Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal

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Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal
Póvoa de Varzim, 5, 6 e 7 de Novembro de 2004
Organização
Sociedade Portuguesa de Ginecologia
Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal
Coordenação
Daniel Pereira da Silva e José Maria Moutinho.
Participantes
Adelaide Vitório, Ana Matos, Anabela Colaço, António Azinhais, Boaventura
Alves, Celeste Castelão, Conceição Saldanha, Conceição Telhado, Elisa Paredes,
Elisabete Castelo Branco, Fátima Fernandes, Fátima Peralta, Fernando Mota,
Francisco Nogueira Martins, Gabriel Borges da Silva, Helena Solheiro, Isabel
Boto, Isabel Costa, Isabel Macedo Pinto, João Luís Silva Carvalho, José Cabral,
José Rodrigues, Maria de Lurdes Varandas, Odete Real, Paulo Aldinhas, Paulo
Ribas, Pedro Vieira de Castro, Teresa Fraga,Tomé Pereira,Victor Baltar e Victor
Rodrigues.
PREFÁCIO
Prefácio
Este documento foi concebido em 5, 6 e 7 de Novembro de 2004, na Póvoa de Varzim.
Foram convidados representantes de todos os serviços de ginecologia do país com experiência em patologia cervical, bem como outros colegas que são referência nacional em matérias mais específicas. Estiveram reunidos,
durante dois dias, em intenso e vivo diálogo sobre os tópicos em discussão.
As conclusões que se apresentam estão fundamentadas nos trabalhos publicados em revistas de referência, tendo
em conta a sua importância relativa e o seu grau de evidência.
Chegou-se ao consenso agora apresentado, no pressuposto de que as linhas de orientação que se propõe não
esgotam todas as perspectivas possíveis sobre matérias, por vezes, tão controversas e em permanente evolução.
As propostas deste consenso pretendem constituir um instrumento de trabalho para ser analisado e aplicado com
espírito crítico, e muito bom senso, em cada caso particular.
Esperamos que seja um auxiliar útil a todos aqueles que se dedicam a esta área da patologia ginecológica, quer
a nível do rastreio, quer a nível do diagnóstico e tratamento, contribuindo para a clarificação da terminologia e
padronização de procedimentos.
Queremos expressar o nosso agradecimento a todos os colegas que contribuíram para a concretização deste projecto.
Daniel Pereira da Silva
Presidente da SPG
José Maria Cardoso Moutinho
Presidente da SPCPCV
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ÍNDICE
Índice
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.5.4 Conduta diagnóstica após uma citologia anormal . . . . .26
1.º CAPÍTULO
INFECÇÃO POR HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.5.4.1 Atípia de Células Escamosas de Significado
Indeterminado (ASC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5.4.2 Lesão Escamosa de Baixo Grau (LSIL) . . . . . . 26
2.5.4.3 Lesão Escamosa de Alto Grau (HSIL)
ASC sem poder excluir HSIL (ASC-H) . . . . . . . 26
2.5.4.4 Atípia de células glandulares (ACG)
Adenocarcinoma in situ (AIS). . . . . . . . . . . . . 26
1.1 Formas de Expressao da Infecção . . . . . . . . . . . . . .15
1.2 Lesões Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.2.1 Condilomas Acuminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.2.2 Condiloma Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.6 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.3 Lesões Subclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.6.1 Bases histológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
2.6.2 Indicações da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
2.6.3 Objectivo do estudo colposcópico . . . . . . . . . . . . . . . . .28
2.6.4 Classificação e terminologia da colposcopia . . . . . . . . .28
2.6.5 Indicações para biópsia dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.6.6 Fiabilidade da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL) do colo do útero 16
1.3.2 Adenocarcinoma in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3.3 Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3.4 Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3.5 Neoplasias Multicêntricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
2.º CAPÍTULO
RASTREIO E DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2.7 Estudos dos parceiros sexuais e outras provas . . . . .29
3.º CAPÍTULO
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
2.1 Rastreio Populacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
2.2 Rastreio Oportunístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
2.3 Citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Tratamento dos condilomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2.3.1 Técnica e interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.3.2 Classificação Citológica de Bethesda . . . . . . . . . . . . . 22
2.3.3 Citologia Líquida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1.1 Métodos terapêuticos administrados pelo doente . . . . .33
3.1.2 Métodos terapêuticos administrados pelo médico . . . . .33
3.1.3 Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros . . . .33
2.4 Detecção do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2 Tratamento das lesões intraepiteliais . . . . . . . . . . . .34
2.4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4.2 Indicações para o Teste HPV de alto risco . . . . . . . . . . 22
3.2.1 Conduta terapêutica em mulheres com CIN1 . . . . . . . .34
3.2.2 Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN3 . .34
3.2.3 Conduta terapêutica em mulheres
com Adenocarcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
3.2.4 Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais
intraepiteliais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
3.2.5 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
3.2.6 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
2.4.2.1 Teste HPV no Rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4.2.2 Teste HPV de mulheres com citologia anormal . 23
2.4.2.3 Teste HPV em mulheres
com histologia Condiloma/CIN 1 . . . . . . . . . . . 23
2.3.2.4 Teste HPV no seguimento das lesoes
intraepiteliais tratadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3 Novos tratamentos e vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
2.5 Aplicação das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . 23
4.º CAPÍTULO
SITUAÇÃO ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
2.5.1 Valor das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.5.2 Teste de rastreio ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
2.5.3 Rastreio citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
4.1 Imunosupressão e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
4.2 Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
2.5.3.1 Início do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.2 Intervalo do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.3 Fim do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.4 Rastreio após histerectomia . . . . . . . . . . . . . .25
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
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RESUMO
1.2.2 – Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein
RESUMO
1.1- Formas de expressão da infecção
• Localiza-se na área genitoanal e também no pénis
• Pode malignizar.
• O tratamento de eleição é a cirurgia.
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização e
metastização.
Expressa-se em 3 formas:
1.3 – Lesões Subclínicas
• Clínicas
– Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de baixo
risco, 6 e 11).
1.3.1 – Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL)
do Colo do Útero
1 – Infecções por HPV
Podem dividir-se actualmente em 2 tipos:
• Subclínicas
– Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de baixo
risco, 6 e 11)
– Lesões pré-malignas ou malignas induzidas por HPV de alto risco,
principalmente os 16 e 18.
• LSIL – correspondem basicamente a infecções virais por HPV de
baixo risco, em geral são autolimitadas e raramente progridem para
carcinoma (1-2%);
• HSIL – correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, induzidas
pelos tipos de HPV de alto risco oncogénico e com potencial evolutivo significativo.
• Latente
– Sem manifestação clínica; só detectável por teste HPV.
Classificação das Lesões
Prémalignas do Colo
História Natural da Infecção por HPV
Contágio
Inicial
Infecção
Persistente
CIN 2 e 3
Cancro
Invasivo
ANO 1950-69 ANO 1970-89 ANO 1990-ACTUALIDADE
(REAGAN)
(RICHART)
(BETHESDA)
Infecção HPV
Leve
CIN 1
SIL baixo grau (LSIL)
Infecção
HPV
Condiloma
CIN 1
Displasia Moderada
CIN 2
CIN 3
Grave
Resolução Espontânea
SIL Alto Grau (HSIL)
Carcinoma
in situ
1.2 – Lesões Clínicas
1.2.1 – Condilomas Acuminados
1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)
Caracterizam-se por:
• Foi demonstrada a presença de HPV de alto risco em quase 100%
dos casos.
• Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.
• Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas, habitualmente HSIL.
• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só revela
a lesão escamosa.
• Em alguns casos podem estar presentes células glandulares atípicas
ou de adenocarcinoma.
• Aparecem na mucosa ou pele onde foi produzido o contágio.
• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos lábios.
• Apresentam-se como saliências carnudas, exofíticos, sésseis e com
múltiplas proliferações finas e digitiformes.
• Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dos
pequenos lábios, devem diferenciar-se da micropapilomatose
vestibular, não relacionada com o HPV.
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1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN)
• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por rotina.
• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo de
qualidade.
Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:
2.3.2 – Classificação Citológica de Bethesda
• Condilomatoso – relacionado com HPV
• Basalóide – relacionado com HPV
• Diferenciado – sem relação com o HPV
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.
• O ânus tem uma região de transição semelhante à observada no colo
do útero.
• A incidência de lesões anais tem sido crescente.
• A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a classificação
recomendada para a citologia.
• A referência “diagnóstico” foi substituída por “interpretação” ou
“resultado” sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico definitivo.
• Manteve-se a classificação das lesões intraepiteliais em baixo grau
(LSIL) e alto grau (HSIL).
• A presença de células atípicas de significado indeterminado
(ASCUS) passou a chamar-se ASC e foi subdividida em duas categorias: ASC-US (sugestiva de LSIL) e ASC-H (não é possível excluir
HSIL).
• O termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC)
• Incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical”
(AIS).
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas
2.3.3 – Citologia Líquida
O Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior é mais comum em
mulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão e hábitos tabágicos
• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o teste de
referência.
• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a repetição de
esfregaços da mesma amostra e a realização de outras técnicas diagnósticas (ex. teste de HPV).
• Tem um custo directo mais alto que a convencional.
O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos:
• Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a lesão precursora.
• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado habitualmente ao líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas.
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)
2 – Rastreio e diagnóstico
A prevenção do cancro do colo do útero requer um programa que inclui:
2.4 – Detecção do HPV
• Rastreio
• Diagnóstico precoce
• Tratamento
• Seguimento
2.4.1 – Introdução
• Implica um programa com regras bem definidas e cobertura mínima
de 60% da população alvo.
• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.
• A citologia é o teste de referência.
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.
• As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinação
do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.
• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.
• No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas disponíveis
– um para o grupo de vírus de baixo risco (6,11,42,43 e 44) de pouco
interesse prático e outro para o grupo de alto risco
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 e 68).
• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de alto
risco
2.2 – Rastreio Oportunístico
2.4.2 – Indicações para determinar HPV de alto risco
• É o que se realiza durante a consulta de rotina.
• Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do colo do útero
e é recomendável na ausência de programa de rastreio organizado.
2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio
2.1 – Rastreio Populacional
• Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30 anos
aumenta a sensibilidade do rastreio.
• Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação em vários
estudos randomizados.
2.3 – Citologia
2.3.1 – Técnica e Interpretação
2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal
• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fundamental para a eficácia da citologia.
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em lâmina
única.
• Tem a sua principal indicação na citologia ASC-US.
• Nas LSIL a sua utilidade é mais limitada (80% são HPV positivos).
• Um teste negativo afasta com segurança uma lesão de alto grau.
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RESUMO
2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologia
Condiloma/CIN 1
e manter a anuidade quando há comportamentos de risco e nas
imunocomprometidas.
• Atendendo a que têm baixo potencial evolutivo, o seu tratamento sistemático não é obrigatório.
• Como a persistência de infecção pelo HPV é o co-factor de progressão mais estabelecido, o teste HPV pode ser útil no controlo de
lesões com citologia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas
quais se opta pela vigilância.
2.5.3.3 – Fim do rastreio
2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões
intraepiteliais tratadas
• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.
• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.
• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.
O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regularmente
rastreadas com citologias repetidas, satisfatórias e negativas.
2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia
• Pode ser útil na vigilância das doentes tratadas por SIL em articulação com a citologia e colposcopia.
• A realização do teste em casos de margem histológica positiva pode
ser de grande valia, na medida em que, torna-se negativo nas lesões
que foram extirpadas completamente, enquanto permanece positivo
nas lesões persistentes ou recorrentes.
Recomendações para o RASTREIO
POPULACIONAL (ORGANIZADO)
• Idade 25-64 anos
• Intervalo: citologia cada 3 anos após 2 resultados anuais,
satisfatórios e negativos
• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo
de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponibilidade económica)
2.5 – Aplicação das técnicas de rastreio
2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado
alcança uma sensibilidade mais elevada.
• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citologia.
• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100% para
HSIL/ Carcinoma
OPORTUNÍSTICO
• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais
repetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)
• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional), se
negativo repetir após 5 anos
2.5.2 – Teste de rastreio ideal
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável de
mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US e LSIL), o
que constitui uma sobrecarga assistencial e induz ansiedade nas
mulheres.
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam identificar apenas as mulheres que apresentem lesões com risco de progressão para cancro invasivo.
Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alterações
nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomendado repetição a cada 3 anos.
CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo
a um ano com ambas as técnicas.
2.5.3 – Rastreio citológico
2.5.3.1 – Início do rastreio
2.5.4 – Conduta diagnóstica após uma citologia anormal
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de relações
sexuais.
• Em programa de rastreio organizado – Após os 25 anos, nas
mulheres que iniciaram relações sexuais.
2.5.4.1 – ASC favorecendo LSIL (ASC-US)
Várias opções são possíveis:
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade recomendada é
de 3 em 3 anos, após 2 citologias anuais consecutivas, satisfatórias e
negativas.
• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia anual. Após 3
citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se a sua
repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o intervalo das colheitas
• Colposcopia – conduta excessiva para um número significativo de
mulheres.
• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses. Opção aceitável caso o grau
de ansiedade da mulher o permita.
• Realização do teste HPV de alto risco (boa relação custo/benefício).
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2.6 – Colposcopia
• Nas grávidas e mulheres com imunodepressão colposcopia obrigatória.
2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)
• É um exame fundamental no diagnóstico precoce das lesões do colo
do útero
• A realização de uma colposcopia é a actuação mais adequada.
2.6.1 – Bases histológicas
2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL) e ASC
sem poder excluir HSIL (ASC-H)
• O conhecimento da histologia e história natural do cancro do colo
estão na base da eficácia da colposcopia.
• A colposcopia é mandatória
2.6.2 – Indicações da colposcopia
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)
e Adenocarcinoma in situ (AIS).
• Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.
• Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.
• Exame ginecológico em rastreio oportunista.
• Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.
• Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.
• Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas, com um
diagnóstico de HPV/CIN1.
• Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.
• A colposcopia é obrigatória.
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do
canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.
Citologia ASC-US
*
2.6.3 – Objectivo do estudo colposcópico
Repete citologia
(4-6 meses)
No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a
sensibilidade da citologia. Na avaliação diagnóstica de uma citologia anormal o estudo colposcópico tem por finalidade:
*
*
Negativa
ASC-US
• Identificar as lesões, principalmente a lesão mais grave.
• Excluir existência de invasão.
• Estabelecer o grau da lesão.
• Determinar as características da lesão: topografia, extensão e
envolvimento glandular.
• Diagnosticar neoplasias multicêntricas.
• Seleccionar a conduta terapêutica.
L ou HSIL
•
•
Teste HPV
Rastreio
Negativo
* 3 opções possíveis
2.6.4 – Classificação e terminologia da colposcopia
Positivo
Recomenda-se a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclatura
da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia no
Congresso de Barcelona de 2002.
Colposcopia
• 2 opções possíveis
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida, estudo
do endocolo e conização diagnostica
Citologia ASC-H, L e HSIL, AGC*
e Carcinoma
Biopsia dirigida:
• Nas alterações major da colposcopia.
• Nas alterações minor da colposcopia, quando a citologia revela HSIL,
ASC-H ou AGC e nos casos com citologia LSIL, para excluir uma lesão
mais grave, antes de aconselhar seguimento sem tratamento.
Colposcopia
* Estudar útero e anexos
Satisfatória
c/ lesão
atípica
Biópsia
dirigida
Insatisfatória
s/ lesão
atípica
c/ sinais
invasão
Estudar
endocolo
Estudo do endocolo (microcolpohisteroscopia, citologia com “citobrush” ou curetagem do canal cervical):
s/ sinais
invasão
• Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetra
no endocervix
• Citologia de LSIL repetida e colposcopia insatisfatória
• Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória
Conização
diagnóstica
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RESUMO
3.2 – Tratamento das lesões intraepiteliais
• Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma
• Após praticar uma conização (opcional)
3.2.1 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN1
A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não é uniforme:
Conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações:
• Lesões endocervicais
• Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL
• Citologia do LSIL persistente, com colposcopia normal
• Citologia de HSIL ou microinvasão, com colposcopia normal ou anormal e biopsia não concordante
• Microinvasão em pequena biopsia
• Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma. Neste
caso a maioria dos autores prefere uma conização com bisturi clássico, seguido de curetagem do canal.
• Tratamento destrutivo, excisional ou misto – situações correntes
• Vigilância nas seguintes condições:
• Idade inferior a 35 anos
• Citologia concordante
• Ausência de SIL prévia
• Ausência de imunosupressão
• Colposcopia satisfatória
• Lesão com alterações minor, totalmente visível
• Vigilância garantida
• Bom controlo da ansiedade da doente
• Experiência comprovada do colposcopista
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia
3.2.2 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN 3
• A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa.
• Permite-nos apenas a presunção diagnostica.
• O tratamento das lesões de alto grau é sempre excisional ou misto.
• Em situações excepcionais o tratamento destrutivo é possível, quando
a experiência do especialista e as características da lesão o permitem.
2.7 – Estudos dos parceiros sexuais
• É recomendada apenas nas doentes com condilomas acuminados.
3.2.3 – Conduta terapêutica em mulheres
com Adenocarcinoma in Situ
3. Tratamento e vigilância
3.1 – Tratamento dos condilomas
• O tratamento de eleição é a histerectomia total.
• A conização ampla, com margens livres, é recomendável em
mulheres que pretendam engravidar.
• O tratamento deve ser sistemático.
• A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente
do quadro clínico da lesão, da preferência e condições da doente.
3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais
intraepiteliais
3.1.1 – Métodos terapêuticos administrados pelo doente
• Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)
• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12 meses,
18 e 24.
• Margem endocervical positiva: curetagem do endocolo e/ou citologia
do canal
• Dois controlos negativos: determinação HPV (opcional)
• HPV negativo – devolver programa de rastreio
• HPV positivo – controlo cada 6 meses
• Podofilotoxina
• Imiquimod
• Podofilino
• Ac.Tricloroacético
3.1.2 – Métodos terapêuticos administrados pelo médico
Para além dos referidos na alínea anterior:
3.2.5 – Tratamento do VAIN
• Crioterapia
• Cirurgia laser
• Cirurgia com bisturi clássico
• Electrocoagulação
• O tratamento é excisonal, podendo ser complementado com destruição local de lesões residuais.
3.2.6 – Tratamento do VIN
3.1.3 – Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros
O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional:
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devem ter
controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após o tratamento.
• Exérese simples da lesão
• Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão
das lesões
• Destruição com crioterapia ou laser
• Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.
11
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação clínicavulvoscópica e eventual biópsia de áreas anormais, cada 4-6 meses
durante pelo menos 2 anos.
As lesões de menor gravidade devem ter objecto de atitude conservadora, com vigilância regular e controlo dos mecanismos de irritação local.
3.3 – Novos tratamentos e vacinas
Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas profilácticas
para a infecção por HPV são altamente promissores.
4 – Situações especiais
4.1 – Imunosupressão e HIV
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco de
infecção por HPV:
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.
• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200
e as que têm alta carga viral de HIV.
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico completo,
citologia e colposcopia.
4.2 – Gravidez
• Recomenda-se uma citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram
feito no ano anterior ou façam parte de programa de rastreio.
• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,
semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente no
recém-nascido são muito baixos.
• A estratégia diagnóstica e de tratamento das lesões intraepiteliais do
colo na gravidez está definida no Consenso de Ginecologia
Oncológica de 2003.
12
CAPÍTULO
1
INFECÇÃO POR HPV
13
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
14
CONSENSO
INFECÇÃO POR HPV
1.1 Formas de expressão
da infecção
1.2 Lesões Clínicas
1.2.1 Condilomas Acuminados
A infecção pelo HPV pode exprimir-se na forma clínica, subclínica
ou latente. Nos USA em 1997 o diagnóstico e prevalência eram assim
estimados:
Na mulher os condilomas acuminados aparecem na mucosa ou
pele onde foi produzido o contágio. A localização primária observa-se
nas zonas de maior fricção durante o coito (fúrcula vulvar, grandes e
pequenos lábios), no entanto as condições de humidade do aparelho
genital feminino e as possíveis infecções associadas favorecem a propagação ao resto da vulva, perineo e área perianal. O colo do útero é a
localização menos frequente dos condilomas acuminados.
Os condilomas acuminados caracterizam-se pela presença de
saliências carnudas. Na pele da vulva e perineo costumam ser exofíticos, em geral pediculados e papulares, como massas moles rosadas e
vascularizadas, ou então esbranquiçadas secas e hiperqueratózicas, ou
ainda como pápulas hiperpigmentadas. Em certas ocasiões podem ser
sésseis com múltiplas proliferações finas e digitiformes ou inclusivé
aplanados. Nas mucosas, costumam ter aspecto de lesão hiperplástica
e carnuda, de coloração rosa ou esbranquiçada por maceração, pelas
secreções vizinhas ou por uma infecção secundária concomitante. Na
sua evolução os condilomas acuminados podem permanecer
indefinidamente com as características anteriores, regredir ou disseminar-se de forma progressiva. No último caso podem formar grandes
placas infiltrativas, de aspecto tumoral e mamilonadas. que vão alterar
a anatomia da região onde se constituem (condilomatose gigante).
Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dos
pequenos lábios, devem diferenciar-se da Micropapilomatose Vestibular,
processo fisiológico não relacionado com o HPV. O aspecto desta última
é o de pequenas papilas, em forma de digitações bem individualizadas,
com um vaso central regular, superfície lisa e sem tendência a confluir.
Este aspecto difere dos condilomas acuminados, cujas papilas estão
agrupadas de forma e tamanho variáveis, têm superfície e vasos irregulares em tamanho, forma e direcção.
Os condilomas acuminados do colo são reconhecidos pela sua proliferação epitelial papilar, frequentemente com ansas vasculares na
superfície do epitélio. Podem ser únicos ou múltiplos, isolados ou confluentes. Colposcopicamente podem assemelhar-se a um carcinoma
invasivo, diferenciando-se pelos seus vasos de tamanho e distribuição
regular. Em certas ocasiões o teste de Schiller pode ser útil, uma vez
que os condilomas acuminados captam o Lugol de modo irregular,
enquanto os carcinomas exofíticos são totalmente iodonegativos.
Quanto à localização os condilomas acuminados costumam ocupar
a zona de transformação, mas frequentemente observam-se lesões
satélites no epitélio escamoso do exocolo, que ocasionalmente se estendem para o endocolo. Os condilomas acuminados anais nem sempre
estão relacionados com o coito anal, já que podem propagar-se através
INFECÇÃO GENITAL POR HPV
TIPO DE INFECÇÃO
DIAGNÓSTICO
PREVALÊNCIA(%)
Infecção clínica
Clínico
1%
Infecção subclínica
Citologia/Colposcopia
4%
Infecção latente
Sondas ADN/HPV
10%
Infecção prévia
Anticorpos
60%
Sem infecção actual
nem prévia
25%
A manifestação clínica habitual da infecção é o Condiloma
Acuminado ou Verrugas genitais. A infecção subclínica por HPV é da
maior importância, na medida que a não aparência das lesões, facilita
o contágio. As lesões podem ser objectiváveis após observação colposcópica depois da aplicação de ácido acético, sendo em geral
aplanadas e múltiplas. A infecção latente, não apresenta evidência
clínica nem histológica, sendo apenas detectada por métodos de determinação do ADN. Continuamos a ignorar o tempo e as condições para
que uma infecção latente passe a subclínica ou clínica.
Os estados de imunodeficiência podem activar uma infecção
latente. Qualquer infecção prévia pode detectar-se mediante a pesquisa
de anticorpos. As formas clínicas geralmente causadas pelos tipos de
HPV de baixo risco oncogénico (6 e 11), usualmente são benignas. As
formas subclínicas podem incluir lesões benignas ou lesões com um
determinado potencial prémaligno, sendo estas habitualmente causadas por tipos de HPV de alto potencial oncogénico (16 e 18).
Podem-se distinguir duas hipóteses de evolução das infecções por
HPV: as permissivas em que há replicação viral e a transformadora em
que surgem as células neoplásicas.
Conclusões
Conclusões
A infecção por HPV expressa-se em 3 formas:
• Clínicas
Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de
baixo risco, 6 e 11)
• Subclínicas
Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de
baixo risco, 6 e 11)
Os condilomas acuminados:
• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos
lábios.
• É importante o diagnóstico diferencial com a micropapilomatose vestibular.
15
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
de secreções vulvares. É fundamental a exploração anal sistemática
para a sua detecção.
• Insatisfatória para avaliação (especificar o motivo).
• Amostra rejeitada ou não processada (especificar o motivo).
• Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para
avaliação das anormalidades epiteliais devido a (especificar o
motivo).
1.2.2- Condiloma Gigante
Conhecido também como tumor de Busche Lowenstein, que o
descreveram em 1925, caracteriza-se por um crescimento simultâneo
endofitico e exofitico, com uma penetração profunda nos tecidos,
simulando invasão. É muito pouco frequente. Localiza-se na área genitoanal e também no pénis. Identifica-se fundamentalmente o HPV de
tipo 6. Esta patologia ocupa uma relação incerta com a doença
maligna. A maioria dos estudos confirma que pode malignizar, no
entanto as suas semelhanças com o carcinoma verrugoso tornam difícil a sua diferenciação. A metastização é rara, no entanto o seu carácter infiltrativo e recidivante torna difícil o seu tratamento.
Este é electivamente cirúrgico, estando descritas outras técnicas
como a crioterapia, a bleomicina e o interferão alfa. A radioterapia
pode precipitar a sua malignização local e metastização, pelo que está
contraindicada.
CATEGORIZACÃO GERAL (opcional)
• Negativa para lesão intraepitelial ou malignidade
• Células epiteliais anormais
• Outras
INTERPRETACÃO / RESULTADO
Negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade
• Microrganismos presentes
• Trichomonas vaginalis
• Fungos morfológicamente compatíveis com Candida
• Flora sugestiva de vaginose bacteriana
• Bactérias morfológicamente compatíveis com Actinomyces
• Alterações celulares compatíveis com virus do herpes simplex
• Outros achados não neoplásicos (Opcional)
• Alterações celulares reactivas associadas a:
• Inflamação (incluí reparação típica)
• Radiação
• Dispositivo intrauterino
• Células glandulares após histerectomía
• Atrofia
Conclusões
O Condiloma gigante:
• Pode malignizar.
• O tratamento de eleição é a cirurgia.
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização e metastização.
Células Epiteliais Anormais
1.3 Lesões Subclínicas
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC):
• Favorecendo processo reactivo, sem excluir LSIL (ASC-US)
• Não pode ser excluída HSIL (ASC-H)
• Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL)
(inclui alterações por HPV/displasia leve/CIN1)
• Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL)
(inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinoma
in situ, CIN2 e CIN3)
• Carcinoma escamoso
• Células glandulares
• Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical,
endometrial ou sem especificar)
• Células glandulares atípicas, possível neoplasia (especificar
endocervical ou sem especificar)
• Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
• Adenocarcinoma
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais
(SIL) do Colo do Útero
O conceito e a terminologia das alterações pré-malignas do epitélio
cervical, tem evoluído paralelamente com o avanço no conhecimento
da sua biologia e história natural. Inicialmente foi descrito o carcinoma
in situ e na década de 50 introduziu-se o termo displasia para as alterações menos acentuadas. A demonstração de alterações histológicas
similares em algumas displasias e carcinomas in situ conduziu, nos
primórdios dos anos setenta, à introdução do conceito de neoplasia
intraepitelial cervical (CIN), que os unificava classificando as lesões em
3 graus (CIN 1,2 e 3). Esta terminologia continua a ser empregue no
diagnóstico histológico. Em 1988 foi proposto o sistema de Bethesda
para descrever as alterações citológicas, que incluía novos conceitos
Outros
• Sem evidência de lesão intraepitelial, com presença de células
endometriais, em mulher com mais de 40 anos.
CLASSIFICACÃO CITOLÓGICA,
BETHESDA 2001
sobre a infecção por HPV. Em 2001 houve uma revisão e uma modificação ligeira desta classificação. O sistema de Bethesda dividiu a categoria “lesão intraepitelial escamosa (SIL)”, em duas novas categorias:
“baixo grau (LSIL)” e “alto grau (HSIL)”. Esta divisão em 2 grupos justifica-se pela seguinte evidência:
QUALIDADE DA AMOSTRA
• Satisfatória para avaliação (assinalar a presença ou ausência
de células endocervicais ou metaplásicas).
16
INFECÇÃO POR HPV
• LSIL - correspondem basicamente a infecções virais por HPV, em
geral autolimitadas e que raramente progridem para carcinoma
(1-2%);
• HSIL correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, com potencial evolutivo significativo.
é o estudo diagnóstico de uma citologia de células escamosas anormais
que permite chegar ao diagnóstico de AIS. Nas mulheres com atípia de
células glandulares (AGC) o risco de uma lesão escamosa ou glandular
de alto grau é superior a 30%.
1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial
A determinação do tipo de HPV, mediante PCR, nas lesões
intraepiteliais demonstrou que nas LSIL identificam-se tipos muitos
heterogénios, de alto e baixo risco oncogénico, enquanto que na grande
maioria das HSIL encontram-se HPV de alto risco.
Tal como a CIN, a VIN tem sido igualmente classificada em 3 graus,
mas um melhor conhecimento da sua patologia e história natural
aconselham a classificá-la função da sua histologia e relação com o
HPV. A VIN apresenta 3 aspectos histológicos característicos:
1 - condilomatoso, 2- basalóide, 3- diferenciado. Os dois primeiros
consideram-se relacionados com o HPV e o último não. As lesões de VIN
1 e 2 são consideradas lesões reactivas enquanto o VIN 3 é, actualmente, uma lesão prémaligna. Os estudos de hibridização molecular
mostraram a presença de ADN do HPV em 60-90% dos VIN II e III. O
HPV encontra-se com maior frequência nas neoplasias de tipo condilomatoso e basalóide (50-85%) e é relativamente raro no tipo diferenciado queratinizante (4-22%). O tipo de HPV que com mais frequência
se associa a neoplasias da vulva é o 16.
Actualmente aceitam-se duas etiologias para o cancro da vulva.
Uma, típica das mulheres jovens, de tipo condilomatoso ou basalóide,
multifocal e associada ao HPV, onde a VIN representa a lesão precursora e precede o cancro em 10 anos. Outra etiologia que aparece em
mulheres mais idosas, de tipo diferenciado e associado a alterações
epiteliais do tipo líquen escleroso e hiperplasia de células escamosas.
Tem sido quantificado o risco de neoplasia da vulva e sua relação
com o HPV. Em doentes com condiloma acuminado o risco de VIN
aumenta 6 vezes e de carcinoma condilomatoso ou basalóide 10 vezes,
não se observando aumento do carcinoma diferenciado. A presença de
HPV-16 aumenta o risco de VIN III de 3,6 a 13,4 vezes.
Conclusões
ANO 1950-69 ANO 1970-89 ANO 1990-ACTUALIDADE
(REAGAN)
(RICHART)
(BETHESDA)
Infecção HPV
Leve
CIN 1
SIL baixo grau (LSIL)
Displasia Moderada
CIN 2
CIN 3
Grave
SIL Alto Grau (HSIL)
Carcinoma
in situ
1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)
Nas últimas décadas observou-se um aumento do AIS, assim como
do adenocarcinoma invasivo e dos adenoescamosos. Foi demonstrada a
presença do HPV em quase 100% destas lesões. A associação AIS/HPV
é muito forte, com um risco aumentado de 68,7 vezes (95% IC, 32,2
a 130,5).
Ao contrário dos carcinomas escamosos onde o HPV 16 é o mais
frequente, nas neoplasias glandulares encontra-se o HPV 18 com maior
frequência e outros tipos relacionados filogeneticamente (HPV 39, 45,
59). Embora se desconheça as razões desta especificidade, os carcinomas glandulares compartilham os mesmos factores de risco dos
escamosos.
O AIS localiza-se na zona de transformação e está associado em
2/3 dos casos com SIL, habitualmente HSIL. Com muita frequência
Conclusões
A neoplasia intraepitelial vulvar:
Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:
• Condilomatoso – relacionado com HPV
• Basalóide – relacionado com HPV
• Diferenciado – sem relação com o HPV
O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos:
• Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a
lesão precursora.
• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado
habitualmente ao líquen escleroso e hiperplasia das células
escamosas.
Conclusões
O Adenocarcinoma in situ:
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)
• Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.
• Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas,
habitualmente HSIL.
• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só
revela a lesão escamosa. Em alguns casos podem estar presentes células glandulares atípicas ou de adenocarcinoma.
Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente. O ânus
inclui uma região de transição semelhante à observada no colo do
útero. Algumas comparações baseadas em registos de tumores têm
estimado que a incidência de cancro do canal anal, em homens homossexuais, é semelhante à incidência do cancro do colo uterino em populações sem programas de rastreio.
17
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
Conclusões
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas
A infecção por HPV atinge todo o aparelho genital inferior, por isso
é frequente a associação com diversas neoplasias desta área. O conceito de Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior, proposto por
alguns autores, justifica-se porque estes órgãos têm uma mesma
origem embriológica e partilham os mesmos estímulos oncogénicos.
Numa revisão de literatura 1/3 dos doentes com VIN têm neoplasias sincrónicas ou metacrónicas noutras localizações genitais,
incluindo o cancro invasor. Esta associação ocorre com maior frequência em mulheres jovens e para além da infecção por HPV, estão relacionados com infecção por HIV, imunosupressão e hábitos tabágicos.
Conclusões
O Síndrome Neoplásico de Tracto Genital Inferior:
• Implica a presença de neoplasias síncronas ou metacrónicas
em várias localizações.
• São mais comuns em mulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão e hábitos tabágicos.
18
CAPÍTULO
2
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
19
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
20
RASTREIO E DIAGNOSTICO
A prevenção efectiva do cancro invasivo do colo requer o cumprimento correcto de um protocolo de prevenção que inclui: 1-rastreio,
2-diagnóstico, 3-tratamento e 4-seguimento das lesões intraepiteliais
com potencial evolutivo para cancro. Esta estratégia não tem que
incluir, obrigatoriamente, as LSIL, pois estas lesões embora sejam a
expressão de infecção por HPV, são na maior parte dos casos transitórias e têm reduzido potencial maligno.
Conclusões
O rastreio oportunístico:
• É o que se realiza durante a consulta de rotina.
• Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do
colo do útero e é recomendável na ausência de programa de
rastreio organizado.
• Nestas circunstâncias a realização conjunta da colposcopia ou
teste de HPV aumenta o valor predictivo negativo para próximo dos 100%.
2.1 – Rastreio Populacional
É uma intervenção de Medicina Preventiva, mediante aplicação
sistemática de uma técnica de rastreio previamente validada, que tem
como objectivo reduzir a mortalidade que uma determinada doença,
muito prevalente, provoca numa comunidade. Uma técnica de rastreio
não é de per si uma técnica diagnóstica. O teste de rastreio ideal deve
ser fiável, sensível, reprodutível, cómodo e de baixo custo. Para ter um
impacto sobre a mortalidade deve conseguir uma cobertura mínima de
60% da população alvo. A técnica validada para rastreio populacional
do cancro do colo é a citologia. A sua eficácia e eficiência têm sido
amplamente demonstradas em regiões onde foi aplicada de forma programada, sistemática e continuada.
O teste para detecção do ADN do HPV, tem sido referido em
numerosos trabalhos, também como teste de rastreio. As suas características fazem com que seja um teste de aplicação útil quando associado à citologia ou mesmo como teste inicial e isolado no rastreio, em
mulheres com mais de 30 anos.
2.3 – Citologia
2.3.1 – Técnica e Interpretação
Para obter bons resultados com a citologia é fundamental uma
colheita correcta, pelo que deve ser obtido material directamente do
endo e exocolo. Existem vários dispositivos para esse fim, o que tem
demonstrado mais utilidade prática é o “cervex brush”, que permite
uma colheita cervical única, do endocolo e do exocolo em simultâneo.
A colheita do fundo de saco vaginal não tem utilidade em rastreio e
deve apenas ser utilizada em caso de estenose vaginal que impeça a
visualização do colo ou após histerectomia.
Embora seja uma técnica de fácil execução, a citologia cervical tem
numerosos passos, desde que se pratica até ao relatório final. Em qualquer deles pode ocorrer um erro que leva a um falso resultado. A maioria deles (2/3) ocorrem na altura da colheita. Esta pode ser inadequada
por várias razões:
Conclusões
O rastreio populacional
• Implica um programa com regras bem definidas e cobertura
mínima de 60% da população alvo.
• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.
• A citologia é o teste de referência.
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.
• má execução do esfregaço e/ou má fixação
• não ter sido feita directamente no exo e endocolo
• colheita insuficiente por características próprias da lesão, como acontece em lesões pequenas que descamam poucas células, as que apresentam queratinização à superfície, ou que se apresentam localizadas
na parte alta do canal ou na periferia do colo, afastadas do orifício
cervical externo.
2.2 – Rastreio Oportunístico
A ausência de células endocervicais ou metaplásicas; a presença de
inflamação ou sangue pode dificultar a interpretação do esfregaço e
deve ser referido no relatório.
Os restantes erros (1/3) ocorrem no laboratório, durante o processo
de leitura, devido à não identificação e/ou errónea interpretação de
células atípicas presentes no esfregaço.
Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo de
qualidade.
É aquele que se realiza quando uma mulher efectua uma consulta
ginecológica. Neste caso devemos oferecer as garantias diagnosticas exigidas à boa prática médica. A citologia, que não é um método
diagnóstico, quando realizada conjuntamente com uma colposcopia oferece
um valor predictivo negativo próximo dos 100% para o cancro do colo, de
modo que a sua prática conjunta é recomendada por muitas escolas.
A maioria dos casos de cancro do colo ocorre em mulheres não rastreadas.
Captar estas mulheres é um objectivo prioritário. Um dos grandes
problemas do rastreio oportunístico é que não envolve um número significativo da população alvo e com frequência repete excessivamente
citologias em mulheres de baixo risco, com aumento dos custos e sem
garantia de qualidade.
21
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2.4 – Detecção do HPV
Conclusões
Citologia – técnica e interpretação:
• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fundamental para a eficácia da citologia.
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em
lâmina única.
• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por
rotina.
• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo
de qualidade.
2.4.1 – Introdução
A dificuldade em desenvolver métodos de grande escala para a
detecção da presença do HPV radica, fundamentalmente, no facto da
tecnologia necessária ser baseada na análise sequencial de ADN vírico.
Estas análises até há pouco tempo estavam restritas a centros especializados e com pessoal treinado. A progressiva implantação desta tecnologia colocou à disposição dos clínicos métodos fiáveis, reprodutíveis
e disponíveis comercialmente, como a captura híbrida, que embora não
tenha a sensibilidade do PCR, apresenta bons resultados.
Independentemente do método utilizado, todas as técnicas se
baseiam na especificidade da complementaridade entre os ácidos
nucleícos. Uma sequência de ADN tem a capacidade de hibridar especificamente com outros ADNs e ARNs de modo tão específico que a uma
determinada temperatura somente se formarão híbridos caso 100%
das bases sejam complementares. O modo de detecção destes híbridos,
a composição das sondas de ADN e a existência ou não de amplificação
de sinal marcam as diferenças entre diversas técnicas. Os diversos subtipos de DNA viral podem ser avaliados separadamente, mas para
baixar custos determina-se a presença do DNA por grupos de risco mais
comuns: baixo risco (6,11,42,43 e 44) alto risco (16,18,31,33,35,
39,42,45,51, 56,58 e 68). Atendendo que o potencial oncológico significativo só é induzido pela presença do HPV de alto risco, na prática
clínica, para o rastreio, diagnóstico ou seguimento das doentes só tem
interesse avaliar a presença do HPV de alto risco.
2.3.2 – Classificação Citológica
de Bethesda
A classificação adoptada em 2001 é a que se recomenda para os
relatórios citológicos, que para efeitos de prática ginecológica pouco
difere da classificação prévia de 1991. No entanto, um aspecto conceptual importante consistiu na substituição da palavra “diagnóstico” por
“interpretação” ou “resultado” sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico definitivo. O diagnóstico final, que orientará a conduta a seguir,
deve integrar sempre os dados clínicos e laboratoriais. Manteve-se a classificação principal das lesões intraepiteliais em baixo grau (LSIL) e alto
grau (HSIL). A presença de células atípicas de significado indeterminado
(ASCUS) passou a denominar-se ASC e foi subdividida em duas categorias: ASC-US e ASC-H (não é possível excluir uma lesão de alto grau). O
termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC) e
incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical” (AIS).
Conclusões
Conclusões
Técnicas de detecção do HPV:
• A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a classificação recomendada para a citologia.
• As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinação do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.
• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.
• No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas de
disponíveis – um para o grupo de vírus de baixo risco
(6,11,42,43 e 44) de pouco interesse prático e outro para o
grupo de alto risco (16,18,31,33,35,39,42,45,51,56,58 e
68).
• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de
alto risco
2.3.4 – Citologia Líquida
A citologia em meio líquido ou camada fina oferece uma série de
vantagens sobre a citologia convencional, especialmente por melhorar
a leitura dos esfregaços eliminando o sangue e outros artefactos, possibilidade de repetição de esfregaços e realização de outras técnicas
diagnósticas (ex. teste de HPV). A citologia em meio líquido ou camada
fina melhora também a sensibilidade, no entanto, não há actualmente
evidência de que este facto seja clinicamente significativo. Um inconveniente traduz-se no seu de custo directo mais elevado.
2.4.2 – Indicações para determinar HPV
de alto risco
Conclusões
2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio
Citologia em meio líquido:
• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o
teste de referência
• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a
repetição de esfregaços da mesma amostra, a realização de
outras técnicas diagnósticas (ex. teste de HPV) e tem um custo
directo mais alto que a convencional.
A determinação do HPV tem um grande potencial como teste inicial de rastreio. São, no entanto, necessários conhecer os resultados de
estudos populacionais, em curso, para demonstrar a sua utilidade na
redução dos cancros invasivos, tal como foi evidenciado para a citologia. Para a detecção das lesões de alto grau necessitamos de um teste
com alta sensibilidade e especificidade. Dada a história natural do HPV,
22
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
o teste de HPV estaria indicado no rastreio de mulheres acima dos 3035 anos. Existem estudos que demonstram um aumento de sensibilidade do rastreio, quando em mulheres com mais de 30 anos, se utiliza
o teste HPV associado à citologia, com uma pequena baixa da especificidade.
Dado o elevado valor predictivo negativo do teste HPV, o intervalo
do rastreio em mulheres com citologia e HPV de alto risco negativo,
poderá ser alargado para 5 anos, melhorando a relação custo/benefício.
Estão a decorrer ensaios para estudar a utilidade do teste HPV,
como teste inicial no rastreio, com o objectivo de que só as mulheres
com teste positivo necessitariam de citologia.
Conclusões
• O teste HPV pode ser útil no controlo de lesões com citologia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas quais se optou
apenas pela vigilância.
2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões
intraepiteliais tratadas
A determinação do HPV pode ser útil no seguimento de mulheres
depois do tratamento da SIL.Vários trabalhos demonstraram que o HPV
torna-se negativo nas lesões que foram extirpadas completamente,
enquanto permanece positivo nas lesões persistentes ou recorrentes.
A sua negatividade, após o tratamento, permite devolver a mulher
ao programa de rastreio. Quando as margens da lesão excisada são negativas e o teste igualmente negativo, a probabilidade de recidiva é
muito baixa, pelo que a realização do teste em casos de margem positiva pode ser de grande valia.
Na persistência ou recidiva a positividade do teste HPV anda entre 90 e 100%.
Conclusões
O teste HPV no rastreio:
• Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30
anos aumenta a sensibilidade do rastreio.
• Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação em
vários estudos randomizados.
2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal
Conclusões
A orientação de conduta a seguir em mulheres com citologia de
ASC-US é actualmente a principal indicação para o emprego do teste
de HPV. O estudo ALTS demonstrou que cerca de 49% das ASC-US são
HPV positivas. A utilidade de determinar o HPV nas LSIL é mais limitada, uma vez que cerca de 80% dos mesmos são HPV positivos.
A especificidade é maior em mulheres com mais de 30 anos, mantendo a mesma sensibilidade. Um teste negativo afasta com segurança
uma lesão de alto grau.
• O teste HPV pode ser útil na vigilância das doentes tratadas
por SIL, em articulação com a citologia e colposcopia.
2.5 – Aplicação das técnicas
de rastreio
Conclusões
2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio
• O teste do HPV de alto risco tem a sua principal indicação
na citologia ASC-US
Nem a citologia, nem a análise do HPV, são técnicas de diagnóstico.
A sensibilidade da citologia para lesão intraepitelial do colo está
bem documentada.
Já foram abordados anteriormente os factores relacionados com a
citologia, que limitam a sua sensibilidade. Estes dados explicam, em
parte, que continuem a aparecer cancros do colo em populações com
rastreio organizado. No entanto, ao colocar o tema sensibilidade da
citologia é necessário diferenciar a sensibilidade de uma citologia isolada, da sensibilidade de um programa de rastreio citológico. A
repetição de citologia permite detectar casos que escaparam a um
exame prévio. Uma alta especificidade é também importante num programa de rastreio populacional. Em estudos recentes (ver quadro
2.4.1.), a análise do ADN-HPV demonstrou uma melhor sensibilidade
que a citologia para as lesões de alto grau, com uma especificidade
aceitável, mas menor que a citologia. Em mulheres com citologia normal e com mais de 35 anos os falsos positivos são da ordem dos 310%. Infelizmente estes valores são maiores em mulheres mais jovens.
O elevado número de mulheres jovens positivas para HPV, que não
apresentam lesões cervicais e nunca o apresentarão, é a principal
desvantagem do teste de HPV, nestas idades. Embora se designem
estes casos como falsos positivos, isto não é de todo exacto pois trata-
As mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos, devem
ser estudadas por colposcopia. As mulheres HPV negativas podem ser
seguidas com repetição de citologia.
2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologia
Condiloma/CIN 1
Não há acordo sobre qual a melhor conduta em mulheres com
diagnóstico histológico de Condiloma/CIN 1. O problema coloca-se
dado que somente 10-20% delas vão progredir. Entre os co-factores
bem estabelecidos de progressão está a persistência de infecção pelo
HPV. Para evitar o tratamento sistemático, muitas vezes desnecessário
e não isento de morbilidade, há quem proponha determinar o HPV e
seguir a sua evolução para verificar a sua negativação ou persistência.
Em mulheres jovens seleccionadas, a abstenção terapêutica com
seguimento de evolução do HPV durante um período de 24 meses, pode
ser uma opção válida antes de estabelecer um tratamento definitivo.
23
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
ADN-HPV E CITOLOGIA PARA DETECTAR CIN
Teste HPV
Citologia
Sens.
Espec.
Sens.
Espec.
MANOS 1999
HSIL
89.2
64.1
76.2
MITCHELL 1999
LSIL
65.0
73.0
75.0
73.0
CLAURL 1999
HSIL
100
85.2
85.3
94.9
CUZICK 1999
HSIL
95.2
95.1
88.7
96.9
WRIGHT 2000
HSIL
83.9
84.5
67.9
87.9
NANDA 2000
LSIL
69.0
81.0
NANDA 2000
HSIL
58.0
92.0
SCHIFFMAN 2000
HSIL
88.4
77.7
94.2
SOLOMON 2001
HSIL
96.3
89.0
85.3
(exactidão das técnicas de rastreio)
2.5.2 – Teste de rastreio ideal
se, na realidade de infecções transitórias que se resolvem espontaneamente. Caso se incluam as citologias de ASC-US como positivos a
especificidade de citologia piora, em mulheres jovens. O valor predictivo negativo do teste de HPV é habitualmente de 98-99%. Este facto
oferece uma grande segurança de que as mulheres HPV negativo não
têm CIN de alto grau ou cancro cervical.
O teste de rastreio ideal deverá ter, para além e uma elevada sensibilidade, um elevado valor predictivo positivo e seleccionar exclusivamente as mulheres com doença significativa (CIN 2 -3 ou cancro) ou
com potencial evolutivo. No entanto, tanto a citologia como a análise
do ADN-HPV detectam um excesso de mulheres com resultados positivos ou não concludentes (ASC-US, LSIL), lesões não significativas, que
regridem espontaneamente. Este facto leva a uma elevada sobrecarga
assistencial para o seu diagnóstico e tratamento, com aumento da
ansiedade para as utentes.
No sentido de melhorar a especificidade e o valor predictivo positivo, estão a ser investigados novos marcadores moleculares que
sejam indicadores de doença significativa ou com potencial de progressão.
A detecção de integração do genoma do HPV, pode ser um
parâmetro útil para valorizar o risco de progressão das lesões
intraepiteliais. Outro parâmetro que está a ser investigado é a
detecção de transcrição activa de oncogenes do HPV ou das proteínas resultantes da sua expressão. Do mesmo modo, a sobreexpressão de p16 tem sido detectada unicamente nas células basais ou
parabasais de preparações histológicas ou citológicas das lesões
induzidas pelo HPV que mostram desregulação celular pela
expressão de oncogenes virais.
Conclusões
Valor dos testes de rastreio:
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado
alcança uma sensibilidade mais elevada.
• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citologia.
• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100%
para HSIL/ Carcinoma
24
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
Conclusões
• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia
anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode
considerar-se a sua repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o
intervalo das colheitas e manter a anuidade quando há comportamentos de risco e nas imunocomprometidas.
Teste de rastreio ideal:
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável
de mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US
e LSIL), o que constitui uma sobrecarga assistencial e induz
ansiedade nas mulheres.
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam
identificar apenas as mulheres que apresentem lesões com
risco de progressão para cancro invasivo.
2.5.3.3 – Fim do rastreio
Nas mulheres regularmente rastreadas com citologias repetidas,
negativas e satisfatórias, tem sido aconselhado terminar o rastreio aos
65 anos. No entanto, alguns artigos recentes aconselham o seu prolongamento até aos 70 anos.
2.5.3 – Rastreio citológico
2.5.3.1 – Início do rastreio
Conclusões
Considerando que o risco de lesão cervical significativa (CIN 2-3 ou
cancro) nos primeiros anos após o início da exposição ao HPV é baixo,
aconselha-se iniciar o rastreio 3 anos após a primeira relação sexual.
Em programa organizado, após os 25 anos, desde que tenha
havido relações sexuais.
• O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regularmente rastreadas com citologias repetidas, negativas e satisfatórias.
2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia
Conclusões
Não é aconselhado continuar o rastreio numa mulher submetida a
uma histerectomia total por patologia benigna.
Nas submetidas a uma histerectomia subtotal deve-se continuar com rastreio idêntico às não operadas.
Após uma histerectomia por CIN, o rastreio citológico deve
continuar dado o risco de neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)
especialmente ao nível da cúpula.
Início do rastreio:
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de
relações sexuais.
• Em rastreio organizado – Após os 25 anos desde que iniciada as relações sexuais.
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio
Conclusões
Em programa de rastreio organizado as recomendações internacionais vão no sentido de que a citologia deve ser efectuada de 3 em 3
anos.Verifica-se no entanto que o número de falsos negativos diminui
com a repetição um ano após a primeira colheita. Em rastreio oportunístico o intervalo de repetição da citologia depende da qualidade da
citologia prévia, a idade e o nível de risco. Aconselha-se uma citologia
anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se a sua repetição cada 3 anos.
Em mulheres de alto risco ou imunocomprometidas aconselha-se
continuar com controlos anuais. Para além disso, se na citologia não há
células endocervicais ou metaplásicas ou existem outros factores limitantes é de considerar a sua repetição anual.
O rastreio nas mulheres histerectomizadas deve ter a
seguinte orientação:
• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.
• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.
• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.
Recomendações para o RASTREIO
POPULACIONAL (ORGANIZADO)
Conclusões
• Idade 25-64 anos
• Intervalo: citologia cada 3 anos, após 2 resultados anuais, satisfatórios e negativos
• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo
de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponibilidade económica)
ApPeridiocidade da citologia:
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade
recomendada é de 3 em 3 anos, após 2 citologias satisfatórias
e negativas, anuais e consecutivas.
25
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
Recomendações para o RASTREIO
Conclusões
OPORTUNÍSTICO
Nas mulheres com ASC-US, 3 opções são possíveis:
• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais
repetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)
• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional) se
negativo repetir após 5 anos
• Colposcopia – Esclarecimento mais rápido, mas é uma conduta excessiva para um número significativo de mulheres.
• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses – Opção aceitável
caso o grau de ansiedade da mulher o permita
• Realização do teste HPV de alto risco –Bboa relação
custo/benefício.
Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alterações
nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomendado um controlo cada 3 anos.
Nota: Grávidas e mulheres com imunodepressão – colposcopia
obrigatória.
CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.
2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo
a um ano, com ambas as técnicas.
Nestas mulheres está sempre indicado realizar uma colposcopia, não só
para despistar uma lesão mais avançada, o que acontece em 20-25%
dos casos, mas também para detecção de patologia associada ao HPV
e para orientação terapêutica. Em mulheres com mais de 35 anos, se
não for fácil realizar uma colposcopia, a realização do teste HPV pode
ser útil para descriminar os falsos positivos da citologia, atendendo ao
elevado valor predictivo negativo do teste.
2.5.4 – Conduta diagnóstica
após uma citologia anormal
2.5.4.1 – Atipia de células escamosas, de significado
indeterminado (ASC-US)
Conclusões
A incidência de patologia significativa em mulheres portadoras de
citologia com ASC-US é variável, consoante os critérios adoptados pelo
citologista. Na maior parte dos casos trata-se de processos benignos,
decorrentes de processos inflamatórios ou atróficos, como é mais frequente após a menopausa.
A necessidade de exames complementares é discutível, dependendo do custo dos mesmos e respectiva acessibilidade.
Dependendo do grau de ansiedade da mulher, facilidade de realização de colposcopia ou do teste HPV, várias opções são possíveis:
• Nas mulheres com citologia de LSIL, a realização de
uma colposcopia é a actuação mais adequada.
2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL)
e ASC-H
As mulheres com citologia de HSIL devem ser avaliadas por colposcopia. As mulheres com ASC-H têm também indicação para colposcopia. Calcula-se que podem representar 5 a 10% das doentes com
ASC e mais de 10% das ASC-H correspondem a lesões de alto grau.
1. Colposcopia – Esta conduta leva ao esclarecimento mais rápido
da situação, mas implica sobrecarga assistencial, atendendo ao
número elevado de mulheres que fará o exame sem patologia
significativa.
Conclusões
2. Repetir citologia (dentro de 4 a 6 meses) – Regresso ao ritmo
normal do rastreio caso a citologia seja normal ou realização de colposcopia caso mantenha a ASC-US ou revele outro tipo mais grave
de lesão (opção aceitável caso o grau de ansiedade da mulher não
seja significativo)
• Nas mulheres com HSIL ou ASC-H a colposcopia é mandatória.
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)
e Adenocarcinoma in situ (AIS).
3. Realização do teste HPV de alto risco – Realização de colposcopia caso seja positivo ou repetição de citologia 1 ano depois caso
seja negativo (a associação do teste HPV aumenta o valor predictivo
negativo)
Nas mulheres com atipia de células glandulares (AGC) o risco de
uma lesão escamosa ou glandular de alto grau é superior a 30%.Todas
elas, assim como as mulheres com citologia de adenocarcinoma in situ
endocervical (AIS) devem ser enviadas para colposcopia. Caso não se
encontre lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do canal
endocervical (microcolposhisteroscopia/citologia por citobrush/curetagem endocervical), eventualmente do endométrio e anexos.
Nas grávidas e imunodeprimidas uma citologia de ASC-US requer
sempre avaliação colposcópica.
Na menopausa, com evidência de atrofia, está indicado tratamento
estrogénico prévio, antes de repetir a citologia.
26
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
2.6 – Colposcopia
Conclusões
O estudo colposcópico permite a identificação das características
subtis dos epitélios, que são a expressão de alterações patológicas, não
observáveis à vista desarmada. A colposcopia consolidou-se como parte
fundamental do protocolo do diagnóstico das lesões intraepiteliais e do
cancro microinvasivo do tracto genital inferior, bem como para a sua
vigilância.
Na citologia com ACG ou AIS:
• A colposcopia é obrigatória.
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo
do canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.
Conclusões
Conduta diagnóstica
ante uma citologia anormal
• A colposcopia é um exame fundamental no diagnóstico precoce das lesões do colo do útero
• ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
2.6.1 – Bases histológicas
Colposcopia: alterações major: BIÓPSIA
alterações minor: VIGILÂNCIA *
Para compreender o significado das imagens colposcópicas é
imprescindível conhecer a histologia do tracto genital inferior normal
e patológico, já que constituem o substracto das imagens observadas.
A luz que incide sobre o epitélio, penetra através dele até ao
estroma. A coloração da luz reflectida está relacionada com a vascularização do estroma e a espessura do epitélio, que actua como um filtro
à passagem da luz. Uma coloração branca deve-se à existência de
alterações epiteliais que impedem a passagem da luz até ao estroma.
É um sinal pouco específico, que pode ser provocado por diversas
situações clínicas: 1 – paraqueratose ou hiperqueratose, 2 – acantose,
- aumento da densidade nuclear ou 4 – infiltração inflamatória do
estroma. No entanto, é muito útil pois permite delimitar com toda a
precisão a área anormal.
Na história natural dos tumores epiteliais malignos há 2 fases
bem diferenciadas Na primeira fase – intraepitelial – as células neoplásicas mostram um aumento da sua densidade nuclear. O crescimento é lento, linear, já que a taxa de proliferação se equilibra com a
taxa de morte celular ou apoptose, podendo persistir assim durante
meses ou anos – carecem de potencial metastático. A segunda fase,
angiogénica, é provocada pela maior expressão dos factores de
crescimento do endotélio vascular. Caracteriza-se pelo crescimento
celular rápido, exponencial, pela capacidade de invasão e produção
de metástases.
A colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. A intraepitelial traduzse pela observação de lesões de cor branca, com imagens de mosaico e/ou
pontuado caso as alterações epiteliais se acompanhem de papilas vascularizadas do estroma. Caso haja envolvimento das glândulas, observam-se
orifícios glandulares com anéis brancos ou gotas brancas.
A segunda fase, angiogénica, traduz-se pela observação de uma
vascularização irregular ou atípica, que constitui um sinal colposcópico bem conhecido, característico do aparecimento de uma
lesão mais grave.
Repetir citologia 4 a 6 meses
• ASC-US : Colposcopia ou teste HPV
• LSIL ou HSIL: Colposcopia
Teste HPV
• Positivo: Colposcopia
• Negativo: Citologia 1 ano
• Grávidas e imunodeprimidas sempre colposcopia.
• Atrofia menopaúsica: tratamento prévio com estrogénios
antes de repetir citologia.
• LESÃO ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL)
Colposcopia
• alterações major: BIÓPSIA / EVENTUAL ESTUDO ENDOCOLO
• alterações minor :HPV / VIGILÂNCIA
• sem alterações : repetir citologia a 6 meses
• insatisfatória : ESTUDO DO ENDOCOLO E VAGINA
• LESÃO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL)
• ATÍPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS, SEM EXCLUIR HSIL
(ASC-H)
• ATÍPIA DE CÉLULAS GLANDULARES (AGC). ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
Colposcopia
• ANORMAL: alterações major ou minor: Biopsia/Estudo endocervix**
• NORMAL/INSATISFATÓRIA: Estudo do endocolo
– Negativo: conização
– Positivo: orientação em função do resultado
Conclusões
* Seguimento: controlo 6 meses com colposcopia, citologia e HPV
• O conhecimento da histologia e história natural do cancro do colo estão na base da eficácia da colposcopia.
** AGC/AIS, EVENTUAL estudo endometrial e anexial
Em caso de discordância citológica/colposcopia/biopsia aconselhada rever citologia
27
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
2.6.2 – Indicações da colposcopia
B. Área acetobranca mínima, que aparece lentamente e desaparece
rapidamente
C. Leve positividade ao iodo, com frequência parcialmente mosqueada
D. Pontuado fino e ou mosaico fino - regulares
A colposcopia está indicada:
1 – Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.
2 – Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.
3 – Complemento de exame ginecológico em rastreio oportunista.
4 – Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.
5 – Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.
6 – Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas com diagnóstico de CIN1.
7 – Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.
4. Características colposcópicas sugestivas de lesão
de alto grau (alterações major)
A. Superfície geralmente lisa com bordo exterior bem definido
B. Área acetobranca densa, com aparecimento rápido e que desaparece
lentamente (branco ostra)
C. Coloração acetobranca densa nos orifícos glandulares
D. Área iodonegativa, de aspecto amarelado num epitélio intensamente
branco
E. Pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular, com losangos de
diferentes tamanhos
F. Área acetobranca densa no epitélio colunar pode indicar lesão glandular
2.6.3- Objectivo do estudo colposcópico
No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a
sensibilidade da citologia.
Na avaliação diagnóstica de uma citologia anormal o estudo colposcópico tem por finalidade:
5. Características colposcópicas sugestivas
de cancro invasivo
1 – Identificar a lesão, principalmente a lesão mais grave.
2 – Excluir existência de invasão.
3 – Estabelecer o grau da lesão.
4 – Determinar as características da lesão: topografia, extensão e
envolvimento glandular.
5 – Diagnosticar neoplasias multicêntricas.
6 – Seleccionar a conduta terapêutica.
A. Superfície irregular, erosiva ou ulcerada
B. Área acetobranca densa
C. Pontuado e mosaico extensos, e irregulares
D. Vasos atípicos
6. Colposcopia insatisfatória
2.6.4 – Classificação e terminologia
da colposcopia
A. Junção escamocolunar invisível
B. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia que impeça uma
correcta avaliação
C. Não visualização do colo
A terminologia colposcópica recomendada é a que foi ratificada pelo Comité de Nomenclatura da Federação Internacional de
Patologia Cervical e Colposcopia no Congresso de Barcelona
de 2002:
7. Outros achados (miscelânea)
A. Condilomas
B. Queratose
C. Erosão
D. Inflamação
E. Outros
• Atrofia
• Deciduose
• Pólipos
1. Achados colposcópicos normais
A. Epitélio escamoso original
B. Epitélio colunar
C. Zona de transformação
Tipo 1 – localizada no exocolo e totalmente visível.
Tipo 2 – com um componente endocervical e totalmente visível.
Tipo 3 – com um componente endocervical, não totalmente visível.
Nota: Embora esta classificação traga poucas novidades em relação à
classificação prévia (Roma 1990), tem especialmente em conta a
topografia da zona de tranformação (ZT), diferenciando três tipos:
2. Achados colposcópicos anormais
A. Epitélio acetobranco
B. Ponteado
C. Mosaico
D. Iodonegativo
E.Vasos atípicos
Tipo 1 – Localizada no exocolo e totalmente vísivel
Tipo 2 – Com extensão endocervical mas totalmente visível
Tipo 3 – Com componente endocervical não visível na sua totalidade
Neste último caso, ou quando a junção escamocolunar não é
visível, a colposcopia é considerada insatisfatória. A classificação tem
em conta uma série de características das imagens colposcópicas, que
permitem diferenciá-las em alterações minor, major ou sugestivas de
invasão que correspondem, em geral, com lesões de baixo grau, alto
grau ou cancro invasivo.
3. Características colposcópicas sugestivas de lesão de baixo
grau (alterações minor)
A. Superfície lisa com bordo externo irregular
28
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
Estudos mais recentes, com colposcopia digital, têm mostrado que
existe uma associação entre as características e topografia das lesões
colposcópicas e o seu grau histológico. Com frequência as SIL de baixo
grau, são de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferia
de uma ectopia / ZT. Pelo contrário, as SIL de alto grau são mais extensas, localizando-se no exocolo numa posição central, contactando com
o orifício externo. Uma alteração acetobranca densa no epitélio glandular pode ser indicativa de patologia glandular. No cancro invasivo as
imagens são sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimento
do endocolo é quase constante.
Conclusões
• A biopsia dirigida tem que ser representativa da lesão mais
grave que a doente a apresenta.
• O estudo do endolo é indispensável, sempre que há suspeita de envolvimento do canal cervical.
• A conização diagnostica está indicada sempre que a colposcopia não é suficiente para chegar ao diagnóstico.
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida,
estudo do endocolo e conização
diagnostica
para diferenciar o epitélio normal do anormal. No entanto a especificidade é melhor para distinguir as lesões de LSIL das lesões de HSIL, em
relação à diferenciação entre epitélio normal e anormal, o que dá validade às características distintivas entre as alterações major, próprias
das HSIL / cancro, em relação às alterações minor próprias das LSIL.
A biopsia dirigida, está indicada em todas as colposcopias anormais
com alterações major.Também se devem biopsar alterações minor em mulheres com citologias de HSIL, ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologia
LSIL, para excluir uma lesão mais grave, antes de aconselhar seguimento
sem tratamento. O estudo do endocolo, por microcolpohisteroscopia, citologia com “citobrush” ou curetagem do canal cervical, está indicado em:
Conclusões
• A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa. Permite-nos apenas a presunção diagnostica.
1 – Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetra no endocervix
2 – Citologia de LSIL e colposcopia insatisfatória
3 – Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória
4 – Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma
5 – Antes de indicar um tratamento destrutivo
6 – Após praticar uma conização (opcional)
2.6 – Estudos dos parceiros
sexuais
Os parceiros sexuais de doentes com lesões clínicas de HPV, devem
ser examinados para afastar a presença de condilomas acuminados, o que
ocorre em 2/3 dos mesmos. As lesões sub clínicas do pénis encontram-se
com frequência em parceiros sexuais de mulheres com SIL. São visíveis
após aplicação de ácido acético, constituindo este grupo um reservatório
de infecção. De acordo com as recomendações do CDC, o exame sistemático dos parceiros sexuais de mulheres com SIL é desnecessário.
Desconhece-se se as pacientes com infecção subclínica são tão
contagiosas como os doentes com condilomas e não há evidência que
o tratamento dos homens com infecção não clínica reduza a taxa de
recorrência das lesões cervicais na mulher.
A conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações:
1 – Lesões endocervicais
2 – Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL
3 – Citologia do LSIL persistente, com colposcopia e estudo do canal normal
4 – Citologia de HSIL, ou microinvasão, com colposcopia normal ou
anormal e biopsia não concordante
5 – Microinvasão em pequena biopsia
6 – Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma (na
ausência de Ca invasor). Neste caso a maioria dos autores prefere
uma conização com bisturi clássico, seguido de curetagem do canal.
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia
Conclusões
A fiabilidade da colposcopia para diferenciar o epitélio em normal/
/anormal ou entre epitélio normal e LSIL / HSIL cancro mostra-se no
quadro abaixo, baseado numa metaanálise de nove publicações.
Por aqui vemos que a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade
• A observação dos parceiros sexuais é recomendada apenas nas doentes com condilomas acuminados.
EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA / BIÓPSIA
DIAGNÓSTICO
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
Normal//Anormal
95%
(87-99%)
45%
(23-87%)
82%
(53-96%)
79%
(52-99%)
Normal - LSIL/HSIL - Ca
79%
(64-99%)
67%
(30-93%)
57%
(20-84%)
85%
(68-97%)
Mitchell e al 1998
29
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
30
CAPÍTULO
3
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA
31
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TRATAMENTO E VIGILÂNCIA
É eficaz em lesões cutâneas vulvares de extensão limitada. O risco de toxicidade sistémica é baixo, podendo provocar irritação local leve. Está contra-indicada em lesões mucosas e durante a gestação. A Podofilotoxina a
0,15% em creme é eficaz em condilomas anais. (ver quadro 3.1.1.).
3.1 – Tratamento dos condilomas
O tratamento será determinado por uma série de factores como:
• Imiquimod –não destrói as lesões, mas induz a secreção local de citocinas, especialmente interferão alfa, que contribui para a eliminação das
lesões ao potenciar a imunidade local. Aplica-se sobre as lesões, em
forma de creme a 5% ao deitar, 3 vezes/semana, durante um período
máximo de 16 semanas. Deve ser realizada uma lavagem com água e
sabão no dia seguinte. O desaparecimento dos condilomas dá-se após
8-10 semanas de tratamento ou antes, em algumas ocasiões. Os efeitos
adversos são leves e bem tolerados, embora por vezes seja descrita uma
dor local e eritema. Ao manter um estado de imunidade favorável, as
recorrências são menores do que com a Podofilotoxina.
1 – Quadro clínico da infecção (tamanho e distribuição anatómica das
lesões, extensão da doença, grau de queratinização das mesmas,
tempo de evolução e resistência a outros tratamentos)
2 – Estado imunitário do hospedeiro
3 – Eficácia, disponibilidade e facilidade de aplicação do método
4 – Toxicidade
5 – Custo
6 – Preferência das doentes.
Embora possa existir uma regressão espontânea, a tendência generalizada é tratar os condilomas com o objectivo de controlar a doença,
aliviar a ansiedade do doente e melhorar a sua autoestima. Outro
motivo de tratamento é possibilidade que a lesão contenha vírus
oncogénicos, embora isso seja pouco frequente. Em geral nas lesões iniciais, pequenas e pouco extensas, deve efectuar-se um tratamento
médico, enquanto que nas lesões antigas, extensas e recidivantes deve
ser empregue tratamento cirúrgico. Em lesões muito extensas pode
realizar-se um tratamento misto, cirúrgico e médico.
Podofilino – actualmente contraindicado pela toxicidade e alterações
histológicas e colposcopicas
Ac. Tricloroacético – utilizável em casos muito seleccionados
Conclusões
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicados pela doente: Podofilotoxina, Imiquimod, Podofilino e
Ac.Tricloroacético
CONDILOMAS EM GENITAIS EXTERNOS
TAXA DE CURA E RECORRÊNCIA
TRATAMENTO
CURA (%)
RECORRÊNCIA
(%)
Podofilotoxina
45-88
33-60
Podofilino
32-79
27-65
Crioterapia
66
38
Laser CO2
27-82
7-72
Imiquimod (mulheres)
72-84
5-19
Imiquimod (homens)
32-59
6-23
3.1.2 – Métodos terapêuticos
administrados pelo médico
Os métodos terapêuticos recomendados pelo CDC a serem administrados pelo médico, como a crioterapia, a cirurgia laser, a cirurgia com
bisturi clássico ou a electrocoagulação, devem ser aplicados por um
especialista experiente nestes métodos e de preferência em centros
especializados.
Outros tratamentos, em localizações infrequentes, como os CA do
meato uretral ou do ânus, que por vezes necessitam de anestesia
regional ou geral, devem ser efectuados em meio hospitalar.
Em certos casos será necessária uma colaboração multidisciplinar.
Em pequenos CA também tem sido usado o ácido tricloroacético .
Conclusões
Conclusões
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicados
pela médico: crioterapia, cirurgia laser, cirurgia com bisturi clássico
e electrocoagulação, para além dos referidos na alínea anterior.
• O tratamento dos condilomas acuminados deve ser sistemático. A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente do quadro clínico da lesão e da preferência da doente.
3.1.3 – Seguimento das doentes
tratadas e seus parceiros
3.1.1 – Métodos terapêuticos
administrados pelo doente
Após o tratamento e desaparecimento dos CA deve realizar-se um
controlo periódico, sendo o primeiro aos 3 meses, momento onde se
encontram mais recidivas.
No que diz respeito aos parceiros sexuais é recomendável um exame
dos genitais externos e ânus por um especialista. A mulher, parceira
Só para lesões genitais externas.
• Podofilotoxina a 0,5% local 2 vezes/dia, durante 3 dias consecutivos,
seguida de 4 dias sem tratamento, repetindo-se até 4 ciclos (4 semanas).
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hábitos da doente dirigido a modificar os factores de risco ambientais
pode melhorar o estado imunológico.
A observação sem tratamento pode estar indicada em doentes com
histologia de CIN1, que reúnam as seguintes condições:
sexual de um doente com CA, deve ser examinada por um ginecologista,
não só para a detecção do CA mas também qualquer outra doença de
transmissão sexual associada, e deve realizar uma citologia cervical.
Após o tratamento de ambos e desaparecimento das lesões visíveis,
deve ser explicado que o HPV não foi eliminado e que a utilização de
preservativos pode diminuir, se bem que não elimina, o risco de transmissão a parceiros não infectados.
1 – Idade inferior a 35 anos
2 – Citologia concordante
3 – Ausência de SIL prévia
4 – Ausência de imunosupressão
5 – Colposcopia satisfatória
6 – Lesão com alterações minor, totalmente visível
7 – Vigilância garantida
8 – Bom controlo da ansiedade da doente
9 – Experiência comprovada do colposcopista
Conclusões
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devem
ter controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após
o tratamento.
O controlo das doentes pode realizar-se mediante monitorização
seriada do HPV, para detectar persistência da infecção e quando possível utilizar a colposcopia digital que vai permitir o registo gráfico das
lesões facilitando o seu seguimento. Esta vigilância também pode efectuar-se por colposcopia / citologia.
As observações fazem-se cada 6 meses durante 2 anos. Caso a
lesão aumente de tamanho ou mostre sinais de agravamento (alterações major) pratica-se uma nova biópsia. As doentes com persistência
de infecção requerem uma avaliação individualizada. Perante a impossibilidade de assegurar uma vigilância adequada é preferível optar pelo
tratamento. Quando se opta pelo tratamento, este pode ser:
3.2 – Tratamento das lesões
intraepiteliais
Toda a lesão de alto grau diagnosticada por biópsia deve ser
tratada para evitar a sua progressão. O tratamento deve ser excisional,
para afastar uma eventual microinvasão inesperada, que está presente
em 1% dos casos.
Não há acordo sobre a melhor conduta, em mulheres jovens com o
diagnóstico de LSI – observação ou tratamento? Os tratamentos podem
ser excisionais (ansa diatérmica, conização laser ou a frio), destrutivos
( vaporização laser, crioterapia ou electrocoagulação) ou mistos quando
se utlizam as 2 modalidades já discriminadas na mesma sessão.
O risco de doença persistente relaciona-se com o tamanho da
lesão. Por esse motivo as lesões que afectam mais de 2 quadrantes
devem ser tratadas preferencialmente com exérese e seguidas adequadamente.
Não está justificado o tratamento imediato sistemático, com
exérese da ZT, a todas as mulheres com citologia anormal (“see and
treat”), dado o elevado número de tratamentos desnecessários que
resulta com este procedimento. Previamente deve ser realizado um
estudo com colposcopia/biópsia. Apenas numa mulher com citologia
HSIL e colposcopia com alterações major, poderá ser omitida a biopsia
e realizar de imediato a exérese de toda a zona de transformação.
A histerectomia total não se justifica como tratamento primário das
lesões intraepiteliais. Uma indicação pouco frequente, na pósmenopausa, é a existência de uma atrofia vaginal com útero pequeno,
que torna difícil a realização de uma conização. Neste caso deve ser
afastado a possibilidade de carcinoma invasivo por curetagem ou
citologia do endocolo. Menos justificáveis são as indicações por esterilização ou perante uma atitude psicológica da doente.
• Destrutivo – Colposcopia / citologia / histologia concordantes,
lesão totalmente visível e oolposcopista experiente
• Excisional ou misto – outras situações
Conclusões
A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não
é uniforme:
• Vigilância– mulheres com menos de 35 anos, sem factores
de risco acrescidos e desde que haja segurança diagnostica.
• Tratamento destrutivo, excisional ou misto - situações
correntes
3.2.2 – Conduta terapêutica
em mulheres com CIN2 e CIN 3
Nestas lesões é sempre preferível um tratamento excisional, já que
este permite o estudo histológico e exclusão de um carcinoma invasor
inesperado. As técnicas destrutivas só têm indicação a título excepcional, em lesões pequenas, após um completo estudo pré-terapêutico
por especialista experiente em patologia cervical, que inclui o estudo do
endocervix por raspagem ou citologia e uma avaliação individualizada
que assegure um correcto seguimento.
A conização diagnóstica considera-se terapêutica quando reúne
as seguintes condições:
3.2.1 – Conduta terapêutica
em mulheres com CIN1
Dada a possível regressão espontânea das lesões de baixo grau
(apenas 10-20% progridem) o tratamento sistemático é questionável.
Entre os factores responsáveis pela progressão lesional estão: o
grau histológico, a aneuplóidia, o estado imunitário, o tipo de HPV, e o
tamanho da lesão. O tratamento sistemático representa, em muitos
casos, um sobretratamento e por isso a abstenção terapêutica e controlo pode ser uma opção válida. Neste contexto, a alteração nos
1 – Margens endocervicais, exocervicais e profundas livres de lesão
2 – Curetagem e/ou citologia da parte alta do canal negativas, realizadas após conização.
34
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA
residual, pois só 15 a 20% das doentes com margens afectadas apresentam lesão em peça de histerectomia posterior. Uma margem positiva exocervical é facilmente controlável por colposcopia e citologia. No
entanto uma margem positiva na parte superior do cone, ou na
margem profunda ao nível dos recessos glandulares, traz uma dificuldade ao controlo, atendendo que o processo de cicatrização pode
esconder tecido neoplásico, que escapa às técnicas de detecção,
podendo assim evoluir para cancro invasor.
A reconização está indicada quando as margens superiores e/ou profundas da peça de conização são atingidas e há persistência de SIL.
Quando se verifica impossibilidade técnica para a sua execução e na
ausência de suspeita de carcinoma invasor, é admissível a realização de
histerectomia. Esta conduta deve no entanto ser individualizada, devendo
valorizar-se o teste do HPV, caso a doente ainda deseje uma gravidez.
Conclusões
• O tratamento das lesões de alto grau é sempre excisional ou misto, salvo raras excepções em que especialistas
experientes podem fazer apenas tratamento destrutivo.
3.2.3 – Conduta terapêutica
em mulheres com
Adenocarcinoma In Situ
Trata-se de uma lesão multifocal, cuja localização pode estar a
qualquer altura do endocolo. A literatura é muito diversificada quanto
a propostas de tratamento, embora o tratamento mais recomendado
seja a histerectomia total. Tem-se verificado uma incidência crescente
em nulíparas e mulheres que pretendem voltar a engravidar. Esse facto
levou a que muitas optassem por ficar em vigilância após conização,
aumentando o conhecimento sobre os factores de risco de recidiva.
Recomenda-se que a conização seja realizada à bisturi, para permitir um cone/biópsia com boa representação do endocolo (cerca de 2
cm) e não comprometer a leitura das margens. O uso de outras técnicas de conização (ansa, LETTZ ou LASER) pode ser efectuada por
especialista muito experiente. O endocolo restante deve ser avaliado no
mesmo acto cirúrgico por curetagem ou citologia. A avaliação histológica da peça operatória deve ser exaustiva, com particular atenção à
extensão das lesões, multifocalidade e estado das margens.
Alguns autores preconizam a realização da histerectomia após a
consumação do parto desejado.Trata-se de uma atitude muito controversa e sem grande fundamentação científica, atendendo que as recidivas acontecem na maior parte dos casos nos primeiros 6 meses após a
conização e em 80% dos casos no primeiro ano. A histerectomia ou
outros tipos de tratamento devem ser considerados em função da avaliação e vontade da doente.
Conclusões
A vigilância recomendada pós tratamento das SIL é a
seguinte:
• Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)
• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12
meses, 18 e 24 meses.
• Margem endocervical positiva: - curetagem do endocolo e/ou
citologia do canal
• Dois controlos negativos: - determinação HPV (opcional)
• HPV negativo – devolver programa de rastreio
3.2.5 – Tratamento do VAIN
O tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau da vagina deve
ser realizado com métodos excisionais, permitindo avaliação histológica
da peça e exclusão de lesão invasiva.
A exérese deve ser complementada por técnica destrutiva no caso de
lesão extensa ou de difícil acesso onde se excluiu previamente invasão.
3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das
lesões cervicais intraepiteliais
Conclusões
O seguimento pós tratamento é, provavelmente, a parte do protocolo a que se presta menor atenção, pela falsa crença de que uma vez
tratada a lesão, o risco de cancro invasivo foi eliminado. No entanto
esse risco está aumentado até 20 vezes, quando comparado com as
mulheres que apresentam citologias sempre negativas.
Por outro lado, 5 a 10 % das doentes vão apresentar persistência
ou recidiva da lesão. No seguimento pós tratamento, os melhores resultados para detectar a persistência ou recorrência da neoplasia conseguem-se mediante o emprego conjunto da citologia e colposcopia.
O primeiro controlo deve realizar-se empregando ambas as técnicas, e caso sejam normais os controlos posteriores poderão ser só com
citologia.
Ultimamente tem sido proposto a determinação do HPV aos 6 meses,
que se tem mostrado predominantemente negativo nas lesões completamente excisadas, ao passo que é sempre positivo quando há persistência
da lesão e / ou recorrência. Note-se que um teste de HPV positivo não significa necessariamente persistência ou recorrência de lesão.
O seguimento pós tratamento excisional da SIL depende das margens da ressecção. Uma margem positiva não é equivalente a lesão
• O tratamento de eleição da VAIN 2/3 é excisonal,
podendo ser complementado com destruição local de lesões
residuais.
3.2.6 – Tratamento do VIN
O tratamento do VIN requer experiência clínica para excluir com
segurança uma doença invasiva, que pode passar despercebida ou ser
insuficientemente tratada especialmente quando se opta por tratamentos destrutivos (crioterapia ou laser).
O tratamento na mulher prémenopausica com VIN III tipo basaloide
ou condilomatoso, pode ser conservador, dada a alta taxa de regressão
espontânea e o baixo risco de progressão para cancro invasor.
O VIN III da mulher idosa – tipo diferenciado, deve ser excisado,
dado o elevado potencial de malignização e o risco de existência de
doença invasiva oculta (12 a 23 %).
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C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
Esta lesão é habitualmente unifocal.
As “lesões de baixo grau“ da vulva não apresentam risco de
evolução, não devendo portanto ser submetidas a qualquer tipo de
tratamento. Os tratamentos de eleição são :
1) Exérese simples da lesão
2) Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão das
lesões
3) Destruição com crioterapia ou laser
4) Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação
clínica-vulvoscópica e eventual biopsia de áreas anormais, cada 4-6
meses, durante pelo menos 2 anos.
Conclusões
• O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional.
• As lesões de menor gravidade devem ter objecto de atitude conservadora, com vigilância regular e controlo dos
mecanismos de irritação local.
3.3 – Novos tratamentos
e vacinas
Com a intenção de melhorar o tratamento das distintas formas de
expressão da infecção por HPV, estão a ser investigadas novas armas
terapêuticas, como a fotodinâmica, a genética e o desenvolvimento de
novos medicamentos imunomoduladores derivados do Imiquimod. No
entanto o objectivo prioritário e um dos principais benefícios esperados
da investigação sobre HPV será o desenvolvimento de vacinas eficazes.
O objectivo da vacina é duplo: profiláctico para evitar a infecção e
terapêutico que impeça a progressão das lesões precursoras.
Em Novembro de 2002, Koutsky e col. publicaram o primeiro
ensaio duplamente cego com uma vacina profiláctica. A administração
de uma vacina para o HPV 16 em mulheres jovens reduziu a incidência da infecção por HPV 16 e de neoplasia intraepitelial pavimentosa
em 100%. Este trabalho, traz a esperança da redução ou mesmo erradicação do cancro cervical .
As vacinas terapêuticas estão a ser investigadas a partir as propriedades imunogénicas das proteínas dos genes precoces, E6 e E7 do
HPV, que persistem após a integração viral e são um elemento
necessário da oncogénese. Os resultados conhecidos não permitem tirar
ilações sobre a validade do seu uso.
Conclusões
• Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas
profilácticas para a infecção por HPV são altamente promissores.
36
CAPÍTULO
4
SITUAÇÕES ESPECIAIS
37
C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
38
SITUAÇÕES ESPECIAIS
4.1 – Imunosupressão e HIV
Conclusões
As mulheres imunodeprimidas, quer pela infecção pelo HIV, quer
por tratamentos imunosupressores, têm um risco mais elevado de
desenvolver uma infecção pelo HPV, nas suas formas clínicas e subclínicas. Estão mais sujeitas a que a infecção seja mais extensa e evolua
mais rapidamente. Por exemplo o condiloma gigante de Busche-Lowenstein é mais frequente nestas mulheres.
As lesões precursoras, especialmente, do colo do útero são mais
frequentes e avançadas, e progridem mais rapidamente, sendo também
mais frequentes as recidivas e os insucessos terapêuticos. As doentes de
mais alto risco são aquelas com níveis baixos de CD4 (menos de 200)
e as que apresentam uma alta carga viral de HIV.
A avaliação de mulheres HIV positivas deve incluir um exame
ginecológico completo, citologia e colposcopia, que devem ser repetidos
após 6 meses. Caso não haja detecção de qualquer lesão, pode ser
controlada anualmente. Na presença de qualquer anormalidade
citológica, a doente deve ser submetida a avaliação colposcópica imediata.
Na vigilância de uma mulher HIV positiva após tratamento de lesão
intraepitelial, preconiza-se um aumento da frequência das observações,
tendo em conta o grau de imunodeficiência apresentado.
Na gravidez recomenda-se:
• Citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram feito no ano
anterior ou façam parte de programa de rastreio.
• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente no recém-nascido são muito baixos.
• A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões
intraepiteliais do colo na gravidez está definida no Consenso
de Ginecologia Oncológica de 2003.
Conclusões
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm
maior risco de infecção por HPV;
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.
• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200 e as que têm alta carga viral de HIV.
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico,
citologia e colposcopia.
4.2 – Gravidez
Na primeira consulta de gravidez deve ser efectuada uma citologia
a todas as grávidas que o não fizeram no ano anterior, salvo se
estiverem inseridas em programa de rastreio.
Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
O resultado da detecção, durante a gravidez, de ADN do HPV no
colo ou vagina não devem modificar a conduta e tipo de parto a
realizar.
Nos dois primeiros trimestres da gravidez existe uma resposta
imunológica enfraquecida contra o HPV, que explica a maior frequência de persistência durante a gravidez. No entanto esta fraca resposta
recupera-se de forma intensa no início do terceiro trimestre e acentuase no pós-parto, com um desaparecimento muito frequente da infecção.
O risco de transmissão vertical ou de infecção persistente no
recém-nascido são muito baixos.
A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões intraepiteliais
do colo na gravidez está definida no Consenso de Ginecologia
Oncológica de 2003.
39
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