanopostite,
prostatite, epididimite, estenose uretral, artrite, meningite, faringite, pieolonefrite,
miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonocócica em adultos não é um
quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculação.
71
Na mulher, a cervicite ou endocervicite gonocócica frequentemente é
assintomática. Podem ocorrer alguns sintomas genitais leves como corrimento
vaginal, dispareunia ou disúria. Mesmo assim, a mulher portadora poderá vir a
apresentar as complicações de uma cervicite gonocócica não tratada.
Ocasionalmente o ducto de Bartholin é atingido, seja inicialmente ou por
continuidade, levando a formação de abcesso agudo e doloroso. O colo uterino fica
habitualmente edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula; as vezes é
possível visualizar a presença de muco ou pus no orifício externo do colo. Uma
cervicite prolongada, sem o tratamento adequado pode se estender ao endométrio e
as trompas, causando doença inflamatória pélvica (DIP) sendo suas principais
sequelas: esterilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crónica
A conjuntivite gonocócica, tanto neonatal como em adultos, é caracterizada por
edema palpebral e secreção purulenta profusa. O período de incubação é curto, em
torno de 1-4 dias e se não tratada pode provocar danos visuais severos incluindo
cegueira. A conjuntivite do recém-nascido ocorre mais frequentemente na primeira
semana de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do
contacto com secreções genitais maternas contaminadas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de zaragatoa, coradas pela
coloração Gram, constitui em excelente método diagnóstico para o homem. O
achado de Diplococos Gram negativos intracelulares típicos faz o diagnóstico em
homens. Em mulheres, o método ideal para o diagnóstico da cervicite gonocócica é a
cultura do gonococo em meio selectivo (Tayer-Martin), a partir de amostras
endocervicais. A coloração pelo Gram não é recomendada para o diagnóstico de
infecção cervical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve ser realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites não
gonocócicas.
TRATAMENTO
 Uretrite e Cervicite: Ciprofloxacina 500 mg via oral dose única.
ou
Cefixime 400 mg via oral dose única
ou
Kanamicina 1 g IM dose única
72
Observações:
1. Ciprofloxacina é contra-indicada na gravidez e não é recomendado o seu uso em
crianças e adolescentes.
2. Tratar sempre todas as parceiras de pacientes como uretrite gonocócica.
3. Deve-se considerar a existência de infecção associada por Clamydia trachomatis
ou Trichomonas vaginalis. Caso um desses ocorra deve-se utilizar o tratamento
indicado no capitulo anterior.

Oftalmia neonatal: Ceftriaxone 50 mg/kg IM dose única

DIP: ceftriaxone 250 mg IM dose única
ou
ciprofloxacina 500 mg oral 2 x dia por 14 dias

Epididimite: Ciprofloxacina 500 mg via oral dose única
ou
Cefixime 400 mg via oral dose única
ou
Kanamicina 1g IM dose única
GRÁVIDAS
A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior risco de
prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de
crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recém-nascido, a principal
manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite,
abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.


73
Tratamento: Cefixime 400 mg via oral em dose única.
Profilaxia do recém-nascido: Solução de Nitrato de Prata a 1%
ou
Tetraciclina a 1% colírio
INFECÇÕES POR CLAMÍDIA
É um processo infeccioso e inflamatório causado pela bactéria Chlamydia trachomatis,
obrigatoriamente intracelular. É o agente mais comum da Uretrite não Gonocócica,
mas também causa o Tracoma, a conjuntivite por inclusão do recém-nascido e o
Linfogranuloma Venéreo. Na mulher pode ser causa de endocervicite e Doença
Inflamatória Pélvica (DIP)
QUADRO CLÍNICO
A uretrite caracteriza-se pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com
disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é uma forma de apresentação
frequente, entretanto, em alguns casos, o quadro clínico pode simular clinicamente
os da infecção gonocócica. As uretrites causadas por C. Trachomatis podem evoluir
para estenose uretral, prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculação) e a Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter caracterizada pela tríade
uretrite-conjuntivite-artrite. O período de incubação é maior do que o da gonorréia,
variando de 1 a 3 semanas, podendo ser ainda maior. É frequente a associação com a
infecção gonocócica.
A conjuntivite por clamídia pode acometer adultos e recém-nascidos. É bem
menos severa do que a gonocócica e o período de incubação varia de 5 a 14 dias. A
profilaxia ocular logo após o nascimento geralmente não é efectiva.
O Linfogranuloma Venéreo ou Bubão é uma doença de transmissão
exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de bubão inguinal, com período
de incubação entre 3 e 30 dias. A doença evolui em três fases: lesão de inoculação,
disseminação linfática regional e sequelas.
Inicia-se por pápula, pústula ou ulceração indolor, que desaparece sem deixar
sequelas. Frequentemente não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo
médico. Essa lesão pode ocorrer em diversas partes da genitália interna ou externa.
No homem a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas após a lesão
inicial sendo geralmente unilateral. Na mulher, a localização da adenopatia depende
do local de inoculação. O comprometimento ganglionar evolui com supuração e
fistulização por orifícios múltiplos que correspondem a linfonodos individualizados,
parcialmente fundidos em uma grande massa. Pode provocar sintomas gerais como
febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese nocturna e
meningismo.
Na mulher, a cervicite por clamídia frequentemente é assintomática, porém pode
haver secreção cervical muco-purulenta. Também pode progredir para salpingite,
DIP, infertilidade, gravidez ectópica e dor crónica no baixo ventre.
As sequelas mais graves são as decorrentes do acometimento do recto. A obstrução
linfática crónica leva a elefantíase genital. Podem ocorrer fístulas retais, vaginais,
vesicais e estenose rectal.
74
O diagnóstico laboratorial é de alto custo e complexidade. Na maioria dos casos o
diagnóstico é feito com bases clínicas, não sendo rotineira a comprovação
laboratorial. O diagnóstico de linfogranuloma venéreo deve ser considerado em
todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. A
cultura e isolamento da clamídia é feito a partir do aspirado do linfonodo e de
material obtido da uretra ou endocérvix , porém é de baixa positividade.
TRATAMENTO

Uretrite e cervicite: Azitromicina 1 g via oral dose única
ou
Doxiciclina 100 mg 2 x dia durante 7 dias, via oral

Conjuntivite: Eritromicina xarope 50 mg/kg/dia divididos em 4 doses
por 14 dias.

DIP: Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 14 dias, via oral
ou
Ciprofloxacina 500 mg via oral 2 x dia por 14 dias
Epididimite: Azitromicina 1 g via oral dose única
ou
Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 7 dias, via oral
Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina100 mg 2 x dia por 21 dias, via
oral
os bubões que se tornarem flutuantes devem ser aspirados
com agulha calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente.
GRÁVIDAS:
Azitromicina 1 g via oral dose única.
Profilaxia do recém-nascido: Solução de Nitrato de Prata a 1%
ou
Tetraciclina a 1% colírio
75
SÍFILIS ADQUIRIDA
A sífilis é uma doença infecciosa, sistémica, de evolução crónica, sujeita a surtos de
agudização e períodos de latência. É causada pelo Treponema pallidum, espiroqueta de
transmissão predominantemente sexual ou materno-fetal, podendo produzir a forma
adquirida ou congénita da doença, respectivamente. A forma adquirida pode ser
transmitida também por transfusão de sangue contaminado.
QUADRO CLÍNICO
A sífilis adquirida pode ser classificada de acordo com o tempo de evolução em
recente (menos de 1 ano) ou tardia. Sífilis recente compreende os estágios primário,
secundário e latente recente; e a sífilis adquirida tardia se refere aos estágios latente
tardio e terciário.
A sífilis primária caracteriza- se por úlcera de inoculação, geralmente única e pouco
dolorosa. As manifestações clínicas da sífilis secundária incluem manchas
eritematosas (roséolas), pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio
e posteriormente escamosas conhecidas como sifílides papulosas, que se localizam na
superfície palmo-plantar e sugerem fortemente o diagnóstico de sífilis secundária;
placas nas mucosas; e lesões pápulo-hipertroficas, também chamadas de condiloma
plano.
No estágio de sífilis latente, seja ela recente ou tardia não há manifestações clínicas e
portanto o seu diagnóstico é feito por meio de testes serológicos. Uma infecção de
mais de dois anos de duração sem evidência clínica de lesões treponêmicas é
classificada como sífilis latente tardia. Sua duração é variável, e seu curso poderá ser
interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária. A sífilis em seus
estágios recentes tem maior infectividade, porém responde melhor ao tratamento.
Após a resolução das lesões cutâneas primárias ou secundárias, alguns pacientes
experimentam recorrência cutânea. As lesões surgem em menor número, são mais
induradas e também são contagiosas.
Os sinais e sintomas da sífilis terciária geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de
infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas),
neurológicas (“tabes dorsalis”, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e
articulares (artropatia de Charcot).
As mulheres grávidas devem ser consideradas um grupo especial de alta prioridade
para controle, diagnóstico e tratamento da sífilis, pois esta continua sendo uma
importante causa de morbi-mortalidade perinatal, apesar da facilidade de técnicas
para diagnóstico e baixo custo do tratamento. (Particularmente pela necessidade de
detectar possíveis reinfecções após tratamento.)
76
 Pesquisa directa (campo escuro)
O diagnóstico de sífilis primária geralmente é feito com base no quadro clínico
apresentado pelo paciente, embora a ulceração possa ser facilmente confundida com
ulcerações de outras etiologias. Como recurso laboratorial pode ser feita a pesquisa
directa do treponema, porém este exame exige técnica específica de colecta para
microscopia em campo escuro.
 Serologia Não Treponémica
RPR (Rapid Plasm Reagin) ou VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) são
exames qualitativos e quantitativos importantes para o diagnóstico e seguimento
pós-terapêutico, devendo ser solicitado sempre que se suspeitar do diagnóstico de
sífilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de ITS e no prénatal. Esses testes não são específicos para sífilis e resultados falso positivos podem
ocorrer.
Tornam-se positivos em torno de seis semanas após a infecção. Por isso, uma grande
percentagem de pacientes com sífilis primária (ulceração) apresentam resultados
negativos a testes não treponémicos. Por via de regra os títulos são mais altos na
fase secundária da doença. Após o tratamento há queda dos títulos, podendo,
eventualmente, negativar. Porém, o tratamento adequado pode resultar em
persistência de títulos positivos.
 Serologia Treponémica
O FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e o TPHA (Treponema
pallidum hemaglutinação) são testes qualitativos e importantes para a confirmação
dos testes não treponémicos, se estiverem disponíveis. Em geral tornam-se reactivos
a partir do 15o dia da infecção e podem permanecer positivos mesmo após o
tratamento adequado. Assim, a interpretação dos testes serológicos para o
diagnóstico de sífilis deve ser cuidadosa. O quadro seguinte deve ser observado para
a interpretação desses resultados.
Interpretação dos resultados dos testes serológicos para sífilis
Infecção activa
Sífilis Latente
Falso Positivo
Tratamento
adequado
RPR Qualitativo
+
+
+
+ ou -
RPR Quantitativo
>1:8
Sempre <1:4
Geralmente <1:4
2 títulos
decrescentes
TPHA
+
+
+
Observação:
1. Quando não houver disponibilidade de um teste adicional, todos os pacientes
com RPR positivo devem ser tratados.
2. Testes serológicos não são utilizados para diagnóstico de pacientes com
ulcera genital (usar algoritmo especifico).
77
 Sífilis primária: cancróide, herpes genital, donovanose,
linfogranuloma venéreo.
 Sífilis secundária: farmacodermias, doenças exantemáticas não
vesiculosas, hanseníase virchowiana e colagenoses.
TRATAMENTO

Sífilis primária: Penicilina benzatínica 2,4 milhões UI dose única.
Em caso de alergia a penicilina: Usar doxiciclina 100 mg 2 x dia por 14
dias

RPR positivo: Penicilina benzatínica 2,4 milhões UI por semana IM x
3 semanas
Em casos de alergia a penicilina: Usar doxiciclina 100 mg 2 x dia por
28 dias
GRÁVIDAS
Usar o mesmo esquema terapêutico. Aquelas com história
comprovada
de
alergia à penicilina, devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade,
deve
ser
administrado
Eritromicina
nas
doses:
500mg VO 4 x dia por 4 semanas
PORTADOR DO HIV
Portadores do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo
neuro-sífilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes é indicada a punção
lombar para que se possa definir o esquema terapêutico mais apropriado.
78
SIFILIS CONGÉNITA
É uma infecção causada pela disseminação hematogénica do Treponema pallidum, da
grávida para seu bébé. A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação. É
frequente a ocorrência de morte perinatal das crianças infectadas.
A sífilis durante a gravidez pode ocasionar aborto espontâneo, morte fetal,
prematuridade, feto hidrópico, recém-nascidos sintomáticos e recém-nascidos
assintomáticos.
QUADRO CLÍNICO
A sífilis congénita, da mesma forma que a sífilis adquirida apresenta dois estágios:
precoce – quando as manifestações clínicas são diagnosticadas até o segundo ano de
vida – e tardia, após esse período.
Na sífilis congénita precoce os sinais e sintomas aparecem até ao segundo ano de
vida e os principais são: baixo peso, renite sanguinolenta, coriza, obstrução nasal,
prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte, choro ao manuseio,
esplenomegalia, hepatomegalia, alterações respiratórias/pneumonia, icterícia, anemia
severa, hidropsia, edema, pseudoparalisia dos membros, fissura peribucal, condiloma
plano, pênfigo palmo-plantar e outras lesões cutâneas.
Na sífilis congénita tardia, os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida:
tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos
superiores deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino
elevado, queratite intersticial, surdez neurológica, dificuldade de aprendizagem.
Se a mãe foi tratada com penicilina durante a gestação o risco de ocorrência de sífilis
congénita é mínimo. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos
maternos transferidos via placentária. Nesses casos, em geral, o teste será reagente
até os primeiros seis meses de vida. Por esse motivo o diagnóstico de sífilis
congénita exige a realização de um elenco de exames que permitam a classificação
clínica do caso para que a terapia adequada seja instituída. Todas as crianças nascidas
de mãe com serologia positiva devem ser examinadas do nascimento até o sexto
mês de vida, em intervalos mensais, até que se confirme que o teste serológico é
negativo.
79
TRATAMENTO
Todo recém-nascido de mãe com teste RPR positivo durante a gestação e que não
tenha utilizado penicilina benzatínica, ou com parceiro sexual que não foi tratado
adequadamente ou com novo parceiro sexual, deve ser tratado com:
Penicilina cristalina 50 mil UI/Kg/dose IV 2 vezes por dia por 10 dias.
Esse mesmo esquema terapêutico deve ser utilizado se há suspeita clínica de sífilis
congénita.
Se a mãe foi adequadamente tratada durante a gravidez, o exame da criança ao
nascimento é normal e não há suspeita clínica de sífilis congénita, o recém-nascido
deve ser tratado com:
Penicilina benzatínica 50 mil UI/Kg em dose única, via IM
80
CANCRÓIDE
É uma infecção de transmissão exclusivamente sexual, causada pelo Haemophilus
ducrey. Caracteriza-se por lesões múltiplas, mas também podendo ser única, e
habitualmente dolorosas. O período de incubação usualmente é inferior a 1 semana.
QUADRO CLÍNICO
São lesões dolorosas, geralmente múltiplas devido à auto-inoculação. No homem as
localizações mais frequentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial. Na mulher, é
frequente a ocorrência na face interna dos pequenos e grandes lábios. Há
envolvimento da cadeia ganglionar inguinal ou femural unilateral, na maioria dos
casos. No início ocorre tumefacção sólida e dolorosa, evoluindo para liquefacção e
fistulização, tipicamente por orifício único.
Na prática, o diagnostico de cancróide é clínico. A pesquisa directa de esfregaços de
secreção da base da úlcera, corados pelo Gram não é específica. A cultura é um
método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização.
Deve ser feito com todas as outras infecções de transmissão sexual que causam
ulcerações genitais, assim como lesões traumáticas infectadas.
TRATAMENTO
Azitromicina 1 g via oral dose única
ou
Ciprofloxacina 500 mg oral 2 x dia por 3 dias
GRÁVIDAS
Tratar com azithromycina 1 g via oral dose única
PORTADOR DO HIV
Pacientes com teste de HIV positivo devem ser monitorados cuidadosamente visto
que podem necessitar de maior tempo de tratamento. Assim como pacientes que
não responderem bem a terapia instituída deverão ser investigados sobre ocorrência
de infecção pelo HIV.
81
HERPES GENITAL
A Herpes Genital é causada pelo vírus Herpes simplex (HSV), que é transmitido
predominantemente pelo contacto sexual (inclusive oro-genital) com período de
incubação de 3 a 14 dias, no caso de primo infecção sintomática. Embora o HSV
tipos 1 e 2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do
tipo 2 nas lesões genitais, e do tipo 1 nas lesões periorais. Essas lesões caracterizamse por causar quadros agudos, seguidos de longos períodos de latência e reactivação.
Também pode ser transmitido por contacto directo com lesões ou objectos
contaminados.
QUADRO CLÍNICO
A infecção pode não produzir sintomas. Em casos de lesões sintomáticas é frequente
um período prodrómico com aumento de sensibilidade, formigueiro, mialgias,
ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões.
No homem, as localizações mais frequentes são na glande e prepúcio. Na mulher,
nos pequenos lábios, clítoris, grandes lábios e colo do útero. As lesões inicialmente
se manifestam com pápulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesículas
agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem dando origem a ulcerações. Pode
estar presente adenopatia inguinal dolorosa bilateral. As lesões cervicais uterinas,
geralmente subclinícas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No
homem pode haver secreção uretral hialina, acompanhada de ardor ao urinar.
Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Provocando ou não
sintomatologia, após a infecção primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos,
penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em estado de latência. Após a
infecção primária, os pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12
meses pró reactivação do vírus. A recorrência das lesões pode estar associada a
episódios de febre, exposição a radiação ultra-violeta, traumatismos, menstruação,
stress físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O
quadro clínico das recorrências é menos intenso e também é precedido de
pródromos característicos. A resolução dessas ulcerações geralmente ocorre em 10
a 14 dias. Pode ocorrer infecção bacteriana secundária, o que mascara o quadro
clínico característico.
A anamnese e o exame físico são os meios fundamentais para o diagnóstico dessa
infecção. O diagnóstico laboratorial tem limitações e não se justifica como rotina.
82
Deve ser feito com o cancróide, sífilis, linfogranuloma venéreo, donovanose e as
ulcerações traumáticas.
TRATAMENTO


Sintomático: a dor pode ser aliviada com analgésicos e anti-inflamatórios.
Limpeza das lesões com solução fisiológica ou água boricada a 3%.
Especifico: Aciclovir 400 mg via oral 3 x ao dia por 7 dias.
GRÁVIDAS
Deve ser considerado o risco de complicações obstétricas, particularmente se a
primo-infecção ocorrer durante a gravidez e especialmente no final da gravidez.
As complicações são numerosas, sendo porém pequeno o risco de contaminação
fetal durante a gestação. Nos primeiros meses de gestação pode causar aborto
espontâneo.
O maior risco de transmissão do vírus ao feto dá-se no momento da passagem deste
pelo canal do parto, mesmo na forma assintomática. A infecção herpética neonatal
consiste em quadro grave, que exige cuidados especializados.
PORTADOR DO HIV
Esses pacientes podem apresentar episódios mais prolongados e mais graves,
envolvendo grandes áreas da região perianal, escrotal ou peniana. As lesões são
dolorosas e atípicas, tornando difícil o diagnóstico clínico. Recomenda-se tratamento
utilizando aciclovir por 7 dias
83
VERRUGA GENITAL (CONDILOMA ACUMINADO)
Doença infecciosa de transmissão frequentemente sexual, também conhecida como
condiloma acuminado ou verruga genital. É causada pelo Papiloma Vírus Humano
(HPV). Actualmente são conhecidos vários subtipos desse vírus, muitos deles de alto
poder oncogênico.
QUADRO CLÍNICO
A maioria das infecções é assintomática ou inaparente. Podem apresentar-se
clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma
forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após
aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este vírus ainda é capaz de estabelecer
uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou
subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em
tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer
nesse estado, e quais factores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. O
vírus pode permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período,
originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais
provavelmente relacionada à activação de reservatórios próprios de vírus do que à
reinfecção pelo parceiro sexual.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatómica, podem ser
dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina,
uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. Menos frequentemente podem estar
presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.
Na forma clínica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de
tamanho variável, localizando-se mais frequentemente no homem, na glande, sulco
bálamo-prepucial e região perianal. Na mulher, na vulva, períneo, região perianal,
vagina e colo. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados
simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam
com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa
O diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora
isto raramente seja necessário.
TRATAMENTO
A remoção das lesões não significa que a infecção esteja curada. Nenhum tratamento
é completamente satisfatório. O objectivo principal do tratamento da infecção pelo
HPV é a remoção das verrugas sintomáticas. Se deixados sem tratamento, os
condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho
ou número.
84
Os tratamentos disponíveis para os condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação,
podofilina, ácido tricoloacético e exérese cirúrgica. Factores que podem influenciar
na escolha de algum desses métodos são o tamanho, o número e local da lesão, além
da sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos e a
experiência do profissional de saúde.
Planificar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos
pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção
terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três
aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões.
O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer
do processo para evitar tratamento excessivo.

Podofilina 0,5% em solução ou gel 2 x dia por 3 dias. Deve ser aplicada uma
pequena quantidade sobre os condilomas e deixar secar. Deve-se
recomendar ao paciente lavar abundantemente a área tratada 4 horas depois,
sob o risco de provocar dermatite irritativa severa. Nunca usar durante a
gravidez ou em lesões mucosas, como as do colo do útero, vagina, meato e
anorectais.

Ácido tricloroacético a 80-90% em solução alcoólica: Aplicar pequena
quantidade sobre os condilomas e deixar secar, após a lesão assumir aspecto
branco. Repetir semanalmente se necessário. Essa solução é muito fluida,
comparada a água e pode-se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso,
causando dano às áreas adjacentes às lesões. Se a dor for intensa, o ácido
pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio.
GRÁVIDAS
Nas gestações, as lesões condilomatosas podem atingir grandes proporções, seja
pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que
ocorrem neste período.
Nunca usar podofilina durante qualquer fase da gravidez.
A aplicação de ácido tricloroacético pode ser utilizada durante a gestação, quando a
área lesionada não for muito extensa. De contrário, este deverá ser associado a
exérese cirúrgica.
PORTADOR DO HIV
Pessoas imunodeprimidas devido à infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem
não responder ao tratamento para o HPV e podem acontecer recidivas mais
frequentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais frequentemente em
imunodeprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O
tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios acima
referidos.
85
INFECÇÃO PELO HIV/SIDA
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é causada pelo vírus de
imunodeficiência humana (HIV), pertencente à classe dos retrovírus. Os retrovírus
são conhecidos pelos seus longos períodos de incubação. Quando o HIV infecta o
corpo, tem um longo período de incubação (latência clínica) e, finalmente aparecem
os sinais e sintomas do SIDA.
Existem dois tipos de HIV que causam o SIDA: HIV-1 e HIV-2. Em todo o mundo, o
HIV-1 é o mais comum, enquanto que o HIV-2 é encontrado predominantemente na
África Ocidental e também em Angola e Moçambique. Vários subtipos de HIV-1
foram identificados. Uma pessoa pode ser co-infectada com subtipos diferentes. No
País, o HIV-1 é o mais frequente.
FORMAS DE TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO
As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea (em receptores de
sangue e hemoderivados não testados e em usuários de drogas injectáveis) e
perinatal (transmissão da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por
aleitamento materno). Além dessas formas mais frequentes, pode ocorrer também a
transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da
área da saúde que sofrem ferimentos com instrumentos pérfuro-cortantes
contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV.
Transmissão Sexual:
É a forma mais comum de transmissão do HIV/SIDA. A transmissão do HIV/SIDA
ocorre através da via vaginal, oral, anal ou rectal. É a forma mais comum de
transmissão do HIV/SIDA. Factores de Risco para a Transmissão Sexual:
Sexo não protegido
O risco de adquirir HIV por cada encontro sexual depende, em parte, do grau ou da
probabilidade do parceiro estar infectado. Este risco varia de acordo com a
prevalência de HIV na área e com o tipo de comportamento de risco de cada
parceiro potencial. Por exemplo, uma prevalência de 17% significa que 17 de 100
pessoas estão infectadas.
86
Múltiplos parceiros sexuais
A probabilidade de uma pessoa adquirir uma infecção de transmissão sexual é, em
geral, proporcional ao número de parceiros sexuais que a pessoa teve nos anos
recentes.
Episódio recente de Infecções Transmitidas Sexualmente (ITS)
Existem evidências crescentes de que a presença de outra doença de transmissão
sexual num ou em ambos os parceiros aumenta o risco de transmissão de HIV.
Ulceração genital, como aquela que ocorre no cancróide, sífilis, ou na infecção viral
por herpes simplex, aumenta a probabilidade à infecção aos indivíduos não infectados
e aumenta ainda a infecciosidade naqueles indivíduos já infectados.
Vias de transmissão, factores de risco e estratégias para prevenir a
infecção pelo HIV
Transmissão sexual
O sémen, secreções vaginais, e/ou sangue de uma pessoa infectada com o HIV entra na
outra pessoa durante o contacto sexual vaginal, anal ou oral.
Factores de risco
Estratégias de prevenção
 Sexo não protegido (sem
 Promover
comportamento
e
preservativo) com uma pessoa
práticas sexuais mais seguros e
infectada.
responsáveis.
 Múltiplos parceiros sexuais
 Prática do sexo seguro (uso de
preservativo)
 Episódio recente de infecção de
transmissão sexual
 Adiar o início das relações sexuais.
 Ser fiel/monogamia mútua:
reduzindo o número de parceiros
sexuais.
 Tratamento atempado de infecções
de transmissão sexual
 Teste de HIV em pessoas com ITS
 Abstinência.
A presença de outra infecção sexualmente transmitida aumenta o risco de
infecção por HIV
Tanto a mulher como o homem são vulneráveis a transmissão sexual.
Prevenção da Transmissão Sexual na População HIV positiva
Mesmo que ambos parceiros estejam infectados deve-se continuar o uso de
preservativo de modo a prevenir novas infecções. Existem vários tipos de HIV. A reinfecção ocorre quando um indivíduo obtém mais (ou diferentes) tipos de HIV no
seu organismo. Práticas sexuais seguras, incluindo o uso de preservativo, oferecem
protecção contra a re-infecção. Também fornecem protecção contra outras
infecções de transmissão sexual.
87
Transmissão Sanguínea:
(em receptores de sangue e hemoderivados não testados e em usuários de drogas
injectáveis)
Transmissão de sangue-para-sangue
Factores de risco
 Exposição a objectos cortantes
 Minimizar o uso de seringas e
como seringas, agulhas e outros
agulhas
equipamentos cirúrgicos não
 Não
partilhar
equipamento
esterilizados.
cirúrgico.
 Escarificações ou tatuagens com
 Usar equipamento cirúrgico
material contaminado.
esterilizado.
 Exposição ao sangue ou produtos
 Praticar as normas de
de sangue (transfusão do sangue)
biosegurança.
 Uso de agulhas, seringas ou
 Uso do sangue devidamente
equipamento para injectar,
analisado.
contaminados.
 Teste de HIV
 Partilha ou reutilização do
 Abster-se de uso de drogas e de
equipamento de injecção
drogas injectáveis.
 Não partilhar equipamento de
injecção.
A transmissão a pessoas pode ocorrer através do material contaminado pelo HIV e
reutilizado, sem desinfecção ou esterilização adequada. A transmissão e a
disseminação entre os usuários de drogas injectáveis podem ocorrer rapidamente e
destes para os seus parceiros sexuais, através de relações sexuais não protegidas.
Transmissão Perinatal
(transmissão da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento
materno).
Esta é a via mais importante de transmissão do HIV/SIDA às crianças e é também
conhecida como transmissão vertical. Estima-se que esta forma de transmissão
seja responsável por cerca de 90% de casos de HIV/SIDA em crianças. A transmissão
do vírus de mães infectadas para as crianças, sem nenhuma medida de prevenção,
ocorre entre 25-50%. Essa transmissão pode ocorrer durante a gravidez (20% das
infecções ocorrem nesse período), trabalho de parto e parto (cerca de 60% das
infecções ocorrem durante o parto) e aleitamento materno (cerca de 20%).
88
Transmissão de mãe infectada para o seu filho durante a gravidez,
trabalho de parto e parto, e durante a amamentação.
Factores de risco
 Carga viral alta durante
 Prevenção da infecção pelo HIV (contacto
a gravidez.
sexual).
 Trabalho de parto
 Prevenção da gravidez não desejada entre
invasivo.
as mulheres infectadas com o HIV
 Não usar profilaxia anti Prevenção da transmissão de HIV das
retroviral.
mulheres infectadas para os seus filhos
 Provisão de cuidados e apoio às mulheres
infectadas, seus filhos e famílias.
Prevenção da transmissão de mãe infectada para o seu filho
A transmissão vertical (TV) pode ser prevenida evitando que as mulheres portadoras
de HIV/SIDA engravidem. Outra forma de prevenção é através da consciencialização
e encorajamento para a realização do teste anti HIV voluntário nas mulheres.
Está comprovado que o HIV/SIDA não se transmite através:
Um aperto de mão ou outro contacto casual com um doente com
HIV/SIDA;
Contactos pessoais, como beijo no rosto, abraço, carícias, aperto de
mão,
dormir juntos.
Contactos sociais como no ambiente de trabalho, escola, cinema,
teatro,
autocarro, restaurante, sauna, piscina, praia, etc.
Contactos intra-domiciliários como a partilha de cozinha, refeitório,
louças ou
talheres, paredes, portas, assentos das sanitas, sabonete, toalha ou lençol.
Contactos profissionais como a partilha do escritório, utensílios, computadores,
telefones ou outros utensílios do escritório.
Contacto com os seguintes líquidos corporais como lágrimas, saliva,
suor
ou
urina.
Picada de mosquitos, pulgas, piolhos, percevejos ou outros insectos;
Tosse ou espirro.
89
QUADRO CLÍNICO
Há vários sistemas para descrever a história natural do HIV/SIDA. O sistema
desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é um sistema simples que
classifica a infecção pelo HIV em adultos e adolescentes em 4 estádios clínicos.
Algumas semanas depois que a pessoa contrai a infecção pelo HIV, pode sentir-se
doente com o “síndrome retroviral agudo”.
 Primeiro estádio: assintomático
Muito poucas pessoas apresentam o “síndrome retroviral”. Este síndrome consiste
de sintomas, como febre, erupção cutânea, úlceras orais e/ou genitais, inchaço dos
gânglios linfáticos, dor de garganta, mialgia e fadiga. Estes sinais e sintomas,
geralmente ocorrem duas a quatro semanas após a infecção, desaparecem alguns dias
depois. Frequentemente são confundidos com um resfriado comum. É raro que esta
síndrome seja diagnosticada como infecção aguda com HIV. Normalmente, o doente
não se sente muito mal e não faz uma consulta. Mesmo que se faça consulta,
raramente se faz o diagnóstico.
É importante saber que, durante este estádio, o teste do HIV (o teste dos anticorpos
contra HIV) não dá um resultado positivo, mesmo que a pessoa já esteja infectada.
Apesar do teste de HIV ser negativo ou indeterminado, a pessoa está infectada e
pode transmitir o vírus a outras pessoas. Este período é conhecido como “janela
imunológica”.
 Segundo Estádio: sintomas menores
Este estádio leva alguns anos, em torno de oito a dez anos, é conhecido como
período de latência. A pessoa vivendo com HIV é capaz de transmitir o HIV
principalmente a seus parceiros sexuais ou através das doações de sangue, uso das
mesmas agulhas para os injectáveis, ou durante a gravidez e parto para o recémnascido.
As pessoas podem ter perda de peso involuntária geralmente menor de 10% do peso
corporal, manifestações cutâneas, tais como dermatite seborreica, molusco
contagioso, micoses recorrentes, prurido, herpes zoster e infecções do tracto
respiratório superior (bronquite, otite e amigdalite recorrente).
Nas crianças, o período assintomático é mais curto. Muitas crianças apresentam a
doença antes de 2 anos de idade, embora algumas possam permanecer saudáveis por
vários anos.
 Terceiro Estádio: Sintomático do HIV (sintomas severos)
Neste estádio, uma pessoa aparece doente e apresenta sintomas severos, devido a
uma imunodeficiência moderada. A pessoa vivendo com o HIV pode apresentar uma
ou mais infecções oportunistas. Essas infecções oportunistas são causadas por
microrganismos que normalmente se encontram no corpo e que provocam doença
na pessoa com um sistema imunológico deficiente ou fraco. Estas infecções são
muitas vezes severas e às vezes fatais. A profilaxia, tratamento das infecções
oportunistas e o tratamento com anti-retrovirais ajudam a manter as células CD4+ e
prolongar o tempo de vida das pessoas infectadas.
Os sintomas mais frequentes neste estádio incluem perda de peso maior de 10%,
diarréia crónica, febre há mais de um mês, e também, doenças específicas como
90
candidíase oral, tuberculose pulmonar, infecções bacterianas graves recorrentes
(pneumonia). A candidíase vulvovaginal é muito comum nas mulheres mas numa
mulher com HIV+ pode ser recorrente e resistente à terapia.
 Quarto Estádio: SIDA
Neste estádio, o nível de imunidade é muito baixo. Apresentam-se várias doenças
que são indicadores do SIDA. Aparecem cancros oportunistas como, o Sarcoma de
Kaposi, bem como infecções oportunistas como, cryptococose neuromeníngea,
toxoplasmose cerebral. Outras manifestações incluem: pneumocystose pulmonar,
candidíase esofágica, herpes simplex de mais de um mês de duração, tuberculose
extra pulmonar.
Há duas manifestações indicadoras de SIDA causadas pelo próprio HIV. Uma é o
síndrome caquético, perda de mais de 10% do peso e, a outra é a diarréia crónica
por mais de 30 dias ou febre crónica.
EVOLUÇÃO DO HIV/SIDA
A nível individual, uma pessoa vivendo com HIV nos primeiros anos sente-se bem
e parece normal. Depois de alguns anos, o vírus destrói os linfócitos CD4 e seu
número diminui. Com uma imunodeficiência progressiva, a pessoa pode ter
manifestações menores e mais tarde os sintomas são severos. Finalmente, aparecem
as doenças indicadoras de SIDA e isto sucede no quarto estádio. Uma pessoa
vivendo com HIV/SIDA nem sempre tem todas as manifestações da doença. Cada
pessoa tem a sua própria evolução do HIV/SIDA.
Diagnóstico clínico do HIV/SIDA
No diagnóstico clínico devem ser tomados em conta as manifestações clínicas
segundo os estádios do HIV descritos pela OMS, assim como os factores
epidemiológicos seguintes:
1. Comportamento actual ou progresso
Toxicodependentes para drogas endovenosas
Muitos parceiros sexuais
Parceiro(s) sexual com SIDA ou portador do vírus HIV
Relações sexuais homossexuais masculinas
2. Antecedentes de úlcera genital recente
3. Antecedentes de transfusão de sangue, plasma ou outros derivados do sangue
não testados previamente ou, mesmo que testados, quando procedentes de
região
com
elevada
prevalência
de
infecção
por
HIV.
4. Antecedentes de escarificação, tatuagem, circuncisão ou perfuração do lóbulo da
orelha com instrumentos não esterilizados.
91
Observação:
Os pacientes suspeitos de infecção pelo HIV devem ser encorajados a realizar o
teste de HIV nos locais de referência
Diagnóstico Laboratorial
A infecção pelo HIV pode ser diagnosticada pela detecção de anticorpos contra o
vírus, antígenos virais (DNA e RNA viral) ou por cultura. O teste padrão é o da
serologia que detecta anticorpos contra o vírus. Esse teste é o utilizado, no nosso
meio, nos laboratórios de referência de hospitais, banco de sangue e ATS do País.
Os
testes
do
HIV
utilizados
são
Determine
e
UNIGOLD.
Algumas questões são importantes em relação aos testes de detecção de anticorpos
contra o HIV, especialmente no primeiro estádio: o teste de HIV dá resultado
negativo porque a produção de anticorpos no corpo da pessoa infectada começa
mais tarde, geralmente depois de 6 semanas da infecção, variando de indivíduo para
outro. O teste do HIV, utilizado nos laboratórios do País, detecta os anticorpos do
HIV depois de três meses da infecção.
Interpretação do resultado do teste anti HIV
Os resultados do teste do HIV podem ser positivos, negativos ou indeterminados.
Caso o teste seja indeterminado, este deve ser repetido após 21 ou 30 dias, pois o
indivíduo pode encontrar-se no período de janela imunológica. No caso de dúvida, o
teste deve ser repetido após três meses da última exposição suspeita.
Se o resultado for positivo
Se o resultado for negativo




Significa que a pessoa está infectada e
pode infectar os outros.
A pessoa é infectada, mas pode não
ter SIDA.
A maioria das pessoas infectadas
pode desenvolver o SIDA num
período de 2 a 10 anos a partir do
período de infecção.

Geralmente significa que a pessoa não
foi exposta ao vírus do HIV.
O resultado pode ser um falso
negativo. A pessoa foi exposta ao
vírus e infectada, mas encontra-se no
período de “janela imunológica”.
Nas pessoas HIV positivas
Nos portadores de HIV, outros testes de laboratório devem ser solicitados antes do
início do tratamento com anti-retrovirais, ou para controle do tratamento, e para
decidir a profilaxia medicamentosa e prevenir as infecções oportunistas. Estes testes
são realizados somente nos laboratórios especializados:
1. A contagem de linfócitos CD4 que mede o número de linfócitos CD4 e
indica a magnitude do dano do HIV no sistema imunológico. Esse é o teste
convencional para determinar o estádio da doença e tomar a decisão sobre o
92
tratamento com anti-retrovirais e a profilaxia das infecções oportunistas
Primeiro estádio: Muitas vezes, a contagem de células CD4 é normal
(acima de
500/µL); portanto, não há imunodeficiência;
Segundo estádio: A contagem de células CD4 varia entre 500 a 350/µL, quer dizer
que a pessoa infectada apresenta uma imunodeficiência leve.
Terceiro estádio: A contagem de linfócitos CD4 varia entre 350 a 200/µL,
imunodeficiência moderada;
A contagem dos linfócitos CD4 é menor de 200/µL, imunodeficiência
grave.
2. O teste de quantificação de HIV plasmático (carga viral), que mede a
quantidade do vírus no sangue.
TRATAMENTO
A terapia anti HIV é uma área complexa, sujeita a constantes mudanças. As
recomendações deverão ser revistas periodicamente com o objectivo de incorporar
novos conhecimentos gerados pelas pesquisas clínicas. Sendo assim, definir o
momento do início da terapia anti-retroviral e qual a melhor combinação a ser
instituída deve ser atribuição de clínicos com experiência no manejo desses
pacientes. Os demais profissionais que acompanham o paciente devem contribuir
para que:
Seja estabelecido o diagnóstico inicial, encaminhando o paciente a um serviço
especializado;
Seja feito o tratamento precoce e adequado das ITS;
Seja realizada a suspeita clínica de uma infecção pelo HIV ou SIDA;
A adesão ao tratamento seja satisfatória;
Os pacientes com ITS passem a adoptar práticas preventivas para evitar a infecção
pelo HIV, ou, se já estiver infectado, evitar a sua reinfecção e a transmissão do vírus
para seus parceiros.
GRÁVIDAS
Nas mulheres com teste anti HIV positivo que estejam já grávidas a abordagem é
diferente. Também nesse caso são adoptados esquemas específicos para a redução
da transmissão vertical. A escolha de esquema depende do nível da unidade sanitária
e do acesso da gestante ao hospital de referência.
93
TRICOMONÍASE
É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado). Sua
principal forma de transmissão é a sexual. Pode permanecer assintomática no
homem e na mulher, principalmente após a menopausa.
QUADRO CLÍNICO
Na mulher pode acometer a vulva, vagina e cérvix uterina, causando cervicovaginite.
Caracteriza-se por corrimento abundante, amarelado ou esverdeado, com bolhas e
com mau cheiro. Pode causar prurido e/ou irritação vulvar. O achado de tricomonas
em exames de rotina impõe o tratamento da mulher e também do seu parceiro
sexual, já que se trata de uma ITS frequentemente assintomática.
No homem pode causar uretrite transitória. Classicamente os pacientes referem
corrimento discreto especialmente pela manhã e períodos intermitentes de irritação
uretral. Pode ocorrer balanite, especialmente em homens não circuncidados.
Para o diagnóstico laboratorial utiliza-se o exame directo a fresco da secreção
vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento e coloca-se sobre a lâmina com uma gota
de solução fisiológica e observa-se ao microscópio. A presença de parasitas
flagelados movimentando-se activamente entre as células epiteliais e os leucócitos
confirma o resultado. A cultura é muito difícil de ser realizada pois requer meio
específico e condições de anaerobiose.
TRATAMENTO


Metronidazol 2 g via oral dose única.
ou
Metronidazol 500 mg via oral 2 x dia por 7 dias
Deve-se evitar a ingestão de álcool, que se ingerido, pode ocasionar um quadro
consequente a interacção deste com derivados imidazólicos, que se caracteriza por
mal-estar, náuseas, tonturas e gosto metálico na boca
GRÁVIDAS
A infecção pode estar associada a rotura prematura de membranas, prematuridade e
baixo peso à nascença, especialmente em mulheres sintomáticas
Deve-se evitar o uso de metronidazol no primeiro trimestre da gravidez
PORTADOR DE HIV
Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas referidos.
94
VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITO E AGENTES ETIOLÓGICOS
É uma síndrome clínica resultante da substituição da flora vaginal normal por alta
concentração de bactérias anaeróbias, tais como Gardnerella vaginalis e Mycoplasma
hominis. O mecanismo dessa alteração microbiana não está totalmente esclarecido. A
Vaginose Bacteriana (VB) é uma infecção endógena do trato reprodutivo. O
tratamento dos parceiros sexuais não tem demonstrado benefícios.
QUADRO CLÍNICO
Embora o corrimento seja o sintoma mais frequente, quase a metade das mulheres
com VB são assintomáticas. Quando presente, o corrimento tem cor acinzentada,
aspecto cremoso e odor fétido, mais acentuado depois do coito e no período
menstrual.
DIAGNÓSTICO
É realizado por critérios clínicos e se confirma quando estiverem presentes três dos
seguintes critérios ou apenas os dois últimos:




Corrimento vaginal homogéneo, geralmente acinzentado e de quantidade
variável.
pH vaginal maior do que 4,5
Teste das aminas positivo: em uma lâmina de vidro, misture a secreção
vaginal com 1 ou 2 gotas de hidróxido de potássio a 10%. Na presença de
vaginose bacteriana, ocorre liberação de aminas com odor fétido, semelhante
ao odor de peixe estragado.
Presença de “clue cells” (células epiteliais recobertas por bactérias aderidas a
sua superfície) ao exame bacterioscópico, associado à ausência de
lactobacilos.
TRATAMENTO


Metronidazol 2 g via oral dose única.
ou
Metronidazol 500 mg via oral 2 x dia por 7 dias
Recomenda-se a eliminação ou redução de factores predisponentes tais como uso de
anticépticos/antibióticos em preparações vaginais ou duchas vaginais
95
GRÁVIDAS
Mulheres grávidas sintomáticas devem ser tratadas, pois há evidências de efeitos
adversos na gravidez, tais como ruptura prematura de membranas, parto prematuro
e baixo peso. Não é recomendado o despiste de BV em grávidas assintomáticas sem
história de parto prematuro. Grávidas com sintomas recorrentes devem ser tratadas
de novo.


Metronidazol 2 g via oral dose única (somente depois de completado o 1º
trimestre)
ou
Metronidazol 500 mg via oral 2 x dia por 7 dias (somente depois de
completado o 1º trimestre)
PORTADORA DO HIV/SIDA
Pacientes portadoras do HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
96
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a
mucosa vaginal e a mucosa digestiva. Esse fungo cresce quando o meio torna-se
favorável para o seu desenvolvimento. A maioria dos casos é causada pela Cândida
albicans. A candidíase vulvovaginal geralmente não é adquirida sexualmente,
especialmente as mulheres. Os factores predisponentes dessa doença são:








Gravidez
Diabetes mellitus
Obesidade
Uso de contraceptivos orais de alta dosagem
Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores
Hábitos de higiene e vestiário inadequado que diminuem a ventilação e
aumentam a humidade e o calor local
Contacto com substancias irritantes ou que causem alergias
Imunodeficiência, inclusive a infecção pelo HIV
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica nas mulheres geralmente são irritação vulvar e corrimento
vaginal, porem muitas podem ser assintomática. O principal sintoma é prurido
vaginal, que pode ter intensidade variável. Também podem causar ardor ou dor à
micção, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto de “leite coalhado”.
Hiperemia e edema vulvar também podem ocorrer. A vagina e o colo ficam
recobertos por placas brancas aderidas à mucosa.
A candidíase genital em homens é frequentemente assintomática. Mas também podese manifestar como balanite que varia de irritação da glande até inflamação intensa.
Raramente há uretrite.
O exame directo a fresco de secreções vaginais, uretrais ou da área prepucial, revela
a presença de micélios birrefrigentes e/ou esporos, pequenas formações
arredondadas birrefringentes. A cultura só tem valor quando realizada em meios
específicos. O achado de cândida em outros exames em uma paciente assintomática
não permite o diagnóstico de infecção clínica e, portanto, não justifica o tratamento.
97
TRATAMENTO
Homens: Clotrimazol creme 1% 2 x dia por 7 dias
Mulheres: Clotrimazol 500 mg via vaginal. Dose única
ou
 Nistatina óvulos: 1 óvulo intravaginal à noite por 14 dias


GRÁVIDAS
A Candidíase vulvovaginal é muito frequente no transcorrer da gravidez, podendo
apresentar recidivas pelas condições propícias que se estabelecem nesse período.
Tratamento: Clotrimazol 500 mg via vaginal
PORTADORA DO HIV/SIDA
Clotrimazol 500 mg via vaginal x 3 dias
98
PEDICULOSE PUBIANA (CHATO)
A pediculose do púbis é usualmente adquirida por adultos através de contacto
sexual. Embora a infestação seja mais comummente restrita à região púbica e perianal, pode-se espalhar para axila, coxas, região peitoral e até para sobrancelhas e
cílios, mas nunca para o couro cabeludo. É causada pelo Phthirus púbis.
QUADRO CLÍNICO
A queixa principal do paciente é prurido intenso. O sintomas surgem de 1 a 2
semanas após a infestação. O piolho adulto e as lêndeas são encontrados fixados aos
pêlos das regiões afectadas. Podem ocorrer lesões de urticária, vesículas e máculas
pigmentadas após as picadas do piolho.
DIAGNÓSTICO
É facilmente feito pelo achado dos piolhos e das lêndeas aderidos aos pêlos.
TRATAMENTO


Lindane 1% loção ou creme, uso tópico
ou
Benzoato de Benzila loção a 25%, uso tópico
GRÁVIDAS
Lindane não deve ser usado em mulheres grávidas ou lactantes
99
SARNA (ESCABIOSE)
Doença infecciosa da pele causada por um ácaro, cuja penetração na pele é visível
sob a forma de pápulas ou vesículas ou de sulcos lineares diminutos que contem os
ácaros e seus ovos. É transmitido por contacto corporal directo, seja sexual, seja por
proximidade, entre pessoas morando ou trabalhando juntas por muito tempo, como
em creches e escolas.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas iniciam em 4 a 6 semanas após a infestação. Prurido é o sintoma
principal, sendo de intensidade variável, geralmente mais intenso à noite e ao
amanhecer. As lesões, eritemato-papulosas e escoriadas predominam nos espaços
interdigitais, na face anterior dos pulsos e cotovelos, axilas, cintura, coxas, genitais,
no abdómen e na parte inferior das nádegas. Infecção secundária, geralmente
consequência da escoriação, é a complicação mais frequente mas, impétigo e
foliculite também podem ocorrer.
DIAGNÓSTICO
Geralmente é feito pela clínica, mas pode ser confirmada em exame microscópico de
material obtido das lesões não escoriadas.
TRATAMENTO
As aplicações tópicas em todo o corpo, do pescoço para baixo, devem ser realizadas
após banho e lavadas após 24 horas. As roupas de cama e de uso pessoal devem ser
bem lavadas, expostas ao sol e passadas ao ferro. Todas as pessoas que convivem no
mesmo ambiente devem ser tratadas. O prurido algumas vezes persiste por várias
semanas após o tratamento. Deve-se repetir o tratamento após uma semana.


Lindane 1% loção ou creme, uso tópico
ou
Benzoato de Benzila loção a 25%, uso tópico
GRÁVIDAS
Lindane não deve ser usado em mulheres grávidas ou lactantes
PORTADOR DO HIV
Podem apresentar manifestações extremamente severas da doença.
 Ivermetina 6 mg via oral, dose única
100
CAPITULO 6
A Melhoria da Gestão do
Programa de ITS
REGISTO E NOTIFICAÇÃO DAS ITS
Para o bom controle das ITS na comunidade é necessário o tratamento efectivo dos
pacientes sintomáticos e seus contactos sexuais, utilizando-se os algoritmos
elaborados e os medicamentos recomendados. Eles são simples e proporcionam a
possibilidade de tratamento precoce, o que impede novas infecções e quebra da
cadeia de transmissão, em uma única visita ao serviço. A compra de medicamentos
na qualidade e na quantidade adequada àquela realidade deve ser bem planificada, de
modo que não faltem os medicamentos necessários para tratar sindromicamente os
casos diagnosticados.
O registo dos casos e contactos atendidos em uma unidade sanitária e a notificação
de alguns deles, definidos como de notificação compulsória, permitem quantificar a
necessidade de medicamentos a serem usados para uma determinada unidade de
tempo (semana, mês ou ano). Além disso, também ajudam a conhecer como essas
doenças se distribuem na comunidade, permitindo que as autoridades sanitárias
planifiquem acções de controle cada vez mais adequadas.
O registo do caso atendido e de seus contactos deve ser diário, à medida que o
atendimento estiver sendo feito. Deve-se utilizar os formulários específicos do livro
de registo de atendimento da Unidade Sanitária (em anexo). Essas actividades fazem
parte da vigilância Epidemiológica, que se define como um conjunto de actividades
que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a cada momento, o
comportamento ou a história natural de uma doença e detectar ou prever mudança
que possa ocorrer por alteração dos factores que a condicionam. Tem a finalidade
de recomendar, em bases científicas, as medidas oportunas que levem à prevenção e
ao controle dessa mesma doença.
As principais atribuições do serviço de vigilância epidemiológica são:



Reunir toda a informação necessária e actualizada
Processar, analisar e interpretar os dados
Recomendar a implantação e/ou implementação das actividades
pertinentes ao controle imediato, ou a longo prazo, da doença.
101
Pode-se afirmar, que a vigilância epidemiológica presta-se em termos gerais, a
subsidiar no plano político, o estabelecimento das linhas de planificação dos serviços
de saúde; e em termos mais particulares, a orientar o plano de gestão, definindo as
medidas de impacto das intervenções implementadas.
Devido a importância da epidemia de HIV/SIDA em Moçambique, é fundamental que
seja feito o registo dos casos encaminhados para aconselhamento pré-teste, assim
como para os serviços de assistência a pessoas com HIV/SIDA.
SUPERVISÃO TÉCNICA
Para que o atendimento a pessoas com ITS seja de qualidade é necessário que a
unidade sanitária disponha de infrastrutura adequada, profissionais capacitados,
instrumentos e equipamentos, materiais para a realização do exame genital e colecta
de material para exame, materiais informativos e educativos, preservativos e
medicamentos em quantidade suficiente para serem oferecidos a todos os pacientes
atendidos.
LISTA PARA CONTROL DO CONSULTÓRIO
INFRASTRUTURA
Privacidade
Limpeza
Iluminação
102
EQUIPAMENTO E MATERIAL
Marquesa
Espéculo
Pénis de madeira
Preservativos
Protocolo de tratamento
Panfletos educativos
Livro de registro
Fichas de notificação de caso
Balança
Luvas
Solução para desinfecção
Protocolo de encaminhamento
para outro serviço de saúde
LISTA DE CONTROLE PARA FARMÁCIA
MEDICAMENTO
Azitromicina
Aciclovir
Ceftriaxone
Cefixime
Ciprofloxacina
Clotrimazol
Doxiciclina
Eritromicina xarope
Metronidazol
Nitrato de Prata solução
Penicilina Benzatina
Podofilina
Penincilina cristalizada
PRESENTE
AUSENTE
Além da disponibilidade da infrastrutura adequada e dos equipamentos,
materiais e medicamentos disponíveis, é fundamental que se observe e
acompanhe o processo de atendimento dos indivíduos que procuram a
consulta. Essa observação não deve ser punitiva e nem somente para controle,
mas deve, essencialmente, servir para redireccionar as actividades que estão
sendo realizadas, de modo a responder ao protocolo de atendimento definido
para o nível daquela unidade sanitária.
103
DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO
CARACTERÍSTICAS DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Sexo
Masculino
Nível
Superior
Básico
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
Sexo
Masculino
Idade
> 15 anos
Estado Civil
Queixa de DTS
HISTÓRIA CLÍNICA
Pergunta sobre inicio
e duração dos
sintomas?
Pergunta sobre
recentes contactos
sexuais de risco?
Pergunta sobre uso de
preservativo na última
relação sexual?
EXAME FÍSICO
Faz inspecção genital
do doente?
No homem, faz
retracção do
prepúcio?
Na mulher faz exame
especular?
Na mulher faz exame
bimanual?
EXAME LABORATORIAL
Solicita análise de
RPR?
Se sim, o resultado é
no mesmo dia
DIAGNÓSTICO
Sindrómico
Etiológico
104
Feminino
Médio
Elementar
20 a 49 anos
Casado
Temcompanheiro
Sim
Feminino
15 a 19
anos
> 50 anos
Solteiro
Outros
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
1.
3.
ACONSELHAMENTO
O doente é instruído sobre a
importância de fazer o
tratamento completo?
Investiga outros sintomas
de DTS?
O doente é informado sobre
o risco da infecção pelo
HIV/SIDA?
Instrui sobre o uso do
preservativo?
Demonstram o uso correcto
do preservativo?
Entregam preservativos ao
doente?
Convocam o(s) parceiros
sexuais?
Há uma boa comunicação
entre o profissional e o
doente?
Há privacidade durante a
consulta?
2.
4.
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
COMENTÁRIOS:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
DATA: _____/_____/_____
DISTRITO: ________________________
UNIDADE SANITÁRIA: ______________________________________
NOME DO SUPERVISOR: ____________________________________
105
ANEXOS
106
Corrimento uretral
Corrimento vaginal
107
Úlcera genital
108
Sífilis congénita
109
Cancróide
Herpes genital
110
Condiloma acuminado
Candidiase vulvovaginal
111
DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DAS ITS
Síndroma
Corrimento
Vaginal
Corrimento
Uretral
Etiologia
1a linha
2a linha
Gonorreia
Ciprofloxacina
500 mg via
oral dose
única
Clamídia
Azitromicina
1g via oral
dose única
Tricomoníase
e Vaginose
bacteriana
Metronidazol
2g via oral
dose única
Cefixime
400mg via
oral dose
única
Doxiciclina
100mg 2xdia
por 7 dias via
oral
Metronidazol
500 mg via
oral 2xdia por
7 dias
Candidíase
Clotrimazol
500 mg via
vaginal
Gonorreia
Ciprofloxacina
500 mg via
oral dose
única
Clamídia
Azitromicina
1g via oral
dose única
Tricomoníase
Metronidazol
2g via oral
dose única
Sífilis
Penicilina
Benzatínica
2,4 milhões
UI IM dose
única
Cancróide
Azitromicina
1g via oral
dose única
Herpes
Aciclovir
400mg via
oral 3xdia por
7 dias
Gonorreia
Kanamicina
2 mg IM dose
única
Clamídia
Doxiclina
100mg 2xdia
por 14 dias
via oral
Anaeróbios
Metronidazol
500mg 2xdia
por 14 dias
via oral
3a linha
Gravidez
Kanamicina
1g IM dose
única
Cefixime
400mg via
oral dose
única
Azitromicina
1g via oral
dose única
Evite usar
no primeiro
trimestre
Nistatina
óvulos 1
óvulo vaginal
por 14 dias
Cefixime
400mg via
oral dose
única
Doxiciclina
100mg 2xdia
por 7 dias via
oral
Metronidazol
500 mg via
oral 2xdia por
7 dias
Clotrimazol
500 mg via
vaginal
112
HIV/SIDA:
Clotrimazol
500mg via
vaginal por
3 dias
Kanamicina
1g IM dose
única
Alergia a
penicilina:
Eritromicina
500mg
4xdia por
14 dias, via
oral
Úlcera Genital
Dor no Baixo
Ventre
Outros
Ciprofloxacina
500mg via
oral 2xdia por
3 dias
Azitromicina
1g via oral
dose única
HIV/SIDA:
Aciclovir
400mg na
mesma
dose por 7
dias
Ceftriaxone
250mg IM
dose única
Ciprofloxacina
500mg via
oral 2xdia por
14 dias E
metronidazol
Ciprofloxacina
500mg via
oral 2xdia por
14 dias E
metronidazol
Ciprofloxacina
500mg via
oral 2xdia por
14 dias E
metronidazol
Síndroma
Escroto Inchado
Balanite
Bubão
Sífilis congénita
Oftalmia neonatal
Profilaxia do
recém-nascido
Etiologia
1a linha
2a linha
3a linha
Gonorreia
Ciprofloxacina
500mg via
oral dose
única
Kanamici
na 1g IM
dose
única
Clamídia
Azitromicina
1g via oral
dose única
Cefixime
400mg via
oral dose
única
Doxiciclina
100mg
2xdia por 7
dias
Clotrimazol
creme a 1%
Candidíase
2xdia por 7
dias
Doxiciclina
100mg 2xdia
Clamídia
por 21 dias
via oral
Penicilina
cristalina
50mil
Treponema
UI/Kg/dose
2xdia por 10
dias IV
Ceftriaxone
Gonorreia
50mg/Kg IM
dose única
Eritromicina
xarope
50mg/Kg/por
Clamídia
dia divididos
em 4 doses
por 14 dias
Solução de
Gonorreia
Nitrato de
e Clamídia
prata a 1% 1x
Síndroma
Etiologia
1a linha
Verrugas Genitais
HPV
RPR Positivo sem
úlcera ou exantema
Sífilis
Podofilina
0,5% solução
ou gel, 2xdia
por 3 dias
Penicilina
Benzatínica
2,4 milhões
UI IM
1xsemana
por 3
semanas
113
Gravidez
Outros
Gravidez
Outros
Tetraciclina
pomada a
1% 1x
2a linha
3a linha
Alergia a
penicilina:
Eritromicina
500mg
4xdia por
14 dias, via
oral
GLOSSÁRIO
Acolhimento
Aconselhamento
Algoritmos
Cadeia de
transmissão
Cordão espermático
DIP
Disúria
Epidídimo
Escutar activamente
Infertilidade
ITS
ITS recidivantes
Órgãos anexiais
Práticas sexuais
Sinais
Sintomas
114
Prática do trabalhador de saúde que visa receber bem
o indivíduo que procura o serviço de saúde, com uma
atitude receptiva de apoio e boas vindas.
Um processo de escuta activa, dinâmico, de confiança
entre o trabalhador de saúde e o indivíduo que procura
o serviço que, além de fornecer informações sobre
prevenção e tratamento das ITS, também propicia uma
reflexão conjunta sobre estratégias para a diminuição
do risco de infecção.
É uma sequência lógica de decisões e acções que
devem ser seguidas para chegar a determinado fim
Mecanismos e comportamentos envolvidos na
transmissão de uma infecção de um indivíduo para
outro
Estrutura do aparelho genital masculino que contém os
vasos sanguíneos, nervos dos testículos e o ducto
deferente
Doença Inflamatória Pélvica
Dor ou dificuldade para urinar
é um pequeno ducto contornado que fica por trás do
testículo, no escroto, condutor do esperma do testículo
até à glândula prostática
Postura em que a pessoa estimula e acolhe o discurso
do outro, interagindo sem colocar juízos de valor. Ter
uma atitude de escuta em que a fala e a iniciativa do
paciente seja valorizada.
Incapacidade de conceber. Usualmente é confirmada
após 12 meses de actividades sexuais sem gravidez e
sem uso de qualquer método contraceptivo.
Infecção de Transmissão Sexual
Infecção de Transmissão Sexual que apresentam
sinais e sintomas regularmente ao longo do tempo
Ovários, trompas de Falópio e estruturas de suporte
dos órgãos genitais internos da mulher.
Formas diferentes de uma “acção sexual”. Essa
“acção”, prática ou atracção de cada um, pode
manifestar-se através da expressão hetero, homo e
bissexual.
Anormalidades indicativas de doença identificadas
pelo trabalhador de saúde durante o exame do
paciente
Anormalidades indicativas de doença que são
referidas pelo paciente, mas não podem ser
observadas directamente.
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prevention and control of syphilis in maternal and child health programs. Edited
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116

MANUAL CLINICO ITS. 2006

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