Edição nº 07

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Edição nº 07

2011
Cuidados Paliativos
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3)
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uidados Paliativ s
• Uso de Antieméticos
• Análise da bioética sobre
terapia nutricional enteral
em pacientes oncológicos
sob cuidados paliativos
• O Encantamento Através
das Palavras
• Vida e Morte em 55 Palavras
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
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C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
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Para estender a jornada do seu
paciente com RCC*, embarque na 2a linha.
AfinitorTM é o único agente que demonstrou eficácia em pacientes com
carcinoma de células renais avançado, após falha da terapia inicial
direcionada a VEGFR em um estudo de fase III prospectivo e randomizado.1,2
AfinitorTM reduziu significativamente o risco de progressão da doença em
67% (p<0.001). Após 10 meses de tratamento com AfinitorTM, cerca de
25% dos pacientes continuaram sem progressão da doença.1,2
Contraindicações: hipersensibilidade ao everolimo ou a qualquer um dos excipientes. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante
com fortes inibidores da CYP3A4A (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) e indutores da CYP3A4 (anticonvulsivantes, nevirapina).
1. Bula Afinitor. 2. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD-1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind,
randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet.2008; 372:449-456.
*RCC: Carcinoma de Células Renais.
AFINITORTM (Everolimo) Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos – via oral. Embalagens com 30 comprimidos de 5 mg ou 10 mg. Indicações: Afinitor é indicado para o tratamento
de pacientes com carcinoma avançado de células renais cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Posologia: Adultos:
uma dose de 10 mg uma vez por dia, no mesmo horário todos os dias, com ou sem alimento (refeição leve). O ajuste posológico pode ser exigido devido aos efeitos colaterais ou quando usado
com inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP ou indutores fortes da CYP3A4. Crianças: Afinitor não é recomendado para uso em crianças ou adolescentes. Pacientes com insuficiência hepática: a
dose deve ser reduzida para 5 mg por dia em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh); não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática grave (classe
C de Child-Pugh). Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Precauções e advertências: Pneumonite não
infecciosa: foram descritos casos em pacientes tomando Afinitor, alguns deles foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. Em caso de falta de ar, derrame pleural, tosse
ou dispneia não relacionados a infecções ou malignidade, é indicada uma avaliação radiológica para pneumonite. Em alguns casos, o manejo de pneumonite pode requerer ajuste da dose e/ou
interrupções, ou descontinuação de Afinitor e/ou adição de terapia com corticosteroide. Infecções: Afinitor é imunossupressor. Casos de febre e calafrios, como sinais de uma infecção bacteriana
ou infecção fúngica invasiva potencial, devem ser avaliados e um tratamento adequado prontamente instituído. Tratar infecções fúngicas invasivas preexistentes antes de iniciar o tratamento com
Afinitor. Se um diagnóstico de infecção fúngica sistêmica invasiva for feito, descontinue Afinitor e trate com terapia antifúngica apropriada. Reações de hipersensibilidade: foram observadas com
everolimo e outros derivados da rapamicina. Ulceração oral: úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor, recomenda-se tratamento tópico,
porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados. Testes laboratoriais e monitoramento: função renal, glicose sanguínea, e contagem sanguínea completa são
recomendados antes do início e periodicamente durante o tratamento. Vacinação: evitar o uso de vacinas atenuadas. Gravidez: Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas a não ser
que o benefício potencial supere o risco potencial para o feto. Mulheres com idade fértil: utilizar métodos contraceptivos eficazes durante a administração de Afinitor, e por até 8 semanas após
término do tratamento. Amamentação: mulheres tomando Afinitor não devem amamentar. Fertilidade: a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor. Interações
medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina, telitromicina) e inibidores fortes
do PgP. Cuidado com inibidores moderados da CYP3A4 e/ou PgP (p.ex. eritromicina, verapamil, diltiazem, fluconazol, ciclosporina, amprenavir, fosamprenavir, aprepitante). Evitar administração
concomitante com indutores fortes da CYP3A4 ou PgP (p.ex. rifampicina, rifabutina). Cuidado com indutores moderados da CYP3A4 e PgP (por exemplo, erva de São João (Hypericum perfuratum),
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, efavirenz, nevirapina). Evitar suco de toranja (grapefruit) e toranja (grapefruit). Reações adversas: Muito comuns (≥ 10%): estomatite, rash (erupção
cutânea), fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náuseas, inflamação das mucosas, vômitos, tosse, infecções, edema periférico, pele seca, epistaxe, pneumonite, prurido, dispneia, disgeusia. Comuns
(≥1 a <10%): dor de cabeça, boca seca, pirexia, perda de peso, síndrome mão-pé, dor abdominal, eritema, insônia,
dispepsia,disfagia, hipertensão, aumento da micção diurna, desidratação, dor torácica, hemoptises, exacerbação de
Diabetes mellitus. Pouco comuns (<1%): ageusia, insuficiência cardíaca congestiva, Diabetes mellitus de novo. Casos
isolados de hemorragias de grau 1.USO ADULTO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. M.S. – 1.0068.1065.
Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis.
02/11
Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
2011
Cuidados Paliativos
SUMÁRIO - CONTENTS
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3)
ISSN 1984-087X
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN JOURNAL OF PALLIATIVE CARE
ARTIGOS/RESEARCHS/REPORTS
05
12
Uso de Antieméticos
Stephen Doral Stefani
Caroline Brum
Análise da bioética sobre terapia nutricional
enteral em pacientes oncológicos
Viviane Campos Leite Loyolla, Leocir
Pessini, Andrea Bottoni
19
24
R e v i s t a
O Encantamento Através das Palavras
Dora Bueno Estevez
Vida e Morte em 55 Palavras
Maria Auxiliadora Craice De Benedetto
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
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2011
Cuidados Paliativos
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN PALLIATIVE CARE JOURNAL
É uma publicação científica dirigida a médicos e profissionais de
saúde, que atuam na área de dor e cuidados paliativos em doenças
crônico-evolutivas.
Tal publicação visa divulgar artigos científicos nacionais e
internacionais, promovendo a troca de conhecimento científico entre
os profissionais.
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Paliativos e Reabilitação em Medicina
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Matti Aapro
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Oncologia, Suiça
Consultor do Conselho Diretor do Instituto
Europeu de Oncologia, Itália
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Hospital da Universidade de Genebra,Suiça
Yvonne Capuano
Presidente da Academia de Medicina
de São Paulo
Diretora da Associação Paulista de
Medicina
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A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
é uma publicação da YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena 1470
01424-001
São Paulo/SP
Brasil
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
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C u i d a d o s
Os trabalhos devem ser enviados para:
YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena, 1470
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e-mail: [email protected]
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Cuidados Paliativos
Stephen Doral Stefani
Médico Oncologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Caroline Brum
Médica Hematologista do Serviço de Transplante de Medula Óssea
do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
Introdução
Náusea (N) e vômitos (V) induzidos por quimioterapia e radioterapia podem ocorrer em aproximadamente 70 a 80% dos pacientes submetidos
a estas terapias, sendo um dos principais efeitos
colaterais dos tratamentos antineoplásicos. Com o
aumento do uso de quimioterapia em adjuvância
e suporte, o controle deste sintoma segue como
importante foco na meta de viabilizar o melhor tratamento possível sob o menor impacto em qualidade de vida. Felizmente, o progresso nesta área foi
impressionante nas últimas décadas, muito disso
graças ao melhor entendimento da fisiopatologia
da náusea e vômito (N/V). Náusea costuma ocorrer
pouco mais freqüentemente do que vômitos , mas
é mais difícil de tratar. O sucesso no manejo de um
é fortemente correlacionado ao do outro.
Fisiopatologia
Mesmo que ainda com pontos não completamente esclarecidos, a base fisiopatológica da
êmese é didaticamente definida por estímulos
dos receptores de N/V no sistema nervoso central
e trato gastrintestinal. Vômito é desencadeado por
impulsos aferentes no centro do vômito através de
quimiorreceptores em zonas de gatilho, faringe,
trato gastrointestinal e córtex cerebral. O vômito
ocorre quando impulsos eferentes são enviados pelo
centro do vômito ao centro da salivação, músculos
abdominais, centro respiratório e nervos cranianos.
Basicamente, alguns neurotransmissores tem mais
relação com o processo de N/V. A dopamina foi,
por muitos anos, o principal foco de investigação
e manejo. Drogas como fenotiazinas (clorpromazina), substitutos de benzaminas (metoclopramida)
e butiferonas (haloperidol) foram, e são muito
utilizadas devido a isso. Nas últimas décadas, a
serotonina foi mais estudada e compreendida. O
alvo nos receptores de serotonina, especificamente
o tipo 3 (5-HT3) com drogas como ondansetron,
ganisentron, dolasentron e topisentron trouxeram
importante avanço no manejo da N/V. A segunda
geração de antagonista de 5–HT3 é representada
pelo palonsetron, que tem uma ação mais prolonR e v i s t a
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d e
gada, devido a uma ligação muito mais forte aos
receptores e uma meia vida plasmática maior. Mais
recentemente, o aprepitante que é um antagonista
seletivo com alta afinidade pelos receptores da
substância P neurocinina 1 (NK1), inaugurou este
mecanismo de ação.
Classificações
As classificações podem variar, conforme o
critério adotado e depende do foco didático: grau
por toxicidade ou momento pós- quimioterapia,
por exemplo.
Toxicidade Conforme
Organização Mundial
de
Saúde
Grau 0. Nenhuma náusea ou vômitos
Grau 1. Náusea
Grau 2. Vômitos transitórios
Grau 3. Vômitos que requerem terapia
Grau 4. Vômitos incoercíveis.
Conforme Momento
da Êmese
Êmese aguda. Ocorre nas primeiras 24 horas
após administração da quimioterapia. As primeiras 4 horas são mais expressivas.
Êmese tardia. Inicia após 24 horas da aplicação
da quimioterapia, classicamente descrito após uso
de platinas.
Êmese antecipatória. Descrito como êmese
desencadeada essencialmente pela evocação da
necessidade ou plano de quimioterapia.
Fatores
de R isco e C ausas
Alguns pacientes apresentam N/V por causas não relacionadas a quimioterapia, como
pelo uso de outras drogas (analgésicos), outras
condições clínicas como hipertensão intracraniana, uremia, obstrução intestinal, disfunção
vestibular, metástase cerebral, distúrbio eletrolítico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia), gastroparesia, ansiedade. Dispepsia
pode mimetizar náuseas, nestes casos deve
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ser considerado uso de bloqueador de bomba
de prótons ou bloqueador H2. De qualquer
forma, o uso de drogas citotóxicas pode, em
maior ou menor grau, piorar a situação se não
houver manejo adequado.
Alguns fatores de risco que são desfavoráveis
são história prévia de êmese , induzida por dro-
Tabela 1. Emetogenecidade
de
Agentes Citotóxicos A
Nível 1 (< 10% de freqüência)
Nível 3 (30%-60%) de freqüência
Andógenos
Alemtuzumab
Bevacizumab
Bleomicina
Busulfan (oral, < 4 mg/Kg/dia)
Cladribina
Clorambucil (oral)
Corticoesteróides
Erlotinib (oral)
Fludarabina
Gefitinib (oral)
Hidroxiuréia
Interferon (<5MUI/m2)
Melfalan (oral)
Mercaptopurina (oral)
Metotrexate (< 50 mg/m2) b
Nilotinib (oral)
Rituximab
Sunitinib (oral)
Tioguanina (oral)
Trastuzumab
Tretinoina (oral)
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbine
Azacitidina
Ciclofosfamida EV (< 750 mg/ m2)
Dactinomicina (< 1,5 mg/ m2)
Doxorrubicina (20-60 mg/ m2)
Epirrubicina (< 90 mg/ m2)
Imatinib (oral)
Interferon (>10MUI/m2)
Idarrubicina
Ifosfamida
Interleucina (>15–20 milhões de U/m2)
Metotrexate (250 - 1000 mg/ m2)
Mitoxantrona (< 15 mg/ m2)
Oxaliplatina
Trióxido de Arsênio
Nível 4 (60%-90% de freqüência
Nível 2 (10%-30% de freqüência)
Asparaginase,
Bortezomib
Capecitabina (oral)
Cetuximab
Citarabina (< 100mg/ m2) b
Decitabina
Docetaxel
Doxorrubicina (< 20mg/ m2)
Etoposide
Fluorouracil (< 1g/ m2)
Gemcitabina
Metotrexate (> 50 mg/m2 < 250 mg/m2)
Mitomicina
Paclitaxel
Pentostatina
Permetrexede
Temozolamida
Teniposide
Tiotepa
Topotecan
R e v i s t a
gas, movimentos ou gestacional. Outros fatores
que parecem influenciar o aparecimento de
náuseas e vômitos são baixa performanca status,
sexo feminino e pacientes jovens. Uso crônico de
álcool parece proteger o paciente.
O potencial emetogênico dos quimioterápicos
é descrito na tabela abaixo.
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d e
C u i d a d o s
Carboplatina
Carmustina (< 250 mg/ m2)
Cisplatina (< 50 mg/ m2)
Ciclofosfamida ( > 750 mg/ m2 < 1500 mg/ m2)
Citarabina (> 1 g/ m2)
Dactinomicina (> 1,5 g/ m2)
Doxorrubicina (> 60 mg/ m2)
Irinotecan
Melfalan EV
Metotrexate (> 1 g/ m2)
Mitoxantrona (> 15 mg/ m2)
Procarbazina (oral)
Nível 5 (>90% de freqüência
Carmustina (> 250 mg/ m2)
Cisplatina (> 50 mg/ m2)
Ciclofosfamida ( > 1500 mg/ m2)
Dacarbazina (> 500 mg/ m2)
Lomustina (> 60 mg/ m2)
Mecloretamina
Pentostatina
Streptozocina
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a. em combinações de quimioterápicos, deve
ser identificado o agente mais emetogênico e a
contribuição dos demais segue a seguinte regra:
Nível 1. os agentes não contribuem para emetogenecidade
Nível 2. incluindo alguma agente deste nível, se
acrescenta 1 nível ao agente mais emetogênico
Nível 3 ou 4. a inclusão de qualquer agente acres-
Tabela 2. Emetogenecidade
Nível
Risco Alto
(Nível 5)
de
Risco de
Êmese (%)
99%
centa 1 nível para cada fármaco incluído.
b. Quando metotrexate e citarabina são administrados intratecal concomitante, em pediatria, o
nível passa a ser 3.
Uma maneira mais simplificada de classificação,
mais ainda muito utilizada como referência nas diretrizes, é a divisão pelo potencial emetogênico.
Agentes Citotóxicos
por
Risco
Drogas
Início da N/V
(horas)
Cisplatina
Dacarbazina
Hexametilmelanina
Mecloretaminha
Combinação AC ou EC
Ciclofosfamida (> 1500 mg/m2)
1-6
1-3
–
–
–
–
Duração da
N/V
(horas)
24-72
1-12
–
–
–
–
Risco Moderado
(Nível 3 e 4)
30-90%
Carboplatina
Carmustina
Ciclofosfamida (750–1500 mg/m2)
Citarabina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifoasfamida
Mitoxantona
Procarbazina
Streptozocina
4-6
2-4
4-12
6-12
4-6
3-6
4-6
24-27
-
12-24
4-24
12-24
3-12
6+
24-72
6+
variável
-
Risco Baixo
(Nível 2)
10-30%
Ciclofosfamida (<750 mg/m2)
Docetaxel
Etoposide
Fluorouracil
Irinotecan
Gemcitabina
Metotrexate
Mitomicina
Paclitaxel
Topotecan
Doxo lipossomal
–
3-8
3-6
4-12
1-4
4-8
-
–
24+
3-12
48-72
-
Risco Mínimo
(Nível 1)
< 10%
Bevacuzimab
Bleomicina
Bussulfan
Clorambucil
Hidroxiuréia
Melfalam
Metotrexate (< 50 mg/m2)
Tioguanina
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbine
–
3-6
48-72
6-12
6-12
4-12
4-8
-
–
3-12
-
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MANEJO
O manejo ideal da êmese induzida por
quimioterapia passa por algumas etapas que
são, muito freqüentemente, sub-equacionadas. Geralmente é mais fácil a prevenção do
que o tratamento de N/V.
1. Análise cuidadosa dos riscos e esclarecimentos das medidas antieméticas profiláticas.
A utilização de medidas não farmacológicas e
ansiolíticos pode trazer benefício para aquele
subgrupo de pacientes com perfil de alto
risco. Alimentação freqüente, em pequenas
porções e em temperatura ambiente podem
ser benéficos na prevenção dos sintomas.
Evitar alimentos que costumam ser de difícil
digestão para o paciente específico é uma
recomendação de bom senso.
2. Medidas farmacológicas para prevenção
da êmese imediata. A grande maioria dos
pacientes consegue bom resultado antieméticos com combinação dos antagonistas de
serotonina (ver tabela adiante) e corticóides.
A escolha do antagonista de serotonina ideal
depende muito mais de questões farmacoeconômicas (como custo-efetividade) do que
superioridade clínica cientificamente sustentável. A maioria dos estudos reporta eficácia
de controle de êmese em 50% dos pacientes
que recebem exclusivamente antagonista
de serotonina. Estes resultados podem ser
melhorados em 10-20% com inclusão de corticoesteróides. A diretrizes da ASCO e ESMO
recomendam esta combinação em todos
os pacientes que receberão quimioterapia
que exija antagonistas de serotonina. Não
existe indicação sistemática de inclusão de
quaisquer outros fármacos no manejo inicial
neste contexto.
3. Prevenção de êmese tardia. Em pacientes
que recebem quimioterapia de alto potencial emetogênico, a N/V tardio pode ser
observado de 30% (antraciclinas e ciclofosfamida) até 90% (platinas) dos pacientes, de
24 a 120 horas, com pico nos 3 primeiros
dias. A prevenção se dá com utilização adequada de fármacos neste período. Estudos
randomizados mostraram superioridade
da combinação metoclopramida + corticóides, quando comparado ao placebo e ao
corticóide isolado. A maioria dos estudos
com antagonistas de 5-HT3 como droga
única foram frustrantes, o que sugere que o
mecanismo da êmese tardia deva ter menos
relação com a serotonina. Já a combinação
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de antagonistas de 5-HT3 + corticóides tem
resultados equivalentes ao da combinação
metoclopramida + corticóides, mas muito
mais onerosa.
Dexametasona não deve ser adicionada
nos casos em que o protocolo quimioterápico
já inclua corticoesteróide.
A administração oral de aprepitante em
combinação ao ondansetron e à dexametasona mostrou prevenir náuseas e vômitos
agudos e tardios associados à quimioterapia
altamente emetogênica, incluindo cisplatina
em dose elevada. Em 2 estudos multicêntricos,
randômicos, de grupos paralelos, duplo-cegos
e controlados, o esquema com aprepitante foi
comparado com a terapia-padrão em 1.094
pacientes tratados com um esquema quimioterápico que incluía cisplatina. Em ambos
estudos, a inclusão do aprepitante trouxe
benefício no controle de êmese.
Em quimioterapias de potencial emetogênicos moderado ou baixo, corticóides
ou metoclopramida costumam ser efetivos,
na maioria dos casos. Nestes casos não há
recomendação de profilaxia sistemática de
êmese tardia.
Terapias não-farmacológicas e comportamentais podem ajudar no manejo da êmese
em algumas situações, como técnicas de relaxamento, acupuntura, musicoterapia, hipnose, aromaterapia, uso de gengibre. Apesar de
serem necessários mais estudos que comprovem seu valor terapêutico, podem ser complementares ao tratamento antiemético.
Drogas Antieméticas
Os diversos fármacos usados na profilaxia de êmese podem ser classificados como
se segue. Os antagonistas de serotonina
(ondansetron, dolasentron, ganisetron e topisetron) têm excelente perfil de toxicidade
(basicamente cefaléia, constipação e, eventualmente, alteração transitória de provas
de função hepática) e são usados com corticóides (dexametasona) aproximadamente
30 minutos antes da infusão dos fármacos
citotóxicos. Formulações orais ou parenterais tem mesma eficácia quando utilizados
em doses equivalentes. A prescrição correta
prevê uso com intervalos fixos, ao invés da
opção “se necessário”. O uso de aprepitante
pode alterar o metabolismo e a concentraçào
plasmática de certos medicamentos que tem
metabolismo hepático.
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Cuidados Paliativos
Tabela 3. Drogas
Droga
antieméticas mais usadas em oncologia
Nome comercial
de referência
Dose
Antagonistas de Serotonina
Ondansetron
Zofran ®
Oral
16 a 24 mg 1 vez/dia
Parenteral
8 mg (0,15 mg/Kg) uma
vez/dia
Dolasentron
Anzemet ®
100 mg 1 vez/dia
100 mg (1,8 mg/Kg)/dia
Ganisetron
Kytril ®
1 a 3 mg 1 vez/dia
1 a 3 mg (0,01 mg/Kg)/dia
Tropisetron
Navoban ®
5 mg
5 mg
Palonosetron
Onicit ®
Não disponível
0,25 mg
Substituto de Benzamina
Metoclopramida
Plasil ®
10 mg a cada 4 horas
10 mg a cada 4 horas
Fenotiazina
Clorpromazina
Amplictil ®
Levopromazina
Prometazina
Fenergan ®
12,5 mg-50 mg a cada 6
horas
Não recomendado
Não recomendado
12,5 mg-50 mg a cada 6
horas
6-12mg/dia
0,5mg/kg/dose até 4
vezes/dia
Corticóide
Dexametasona
Decadron ®
20 mg
20 mg
Metilprednisolona
Solumedrol ®
Não recomendado
40-125 mg
Haldol ®
1-2 mg a cada 4-6 horas
1-3 mg a cada 4-6 horas
Emend ®
125 mg VO no 1º dia e 80
mg VO 1x/dia no 2º e no
3º dia
Fosaprepitant 115mg
1odia
Lorazepan
Lorax ®
0,5-2 mg 1 a 4 vezes por dia
Não disponível
Alprazolan
Frontal ®
0,5–2 mg por dia
Não disponível
Marinol ®*
5 a 15 mg/m2, 1 a 3 horas
pré quimio e, então, a cada
2-4 horas até 6 doses/dia
Não disponível
Neozine ®
Butifenonas
Haloperidol
Antagonista e NK1
Aprepitante
Diazepínicos
Canabióides
Dronabinol
* não disponível, neste momento, no Brasil.
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Tabela 4. Diretrizes
Categoria
de Risco
para aplicação de antieméticos
Agente
emetogênico
*
Recomendação
Êmese Aguda
Evidência
(tipo e grau)
Êmese tardia
Com platinas
Antagonista de 5HT3 +
corticóide
Antagonista de 5HT3
ou metoclopramida +
corticóide
IA
Sem platinas
corticóide
Antagonista de 5HT3
ou metoclopramida +
corticóide
IIA
Intermediário
corticóide
Não há necessidade de
prevenção sistemática
II-IV, B-D
(V D para
tardia)
Baixo
Metoclopramida
Não há necessidade de
prevenção sistemática
V, D
Alto
* American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology
S ituações Específicas
Pacientes Pediátricos
O controle de êmese em crianças é um tema
mais complexo, uma vez que elas são mais
suscetíveis a N/V que adultos, freqüentemente
são submetidas a quimioterapias com doses
elevadas com intenção curativa, tem maior
incidência de paraefeitos extrapiramidas (particularmente com metoclopramida). Nos estudos
com 5-HT3, com doses ajustadas por mg/m2,
de fato, os fármacos foram seguros e os efeitos
colaterais foram tranqüilamente manejados.
Êmese Induzida
Radioterapia
por
Geralmente relacionado à experiência prévia ruim com manejo insuficiente de N/V. Ocorre em 10 a 45% dos pacientes. Recentemente
tem sido menos descrito, provavelmente como
Radioterapia em abdômen superior pode ser
um desencadeante importante de N/V (moderado risco emetogênico). Radioterapia de sítios
como cabeça e pescoço, extremidades, crânio e
mama apresentam mínimo risco emetogênico;
radiocirurgia do crânio, coluna cranioespinhal,
região torácica inferior e pelve tem risco baixo.
Irradiação corporal total pode provocar êmese
significativa (alto risco) e o uso de antagonistas
de 5HT3 são adequados. Estudos randomizados
comparando ondansetron 8 mg duas vezes por
dia contra placebo, mostrou superioridade
do antiemético. e o uso de antagonistas de
5HT3 são adequados. Outra opção descrita é a
dexametasona (2 mg três vezes por dia). Não
há recomendação sistemática de profilaxia
antiemética em casos de radiação de sítios com
baixo potencial emetogênico. . No caso de quimioterapia sensibilizante, vale a regra definida
pelo quimioterápico utilizado.
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
Pacientes Idosos
Uma depuração mais lenta e aumento
das concentrações séricas dos bloqueadores
de serotonina tem sido descritos em idosos.
Apesar disso, não há aumento significativo de
para-efeitos e ajustes de doses não são necessários. Deve haver especial atenção para evitar
drogas que provoquem sonolência e efeitos
extrapiramidais.
Êmese Antecipatória
R e v i s t a
reflexo da melhora no manejo antiemético das
últimas décadas. A recomendação de uso de
lorazepan (via oral ou sublingual) na véspera
e na manhã da quimioterapia, assim como
medidas comportamentais ainda são a melhor
opção de manejo.
d e
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Cuidados Paliativos
Resgate de Pacientes
Êmese Refratária
com
Além dos cuidados clínicos apropriados
(como hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, repouso e monitorização de sinais),
a possibilidade de intensificar as doses de antagonistas de 5-HT3 e corticóides, assim como
associação de benzodiazepínico ou outra classe
de antieméticos deve ser considerada. A troca
do antagonista de 5-HT3, mesmo que careça de
fundamentação científica sólida, pode trazer impacto psicológico e algum benefício é descrito. A
inclusão, em ciclos subseqüente, da administração oral de aprepitante pode ser considerada.
Referências Recomendadas
Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer: Results of the Perugia Consensus Conference. Ann Oncol
9: 811-819; 1998
Bender CM, McDaniel RW, Murphy-Ende K, et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 2002; 6:94-102.
Davis PM, Hallerberg G. A Systematic Review of the Treatment of Nausea and/or Vomiting in Cancer Unrelated to Chemotherapy or Radiation. J Pain
Symptom Manage 2010, 39? 756-767.
Gralla R, Osoba D, Kris M et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. J of Clin Oncol 17, 2971;
1999
Gralla R. Management of nausea and vomiting. In. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: a multidisciplinary approach.
Edition 2002, 791-802.
Hesketh PJ, Kris MG, Gruberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 15: 103-9, 1997.
Kaiser R, Brockmoller J. From Symptoms Management to a Rational Antiemetic Treatment Approach for Acute Cytiostatic Drug-Induced Nausea and
Vomiting. Educational Book ASCO, 573-8, 2004.
Kris MG, Hesketh PJ et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006 24: 29322947.
National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis. Version 1.2011, http://www.nccn.org
Nevidjon B, Chaudhary. Controlling Emesis: Evolving Challenges, Novel Strategies. J Support Oncol 2010; 8(suppl 2):1-10
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Cuidados Paliativos
Análise da bioética
sobre terapia nutricional
enteral em pacientes oncológicos
Viviane Campos Leite Loyolla
Nutricionista, Mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Nutrição Clínica e
Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário São Camilo
Leocir Pessini
Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral, Presidente Provincial das Entidades Camilianas do Brasil
Andrea Bottoni
Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes
Coordenador de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Diretor da Funzionali - Salus et Equilibrium - Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais
RESUMO: O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito avançadas ou em doentes considerados
em período de cuidados terminais estão sendo frequentemente discutidos pelos profissionais de saúde. O comprometimento do
estado nutricional é uma complicação presente em pacientes com câncer, onde a perda de peso frequentemente é o primeiro
sintoma ocorrido e está associado ao aumento da morbi-mortalidade. Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter
como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiar
ou suspender a perda da autonomia. Sendo a bioética um instrumento de reflexão e ação, seus princípios e referenciais devem
estar presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente
com a família e paciente, priorizando a beneficência do paciente.
Palavras chaves: bioética, câncer, cuidado paliativo, terapia nutricional.
Introdução
A discussão sobre ética tem sido retomada
e ampliada nas últimas décadas, nos diversos
espaços da sociedade, particularmente no
campo da saúde (FORTES, 1998).
A maioria das sociedades, onde o setor
saúde é exercido com os cuidados e com a
exigência que o desenvolvimento técnico e
científico impõe, tem se preocupado em definir a competência dos profissionais de saúde,
com diferentes habilidades, para resolver as
complexas situações clínicas que afetam os
pacientes (ADMIRRAL, 1997).
Tendo como base a Bioética, podemos refletir sobre questões relacionadas a diversos
campos. Como agir referente à nutrição e hidratação em casos de pacientes terminais?
O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito
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C u i d a d o s
avançadas, ou em doentes que são considerados em período terminais, é levantado
por McKinlay (2004), já que muitos desses
pacientes encontram-se gravemente desnutridos nesse momento.
Câncer
e Estado Nutricional
Em pacientes com câncer, os problemas
nutricionais, a anorexia e a subsequente
perda de peso são amplamente frequentes
e podem ocorrer por diversas razões, devido ao próprio processo da doença, dos
tratamentos e do resultado de distúrbios
do metabolismo ou sintomas de depressão
(HOPKINS, 2004). Em 80% dos pacientes
com câncer em estágio avançado, particularmente em portadores de câncer de cabeça e
pescoço, gastrintestinal e câncer de pulmão,
são observados aumento da morbidade e
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Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos
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Cuidados Paliativos
mortalidade e redução da qualidade de vida,
estando associados a um prognóstico desfavorável (KARTHAUS; FRIELER, 2004; WONG;
ENRIQUEZ; BARRERA, 2001).
A anorexia e a contínua perda de peso
presentes em pacientes com câncer avançado constituem a Síndrome Anorexia-Caquexia (McGRATH, 2002; HOPKINS, 2004;
ARENDS et al., 2006). Na maioria dos casos,
os pacientes perdem peso durante o curso de
sua doença, e certo percentual deles evolui
para a caquexia do câncer, um distúrbio
progressivo de perda de peso involuntária
(McKINLAY, 2004; WAITZBERG, 2006).
Alguns estudos indicam que essa síndrome é uma das causas mais comuns de
morte entre pacientes com câncer, estando
presente em 80% delas (KARTHAUS; FRIELER , 2004; HUHMANN; AUGUST, 2008).
Orrevall et al. (2008) evidenciaram que o
risco nutricional está associado com grupos
de diagnósticos específicos, presentes em
câncer de próstata, cabeça e pescoço, câncer
ginecológico e gastrintestinal. No entanto,
a análise de mais de 50% dos pacientes estudados indicou que o risco nutricional é comum em pacientes em cuidados paliativos,
independentemente do diagnóstico.
De acordo com Waitzberg et al. (2004),
em 100 pacientes com câncer avançado e em
cuidados paliativos, a anorexia esteve presente em 66%, enquanto que na oncologia
infantil a proporção foi maior, pois 80% dos
pais de crianças falecidas informaram queixa de anorexia em seus filhos no decorrer da
doença. Segundo Marques e Portela (2000),
a anorexia ocorre na maioria dos tumores
malignos, tendo baixa compatibilidade com
tumores benignos.
Strasser (2007) considera que a anorexia e a caquexia têm um impacto também
psicossocial nos pacientes e membros da
família, afetando profundamente seus hábitos diários, a rotina de alimentação do
casal e o relacionamento conjugal. Pacientes
e familiares disseram que a perda de peso
e apetite não são experiências abstratas,
mas invadem e rompem a estrutura da vida
diária, provocando confrontamentos, desafios sociais e questões existenciais. Esses
confrontamentos podem causar angústias
nos pacientes e membros da família, já que
não comer está relacionado ao morrer (McMAHON et al, 2005; STRASSER, 2007).
O estado nutricional está relacionado
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
com redução da resposta do tratamento,
aumento das reações adversas ao tratamento,
redução da sobrevida, diminuição dos níveis
de atividade, redução da qualidade de vida
e do tempo de hospitalização (ARENDS et
al., 2006; CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007;
MENDES et al., 2006; WAITZBERG, 2006).
Os autores Ravasco, Grillo e Camilo (2007)
confirmam que a redução da ingestão de nutrientes e a perda de peso são determinantes
da qualidade de vida e que a terapia nutricional contribui para aumentar o bem-estar
dos pacientes com câncer.
A partir dessas considerações, a terapia
nutricional pode ser indicada e utilizada,
porém a decisão relacionada à sua prescrição não é simples. É necessário considerar
o quadro clínico, o prognóstico, os riscos e
benefícios da terapia proposta, a vontade
do paciente e familiares frente à situação.
Percebe-se, portanto, a importância da
reflexão da bioética neste dilema, na busca
pela melhor opção com a devida responsabilidade (HOSSNE, 2006).
Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002),
é a abordagem que promove qualidade de
vida de pacientes e seus familiares diante
de doenças que ameaçam a continuidade da
vida, por meio de prevenção e alívio do sofrimento. Doenças que requerem identificação
precoce, avaliação e tratamento impecável da
dor e outros problemas de natureza física,
psicossocial e espiritual.
É o ramo da medicina que enfatiza o cuidado global do paciente, quando esse não
apresenta mais resposta aos tratamentos
considerados curativos. Não se inicia simplesmente quando o tratamento médico não é
mais curativo, mas é parte de uma abordagem
altamente especializada para ajudar pessoas
a viver e enfrentar o morrer da melhor forma
possível (McCOUGHLAN, 2004).
Morita et al. (2007) definiram pacientes
em processo de terminalidade em decorrência de câncer, como aqueles pacientes
com estimativa de sobrevida de um a dois
meses ou menos. Bozzetti (2003) considerou a definição “terminal” ambígua:
“Todos pacientes com câncer terminal são
o n c o l o g i c a m e n t e i n c u r áv e i s , m a s n e m
todos pacientes com câncer incurável são
biologicamente terminais”.
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Cuidados Paliativos
De acordo com os divulgadores dos Cuidados Paliativos, a proposta de oferecer uma
assistência não mais curativa e sim voltada a
cuidar e aplacar o sofrimento surgiu em contraposição à prática médica eminentemente
tecnológica e institucionalizada, durante a
qual o doente é excluído do processo de tomada de decisões relativas à vida e da própria
morte (MENEZES, 2004).
McCoughlan (2004) considerou três elementos fundamentais que devem ser acrescentados à definição de cuidados paliativos
da OMS: compaixão, humildade e honestidade. Compaixão é imaginar a pessoa nessas
condições, compreender como alguém está se
sentindo e fazer para o outro o que gostaria
que se fizesse para si. Humildade, para aceitar
que os profissionais da saúde não têm todas as
respostas certas. Honestidade ao lidar com os
pacientes e familiares, colocando a pessoa no
centro do processo de decisão.
O fato de estar em condições de incurabilidade não significa que não haja mais o que
ser feito à luz do conhecimento acumulado
na área da assistência da saúde. O que muda
é o enfoque do cuidado, que agora se volta
às necessidades do doente e de sua família,
em detrimento do esforço pouco efetivo para
curar a doença (MACIEL, 2008).
Segundo Breitbart (2008), os objetivos
dos cuidados paliativos são raramente prolongar a vida, frequentemente proteger a
vida e sempre preservar a vida, ou seja, fazer
o possível para o paciente manter a essência
de quem ele é, seu senso de identidade, significado e dignidade durante a última fase
da vida e o processo de morte. Compaixão,
hospitalidade, empatia, presença e disposição em ouvir, suporte, não-abandono são
atitudes que devem estar presentes.
A parceria da família durante todo o
processo de assistência torna-se fundamental para os cuidados necessários ao
paciente, e também para encontrar a melhor maneira de enfrentar os problemas
(McCOUGHLAN, 2004).
Para pacientes em cuidados paliativos,
a nutrição não é somente fornecimento de
energia, mas parte do tratamento. O estado
nutricional gera condições para que a doença progrida, aumenta o risco de complicações e reduz a eficiência do tratamento.
Portanto, a alimentação tem um lugar central na vida de todas as pessoas, um papel
fundamental para o controle do avanço de
uma doença progressiva (HOPKINS, 2004).
Terapia nutricional é uma modalidade de
tratamento cujo objetivo é fornecer, de forma
artificial, energia e nutrientes em qualidade e quantidade adequadas para suprir as
necessidades diárias, mantendo as funções
vitais e auxiliando o tratamento específico de
algumas doenças (GAROFOLO, 2005), visando à melhora da qualidade de vida por meio
da provisão dos requerimentos nutricionais
(HOPKINS, 2004).
A nutrição parenteral é um método usado
para fornecer nutrientes pela via endovenosa,
e é empregada quando da parcial ou total
impossibilidade de utilização da via digestiva
(McKINLAY, 2004; CAL, 2005).
A nutrição enteral é indicada na impossibilidade da via oral ou quando a ingestão
oral é inadequada para prover as necessidades
diárias recomendadas, contando com o trato
digestório total ou parcialmente funcionante,
ou, ainda, na vigência de deglutição comprometida ou na existência de anormalidades
funcionais do intestino.
Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter como primeiro objetivo aumentar
a qualidade de vida do paciente, minimizando
os sintomas relacionados à nutrição e adiando ou suspendendo a perda da autonomia
(CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007). Deve interagir com as consequências psicológicas e
sociais dos pacientes e familiares, resultantes
dos problemas relacionados à alimentação
(ORREVALL et al., 2008).
Há comprovações, por estudos, do benefício da utilização da terapia nutricional em
cuidados paliativos? Segundo Cline (2006), os
benefícios da terapia nutricional ainda não
são claramente definidos quando uma doença
terminal é envolvida.
Uma das preocupações levantadas na
decisão do uso da terapia nutricional,
principalmente pelo pacientes e familiares,
é a provável sensação de fome e de sede.
Segundo McMahon et al. (2005), Arends et
al. (2006) e Zanuy et al. (2006), experiências
médicas no cuidado de pacientes reportam
que pessoas conscientes com doenças terminal avançada geralmente não experimentam
a sensação de fome e sede e que são satisfeitas por pequena quantidade de alimentação
por via oral ou pela terapia nutricional.
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C a s s a r e t t , Ka p o e C a p l a n ( 2 0 0 5 ) j á
acreditam que pacientes que renunciam
à terapia nutricional e à hidratação em
cuidados paliativos podem experimentar
fome e sede, embora a fome possa ser resolvida depois de alguns dias devido aos
processos metabólicos.
Em relação à sobrevida de pacientes que
recebem terapia nutricional, Bozzetti et al.
(2002) descreveram uma observação prospectiva em que 38% dos pacientes do grupo
de estudo experimentaram prolongamento
da sobrevida utilizando terapia parenteral,
com qualidade de vida.
Contrapondo esse resultado, Chiu et
al. (2002) constataram que a utilização de
terapia nutricional em pacientes monitorados, desde a internação até a morte, não
apresentou diferença na sobrevida e, provavelmente, não proporcionaram melhor
qualidade de vida.
Pacientes e membros da família precisam
ser bem informados sobre o uso da terapia
nutricional, para que possam considerar
os riscos e benefícios. Segundo McMahon
et al (2005), tantos os pacientes quanto os
familiares reportaram um senso de urgência
e responsabilidade para iniciar o cuidado
nutricional do paciente e demonstraram
receios que a necessidade nutricional direcionasse à desnutrição.
Informações sobre a terapia proposta
ajudam a habilitar pacientes e membros
da família a respeito da dieta e diminui sua
ansiedade sobre a administração. O relacionamento e comunicação entre pacientes,
membros da família, médicos e demais
profissionais da equipe é muito importante, pois proporciona capacidade de decisão
compartilhada sobre a melhor opção de terapia nutricional a ser utilizada, respeitando a autonomia do paciente e familiares. A
veracidade de informações é o fundamento
da confiança nas relações interpessoais.
Comunicar a verdade ao paciente e a seus
familiares constitui um benefício para ambos, pois possibilita sua participação ativa
no processo de tomada de decisão (PESSINI,
2001; RODRIGUES, 2006).
Bioética
e Cuidados Paliativos
A Bioética é uma ética que abre espaço
para um diálogo chamado “transprofissional, transdisciplinar e transcultural”
na área da saúde e da vida, sendo, por
R e v i s t a
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d e
excelência, uma disciplina de alteridade,
em que a pessoa é o fundamento de toda a
reflexão e de toda a prática (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2006). Esses autores, desde
1991, apontam a necessidade de reflexão da
bioética como uma instância que procura
salvaguardar a dignidade humana, dando
ênfase na qualidade de vida, ao proteger a
vida humana e seu ambiente, por meio da
tolerância e da solidariedade.
Atualmente, a Bioética pode ser definida
como um instrumento de reflexão e ação,
baseada nos princípios da autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça, que
busca estabelecer um novo contrato social
entre sociedade, cientistas, profissionais
de saúde e governo. Portanto, constituise em um crescente e plural movimento
social preocupado com a biossegurança
e com o exercício da cidadania, diante do
desenvolvimento das biociências (BARCHIFONTAINE, 2006).
Sendo a Bioética um instrumento de reflexão, aos poucos, diante de situações bioéticas mais complexas, quer no campo da
ética biomédica quer fora dele, verificouse que a teoria dos princípios tornou-se
insuficiente para permitir a reflexão filosófica e ética profunda e abrangente. Com
isso, foram acrescentados os referenciais,
que seriam pontes de referências para a
reflexão bioética, que, além de englobarem direitos e deveres, devem ser, também,
pontos de referência para a elaboração
da reflexão bioética, juntamente com os
princípios. Como exemplos, podemos citar
vulnerabilidade, privacidade, dignidade,
confidencialidade, sobrevivência, pluralismo, responsabilidade, entre outros
(HOSSNE, 2006).
Em cuidados paliativos, os princípios e referenciais da Bioética estão presentes em cada
atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe,
juntamente com a família e paciente, sempre
priorizando a beneficência do paciente.
A veracidade das informações é sempre o
fundamento para se estabelecer a confiança
nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e a seus familiares constitui
um benefício para ambos, pois possibilita sua
participação ativa no processo de tomada de
decisões (PESSINI, 2001).
A capacidade para tomar decisão é a
habilidade para evidenciar uma escolha,
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R e v i s t a
para entender e avaliar os riscos e consequências da decisão e habilidade para
manipular informação racionalmente (McMAHON et al, 2005.). Segundo Rodrigues e
Barrera (2005), a competência necessária
para exercer o princípio da autonomia,
ou seja, direito de escolha, tem, também,
uma dimensão cognitiva e uma afetiva, que
interferem na decisão. É dever da equipe
de saúde não só proporcionar informações
necessárias, ajustadas ao nível cognitivo
do paciente para que esse possa tomar
decisão, mas também explorar e ajudar a
identificação e manejo dos elementos da
dimensão afetiva do enfermo, que pode
influenciar no processo de escolha. A comunicação efetiva entre médicos, equipe
multiprofissional, pacientes e familiares ou
cuidadores pode ajudar a prevenir dilemas
éticos (McMAHON et al., 2005).
Se o paciente não apresenta condições
para a tomada de decisão, uma pessoa da
família ou cuidador deve ser escolhida para
representar o paciente. Esse representante
precisa ser próximo, íntimo, conhecer as
preferências e os desejos do paciente, para
que a decisão tomada respeite os valores,
crenças e vontade do enfermo.
No processo de decisão sobre optar ou
não pela terapia nutricional, é importante
considerar a proporcionalidade terapêutica,
em que existe uma obrigação moral de se
implantar todas as medidas terapêuticas
que tenham uma relação de proporção
entre os meios empregados e o resultado
previsível. Aquelas intervenções em que essa
relação de proporção não se cumpre são
consideradas desproporcionais e, portanto,
não são moralmente obrigatórias. Alguns
elementos a serem considerados são: utilidade ou inutilidade da medida, alternativa
de ação, riscos e benef ícios, prognóstico
com e sem a implantação da medida, custos,
sejam de ordem física, psicológica, moral ou
econômica, impostos ao paciente, à família
e à equipe de saúde (PESSINI; 2001; RODRIGUES, 2006).
Independentemente da decisão do paciente e de seus familiares, o profissional
da saúde não deve abandonar o paciente,
mesmo que esse recuse determinadas terapias que o profissional julgue necessárias. É
o princípio do não-abandono da medicina
paliativa, que também nos previne frente
a uma forma mais sutil de abandono. A
atenção aos pacientes no final de vida nos
põe em contato, necessariamente, com a
realidade do sofrimento e da morte, frente
à sensação de impotência e a tentação de
abandono, fato que põe em prova a verdade
de nosso respeito pela dignidade das pessoas, ainda que em condições de extrema
debilidade e dependência (PESSINI, 2001;
RODRIGUES, 2006).
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d e
C u i d a d o s
Terapia Nutricional:
cuidado
básico ou extraordinário?
A definição fisiológica de alimentação é
o processo pelo qual o organismo obtém e
assimila alimentos ou nutrientes para suas
necessidades vitais. Porém a alimentação
pode nos significar muito mais do que
qualidades nutricionais. É um mundo de
representações e histórias.
Alimentação remete a cuidado, a afeto, a
recordações de momentos passados, prazer,
comunhão com outras pessoas. Pode ser influenciada pelas nossas emoções e sentimentos, provocando alterações, ou até mesmo a
supressão da vontade de se alimentar.
Nos pacientes oncológicos em cuidados
paliativos, a alteração da alimentação devido
a fatores já considerados anteriormente é uma
realidade concreta. A recusa da alimentação
por parte do paciente atinge diretamente os
familiares e cuidadores. Não aceitar o alimento preparado, muitas vezes, é considerado
recusa do afeto e do ato do cuidar.
Do ponto de vista do significado central
d a a l i m e n t a ç ã o e d a p o s s í v e l p r o x i m idade da morte, o alimento carrega uma
simbologia significativa para pacientes
e seus familiares. Ajudar alguém a se alimentar pode ser uma atitude importante.
A observação das solicitações alimentares
do paciente, segundo Melo (2008), deve
ser feita, efetuando-se uma conduta que
atenda às suas necessidades nutricionais
e seu desejo, pois é necessário perceber e
valorizar a simbologia do alimento, compreendendo as recordações agradáveis e
prazerosas que determinadas preparações
alimentares despertam.
Em cuidados paliativos, existe a dúvida
de que se instituir uma modalidade de terapia nutricional consiste em cuidado básico ou extraordinário (FERNANDEZ, 2005;
CASARET T; KAPO; CAPLAN, 2005). Entre
os bioeticistas, existe um acordo em não
manter um tratamento se for considerado
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fútil. No entanto, não há uma unanimidade
sobre se a hidratação e a nutrição artificial
formam parte do conceito de cuidado paliativo (ZANUY et al., 2006).
Alimentar uma pessoa de forma artificial
é o mesmo que dar de comer e beber? Tem o
mesmo significado?
A alimentação no senso de providência
de comida e bebida é parte de cuidado
básico. Como o alimento é uma parte fundamental da atividade humana e da cultura
em geral, muitos consideram a terapia
nutricional como uma prática diferente
de outros tratamentos médicos. As pessoas doentes devem sempre ser alimentadas
quando estão com fome e poder beber
quando estão com sede. Universalmente,
em toda cultura e toda tradição religiosa, alimentar é identificado como cuidar
(HOOK; MUELLER, 2005; DRANE; PESSINI,
2005; DRANE, 2006). É um direito do paciente e deve ser atendido. De acordo com
Zanuy et al. (2006), a aceitação de uma
medida como cuidado básico depende do
prognóstico e da possibilidade de melhora
do estado funcional, conforto e qualidade
de vida do paciente.
Nutrição artificial e hidratação por meio
de tecnologia são consideradas um mundo
à parte de comer e beber. Alimentar uma
pessoa que está morrendo, no sentido de dar
a essa pessoa o alimento e a bebida quando
tem fome ou sede, não é o mesmo que prender a pessoa a uma tecnologia que bombeia
nutrientes na veia ou trato digestório. Como
toda tecnologia, a nutrição artificial pode
ser benéfica ou trazer algum dano. Se uma
tecnologia não oferece razoável esperança
de benefícios ao paciente como pessoa, ou
não pode ser usada sem danos excessivos,
pode ser julgada como extraordinária (DRANE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006).
Para a igreja católica, a terapia nutricional “representa sempre um meio natural
de conservação da vida, não um ato médico, sendo considerado como moralmente
obrigatório”. Segundo a declaração do papa
João Paulo II (2004), “nenhuma avaliação de
despesas pode prevalecer sobre o valor do
bem fundamental que se procura proteger, a
vida humana” (DRANE; PESSINI, 2005; CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS,
2009; BRADLEY, 2009).
O Va t i c a n o d e t e r m i n o u a p e n a s t r ê s
situações em que a terapia nutricional e
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hidratação não são moralmente obrigatórias: quando for impossível de ser providenciada, quando um paciente for incapaz
de assimilar líquidos e alimentos, quando
a nutrição e hidratação artificial forem excessivamente onerosas para o paciente ou
quando causar desconforto físico significativo (CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS
PROGRAMS, 2009).
O dilema sobre a terapia nutricional em
pacientes que estão com a continuidade da
vida ameaçada por patologias sem prognóstico de cura foi, atualmente, levantado
e questionado com os casos Terri Schiavo e
Eluana Englaro. Apesar dos casos citados
não serem considerados de cuidados paliativos, mas como estado vegetativo persistente, ambos viveram o dilema da retirada
da terapia nutricional. Os casos tiveram a
terapia nutricional e a hidratação artificial
envolvidas em questionamentos basicamente fundamentados em Bioética. Foram
discutidas e divulgadas pela mídia questões
sobre a autonomia de decisão, angústia da
família no processo de decisão, preservação da vida, direito básico à alimentação,
beneficência e não-maleficência (HOOK;
MUELLER, 2005, p. 1454; DRANE; PESSINI,
2005; CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS
PROGRAMS, 2009).
Considerações
finais
O dilema sobre a terapia nutricional
enteral em cuidados paliativos é um questionamento que exige muita reflexão e os
profissionais que vivenciam este dilema
deve considerar cada caso clínico como um
caso individual, considerando suas características particulares. É fundamental que haja
interação entre a equipe multidisciplinar,
o paciente e a família, buscando sempre a
melhor alternativa. Espírito de compaixão,
humildade e honestidade devem estar sempre presentes.
A autonomia de decisão dos pacientes
e familiares deve ser respeitada, sempre
baseada na veracidade de informação, possibilitando assim a participação ativa no
processo de tomada de decisão.
Estamos diante de uma realidade complexa, na qual interferem valores e fatos de
diferentes campos - cultural, profissional,
religioso, científico - que dificilmente poderá ser enfrentada com respostas simplistas
e superficiais (PESSINI, 1996).
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O Encantamento através das palavras
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O Encantamento
Através das Palavras
Dora Bueno Estevez
Pedagoga e Contadora de Histórias e palestrante. Fascinada pelo universo das histórias infantis, desenvolveu para o
curso de Pedagogia do Centro Universitário Salesiano de São Paulo o trabalho de Conclusão de Curso “Contadores de
Histórias – Os Mágicos das Palavras”. Para a realização do projeto, entrevistou vinte e quatro contadores de histórias.
Desde 2004 realiza trabalho voluntário como Contadora de Histórias em Instituições Hospitalares pela Associação Viva
e Deixe Viver,atualmente no Hospital Sírio Libanês e Narrações de histórias profissionalmente em diversos setores
Ouvir e contar histórias faz parte Por
da espécie humana
Ninguém consegue viver em silêncio
Robert Walter
Os efeitos da narração de histórias
na sensibilização de colaboradores
em geral:
As Narrativas na Corporação possibilita uma
nova maneira de estimular pessoas. De acordo com
EBOLI (2004) ,o surgimento de um novo ambiente
empresarial caracterizado por freqüentes mudanças, pela necessidade de respostas cada vez mais
ágeis, para garantir a sobrevivência da organização,
gera um impacto significativo no novo perfil de
gestores e colaboradores.
O que faz a diferença no sucesso de uma empresa?
São as pessoas!
Cobra-se um novo perfil:desenvolvimento
de atitudes, postura e habilidades.As empresas
buscam pessoas que possuam o “CHÁ” das competências:
C – Conhecimento : Saber fazer
H – Habilidades : Poder fazer
A – Atitudes : Querer fazer
Origem
das Narrativas:
As narrativas orais surgiram da necessidade
do ser humano de explicar aquilo que não compreendia e de relatar feitos históricos, surgiram
como forma de transmissão de valores culturais,
espirituais e morais, próprio de cada povo.
É um instrumento precioso,que coloca em palavras, aquilo que de outra forma estaria condenado
a permanecer em silêncio.
No passado o Contador de História era o depositário da experiência, do conhecimento e da
sabedoria do seu povo.
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que contar histórias?
* A história aquieta, prende a atenção, informa,
socializa e educa;
* Contar Histórias é um importante alimento
da imaginação; é fonte de prazer e contribui para
o desenvolvimento pessoal;
* Agrada a todos de modo geral, sem distinção
de idade, classe social e circunstância de vida.
As histórias nos falam das relações humanas…
Falam de sentimentos natos do ser humano: seus
medos, angústias, questionamentos, sonhos, paixões, perdas, questionamentos de todos tipos,etc..
Não importa qual se sua área de atuação,as
histórias são narrativas que incluem protagonistas
(heróis,vilões,coadjuvantes),objetivos e obstáculos
para conseguir atingi-los.Através do imaginário,
podemos nos colocar em determinada situação e
refletirmos de qual a melhor estratégia de ação.
Quando ouvimos ou narramos uma história
entramos com nossa sabedoria interior.
Não existe um decreto para otivação,podemos
receber informações precisas, teóricas, até achar interessante, mas uma história,quando bem contada,
quando nos deixa uma mensagem, ninguém esquece.
Nos identificamos com alguma coisa que nos tocou.
As histórias tem o poder de transformar pessoas!
São vários os benefícios que as narrativas nos
proporcionam:
Auxilia na construção de competências: saber
lidar com a improvisação (desenvolver criatividade e
flexibilidade);
Facilitar a comunicação entre as pessoas (o papel
do comunicador);
Trabalhar os relacionamentos interpessoais (conhecer o outro);
Utilizar o recurso da fantasia e de elementos mágicos para conquistar o ouvinte.
E acima de tudo: Resgatar a escuta” diferenciada”
(saber ouvir)
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No contexto atual, estamos constantemente
ameaçados por fatores que nos distraem, como: telefonemas, pessoas pedindo ajuda, outras reclamando, o celular que toca: alguém te cobrando alguma
coisa ou simplesmente querendo conversar.
Nossa cabeça está cheia de preocupações, incluindo as pessoais.
Na maioria das vezes escutamos,mas será
que ouvimos?
Será que lemos as entrelinhas?
Saber ouvir,requer humildade.
Contexto Hospitalar
A
humanização do atendimento á
criança hospitalizada:
Um despertar para uma corrente de
solidariedade
No cenário da saúde: A humanização surge
como movimento para a reflexão e transformação
de valores culturais na busca de relações humanas
mais justas, éticas e solidárias.
Humanização na assistência:faz-se presente
nas atitudes de:
Solidariedade; na comunicação; na compreensão , na valorização humana de cada pessoa
individualizando cada forma de cuidado.
O Enfermo hospitalizado, principalmente se tratando da criança e do adolescente, passa por uma experiência dolorosa de privação de saúde e liberdade;
Vivida pela dor física e pelo desequilíbrio emocional.
No contexto hospitalar,um ambiente impessoal, é quase rotineiro para qualquer indivíduo que
se hospitaliza, não apenas para a criança, sentir-se
como tendo perdido o próprio nome e passado a
ser um número de leito ou a enfermidade que a fez
necessitar a internação.
Faz-se necessário integrar toda equipe multidisciplinar, num trabalho conjunto que permitirá
ao enfermo, um acolher diferenciado.
* O profissional da saúde,necessita de uma
formação diferenciada que desenvolva suas habilidades e competências, bem como um trabalho
emocional qualificado que o beneficie diante de
determinadas situações. Procurando conciliar o
fato de que lá está a(o) criança/jovem/adulto, com
necessidades específicas. Estando atento a todo o
cenário em que nele interagem multiprofissionais
em prol do bem estar de cada enfermo , agir de forma em que o atendimento seja direcionado a cada
um, de acordo com seus momentos e com a função
que sua doença exige, significa utilizar práticas que
desenvolvam simultaneamente a razão, a sensação, o
sentimento, a intuição, que estimulam a integração
intercultural e a visão planetária das coisas.
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Não se pode generalizar o dia-a-dia em um
hospital, portanto, contar histórias, dramatizar,
usar fantoches e outras tantas linguagens são comunicações que chamam a(o) criança/jovem para
fora da realidade hospitalar.
Por que se fala de um despertar para uma
corrente de solidariedade humana?
Porque passamos por uma verdadeira crise de
humanismo;a pessoa humana deixa de ser o centro
de interesse e de preocupações e passa a ser instrumentalizada em função de um determinado fim.
Fala-se insistentemente em ambientes tecnicamente impecáveis, porém, sem “alma humana”.
E de forma refinada, se rouba aquilo que é mais
precioso da vida humana: SUA DIGNIDADE !
Era Uma Vez...
Da Pesquisa À Descoberta
“Eu vou te contar uma história, agora atenção. Que
começa aqui no meio da palma da tua mão, bem no meio
tem uma linha ligada ao coração que sabia dessa historia
antes mesmo da canção. Dá tua mão, dá tua mão...”
Música “Uma estória” de Paulo Tatit e Zé Tatit
Era uma vez...
Uma menina, que desde muito pequena adorava
ouvir histórias, principalmente de sua mãe e suas avós.
Adorava brincar nas ruas, que eram de terra e
sem os perigos da vida moderna.
Na época, poucos tinham televisor e a diversão
era mesmo as brincadeiras com suas amigas.
Sua mãe passava apuros para controlar aquela
garotinha, tão impulsiva e criativa que só queria
saber de brincar.Vivia inventando brincadeiras: professora, casinha, vendinha, índios,Tarzan, gênios, etc.
Apesar da pouca instrução, aquela era uma mulher
sábia, além de muito amorosa. Sempre que podia,
após o almoço, deitava-se com ela e seus irmãos para
contar-lhes histórias... era um momento mágico.
Suas histórias faziam com que todos viajassem por
mundos incríveis com sacis, lobisomens, gigantes,
monstros, viajantes, animais e sobre Jesus.
Não possuíam livros, apenas os da escola,
porém, com seu jeito especial de contar, a emoção
tomava conta, seus corações palpitavam e quando
menos esperavam, ela e seus irmãos estavam dormindo tranqüilamente.
Sua infância não fôra longa, pois era preciso
trabalhar para ajudar sua família.
Aos treze anos estava trabalhando em uma loja
que vendia doces no atacado. Lá também, ouvia
muitas histórias dos fregueses .
Trabalhava durante o dia e estudava à noite,
muitas vezes dormia encima dos cadernos, porém,
este fato não afastou nenhum pouco a garota de
seus sonhos.
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Com o passar do tempo, agora adolescente, deu
continuidade aos estudos, somente até o Ensino
Médio. Faculdade? Ainda não era sua vez, precisava
continuar trabalhando.
Como toda história, essa também tinha um
príncipe, aos dezoito anos ela se casou com seu
príncipe, um príncipe estrangeiro, vindo de outras
terras: Uruguai.
Os estudos? Não dera continuidade, mas pensava:
mais para frente. Afinal era um sonho seu e de seus pais.
Mas, vieram os filhos e novamente pensou:
mais para frente, agora é preciso investir na educação
dos meus filhos!
Até que um dia...
Por incentivo de seu marido e filhos, resolve prestar
vestibular para um curso de Pedagogia,embora não
sentisse muita firmeza , pois tinha consciência de que
seus estudos não foram de primeira qualidade, mas...
Para sua surpresa ela passou!
E agora?
Todos em sua casa ficaram alegres e orgulhosos
com a notícia.
Chegara a sua vez, o seu momento!
O mundo universitário era fascinante, ela
percebera que sabia sim! Sabia coisas da vida,
coisas do mundo.
Fez muitas amizades e conquistou o respeito
de muitos.
No primeiro ano do curso, surgiu a oportunidade de realizar um trabalho sobre a problemática da
leitura, que resultou num outro trabalho, acabou
contando histórias para crianças, em uma favela
da zona norte de São Paulo.
Pronto! Ela descobrira a “sua praia” como
dizem. Trabalhar com aquelas crianças fôra super
gratificante, até hoje se recorda dos momentos
carinhosos, que juntos passaram.
Infelizmente, ela não pôde dar continuidade
naquele trabalho, era um local perigoso, mas, foi
o “pontapé inicial”.
Ao pesquisar para a realização do trabalho,
acabou se envolvendo com o tema, realizou um
curso de como contar histórias.
Conheceu gente fascinante, conheceu um mundo à parte, o mundo dos Contadores de Histórias.
Conheceu também a Associação Viva e Deixe Viver,
uma ONG sem fins lucrativos que treinava voluntários para “contar histórias” em hospitais.Lógico
que ela não poderia ficar de fora inscreveu-se para
trabalhar como voluntária. Participaria de um
processo seletivo. Juntamente com ela, havia mais
1.499 candidatos, imaginem, 1.500 pessoas inscritas para trabalhar como voluntários em hospitais,
sem remuneração! Fantástico!
Durante o processo, participou de muitas
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oficinas e palestras que faziam com que ela se
capacitasse cada vez mais.
Mesmo havendo a possibilidade de reprovação, com certeza ela sairia disso tudo como uma
pessoa melhor.
Mais surpresas, ela passara!
Num processo que levou mais ou menos um
ano, iniciado com 1500 pessoas, apenas 175 pessoas se formaram.
Ela estava lá no dia da formatura, em companhia
de seu marido e filhos, seus eternos incentivadores.
Foi uma festa e tanto, tirou tantas fotos, estava tão
feliz que até parecia a garotinha dos velhos tempos.
Agora estava pronta para iniciar seu trabalho
no hospital. Ainda assim, haveria uma última
avaliação, quatro estágios dentro do hospital em
companhia de uma treinadora, nessa fase, teria a
oportunidade de conhecer o ambiente hospitalar
e o trabalho do Contador de histórias.
Ela participaria apenas como observadora, seria
preciso conhecer a rotina hospitalar, as regras do
local, a equipe do hospital e o mais importante, a
relação entre contador x paciente e as diferentes
possibilidades de atuação.
Seria avaliado nessa fase, seu comportamento e
postura com relação as regras e normas do hospital,
sua abordagem com o paciente, familiares , equipe
hospitalar e sua atuação ao contar histórias.
Agora, segue um outro capítulo dessa história,
em que será mostrado o surgimento de uma Contadora de História na área hospitalar, através de
relatos de seu diário.
Dia 04/04/2005 – Hospital
Beneficência Portuguesa
Antes mesmo de saber que eu contaria histórias, eu já passava pelo viaduto Beneficência. Todos
os dias a caminho do trabalho eu olhava aquele
imponente prédio e ao ver tantas janelas (algumas
até com roupas íntimas penduradas), eu rezava,
pedia para que as pessoas lá internadas tivessem
menos sofrimento ou que tivessem forçar para
suportar o que tinham que passar.
Nunca pensei em crianças, eu pensava em
adultos, principalmente senhores e senhoras de
idade. O viaduto é o meu local de oração, quando o
cruzo eu faço uma oração pela minha família, meus
parentes, amigos, pelo meu serviço e pelo pessoal
que lá trabalham, pela minha vida, enfim, é lá o
meu momento de oração, além do chuveiro.
Ontem, entrei dentro do Velho Prédio Imponente, velho conhecido...
Agora estou do lado de dentro, agora tentarei
ajudar, dando o que de melhor possuo: carinho
pelas crianças.
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Ontem, dia 04/04/05, conheci meu “Cabeça
de chave”, o Getúlio, uma pessoa muito legal, que
será responsável pelos novos Contadores. Éramos
um grupo de 13 pessoas, incluindo os Contadores
antigos, depois de nos passar as instruções, fizemos
um tour pelo hospital, recebemos um avental amarelo com listas pretas (parecíamos os Bananas de
Pijamas). A maioria das crianças que lá estão internadas tem problemas de câncer e cardiopatia.
Foi uma experiência gratificante, encontrei o
meu lugar, é lá que eu quero atuar.
Como? Não sei, só sei que estou aberta e disposta a fazer um bom trabalho.
Meu primeiro dia de treinamento
Hoje eu trabalhei das 7 às 13h, mas cheguei no
serviço às 6h30. Foi um dia longo, pois a minha ansiedade era muita, não via a hora de chegar 14h em
que eu me encontraria com a minha treinadora do
Viva. Ela é uma pessoa muito boa, calma e querida
.Mostrou-me o armário, me deu dicas de alguns
livros e me mostrou a listagem com o nome das
crianças, falou-me de um garoto de 14 anos que
estava bem debilitado (ela tinha a impressão que
ele estava num estado quase de coma) e que mesmo
assim ela entrava no quarto para dar um olá para
a mãe. Nesse momento, sem saber, a secretaria
do hospital pediu a lista para atualizar e tirar o
seu nome ele havia falecido na noite anterior, ela
agiu normalmente, até disse: “assim a mãe dele
descansará”, mas senti que era para disfarçar outro
sentimento, talvez o de “perda”.
Recebemos a listinha e ela me explicou um
pouco dos blocos, dos andares, falou que geralmente os contadores visitam o setor de pediatria e
existe o bloco I com crianças maiores que também
poderemos visitar qualquer dia. Ela decidiu visitar
o 2º andar, primeiramente uma garotinha de 4
anos que gosta muito de histórias e de Contadores
de Histórias. Ao chegarmos lá perguntamos se ela
queria ouvir histórias e a garotinha disse que sim,
nos ajeitamos minha treinadora iniciou com uma
história chamada “Que bicho é esse” de Mariângela
Haddad, é a história de uma macaquinha que queria saber como que era o homem, ela sai perguntando para os bichos com que o homem se parecia e
todos diziam que o homem era parecido com eles,
na cabeça dela o homem tinha juba de leão, rabo
de raposa, etc... Até que descobre como é o homem.
Além de contar história ela foi perguntando coisas
e a garotinha muito esperta, conhecia todos os
animais. Contamos mais três histórias.
Nos despedimos e ficamos conversando no
corredor, me deu mais dicas e disse que se por acaso
eu encontrasse alguma criança que estivesse mal e
que eu não soubesse lidar com minhas emoções era
melhor eu disfarçar e sair até estar preparada psicologicamente.Dali fomos visitar outra garotinha
de 2 anos, ela estava brigando com a mãe, linda de
cabelos negros, estava envergonhada e com jeito
fomos conversando com ela, não contamos histórias, dissemos que deixaríamos recado para um
contador visitá-la. Saímos de lá, me deu mais dicas
e instruções sobre o treinamento. O frio da minha
barriga desapareceu. Foi muito bom, fiquei com
gosto de quero mais e não vejo a hora de chegar
terça-feira que vem.
Saí de lá leve e feliz por ter realizado esta atividade.
Como mencionei, eu mostraria apenas alguns
de muitos relatos dessa Contadora de História. O
resto ficará para um outro dia.
Perdas?
No decorrer de nossas atividades, muitas vezes
ao chegarmos no hospital, as noticias não são boas
, alguém está partindo ou partiu.
As pessoas me perguntam:
- Como você consegue?
Não sei, acho que o amor que eu sinto pelos
pacientes e pelo que faço é maior.
Muitas vezes só basta estar ao lado, segurar nas
mãos, como se dizendo:
- Não tenha medo, eu estou com você.
Certa vez, ao chegar ao hospital fui informada
do estado terminal de um paciente de 13 anos por
quem eu sentia muito carinho, sabia que ele não
iria querer histórias, muito inteligente, contestador, se revoltava com seu estado e há algum tempo
não queria mais visitas.
Em visitas anteriores havíamos conversados
sobre muitos temas, inclusive “por que eu?”, eu não
sabia a resposta, perguntei se ele tinha religião, se
acreditava em Deus, ele disse que acreditava em
Deus, mas se Deus era misericordioso, por que ele?
Eu não tinha a resposta, apenas comentei
que talvez mais para frente descobriríamos, uma
coisa era certa, ele era um garoto privilegiado por
estar sendo bem assistido por toda a equipe do
hospital e principalmente, ele tinha pais e irmão
que estavam sempre ao seu lado, falei que nessas
minhas andanças por hospitais eu conheci crianças
como ele que ainda estavam no aguardo de uma
vaga para internação, desse tema pulamos para os
meninos de Rua e do livro “Capitães de Areia” de
Jorge Amado.Foi uma longa conversa.
Neste dia eu sabia que eu precisava visitar sua
mãe e lhe dar um abraço, apenas um abraço.
Ao chegar no quarto, mesmo debilitado ele
olhou para mim e disse:
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
Hospital Beneficência Portuguesa
– 12/04/05 – 14h
R e v i s t a
d e
C u i d a d o s
2 0 1 1 ;
3
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Cuidados Paliativos
- Oi.
Perguntei se ele se recordava de mim e ele disse:
lógico e repetiu meu nome.
Perguntei se ele queria uma massagem nos pés
(no dia do seu aniversário junho/2009 eu lhe fiz massagens nos pés e ele gostou, enquanto eu lhe fazia
massagens conversávamos sobre muitas coisas).
Ele quis massagem, pediu para a mãe pegar
um creme e quando pedi para a Enfermeira avisar
a outra voluntária que atua comigo nas segundas
ele responde:
- Diga a ela que a Dora vai demorar.
Neste dia pude, segurando suas mãos lhe responder o que há tempo ele me perguntara:
- Por que eu?
Acho que agora eu sei porque você.Você está
conosco para nos ensinar a amar, agora você faz
parte da minha história e onde quer eu esteja, você
vai estar comigo. Sempre que eu ouvir Zeca Baleiro,
Lenini, Zé Ramalho ou ouvir algo sobre Jorge Amado, é em você que estarei pensando .Eu amo você e
você sabe disso, ele confirmou com a cabeça.
Em janeiro ele partiu, apenas fisicamente.
Como o relato de uma Doutora nos disse certa vez se
referindo a perda de um paciente querido de 7 anos.
“Teremos e ouviremos em nossa mente a história
de vivência de uma criança de 7 anos e que faria 8 anos
em 7 dias, que a vida é dura, a vida é muita luta! A vida
é ter coragem e garra; é um aprimoramento continuo,
inclusivo no preparo, no sutil desprendimento para a
morte...uma passagem muitas vezes abrupta...ou que
nos dá o sentimento daquilo que nos escapa das mãos
e do som do triste choro de uma mãe e familiares
pelos corredores.Mas é pensando e tentando roubar
um pouco desta força que nos é transmitida é que
consigo escrever estas palavras e tentar expressarlhes também a minha tristeza principalmente nestes
momentos que tenho que passar e estar ao lado destes
meus queridos heróis com a principal intenção de se
possível privá-los de sofrimento...
Portanto, não posso negar,lidar com a “perda”
não é fácil.
Vontade de desistir? Apenas uma vez, no início
desses seis anos, mas ao refletir sobre o assunto, eu
não poderia, pois muitos partiram, mas muitos nos
aguardam ansiosos por uma história, não consigo
mais ficar sem atuar no hospital, como diz a música,
faz parte do meu ser.
Querem saber o nome dessa contadora de
história?
Vocês já devem imaginar não?
Seu nome é Dora Bueno Estevez, a autora
desse artigo.
Como adulta que já foi criança um dia, ela
descobriu que têm muitas histórias ao longo da
vida, histórias que nos cativam, que nos deixam sua
marca, histórias que tocam aos nossos corações.
Nessa trajetória ela descobriu, também, que
às vezes não somos nós que escolhemos a história,
e sim a história que escolhe a gente. Gostamos
tanto, tanto da história, que sentimos um desejo
inexplicável de contá-la, no caso dessa Contadora
de História, uma história que lhe marcou foi “A
caixa de Pandora”, talvez porque foi a primeira no
inicio de sua atuação como Contadora de História
e porque através dessa história ela leva alegria e
esperança aos corações humanos.
Bom!
Essa história entrou por uma porta e saiu pela
outra...
Quem quiser que conte outra...
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contá-las..). 4.ed.São Paulo: Ed.Ave-Maria,2002
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Alves,Rubem. Estórias de quem gosta de ensinar:O fim dos vestibulares – 6
ed..Campinas, SP. Papirus.2000
24
2011
Cuidados Paliativos
Vida e Morte em 55 Palavras
Maria Auxiliadora Craice De Benedetto
Médica –Cirugia geral pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP,
Médica do Ministério da Saúde, Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP, nos seguintes serviços - Cirurgia Geral e
do Trauma, Programa de Assistência ao Ostomizado e Comissão de Cuidados Paliativos. Ainda se dedica à Medicina de
Família na SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Coordenadora do Departamento de Humanidades da SOBRAMFA. Participa de projetos de pesquisa e educacionais do
CeHFI (Centro de Estudos de História e Filosofia das Ciências da Saúde) - UNIFESP - SP
Em Cuidados Paliativos emergem muitas
histórias. Histórias de dor, sofrimento, morte e
transcendência. Essas histórias poderão ser esquecidas, assim como poderão ajudar a muitas
outras pessoas – profissionais de saúde, pacientes e familiares – a transcender sua própria dor.
Essa função somente é cumprida quando tais
histórias são compartilhadas.
Para esse artigo especial pediu-se que fossem
enviados relatos relacionados aos Cuidados
Paliativos, em exatamente 55 palavras, os quais
representassem uma experiência que tenha influenciado o autor ou sua prática da Medicina.
Neste primeiro momento, estudantes de Medicina e médicos enviaram histórias que refletiram
uma larga gama de emoções e sentimentos. Foram poucas palavras que representaram muito.
Esperamos que esse seja apenas a primeira série
de outras similares e aguardamos que estudantes e demais profissionais de saúde juntem-se a
nós e submetam novas histórias em 55 palavras
para posterior publicação.
55 Palavras
Por Pablo González Blasco
Toca o celular. Madrugada
Tem medo de morrer. Pânico
Ela peregrinou por muitos médicos
Falo serenamente. Sinto-a tranquila
E o seu marido?
Esta aqui, não queria que ligasse
“Não ligue. É tarde. Ainda devemos as consultas”
Eu disse: “ele é médico”
Sim, ela disse tudo.
Durmo com essa palavra na sua voz
Ele é médico.
Quando
a Gente Vira
Por Pablo González Blasco
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
Bandido?
C u i d a d o s
Uma aluna. Perplexa. Uma dúvida.
Foi ontem, no plantão da obstetrícia.
Uma mulher tinha provocado aborto
O residente gritou, ofendeu.
Dor no corpo e na alma.
Tentei confortá-la.
Conheço o residente. Foi meu veterano.
Festas e bons momentos juntos
Ele não era assim.
Agora... O que aconteceu?
Professor: quando é que a gente vira bandido?
Terapêutica
Por Amanda de Paula Coelho
No cenário hospitalar
Eu vestia branco e deveria ser a médica
Ela estava doente e seria minha paciente
Ouvi sua história
E era fascinante o seu olhar
Irradiava magia, abraçava cada momento
A partida não era sua sentença
E a doença não era seu sofrimento
Nela, sim, sorria a vida
Tantas vezes, sufocada aqui dentro
Acolhendo A Família
A cada casa se revelava um mundo
Em nossa visita para cuidar.
Chegava o leito e o ferimento
E quantas dores que não aprendemos a tratar.
Conhecemos o achado do exame, a dose do
remédio
Mas o maior pedido é um olhar
Ali vivem valores, tristezas, desafios e sonhos
Vive uma família lutando para superar
Cuidados Paliativos
o Médico
para
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Vida e morte em 55 palavras
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Cuidados Paliativos
Pode ser considerado doente
O médico mal-humorado
Sem tempo para sorrir
Sem alma na rotina
O médico que olha, mas não ouve o ser humano examinado.
É doente recuperável, se ainda ama o que faz
É doente complicado se não considera seu
próprio padecer
É doente grave se já não conta suas histórias
Precisando conviver!
A Vida
em Perspectiva
Ela estava cansada.
Disse que tinha câncer. Isso fazia uma grande
diferença...
“A medicina está cuidando muito bem da
minha doença.”
Mas me sinto esquecida, o tumor recebe toda
atenção.
Hoje, pela primeira vez, olharam em meus
olhos e perguntaram
Como me sinto...
O medo da morte é mais vivo neles... Porque
eu, ainda vivo!
de Chocolate
Por Maria A. C. De Benedetto
Ela está morrendo agora
É alimentada através de uma gastrostomia
Sua face está deformada
Por um extenso tumor de laringe
Eu a guardarei para sempre em minha
memória
Tentando entender
Por quê?
Aquela pequena e admirável senhora
Mesmo incapaz de comer normalmente há
meses
Costumava fazer deliciosos bolos de chocolates
Para oferecer a seus médicos
Por Pablo González Blasco e Maria A. C. De
Benedetto
Extenso tumor cerebral
Profunda dor
Morfina... Efeitos colaterais
Medicamentos – recusa-se a tomar
Preferiu conversar
Exteriorizou sentimentos
Verbalizou seus medos
E quis saber como seria o outro lado
Sentamo-nos em seu leito
Falamos sobre Misericórdia
Divino Dom
Que permeia as dimensões
Vida Interrompida
Metástases
Lenço na cabeça
Incapaz de esconder
Enorme protrusão frontal
Olhos inocentes
Entregou-se humildemente
Partiu subitamente
Sem que houvesse tempo
História inacabada
Palavras não ditas
Morte
Nem havia cogitado
Milagres
da Maternidade
Trinta e três anos
Quase nenhum lamento:
“Farei qualquer coisa
Para ter mais algum tempo,
Talvez um dia
Quem sabe, uma semana, um mês, um ano
B r a s i l e i r a
O Outro Lado
Viveu mais uma semana
Medicamentos – não precisou mais tomar
Desvaneceu-se a dor
Morreu em paz
Bolos
R e v i s t a
Para cuidar de meus filhos.”
Ela lutou bravamente
E viveu por quatro anos
Praticamente intocada
Por aquelas enormes metástases pulmonares.
Um dia entrou em coma
E morreu em paz.
d e
No leito ainda vejo
Esperançosa figura
Lá...
Aguardando a cura
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
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Cuidados Paliativos
Esfrego os olhos
Sua imagem desvanece
Vá em paz; siga seu caminho
O enredo está concluído
Coração Grande
Por Deborah Sene
Prenúncios de um triste destino
Paralisia cerebral, pobreza
Pedro é renegado à rejeição
Surpreendentemente vem a adoção
Sua família adotiva faz por ele
O que muitos pais ricos não fariam
Quatro filhos naturais
Quatro filhos adotivos
Espaço suficiente
Apenas para três
Tanto Amor
É prova suficiente
De que quando é grande o coração
Cabem muitos!!!
Quarto Escuro
Por Deborah Sene
Júlia: 20 anos, Paralisia Cerebral
Fácies grotesco: nariz desabado,
Cabeça enterrada ao travesseiro
Mãos amarradas, presa ao leito
Quarto escuro, janelas fechadas
Mofo!
Mãe cansada, cabelos grisalhos
Já não consegue sorrir
Nem chorar
Pede socorro!
Anos perdidos, entregues à filha
Esperança perdida!!
Tento ajudar
Convoco a família
Alívio à mãe
Família ausente
Não vou desistir!!
Vitória
Por Deborah Sene
Barraco de madeira,
Restos de demolição
Pedaços de pau,
Cobertos por telhas
Que mal vedam a casa
Casa?
Asfixia neonatal
A UTI devolveu-lhe a vida,
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
Não a saúde
Traqueostomia
Gastrostomia
Para examinar
É preciso ajoelhar-se
Pouco espaço!
A mãe considera-se privilegiada:
“Tenho os médicos na minha casa!”
A menina não vai ao hospital:
“Sou vitoriosa!”
Cicatrizes
Por Deborah Sene
Tumor Cerebral
A descoberta, o choque!
Longe da escola
Mudar de cidade
De amigos, de casa
A dor, o hospital...
Os pais não se entendem
Ferida dobrada
Sangrando, não sara...
O filho pressente
A mãe vai embora
Não vai suportar...
Até que um dia
Doença curada
Cicatrizes são outras
Pior acontece
Mamãe já não está...
Infância Perdida
Por Deborah Sene
Juventude
Rosto largo, magro
Cansaço
Corpo retorcido
Escoliose
Pernas fletidas
Triste sorriso
No quarto arejado
As fotos: a infância
Baldinhos, areia
Castelos, a praia
Tempo passado
Impossível voltar!
Preso à cama
Traqueostomia
O aparelho lhe sopra
O oxigênio...
Passa o tempo
Dorme tranquilo,
P a l i a t i v o s
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Vida e morte em 55 palavras
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Cuidados Paliativos
O ar que faltava
Não é mais necessário
Não está entre nós
Amor e analgésicos
Toque humano
Equipe e liderança
Para cuidar, aprender e ensinar
Cuidar
Por Marco Aurélio Janaudis
Os olhos marejados logo de manhã, na entrada do hospital, vindo ao meu encontro, eram
porque ele havia falecido. Cuidei de seu pai por
um mês. Pulmonar grave. Um abraço forte...
agradecimentos. Fiquei pensando: escolhi medicina para ajudar os outros a viverem. Hoje cuido
mais de quem parte. Difícil. Muito. Mas talvez
um privilégio. Responsabilidade.
Amor e Analgésicos
Por Marcelo Levites
Todos estão perturbados
Ele está muito edemaciado
Emagrecido e feio
Uma triste figura
Dor e sofrimento
Em uma escala inumana
Ouvir o sofrimento
Ouvir a nós mesmos
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
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Alegria, gratidão
Iogurte e boa vontade
Amor para com o sofrimento
Analgésicos para a dor
Gratidão
Por Thais Troll
Paciente terminal.
O filho ligou desesperado.
Ela não respondia.
Fui consolar. Encaminhar.
Ao PS foi. Não voltou.
O filho, dias depois, procurou-me insistentemente. Queria agradecer.
Seus olhos mareados encheram-se de lágrimas: sincera emoção.
Você é importante para nós, nunca esqueceremos sua atitude.
Como não me emocionar? Não salvei uma vida.
Nunca me senti tão médica.
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Cuidados Paliativos
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Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade conhecida à hidromorfona ou a qualquer um dos componentes
da fórmula e no tratamento da dor aguda ou pós-operatória. Interações Medicamentosas: inibidores da monoamino
®
Hydromorphone and twice-daily extended release oxycodone in patients with chronic, moderate
to severe osteoarthritis pain: results of a 6-Week,Randomized,open-label,noninferiority analysis. Clinical Therapeuticals. 2007;29(5):874-888. INFOC N.º 239961. 2. Hanna M, Thipphawong
J and the 118 study group. A randomized, double-blind comparison of OROS® hydromorphone and controlled-release morphine for the control of chronic cancer pain. BMC Palliat Care. 2008,
7:17. INFOC N.º 18976472.
Jurnista™ (cloridrato de hidromorfona). Forma farmacêutica e apresentações: embalagem contendo 30 comprimidos de liberação prolongada com 8, 16
ou 32 mg de cloridrato de hidromorfona. Indicações e posologia: tratamento da dor moderada a intensa em pacientes que necessitam de analgesia contínua.
Jurnista™ a pacientes com dor depende de uma avaliação completa do paciente.
recomenda-se que todos os pacientes iniciem o tratamento com a menor dose de opioide e que a dose seja titulada para um nível adequado de analgesia, em
equilíbrio com uma frequência aceitável de reações adversas. A dose inicial de Jurnista™ em pacientes que não estão recebendo opioides regularmente não
deve exceder 8 mg a cada 24 horas. A dose deve ser titulada para cima, se necessário, com aumentos de 8 mg dependendo da resposta e da necessidade de
analgésico suplementar. A dose não deve ser titulada com frequência maior que cada 2 dias. Em pacientes que já estão recebendo analgésicos opioides, a dose
inicial de Jurnista™ deve ser baseada na dose diária do opioide em uso, usando razões-padrão de equianalgesia. Contraindicações: a pacientes com
hipersensibilidade conhecida à hidromorfona ou a qualquer um dos componentes da fórmula, a pacientes submetidos a procedimento cirúrgico
e/ou com doença subjacente que poderia resultar em estenose do trato gastrintestinal ou portadores de “alças cegas” do trato gastrintestinal
ou obstrução gastrintestinal, no tratamento da dor aguda ou pós-operatória, a pacientes com estado asmático, a crianças, durante a gestação,
trabalho de parto e parto. Precauções e Advertências: Os analgésicos opioides, como por exemplo a hidromorfona, podem causar queda da pressão
arterial grave em indivíduos cuja capacidade de manter a pressão arterial esteja comprometida por diminuição do volume do sangue ou uso combinado de
medicamentos, tais como, as fenotiazinas ou os anestésicos gerais. Jurnista™ não deve ser usado em situações de risco, como por exemplo, se durante o
tratamento o indivíduo apresentar suspeita de íleo paralítico. Neste caso, o tratamento com Jurnista™ deve ser interrompido. Disfunção respiratória: Em
idosos, em pacientes debilitados e naqueles sofrendo de condições acompanhadas de alteração dos gases no sangue (hipóxia ou hipercapnia), a diminuição
dos movimentos da respiração pode ocorrer mais frequentemente com dose excessiva de medicamentos opioides, tais como a hidromorfona, e mesmo quando
entanto, se a dor passar de repente, esses efeitos podem voltar rapidamente. Se você irá passar por uma cirurgia ou será submetido a outras formas de
bloqueio da dor, informe ao médico que você está tomando Jurnista™ pois o seu uso deve ser interrompido 24 horas antes do procedimento. O uso
Traumatismo craniano e pressão
intracraniana aumentada: analgésicos opioides produzem efeitos que podem mascarar os sinais neurológicos de aumentos adicionais da pressão na cabeça em
pacientes com trauma nesta região. Neste caso, Jurnista™ só deve ser utilizado quando for considerado essencial e, então, deve-se usar com extrema cautela.
Trato gastrintestinal e outros músculos lisos: Informe ao seu médico se você tiver qualquer problema no aparelho digestório, pois a hidromorfona, como outros
opioides, pode diminuir os movimentos do trato gastrintestinal e ocasionar constipação. Informe ao médico se você sofre de constipação crônica. O uso de
medicamentos opioide, como por exemplo, a hidromorfona, pode disfarçar o diagnóstico ou o estado clínico de condições na região do abdômen. Os comprimidos
de Jurnista™
um comprimido em suas fezes. Dependência farmacológica: Em geral, Jurnista™ não deve ser descontinuado de forma abrupta. Jurnista™ deve ser usado
com cautela em pacientes com alcoolismo e outras dependências farmacológicas devido à frequência aumentada de tolerância ao opioide e dependência
psicológica observada nessas populações de pacientes. Com o uso abusivo por injeção, os excipientes do comprimido podem causar complicações com risco
de vida. Jurnista™
galactose não deve fazer uso desse medicamento. Atenção: Este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores
de diabetes. Atenção: Não use álcool durante o tratamento com Jurnista™.
Jurnista™
Efeito sobre a capacidade de dirigir veículos e utilizar máquinas: Jurnista™
Isso é mais provável no início do tratamento, após um aumento da dose ou na troca de medicamento. Durante o tratamento, você não deve dirigir
veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. Pacientes idosos: Os idosos estão mais propensos aos efeitos
adversos no Sistema Nervoso Central, transtornos gastrintestinais e diminuição da função dos rins. Portanto, para pacientes idosos, recomenda-se cautela extra
e a dose inicial deve ser diminuída. O uso combinado da hidromorfona com outros medicamentos, especialmente antidepressivos tricíclicos, aumenta o risco
de confusão e de constipação. Doenças da próstata e do trato urinário são observadas, em geral, nos idosos. Isso contribui para o risco aumentado de retenção
da urina. As considerações acima enfatizam a importância de se ter cautela ao contrário de implicar na restrição de opioides no idoso. Uso em crianças e
adolescentes: Jurnista™
Uso em pacientes com doença do rim e do fígado: Pacientes com doença moderada do rim ou do fígado devem iniciar o tratamento com
uma dose reduzida e devem ser acompanhados de perto durante o tratamento. Em pacientes com doença grave do rim, o médico poderá considerar um
intervalo maior entre as doses de Jurnista™. Pacientes sob risco especial: Jurnista™, da mesma forma que todos os analgésicos opioides, deve ser
hipotireoidismo, aumento da próstata, estenose do ureter, depressão do sistema nervoso central, deformidade da coluna (cifoescoliose), psicose tóxica,
alcoolismo agudo, delirium tremens ou transtornos convulsivos. Gravidez e Amamentação: Jurnista™ não deve ser utilizado durante a gravidez e trabalho de
parto devido ao prejuízo para a contração do útero e ao risco de causar diminuição da respiração no recém-nascido. Jurnista™ não deve ser utilizado durante
a amamentação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Interações Medicamentosas: Inibidores
central (tais como hipnóticos, sedativos, anestésicos gerais, antipsicóticos e álcool) e relaxantes musculares. Reações adversas: As reações
adversas mais comuns relacionadas a Jurnista™ foram eventos gastrintestinais (constipação, náusea e vômito) e eventos do sistema nervoso (sonolência, dor
de cabeça e tontura) relacionados a opioides. A diminuição dos movimentos respiratórios pode ser mais provável em certos subgrupos de pacientes (vide
Advertências). Superdose:
musculoesquelética, pele fria, pupilas contraídas e, às vezes, taquicardia e hipotensão. Em casos de superdose grave, apneia, colapso circulatório, parada
cardíaca e óbito podem ocorrer. No tratamento da dose excessiva, a atenção primária deve ser para o restabelecimento de troca respiratória adequada,
mantendo as vias aéreas desobstruídas e instituindo ventilação assistida ou controlada. Se a ingestão oral foi recente, o conteúdo gástrico deve ser esvaziado
respiratória. O efeito da naloxona é relativamente curto; portanto, o paciente deve ser monitorado com cuidado até a estabilização da respiração. Jurnista™
irá liberar a hidromorfona por aproximadamente 24 horas. Isso deve ser levado em conta ao determinar o tratamento. Os antagonistas opioides não devem
Venda sob prescrição
controlada em receituário especial (formulário A), com retenção da receita. Se persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.
Janssen-Cilag Farmacêutica. Reg. M.S. 1.1236.3393. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017
www.janssencilag.com.br. Cód.: CCDS0409.
Material destinado exclusivamente à classe médica. Reprodução e distribuição proibidas.
A hora de migrar.
Leve o paciente para o alívio da dor.1,2
Jornadas mais longas,* alívio constante
1,2
Apresentações de 8, 16 e 32mg,
em caixas com 30 comprimidos.
* Administração única diária vs.
controladas, administradas duas vezes ao dia.1,2

Edição nº 07

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