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ENDOMETRIOSE
PÉLVICA PROFUNDA
Andrea Stampini
Natal, 06 - 08 maio 2010
ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma doença predominante no mesênquima pélvico desenvolvimento
de tecido endometrial com caracteres
glandulares e estromais idênticos aos da cavidade uterina, às vezes associados a fibras
musculares, em localizações outras que
não o endométrio.
Considera-se hoje uma doença multi-sistêmica, pois pode afetar vários órgãos (peritôneo
pélvico, trompas,
ovários, tecido subcutâneo, mucosa nasal, trato urinário, pulmões, musculatura
diafragmática, fígado, intestinos, coração, etc.).
É uma doença enigmática, de etiologia incerta, para cuja explicação existem diferentes
teorias, embora nenhuma delas permita
explicar todos os casos e todas as localizações.
O aparecimento de focos endometriais ectópicos é a manifestação final comum de
um variado conjunto de fatores causais, cuja interação complexa e dinâmica ao longo do
tempo, determina modalidades
surpreendentemente variadas da patologia, tanto nas formas de sua evolução natural
quanto nas formas de pós-tratamento
ENDOMETRIOSI PROFONDA
DEEP PELVIC ENDOMETRIOSIS (DPE)
E’ LA FORMA PIU’ SEVERA DI MALATTIA
ENDOMETRIOSICA
COLPISCE 1 DONNA SU 5 AFFETTE DA
ENDOMETRIOSI
5 MM OR
MORE
ENDOMETRIOSIS ONU DATA 2008
14 million in Europe
3 million in Italy
IMPIANTI ENDOMETRIOSICI CHE INVADONO LO SPAZIO
RETROPERITONEALE PER PIU’ DI 5 MM
Koninckx et al.., 1991, 1994
DEFINIZIONE
L’endometriosi profonda è caratterizzata da impianti endometriosici che
invadono lo spazio retroperitoneale per più di 5 mm
(Koninckx et al. Fertil Steril 1991)
L’endometriosi del setto retto vaginale è il tipo più severo di endometriosi
profonda ed è caratterizzato da una lesione nodulare, circoscritta, costituita
da muscolo liscio, tessuto ghiandolare attivo e stroma tra la parete rettale
anteriore e la parete vaginale posteriore
(Fedele L et al. Am J Obst Gin 2004)
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE
CONCEITO
- Presença de tecido semelhante ao
endométrio (glândulas e estroma)
fora da cavidade uterina
- Doença estrogênio-dependente
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE
INCIDÊNCIA
• Acomete aproximadamente 10% de todas as
mulheres em idade reprodutiva
• 0,5 – 5% das mulheres férteis e 20-40% das
mulheres inférteis
• Mulher infértil tem 6 a 8 vezes mais chance de
ter a doença
• Associa-se a outras alterações ginecológicas,
por exemplo, malformações e miomas
Ozkan
et
al.,2008
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE
Fatores de Risco
-Idade: período reprodutivo – exposição estrogênica
-Predisposição genética: incidência elevada em gêmeos idênticos
herança poligênica multifatorial
-Fatores raciais e socio-econômicos: menor incidência na raça negra
-Fatores menstruais e reprodutivos
- menarca precoce (menor que 11 anos)
- ciclos menstruais curtos (menor que 27 dias)
- fluxo menstrual abundante e prolongado
- baixa paridade
- lactação por curto período de tempo
-Fatores antropométricos
-Estilo de vida: tabagismo, consumo de álcool e cafeína, exercícios
-Exposição a poluentes: dioxina
Ozkan et al., 2008
Fisiopatologia da Endometriose
•
Repetição do sangramento menstrual;
•
Menstruação Retrograda;
•
Ativação da aromatase p450 no
endométrio eutópico;
•
Aumento da atividade da aromatase
na lesão de endometriose por causa
da inflamação e o papel do NFkappaB*;
•
Inibição da fagocitose pelos
macrófagos;
•
Progressão pela reação inflamatória e
novos implantes.
Macrófago
*Guo SW Gynecol Obstet Invest. 2007;63(2):71-97
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE
Sintomatologia
A extensão da doença não tem relação com a
sintomatologia
• dor pélvica, em geral 24 a 48 horas antes da
menstruação, diminuindo a seguir
• infertilidade
• dismenorréia, menorragia, dispareunia
• dor lombar
Ingamells, 1995
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE
ETIOPATOGENIA
• Predisposição genética - irmãs tem 7 X mais chances
em relação a mulheres sem história familiar
• Menstruação retrógrada – fragmentos do endométrio
podem se implantar na superfície peritoneal
• Anormalidades do sistema imune e circulatório
• Teorias diferentes para entidades diferentes endometriose ovariana x peritoneal x retroperitoneal
Ingamells, 1995; Damewood, 1993; Donnez, 1997
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
- Distorção da anatomia pélvica
- Função peritoneal alterada
- Função imunológica alterada
- Anormalidades endócrinas/ovulatórias
- Anômalias na implantação
ASRM, 2006
DEFINIZIONE
Quali strutture coinvolge più frequentemente?
DEFINIZIONE
Quali strutture coinvolge più frequentemente?
EZIOPATOGENESI
“Metaplasia dei residui Mülleriani localizzati nel setto rettovaginale.
Queste lesioni sono retroperitoneali e possono estendersi lateralmente o
verso la parete rettale anteriore, provocando una periviscerite ”
(Nisolle M, Donnez J. Fertil Steril 1997)
“Manifestazione di una malattia intraperitoneale con infiltrazione
secondaria dello sfondato del Douglas a partenza da una lesione del
peritoneo viscerale, che comporta un’obliterazione completa o parziale
del cavo del Douglas”
(Koninckx PR, Martin DC. Fertil Steril 1992)
CLASSIFICAZIONE
ADAMYAN
ENZIAN
I SINTOMI
la trasmissione nociciettiva
NERVO IPOGASTRICO
PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE
ENDOMETRIOSI E’ LA CAUSA PIU’ COMUNE DI DOLORE PELVICO NELLA
DONNA FERTILE
DISURIA
DOLORE ARTI INFERIORI
DISMENORREA
GONFIORE ADDOMINALE
DISPAREUNIA PROFONDA
NAUSEA – VOMITO
TENESMO RETTALE
DOLORE PELVICO CRONICO
TENESMO VESCICALE
FEBBRE
CEFALEA
DISCHEZIA
DOLORE DA SEDUTI
INFERTILITA’
AIE
IRRITABILITA’ - ANSIA
DOLORE ED ENDOMETRIOSI PROFONDA
INFIAMMAZIONE PELVICA CON
ALTERAZIONE DEL SISTEMA
IMMUNITARIO
TNF
IL6
NGF
MACROFAGI
MASTOCITI
ATTIVAZIONE E CRESCITA (“SPROUTING”) DELLE FIBRE NOCICETTIVE
PERITONEO
ENDOMETRIO
DOLORE ED ENDOMETRIOSI PROFONDA
NOCICEPTIVE
CROSS-TALK
DIAGNOSI
VISITA TRANS VAGINALE :
-Valutazione della presenza di NODULO o
ISPESSIMENTO a livello di setto retto
vaginale, fornice vaginale, legameno utero
sacrale
- Legamenti utero sacrali asimmetrici, tesi,
ispessiti
- La manovra provoca DOLORE
DIAGNOSI
VISITA TRANS RETTALE :
-Valutazione della presenza bombè sulla
parete anteriore del retto
- valutazione della rigidità del tessuto, della
scorrevolezza della mucosa, di eventuale
sanguinamento
- La manovra provoca DOLORE
DIAGNOSI
VISITA GINECOLOGICA :
Sensibilità 70%
Specificità 90%
Accuratezza 80%
DIAGNOSI
VISITA GINECOLOGICA CON SPECULUM:
LEGAMENTO UTERO SACRALE
FORNICE VAGINALE
POSTERIORE
DIAGNOSI
SONOVAGINOGRAFIA :
Ecografia TV con introduzione di
soluzione salina in vagina attraverso
catetere di tipo Foley
Vengono introdotti 60 – 120 ml di
fisiologica in vagina, che non fuoriesce
grazie al Colpo-pneumo-occluder, a sua
volta gonfiato con 40 ml di fisiologica
DIAGNOSI
SONOVAGINOGRAFIA :
La soluzione salina in vagina permette di distendere le pareti vaginali stesse e crea
una finestra acustica tra sonda e fornice vaginale posteriore.
La lesione si presenta come struttura irregolare ed ipoecogena
INFILTRANTE
ESOFITICA
Sensibilità 65%
Specificità 90%
Accuratezza 80%
A PLACCA
MISTA
DIAGNOSI
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE :
- placca ipointensa, composta da tessuto fibroso
- nodulo ipointenso
- placca ipointensa con formazioni cistiche di tipo emorragico-proteinaceo
Sensibilità 60%
Specificità 95%
Accuratezza 80%
ENDOMETRIOSI PELVICA PROFONDA:
GLI OBIETTIVI
DIAGNOSI TEMPESTIVA
ANAMNESI ACCURATA
ESPLORAZIONE PELVICA
ECOGRAFIA PELVICA
RISONANZA MAGNETICA
CLISMA OPACO
TRATTAMENTO
ADEGUATO
IL TRATTAMENTO DI SCELTA
DELL’ENDOMETRIOSI
PROFONDA E’ LA RADICALE
ASPORTAZIONE CHIRURGICA
DELLE LESIONI,
PREFERIBILMENTE ESEGUITA
PER VIA LAPAROSCOPICA
US TRANSRETTALE
Garry R. 1997; Kenneth R 2005
SCELTA TERAPEUTICA
SINTOMI
CRITERI MINORI:
-ETA’
-PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI
- DIFFUSIONE DELLA MALATTIA
DESIDERIO DI PROLE
TERAPIA MEDICA
PATOLOGIA ESTROGENO DIPENDENTE – LA TERAPIA MEDICA E’ VOLTA A CREARE
UNO STATO DI IPOESTROGENISMO TALE DA CAUSARE UNA PROGRESSIVA ATROFIA
DELL’ENDOMETRIO ECTOPICO
Analoghi del GnRH e add – back teraphy (Tibolone)
Danazolo (superato)
IUD che rilascia levonorgestrel (Mirena)
Combinazioni di estroprogestinici
Inibitori aromatasi per via vaginale
TERAPIA CHIRURGICA
Non esistono attualmente trattamenti medici considerati una valida
alternativa terapeutica alla chirurgia
Approccio laparoscopico, laparotomico, transvaginale o combinato:
asportazione della lesione +/- escissione della parete vaginale
resezione discoide della parete rettale anteriore
resezione del retto con eventuale colostomia associata
HISTERECTOMIA
A histerectomia deve ser reservada para casos graves
especiais; nestes casos, a ooforectomia deve ser considerada.
Deve ser feito histerectomia total, pois pode persistir
devido a endometriose no colo ou nos ligamentos
útero-sacros.
ESHRE Guidelines, setembro 2008.
TERAPIA CHIRURGICA
FOLLOW UP
N
F-UP
CHIRURGIA
PREGNANCY
RATE
RECIDIVA
SINTOMI
RECIDIVA
MALATTIA
Angioni
Hum Reprod
2006
31
5
anni
Nodulectomia laparoscopica +
escissione fornice
vaginale posteriore
Non nota
30%
0%
Chapron
Am J Min Inv Gyn
2005
132
3,3
anni
Escissione + ev resezione intestinale
(laparoscopia 115, laparotomia 17)
53,8%
17,4%
Non nota
83
36
mesi
Escissione + ev resezione intestinale
+ ev anastomosi (laparoscopia 21,
laparotomia 62)
34%
28%
30,2%
Kavallaris
Hum Reprod
2003
50
32
mesi
Escissione laparoscopica ± vaginale
e resezione fornice vaginale
post/retto
47%
28%
4%
Redwine
Fertil Steril
2001
84
5
anni
Escissione laparoscopica + ev
resezione intestinale
43%
22-34%
20%
Possover
Obst Gyn
2000
34
16
mesi
Resezione intestinale laparoscopica
53%
0%
Non nota
Coronado
Fertil Steril
1990
77
1-9
anni
Resezione intestinale laparotomica
39,4%
12%
0%
STUDIO
Fedele
Am J Ob Gyn
2004
CONCLUSIONI
L’approccio chirurgico è la scelta gold standard per la terapia
dell’endometriosi pelvica.
L’ASPORTAZIONE RADICALE DEL TESSUTO PATOLOGICO
GARANTISCE IL MIGLIOR SUCCESSO SULLA SINTOMATOLOGIA
E SULLE RECIDIVE
Non è necessaria la somministrazione di terapia medica adiuvante
dopo exeresi chirurgica radicale delle lesioni endometriosiche
profonde
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE
CONDUTA TERAPÊUTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Tratamento Clínico
- Amenorréia medicamentosa: danazol, progestagênios, contraceptivos
orais e aGnRH
- As evidências indicam que a terapêutica clínica não é eficaz para a
infertilidade associada à endometriose
- Cochrane 2007(Hughes et al.): 24 ensaios clínicos randomizados
- a taxa de gravidez não melhorou após o tratamento clínico
em comparação ao placebo ou conduta expectante
( odds ratio: 0,79 x 0,80)
ASRM, 2006;Ozkan et al.,2008
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE
CONDUTA TERAPÊUTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Tratamento Cirúrgico
- A terapia hormonal pós-operatória tem como objetivo reabsorver
eventuais focos residuais, destruir implantes microscópicos e reduzir
a disseminação em casos de endometriomas rotos
- Não se comprovou aumento da taxa de fertilidade
- ESHRE: tratamento pós-operatório com aGnRH ou danazol não é mais
efetivo que a conduta expectante após a cirurgia (grau A de recomenda
ção, nível de evidência 1b)
ASRM, 2006;Ozkan et al.,2008
ENDOMETRIOSE
DIFUSA
FORMAS
LOCALIZADA
ENDOMETRIOSE
SINTOMAS
DISMENORRÉIA
DISPAREUNIA
INFERTILIDADE
localização
ENDOMETRIOSE
LOCALIZAÇÕES INCOMUNS
• COLO UTERINO
• SEPTO RETOVAGINAL
• PAREDE ABDOMINAL
• PAREDE VESICAL
• TRATO GASTRINTESTINAL
• PULMÃO E PLEURA
• PELE
• RETROPERITÔNIO
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• 1. doença inflamatória pélvica aguda e crônica
• 2. apendicite.
• Diagnóstico de certeza
• A endometriose só pode ser confirmada por
meio de observação
• direta, através da laparoscopia ou de uma
laparotomia, associada à
• biópsia das áreas de endométrio ectópico.
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE
25-50% das mulheres inférteis apresentam
endometriose e 30-50% das mulheres com
endometriose são inférteis.
Glass RH, 1986
Mulheres com endometriose tem 20 vezes mais
risco de apresentar infertilidade do que as que não
têm endometriose.
Strathy et al, 1982.
TRATAMENTO DA DOR
Tratamento cirúrgico: REMOÇÃO DAS LESÕES
Remoção completa das lesões por excisão, coagulação ou vaporização
leva a redução dos sintomas.
Evidência nível 1A
Recomendação A
90% das pacientes ficam assintomáticas por 12 meses.
A redução dos sintomas pode persistir por 24 meses.
Nenhuma técnica de laser é superior a outra.
ESHRE Guidelines, setembro 2008.
ENDOMETRIOSE
Sintomatologia
FREQÜENTE:
dor pélvica crônica
dismenorréia
dispareunia
tumor pélvico
disfunção menstrual
infertilidade
RARO:
disfunção hormonal
hemoptise
tumor inguinal
tumor umbilical
abdômen agudo
hematúria
disúria
Abordagem Terapêutica
TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DESEJO DE GRAVIDEZ
TRATAMENTO EXPECTANTE
INDUÇÃO PROGRAMADA DA OVULAÇÃO
INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL
FERTILIZAÇAO IN VITRO
ENDOMETRIOSE E IMPACTO REPRODUTIVO
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
- Distorção da anatomia pélvica
- Função peritoneal alterada
- Função imunológica alterada
- Anormalidades endócrinas/ovulatórias
- Anômalias na implantação
ASRM, 2006
ENDOMETRIOSE
SINONÍMIA
OVÁRIO ENDOMETRIOMA OU CISTO ENDOMETRIÓIDE
MIOMÉTRIO ADENOMIOSE
OUTROS LOCAIS FOCO DE ENDOMETRIOSE
DCR 2006
ENDOMETRIOSE
CONCLUSÕES
- A ULTRA-SONOGRAFIA É O PRINCIPAL MÉTODO
DE TRIAGEM
- A RM É IMPORTANTE NA ADENOMIOSE
- A VIDEOLAPAROSCOPIA É O MÉTODO PADRÃO OURO
DCR 2006
TRATAMENTO DA DOR
Tratamento cirúrgico: REMOÇÃO DAS LESÕES
Remoção completa das lesões por excisão, coagulação ou vaporização
leva a redução dos sintomas.
Evidência nível 1A
Recomendação A
90% das pacientes ficam assintomáticas por 12 meses.
A redução dos sintomas pode persistir por 24 meses.
Nenhuma técnica de laser é superior a outra.
ESHRE Guidelines, setembro 2008.
USO CONTÍNUO DE ANTICONCEPCIONAL
COMBINADO ORAL (ACO)
Qualquer ACO de baixa dose, usado continuamente (para
induzir amenorréia) pode ser efetivo no manejo da
endometriose.
60 a 95% das pacientes relatam melhora da dismenorréia
e da dor pélvica.
Depois de uma recorrência de 17-18% no primeiro ano de
uso, observa-se 5-10% de recorrência.
Os ACOs são mais baratos que as outras modalidades
hormonais e podem ajudar no manejo da endometriose
com potencial de benefício de longa duração.
ESHRE Guidelines, setembro 2008.
“A endometriose permanece um enigma na
prática ginecológica”.
“Muitas teorias e nenhuma conclusão
E a doença dos enigmas”