Como diferentes tipos de prótese sobre implantes podem

Como diferentes tipos de prótese sobre implantes
podem afetar o seu prognóstico?
Análise biomecânica
How different implant prosthesis design affect your prognosis?
Biomechanical analysis
Marcos Blatt1; Wellington Cardoso Bonachela2; Niélli Caetano de Souza3; Bruno Gadelha Maia4;
Tiago Galvão Neiva5
Resumo
O sucesso clínico à longevidade dos implantes dentários está diretamente relacionado como as forças são dirigidas e
dissipadas na interface implante-tecido ósseo, sendo importante o não sobrecarregamento deste conjunto, o que poderia
ocasionar a falha da osseointegração. Como o fenômeno biomecânico é bastante complexo e cada estilo de prótese
apresenta um comportamento diferente, será abordado em duas partes desta publicação. Os artigos completar-se-ão, mas
serão independentes entre si, proporcionando uma visão atual da reabilitação oral sobre implantes. Diante disto, o presente
trabalho tem por objetivo apresentar diretrizes para um correto planejamento de próteses totais fixas e overdenture.
Unitermos: implante dentário; prótese dentária; biomecânica.
Abstract
The longevity and clinical success of dental implants is directly related to forces applied at the bone-implant interface, being
important to avoid implant overloading, which could lead to osseointegration failures. As the biomechanical phenomenon is
plenty complex and each prosthesis style presents a different behavior, it will be approached in two parts of this publication.
The papers will be complemented, but they will be independent to each other, providing a current vision of the oral
rehabilitation with dental implants. Therefore, the present work aimed to present guidelines for a correct planning based on
biomechanical rationale to the full-arch fixed prostheses and overdentures.
Keywords: dental implantation; dental prosthesis; biomechanics.
1. Especialista em Prótese Dentária pela Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos da Faculdade de Odontologia de Bauru; Mestrando em Implantodontia da Universidade de Santo Amaro
2. Professor Associado do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru; Professor do Curso de Especialização em Prótese Dentária da Fundação Bauruense de Estudos
Odontológicos da Faculdade de Odontologia de Bauru
3. Mestre em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista; Professora do Curso de Odontologia Centro Universitário Franciscano
4. Especialista em Prótese Dentária pela Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos da Faculdade de Odontologia de Bauru; Mestrando em Implantodontia da Universidade de Santo Amaro
5. Especialista em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba; Mestrando em Implantodontia da Universidade de Santo Amaro
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INTRODUÇÃO
Originalmente, a utilização de implantes osseointegrados foi
proposta para pacientes considerados inválidos orais, com
o objetivo de melhorar o conforto, função e auto-estima,
evitando a utilização de próteses dentais instáveis.
O sucesso clínico dos implantes e seus componentes são
determinados pela maneira como o estresse mecânico é
transferido do implante ao tecido ósseo circundante, sem
gerar forças de grande magnitude, o que poderia colocar
em risco a longevidade do implante e a prótese21. Fatores
biomecânicos são relatados na literatura como os principais
responsáveis pela falhas dos implantes, sendo que muitos
desses fatores não são completamente compreendidos19.
Com base em informações publicadas, recentemente,
mudanças conceituais ocorreram nas reabilitações
protéticas ao longo das últimas décadas, desde a descoberta
da osseointegração. A cada dia, novos desafios são,
rotineiramente, propostos pelos pacientes, muitas vezes
mutilados, que procuram Cirurgiões-Dentistas que se
dedicam à área da reabilitação oral. Dessa forma, buscamos
analisar, separadamente, diferentes estilos e comportamentos
de próteses implantossuportadas.
Neste primeiro artigo será abordado o comportamento
biomecânico de prótese total fixa e overdenture. No próximo
artigo, será analisada a biomecânica em prótese parcial fixa,
união entre dentes naturais a implantes e associação de prótese
parcial removível com implantes osseointegrados. Desta
forma, serão abordadas todas as possibilidades terapêuticas
para o tratamento do edentulismo total e parcial. Diante
desta perspectiva, pretendemos discutir os conceitos atuais de
biomecânica como fator de risco para o sucesso e longevidade
da osseointegração.
REVISÃO DA LITERATURA
Prótese total fixa
Num trabalho pioneiro18 foram analisados os
aspectos biomecânicos relacionados às próteses fixas
implantossuportadas e a transmissão de tensão do sistema
prótese-implante osseointegrados ao tecido ósseo. Ainda hoje,
muitos de seus conceitos são seguidos para o planejamento.
É consenso entre os autores que cantiléveres, excessivamente
longos, aumentam o risco de complicações. Diante disso,
foram avaliados dois comprimentos de cantiléveres (≤15
mm e >15 mm) para prótese fixa sobre implantes. Os
resultados demonstraram que cantiléver com comprimento
reduzido apresentaram melhor desempenho clínico quando
comparados com cantiléver longo17.
Avaliaram15 a distribuição de estresse na interface implante/
tecido ósseo. Constataram que o aumento do comprimento
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do cantiléver resultou na elevação dos valores de estresse na
interface implante/tecido ósseo.
No ano seguinte, avaliaram16 a melhor combinação de
materiais para a confecção da restauração protética. Para
tanto, utilizou resina acrílica, resina composta e porcelana
como materiais para a superfície oclusal e diferentes ligas para
confecção da infra-estrutura, tais como: ouro, prata-paládio,
cromo-cobalto e titânio. Do ponto de vista mecânico, a
combinação de materiais com maior módulo de elasticidade
proporcionou menor estresse gerado sobre parafusos.
Em estudo prospectivo6 com mais de 20 anos, avaliaram,
clinicamente, o desempenho de próteses totais mandibulares
implanto-suportadas. O índice de sucesso para os implantes
e próteses foram 98,9 e 95,6%, respectivamente. Sendo o
principal problema protético relacionado à perda do parafuso
de retenção.
Através de revisão sistemática5, incluindo critérios de metaanálise, não encontraram evidências científicas de que o
tratamento através de prótese fixa ou overdenture apresenta-se
melhores resultados para pacientes completamente edêntulos.
Overdenture
O tratamento com overdenture é otimizado quando se
utiliza um maior número de implantes possível, sendo que os
implantes devem estar unidos através de uma barra rígida8.
No ano seguinte, avaliaram11 o comportamento de diferentes
sistemas de retenção de overdentures em relação à distribuição
de estresse. O sistema barra-clipe apresentou uma melhor
distribuição de forças geradas sobre a mucosa posterior,
contudo apresentou maior concentração de estresse ao redor
do implante.
Avaliaram, clinicamente, o prognóstico de overdentures
mandibulares e maxilares, retidas por um pequeno número
de implantes, utilizando dois tipos diferentes de attachments
(barra-clipe e tipo bola). Não foi encontrada diferença entre
os sistemas de attachments. Os autores concluíram que a
perda de implantes ocorreu, principalmente nos pacientes
considerados como grupo de risco, ou seja, apresentavam
reabsorção severa do rebordo e qualidade óssea desfavorável,
combinados com inserção de implantes curtos e presença de
cantiléveres longos.
Em 200320, avaliaram a influência de três sistemas de
retenção para overdenture no desenvolvimento de estresse
ao redor dos implantes. Os sistemas de retenção avaliados
foram bola/O´Ring, barra-clipe e magneto. O sistema bola
apresentou menor transferência de estresse aos implantes e
estabilidade superior ao grupo barra-clipe. O sistema barraclipe apresentou áreas de grande concentração de estresse
ao redor dos implantes. Já o sistema magneto apresentou os
menores valores de estresse, contudo a prótese demonstrou
grande instabilidade. A utilização do sistema bola demonstrou
ser superior aos demais sistemas, promovendo melhor
estabilidade para o aparelho protético e uma distribuição
mais efetiva do estresse.
Através de um estudo clínico7, com duração de 60 meses,
avaliaram as complicações protéticas em overdentures retidas
por dois implantes isolados na região anterior da mandíbula.
As falhas mais freqüentes foram: perda de retenção da
cápsula de ouro, traumatismos na mucosa e a necessidade de
reposição dos componentes de retenção (attachments).
DISCUSSÃO
Prótese total fixa
O desenho de uma prótese fixa implantossuportada
compreende uma distribuição espacial para os implantes,
necessitando, na maioria dos casos, de um prolongamento
para distal e, bilateralmente, das estruturas protéticas,
denominadas cantiléveres. Para a maxila é preconizada a
utilização de 6 implantes com comprimentos ≥ 10 mm; já
para a mandíbula deve-se utilizar o maior número possível
de implantes (cinco ou seis), evitando a utilização de
implantes curtos13. Para permitir uma distribuição uniforme
das forças funcionais ao tecido ósseo sem sobrecarregar a
interface implante/osso, é necessário que o comprimento do
cantilever não ultrapasse a 15 mm17 no arco inferior (Figura
1) e, na maxila não deve ser incluído ou sua extensão deve ser
inferior a 10 mm9 (Figuras 2), devido à pobre qualidade óssea
encontrada nessa região.
A inclusão de cantiléver em prótese fixa é considerada
biomecanicamente, como um importante fator de risco.
Diante disso, avaliaram12 o efeito da instalação de implantes
na região posterior da mandíbula em pacientes edêntulos
durante 1 ano. Os autores12 associaram maior número
de falhas aos implantes localizados nesta região, sendo
o principal motivo atribuído à deflexão, que ocorre na
mandíbula durante os movimentos abertura e lateralidade.
Portanto, quando for planejada uma modificação no plano
de tratamento convencional, deve-se tomar alguns cuidados
especiais, como, por exemplo, utilizar um maior número de
implantes nesta região ou mesmo a secção da prótese, a fim
de melhorar o prognóstico dos implantes.
O material de confecção da infra-estrutura e o de recobrimento
oclusal também influenciam, significativamente, o
comportamento biomecânico da prótese. Parece não ser
válida à utilização de dentes em resina acrílica para a absorção
de impacto como era proposto18, sendo que esse mesmo autor
recomenda a combinação de uma estrutura em cobaltocromo associada à porcelana como material de recobrimento
Figura 01. Prótese fixa inferior (tipo protocolo)
suportada por 5 implantes; o cantiléver não deve
exceder a 15 mm.
Figura 02. Prótese fixa superior suportada por 6
implantes, apresentando cantiléver reduzido.
Figura 03. Fratura da prótese provisória devido
à falta de infra-estrutura metálica associada ao
cantiléver muito extenso.
Figura 04. O torque aplicado desenvolve uma
força dentro do parafuso chamada pré-carga.
O alongamento do parafuso coloca a haste e
as roscas em tensão e a recuperação elástica do
parafuso cria a força de apertamento que mantém
a prótese e o implante juntos.
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oclusal16. Isto, provavelmente, significa que, a alta resistência
da infra-estrutura à torção reduz o risco de sobrecarga
mecânica nos parafusos de retenção, especialmente em infraestrutura com extensões em cantiléver (Figura 3).
Estudos longitudinais com preservação de mais 15 anos
demonstraram que pacientes reabilitados com prótese fixa
implantossuportada apresentaram um índice de sucesso
superior a 90%6. Ainda, segundo este mesmo autor, o
afrouxamento/fratura do parafuso está entre as complicações
biomecânicas mais freqüentes relacionadas para as próteses
totais fixas, sendo sua causa atribuída, principalmente, à falta
de passividade das estruturas protéticas e a uma pré-carga
inadequada (Figura 4).
Overdenture
O tratamento com overdentures pode ser considerado como
uma excelente opção de tratamento em relação às próteses
totais fixas, em determinadas situações quando o paciente,
por limitações financeiras e biológicas (com rebordo residual
muito reabsorvido e relações maxilares desfavoráveis),
não pode ser submetido à modalidade de tratamento
mais complexa1. Nestes casos a indicação de overdenture
proporcionaria uma significativa melhora nas funções orais.
Estão disponíveis no mercado três sistemas de retenção para
overdenture, sendo compostos por dispositivos do tipo barra/
clipe, do tipo anel de retenção (O´rings) e do tipo magneto, os
quais apresentam um comportamento biomecânico diferente
entre si4. O sistema tipo bola, por ser mais resiliente, permite à
prótese movimentos limitados nos sentidos ântero-posterior,
lateral e intrusivo, já o magneto, apresenta movimento em
todas as direções e, no sistema de retenção barra-clipe, apenas
o movimento ântero-posterior é observado.
A presença de múltiplos implantes unidos através de uma
barra rígida apresenta uma melhor distribuição de tensões
entre implantes e tecido ósseo8. Contudo, trabalhos mais
recentes, utilizando strang gauge e análise por elemento finito,
demonstram que o sistema tipo bola favorece a distribuição
das tensões e minimiza o movimento do aparelho protético
11,18
. Vários estudos1,19 foram desenvolvidos com objetivo
de avaliar o comportamento das overdentures sobre os
implantes, contudo não há evidências que um sistema seja
superior ao outro.
Em 199913, algumas considerações foram apresentadas para
otimizar um correto planejamento, como a necessidade de
instalação de apenas dois implantes seria suficiente para reter
uma overdenture mandibular, desde que, sejam observados
alguns protocolos como paralelismo e distância entre os
implantes (Figuras 5). Já para overdenture maxilar deve-se
utilizar, pelo menos, 4 (quatro) implantes unidos por uma
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Figura 05. Desenho overdenture mandibular
retida por dois implantes associados diferentes
sistemas de retenção. A - Tipo O´Ring B- Tipo
Barra-clip.
Figura 06. Overdenture superior suportada por 4
implantes unidos através de uma barra.
barra rígida (Figura 6), devido ao fato dessa região apresentar
um volume e qualidade óssea desfavoráveis. Ainda, a utilização
de uma ampla aérea de suporte (tuberosidade, palato,
trígono retromolar, entre outras) é imprescindível, devendo
aproximar-se à área de suporte utilizada para próteses totais
convencionais para que o funcionamento biomecânico da
prótese seja adequado2,13.
Através de estudo longitudinal7 demonstraram que as
principais complicações protéticas encontradas com
overdentures, sendo a necessidade de ativação do clipe e perda
de retenção do anel as falhas mais encontradas para cada
sistema. A estabilidade da prótese é um importante fator de
satisfação para o paciente20. Por isso, é necessária a utilização
de sistemas eficazes que otimizam a retenção e favoreçam a
distribuição das tensões, sendo fatores importantes para obter
longevidade no trabalho reabilitador.
CONCLUSÕES
1) Próteses totais fixas devem ser confeccionadas com
materiais com alto módulo de elasticidade, pois apresentam
uma melhor distribuição das forças entre os implantes. Ainda
não se deve exceder o comprimento do cantiléver, a fim de
não sobrecarregar o conjunto;
2) Independente do sistema de retenção (Tipo Bola ou Barra/
Clip) utilizado nas overdentures, ambos apresentam bons
resultados clínicos. A escolha por um determinado sistema
parece estar associada a uma questão pessoal;
3) Um maior índice de falhas de implantes osseointegrados
está relacionado a condições limites como, por exemplo,
rebordos, severamente reabsorvidos, qualidade óssea
desfavorável, combinados com inserção de implantes curtos
e presença cantiléveres longos.
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