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Final PDF pro site Mastocitose Congresso Bras Al
Dificuldades em Alergia
Mastocitose
Dra. Adriana Vidal Schmidt
Dificuldades em Alergia
Mastocitose
Dra. Adriana Vidal Schmidt
Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia
Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC-PR
Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP
Membro da Academia Americana de Alergia
Membro da Academia Europeia de Dermatologia
Mastocitose – Roteiro desta apresentação
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Introdução
Degranulação dos mastócitos e efeitos
Classificação das Mastocitoses
Mastocitose na Infância
Diagnóstico Diferencial – Fluxograma para investigação
Tratamentos
Caso Clínico
Mastocitose - Introdução
•  É um grupo de doenças caracterizada pela proliferação clonal
• 
de mastócitos e infiltração dos tecidos, principalmente a pele e
a medula óssea.
Formas cutânea e sistêmica
•  Cutâneas – lesões localizadas
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Urticária pigmentosa
Mastocitoma solitário
Mastocitose cutânea difusa
Telangiectasia macular eruptiva perstans
•  Sistêmica
•  Se manifestam de forma secundária a infiltração dos mastócitos ou a
liberação dos mediadores dos mastócitos
Oxford Medical Case Reports, 2015;2:188190
Mastocitose - Introdução
•  Mastocitose cutânea – limitada a pele
•  Mastocitose sistêmica – formas de mastocitose em órgãos extra
• 
cutâneos, com ou sem envolvimento cutâneo
A maioria dos pacientes com mastocitose sistêmica apresenta
mutação no gene KIT na posição 816
Lieberoth S, Thomsen, F. Case Reports in Medicin, 903541, 2014
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Mastocitose - Introdução
•  A proliferação e o acúmulo dos mastócitos pode levar a liberação
• 
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excessiva de mediadores químicos. A forma mais grave é a
anafilaxia.
A mastocitose cutânea é mais frequente nas crianças enquanto a
mastocitose sistêmica afeta principalmente adultos e envolve 1 ou
mais órgãos extra cutâneos (MO, TGI, linfonodos e baço).
Manifestações clínicas
•  Prurido, urticária, angioedema e flushing
•  Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, anafilaxia, osteopenia –
osteoporose
P Bonadonna, C Lombardo, R Zanotti - J Invest Alergol Clin Immunol 2014; vol 24(5) : 288-297
Mastocitoses – Variantes conforme critérios da WHO
•  Baseado na identificação de mastócitos neoplásticos por sua
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morfologia imunofenotipagem e características moleculares
A OMS define sete variantes da mastocitose
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Cutânea
Sistêmica indolente – ISM
Sistêmica com clone hematológico de linhagem não mastocitária
Sistêmica agressiva
Leucemia mastocitária
Sarcoma mastocitário
Mastocitoma extra cutâneo
•  Sub classificação da mastocitose sistêmica
•  Critérios associados com mastócitos (B) ou doença agressiva (C)
•  Síndrome MMAS – ativação monoclonal de mastócitos
•  Pacientes com anafilaxia recorrente ou inexplicável, sem lesões de pele,
que não preenchem os critérios para a mastocitose sistêmica, mas
possuem marcadores de ativação mastocitária
P Bonadonna, C Lombardo, R Zanotti - J Invest Alergol Clin Immunol 2014; vol 24(5) : 288-297
Reação de hipersensibilidade do tipo I
Degranulação de Mastócitos
Estímulos que podem levar a degranulação dos mastócitos
•  Agentes físicos
•  exercício, calor, banhos quentes, expos ao frio, pressão,
•  fricção das lesões cutâneas, fricção vigorosa da pele
•  Ingestão de bebidas quentes, alimentos condimentados
•  Fatores emocionais - stress, ansiedade
•  Drogas e medicamentos
•  AAS, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, codeína, morfina, dolantina,
relaxantes musculares, opiáceos, polimixina B, indutoores de anestesa
geral, anestésicos locais (grupo éter) –procaína, cloroprocaína, pentoína
•  Contrastes em estudos radiológicos
•  Alimentos
•  chocolate, morangos, bananas, frutos secos, queijos e laticínios (exceto
leite), conservas, crustáceos,
•  Outros
•  veneno de himenópteros, veneno de cobra, polipeptídeos liberados por
áscaris, toxinas bacterianas
Efeitos dos mediadores mastocitários
•  Histamina
•  prurido, aumento da permeabilidade vascular, hipersecreção gástrica,
broncoconstrição
•  Heparina
•  anticoagulação local, osteoporose
•  Triptase, outras proteases
•  degradação do tecido conjuntivo, lesões ósseas
•  Leucotrieno
•  aumento da permeabilidade vascular (LTC4, LTD4, LTE4), broncoconstrição,
vasoconstrição (LTD4, LTE4)
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Prostalglandina D2 - vasodilatação, broncoconstrição
TNF alfa - ativação das células do endotélio vascular, astenia
TGB beta- fibrose
IL-3 - estmulação da hematopoiese e do crescimento mastocitário
IL-5 - eosinofilia
IL16 - acúmulo de linfócitos
Mastocitose na infância
•  Mastocitose Cutânea
•  Mastocitose Cutânea Maculopapuar – Urticária Pigmentosa, UP
•  Mastocitose cutânea difusa - DCM
•  Mastocitoma Solitário
•  Mastocitose sistêmica
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Mastocitose na Infância
Mastocitoma
Urticária Pigmentosa
Mastocitose Cutânea Difusa
Mastocitose na Infância
Revisão de 1747 casos
•  Consideradas benignas e regressivas, as mastocitoses
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em crianças representam um grupo heterogêneo
Revisão de 1.747 casos publicados desde 1950
•  75% dos casos urticária pigmentada
•  20% mastocitomas
•  5% mastocitose cutânea difusa
90% dos casos antes dos dois anos de idade
2/3 das mastocitoses em crianças regridem em poucos anos, mas as lesões são
estáveis em 1/3 dos casos
Mortalidade de 2,9% - sarcoma ou leucemia mastocitária precedidas de mastocitose
benigna
O nível de triptase sérica é proporcional à extensão das lesões mas não tem valor de
prognóstico
Mutações de KIT, que estão presentes em aproximadamente 50% dos casos onde
elas foram procuradas, não têm significado de prognóstico
O desenvolvimento de centros de referência deveria permitir um acompanhamento
em longo prazo, incluindo as crianças e os adultos, para conhecer melhor as
relações entre as mastocitoses que surgem em diferentes idades da vida
Méni C, Bruneau J, Georgin-Lavialle S, et al. Br J Dermatol. 2015 Mar 172(3):642-51
Mastocitose na Infância
•  Espanha - 5.4 casos/ 1000 pacientes
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dermatológicos México – 1:500
Mastocitose Cutânea - mais comum em crianças e
segundo pico entre 3ª e 4ª década da vida
Nas crianças as lesões tendem a ser maiores,
melhor delineadas e mais hiperpigmentadas (adultos
lesões menores que coalescem)
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Mastocitose – Sinal de Darier
•  Sinal dermatológico típico que indica
degranulação dos mastócitos com
liberação de mediadores inflamatórios
em resposta a fricção as lesões
cutâneas
Oxford Medical Case Reports, 2015;2:188190
Mastocitose Cutânea Difusa
•  Variante raro, lesões infiltrativas amareladas, nódulos subcutâneas ou
erupção urticariforme difusa com bolhas e eritema, mais grave e pode
levar a choque hipovolemico, leucemia mastocitária hemorragia
intestinal e caquexia
HE 10x infiltração difusa
Mastócitos na derme
Giemsa 100x
Mastócitos com grânulos
metacromáticos
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Mastocitose Bolhosa
Lesões cutâneas bolhosas podem manifestar-se
em todas as formas de mastocitose
•  Mastocitose bolhosa - variedade na qual a lesão cutânea bolhosa
HE 40x bolha subepidérmica
e dedema em derme superf
é o aspecto predominante
•  Envolvimento sistêmico frequente (TGI)
•  É mais comum na criança, prognóstico mais reservado
•  Alto risco de choque ou morte súbita: lesões bolhosas extensas,
sintomas de vasodilatação, flushing ou hipotensão, e aqueles com
início muito precoce da doença, ainda no período neonatal.
Infiltrado inflamatório
predomínio de mastócitos
corados com azul de toluidina 400x
Ana Lúcia França da CostaI; Teresinha Castelo Branco CarvalhoII; Ana Virginia Lopes de Sousa An. Bras. Dermatol. 80 (6 ) Nov./Dec. 2005
Mastocitose na Infância
Diagnóstico Diferencial
Neurofibromatose
Prurigo
Urticária
Mastocitose ou Urticária?
•  Aspectos clínicos na urticaria, angioedema e mastocitose podem
diferir dependendo do fator etiológico e mecanismo fisiopatológico
•  Na prática médica diária prurido + lesões cutâneas geralmente
representam desafios em termos diagnósticos e terapêuticos
•  Afetam qualidade de vida, interação social e comportamento
Roteiro Diagnóstico na Urticária
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8;5
Roteiro Diagnóstico na Mastocitose
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8;5
Mastocitose
Exames Laboratoriais
•  Hemograma completo
•  Painel metabólico
•  Níveis séricos de triptase
•  US abdominal
•  Rx tórax
•  Biopsia/aspirado de Medula óssea
Mastocitose – Exames Laboratoriais
•  Os exames complementares para demonstrar um envolvimento
sistêmico ou visceral estão indicados em casos suspeitos
•  Doentes com dores ósseas ou com hepatoesplenomegalia:
radiografia e cintilograma óssea
•  Crianças com sintomatologia digestiva ou alterações hematológicas:
exames do trato gastrointestinal (radiografia contrastada, endoscopia,
biópsia) e biópsia da medula óssea, respectivamente
Mastocitose – Níveis séricos de triptase
•  A triptase é encontrada nos grânulos secretórios dos mastócitos
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e tem uma atividade tripsina – like
Dosagem sérica de tripsina é baseada em métodos
imunométricos, limite superior a 11,4 ng/ml
Pacientes com mastocitose cutânea possuem níveis normais ou
levemente elevados
Os níveis de triptase sérica geralmente se correlacionam com
uma sobrecarga de mastócitos
Níveis elevados de triptase não são específicos da mastocitose,
também ocorrem na anafilaxia grave, neoplasias hematológicas
de origem mielóide e condições não neoplásicas como IRC
terminal e urticária crônica
Níveis acima de 100 estão associados a uma variante mais
agressiva da mastocitose e a um risco maior de anafilaxia
P Bonadonna, C Lombardo, R Zanotti - J Invest Alergol Clin Immunol 2014; vol 24(5) : 288-297
Polskie Archiwum Med 125 (1-2), 2015
Diagnóstico da Mastocitose Sistêmica
•  Critério maior – achados histológicos ao menos quinze
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infiltrados densos de mastócitos na medula óssea ou outros
órgãos extra cutâneos
O diagnóstico é baseado no critério maior, mais um critério
menor ou três critérios menores
Os critérios menores são
•  Morfologia anormal dos mastócitos extra cutâneos
•  Triptase sérica > 20 ng/ml
•  Expressão de CD2 e/ou CD25 dos mastócitos da MO, e detecção
de mutação no codon 816 do gene KIT nos órgãos extra cutâneos
P Bonadonna, C Lombardo, R Zanotti - J Invest Alergol Clin Immunol 2014; vol 24(5) : 288-297
Mastocitose - Escada terapêutica
Evitar es*mulos aos mastócitos Terapia local Terapia sistêmica •  Álcool, AAS, AINEs •  Calor, fricção, narcó=cos, anestésicos •  Cor=costeroides tópicos potentes •  Cor=costeroides intralesionais •  Antagonistas dos receptores H1 e H2 •  Cromoglicato dissódico •  Cor=costeroide oral e PUVA Mastocitose – Tratamento
•  Mastocitose cutânea – geralmente não requer tratamento
•  MC com queixas cosméticas > 2 anos de idade – tratamento tópico
•  Quando confinada a 10% da superfície corporal – curativo oclusivo
com creme de corticoide
•  Se prurido, eritema ou edema – evitar alimentos e desencadeantes
e tratamento oral com antihistamínicos 1 e 2
•  Mastocitose cutânea difusa – se grave, Mesilato de Imatinib, inibidor
de kinase II, inibe a proliferação celular e induz a apoptose por
aderir a adenosina trifosfato
•  É não seletivo – cardiomiopatia e redução da velocidade de
• 
crescimento, náusea, vômito, Diarreia, aumento enzimas hepáticas,
hipofosfatemia, rash cutâneo, granulocitopenia, anemia e
trombocitopenia (raras em crianças). Dose 200mg/m2/dia
Monitorar Hemograma, função hepática, cardiotoxicidade
e Velocidade de Crescimento
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Mastocitose - Tratamento
•  Alguns pacientes com mastocitose sistêmica podem apresentar
episódios recorrentes e potencialmente fatais de hipotensão após a
liberação de mediadores mastocitários. Os pacientes que
apresentam tais episódios devem instruídos a ter consigo epinefrina
para uso emergencial
•  Em alguns casos, esses pacientes podem ser acometidos por
ataques similares recorrentes horas após o evento inicial. Quando
isso ocorre, deve-se iniciar a administração de prednisona
(20-40mg/dia por 2 a 4 dias), que frequentemente suprime tais
reações
Mastocitose - Porque Antihistamínicos
de segunda geração?
•  Os de primeira geração seria igualmente efetivos, mas…
•  Efeitos sedativos e anticolinérgicos pronunciados > 12h
•  Efeito antipruriginoso que dura 4-6 horas
•  Podem interferir com a fase REM do sono
•  Impacto no aprendizado e na performance
Ferrante et al. World Allergy Organization Journal 8:5, 2-10, 2015
Falha terapêutica
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Aumentar a dosagem dos AH - até 4x
Acrescentar antileucotrienos
Corticóide oral – cursos curtos
Anti H2 + Anti- H1
Dapsona/ Ciclosporina
Omalizumab
•  Reduz níveis de IgE livre e o receptor de alta afinidade para a
região Fc da IgE, ambos fundamentais para a ativação de
mastócitos e basófilos
•  inibe a adesão da IgE na superfície dos mastócitos e basófilos por
formar um complexo com a IgE livre o soro. Isto leva a redução da
expressão da FC RI nos mastócitos e basófilos e redução da
atividade destes, reduzindo sintomas na mastocitose sistêmica ou
cutânea
Lieberoth S, Thomsen, F. Case Reports in Medicin, 903541, 2014
Mastocitose - Outras formas de tratamento
•  Inibidores da Tirosinoquinases (TKI) – Mesilato de Imatinib
•  Mastocitose cutânea Indolente
•  Quando as lesões cutâneas não podem mais ser controladas por
• 
antihistamínicos, antagonistas de leucotrienos, glicocorticoides,
Pode temporariamente reduzir as lesões cutâneas e melhorar a
qualidade de vida do paciente
I. Marton et all - European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2015; 19: 1607-1609
•  Outros agentes
•  Ciclosporina, Nifedipina e Laser pulsado
•  O interferon-alfa-2b foi usado com algum sucesso em paciente com
formas mais agressivas de mastocitose
•  Cladribina foi eficaz na eliminação de lesões cutâneas, reduzindo de
forma significativa o número de mastócitos na medula óssea
•  Mesilato de Imatinibe: mastocitose sistêmica e síndrome
hipereosinofílica
Mastocitose – Caso Clínico
•  Menino saudável de 10 meses, sem antecedentes
• 
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• 
de patologias
Lesões cutâneas pouco sintomáticas há 4-5
meses
Já fez uso de corticoide tópico sem melhora das
lesões
Ao exame físico: numerosas pápulas e placas
eritemato-acastanhadas, levemente
hiperpigmentadas em tronco e extremidades,
poupando face, palmas e plantas
Quando uma lesão é fricionada, faz uma elevação
papular
Sem outras lesões de pele, sem linfadenopatia ou
hepatoesplenomegalia
Diagnóstico - Urticária Pigmentosa
Conduta
•  Foi recomendado evitar extremos de temperatura, particularmente
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calor
Antihistamínicos não sedantes
Aconselhamento sobre sinais e sintomas de mastocitose sistêmica,
incluindo vômitos, diarreia, dispneia, fadiga e ou sinais sistêmicos
de anafilaxia
Aconselhamento sobre as medicações (anestesias/ cirurgias que
requeiram anestesia geral)
Hemograma normal e triptase sérica discretamente elevada
Programado biópsia de pele- mãe recusou
Urticária Pigmentosa - Evolução
•  Seguimento de 6 meses, e a partir daí a
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cada 6-12 meses
A família notou que as lesões tem
reduzido e parecem ter menos sintomas
com as medidas restritivas
As lesões parece, estar esmaecendo
gradativamente
Até a adolescência, as lesões parecem ter
apresentado resolução espontânea
Muito obrigada!
w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
Clínica Dra Adriana Schmidt

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