Perturbação bipolar - Oficina de Psicologia

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Perturbação bipolar
Oficina de Psicologia
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Perturbação Bipolar
A perturbação bipolar, também conhecida como distúrbio bipolar ou bipolaridade, é
uma perturbação do humor caracterizada por episódios repetidos, ou alternados, de
mania e depressão.
Na perturbação bipolar a pessoa não está sujeita a meros "altos e baixos" –
efectivamente, os altos e baixos são experimentados por praticamente qualquer
pessoa e não constituem um distúrbio. O que se passa é que as mudanças de humor
do distúrbio bipolar são extremas e mais duradouras que as experimentadas pela
maioria das pessoas.
Quem tem bipolaridade vive num constante carrocel emocional, estando sujeito a
episódios de extrema alegria, euforia e humor excessivamente elevado e
hiperatividade física e mental, em que se sente invencível e cheio de ideias e planos
(mania), que alternam com episódios de humor muito baixo em que sente desespero,
inibição e lentidão para conceber e realizar ideias, e ansiedade ou tristeza profunda
(depressão).
A alternância de estados depressivos com estados maníacos é a tónica desta patologia.
As pessoas podem oscilar entre ciclos mais ou menos graves de depressão e humor
exaltado (mania ou hipomania). Podem coexistir ou não características psicóticas,
dependendo da intensidade do distúrbio, tratamento e evolução.
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Simultaneamente com as alterações profundas de humor, registam-se mudanças dos
níveis de energia, actividade e padrão de sono, bem como modificações do
comportamento, que são muitas vezes acompanhadas pelo abuso de álcool e de
substâncias e dificuldades em gerir as atividades do dia-a-dia, com implicações
importantes nas relações interpessoais e no desempenho profissional e escolar,
havendo por vezes lugar ao suicídio.
Entre os episódios, é comum que a pessoa passe por períodos de normalidade, tendo
uma vida como outra pessoa qualquer; algumas pessoas podem apresentar leves
sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Havendo também
uma minoria de pacientes, que não recupera e que é incapaz de levar uma vida normal
e independente.
A natureza e duração dos episódios variam grandemente de pessoa para pessoa, tanto
em intensidade quanto em duração. Na perturbação bipolar as mudanças de humor
duram pelo menos uma semana, podendo durar meses. Porém existem casos de
ciclagem mais rápida.
A perturbação bipolar até há bem pouco tempo, era comummente denominada de
psicose maníaco-depressiva – uma designação que acabou por ser abandonada por
este distúrbio não apresentar necessariamente sintomas psicóticos, de facto apenas
numa minoria de casos os mesmos estão presentes.
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Caracterização
A fase maníaca
Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não é logo tratada pode
durar meses.
O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou
uma irritação agressiva. Em associação encontram-se outros sintomas como aumento
da auto-estima e sentimentos de grandiosidade que podem chegar a manifestações
delirantes de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e
capacidades únicas.
Surge igualmente um aumento da atividade motora apresentando a pessoa um grande
vigor físico aliado a uma diminuição da necessidade de sono. É comum envolver-se em
atividades potencialmente perigosas, sem manifestar qualquer preocupação com isso.
Regista-se igualmente um aumento do interesse e da atividade sexual.
Ao nível da interacção social a pessoa sente uma forte pressão para falar
ininterruptamente e as ideias correm de forma rápida a ponto de não concluir o que
começa (fuga-de-ideias). Em virtude de um aumento da percepção a estímulos
externos, a pessoa distrai-se facilmente com pequenos acontecimentos alheios à
conversa.
Em paralelo regista-se uma perda de consciência a respeito de sua própria condição
patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável.
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Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma
mudança de diagnóstico, mas é sinónimo de um quadro mais grave.
A fase depressiva
É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo e o paciente fica
com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e baixa auto-estima e sentimentos
de inferioridade.
Verifica-se dificuldade da pessoa se concentrar no que está a fazer e os pensamentos
ficam inibidos e lentificados, faltam ideias ou estas demoram a ser compreendidas e
assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. É difícil manter a
atenção e o interesse pelas coisas em geral perde-se, bem como o prazer na realização
daquilo que antes era agradável.
A capacidade física está comprometida, a sensação de cansaço é constante e há pouca
energia para as atividades habituais. Nesta fase o sono também está diminuído, mas
ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, o paciente
tem dificuldade em dormir, sente falta do sono e acorda indisposto, tendendo a
permanecer na cama por várias horas. O começo do dia costuma ser a pior parte do
dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um longo dia pela frente.
Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O
apetite fica inibido e pode registar-se uma perda significativa de peso.
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Classificação. Tipologia
A perturbação bipolar não tem só a ver com a mania e com a depressão, de facto este
distúrbio inclui uma variedade de sintomas para além da mania e da depressão que
afetam a maneira de pensar e da pessoa se comportar e agir. A perturbação bipolar é
complexa e é comum na literatura psiquiátrica referir-se “o espectro das perturbações
bipolares”, dado que há um número de condições relacionadas que partilham certas
características em comum.
Todos os variantes da perturbação bipolar incluem mudanças do humor, mudanças do
humor que são episódicas, isto é que não são contínuas (ss ciclos rápidos são a
excepção a esta dimensão) e todas as perturbações são primariamente devidas a
anomalias biológicas que envolvem mudanças da química cerebral. Trata-se de uma
situação crónica e na ausência de tratamento a tendência é a progressivamente a
tornarem-se mais graves.
De acordo com o DSM, existem quatro tipos básicos de perturbação bipolar:
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Perturbação Bipolar de tipo I
O paciente apresenta episódios de mania ou mistos (ocorrência simultânea de
sintomas maníacos e depressivos) alternados com episódios depressivos major. As
fases maníacas não precisam necessariamente de ser seguidas por fases
depressivas, nem as depressivas por fases maníacas. Na prática observa-se muito
mais a tendência dos pacientes fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro.
Há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há bipolares que só
tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas.
Em termos da prevalência estima-se que a perturbação bipolar de tipo I afecta
entre 0,4 e 1,6% da população. Sabe-se que a incidência desta patologia na
população mundial tem crescido significativamente.
Há indícios que em alguns grupos étnicos e em indivíduos mais jovens, os clínicos
possam ter tendência a sobrediagnosticar esquizofrenia em vez de perturbação
bipolar. Aproximadamente 10-15% dos adolescentes com episódios depressivos
major recidivantes apresentam uma perturbação bipolar. Também os episódios
mistos ocorrem mais em adolescentes e jovens adultos.
O início da perturbação dá-se geralmente em torno dos 20 a 30 anos de idade. O
desenvolvimento da perturbação pode ser tanto pela fase depressiva como pela
fase maníaca, e pode iniciar-se de forma gradual ao longo de semanas, meses ou
abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes se
confunde com síndromes psicóticos. Os episódios de mania ou mistos duram pelo
menos 7 dias e os depressivos duas semanas.
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No caso da perturbação bipolar de tipo I não foram encontradas diferenças
significativas na prevalência entre homens e mulheres na maioria dos estudos (ao
inverso do que sucede com a depressão major, prevalente no sexo feminino) nem
entre classes sociais, porém foi mais comum em solteiros e divorciados,
provavelmente como consequência da doença.
O género sexual parece estar relacionado com a ordem de aparecimento dos
episódios maníacos e depressivos major. No homem é mais provável que o
primeiro episódio seja um episódio maníaco. Enquanto as mulheres com distúrbio
bipolar de tipo I têm maior risco de apresentar episódios (frequentemente
psicóticos) no período imediato ao pós-parto.
No que respeita ao curso da perturbação sabe-se que a perturbação bipolar de
tipo I é uma perturbação recidivante. Mais de 90% das pessoas que têm um
episódio maníaco único, apresentarão episódios futuros. Aproximadamente 6070% dos episódios maníacos surgem imediatamente antes ou depois de um
episódio depressivo major. Frequentemente, os episódios maníacos precedem ou
seguem os episódios depressivos major com um padrão característico para cada
pessoa.
A quantidade de episódios ao longo da vida (tanto maníacos como depressivos)
tende a ser maior na perturbação bipolar de tipo I, que na depressão major
recidivante.
Os estudos sobre o curso da perturbação bipolar tipo I, prévios ao uso do lítio,
sugerem que em média há quatro episódios em cada 10 anos. O intervalo entre os
episódios tende a diminuir à medida que aumenta a idade.
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Há também alguns indícios de que as mudanças do ritmo sono-vigília, como as que
ocorrem em situações de privação de sono, podem precipitar ou exacerbar um
episódio maníaco, misto ou hipomaníaco.
Aproximadamente 5-15% dos indivíduos com perturbação bipolar de tipo I
apresentam múltiplos (quatro ou mais) episódios afectivos (depressivos major,
maníacos, mistos ou hipomaníacos) no período de 1 ano – este padrão aponta
para a especificação de ciclos rápidos, e está geralmente associado a um mau
prognóstico.
Embora a maioria das pessoas com perturbação bipolar de tipo I após os episódios
regressem à normalidade, cerca de 20-30% mantêm labilidade afectiva e
dificuldades interpessoais ou profissionais.
Os sintomas psicóticos podem aparecer ao final de dias ou semanas de um
episódio maníaco ou misto. Se um indivíduo teve episódios maníacos com
sintomas psicóticos, é provável que os episódios maníacos posteriores sejam
igualmente acompanhados de sintomas psicóticos.
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Perturbação Bipolar de tipo II
É o tipo mais comum de perturbação bipolar. O paciente apresenta uma frequência
elevada de episódios depressivos major, que podem ser alternados com episódios de
hipomania. Os episódios de hipomania não se devem confundir com os dias de eutimia
que se podem seguir à remissão de um episódio depressivo major.
Comparativamente, e pensando em termos do ciclo de vida da pessoa verifica-se
que aquela que é portadora de perturbação bipolar de tipo II passa três vezes mais
do seu tempo deprimida do que uma pessoa com perturbação bipolar de tipo I.
A incidência da perturbação bipolar de tipo II rondará entre os 4 e 5% da
população. Sabe-se que a incidência desta patologia na população mundial tem
crescido significativamente.
O início da perturbação dá-se geralmente em torno dos 20 a 30 anos de idade e.
afecta um maior número de mulheres do que homens. As mulheres parecem ter
um maior risco de apresentar episódios imediatamente após o pós-parto
Em relação à perturbação bipolar de tipo II aproximadamente 60-70% dos
episódios hipomaníacos de uma perturbação bipolar de tipo II surgem
imediatamente
antes
ou
depois
de
um
episódio
depressivo
major.
Frequentemente, os episódios hipomaníacos precedem ou seguem os episódios
depressivos major com um padrão característico para cada pessoa.
O número de episódios ao longo da vida (tanto episódios hipomaníacos como
episódios depressivos) tende a ser superior na perturbação bipolar tipo II face à
depressão major recidivante. Aproximadamente 5-15% dos indivíduos com
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perturbação bipolar de tipo II apresentam múltiplos (quatro ou mais) episódios
afectivos (depressivos major, maníacos, mistos ou hipomaníacos) no período de 1
ano – este padrão aponta para a especificação de ciclos rápidos, e está geralmente
associado a um mau prognóstico.
Embora a maioria das pessoas com perturbação bipolar de tipo II após os episódios
regressem à normalidade, cerca de 15% mantêm labilidade afectiva e dificuldades
interpessoais ou profissionais.
Os síntomas psicóticos não surgem nos episódios hipomaníacos, e nos episódios
depressivos da perturbação bipolar de tipo II parecem ser menos frequentes que
na bipolar de tipo I. Caso surja um episódio maníaco ou misto no decurso de uma
perturbação bipolar de tipo II, muda-se o diagnóstico para perturbação bipolar de
tipo I. Ao longo de 5 anos, entre 5 e 15% dos sujeitos com perturbação bipolar de
tipo II apresentarão um episódio maníaco.
Ciclotimia
A ciclotimia no fundo corresponde a uma versão mais benigna da perturbação bipolar,
apresentando alternância de episódios depressivos mais leves com episódios de
hipomania, pelo menos ao longo de dois anos, sendo todos os intervalos livres de
sintomas inferiores a dois meses.
Os sintomas hipomaníacos são insuficientes em número, gravidade, importância ou
duração para cumprir os critérios de um episódio maníaco e os sintomas
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depressivos são igualmente insuficientes em número, gravidade, importância ou
duração para cumprir os critérios de um episódio depressivo major.
A ciclotimia tem uma prevalência entre 0,4-1% da população e geralmente tem
início na adolescência ou no início da idade adulta, afectando do mesmo modo
homens e mulheres. Um começo mais tardio da ciclotimia sugere uma
perturbaçãodo humor devido a uma doença orgânica, como pode ser o caso da
esclerose múltipla.
Normalmente, a ciclotimia tem um início insidioso e um percurso crónico. Existe
um risco entre 15 a 50% de sofrendo-se de ciclotimia vir a desenvolver
posteriormente uma perturbação bipolar.
Na clínica, e apesar da ciclotimia ter a mesma incidência em ambos os sexos, são
sobretudo as mulheres que procuram tratamento.
Perturbação Bipolar não especificada
É quando a pessoa apresenta sintomas da doença mas que não são enquadrados em
nenhuma perturbação bipolar específica. Os sintomas podem não durar o tempo
suficiente, ou a pessoa pode ter poucos sintomas para ser diagnosticada como por
exemplo com perturbação de tipo I ou II, de qualquer forma os sintomas saem
claramente do padrão normal de comportamento da pessoa.
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Neste quadro pode por exemplo haver uma alternância muito rápida (dias) entre
sintomas maníacos e sintomas depressivos que não cumprem o critério de duração
mínima para um episódio maníaco ou um episódio depressivo major. Ou pode-se
assistir a episódios hipomaníacos recidivantes sem sintomas depressivos
intercorrentes. Outras situações em que se opta por este diagnóstico é quando por
exemplo o médico chega à conclusão que há uma perturbação bipolar, mas é
incapaz de determinar se o mesmo é primário, devido a doença orgânica ou
induzido por substâncias.
Em cerca de 10 a 20% das pessoas com perturbação bipolar de tipo I e II, tende a
verificar-se uma alternância muito rápida (dias) entre os sintomas maníacos e os
sintomas depressivos, nessa altura fala-se em ciclos rápidos.
Fala-se em ciclos rápidos se a pessoa experimenta quatro ou mais episódios de mania
e/ou depressão num ano, mas há pessoas que têm muito mais que quatro episódios
num ano e são designados de ciclos ultra rápidos.
Estes ciclos são mais comuns na perturbação bipolar de tipo II e nas pessoas do sexo
feminino, bem como nas pessoas que têm perturbações bipolares severas e/ou que
tiveram o seu primeiro episódio numa idade muito jovem.
As perturbações bipolares de tipo I e II com ciclos rápidos podem assemelhar-se à
ciclotimia em virtude da elevada frequência das alterações de humor. De notar
contudo, que na ciclotimia os estados afectivos não cumprem os critérios para um
episódio depressivo major, maníaco ou misto, enquanto a especificação de ciclos
rápidos exige que os episódios afectivos sejam completos.
Diagnóstico e Diagnóstico diferencial
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A perturbação bipolar pode ser extremamente difícil de diagnosticar e tratar. Uma
pessoa com perturbação bipolar pode ver três ou quatro médicos e levar até oito anos
à procura do tratamento que funciona, antes de receber o diagnóstico correcto.
Não é fácil identificar logo a perturbação bipolar quando esta se inicia. Os sintomas
muitas vezes parecem problemas separados, pelo que não são logo reconhecidos
como fazendo parte de um problema mais vasto. Embora existam manifestações
muito fortes e evidentes da perturbação, são muito frequentes as manifestações mais
moderadas que podem passar despercebidas e que tornam o diagnóstico de
bipolaridade num dos mais difíceis e complexos em saúde mental.
Apesar do interesse crescente na perturbação bipolar e do número cada vez maior de
pesquisas quer ao nível do diagnóstico, da neurobiologia, da epidemiologia e do
próprio tratamento, o distúrbio bipolar continua a ser tardiamente diagnosticado e
inadequadamente tratado. Os estudos apontam no sentido de haver um
subdiagnóstico das situações de bipolaridade. Estima-se que apenas 1 em cada 4 casos
sejam diagnosticados.
A perturbação bipolar apresenta sintomas comuns a outras patologias psiquiátricas, o
que torna a tarefa difícil. O próprio desenvolvimento da perturbação pode por vezes
induzir em erro – podemos por exemplo ter de esperar alguns anos antes de surgir um
episódio de mania, pelo que na ausência deste, se fará um diagnóstico de depressão
major e não de bipolaridade. Acresce que somente nos últimos anos, se tem
reconhecido a importância dos quadros de “hipomania” (quadros de mania mitigada,
que não se apresentam com a gravidade dos quadros de mania propriamente dita).
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De referir ainda que tanto os pacientes como os familiares podem considerar a
hipomania como normal, e como tal não relatam episódios anteriores da mesma,
acresce que nas fases iniciais nem sempre se percebe a diferença entre os sintomas e
os traços de personalidade do indivíduo. Por outro lado, os pacientes podem
apresentar ausência de sentido crítico do seu estado motivados quer pela ignorância,
preconceito ou medo, ou mesmo pela presença de sintomas psicóticos.
A avaliação transversal (estado clínico atual) e longitudinal (frequência, gravidade e
consequências de episódios passados) deve ser tida em consideração para o
diagnóstico e particular atenção deve ser dada igualmente à história clínica.
O diagnóstico diferencial deve assim ser feito com base na história pessoal (na doença
bipolar, os quadros são agudos e seguidos por períodos de depressão ou de remissão)
e familiar (com certa frequência, podem ser identificados quadros de mania e
depressão nas família).
Em termos de diagnóstico podemos dizer que a mania é o episódio mais característico
e, apesar de frequente e incapacitante - sendo o que mais resulta em mais
internamentos agudos em virtude das graves mudanças de comportamento e conduta
que provoca, é pouco estudado e diagnosticado. A hipomania, a sua forma mais leve,
era praticamente desconhecida pela maioria dos clínicos, sendo confundida com a
normalidade ou com transtornos de personalidade borderline, histriónica, narcísica ou
anti-social.
A mania afeta o humor e as funções vegetativas, como o sono, a cognição, a
psicomotricidade e o nível de energia. Num episódio maníaco clássico, o humor é
expansivo ou eufórico, diminui a necessidade de sono, ocorre um aumento da energia
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e das atividades tanto dirigidas a objetivos (é habitual o paciente iniciar vários projetos
ao mesmo tempo), como de atividades prazerosas, além de inquietação e até mesmo
de agitação psicomotora. O pensamento torna-se mais rápido, podendo evoluir para a
fuga de ideias. O discurso é caracterizado por pressão para falar. As ideias costumam
ser de grandeza, podendo ser delirantes. Geralmente a capacidade crítica está
prejudicada e os juizos emitidos afastam-se da realidade.
Critérios de Diagnóstico - Mania
O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado,
expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. Além da alteração de humor,
pelo menos três (ou quatro se o humor é irritável) dos seguintes sintomas devem estar
presentes:
1. Auto-estima insuflada ou sentimento de grandiosidade. O indivíduo imagina que é
especial ou possui habilidades peculiares, é capaz de considerar-se um escolhido por
Deus, uma celebridade, um líder político. No início do quadro, quando os sintomas
ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma
grande personalidade, com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma
convicção delirante.
2. Necessidade de sono diminuída. A necessidade de sono é menor, com 3-4 horas o
paciente sente-se restabelecido e fica durante todo o dia e quase toda a noite em
hiperatividade.
3. Mais eloquente do que o habitual ou pressão por falar. A pessoa tende para falar
em tom de voz elevado. Cantar é um gesto frequente nestes pacientes.
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4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão muito
acelerados. Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente,
para quem olha de fora a grande confusão de ideias na verdade constitui-se na
interrupção de temas antes de terem sido completados, para iniciar outro que por sua
vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de ideias
consecutiva.
5. Distratibilidade. A atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos
externos insignificantes ou irrelevantes.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitação psicomotora. Hiperatividade, os pacientes não conseguem
ficar parados, ou sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar.
7. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para
consequências dolorosas - envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições
sexuais ou investimentos financeiros tolos. O comportamento sexual fica
excessivamente desinibido e mesmo promíscuo havendo tendência para numerosos
parceiros num curto espaço de tempo.
8. O sentido de perigo fica comprometido. Envolvimento em atividades que
apresentam tanto risco para a integridade física como patrimonial.
9. Sentimento de estar no topo do mundo com uma alegria e bem-estar inabaláveis,
nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados
ao paciente podem abalar o seu estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente
ri da própria desgraça. Sente-se invencível, acha que nada o poderá deter.
10. Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente
provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparecem,
também sem motivo aparente se desfazem.
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Quando concomitantemente com a mania estão presentes em grande quantidade
sintomas depressivos, o quadro é denominado de episódio misto. Durante um
episódio misto por exemplo a par de sintomas como agitação, dificuldades em dormir
e alterações do apetite pode surgir ideação suicida. A pessoa num episódio misto pode
sentir-se muito triste e sem esperança, ao mesmo tempo que se sente muito
energizada.
A hipomania é um estado semelhante à mania, porém mais leve. Em geral, é breve,
durando menos de uma semana. Há mudança no humor habitual do paciente para
euforia ou irritabilidade, reconhecida por outros, além de hiperatividade, tagarelice,
impaciência, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, bem como
da atividade física, da iniciativa e da libido. A hipomania não se apresenta com
sintomas psicóticos, nem requer hospitalização.
No DSM-IV a duração mínima de quatro dias é necessária para a confirmação do
diagnóstico e os sintomas são os mesmos da mania.
Embora os instrumentos de diagnóstico separem hipomania, mania e estados mistos,
muitas vezes é difícil discriminá-los de forma confiável. O paciente bipolar de tipo I
comummente exibe um curso que flutua entre esses episódios numa progressão que
em alguns momentos parece ordenada e em outros caótica.
Na prática clínica, o grau de incapacitação e as alterações de comportamento, como
agitação, agressividade, psicose, falta de crítica e de capacidade de julgamento da
realidade, além do comprometimento social e ocupacional, chamam à atenção e
conduzem à intervenção médica.
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Pacientes em mania podem ter horas ou dias sem sintomas francos e, em alguns casos,
a elevação do humor é mais bem caracterizada como um estado de hiper-reatividade a
estímulos.
De salientar que outros factores que interferem no não reconhecimento da mania,
hipomania e dos estados mistos, são o confundir sintomas psicóticos com
esquizofrenia ou sintomas hipomaníacos com comportamentos normais ou ainda o
não distinguir episódios mistos de certas perturbações de personalidade ou com
transtornos associados ao uso de substâncias.
Nos episódios de mania, a maior dificuldade no diagnóstico ocorre em episódios em
que há irritabilidade, ideias delirantes paranóides, agitação psicomotora e sintomas
depressivos com labilidade afectiva, que podem ser difíceis de distinguir da
esquizofrenia. A mania, particularmente nas formas mais graves associadas a delírios
paranóides, agitação e irritabilidade, pode ser difícil de distinguir da esquizofrenia.
A hipomania pode ser confundida com estados de humor normais, como a alegria e a
irritabilidade que costumam ter factores desencadeantes positivos ou negativos (como
uma boa ou má notícia), e que não são necessariamente percebidos pelos outros como
diferentes do padrão habitual de humor da pessoa, e tão pouco nem causam prejuízos,
nem acarretam envolvimento com atividades de risco ou diminuição na necessidade
de sono.
A diferenciação entre a depressão bipolar e a depressão unipolar, especialmente
quando é recorrente, pode não ser fácil.
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Certos autores descrevem que os episódios depressivos integrantes da doença
maníaco-depressiva apresentam uma maior inibição volitiva e um menor grau de
disforia do que a melancolia. Ao longo das últimas décadas, características clínicas
como início mais precoce, instalação abrupta, maior frequência de episódios, maior
número de episódios, maior frequência de sintomas psicóticos, incidência no
puerpério e maior risco de suicídio foram relacionadas com a depressão bipolar.
A existência de diferenças fisiopatológicas e psicopatológicas entre a depressão
unipolar e a bipolar foi sugerida a partir de estudos genéticos, evolutivos e clínicos.
Além disso, a questão relativa ao uso ou não de antidepressivos no seu tratamento
tem sido objeto frequente de discussões. Há relatos sobre o desenvolvimento de
episódios hipomaníacos/maníacos (ciclagem) e um possível aumento na frequência
dos ciclos em associação ao seu uso e por outro, a descrição de um potencial benefício
no uso de antidepressivos nos casos mais graves.
A diferenciação entre episódios depressivos unipolares e bipolares é importante, pois
o tratamento da depressão bipolar inclui, necessariamente, o uso de estabilizadores de
humor, pelo risco de viragem para mania e da possível intervenção no curso e
prognóstico da doença.
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Critérios de Diagnóstico - Depressão
Segundo o DSM-IV, deve conter 5 ou mais sintomas da lista seguinte por duas semanas
ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia:
1. Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo.
2. Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de
rotina.
3. Sensação de inutilidade ou culpa excessiva.
4. Dificuldade de concentração. Capacidade frequentemente diminuída para pensar e
concentrar-se.
5. Fadiga ou perda de energia.
6. Distúrbios do sono: insônia ou hipersónia praticamente diárias.
7. Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor.
8. Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar.
9. Ideias recorrentes de morte ou suicídio.
Caso existam 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos no
mínimo, classifica-se como distimia.
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Diagnóstico Diferencial
Em termos do diagnóstico diferencial, particular atenção deve-se ser dada entre outros
aos seguintes quadros:

Depressão unipolar

Esquizofrenia

Perturbação da personalidade

Intoxicação ou abstinência de substâncias

Patologias orgânicas
A depressão unipolar
De um modo geral as pessoas com perturbação bipolar pedem ajuda quando sofrem
de um episódio depressivo. Cerca de 16% das pessoas com perturbação bipolar não
têm um episódio maníaco até que tenham passado três ou mais episódios depressivos.
Por esta razão é frequente que se faça o diagnóstico de depressão unipolar e não de
bipolaridade.
É especialmente importante saber diferenciar a depressão bipolar da depressão
unipolar, uma vez que a administração de antidepressivos pode provocar uma viragem
para a fase maníaca ou para um episódio misto.
A depressão bipolar caracteriza-se por apresentar sintomas de tipo mais
comportamental (perda de energia) que de tipo cognitivo (pensar que a vida não vale a
pena). Episódios prévios de alterações de humor, episódios actuais ou passados de
depressão psicótica, sintomas depressivos recorrentes antes dos 25 anos, uma história
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familiar de perturbação do humor e suicídio e a falta de resposta ao tratamento com
antidepressivos – alertam para a necessidade de se ter presente e equacionar o
diagnóstico de depressão bipolar.
A esquizofrenia
A esquizofrenia e a perturbação bipolar podem confundir-se, sobretudo quando o
distúrbio bipolar começa com um episódio com sintomas psicóticos, e não se presta
suficiente atenção aos sintomas do estado do humor. Na perturbação bipolar há um
aumento do estado de humor, enquanto na esquizofrenia quase não parece haver
expressão emocional.
A esquizofrenia apresenta em geral maior número de delírios incongruentes com o
humor e sintomas schneiderianos de primeira ordem (por exemplo: sonorização do
pensamento, alucinações auditivas referindo-se ao paciente na terceira pessoa), além
de sintomas negativos, como embotamento afetivo. Ideias delirantes de grandeza
também podem aparecer na esquizofrenia, porém sem o humor expansivo ou eufórico
observado na mania.
O diagnóstico diferencial entre as perturbações psicóticas como por exemplo a psicose
esquizoafectiva ou esquizofrenia e a perturbação bipolar I é por vezes difícil,
especialmente em adolescentes, uma vez que ambos podem partilhar sintomas na sua
apresentação como por exemplo ideias de grandiosidade e persecução, irritabilidade,
agitação e sintomas catatónicos no início do seu desenvolvimento.
Acresce que ao contrário da perturbação bipolar, a esquizofrenia e a psicose
esquizoafetiva são caracterizadas por períodos de sintomas psicóticos que surgem na
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ausência de sintomas afectivos importantes. Tal como na esquizofrenia, a perturbação
bipolar também pode conduzir a uma deteriorização cognitiva mas com um padrão
distinto. Outras considerações importantes incluem os sintomas associados, o
percurso prévio e a história familiar.
Perturbações da personalidade
Os quadros mais leves de perturbação bipolar de tipo II são, muitas vezes, classificados
erroneamente de “perturbação de personalidade” – por partilharem com estas
características como a instabilidade afectiva, a impulsividade, episódios de ira e
problemas de comportamento.
A dificuldade em distinguir as situações mais leves de perturbação bipolar de tipo II
com algumas perturbações de personalidade, nomeadamente com a personalidade
“borderline”, anti-social, narcíssica ou histriónica, conduz a que muitas pessoas
permaneçam sem um tratamento mais específico. A diferenciação é essencial uma vez
que a intervenção é distinta para cada um dos quadros.
Diferenciar as duas patologias pode requerer uma observação prolongada. Os
transtornos de personalidade costumam ser mais crônicos, com início na infância ou
na adolescência e ter pior resposta ao tratamento medicamentoso. A história familiar
de transtorno do humor também auxilia no diagnóstico diferencial.
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Intoxicação ou abstinência de substâncias
Outro diagnóstico diferencial importante é com a intoxicação ou abstinência de
substâncias, tanto mais que frequentemente a bipolaridade apresenta comorbilidade
com o abuso ou a dependência de álcool ou de outras substâncias. Muitas vezes, o
diagnóstico diferencial só é possível por meio de uma pesquisa toxicológica de sangue
ou urina. O uso de anfetaminas ou cocaína, por exemplo, pode originar um quadro
indistinguível da hipomania ou mania espontânea, assim como os sintomas da
abstinência de álcool. Também certos medicamentos como os corticóides,
antidepressivos ou sedativos entre outros podem desencadear síndromes que
mimetizam os sintomas da mania e hipomania.
Patologias orgânicas
Outros quadros orgânicos que podem gerar estados hipomaníacos/maníacos decorrem
de várias doenças neurológicas, como epilepsia, traumatismo craniencefálico, acidente
vascular cerebral, tumores ou ainda de doenças endócrinas ou metabólicas como por
exemplo esclerose múltipla, insuficiência renal ou defices de vitaminas que podem
causar quadros de mania.
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Impacto
A perturbação bipolar afigura-se como uma condição com consequências importantes
não só para o próprio e respectivo agregado familiar, mas também em termos sociais,
pelo impacto clínico, social e económico que acarreta.
A perturbação bipolar tem efeitos bem reais na vida de quem dela sofre. As relações
com os outros podem tornar-se um pesadelo. As oscilações de humor conduzem ora a
conflitos, ora a retracção, levando frequentemente as pessoas queridas a afastarem-se
por não compreenderem o que se passa e/ou não conseguirem lidar com a situação.
No seio da família, é frequente a confusão e o medo. A alegria inesperada tem
potencial para gerar surpresa, bem como conflitos e decisões repentinas com
consequências graves, assim como os picos negativos afastam os membros da família e
lançam nuvens sobre o ambiente familiar, sendo que a alternância entre estes dois
pólos pode ser uma combinação explosiva. E se os picos positivos podem levar a gastos
irresponsáveis, comportamentos sexuais de risco e a situações de perigo para o
próprio (pela ausência do medo), os picos negativos podem conduzir a estados
depressivos profundos que, no limite, conduzem a tentativas de suicídio.
Um dos principais problemas da fase maníaca é o indivíduo perder a inibição social, o
que o pode conduzir a situações vexatórias e geradoras de violência por falta de
sentido crítico. Também é comum a irritabilidade, que associada com a impulsividade,
pode levar o indivíduo a envolver-se em brigas e em situações de brutalidade e
negligência.
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Outro problema desta fase é os indivíduos abusarem de drogas e/ou fazer sexo com
inúmeros parceiros diferentes e/ou endividarem-se ou perderem muito dinheiro,
comprometendo até bens de família. Durante os delírios de grandeza os gastos são
muito acima do que a capacidade financeira permite e devido ao grande otimismo, é
possível que o indivíduo empreste dinheiro a pessoas que mal conhece, e que podem
aproveitar-se da situação.
Na fase depressiva o indivíduo sente-se em geral abatido, quieto e triste. Pode dormir
muito como uma fuga ao convívio, reclamar de cansaço em tarefas simples como
escovar os dentes, apresentar traços de baixa auto-estima e sentimentos de
inferioridade, demonstrando ainda pouco interesse pelos acontecimentos e isolandose da família e amigos.
Geralmente nesta fase há distúrbios do apetite e quebras da imunidade, o que o deixa
os indivíduos mais predispostos a contrair doenças. Em alguns casos a depressão pode
manifestar-se de forma psicossomática - são comuns as dores no corpo ou cabeça.
Na fase depressiva é habitual o indivíduo sentir-se culpado por erros do passado e
pelos fracassos da sua vida. Pode haver irritabilidade, lamentos, e auto-recriminação.
São comuns os pensamentos suicidas, uma vez que o indivíduo se sente mal com a sua
vida e sem energia para poder mudá-la. A consequência mais grave de uma depressão
pode ser a concretização do suicídio.
A perturbação do humor - depressiva ou maníaca, é por vezes tão severa que para
além de causar prejuízos acentuados no funcionamento ocupacional e nas atividades
sociais ou relacionamentos com outros, pode chegar a exigir a hospitalização, como
um meio de evitar danos a si mesmo e aos outros.
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De um modo geral a alternância de humor prejudica o bem-estar e o desempenho das
tarefas regulares do quotidiano, sendo difícil manter uma actuação estável e previsível.
Torna-se difícil manter um emprego ou apresentar um desempenho escolar regular.
Quando existe um pico, seja positivo, seja negativo, a produtividade no local de
trabalho e na escola sofre variações muito grandes, e a capacidade de tomar decisões
fica afectada.
Outros dados que nos devem fazer reflectir sobre o impacto social e económico da
perturbação bipolar, é o facto de se tratar da patologia do eixo I mais associada ao uso
indevido de substâncias psicoativas. O abuso/dependência de drogas e álcool é muito
mais comum em pacientes bipolares do que na população geral. Entre 60% a 85% dos
portadores de bipolaridade abusam do álcool alguma vez ao longo da sua vida. Em
clínicas de alcoolismo 20 a 30% dos pacientes são identificados como bipolares, e cerca
de 50% como depressivos.
A taxa de suicídio entre pessoas com perturbação bipolar, de acordo com as
informações mais recentes, situa-se entre os 10 e os 15%.
Os estados de mania e depressão, se não controlados por medicamentos, podem levar
a surtos psicóticos profundos, exigindo a intervenção psiquiátrica com antipsicóticos.
Durante os episódios maníacos graves ou com sintomas psicóticos pode haver
comportamentos violentos e agressões aos próprios filhos e cônjuge. Outros
problemas associados são o divórcio e a presença de comportamentos anti-sociais
esporádicos. Outras perturbações mentais associados à perturbação bipolar incluem a
anorexia nervosa, a bulimia nervosa, o deficit de atenção com hiperactividade, a fobia
social e transtornos relacionados com o abuso de substâncias.
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A ideia romântica e algo divulgada de que a bipolaridade está associada à genialidade
está longe de ser verdadeira. Apenas 10% dos bipolares são considerados génios, os
outros 90% são normais e ainda padecem de todas as dores psíquicas que derivam do
facto de terem desenvolvido a doença.
Há também uma outra estatística, muito menos feliz, que comprova que 40 a 50% dos
encarcerados nas prisões americanas são portadores da doença. Em crises de euforia,
movidos pela impulsividade, é habitual utilizarem meios violentos contra o seu
oponente, podendo inclusive cometer um homicídio.
O uso da medicação é particularmente importante porque é muito comum o paciente
com bipolaridade interromper a terapia medicamentosa. A interrupção da medicação
regra geral desencadeia novos episódios caracterizados seja pelo acréscimo de
intensidade da depressão ou de maior exaltação na euforia.
Diversos estudos demonstraram que uma das principais causas de recaída prende-se
com a descontinuação da terapêutica. A estabilização confunde-se frequentemente
com a cura, e são frequentes as desistências.
É importante assegurar que há continuidade no tratamento, evitando a recaída, ao
mesmo tempo que é necessário desenvolver competências para lidar com a
perturbação a vários níveis: na vivência pessoal e emocional de quem dela sofre, no
contexto social e profissional em que se insere e na vida familiar.
Relevante é também o facto de cerca de a 20-30% dos indivíduos com perturbação
bipolar manterem alguns problemas de estabilidade e funcionamento mesmo que
medicados.
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Uma outra dimensão pertinente no que respeita ao impacto desta condição prende-se
com o padrão familiar subjacente à mesma. A perturbação bipolar de tipo I e II
parecem ser mais frequentes entre os familiares biológicos de primeiro grau de
indivíduos com ciclotimia do que entre a população em geral.
Alguns estudos indicam também que os familiares biológicos de primeiro grau de
indivíduos com uma perturbação bipolar de tipo II, correm riscos acrescidos de vir a
desenvolver perturbação bipolar de tipo I e II e depressão major em comparação com
a população em geral.
Os familiares biológicos em primeiro grau de pessoas com perturbação bipolar de tipo I
apresentam maior risco de vir a sofrer de uma perturbação de humor – seja de
perturbação bipolar de tipo I (4-24%), de perturbação bipolar de tipo II (1-5%) e de
depressão major (4-24%).
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Perturbação bipolar - Oficina de Psicologia

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