Condilomatose genital - quando é difícil tratar? – Iracema Fonseca

CONDILOMATOSE GENITAL
QUANDO É DIFÍCIL TRATAR?
IRACEMA
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TROCANDO IDÉIAS 2010
26/06/10
INFECÇÃO POR VERRUGAS EM MULHERES
(EUA)
(CDC
2.004):
•
VERRUGAS GENITAIS
*
EUA: 1.4 milhões de consultas médicas \ ano
Significante desconforto físico, psicológico, e social
HPV 6, 11 causam > 90 % das lesões
1) Grunbaum JA, et al. J Sch Health. Oct 2004;74:307-324. 2) Franco, E. L., et al. in : New Developments in Cervical
Screening and Prevention, Oxford, Blackwell Science, 1997: 14-22. 3) Tortolero-Luna, G. Hematology and
Oncology Clinics of North America, 13 (1), 1999: 245-257.
26/06/10
26/06/10
HPV E VERRUGAS ANOGENITAIS
•
Infectividade > 75%
Até 40% de remissão espontânea
•
Tratamento pode ser doloroso e constrangedor
•
Tratamentos tópicos e cirúrgicos estão disponíveis para o
manejo das verrugas genitais
•
Taxas de recorrência variam bastante e podem ser altas
•
•
>90% HPV 6 e 11; NIV – HPV 16
•
Transmissão - Contato de Pele com Pele.
26/06/10
INFECÇÃO PORHPV
Maioria transiente influenciada por:
Fatores locais: irritação,
abrasão,microtrauma
(cels basais e parabasais)
Tipo viral: 6,11; 16 NIV
Resposta imune do hospedeiro: o
vírus é capaz de induzir uma
deficiência imune local levando a
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Vol 51, N 3, SEPTEMBER 2008
manifestação viralCLINICAL
prolongada
26/06/10
principalmente entre os indivíduos
A maioria das infecções por
HPV é transitória.
Há eliminação espontânea do
vírus através da ativação do
sistema imune, em mais de
80% dos indivíduos
infectados no período médio
de 18 a 24 meses.
Moscicki et al.,1998
A resposta imune desempenha importância relevante no controle
das infecções por HPV, determinando se a infecção será debelada
ou persistente, a extensão e severidade das lesões e o sucesso
da terapia.
26/06/10
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO HPV
26/06/10
IMUNIDADE - HPV

Durante todo o processo de replicação viral,
as células epiteliais (queratinócitos)
infectados pelo HPV permanecem intactas,
não havendo desta forma a exposição do
genoma do HPV ao sistema imune.
26/06/10

PARTÍCULAS VIRAIS INTACTAS SÃO FORMADAS ATRAVÉS DA
REPLICAÇÃO DO GENOMA DO HPV E SE MANIFESTA ATRAVÉS
DA PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS DO EPITÉLIO ESCAMOSO, O
QUE DETERMINA A FORMAÇÃO DE VERRUGAS GENITAIS
26/06/10
IMUNIDADE - HPV

Após período de latência há replicação
acelerada de DNA viral nas cels diferenciadas
levando ao aparecimento de lesões
características
A patogênese viral resulta da interação
entre a virulência do patógeno e a deficiente
resposta imune do hospedeiro
Persistência / Progressão / Regressão
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INFECÇÃO POR HPV
 Colocando
a imunidade como alvo
terapêutico, existe significativa
probabilidade de sucesso no
tratamento
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IMUNIDADE - HPV




O acesso do HPV se dá na camada basal onde
ocorre baixa replicação viral, sem lise celular
Não existe viremia portanto a imunidade do
trato genital (local) é crucial para o controle
da replicação
Não há processo inflamatório. Não há
exposição antigênica para ser detectada pelas
células de Langerhans
O ciclo de replicação viral leva longo tempo
(mínimo 3 sem. para liberação de partículas
virais)
26/06/10
26/06/10
RESPOSTA IMUNE
26/06/10
SISTEMA IMUNE
Mecanismos da vigilância imunológica
 Imunidade inata (inespecífica)
 Imunidade adquirida humoral e celular
(antígeno específica)
A imunidade mediada por céls é decisiva na
luta contra a expressão viral através da
atividade dos linfócitos CD8 e CD4
26/06/10
SISTEMA IMUNE



Os antígenos capturados pelas APC são
processados em pequenas partículas de
informação, utilizadas para iniciação da
resposta imune
Já nos linfonodos, apresentam os antígenos
às cels T em repouso e provocam resposta
antígeno-específica, resultando em migração
de cels T e B ativadas para o sítio de infecção
As cels precursoras da imunidade celular e
humoral são estimuladas, resultando na
produção de cels T helper, T citotóxicas e
imunoglobulinas nos sítios efetores 26/06/10
SISTEMA IMUNE



Ao ocorrer resposta celular bem sucedida ao
vírus, os queratinócitos infectados são
lisados liberando antígenos virais no espaço
extracelular
Os linfócitos B estimulados desenvolvem
anticorpos Ig G específicos
Níveis elevados de Ig G são encontrados em
pacientes que erradicaram as lesões,
diferentemente de pac. com doença
persistente
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INFECÇÃO NATURAL
A infecção produtiva não promove citólise, é associada ao processo de diferenciação de
•
queratinócitos e não gera inflamação.
HPV tem diversos mecanismos de evasão do sistema imune. Ainda assim, a maior parte
•
das pessoas infectadas desenvolve resposta contra os antígenos virais.
As respostas são:
•
CD4 Th1 contra proteínas precoces em mulheres assintomáticas.
Humoral (em torno de 50% das mulheres infectadas) contra proteínas do capsídeo,
sendo que em alguns casos os anticorpos gerados são neutralizantes.
•
50% das mulheres imunizadas naturalmente perderão
essa proteção em 3 anos.
•
Mulheres já infectadas que eliminaram a infecção,
podem ser infectadas novamente.
26/06/10
SISTEMA IMUNE

As mulheres que persistem com suas lesões
provavelmente não apresentam adequada
resposta imune celular. Não há exposição de
antígenos virais pela lise das cels infectadas.
O estímulo antigênico não está presente
para o desencadeamento da resposta
humoral
26/06/10
INFECÇÃO VIRAL



A principal resposta imune desencadeada é
do tipo celular
Os linfócitos T citotóxicos e as células natural
killer predominam
No reconhecimento antigênico, os antígenos
devem ser capturados pelas células
apresentadoras de antígenos (cels de
Langerhans locais) para ativação de linfócitos
T virgens.
Os linfócitos não reconhecem antígenos livres e
necessitam de cels apresentadoras de antígenos que
contenham MHC em sua superfície
26/06/10
SISTEMA IMUNE

MHC - Complexo Principal de
Histocompatibilidade : Responsável por
produzir glicoproteínas que são expressas na
superfície da maioria das cels do corpo
humano permitindo que o sistema imune
reconheça o próprio do não próprio

MHC I : Quase todas cels nucleadas.
Responsável pela ativação do T CD8
MHC II : Expresso pelas cels
imunocompetentes (linfócitos, monócitos,
macrófagos, cels dendríticas e cels 26/06/10

HERPES
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26/06/10
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GESTAÇÃO
Há adaptações fisiológicas de todos os
sistemas maternos, incluindo o sistema
imune
As alterações representam um estado de
imunotolerância seletiva aos antígenos MHC
paternos no qual a imunossupressão e imunomodulação devem ocorrer simultaneamente à
competência imune contra outros
microrganismos

26/06/10
GESTAÇÃO

As cels imunes circulantes sofrem
modificações em número, função e
capacidade de produzir fatores solúveis como
as citocinas
26/06/10
GESTAÇÃO

Ocorre um desvio da resposta imune de Th1
para Th2 sendo um fenômeno importante
para a evolução bem sucedida da gestação

Isso torna a gestante mais propensa a
infecções cujo controle depende da resposta
imune Th1 (a eliminação e vírus e outros
patógenos intracelulares é menos eficaz pela
resposta imune humoral)
26/06/10
AO

Os hormônios esteróides podem induzir à
perda da capacidade de resolução espontânea
de lesões através da inibição da expressão
dos antígenos do MHC tipo 1 e tipo 2. Deste
modo os eventos de integração do HPV no
epitélio cervical estão correlacionados à
supressão hormônio-dependente do MHC, a
qual determinaria a perda do reconhecimento
tumoral pelos linfócitos T citotóxicos. 11
26/06/10
HIV
Mulheres infectadas pelo HIV têm mais
prevalência de HPV, de múltiplos tipos de
HPV, e prevalência mais elevada de subtipos
oncogênicos que mulheres não infectadas
pelo HIV
 Essa prevalência de infecção pelo HPV
aumenta à medida que ocorre a progressão
do dano imunológico associado à infecção
pelo HIV
A persistência da infecção pelo HPV é
inversamente proporcional à contagem de
linfócitos T CD4, e diretamente proporcional
26/06/10 à

HIV



A presença de múltiplos subgrupos de HPV
pode refletir disfunção da resposta imune
local, que não é indicada pela contagem de
linfócito T CD4
A resposta das citocinas no muco cervical
está alterada em pacientes infectados pelo
HIV
A baixa imunidade local pode ser uma
explicação para o aparecimento de lesões
cervicais, sem associação com a imunidade
sistêmica
26/06/10
26/06/10
OBJETIVOS DO TRATAMENTO





Erradicar a lesão
Reduzir a carga viral
Reduzir a transmissão do HPV para os
parceiros sexuais
Aumentar a duração dos intervalos livres de
lesão
Evitar a evolução maligna da lesão
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