Valvoplastia Mitral em Grávidas - Revista Brasileira de Cardiologia

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 100-104.
Mangione JA, et al. Valvoplastia mitral em grávidas. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 100-104.
Artigo de Revisão
Valvoplastia Mitral em Grávidas
José Armando Mangione¹, Gustavo Ithamar Souto Maior¹
RESUMO
SUMMARY
A estenose valvar mitral reveste-se de peculiaridades quando
acomete pacientes durante a gravidez em decorrência das
alterações fisiológicas inerentes a este período. Estas mulheres
podem apresentar instabilidade hemodinâmica na medida
em que a sobrecarga volêmica passa a ser mal tolerada
devido à obstrução valvar fixa. Nas situações em que o
repouso físico, dieta e o tratamento clínico otimizado são
insuficientes para o controle dos sintomas e desde que a
anatomia do aparelho valvar mitral seja favorável, a valvoplastia mitral percutânea (VMP) tem um papel singular,
com bons resultados imediatos e tardios e baixas taxas de
complicações materno-fetais 1-3.
Mitral valve stenosis has reported peculiarities in patients
during pregnancy due to the physiological changes associated
to that period.Those women may present haemodynamic
instability since blood volume overload is poorly tolerated
as a result of fixed valve obstruction. If physical limitation,
diet, and optimized clinical treatment are ineffective for
symptoms control, and provided mitral valve apparatus
anatomy is favorable, percutaneous mitral valvuloplasty is
of great value, with good immediate and long-term outcomes,
as well as low rates of mother-fetus complication1-3.
DESCRITORES: Complicações cardiovasculares na gravidez.
Valva mitral, anormalidades. Estenose da valva mitral. Dilatação com balão. Gravidez.
DESCRIPTORS: Pregnancy complications, cardiovascular.
Mitral valve, abnormalities. Mitral valve stenosis. Balloon
dilatation. Pregnancy.
D
A maioria das pacientes com estenose mitral moderada a grave evolui com piora de uma a duas classes
funcionais da New York Heart Association - NYHA,
durante a gestação4,13.
urante o ciclo gravídico-puerperal, encontramos
alterações hormonais que, associadas ao aumento da volemia e ao aparecimento da fístula arteriovenosa placentária, fazem com que o sistema cardiovascular seja submetido a importante sobrecarga hemodinâmica – aumento da freqüência e débito cardíaco,
e taxa elevada de consumo de oxigênio4. Estas alterações que se iniciam principalmente entre a 6ª e a 8ª
semana de gravidez progridem gradativamente e atingem o seu ápice em torno da 30ª semana5,6.
A doença cardíaca é a responsável pela maior causa
de morte materna não-obstétrica no mundo durante o
ciclo gravídico-puerperal e acomete aproximadamente
5% das gestantes no Brasil7, incidência esta oito vezes
maior quando comparada aos dados internacionais.
As cardiopatias na gravidez têm a febre reumática
como etiologia preponderante 8-10, sendo a estenose
mitral a lesão valvar mais comum neste grupo4,10,11,
respondendo por metade das valvopatias12.
¹ Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP.
Correspondência: José Armando Mangione. Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência. Rua Maestro Cardim, 769 - 1º SS
Sl. 71 - Bl 1 - Tel.: (11) 3253-5022 (R. 1224-1859) - CEP 01323-900
- São Paulo, SP, Brasil.
Home-page: www.bpmangione.com.br • E-mail: [email protected]
Recebido em: 29/01/2006 • Aceito em: 03/02/2006
Mitral Valvoplasty in Pregnant Women
O aumento da volemia que se inicia por volta da
6ª semana atinge valores significativos ao redor da 24ª
semana e máximos na 32ª, de forma que neste período o sistema cardiovascular está submetido a um aumento de 50% no volume sanguíneo4-16. A pressão
coloidosmótica reduzida e as alterações hormonais,
como aumento dos estrógenos, renina, angiotensina e
aldosterona, são os responsáveis diretos por este incremento volêmico. Evidencia-se também uma anemia
dilucional, apesar da elevação na taxa eritrocitária de
até 30%. Como tentativa de se adaptar a esta situação
hipervolêmica, ocorre um aumento da freqüência
cardíaca e do volume sistólico.
O trabalho de parto impõe uma sobrecarga adicional
ao coração. Com as contrações uterinas ocorre um
aumento abrupto na volemia sistêmica devido à significativa transferência sanguínea por parte dos vasos uterinos. A ansiedade e a dor também contribuem para
a sobrecarga cardíaca na medida em que elevam o
tônus adrenérgico.
Em virtude destas alterações e frente a este estado
hiperdinâmico, a estenose mitral com área valvar menor
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que 1,5 cm², que geralmente é bem tolerada fora da
gravidez, frequentemente descompensa.
As pacientes em classe funcional III e IV apresentam, habitualmente, má evolução clínica e mesmo aquelas em classe funcional I e II podem evoluir de forma
desfavorável por serem portadoras de uma valvopatia
obstrutiva. A elevação das pressões no átrio esquerdo
e no território pulmonar constitui o grande fator determinante da instabilidade hemodinâmica a que estas
pacientes estão submetidas.
cateter-balão foi realizada por Inoue et al.35 e Al Zaibag
et al.36 com o emprego da punção transeptal37, vários
trabalhos têm demonstrado bons resultados imediatos
e tardios, com significativo aumento da área valvar e
baixos índices de complicações.
A técnica de Inoue, no tratamento das gestantes,
é particularmente atraente quando comparada às demais (duplo balão e duplo balão modificada – MultiTrack), já que é mais simples, necessitando de menor
manipulação.
Além das repercussões maternas, a estenose mitral
está relacionada a um importante aumento da taxa de
prematuridade, retardo do crescimento fetal e neonatos
de baixo peso13,17.
A ausência de corda-guia no ventrículo esquerdo,
o recuo do balão desde o ápice durante a insuflação
e a sua posição mais estável através da valva mitral,
reduzem claramente o risco de perfuração ventricular.
Na tentativa de minimizar as repercussões clínicas
e objetivando aliviar os sintomas, o tratamento medicamentoso com betabloqueadores e diuréticos, juntamente com o controle dietético e limitação da atividade física, devem ser inicialmente instituídos. É importante
salientar que os diuréticos devem ser usados com
cautela para se evitar uma redução expressiva do fluxo
sanguíneo placentário.
O tempo mínimo de fluoroscopia proporcionado
por esta técnica é de suma importância, tanto para o
cardiologista intervencionista, quanto para o binômio
materno-fetal.
Nas pacientes que permanecem sintomáticas apesar do tratamento clínico otimizado, as estratégias invasivas mostram-se de grande valia, especialmente o
tratamento percutâneo que não requer anestesia geral
e apresenta bons resultados imediatos e tardios, com
mínimas complicações materno-fetais1,18-20.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico, tanto a "céu aberto" quanto
a "céu fechado", apresenta limitações importantes devido
à elevada mortalidade que varia de 1,8 a 33% para o
feto21-25 e de 6 a 9% para a mãe26.
A morbi-mortalidade materno-fetal eleva-se com
o uso da circulação extracorpórea, seja através da
plastia ou troca valvar, devido ao uso de altas doses
de heparina, risco de hipotensão arterial sistêmica,
diminuição da perfusão placentária e hipóxia fetal23-25.
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
A eficácia da valvoplastia mitral percutânea (VMP)
no tratamento de gestantes portadoras de estenose
mitral sintomática, com área menor ou igual a 1,5 cm2
e anatomia valvar favorável pelo escore de Block27-34
(menor ou igual a 8), está bem estabelecida.
A VMP é útil e factível inclusive nas pacientes
com escore acima de 8. Mesmo pequenos aumentos
da área valvar proporcionam grandes benefícios.
Do ponto de vista técnico, durante as últimas
semanas da gravidez, o procedimento pode ser mais
difícil em virtude do aumento do volume uterino.
Desde 1984, quando a valvoplastia mitral com
O uso da abordagem stepwise38, com aumentos
gradativos da pressão de insuflação do balão, reduz a
incidência de regurgitação mitral e o risco de ruptura
do balão com suas complicações associadas, como
embolia 39,40.
É recomendável que toda paciente gestante seja
submetida a uma avaliação ginecológica e obstétrica
previamente ao procedimento, com o intuito de se
avaliar as condições clínicas da mãe e do feto.
A realização do ecocardiograma transtorácico é
obrigatória para assegurar a ausência de contra-indicações anatômicas ao procedimento.
Se houver fibrilação atrial associada, é recomendável
a realização do ecocardiograma transesofágico para
se afastar a presença de trombos em átrio esquerdo7.
São contra-indicações para a realização da VMP:
trombo em átrio esquerdo, regurgitação mitral maior
que ++/4+, calcificação bicomissural ou maciça, doença
valvar aórtica grave ou estenose tricúspide grave associada à regurgitação e a existência de doença coronariana
grave concomitante com indicação cirúrgica.
RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS
Souza et al.41 compararam as complicações clínicas
e obstétricas em 45 mulheres que foram tratadas com
VMP ou com comissurotomia mitral a “céu aberto”. A
dilatação percutânea teve uma taxa de sucesso de
95% quando avaliada pela fórmula de Gorlin e de
90,5% quando utilizado o método ecocardiográfico
pressure half-time. Houve uma diminuição significativa
no gradiente valvar mitral, na pressão atrial esquerda
e na pressão média da artéria pulmonar. As pacientes
submetidas ao tratamento percutâneo tiveram taxas
menores de complicações com redução expressiva na
mortalidade fetal e neonatal (p=0,025).
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Mangione et al.42 acompanharam 23 pacientes que
foram submetidas à VMP por 5,33±3,12 anos. Durante
o seguimento, 91% das pacientes permaneceram em
classe funcional I e II da NYHA. Duas (9%) pacientes
que evoluíram em classe funcional III da NYHA foram
submetidas com sucesso a novo tratamento percutâneo.
Nenhum procedimento cirúrgico foi necessário. Não
houve eventos embólicos ou relato de óbito. A ecocardiografia revelou aumento importante da área valvar de
1,14±0,22 cm² para 2,01±0,21 cm² (p<0,0001) com
significativa queda do gradiente transmitral de 17,73±
4,56 mmHg para 5,91±1,80 mmHg (p=0,0001), imediatamente após o procedimento. No seguimento clínico, o gradiente foi de 8,95±3,58 (p=0,002). Vinte e
uma (96%) crianças,com idade de 4,91±2,8 anos, apresentaram desenvolvimento e crescimento normais, sem
alterações clínicas.
Sivadasanpillai et al.43 acompanharam 36 pacientes (idade média 25,8±4,3 anos). Em 97,2% dos casos
(35 pacientes), o procedimento foi realizado com sucesso, com mortalidade materna nula e importante alívio
dos sintomas. Não houve intercorrências durante o
parto. As crianças tiveram crescimento e desenvolvimento normais no seguimento de 2,8±3,3 anos.
Nercolini et al.44 realizaram 40 VMP em gestantes
num período de 12 anos. As pacientes tinham idade
média de 28±6 anos com idade gestacional média de
23±6 semanas. Constatou-se significativo aumento da
área valvar de 1,17±0,26 para 2,06±0,41 cm² (p<0,0001)
e queda do gradiente transmitral de 16,22±5,55 para
7,94±3,75 mmHg (p=0,0001). A taxa de sucesso do
procedimento foi de 95% e não houve complicações
maiores. Trinta e sete pacientes foram acompanhadas
até o parto e trinta (81%) alcançaram o termo e todas
tiveram bebês saudáveis. Sete (18,9%) pacientes entraram em trabalho de parto prematuramente, resultando
em dois óbitos fetais. Houve um natimorto.
Routray et al.45, com casuística de 40 gestantes
(idade 23,4±4,8 anos) que se submeteram a VMP com
24,2±4,6 semanas de gestação, encontraram aumento
significativo da área mitral de 0,82±0,34 para 1,9 ±
0,4 cm² (p<0,001). Uma paciente apresentou tamponamento cardíaco. O tempo médio de fluoroscopia foi
de 5,5±3,8 min. Não houve morte materna, aborto ou
retardo do crescimento intra-uterino. Houve um natimorto. Todos os 39 recém-nascidos se apresentaram
saudáveis ao nascimento. Uma criança morreu com
sete meses devido à pneumonia. No seguimento de
36±15 meses, todos os 38 bebês se mantiveram com
bom crescimento e se desenvolveram sem qualquer
afecção tiroidiana ou malignidade.
Finalmente, Ben Farhat et al.19, após um seguimento de 28 meses, não observaram anormalidades
clínicas nas 44 crianças cujas mães tinham sido submetidas à VMP.
PROTEÇÃO RADIOLÓGICA MATERNO-FETAL
O seguimento clínico das crianças das pacientes
que se submeteram à VMP tem-se mostrado favorável,
sem efeitos adversos decorrentes da radiação ou alterações do desenvolvimento pondero-estatural.
Entretanto, recomenda-se evitar ao máximo o uso
do raio-X, principalmente no primeiro trimestre do período
gestacional, no qual ocorre a organogênese fetal.
Após esta fase, os riscos são minimizados, no
entanto, a exposição à radiação não está isenta de
efeitos danosos. Existem relatos de retardo do crescimento intra-uterino, anormalidades do sistema nervoso central e incidência aumentada de neoplasias na infância,
como a leucemia46.
A forma mais comum de proteção materno-fetal
aos efeitos da radiação ionizante é a colocação de um
avental de chumbo na mãe envolvendo as regiões
dorso-lombar (desde o diafragma até a região inguinal)
e pélvica (faces anterior e posterior).
Drobinski et al.47 relataram que esta medida reduz
a radiação a que o feto é exposto para 1/100 da dose
total usual permitida para uma paciente gestante.
O procedimento deve ser realizado com o tempo
mínimo de fluoroscopia e os feixes de raios-X devem
ser colimados.
O ecocardiograma transesofágico pode ser de grande valia como guia durante o procedimento percutâneo,
que pode ser realizado na ausência ou com mínima
quantidade de radiação ionizante. Seu uso deve ser
encorajado preferencialmente nas equipes com grande experiência e, se possível, com a técnica de Inoue
devido a sua maior facilidade e simplicidade.
CONCLUSÃO
Em síntese, a gestante portadora de estenose mitral
apresenta uma série de modificações fisiopatológicas
relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal, que estreitam
o seu limiar de estabilidade hemodinâmica devido à
obstrução fixa valvar.
Apesar de não alterar a evolução natural da doença reumática, a VMP é capaz de causar grande alívio
nos sintomas. Estas pacientes se beneficiam com mínimos aumentos da área valvar e o acompanhamento a
curto e longo prazo revela que o procedimento não
determina alterações adversas nas crianças das pacientes
que se submeteram a esta intervenção.
Acreditamos que esta forma de tratamento se apresenta como a opção de escolha para as pacientes
gestantes portadoras de estenose mitral, que não conseguem compensação com o tratamento clínico e que
não apresentem contra-indicações anatômicas, mostrando-se segura e eficaz principalmente quando realizada com a técnica de Inoue e por equipes com grande
experiência nesta área.
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