Ortodontia UFBA - Universidade Federal da Bahia

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE
DE EXPOSIÇÃO DE GENGIVA NA ESTÉTICA
DO SORRISO
LARISSA SUZUKI
CD
SALVADOR
2008
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE EXPOSIÇÃO
DE GENGIVA NA ESTÉTICA DO SORRISO
LARISSA SUZUKI
C.D.
Salvador
2008
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE
EXPOSIÇÃO DE GENGIVA NA ESTÉTICA DO SORRISO
LARISSA SUZUKI
C.D.
ORIENTADOR: PROF. DR. ANDRÉ WILSON MACHADO
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. MARCOS ALAN VIEIRA BITTENCOURT
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal
da Bahia, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Especialista em
Ortodontia.
Salvador
2008
S968 SUZUKI, Larissa
Avaliação da influência da quantidade de exposição de gengiva
na estética do sorisso. / Larissa Suzuki. - Salvador: UFBA /
Faculdade de Odontologia, 2008.
100f.:il.
Orientador: Prof. Dr. André Wilson Machado
Co-Orientador: Prof. Dr. Marcos Alan Vieira Bittencourt
Dissertação: Especialização em Ortodontia.
1. Gengiva. 2. Estética. 3.Ortodontia. 4.Sorriso
5. Dissertação I. Machado, André Wilson,Bittencourt, Marcos Alan
Vieira. II. Universidade Federal da Bahia, Faculdade Odontologia,
III. Título.
616.314-089.23
A meus pais,
Suzuki e Helena,
Como agradecimento pelo carinho e apoio manifestados durante toda
minha formação.
Dedico.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo o que tem me oferecido.
A meus irmãos, Iane, Suemi e Kenzo, pelo incentivo moral doado às
minhas decisões.
Ao professor André, meu orientador, por ter aceitado essa árdua tarefa.
Obrigada por todas as oportunidades, pelos conhecimentos e pela amizade.
Ao professor Marcos Alan, por ter aceitado a co-orientação dessa
pesquisa, pelos conhecimentos, por me ajudar a superar as dificuldades
presentes no decorrer da mesma e pela amizade.
À professora Bernadete Sasso Stuani, pelo incentivo, por me
conscientizar na busca por um curso de Especialização em Ortodontia de
“Excelência” e pela amizade. Muito obrigada!
À professora Telma Martins de Araujo, coordenadora do Curso de
Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFBA. Mostrou-me como
ser íntegra na vida profissional. Um exemplo de paixão pelo que faz.
Aos professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da FOUFBA, Marcelo Castellucci, Fernando Habib, Márcio Sobral,
Rogério Ferreira, Rivail Brandão, Mickelson Costa, Myrela Galvão, Fernanda
Catharino e Lucianna Gomes, pelos valiosos ensinamentos transmitidos.
À professora Maria Cristina Cangussú, pela realização da análise
estatística, pela paciência e generosidade.
A meus colegas de curso, especialmente a Carolina e Liz; e a Dario,
Diana e Roberta, pelo companheirismo e amizade constantes, que me
ajudaram a superar as dificuldades presentes no decorrer do curso.
A Bruno, Jorge, Paula e Suilan, que formaram o álbum utilizado nesta
pesquisa, obrigada pela disposição e generosidade.
A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste
trabalho.
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência da quantidade de
exposição gengival na estética do sorriso. Foram utilizadas duas fotografias do
sorriso (uma facial e outra aproximada) de quatro indivíduos, um homem e uma
mulher negros, e um homem e uma mulher brancos. As fotografias foram
manipuladas no computador e cinco imagens foram criadas para cada
fotografia original, com diferentes quantidades de exposição gengival: 0mm,
1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, estas imagens foram submetidas à
avaliação de 60 indivíduos, sendo 20 ortodontistas, 20 cirurgiões buco-maxilofaciais e 20 leigos, que aferiram, em uma escala visual analógica, uma nota de
zero a dez para cada imagem. Os resultados encontrados demonstraram que
as exposições gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas
médias, com valores de 6,6 e 6,2, respectivamente, sem diferença estatística
entre elas (p < 0,05). As exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm
receberam notas menores e decrescentes, de 5,0, 3,5 e 2,9, respectivamente,
sem diferença estatística entre os níveis de 5mm e 7mm (p < 0,05). Além disso,
o uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal sorrindo, para este
julgamento, não demonstrou qualquer diferença estatística (p > 0,05). Quando
os diferentes grupos de avaliadores foram analizados, não houve diferença
estatística significante entre eles, nas exposições gengivais de 0mm e 1mm.
Porém, em 3mm, 5mm e 7mm, os ortodontistas opinaram de forma semelhante
aos cirurgiões buco-maxilo-faciais e os leigos diferiram estatisticamente, tendo
aferido maiores notas que os ortodontistas em todas essas situações.
Palavras-Chave: Estética Dentária, Gengiva, Ortodontia, Sorriso.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the influence of gingival display
in the smile esthetics. It was used two smile photogaphies (one smiling frontal
view and a close-up view) from four people, a caucasian man and woman and
an afro-brazilian man and woman. All photos were computer processed and five
images for each original photography with different amounts of gingival display
were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created were randomly arranged and
submited for evaluation by 60 subjects, 20 orthodontists, 20 bucomaxillofacial
surgeons and 20 laypersons, who were asked to rate, from zero to ten, in an
analogic visual scale, the attractiveness of each image. Data recorded were
submitted to statistical tests and results showed that 0 and 1 mm of gingival
display had the greatest scores, 6.6 and 6.2, respectively, with no statistical
differences between them (p < .05). Gingival display of 3, 5 and 7 mm had
smaller and decreasing scores, 5.0, 3.5 and 2.9, respectively, with no statistical
differences between the 5 and 7 mm groups (p < .05). Furthermore, the use of
smiling frontal view or close-up view to evaluate different amount of gingival
display had no statistically significant difference (p > .05). When the different
groups of examiners were compared, there was not any statistical differences in
0 and 1 mm of gingival display (p > .05). On the other hand, in gingival displays
of 3, 5 and 7 mm, orthodontists and bucomaxillofacial surgeons showed
statistical similar behavior, whereas laypersons group showed statistical
differences, asserting greater scores than orthodontists.
Key words: Dental Esthetics, Gingiva, Orthodontics, Smiling.
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção
das imagens do sorriso aproximado. (a) fotografias intra-oral e
do sorriso aproximado originais, na proporção de 100%; (b)
remoção dos dentes e gengiva da fotografia do sorriso
aproximado; (c) sobreposição das imagens; (d) imagem final
para a manipulação da quantidade de gengiva; (e) imagens
criadas com diferentes níveis de exposição gengival.
24
Figura 2 Método para quantificar os diferente níveis de exposição
gengival.
25
Figura 3 Imagens produzidas com os diferentes níveis exposição
gengival. (a) 0mm; (b) 1mm; (c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.
27
Figura 4 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção
das imagens do sorriso na face. (a) fotografias intra-oral e facial
originais, na proporção de 25%; (b) sobreposição das imagens;
(c) ajustes de tamanho, brilho e contraste; (d) remoção do
excesso da imagem do sorriso aproximado; (e) imagens
criadas com diferentes níveis de exposição gengival.
29
Figura 5 Imagens produzidas com os diferentes níveis de
exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm; (c) 3mm; (d) 5mm e (e)
7mm.
30
Figura 6 Régua analógica utilizada pelos examinadores para avaliar
32
as imagens.
ARTIGO 1
Figura 1 A, B e C Ilustração do método para padronizar a criação
das imagens manipuladas.
42
Figura 2 Ilustração do método para criar as imagens com
os
diferentes níveis de exposição gengival.
43
Figura 3 Disposição de todas as imagens manipuladas do sorriso
aproximado.
44
Figura 4 Disposição de todas as imagens manipuladas da
face
45
frontal sorrindo.
Figura 5 Régua visual analógica utilizada pelos avaliadores para
julgar as imagens.
46
ARTIGO 2
Figura 1 Ilustração do método para
padronizar a criação das
imagens manipuladas.
64
Figura 2 Ilustração do método para criar as imagens com os
diferentes níveis de exposição gengival.
64
Figura 3 Disposição de todas as imagens manipuladas do sorriso
aproximado.
65
Figura 4 Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as
imagens.
66
LISTA DE TABELAS
Página
ARTIGO 1
Tabela 1 Média e desvio padrão geral das notas dos diferentes
tipos de sorriso.
47
Tabela 2 Notas médias e desvios padrão nas avaliações do sorriso
aproximado e da face frontal sorrindo.
48
Tabela 3 Média e desvio padrão das notas nos diferentes grupos
de indivíduos.
50
ARTIGO 2
Tabela 1 Média e desvio padrão das notas do sorriso.
68
LISTA DE GRÁFICOS
Página
ARTIGO 1
Gráfico 1 Média e intervalo de confiança das notas dos diferentes
tipos de sorriso.
47
Gráfico 2 Média e intervalo de confiança referentes às notas de
todas as imagens, nos diferentes níveis de exposição gengival,
os grupos estudados (gênero e etnia).
50
ARTIGO 2
Gráfico 1 Intervalo de confiança das notas do sorriso.
68
ÍNDICE
Página
1 INTRODUÇÃO
15
2 PROPOSIÇÃO
22
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
23
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
34
4.1 ARTIGO 1
34
4.2 ARTIGO 2
59
5 CONCLUSÃO
75
REFERÊNCIAS
77
ANEXOS
82
15
1 INTRODUÇÃO
O sorriso representa a forma mais primitiva da capacidade humana de
comunicação, além de constituir um aspecto fundamental na composição da
beleza do indivíduo. Por este motivo, percebe-se o crescente apelo da sociedade
moderna na busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Dentre as diversas
especialidades da Odontologia, a Ortodontia desempenha papel de fundamental
importância na reabilitação da estética do sorriso.
Há vários elementos a serem considerados na avaliação estética do
sorriso, entre eles a linha média, o corredor bucal, a proporção entre largura e
altura dos incisivos, a inclinação da coroa dos incisivos, o contorno gengival, a
linha do sorriso e a distância gengiva-lábio, entre outros (KOKICH et al., 1999;
PATNAIK et al., 2003). Neste contexto, o grau de exposição gengival é um fator
importante para a obtenção de um sorriso harmônico e agradável (MONDELLI,
2003).
A capacidade de exibir quantidade variável de gengiva durante o sorriso
pode estar relacionada a diversos fatores: o excesso vertical da maxila (quanto
maior a altura vertical alveolar da maxila, maior será a faixa de gengiva exposta);
a hiperatividade do lábio superior (quanto maior a habilidade de elevar o lábio
16
superior ao sorrir, maior será o grau de exposição gengival); o comprimento do
lábio superior (lábios curtos expõem mais gengiva durante o sorriso); e a altura da
coroa clínica dentária (incisivos com coroas clínicas curtas permitem a exposição
de maior faixa de gengiva no sorriso).
A obtenção de um sorriso agradável, sem exposição excessiva de gengiva,
representa um objetivo muitas vezes difícil de ser alcançado, pois implica em
identificar a exata localização do problema, que pode ser de natureza esquelética,
dentária ou ambas (PECK et al., 1992; ARNETT e BERGMAN, 1993; HUNT et al.,
2002).
Teo, em 1981, propôs uma classificação que divide a linha de sorriso em
cinco diferentes relações, baseando-se na posição da borda do lábio superior com
a superfície vestibular dos incisivos superiores: classe I, quando se situa acima da
porção cervical da coroa dos incisivos (sorriso gengival); classe II, quando se
situa no terço cervical; classe III, no terço médio; classe IV, no terço incisal e
classe V, quando cobre toda a superfície dos incisivos. O autor concluiu que mais
de 98% de sua amostra se encontrava nas classes I e II.
Tjan et al. (1984) e Dong et al. (1999) classificaram o sorriso, quanto ao
grau de exposição das coroas dentárias e do tecido gengival, em alto, médio e
baixo. No primeiro, existe a exposição total das coroas clínicas dos dentes ânterosuperiores e uma faixa contínua de tecido gengival. O sorriso médio revela grande
parte (75%) ou a totalidade (100%) das coroas clínicas dos dentes ânterosuperiores e apenas as papilas interdentárias ou interproximais. O baixo mostra
menos de 75% das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores e nenhum grau
de exposição de tecido gengival.
17
Crawford, em 1991, afirmou que os modelos fotográficos e os indivíduos
tidos como portadores de boa estética facial, durante o sorriso, expõem todo o
comprimento dos dentes ântero-superiores e, com freqüência, também uma
pequena faixa da margem gengival.
O ponto principal de discussão clínica e científica é exatamente esse.
Expor tecido gengival no sorriso é estético? Se sim, qual a quantidade de
exposição gengival ideal? Ou, até quanto de exposição é aceitável?
Os autores Hulsey (1970), Mackley (1993) e Ahmad (1998) relataram que,
no sorriso, a relação adequada entre o lábio superior e os incisivos centrais é
aquela na qual os lábios repousam na margem gengival dos incisivos centrais
superiores. Peck et al. (1992) descreveram que, no sorriso ideal, o lábio superior
deve se posicionar de forma a expor toda a coroa dos incisivos centrais
superiores e até 1mm de gengiva, concordando com as opiniões de Graber e
Vanarsdall (2000), Câmara (2004) e Geron e Atalia (2005).
Por outro lado, Arnett e Bergman (1993) e Hunt et al. (2002) afirmaram que
a exposição gengival de até 2mm é esteticamente aceitável. Por fim, para Castro
(2005), até 3mm de exposição de tecido gengival é considerado agradável.
Arnett e Bergman (1993) determinaram uma análise estética facial frontal,
em Ortodontia, analisando o terço inferior da face e o lábio superior. Para eles, a
exposição gengival ideal não é um valor absoluto, mas sim um intervalo entre três
quartos de exposição da coroa clínica dos incisivos até 2mm de gengiva.
A literatura também retrata a diferença de exposição gengival no sorriso
entre os gêneros. Diversos autores afirmaram que as mulheres apresentam a
linha do sorriso mais alta, com maior exposição gengival, enquanto os homens
apresentam a linha do sorriso mais baixa com menor faixa de exposição de
18
gengiva (TJAN et al., 1984; RIGSBEE et al., 1988; PECK et al., 1992; OWENS et
al., 2002; CÂMARA, 2004). Arnett e Bergman (1993) e Hunt et al. (2002) ainda
complementam que as mulheres exibem maior prevalência de sorriso alto e
médio, enquanto os homens apresentam mais o sorriso baixo.
De acordo com Mondelli (2003), o sorriso gengival não é necessariamente
antiestético aos olhos do público. Vários atores ou modelos, especialmente
mulheres, expõem tecido gengival durante o sorriso e, mesmo assim, são
considerados portadores de sorrisos agradáveis. Além disso, o padrão do sorriso
varia muito com a idade do paciente, as crianças expondo mais a gengiva que os
adultos. Com o avanço da idade, a perda do tônus tegumentar leva ao
alongamento do lábio superior e a maior cobertura dos dentes superiores,
diminuindo com isso a exposição gengival (ARNETT e BERGMAN, 1993).
Ahmad, em 1998, ainda menciona a possibilidade de outros fatores
influenciarem o grau de exposição gengival, como a etnia. Segundo o autor,
indivíduos da raça negra costumam mostrar menos os dentes superiores e
gengiva, provavelmente devido à forma e ao volume dos músculos labiais. Em
contradição a esse achado, Owens et al. (2002), em uma avaliação de seis
variáveis clínicas, incluindo a quantidade de exposição gengival, com 253
pacientes, de 6 grupos étnicos distintos (afro-americanos, caucasianos, chineses,
hispânicos, japoneses e koreanos), encontrou que o grupo da raça negra foi o que
apresentou a maior quantidade de exposição gengival (81%).
Outro questionamento, levado em consideração recentemente, foi a
possibilidade do método de avaliação influenciar nos resultados. Flores-Mir et al.
(2004) analizaram e compararam a percepção estética do sorriso por meio de
diferentes fotografias: a facial frontal, a do terço inferior da face e a vista dentária
19
aproximada, similar à intrabucal frontal. Os autores encontraram que, após a
avaliação das imagens por um grupo de leigos, o impacto estético decresceu nas
fotos faciais, ou seja, a influência dos fatores estéticos faciais globais mascararam
a percepção na avaliação do sorriso.
Segundo Sarver (2004), na última década, diversos profissionais da
Odontologia, principalmente os dentistas clínicos, ortodontistas e periodontistas,
vêm demonstrando marcante tendência em tratar os casos objetivando o
aprimoramento da estética do sorriso. Desta forma, quando a prioridade do
tratamento ortodôntico e/ou odontológico é recuperar ou restaurar a estética do
sorriso, devem-se buscar normas para assim tentar alcançá-las na abordagem
terapêutica. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas sobre
qual seria o grau de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte dessas
não possui embasamento científico.
Kokich et al. (1999) avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção
da quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso alteradas
intencionalmente no computador. Variações entre a distância do lábio superior à
margem gengival dos incisivos superiores foram criadas, gerando 5 tipos de
imagens do sorriso aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios; lábios
tocando na margem gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival); 2mm,
4mm e 6mm de exposição gengival. As imagens foram submetidas a três grupos
de avaliadores: ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. No geral, a exposição de
0mm obteve as melhores notas. Quando os grupos foram individualizados, para
os leigos e clínicos, a exposição gengival até 4mm foi considerada aceitável e,
para os ortodontistas, a exposição acima de 2mm foi considerada antiestética.
20
Hunt et al. (2002), em trabalho semelhante, manipularam duas fotografias
(uma de um homem e outra de uma mulher) e criaram sete tipos de relação entre
os lábios e os dentes no sorriso, variando de -2mm a +4mm, sendo a primeira
com as coroas cobertas pelos lábios superiores em 2mm e, a última, com
exposição de 4mm de tecido gengival. Em seguida, as imagens foram avaliadas
por 120 pessoas leigas. Os resultados mostraram que o grupo de 0mm
apresentou as melhores notas e as exposições acima de 2mm obtiveram,
progressivamente, menores notas.
Ackerman et al. (2004) avaliaram as características dinâmicas entre os
lábios e os dentes durante a fala e o sorriso. Os autores realizaram registros
estáticos (fotografias) e dinâmicos (filmagem). Nos registros dinâmicos, a
filmagem foi gravada e repassada para um computador e a melhor imagem
escolhida. Na avaliação do sorriso, deu-se preferência ao sorriso de elevação
máxima do lábio superior (sorriso espontâneo). Tal escolha se baseou na
premissa de que o sorriso social ou voluntário pode não corresponder à realidade,
por se tratar de uma expressão aprendida e voluntária. Desse modo, quando
solicitados, os pacientes poderiam "criar" o sorriso que lhes parecesse mais
atraente.
Na comunidade odontológica, têm-se discutido referenciais anatômicos
faciais e dentários para a caracterização do sorriso. Nota-se que alguns
parâmetros estéticos, existentes na literatura, baseiam-se na percepção clínica de
alguns autores ou em avaliações subjetivas, e poucas normas fundamentadas em
pesquisas científicas foram realizadas fora do Brasil. Por isso, ressalta-se a
necessidade da realização de pesquisas com o objetivo de se identificar o padrão
21
ideal do grau de exposição gengival durante o sorriso frente à avaliação de
diferentes grupos da população brasileira.
22
2 PROPOSIÇÃO
O presente trabalho teve como objetivo:
2.1 Avaliar e comparar o grau de aceitação estética de diferentes níveis de
exposição gengival, durante o sorriso;
2.2 Comparar a percepção estética de diferentes grupos de avaliadores, formados
por ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos;
2.3 Avaliar e comparar a possível influência da utilização de fotografias faciais ou
de fotografias aproximadas do sorriso, na percepção estética dos diferentes níveis
de exposição gengival;
2.4 Pesquisar a possível influência do gênero e da etnia na percepção estética
dos diferentes níveis de exposição gengival, durante o sorriso.
23
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
3.1 AMOSTRA
Foram utilizadas duas fotografias do sorriso (uma facial e outra aproximada)
de quatro indivíduos, sendo um homem e uma mulher negros e um homem e uma
mulher brancos, com idade entre 20 e 30 anos. Além destas duas fotografias, foi
também utilizada uma fotografia intra-oral frontal, com os dentes em oclusão, de
cada um dos quatro indivíduos.
3.2 MÉTODO DE OBTENÇÃO DAS FOTOGRAFIAS
As tomadas fotográficas foram realizadas pelo mesmo operador, com
equipamento fotográfico digital Canon Rebel D, com flash circular Canon MR-14 e
objetiva Canon macro 100 (Canon Inc., Taiwan) com velocidade de 1/125 e
abertura do diafragma de 9,0, para as fotografias faciais, e 16,0, para as
aproximadas da boca e as intra-orais.
3.3 MANIPULAÇÃO DAS IMAGENS
24
As doze fotografias foram alteradas no programa Adobe Photoshop® 7,0
(Seattle, WA, E.U.A.). A Figura 1 ilustra a área de trabalho deste programa. Podese visualizar que a imagem do sorriso aproximado foi colocada ao lado da intraoral frontal, na proporção de 100%, ou seja, no tamanho original (Figura 1a). Em
seguida, os dentes e a gengiva da fotografia do sorriso aproximado foram
removidos e a fotografia intra-oral foi arrastada para dentro da janela da fotografia
do sorriso (Figura 1b). Com a imagem do sorriso sobreposta à intra-oral, ajustes
de brilho, contraste e luminosidade foram realizados para deixar a imagem o mais
próximo possível da normalidade (Figura 1c). Desta forma, na imagem final foi
possível trabalhar somente a parte interna, modificando a quantidade de gengiva
que se pretendia deixar exposta (Figura 1d), e produzindo as imagens com os
diferentes níveis de exposição gengival (Figura 1e).
25
a
b
c
d
e
Figura 1 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção das imagens do sorriso
aproximado. (a) fotografias intra-oral e do sorriso aproximado originais, na proporção de 100%;
(b) remoção dos dentes e gengiva da fotografia do sorriso aproximado; (c) sobreposição das
imagens; (d) imagem final para a manipulação da quantidade de gengiva; (e) imagens criadas
com diferentes níveis de exposição gengival.
26
Para a criação das imagens, foi feita uma adaptação no método descrito
por Peck et al. (1992) e ilustrado na Figura 2. Inicialmente, foram determinados
dois pontos nas fotografias, o ponto subnasal (Sn) e o labial superior (Ls) para em
seguida, traçar o longo eixo vertical unindo esses pontos, correspondendo ao
plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais foram traçadas, uma
tangente à margem gengival do incisivo mais superior e a outra tangente ao
contorno inferior do lábio superior, sendo ambas perpendiculares ao longo eixo
vertical.
.
Ls .
Sn
Xmm
Figura 2 Método para quantificar os diferentes níveis de exposição gengival.
Este método foi utilizado nas imagens dentro do mesmo programa e as
medidas, em milímetros, da distância entre estas duas linhas, foram calculadas na
proporção de 100%, ou seja, cada milímetro na imagem era equivalente a um
milímetro na realidade. Com isso, como pode ser visto na Figura 3, foram geradas
cinco imagens para cada fotografia, obedecendo ao seguinte critério:
•
0mm de exposição gengival – margem gengival do incisivo central superior
posicionada no limite inferior do lábio superior;
27
•
posicionada 1mm abaixo do lábio superior;
•
posicionada 3mm abaixo do lábio superior;
•
posicionada 5mm abaixo do lábio superior; e
•
posicionada 7mm abaixo do lábio superior.
28
a
b
c
d
e
Figura 3 Imagens produzidas com os diferentes níveis de exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm;
(c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.
29
Na Figura 4, pode-se verificar que o método de manipulação das
fotografias faciais foi semelhante ao já descrito. Inicialmente, a fotografia facial foi
visualizada junto à do sorriso aproximado, que estava na proporção de 100%
(Figura 4a). Em seguida, a imagem do sorriso aproximado foi reduzida e
sobreposta à imagem facial e ajustes de brilho, contraste e luminosidade foram
realizados, para deixar as imagens com características semelhantes (Figura 4b).
Enfim,
guias
verticais
e
horizontais
foram
inseridas
para
auxiliar
no
posicionamento correto da imagem do sorriso aproximado sobre a facial (Figura
4c) e o excesso de imagem proveniente da fotografia do sorriso aproximado foi
removido (Figura 4d).
30
a
b
c
d
e
Figura 4 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção das imagens do sorriso na face.
(a) fotografias intra-oral e facial originais, na proporção de 25%; (b) sobreposição das imagens;
(c) ajustes de tamanho, brilho e contraste; (d) remoção do excesso da imagem do sorriso
aproximado; (e) imagens criadas com diferentes níveis de exposição gengival.
31
Com isto, como pode ser visto na Figura 4e, foram geradas cinco imagens
para cada fotografia, com os diferentes níveis de exposição gengival. As medidas
foram calculadas na proporção de 25%, ou seja, cada milímetro da imagem,
quando revelada no papel, foi equivalente a ¼ de milímetro da realidade. Estas
imagens podem ser melhor observadas na Figura 5.
b
a
d
c
e
Figura 5 Imagens produzidas com os diferentes níveis de exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm;
(c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.
32
3.4 REVELAÇÃO DAS IMAGENS
Todas as imagens de um mesmo grupo foram dispostas aleatoriamente
numa mesma página e arquivos com resolução de 300 dpi (dots per inch ou
pontos por polegada), no formato JPEG (Joint Photographic Experts Group),
foram criados, com tamanho de 25cm x 38cm.
Posteriormente, esses arquivos, no total de oito (uma página para cada
combinação de cinco tipos de exposições gengivais), foram “copiados” em
laboratório digital especializado, por meio de um equipamento profissional,
modelo Noritsu 2901 (Noritsu do Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge
Generations (Kodak do Brasil, Manaus, AM), com qualidade fotográfica e tamanho
padronizado no formato A3 (29,7cm x 42cm). Em seguida, um álbum fotográfico
contendo oito páginas, com todas as imagens, foi confeccionado (ANEXO).
3.5 AVALIAÇÃO DAS IMAGENS
Após a obtenção do álbum fotográfico, foram formados três grupos de
avaliadores, compostos por ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos,
com 20 indivíduos cada, para julgar as imagens obtidas.
Juntamente com o álbum de fotografias, cada examinador recebeu um
formulário contendo a simulação impressa de uma régua (escala visual analógica)
para cada imagem (5 réguas por imagem, 40 réguas no total), na qual foram
solicitados a marcar, com um ponto, o grau de qualidade associado a cada uma
das imagens. A escala foi configurada apresentando uma ordem crescente de
qualidade da esquerda para a direita. A cada avaliador foi explicado que era
possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica
(MAPLE et al., 2005; MONTINI et al., 2007; WILMOT et al., 1993) possuía 10cm
33
e, em seu centro, estava demarcado traço para que a percepção de regular fosse
dada ao avaliador (Figura 6). Ao final do processo de avaliação, cada examinador
havia analizado um total de 40 imagens.
(péssima)
(excelente)
Figura 6 Régua analógica utilizada pelos examinadores para avaliar as imagens.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística, calculadas as
medidas de tendência central e dispersão e testada a distribuição normal (teste ks). Utilizou-se, também, para identificar as diferenças entre os grupos, o teste
ANOVA e o teste de Tukey, com nível de significância de 5%.
34
4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DE PESQUISA
4.1 ARTIGO 1
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO GRAU DE EXPOSIÇÃO
GENGIVAL NA ESTÉTICA DO SORRISO1
AN EVALUATION OF THE INFLUENCE OF GINGIVAL DISPLAY
LEVEL IN THE SMILE ESTHETICS1
Larissa Suzuki*
André Wilson Machado**
Marcos Alan Vieira Bittencourt***
*Aluna do curso de especialização em Ortodontia da UFBA
Av. Araújo Pinho, 62, 7º Andar, Canela, Salvador/BA
Tel: (71) 3336-8046
**Mestre em Ortodontia pela PUC Minas, Professor do Curso de Especialização
em Ortodontia da UFBA
R. Eduardo José dos Santos, 147, salas 810/811, Ed. Fernando Filgueiras,
Garibaldi, Salvador/BA, CEP. 41.940-455
Tel.: (71) 3334-1163, [email protected]
***Doutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto de Ortodontia da
UFBA, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial
Av. Araújo Pinho, 62, 7º Andar, Canela, Salvador/BA
Tel: (71) 336-8046
1
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia
Facial
35
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE
EXPOSIÇÃO
GENGIVAL NA ESTÉTICA DO SORRISO
RESUMO
Introdução: O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência da quantidade de
exposição gengival na estética do sorriso. Metodologia: Foram utilizadas duas
fotografias do sorriso (uma facial e outra aproximada) e uma intrabucal frontal de
quatro indivíduos (um homem e uma mulher negros e, um homem e uma mulher
brancos). As fotografias foram manipuladas no computador e cinco imagens
foram criadas para cada fotografia original com diferentes graus de exposições
gengivais: 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, as imagens foram
submetidas à avaliação de 60 indivíduos que aferiram, em uma escala visual
analógica, uma nota de zero a dez para cada imagem. Resultados e
Conclusões: A análise estatística e os resultados encontrados demonstraram
que os níveis de exposições gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores
notas médias, com valores de 6,6 e 6,2, respectivamente e não apresentaram
diferenças estatísticas entre eles (p < 0,05). As exposições gengivais de 3mm,
5mm e 7mm receberam notas menores e decrescentes de 5,0, 3,5 e 2,9,
respectivamente, sem diferença estatística entre os níveis de 5mm e 7mm (p <
0,05). Além disso, o uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal
sorrindo não demonstrou qualquer diferença estatística (p > 0,05).
Palavras-Chave: Estética Dentária, Gengiva, Ortodontia, Sorriso.
36
ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study was to evaluate the influence of gingival
display in the smile esthetics. Methods: It was used two smile photogaphies (one
smiling frontal view and a close-up view) from four people (a caucasian man and
woman and an afro-brazilian man and woman). All photos were processed in the
computer and five images for each original photography with different amounts of
gingival display were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created from the same
group were randomly arranged and submited for evaluation by 60 subjects, who
were asked to rate in an analogic visual scale the attractiveness of each image.
Results and Conclusion: Data recorded were submitted to statistical tests and
results showed that 0 and 1 mm of gengival display had the greatest scores, 6,6
and 6,2, respectively and did not show statistical differences between them (p <
.05). Gingival display of 3, 5 and 7 mm had smaller and decreasing scores, 5,0,
3,5 and 2,9, respectively, and the 5 and 7 mm groups did not show statistical
difference between them (p < .05). Furthermore, the use of smiling frontal view or
close-up view had no statistically significant difference (p > .05).
Keywords: Dental Esthetics, Gingiva, Orthodontics, Smiling.
37
INTRODUÇÃO E REVISAO DA LITERATURA
O sorriso representa um aspecto fundamental na composição da beleza de
um indivíduo. Por este motivo, percebe-se o crescente apelo da sociedade
moderna na busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Neste contexto, a Ortodontia
desempenha papel de fundamental importância.
Há vários parâmetros para a avaliação estética do sorriso, como a
quantidade de exposição gengival, a linha média, o corredor bucal, a proporção
entre largura e altura dos incisivos, a inclinação da coroa dos incisivos, o contorno
gengival e o aspecto do arco do sorriso, entre outros13, 19. Dentre esses aspectos,
Mondelli16 enfatiza a importância da avaliação da quantidade de gengiva exposta
durante o sorriso, que pode estar relacionada a diversos fatores, como o excesso
vertical da maxila, a hiperatividade e o comprimento do lábio superior e a altura da
coroa clínica dos incisivos superiores.
Do ponto de vista ortodôntico, a obtenção de um sorriso agradável, sem
exposição excessiva de gengiva, representa um objetivo muitas vezes difícil de
ser alcançado, pois implica na resolução de um problema que pode ser de
natureza esquelética, dentária ou ambas3, 12, 20.
Teo24 propôs uma classificação que divide a linha de sorriso em cinco
diferentes categorias, baseando-se na relação entre o lábio superior e os dentes
ântero-superiores: classe I, quando a borda do lábio se situa acima da porção
cervical da coroa dos incisivos (sorriso gengival); classe II, posição onde a borda
do lábio se situa no terço cervical da superfície dos incisivos; classe III, quando a
borda do lábio se situa no terço médio da superfície dos incisivos; classe IV,
posição onde a borda do lábio se situa no terço incisal dos incisivos e, classe V,
38
quando a borda do lábio cobre toda a superfície dos incisivos. O autor concluiu
que mais de 98% de sua amostra se encontrava nas Classes I e II.
Dong et al.7 e Tjan et al.25 classificaram o sorriso, quanto ao grau de
exposição das coroas dentárias e do tecido gengival, em alto, médio e baixo. No
primeiro, existe a exposição total das coroas clínicas dos dentes ânterosuperiores e uma faixa contínua de tecido gengival. O sorriso médio revela grande
parte (75%) ou a totalidade (100%) das coroas clínicas dos dentes ânterosuperiores e apenas as papilas interdentárias ou interproximais. O sorriso baixo
mostra menos de 75% das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores e
nenhum grau de exposição de tecido gengival.
Crawford6 afirmou que os modelos fotográficos e os indivíduos tidos como
portadores de boa estética facial expõem, durante o sorriso, todo o comprimento
dos dentes ântero-superiores e, com freqüência, uma pequena faixa da margem
gengival. E o ponto de principal discussão clínica e científica na literatura é
exatamente esse. Expor tecido gengival no sorriso seria estético? Se sim, qual a
quantidade de exposição gengival ideal? Ou, até quanto de exposição seria
aceitável?
De acordo com Ahmad2, Hulsey11 e Mackley14, a relação adequada é
aquela na qual os lábios superiores repousam na margem gengival dos incisivos
centrais superiores. De forma semelhante, Peck et al.20 relataram que, no sorriso
chamado ideal, o lábio superior deve se posicionar de forma a expor toda a coroa
dos incisivos centrais superiores e até 1mm de gengiva, concordando com as
opiniões de Câmara4, Geron e Atalia9 e Graber e Vanarsdall10. Por outro lado,
Hunt et al.12 afirmaram que a exposição gengival de até 2mm é esteticamente
39
aceitável. Por fim, Castro5 comenta que um sorriso que expõe até 3mm de tecido
gengival é considerado agradável.
Arnett e Bergman3 determinaram uma análise estética facial frontal,
priorizando o terço inferior da face e o lábio superior. Para eles, a exposição
gengival ideal não é um valor absoluto, mas sim, um intervalo entre três quartos
de exposição da coroa clínica dos incisivos até 2mm de gengiva.
A literatura também retrata a diferença de exposição gengival no sorriso
entre os gêneros. Diversos autores concordam que as mulheres apresentam a
linha do sorriso mais alta, com maior exposição gengival, enquanto os homens
apresentam a linha do sorriso mais baixa, com menor faixa de exposição4, 18, 20, 21,
25
. Arnett e Bergman3 e Hunt et al.12 ainda complementam que as mulheres
exibem maior porcentagem de sorrisos alto e médio, enquanto os homens
apresentam, com maior freqüência, o sorriso baixo.
O sorriso gengival não é necessariamente antiestético aos olhos do público.
Vários atores ou modelos, especialmente mulheres, expõem o tecido gengival
durante o sorriso e, mesmo assim, são considerados portadores de sorrisos
agradáveis16. Além disso, o padrão do sorriso varia muito com a idade do
paciente, sendo que as crianças expõem mais a gengiva que os adultos. Vale
ressaltar que, com o avanço da idade, a perda do tônus tecidual leva ao
alongamento do lábio superior e ao recobrimento dos dentes superiores,
diminuindo, com isso, a exposição gengival3.
Ahmad2 ainda menciona a possibilidade de influência de outros fatores,
como a etnia. Segundo o autor, indivíduos da raça negra costumam mostrar
menos os dentes superiores e gengiva, provavelmente devido à forma e ao
volume dos músculos labiais. Em contradição a esse achado, Owens et al.18, ao
40
avaliarem seis variáveis clínicas, incluindo a quantidade de exposição gengival,
em 253 pacientes, de seis grupos étnicos distintos (afro-americanos, caucasianos,
chineses, hispânicos, japoneses e koreanos), encontraram que o grupo da raça
negra foi aquele que apresentou a maior quantidade de exposição gengival
(81%).
Outro questionamento, levado em consideração recentemente, foi a
possibilidade do método de avaliação do sorriso influenciar nos resultados.
Flores-Mir et al.8 utilizaram diferentes imagens: a fotografia facial frontal, a
fotografia enquadrando o terço inferior da face e a vista dentária aproximada,
similar à intrabucal frontal. Os autores encontraram que, após a avaliação das
imagens por um grupo de leigos, o impacto estético foi menor nas fotos faciais, ou
seja, a influência dos fatores estéticos faciais globais mascararam a percepção na
avaliação do sorriso.
Segundo Sarver22, na última década, os ortodontistas vêm demonstrando
marcante tendência em tratar seus pacientes objetivando o aprimoramento da
estética do sorriso. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas
sobre qual seria o grau de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte
dessas não possui embasamento científico. Na verdade, poucos trabalhos
avaliaram e compararam, em pesquisas, os diferentes graus de exposição
gengival.
Kokich et al.13 avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção da
quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso, alteradas
intencionalmente no computador. Variações na distância do lábio superior à
margem gengival dos incisivos superiores foram criadas gerando cinco tipos de
imagens do sorriso aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios, lábios
41
tocando na margem gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival), 2mm,
4mm e 6mm de exposição gengival. As imagens foram submetidas a três grupos
de avaliadores, formados por ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. No geral,
os sorrisos que apresentaram o lábio superior tocando no colo dos incisivos
(0mm) obtiveram as melhores notas. Quando os grupos de examinadores foram
separados, para os leigos e dentistas clínicos, a exposição gengival até 4mm foi
considerada aceitável e, para os ortodontistas a exposição acima de 2mm foi
considerada antiestética.
Hunt et al.12, em trabalho semelhante, manipularam duas fotografias (uma
de um homem e outra de uma mulher) e criaram sete tipos de relação entre os
lábios e os dentes, variando de -2mm a +4mm, sendo, a primeira, com as coroas
cobertas pelos lábios superiores em 2mm e a última, com exposição de 4mm de
tecido gengival. Em seguida, as imagens foram avaliadas por 120 pessoas leigas.
Os resultados mostraram que a exposição gengival do grupo de 0mm apresentou
as melhores notas e as exposições acima de 2mm obtiveram, progressivamente,
menores notas.
Ackerman et al.1 avaliaram o relacionamento entre os lábios e os dentes,
durante a fala e o sorriso, por meio de registros estáticos (fotografias) e dinâmicos
(filmagem). Os autores sugeriram que, para essa avaliação, deve-se preferir o
sorriso de elevação máxima do lábio superior (sorriso espontâneo). Tal escolha se
baseia na premissa de que o sorriso social ou voluntário pode não corresponder à
realidade, por se tratar de uma expressão aprendida. Desse modo, quando
solicitados, os pacientes podem "criar" o sorriso que lhes pareça mais atraente.
A literatura tem discutido referenciais anatômicos para a caracterização do
sorriso. Contudo, diversos parâmetros estéticos são baseados na percepção
42
clínica de alguns autores ou em avaliações subjetivas, enquanto as normas
sustentadas por pesquisas científicas foram realizadas fora do Brasil. Por isso,
ressalta-se a necessidade da realização de estudos com o objetivo de determinar
o padrão ideal de exposição gengival, durante o sorriso, de acordo com a
freqüência estética da população brasileira, bastante heterogênea em sua
composição.
Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi, por meio da utilização de
fotografias manipuladas, avaliar e comparar o grau de aceitação estética de cinco
níveis de exposições gengivais no sorriso (0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm), além
de pesquisar se existe diferença, nessa avaliação, frente a utilização de
fotografias extrabucais faciais frontais do sorriso e fotografias do sorriso
aproximado.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizadas duas fotografias extrabucais (uma facial frontal do sorriso
e outra do sorriso aproximado) e uma intrabucal frontal de quatro indivíduos, dois
negros (um homem e uma mulher) e dois brancos (um homem e uma mulher),
com idades entre 20 e 30 anos, totalizando oito fotografias.
As tomadas fotográficas foram realizadas pelo mesmo operador, com
equipamento fotográfico digital Canon Rebel, flash circular Canon MR-14 e
objetiva Canon macro 100 (Canon Inc., Taiwan). Em seguida, as oito fotografias
do sorriso, de todos os indivíduos, foram manipuladas no programa Adobe®
Photoshop® 7.0 (Seattle, WA, E.U.A.).
No método de manipulação utilizado, os dentes e a gengiva foram
apagados da foto do sorriso conforme ilustrado na Figura 1A. Em seguida, a
43
imagem proveniente da fotografia intrabucal frontal realizada previamente, foi
inserida na foto do sorriso e, então, manipulada (para cima ou para baixo) para a
criação dos diferentes níveis de exposições gengivais (Fig. 1B e 1C). Para isso,
foi feita uma adaptação do método descrito por Peck et al.20 e ilustrado na Figura
2. Inicialmente foram criados dois pontos: o subnasal, correspondente ao limite
superior do filtro labial no plano sagital mediano e o ponto labial superior,
correspondente ao limite inferior do filtro labial logo acima do vermelhão do lábio.
Esses
pontos
serviram
de
referência
para
traçar
uma
linha
vertical
correspondente ao plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais
foram traçadas, uma tangente à margem gengival mais superior dos incisivos
centrais e a outra tangente ao contorno mais inferior do lábio superior, ambas
perpendiculares à linha vertical. Por fim, conforme ilustrado na Figura 1C, a
imagem central era movimentada para cima ou para baixo e, segundo as linhas
horizontais de referência, as distâncias, em milímetros, eram registradas para a
criação das imagens.
Figura 1: Ilustração do método para padronizar a criação das imagens manipuladas.
44
.
Ls .
Sn
Xmm
Figura 2: Ilustração do método para criar as imagens com os diferentes níveis de exposição gengival.
Nas imagens do sorriso aproximado, as medidas, em milímetros, foram
utilizadas na proporção de 100%, ou seja, 1mm na imagem equivalia a 1mm na
realidade. Com isso, foram geradas cinco imagens segundo o critério abaixo:
•
0mm de exposição gengival – margem gengival dos incisivos centrais
superiores posicionada no contorno inferior do lábio superior;
•
superiores posicionada 1mm abaixo do contorno inferior do lábio superior;
•
•
•
superiores posicionada 7mm abaixo do contorno inferior do lábio superior.
As cinco fotografias de cada indivíduo foram distribuídas aleatoriamente,
em uma mesma página, em arquivos com resolução de 300 dpi, no formato
JPEG, com tamanho de 25cm x 38cm (Fig. 3).
45
Figura 3: Exemplo da disposição das imagens manipuladas do sorriso aproximado.
Para as fotografias faciais, as medidas, em milímetros, foram calculadas na
proporção de 25%, ou seja, 1mm na imagem equivalia a 4mm na realidade. Com
isso, foram geradas cinco imagens para cada fotografia existente, obedecendo-se
o mesmo critério descrito. As imagens também foram distribuídas, aleatoriamente,
e armazenadas em arquivos com as mesmas características das fotografias do
sorriso aproximado (Fig. 4).
46
Figura 4: Exemplo da disposição das imagens manipuladas da face sorrindo.
Posteriormente, esses arquivos foram “revelados” em laboratório digital
especializado, por meio de um equipamento profissional, modelo Noritsu 2901
(Noritsu do Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge Generations (Kodak
do Brasil, Manaus, AM) com qualidade fotográfica e tamanho padronizado no
formato A3 (29,7cm x 42cm). Em seguida, um álbum fotográfico contendo oito
páginas, com todas as imagens, foi confeccionado, ordenando-se, aleatoriamente,
as quatro páginas contendo as imagens faciais, seguida pelas quatro páginas do
sorriso aproximado.
47
Após a obtenção do álbum, foi solicitado a 60 indivíduos, entre
ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos que avaliassem as imagens.
Juntamente com o álbum, cada examinador recebeu um formulário
contendo uma simulação impressa de uma régua (escala visual analógica) para
cada imagem (5 réguas por página, totalizando 40 réguas). Nestas réguas, foram
solicitados a marcar, com um “X”, o grau de qualidade associado para cada uma
das imagens. A escala foi configurada apresentando uma ordem crescente de
qualidade da direita para a esquerda. A cada avaliador foi explicado que era
possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica15,
17, 26
possuía 10 cm, e no seu centro, estava determinado com um traço para que
a percepção de regular fosse dada ao avaliador (Fig. 5). A distância (em mm)
entre marca feita pelo avaliador da fotografia e o ponto da extrema esquerda,
servia como estimativa do grau de qualidade de imagem avaliada23. Ao final do
processo de avaliação, o total de imagens examinadas foi de 40 imagens, por
cada avaliador.
(péssima)
(excelente)
Figura 5. Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as imagens.
Os dados foram submetidos a análise estatística, calculadas as medidas
de tendência central e dispersão e, testada a distribuição normal (teste k-s).
Utilizou-se também, para identificar as diferenças entre os grupos a ANOVA e o
teste de Tukey com nível de significância de 5%.
48
RESULTADOS
A Tabela 1 e o Gráfico 1 mostram que, independentemente do tipo de
fotografia, para os sorrisos com exposições gengivais de 0mm, 1mm, 3mm, 5mm
e 7mm, as médias das notas atribuídas foram 6,6, 6,2, 5,0, 3,5 e 2,9,
respectivamente. Entre as notas atribuídas para os sorrisos com exposições de
0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante. O mesmo ocorreu nas
exposições de 5mm e 7mm, também não existindo diferença estatística
significante. A exposição gengival de 3mm, por outro lado, diferiu estatisticamente
dos outros níveis, da mesma forma que as exposições de 5mm e 7mm, em
detrimento dos outros.
Tabela 1. Média e desvio padrão geral das notas dos diferentes tipos de sorriso.
Exposição Gengival
Nota Média
DP
0mm
6,6*
1,976
1mm
6,2*
1,819
3mm
5,0
1,926
5mm
3,5**
1,764
7mm
2,9**
2,590
Nota: *Sem diferença estatística entre as exposições de 0mm e 1mm (p> 0,05).
**Sem diferença estatística entre as exposições de 5mm e 7mm (p> 0,05).
7
6,84788
6,40397
6
6,34438
5,94124
5,27304
5
4,7833
4
3,74227
3,23146
3,29356
3
2,57271
2
exposição0
exposição1
exposição3
exposição5
exposição7
Gráfico 1. Média e intervalo de confiança das notas dos diferentes tipos de sorriso.
49
Quando se compara a avaliação das imagens do sorriso aproximado com
as da face frontal sorrindo, percebe-se que não houve diferença estatisticamente
significante entre as notas atribuídas, em qualquer dos graus de exposição
gengival (p > 0,05). Destacam-se, mais uma vez, as maiores notas para o grau de
exposição de 0mm, com 6,6 e 6,5 e, as menores para o grau de exposição de
7mm, com 2,9 e 2,9, para as imagens do sorriso aproximado e da face frontal
sorrindo, respectivamente (Tabela 2).
Tabela 2. Notas médias e desvios padrão nas avaliações do sorriso aproximado e da face frontal sorrindo.
0mm
1mm
3mm
5mm
7mm
Tipo de Imagem
Nota Média
DP
Sorriso Aproximado
6,6
2,113
Face Frontal Sorrindo
6,5
2,409
Sorriso Aproximado
6,4
2,032
6,0
2,152
Sorriso Aproximado
5,2
2,053
4,9
2,279
Sorriso Aproximado
3,4
2,057
3,7
2,04
Sorriso Aproximado
2,9
2,145
2,9
4,037
p
= 0,658
= 0,52
= 0,103
= 0,158
= 0,922
Nota: Sem diferença estatística entre os tipos de imagens.
Para testar a influência da etnia e do gênero, os dados foram submetidos ao
teste ANOVA (p < 0,05). Na Tabela 3 e no Gráfico 2, pode-se analisar as médias
e o intervalo de confiança referentes ao grau de exposição gengival, em todas as
imagens avaliadas, segundo a etnia e gênero dos indivíduos.
50
Para o sorriso com exposição gengival de 0mm, as médias gerais das notas
atribuídas para o homem branco, o homem negro, a mulher branca e a mulher
negra foram, 5,7, 6,7, 6,7 e 7,3, respectivamente. Para o sorriso com exposição
gengival de 1mm, as médias gerais das notas atribuídas para os mesmos grupos
foram 5,9, 5,9, 5,9 e 6,9, respectivamente. Na exposição de 3mm, as notas
médias foram 4,6, 4,8, 4,9 e 5,7, respectivamente. Em 5mm de exposição,
encontrou-se 3,3, 3,0, 3,6 e 4,2, respectivamente. E, por fim, na exposição de
7mm as notas médias foram 2,5, 2,2, 3,2 e 3,8, respectivamente.
Em todos os níveis de exposição gengival, as notas atribuídas à mulher
negra foram maiores que as demais. Contudo, esse resultado só foi
estatisticamente significativo na exposição gengival de 1mm. Nas exposições de
0mm e 3mm, a mulher negra apresentou notas estatisticamente maiores que o
homem branco. Porém, nas exposições de 5mm e 7mm, esta diferença ocorreu
entre os homens brancos e negros (p < 0,05). Nas demais situações, os
resultados foram semelhantes.
51
Tabela 3. Média e desvio padrão das notas nos diferentes grupos de indivíduos.
0mm
1mm
3mm
5mm
7mm
Grupos
Nota Média
DP
Conclusão
1 – Homem branco
2 – Homem negro
3 – Mulher branca
4 – Mulher negra
5,7
6,7
6,7
7,3
2,018
1,978
1,677
1,893
(2 = 3)
(4 > 1)
1 – Homem branco
2 – Homem negro
3 – Mulher branca
4 – Mulher negra
5,9
5,9
5,9
6,9
1,770
1,891
1,764
1,692
(1 = 2 = 3)
(4 > 1, 2, 3)
1 – Homem branco
2 – Homem negro
3 – Mulher branca
4 – Mulher negra
4,6
4,8
4,9
5,7
1,941
1,900
2,113
1,571
(1 = 2 = 3)
(4 > 1)
1 – Homem branco
2 – Homem negr
3 – Mulher branca
4 – Mulher negra
3,3
3,0
3,6
4,2
1,651
1,662
1,878
1,681
(1 = 2 = 3)
(4 > 1, 2)
1 – Homem branco
2 – Homem negro
3 – Mulher branca
4 – Mulher negra
2,5
2,2
3,2
3,8
1,613
1,605
4,102
1,889
(1 = 2 = 3)
(4 > 1, 2)
8
7
6
5
4
3
2
1
c o ro c a ra
c o ro c a ra
co ro ca ra
co ro ca ra
co ro c a ra
an eg an eg
an eg an eg
a n eg a n eg
an e g an e g
an eg an eg
Br m N r b r r n
Br m N r br r n
Br m N r b r r n
Br m N r br r n
Br m N r br r n
e lhe
e lhe
e lhe
e lhe
e lh e
em e
em e
em e
em e
em e
m om u lh mu
m om ulh mu
m om ulh mu
m om ulh mu
m o m ulh mu
o
o
o
o
o
H
H
H
H
H
m
m
m
m
m
H
H
H
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ão
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o3
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ex
ex
s iç
po
5
ão
ex
s iç
po
7
ão
Gráfico 2. Média e intervalo de confiança referentes às notas de todas as imagens, nos diferentes
níveis de exposição gengival, segundo os grupos estudados (gênero e etnia).
52
DISCUSSÃO
A avaliação de todas as imagens mostrou que, dentre os níveis de
exposição gengival pesquisados, as maiores notas aferidas foram para o grupo
sem exposição gengival (0mm) e para a exposição de 1mm, recebendo 6,6 e 6,2,
respectivamente. Esses dois tipos não apresentaram diferença estatisticamente
significante entre eles, concordando com Hunt et al.12 e Kokich et al.13, que
também encontraram em seus trabalhos as maiores notas para a exposição
gengival de 0mm. Além disso, Graber e Vanarsdall10 e Peck et al.20, quando
afirmaram que uma variação de até 1mm de exposição gengival é imperceptível,
corroboram esses achados. Esse resultado também confirma a idéia de que,
durante o sorriso, a relação adequada é aquela onde o lábio superior repousa na
margem gengival dos incisivos centrais superiores, o que representaria o grupo
de exposição gengival de 0mm2, 11, 14.
A literatura também defende que até 2mm de exposição gengival é
esteticamente aceitável3, 12. Embora, nesse trabalho, não tenha sido incluído um
grupo com exposição gengival de 2mm, mas somente os valores próximos (1mm
e 3mm), pode-se inferir, pelos resultados encontrados que, talvez, a exposição de
2mm seria aceitável.
Para os sorrisos com exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm as notas
médias atribuídas foram de 5,0, 3,5 e 2,9, respectivamente. Percebe-se que todos
esses valores foram inferiores aos dos níveis gengivais de 0mm e 1mm (p < 0,05).
Além disso, foram decrescentes, ou seja, quanto maior a exposição gengival
menos estético foi o sorriso e, devido à semelhança estatística entre os grupos de
5mm e 7mm de exposição, pode-se sugerir que, a partir de certo ponto, a
percepção do antiestético se torna uma constante.
53
Um aspecto que gera certa dúvida é o baixo valor das notas encontradas.
As maiores notas médias encontradas, nesse trabalho, foram 6,6 e 6,2, para os
níveis de 0mm e 1mm, respectivamente. Em uma escala de 0 a 10, percebe-se
que esses valores não foram altos, demonstrando que as imagens utilizadas não
obtiveram um elevado padrão do ponto de vista estético. Por outro lado, o objetivo
principal não foi avaliar a qualidade das imagens de forma individual, mas sim,
comparar os diferentes níveis de exposição gengival no sorriso. Dentre os fatores
atribuídos ao valor baixo das notas, destacam-se a estética individual dos
indivíduos usados no trabalho, com diferentes padrões de sorriso, bem como a
manipulação das imagens, que pode gerar imagens com padrão de qualidade
inferior as originais.
Alguns adjetivos utilizados na literatura, como “ideal”, “aceitável” e
“agradável” são difíceis de serem interpretados. A exemplo disso, a exposição de
3mm de gengiva apresentou nota média de 5,028, ou seja, 50%. É claro que,
como mencionado anteriormente, o valor absoluto da nota 5,0 não é suficiente
para qualificar a exposição gengival de 3mm. Porém, Castro5 afirmou que as
exposições
gengivais
de
até
3mm
são
consideradas
agradáveis.
O
questionamento, então, é se a nota 5,0 pode ser considerada, ou não, aceitável
esteticamente ou, ainda, se este grau de exposição pode ou não ser considerado
antiestético. Por outro lado, devido às diferenças existentes entre as notas médias
de 0mm e 1mm e a nota de 3mm, e entre essa e as notas de 5mm e 7mm, podese afirmar que a exposição gengival de 3mm ocupa uma posição intermediária,
sendo os grupos iniciais superiores e os últimos inferiores.
Assim sendo, é difícil afirmar que a exposição de 3mm, ou até mesmo a de
5mm e 7mm, são antiestéticas, pois a qualificação de um sorriso como estético,
54
ou não, depende de inúmeros outros fatores. Isso explica porque alguns modelos
de beleza nacionais e internacionais expõem gengiva ao sorrir e, nem por isso,
seus sorrisos são considerados antiestéticos.
Outro foco de estudo nesse trabalho foi a avaliação das imagens
manipuladas em dois tipos de fotografias, as do sorriso aproximado e as da face
sorrindo.
Contudo,
os
resultados
demonstraram
não
haver
diferença
estatisticamente significante entre elas (p > 0,05). Isso mostra que, na avaliação
da estética do sorriso, uma vista total da face (incluindo nariz, cabelo, olhos,
contornos faciais, etc.) ou uma vista aproximada, destacando somente o sorriso,
oferecem o mesmo grau de percepção, sugerindo não haver influência da face na
avaliação estética dos diferentes níveis de exposição gengival. Este resultado
difere dos achados de Flores-Mir et al.8, os quais encontraram que, nas
avaliações feitas nas fotos faciais, o nível de percepção diminuiu. Porém, estes
autores não estudaram a influência da exposição gengival no sorriso em fotos
manipuladas, mas sim, o impacto estético do uso de três tipos de fotos do sorriso
de 18 indivíduos.
Por outro lado, uma avaliação mais detalhada da Tabela 2 mostra que,
para a exposição de 3mm, embora o valor encontrado apresente similaridade do
ponto de vista estatístico, este demonstra uma tendência de diferença. Em outras
palavras, parece que, na exposição de 3mm, por ser um limite entre o “estético” e
o “antiestético”, ou um divisor de águas, o tipo de fotografia talvez possa
influenciar na avaliação. Para a interpretação desse resultado de forma mais
detalhada, novos trabalhos são necessários, com maior quantidade de imagens,
bem como de número de avaliadores.
55
Embora essa não tenha sido um dos objetivos do trabalho, foi pesquisada
à possibilidade do gênero e da etnia influenciarem nas avaliações dos diferentes
graus de exposição gengival. Em todos os níveis gengivais pesquisados, a mulher
negra recebeu as maiores notas. Do ponto de vista estatístico as diferenças não
seguiram um padrão, pois as notas da mulher negra foram maiores que as do
homem branco nas exposições de 0mm e 3mm e, maiores do que o homem
branco e homem negro nas exposições de 5mm e 7mm. Tais resultados devem
ser analisados com cautela, pois esses achados não indicam que o sorriso da
mulher negra é mais belo que os demais, e nem que o sorriso do homem branco
ou negro é menos atraente. Vale ressaltar, novamente, que, como foi utilizada
uma amostra de quatro indivíduos e, imagens manipuladas dos mesmos,
variáveis intrínsecas dificultam a análise dos valores absolutos encontrados, como
a estética individual e a técnica de manipulação das imagens.
Com isso, ressalta-se a necessidade de mais pesquisas com a inclusão de
uma amostra maior e, conseqüentemente, diferentes grupos étnicos.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que os níveis de
exposição gengival de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas médias e,
não apresentaram diferença estatística entre si (p < 0,05). Os graus de
exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm foram considerados menos estéticos,
recebendo notas menores e decrescentes.
Além disso, encontrou-se que o uso de fotografias do sorriso aproximado
ou da face frontal não demonstrou influenciar na percepção estética dos
avaliadores no julgamento dos diferentes padrões de sorriso (p > 0,05).
56
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1993.
59
4.2 ARTIGO 2
ESTUDO COMPARATIVO DA PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO
GENGIVAL POR ORTODONTISTAS, CIRURGIÕES BUCO-MAXILO-FACIAS E
LEIGOS
A COMPARISON OF GUMMY SMILE ESTHETICS PERCEPTION AMONG
ORTHODONTISTS, ORAL SURGEONS AND LAY PEOPLE
Larissa Suzuki*, André Wilson Machado**, Marcos Alan Vieira Bittencourt***
*Aluna da Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da FUFBA.
**Mestre em Ortodontia pela PUC-Minas, Professor da Especialização em Ortodontia e
Ortopedia Facial da UFBA.
***Doutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto de Ortodontia da
UFBA e Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
1
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Odonto Ciência.
60
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi comparar a percepção estética do sorriso gengival por
diferentes categorias de indivíduos. Foram utilizadas fotografias do sorriso de quatro
indivíduos, um homem e uma mulher negros e um homem e uma mulher brancos. Cada
fotografia original foi manipulada no computador, para a criação de cinco imagens, com
diferentes graus de exposições gengivais: 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, as
imagens foram submetidas à avaliação de 60 indivíduos, divididos igualitariamente em três
categorias, leigos, cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas que aferiram, em uma
escala visual analógica, notas de zero a dez. Os resultados encontrados demonstraram que,
nas exposições gengivais de 0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante entre
os avaliadores, mostrando que a percepção estética foi semelhante. Nas exposições de
3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos cirurgiões foi semelhante estatisticamente aos
ortodontistas, enquanto o grupo dos leigos diferiu estatisticamente, tendo aferido maiores
notas que os ortodontistas, em todos essas situações (p< 0,05).
Palavras-Chave: Sorriso, Gengiva, Percepção, Estética.
61
SUMMARY
The purpose of this study was to compare gummy smile perception among different groups
of individuals. It was used four smile photos from four people, a caucasian man and
woman and an afro-brazilian man and woman. All photos were processed in the computer
and five images for each original photography with different amounts of gingival display
were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created from the same group were randomly
arranged and submitted for evaluation by 60 subjects, divided into orthodontists, dental
surgeons and lay people, who were asked to rate in an analogic visual scale the
attractiveness of each image. Data recorded were submitted to statistical tests and results
showed that in 0 and 1 mm of gengival display all three groups did not show statistical
differences suggesting that they had the same esthetic perception (p < .05). In gingival
displays of 3, 5 and 7 mm, orthodontists and dental surgeons showed statistical similar
behavior, whereas lay people group showed statistical differences asserting greater scores
than orthodontists.
Uniterms: Smile, Gingiva, Perception, Esthetics.
INTRODUÇÃO
Do ponto de vista estético, percebe-se o crescente apelo da sociedade moderna na
busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Neste contexto, a quantidade de exposição gengival
é de fundamental importância para a constituição de um sorriso harmônico e agradável,
sendo que a maioria das pessoas considera o sorriso gengival anti-estético6.
A capacidade de expor gengiva durante o sorriso está relacionada a diversos fatores
e, quando presente, na correção ortodôntica representa um objetivo muitas vezes difícil de
ser alcançado, pois implica em identificar a exata localização do problema, que pode ser de
natureza esquelética, dentária ou a ambos2, 7, 13.
De acordo com Sarver18 (2004), para recuperar ou restaurar a estética do sorriso,
devem-se buscar normas para assim tentar alcançá-las na abordagem terapêutica. Porém, as
normas existentes na literatura são baseadas na percepção clínica de alguns autores ou em
avaliações subjetivas. Além disso, fator que é soberano nesta avaliação são as diferenças
62
de opinião entre os profissionais ligados à Odontologia, como os ortodontistas e os
cirurgiões buco-maxilo-faciais e o público em geral, como as pessoas leigas.
Peck14 (1970) definiu o conceito de “estética” como a apreciação do belo ou da
beleza. Sua identificação está relaciona a uma sensação de prazer diante da visualização de
um objeto, um som ou uma pessoa. Por ser uma sensação prazerosa, o conceito de beleza é
próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores relacionados ao gênero,
raça, educação e experiências pessoais e, a comparação com valores da, cada vez mais
responsável pela globalização do conceito de beleza16.
Vários estudos relatam que os dentistas, principalmente os ortodontistas, são menos
tolerantes que os leigos na avaliação de algumas características dento-faciais9,
10, 15, 19
.
Roden-Johnson et al.17 (2005) investigaram a percepção do desvio entre as linhas médias
faciais e dentárias por ortodontistas e leigos. A fotografia do sorriso de uma mulher foi
modificada movimentando-se a linha média dentária em relação à facial. Vinte
ortodontistas e vinte leigos, divididos igualitariamente entre homens e
mulheres,
pontuaram a atratividade do sorriso na imagem original e em cada uma das imagens
modificadas, utilizando uma escala de 10 pontos. Os resultados mostraram que os
ortodontistas foram mais críticos que os leigos quanto às discrepâncias pequenas entre as
linhas médias dentária e facial.
Kokich et al.9 (1999) avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção da
quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso, alteradas
intencionalmente no computador. Variações entre a distância do lábio superior à margem
gengival dos incisivos superiores foram criadas gerando cinco tipos de imagens do sorriso
aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios; e lábios tocando na margem
gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival); 2mm, 4mm e 6mm de exposição
gengival. As imagens foram submetidas a três grupos de avaliadores formados por
63
ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. Os resultados mostraram que, para os leigos e
dentistas clínicos, a exposição gengival até 4mm foi considerada aceitável e, para os
ortodontistas a exposição acima de 2mm foi considerada antiestética.
Scott et al.19 (2006) fizeram um estudo com fotografias alteradas no computador, de
maloclusões, com três variações na espessura do vermelhão (grosso, médio e fino) dos
lábios superior e inferior, com o objetivo de determinar a influência desta variação na
percepção da maloclusão e da oclusão normal. Também avaliaram outros parâmetros como
desvio da linha média, incisivos laterais pequenos, ausência de caninos, diastema na linha
média, presença de apinhamento e perda de incisivo central. Os resultados mostraram que
os ortodontistas e dentistas clínicos foram mais críticos na avaliação do que os cirurgiões
plásticos e leigos.
Em outro trabalho, Pinho et al.15 (2007) avaliaram o impacto de assimetrias nos
dentes anteriores na estética do sorriso, de acordo com a opinião de leigos, ortodontistas e
protesistas. Os autores concluíram que o aumento da cúspide de caninos não causou
impacto estético para nenhum dos grupos. Para o desvio da linha média e a alteração da
margem gengival dos incisivos centrais superiores, os ortodontistas e protesistas foram
mais críticos que os leigos. Para o desvio da linha média, os ortodontistas foram mais
críticos que os protesistas e estes, mais críticos que os leigos.
Os autores Hunt et al.7 (2002) e Geron e Atalia5 (2005) utilizaram fotografias
alteradas no computador, com variações entre a quantidade de exposição gengival durante
o sorriso, para avaliar a percepção estética do sorriso gengival em um grupo de leigos.
Esses autores apenas avaliaram a percepção do grupo de leigos, sem efetuar comparações
com outros grupos de avaliadores. Segundo Hunt et al.7 (2002), os sorrisos considerados
antiestéticos foram aqueles com mais de 2mm de exposição gengival, sendo considerado
ideal, o grupo sem exposição gengival. Geron e Atalia5 (2005) verificaram que as mulheres
64
atribuíram maiores notas para os sorrisos que expuseram gengiva, sugerindo que as
mesmas seriam mais tolerantes a esta característica.
Os dentistas aprendem os conceitos e padrões ideais estéticos e tentam alcançá-los
em seus pacientes. Porém, o conceito da estética pode diferir segundo as expectativas e
anseios dos pacientes, o que deve ser levado em consideração na elaboração do plano de
tratamento3,
14
. Com isso, para se obter um resultado clinicamente satisfatório deve-se
entender que o belo e atrativo para o ortodontista pode não ser o que o paciente realmente
considera estético3, 15.
Desta forma, torna-se fundamental a realização de trabalhos científicos para
pesquisar a opinião dos leigos quanto ao padrão estético do sorriso e comparar com as
opiniões dos profissionais de diferentes áreas odontológicas. Por este motivo, os autores se
propuseram, por meio da utilização de fotografias manipuladas, a comparar a percepção
estética de cinco níveis de exposição gengival no sorriso (0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm)
entre três categorias de indivíduos, leigos, cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas.
MATERIAL E MÉTODO
Foi utilizada uma fotografia do sorriso aproximado de quatro indivíduos, dois afrodescendentes (um homem e uma mulher) e dois leucodermas (um homem e uma mulher),
com idades entre 20 e 30 anos.
No método de manipulação utilizado, os dentes e a gengiva eram apagados da foto
do sorriso conforme ilustrado na Figura 1A. Em seguida, a imagem proveniente de uma
fotografia intrabucal frontal realizada previamente, era inserida na foto do sorriso e, então,
manipulada (para cima ou para baixo) para a criação dos diferentes níveis de exposições
gengivais (Fig. 1B e 1C). Para isso, foi feita uma adaptação do método descrito por Peck et
al.13 (1992) e ilustrado na Figura 2. Inicialmente foram criados dois pontos: o subnasal,
65
correspondente ao limite superior do filtro labial no plano sagital mediano e o ponto labial
superior, correspondente ao limite inferior do filtro labial logo acima do vermelhão do
lábio. Esses pontos serviram de referência para traçar uma linha vertical correspondente ao
plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais foram traçadas, uma tangente à
margem gengival mais superior dos incisivos centrais e a outra tangente ao contorno mais
inferior do lábio superior, ambas perpendiculares à linha vertical. Por fim, conforme
ilustrado na Figura 1C, a imagem central foi movimentada para cima ou para baixo e,
segundo as linhas horizontais de referência, as distâncias, em milímetros, foram registradas
para a criação das imagens.
Figura 1: Ilustração do método para padronizar a criação das imagens manipuladas.
Sn
Ls
.
.
Xmm
Figura 2: Ilustração do método para criar as imagens com os diferentes níveis de exposição gengival.
66
Nestas imagens, as medidas, em milímetros, foram utilizadas na proporção de
100%, ou seja, 1mm na imagem equivaleu a 1mm na realidade. Com isso, foram geradas
cinco imagens segundo o critério abaixo:
•
0mm de exposição gengival – lábio superior posicionado na margem gengival dos
incisivos centrais superiores;
•
1mm de exposição gengival – lábio superior posicionado 1mm acima da margem
gengival dos incisivos centrais superiores;
•
•
•
gengival dos incisivos centrais superiores.
As cinco imagens, de cada indivíduo, foram distribuídas aleatoriamente, em uma
mesma página, em arquivos com resolução de 300 dpi, no formato JPEG, com tamanho de
25cm x 38cm (FIG. 3).
Figura 3: Exemplo da disposição das imagens manipuladas do sorriso aproximado.
67
Posteriormente, esses arquivos foram “revelados” em laboratório digital
especializado, por meio de um equipamento profissional, modelo Noritsu 2901 (Noritsu do
Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge Generations (Kodak do Brasil, Manaus,
AM) com qualidade fotográfica e tamanho padronizado no formato A3 (29,7cm x 42cm).
Em seguida, um álbum fotográfico contendo quatro páginas, com todas as imagens, foi
confeccionado.
Após a obtenção do álbum, foi solicitado a 60 indivíduos, ortodontistas, cirurgiões
buco-maxilo-faciais e leigos para avaliar as imagens.
Juntamente com o álbum, cada examinador recebeu um formulário contendo uma
simulação impressa de uma régua (escala visual analógica) para cada imagem (5 réguas
por imagem, sendo 20 no total), na qual foram solicitados a marcar, com um “X”, o valor
estético associado a cada uma das imagens. A escala foi configurada apresentando uma
ordem crescente de qualidade da direita para a esquerda. A cada avaliador foi explicado
que era possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica,
semelhante à utilizada por Maple et al. (2005)11 e Montini et al. (2007)12, possuía 10cm, e
no seu centro, estava determinado com um traço, para que a percepção de regular fosse
dada ao avaliador (Fig. 4). A distância (em mm) entre a marca feita pelo avaliador da
fotografia e o ponto da extrema esquerda, servia como estimativa do grau de qualidade de
imagem avaliada. Ao final do processo de avaliação, foram examinadas 40 imagens, por
cada avaliador.
(péssima)
Figura 4. Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as imagens.
(excelente)
68
Os dados foram submetidos a análise estatística, calculadas as medidas de
tendência central e dispersão e testada a distribuição normal (teste k-s).
RESULTADO
A Tabela 1 e o Gráfico 1 mostram as médias, os desvios padrões e os intervalos de
confiança referentes às notas atribuídas às imagens, pelos diferentes grupos, para cada grau
de exposição gengival.
Para os sorrisos com exposição de 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm de gengiva, a
média geral de notas atribuídas foi de 6,6, 6,4, 5,2, 3,4 e 2,9, respectivamente. Além disso,
percebeu-se que, em geral, em todos os níveis de exposição, os leigos aferiram notas
maiores, demonstrando ser menos rigorosos nas avaliações, em detrimentos dos cirurgiões
e ortodontistas.
Para o sorriso com exposição gengival de 0mm e 1mm, não houve diferença
estatística significante entre os grupos, mostrando que nesses níveis de exposição, a
percepção estética foi semelhante (p< 0,05).
Nas exposições de 3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos grupos foi diferente.
Em todas essas situações, o grupo dos cirurgiões foi semelhante estatisticamente ao dos
ortodontistas. Por outro lado, o grupo dos leigos apresentou diferenças estatísticas com os
ortodontistas em todos esses níveis de exposições e diferiu também dos cirurgiões nas
exposições de 3mm e 7mm, porém, na exposição de 5mm apresentou semelhança
estatística (p< 0,05).
69
TABELA 1. Média e desvio padrão das notas do sorriso.
Avaliadores
Nota Média
DP
Conclusão
0 mm
1 – Cirugiões BMF
2 – Leigos
3 – Ortodontistas
GERAL
6,544
7,077
6,298
6,64
1,821
2,370
2,063
2,113
(1 = 2 = 3)
1 mm
2 – Leigos
3 – Ortodontistas
GERAL
6,059
6,829
6,188
6,359
2,072
1,984
1,978
2,032
(1 = 2 = 3)
3 mm
2 – Leigos
3 – Ortodontistas
GERAL
5,085
5,748
4,737
5,190
2,118
2,174
1,732
2,053
(1 = 3), (1 = 2)
(2 ≠ 3)
5 mm
2 – Leigos
3 – Ortodontistas
GERAL
3,131
4,118
2,908
3,386
1,831
2,425
1,650
2,057
(1 = 3), (1 ≠ 2)
(2 ≠ 3)
7 mm
2 – Leigos
3 – Ortodontistas
GERAL
2,868
3,408
2,388
2,888
2,016
2,313
1,993
2,145
(1 = 3), (1 = 2)
(2 ≠ 3)
8
7,07687
7
6,54438
6
6,82875
6,2975
6,18812
6,05937
5,7475
5,085
5
4,73687
4,11813
4
3,4075
3,13062
3
2,90812 2,86813
2,3875
2
categoria
c
r
ir u
gi
ão
so
o
ta
ig
tis
le
n
o
od
rt
o
pr
ra
o
iã
rg
u
r
ci
0
ox
r
so
ig
le
o
r
ap
o
o
rt
ox
n
do
ta
ti s
r
ru
ci
ão
gi
1
so
o
ta
ig
tis
le
n
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ão
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5
ox
GRÁFICO 1. Intervalo de confiança das notas do sorriso.
ig
le
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so
r
ap
o
o
rt
ox
7
n
do
ta
t is
70
DISCUSSÃO
Todos os avaliadores demonstraram semelhança nos resultados quando atribuíram as
maiores notas para o grupo sem exposição gengival (0mm) e para a exposição de 1mm,
recebendo médias de 6,6 e 6,4, respectivamente, sem diferença estatística entre as mesmas.
Esse resultado concorda com Peck et al.13 (1992), quando afirmaram que uma variação de
até 1mm de exposição gengival é considerada estética. Esse resultado também sugere que,
durante o sorriso, a relação adequada seria aquela onde o lábio superior repousa na
margem gengival dos incisivos centrais superiores, o que representaria o grupo de
exposição gengival de 0mm1, 6, 11. Por outro lado, Kokich9 (1999) observou que, para os
leigos e dentistas clínicos, a exposição gengival de até 4mm foi considerada aceitável e,
para os ortodontistas, a exposição gengival acima de 2mm foi considerada antiestética,
diferindo dos resultados encontrados.
Para os sorrisos, em geral, os leigos atribuíram as maiores notas, e os ortodontistas
as menores, com exceção da exposição gengival de 1mmn, cujas menores notas foram as
dos cirurgiões. Esses achados sugerem que os ortodontistas são mais críticos que os leigos
na avaliação do sorriso, concordando com vários estudos que verificaram que os dentistas,
principalmente os ortodontistas, são mais rigorosos que os leigos, na avaliação de algumas
características dento-faciais 10, 15, 17, 19. Porém, vale ressaltar que diferenças estatísticas só
foram encontradas nas exposições gengivais acima de 3mm, demonstrando que, nas
exposições de 0mm e 1mm, existiu similaridade entre os grupos.
Os resultados obtidos no presente trabalho diferem de alguns autores,
provavelmente devido ao uso de diferentes metodologias e parâmetros dento-faciais
pesquisados. Como o conceito de beleza não é absoluto e sim subjetivo, apesar de alguns
71
parâmetros preestabelecidos, a percepção da estética do sorriso é algo muito pessoal e,
portanto, varia conforme a sensibilidade de cada indivíduo16.
Segundo Sarver18 (2004), na última década, os profissionais da Odontologia,
principalmente os dentistas clínicos, ortodontistas e periodontistas, vêm demonstrando
marcante tendência em tratar seus pacientes objetivando o aprimoramento da estética do
sorriso. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas sobre qual seria o grau
de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte dessas não possui embasamento
científico. Nesse sentido, aspecto que também seve ser levado em consideração na
realização dos planejamentos ortodônticos é a percepção estética dos leigos e a
comparação dessa com os ortodontistas.
Embora poucos trabalhos tenham avaliado e comparado tais percepções, os
resultados dessa pesquisa indicam que quando o grau de exposição gengival encontra-se na
faixa de 0mm a 1mm, não existe diferença estatística entre os avaliadores. Porém, quando
a exposição é maior ou igual a 3mm, diferenças entre leigos e ortodontistas são notórias.
Todos conseguem “enxergar” que, a partir de 3mm de exposição gengival, o sorriso de
torna antiestético. Contudo, o julgamento dos ortodontistas é muito mais crítico que o dos
leigos. Ressalta-se, com isso, que embora os ortodontistas sempre busquem os padrões
estéticos ideais em seus pacientes, frente a dificuldades e limitações, os resultados
encontrados podem satisfazer as expectativas estéticas dos pacientes.
72
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos, pôde-se concluir que, os níveis de exposições
gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas. Nas avaliações, em geral, os
leigos atribuíram as maiores notas e os ortodontistas as menores. Porém, nas exposições
gengivais de 0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante entre os avaliadores,
mostrando que a percepção estética foi semelhante (p< 0,05).
Nas exposições de 3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos grupos foi diferente.
Nessas, os cirurgiões e os ortodontistas atribuíram valores semelhantes. Por outro lado, o
grupo dos leigos apresentou diferenças estatísticas dos ortodontistas, em todos esses níveis
de exposições e, diferiu também, dos cirurgiões nas exposições de 3mm e 7mm, aferindo
maiores notas (p< 0,05).
73
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20. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some Esthetics Factor in a Smile. J Prosthetic Dent.
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75
5 CONCLUSÃO
5.1 Os níveis de exposição gengival de 0mm e 1mm apresentaram as maiores
notas médias, com valores 6,596 e 6,173, respectivamente, e não apresentaram
diferenças estatísticas entre eles (p < 0,05). Os graus de exposição gengival de
3mm, 5mm e 7mm receberam notas menores e decrescentes de 5,028, 3,518 e
2,90, respectivamente (p < 0,05), e as exposições de 5mm e 7mm também não
apresentaram diferenças estatísticas entre elas (p < 0,05).
5.2 Não houve diferença estatística significante entre ortodontistas, cirurgiões
buco-maxilo-faciais e leigos, nas exposições gengivais de 0mm e 1mm. Porém,
em 3mm, 5mm e 7mm, os ortodontistas foram semelhantes aos cirurgiões e os
leigos
diferiram
estatisticamente,
tendo
aferido
maiores
notas
que
os
ortodontistas, em todos essas situações.
5.3 O uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal sorrindo para o
julgamento dos diferentes graus de exposição gengival não demonstrou qualquer
diferença estatística (p > 0,05).
76
5.4 Em todos os níveis de exposição, houve diferença estatística significante
entre os grupos, sendo que o homem branco recebeu as menores notas e a
mulher negra, as maiores (p < 0,05).
77
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82
ANEXOS
83
Espaço para preenchimento exclusivo do pesquisador(a).
AVALIADOR(A):
_______________________________________________
CATEGORIA: ___________________________________________________
Prezado colega,
O seguinte questionário faz parte da minha dissertação de especialização, a
qual, tem como objetivo avaliar a beleza do sorriso. Dessa forma, solicito que,
com um “X” atribua uma nota para cada Imagem, que varia de zero (péssimo) a
10 (excelente) como mostra o exemplo abaixo.
Exemplo:
IMAGEM C
(péssimo)
0
(excelente)
10
84
IMAGEM 1.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 1.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 1.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 1.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 1.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
85
IMAGEM 2.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 2.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 2.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 2.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 2.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
86
IMAGEM 3.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 3.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 3.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 3.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 3.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
87
IMAGEM 4.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 4.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 4.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 4.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 4.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
88
IMAGEM 5.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 5.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 5.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 5.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 5.E
(péssimo)
(excelente)
0 10
89
IMAGEM 6.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 6.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 6.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 6.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 6.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
90
IMAGEM 7.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 7.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 7.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 7.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 7.E
(péssimo)
(excelente)
0 10
91
IMAGEM 8.A
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 8.B
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 8.C
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 8.D
(péssimo)
(excelente)
0
10
IMAGEM 8.E
(péssimo)
(excelente)
0
10
92
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Pelo presente, eu.....................................................................................................,
portador(a) do documento de identidade R.G. n.......................................................,
emitido pela ................., declaro ter sido informado(a) sobre os diversos
elementos que envolvem a pesquisa intutulado “Avaliação da percepção do
sorriso gengival por diferentes grupos de indivíduos”, a qual tem como objetivo
principal avaliar a percepção estética das diferentes alturas do sorriso, por um
grupo de (ortodontistas, leigos e cirurgiões-plásticos). Além disso fui informado(a)
sobre os benefícios advindos deste trabalho e sobre a forma de utilização e
divulgação das fotografias em revistas ou qualquer outro meio de divulgação e
também sobre a manipulação das fotografias da face e do sorriso que foram
tiradas.
Após o conhecimento destes fatos, declaro autorizar o uso dessas
imagens, no todo ou em parte, para a condução e fundamentação dessa
pesquisa. Estou também ciente de que, a qualquer momento e por qualquer
razão, posso retirar meu consentimento, sem qualquer tipo de ônus para mim ou
para meus familiares.
Salvador,
Responsável pela pesquisa
Larissa Suzuki
Tel.: (071) 9995-7524 / 3336-6973.
de
de 2008.
93
94
95
96
97
98
99
100

Ortodontia UFBA - Universidade Federal da Bahia

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