american school of recife escola americana do recife health
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american school of recife escola americana do recife health
AMERICAN SCHOOL OF RECIFE ESCOLA AMERICANA DO RECIFE HEALTH INFORMATION FICHA DE SAÚDE Family#/Número da Família ____________ Student's Name/ Nome do Aluno: ___________________________________________________ Date of Birth/ Data de Nascimento: _____/_____/_____ Grade/ Ano:________ What language does your child best communicate?/ Em qual idioma seu/sua filho(a) se comunica melhor?: ( )Portuguese/ Português ( ) English/ Inglês ( ) Spanish/ Espanhol ( ) Francês/ French ( ) other/ outros _________________________________________________________ Father's Name/ Nome do Pai: ____________________________Telephones_________________ Mother's Name/ Nome da Mãe: ___________________________Telephones_________________ Emergency Telephone Numbers/ Telefones para Emergência: Name/ Nome: _____________________________Telephones____________________________ Name/ Nome: ____________________________ Telephones_____________________________ Physician/ Médico do Aluno: ________________ Telephones_____________________________ ALLERGIES, PLEASE SPECIFY THE TYPE AND REACTION TO/ ALERGIAS, POR FAVOR ESPECIFICAR O TIPO E A REAÇÃO À: MEDICATION/MEDICAÇÃO: _______________________________________________________ FOOD/ COMIDA_________________________________________________________________ INSECT BITES, STINGS/PICADA DE INSETOS: _______________________________________ OTHER/ OUTROS: ______________________________________________________________ Is your child currently undergoing treatment for an illness or condition, such as diabetes?/ Seu filho está fazendo algum tratamento atualmente como diabetes? ______________________________________________________________________________ Does your child regularly take any medication? If so, please specify which one. / Seu filho toma alguma medicação regularmente? Caso use, por favor, especifique qual/quais. ______________________________________________________________________________ Does your child present any symptoms of hearing or vision deficiency? / Seu filho apresenta algum sintoma de deficiência auditiva ou visual? Does your child present any sleep disturbances?/ Seu filho apresenta algum distúrbio do sono? Does your child follow a special diet for medical reasons? If so, please specify. / Seu filho cumpre algum tipo de dieta por razões médicas? Se sim, por favor, especifique. Has your child ever been hospitalized? If so, specify the reason and the age when happened./ Seu filho já foi hospitalizado? Se sim, especifique a razão e a idade quando aconteceu. Has your child ever had a seizure? If so, specify the cause and the age when it happened. / Seu filho já teve alguma convulsão? Se sim, especifique a causa e a idade quando aconteceu. Has your child ever had any of these illnesses? If so, specify the age. / Seu filho já teve alguma dessas doenças infantis? Se sim, especifique a idade. ( ( ( ( ( ) chickenpox (catapora) ) whooping cough (coqueluche) ) measles (sarampo) ) rubella (rubéola) ) mumps (parotidite) ____ years old (anos de idade) ____ years old (anos de idade) ____ years old (anos de idade) ____ years old (anos de idade) ____ years old (anos de idade) In case of an emergency, your child will receive first aid treatment at school and be taken by the school to the nearest hospital, or to an alternative hospital if specified by parent or guardian. / Em caso de emergência, seu filho receberá os primeiros socorros na escola e será levado pela escola para o hospital mais próximo, a não ser que os pais ou responsável tenham indicado um hospital específico. HEALTH INSURANCE/PLANO DE SAÚDE____________________________________________ HOSPITAL______________________________________________________________________ Please bring an updated copy of your child's vaccination card. Thank you. / Por favor, trazer uma cópia atualizada do cartão de vacinação de seu filho a cada renovação de matrícula. Obrigada. All school personnel are forbidden to provide or administer any medication of any type to any person, unless we have in our possession a dated, signed prescription from a medical doctor which specifies the dosage as well as notation of contraindications to be alerted for. Please utilize this form to help the school help and protect your child. / Todos os funcionários da escola estão proibidos de fornecer ou ministrar qualquer medicamento de qualquer tipo para qualquer pessoa, a não ser que tenha em sua posse uma prescrição médica, datada e assinada, com especificações de dosagem, assim como possíveis contraindicações. Por favor, utilize este formulário para ajudar a escola a ajudar e proteger seu filho. __________________________________________ Parent or Guardian Signature Assinatura do pai, mãe ou responsável Date/ Data: ___________/________/20_______ Month/ Mês / Day/ Dia