2012 nº 4 - Febrasgo

Transcrição

ISSN 0100-7203
2012
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Abril
Abril 2012
volume 34
nº 4
volume 34
número 4 p. 143 - 190
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 4, p. 143-190, abr. 2012
Publicação indexada na Base de
Dados Lilacs e SciELO. Disponível
eletronicamente no Scielo
www.scielo.br/rbgo nas versões
português e inglês
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Expediente
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mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus
autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 4, p. 143-190, abr. 2012
Sumário
Editorial
143
Izildinha Maestá
Antonio Braga
Desafios do tratamento de pacientes com doença trofoblástica
gestacional
Challenges of the treatment of patients with gestational trophoblastic disease
Artigos originais
147
Alfredo Dias de Oliveira Filho
Danielle Pires da Gama
Maria das Graças Leopardi
Julia Maria Gonçalves Dias
Divaldo Pereira de Lyra Júnior
Sabrina Joany Felizardo Neves
153
Juliana Reis Machado
Laura Penna Rocha
Sue Ellen Gonçalves Barrilari
Karla Roberta Martins Pucci
Marlene Antônia dos Reis
Eumênia Costa da Cunha Castro
Rosana Rosa Miranda Corrêa
158
Carla Roberta Macedo de Sousa
José Juvenal Linhares
Francisco Carlos Nogueira Arcanjo
Renata Nogueira Andrade
Márcio Fragoso Vieira
Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a
gestação
Self-reported adherence to prescribed medicines during pregnancy
Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes
graus de corioamnionite
Influence of maternal and fetal intercurrences on the different degrees of chorioamnionitis
Comprimento cervical como preditor do período de latência e
de infecção na rotura prematura pré-termo de membranas
Cervical length as a predictor of the latent period and infection in preterm premature membranes
rupture
170
Thelma Larocca Skare
Marcelo Luiz Gehlen
Danddara Morena Gonçalves Silveira
Mariana Mika de Sousa Uema
164
Daniele Sofia de Moraes Barros Gattás
Alex Sandro Rolland Souza
Caroline Gomes Fernandes de Souza
André Vinícius de Assis Florentino
Bianca Virgolino Nóbrega
Valéria Pascoal de Oliveira Lia Fook
Melania Maria Ramos Amorim
175
Carin Weirich Gallon
Maria Celeste Osório Wender
184
Eduardo Camelo de Castro
Rodopiano de Souza Florêncio
Gercino Monteiro Filho
Waldemar Naves do Amaral
Gravidez e disfunção lacrimal
Lacrimal dysfunction and pregnancy
Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do
parto
Low dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction
Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatérica
Nutritional status and quality of life of climacteric women
Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em
mulheres inférteis
Correlation between age and antral follicles count in infertile women
Agenda
189
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros
da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
7.
Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção
dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados,
a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente.
Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas
e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
A revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
2.
Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do
ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em
Informações gerais
1.
A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.
2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9.
Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2.
citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7.
três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9.
referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Izildinha Maestá1
Antonio Braga2
Desafios do tratamento de pacientes com
doença trofoblástica gestacional
Challenges of the treatment of patients with gestational trophoblastic
disease
Editorial
Doença trofoblástica gestacional (DTG) compreende um grupo singular de condições
inter-relacionadas derivadas a partir de trofoblastos placentários, que diferem na propensão
para regressão, invasão, metástases e recidiva1,2. O hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) é marcador biológico de relevância no diagnóstico da doença e no seguimento
das pacientes1. A classificação atual da DTG, reconhecida pela Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)3,4, inclui formas pré-malignas – mola completa e mola
parcial – e formas malignas – neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG), que por exame
anatomopatológico distinguem-se entre mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico
do sítio placentário.
Os principais desafios para tratamento de pacientes com mola hidatiforme (MH)
abrangem o diagnóstico precoce (antes de 10–12 semanas de gravidez), esvaziamento
uterino imediato e controle das complicações clínicas, seguimento pós-molar regular com
dosagem sérica de hCG e contracepção eficiente no período de seguimento. Por outro lado,
as dificuldades relacionadas às NTG envolvem critérios para o diagnóstico, planejamento
e início do tratamento, tão logo quanto possível. Também, é questão entre especialistas, o
tratamento de consolidação e duração do seguimento para pacientes com NTG que alcançaram a normalização do hCG sérico.
A última parte desse manuscrito descreve a importância da coordenação de tratamento
multiprofissional para pacientes com DTG em centro especializado, quer seja mola hidatiforme ou neoplasia trofoblástica.
Desafios para mola hidatiforme
O diagnóstico precoce da MH, antes de 10–12 semanas de gravidez, é fundamental
para evitar ocorrência de complicações clínicas, como pré-eclâmpsia, hipertireoidismo,
anemia, hiperemese e síndrome do desconforto respiratório (SDR). Complicações clínicas
graves ocorrem em mais de 25% das pacientes com gravidez molar avançada, mas são
raras antes de 10–12 semanas de gestação5. Assim, a realização de ultrassonografia (US),
tão logo quanto possível, para todas as gestantes com sangramento vaginal é importante
Correspondência
Izildinha Maestá
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Caixa Postal 530
CEP: 18618-970
Botucatu (SP), Brasil
Recebido
12/02/2012
Aceito com modificações
02/03/2012
Centro de Doenças Trofoblásticas do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
2
Centro de Doenças Trofoblásticas do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense
– UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 33ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Maestá I, Braga A
para identificar desenvolvimento normal da gravidez ou intercorrência, que requeira intervenção de urgência/
emergência, como MH e gravidez ectópica. A dosagem sérica do hCG, conhecida como beta-hCG quantitativo,
também é recomendável, pois um valor elevado do hCG no tempo da US é de auxílio no diferencial entre MH
e abortamento1.
Embora estratégias para avaliação de sangramento vaginal do primeiro trimestre com uso de US e da dosagem do
hCG estejam bem estabelecidas1, nossas pacientes enfrentam dificuldades. O agendamento de US e dosagem do hCG
nem sempre são disponibilizados em tempo hábil, antes do aparecimento das complicações clínicas da MH.
Uma vez identificadas as pacientes com MH, encaminhamento para centros de referência é recomendável2,6.
Entretanto, no Brasil, país de dimensão continental, isto não é frequentemente possível, pois existem grandes distâncias entre a residência da paciente e o centro especializado6. O número de estados brasileiros (27) é significativamente
maior que o número de centros trofoblásticos de referência (13). Em centros especializados, o esvaziamento uterino
para MH é preferencialmente feito por vácuo-aspiração1,2. No seguimento pós-molar, a interpretação adequada da
curva de regressão do hCG favorece o diagnóstico precoce da NTG, antes da ocorrência de metástases7. Presença de
metástase é fator que piora o prognóstico das pacientes com NTG, pois influencia significativamente os resultados do
tratamento quimioterápico inicial8,9.
Quanto às dosagens do hCG sérico, vale considerar que, de preferência, devam ser realizadas num mesmo laboratório, com testes de sensibilidade elevada (<5 mUI/mL) e agilidade na apresentação dos resultados. É possível obter
o resultado da dosagem do hCG no mesmo dia da coleta de sangue periférico. No entanto, nossas pacientes, muitas
vezes, esperam muito para saber o valor de seu hCG, que representa a evolução da sua doença trofoblástica, em um dos
dois sentidos: resolução espontânea ou transformação maligna.
Outro aspecto relevante no seguimento pós-molar é a periodicidade nas dosagens do hCG. Os títulos de hCG são
mensurados semanalmente1,4 ou quinzenalmente10-12, até a normalização por três dosagens consecutivas, seguidos de
avaliação mensal, durante seis meses12. Anteriormente à normalização do hCG sérico, intervalos de tempo maiores do
que 15 dias atrasam o diagnóstico da NTG pós-molar e pioram o prognóstico. Adesão da paciente ao seguimento e
capacitação do profissional de saúde na interpretação correta da curva de regressão do hCG pós-molar são essenciais.
Nesses aspectos, centros trofoblásticos de referência apresentam vantagens, uma vez que melhoram a participação da
paciente no seguimento e antecipam o diagnóstico da NTG pós-molar7.
Desafios para neoplasia trofoblástica gestacional
Apesar dos critérios diagnósticos para NTG terem sido amplamente divulgados em 20023, o uso desses critérios
ainda não é uniforme entre especialistas13. Assim, pacientes com doença trofoblástica persistente deparam-se com a dificuldade diagnóstica da NTG e, em decorrência, dúvidas acerca do melhor momento para início da quimioterapia.
No New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School)14, o diagnóstico de NTG é estabelecido de
acordo com o sistema FIGO (2002)3: quatro valores ou mais do hCG em platô, por pelo menos três semanas consecutivas (1º, 7º, 14º e 21º dias); ou elevação do hCG de 10% ou mais, por pelo menos duas semanas consecutivas
(1º, 7º e 14º dias).
No Reino Unido (Charing Cross Hospital)2, além dos critérios FIGO (2002)3, especialistas indicam quimioterapia
quando o valor do hCG é maior do que 20.000 mUI/mL, um mês depois do esvaziamento molar; ou, ainda, para cessar
sangramento que necessita de transfusão sanguínea, mesmo com concentração sérica do hCG decaindo.
Em nosso centro11, a curva de regressão normal do hCG do serviço é utilizada para o rastreamento e os critérios
platô e ascensão para o diagnóstico de NTG, com intuito de aprimorar o seguimento pós-molar. Diminuição do
intervalo de acompanhamento pós-molar, de quinzenal para semanal, e investigação antecipada de NTG pós-molar
(ultrassonografia pélvica com Doppler e radiografia de tórax) são procedimentos naquelas pacientes com valores do
hCG acima do limite superior da curva de regressão normal11.
Ultrapassada a dificuldade diagnóstica, segue o tratamento da paciente com NTG, tão logo quanto possível, uma
vez que, de origem gestacional, é neoplasia de fração de crescimento elevada15. Quimioterapia é tratamento de escolha,
pois atinge taxa de cura acima de 90%, enquanto cirurgia e/ou radioterapia são tratamentos adjuvantes para pacientes
selecionadas15.
No Sistema Único de Sáude (SUS), preenchimento adequado da Autorização para Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC) é necessário para liberação da quimioterapia. Portarias que regem os procedimentos para gerar
144
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(4):143-6
Desafios do tratamento de pacientes com doença trofoblástica gestacional
APAC referem que deverá constar no prontuário da paciente o laudo do exame histopatológico, quando do início do
tratamento oncológico16. Entretanto, a NTG dispensa exame histopatológico para confirmação diagnóstica porque, na
maioria dos casos, o diagnóstico é químico-hormonal: hCG persistentemente elevado3,4. Necessidade de biópsia para
histopatológico resulta em atraso do tratamento quimioterápico e, além disso, pode desencadear hemorragia, uma
vez que a NTG é neoplasia muito vascularizada17. Isso deve levar auditores e gestores na área de saúde à reflexão para
agilizar o tratamento de pacientes com NTG.
Informação acerca do plano de tratamento e orientação para minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia
é essencial para todas as pacientes com NTG, destacando a importância de uma abordagem multidisciplinar18. Há
consenso que o melhor local para tratamento dessas pacientes é o centro especializado, pois contempla experiência
na interpretação dos resultados de hCG, equipe multiprofissional e capacitação para múltiplos tratamentos, como
quimioterapia, cirurgia e/ou radioterapia19. O prognóstico das pacientes com NTG melhora em nove vezes, quando o
tratamento é feito em centros trofoblásticos de referência20.
Dilema terapêutico ocorre quando da escolha do regime de quimioterapia para pacientes com NTG, pois não
existe evidência científica acerca do melhor tratamento quimioterápico21,22. Para essa neoplasia, a escolha do regime
quimioterápico é baseada na experiência de grandes centros especializados2,14.
O sistema de estadiamento FIGO3,4 orienta monoquimioterapia (agente único) ou poliquimioterapia (múltiplos agentes), de acordo com fatores de risco da NTG para resistência ao tratamento por agente único. Pacientes
com NTG de baixo risco (escore 0–6) são tratadas com metotrexate ou actinomicina-D, enquanto aquelas com
NTG de alto risco (≥7) recebem múltiplos agentes como etoposide, metotrexate, actinomicina-D, ciclosfosfamida e vincristina (EMA/CO) ou etoposide, cisplatina, metotrexate e actinomicina-D (EP/EMA). Vale destacar
que pacientes com NTG de alto risco apresentam piora do prognóstico quando tratadas com quimioterapia por
agente único15.
Os ciclos de quimioterapia são repetidos até ocorrer a normalização do hCG. É necessário evitar atrasos
nos intervalos de tempo entre as sessões de quimioterapia sem causa que justifique, pelo risco de desenvolver doença resistente 15. O uso do fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) favorece a continuidade do tratamento, devido à manutenção do número de neutrófilos em pacientes com NTG tratadas com
poliquimioterapia 15,23. Entretanto, desafio para especialistas é conseguir a liberação do medicamento GSF
antes de constatada a neutropenia.
Depois de conseguir a normalização do hCG, quimioterapia de consolidação é recomendada (dois ou três ciclos
adicionais), especialmente para NTG de alto risco, com intuito de evitar recidivas2,14. Reconhecimento pelos gestores
da área de saúde acerca da necessidade de quimioterapia adicional, mesmo frente ao resultado normal do hCG, é importante para o sucesso do tratamento da NTG.
O seguimento para pacientes, após o término do tratamento de NTG, é ambulatorial, com dosagem mensal do
hCG por 12 meses. A partir de então, controvérsia é observada quanto à necessidade do monitoramento prolongado
de hCG. No New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School), especialistas recomendam dois anos de
seguimento para pacientes com doença metastática de alto risco, principalmente em casos de metástase cerebral ou
hepática14. No Reino Unido (Charing Cross Hospital), dosagem do hCG é realizada a cada 6–12 meses indefinidamente,
ao longo da vida2.
Contracepção é recomendada por pelo menos seis meses, preferencialmente por 12 meses, depois da interrupção
de quimioterapia para NTG. Durante esse tempo de seguimento, evitar gravidez é importante para diminuir a chance
de abortamento24 e, além disso, impedir confusão entre uma nova gravidez e recidiva da NTG2.
Coordenação de tratamento multiprofissional
Pacientes com DTG têm que suportar o estresse da perda gestacional, possível necessidade de quimioterapia e
expectativa de alcançar a normalização do hCG25. Ademais, o medo da doença desconhecida, quimioterapia e recidiva,
bem como incertezas acerca de gravidez futura, são fatores que alteram significativamente sua rotina de vida18,25.
Abordagem multidisciplinar, coordenada por um especialista com conhecimento geral de todas as intercorrências
e características do tratamento da DTG, melhora a qualidade de vida da paciente e de sua família. Dessa forma, acreditamos que toda paciente com DTG, em qualquer tipo clínico da doença, deva ser tratada, pelo menos em consulta,
por especialistas dos centros de referência.
145
Maestá I, Braga A
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low-risk postmolar gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 2009;112(2):353-7.
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de Saúde - SIH/SUS e Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde - SIA/SUS. Diário Oficial da União. Brasília (DF);
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and patients presenting with metastatic placental site trophoblastic tumors. J Clin Oncol. 2000;18(4):854-9.
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chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia in Brazilian women. Gynecol Oncol. 2009;112(3):568-71.
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of life. Gynecol Oncol. 2005;97(2):535-42.
146
Alfredo Dias de Oliveira Filho1
Danielle Pires da Gama2
Maria das Graças Leopardi1
Julia Maria Gonçalves Dias3
Divaldo Pereira de Lyra Júnior4
Sabrina Joany Felizardo Neves3
Aderência autorreferida a medicamentos
prescritos durante a gestação
Self-reported adherence to prescribed medicines during pregnancy
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar a adesão terapêutica autorreferida durante a gestação em amostra de mulheres brasileiras. MÉTODOS: Foi
realizado um estudo transversal com puérperas internadas no serviço de obstetrícia de um hospital universitário, entre agosto e
novembro de 2010. Foram incluídas puérperas com 18 anos ou mais, idade gestacional superior a 22 semanas e peso do
feto igual ou maior que 500 g. Foram excluídas puérperas em uso de sedativos e/ou outros medicamentos capazes de alterar
o estado de consciência. Os dados foram coletados por meio de entrevista face a face, com uso de questionário estruturado
contendo perguntas sobre características sociodemográficas, uso de medicamentos, número de gestações anteriores, métodos
contraceptivos utilizados, atendimento pré-natal e adesão terapêutica. Para a determinação da adesão, foi utilizada a escala
de adesão terapêutica de Morisky – MMAS-4 de quatro itens. Foram utilizados o Teste H de Kruskal-Wallis e o Teste de χ2 de
Pearson e exato de Fisher para análise estatística. RESULTADOS: A média de idade das gestantes foi de 22,5 anos (DP=6,5),
das quais 53,8% iniciaram acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre da gravidez. Das 130 pacientes entrevistadas,
96,9% fizeram uso de algum medicamento durante o período gestacional, com média de 2,8 medicamentos por paciente.
As principais classes prescritas foram: antianêmicos (55,1%); analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos (19,0%); e antiinfecciosos (7,2%). Fizeram uso de dois a quatro medicamentos 71,6% das pacientes. Apenas 19,2% das pacientes foram
consideradas aderentes. As pacientes com menores taxas de adesão foram aquelas com maior escolaridade, renda própria,
início do acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre de gravidez e aborto prévio. CONCLUSÃO: Apesar de a maioria
das gestantes fazer uso de medicamentos prescritos durante a gestação, a taxa de adesão ao tratamento foi baixa, indicando
uma necessidade de investigações adicionais sobre o impacto da não adesão durante a gestação e suas causas.
Adesão à medicação
Gravidez
Cuidado pré-natal
Prescrições de medicamentos
Questionários
Keywords
Medication adherence
Pregnancy
Prenatal care
Drugs prescriptions
Questionnaires
Abstract
PURPOSE: To assess medication adherence therapeutic during pregnancy in a sample of Brazilian women during the post-partum
period. METHODS: We conducted a cross-sectional study in the obstetric unit of a university hospital, Brazil, between August
and November 2010. We recruited patients aged 18 years or more, with a gestational age of more than 22 weeks whose
newborns weighed more than 500 g. Patients were excluded if they used sedatives or other mind-altering drugs. Data were
collected after labor using a structured questionnaire containing questions about sociodemographic characteristics, medication
use, number of previous pregnancies, contraceptive methods, prenatal care, and medication adherence. Medication adherence
was assessed using the four-item Morisky medication adherence scale – MMAS-4, groups were compared by the Fisher exact
Test and Kruskal-Wallis Test and χ2 de Pearson Test. RESULTS: Mean age was 22.5 years (SD=6.5), and 53.8% of the pregnant
women had initiated prenatal care during the first trimester of pregnancy. Of the 130 patients interviewed, 96.9% had used
at least one prescribed drug during pregnancy, with an average of 2.8 drugs per patient. The major classes prescribed were
antianemics (55.1%), analgesics, anti-inflammatories, and antipyretics (19.0%) and anti-infectives (7.2%). 71.6% took two to four
drugs. Only 19.2% of patients were considered adherent. The variables that showed a negative influence on adherence were:
higher level of education, having one’s own income, earlier prenatal care and previous abortion. CONCLUSION: Our findings
indicate that, although most of the patients used prescribed drugs during pregnancy, the rate of medication adherence was low,
which indicates the need for further investigation about the impact of non-adherence during pregnancy and its causes.
Correspondência
Alfredo Dias de Oliveira Filho
Avenida Lourival Melo Mota s/n – Tabuleiro do Martins
CEP: 57072-970
Maceió (AL), Brasil
Recebido
04/10/2011
01/12/2012
Trabalho realizado na Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.
Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.
2
Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL),
Brasil.
3
Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe – UFS – São Cristóvão (SE), Brasil.
4
Departamento de Fisiologia; Núcleo de Pós-graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe – UFS – São Cristóvão
(SE), Brasil.
1
Oliveira Filho AD , Gama DP, Leopardi MG, Dias JMG, Lyra Júnior DP, Neves SJF
Introdução
Embora a gravidez seja considerada um estado fisiológico normal, a maioria das gestantes utiliza ao menos
um medicamento, excluindo-se vitaminas ou suplementos
minerais1. No entanto, a utilização de medicamentos durante
a gravidez e a lactação tem sido um tema relativamente
pouco estudado, assim como os riscos e as experiências
com novos fármacos2. Como consequência, os prescritores
costumam adotar condutas mais conservadoras, utilizando
medicamentos mais antigos, os quais se dispõe maior
quantidade de informações3. Soma-se a essa realidade o
fato de que as gestantes, geralmente, hesitam em fazer
uso de medicamentos, o que faz da não adesão – extensível a medicamentos que reconhecidamente não causam
danos – uma possibilidade a ser atentamente considerada
pelos prescritores4.
A adesão terapêutica, definida como o grau de
comprometimento que um paciente tem em utilizar
o tratamento medicamentoso prescrito pelo médico,
tem sido investigada principalmente em condições
crônicas, sendo, até o presente, pouco estudada em
gestantes5. Entre os fatores que podem influenciar
esse comportamento encontram-se: idade, gênero,
etnia, depressão, custo do tratamento, complexidade
do regime terapêutico, falta de conhecimento sobre a
doença ou condição clínica e seu tratamento, efeitos
colaterais, entre outros6,7. Entre 20–50% dos pacientes não tomam seus medicamentos de acordo com a
prescrição8,9. Desse modo, uma vez que a prescrição
seja considerada necessária, observa-se uma potencial
perda de oportunidade para garantir a saúde da paciente
e um desperdício de recursos10.
O presente estudo teve como objetivo avaliar a
taxa de adesão durante a gestação em amostra de mulheres brasileiras e sua associação com possíveis fatores
sociodemográficos.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal no serviço de
obstetrícia do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes – HUPAA. O serviço é dotado de 30 leitos de
obstetrícia clínica e 30 leitos de obstetrícia cirúrgica e
atende, em média, 140 partos por mês, a maioria de pacientes provenientes de Maceió e região metropolitana.
A população de referência foi constituída por todas as
puérperas com 18 anos ou mais, atendidas entre os meses
de agosto e novembro de 2010, com idade gestacional
superior a 22 semanas e peso do feto igual ou maior que
500 g, não sendo considerada a presença de feto vivo ou
morto. Foram excluídas puérperas em uso de sedativos
e ou outros medicamentos capazes de alterar seu estado
148
de consciência, ou que apresentassem dificuldades de se
comunicar.
O recrutamento ocorreu por meio de convite verbal a
pacientes internadas na enfermaria de puerpério, a partir
de três horas após o parto normal ou seis horas após o parto
cesáreo. As puérperas foram convidadas a participar da
pesquisa pelos pesquisadores por meio de entrevista face
a face, com uso de dois questionários estruturados.
O primeiro instrumento foi elaborado especificamente
para essa pesquisa e previamente validado em estudo piloto
contendo perguntas abertas e fechadas sobre características
sociodemográficas (idade, procedência, estado civil, grau
de escolaridade, ocupação e renda), antecedentes obstétricos e de concepção (número de gestações anteriores, uso
e tipo de método contraceptivo), assistência pré-natal e
uso de medicamentos prescritos e não prescritos durante a
gravidez (presença, número de medicamentos e indicação
de uso). O segundo instrumento foi a escala de adesão
terapêutica de Morisky – MMAS-4, um dos principais
métodos de determinação da adesão terapêutica11,12. A
MMAS-4 é composta por quatro perguntas que objetivam
avaliar o comportamento do paciente em relação à utilização de tratamentos prescritos: 1) “Você, alguma vez,
esquece de tomar o seu remédio?”; 2) “Você, às vezes, é
descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio?”;
3) “Quando você se sente bem, algumas vezes deixa de
tomar seu remédio?”; 4) “Quando você se sente mal com
o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo?”. Todas as questões
se referiram à utilização de medicamentos durante os últimos 30 dias. Foram considerados aderentes os pacientes
que responderam negativamente às quatro perguntas. O
comportamento não aderente foi classificado, de acordo
com a literatura, em: intencional, observado quando o
paciente toma a decisão de parar de usar o medicamento
por ter percebido alguma reação adversa ou sentir-se bem
em relação ao seu problema de saúde; não intencional,
quando o paciente esquece ou é descuidado no horário de
tomar os medicamentos; ou misto, quando apresenta os
dois tipos de comportamento11,12. As entrevistas foram
conduzidas por um investigador previamente treinado
para a execução do estudo.
Foi constituído um banco de dados por meio do
programa Epi-info, versão 6.04. Procedeu-se a dupla
entrada e validação dos dados por meio do programa
Validate. Para a comparação da distribuição das variáveis
idade e paridade entre os grupos, foi utilizado Teste H de
Kruskal-Wallis com os resultados expressos em média e
desvio-padrão. Para a comparação da ocorrência das variáveis
sociodemográficas (procedência, estado civil, escolaridade,
ocupação e renda), antecedentes obstétricos (número de
abortos anteriores) e assistência pré-natal (trimestre de
início do pré-natal), entre os grupos, utilizou-se o Teste
de χ2 de Pearson e exato de Fisher, com valores expressos
Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestação
em porcentagem. O nível de significância (p) considerado
foi de 0,05.
O estudo foi iniciado após a submissão e a aprovação
do projeto junto ao Comitê de Ética em Pesquisa sob o
nº 014679/2010-45. Os propósitos do estudo, sua metodologia e o compromisso de confidencialidade dos dados
foram explicados aos indivíduos, os quais não receberam
incentivo de qualquer espécie, no ato da assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
conforme resolução n° 196/1996, do Consenho Nacional
de Saúde (CNS).
Resultados
Durante o período do estudo, ocorreram 306 partos
no local, dos quais 221 foram de pacientes consideradas
elegíveis pelos critérios de inclusão. Ao todo, 135 pacientes
foram convidadas a participar do estudo, cinco das quais se
recusaram a prosseguir (taxa de recusa de 3,8%). Assim,
foram entrevistadas 130 pacientes.
A média de idade das gestantes foi de 22,5 anos
(DP=6,5), com idade mínima de 18 anos e máxima de
42 anos. A maioria das gestantes não possuía renda própria, não exercia atividade remunerada e possuía baixa
escolaridade. A maior parte (55,4%) era proveniente de
Maceió, as demais eram oriundas de outros municípios.
A paridade média foi de 2,6 (DP=2,2) com amplitude
de 01–12 filhos. Embora a maior parte das gestantes
tenha recebido assistência pré-natal, apenas pouco mais
da metade referiu ter iniciado no primeiro trimestre da
gravidez (Tabela 1).
Ao menos um medicamento foi utilizado durante a
gestação por 96,9% das pacientes. Foram reportados um
total de 372 medicamentos com média de 2,8 medicamentos por paciente. Dentre esses, os principais foram os
antianêmicos e medicamentos da classe dos analgésicos
não opioides e anti-inflamatórios não esteroidais.
Quando perguntadas sobre os medicamentos utilizados
durante a gestação, 8,4% das gestantes não souberam o
nome do medicamento, recordando apenas sua indicação
terapêutica. Os dois problemas de saúde mais referidos
como motivadores do uso dos medicamentos foram infecção
urinária e náuseas. Quanto ao número de medicamentos,
13,1% das pacientes utilizaram um único medicamento
durante a gravidez, 71,6% fizeram uso de dois a quatro e
12,3% usaram cinco ou mais medicamentos diferentes.
De acordo com as recomendações da MMAS-411,
apenas 19,2% das pacientes foram consideradas aderentes
ao tratamento medicamentoso. O principal tipo de não
aderência foi o misto, observado em mais de 60% das
pacientes (Tabela 2).
Após a análise da relação entre as características
sociodemográficas das pacientes e seu grau de adesão
ao tratamento, observou-se que não houve associação
significante da adesão com faixa etária, estado civil e procedência das pacientes. De forma contrária, fatores como
a escolaridade, renda própria e ocupação influenciaram a
adesão ao tratamento medicamentoso. A relação entre o
número de medicamentos e o grau de adesão terapêutica
não foi significativa (Tabela 3).
O número de partos também não demonstrou ser
determinante na adesão, ao contrário do trimestre da
gravidez em que foi iniciado o pré-natal. As pacientes que
já haviam realizado aborto tiveram adesão menor que as
que não sofreram aborto prévio.
Tabela 1. Características sociodemográficas em puérperas incluídas no estudo
Características
n
%
Renda própria
(salários mínimos)
Características
n
%
Início da assistência
pré-natal
Não possui
106
81,5
Primeiro trimestre
70
53,8
Até um salário
14
10,8
Segundo trimestre
45
34,6
Entre dois e três salários
10
7,7
Terceiro trimestre
8
6,2
Estado marital
Tipo de parto
Com companheiro
100
76,9
Normal
89
68,5
Sem companheiro
30
23,1
Cesárea
41
31,5
Um
48
36,9
Dois a três
53
40,7
Quatro ou mais
29
22,4
Escolaridade
Paridade
Analfabeto
6
4,6
Fundamental
81
62,3
Ensino médio
39
0,3
Superior incompleto
4
3,1
Estudante
13
10,0
Do lar
91
72,4
Empregado
23
17,8
Ocupação
Tabela 2. Uso de medicamentos na gestação: frequência, tipos e adesão terapêutica
Grau de adesão
n
%
Classes terapêuticas
Antianêmicos
205
55,1
Analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos
71
19,0
Anti-infecciosos
27
7,2
Vitaminas
18
4,8
Antieméticos
15
4,0
Anti-hipertensivos
11
3,0
121
93,1
83
63,8
25
19,2
105
80,8
Medicamentos
Sulfato ferroso
Ácido fólico
Grau de adesão*
Aderentes
Não aderentes
Não adesão intencional
Não adesão não intencional
Não adesão mista
3
2,9
38
36,2
64
61,0
*Avaliada segundo o MMAS-4 .
11
149
Tabela 3. Resultados da análise bivariada da associação entre adesão terapêutica e
características sociodemográficas, condições da gestação e parto em gestantes atendidas
Variável
Aderentes
n
Idade (média±DP)
%
Não aderentes
n
25,2±7,1
%
25,6±6,4
Cidade de origem
Maceió
Outros municípios
13
12
18,1
19,2
59
46
81,9
79,3
Situação conjugal
Com companheiro(a)
Sem companheiro(a)
17
8
17
26,7
83
22
83
73,3
Escolaridade
Analfabeto a fundamental
Ensino médio a superior
21
4
24,1
9,3
66
39
75,9
90,7
Renda
Não possui renda própria
Possui renda própria
24
1
22,6
4,2
82
23
77,3
95,8
Ocupação
Sim
Não
3
22
8,6
23,4
32
72
91,4
76,6
Início do pré-natal
Primeiro trimestre
Segundo trimestre
Terceiro trimestre
13
6
5
18,6
13,3
62,5
57
39
3
81,4
86,7
37,5
Aborto
Sim
Não
3
22
8,1
23,7
34
71
91,9
76,3
Paridade (média±DP)
Valor p
0,5*
0,1**
0,2**
0,03**
0,03***
0,04***
0,01**
0,03***
2,5±2,3
2,9±1,7
0,05*
*Teste H de Kruskal-Wallis; **Teste χ2 de Pearson; ***Teste exato de Fisher.
Discussão
A prevalência do uso de pelo menos um medicamento durante a gestação observada no atual estudo se
assemelha aos achados de estudos farmacoepidemiológicos realizados no Brasil, nos quais mais de 90% das
pacientes utilizaram ao menos um medicamento durante
a gestação13-15. Esse valor elevado pode ser explicado em
parte pela ampla prescrição de vitaminas, suplementos
minerais e antianêmicos, utilizados pela maioria das
pacientes, tendência igualmente observada nos estudos
acima. No entanto, no decorrer de uma década, a utilização desses medicamentos se tornou menos discutível
e mais recomendada, o que poderia implicar em um
aumento da adesão à terapia prescrita16. Tal hipótese,
porém, ainda não foi testada, pois a investigação da
adesão terapêutica durante a gestação é tema de estudos
recentes, com foco no uso de sulfato ferroso e ácido fólico, limitando eventuais comparações com os achados
do presente estudo17-20.
A maioria das pacientes (80,8%) revelou um comportamento não aderente ao tratamento medicamentoso.
Dessas, apenas pouco mais de um terço disse não aderir ao
tratamento por descuido ou esquecimento, o que indica a
predominância de um comportamento refratário à utilização de medicamentos durante a gestação. Em um ensaio
150
clínico randomizado sobre a adesão à suplementação de
ferro, o grupo de gestantes que recebeu o tratamento na
forma de comprimidos de liberação gástrica – com menor
taxa de efeitos colaterais gastrointestinais – apresentou
taxa de adesão de 62%, enquanto 42% das pacientes do
grupo que recebeu comprimidos convencionais aderiu
ao tratamento21. Outro estudo observou uma tendência
declinante da adesão a 3 esquemas de suplementação
durante a gestação, de acordo com a posologia utilizada
durante 16 semanas: 92% para uma drágea semanal, 83%
para duas drágeas por semana e 71% de aderentes entre
as que usaram uma drágea por dia20.
A interrupção do tratamento – seja devido ao surgimento de reações adversas, seja porque o paciente acredita
não precisar mais do medicamento – é um tipo de comportamento caracterizado como não adesão intencional;
descuidos ou esquecimentos, por sua vez, caracterizam
a não adesão não intencional12. Assim, intervenções que
ajudem a lembrar o horário de tomar os medicamentos
poderão ter benefícios na não adesão não intencional, mas
terão pouca influência sobre a não adesão intencional. Para
evitar esse tipo de comportamento das pacientes, deve-se,
além de lhes prover a educação sobre o processo saúdedoença, investir no esclarecimento sobre as principais
reações adversas dos tratamentos medicamentosos. Tal
suporte ao automonitoramento da terapia pode reduzir
o comportamento não aderente intencional durante a
gestação22. Além disto, instrumentos de mensuração da
adesão como o MMAS-4, podem ser utilizados como instrumentos de avaliação diagnóstica na prática clínica, por
meio do qual um profissional de saúde – especialmente o
prescritor – investiga a presença de um comportamento
aderente intencional ou não intencional e provê orientação e aconselhamento ao paciente com base em seu
comportamento.
A adesão ao tratamento medicamentoso foi menor
em pacientes com maior escolaridade, aborto prévio e com
ocupação remunerada. Uma hipótese para tais achados é a
maior sensibilização dessas gestantes para os riscos do uso
de medicamentos, seja por maior acesso à informação ou
por experiências negativas durante gestações anteriores.
A rotina de trabalho dessas pacientes poderia explicar,
por sua vez, a dificuldade em estabelecer uma rotina de
medicação, o que pode ser corroborado pelos resultados
deste estudo, uma vez que o comportamento não aderente não intencional, associado ao comportamento não
aderente intencional, foi observado em quase dois terços
das pacientes. Embora o pequeno número de estudos
realizados até o momento indique uma proporção de
pacientes aderentes aquém do ideal, as causas da baixa
adesão terapêutica durante a gestação não têm sido investigadas, o que ressalta a importância da utilização de
métodos de determinação da adesão terapêutica capazes
Aderência autorreferida a medicamentos prescritos durante a gestação
de identificar tais causas, a exemplo de alguns métodos
de autorrelato19,21.
O início da assistência pré-natal no último trimestre da gestação também foi associado ao aumento da
adesão. Nesse caso, deve-se distinguir entre o achado
e a sua causa. Por um lado, uma maior adesão terapêutica é normalmente consequência de uma abordagem
colaborativa entre médico e paciente, o que levaria a
um aumento da adesão na medida em que o período
de acompanhamento pré-natal fosse prolongado23. Por
outro, instrumentos como o MMAS-4 se utilizam de
questões sobre atitudes recentes do paciente em relação
à medicação. Assim, pacientes que iniciaram o pré-natal
de forma tardia, teriam, naturalmente, menos oportunidades de perder doses do que aquelas que iniciaram
o pré-natal há mais tempo.
Entre os tratamentos mais utilizados, destacou-se a
suplementação com sulfato ferroso, tanto em associação
com vitaminas e minerais, quanto isoladamente, resultado semelhante ao encontrado em estudo realizado
por Fonseca et al., no qual 91,8% das gestantes fizeram
uso da suplementação de ferro13. Tal tendência encontra
justificativa na elevada prevalência de anemia entre gestantes e pelo crescente e prioritário interesse dos órgãos
governamentais e profissionais de saúde nos programas
de suplementação24,25. A efetividade desses programas depende da utilização desses medicamentos pelas gestantes,
sendo importante avaliar não apenas a adesão terapêutica,
mas também se esta conduta realmente diminui o risco
da deficiência de ferro e de anemia em gestantes. Além
do sulfato ferroso, destaca-se a utilização do ácido fólico.
O relato do seu uso por gestantes é comum, variando de
acordo com as diferentes regiões do país, Guerra et al.,
observaram sua utilização em 12,9% das gestantes, em
pesquisa realizada na cidade de Natal, em contraste com
a sua utilização por quase dois terços das gestantes no
presente estudo14.
No entanto, os resultados aqui analisados devem ser
entendidos à luz das limitações do estudo entre as quais
foram incluídos o viés de memória das entrevistadas e as
naturais restrições na generalização dos resultados para toda
a população de interesse, devido não apenas ao tamanho
amostral, mas também às características das pacientes
estudadas. De modo semelhante, fatores de confusão não
identificados e vieses de resposta não podem ser descartados,
uma vez que a diferença sistemática entre uma resposta
verdadeira e aquela obtida é comum aos métodos de autorrelato e pode ainda estar relacionada à maneira de se
fazer a pergunta ou até à maneira de entender a resposta.
Esses últimos aspectos, no entanto, foram considerados
preventivamente por meio de treinamento e da utilização
de um único entrevistador.
A escolha de um método de autorrelato amplamente
utilizado teve como propósito não apenas reafirmar a viabilidade de instrumentos de fácil aplicação e baixo custo
nos esforços para dimensionar o problema da não adesão,
mas também investigar as suas causas, uma vez que ainda
são escassas e baseadas em empirismo as informações compiladas até o presente para o desenvolvimento de métodos
de otimização da adesão entre pacientes gestantes.
O reduzido número de estudos sobre a adesão terapêutica durante a gestação limita a comparação de achados, no
entanto, os baixos níveis de adesão aqui observados indicam
uma necessidade de aprofundamento no tema. A realização
de outros estudos que permitam dimensionar o impacto da
não adesão durante a gestação e suas causas, a investigação
aprofundada de fatores socioeconômicos, bem como a relação
entre a adesão terapêutica e o acompanhamento pré-natal,
pode esclarecer vários aspectos que atualmente comprometem ou otimizam a efetividade de diversos tratamentos
prescritos durante a gestação. Nesse sentido, novos estudos
envolvendo populações distintas e considerando a relação
entre a adesão e os desfechos clínicos perinatais vêm sendo
desenvolvidos pelos autores deste estudo.
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Juliana Reis Machado1
Laura Penna Rocha2
Sue Ellen Gonçalves Barrilari1
Karla Roberta Martins Pucci3
Marlene Antônia dos Reis1
Eumênia Costa da Cunha Castro4
Rosana Rosa Miranda Corrêa1
Influência das intercorrências maternas e
fetais nos diferentes graus de corioamnionite
Influence of maternal and fetal intercurrences on the different degrees
of chorioamnionitis
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar a influência das complicações maternas, da prematuridade, dos parâmetros antropométricos do feto
e de condições do recém-nascido nos diferentes graus de corioamnionite. MÉTODOS: Foram analisadas 90 placentas
provenientes de partos realizados no Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro com diagnóstico
de inflamação no exame anatomopatológico. A revisão dos prontuários foi realizada para adquirir informações maternofetais relevantes. A infecção foi classificada em: grau I – deciduíte; grau II – corioamnionite; grau III – corioamnionite e
vasculite; grau IV – sepse neonatal; e grau V – morte fetal e pneumonite. RESULTADOS: Dentre as gestantes analisadas,
50,0% não apresentaram intercorrências, 15,0% apresentaram amniorrexe prematura, 15,0% infecção do trato urinário,
7,5% síndromes hipertensivas, 7,5% infecção transvaginal, 5,0% infecção hematogênica e 11,1% outras complicações.
Mais da metade dos neonatos eram do sexo masculino e 72,2% a termo. Analisando o grau de corioamnionite, 56,7%
apresentaram o grau I, 22,2 % grau II, 4,4% grau III, 10,0% grau IV e 6,7% grau V. Na análise estatística foi utilizado o
Teste χ2 para a análise de variáveis qualitativas e o Teste de Spearman para a análise das correlações. Os graus mais
elevados de corioamnionite foram observados nos casos que apresentaram intercorrências maternas. Foram observadas
correlações negativas entre todos os parâmetros fetais e o grau de corioamnionite, sendo significativa em relação ao
peso, ao comprimento, à circunferência torácica e ao Apgar no primeiro e quinto minuto. CONCLUSÕES: Os diferentes
padrões de corioamnionite estão relacionados a diferentes manifestações clínicas materno-fetais, influenciando nas
condições de vida do recém-nascido e na gravidade de lesões morfológicas encontradas em natimortos.
Placenta
Corioamnionite/diagnóstico
Complicações infecciosas na gravidez
Causas de morte
Morte fetal
Keywords
Placenta
Chorioamnionitis/diagnosis
Pregnancy complications, infectious
Cause of death
Fetal death
Abstract
PURPOSE: To evaluate the influence of maternal complications, prematurity, fetal anthropometric parameters and conditions
of the newborn on different degrees of chorioamnionitis. METHODS: We analyzed 90 placentas from deliveries performed
at the General Hospital of Triângulo Mineiro Federal University with a diagnosis of inflammation in the anatomopathological
exams. We reviewed the medical records to obtain relevant maternal and fetal information. The infections were classified as
grade I – deciduitis; grade II – chorioamnionitis; grade III – chorioamnionitis and vasculitis; grade IV – neonatal sepsis and
grade V – fetal death and pneumonitis. RESULTS: Among the pregnant women analyzed, 50.0% had no complications,
15.0% had ruptured membranes, 15.0% urinary tract infection, 7.5% hypertensive disorders, 7.5% transvaginal infection,
5.0% hematogenous infection, and 11.1% other complications. More than a half the neonates were males and 72.2%
were born at term. Analysis of the degree of chorioamnionitis showed that 56.7% had grade I, 22.2% grade II, 4.4%
grade III, 10.0% grade IV, and 6.7% grade V. Data were analyzed statistically by the χ2 test for qualitative variables and
by the Spearman test for correlation analysis. The higher grades of chorioamnionitis were observed in cases of maternal
complications. We observed negative correlations between all parameters and the degree of fetal chorioamnionitis,
which were significant regarding weight, length, thoracic circumference and Apgar score in the first and fifth minutes.
CONCLUSIONS: The different patterns of chorioamnionitis were related to different maternal and fetal clinical features,
affecting the life conditions of the newborn and the severity of morphological lesions found in stillbirths.
Correspondência
Rosana Rosa Miranda Corrêa
Disciplina de Patologia Geral da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro
Rua Frei Paulino 30 – Abadia
CEP: 38025-180
Uberaba (MG), Brasil
Recebido
19/12/2011
31/01/2012
Trabalho realizado na Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.
Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM – Uberaba (MG), Brasil.
2
Programa de Pós-graduação (Doutorado) da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM –
Uberaba (MG), Brasil.
3
Programa de Pós-graduação (Mestrado) da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM –
Uberaba (MG), Brasil.
4
Department of Pathology, University of Pittsburgh Medical Center, Biological Sciences Department – UPMC’s – Pittsburgh (PA), USA.
1
Machado JR, Rocha LP, Barrilari SEG, Pucci KRM, Reis MAD, Castro ECC, Corrêa RRM
Introdução
As anormalidades placentárias devem ser interpretadas
no contexto da interação materno-fetal, pois problemas
em um dos organismos podem trazer consequências
para o outro1,2. Dessa maneira, o exame placentário pode
fornecer importantes informações nos casos de aborto,
malformações fetais, baixo crescimento, pré-eclâmpsia,
morte e hipóxia intrauterina, complicações na gravidez
gemelar e processos inflamatórios3.
A inflamação placentária representa uma importante
categoria de processos patológicos que levam à morbidade e mortalidade neonatal e fetal. O conhecimento
dos diferentes padrões de inflamação placentária requer
considerações cuidadosas sobre o percurso da infecção
através das interfaces materno-fetal4,5. Esse tipo de infecção está geralmente associado ao parto prematuro, ao
nível socioeconômico, à paridade, ao tempo de ruptura
prematura das membranas e cérvix incompetente6,7.
Clinicamente silenciosa, a infecção ascendente do trato
genital feminino contribui para o parto prematuro6,8.
No feto, a corioamnionite está relacionada ao estresse,
aos problemas do sistema cardiovascular, à hipóxia fetal,
à prematuridade e ao comprometimento respiratório,
especialmente nos casos de infecções por Streptococcus9.
A infecção placentária ocorre mais comumente por infecção
ascendente do trato genital inferior (colo, uterino e vagina).
A infecção por via hematogênica, iatrogênica (resultante de
amniocentese ou amostragem das vilosidades coriônicas) e
através das trompas uterinas são causas menos comuns10.
Com frequência decrescente, os principais patógenos
são: citomegalovírus, Treponema pallidum, Herpes simplex,
Toxoplasma gondii e Varicela zoster4.
A corioamnionite ou infecção intra-amniótica aguda é
caracterizada clinicamente por febre materna, taquicardia
materna ou fetal, leucocitose materna e odor fétido do líquido amniótico11. Em alguns casos, o diagnóstico clínico
é insensível para detectar infecção aguda ascendente, pois
metade das pacientes que apresentaram histologia para
corioamnionite aguda não possui sintomas e nem sinais
objetivos de infecção6. Nesse contexto, as lesões placentárias
podem revelar uma associação significativa com a história
de gravidez seguida por parto prematuro6,8.
Evidências crescentes relacionam as intercorrência
maternas, especialmente infecções durante o periodo de
gestação, com inflamações placentarias e lesões fetais. Diante
disso, foi proposto relacionar as intercorrências maternas
e parâmetros fetais aos graus de corioamnionite.
Métodos
Este trabalho foi definido como um estudo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
154
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) no
dia 28/03/2003, com o parecer número 350.
Trata-se de um estudo transversal no qual foram estudadas 90 placentas provenientes de partos realizados no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (UFTM) – Uberaba, (MG), no período de cinco
anos. Foi realizada a revisão dos prontuários com o objetivo
de adquirir informações relevantes sobre a mãe e o feto,
tais como: intercorrências clínicas maternas e dados dos
neonatos relacionados ao peso, às medidas antropométricas,
à idade gestacional e ao índice de Apgar no primeiro e
quinto minutos. Foram incluídos os casos de natimortos
e nativivos cujos laudos do exame anatomopatológicos
das placentas apresentassem diagnóstico de inflamação,
e os casos em que os laudos de autópsia e os prontuários
estavam incompletos foram excluídos.
Análise morfológica placentária
As placentas foram analisadas de acordo com os
protocolos12,13. Esses protocolos orientaram os passos
descritos a seguir: foram realizados cortes paralelos com
intervalo de um cm em toda a extensão da placenta pela
face materna e anotadas todas as lesões encontradas nas
faces materna e fetal. O cordão umbilical foi examinado e
colhido. As membranas foram examinadas e submetidas
ao processamento histológico. Após a análise macroscópica, foram colhidos os seguintes fragmentos placentários:
dois fragmentos do cordão umbilical, um da membrana
amniótica, um fragmento próximo à inserção do cordão
umbilical e sete fragmentos colhidos aleatoriamente.
Cada fragmento foi dividido em três outros, que foram
submetidos à fixação em solução de formaldeído a 10%.
O material foi incluído em parafina e processado para a
análise histoquímica.
Diagnóstico de inflamação
Após o diagnóstico de infecção ascendente, foi realizada a graduação da corioamnionite de acordo com sua
progressão, por meio de critérios estabelecidos na literatura,
sendo classificada em: grau I (deciduíte): estágio inicial da
corioamnionite materna, caracterizado por infiltração de
neutrófilos na decídua, e agrupamentos dessas células no
córion leve; grau II (corioamnionite): quando as células
inflamatórias ocupam inicialmente a fibrina que reveste a
superfície inferior do prato coriônico, e, posteriormente,
infiltram o trofoblasto do córion membranoso e o tecido
conjuntivo do córion e do âmnio; grau III (corioamnionite
e vasculite): quando neutrófilos cruzam a parede vascular
em resposta a citocinas e produtos bacterianos das membranas placentárias e/ou do líquido amniótico, sendo
a resposta caracterizada por infiltrado inflamatório dos
vasos do prato coriônico, e dos vasos do cordão umbilical;
grau IV (sepse neonatal): resposta inflamatória sistêmica
Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnionite
fetal à produtos bacterianos e imunecomplexos; grau V
(morte fetal e pneumonite): com células inflamatórias
visualizadas nos espaços aéreos do pulmão, e morte fetal
por infecção14.
Análises estatísticas
Para a análise estatística, foi elaborada uma planilha
eletrônica no Microsoft Excel®. As informações foram
analisadas no programa eletrônico SigmaStat®, versão
2.0. Para a comparação da distribuição da classificação
da corioamnionite nas diferentes complicações maternas e da distribuição dos neonatos a termo e prematuro
de acordo com grau de corioamnionite, foi utilizado o
Teste χ2, uma vez que se trata de variáveis qualitativas.
Nesses casos, os resultados foram expressos em proporções. As correlações entre os graus de corioamnionite e
diferentes parâmetros fetais foram verificadas pelo teste
de Spearman. Foram consideradas diferenças significativas quando p<0,05.
r=-0,2), ao comprimento (valor p=0,03; valor r=-0,2),
ao perímetro torácico (valor p=0,00; valor r=-0,2) e ao
Apgar no primeiro (valor p=0,00; valor r=-0,4) e quinto
minutos (valor p=0,00; valor r=-0,3). Também houve
correlação negativa, porém não significativa, em relação
ao perímetro cefálico (valor p=0,08; valor r=-0,1) e ao
perímetro abdominal (valor p=0,22; valor r=-0,1).
Não foi observada diferença significativa entre neonatos
a termo e prematuros em relação ao grau de corioamnionite, contudo, observou-se o aumento da frequência de
prematuro em associação à classificação da corioamnionite,
exceto na classificação IV (teste χ2=0,2) (Figura 2).
Resultados
A média da idade materna foi de 22,8 anos. Quanto
a intercorrências maternas, foram encontrados: 40 casos
(50,0%) sem intercorrências, 12 (15,0%) com amniorrexe prematura, 12 (15,0%) infecção do trato urinário,
6 (7,5%) síndromes hipertensivas da gestação, 6 (7,5%)
infecção transvaginal, 4 (5,0%) apresentaram infecção
hematogênica e outras causas 10 (11,1%). Quanto ao
gênero, 48 (53,3%) dos neonatos eram do sexo masculino.
Foram considerados nascidos a termo 65 (72,2%) crianças
e prematuras 25 (27,8%). A corioamnionite foi classificada
nesses 90 casos, sendo que 51(56,7%) apresentaram o grau
I, 20 (22,2 %) o grau II, 4 (4,4%) o grau III, 9 (10,0%)
o grau IV e 6 (6,7%) o grau V (Figura 1).
Ao ser comparada a distribuição dos graus de corioamnionite entre neonatos de mães sem intercorrências
maternas e com diferentes intercorrências, foram observadas diferenças significativas nos casos de infecção do
trato urinário [grau I: 16,7%; grau II: 58,3%; grau III:
0,0%; grau IV: 25,0% e grau V: 0,0% (p=0,00)], infecção
hematogênica [grau I: 50,0%; grau II: 25,0%; grau III:
25,0%; grau IV: 0,0% e grau V: 0,0% (p=0,01)], amniorrexe prematura [grau I: 41,7%; grau II: 25,0%; grau
III: 16,7%; grau IV: 16,7% e grau V: 0,0% (p=0,02)]
e outras causas [grau I: 20,0%; grau II: 10,0%; grau
III: 10,0%; grau IV: 0,0% e grau V: 60,0% (p<0,00)],
em relação às mães sem intercorrências [grau I: 80,0%;
grau II: 12,5%; grau III: 0,0%; grau IV: 7,5% e grau V:
0,0%] (Tabela 1).
Foram observadas correlações negativas entre todos
os parâmetros fetais e o grau de corioamnionite, sendo
significativa em relação ao peso (valor p=0,00; valor
Figura 1. Classificação dos diferentes graus de inflamação na placenta:
grau I – deciduíte; grau II – corioamnionite; grau III – corioamnionite e
funisite. grau IV – corioamnionite, funisite e vasculite (sepse neonatal)3.
Imagem (A) Deciduíte: infiltrado inflamatório, caracterizado por múltiplas células com núcleo arroxeado e citoplasma escasso, na decídua
(HE, 320x); Imagem (B) Corioamnionite: infiltrado inflamatório nas
membranas amniótica e coriônica (HE, 620x); Imagem (C) Funisite:
infiltrado inflamatório no cordão umbilical, localizado tanto na parede
do vaso quanto na geleia de Wharton (HE, 320x); Imagem (D) Vasculite: infiltrado inflamatório em vaso do prato coriônico (PAS, 1250x).
Tabela 1. Distribuição da classificação da corioamnionite nas diferentes complicações
maternas em porcentagem
Classificação da corioamnionite
Complicações maternas
I
%
II
%
III
%
Normal
80,0
12,5
Infecção do trato urinário
16,7
58,3
Infecção hematogênica
50,0
25,0
Amniorrexe prematura
41,7
25,0
Transtorno hipertensivo da gravidez
66,7
33,3
Infecção transvaginal
66,7
16,7
Outros diagnósticos
20,0
10,0
10,0
Valor
p
IV
%
V
%
–
7,5
–
–
–
25,0
–
0,00*
25,0
-–
–
0,01*
16,7
16,7
–
0,02*
–
–
–
0,30
–
16,7
–
0,70
60,0
<0,00*
–
p<0,05, teste χ2, diferentes complicações maternas versus normal.
*
155
Machado JR, Rocha LP, Barrilari SEG, Pucci KRM, Reis MAD, Castro ECC, Corrêa RRM
100
80
Termo
Prematuro
%
60
40
20
0
I
II
III
IV
V
Grau de corioamnionite
Figura 2. Distribuição dos neonatos a termo e prematuro de acordo com
grau de corioamnionite (teste χ2=0,2).
Discussão
No presente estudo, as intercorrências maternas
de maior frequência foram a amniorrexe prematura e a
infecção do trato urinário. Um estudo realizado na população do estado de São Paulo, no período de 2002 a
2004, também foram encontradas essas alterações como
as principais intercorrências maternas15. Nesse contexto,
a infecção ascendente do trato genital feminino pode
estar relacionada à recorrência de gravidez seguida por
parto prematuro6,8, embora no presente estudo mais de
70% dos neonatos não tenham sido prematuros. O parto
pré-termo é o determinante mais importante da mortalidade
infantil16,17. A ruptura prematura de membranas é responsável por 80% dos nascimentos de crianças prematuras,
havendo várias evidências de que a infecção intrauterina
seja o principal fator responsável por essa intercorrência7,18.
Como a infecção/inflamação intrauterina é o principal fator
que leva ao parto pré-termo e a sequelas em gestações, as
estratégias de intervenção deveriam focar na identificação
precoce de gestantes de alto risco.
No achado quanto à idade das gestantes, em média
de 28,5 anos, confirma estudos anteriores do presente
grupo19 e trabalhos recentemente publicados20. A corioamnionite foi classificada em todos os casos, sendo que
mais de 60% apresentaram o grau I, seguido do grau II,
IV e III. Embora a maioria das placentas apresentaram
deciduíte, mais de 20% apresentavam corioamnionite. A
corioamnionite é uma infecção intrauterina materna que
pode evoluir para resposta inflamatoria fetal com presença
de funisite, sendo geralmente resultante de infecção ascendente21 e que ocorrem, geralmente, a partir do quinto
mês de gravidez22. A corioamnionite geralmente é causada por organismos suscetíveis aos antibióticos, porém,
devido à anatomia sacoda cavidade uterina e por se tratar
de um local imunologicamente privilegiado, as infecções
placentárias não são facilmente curavéis23.
156
Ao ser comparada a distribuição dos graus de corioamnionite entre neonatos de mães sem intercorrências
maternas e com diferentes intercorrências, observaram-se
diferenças significativas nos casos de infecção do trato
urinário, infecção hematogênica, amniorrexe prematura
e outras causas, em relação às mães sem intercorrências.
Observou-se que as intercorrências maternas mais presente
foram relacionadas à infecção. Alguns autores acreditam
que diante de um quadro inflamatório/infeccioso tanto
o feto quanto a mãe respondem com uma resposta inflamatória aguda diretamente para a cavidade amniótica1.
A resposta imune fetal diante de uma infecção é efetuada
tanto por mecanismos estruturais quanto por mecanismos
funcionais. Os estruturais correspondem à integridade
das membranas coriônicas, ao fechamento do canal cervical com secreções de muco e pelo sinciciotrofoblasto
que circunda os vilos. Os funcionais incluem o sistema
imune do endocérvix, a expressão de proteínas antibacterianas nas secreções glandulares do endométrio e no
líquido amniótico, e a rápida mobilização das células
da linhagem mieloide, derivadas da mãe e do feto, para
a interface materno-fetal4. Frente a uma infecção, os
neutrófilos são ativados para fazer fagocitose, secretar
citocinas e outros mediadores inflamatórios, na tentativa
de proteger o feto2. De uma maneira geral, durante a
gestação, a imunidade adaptativa é imunomodulada com
presença de celulas T reguladoras e pouca migração de
células dendríticas24,25.
No entanto, alguns trabalhos relacionam a ausência
de uma resposta inflamatória fetal com a morte neonatal20.
Ainda, nesse mesmo estudo, os autores concluem que o
aumento da incidência de corioamnionite histológica
em extremos de gestação pode ter implicações importantes para natimortalidade no final da gestação, como,
por exemplo: a porcentagem de aumentos inexplicáveis
natimortos em curto prazo20.
Não foi observada diferença entre graus de corioamnionite nos neonatos a termo e prematuros, no
entanto, é nítido o aumento do número de prematuros
conforme��
aumenta o grau da classificação de corioamnionite, exceto no grau IV, provavelmente porque
o número de casos é menor que nos demais graus. De
forma semelhante, Lahra et al. sugerem que a incidência
de corioamnionite é inversa e linearmente relacionada à
idade gestacional22,26.
O presente estudo aponta correlações negativas em
todos os parâmetros fetais e no grau de corioamnionite,
sendo significativo em relação ao peso, comprimento,
perímetro torácico e Apgar no primeiro e quinto minutos, demonstrando que o alto grau de corioamnionite
é acompanhado por piora desses parâmetros fetais. Um
trabalho anterior do nosso grupo demonstrou que o
infiltrado inflamatório na placenta pode ter sido um
Influência das intercorrências maternas e fetais nos diferentes graus de corioamnionite
dos responsáveis por prejuízos às funções placentárias
relacionadas ao fornecimento de substâncias necessárias
ao crescimento e à oxigenação fetal, levando à redução
do peso. Ademais, a maioria dos casos de óbito perinatal estava relacionada ao infiltrado inflamatório na
placenta, sem associação com intercorrências maternas
que pudessem justificar a perda fetal19.
Os presentes dados reafirmam que os diferentes padrões de corioamnionite estão relacionados a diferentes
manifestações clínicas materno-fetais, influenciando nas
condições de vida do recém-nascido e na gravidade de
lesões morfológicas encontradas em natimortos.
Agradecimento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES), Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Fundação
de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU).
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157
Carla Roberta Macedo de Sousa1
José Juvenal Linhares2
Francisco Carlos Nogueira Arcanjo2
Renata Nogueira Andrade1
Márcio Fragoso Vieira2
Comprimento cervical como preditor do
período de latência e de infecção na rotura
prematura pré-termo de membranas
Cervical length as a predictor of the latent period and infection in preterm
premature membranes rupture
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Rotura prematura de membranas fetais
Colo do útero/ultrassonografia
Infecção
Período pós-parto
Keywords
Fetal membranes, premature rupture
Cervix uteri/ultrasonography
Infection
Postpartum period
OBJETIVO: Avaliar o comprimento cervical, por ultrassonografia transvaginal, em pacientes entre 28 e 34 semanas de
idade gestacional, correlacionando com o período de latência e o risco de infecção materna e neonatal. MÉTODOS:
Foram avaliadas 39 pacientes divididas em relação ao comprimento cervical nos pontos de corte de 15, 20 e 25
mm. Em relação ao período de latência, foram avaliados os parâmetros de 72 horas. Foram incluídas gestantes com
feto vivo e idade gestacional entre 28 e 34 semanas, com diagnóstico confirmado na admissão de rotura prematura
de membranas. Pacientes com corioamnionite, gestação múltipla, malformações fetais, malformações uterinas (útero
bicorno, septado e didelfo), antecedentes de cirurgia prévia no colo uterino (conização e cerclagem) e dilatação do
colo maior de 2 cm nas nulíparas e 3 cm nas multíparas foram excluídas no estudo. RESULTADOS: O comprimento
do colo ≤15 mm mostrou-se fortemente associado ao período de latência até 72 horas (p=0,008). O comprimento do
colo ≤20 mm também esteve associado ao período de latência menor que 72 horas (p=0,04). O comprimento de colo
≤25 mm não apresentou correlação e o período de latência de 72 horas (p=0,12). Não houve correlação entre o
comprimento de colo e o período de latência com a infecção materna e neonatal. CONCLUSÃO: A presença de
colo curto (≤15 mm) mostrou-se relacionada com o período de latência menor 72 horas, porém sem correlação com
infecção materna ou neonatal.
Abstract
PURPOSE: To verify cervical length using transvaginal ultrasonography in pregnant women between 28 and 34 weeks
of gestation, correlating it with the latent period and the risk of maternal and neonatal infections. METHODS: 39
pregnant women were evaluated and divided into groups based on their cervical length, using 15, 20 and 25 mm
as cut-off points. The latency periods evaluated were three and seven days. Included were pregnant women with live
fetuses and gestational age between 28 and 34 weeks, with a confirmed diagnosis on admission of premature rupture
of membranes. Patients with chorioamnionitis, multiple gestation, fetal abnormalities, uterine malformations (bicornus
septate and didelphic uterus), history of previous surgery on the cervix (conization and cerclage) and cervical dilation
greater than 2 cm in nulliparous women and 3 cm in multiparae were excluded from the study. RESULTS: A ≤15 mm
cervical length was found to be highly related to a latency period of up to 72 hours (p=0.008). A ≤20 mm cervical
length was also associated with a less than 72 hour latency period (p=0.04). A ≤25 mm cervical length was not
found to be statistically associated with a 72 hour latency period (p=0,12). There was also no significant correlation
between cervical length and latency period and maternal and neonatal infection. CONCLUSION: The presence of
a short cervix (≤15 mm) was found to be related to a latency period of less than 72 hours, but not to maternal or
neonatal infections.
Correspondência
José Juvenal Linhares
Avenida Geraldo Rangel, 100
CEP: 62041-040
Sobral (CE), Brasil
Recebido
15/02/2012
14/03/2012
Trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará –
Campus de Sobral – UFC; Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral
(CE), Brasil.
1
Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil.
2
Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral – UFC
– Sobral (CE), Brasil.
Comprimento cervical como preditor do período de latência e de infecção na rotura prematura pré-termo de membranas
Introdução
A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO)
é definida como a rotura ocorrida antes do início do
trabalho de parto, podendo ocorrer no termo ou antes
da 37ª semana, quando então, é habitualmente classificada em rotura prematura pré-termo de membranas1.
O fato de afetar entre 2,7 e 17% das gestações, com
uma média de 10%2, a RPMO se faz presente especialmente na população de grávidas atendidas nos serviços
públicos do Brasil, sendo uma das complicações mais
comuns da gravidez e com impacto na morbidade e
mortalidade neonatal e perinatal. Uma das preocupações é que ela permite a comunicação da cavidade
amniótica com os germes da flora vaginal, aumentando
o risco de corioamnionite1. Sua ocorrência é responsável, direta ou indiretamente, por grande número de
partos prematuros, tornando a gestação uma situação
de risco, incrementando muitas vezes a necessidade de
reanimação neonatal na sala de parto3.
A ultrassonografia transvaginal (USTV) consiste
em um excelente método para o estudo do colo uterino
durante a gravidez, sendo não invasivo e objetivo, permite
avaliar a forma e a biometria cervical com alto grau de
confiabilidade. Há quase duas décadas, acumulam-se
trabalhos estabelecendo as medidas cervicais preditoras do trabalho de parto prematuro (TPP), sendo o
comprimento do colo (CC) a variável mais utilizada4.
A maioria dessas publicações apresenta uma conclusão
comum: a medida do CC é inversamente proporcional
ao risco para TPP. Esses estudos, embora diferindo na
metodologia e populações estudadas, procuraram estabelecer parâmetros para definir um padrão de referência
para predizer o risco, sendo motivo de controvérsias na
literatura, com pontos de corte que variam entre 15 e 35
mm5. Porém, são escassos os trabalhos que procuraram
estudar o CC em pacientes com RPMO.
O intervalo entre a rotura das membranas e o
início do trabalho de parto é denominado período de
latência (PL) e varia, na ausência de infecção intrauterina, em razão inversa à idade gestacional em que
ocorre a rotura6,7.
A invasão microbiana da cavidade amniótica está presente em cerca de 30% das pacientes com RPMO1. Hong
et al.2 sugeriram o encurtamento do colo de mulheres em
trabalho de parto prematuro como um fator de risco para
invasão microbiana da cavidade amniótica.
A RPMO configura entre os principais fatores de risco
para o desenvolvimento de sepse neonatal. Na literatura
existem causas documentadas para a sepse neonatal que
podem ser agrupadas em fatores maternos, neonatais ou
ambientais8. A sepse neonatal precoce pode ser definida
como uma infecção sistêmica que se apresenta após o
nascimento até os primeiros seis dias de vida, caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais diversas9.
Habitualmente, observa-se maior ocorrência de sepse no
primeiro dia de vida, através de sinais clínicos inespecíficos.
Nos países em desenvolvimento, a sepse neonatal alcança
níveis de até 15,4 casos para cada 1.000 nascidos vivos,
enquanto que nos Estados Unidos a incidência varia de
um a cinco para cada 1.000 nascidos vivos10.
Sabe-se que o número de recém-nascidos sadios de
mães com RPMO é muito maior do que os infectados.
Porém, o contrário não é verdadeiro, sendo encontrada
entre os recém-nascidos infectados precocemente, alta
prevalência de RPMO, podendo chegar a 50% dos casos.
Além disso, a RPMO associada à sintomatologia de infecção materna eleva o índice de sepse neonatal de 1 a 3%
para 8 a 30%, aumentando ainda a mortalidade neonatal
independentemente da idade gestacional11.
Infecção intramniótica (IIA) ou corioamnionite referese à infecção do líquido amniótico, membranas, placenta
e/ou decídua. É uma importante causa de morbidade e
mortalidade no período periparto, estando associada com
20 a 40% dos casos de sepse neonatal e pneumonia. A
etiologia da corioamnionite é polimicrobiana, principalmente devido à colonização ou infecção ascendente através
do trato genital12.
A verificação de valores do CC em gestantes acometidas
por rotura pré-termo de membranas, relacionando-os com
variáveis como PL e risco de IIA, poderá contribuir para o
estabelecimento de parâmetros nessas condições clínicas,
contribuindo para a melhoria da assistência nesse grupo
de pacientes. O objetivo do presente trabalho foi avaliar
o CC, por USTV, em gestantes entre 28 e 34 semanas e
6 dias de idade gestacional com diagnóstico de RPMO
pré-termo, buscando correlacionar com o PL e o risco de
infecção materna e neonatal.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal, prospectivo, no
período entre julho de 2008 a novembro de 2010, com
39 pacientes admitidas pelo serviço de Obstetrícia da
Santa Casa de Misericórdia de Sobral (CE), Brasil, com o
diagnóstico de RPMO pré-termo.
A idade gestacional foi estabelecida a partir da data
da última menstruação e confirmada por exame ultrassonográfico realizado até a 14ª. semana de gestação, ou por,
pelo menos, dois exames ultrassonográficos concordantes
realizados entre a 14ª e 20ª semanas de gestação.
Estas pacientes foram acompanhadas pela equipe
responsável da enfermaria de gestação de alto risco da
instituição e seguiram protocolo de acompanhamento
pré-estabelecido pela equipe médica. O protocolo seguido pela enfermaria preconizava: uso de corticoide
159
Sousa CRM, Linhares JJ, Arcanjo FCN, Andrade RN, Vieira MF
(betametasona 12 mg, IM, uma vez ao dia, por 2 dias)
para todas as pacientes que se estavam na faixa de idade
gestacional avaliada no trabalho, tocólise com nifedipina
para as pacientes que apresentavam trabalho de parto
prematuro na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de
infecção, somente tempo suficiente para concluir a dose
de corticoide e uso de antibioticoterapia profilática, com
ampicilina 1 g EV de 6/6 horas, iniciado na admissão e
mantido por período de 7 dias.
A perda de líquido amniótico foi confirmada ao
exame especular onde se visualizava saída de líquido
amniótico pelo orifício externo do colo e detecção do
pH vaginal. A medida do líquido amniótico por ultrassonografia só foi realizada em caso de dúvida para
confirmar a história clínica, não sendo considerada como
critério diagnóstico.
Para a medida do comprimento do colo, foi realizada nas primeiras 24 horas da admissão da paciente,
a seguinte padronização: todas as pacientes eram
previamente orientadas a proceder ao esvaziamento
vesical completo, em seguida colocadas em posição de
litotomia, em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas,
dispostas simetricamente de forma a permitir livre
movimentação do transdutor. Foi utilizado aparelho
de ultrassom da marca Medison ®, modelo AY-MNT15-TTK, 50–60 Hz, com transdutor endocavitário de
alta resolução, coberto totalmente com preservativo
estéril não lubrificado, contendo pequena quantidade
de gel transmissor em seu reservatório e, para facilitar
a inserção do transdutor no intróito vaginal. O transdutor era introduzido em direção ao fórnix vaginal
anterior, mantido no terço externo do canal vaginal,
de forma a se obter vista sagital do colo uterino, sem
atingir a cérvice, para não distorcer a imagem e provocar falso alongamento do colo uterino. Procedeu-se
à medida linear da distância entre o orifício interno
e o externo, efetuando-se três imagens com uma medida em cada imagem, durante um período mínimo
de três minutos. Registrou-se a mais curta medida
do colo uterino. Todas as medidas foram realizadas
na ausência de alterações dinâmicas do colo uterino
e por um único observador.
No momento da admissão e a cada dois dias, as
pacientes realizaram exames laboratoriais na busca de
marcadores de infecção – leucograma, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) –, além
da monitorização diária de pulso e temperatura (curva
térmica). O diagnóstico de infecção (corioamnionite)
foi feito na presença do critério maior e pelo menos dois
critérios menores11,12. O maior critério foi febre ≥37,8°C
e critérios menores: taquicardia materna (>100 bpm),
taquicardia fetal (>160 bpm), útero irritável, secreção
160
purulenta no orifício externo do colo, leucocitose >15.000,
elevação do VHS e/ou PCR.
A seleção das pacientes ocorreu de forma aleatória,
prospectivamente, conforme a ordem de entrada dos casos
na enfermaria, durante o período do estudo, cumpridos os
critérios de inclusão, até se atingir um número mínimo
de gestantes para o grupo de estudo.
Os critérios de inclusão adotados foram: gestantes
com feto vivo, gestação única, período gestacional
entre 28 a 34 semanas e 6 dias de idade gestacional e
com diagnóstico confirmado na admissão de RPMO.
Os critérios de exclusão foram: corioamnionite na admissão (febre, saída de conteúdo vaginal associada com
odor fétido, taquicardia materna e/ou fetal), gestação
múltipla, doenças próprias ou intercorrentes (préeclâmpsia, diabetes, restrição de crescimento intrauterino, polidrâmnio e oligoâmnio) à gestação estudada,
malformações fetais, malformações uterinas (útero
bicorno, septado ou didelfo), antecedentes de cirurgia
prévia no colo uterino (conização ou cerclagem), dilatação do colo uterino maior ou igual a dois centímetros
para nulíparas ou maior ou igual a três centímetros para
multíparas. Foram excluídas as pacientes que tiveram
partos em outra instituição (11 casos), onde devido à
prematuridade extrema, foi necessária a transferência
para centro de maior complexidade.
O diagnóstico de infecção neonatal precoce foi definido como uma infecção sistêmica que se apresenta após
o nascimento até os primeiros seis dias de vida, caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais diversas,
associada à necessidade de prescrição de antibioticoterapia
parenteral9.
Quantos aos aspectos éticos, foram obedecidas todas
as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa com
seres humanos. O projeto de pesquisa foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da referida
instituição (CEP nº 08/72). Todas as pacientes foram
devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa e
concordaram em participar do estudo assinando o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Para a análise dos dados utilizou-se como variáveis
o CC e PL que são quantitativas e supomos que o PL
depende do CC, sendo utilizado uma análise de regressão
linear para verificar a associação.
Para verificar a associação entre as variáveis, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney quando
as variáveis eram dicotômicas (2x2), ou para verificar a
média entre os grupos. Quando as variáveis tinham mais
de dois desfechos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.
A significância utilizada em todas as análises foi de 5%.
Avaliou-se através dos programas Stata 10, SPSS 15 e
Microsoft Excel.
Resultados
Discussão
A média de idade das pacientes no estudo foi de
23,4 anos (DP=6,7), com idade gestacional média de
32,6 semanas (DP=1,8) e um comprimento de colo
médio de 21,5 mm (DP=9,1). O período de latência
médio foi de 127,3 horas (DP=122,2), ocorrendo
desfecho de parto vaginal em 28 pacientes (71,8%),
sendo que 11 (28,2%) foram submetidas a parto
cesáreo. Vinte das pacientes do estudo (51,3%) tiveram diagnóstico de sepse neonatal, enquanto que 19
(48,7%) não apresentaram esta morbidade. Somente
duas pacientes (5,1%) apresentaram quadro de corioamnionite (Tabela 1).
Quando se avaliou a relação entre o CC e o PL, usando
como parâmetro o ponto de corte de 72 horas, percebeuse que o CC ≤15 mm está fortemente associado ao PL
menor que 72 horas (p=0,008). O CC até 20 mm está
associado ao PL menor que 72 horas (p=0,04) e o CC até
25 mm não apresentou associação significante com o PL
(p=0,12) (Tabela 2).
Em relação à infecção neonatal e de IIA, o CC não
mostrou associação em nenhum dos pontos de corte,
no entanto, o ponto de corte 25 mm ficou no limiar
da significância (p=0,06), sugerindo, então, que a infecção neonatal foi mais provável no CC maior que 25
mm. Quanto à corioamnionite, não houve associação
com o CC.
A ultrassonografia do colo do útero tem se tornado
cada vez mais popular para a avaliação do CC4. Em mulheres com membranas intactas, uma medida normal do
comprimento do colo uterino é um forte preditor negativo
para partos prematuros, bem como naqueles com um colo
curto, estudos recentes sugerem um potencial benefício
da terapia com progesterona como medida preventiva
de TPP4,13,14.
O uso do USTV em pacientes com RPMO parece
ser seguro, porém o seu valor ainda é incerto nesse contexto13. No cenário de RPMO, a previsão mais precisa do
PL poderia ajudar as pacientes a se prepararem para uma
melhor programação em relação ao tempo de internação
e, talvez, para otimizar o momento ideal da administração
de corticosteroides para maximizar seu benefício para o
recém-nascido15.
Em estudo com 60 pacientes não se encontrou
associação entre o CC e o PL (p=0,28)16. Outro estudo
avaliando 101 gestantes com RPMO demonstrou que o
tempo médio entre a rotura e o parto foi de 48 horas17.
Esses autores observaram que um ponto de corte de 20
mm pode predizer um risco de parto precoce, com PL de
59,4±159,9 horas17. Nosso trabalho também encontrou o
ponto de corte de CC de 20 mm, como preditor de risco de
parto precoce com tempo inferior a 72 horas, mas encontra
o ponto de corte de 15 mm, mais fortemente associado
ao risco de parto precoce. Enquanto que o ponto de corte
de 25 mm não mostrou associação estatística.
Em estudo com 401 pacientes com membranas
intactas entre a 22ª e a 35ª semanas de idade gestacional
verificando o CC por USTV e a análise da cultura do
líquido amniótico, concluiu-se que pacientes com colo
curto (<15 mm) estavam mais propensas a IIA e desfecho de parto prematuro em sete dias. Pacientes com
comprimento do colo maior que >30 mm mostraram
um risco muito baixo de IIA e desfecho de parto prematuro18. Em outra amostra menor com 60 pacientes,
não foi observada associação entre o CC e o risco de
infecção materna e perinatal16, dados condizentes ao
que encontramos em nosso estudo.
A antibioticoterapia profilática na RPMO tem como
finalidade prolongar o PL e diminuir a morbidade infecciosa
materna e neonatal, sendo seu benefício maior em idades
gestacionais mais precoces abaixo de 32 semanas12,19. Em
nosso estudo, todas as pacientes receberam terapia antimicrobiana, o que está em sintonia com as recomendações da
comunidade científica para a RPMO12,19. Nossa incidência
de corioamnionite clínica foi pequena (5,1%). Já a taxa
de infecção neonatal foi considerável, atingindo mais da
metade dos casos (51,3%).
Tabela 1. Medidas descritivas das variáveis quantitativas
Variáveis
Média
Desvio
padrão
Mediana
Moda
Comprimento do colo (mm)
21,5
9,1
20,4
12*
Período de latência (horas)
127,3
122,2
89,0
28*
Idade (anos)
23,4
6,7
21,0
20
Idade gestacional (semanas)
32,6
1,8
33,0
34
*Existe mais de uma moda, a menor está sendo mostrada.
Tabela 2. Distribuição das pacientes admitidas com rotura pré-termo de membrana,
segundo relação entre comprimento do colo e período de latência
Período de latência
Comprimento do colo
<72 horas
n
%
≤15 mm
9
>15 mm
6
≤20 mm
11
>20 mm
4
≤25 mm
>25 mm
*Teste de Mann-Whitney.
≥72 horas
n
%
75,0
3
25,0
22,2
21
77,8
57,9
8
42,1
20,0
16
80,0
12
50,0
12
50,0
3
20,0
12
80,0
Valor p*
0,008
0,04
0,12
161
Sousa CRM, Linhares JJ, Arcanjo FCN, Andrade RN, Vieira MF
A infecção no período neonatal é uma das grandes
preocupações do pediatra, por ser uma patologia difícil
de ser reconhecida e comprovada, ser simultaneamente
grave e apresentar índices de mortalidade que variam
entre 20 a 75%. Os sinais e sintomas da sepse neonatal
são inespecíficos, de aparecimento súbito e rapidamente progressivos. O quadro clínico encontrado no
recém-nascido acometido por septicemia é semelhante
à de outras patologias encontradas neste período da
vida. Assim, o manuseio desses recém-nascidos é
dificultoso e tende a ser superdimensionado frente
à gravidade e evolução da doença10; podendo assim,
tentar justificar a alta incidência de sepse neonatal
em nosso estudo.
Em amostra com 50 gestantes com diagnóstico
de RPMO e seus recém-nascidos, utilizaram-se tanto
parâmetros clínicos como histopatológicos para o diagnóstico de corioamnionite. Os recém-nascidos foram
avaliados através de parâmetros clínicos e laboratoriais.
Teve como conclusão que o PL prolongado aumenta
a chance de infecção ascendente que, por sua vez,
proporciona maior probabilidade de parto prematuro,
aumentando a morbidade materna e perinatal20. Ao
contrário, outros autores não observaram associação
entre o CC e o risco de infecção perinatal16. Em nosso
trabalho, utilizamos ponto de corte de 72 horas para
avaliação do risco de infecção neonatal, não sendo encontrada relação significante.
Uma pesquisa na qual foram incluídas 60 gestantes
entre a 24ª e a 34ª semanas de idade gestacional com
diagnóstico de RPMO empregou a ultrassonografia translabial para a medida do CC, mas não houve associação
significante entre este e o PL. Da mesma forma, não foi
verificada associação entre o CC e o desenvolvimento de
corioamnionite16. Em nosso estudo quando avaliamos as
pacientes considerando um ponto de corte de 72 horas para
o PL, encontramos resultados distintos, com significância
estatística, tanto considerando o ponto de corte do CC
de 20 mm, como de 15 mm, porém sem correlação com
o desenvolvimento de corioamnionite.
Em pesquisa recente, investigadores relataram que
a medida do comprimento cervical por USTV continua
sendo um instrumento útil e, também, um preditor independente de parto prematuro espontâneo em mulheres
com RPMO, podendo ser utilizado com segurança, de
forma não invasiva, sem encurtar o PL ou aumentar a
taxa de infecção materna ou neonatal21.
O nosso estudo teve algumas limitações. Em primeiro
lugar, a generalização deste modelo é limitada porque
todos os dados foram coletados em apenas um hospital.
Para validar prospectivamente o modelo proposto, estudos adicionais são necessários em outras populações. Em
segundo lugar, não tínhamos dados importantes sobre
outros testes não invasivos e dados epidemiológicos que
ajudariam a discriminar entre mulheres com alto e baixo
riscos de parto prematuro causado por RPMO, incluindo
cultura de secreções cervicovaginais e história prévia de
trabalho de parto prematuro.
Em virtude do pequeno tamanho da amostra, os
resultados apenas sugerem a associação, sendo necessário
um estudo com maior número de pacientes para corroborar
os nossos resultados. Apesar da amostragem pequena no
presente estudo, os resultados nos estimulam a investir na
proposta em questão para que possamos contribuir para
melhorar o acompanhamento das gestantes acometidas
por RPMO.
Em conclusão, nossos resultados sugerem que quanto
menor o CC maior a chance do desfecho do parto ocorrer
em três dias e não encontramos associação entre CC e o
risco de infecção materna e perinatal. Porém, estudos
em pacientes com RPMO ainda são escassos, o que nos
estimula a pesquisa constante para que possamos contribuir no estabelecimento de parâmetros para melhorar a
assistência dessa prevalente intercorrência obstétrica.
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163
Daniele Sofia de Moraes Barros Gattás1
Alex Sandro Rolland Souza2
Caroline Gomes Fernandes de Souza3
André Vinícius de Assis Florentino4
Bianca Virgolino Nóbrega5
Valéria Pascoal de Oliveira Lia Fook6
Melania Maria Ramos Amorim7
Baixa dose de misoprostol sublingual
(12,5 µg) para indução do parto
Low dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Trabalho de parto
Trabalho de parto induzido
Misoprostol/administração & dosagem
Administração sublingual
Estudo multicêntrico
Ensaio clínico
Keywords
Labor, obstetric
Labor, induced
Misoprostol/administration & dosage
Administration, sublingual
Multicenter study
Clinical trial
OBJETIVO: Descrever os resultados maternos e perinatais utilizando 12,5 µg de misoprostol sublingual para indução
do parto em gestantes com feto vivo a termo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo multicêntrico, tipo ensaio clínico,
aberto e não randomizado, no período de julho a dezembro de 2009. Foram incluídas 30 gestantes com indicação
de indução do parto, a termo, feto vivo, escore de Bishop menor ou igual a seis, apresentação cefálica, peso fetal
estimado menor que 4.000 g e índice de líquido amniótico maior que cinco. Foram excluídas mulheres com cicatriz
uterina, alteração da vitalidade fetal, anomalias congênitas, gestação múltipla, restrição de crescimento intrauterino,
hemorragia genital e contraindicações ao parto vaginal. O comprimido de misoprostol sublingual 12,5 µg foi administrado
a cada seis horas, até o início do trabalho de parto, máximo de oito doses. RESULTADOS: O trabalho de parto
foi induzido satisfatoriamente em 90% das gestantes. As médias dos intervalos entre a primeira dose e o início das
contrações uterinas e o parto foram de 14,3±11,7 horas e 25,4±13 horas, respectivamente. A frequência de parto
vaginal foi de 60%. A taquissistolia ocorreu em duas gestantes, sendo revertida em ambos os casos sem necessitar
de cesariana. A eliminação de mecônio foi observada em quatro pacientes e o escore de Apgar foi menor que sete
no quinto minuto em um recém-nascido. CONCLUSÃO: Os desfechos maternos e perinatais foram favoráveis depois
da indução do parto com misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis horas. No entanto, são necessários
ensaios clínicos controlados comparando esse esquema posológico com outras doses e vias de administração
Abstract
PURPOSE: To describe the maternal and perinatal outcomes after the use of 12.5 µg of sublingual misoprostol for
labor induction in women with term pregnancy and a live fetus. METHODS: We conducted a multicenter, open and
non-randomized clinical trial during the period from July to December 2009. We included 30 pregnant women with
an indication for labor induction at term, carrying a live fetus, with a Bishop score of six or less, cephalic presentation,
estimated fetal weight of less than 4,000 g and an amniotic fluid index greater than five. We excluded women with
a previous uterine scar, non-reassuring fetal status, congenital anomalies, multiple pregnancy, intrauterine growth
restriction, genital bleeding, and contraindications of vaginal delivery. A tablet of 12.5 µg sublingual misoprostol
was administered every six hours, until the beginning of labor, with the maximum of eight doses. RESULTS: Labor was
successfully induced in 90% of pregnant women. The mean interval between the first dose and the onset of uterine
contractions and delivery was 14.3±11.7 hours and 25.4±13 hours, respectively. The frequency of vaginal delivery
was 60%. Uterine tachysystole occurred in two pregnant women, being reversed in both cases without the need for
cesarean section. Meconium-stained amniotic fluid was observed in four patients, and an Apgar score of less than 7
at five minutes in only one newborn. CONCLUSION: Maternal and perinatal outcomes were favorable after induction
of labor with sublingual misoprostol at a dose of 12.5 µg every six hours. However, controlled trials are needed to
compare this regimen with other doses and routes of administration.
Correspondência
Daniele Sofia de Moraes Barros Gattás
Rua Dom Sebastião Leme, 171 / Ap. 2702 – Graças
CEP: 52011-160
Recife (PE), Brasil
Recebido
10/02/2012
08/03/2012
Trabalho realizado no Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE),
Brasil; Instituto de Saúde Elpídio de Almeida – ISEA – Campina Grande (PB), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Saúde Materno Infantil e Médica Tocoginecologista do Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.
2
Setor em Medicina Fetal do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil; Programa de Pós-graduação em
Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.
3
Setor de Ginecologia e Obstetricia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil.
4
Curso Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande – FCM – Campina Grande (PB), Brasil.
5
Programa de Residência Médica Tocoginecologia da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG – Campina Grande (PB), Brasil.
6
Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande – FCM – Campina Grande (PB), Brasil.
7
Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP – Recife (PE), Brasil;
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG –– Campina Grande (PB), Brasil.
Conflito de interesses: os comprimidos sublinguais foram preparados exclusivamente para a pesquisa, a pedido dos pesquisadores,
pelo Laboratório Hebron S/A Ind. Químicas e Farmacêuticas (Caruaru, Brasil). ClinicalTrial.gov Identifier: NCT01406392
Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do parto
Introdução
Indução do trabalho de parto é um termo
utilizado para qualquer procedimento que estimule
a contração uterina antes do seu desencadeamento
espontâneo1. Quando a continuação da gravidez
representa um risco materno e/ou fetal maior que
sua interrupção, a indução do trabalho de parto é
uma alternativa, tendo como objetivo a ocorrência
do parto vaginal2.
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1 (PGE1) que atua na cérvice e no músculo
liso uterino, facilitando a dilatação e promovendo as
contrações uterinas3. Foi utilizado pela primeira vez
para indução do parto com feto vivo em 1991, por
via vaginal4. Desde então, diversos outros estudos
com esquemas posológicos diferentes e dosagens
progressivamente menores foram publicados, comparando o misoprostol com outros métodos para
indução do trabalho de parto e diferentes vias e
dosagens entre si5-8.
Atualmente, as vias mais utilizadas e recomendadas para administração do misoprostol para
indução do parto na prática diária são a vaginal e a
oral6,7,9;porém, a sublingual e a bucal também vêm
sendo propostas5,8. A via de administração sublingual
do misoprostol foi proposta por diminuir o número
de exames vaginais e, consequentemente, oferecer
maior conforto para as pacientes e possivelmente
reduzir as taxas de infecção materno e fetal10. Estudos
avaliando a farmacocinética da droga encontraram maior pico de concentração plasmática entre
as grávidas que a recebem por via sublingual do
que a oral, vaginal e vaginal com adição de água.
A biodisponibilidade foi também maior com o uso
da via sublingual. No entanto, o nível plasmático foi
mantido por um maior período de tempo quando a
via vaginal foi utilizada3.
Em uma revisão sistemática incluindo cinco ensaios clínicos comparando misoprostol sublingual e
vaginal, não se encontrou diferença significante entre
os dois grupos em relação à taxa de parto vaginal nas
primeiras 24 horas, síndrome de hiperestimulação
uterina e taxa de cesariana. Houve, porém, um risco maior de taquissistolia no grupo do misoprostol
sublingual. Quanto maior a dose do medicamento,
maior foi o risco de ocorrer esse efeito adverso. No
entanto, a menor dose utilizada foi a de 25 µg.Os
autores concluíram que novos estudos são necessários
visando encontrar a menor dose efetiva possível e
minimizar os efeitos colaterais10.
Este estudo foi proposto com o objetivo de descrever os resultados maternos e perinatais da utilização do
misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg para indução
do trabalho de parto com feto vivo e a termo.
Métodos
Realizou-se um estudo do tipo ensaio clínico,
aberto, envolvendo 30 gestantes com indicação de
indução do trabalho de parto, atendidas no Instituto
de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP),
Recife (PE), e no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida
(ISEA), Campina Grande (PB), localizados no Nordeste
do Brasil, no período de julho a dezembro de 2009.
O misoprostol sublingual 12,5 µg foi preparado exclusivamente para esta pesquisa pelo Laboratório
Hebron S/A Ind. Químicas e Farmacêuticas (Caruaru,
Brasil) a pedido dos investigadores.
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no
programa StatCalc do EpiInfoTM versão 3.5.3, prevendose um percentual de partos vaginais de 65% com a
via sublingual do misoprostol1, com precisão de 30%
e um nível de confiança de 95%. De acordo com esse
cálculo, seriam necessárias 23 pacientes, número
que foi aumentado para 30, prevendo-se eventuais
perdas ou diferenças nessa frequência.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética do IMIP,
tendo sido iniciado somente depois de sua aprovação
(nº 1.460-09 de 08/07/2009). Todas as pacientes foram
devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa e
somente foram incluídas caso concordassem em participar,
assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de inclusão foram indicação de indução
do trabalho de parto, gestação única, idade gestacional
maior ou igual a 37ª semana, feto vivo, apresentação cefálica, cérvice uterina desfavorável com escore de Bishop
modificado igual ou menor a seis11, peso fetal estimado por
ultrassonografia menor que 4.000 g e índice de líquido
amniótico (ILA) maior que cinco. Foram excluídas as
gestantes com qualquer cicatriz uterina prévia, alteração
da vitalidade fetal, restrição de crescimento fetal, malformação congênita, hemorragia vaginal e contraindicações
para o parto vaginal.
Todas as pacientes foram submetidas a uma
ultrassonografia obstétrica para avaliação dos critérios de elegibilidade. O bem-estar fetal foi avaliado,
de acordo com a disponibilidade da instituição, por
pelo menos um dos seguintes métodos: dopplervelocimetria; cardiotocografia; perfil biofísico fetal;
e teste de estímulo sonoro11,12.
Foram analisadas as seguintes características maternas: idade, paridade, idade gestacional, escore de Bishop
inicial e indicações para indução do trabalho de parto. Os
desfechos estudados foram o intervalo transcorrido entre
o início da indução (administração da primeira dose) e o
165
Gattás DSMB, Souza ASR, Souza CGF, Florentino AVA, Nóbrega BV, Fook VPOL, Amorim MMR
início das contrações uterinas e do parto, taxa de indução
do parto satisfatória, tipo de parto (vaginal, cesariana ou
fórceps), indicações da cesariana, presença de taquissistolia, hipertonia ou síndrome de hiperestimulação uterina,
frequência cardíaca fetal não tranquilizadora durante o
trabalho de parto, presença de qualquer complicação
materna, necessidade de internamento na unidade de
terapia intensiva (UTI) e morte materna.
Os desfechos perinatais avaliados foram presença
de mecônio no líquido amniótico, escores de Apgar
menores que sete no primeiro e no quinto minutos,
frequência de necessidade de internamento na UTI
neonatal e óbito perinatal. Em relação aos efeitos
colaterais do misoprostol, pesquisou-se a ocorrência
de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
náuseas, vômitos, diarreia e hipertermia (temperatura
axilar maior ou igual a 38ºC).
A administração do misoprostol foi realizada na enfermaria de pré-parto pelo médico plantonista e/ou residente,
na dose de 12,5 µg por via sublingual a cada seis horas,
até o início do trabalho de parto ou até no máximo 48
horas (oito doses).
As pacientes foram acompanhadas, monitorizando-se a presença de contrações uterinas a cada
uma ou duas horas, até o parto. A indução do parto
foi considerada satisfatória quando as pacientes iniciaram o padrão de contrações uterinas adequadas
(presença de pelo menos três contrações de 40 ou
mais segundos de duração, em 10 minutos) com
modificações do colo uterino (escore de Bishop
modificado maior que o valor inicial). Após seis horas
da administração da última dose do medicamento e
na ausência de trabalho de parto, o tratamento foi
suspenso, sendo considerado como falha de indução
e a cesariana indicada.
Depois do início do trabalho de parto, a ausculta
fetal foi realizada de forma intermitente, a cada 15 a 30
minutos, antes, durante e depois das contrações uterinas.
Foram consideradas como frequência cardíaca fetal (FCF)
não tranquilizadora tanto a bradicardia (FCF menor que
110 bpm) como a taquicardia (FCF superior a 160 bpm)
e a presença de desacelerações tardias11,13.
Os distúrbios da contratilidade uterina foram
definidos considerando-se taquissistolia como a
presença de pelo menos cinco contrações uterinas
por dois períodos consecutivos de dez minutos e
hipertonia quando houve uma contração única de
pelo menos dois minutos de duração. A síndrome de
hiperestimulação uterina foi definida como a presença
de taquissistolia ou hipertonia uterina associada à frequência cardíaca fetal não tranquilizadora12.
O tratamento da taquissistolia foi realizado com
nifedipina na dosagem de 20mg por via sublingual,
166
repetindo-se a cada 30 minutos, se necessário. Além disso, preconizava-se a adoção de decúbito lateral esquerdo
e oxigenioterapia materna sob cateter a 5L/minuto9. O
atendimento aos recém-nascidos seguiu as normas recomendadas em cada instituição.
A análise estatística foi realizada no programa EpiInfoTM versão 3.5.3. Para as variáveis categóricas obtiveram-se tabelas de distribuição de frequência, enquanto
para as variáveis numéricas foram calculadas medidas de
tendência central e de dispersão.
Resultados
Foram incluídas 30 gestantes com indicação de indução do parto. A idade materna variou entre 17 e 40 anos,
média de 23,8±5,5 anos. A mediana da paridade foi zero,
variando de zero a três. A média da idade gestacional foi
de 39±1,7 semanas. No momento da inclusão no estudo,
o escore de Bishop variou de zero a seis, com mediana de
3,5 (Tabela 1). As principais indicações de indução do
parto foram síndromes hipertensivas da gestação (70%),
idade gestacional maior ou igual a 41 semanas (16,7%)
e ruptura prematura das membranas (10%).
A indução do parto foi considerada satisfatória em 27
pacientes (90%). Dessas, 18 mulheres (80%) evoluíram
para parto vaginal e nove (20%) tiveram cesariana, com
uma frequência de 46,7% de partos vaginais ocorridos
dentro de 24 horas (Tabela 2). As principais indicações
de cesarianas foram por fase ativa prolongada (cinco
casos) e picos hipertensivos (quatro casos). Em apenas
três casos de indicações de cesarianas não houve evolução
satisfatória da indução do parto, sendo diagnosticada
falha de indução. O intervalo médio entre a primeira
dose do misoprostol e o início do trabalho de parto foi
de 14,3 horas. O intervalo médio entre a primeira dose
do misoprostol e o parto foi de 25,4 horas.
A taquissistolia ocorreu em dois casos que foram
revertidos sem resultar em indicação de cesariana. Não
houve casos de hipertonia e síndrome de hiperestimulação uterina durante o trabalho de parto. Houve um
caso de infecção puerperal materna com necessidade
de internamento em UTI obstétrica. Nenhum caso de
morte materna foi visto. Efeitos colaterais (náusea, vômito, diarréia e hipertermia) foram observados em seis
pacientes (Tabela 2).
Em relação aos desfechos perinatais, a eliminação
de mecônio foi observada em quatro pacientes, escores
de Apgar menores que sete no primeiro minuto foram
constatados em três recém-nascidos e escores de Apgar
menores que sete no quinto minuto, em apenas um
caso. Ocorreu um caso de óbito perinatal por infecção
intrauterina, não estando relacionado ao uso do misoprostol (Tabela 3). A gestante desse caso foi internada
com diagnóstico de gestação prolongada e hipertensão
gestacional. Evoluiu para parto normal de feto morto
banhado em líquido amniótico purulento após 20 horas
do início da indução. Nenhum recém-nascido necessitou
de internamento na UTI neonatal (Tabela 3).
Discussão
O presente estudo foi um ensaio clínico não randomizado, aberto, com o objetivo de descrever os resultados
maternos e perinatais utilizando o misoprostol sublingual
Tabela 1. Características das gestantes submetidas à indução do parto com misoprostol
sublingual 12,5 µg
Característica (n=30)
Idade materna (variação)
Idade materna (média±DP)
Paridade (variação)
Paridade (mediana)
Idade gestacional (variação)
Idade gestacional (média±DP)
Valores
17–40 anos
23,8–5,5 anos
0–3
0
37–42 semanas
39–1,67 semanas
Índice de Bishop (variação)
0–6
Índice de Bishop (mediana)
3,5
DP: desvio padrão.
Tabela 2. Desfechos maternos das pacientes submetidas à indução do parto com misoprostol
sublingual 12,5 µg
Desfechos (n=30)
Valores
Intervalo da 1ª dose e início do trabalho de parto em horas
(variação)
(2–44)
Intervalo da 1ª dose e início do trabalho de parto em horas
(média±DP)
(14,3–11,7)
Intervalo da 1ª dose e parto em horas (variação)
Intervalo da 1ª dose e o parto em horas (média±DP)
Indução do parto satisfatória – n (%)
Parto vaginal – n (%)
Parto vaginal dentro de 24 horas – n (%)
(8–51)
(25,4–13)
27 (90)
18 (60)
14 (46,7)
Cesariana* – n (%)
12 (40)
Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora – n (%)
1 (3,3)
Taquisistolia – n (%)
2 (6,9
Efeitos colaterais (náusea, vômito, diarreia e hipertermia) – n (%)
6 (20)
Corioamnionite – n (%)
1 (3,3)
Indicações: três por falha de indução; quatro por picos hipertensivos; cinco
por parada da fase ativa do trabalho de parto.
Tabela 3. Desfechos neonatais das pacientes submetidas à indução do parto com misoprostol
sublingual 12,5 µg
Desfechos (n=30)
Valores
Corioamnionite – n (%)
1 (3,3)
Mecônio – n (%)
4 (13,3)
Escore de Apgar<7 no primeiro minuto – n (%)
3 (10)
Escore de Apgar<7 no quinto minuto – n (%)
1 (3,3)
Óbito perinatal – n (%)
1 (3,3)
Admissão em UTI neonatal
-
na dose de 12,5 µg para indução do trabalho de parto de
fetos vivos a termo. Encontramos sucesso em termos de
desencadeamento do trabalho de parto em 90% dos casos,
resultando em 60% de partos vaginais e 47% de partos
vaginais dentro das primeiras 24 horas.
A via de administração sublingual do misoprostol vem
sendo muito estudada por diminuir o número de exames
vaginais e, consequentemente, proporcionar maior conforto
para as pacientes10, bem como reduzir as taxas de infecção
materna e fetal. Isto pode ser, particularmente, desejável
em situações como a ruptura prematura de membranas
ovulares. No entanto, a posologia ideal da droga por esta
via ainda necessita ser estabelecida10. Nossa intenção foi
realizar um estudo preliminar para embasar um futuro
ensaio clínico randomizado, visando determinar tanto a
efetividade como a segurança desse esquema posológico
de baixa dose, comparando-o com a dose de 25 µg por
via de administração vaginal, habitualmente utilizada na
prática clínica diária em nosso país.
Destacam-se algumas limitações em nosso estudo,
como a ausência de um grupo controle, o pequeno tamanho da amostra e a não randomização. A falta de um
grupo controle, utilizando outros métodos de indução, ou
misoprostol vaginal e mesmo o misoprostol sublingual em
diferentes doses, impede comprovar se existem diferenças
entre o misoprostol sublingual 12,5 µg e outros esquemas
de indução do trabalho de parto usando a mesma droga
em vias e dosagens diferentes. Além disso, o pequeno
tamanho da amostra pode ter determinado erro do tipo II
e assim, efeitos potencialmente deletérios podem não ter
sido detectados, e a não randomização pode ter acarretado
viés de seleção14.
Apesar das limitações do estudo, é importante publicar os dados encontrados, visto que, até onde chega o
nosso conhecimento, esta é a primeira pesquisa avaliando
o misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis
horas. Foram revisados os bancos de dados MedLine/
PubMed, LILACS/SciELO e biblioteca Cochrane nos últimos 10 anos utilizando os descritores “Administration,
Sublingual” , “Misoprostol” e “Labor, Induced/methods”,
não sendo encontradas publicações referindo o uso deste
esquema da droga por via sublingual.
Considerou-se indução satisfatória quando as pacientes entraram em trabalho de parto, independentemente
da via do parto. Em nosso estudo a indução do parto foi
adequada em 90% das pacientes. A falha de indução
ocorreu em apenas três pacientes (10%), sendo indicada a
cesariana. Este resultado foi semelhante àqueles descritos
em outros estudos, utilizando doses maiores do misoprostol
sublingual, que encontraram uma frequência de falha de
indução variando entre 8,7% e 13,3%5,10,15.
O parto vaginal ocorreu em 60% das nossas pacientes,
semelhante a dois estudos em que se utilizou o misoprostol
167
Gattás DSMB, Souza ASR, Souza CGF, Florentino AVA, Nóbrega BV, Fook VPOL, Amorim MMR
sublingual na dose de 25 µg que observaram uma frequência de 57% e 65%5,15, podendo chegar a 75%5. Porém, é
importante destacar que a taxa de parto vaginal ocorrido
dentro de 24 horas foi de 43,2%, diferente daquela encontrada na revisão sistemática (56,8%)10, a qual incluiu
cinco ensaios clínicos randomizados com diferentes dosagens. Também diferiu do nosso estudo a taxa de 81% de
partos vaginais em 24 horas encontrada em outro ensaio
clínico randomizado utilizando misoprostol sublingual
na dose de 25µg5. É possível que essa diferença possa ser
atribuída à menor dose de misoprostol que utilizamos.
Entretanto, apenas com um grupocontrole poderemos testar
a hipótese de que o efeito da baixa dose de misoprostol
(12,5 µg) pode ser mais demorado, embora, ao final, um
expressivo número de pacientes acabem por desencadear
o trabalho de parto e ter parto vaginal.
A taxa de cesariana em nosso estudo foi de 40%, semelhante à descrita em outros estudos5,10,15. As principais
indicações de cesariana em nosso estudo foram parada
da fase ativa do trabalho de parto, picos hipertensivos
frequentes em pacientes com síndromes hipertensivas e
falha de indução, semelhante à maioria dos estudos sobre
indução do parto5,10,15. É importante destacar que as taxas
de cesárea encontradas nos estudos brasileiros usando
misoprostol habitualmente são mais elevadas que as
de estudos em outros países, mesmo quando o trabalho de
parto é desencadeado de forma efetiva. Esse achado pode
refletir uma baixa tolerância dos profissionais em nosso
meio para aguardar o parto por via baixa quando se está
realizando indução do parto.
A média do intervalo entre a primeira dose e o início
do trabalho de parto foi consideravelmente maior que o
descrito em outro estudo que utilizou o misoprostol via
sublingual na dose de 25 µg a cada seis horas5. Enquanto
em nosso estudo encontrou-se um intervalo médio de
14,3 horas para desencadear o trabalho de parto, outros
autores observaram um intervalo de 4,8 horas5. No
entanto, um ensaio clinico randomizado encontrou que
a média do intervalo de tempo foi de aproximadamente
17 horas, semelhante ao nosso estudo15. Da mesma forma, a média do intervalo entre a primeira dose e o parto
também foi diferente, encontrando-se uma média de
aproximadamente 25,4 horas neste estudo, contra 12,2
horas em estudo de metodologia semelhante ao nosso5,
e de aproximadamente 24 horas em um ensaio clínico
randomizado comparando via sublingual a vaginal na
dose de 25 µg15. Como sugerido anteriormente, talvez essa
diferença de tempo se deva à dosagem e/ou aos métodos
diferentes de cada estudo, uma vez que os outros estudos
utilizaram o dobro da dose a cada seis horas5,15.
A ideia para realização desse estudo partiu dos resultados
de uma metanálise, na qual se observou uma incidência
de taquissistolia de 11,4% no grupo do misoprostol
168
sublingual, significativamente maior do que a observada quando se utiliza misoprostol por via vaginal. No
entanto, não houve diferença entre os grupos em relação
à hipertonia e à síndrome de hiperestimulação uterina.
Essa revisão sistemática sugeriu ainda que as alterações da
contratilidade uterina, particularmente a taquissistolia,
poderiam ser dose-dependentes, o que nos estimulou a
pesquisar esquemas alterativos com dosagem mais baixa
do misoprostol sublingual10.
Assim, em relação às alterações da contratilidade
uterina, a frequência de taquissistolia encontrada no presente estudo foi de 6,7%, inferior àquela descrita em duas
revisões sistemáticas10 e à descrita em um ensaio clínico
aberto e não randomizado5. Por outro lado, a hipertonia
e/ou a síndrome de hiperestimulação uterina não foram
diagnosticadas em nenhuma paciente de nosso estudo,
provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra.
Quando comparamos a frequência de taquissistolia
em nosso estudo aos estudos que utilizaram o misoprostol
vaginal na dose de 25µg, observamos uma frequência
semelhante, variando de 4,3 a 6,6%10. A revisão sistemática disponibilizada na biblioteca Cochrane sugere
uma taxa global de hiperestimulação uterina sem alterações da FCF de 11% com o misoprostol vaginal na
dose de 25µg7. Embora se deva ressaltar a dificuldade
de realizar essas comparações, em se tratando de um
ensaio clínico sem grupocontrole, é possível que com
esta baixa dosagem de misoprostol sublingual realmente se observe menor frequência de taquissistolia
que com dosagem mais alta, e que esta frequência seja
semelhante àquela observada para a dose habitual de
misoprostol vaginal.
Em relação aos efeitos colaterais maternos, a literatura
é heterogênea. Em nosso estudo observamos uma frequência
de 20% de náuseas, vômitos ou diarréia, superior à literatura que descreve uma frequência de aproximadamente
6% para náuseas, 4% de vômitos e 2% de hipertermia5,10.
No nosso estudo não foi observado nenhum caso de hipertermia. Mais uma vez, o pequeno tamanho da amostra e a
falta de um grupo controle não permitem a determinação
dos reais efeitos colaterais atribuídos ao uso sublingual
do misoprostol nessa posologia.
Quanto aos desfechos perinatais, a presença de mecônio no líquido amniótico foi de 13,3%. Outros estudos
encontraram uma frequência de mecônio de 15,2% com
a via sublingual10. Os escores de Apgar menores que sete
no primeiro e quinto minutos observados em nosso estudo foram de 10 e 3,3% das pacientes, respectivamente.
A literatura sugere uma frequência que varia entre 13 e
17% para o escore de Apgar no primeiro minuto5,15 e de
zero a 3,4% no quinto minuto5,10,15. Desta forma, supomos que não existem diferenças em relação aos desfechos
neonatais com a utilização de baixa ou alta dosagem de
misoprostol sublingual, porém, estudos controlados são
necessários para averiguar a segurança deste esquema para
os recém-nascidos.
Diante desses resultados, sugere-se que o misoprostol
sublingual em baixa dose (12,5 µg) parece resultar em um
maior período de tempo para desencadear o trabalho de
parto, porém associa-se com menor incidência de alterações
da contratilidade uterina, com taxa global de partos vaginais
semelhante à encontrada na literatura. No entanto, a comprovação dessa hipótese depende da realização de ensaios clínicos
randomizados comparando o misoprostol sublingual nessa
baixa dose tanto com outros esquemas posológicos como com
as vias oral e vaginal (atualmente recomendadas) ou outros
métodos de indução do trabalho de parto.
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169
Thelma Larocca Skare1
Marcelo Luiz Gehlen2
Danddara Morena Gonçalves Silveira3
Mariana Mika de Sousa Uema3
Lacrimal dysfunction and pregnancy
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Verificar a prevalência de disfunção lacrimal em grávidas, comparando-a com a de mulheres não grávidas.
Correlacionar achados de diminuição do filme lacrimal com antecedentes obstétricos. MÉTODOS: Foram entrevistadas
150 mulheres grávidas e 150 não grávidas para avaliação da presença de sintomas de secura ocular e antecedentes
obstétricos. Os dois grupos foram submetidos ao teste de Schirmer I e a um questionário para sintomas de olho seco.
Pacientes com colagenoses, uso de medicamentos associados à secura de mucosas, hepatite C e infecção por vírus
da imunodeficiência humana, inflamação intraocular prévia ou cirurgia ocular foram excluídas. Os dados obtidos
foram analisados por testes de χ2 e Fisher quanto às variáveis nominais, e pelo t de Student e Mann-Whitney quando
numéricos. A significância adotada foi de 5%. RESULTADOS: Os dois grupos não diferiram quanto aos sintomas
relacionados à secura ocular. O valor absoluto do teste de Schirmer foi igual nos dois grupos, tanto para olho direito
(p=0,3) como esquerdo (p=0,3). Todavia, as mulheres grávidas tiveram maior prevalência de disfunção lacrimal em
pelo menos um olho (p=0,004). A ocorrência de disfunção lacrimal nos dois grupos (pacientes e controles) estava
associada a maior número de gestações a termo por paciente (p=0,04), mas não com número de abortos (p=0,9),
nem com o tempo da gravidez (p=0,5). CONCLUSÕES: Mulheres grávidas têm mais disfunção lacrimal do que não
grávidas. Nos dois grupos a prevalência de disfunção lacrimal é mais alta em mulheres com maior paridade.
Síndromes do olho seco
Ceratoconjuntivite
Aparelho lacrimal/fisiopatologia
Complicações na gravidez
Keywords
Dry eye syndromes
Keratoconjunctivitis
Lacrimal apparatus/physiopathology
Pregnancy complications
Abstract
PURPOSE: To assess the prevalence of lacrimal dysfunction during pregnancy comparing it to non-pregnant women
and to correlate these findings with obstetric history. METHODS: We interviewed 150 pregnant and 150 non-pregnant
women for symptoms of dry eyes and obstetric history. Both groups underwent Schirmer I testing and responded to a
questionnaire on dry eye symptoms. Patients with collagen diseases, medications associated with dryness of mucous
membranes, hepatitis C infection and AIDS, previous intraocular inflammation and eye surgery were excluded. Data
were analyzed by the χ2 and Fisher tests when the data were nominal and by the Student´s t-test and Mann-Whitney
test when numerical. The level of significance was set at 5%. RESULTS: The two groups did not differ in symptoms
of lacrimal dysfunction. The results of Schirmer’s test were equal in both groups for the right eye (p=0.3) and left eye
(p=0.3). However, pregnant women had a higher prevalence of at least one dry eye (p=0.004). The occurrence of
dry eye in both groups (patients and controls) was associated with a greater number of full-term pregnancies/patient
(p=0.04) but not with pregnancy time (p=0.5) or number of abortions (p=0.9). CONCLUSIONS: Pregnant women
suffer more from lacrimal dysfunction than non pregnant women; in both groups the prevalence of tear dysfunction is
more elevated in women with higher parity.
Correspondência
Thelma L Skare
Centro Médico do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC
Rua Sete de Setembro 4713 – Batel
CEP: 80240-000
Curitiba (PR), Brasil
Recebido
02/01/2012
08/03/2012
Trabalho realizado no Serviço de Reumato-Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.
Serviço de Residência em Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.
2
Serviço de Residência em Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.
3
Acadêmico de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR – Curitiba (PR), Brasil.
Fonte de financiamento: nenhuma.
1
Introdução
A síndrome do olho seco ou ceratoconjuntivite seca
(CCS) danifica a superfície ocular e pode ser causa de sintomas de irritação ocular, aumento no risco de ulcerações e
de infecção na córnea, bem como de prejuízo da acuidade
visual, causando diminuição na qualidade de vida de seu
portador1-3. Qualquer alteração na composição lacrimal
se deve à disfunção da unidade funcional lacrimal, que é
constituída pelas glândulas lacrimais, superfície ocular,
pálpebras e nervos sensoriais e motores, em conjunto
com o funcionamento adequado do filme lacrimal. Essa
unidade responde a influências ambientais, imunológicas
e endocrinológicas3.
Distúrbios quantitativos e qualitativos do filme lacrimal podem ser encontrados em pacientes com várias
formas de distúrbios hormonais, como por exemplo a
menopausa e durante o uso de contraceptivos e de reposição
hormonal3-5. Todavia, os estudos nessa área não trazem
resultados claros, uma vez que as respostas hormonais
podem ser específicas para o gênero, além de induzir
efeitos opostos ou até mesmo antagonistas de acordo com
o tecido onde atuam, como: tecidos de Sistema Nervoso
Central ligados ao comando da produção lacrimal, glândulas sebáceas como as de Meibomio, sistema imune e
processo inflamatório, entre outros6.
Achados compatíveis com o olho seco são mais comuns na mulher6. Sintomas subjetivos, produção lacrimal,
estabilidade da lágrima e inflamação da superfície ocular
variam de maneira significante durante o ciclo menstrual
e o prejuízo de muitas dessas funções parece atingir um
pico durante a fase folicular do ciclo, tanto em mulheres
normais como naquelas já com disfunção lacrimal, sendo
mais acentuadas nessas últimas7.
Levando-se em conta as importantes modificações
no organismo materno e as alterações nos níveis de
vários hormônios durante a gravidez, conjecturou-se
que, durante esta fase, a prevalência de disfunção lacrimal poderia aumentar. Este estudo foi planejado para
investigar essa possibilidade.
Métodos
Este é um estudo transversal, observacional, tipo
caso-controle realizado sob aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba (HUEC), PR. Todas as participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Cento e cinquenta mulheres grávidas, sem seleção
pela idade gestacional, e 150 pacientes não grávidas
(controles) foram examinadas e entrevistadas para obtenção de informações demográficas e de antecendentes
obstétricos e queixas referentes a disfunção lacrimal. A
amostra de pacientes grávidas foi selecionada de pacientes
em consulta para atendimento pré-natal no Serviço de
Obstetrícia do HUEC. Os controles foram selecionados
entre as pacientes que compareceram para atendimento no
Serviço de Ginecologia do mesmo hospital, sendo incluídas (tanto casos como controles) por ordem de chegada
e pela disponibilidade em participar do estudo.
Para participar do estudo as mulheres deveriam ter
mais de 18 anos e capacidade intelectual para entender
o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram
excluídas: as pacientes em uso de antidepressivos, diuréticos e medicamentos hipotensores, anticolinérgicos ou
outro medicamento sabidamente relacionado à redução
da produção de lágrima; com história de queimaduras
e doenças de pele em região periorbitária; pacientes
previamente submetidas a cirurgias oculares ou com
história de uveítes, esclerites ou outro processo inflamatório intraocular; pacientes com colagenoses (artrite
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de
Sjögren, dermatomiosite e esclerodermia); e pacientes
com historia de HIV ou hepatite C. Pacientes e controles foram pareadas para idade.
As perguntas realizadas para avaliação subjetiva
de disfunção lacrimal foram as constantes no grupo de
avaliação para os Critérios Classificatórios Americanos
Europeus para síndrome de Sjögren8, a saber: (a) Você
tem a sensação de areia nos olhos? (b) Você tem sintomas de olho seco diariamente? (c) Você usa colírio
lubrificante mais do que três vezes por dia? A seguir,
para aquelas com achados subjetivos positivos pediuse que graduassem os sintomas em uma escala visual
analógica de zero até dez (sendo pontuado zero quando
sem sintomas e dez quando os sintomas eram máximos),
e que assinalassem se os sintomas apareceram durante
a gravidez.
Pacientes e controles foram submetidas ao teste
de Schirmer I9 sem anestésico. Este teste consta na
introdução de um papel de filtro de 5 mm de largura
por 35 mm de comprimento (Ophthalmos®) no saco
conjuntival por cinco minutos, sendo feita a medida
das porções úmidas após cinco minutos. Foram considerados positivos (secreção lacrimal reduzida) os
testes nos quais não se conseguiu obter até 10 mm de
umidade na fita.
Os dados obtidos foram submetidos a estudo com
o emprego de tabelas de frequência e de contingência,
sendo usados os testes de χ2 e Fisher para estudo de
variáveis nominais (como presença ou não dos sintomas
de olho seco) e de Mann-Whitney ou teste t para as
numéricas (como idade, valores dos testes de Schirmer,
semanas de gestação, números de nascidos vivos, número de gestações e abortamentos). Para medidas de
tendência central utilizou-se a média e desvio padrão
171
Skare TL, Gehlen ML, Silveira DMG, Uema MMS
para dados com distribuição gaussiana e a mediana para
aqueles com distribuição não gaussiana. A significância
adotada foi de 5%. Os cálculos foram feitos com auxilio do software Graph Pad Prism® (San Diego, EUA,
2003), versão 4.0.
172
Tabela 1. Comparação entre achados subjetivos de olho seco nas amostras de 150
mulheres grávidas e 150 mulheres não grávidas
Grávidas
n=150
Não grávidas
n=150
Valor
p
n
%
n
%
Sensação de areia nos olhos
59/150
39,3
73/150
48,6
Resultados
Sensação de olho seco
24/150
16
28/150
18,6
0,5**
4/150
2,6
0,6***
A análise da idade da população incluída no estudo mostrou que a média de idade das grávidas era de
28,3±8,3 anos e das não grávidas de 27,5±8,5 anos,
sendo o pareamento considerado adequado (p=0,3;
teste t de Student).
A análise dos antecedentes obstétricos mostrou que
as pacientes grávidas tinham de uma a oito gestações
anteriores (mediana de duas) contra zero a cinco das
mulheres do Grupo Controle (mediana de zero com
p<0,0001; Mann-Whitney). O número de gestações
a termo por mulher era de zero a seis (mediana de um)
no grupo das grávidas, e de zero a quatro (mediana
de zero) no grupo das não grávidas com p<0,0001
(Mann-Whitney). O número de abortamentos anteriores
por mulher era de zero a três (mediana de zero), tanto
no grupo das grávidas como no controle (p=0,005;
Mann-Whitney).
Ao serem analisados os resultados indicativos de
achados subjetivos de disfunção lacrimal foram obtidos os dados mostrados na Tabela 1, na qual pode ser
observada a inexistência de diferença nos dois grupos
quanto a este aspecto.
Somente 2, de 150 (1,3%) das pacientes grávidas
tiveram a percepção de que o olho se tornou mais seco
depois da gravidez.
Ao estudar o valor médio do teste de Schirmer
obtido nos dois grupos em olho direito, observouse uma mediana de 28 mm (5 a 35 mm) no Grupo
Controle, e de 25 mm (4 a 35 mm) nas grávidas
(p=0,3; Mann-Whitney). No olho esquerdo, os valores
medianos foram de 25 mm (4 a 35 mm) nas grávidas e
de 26,5 mm (4 a 35 mm) no Grupo Controle (p=0,3;
teste de Mann-Whitney). Todavia, ao analisar o número
de pacientes com pelo menos um olho com disfunção
lacrimal indicada pelo teste de Schirmer, observou-se
que 26/150 (17,3%) das grávidas contra 10/150 (6,6%)
das não grávidas apresentavam esse achado positivo
(p=0,004; χ2).
Por último, analisando-se a presença de pelo
menos um olho seco por paciente correlacionando-se
com os antecedentes obstétricos obtiveram-se os dados
da Tabela 2, na qual é possível notar que o número de
filhos nascidos vivos/mulher está associado com ocorrência do olho seco (Figura 1).
EVA (*) de sensação de olho
seco (média)
Usa colírio mais que 3 X ao dia
2/150
1,3
5,5±2,3
5,8±2,6
0,1**
0,4 §
EVA: escala visual analógica para medida dos sintomas (valores de 0 a 10);
n:número;**Teste do χ2; ***Teste de Fisher; §Teste t de Student.
*
Tabela 2. Comparação entre os antecedentes obstétricos em 150 pacientes grávidas com
e sem disfunção lacrimal
Tempo da gravidez em semanas
Mediana
Número de gestações/mulher
Mediana
Número de gestações a termo/mulher
Mediana
Com disfunção
lacrimal
n=26
Sem disfunção
lacrimal
n=124
14–38
10–42
31
33
1–8
1–8
Valor
p*
0,5
0,1
3
2
0–4
0–1
0,04
0–3
0,9
2
Número de abortamentos/mulher
0–2
Mediana
0
Teste de Mann-Whitney; n: número
*
6
5
paridade
4
3
2
1
0
com
sem
Figura 1. Paridade versus disfunção lacrimal em 150 grávidas com e
sem disfunção lacrimal (p=0,04).
Discussão
A atuação dos hormônios sexuais na unidade funcional lacrimal tem sido objeto de inúmeros estudos,
objetivando, inclusive, novas formas de tratamento
para essa enfermidade5. A testosterona regula o desenvolvimento, a diferenciação e a produção lipídica das
glândulas de Meibômio e muitas dessas atuações estão na
dependência de ligação com receptores de andrógenos em
células acinares e consequente alteração no controle da
transcrição genética local6,10. Os estrógenos, por sua vez,
estão associados com redução de tamanho, atividade das
glândulas sebáceas e estimulam a liberação lisossômica
de enzimas que provocam morte celular e diminuição de
produção lipídica. Estrógenos interferem com a conversão
de testosterona em dihidrotestosterona e diminuem a
captação deste hormônio pelas células6.
Todavia, a atuação dos hormônios sexuais sobre o olho não
se limita à produção lipídica pelas glândulas de Meibômio.
Eles agem sobre processo inflamatório local. Estrógenos estão
associados com uma atuação pró-inflamatória resultante de
estimulação das enzimas metaloproteinase 3 e catepsina K,
além de atuarem sobre fatores de crescimento endotelial,
ação essa antagonizada pelos andrógenos6.
A análise do desempenho dos hormônios sexuais sobre
a função lacrimal da mulher tem resultado em observações
controversas5. Durante a gravidez, os níveis hormonais
maternos são modificados com o objetivo de adaptar a
mulher para abrigar o embrião e proporcionar um crescimento adequado ao feto. Os estrogênios estão aumentados,
mas também os de andrógenos e progesterona. Entretanto,
embora os níveis totais de testosterona estejam aumentados durante a gravidez, deve-se levar em conta que existe,
também, aumento concomitante da proteína ligadora desse
hormônio (SHBG ou Serum Binding Sexual Hormones), que
faz com que a fração livre e biologicamente ativa do hormônio seja bem mais baixa do que o esperado11,12. Além
disso, tem sido descrito que níveis altos de progesterona
contribuem para a sua redução de atuação, uma vez que
existe competição entre progesterona e andrógenos pela
ligação em receptores celulares11,13.
Em animais, comprovou-se maior frequência de olhos
secos em coelhas prenhes em comparação com não prenhes.
Foi constatada, também, associação desse aumento de
frequência com alterações na expressão da aquaporina 4 e
da aquaporina 5, proteínas responsáveis pelo transporte de
água em membranas plasmáticas14.
No presente estudo não se observou aumento dos sintomas
de secura ocular durante a gravidez. É mister ressaltar que a
dissociação entre achados subjetivos e objetivos em olho seco
é fato já reconhecido na literatura. A análise do número de
pacientes com pelo menos um olho com disfunção lacrimal
mostrou que essa entidade está aumentada na gravidez. Sendo
esse um achado dissociado das queixas das pacientes, torna-se
importante o conhecimento de tal fato pelo médico atendente
no sentido de proceder a uma busca ativa do problema e, assim,
a instituição precoce de tratamento adequado para se evitar
as eventuais complicações. Inesperadamente, verificamos
que o número prévio de gestações a termo também pode
ser associada com presença da disfunção lacrimal, sugerindo
que um efeito residual e somatório pode advir da ocorrência
de disfunção lacrimal durante o período gestacional. Esse
último achado é inédito. No entanto, e de certa forma correlacionado a este achado, Chubak et al.15 demonstraram que a
paridade está associada positivamente aos níveis da proteína
ligadora de hormônios sexuais (e, consequentemente, com
menos andrógenos livres e menor produção lipídica das
glândulas de Meibômio).
Este é um estudo exploratório cuja maior falha é a
utilização somente do Schirmer para a detecção do olho
seco. O uso concomitante do teste de tempo de ruptura
do filme lacrimal (TRFL ou BUT = Break Up Time) teria
sido interessante, uma vez que tem sido sugerido que esse
teste analisa melhor a camada lipídica da lágrima6. Uma
dissociação entre os resultados obtidos pelo Schirmer e do
BUT poderia ser útil na compreensão do papel hormonal
sobre as diferentes porções da lágrima. Esse último teste
não foi aplicado, pois a presente pesquisa foi realizada
na unidade obstétrica do hospital que não dispunha dos
instrumentos necessários para essa investigação. No entanto, estudos futuros poderão verificar a correlação entre
as duas formas de avaliação.
Concluindo, pode-se afirmar que existe maior prevalência
de disfunção lacrimal na gravidez, não evidenciada por achados
subjetivos, e que o número de gestações a termo de uma mulher
parece associar-se com maior aparecimento dessa disfunção.
Maiores estudos são interessantes no sentido de melhor analisar
o papel de gestação sobre a unidade funcional lacrimal.
Agradecimentos
Ao Dr. Augusto F. Beduschi – Chefe do Serviço de
Obstetrícia do HUEC, por permitir a realização desta
pesquisa nas dependências de seu ambulatório.
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Carin Weirich Gallon1
Maria Celeste Osório Wender²
Estado nutricional e qualidade de vida da
mulher climatérica
Nutritional status and quality of life of climacteric women
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Qualidade de vida
Climatério
Estado nutricional
Saúde da mulher
Avaliação nutricional
Keywords
Quality of life
Climacteric
Nutritional status
Women’s health
Nutrition assessment
OBJETIVO: Associar a qualidade de vida com o estado nutricional da mulher climatérica. MÉTODOS: Trata-se de estudo
transversal, no qual foi incluída uma amostra com 200 mulheres climatéricas, de 40 a 65 anos, que responderam a
um Recordatório Alimentar de 24 horas e questões sobre fatores socioeconômicos, história clínica atual, pregressa e
familiar. Para a avaliação antropométrica, foram utilizados índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura
(CC) e relação cintura/quadril. Para avaliação da qualidade de vida, foi aplicado o MRS-menopause rating scale.
RESULTADOS: A média do IMC e da CC foi de 30,1 kg/m² (obesidade grau 1) e 99 cm (risco muito aumentado
para doença cardiovascular), respectivamente. Constatou-se consumo aumentado de proteínas e diminuído de fibras,
cálcio e vitamina D. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial, 48,5% faziam uso de medicação para
doenças cardiovasculares e 23%, de medicações antidepressivas. Quanto à qualidade de vida, foram encontrados
resultados significativos relacionados ao IMC, como também à pressão arterial. CONCLUSÕES: Uma intervenção
nutricional visando corrigir ou melhorar o consumo alimentar e o perfil antropométrico poderá resultar em benefícios
relativos à saúde da mulher climatérica. A prevalência de obesidade, associada com pior qualidade de vida e
morbimortalidade, reforça a necessidade de existir um programa de reeducação alimentar no climatério.
Abstract
PURPOSE: To associate the quality of life with the nutritional status of climacteric women. METHODS: This was a crosssectional study on a sample of 200 climacteric women aged 40 to 65 years who responded to a 24-hour food recall
and to questions about socioeconomic factors and current, previous and family medical history. Body mass index (BMI),
waist circumference (WC) and waist-hip ratio were used for anthropometric evaluation. To assess the quality of life, we
applied the MRS-menopause rating scale. RESULTS: The average BMI and waist circumference were 30.1 kg/m² (obesity
grade 1) and 99 cm (very increased risk for cardiovascular disease), respectively. Increased protein consumption and
decreased fiber, calcium and vitamin D intake were detected. The most prevalent disease was hypertension, 48.5% of the
women studied were taking medication for cardiovascular disease and 23% were taking antidepressant medications.
Regarding quality of life, significant results related to BMI as well as blood pressure were found. CONCLUSIONS:
A nutritional intervention aiming to correct or improve food consumption and anthropometric profile may result in
health benefits for climacteric women. The prevalence of obesity, associated with a poorer quality of life, morbidity
and mortality underscores the need for a feeding re-education program during the climacteric.
Correspondência
Carin Weirich Gallon
Rua Francisco Getúlio Vargas 1130
CEP: 95070-560
Caxias do Sul (RS), Brasil
Recebido
13/01/2011
27/12/2012
Trabalho realizado no Ambulatório Multidisciplinar de Atenção ao Climatério da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias
do Sul (RS), Brasil.
1
Curso de Nutrição e Medicina da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil.
2
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
Gallon CW, Wender MCO
Introdução
Segundo indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil (2009 – IBGE), em menos de 40 anos,
o Brasil passou de um perfil de mortalidade típico de
uma população jovem para um desenho caracterizado
por enfermidades complexas e mais onerosas, próprias
das faixas etárias mais avançadas1. A tendência de as
mulheres sobreviverem aos homens, exibindo uma
mortalidade menor que a masculina, ocorre em todo o
mundo, mas isso não significa que desfrutem de melhor
condição de saúde. A mortalidade constitui somente
um reflexo da deterioração extrema da saúde, que não
dá conta das profundas variações que se registram no
estado de bem-estar daqueles que sobrevivem. Há
evidência de que as mulheres idosas suportam uma
carga superior de doença e de declínio funcional à dos
homens, o que está associado a diversos fatores. O fato
marcante em relação às doenças crônicas é que elas
crescem de forma muito importante com o passar dos
anos: nos de idade entre 0 e 14 anos, foram reportados
apenas 9,3% de doenças crônicas, mas entre os idosos
este valor atinge 75,5% (69,3% entre os homens e
80,2% entre as mulheres)².
O envelhecimento populacional é uma realidade
demográfica brasileira. Como consequência, espera-se, nos
próximos anos, um aumento progressivo na procura dos
serviços de saúde por mulheres com queixas relacionadas
ao climatério. Paralelamente, a assistência ao climatério
tem passado por uma modificação de paradigmas, impondo aos profissionais de saúde uma mudança de atitude.
Reconhece-se que o climatério é influenciado tanto
por fatores biológicos, como por fatores psicossociais e
culturais, cujo conhecimento é fundamental para uma
assistência mais qualificada e humanizada³.
O climatério é definido pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não
um processo patológico, que compreende a transição
entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida
da mulher. Corresponde ao período que se inicia a partir dos 35 anos de idade e vai até os 65 anos, quando a
mulher é considerada idosa. A menopausa é um marco
dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual,
somente reconhecido depois de passados 12 meses da
sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 50
anos de idade4.
O hipoestrogenismo desencadeia, na maioria das
mulheres climatéricas, sintomas vasomotores, psicológicos, urogenitais, sexuais e de distúrbios do sono que
comprometem sua qualidade se vida (QV). Embora
a relação entre esses sintomas e a QV relacionada à
saúde ainda seja assunto controverso e complexo, ela
tem sido tema frequente em pesquisas, porque seus
176
resultados podem ajudar a definir condutas terapêuticas, assim como a avaliar a relação custo/benefício
do cuidado prestado5.
Quanto à definição da expressão “qualidade de
vida”, duas tendências emergem: a QV como um
conceito mais genérico e a QV relacionada à saúde. A
primeira envolve uma concepção mais ampla de QV,
aparentemente influenciada pela Sociologia, indo ao
encontro da definição adotada pela OMS, segundo a
qual QV refere-se à percepção do indivíduo sobre a sua
posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas
de valores em que vive, considerando-se seus objetivos, expectativas e preocupações pessoais5. Já, hoje, se
reconhece QV como um construto multidimensional,
com significados diferenciados segundo a diversidade
de contextos de vida. Entre as dimensões que lhe dão
significado estão a manutenção da capacidade funcional,
a satisfação pessoal, o estado emocional e a interação
social5,6.
Assim como é difícil conceituar QV, também é difícil
medir QV, pois ela pode sofrer influências de valores religiosos, éticos e culturais. No entanto, a sua avaliação é
uma importante medida de impacto em doenças crônicas
não transmissíveis, uma maneira de conhecer a população
avaliada, suas necessidades e de realizar uma possível
intervenção na saúde pública, por exemplo.
Faz-se necessário, ainda, verificar a relação que o estado
nutricional tem com a QV das mulheres climatéricas, já
que diversas mudanças fazem parte deste período, como as
relações emocionais variáveis, as limitações da capacidade
física e o desempenho nas atividades da vida diária.
Estudos evidenciam a prevalência de síndrome
metabólica (SM) no climatério em quase metade da população estudada, sendo os componentes mais frequentes
da SM para essa população o HDL – colesterol baixo,
hipertensão arterial, obesidade abdominal, hipertrigliceridemia e diabete7. Dados que podem ser influenciados
diretamente pelo estado nutricional e hábitos alimentares dessa população. Mulheres a partir do início do
climatério apresentam progressivo aumento de peso,
com sobrepeso em cerca de 75% das amostras em várias
séries estudadas, o que aumenta o risco de morbidades,
principalmente cardiovasculares. Além disso, mulheres
obesas na pós-menopausa têm um risco 50% maior de
câncer de mama do que mulheres não obesas8.
Os objetivos do presente estudo foram avaliar o
estado nutricional e o consumo alimentar de mulheres
no climatério e a sua relação com a QV.
Métodos
Estudo transversal analítico e descritivo, no qual
foram incluídas pacientes cadastradas no Ambulatório
Multidisciplinar de Atenção ao Climatério da Universidade
de Caxias do Sul (UCS) – Ambulatório Central, no ano
de 2007. Essas pacientes são atendidas por uma equipe
que conta com nutricionistas, médicos e enfermeiros.
Foram consideradas elegíveis as pacientes com idade
entre 40 e 65 anos e com condições físicas de aferição de
dados antropométricos. A coleta de dados foi realizada
pela autora do projeto e por acadêmicas do curso de
Nutrição da UCS, previamente treinadas.
A amostra foi constituída por mulheres climatéricas
cadastradas no Ambulatório de Climatério da Fundação
UCS, com idade entre 40 e 65 anos. Levando-se em
consideração que a prevalência de queixas graves ou
moderadas (em relação à QV) sejam de aproximadamente
28% entre mulheres climatéricas sem terapia hormonal
(TH) e de 10% na população em geral, e usando um
nível de confiança de 95%, um poder de 90%, chegouse a um tamanho amostral de 200 mulheres9.
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética (CEP) em Pesquisa da FUCS, sob o protocolo
55/2006, em seus aspectos éticos e metodológicos, de
acordo com as Diretrizes e Normas Internacionais e
Nacionais, as Resoluções 196/96 e complementares do
Conselho Nacional de Saúde e está sob o cumprimento
dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki
(2008). As mulheres passaram primeiramente por uma
consulta de enfermagem e médica, foram então convidadas a participar do estudo e assinaram o “Termo de
Consentimento Livre Esclarecido”.
Variáveis pesquisadas
As pacientes responderam a uma entrevista com
questões dirigidas à obtenção de informações sobre
idade, renda familiar per capita em salários mínimos
(total dos rendimentos dos indivíduos economicamente ativos da família da entrevistada dividido pelo
número de indivíduos que a integram), escolaridade
(total de anos completos de estudo), cor (esta definida
pela própria paciente como branca ou não branca),
ocupação e estado marital (esta definida em com ou
sem companheiro fixo).
As variáveis reprodutivas compreenderam o número referido de relações sexuais no último mês, o
número de gestações, método contraceptivo, menarca,
menopausa e terapia de reposição hormonal. As variáveis relacionadas às condições de saúde das mulheres
pesquisadas referiram-se à confirmação de tabagismo
no último ano, à história de atividade física regular.
Considerou-se atividade física regular uma frequência mínima de três vezes por semana e uma duração
aproximada de 60 min. Responderam ainda sobre a
histórica clínica atual, pregressa e familiar e, ainda,
medicações em uso.
Consumo alimentar
Verificou-se o consumo alimentar por meio do
“Recordatório Alimentar de 24 horas”: a análise foi
feita através do software de nutrição “Dietwin Análise
Nutricional, versão 2.0®”. As pacientes relataram o consumo alimentar das últimas 24 h. Um cuidado especial
foi tomado para que fossem corretamente especificados
o tipo de alimento e a quantidade ingerida. Esse é um
bom método para avaliar a adequação da ingestão dietética em relação às necessidades energéticas10. Os macro
e micronutrientes analisados foram: calorias totais, carboidratos (HC), proteínas (PTN), lipídios (LIP), cálcio
(Ca), ferro (Fe), zinco (Zn), selênio (Se), vitaminas A, D,
E, K, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico, colesterol
total e sódio (Na). Os valores de referência utilizados
foram segundo Dietary References Intakes (DRI)11.
Antropometria
Para a avaliação antropométrica foram utilizados:
(IMC) índice de massa corpórea, em que foram utilizados
os limites recomendados pela OMS12, sendo eutrofia
entre 18,5 e 24,99 kg/m². Foi calculado pela fórmula
peso/altura² (kg/m²) com os indivíduos vestindo roupas leves e sem calçados, na posição ortostática com
os pés juntos. A circunferência da cintura (CC) foi
determinada pelo ponto médio entre o último rebordo
costal e a crista ilíaca, sendo considerado risco muito
aumentado para doença cardiovascular quando ≥88 cm,
classificação da National Cholesterol Education Program
(NCEP, 2005)13 e relação cintura ⁄quadril (RCQ), em
que o perímetro da cintura foi tomado posicionandose a fita ao redor da menor curvatura localizada entre
as costelas e acima da cicatriz umbilical no final do
movimento expiratório e a mensuração do quadril foi
realizada posicionando-se a fita ao redor da região do
quadril, na área de maior protuberância, sendo considerado risco, relação superior a 0,8514.
Avaliação da QV
Para avaliação da QV, foi utilizado o Menopause
Rating Scale (MRS), que é um instrumento validado
para o português brasileiro composto por 11 questões
que relatam sintomas divididos em domínios somatovegetativos, psicológicos e urogenitais. A paciente
dá seu parecer relativo a cada sintoma, podendo ser
classificado como ausente, leve, moderado, severo e
muito severo9.
Análise estatística
Na tabulação e análise estatística dos dados, foi
utilizado o programa SPSS, versão 18.0. Para as variáveis
quantitativas de distribuição normal, foram calculados;
média, desvio padrão, valor mínimo e máximo, ou
177
Tabela 1. Caracterização da amostra
Características das pacientes
Idade – média±DP
Cor – n (%)
Branca
Não branca
Ocupação – n (%)
Remunerada
Dona de casa
Desempregada
Aposentada
Escolaridade (anos de estudo) – Mediana (P25 – P75)
Renda – Mediana (P25 – P75)
Casa própria – n (%)
Sim
Não
Estado Marital – n (%)
Com companheiro fixo
Sem companheiro fixo
Idade da menarca – média±DP
Menopausa – n (%)
Sim
Não
Idade da menopausa – média±DP
Tipo de menopausa – n (%)
Espontânea
Histerectomia
Radioterápica
Quimioterápica
Ciclos menstruais* – n (%)
Regulares
Irregulares
Método contraceptivo atual* – n (%)
Não usa
ACO
DIU
Preservativo
LT
Tabagismo – n (%)
Fuma atualmente
Parou há mais de um ano
Parou há menos de um ano
Nunca fumou
Nº de cigarros/dia – Mediana (P25–P75)
Atividade física regular – n (%)
Sim
Não
Uso de terapia hormonal – n (%)
Sim
Nunca usou
Usou no passado, mas parou
Tempo de uso da TH (meses) – Mediana (P25–P75)
n=200
52,8±7,23
191 (95,5)
9 (4,5)
76 (38,0)
75 (37,5)
9 (4,5)
40 (20,0)
5 (3–8)
950 (600–1400)
169 (84,5)
31 (15,5)
127 (63,5)
73 (36,5)
13,1±1,73
117 (58,5)
83 (41,5)
47,8±6,30
104 (88,9)
10 (8,5)
2 (1,7)
1 (0,9)
33 (41,8)
46 (58,2)
36 (44,4)
9 (11,1)
3 (3,7)
11 (13,6)
22 (27,2)
30 (15,0)
40 (20,0)
2 (1,0)
128 (64,0)
12 (10–18)
67 (33,5)
133 (66,5)
26 (13,0)
98 (49,0)
76 (38,0)
12 (4–48)
DP: desvio padrão; P25: Percentil 25; P75: Percentil 75; ACO: anticoncepcional
oral; DIU: dispositivo intra uterino; LT: ligadura tubária; TH: terapia hormonal.
*Em relação ao total de 83 mulheres que não estão na menopausa, sendo que
4 (4,8%) não souberam responder quanto ao ciclo menstrual e 2 (2,4%) quanto
ao método contraceptivo atual.
178
mediana, e percentis 25 e 75 para as de distribuição
assimétrica. Os testes estatísticos utilizados foram teste t
de Student para amostras independentes para as variáveis
quantitativas de distribuição simétrica (IMC, RCQ, total
de Calorias alcançadas, PTN%, HC%, LIP%) ou teste
de Mann-Whitney para as com distribuição assimétrica
(Ca, Fe, Se, Zn, vitaminas E, D, C, A, fibras, colesterol
total, Na). Para associação das variáveis em estudo com
a QV, foram utilizados os coeficientes de Pearson (distribuição simétrica) ou Spearman (distribuição assimétrica). Para avaliar fatores associados à QV, a Análise de
Regressão linear Multivariada foi aplicada. As variáveis
com distribuição assimétrica sofreram transformação
logarítmica para a entrada no modelo. O critério para
a entrada da variável no modelo foi de que apresentasse
p menor ou igual a 0,20 na análise bivariada. Porém,
mesmo apresentando esse critério, algumas variáveis
foram excluídas do modelo final para evitar o efeito de
multicolinearidade (forte associação entre as avariáveis
independentes). Considerou-se p menor que 0,05 como
estatisticamente significativo.
Resultados
Do total de 200 pacientes avaliadas, a média de
idade foi de 52,8 anos (±7,2 anos). Quanto à escolaridade, a mediana encontrada foi de cinco anos de estudo,
ou seja, o Ensino Fundamental incompleto. Dessas
pacientes, 58,5% eram pós-menopáusicas, sendo a idade média de entrada no período pós-menopáusico de
47,8 anos (±6,3 anos). Em relação ao hábito de fumar,
15% fumavam e apenas 33,5% faziam atividade física
regularmente (Tabela 1).
A análise dos parâmetros antropométricos apresentou média de IMC=30,1 kg⁄m² (obesidade grau um);
RCQ=0,91 cm (obesidade do tipo androide) e CC=99 cm
(risco muito aumentado para doença cardiovascular).
Na avaliação das variáveis nutricionais, foi constatado
que a média de consumo calórico foi de 1.588 kcal⁄dia,
distribuídas em média de 16,5% (63 g) de proteínas,
26,5% de lipídios e 56,9% de carboidratos. Já a média de consumo de proteínas indicou inadequação,
já que o recomendado é 46 g por dia, assim como de
alguns outros nutrientes, como fibras igual a 14,6 g,
quando o indicado é entre 21 e 25 g por dia, cálcio
igual a 608,1 mg, quando o consumo recomendado
é de 1.200 mg por dia e vitamina D, cuja média de
consumo foi de 3,19 µg, quando o recomendado é de
5–10 µg por dia.
A morbidade mais frequentemente referida pelas
mulheres da amostra foi a hipertensão arterial (60,5%),
seguida de gastrite (35,5%). Quase a metade das pacientes estudadas (48,5%) referiu fazer uso de medicação
Tabela 2. Avaliação do questionário de Qualidade de Vida no Climatério – Sintomas de Menopause Rating Scale
MRS
Ausente
Leve
Moderado
Severo
Muito severo
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Falta de ar, suores ou calorões
57
28,5
47
23,5
50
25,0
30
15,0
16
8,0
Mal-estar no coração
98
49,0
30
15,0
25
12,5
31
15,5
16
8,0
Problemas com o sono
81
40,5
16
8,0
27
13,5
40
20,0
36
18,0
Estado depressivo
37
18,5
22
11,0
53
26,5
35
17,5
53
26,5
Irritabilidade
54
27,0
10
5,0
45
22,5
51
25,5
40
20,0
Ansiedade
55
27,5
9
4,5
44
22,0
49
24,5
43
21,5
Esgotamento físico
16
8,0
22
11,0
49
24,5
61
30,5
52
26,0
Problemas sexuais
73
36,5
9
4,5
16
8,0
57
28,5
45
22,5
Problemas urinários
99
49,5
14
7,0
38
19,0
34
17,0
15
7,5
Ressecamento vaginal
77
38,5
10
5,0
58
29,0
27
13,5
28
14,0
Problemas articulares e musculares
36
18,0
9
4,5
32
16,0
60
30,0
63
31,5
Sintomas
Domínios*
Psicológico
8
4,0
14
7,0
37
18,5
141
70,5
–
Somatovegetativo
26
13,0
32
16,0
73
36,5
69
34,5
–
Urogenital
27
13,5
12
6,0
33
16,5
128
64,0
–
Escore total*
3
1,5
11
5,5
49
24,5
137
68,5
–
MRS: Menopause Rating Scale
*São classificados até severo, não existe a classificação muito severo.
para doenças cardiovasculares e 23% de medicações
antidepressivas.
Os dados relativos à avaliação do questionário de
QV no Climatério – MRS – encontram-se na Tabela 2.
Considerando-se o domínio das questões psicológicas,
70,5% das pacientes classificaram os seus sintomas
como severos, sendo os sintomas mais citados como
muito severos o estado depressivo (tristeza, choro fácil,
desânimo, falta de disposição) em 26,5% delas, e o esgotamento físico (queda no desempenho nas atividades
diárias, dificuldade de concentração, falta de memória)
em 26% delas.
Quanto aos sintomas do domínio somatovegetativos, a maioria ficou entre moderado e severo, 36,5 e
34,5%, respectivamente, sendo os sintomas mais comuns entre os muito severos os problemas articulares
e musculares (31,5%).
No domínio de sintomas urogenitais, 64% das pacientes apresentaram sintomas severos, dentre os quais
22,5% classificaram os problemas sexuais (falta de desejo,
insatisfação nas relações) como muito severos.
Verificou-se uma associação significativa entre o
IMC e o Escore Total de QV, ou seja, quanto maior
o IMC, pior a QV das pacientes, principalmente em
relação às questões psicológicas e somatovegetativas,
cuja associação com o IMC também foi significativa. A
pressão arterial também apresentou significância estatística com associação ao Escore Total de QV, domínio
psicológico e somatovegetativo, sendo que quanto maior
a pressão arterial, piores os escores de QV. O tempo de
TH mostrou associação inversa em relação aos fatores
psicológicos e urogenitais, ou seja, quanto mais tempo de
TH, melhor a QV nestes domínios, visto que os escores
apresentam-se mais baixos. O mesmo aconteceu com
alguns nutrientes em relação ao domínio psicológico
(Ca, vitaminas A, E e C, Na, Zn e Se), sendo que quanto
maior a ingestão desses nutrientes, melhor a QV, ou seja,
escores mais baixos.
Na avaliação da QV, no que se refere a doenças, hábitos
e menopausa foram encontrados valores significativos. No
domínio somatovegetativo, houve significância estatística
apenas para o fato de ser ou ter sido fumante. Já no domínio urogenital, a Hipertensão arterial, a osteoporose e o
fato de ter um companheiro fixo apresentaram resultados
significativamente piores (Tabela 3).
Quando controlados os fatores de confusão, as variáveis que permaneceram associadas significativamente
com os piores escores no MRS foram: IMC mais altos,
renda mais baixa, companheiro fixo, osteoporose e o
tabagismo. Para o domínio psicológico, as variáveis
que permaneceram associadas com os piores escores
foram: IMC e pressão arterial sistólica mais elevados
e menor tempo de reposição hormonal. Quanto ao domínio somatovegetativo, as variáveis estatisticamente
associadas com os piores escores são as que apresentam
o IMC mais elevado, consomem menos fibras, têm
osteoporose e são ou foram fumantes. No domínio
urogenital, as variáveis que influenciaram significativamente nos piores escores foram: ter hipertensão
arterial e ter osteoporose.
179
Tabela 3. Avaliação da qualidade de vida conforme doenças, nível socioeconômico, atividade física e menopausa
Escore total
Domínio Psicológico
Domínio Somatovegetativo
Domínio Urogenital
Média±DP
Média±DP
Média±DP
Média±DP
Sim (n=121)
21,7±8,9
8,9±3,9
7,1±4,1
5,5±3,1
Não (n=79)
19,0±7,5
8,9±4,3
6,4±3,4
3,6±3,0
0,03*
0,9
0,2
<0,001*
Sim (n=29)
22,2±10,5
9,4±4,5
7,5±4,4
5,3±3,5
Não (n=171)
20,4±8,1
8,8±4,0
6,7±3,8
4,7±3,1
0,3
0,5
0,3
0,4
Sim (n=35)
24,7±8,4
10,2±3,5
7,8±3,9
6,6±3,4
Não (n=165)
19,8±8,3
8,6±4,2
6,7±3,9
4,4±3,1
0,002*
0,042*
0,1
<0,001*
Sim (n=20)
22,2±7,1
9,5±3,2
7,5±2,7
5,1±2,9
Não (n=180)
20,5±8,6
8,8±4,1
6,8±4,0
4,7±3,2
0,4
0,5
0,5
0,6
Com (n=127)
21,6±7,6
8,9±3,9
7,0±3,6
5,5±3,0
Sem (n=73)
18,9±9,7
8,8±4,4
6,5±4,2
3,5±3,2
0,039*
0,8
0,3
<0,001*
Sim (n=117)
20,8±7,8
8,9±3,7
6,8±3,9
5,0±3,2
Não (n=83)
20,3±9,4
8,9±4,6
6,9±3,8
4,5±3,1
0,7
0,9
0,9
0,3
Sim (n=67)
20,6±8,4
8,7±3,8
6,7±3,9
5,1±3,0
Não (n=133)
20,7±8,5
9,0±4,2
7,0±3,8
4,6±3,3
0,9
0,6
0,6
0,3
Sim (n=72)
23,6±8,2
10,1±3,9
8,4±3,6
5,0±3,1
Não (n=128)
19,0±8,2
8,2±4,0
6,0±3,7
4,7±3,2
Valor p
<0,001*
0,002*
<0,001*
0,5
Variáveis
HAS
Valor p
DM
Valor p
Osteoporose
Valor p
Depressão
Valor p
Companheiro fixo
Valor p
Menopausa
Valor p
Atividade física
Valor p
Fumante (atual ou no passado)
DP: desvio padrão; HAS: hipertensão artrial sistêmica; DM: Diabetes mellitus; p: <0,05 – estatisticamente significativo.
*p≤0,05.
Discussão
Resultados das classificações de IMC são preocupantes, uma vez que caracterizam obesidade grau
um como média, aumentando o risco de morbimortalidade. Conforme análises realizadas pela Pesquisa
de Orçamento Familiar (POF) 2008/09, a maior
prevalência de sobrepeso e obesidade ocorre no Sul do
Brasil, onde foi realizado o presente estudo15. Também
observamos uma prevalência de obesidade abdominal
com risco muito aumentado para doenças cardiovasculares com uma mediana de 97 cm de CC, similar ao
estudo de Tardivo et al.16, no qual a mediana foi de
94,5. Segundo Figueiredo Neto et al.7, este é um dos
componentes mais frequentes da SM no climatério.
Esses achados podem nos servir de alerta, pois tornam
180
essa população-alvo para programas de saúde pública
em busca da prevenção dessas comorbidades.
Apesar de a média de IMC estar na faixa da obesidade,
o consumo calórico ficou abaixo das recomendações, ou
seja, as pacientes estudadas estão ingerindo em média
21,6 kcal/kg/dia, o que caracteriza uma ingestão para
emagrecimento. A hipótese para esses achados pode ser
o fato de que o método de inquérito nutricional utilizado
apresenta limitações e em geral as pacientes, quando avaliadas por um profissional nutricionista, podem subestimar
as quantidades ingeridas.
Quanto à distribuição de macronutrientes, o consumo
de carboidratos e lipídios situou-se dentro das recomendações. No entanto, o consumo de proteínas excedeu as
recomendações, sugerindo a preferência por alimentos
proteicos. No estudo de Ferreira et al.17, realizado com
104 adultos de ambos os sexos em Cuiabá, a contribuição das proteínas para o VET também foi ligeiramente
maior que o recomendado. O poder de saciedade dos
macronutrientes do maior para o menor tem a seguinte
ordem: proteínas>carboidratos>gorduras. Este resultado,
no entanto, não era esperado no presente estudo, já que
a coleta de dados foi feita em uma região de colonização
italiana que, por costumes históricos, teria um consumo
elevado de carboidratos e não de proteínas.
O consumo elevado de proteínas pode ser agravado
se o consumo de cálcio for baixo na dieta, o que ocorreu
no presente estudo em que a ingestão média de cálcio foi
50% do recomendado. Isso porque o nível de cálcio é um
estado dinâmico influenciado por fluxos de ingestão de
cálcio, a absorção intestinal de cálcio e conservação renal
de cálcio. A base da exigência de cálcio e do impacto da
vitamina D, proteína, fósforo, sódio e cafeína sobre o nível
de cálcio são fundamentais18.
Além disso, em estudo com uma dieta com alta ingestão de cálcio a partir de leite fortificado em comparação
com um placebo, identificou-se que houve um aumento
significativo nos parâmetros antropométricos dos indivíduos que receberam a bebida placebo, concluindo que
a mudança na ingestão de cálcio pode ser uma medida
útil como parte de uma abordagem global para prevenir
a ocorrência de sobrepeso e obesidade entre as mulheres
pós-menopáusicas19.
O consumo de vitamina D também se apresentou
abaixo do recomendado segundo Adequate Intake (AI) para
mulheres entre 31 e 70 anos18. Insuficiência de vitamina
D é comum em adultos idosos, e leva ao hiperparatireoidismo secundário, a perda óssea, fraqueza muscular e
fraturas osteoporóticas20.
Outro nutriente que apresentou um consumo abaixo
do recomendado foram as fibras. Com base em estudos
epidemiológicos, a melhor evidência para o papel das
fibras na prevenção da obesidade e SM aponta para as
fibras insolúveis. Um estudo randomizado com 144 participantes concluiu que uma dieta rica em fibras como
parte de um programa de dieta para perda de peso teve
mais efeitos favoráveis sobre os lipídios em jejum e a CC,
do que apenas uma dieta com restrição de energia21.
A hipertensão arterial sistêmica foi a patologia mais
prevalente, justificando o uso de medicação para doenças
cardiovasculares em 48,5%. Em estudo que avaliou a
prevalência de SM no climatério, encontrou-se SM em
34,7%, sendo que a hipertensão arterial foi um dos
componentes mais frequentes com uma prevalência de
65% das pacientes7.
Na avaliação da QV, o mais presente foi a intensidade
dos sintomas psicológicos, em que 70,5% relataram sintomas severos. Esse domínio é relativo ao estado depressivo
irritabilidade, ansiedade e esgotamento físico. Sabe-se que
na esfera cognitivo-comportamental, no climatério, não
são raras mudanças comportamentais, maior labilidade
emocional e até dificuldades com a memória; no entanto,
há dúvidas acerca do quanto tais queixas estariam relacionadas à queda estrogênica ou a fatores psicossociais e
orgânicos relacionados ao processo de envelhecimento3.
No domínio somatovegetativo, relacionado à falta de
ar, suores ou calorões, mal-estar no coração, problemas
com o sono, problemas articulares e musculares, 71%
das pacientes classificaram seus sintomas de moderados
a severos. Em estudo realizado em Recife que também
avaliou a QV de mulheres climatéricas, apesar de ter sido
utilizado outro instrumento de avaliação, foram encontradas perdas de QV em 62,2 % relacionadas à presença
de dor física5.
Quanto ao domínio dos sintomas urogenitais, a maioria
relatou sintomas severos, principalmente em relação à falta
de desejo sexual e insatisfação nas relações. Outros sintomas avaliados foram problemas urinários e ressecamento
vaginal. Um estudo qualitativo percebeu que a vivência
da sexualidade pode ou não ser afetada pelos sintomas
dessa fase. Quanto à realização do prazer sexual, no caso
da mulher climatérica, é importante lembrar que não é só
no seu corpo que as limitações se fazem sentir. No que se
refere ao seu parceiro sexual, não se pode desconsiderar as
suas condições físicas, pois, em geral, o homem encontrase numa faixa etária em que os distúrbios da virilidade
também são incidentes. Outro fato é que a sexualidade
feminina sempre esteve envolvida em mitos e tabus que
ficam registrados no inconsciente coletivo, e por isso, há
dificudades no vivenciar22.
Ao avaliar as associações encontradas no presente
estudo, observamos que quanto maior o IMC, pior o escore total de QV, mesmo quando controlado como fator
de confusão. Em estudo que estimou a prevalência de
ansiedade em mulheres climatéricas, destacou-se como
fator protetor à ansiedade o IMC normal23.
A pressão arterial também apresentou associação ao
escore total de QV, domínio psicológico e somatovegetativo, sendo que quanto maior a pressão arterial, piores
os escores de QV. Em estudo de caso-controle realizado
em Cuba, concluiu-se que as manifestações da Síndrome
do Climatério estiveram presentes em ambos os grupos,
porém com maior predomínio nas mulheres hipertensas
e com diferenças significativas em alguns dos sintomas
como a ansiedade, a cefaleia, as palpitações a irritabilidade
e os fogachos24. Em estudo cujo objetivo foi descrever o
desempenho de uma amostra de mulheres no período
do climatério, usuárias do serviço de ginecologia geral
da rede pública básica de saúde do Rio de Janeiro, em
dois testes neurocognitivos, teve como um dos achados
com significância estatística, que entre as características
ginecológicas e clínicas analisadas, apenas a hipertensão
181
arterial apresentou correlação com a pontuação nos testes,
com pior desempenho das hipertensas25.
O tempo de TH mostrou associação inversa em
relação aos fatores psicológicos e urogenitais, ou seja,
quanto mais tempo de TH, melhor a QV nesses domínios, ou seja, menores escores. Esse tópico ainda apresenta
grande controvérsia, que pode ser explicada pela falta de
uniformidade nos instrumentos para mensuração da QV,
diferenças nos regimes de TH empregados e influência de
vieses socioculturais. Em estudo desenhado para medir os
efeitos benéficos da terapia com testosterona contínua, no
alívio dos sintomas somatovegetativos, psicológicos e urogenitais em ambas as pacientes pré e pós-menopáusicas,
utilizando a MRS, encontrou-se, em ambos os grupos,
melhora semelhante na pontuação total, bem como nos
sintomas psicológicos, somatovegetativos e urogenitais. Melhor efeito foi observado em mulheres com mais
queixas graves26.
O mesmo aconteceu com alguns nutrientes em
relação ao domínio psicológico (Ca, vitaminas A, E, C,
Na, Zn e Se), sendo que quanto maior a ingestão desses
nutrientes (em sua maioria antioxidantes), melhor a QV,
ou seja, escores mais baixos. Estudo que investigou o teor
de antioxidantes dos alimentos concluiu que eles podem
eliminar os radicais livres, que contribuem para proteção
da maioria das doenças crônicas. Por isso, os alimentos
com alto teor de antioxidantes podem ser utilizados para
prevenção de várias doenças crônicas relacionadas ao estresse oxidativo27.
Quando controlados os fatores de confusão, as variáveis
que também permaneceram associadas significativamente
com os piores escores no MRS foram: renda mais baixa,
companheiro fixo, osteoporose e o tabagismo28. Em relação à renda, em estudo que estimou a prevalência de
ansiedade e caracterizou os possíveis fatores associados
em 749 mulheres no climatério, essa variável atingiu
quase metade da população estudada e os principais fatores associados foram os hábitos de vida e as condições
socioeconômicas23.
Quanto aos piores escores de QV em mulheres com
companheiro fixo, o resultado do presente estudo corrobora
com o estudo já citado no qual, entre os fatores sociodemográficos estudados, constatou-se maior tendência a
ansiedade nas mulheres casadas (73%)23. Uma hipótese
para estes achados pode estar associada para questões
sociais e culturais relacionada a preocupações cotidianas,
autocobranças voltadas à vida conjugal e a autoestima,
por exemplo.
Em relação à osteoporose e ao tabagismo, que também permaneceram associados significativamente com
os piores escores no MRS no presente estudo, também
corrobora com um estudo que avaliou fatores de risco
para fratura por osteoporose e baixa densidade óssea
em mulheres na pré- e pós-menopausa, que encontrou
o tabagismo atual como fator de risco associado com
baixa densidade óssea, a qual se associa com as fraturas
por fragilidade óssea29.
A partir da avaliação nutricional e do consumo
alimentar, este estudo demonstrou que as mulheres climatéricas alimentam-se de forma inadequada do ponto
de vista quantitativo e qualitativo, principalmente em
relação à proteína e ao cálcio, nutrientes fundamentais.
Além disso, a avaliação antropométrica revelou uma
prevalência de sobrepeso e obesidade, fator importante
em relação à morbimortalidade. A relação cintura/quadril
das pacientes, caracterizando obesidade do tipo androide,
confirma também a prevalência de doenças cardiovasculares, reforçando a necessidade de existir um programa
de reeducação alimentar para mulher climatérica, já que,
como mostra o estudo, pode limitar a capacidade física
e o desempenho das atividades da vida diária, além de
intensificar as dificuldades emocionais.
O estado nutricional das pacientes está associado
à QV. Portanto, uma intervenção nutricional visando
corrigir ou melhorar o padrão de consumo alimentar e
perfil antropométrico poderá resultar em benefícios consideráveis relativos à saúde física e mental das mulheres
no climatério.
Referências
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182
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à mulher climatérica: novos paradigmas. Rev Bras Enferm.
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183
Eduardo Camelo de Castro1
Rodopiano de Souza Florêncio2
Gercino Monteiro Filho3
Waldemar Naves do Amaral2
Correlação entre a idade e a contagem dos
folículos antrais em mulheres inférteis
Correlation between age and antral follicles count in infertile women
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Construir um nomograma correlacionando a idade com diferentes valores dos percentis da contagem dos
folículos antrais (CFA) em mulheres inférteis. MÉTODOS: Foi feito um estudo transversal de todas as pacientes atendidas, no
centro de reprodução assistida Fêmina, no período de 1º de março de 2010 a 1º de outubro de 2011. As pacientes foram
submetidas à ultrassonografia transvaginal do 2º ao 4º dias de seu ciclo menstrual. Foram incluídas as pacientes de 21 a
45 anos, com ciclos regulares, dois ovários íntegros, sem evidência de endocrinopatias e que assinaram o consentimento.
Foram excluídas as tabagistas, portadoras de galactosemia, cistos ovarianos, com antecedente de hepatopatia, cirurgia
ginecológico-ovariana e tratamento com quimioterapia ou radioterapia. Com o intuito de se verificar a correlação da
CFA com a idade das pacientes, foram utilizados os percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Com o uso dos percentis foi feita
uma regressão linear que possibilitasse perceber o efeito da idade sobre a CFA. Foi utilizado como nível de significância
o valor de 5% (p<0,05). RESULTADOS: Cento e setenta e duas pacientes foram incluídas no estudo e a média de
idade foi de 32,7 anos. Dentre as causas de infertilidade, os fatores masculino e tubário foram as principais etiologias,
contribuindo com 65% dos casos. O nomograma correlacionando a idade com os percentis 5, 25, 50, 75 e 95 da
CFA foi melhor ajustado por uma função linear. Os percentis que apresentaram as correlações mais altas foram o P25
(r=-0,9; p<0,001), o P50 (r=-0,9; p<0,001) e o P75 (r=-0,9; p<0,001). CONCLUSÃO: Construiu-se um nomograma
correlacionando a idade com os diferentes valores dos percentis da CFA em mulheres inférteis sem endocrinopatias. Esse
apresentou um padrão linear de redução da CFA com a idade, em todos os percentis. Esse nomograma pode ser uma
referência para o clínico; no entanto, uma validação futura, com dados longitudinais, ainda é necessária.
Hormônio folículo estimulante
Folículo ovariano
Ultrassonografia
Infertilidade feminina
Nomogramas
Fatores etários
Keywords
Follicle stimulating hormone
Ovarian follicle
Ultrasonography
Infertility, female
Nomograms
Age factors
Abstract
PURPOSE: To produce age-related nomograms for ovarian antral follicle count (AFC) in infertile women. METHODS: It
was done a cross-sectional study of patients attended in the center of assisted reproduction Fêmina, from March 2010
to October 2011. The patients were submitted to transvaginal ultrasonography from day 2 to day 4 of their menstrual
period. Patients included were between 21 to 45 years old, with regular menses, two healthy ovaries, without any
evidence of endocrinopathies and who gave written informed consent. Patients excluded were smokers, with galactosemia
or ovarian cysts, with antecedents of liver disease, ovarian surgeries or who were treated with chemotherapy or
radiotherapy. In order to check the evolution of the AFC in relation to patient age, we used the 5th, 25th, 50th, 75th and
95th percentiles. Linear regression was carried out using these percentiles, permitting us to determine the effect of age
on the CFA. RESULTS: A total of 172 patients with a mean age of 32.7 years were included in the trial. The male and
tubal factors were the main causes of infertility, accounting for 65% of cases. The age-related nomogram for the 5th,
25th, 50th, 75th and 95th percentiles of AFC revealed that changes were best fitted by a linear function. The percentiles
that showed the highest correlations were 25 (r=-0.9; p<0.001), 50 (r=-0.9; p<0.001) and 75 (r=-0.9; p<0.001).
CONCLUSION: A nomogram was constructed correlating age with the different AFC percentiles in infertile women
without endocrinopathies. This showed a linear pattern of decline in AFC with age in all percentiles. These nomograms
could provide a reference guide for the clinician. However, future validation, with longitudinal data, still is needed.
Correspondência
Rodopiano de Souza Florêncio
Primeira Avenida s/n – Setor Universitário
CEP: 74605-020
Goiânia (GO), Brasil
Recebido
22/11/2011
14/02/2012
Centro de Reprodução Assistida Fêmina – Humana Medicina Reprodutiva – Goiânia (GO), Brasil.
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO),
Brasil.
3
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
1
2
Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteis
Introdução
A reserva ovariana é o pool de folículos ovarianos
disponíveis para recrutamento. Representa o potencial
funcional do ovário por meio da quantidade e da qualidade dos oócitos1. A diminuição da reserva ovariana é
um processo de declínio da fecundidade associado tanto
à depleção folicular dos ovários, quanto à piora da qualidade oocitária2. Provavelmente, há um consumo folicular mais acelerado entre as tabagistas3,4 e em pacientes
submetidas a cirurgias ginecológico-ovarianas5. O uso de
quimioterápicos pode destruir um número importante
de folículos primordiais ovarianos6. A endometriose
pode, também, reduzir artificialmente a contagem de
folículos antrais (CFA)7.
A reserva ovariana pode variar de forma significativa
entre mulheres de mesma idade8. Sugere-se, portanto,
que apenas a idade não prediga, de forma confiável, a
capacidade reprodutiva9. Por isso, métodos clínicos que
avaliam essa função têm sido estudados. Destacam-se,
entre eles, a CFA10 e os níveis de hormônio antimüleriano (HAM)11.
A correlação entre a CFA histológica e o número
de folículos primordiais remanescentes, nos ovários
das pacientes, tem sido constatada há vários anos7,12,13.
Nesses anos, vários estudos verificaram, também, uma
diminuição no número de folículos primordiais e antrais
com o aumento da idade14; mas, somente com o aperfeiçoamento dos aparelhos de ultrassonografia, foi possível
mostrar a correlação entre a CFA pela ultrassonografia
e a idade15,16. Desde 2002, vem mostrando-se uma forte
correlação entre a CFA menores e a CFA maiores17. Por
isso, mesmo que tenha sido encontrada uma correlação
maior da idade com os folículos antrais com diâmetro
de 2 a 6 mm do que com a CFA total18, a padronização de
recomendações práticas para a realização desse exame
é a contagem dos folículos com diâmetro menor do
que 10 mm7. A CFA tem sido avaliada também como
preditora de resposta para os tratamentos com indução
da ovulação4, podendo ter correlação com a quantidade
de ciclos cancelados nas más respondedoras9, com o
número de oócitos aspirados e com a probabilidade
de gravidez química19. Vários estudos demonstraram a
reprodutibilidade das CFA. A CFA é adequada quando
feita em duas oportunidades pelo mesmo observador
ou por dois observadores diferentes. A CFA apresentou
nítida correlação positiva com as concentrações do
HAM20,21 e esses foram os dois parâmetros de maior
poder preditivo de sucesso no tratamento de reprodução
assistida22,23. Uma metanálise, com 11 estudos, concluiu
que a combinação de múltiplas variáveis (HAM, inibina
B, hormônio folículoestimulante (FSH), CFA e outras),
para diagnóstico de má respondedora, é comparável ao
CFA isoladamente. Assim, se a opção for por um único
exame, esse seria a CFA24. O baixo custo da avaliação
com a CFA25, a necessidade de estabelecimento de nomogramas que correlacionem marcadores da reserva
ovariana com a idade26 e a presença de estudos sugerindo
diferenças étnicas nas curvas de declínio da CFA com
a idade27 justificam a realização deste estudo em uma
população brasileira.
O objetivo deste estudo foi construir um nomograma correlacionando a idade com diferentes valores
dos percentis da CFA, em uma população brasileira de
pacientes inférteis.
Métodos
Foi realizado um estudo clínico transversal de todas as pacientes atendidas, pelos autores, no Centro de
Reprodução Assistida Fêmina (Goiânia, GO), no período
de 1º de março de 2010 a 1º de outubro de 2011. Este
estudo foi aprovado pelo Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Goiás (UFG) e pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFG.
As pacientes foram submetidas à ultrassonografia
transvaginal na fase folicular precoce, do 2º ao 4º dias do
ciclo menstrual. As ultrassonografias foram realizadas
apenas pelos médicos pesquisadores, com equipamento
Voluson da marca GE com transdutores transvaginais
de 7,5 MHz. Todas as medidas dos folículos antrais foram feitas no modo bidimensional. O diâmetro máximo
longitudinal e o diâmetro perpendicular foram obtidos
com o modo convencional 2D. O tamanho dos folículos
foi considerado como a média dessas duas medidas. Os
folículos menores ou iguais a 10 mm de diâmetro foram
considerados antrais. Foram avaliados os ovários direito
e esquerdo e realizada a somatória das duas contagens.
O número total dos folículos antrais foi utilizado para
o cálculo. Essas medidas já são feitas de modo rotineiro
para avaliação da reserva ovariana da mulher.
O protocolo foi preenchido com a idade da paciente,
causa da infertilidade, a contagem ultrassonográfica
dos folículos antrais ovarianos, histórico de endocrinopatias, tabagismo, galactosemia e presença de cistos
ovarianos durante a CFA. Nesse momento, também
foram avaliados os critérios de inclusão e exclusão
discriminados abaixo.
Foram incluídas as pacientes com idade entre 21 e
45 anos, com ciclos regulares de 21 a 35 dias, com dois
ovários íntegros, sem evidência de doenças endócrinas e que
assinaram o informe de consentimento. Foram excluídas
as pacientes tabagistas, portadoras de galactosemia, com
antecedente de cirurgias ginecológico-ovarianas, tratamento
com quimioterapia ou radioterapia, portadoras de cistos
185
Castro EC, Florêncio RS, Monteiro Filho G, Amaral WN
ou folículos ovarianos medindo mais do que 10 mm ou
com insuficiência hepática.
O programa Microsoft® Excel 2007 foi usado para
tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada
pelo programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS®)
for Windows®, versão 15.0. Com o intuito de se verificar
a correlação da CFA com a idade das pacientes, foram
utilizados os percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Através desses
percentis, foi feita uma regressão linear que possibilitasse
perceber o efeito da idade sobre a CFA. Foi utilizado como
nível de significância o valor de 5% (p<0,05).
Resultados
Foram incluídas 172 pacientes no estudo e a média de
idade foi de 32,7 anos. Dentre as causas de infertilidade,
os fatores masculino e tubário foram as principais etiologias, contribuindo com 65% dos casos. O fator uterino,
esterilidade sem causa aparente e síndrome de anticorpo
antifosfolipídio também compuseram a casuística.
Setenta e seis por cento (76%) das pacientes eram
nulíparas, 19% já tinham tido partos anteriores e 4%
tinham antecedentes de um ou dois abortamentos.
O melhor modelo matemático encontrado para
expressar o comportamento da CFA, em relação à idade,
em todos os percentis, foi a regressão linear. Observou-se
significativa associação entre as variáveis estudadas, isso
permitiu estabelecer um modelo de curva de referência a
partir dos percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Foi realizado um
agrupamento das amostras nas faixas etárias mais baixas
e mais altas.
25
20
15
10
5
0
20
25
30
35
P95 (r=-0,7; p<0,001)
P50 (r=-0,9; p<0,001)
P75 (r=-0,9; p<0,001)
P25 (r=-0,9; p<0,001)
40
45
P5 (r=-0,8; p< 0,001)
Figura 1. Correlação dos percentis 5, 25, 50, 75, 95 da contagem de
folículos antrais com a idade de pacientes inférteis.
186
A Figura 1 mostra a correlação dos percentis da CFA
com a idade. Em todos os percentis, a CFA apresentou
uma redução constante com o aumento da idade. A análise
de regressão mostrou que, em todos os percentis, houve
correlação linear, negativa e forte entre a CFA e a idade das
pacientes. Os percentis que apresentaram as correlações
mais altas foram o 25 (r=-0,9; p<0,001), o 50 (r=-0,9;
p<0,001) e o 75 (r=-0,9; p<0,001). A relação entre a
idade e a AFC não foi significativamente melhorada por
uma análise de regressão não linear.
Discussão
Nota-se, nos resultados, a predominância dos
fatores masculino e tubário de infertilidade. Isso
ocorreu por que houve a preocupação em excluir as
pacientes com causas não fisiológicas de alteração da
reserva ovariana. Muitos estudos disponíveis não excluem mulheres com probabilidade maior de consumo
folicular acelerado e incluem tabagistas, portadoras
de galactosemia e aquelas que foram submetidas a
cirurgias ginecológico-ovarianas28.
Um padrão bifásico de redução da CFA com a idade
foi descrito em populações de mulheres saudáveis na
Holanda29. Um estudo de 2004 verificou um padrão
linear de diminuição da CFA até os 43 anos30. O padrão
de queda linear convencional da CFA foi confirmado em
vários outros estudos e populações que investigaram a
correlação da CFA com a idade10,27,31-33.
No ano de 2011, foram publicados os primeiros
nomogramas que correlacionaram a CFA com a idade.
Um dos estudos foi realizado na Itália, com desenho
transversal, e incluiu 362 pacientes saudáveis com ciclos
menstruais regulares. Este trabalho excluiu as mulheres
com fatores de risco para diminuição acelerada da reserva
ovariana. Os autores encontraram uma correlação linear
e negativa entre a CFA e a idade em todos os percentis26.
Esses resultados confirmam o nomograma estabelecido
pela casuística deste trabalho brasileiro. Outro trabalho
canadense, com 1.880 mulheres inférteis e sem ovário
policístico, observou uma correlação linear e alta para o
percentil 50 e uma correlação alta e bifásica para os outros percentis. O estudo discute a possibilidade de que as
curvas encontradas apenas representem uma distribuição
normal da diminuição da CFA16.
Esses nomogramas contribuem, de forma significativa,
com a avaliação do efeito da idade na CFA. A identificação
de uma paciente jovem com resultado abaixo dos percentis
inferiores pode sugerir um sinal de alerta para a sua fertilidade futura. A mudança de percentil, de uma mesma
paciente, em duas contagens feitas, em dois momentos
distintos e distantes, também pode ter um significado
Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteis
clínico. Essa informação pode ser o primeiro passo para
o manejo e aconselhamento das pacientes.
Outros nomogramas comumente utilizados, tais como
as curvas de crescimento fetal e de peso ao nascer são baseadas
em dados transversais. A despeito disso, estudos longitudinais são necessários para validar todos esses nomogramas
construídos por meio de estudos transversais.
Este estudo foi realizado com pacientes inférteis e
isso pode limitar a aplicação do nomograma para uma
população de pacientes férteis. Outra cautela que deve ser
observada é que o nomograma foi construído com paciente
que apresentavam ciclos regulares e dois ovários íntegros.
Também, foram excluídas as pacientes com fatores de
risco para diminuição acelerada da reserva ovariana e as
portadoras de endocrinopatias.
Concluímos que o nomograma correlacionando a
idade com os diferentes valores dos percentis da CFA em
mulheres inférteis sem endocrinopatias apresentou um
padrão linear de redução da CFA com a idade, em todos
os percentis. Esse nomograma pode ser uma referência
para o clínico; no entanto, uma validação futura com
dados longitudinais ainda é necessária.
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2012
MAIO
de 03 a 05 de maio de 2012
Congresso Paraense de Ginecologia e
Obstetrícia
Realização: APGO
Fone/Fax: (91) 3249 3888
http://www.apgo.com.br/
de 23 a 25 de maio de 2012
38° Congresso Pernambucano de Ginecologia
e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções - Olinda - PE
Realização: SOGOPE
[email protected]
www.sogope.com.br
de 30 de maio a 1º de junho de 2012
19° Congresso Espírito Santense de Ginecologia
e Obstetrícia
Realização: SOGOES
Tel.: (27) 3227-4468 - Fax: (27) 3325-1765
[email protected]
www.sogoes.com.br
de 31 de maio a 02 de junho 2012
XX Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia
2012
Local: Blue Tree Tower Hotel/ Teresina - Piauí Realização: SOPIGO
[email protected]
www.sopigo.org.br
JUNHO
de 07 a 09 de junho de 2012
XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
do Rio de Janeiro
Local: Centro de Convenções Sulamérica - Av.
Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - RJ
Realização: SGORJ
Informações e inscrições: (21) 2285-0892/
2265-1525
[email protected]
www.sgorj.org.br
I Congresso Goiano de Ginecologia e Obstetrícia
22° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil
Central da FEBRASGO IV Congresso Internacional
de Ginecologia e Obstetrícia de Goiás 37ª Jornada
Goiana de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de Goiânia - Goiás
Informações: (62) 3285-4607
[email protected]
22 a 23 de junho de 2012
7° Congresso da Região Norte de Ginecologia
e Obstetricia e 1° Congresso Internacional de
Ginecologia e Obstetricia
Local: Hotel Tropical - Manaus - AM
Realização: ASSAGO
Tel.: (92) 3584-9016
[email protected]
www.assago.com.br
II Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Fortaleza
Realização: SOCEGO
Tel.: (85)3244-2423/3081-3194
[email protected]
www.socego.com.br
45º Congresso de Ginecologia e obstetrícia do
Distrito Federal, 6º Congresso Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso
Internacional de Controvérsias em Ginecologia
e Obstetrícia do DF
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
– Brasília – DF
Realização: SGOB
Informações: Tel: (61) 3245-3681 / Telefax:
(61) 3245-4530
www.sgob.com.br
[email protected]
[email protected]
JULHO
de 25 a 28 de julho de 2012 XXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
de Mato Grosso do Sul
Local: Centro de Convenções Arquiteto Rubens
Gil de Camillo
Informações e inscrições: (67) 3321-8209
[email protected]
www.sogomatsul.org.br
AGOSTO
de 23 a 24 de agosto de 2012
25ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do
Rio Grande do Norte
Local: Hotel Pestana Natal
Realização: SOGORN
Fone: 84 32215523
Fax: 84 32215523
[email protected]
www.sogorn.com.br
de 30 de agosto a 1º de setembro
XVII Congresso Paulista de Obstetrícia e
Ginecologia
Local: Transamerica Expo Center
Realização e Secretaria Executiva SOGESP
Eventos: (11) 3884-7100
Fax (11) 3887-3293
Contato: Fábio Veras
[email protected]
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 25 a 27 de outubro 2012
19º Congresso Baiano de Obstetrícia e
Ginecologia
Local: Bahia Pestana Hotel
Realização: SOGIBA
Organização: AMB Eventos
Tel.: (71) 2107-9684
[email protected]
www.sogiba.com.br/
NOVEMBRO
de 8 a 10 de novembro
5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais
Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MG
Realização: SOGIMIG
Fone/Fax: (31) 3222-6599
www.sogimig.org.br

2012 nº 4 - Febrasgo

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