Apostila-Módulo-VIII-Urologia Reconstrutora

5/21/2015
Editor:
José Anacleto Dutra de Resende Júnior
Editores associados:
Rodrigo Ribeiro Vieiralves
Paulo Henrique Pereira Conte
Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php
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5/21/2015
Datas
Tema da aula do Curso PRMU-SBURJ
Horário das
apresentações
Palestrantes sugeridos pelos
Chefes do Departamento
Módulo VIII: Trauma e Urologia Reconstrutora
Tratamento Conservador no trauma
Renal Grau IV
• Trauma UroGenital
• Estadiamento por Imagem da
Estenose de Uretra
•
03/03/2015
•
Uretroplastia com enxerto
19:00-09:15
Heleno Moreira
19:15-19:30
Demóstenes Apostolides
19:30-19:45
Heleno Moreira
19:45-20:00
Demóstenes Apostolides
Tratamento Conservador no
Trauma Renal Grau IV
Como Conduzir?
Heleno Moreira
17/06/2014
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5/21/2015
Introdução
Definição
Trauma se refere às lesões causadas por
forças externas vindas de uma variedade de
mecanismos, incluindo tráfego, lesões
relacionadas a transporte, quedas, assaltos
(isto é armas contusas, facas e armas de
fogo), explosões, etc.
J Urol 2014;192:327-335
Introdução
Prevalência
São a principal causa de morte nos EUA
(entre 1 e 44 anos)
Causa significante de morbidade e perda
de vida produtiva em todas as idades
J Urol 2014;192:327-335
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5/21/2015
Introdução
Prevalência
Em todo o mundo, lesões traumáticas são a
sexta principal causa de morte e a quinta
causa de invalidez moderada ou severa.
Os rins são os orgãos genitourinários
mais comumente lesados
J Urol 2014;192:327-335
Introdução
Prevalência
Lesões renais ocorrem em até 5% das
vítimas de trauma.
As lesões renais respondem por 24%
das lesões de orgãos sólidos, durante
trauma abdominal
J Urol 2014;192:327-335
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5/21/2015
Introdução
Classificação das Lesões Renais
Grau III
Grau II
Grau I
J Trauma 1989;29:1664–6
Introdução
Classificação das Lesões Renais
Grau IV
Grau V
J Trauma 1989;29:1664–6
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5/21/2015
Quando pensar em lesão renal ?
Como conduzir
Objetivos
Os objetivos do tratamento,
são minimizar a morbidade e
mortalidade, e se possível
preservar a função renal.
BJU Int 2008;102:728-733
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Como conduzir
O tratamento não cirúrgico (conservador) de
pacientes estáveis com lesão renal traumática grau
IV é atualmente o tratamento urológico padrão.
Complicações requerendo tratamento por meios
endoscópicos ou radiologia intervencionista irão
ocorrer na média em 40% dos pacientes, com 5%
necessitando de cirurgia aberta
J Urol 2014;192:299-300
Como conduzir
A maior parte da controvérsia quanto ao
tratamento das lesões renais grau IV, já não
se concentra sobre a questão: tratamento
cirúrgico x tratamento conservador, mas
sim sobre a capacidade da tomografia
computadorizada (TC) inicial, de prever que
pacientes irão necessitar de tratamento
intervencionista
J Urol 2014;192:299-300
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5/21/2015
Indicadores radiográficos
fatores de risco no trauma renal
Tamanho do hematoma perirrenal
Extravasamento do contraste Intravascular
para o hematoma perirrenal
Localização/complexidade das lacerações no
parênquima
Como conduzir
Distância do hematoma perirrenal (PRD)
J Urol 2010;183:592-597
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5/21/2015
Como conduzir
Relação Tamanho do hematoma perirrenal e
necessidade de intervenção cirúrgica
J Urol 2010;183:592-597
Como conduzir
Extravasamento do contraste
Intravascular para o hematoma perirrenal
J Urol 2010;183:592-597
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5/21/2015
Como conduzir
Localização/complexidade das
lacerações no parênquima
J Urol 2010;183:592-597
Como conduzir
Escore de risco no trauma renal (RTRS)
Tamanho do hematoma perirrenal
≥3,5 cm
0 a 1 desses fatores (Baixo Risco)
Lesão Grau IV a
Extravasamento do contraste
Intravascular para o hematoma
perirrenal
Presença de lacerações
complexas do parênquima
2 a 3 desses fatores (Alto Risco)
Lesão Grau IV b
J Urol 2010;183:592-597
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Como conduzir
As indicações absolutas para a exploração renal
incluem hemorragia renal com risco de vida ou
hematoma pulsátil, e pacientes politraumatizados
em choque hemorrágico.
BJU Int 2008;102:728-733
Como conduzir
O seguimento de longo prazo tem
mostrado que mais de 95% dos casos
tratados de maneira conservadora irão
manter mais de 20% de função renal do rim
envolvido
J Urol 2014;192:299-300
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5/21/2015
OBRIGADO!
[email protected]
Trauma Urogenital
D EM Ó S T ENES A P O S T O L ID ES
H O S P IT A L NA VA L M A R C ÍL IO D IA S
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5/21/2015
Trauma Vesical
No adulto, a bexiga é um órgão extraperitoneal, situada dentro do anel pélvico,
sendo a cúpula vesical, a única porção recoberta por peritônio.
Na criança, no entanto, a bexiga é um órgão predominantemente intraabdominal.
Devido a sua localização, as lesões traumáticas da bexiga não são comuns, e
quando ocorrem, estão associadas à fratura de pelve em 80 a 95% dos casos.
Geralmente, as rupturas extraperitoniais ocorrem pelas espículas ósseas dos
ossos da pelve fraturados, enquanto as rupturas intraperinoneais ocorrem por
compressão da cúpula vesical distendida pela urina contra as paredes abdominal e
pélvica.
Na maioria das vezes, as lesões vesicais são decorrentes de traumatismos
abdominais fechados, devido a acidentes automobilísticos, entretanto ferimentos
por armas de fogo e lesões durante procedimentos cirúrgicos também ocorrem, em
menor freqüência
Trauma Vesical
De acordo com Associação Americana de Cirurgia do Trauma, as lesões
vesicais são classificadas em:
Lesões não-penetrantes, contusas ou fechadas:
a)contusão;
b)ruptura extraperitoneal;
c)ruptura intraperitoneal;
d)lesão mista;
Lesões penetrantes.
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Trauma Vesical
Fratura de pelve e
hematúria
Uretrocistografia
retrógrada
TRAUMA VESICAL
Fechado
Lesões mistas
Penetrante
contusão
Ruptura
extraperitoneal
Ruptura
intraperitoneal
Exploração cirúrgica
Tratamento conservador
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5/21/2015
Trauma Peniano
A forma mais comum de traumatismo peniano é
a fratura de pênis, resultado da ruptura da túnica
albugínea de um ou ambos os corpos cavernosos,
ocorrida durante o intercurso sexual. Este tipo de
lesão ocorre durante a ereção, quando a túnica
albugínea diminui sua espessura de 2 mm para 0,25
mm, o que a torna mais sujeita a ruptura se
traumatizada.
O quadro clínico é de dor aguda, detumescência
súbita desvio do pênis para o lado oposto da lesão,
edema e hematoma volumoso restrito ao pênis,
estando íntegra a fáscia de Buck. Em 10 a 15% dos
casos existe lesão de uretra associada, mais comum
quando ocorre fratura dos dois corpos cavernosos, e
apresenta-se com uretrorragia.
Trauma Peniano
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Trauma Peniano
Dor aguda durante a ereção + hematoma restrito ao pênis
FRATURA DE PÊNIS
Uretrorragia ou hematúria
Cirurgia - Rafia da albugínea e correção da
lesão uretral quando associada
Uretrocistografia retrógrada
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Trauma Uretral
Lesões traumáticas da uretra ocorrem mais frequentemente em homens, em
associação com fraturas pélvicas ou quedas em “cavaleiro”.
As lesões da uretra anterior decorrem de ferimentos penetrantes (armas de
fogo ou armas brancas), esmagamento peniano, explosões próximas aos
genitais e em associação com fratura de pênis.
Nas lesões da uretra posterior ocasionadas por queda em “cavaleiro”,
ocorre o lançamento da porção mediobulbar da uretra contra o púbis,
acarretando desde simples contusões até ruptura completa da uretra.
Nas fraturas de bacia, em cerca de 5 a 25%, ocorre ruptura uretral,
geralmente no segmento localizado entre o diafragma urogenital e o ápice
prostático, o que leva ao deslocamento cranial da bexiga e da próstata, ruptura
do diafragma urogenital (comprometendo o esfíncter externo), podendo se
estender para a uretra bulbar proximal.
Trauma Uretral
O sinal clínico mais importante é a presença de uretrorragia. Outros
sinais que podem ocorrer é a presença de grandes hematomas perineais,
fratura pélvica, inabilidade em urinar e dor no abdômen inferior.
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Trauma uretral / uretrorragia
Uretrografia retrógrada
Lesão de uretra posterior
Lesão de uretra anterior
Contusão/
Ruptura
parcial
Cateterismo
vesical com
controle de
posicionamento
por 14 dias
Ruptura
total
Cistostomia e
reconstrução
tardia
Ruptura
completa
simples
Ruptura
completa
complexa
Realinhamento
fechado
combinado
(???)
Reaproximação
cirúrgica dos
cotos
Trauma Uretral
Ferimentos penetrantes
Exploração cirúrgica
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5/21/2015
Trauma Testicular
Ruptuta traumática dos testículos não são comuns por causa de
resistência da túnica albugínea e da mobilidade dos testículos.
Entretanto, traumatismos fechados devido a agressões ou acidentes
automobilísticos, podem causar ruptura do testículo, resultado da
compressão do mesmo contra o púbis.
A avulsão do escroto pode ocorrer em acidentes com motocicletas e
operadores de máquinas industriais. Nestes casos, o pênis e os testículos
geralmente são preservados.
Os ferimentos penetrantes do testículo e bolsa escrotal, na maioria, são
decorrentes de ferimentos por arma de fogo.
Trauma Testicular
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Suspeita de trauma
testicular fechado
Ultrassom com Doppler
Tempo > 3 dias do trauma
Vascularização
comprometida
Vascularização preservada e
evidência de ruptura da
albugínea
Exploração cirúrgica imediata com
desbridamento e rafia da albigínea.
Orquiectomia
Ferimentos penetrantes
OBRIGADO !
[email protected]
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Estadiamento por
Imagem da Estenose
de Uretra
Heleno Moreira
Prof° de Urologia da UFF
TiSBU
Estenose de uretra
Conceito
O termo estenose de uretra se refere a
um processo cicatricial envolvendo o tecido
erétil esponjoso (espongiofibrose), presente na
uretra anterior, levando a um estreitamento da
sua luz.
Wein Al, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell- Walsh Urology.
9th ed. Philadelphia: Saunders; 2006.
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5/21/2015
ANATOMIA
O calibre da uretra e a configuração do corpo
esponjoso variam ao longo de sua extensão
A uretra bulbar é a sua porção mais ampla,
medindo de 33-36 French
O meato uretral externo é a porção mais estreita,
medindo 21-27 French
O corpo esponjoso é mais espesso na uretra bulbar e
mais delgado na uretra peniana
Pacientes com estenose de uretra somente se tornam
sintomáticos após queda do calibre da uretra abaixo
de aproximadamente 10 French
Mangera A, Chapple CR. Urethral Stricture Disease. Surgery 2011 Jun; 29(6): 272-7.
Estadiamento da Estenose da
Uretra Masculina
É realizado por exames de imagem
e deve responder a cinco perguntas:
Há estenose de uretra?
Quantas áreas de estreitamento são?
Qual a sua localização?
Qual a sua extensão?
Qual o seu calibre?
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5/21/2015
Estadiamento da Estenose da
Uretra Masculina
Os exames utilizados para o estadiamento são:
Uretrocistografia retrógrada
Uretrocistografia miccional
Ultrassonografia de uretra
Ressonância nuclear magnética de uretra
Uretrocistografias Retrógrada
&
Miccional
Têm sido realizadas desde 1910
São os exames mais comuns em nosso meio, para
avaliação uretral
São de fácil realização, práticas, baratas e seguras
Ainda são o padrão-ouro na avaliação da estenose de
uretra
Brandes S. Initial management of anterior and posterior urethral
injuries. Urol Clin North Am. 2006 Feb; 33(1): 87-95, vii.
Becker LE. Safety factors in urethrography. J Nati Med Assoc.
1964 Mar; 56: 143-7.
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5/21/2015
Uretrocistografias Retrógrada
&
Miccional
Técnica
Inicia-se o exame com uma radiografia
panorâmica da pelve
A seguir continua-se o exame com o paciente
em posição oblíqua aos raios X
Mayne GO. Urethrography in urethral stricture. Br J Vener Dis. 1956 Jun;
32(2): 119-26.
Referências anatômicas da
Uretra à uretrocistografia
Uretrocistografia Retrógrada Normal
Junção da uretra bulbar
com a uretra membranosa
Junção peno-escrotal
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5/21/2015
Referências anatômicas da
Uretra à uretrocistografia
Uretrocistografia Miccional Normal
Verumontanum
Ultrassonografia da Uretra
Vantagens
&
Desvantagens
Exame menos comum
É barato e dinâmico
Depende da experiência do operador
Alto grau de acurácia para avaliação da extensão da
estenose, profundidade e densidade da cicatriz no
tecido esponjoso
Tem valor limitado para uretra posterior
Schlossberg S. A Current Overview of the Treatment of Urethral Strictures: Etiology, Epidemiology, Phathophysiology, Classification,
and Principles of Repair. In: Schreiter F, Jordan GH. Urethral Reconstructive Surgery. Germany: Springer; 2006. p. 59-65.
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Ultrassonografia da Uretra
Técnica
É realizado com o preenchimento retrógrado da uretra
com lubrificante gel ou solução salina
Transdutor linear de alta frequência (7,5 Mhz) é posicionado na face
ventral do pênis e orientado ao longo de toda a extensão da uretra
pendular e bulbar, que tem sua janela no períneo
Deve-se passar o transdutor através de todo o períneo para tentar
visibilizar a uretra posterior
Brandes SB. Urethral Reconstructive Surgery. Totowa, NJ: Humana
Press; 2008. (Current Clinical Urology).
Ultrassonografia da Uretra
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5/21/2015
Ultrassonografia da Uretra
Montagem de captura de quadros de imagens sagitais
da uretra (uretrossonografia)
Uretrocistografia
X
Ultrassonografia
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5/21/2015
Uretrografia por Ressonância
Magnética (RNM)
Vantagens
&
Desvantagens
É pouco disponível
De alto custo
Tecnicamente difícil de ser realizado e adiciona pouca
informação aos outros métodos de imagem
RNM é importante na definição da anatomia pélvica
após traumas graves com disruptura uretral
A ressonância magnética tem grande acurácia na medição
do calibre e comprimento da estenose, tanto no segmento
anterior como no posterior da uretra
El-Ghar MA et al. Eur J Radiol. 2010 Jun; 74(3): e193-8.
Uretrografia por Ressonância
Magnética (RM)
Ressonância Magnética de uretra
mostrando disruptura de uretra posterior
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Moreira Heleno, Oliveira Bruno. Estadiamento por Imagem da Estenose da Uretra Masculina. Urologia Essencial. 2011;1(3):14-20.
Conclusão
Anamnese dirigida
Investigação
Estadiamento com exames de imagem
Objetivo: definir a melhor técnica de reconstrução
O estadiamento sempre se inicia com a realização
da uretrocistografia retrógrada e miccional
Ultrassonografia ou Ressonância magnética, são
complementares à uretrocistografia, levando-se em conta a
localização da estenose, a característica de cada exame e a
disponibilidade do método de imagem
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5/21/2015
Obrigado!
[email protected]
Uretroplastias com
Enxertos
D EM Ó S T ENES A P O S T O L ID ES
H O S P IT A L NA VA L M A R C ÍL IO D IA S
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Enxertos
• Quando utilizar enxertos em uretroplastia ?
• Qual tecido utilizaremos ?
Pele peniana ? , Escrotal ?, Mucosa oral ? Mucosa de língua ?
• Quais devem ser as características favoráveis destes tecidos ?
Espessura, tamanho, resistência a infecção ?
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Enxerto de Mucosa Bucal (BMG)
Porque a mucosa bucal tem recebido maior atenção no campo da
cirurgia urológica reconstrutora ?
• Porque está prontamente disponível
• É facilmente extraído da bochecha ou lábio
• Tamanho do enxerto
• Espessura
• Resistência natural a infecção
• Deixa cicatriz escondida no sítio doador
Enxerto de Mucosa Bucal (BMG)
O tratamento cirúrgico da uretra peniana e bulbar em adultos
tem sido um processo em constante evolução.
Técnicas cirurgicas com o BMG
Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal dorsal inlay
Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal ventral onlay
Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal dorsal onlay
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Dorsal Inlay
Ventral Onlay
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Dorsal Onlay
Enxerto de Mucosa de Língua (LMG)
A mucosa da língua, que é idêntica à mucosa do resto da
cavidade oral, é um material de enxerto seguro e eficaz no
arsenal para reconstrução uretral com potenciais riscos
menores de complicações no local dador. LMG pode ser
utilizado sozinho para estenoses curta (<5 centímetros) ou em
combinação com a mucosa bucal, quando são necessários
enxertos mais longos.
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Dicas
Estenoses bulbares curtas são passíveis usando anastomose
primária, com uma alta taxa de sucesso
Estenoses mais longas são reparadas usando enxerto ventral
ou dorsal, com a mesma taxa de sucesso
Na cirurgia reconstrutora uretral, a superioridade de uma
abordagem sobre a outra ainda não está claramente definido.
O cirurgião deve ser competente na utilização de várias
técnicas para lidar com qualquer condição da uretra a ele
apresentado no momento da cirurgia.
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5/21/2015
OBRIGADO !
[email protected]
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