1 avaliação da oferta e demanda por serviços de média

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AVALIAÇÃO DA OFERTA E DEMANDA POR SERVIÇOS DE MÉDIA
COMPLEXIDADE DO DF E ENTORNO E RELAÇÃO COM ATENÇÃO BÁSICA
RESUMO
O artigo informa os resultados de pesquisa sobre a oferta e a demanda por serviços de atenção
básica e média complexidade no Distrito Federal e municípios vizinhos com os seguintes objetivos:
1) Analisar a demanda por serviços de média complexidade no DF e sua relação com a rede de
atenção básica; 2)caracterizar o perfil socioeconômico das pessoas que buscam atendimento nos
hospitais do DF; 3) quantificar a procedência de pessoas residentes nos municípios vizinhos que
buscam atendimento nos ambulatórios e emergências do DF, bem como os motivos que as levam
aos hospitais do DF; 4)caracterizar os principais procedimentos demandados pelos usuários dos
hospitais gerais do DF; 5) Indicar prioridades para mudanças na rede de atenção básica e de média
complexidade para melhorar a organização e acesso aos serviços de saúde da região. MÉTODO:
Avaliação com triangulação de métodos conforme proposto por Minayo (2005). Delimitou-se as
dimensões 'oferta e demanda por serviços de saúde' e 'acessibilidade do usuário' como conceitos
centrais da investigação. Para a analise da oferta utilizou-se como fontes de informações as bases de
dados do Sistema Único de Saúde (SUS). Para a analise da demanda realizou-se um survey com
entrevista a 1585 usuários dos hospitais do DF. RESULTADOS: há ampla cobertura por unidades
básicas de saúde no DF e municípios vizinhos, maior concentração da oferta de leitos e médicos no
DF e baixa oferta nos municípios; em média 19,6% dos usuários atendidos nos hospitais do DF
residem nos municípios; a produção de serviços ambulatoriais e hospitalares da rede publica do DF
informa duplicidade de ações e baixa hierarquização da rede de serviços do DF. Os usuários do
SUS-DF possuem baixa escolaridade, variadas formas de inserção no mercado de trabalho,
predominando as ocupações sem renda e o gênero feminino, concentrando-se na faixa etária
economicamente ativa de 21 a 49; buscam consultas médicas básicas (50,4%) ou especializadas
(40,1%) motivados por problemas resolvíveis em unidades básicas; em geral não são orientados a
procurarem os centros de saúde após atendimento no hospital (85,5%) corroborando a
desarticulação entre os serviços de média complexidade e a rede de atenção básica.
CONCLUSÕES: Para ampliar acesso, reorganizar a rede de serviços e ampliar capacidade
resolutiva e custo-efetividade no sistema de saúde da região recomenda-se a revisão dos
instrumentos da regionalização do sistema de saúde do DF e Goiás e dos projetos de construção de
novas estruturas, bem como investimentos intensivos na hierarquização e incorporação de
tecnologias na rede de atenção básica no DF e municípios.
ABSTRACT
The article informs the research results on the offer and the demand for services of basic attention
and medium complexity in Distrito Federal (DF) and neighboring municipal districts with the
following objectives: 1) to analyze the demand for services of average complexity in DF and the
relation between the average complexity and basic health care; 2) Characterize the socioeconomic
profile of the people that look for service in the hospitals of DF; 3) to quantify the origin of resident
people in the neighboring municipal districts that look for service in the clinics and emergencies of
DF, as well as the reasons that take them to the hospitals of DF; 4) Characterize the main
procedures disputed by the users of the general hospitals of DF; 5) to indicate priorities for changes
in the health services network to improve the organization and access to the services of health of the
area. METHOD: Evaluation with triangulation of methods as proposed by Minayo (2005). It was
delimited the dimensions “offer and demand for services of health' and 'the user's accessibility' as
central concepts of the investigation. One used the databases of the systems of ambulatory
information and hospital of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde – SUS)
for mapping the offer. For it analyzes of the demand took place a survey with interview to 1585
users in the hospitals of DF. Results: there is wide covering for basic units of health in DF and
neighboring municipal districts and larger concentration of the offer of beds and doctors in DF; on
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average 19,6% of the users assisted at the hospitals of DF live in neighboring municipal districts;
the production of procedures of the basic health care being carried out in the hospitals of the net
publishes of DF informs duplicity of actions and low hierarchization of the network of services of
DF. The users of SUS-DF possess low education, with varied insert forms in the job market,
prevailing the occupations without income and the feminine gender, concentrating on the age group
economically active from 21 to 49; they look for basic medical consultations (50,4%) or specialized
(40,1%) motivated by resolvable problems in basic units; in general they are not oriented seek the
centers of health after service in the hospital (85,5%) corroborating the disarticulation between the
services of average complexity and the network of basic attention. CONCLUSION: To enlarge
access, to reorganize the network of services and to enlarge resolvent capacity and costeffectiveness in the system of health of the area is recommended the revision of the instruments of
the regionalization of the system of health of DF and Goiás as well as the projects of construction of
new structures. It is increased that is necessary to intensify investments in the hierarchization and
incorporation of technologies in the network of basic attention in DF and municipal districts.
1-INTRODUÇÃO
O sistema de saúde do Distrito Federal assume peculiaridades próprias dos grandes centros
urbanos, uma vez que se localiza no meio de um cinturão de cidades de pequeno e médio porte, dos
estados de Goiás e Minas Gerais, que têm Brasília como principal referência especializada. O fluxo
desordenado de pessoas, a demanda não programada, a frágil pactuação de procedimentos e
serviços entre os gestores, bem como a insipiente regulação do acesso aos serviços de saúde pelo
sistema de saúde do DF, vem ocasionando ineficiência e pouca resolubilidade, características
comuns às grandes metrópoles. Cabe ressaltar que a integralidade entre os níveis, ou pontos, da
atenção figura como aspecto crítico a ser enfrentado, na perspectiva de ampliar o acesso da
população aos serviços de saúde. A estruturação de redes de referência especializada a partir da
atenção básica, tendo por princípio a hierarquização do sistema de saúde, constitui um aspecto
central para organização do SUS. Para tanto, há de se conhecer melhor a oferta e demanda por
serviços de saúde locais, na perspectiva de subsidiar a formulação de políticas de saúde. Nesse
cenário, estudos sobre a relação da atenção básica com a média complexidade se inserem nos
desafios colocados com criação da Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e
Entorno (RIDE).
A RIDE1 constitui uma iniciativa de mobilização e investimentos institucionais voltados para
a ordenação do processo de desenvolvimento da região metropolitana de Brasília. Criada pela Lei
Complementar Nº 94 (Brasil, 1998), objetiva estabelecer um mecanismo institucional que permita
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A RIDE é composta por 3 municípios do estado de Minas Gerais – Cabeceiras, Unaí e Buritis; 19 municípios do
estado de Goiás – Abadiânia, Água Fria de Goiás, Águas Lindas de Goiás, Alexânia, Cidade Ocidental, Cocalzinho de
Goiás, Formosa, Luziânia, Mimoso de Goiás, Novo Gama, Pade Bernardo, Pirenopolis, Planaltina de Goiás, Santo
Antonio do Descoberto, Valparaiso de Goiás, Vila Boa, Cristalina de Goiás e Cabeceira Grande; e pelo Distrito Federal.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população total desta região é de 3.221.236
habitantes. Desses, 943.977 residem nos municípios do entorno, assim considerados todos aqueles que circundam a
capital federal e que pertencem à RIDE, e 2.277.259 residem no Distrito Federal, com concentração urbana. A extensão
territorial da região é de 57.169 km²
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ao Poder Público tratar de forma mais adequada e equânime os problemas da região. As
conseqüências e repercussões do processo de urbanização do DF para a saúde, em especial para a
gestão do sistema de saúde que atenda as especificidades regionais, constituem o contexto dessa
pesquisa. Objetiva-se analisar a oferta e demanda por serviços de média complexidade no DF e sua
relação com a rede de atenção básica. A partir disso, pretende-se indicar prioridades para mudanças
na rede de atenção básica e de média complexidade, com vistas a aumentar a organização e acesso
aos serviços de saúde do DF e do entorno
O Sistema de Saúde do Distrito Federal tem como característica uma rede de serviços de
saúde com oferta pública em todos os níveis - atenção básica, média e alta complexidade – com boa
suficiência do ponto de vista de infra-estrutura e de cobertura populacional. Atualmente, está
organizado em 19 regiões administrativas (GDF, 2005). O DF, sendo uma cidade-estado, não possui
municípios e sua descentralização é apenas de serviços. Existem 15 Regionais de Saúde divididas
em 6 regiões de saúde, conforme preconizado pela NOAS/SUS. A rede de serviços vem sendo
construída desde 1960 quando da construção de Brasília, contemplando Unidades Básicas de Saúde
(61 centros de saúde; 03 unidades mistas; 08 postos de saúde urbanos e 23 postos de saúde rurais.
39 equipes do Programa Saúde da Família e 17 equipes do programa saúde bucal);Unidades
Hospitalares (11 hospitais regionais; 01 hospital terciário (HBDF); 03 hospitais especializados);
Unidades de Apoio (01 central de radiologia; 02 laboratórios regionais; 01 centro de orientação
médico-psicopedagógica; 01 hemocentro; 01 laboratório central; 21 núcleos de inspeção de saúde);
01 escola com formação superior, técnica e treinamentos; 01 fundação de ensino e pesquisa em
ciências da saúde; 01 diretoria de saúde do trabalhador;
Diante da complexa realidade da RIDE, em especial as extremas desigualdades dos sistemas
de saúde dos municípios do entorno em relação ao do DF, as questões centrais dessa pesquisa são:
a- como se configura a demanda por serviços de média complexidade do DF (perfil sócioeconômico, principais problemas de saúde referidos, de onde vêm, como chegam, porque buscam o
DF, como utilizam os serviços de saúde)? b-como estão organizadas as redes básicas das regionais
da RIDE que mais demandam serviços de média complexidade no DF ? c- quais as dificuldades
vivenciadas pelos usuários quando buscam os serviços de atenção básica ? Parte-se da hipótese,
sempre sujeita a revisão, que a organização da oferta dos serviços de atenção básica do DF e
entorno sobrecarrega os serviços de média complexidade, diminuindo a equidade no acesso.
Assistência á saúde no SUS: atenção básica, média e alta complexidade
A organização da assistência à saúde no SUS, concebida enquanto rede articulada entre a
atenção básica, média e alta complexidade, vem sendo realizada preponderantemente pela
centralidade dos procedimentos médico-hospitalares sobre a promoção da saúde. Tal característica é
fruto de um modelo de atenção marcado pela hegemonia de forças sociais em que prevalecem os
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interesses da corporação médica, das indústrias e serviços privados em saúde. A tendência se
manifesta, por exemplo, na compra indiscriminada de serviços do setor privado pelo público, nos
subsídios financeiros para reforço do parque tecnológico, bem como na baixa qualidade da atenção
básica do SUS, o que contribui para a ampliação de planos e seguros privados para a classe média.
Em estudo oportuno sobre a oferta de serviços no Brasil, com foco nos arranjos institucionais,
credores, pagadores e provedores, Santos e Gerschman (2004) argumentam que estaria havendo
uma segmentação de clientelas segundo lógicas de mercado, ou seja, poder de compra, na
contramão dos princípios do SUS, com diferenciações na qualidade e no tipo de serviço disponível.
É nesse cenário permeado por disputas e interesses entre o público e o privado que a média
complexidade se insere. Numa primeira conceituação, média complexidade pode ser entendida
como conjunto de ações ambulatoriais e hospitalares caracterizados pela especialização médica,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, adensamento tecnológico e oferta baseada na economia
de escala2. Investigar a relação desse nível de atenção com a atenção básica à saúde, em especial no
que se refere a caracterização da demanda por serviços ambulatoriais, especialidades e emergências
hospitalares, constitui premissa importante à organização de sistemas de saúde pautados na
eqüidade e regionalização. Afinal, parcela significativa da população busca assistência nas
emergências e pronto-atendimentos públicos. Nesses locais, eminentemente hospitalares, conformase uma demanda de usuários da qual se necessita de informação aprofundada sobre perfil sócioeconômico, problema de saúde referido, motivo da procura ao serviço de saúde, procedimentos
realizados e relação dessas demandas com a atenção básica.
No que se refere à concepção de atenção básica (AB), recente portaria ministerial (BRASIL,
2006b) ratifica a visão clássica da Atenção Primária á Saúde (APS) enquanto primeiro nível de
atenção, estratégia e filosofia para organizar os serviços de saúde (STARFIELD, 2000. BRASIL
CONASS, 2007a). Descreve-se como “conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,
que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde”. Acrescenta-se o caráter democrático,
participativo e integrado das ações, bem como os princípios que vêm norteando a organização dos
serviços pela Estratégia Saúde da Família, como trabalho em equipe, territorialização, coresponsabilidade sanitária, foco nas necessidades da população e UBS como contato preferencial
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A economia de escala consiste na produção em larga escala visando redução nos custos. Tem por características a
racionalização intensiva da atividade produtiva, elevados graus de especialização, controle de qualidade dos produtos,
maior uniformidade dos procedimentos e consumo de massas (SANDRONI, 2005). Na área da saúde, o conceito é
aplicado na redução dos custos médios da produção das ações em saúde, especialmente para procedimentos de alto
custo, à medida que o volume ou demanda por esses aumenta (PIOLA E VIANA, 1995. BRASIL CONASS, 2007b).
Pauta-se nessa lógica a organização do sistema de saúde por níveis de complexidade, onde os serviços de atenção básica
devem ser dispersos e mais próximos possíveis da população. Os de média mais concentrados e regionalizados, bem
como os de alta complexidade e custo. Claro que a isso se deve aliar o princípio da eqüidade no acesso, onde a primazia
do direito à saúde se sobrepõe à eficiência econômica.
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dos usuários ao sistema de saúde. No embalo das dualidades presentes na política oficial, uma vez
que a concepção ampliada do conceito se choca com a delimitação ‘programática’ de ações,
convém considerar a atenção básica ora como conjunto de ações que viabiliza as mudanças de
práticas e serviços de saúde, como advoga o discurso da Estratégia Saúde da Família, ora como
programa de saúde pública, exeqüível por meio de atividades, atribuições e normas bem definidas.
Quanto à concepção de média complexidade, a legislação do SUS é pouco clara, coincidindo
com as próprias ações desenvolvidas, carecendo de estudos exploratórios desse nível de atenção que
aprofunde reflexões sobre a qualidade da oferta dos serviços e caracterização da demanda. Existe
pouco escrito sobre a média complexidade, restando a tendência empírica e reducionista de incluí-la
por exclusão. Ou seja, o que não é básica e nem alta, seria média. Inicie-se pela análise do que diz a
Noas 01/02: “A Atenção de Média Complexidade (MC) compreende um conjunto de ações e
serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da
população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a
utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua
oferta em todos os municípios do país” (BRASIL, 2002a)
O conceito de média complexidade da Noas 01/02 redunda em alguns equívocos. É
insuficiente se basear exclusivamente na racionalidade econômica para organizar serviços de saúde,
tendo em vista as imensas desigualdades sociais e extensão territorial do Brasil que podem
justificar, em muitas situações, a oferta de alguns recursos tecnológicos escassos para ampliar
acessos, promover eqüidade ou mesmo salvar vidas. Se por um lado a economia da saúde nunca foi
tão necessária à gestão do SUS, pela necessidade de garantir direitos em sociedades desiguais e
recursos escassos, por outro há de se aquilatar eficiência na alocação de recursos com
universalidade e cidadania.. Versões mais recentes do conceito têm sido divulgadas, como a do site
do Ministério da Saúde3: “A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que
visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da
assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a
utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento”. A pouca consistência
conceitual, estratégica e de financiamento da média complexidade evidencia a necessidade de se
aprofundar melhor os meandros das ações e serviços que a conformam.
A alta complexidade é expressa no site do MS como “um conjunto de procedimentos que, no
contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a
serviços qualificados, integrando-o aos demais níveis de atenção à Saúde (atenção básica e de
média complexidade)”. Vê-se que esse nível de atenção se define em especial pelo alto custo dos
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Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/default.cfm, acesso em 13 de junho de 2007, 11h56min
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procedimentos, pautando-se pela regulação para otimizar a escassez da oferta. Embora haja a clara e
necessária preocupação com o fator econômico, posto se tratar de uma área extremamente onerosa e
com alta cobertura pelo SUS, observa-se melhor a perspectiva de rede. Nesse sentido, a despeito da
assistência hospitalar comungar da mesma origem fragmentada, débil regulação sobre prestadores
do SUS e segmentação da oferta (MATOS E POMPEU, 2003), a concepção da alta complexidade
aparece melhor colocada do que a da média.
As ações básicas de saúde, eminentemente públicas, de menor custo e consumidas
eminentemente pela população pobre, com pouco poder de vocalização e mobilização política,
interfere muito pouco na relação entre mercado e trabalho inerente à conformação das políticas
sociais (PIRES e DEMO, 2006. OFFE, 1991). Por outro lado, tanto a média e alta complexidade
têm interface direta com o financiamento e manutenção do setor privado de serviços. A baixa
qualidade das ações de média complexidade ofertadas pelo setor público mantém uma clientela
importante de planos e seguros para o setor privado, que oferecem em geral procedimentos da AB e
MC caracterizado por menor custo e alto faturamento. Além disso, o setor público financia as ações
mais caras ofertadas pelo privado (alta complexidade), mantendo uma situação altamente rentável
para os donos de hospitais e clínicas privadas, que corresponde a 61,8% dos estabelecimentos de
saúde e mais de 60% dos leitos do Brasil (BRASIL, 2003). Em linhas gerais, o setor público compra
os procedimentos mais caros ofertados pela rede privada, mantém baixa a concorrência entre as
ações da AB e MC, tem clientela três vezes maior e com pouco poder de pressão e/ou vocalização.
Para atender esses usuários conta com uma oferta pública de serviços comparativamente menor,
uma vez que apenas 42,6% dos estabelecimentos de saúde e 39,3% dos leitos são públicos, e regula
precariamente os prestadores de serviços.
Oferta e demanda de serviços de saúde no SUS: equidade no acesso a partir das necessidades do
usuário
De um lado, quantidade de um bem ou serviço que a população está propensa a adquirir e/ou
disposta a ‘pagar’ por ele, demanda. Do outro, volume de serviços ou bens que fornecedores e/ou
prestadores estão dispostos a vender, a um dado preço e determinada altura, denominado de oferta.
Conceitos clássicos da economia, demanda e oferta de bens e serviços do SUS constituem
importantes reflexões teóricas sobre o mercado em saúde no Brasil, principalmente no âmbito da
economia da saúde, seja em nível macro ou micro (PIOLA E VIANNA, 1995. SANTOS,2002.
GADELHA,2003). Busca-se entender como os determinantes econômicos se comportam no setor
saúde e quais as repercussões para a consolidação do SUS, em especial no que tange ao princípio da
eqüidade, visto como expressão da justiça no acesso à saúde, direito de cidadania.
Os fatores que influenciam a demanda e oferta de serviços de saúde estudados pela
microeconomia tornam a temática interessante, haja vista as ‘falhas’, ambivalências e
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especificidades reveladas. Importa aprofundar a relação entre demanda e necessidades de saúde, ou
como a demanda da população é percebida como expressão das exigências humanas mais essenciais
para se ter ou conquistar saúde, considerando a relação intersubjetiva que se estabelece entre
profissionais e usuários, próprias do cuidado em saúde (AYRES, 2001). Parte-se da premissa que a
desarticulação entre a oferta dos serviços e as demandas trazidas pelos usuários do SUS, calcada na
dificuldade em se realizar melhor escuta às necessidades de saúde da população pelos profissionais,
repercute em iniqüidades no acesso e em ineficiência do sistema de saúde.
Nessa perspectiva, a concepção de oferta se insere e se expressa na produção de ações de
saúde no âmbito da política pública, por meio da articulação contextual entre rede física e uso
adequado de equipamentos, profissionais e tecnologias para atender às demandas da população.
Significa dizer que o sentido de oferta de serviços, para a saúde, imbrica-se nos determinantes do
modelo de atenção (PAIM, 2007. CAMPOS, 2006), transcendendo o enfoque das trocas de mercado
inerente ao ambiente econômico. Por demanda dos usuários ao SUS se entende a procura por
determinados tipos de serviços e/ou profissionais para resolverem seus problemas de saúde. A
dissonância entre as razões que levam as pessoas a buscarem os serviços de saúde e a capacidade
dos profissionais em escutá-las adequadamente, respondendo de maneira satisfatória para ambos, ou
o mais próximo possível disso, constitui aspecto central para a gestão dos sistemas de saúde.
Sobre o consumo de serviços de saúde sob a ótica dos clássicos determinantes econômicos de
demanda e oferta, muitos estudos apontam as peculiaridades do setor (PIOLA E VIANNA, 1996.
CASTRO, 2002). Vê-se que, pelas especificidades e profunda subjetividade do setor saúde, ele não
pode ser tomado como um ‘mercado autêntico’, uma vez que as premissas básicas para que as leis
da oferta e procura operem livremente, em busca de um possível ‘equilíbrio’, não existem. Ou seja,
a condição de liberdade de escolha das pessoas que procuram serviços de saúde, em especial nas
situações agudas de enfermidade, é restrita e vulnerável. São falhos ou inexistentes os
determinantes clássicos da demanda para o caso da saúde, uma vez que os usuários não detêm
informações suficientes para escolha racional dos bens e serviços, não são tidos como os melhores
‘juízes’ do seu próprio bem-estar e nem capazes de planejar sua demanda e consumo,
principalmente no contexto do modelo biomédico de atenção à saúde (IONES, 1996. SANTOS,
2001).
A escuta ampliada das demandas por serviços de saúde, identificando os motivos e as
racionalidades que movem os usuários no sistema de saúde, precisa de novos olhares e formas de
gestão. O confronto que se estabelece entre a cegueira dos serviços frente a voz, nem sempre clara,
dos cidadãos que os procuram, redunda em dificuldade de acesso efetivo, na perspectiva revisada
por Travassos e Martins (2004). A ‘acessibilidade’ dos serviços de saúde, ou a adequação da forma
de organização dos profissionais e tecnologias às necessidades dos usuários (id., 2004), passa pela
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inversão na lógica com que os mesmos foram organizados no SUS. Ao invés de se criar demandas a
partir da oferta indiscriminada e desigual de serviços, esses é que devem se estruturar a partir das
exigências e demandas dos cidadãos. Nisso reside uma mudança de termos e sentidos no acesso ao
SUS, onde o paciente deixa de esperar passivamente pelo que lhe é de direito, assumindo a
perspectiva crítica de protagonizar a conquista de sua saúde e da comunidade a que pertence. Tratase de se ampliar a equidade e a pluralidade que ela assume no âmbito do SUS, ou seja, no
tratamento igual para necessidades iguais, na igualdade de oportunidade na utilização de serviços,
no uso igualitário e a partir das necessidades humanas, ou na saúde como bem público para todos
(PORTO, 1996. TRAVASSOS, 1997). Tal premissa se traduz na redistribuição mais eqüitativa dos
serviços voltada a garantir universalidade e democracia no acesso a esses, bem como melhor
adequação da oferta às necessidades da população, sobretudo de autonomia, crítica e participação.
2-METODOLOGIA
Pesquisa avaliativa, entendida como averiguação em que interagem e disputam espaços
avaliadores/avaliados, inseridos em conjuntura complexa, orientada para propor mudanças no
cenário em foco. Adota-se a triangulação de métodos proposta por Minayo et all (2005), onde o ato
investigativo considera abordagens amplas, para além da clássica tipificação de análise calcada em
estrutura-processo-resultado. Estudo de caso, onde o ‘caso’ em questão expressa um determinado
foco da realidade, sendo parte dele na totalidade. (BAUER e GASKELL 2002. MINAYO 2006.
THOMPSON,1995). O campo-sujeito-objeto delimitado é a relação dos serviços de média
complexidade com a rede básica de saúde do DF e entorno, onde se desvelaram os cenários,
enfoques, estratégias e recursos que são utilizados na organização dos serviços de média
complexidade do SUS-DF. São utilizadas abordagens quantitativas e qualitativas, entendendo-as
complementares, para interpretar e desvelar as realidades (MINAYO et all 2005). Delimitou-se as
categorias ‘oferta e demanda por serviços de saúde’ e ‘acessibilidade do usuário’ como construtos
centrais da investigação. Como forma de articular a etapa quantitativa com a qualitativa, utilizou-se
a técnica de triangulação de dados, articulando a análise de documentos e de banco de dados
oficiais com os produzidos por meio de survey, além da observação participante no campo de
prática, com utilização do diário do campo, bem como realização de oficinas de discussão.
A coleta de dados contou com uma primeira etapa onde se fez revisão bibliográfica para
análise de estudos similares, com o objetivo de aprender com as experiências anteriores e delimitar
melhor os métodos e técnicas a serem utilizados. A seguir, realizou-se um estudo da oferta de
serviços do DF, por meio de parâmetros de cobertura nacionais (PT/GM/MS 1101. BRASIL,
2002b), considerando as unidades básicas, leitos, profissionais e equipamentos a partir do Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). Fez-se ainda um levantamento da produção de
serviços hospitalares do DF a partir dos dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e
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Sistema de Informações Hospitalares (SIH), caracterizando-a por nível de complexidade – atenção
básica, média e alta complexidade. Para a agregação dos dados foram estabelecidos como critérios
os procedimentos realizados por nível de complexidade (AB,MC,AC) nos hospitais do Distrito
Federal, no período compreendido entre 2000 a 2005. Para a identificação da procedência dos
usuários foram levantados os procedimentos de MC do SIH, no período de 2000 a 2005, extraído a
relação do numérica de AIH autorizadas para pacientes oriundos dos municípios que compõem a
RIDE e que são atendidos nos Hospitais Regionais do Distrito Federal. A procedência de usuários
dos municípios da RIDE identificados nesse momento referem-se somente àqueles que buscam
atendimentos de AC e MC que estão registrados no SIH, uma vez que no SIA não há registros de
procedência. As informações obtidas nessa fase subsidiaram a definição da amostra dos hospitais
investigados na segunda etapa, bem como permitiu uma comparação aproximada do percentual de
usuários internados que realizaram procedimentos de MC e com aqueles que buscaram atendimento
no ambulatório e emergência desses, obtidos após a realização do survey. A abordagem qualitativa
para discussão dos resultados parciais dessa etapa ocorreu por meio de oficina de trabalho com
gestores dos municípios da RIDE, DF, técnicos do Ministério da Saúde e convidados com notório
saber, realizada em 20 de agosto de 2006.
Na segunda etapa da pesquisa, realizou-se um survey, enquanto método apropriado para
quantificação de dados empíricos, junto aos usuários que procuraram atendimento nos hospitais do
DF. O levantamento teve como objetivos: a- caracterizar o perfil socioeconômico das pessoas que
buscam atendimento nos hospitais do DF; b quantificar a procedência de pessoas residentes na
RIDE que buscam atendimento nos ambulatórios e emergências do DF, bem como os motivos que
as levam aos hospitais do DF; c-caracterizar os principais procedimentos de atenção básica e média
complexidade demandados pelos usuários dos hospitais regionais do DF. A elaboração do
instrumento de coleta de dados ocorreu em seis etapas articuladas entre s: a) oficina de discussão
com gestores, técnicos e comunidade acadêmica; b) piloto do instrumento e da coleta; c) construção
dos itens das questões; d) análise semântica; e) análise com especialistas ou de juízes; f) pré-teste. A
vertente qualitativa da coleta de dados empíricos esteve presente, principalmente, pela opção de
aplicação direta dos questionários, onde o caráter subjetivo da interação com o outro se revela,
desvelando silêncios, interditos e discursos (ORLANDI, 2001). Considerando a riqueza de
informações que pudessem surgir na coleta de dados, fez-se o registro de impressões e observações
que não estavam contemplados no instrumento. A pesquisa foi realizada nos ambulatórios e
emergências hospitalares com o usuário após o atendimento.
A população envolvida no survey compreendeu todas as pessoas residentes no DF e RIDE.
A partir de uma prevalência média de 20% de procedimentos de MC realizados em usuários da
RIDE (informação obtida na primeira etapa da pesquisa), levando-se em conta uma população
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estimada de 2.000.000 habitantes que são atendidos na rede hospitalar do DF, um erro de
amostragem de 2% e de um nível de confiança de 95%, estimou-se uma amostra de 1540 usuários.
Para definição da amostra dos hospitais, excluíram-se os hospitais sem ambulatório e emergência.
Os demais foram agrupados segundo a participação percentual de usuários da RIDE na produção de
serviços de MC encontrados na primeira etapa, conformando-se três estratos. A seleção da amostra
de hospitais e usuários a serem entrevistados em cada um deles foi feito em dois momentos. No
primeiro, dentro de cada estrato, foram escolhidos, ao acaso, dois hospitais dos estratos 1 e 3 e três
do estrato 2. A partir dessa técnica, selecionou-se aleatoriamente os 7 hospitais da amostra.
Considerando a estimativa populacional, calculou-se o número de usuários a serem entrevistados
em cada hospital. Foram selecionados usuários proporcionalmente ao número de consultas em
ambulatório e emergência realizadas no primeiro trimestre de 2006, com dados obtidos no PDR do
DF (http://www.saude.df.gov.br), limitando-se o máximo de 400 e o mínimo de 70 usuários por
hospital selecionado. O período de coleta aconteceu de outubro à dezembro de 2006 e foi realizado
em um hospital por vez.. O tempo total de abordagem ao usuário durava no máximo 10 minutos, o
que conferiu maior agilidade ao processo. Com o objetivo de minimizar possíveis perdas, foram
aplicados 1600 questionários e validados 1585, com uma perda residual de 15 instrumentos (0,9%).
Portanto, foram aplicados 85 questionários a mais do que a amostra calculada. Foi utilizado o
software Epi Info versão 3.3.2/2005 para a tabulação e analise preliminar dos dados. Depois, o
programa estatístico SPSS (versão 13.0) para a análise dos aspectos conjunturais do banco de dados,
bem como a análise quantitativa dos dados. A primeira etapa consistiu na identificação de erros de
digitação, análise de dados omissos e identificação e tratamento de “outlires”. A segunda etapa
consistiu na utilização de estatística descritiva (análise de freqüências e percentuais) e estatística
inferencial (teste de comparação entre freqüências x²) para a interpretação e apresentação dos
resultados. Os elementos centrais para a análise nas diversas etapas foram respectivamente a
hipótese, questões e as categorias teóricas, devidamente sistematizadas numa matriz analítica.
Aspectos éticos da pesquisa: O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria
de Saúde do DF – CEP-DF, aprovado pelo Parecer 086/2005. Seguiu-se as recomendações da
Resolução Nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde (BRASIL, 1996), que
dispõe sobre pesquisas envolvendo seres humano
3 - RESULTADOS
3.1-Oferta de serviços de saúde do DF e entorno
A rede de serviços de saúde do DF se caracteriza pelo predomínio dos serviços públicos e
pela ampla oferta de serviços hospitalares. No que se refere ao nº leitos/habitantes, esse indicador
sofre variações a depender da inclusão da população da RIDE. Segundo informações disponíveis no
11
CNES4, a rede pública de hospitais do DF contempla 3.997 leitos próprios e 659 leitos conveniados,
totalizando 46565. Esse quantitativo corresponde a 2,04 leitos/1000 hab, considerando somente a
população residente no DF. Incluindo a população do Entorno, o índice cai para 1,4 leitos/1000 hab.
A situação no DF é marcada por baixa cobertura da maioria dos equipamentos a partir dos
parâmetros recomendados, conforme seguem: mamógrafo: 1/189.772 (1/240 mil); raio x: 1/59.927
(1/25 mil); raio x odontologico: 1/45.545 (1/25 mil); ultrassom: 1/66.978 (1/25 mil); tomógrafo:
1/227.725 (1/100 mil); ressonancia magnética: 1/379.543 (1/500 mil). Existem 3,5 médicos para
cada mil habitantes do DF, bem acima do parâmetro recomendado de 1 médico/1000 hab (CNES,
2007. Brasil, 2002).
No que tange à cobertura da rede de serviços de atenção básica a saúde, o DF apresenta
situação bastante diversificada quando se verifica a organização da mesma nas suas regionais.
Segundo a portaria nº 648 de 28 de março de 2006 do Ministério da Saúde, para cada Unidade
Básica de Saúde (UBS) sem Equipe de Saúde da Família (ESF) em grandes centros urbanos,
recomenda-se uma população de até 30.000 habitantes. Para UBS com Equipes de Saúde da
Família, prevê-se até 15.000 habitantes. Aplicando-se o parâmetro de UBS sem ESF, situação atual
do DF, observa-se que apenas 03 regionais não se enquadram nesse critério6. No exercício de
relacionar o índice de cobertura populacional das UBS com os IDH das regiões, conforme Tabela 1,
verifica-se que em Recanto das Emas e Samambaia coincidem a baixa cobertura de serviços da
atenção básica com os IDH menores. Embora o IDH de São Sebastião apareça elevado, a região
caracteriza-se pela dicotomia entre extrema pobreza e população de média e alta renda que vive nos
condomínios recém criados. Possivelmente a condição social dessas pessoas elevou o IDH, o que
não corresponde a demanda que efetivamente procura as UBS locais. Por outro lado, Brazlândia e
Paranoá, socialmente menos favorecidas, contam com cobertura adequada de UBS.
Em relação ao gasto público per capta com saúde, compreendido pela soma dos recursos
investidos pela SES-DF, próprios ou provenientes de transferências federais, Raggio (2007)
constata que no Distrito Federal em 2005 o gasto público com saúde em foi superior a um bilhão e
oitocentos milhões de reais (R$ 1.845.214.652.00) perfazendo um gasto per capita com saúde de
pelo menos oitocentos reais (R$ 800,00), ou seja, o dobro do per capita nacional que é de
quatrocentos reais (R$ 400,00). Os 22 municípios da RIDE apresentam situação bastante
desfavorável em relação à oferta de serviços, quando comparados ao DF, conforme se observa na
4
Disponível em www.cnes.datasus.com.br, acesso em março de 2007.
Considerou-se para o cálculo todos os leitos SUS, sejam públicos ou contratados.
6
Os dados se referem aos centros de saúde e postos de saúde urbanos e rurais das regionais, conforme proposto no atual
Plano Diretor de Regionalização do DF (PDR-DF). Não foi considerado para esta analise a existência de Equipes de
PSF pela dificuldade de acesso a esses dados e porque a atenção básica no DF segue preponderantemente o modelo
tradicional.
5
12
tabela 1. Em relação à distribuição de equipamentos para apoio diagnóstico, observa-se a mesma
insuficiência que caracteriza o DF, com déficit acentuado para a região do entorno. O ultra-som,
equipamento necessário para o acompanhamento do pré-natal, ação básica de saúde, existe na
quantidade de 1 para 97.500 pessoas. O número de Raios-X simples aparece numa distribuição
melhor para os municípios (1/28.787) do que para o DF (1/59.927), contrastando com a necessidade
de equipamentos para apoio diagnóstico para as ações da atenção básica
Em torno de 50% dos municípios do entorno possuem numero de médicos abaixo dos
parâmetros recomendados. A pouca disponibilidade desse profissional está relacionada aos vínculos
precários, baixos atrativos para fixar residência e grandes distancias percorridas para o trabalho que
prevalecem nos municípios, mesmo estando próximos a capital federal.Além disso, o número de
leitos é insuficiente ou inexistente na maioria dos municípios, com exceção de Cabeceiras (2,3),
Corumbá de Goiás (2,9), Pirenópolis (3,1), Unaí (2,6) e Vila Boa (3,6). Quanto à cobertura
populacional das UBS, vê-se uma quantidade três vezes superior à recomendada, em média
(1/4563). Verifica-se que o IDH do entorno (0,727) é inferior ao do DF (0,849).
Tabela 1- Indicadores de oferta e IDH do DF e municípios do Entorno, DF- 2007.
MUNICIPIOS
LEITOS/
1000 HAB.
Medico/
1000 hab
Pop./UBS
IDHM
12.967
4.833
168.919
22.689
21.859
6.519
6.975
48.778
17.779
9.957
40.900
92.331
187.262
2.100
96.442
25.220
21.240
98.491
78.995
76.245
123.921
3.617
0
0
0,4
1,7
1,6
0
2,3
0,8
2
2,9
0,7
1,9
0,6
0
0
1
3,1
0,8
1
2,6
0,3
3,6
0,9
0,8
0,4
1,5
1,4
0,5
1,1
1,9
1
0,8
0,9
1,3
0,8
0,5
0,3
0,8
1,1
1,4
0,5
1,2
1,2
1,4
926
967
12066
7563
1681
1630
3488
2710
5926
4979
3146
5431
7202
2100
5673
3153
1770
4690
3762
4765
4957
3617
0,723
0,695
0,717
0,696
NI
NI
0,695
0,795
0,704
0,716
0,761
0,75
0,756
0,664
0,742
0,705
0,713
0,723
0,709
0,812
0,795
0,674
Média Entorno
1.168.039
0,91
0,94
4563
0,727
Distrito Federal
2.277.259
2,04
3,5
23726
0,849
Abadiânia (GO)
Água Fria de Goiás (GO)
Águas Lindas de Goiás (GO)
Alexânia (GO)
Buritis (MG)
Cabeceira Grande(MG)
Cabeceiras (GO)
Cidade Ocidental (GO)
Cocalzinho de Goiás
Corumbá de Goiás
Cristalina (GO)
Formosa (GO)
Luziânia (GO)
Mimoso de Goiás
Novo Gama (GO)
Padre Bernardo (GO)
Pirenópolis (GO)
Planaltina (GO)
Santo Antônio do Descoberto (GO)
Unaí (MG)
Valparaíso de Goiás (GO)
Vila Boa (GO)
POPULAÇAO
Fonte: CNES, 2007. Atlas de Desenvolvimento Humano, 2000.
13
Produção dos serviços hospitalares do DF por níveis de atenção e procedência dos usuários
Dos 13 hospitais próprios da rede hospitalar do DF, responsável pela oferta de serviços de
média e alta complexidade, 71% é de grande e 28% de médio porte, indicando a existência de
ampla capacidade física para produção de serviços de média e alta complexidade, bem como
preponderância dos hospitais públicos e da rede própria do DF. No que se refere à taxa de ocupação
hospitalar, constata-se que o DF tem uma das maiores do Brasil, cuja média é de 48% (BRASIL,
2004a). Por outro lado, os parâmetros nacionais apontam entre 80 a 85% as taxas de ocupação
hospitalar ideais, do ponto de vista de racionalização econômica dos serviços. Nesse caso, somente
dois dos hospitais do DF apresentam taxas de ocupação adequadas. Tal dado é relevante tanto do
ponto de vista de utilização, evidenciando a procura pelos hospitais, quanto do ponto de vista de
produtividade e sustentabilidade dos mesmos. 78,57% dos hospitais apresentam taxas de ocupação
bem superiores à nacional. Apenas 3 hospitais estão com taxas abaixo da média distrital, indicando
a necessidade de investigação sobre tais razões. Uma das possíveis explicações pode ser a
localização geográfica, uma vez que não estão em regiões limítrofes com os municípios da RIDE.
Outra possível causa refere-se a incorporação de tecnologia nos hospitais em termos de
profissionais especializados e equipamentos de apoio, que como se viu estão em número deficitário.
A análise da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares realizados pela rede hospitalar
pública do DF informa certa inversão e/ou duplicidade de ações entre os níveis de atenção do
sistema de saúde. A Figura 1 indica que a produção de Atenção Básica pelos hospitais é bastante
alta, mesmo naqueles considerados de referência para a Alta Complexidade, como é o caso de G, H,
L, M e O. Destaca-se, no entanto, que os hospitais A, B e C têm produção dos procedimentos de
média complexidade menor que a de atenção básica. Curiosamente A e C também se destacam pela
baixa taxa de ocupação hospitalar, significando ociosidade nos leitos disponíveis.
No ano de 2005, em média 19,6% dos procedimentos de MC realizados pelos hospitais foram
destinados a usuários que residiam em municípios da RIDE e 80,31% aos usuários residentes em
Brasília. Dos 12 hospitais regionais investigados, apenas em 3 deles (I, B, H) a demanda do entorno
tem participação expressiva (45,4%, 37,4% e 29,2%). Cabe salientar, que o H é um hospital
terciário e o único da região especializado em reabilitação, o que justifica o incremento de
demanda. Em geral, 9 hospitais, dos 12 investigados, ofertaram entre 80 a 90% dos serviços para
usuários que residem no DF.
Figura 1 – Distribuição da produção de serviços pelos hospitais do DF em 2005, por níveis de complexidade.
14
O
N
M
L
HOSPITAIS
J
I
AC
H
MC
AB
G
F
E
D
C
B
A
0
20
40
60
80
100
%
Fonte: SIA/SIH/DATASUS
3.2-Caracterização da demanda por serviços de média complexidade/SUS-DF:
a- Perfil sócio-econômico e procedência do usuário
Do total de 1585 usuários entrevistados, 81% eram residentes no DF e 19% residiam, em sua
maioria, em municípios do Entorno. No que se refere ao gênero, do total de entrevistados, 72% são
mulheres e 28% são do sexo masculino. Quanto a faixa etária, observa-se uma concentração na
faixa de 21 a 34, em seguida, 35 a 49. Portanto, a população economicamente ativa de 21 a 49 anos
é a que mais demandou atendimento nos serviços de saúde do DF. Dos participantes, 54,3% tinham
concluído ou estavam cursando o ensino fundamental e 90% dos empregados tem o DF como local
de trabalho. Quando se agregam os sem escolaridade com os que não concluíram o Ensino
Fundamental, ultrapassa 50% dos entrevistados. É notória a baixa escolaridade dos usuários do
SUS-DF. A empregabilidade é bastante diversificada, sendo a maioria empregados (32,4%),
seguida de donas de casa (25,7%), inativos (15,8), desempregados (13,9) e subempregados (9,8%).
Porém, as ocupações que não possuem renda (donas de casa, desempregados e estudantes), quando
somadas, equivalem a 41,9% do total de entrevistados, superando o total de empregados. Não foi
observada diferença significativa entre o grupo de homens e mulheres quanto a escolaridade (x²=
12,665; gl= 6; p< .049) mas há diferença significativa entre o grupo de homens e mulheres quanto a
idade (x²= 38,623; gl=10; P< .000). As mulheres demandam mais serviços de saúde na faixa etária
de 21 a 29 anos (28,2%) em relação aos homens (17,9%). Porém, na faixa acima de 60 anos a
situação se inverte, com maior demanda por serviços pelos homens (20,4%) do que pelas mulheres
(11,3%). Esse resultado corrobora com estudos realizados por Ribeiro at all (2006) e Pinheiro et all
(2002).
b- Problema de saúde e acesso do usuário aos serviços de saúde
15
Nesse item, caracterizou-se o motivo da procura ao hospital, o problema de saúde referido,
tempo que o usuário levou para ser completamente atendido, bem como os procedimentos
realizados após o mesmo, por níveis de complexidade. Para dimensionar o acesso, utilizou-se o
transporte e tempo de deslocamento. A análise dessa categoria, assim como da racionalidade do
usuário na procura ao serviço, foi norteada pelas seguintes questões: a-os problemas de saúde que
chegam ao hospital poderiam, em tese, ser resolvidos no Centro de Saúde ? e b_que indícios
apontam para a ineficiência da oferta de serviços de AB e MC em relação a demanda do DF e do
entorno ? A discussão dos resultados buscou relacionar as diferenças entre os respondentes do DF e
entorno, na tentativa de identificar possíveis especificidades regionais.
Os motivos que levaram os moradores do DF e do entorno a procurarem o hospital são
distintos. Apesar dos dois grupos buscarem o hospital majoritariamente por decisão própria, o
segundo motivo mais recorrente entre os moradores do DF é o encaminhamento do centro de saúde
(19,5%), seguido de indicação informal dos serviços (12%). Para os moradores de fora do DF, a
indicação informal é o segundo motivo mais recorrente, seguido do encaminhamento do centro
(10,1%). A análise estatística entre freqüências constatou que essa diferença é significativa (x²=
17,096; gl= 4; p> .002). Tal situação se explica pela organização do sistema de saúde do DF e
municípios do entorno. Enquanto no primeiro existe uma norma implantada em relação às consultas
especializadas, que devem ser marcadas a partir de solicitação dos Centros de Saúde, no entorno
não existe referencia para especialidades pactuadas formalmente com o DF, por meio dos
instrumentos de gestão do SUS. Quanto às justificativas que levaram as pessoas a decidirem pela
escolha do hospital, observam-se diferença altamente significativa (x²= 121,296; gl= 3; P<.000)
entre o grupo do DF e do entorno. Para os moradores do DF o principal aspecto considerado na
decisão é a proximidade de casa (71,3%). Esse é um aspecto secundário para os moradores de fora
do DF, pois 52,9% deles relataram que buscaram o serviço no hospital por ser melhor que o mais
próximo da residência.
A comparação entre os grupos revelou diferenças altamente significativas tanto em relação
aos meios de transporte utilizados (x²= 145,116; gl= 7; p<.000), quanto em relação ao tempo gasto
para chegar ao hospital (x²= 231,170; gl= 4; p<.000). Tais resultados mostram que os moradores do
DF dispõe de meios de transporte mais variados para chegar ao hospital, enquanto que para 86,2%
do entorno os meios mais utilizados são o ônibus e o carro particular. Observa-se também que
92,4% dos moradores do DF demoram uma hora ou menos para chegar ao hospital, enquanto que
apenas 65,9% dos participantes de fora do DF gastam menos de uma hora, podendo gastar até mais
de quatro horas para chegar (17 participantes). Quanto ao problema de saúde referido pelo usuário
no momento da procura ao hospital, vê-se que boa parte dos mesmos corresponde às afecções leves
(46,5% entorno. 52,4% DF), independentemente do local onde moram, não havendo diferença
16
estatisticamente relevante entre os grupos (x²= 5,329; gl= 2; p= .07). Boa parte dos procedimentos
realizados nessas pessoas é de atenção básica (50,4%) ou, quando de média complexidade,
preponderam às consultas médicas especializadas, conforme se observa na tabela 3. No caso em
tela, observa-se grande agilidade nas emergências e ambulatórios hospitalares, uma vez que 46,4%
das pessoas levou até uma hora para ser completamente atendido, outros 41,5% levou entre 1 e 2hs,
apenas 12,1% mais de 4hs.
Tabela 3. Problemas de saúde referidos pelo usuário e procedimentos realizados. Brasília, 2007
Entorno
Tipo de problema de saúde
Afecções leves*
Afecções moderadas a graves**
Outros
DF
f
%
f
%
138
148
11
46,5%
49,8%
3,7%
675
549
64
52,4%
42,6%
5,0%
Procedimentos realizados
f
%
Consulta médica
799
50,4%
Consulta odontológica
45
2,8%
Ações executadas por profissionais de nível superior
39
2,5%
Procedimentos médicos em pele e mucosas
12
0,8%
Consultas de enfermagem
13
0,8%
Procedimentos de enfermagem
251
15,8%
Procedimentos odontológicos
25
1,6%
Outros atendimentos de atenção básica
1
0,1%
Consultas médicas especializadas
635
40,1%
Procedimentos ambulatoriais especializados
53
3,3%
Procedimentos traumato-ortopédicos
44
2,8%
Ações especializadas em odontologia
1
0,1%
Exames odontológicos especializados
0
0,0%
Exame de patologia clínica
128
8,1%
Exames de anatopatologia e citopatologia
20
1,3%
Exames radiodiagnóstico
188
11,9%
Exames ultra-sonografia
27
1,7%
Procedimentos de diagnose gerais
94
5,9%
Atenção Básica
Média Complexidade
( * ) Afecção aguda leve, gravidez de baixo risco, problemas ginecológicos, tuberculose, hanseníase, diabete tipo I, hipertensão. ( **
) Afecções agudas de moderadas a grave, acidente, lesão, gravidez de alto risco, retorno, diabetes tipo II, doença de chagas, catarata e
glaucoma.
C-Racionalidade do usuário na procura ao serviço de saúde
Na tentativa de explorar quantitativamente a racionalidade do usuário na procura aos serviços
de saúde, foram analisadas questões como a necessidade de mentir o local de residência para ser
atendido, o comportamento em relação à escolha do centro de saúde e hospital, bem como motivo
da não-procura pelo centro de saúde. Para os moradores do entorno, inqueriu-se sobre o nível de
conhecimento e procura por serviços do município de origem, motivo da procura pelos hospitais do
17
DF e preferências em relação ao atendimento na própria cidade ou no DF. Dos entrevistados, 94,6%
relataram que nunca mentiram sobre o local de residência para ser atendido no hospital. Porém,
constatou-se uma diferença estatisticamente significativa dentre os 81 (5,4%) que já omitiram
informações sobre o local de residência (x²=161,802; gl= 3; P<.000), comparando os moradores do
DF e com os do entorno. 13,8% dos moradores de fora do DF afirmaram que já mentiram, enquanto
esse percentual aparece em 0,1% dos casos no DF. Quanto aos motivos da omissão, 11,8% dos
moradores do entorno afirmaram que se contasse que são de fora do DF seriam mal ou não
atendidos e 2% o fizeram orientados por familiares e/ou amigos. Em relação aos moradores do DF,
2,7% (35 participantes) afirmaram que já precisaram mentir em relação a regional para serem
atendidos.
Grande parte dos usuários que receberam atendimento no hospital (85,5%) não foi orientada
pelos profissionais de saúde a procurar a rede básica de atenção à saúde do DF ou entorno. Quando
ocorreu, em 14,5% dos casos, os entrevistados receberam direcionamentos ao Centro de Saúde
(63,9%) e posto de saúde (27,8%). Quanto ao costume de procurar o posto de saúde próximo à
residência antes de se dirigirem ao hospital, 68% dos entrevistados respondeu afirmativamente e 32%
disseram que não o faziam. As situações de procura ao centro de saúde mais freqüentes foram para
realização de consultas e exames de rotina (40%), pegar medicação (21,3%) e realização de exame
preventivo de câncer ginecológico (16,5%). Observa-se ainda baixa procura ao centro de saúde para
os programas de saúde, como atenção ao pré-natal de baixo risco (2,8%) e acompanhamento ao
crescimento e desenvolvimento infantil (11,5%).
A racionalidade do usuário na escolha de ir ao hospital ou centro de saúde é motivada
principalmente pelo julgamento que ele faz sobre seu problema de saúde. Quando considera que seu
estado é grave prefere ir ao hospital (65%). Da mesma forma, boa parte dos respondentes não vai ao
centro de saúde por achar que o mesmo não resolve seu problema de saúde (27,8% Entorno, 23,6%
DF). A segunda freqüência de resposta dos moradores do entorno quanto a não procura é por
acreditar que o centro de saúde não oferece os serviços que necessita. Essa resposta está adequada a
baixa suficiência da oferta de serviços de atenção básica nos municípios analisada anteriormente,
apesar da adequada cobertura do número de UBS para a população. Outros motivos freqüentes da
não escolha do centro de saúde, pelos usuários do DF, é por acharem que o atendimento é lento
(16,3%) ou que não marca para o mesmo dia (13,9%). Tal situação indica a pouca capacidade de
resposta da rede básica, apesar da suficiente cobertura de UBS e médicos para a população do DF.
Os residentes do entorno procuram os serviços de saúde do DF principalmente por decisão
própria (48,8%), pela inexistência de hospital no município (15,5%) e por que o centro de saúde
funciona precariamente. Eles confiam mais nos hospitais do DF (47,60%) e acham que o hospital
do seu município é ruim (23,40%). Boa parte gostaria de ser atendido no município de origem pela
18
proximidade de casa (55,2%), embora uma parcela significativa prefira o DF, por acreditar que os
serviços são melhores (22,20%). Pequena parcela desses usuários conhece os serviços de saúde no
seu município de origem, em geral restrita aos centros de saúde (16,7%) ou PSF (3,20%).
4- DISCUSSÃO
No que se refere a análise da oferta de serviços no DF, vê-se que o nº leitos para a população
do DF é próxima ao ideal, segundo o parâmetro de 2,5 a 3 leitos para 1.000 habitantes (Portaria
GM 1101/01), excluída a população do entorno. Porém, considerando que cerca de 28% da
população urbana utiliza o Sistema de Saúde Suplementar (Mendes,2001), ou seja, planos,
cooperativas e seguros privados de saúde, a oferta de leitos passa a 2,83 por mil/habitantes, cenário
extremamente favorável ao DF. Quanto à cobertura de equipamentos, chama a atenção que os
equipamentos de maior complexidade e custo, como Ressonância Magnética e Tomógrafo, estejam
numa oferta superior à recomendada, enquanto que aparelhos inerentes a média complexidade, com
grande produtividade e relativo baixo custo, como Raio X, Raio X odontológico, Ultrassom e
Mamógrafo, são ofertados em quantidade insuficiente, alguns até duas vezes menos do que o
necessário, como Raio X e Ultrassom. Tal situação denuncia pouco planejamento na incorporação
de tecnologia para a média complexidade e a atenção básica, comprometendo a capacidade de
resposta dos serviços e eficiência do sistema, embora o número de unidades de saúde esteja
satisfatório para a população.
No geral, o DF apresenta adequadas taxas de cobertura populacional de médicos, leitos e
unidades básicas, ao tempo que o gasto público em saúde e IDH são os maiores do país. Mesmo
com o melhor IDH do país, observam-se desigualdades expressivas entre as regionais do DF, onde
seis, das 19, apresentam IDH médio, contrastando com os índices elevados das demais. Ressalta-se
que o IDH indica a existência de pelo menos altas taxas de escolaridade, renda e longevidade, que
traduz as condições socioeconômicas e culturais de vida. Além disso, o DF possui
proporcionalmente, a maior cobertura populacional por planos privados de saúde (30%), com
repercussões para a demanda que procura o sistema público de saúde (ANS, 2005). Diante desse
cenário, a gestão do SUS-DF, em tese, teria melhores condições para atender adequadamente as
necessidades de saúde da população, o que não vem ocorrendo, haja vista as deficiências na
organização entre os níveis de atenção do SUS constatada nos resultados dessa pesquisa. Cabe
considerar que os indicadores analisados não são suficientes para indicar oferta adequada de
serviços de saúde, uma vez que não estão incluídos outros aspectos importantes, como nº. de
profissionais de saúde, incorporação de tecnologias e a organização do processo de trabalho
(Merhy, 2002).
Comparando a oferta de serviços dos municípios do entorno em relação ao DF, existe oferta
insuficiente de leitos e profissionais para maior parte da população e, contraditoriamente, uma sobre
19
oferta de Unidades Básicas de Saúde, que possivelmente funcionam precariamente em virtude das
deficiências supracitadas. Considerado o grande problema para a gestão local do SUS, essa
inadequação eqüitativa da oferta repercute sobremaneira na organização dos serviços de saúde para
atender às necessidades dos usuários. Diante desse quadro de iniqüidade, é de se esperar que a
população residente no entornomo migre para os centros urbanos para tentar resolver suas
demandas de saúde, seja para Goiânia, Anápolis ou Brasília (Neto, 2004). A concentração de
recursos médico-hospitalares em algumas regiões do país contrasta com a insipiente oferta de
serviços em municípios menos desenvolvidos, como no caso do DF e os municípios do entorno,
retratando as desigualdades no acesso ao SUS. Por outro lado, evidencia a indução que a oferta
produz sobre a demanda, em especial nas regiões mais ricas do país, cuja pressão do mercado e
corporações profissionais influencia a venda indiscriminada de bens e serviços para o poder
público. Essa situação acentua a ineficiência do gasto público em saúde, um dos sérios problemas
que o SUS tem de enfrentar, conforme constatado em recente estudo do banco mundial (BID,
2007).
Dos 14 hospitais do DF em que se avaliou a produção de procedimentos ambulatoriais e
hospitalares, via SIH e SIA, os de alta complexidade concentra-se em apenas 3, e mesmo aquele
com maior produção tem menos de 10% do total de procedimentos realizados no ano de 2005.
Verifica-se, portanto, baixa produção de serviços de alta complexidade quando comparado aos
demais níveis de atenção, mesmo nos hospitais de referência. Isso é relevante, uma vez que
contrasta com capacidade instalada de maior produção de serviços de média e alta complexidade do
DF. Quanto ao paralelismo de ações entre hospitais e unidades básicas de saúde do DF
identificados, onde ambos produzem atenção básica, evidencia desarticulação entre os níveis de
atenção. Também desvela a frágil hierarquização e regulação do sistema de saúde do DF. Quanto à
produção dos serviços de média complexidade, percebe-se que em 78,57% dos hospitais esses
procedimentos correspondem a mais da metade da produção total, guardando coerência com o
propósito dos hospitais regionais de servirem de referência especializada.
Os achados de procedência coincidem com o estudo de Neto (2004), em que esse percentual
atinge 20%. Essa observação sinaliza, conforme se confirmou no survey, que a procura por serviços
de saúde do DF pela população do entorno é menor que o estimado por profissionais e gestores de
saúde do DF. No estudo de Neto (2004), por exemplo, o cenário das ‘invasões’ do DF, embora
relevantes, têm menor proporção que outros municípios investigados.
Na análise da demanda que procura os hospitais do DF, a preponderância do sexo feminino
pode ter sido influenciada pelo período de dias úteis e horário comercial em que foi realizada a
pesquisa, embora a literatura aponte que as mulheres são as que mais utilizam os serviços de saúde,
até uma certa idade (RIBEIRO et all, 2006. PINHEIRO et all, 2002). Em geral, os usuários do SUS-
20
DF são de baixa escolaridade (50%), com variadas formas de inserção no mercado de trabalho,
predominando as ocupações sem renda e o gênero feminino (72% mulheres e 28% homens). Estão
predominantemente na faixa etária economicamente ativa de 21 a 49, residindo no próprio DF
(81%), embora 19% residam em municípios do Entorno. Essas características correspondem ao
perfil dos usuários do sistema publico de saúde, demonstrado em outras pesquisas nacionais tais
como PNAD, AMS e outras.
É mister destacar o baixo nível de escolaridade da maioria dos usuários entrevistados,
contrastando com o alto IDH-Educação do DF (0,938), um dos maiores do país. Além disso, a
presença maciça das mulheres na utilização dos serviços de saúde corrobora com outros estudos que
colocam a mulher como principal protagonista do cuidado no âmbito familiar, cujo aumento dos
níveis de autonomia, politização e escolaridade repercutiriam favoravelmente na melhoria das
iniqüidades sociais (DEMO, 2005. PNUD, 2007). Há de se destacar as características da clientela
atendida pelo SUS que, se por um lado atinge quem realmente precisa, por outro, evidencia a frágil
capacidade de pressão dessas pessoas sobre o governo por melhores políticas públicas.
Em relação a acesso aos serviços de saúde, observa-se que os residentes do DF buscam por
decisão própria os hospitais mais próximos da sua residência ou local de trabalho, utilizam variados
meios de transporte e demoram, em sua grande maioria, menos de uma hora para chegar. Por outro
lado, os residentes do entorno buscam por decisão própria o hospital que consideram melhor
independente da distancia, se deslocam preponderantemente por transporte público, levando até 4
horas para chegar. Essa situação está coerente com a pouca oferta de serviços de saúde nesses
municípios, caracterizando as desigualdades sociais da região.
Em sua maioria, a demanda que chega aos hospitais do DF é por consultas médicas, sejam de
atenção básica (50,4%) ou especializadas (40,1%), seguidas por procedimentos de enfermagem
(11,9%) e exames, como radiodiagnóstico (11,9%) e patologia clínica (8,1%). Essas são motivadas
por afecções leves na maioria dos casos que poderiam, em tese, ser resolvidos na atenção básica.
87,9% dos usuários levaram até 2hs para serem completamente atendidos, incluindo realização de
exames e retorno ao médico. Tendo em vista que as consultas médicas e exames de patologia
clínica são procedimentos comuns à atenção básica, na maioria dos casos, tais achados indicam que
a oferta de atenção básica no DF, apesar de suficiente em termos de cobertura populacional, não
tem sido capaz de organizar melhor os fluxos de atendimentos às urgências, emergências e
ambulatórios hospitalares, que apresentam boa agilidade nos serviços de pronto-atendimento.
O problema de saúde ou causa que leva a pessoa a procurar atendimento nos serviços de
saúde depende da morbidade, gravidade e necessidade sentida pelo próprio usuário. Esse
julgamento sobre a necessidade de atendimento, que caracteriza a demanda que chega aos hospitais,
é influenciado por vários fatores, como idade, sexo, localização geográfica que facilita ou não o
21
acesso, crenças, religião, condições socioeconômicas, escolaridade, condições psicológicas, dentre
outros (TRAVASSOS E MARTINS, 2004). Levando-se em conta o baixo nível de informações que
as pessoas têm para cuidar da sua saúde, em especial aquelas de menor escolaridade, pode-se inferir
que esse seja um fator para procura aos hospitais por problemas de saúde relativamente simples,
configurando certa limitação na racionalidade do usuário. Além disso, a ampla oferta de serviços
parece induzir a procura, conforme atestado em outros estudos (CASTRO et all, 2005).
Ainda, o usuário que procura por atendimentos nos hospitais do DF não costuma mentir sobre o
local de residência para ser atendido (94,6%). Quando o fazem, é pelo receio de serem mal atendidos,
principalmente os do entorno (11,8%). Tal quadro revela uma reação das pessoas à crença de boa
parte dos profissionais de saúde e gestores do DF, que acreditam que o sistema de saúde local é
sobrecarregado devido a demanda do entorno, como pode se observar nos diários de campo dessa
pesquisa. Parece haver certo comportamento xenofóbico em relação aos usuários de fora da cidade,
comum aos grandes centros urbanos, em especial no que se refere ao SUS (Neto, 2004). Essa inibição
da população de fora do DF revela frágil percepção da saúde enquanto direito universal, equânime e
participativo. Levando-se em conta o perfil sócio-econômico das pessoas que procuram o sistema
público de saúde, bem como em resultados de pesquisas nacionais recentes (PNAD, 2006), constatase fragilidade política no exercício da cidadania nas respostas dos usuários (DEMO, 2006).
Grosso modo, os usuários não são orientados a procurarem os centros de saúde após
atendimento no hospital (85,5%), evidenciando uma clara desarticulação entre os serviços de média
complexidade e a rede de atenção básica do DF e entorno. A racionalidade do usuário na escolha dos
serviços de saúde se caracteriza por uma procura prévia aos centros de saúde antes de ir ao hospital
(68%), na maioria dos casos. Eles vão principalmente em busca de consultas médicas e exames de
rotina (40%), bem como por medicação (21,3%). A baixa procura por algumas ações de saúde
inerentes à atenção básica, que incluem prevenção, recuperação e promoção da saúde, tais como
puericultura (2,8%) e pré-natal de baixo risco (2,8%), indica uma insipiente organização dos serviços
de atenção básica no DF. No geral, ocorre duplicidade de ações entre os hospitais e centros de saúde,
ambos produzindo consultas médicas, exames básicos e medicalização dos problemas de saúde. Há
predominância do modelo biomédico de atenção, caracterizado pela centralidade da doença, médico e
hospital (Paim, 2007). Além disso, ocorre subutilização da capacidade instalada do DF em produzir
ações de maior custo e complexidade, comprometendo a sustentabilidade econômica do sistema e
incorrendo em má alocação de recursos públicos. Cumpre observar que resultados semelhantes sobre
a demanda que procura as emergências hospitalares foram observados em outros estudos dessa
natureza (JACOBS E MATOS, 2006).
O julgamento acerca do seu problema de saúde e dos serviços que podem soluciona-lo é a
principal característica na escolha das pessoas pelo hospital ou centro de saúde. Considerando a
22
capacidade limitada de escolha a que estão sujeitos os consumidores dos serviços de saúde, devido a
pouca informação sobre os bens e serviços de saúde (CASTRO, 2002), agravada pela baixa
escolaridade dos usuários do SUS (RIBEIRO et all, 2006), a percepção individual sobre seu
problema de saúde, em geral, não coincide com o diagnóstico realizado pelos profissionais, haja vista
as distintas interpretações sobre necessidades humanas que influenciam o direcionamento das
políticas de saúde (CAMPOS e BATAIERO, 2007). Embora esse assunto mereça um
aprofundamento qualitativo, por envolver aspectos subjetivos que fogem aos objetivos dessa
pesquisa, cabe ponderar como fator influencia a demanda que procura indiscriminadamente aos
hospitais.
5- CONCLUSÃO
Chama atenção a confiança que os usuários depositam no hospital no DF e o descrédito na
capacidade resolutiva dos centros de saúde, seja do DF ou dos municípios do entorno. Esse fato se
torna mais gritante quando se compara a oferta de serviços do DF com a do entorno, onde o primeiro
se caracteriza por ampla rede de serviços, profissionais e equipamentos, enquanto a maioria dos
municípios do entorno não cumpre os parâmetros mínimos de cobertura. Tudo leva a crer que a oferta
de atenção básica do DF, apesar de extensa, não tem sido capaz de ampliar o acesso efetivo do
usuário aos serviços. Esse continua levando maior parte das demandas de saúde para o hospital,
mesmo sendo tipicamente passíveis de serem resolvidas na atenção básica. A não resolução da
demanda do usuário, o atendimento lento e a não marcação de consultas para o mesmo dia são
citados como limitações dos centros de saúde. Esses indícios, associado aos outros dados levantados,
reafirma a hipótese desse estudo de que a insipiente organização da oferta de serviços de atenção
básica do DF e entorno contribui para a procura indiscriminada aos hospitais, diminuindo o
acesso eqüitativo da população.
Em que pese as limitações do estudo e as novas questões dele advindas, é possível arriscar
algumas recomendações de mudanças na atual conformação das ferramentas de gestão e
organização do sistema de saúde local. A primeira é a elaboração de PDR e Programação Pactuada
Intergestores interestadual, especialmente envolvendo os estados de Goiás e o DF, cuja população
envolvida é maior. Ambos os estados elaboraram seus PDR e PPI desconsiderando-se mutuamente,
em especial suas regiões limítrofes, ofertas e demandas por serviços de saúde. Parece mais coerente
com a literatura a otimização da oferta existente na região, embora sejam de unidades federadas
distintas. A segunda recomendação, complementar a primeira, refere-se a conter e rediscutir
projetos de construção de novas estruturas especialmente hospitalares tanto no DF quanto nos
municípios. Tão ampla rede de estabelecimentos nesta região requer investimentos no sentido de
torná-las com maior capacidade produtiva e resolutiva, equipados adequadamente e com
profissionais qualificados. A tendência a construção de novas estruturas hospitalares é persiste e
23
recorrente na região, a despeito dos debates em âmbito nacional sobre a limitação econômica,
administrativa e social dessa estratégia para responder as necessidades de saúde da população. Cabe
também apontar para a necessidade do Ministério da Saúde retomar seu papel no acompanhamento
e coordenação da articulação local, em especial com o advento da criação da RIDE, aportando
maior respaldo técnico e político.
A terceira recomendação se refere especificamente ao sistema de saúde do DF e aponta para
a necessidade de investir maciçamente na hierarquização e informatização da rede de serviços.
Organizar os serviços de referencia e contra-referencia, os fluxos racionais entre os serviços, com
centrais de marcação de consultas e centrais de regulação que objetivem racionalizar a oferta mais
do que regular o acesso do usuário. A incorporação de tecnologias seja na forma de equipamentos
de apoio diagnóstico e profissionais, ou na forma de conhecimentos aplicados da equipe, também
chamada ‘leve’ ou ‘leve-dura’ (MERHY et all, 2004) altamente capacitados para tornar as unidades
básicas de saúde mais resolutivas seria a quarta recomendação. Unidades básicas estrategicamente
localizadas próximas e de fácil acesso da população, mas sem insumos básicos e tecnologias que a
torne capaz de detectar e resolver os problemas da população, não é e nem será uma forma
adequada de organização da atenção básica a saúde.
6 –REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (BRASIL).Atlas econômico-financeiro da saúde suplementar
2005 / Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro : ANS, 2006.242 p.
AYRES JRC. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v 6, nº 1, 2001
BAHIA L. Padrões e mudanças no financiamento e regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: impactos sobre a relação
público e privado. Rev Saúde e Sociedade maio agosto 2005; 14 (2):9-30.
BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO (BID). Brasil: governança no Sistema Único de Saúde
(SUS) do Brasil: melhorando a qualidade do gasto público e gestão de recursos. Relatório Nº 36607-BR. (mimeo),
Brasília: 2007
BAUER MW e GASKELL, G. Pesquisa Qualitativa com Texto, Imagem e Som – Um Manual Prático. 2º ed.
Petrópolis(RJ) :Vozes, 2002
BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Normas regulamentadoras sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília:
CNS, 1996
BRASIL (MP). Secretaria de Orçamento Federal. Lei Complementar Nº 94/1998.
BRASIL (MS). Secretaria de Assistência à Saúde. Norma Operacional de Assistência à Saúde. Brasília-DF; 2002a
BRASIL (MS). Secretaria Executiva. Portaria GM 1.101 de 12/junho/2002b
BRASIL (MS). Secretaria de Assistência à Saúde. Assistência à Saúde no SUS – média e alta complexidade. 2ª ed.
Brasília (DF);2003
BRASIL (MS). Secretaria de Estado de Desenvolvimento do Centro Oeste. PRORIDE: Programa Especial de
Desenvolvimento do Entorno e do Distrito Federal. Cadernos Centro Oeste 1. Basilia – DF; 2004
24
BRASIL (MS).Secretaria Executiva. Projeto de Apoio e Assessoria para o Fortalecimento de Gestão Municipal da
Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
BRASIL (MS). Portaria 699/março de 2006 que Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de
Gestão. Brasília (DF): Ministério da Saúde;2006a
BRASIL (MS). Portaria 648/março 2006 que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF):
Ministério da Saúde;2006b
BRASIL CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Atenção Primária e Promoção da Saúde.
(Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS, 8)Brasília (DF):CONASS, 2007a;
CASTRO JD. Regulação em saúde: analise de conceitos fundamentais. Rev Sociologias 2002. Porto Alegre (RS) 2002;
jan jun 4(7).
CASTRO MSM; TRAVASSOS C; CARVALHO MS; Efeito da oferta de serviços no uso de internações hospitalares
no Brasil. Rev. Saúde Pública 2005; 39 (2):277-84;
CAMPOS GWS. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde.
IN: CAMPOS et all. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/Fiocruz, 2006, pg 53-92.
DEMO P. Dureza – pobreza política de mulheres pobres. Campinas (SP):autores associados, 2005.
________. Pobreza Política - A pobreza mais intensa da pobreza brasileira. Campinas (SP): Autores Associados, 2006
GADELHA CAG. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. In:
Revista Ciência&Saúde Coletiva, v. 8, nº 2, 2003
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Diretor de Regionalização; 2005.
Disponível em URL: http//: www.saude.df.gov.vr .
IUNES RF. Demanda e demanda em saúde. IN: PIOLA SF e VIANA SM. (orgs) Economia da Saúde: conceitos e
contribuição para a gestão da saúde. Brasília:IPEA, 1995
JACOBS PC; MATOS EP. Estudo exploratório dos atendimentos em unidade de emergência em Salvador– BAHIA.
Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6): 348-53
NETO E, Lima ACN. Atlas: O uso dos serviços de saúde – Goiânia, Anápolis, Brasília e Entornos. Goiânia (GO):
UFG/IPTSP; 2004.
MATOS CA e POMPEU JC. Onde estão os contratos? Análise da relação entre os prestadores privados de serviços de
saúde e o SUS. Rev Ciência&Saúde Coletiva 2003; 8(2).
MERHY EE . Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: Agir em saúde – um desafio
para o público”. 2ª ed. São Paulo: Hucitec, 2002b (Saúde em debate 108. Série Didática 6).
MINAYO MCS; ASSIS SG; SOUZA ER. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem para programas sociais.
Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2005.
MINAYO MCS - O Desafio do Conhecimento - Pesquisa Qualitativa em Saúde, São Paulo - Rio de
Janeiro(RJ):HUCITEC-ABRASCO. 9ª ed. 2006
OFFE C. Algumas contradições do Estado Social Moderno. In: Trabalho e sociedade : problemas estruturais e
perspectivas para o futuro da sociedade do trabalho. Rio de Janeiro: Ed. Tempo Universitério, 1991
PAIM JS. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. Salvador (BA):EDUFBA, 2006
PIOLA SF e VIANA SM. (orgs) Economia da Saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília:IPEA,
1995.
PINHEIRO RS; VIACAVA F; TRAVASSOS C; BRITO AC. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de
saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):687-707, 2002
25
PIRES MRGM e Demo P. Políticas de saúde e crise do Estado de Bem-estar: repercussões e possibilidades para o SUS.
Rev Saúde e Sociedade 2006 maio-agosto 15(2): 56-71
PROGRAMA DAS NAÇOES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO – BRASIL. Atlas do Desenvolvimento
Humano no Brasil. Disponível em http://www.pnud.org.br/atlas/instalacao/index.php. Acessado em 21/07/2007 as
01h30.
PORTO S. Justiça social, equidade e necessidade em saúde. IN: PIOLA SF e VIANA SM. (orgs) Economia da Saúde:
conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília:IPEA, 1995
RIBEIRO MCSA;BARATA RB;ALMEIDA MF; SILVA ZP. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de
serviços de saúde para usuários e não-usuários do SUS – PNAD 2003. Ciência & Saúde Coletiva, 11(4):1011-1022,
2006
SANTOS SCM. Melhoria da equidade no acesso aos medicamentos no Brasil: os desafios impostos pela dinâmica da
competição extra-preço. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 180 p
SANTOS MAB E GERSCHMAN S. As segmentaçõoes da oferta de serviços de saúde no Brasil – arranjos
institucionais, credores, pagadores e provedores. In: Ciência & Saúde Coletiva, 9 (3):795-806,2004.
SANTOS GF. Economia e gestão da política de saúde no período 1995/2002. In: I jornada de Economia da Saúde,
2002. Disponível em http://www.abres.cict.fiocruz.br/, acesso em 23/09/2007.
SANDRONI P. Dicionário de Economia do Século XXI. Rio de Janeiro/São Paulo:Record, 2006.
SCHEFFER M. A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados. Saúde em Debate, Rio de janeiro,
v.29, n71, p231-247, set/dez. 2005
STARFIELD B. Atenção Primária – equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília
(DF):Unesco, Ministério da Saúde, 2002.
TRAVASSOS C. Eqüidade e o Sistema Único de Saúde: uma contribuição para debate. Cad. Saúde
Pública v.13 n.2 Rio de Janeiro abr./jun. 1997
TRAVASSOS C; MARTINS M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad.
Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S190-S198, 2004
THOMPSON JB Ideologia e cultura moderna. Teoria social crítica na era dos meios de comunicação de massa.
Petrópolis:Vozes, 1995.
26
27