Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia

Monitorização Clínica do
Paciente Neurológico em
Terapia Intensiva
Prof. Dr. Salomón S. Ordinola Rojas
Hospital Beneficência Portuguesa – SP
GEAPANC – JULHO 2008
FILOSOFIA DE ATENDIMENTO
Profilaxia
Diagnóstico Precoce
Armazenamento de Dados
Ambiente Adequado
Profissionais Treinados
Recursos técnicos
Monitorização adequada, à beira do
leito e em tempo real dos parâmetros
hemodinâmicos, encefálicos , sedação
e analgesia e outros
Intervenção terapêutica
Estrutura hospitalar complexa
Critérios de Admissão
Insuficiência Respiratória
Pós--operatório
Pós
Politraumatismo
Sepse
Acidente vascular cerebral
Cuidados Gerais
Nutrição Precoce
Hidratação
Antibióticos (PRECOCE)
Exames gerais (Hb, gaso, Rx, etc)
Medidas Profiláticas:
TVP
Úlceras de córnea e de pressão
Marcadores Prognósticos
APACHE II
SOFA
Avaliação Nutricional
Classificação do Estado Nutricional
Cálculo de Necessidade Calórica
Cálculo de Necessidade Hídrica
Balanço Nitrogenado
Monitorização
GERAL
CARDIOSCÓPIO
OXIMETRIA DE PULSO
CAPNÓGRAFO
PA (média, sistólica e diastólica)
TEMPERATURA
DIURESE
Monitorização
Hemodinâmica
PRESSÃO VENOSA CENTRAL
SWAN--GANZ
SWAN
Monitorização
Neurológica
Evitar a lesão secundária!!!
• Conhecer a doença.
Risco de Lesão Neurológica
10
9
• Exames clínico/neurológico
repetidos.
• Exames complementares.
8
7
6
• Monitoração contínua.
5
4
3
2
1
0
1
4
7
Lesão Neurológica
10
Infecção
13
• Ações terapêuticas
adequadas.
EXAME CLÍNICO
Exame Clínico
Avaliação pupilas
miose/midríase
iso/anisocoria
reflexo fotomotor
Escala de coma – Glasgow
Escala de Ramsay (sedados)
Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular - 1 a 4
Melhor Resposta Motora - 1 a 6
Resposta Verbal - 1 a 5
Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular
Espontânea → 4
Estímulo verbal → 3
Estímulo à dor → 2
Sem abertura → 1
Escala de Coma de Glasgow
Melhor Resposta Motora
Obedece ordens → 6
Localiza dor → 5
Reage a dor (retirada) → 4
Reage à dor (flexão) → 3
Reage à dor (extensão) → 2
sem resposta → 1
Escala de Coma de Glasgow
Resposta verbal
Orientado e conversa → 5
Palavras ou frases → 4
Sons incompreensíveis → 3
Sons primitivos → 2
Sem Resposta → 1
Escala de Ramsay
NÍVEL
1
2
3
4
5
6
GRAU DE SEDAÇÃO ATINGIDO
•ANSIOSO E AGITADO, IRREQUIETO OU AMBOS
•COOPERATIVO, ACEITANDO VENTILAÇÃO, ORIENTADO E TRANQUILO
• DORMINDO, RESPOSTA DISCRETA A ESTÍMULO
TÁTIL OU AUDITIVO
•DORMINDO,RESPOSTA LEVE A ESTÍMULO TÁTIL
OU AUDITIVO
•SEM RESPOSTA A ESTÍMUO AUDITIVO OU TÁTIL,
PORÉM COM RESPOSTA A DOR
•SEM RESPOSTA A ESTÍMULO DOLOROSO
Monitorização PIC
Pressão intracraniana
• Manter abaixo de 20
mmHg
• PPC ≥ 60 mmHg
PPC = PAM - PIC
• Características das
ondas:
COMPLACÊNCIA
Lundberg (1960)
CURVA P.I.C.
P1
P2
NORMAL
P3
P1
P2 P3
COMPLACÊNCIA
Análise da forma da onda
ECG X PIC
P1 P2
P3
P1 – Onda de Pulso: Ejeção do sangue (sístole). Transmitida
através do plexo corióide.
P2 – Onda Tidal: Propagação e reverberação da onda de pulso.
Complacência P1 > P2.
P3 – Onda Dicrotíca: Fechamento da válvula aórtica.
Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. - J Neurosurg. (1983)
Hipertensão Intracraniana
P2
P1
Moderada = até 40 mmHg
Grave = acima de 41 mmHg
Causas de ↑ de PIC
33,3% = ESTÍMULO TRAQUEAL OU
MOVIMENTO DO PACIENTE.
30,4% = ↑ PaCO2 e PAM (↑
(↑ PPC →
hiperemia) = perda da autorregulação.
16,7% = ↑ PAM
9,8% = ↓ SjO2
9,8% = idiopática
JÚLIO CRUZ et al 1993
Tratamento da HIC
• Suporte Inicial – ATLS – Ressuscitação
• Cirurgia de urgência?
• Medidas gerais
gerais..
Controle temperatura
• Cuidados posturais
posturais..
• Sedação e analgesia
analgesia..
• Terapia osmótica
osmótica..
Manitol ou solução salina hipertônica
• Ventilação otimizada
otimizada..
• Bloqueio neuromuscular
neuromuscular..
• Drenagem de LCR
LCR..
• Coma barbitúrico
barbitúrico..
• Craniectomia descompressiva
descompressiva..
• Hipotermia cerebral.
Medidas Gerais
Medidas Posturais
Sedação e Analgesia
Controle Ventilatório
Hipotermia
Medidas Posturais
Cabeça centrada = melhora o retorno
venoso.
Decúbito dorsal elevado 30 graus =
melhor relação retorno venoso X pressão
de perfusão.
< 30o = retorno venoso inadequado.
> 30o = diminuição da pressão de
perfusão.
Sedação e Analgesia
Diminuir a ansiedade e a dor
Diminuir o estímulo traqueal
Diminuir a movimentação dos pacientes
entubados e/ou politraumatizados
Permitir o controle ventilatório
Controle Ventilatório
Otimizar o padrão ventilatório (PaCO2
e O2) às necessidades do
hemometabolismo cerebral
Relação:
VOLUME MINUTO X PEEP
Derivação Ventricular Externa
• Monitorização PIC.
• Controle HIC – Drenagem
LCR:
Suficiente para manter a PIC por
volta de 15 mmHg
• Dificuldade:
Ventrículos pequenos.
• Complicações principais:
Obstrução.
Infecção.
~ 15 mmHg
DVE
Zerar no conduto auditivo externo
Inspecionar a região de inserção do
cateter
Anotar débito, aspecto e cor da drenagem
do líquor
Evitar tracionamento do cateter
Nunca aspirar ou injetar solução no
cateter
Protocolo INETI -2008
Oximetria de bulbo
jugular
Oximetria jugular de O2
Determinar a SjO2 (cateter no bulbo
jugular):
• Método contínuo
• Método intermitente
Análise de amostras isoladas.
SHEINBERG e cols (1992)
Indicações
• Pacientes com lesão
encefálica aguda e ECG
≤ 08 ou queda de dois
pontos no exame
seriado.
• Pacientes sedados e
com situações de
potencial
desacoplamento entre o
oferta e o consumo.
Cruz, J (2002)
Bulbo da Veia Jugular
• 2 – 3% do sangue
tem origem
extracerebral
• Dominância
(direito)
Técnica de Mostert (1970)
Woodman & Robertson (1994)
Cateter de SwanSwanGanz
Cateter de SwanSwan-Ganz
Pós-operatório de clipagem de
Pósaneurisma cerebral para controle
do vasoespasmo e naqueles
pacientes que necessitam de
parâmetros hemodinâmicos e
controle da função cardíaca no
pós--operatório.
pós
AD
VD
AP
PAPO
BIS
(Bispectral Index)
BIS
100 - Consciente
80 - Sonolento
70 - Hipnose superficial
55 - Hipnose Intermediária
40 - Hipnose Profunda
0 - Supressão da onda
Doppler
transcraniano
Doppler transcraniano
• Exame realizado na UTI,
não invasivo, sem
contraste e repetido na
freqüência desejada.
desejada.
• Velocidade do fluxo nas
artérias do Polígono de
Willis.
• Hemodinâmica cerebral.
Doppler transcraniano
• Vasoespasmo cerebral
Índice de Lindegaard
• Hipertensão intracraniana
• Estenose arterial
• Êmbolos
• Colapso circulatório
• Testes dinâmicos:
Autorregulação
Reatividade ao CO2
Falhas da Monitorização
• Conhecer as indicações, contracontraindicações
e
• RESPEITAR as limitações de cada
método.
Fim da Monitorização
• Doença de base (história natural, evolução,
fase crítica, etc)
etc)..
• Condição clínica geral do paciente
paciente..
• Hemodinâmica cerebral.
cerebral.
• Metabolismo cerebral.
cerebral.
UTI
www.ineti.med.b
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