TEP suspeita: tratar ou não tratar?

AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP
?
Dalen JE. Chest 2002;122:1440-56
TEP suspeita: tratar ou não tratar?
TEP ausente
TEP presente
•
•
Tratamento:
- Reduz a mortalidade ( 1 a 3% )
-Risco de sangramento
•
Sem tratamento: ( Falso neg )
– Mortalidade alta (30%?)
•
Tratamento: ( Falso pos )
– Exposição desnecessária aos
anticoagulantes (2% de
sangramento maior/ano
sendo 10% fatais)
•
Sem tratamento:
– Ideal
Objetivos dos algoritmos:
minimizar falso negativos e falso positivos
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
European Heart Journal. 2008;29:2276.
Pergunta:
AngioTCMD negativa
exclui o diagnóstico
de TEP ?
A - Sim
B - Não
Estudos : ACURÁCIA vs DESFECHOS
ACURÁCIA:
DESFECHOS:
• Desenho:
comparação da ATCMD com um
critério diagnóstico de referência
( padrão ouro).
•
Desenho:
decisão clínica (anticoagulante ou
não) baseada no teste (ATCMD).
•
Resultados:
risco de TEV durante três meses
em pacientes sem tratamento
baseado na ATC negativa.
• Resultados:
sensibilidade, especificidade,
valores preditivos.
- referência: risco de 1 a 3% em
pacientes não tratados com base
na arteriografia pulmonar
negativa.(Clin Radiol 2001;56:838.)
NEJM - 2005;352:1760.
Estudo prospectivo, multicêntrico(França e Suíça), realizado de 08/2002 a
11/2003, incluindo 756 pacientes.
Objetivo : avaliar se uma estratégia utilizando a dosagem do dímero D e a
ATC com multidetectores e sem investigação de MIs pode excluir com
segurança o diagnóstico de TEP em pacientes admitidos no PS com suspeita
clínica de tromboembolia pulmonar.
Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .
n = 756 pacientes (194 TEP)
Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve
ELISA Vidas
ATC : 4 detect (468) , 16 detec (56)
Desfechos após três meses de acompanhamento clínico
TEP = 3
TVP = 0
TEP fatal = 2
Eventos = 7 ( 1,7%)
Probabilidade clínica baixa ou intermediária
Van Belle A. JAMA 2006;295:172
The Christopher Study
Estudo prospectivo realizado na Holanda entre 11/2002 e 09/2004.
Objetivo : avaliar a eficácia clínica de um algoritmo para diagnóstico ou
exclusão de TEP utilizando uma regra preditiva + dosagem do Dímero D de alta
sensibilidade + AngioTC ( 1939 multiD e 260 singD).
Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .
n = 3306
Wells ≤4
Wells >4
2199 ATC
REALIZADAS
1 939 MD e
260 SD
Conduta a cargo do médico assistente
Desfechos após três meses de acompanhamento clínico
4 TEP
3 TEP
3 TEP
2 TEP - Cint VQ +
3 TEP - Cint VQ +
1 TVP
8TVP
6 TVP
18 seguidos :
2 TVP – SD
0 TEP fatal
7 TEP fatal
11 TEP fatal
1 TEP
45 seguidos :
Eventos = 5 (0,5%)
Eventos =18 (1,3%)
Eventos = 20 (3%)
1 TEP fatal
1 TVP
ATC – estudos de DESFECHOS:
• Pacientes com AngioTCMD negativa e sem
tratamento avaliados após três meses:
• Eventos : NEJM 1,7% (Probabilidade Baixa ou Intermediária)
JAMA 1,3% (Probabilidade Baixa,
Intermed ou Alta)
Pergunta:
AngioTCMD negativa
exclui o diagnóstico
de TEP ?
A - Sim
B - Não
PIOPED II
PIOPED II - objetivos:
1- Determinar se ATC com multidetector pode definitivamente diagnosticar ou
excluir TEP (S, E, VPP, VPN).
ACURÁCIA
2- Estudo avaliando a
da ATC em relação a um padrão
diagnóstico de referência.
3- Investigar se a adição de regra preditiva validada – Escore de Wells – aumenta a
possibilidade de diagnosticar ou excluir TEP.
Delineamento:
Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003.
ATC e VTC utilizando tomógrafos com 4, 8 ou 16 multidetectores.
Padrão diagnóstico de referência
- Digital-subtraction angiography
PIOPED II : resultados
N Engl J Med 2006;354:2317-27
TEP+
TEP -
Total
CT positiva
150
25
175
VPP = 86%
CT negativa
31
567
598
VPN = 95%
Total
181
592
773
Sens=83%
Esp = 96%
FNeg = 5% ( 31 em 598 ) dos patientes com uma ATC negativa não tratados
Mortalidade dos pacientes não tratados = 30% (5% x 30% = 1.5% de risco).
Prevalência X Valores preditivos
TEP+
TEP -
Total
CT
positiva
150
25
175
VPP =86%
CT
negativa
31
567
598
VPN = 95%
Total
181
592
773
Sens=
83%
Esp =
96%
TEP+
TEP -
Total
CT
positiva
150
4
154
VPP =97%
CT
negativa
31
95
126
VPN = 75%
Total
181
99
280
Sens=
83%
Esp =
96%
Prevalência :
181 : 773 = 24%
Prevalência :
181 : 280 = 64%
Os valores preditivos de um método diagnóstico variam amplamente dependendo da
proporção de indivíduos verdadeiramente doentes (PREVALÊNCIA).
Prevalência baixa : VPN alto.
Prevalência alta : VPN baixo.
ABORDAGEM EMPÍRICA
Dados de oito estudos reunindo 4576 pacientes com suspeita clínica de TEP –
Kelly J. J Thromb Haemost 2003;1:1888
2842 ambulatoriais e 1734 hospitalizados.
50
45
40
35
30
25
20
10%
32%
73%
prevalência
TEP
de TEP (%)
15
10
5
32%
49%
19%
0
Baixa
Intermed
Alta
Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.
Avaliação da Regra Preditiva de
WELLS
Dados retirados de quatro estudos com 2840 pacientes internados ou
ambulatoriais.
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6%
23%
54%
47%
47%
6%
Moderada
Alta
Baixa
prevalência
TEP
de TEP (%)
Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.
PIOPED II : resultados
N Engl J Med 2006;354:2317-27
Prevalência de TEP, n/valores
preditivos
Probabilidade
Clínica
CT positiva
CT negativa
Baixa
22/38 (58%)
156/164 (96%)
Intermediária
93/101 (92%)
121/136 (89%)
Alta
22/23 (96%)
9/15 (60%)
VPP da TC é baixo em baixa probabilidade clínica : 58%.
VPN da TC é baixo em alta probabilidade clínica: 60%
Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.
Pergunta:
AngioTCMD negativa
exclui o diagnóstico
de TEP ?
A - Sim
B - Não
Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism:
Recommendations of the PIOPED II Investigators
Stein P D et al. Radiology 2007;242:15.
Eur Respir Rev. 2009;18:137.
4≤ Wells >4
Obrigado por
sua atenção
!
Renato Maciel