III Curso de Abordagem Clinica e Laboratorial do Paciente

03/07/15 Hipoadrenocor+cismo: quando pensar nesta possibilidade? Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária [email protected] Sempre que atendermos um……. Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 2 E também………. Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 3 1 03/07/15 q Hipo = pequeno, menor, diminuído q Adreno = adrenal (gl. Adrenais) q CorJcismo = córtex das gl. adrenais Thomas Addison, 1849 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Definição SignificaJva perda da secreção hormonal de glicocorJcóides e/
ou mineralocorJcóides pelo córtex das glândulas adrenais (~90%) Córtex – 80% de toda a glândula corJcoesteróides GLICOcorJcóide = CorJsol MINERALOcorJcóide = Aldosterona Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 2 03/07/15 Córtex -­‐ Glândulas Adrenais ZONA GLOMERULOSA (+ externa) Renina/Angiotensina Secreta: Aldosterona ZONA FASCICULADA (intermediária) Secreta: ↑ CorJsol e ↓ quanJdade de androgênio ZONA RETICULAR (+ interna) Secreta: ↑ CorJsol e ↓ quanJdade de androgênios ACTH Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Classificação -­‐ HipoadrenocorJcismo Primário (90%)
v Alteração nas Adrenais:
(êAldosterona e Cortisol)
ETIOLOGIA:
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Imunemediada: (linfócitos e plasmócitos)
Infecções granulomatosas
Necrose hemorrágica
Neoplasias metastáticas
Amiloidose
Idiopático
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Classificação -­‐ HipoadrenocorJcismo Secundário (4-24%)
v  Alteração
no eixo Hipotálamo-Hipófise:
(êCortisol)
§  Hipófise: êACTH
ü neoplasia
ü traumas de cabeça
ü inflamação
ü Cistos
ü Administração de Glicocorticóides!!
§  Hipotálamo: êCRH
§  Raramente descrito -
Terciário
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 3 03/07/15 Classificação -­‐ HipoadrenocorJcismo Iatrogênico
§  Mitotane
§  Trilostane
§  Etomidato
§  Imidazóis
§  Cetoconazol e Acetato de Megestrol
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Classificação -­‐ HipoadrenocorJcismo Atípico (10%)
q Estes pacientes não apresentam anormalidades
eletrolíticas no momento do diagnóstico;
q O córtex adrenal primeiramente perde sua
capacidade de secreção de glicocorticóides e
posteriormente a secreção de mineralocorticóides;
q As anormalidades eletrolíticas podem ocorrer em dias
ou meses após o diagnóstico inicial.
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 11 CorJcoesteróides – ação sistêmica Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 4 03/07/15 Principais Funções -­‐ CorJsol ü  Fígado:
-Manutenção da glicemia: Gliconeogênese
- Lipogênese / Síntese de triglicérides
ü  Tecido Adiposo: Efeito catabólico (lipólise)
ü  Tecido Muscular: Efeito catabólico (proteólise)
ü  Sistema Imunológico: Efeito imunossupressor
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Principais Funções -­‐ CorJsol ü Sistema Hematopoiético: Hematopoiese
ü  Sistema Nervoso: inibe secreção de ADH
ü  Rins:
TFG = Hipertensão arterial
inibe reabsorção de Ca++
ü  Ação anti-inflamatória
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária q Sistema cardiovascular Musculatura lisa vascular e céls endoteliais Ø á Sensibilidade as catecolaminas Ø â PGs vasodilatadoras vascular e urinária AÇÃO VASOCONSTRICTORA!!!! ê PRESSÃO ARTERIAL Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 5 03/07/15 Principais Funções -­‐ Aldosterona ü Mineralocorticóide
ü  Sensível a condições de hiponatremia e ê P.A.S.
ü Dependente do S.R.A.A.
ü Controle da homeostase hidroeletrolítica
ü Rim: reabsorve Na+, Cl- e H2O e elimina K+ e H+
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Aldosterona Hipoaldosteronismo Diminuição da capacidade dos túbulos renais executarem esse controle Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Consequências -­‐ êAldosterona §  Menor reabsorção de Na §  Menor volume total circulante – Hipovolemia §  Menor TFG -­‐ Azotemia §  Incapacidade de excreção do K+ (Hipercalemia) Excitabilidade do miocárdio – ARRITMIAS!! Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 6 03/07/15 CaracterísJcas Clínicas v 
Síndrome multi-sistêmica
v 
Ainda considerada incomum em cães e gatos
(0,36% a 0,5%)
v 
Predisposição:
§  Fêmeas > Machos (2-3:1)
§  Meia idade (4 meses a 16 anos)
§  Poodle, labrador, rottweilers, pastor alemão,
dinamarquês, west highland white terrier, cão d’água português e
collies
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Sintomas Clínicos q  Variável
q  Anorexia (88-95%)
q  Letargia (85-95%)
q  Fraqueza (51-75%)
q  Vômito/Regurgitação (68-75%)
q  Diarréia/Melena (35%)
q  Desidratação (40-60%)
q  Perda de Peso (40-50%)
q  Tremores (17-27%)
q  PU/PD (17-25%)
q  Bradicardia/Hipotermia (22%)
q  Choque Hipovolêmico (10-20%)
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Feldman e Nelson, 2004 Achados Laboratoriais v  Hemograma
§  Anemia não regenerativa
§  Ausência de leucograma de estresse
§  Eosinofilia (~41%)
§  Linfocitose (~8-44%)
v  Função renal
§  é uréia e creatinina
(Azotemia pré-renal)
v  Alterações eletrolíticas
§ HiperKalemia (éé)
§ HipoNatremia (êê)
§ Hipocloremia (ê)
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 7 03/07/15 Achados Laboratoriais v Função Hepática:
§  é ALT, AST,
FA
v Outros bioquímicos:
§ Hipoglicemia
§ Hipocolesterolemia / Hipotrigliceridemia
§ Hipoalbuminemia
§ Acidose metabólica
v Urinálise:
§ Densidade urinária variável (diluída/normal)
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Outros Achados... v  Exame radiográfico
§  Microcardia
§  Redução do lúmen da VCC
§  Hipoperfusão de campos pulmonares
(~ 35% dos cães)
Fonte: Santana, 2009 v  Exame ultrassonográfico
§  Espessura das adrenais reduzida:
Ø Qualidade do equipamento
Ø Comportamento do paciente
Ø Experiência do ultrassonografista
§  Auxilia na exclusão de diagnósticos diferenciais: pancreatite,
peritonite, etc...
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Achados Eletrocardiográficos v Eletrocardiograma
§ Aumento da amplitude da onda T
§ Redução da amplitude da onda P
§ Prolongamento do intervalo PR
§ Encurtamento do intervalo QT
§ Bradicardia
Fonte: Santana, 2009 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 8 03/07/15 DiagnósJco v  Relação Na:K
v  Na÷K:
§  Relação > 27 – Normal
(Neiger e Gundersen, 2003) §  Relação entre 27 e 22 – “Suspeitos”...
§  Hipoadrenocorticismo
§  DR fase oligúrica
§  Obstrução urinária
§  Relação < 21 – Hipoadrenocorticismo
§  Avaliar sempre individualmente: “falsas relações”...
§  Hemólises, Hiperkalemia do Akita, Hiponatremias, etc...
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Dosagens Hormonais v Teste de estimulação pelo ACTH
§ ACTH sintético (Synacthene® 0,25mg/mL - IM ou IV)
§ Dose: 5µg/Kg = (0,005mg/Kg)
§ Níveis séricos de cortisol - antes e 1 hora após aplicação de ACTH
Hipotálamo CRH ACTH CorJsol Hipófise Gl. Adrenais Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 27 9 03/07/15 q Sensibilidade X Especificidade (464 cães): –  14 cães com Hipoadreno + 450 cães com doenças não adrenal –  Valores de corte uJlizados no estudo •  CorJsol ≤1μg/dL e ≤2μg/dL –  CorJsol ≤ 1μg/dL = Sensibilidade: 85,7% e Especificidade: 91,8% –  CorJsol ≤ 2μg/dL = Sensibilidade: 100% e Especificidade: 63,3% –  CorJsol > 2μg/dL – exclusão de hipoadrenocorJcismo! 28 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária ACTH Basal ou Endógeno 29 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária HipoadrenocorJcismo Primário..... CORTISOL ACTH endógeno Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 10 03/07/15 31 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária HipoadrenocorJcismo Secundário..... CORTISOL ACTH endógeno Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Algo mais......? “MINI PAINEL HORMONAL”....?
v Mensura [ ]s de Aldosterona e Cortisol PRÉ e PÓS ACTH
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 33 11 03/07/15 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 34 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 35 q Cães com HipoadrenocorJcismo 1° tem ênas concentrações tanto de corJsol quanto de aldosterona q HipoadrenocorJcismo X (êNa e éK) –  Mesmo em animal que não apresentam alterações eletrolíJcas, a zona glomerulosa apresenta compromeJmento tanto quanto as zonas reJcular e fasciculada q O termo “aypico”para o hipoadreno deve ser revisto....? Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 36 12 03/07/15 DiagnósJco Diferencial + cetoacidose diabética
Fonte: Ramsey & Herrtage, 2005 apud Santana, 2009
e peritonite séptica
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Tratamento Emergencial q Fluidoterapia IV: solução de cloreto de sódio 0,9% –  Taxa: 60-­‐90ml/Kg/h (1-­‐2hs) inicialmente. Após 2-­‐3hs, iniciar 20-­‐40ml/
kg/24hs – manutenção individual... q Dextrose –  Com sinais de hipoglicemia: 0,5 a 1ml/kg “in bolus” de
dextrose
–  Sem sinais de hipoglicemia: Dextrose a 2,5% em infusão
(adicionar 50ml de dextrose a 50% em cada litro de fluido
intravenoso)
–  Monitorar a glicemia
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Tratamento Emergencial q Corrigindo a HIPERKalemia.... q 1° Opção: q  Insulina Regular 0,1UI/kg I.V. + Dextrose 2,5 a 5% q  Insulinoterapia começa a fazer efeito em 15 a 30min após aplicação – cuidado do HIPOGLICEMIA!!! q  Glicemia deve ser monitorada a cada 30 a 60min após iniciada a aplicação de insulina regular q  Monitorar K+ q 2° Opção (raramente necessário): q  Bicarbonato de Sódio: 1 a 2 mEq/kg lentamente I.V. q  Gluconato de Cálcio 10%: 0,5 a 1mL/kg ou 2 a 10mL/cão q  Corrigir acidose metabólica q  AnYbioYcoterapia pode ser necessário... Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 13 03/07/15 Tratamento Emergencial q Dexametasona: 0,5 a 2mg/kg I.V. q Succinato sódico de HidrocorYsona –  0,5mg/kg/hora – I.V. –  5 a 20mg/kg/ a cada 3-­‐6 horas q Pivalato de desoxicorJcosterona (DOCP) –  2mg/kg/ S.C. – aplicações a cada 2 a 3 semanas Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Tratamento de Manutenção §  Acetato de fludrocorJsona (mineralo/glicocorJcóide) Dose: 0,01-­‐0,02mg/kg BID V.O. §  Prednisona (glicocorYcóide) Dose: 0,2 a 0,5mg/kg SID ou BID V.O. Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 42 14 03/07/15 q  FludrocorJsona (FC) q  Pivalato de desoxicorYcosterona (DOCP) Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 43 Tratamento – Hipoadreno 2° –  Eixo H.H.A. pode ficar suprimido por semanas até meses –  Não necessita suplementar c/ mineralocorJcóide –  PrognósJco Favorável! Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária PrognósJco §  Favorável quando o tratamento é manJdo por toda a vida. §  Resposta individual com suplementação de corJcóides §  Eventos estressantes devem ser acompanhados com aumento da quanYdade de glicocorYcóides, uma vez que estes pacientes não apresentam reserva adrenal!!!! Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 15 03/07/15 q  18/07/14…… q  Encaixe de urgência no consultório q  Hanna, canino, fêmea, 03 anos, sem raça definida… q  Durante a final da Copa do Mundo animal apresentou uma crise que lembrava uma “convulsão”.. Animal de perfil ansioso, cliente antes do jogo administrou Acrepran® gotas (12 gotas 30min antes do jogo).. q  Levou em Colega que solicitou Rx de Toráx + USG abdominal… Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 46 q Exames externos –  Rx de tórax = microcardia (desidratação?) –  USG: sem alterações dignas de nota q Coletado no consultório –  Hemograma –  Função Renal –  Sódio e Potássio –  Teste de EsJmulação por ACTH –  PAS: 60mmHg –  ECG…. Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 47 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 48 16 03/07/15 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 49 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 50 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 17 03/07/15 Relação
Sódio:Potássio
11,9
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Ainda no Consultório….. q Realizado Fluido IV. –  Sol. Fisiológica 500ml –  Aplicado Dexametasona 0,5mg/kg/ I.V. a cada 2 horas –  Monitoração ECG –  Avaliar necessidade de Insulina/Glicose para controle da hipercalemia…. •  Não foi necessário!!! •  O K caiu 7,3mEq/L para em 3 horas de fluidoterapia + aplicação do glicocorJcóide Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Quando saiu o resultado -­‐ não restou dúvida…… Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 18 03/07/15 q Prescrito: –  Acetato de FludrocorJsona (Florinefe®) –  Dose: 0,01mg/kg/BID –  Avaliar necessidade de suplementação de glicocorJcóides também…. 55 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária OBRIGADO!!! Dúvidas? E-mail: [email protected]
Atendimentos: Clínica Naya de Especialidades Veterinárias
Fone: 3562-0010
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