Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e resultados

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
RICARDO ANTONIO TAVARES
Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e
resultados
RIBEIRÃO PRETO
2015
RICARDO ANTONIO TAVARES
Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e
resultados
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências.
Área
de
Concentração:
Ortopedia,
Traumatologia e Reabilitação do Aparelho
Locomotor.
Orientador: Prof. Dr. Maurício Kfuri
Júnior
RIBEIRÃO PRETO
2015
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial desta dissertação, por qualquer
meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada
a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Tavares, Ricardo Antonio
Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e
resultados. Herton Ricardo Antonio Tavares. Orientador: Maurício
Kfuri Júnior - Ribeirão Preto, 2015.
64p.: 6il. 30 cm
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Área de
Concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do
Aparelho Locomotor.
1. Genu valgo; 2. Gonartrose; 3. Osteotomia; 4. Cunha de
abertura.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Aluno: Ricardo Antonio Tavares
Título: Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e resultados.
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências.
Área
de
Concentração:
Ortopedia,
Traumatologia e Reabilitação do Aparelho
Locomotor.
Aprovado em: ____/____/____
Banca Examinadora
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Assinatura ______________________________________________________
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Assinatura ______________________________________________________
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Assinatura ______________________________________________________
Dedicatória
À minha amada esposa
Tabata, com amor, respeito e admiração, pelo
carinho, pela compreensão e pelo apoio ao longo
deste período, na esperança que eternize a nossa
caminhada juntos.
À minha querida filha
Júlia, por ter engrandecido a minha vida com sua
chegada e participado de forma motivadora para a
execução deste estudo.
Aos meus queridos pais
Vicencia e José, pelo carinho, amor, pela
motivação e pelo apoio incondicional durante todos
os anos da minha vida.
A minha estimada irmã,
Reisla, pela amizade, pelo amor e carinho nos
momentos mais especiais da minha vida.
Agradecimento Especial
Ao Professor Maurício Kfuri Junior, pelo apoio e pela
atenção durante o processo de orientação. Além da amizade
desprendida
durante
esses
anos
da
minha
formação,
colaborando para a constituição da minha personalidade e do
meu caráter profissional e, mais ainda, pessoal. Proporcionando
oportunidades ímpares, que engrandeceram a minha trajetória
profissional, mas principalmente a minha memória.
Agradecimento póstumo
Ao Professor Cleber Antônio Jansen Paccola, pelo exemplo de
profissional e dedicação às suas convicções. Foi dele a ideia
original deste estudo que realizamos em homenagem ao seu
caráter inovativo e à sua constante preocupação na busca de
soluções simples e economicamente viáveis para problemas
ortopédicos cotidianos.
Agradecimento
À Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo, pela oportunidade da formação médica.
Ao Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação
do Aparelho Locomotor, que proporcionou conhecimento e
treinamento para a formação ortopédica. Em especial a todos
os professores pela dedicação à docência.
Ao Programa de Ciência da Saúde Aplicada ao Aparelho
Locomotor da FMRP, pela oportunidade da realização deste
Mestrado.
Aos amigos de trabalho e contratados do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, Fabrício Fogagnolo, Marcelo Castiglia, Rodrigo
Salim, Rogério Bittar e Vinicius Sugano, pelo companheirismo e
acima de tudo pelos ensinamentos.
Aos meus amigos que participaram dos grandes momentos da
minha vida com apoio e alegria.
Resumo
Resumo
TAVARES, R.A. Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e
resultados. 64f. 2015. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto. 2015.
O joelho valgo sintomático tem como característica a sobrecarga mecânica do
compartimento lateral da articulação. A osteotomia desvalgizante do terço distal
do fêmur tem como objetivo a transferência do eixo de carga do compartimento
lateral para o compartimento medial da articulação, promovendo alívio dos
sintomas dolorosos e, portanto, a melhora da função articular. Várias técnicas
foram descritas para a osteotomia desvalgizante do terço distal do fêmur. A
osteotomia desvalgizante com cunha de abertura lateral é considerada uma
técnica simples, baseada em um único corte ósseo, que permite a correção
dinâmica do eixo, durante o ato operatório, mediante controle fluoroscópico. O
problema dessa técnica é o risco de fratura da cortical oposta e a necessidade da
utilização de implantes que ofereçam suficiente estabilidade para que a correção,
obtida no ato operatório, não seja perdida secundariamente. Na última década,
uma nova geração de placas foi desenvolvida com o intuito de adaptar-se ao terço
distal do fêmur e oferecer estabilidade angular entre os seus orifícios e parafusos
de cabeça rosqueada. Em teoria, esses implantes apresentariam inúmeras
vantagens biomecânicas e clínicas. Devido a escassez de recursos para o custeio
de implantes de última geração, uma técnica de fixação foi desenvolvida, tomando
como base o uso de placas anguladas de 95o. A técnica envolve um planejamento
pré-operatório meticuloso do ângulo de correção, o qual será alcançado pelo
ângulo de inclinação entre a lâmina da placa e a linha de orientação articular do
joelho. Foram analisados os resultados clínicos preliminares dessa técnica, com o
objetivo de saber se o seu uso permitiria reproduzir, no ato operatório, o
planejamento realizado no pré-operatório e, além disso, quais as dificuldades e
complicações mais frequentemente encontradas, até o momento da consolidação.
Dezesseis pacientes, totalizando dezoito osteotomias, foram submetidos à
osteotomia desvalgizante do fêmur utiliando esta técnica, no período de janeiro de
2005 a dezembro de 2009. A idade média dos pacientes foi de 39 anos e a cunha
média de correção calculada no pré-operatório de 12,7º. As cunhas, efetivamente
realizadas, obtiveram valor médio de 13,8º e todos os casos evoluiram para
consolidação, com tempo médio de 17 semanas, sem necessidade de enxerto
ósseo ou de uma segunda intervenção cirúrgica. Não houve casos de perda
secundária do alinhamento obtido na cirurgia e três pacientes apresentaram
quadro de desconforto persistente leve na face lateral do joelho, resultado do
atrito entre a banda iliotibial e a placa. A satisfação geral dos pacientes foi
graduada como boa e todos retornaram às práticas da vida cotidiana. Os
resultados preliminares apontam que a técnica desenvolvida é reprodutível e
segura. Entretanto, estudos com períodos de seguimento mais longos e levando
em consideração o estado funcional pré e pós-operatório e o tempo de sobrevida
da osteotomia devem agregar evidência mais sólida a respeito dessa técnica.
Palavras-chave: Genuvalgo, Gonartrose, Osteotomia, Cunha de abertura
Abstract
Abstract
TAVARES, R.A. Open wedge varization distal fêmur osteotomy: technique
and results. 64f. 2015. Dissertation (Master) - Ribeirão Preto Medicine School,
University of São Paulo. Ribeirão Preto. 2015.
The symptomatic valgus knee has an overload on its lateral compartment.
Varization osteotomy of the distal fêmur aims to shift the mechanical axis to the
medial side of the knee promoting relief of pain and improving knee functional
outcomes. Many techniques were described to align the valgus knee. The open
wedge distal fêmur osteotomy is considered to be a simple technique, based on a
single cut, which allows a dynamic intraoperative correction under fluoroscopic
control. The main problem of this techique is the limited amount of correction
allowed by the opposite hinge, which may fracture along the procedure. Therefore,
the use of this technique is dependable on the stability of the bone-implant
constructs, in order to avoid the secondary loss of the alignment obtained
intraoperatively. In the last decade, a new generation of locking plates was
developed. In theory these implants would have clinic and biomechanic
advantages if compared with non-locking plates. In development countries, budget
constrain may prevent the use of newer implants. Therefore, an osteotomy
technique based on the use of angle blade plates was proposed at our institution.
This technique relies on a precise preoperative planning, where the desired angle
of correction matches the angle of insertion of the blade plate in relationship with
the knee articular joint line in the frontal plane. Sixteen patients were submitted to
a total of 18 open wedge varization distal fêmur osteotomies at our institution
using our own technique, from January 2005 to December 2009. We aimed to
evaluate the short-term results with a focus to the ocurrence of technical
complications and also to the ability to reproduce intra-operatively our preoperative plan. The average age of our patients was 39 years and the desired
amount of correction was 12.7 degrees. The effective obtained correction was in
average 13.8 degrees and all our cases ended up with bone healing, at an
average time of 17 weeks, without the need of bone graft or any secondary
surgery. There were no cases of secondary loss of alignment and in three patients
there was a discrete disconfort on the lateral side of the knee, due to the friction
between the plate and the iliotibial band. In general the patients were satisfied with
the procedure and all of them returned to their daily living activities. Our results
confirm that the technique developed at our institution is reproducible and safe.
Nevertheless longer-term follow-ups are necessary including pre-operative and
post-operative knee functional scores as well as the survivorship of these
procedures in order to add more evidence supporting the use of our techinique.
Keywords: Genu valgum, Knee osteoarthritis, Osteotomy, Opening wedge
Lista de Figuras
Lista de Figuras
Figura 1 -
(A) Eixo anatômico do fêmur e (B) da tíbia ...................................... 22
Figura 2 -
Linhas de orientação articular .......................................................... 23
Figura 3 -
(A) Ângulo lateral femoral distal (α) e (B) Ângulo medial tibial
proximal (β) ...................................................................................... 23
Figura 4 -
Linhas de orientação articular(θ)...................................................... 24
Figura 5 -
(A) Eixo valgo, (B) Osteotomia com cunha de fechamento,
(C) Cunha de abertura, (D) Cupuliforme .......................................... 29
Figura 6 -
Ângulo de abertura articular(γ) ......................................................... 30
Figura 7 -
(A) Esboço panorâmico; B) Eixo mecânico do membro inferior;
(C) Destacando o valgo articular; D) Cunha de abertura lateral
do fêmur; E) Posionamento da placa AO 95o com demonstração
da equivalência dos ângulos de abertura e inclinação da lâmina
com a articulação; F) Posicionamento do parafuso de fixação do
vértice da osteotomia ....................................................................... 41
Figura 8 -
Fio de referência paralelo a ambos os anteriores colocados ........... 42
Figura 9 -
Entrada do formão com fio de referência, inserido previamente...... 43
Figura 10 - (A) Posicionamento dos fios guia para osteotomia; (B) Esquema
em vista anterolateral da osteotomia e entrada da lâmina;
(C) Osteotomia aberta fixada com placa e parafuso na cortical
oposta .............................................................................................. 45
Figura 11 - (A) Lesão do menisco lateral em vista artroscópica; (B) Vista
após a regularização........................................................................ 46
Figura 12 - (A) AP pré-operatório; (B) Perfil pré-operatório; (C) Panorâmico
pré-operatório; (D) Planejamento; (E) AP pós-operatório; (F)
Perfil pós-operatório; (G) Panorâmico pós-operatório; (H) AP
pós-operatório tardio; (I) Perfil pós-operatório tardio ....................... 47
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens das osteotomias ...................................... 33
Tabela 2 - Relação sexo e lateralidade ................................................................ 49
Tabela 3 - Degeneração articular ......................................................................... 49
Lista de Gráficos
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Variação do ângulo femorotibial (entre os eixos anatômicos da tíbia e do
fêmur), medidos no período pré-operatório e pós-operatório ....................... 50
Gráfico 2 - Variação do ângulo de convergência lateral da articulação no período pré
e pós-operatório para cada paciente ........................................................... 51
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
%-
Porcentagem
°-
Grau
AO-
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
AP-
Anterior e posterior
DCS®-
Dynamic Condilar Screw
DCP-
Dynamic Compression Plate
HCFMRP-USP-
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 21
1.1. O alinhamento normal do joelho ....................................................................... 22
1.2. O joelho valgo .................................................................................................. 25
1.3. O princípio e o histórico nas osteotomias do joelho .......................................... 25
1.4. A osteotomia no joelho valgo............................................................................ 28
2. OBJETIVOS.................................................................................................. 34
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................... 36
3.1. A técnica .......................................................................................................... 37
3.2. Os resultados................................................................................................... 37
3.3. Avaliação por imagens ..................................................................................... 37
3.4. Planejamento Pré-Operatório .......................................................................... 39
3.5. Técnica cirúrgica .............................................................................................. 41
3.6. Pós-Operatório ................................................................................................ 46
4. RESULTADOS ............................................................................................. 48
5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 53
6. CONCLUSÕES ............................................................................................. 56
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 58
8. ANEXO ......................................................................................................... 63
ANEXO DE PUBLICAÇÃO
Dissertação elaborada de acordo com as Diretrizes para Apresentação de Dissertações e Teses
a
da USP: documento eletrônico e impresso. Parte I (ABNT) 2 edição. São Paulo, 2009. Disponível
em http://www.teses.usp.br/Caderno_Estudos_9_PT_1.pdf.
1- Introdução
22
Introdução
1.1. O alinhamento normal do joelho
As deformidades do joelho são definidas a partir de desvios do alinhamento
dessa articulação em relação aos parâmetros de normalidade. Uma vez que
fêmur e tíbia são os dois ossos longos que constituem o joelho, é importante que
se definam formas de medir o alinhamento entre esses ossos.
Cada um dos ossos longos do joelho apresenta o seu eixo mecânico,
definido como uma linha reta que conecta os centros das articulações proximal e
distal, e o seu eixo anatômico, definido como uma linha determinada pelo centro
da diáfise desses ossos (PALEY, 2002a) (Figura 1).
A
B
Figura 1 - (A) Eixo anatômico do fêmur e (B) da tíbia.
Cada osso longo do joelho tem uma linha de orientação articular. No caso
da epífise distal do fêmur, no plano frontal, essa linha é traçada tangencialmente
ao ponto mais distal da convexidade dos dois côndilos femorais. No caso da
epífise proximal da tíbia, no plano frontal, essa linha é traçada tangencialmente às
áreas mais côncavas ou aplainadas dos planaltos tibiais (PALEY, 2002a) (Figura
2).
23
Introdução
Figura 2 - Linhas de orientação articular.
O eixo mecânico e as linhas de orientação articular do joelho determinam
ângulos no plano frontal, cujos valores de normalidade são a base para a
definição das deformidades em valgo e em varo dessa articulação.
Os dois ângulos mais importantes que se deve levar em consideração, são
o ângulo lateral femoral distal, cujo valor médio de normalidade é de 88º (85º a
90º), e o ângulo medial tibial proximal, cujo valor médio de normalidade é de 87º
(85º a 90º) (PALEY, 2002a) (Figura 3).
A
B
Figura 3 - (A) Ângulo lateral femoral distal (α) e (B) Ângulo medial tibial proximal.
Introdução
24
Esses ângulos, de certa forma, revelam que em condições de normalidade,
no plano frontal, o joelho encontra-se orientado praticamente perpendicularmente
ao eixo mecânico.
No genu valgo, o ângulo lateral femoral distal é inferior a 85º, em relação
ao eixo mecânico, e 79º, em relação ao eixo anatômico. No genu varo, o ângulo
medial tibial proximal é inferior a 85º.
As deformidades angulares do joelho no plano frontal podem determinar
sobrecarga, seja ao compartimento medial, como no caso do genu varo, ou ao
compartimento lateral, no caso do genu varo, sendo fator de predisposição à
degeneração articular.
Outra forma de estimar a deformidade no joelho no plano frontal é pela
utilização do ângulo definido entre o eixo anatômico do fêmur e o eixo anatômico
da tíbia, ângulo femorotibial. O valor normal desse ângulo é de 6,85º° ± 1,4°
(PALEY, 2002a) (Figura 4).
Figura 4 - Linhas de orientação articular(θ).
Introdução
25
1.2. O joelho valgo
Quando se traça o eixo mecânico do membro inferior em uma radiografia
panorâmica toma-se como referência o centro do quadril e o centro do tornozelo.
A linha resultante, em geral, cruza o joelho 8 mm medialmente ao centro das
espinhas tibiais e este é um parâmetro importante de normalidade para o
alinhamento do joelho. Outro parâmetro importante a conhecer é o ângulo
definido entre o eixo anatômico e o eixo mecânico do fêmur, que é de
aproximadamente 6º (PALEY, 2002a).
O joelho valgo é definido como uma deformidade em que há diminuição do
ângulo lateral distal do fêmur, um desvio do eixo mecânico para uma posição
lateral às espinhas tibiais. Várias são as condições que podem determinar o
joelho valgo, que quanto à sua etiologia pode ser idiopático ou secundário a
alguma patologia traumática ou metabólica. No joelho valgo idiopático, um fator
bastante prevalente é a hipoplasia do côndilo femoral lateral, que leva à inclinação
da linha articular.
Em qualquer que seja a condição causal, o joelho valgo se caracteriza por
sobrecarga do compartimento lateral do joelho e pelo mau alinhamento da
articulação femoropatelar. Este último é definido pelo aumento do ângulo Q, que é
aquele determinado entre a espinha ilíaca anterosuperior, o centro da patela e a
tuberosidade anterior da tíbia. A sobrecarga do compartimento lateral pelo desvio
do eixo mecânico para o lado lateral do joelho está fortemente associada ao
quadro de degeneração desse compartimento e à dor do joelho (PUDDU et al.,
2007).
1.3. O princípio e o histórico nas osteotomias do joelho
O objetivo primário da osteotomia periarticular do joelho é o desvio do eixo
mecânico, desde o compartimento, onde exista sobrecarga, até o compartimento
saudável do joelho. O objetivo secundário é aliviar a dor do paciente e promover
Introdução
26
melhor qualidade de vida na atividades cotidianas (SMITH; WILSON; THOMAS,
2013).
As osteotomias são cirurgias indicadas para pacientes biologicamente
jovens, ativos, com boa perspectiva de vida e osso de densidade normal. De
forma geral, as osteotomias para a correção do joelho varo costumam ser
realizadas no osso da tíbia, enquanto a correção do joelho valgo costuma ocorrer
no fêmur. A razão para esse princípio geral é tentar corrigir primariamente a
deformidade nos ossos que mais contribuem para a mesma. Assim, a aplicação
das regras do mal alinhamento, com a determinação de eixos e ângulos do
membro inferior, são essenciais para definir o centro da deformidade (PALEY,
2002ab).
Os primeiros relatos de osteotomia ao redor do joelho são atribuídos a
Rhea Barton, em 1835. O primeiro livro dedicado ao tema foi escrito por
Macewen, em 1880. Langenbeck também foi um dos pioneiros nessa área,
descrevendo correções em pacientes com raquitismo e anquilose (ADAMS,
1879).
Os procedimentos ortopédicos, no século XIX, de uma maneira geral, eram
associados a um elevado índice de infecções e insucessos. O início do século XX
foi marcado por descobertas que mudariam os resultados das cirurgias
ortopédicas. Além da introdução das radiografias para controle dos resultados, o
advento dos antissépticos e a antibioticoprofilaxia contribuiram para dimuir a taxa
de complicações associadas às cirurgias de osteotomias, levando ao aumento de
sua aceitação no continente europeu (PENNINGTON, 1994).
A falta de protocolos e padronização não permitiam a reprodutibilidade dos
resultados. Com isso, na década de 1960, a falha na fixação, o atraso de
consolidação e a paralisia do fibular apresentavam altos índices (BAUER;
INSALL; KOSHINO, 1969; BENJAMIN, 1969; HARRIS; KOSTUIK, 1970).
Coventry (1965) foi um grande inovador na área de osteotomias tibiais para
correção de deformidades do joelho. Ele propunha a realização de osteotomias
supra-tuberositárias da tíbia, com o objetivo de neutralizar a ação do quadríceps
e, também, de realizar a correção em osso metafisário, mais favorável à
consolidação. Esse autor reportou resultados satisfatórios no que diz respeito ao
27
Introdução
arco de movimentos e alívio da dor, mas se deparou com muitas complicações,
especialmente em pacientes com artrite reumatoide.
Um dos grandes problemas da fixação interna nas osteotomias, até a
década de 1980, era a frequente perda secundária do alinhamento e a soltura dos
implantes de fixação interna. O surgimento do grupo Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen (AO*),
nos finais da
década
de 1950,
levou ao
desenvolvimento de novos dispositivos de fixação, como as placas anguladas
dotadas de estabilidade angular (MULLER; JANE, 1971). Resultados preliminares
de osteotomias fixadas com esses novos implantes, no caso, as placas anguladas
de 90o para osteotomias femorais com cunhas de fechamento, mostraram
eficiência do novo método de fixação (HEALY et al., 1988).
Se por um lado novos desenvolvimentos ocorriam na área da fixação
interna, por outro, um grande impulso se deu na área das artroplastias do joelho.
De certa forma, as osteotomias são cirurgias muito mais complexas do que as
artroplastias. Isto se deve ao fato de que artroplastias são cirurgias que seguem
passos técnicos pré-determinados e orientados por guias de corte ósseo. Já as
osteotomias requerem entendimento tridimensional da deformidade, planejamento
e execução muito precisos e, acima de tudo, tem o seu sucesso final
caracterizado pela completa consolidação óssea sem perda do alinhamento.
Esses aspectos fizeram com que as osteotomias deixassem de ser uma cirurgia
preferida pela classe ortopédica.
Com a difusão de uma nova geração de implantes para osteotomias com
placas de baixo perfil, dotadas de estabilidade angular e associadas a técnicas
mais reprodutíveis, resgatou-se o interesse por esse tipo de cirurgia, com
melhores resultados (BRINKMAN et al., 2008; HOFMANN et al., 2009; MARIN
MORALES et al., 2000; SUTTON; HOLLOWAY, 2013).
Ainda que o interesse pelas artroplastias do joelho seja muito maior do que
pelas osteotomias, no periodo de 1987 a 2008, houve crescimento de 1,4% na
realização de osteotomias em pacientes do sexo masculino com idade inferior a
50 anos, já determinando o perfil do paciente com indicação para esse tipo de
cirurgia (NIINIMAKI et al., 2012).
Introdução
28
Um dos elementos importantes para se julgar o benefício da osteotomia,
além do alívio da dor e da melhora da qualidade de vida, é o aumento da
sobrevida articular; evitando, assim, a substituição articular por componentes
prostéticos.
A literatura recente é muito favorável aos bons resultados das osteotomias
do joelho (SMITH; WILSON; THOMAS, 2013). Além disso, os dados corroboram o
aumento da sobrevida do joelho de 64% nos primeiros dez anos (FINKELSTEIN;
GROSS; DAVIS, 1996) e de 50% ao final de 15 anos (KOSASHVILI et al., 2010).
A melhora dos pacientes submetidos à osteotomia está associada ao
deslocamento da carga para o compartimento saudável (HARRIS; KOSTUIK,
1970) e à diminuição da pressão intravenosa dos lagos trabeculares metafisários,
do estresse das microfraturas por sobrecarga do osso subcondral do lado
enfermo (COVENTRY, 1973; HELAL, 1965). Novas técnicas cirúrgicas de
osteotomias permitem correções mais precisas e resultados mais reprodutíveis
(KOCAOGLU et al., 2011).
1.4. A osteotomia para a correção do genu valgo
Diferentes métodos foram descritos para as osteotomias femorais
corretivas do joelho valgo. A correção da deformidade em valgo pode se dar por
osteotomia com cunha de abertura lateral, ou cunha de fechamento medial ou,
ainda, pela técnica cupuliforme (SHERMAN; CABANELA, 2010) (Figura 5).
Introdução
29
Figura 5 - (A) Eixo valgo, (B) Osteotomia com cunha de fechamento, (C) Cunha de
abertura, (D) Cupuliforme.
O perfil ideal do paciente a ser submetido à osteotomia varizante do fêmur
é jovem, ativo, portador de joelho valgo, com dor em face lateral do joelho, sinais
Introdução
30
incipientes de artrose unicompartimental lateral, arco de movimento articular
superior a 90º, com déficit de extensão menor que 15º. São critérios de exclusão
a presença de artrite reumatoide e/ou osteoatrose tricompartimental do joelho
(SHERMAN; CABANELA, 2010).
No joelho valgo existe uma inclinação da linha articular para lateral e
proximal (Figura 6). A osteotomia com sede no fêmur permite a correção desta
inclinação da linha articular. De acordo com Navarro e Carneiro (2004), a
osteotomia femoral de abertura lateral permite a fácil correção da inclinação da
linha articular. Jacobi et al. (2011) consideram a técnica de abertura lateral mais
simples e reprodutível, entretanto alertam para o maior tempo de consolidação e
para a possibilidade de irritação do trato iliotibial pela presença da placa de
fixação lateral.
Figura 6 - Ângulo de abertura articular(γ).
O sucesso das osteotomias de abertura medial da tíbia para a correção do
genu varo associado ao desenvolvimento de uma geração de placas bloqueadas
que incrementam a estabilidade osso-implante, mesmo em casos de fratura da
cortical oposta, aumentou a popularidade das osteotomias femorais com cunha de
abertura lateral para a correção do joelho valgo (BRINKMAN et al., 2008;
STAUBLI et al., 2003).
Introdução
31
A literatura é bastante pobre em estudos clínicos comparando diferentes
técnicas de osteotomia para a correção do joelho valgo. A maioria desses estudos
se resume na série de casos de osteotomias com cunhas de fechamento medial
distal do fêmur (SHERMAN; CABANELLA; 2010).
Os estudos biomecânicos comparando diferentes sistemas de fixação à
região distal do fêmur tomam como modelo experimental fraturas dessa região.
Higgins et al. (2007), utilizando modelos experimentais criaram defeitos
ósseos femorais de 10 mm na região metafisária distal e fixaram esses modelos
com dois tipos de implantes, as placas bloqueadas e as anguladas. Verificaram
que as placas bloqueadas eram discretamente mais resistentes nas montagens in
vitro, mas devido à pequena diferença entre os dois grupos, não acreditavam que
os dois sistemas de fixação tivessem desempenhos clínicos diferentes.
Andrade et al. (2010), em modelo experimental de ossos suínos, em que
uma falha metafisária de 1 cm foi criada e os espécimes fixados com placa
parafuso condilar dinâmico (do inglês Dynamic Condilar Screw - DCS®) ou com
placa angulada AO de 95o®. Os conjuntos osso-implante foram submetidos a
ensaios mecânicos de compressão axial e de flexão. Embora nenhuma diferença
estatística tenha sido encontrada na resistência mecânica dos dois sistemas de
fixação, o local de falha mecânica nos ensaios de flexão diferiu entre os dois
grupos, ocorrendo na área da falha óssea no grupo DCS® e na área diafisária de
fixação dos parafusos da placa angulada AO de AO 95o®.
Brinkman et al. (2011a) utilizando ossos sintéticos (Sawbones, Europe AB,
Malmo, Sweden), fizeram análises biomecânicas em osteotomias com cunha de
fechamento, com placa Tomofix®, e com cunha de abertura, com placa Tomofix® e
placa Puddu®. Verificaram que osteotomias com cunha de fechamento
apresentaram maior rigidez aos testes de fadiga.
As osteotomias com cunha de fechamento apresentam como vantagem o
fato de terem ótimo contato metafisário e, portanto, estarem propensas à rápida
consolidação. O maior problema dessas osteotomias é a possibilidade de
ocorrência de deformidades residuais em outros planos, pela imprecisão na
retirada da cunha. Já as osteotomias de abertura têm como vantagem a sua
simplicidade técnica e a possibilidade de que a correção possa ser realizada
Introdução
32
gradualmente durante a cirurgia, de maneira dinâmica e controlada com o auxílio
de fluoroscopia. A principal desvantagem é a criação de um defeito ósseo
metafisário e o fato de a estabilidade dessa cirurgia ser bastante dependente da
integridade do vértice da osteotomia, situado na cortical oposta.
A fratura da cortical oposta é, sem dúvida, um grande obstáculo ao êxito da
osteotomia com cunha de abertura e, uma vez ocorrida, deve ser fixada, com o
intuito de se evitar a perda da correção da osteotomia (MILLER et al., 2005).
Paccola e Fogagnolo (2005) descreveram a inserção percutânea de um
parafuso de suporte à cortical lateral em osteotomias com cunha de abertura
medial para a correção do genu varo da tíbia.
Freitas el al. (2010) estudaram em bancada experimental em osteotomias
tibiais com cunha de abertura os efeitos biomecânicos da inserção desse
parafuso na cortical oposta, cruzando o vértice da osteotomia. Os autores
demonstraram que a inserção desse parafuso incrementava significativamente a
resistência do conjunto osso-implante nos ensaios de compressão axial, flexão e
torsão.
Batista et al. (2014), em estudo experimental de osteotomias femorais com
cunha de abertura, compararam diferentes métodos de fixação assim como o
efeito da inserção do parafuso de proteção ao vértice da osteotomia. Os autores
relataram que a montagem com o uso da placa angulada de 95o® associada a um
parafuso de esponjosa na cortical oposta foi a que ofereceu maior resistência
mecânica aos ensaios de compressão e torsão, quando comparada a grupos com
placas bloqueadas, consideradas, nos dias de hoje, o padrão ouro do tratamento.
A Tabela 1 resume as potenciais vantagens e desvantagens de cada
técnica cirúrgica utilizada nas osteotomias desvalgizantes do fêmur.
33
Introdução
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens das osteotomias.
Tipo de cunha
Fechamento
Abertura
Boa estabilidade
Vantagens
Cupulifomre
Correções dinâmicas transoperatória
Boa estabilidade
Bom contato na superficie
Mais fácil execução
Bom contato na superficie
Consolidação rápida
Menor tempo cirúrgico
Consolidação rápida
Carga precoce
Correções "a la cart"
Exige planejamento preciso
Exige
precisa
Desvantagens
execução
Eventual uso de enxerto, defeito ósseo
mais
Maior tempo cirúrgico
Sem
correções
Lesão neurovascular
rotacionais
Grande periodo até consolidação
Dificuldade Técnica
Dependência da integridade do vértice
Maior
possibilidade
redução
de
perda
da
2- Objetivos
Objetivos
35
O objetivo primário deste estudo foi descrever a técnica de osteotomia
femoral com cunha de abertura lateral utilizando um sistema de fixação de baixo
custo com implantes clássicos, placa AO 95o®.
O objetivo secundário foi relatar os resultados dessa técnica aplicada a
pacientes portadores de joelho valgo sintomático.
3. Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
37
Dezesseis pacientes portadores de joelho valgo sintomático foram
submetidos à osteotomia varizante do terço distal do fêmur. Considerando-se que
em dois pacientes o procedimento foi realizado bilateralmente, dezoito
procedimentos de osteotomia varizante com cunha de abertura lateral ocorreram
no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Os prontuários desses
pacientes foram avaliados, retrospectivamente, após aprovação obtida junto ao
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Proc. nº
096599/2014 (Anexo).
3.1. Critérios de Inclusão
Foram incluidos neste estudo pacientes jovens, com fise de crescimento
fechada, com idade inferior a 55 anos de idade, com arco de movimentos do
joelho variando de 0º de extensão a 100º de flexão, com dor na face lateral do
joelho para as práticas da vida cotidiana que não cedeu após a introdução do
tratamento conservador, que consistitu, essencialmente, em redução da massa
corporal e reabilitação fisioterápica.
3.2. Critérios de Exclusão
Foram excluidos os pacientes com histórico de fratura ou cirurgia óssea
prévia ipsilateral ao joelho sintomático, com osteoporose com doenças
autoimunes, etilistas crônicos e com dificuldade para aceitar e cumprir o protocolo
pós-operatório.
3.3. Avaliação por Imagens
Casuística e Métodos
38
Todos os pacientes foram submetidos a uma série padrão de exames
radiográficos pré-operatórios incluindo as seguintes incidências:
- Joelho: anteroposterior com carga e extensão máximas; perfil sem
carga e flexão de 30º; axial de patela;
- Panorâmica do membro Inferior: anteroposterior com apoio monopodal
de carga.
No
período
pós-operatório
foram
obtidas
as
seguintes
imagens
radiográficas dos pacientes:
a. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil sem
carga, no período pós-operatório imediato;
b. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil sem
carga, às 8, 16 e 24 semanas de pós-operatório;
c. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil com
carga, às 16 semanas de pós-operatório e ao final do seguimento,
uma vez confirmada a consolidação da osteotomia;
d.
Radiografia
panorâmica
do
membro
inferior
na
incidência
anteroposterior com carga, na 16ª semana de pós-operatório e ao
final do seguimento, uma vez confirmada a consolidação da
osteotomia;
Os seguintes parâmetros foram avaliados nas radiografias pré-operatórias:
a. Ângulo entre os eixos anatômicos do fêmur e da tíbia;
b. Orientação da linha articular e ângulo de abertura medial;
c. Grau de degeneração articular do joelho, avaliado pela classificação
de Ahlback (AHLBÄCK; LAKARTIDNINGEN, 1980).
Nas radiografias pós-operatórias, além dos parâmetros citados também
foram avaliadas:
a. Integridade da cortical oposta (medial) da osteotomia;
b. Soltura ou quebra dos implantes;
c. Consolidação óssea.
Casuística e Métodos
39
3.4. Planejamento Pré-Operatório
Para obtenção de radiografias com bom posicionamento do paciente, o
mesmo deve estar em ortostase. A ampola de radiografias deve ser posicionada a
três metros de distância do paciente, que será exposto a raios horizontais. Um
chassi de filme de pelo menos 130 cm é posicionado atrás do paciente e, dessa
forma, sera obtida uma radiografia com carga do membro inferior, incluindo na
mesma imagem o quadril, joelho e tornozelo. O posicionamento do joelho é de
fundamental importância. Para se estimar a deformidade real do paciente, a
patela deve estar centralizada em relação aos côndilos femorais na projeção
anteroposterior. Isso elimina variáveis rotacionais que podem levar a superestimar
ou subestimar defomidades no plano frontal.
Uma vez obtida a radiografia deve-se traçar o eixo mecânico do fêmur e da
tíbia. Desde que não existam deformidades nesses ossos, os dois eixos devem se
cruzar no centro do joelho e definir um ângulo entre si. O mesmo princípio se
aplica aos eixos anatômicos do fêmur e da tíbia que se cruzam no centro do
joelho, determinando um ângulo entre si de 6,85º ± 1,4º (PAYLE, 2002a). Isso
significa que todas as vezes em que se obtiver uma medida angular entre os
eixos anatômicos da tíbia e do fêmur superior a 7º, está caracterizado o genu
valgo (PAYLE, 2002a).
O objetivo do planejamento é corrigir os eixos anatômico e mecânico do
joelho. Quando se toma como referência o eixo mecânico, espera-se que os eixos
mecânicos do fêmur e da tíbia coincidam, o que significa que o eixo mecânico do
membro inferior deverá passar praticamente perpendicular à linha de orientação
articular do joelho. No caso da expectativa do planejamento para o ângulo entre
os eixos anatômicos do fêmur e da tíbia, o valor desejado é de 7º, que
corresponde à diferença entre os eixos mecânico e anatômico do fêmur.
Para fins ilustrativos, caso tenha um ângulo de eixo mecânico para o
membro inferior de 15º de valgo, o objetivo é realizar uma cunha de 15º de
abertura lateral. Com esse planejamento, o eixo mecânico do membro inferior
ficará perpendicular ao joelho e com o ângulo entre os eixos anatômicos do fêmur
e da tíbia em 7º.
Casuística e Métodos
40
No planejamento são desenhados os contornos radiográficos ósseos do
terço distal do fêmur sobre papel manteiga. Traça-se a linha de orientação
articular, que é paralela e tangente aos côndilos femorais na radiografia
anteroposterior. Desenha-se a osteotomia da região distal do fêmur, em área de
osso metafisário, iniciando-se na cortical lateral a cerca de 8 cm proximalmente à
linha articular do joelho. A osteotomia terá inclinação oblíqua dirigida para a
região metafisária proximal medial do fêmur, 1 cm proximal ao início do côndilo
femoral medial. Recorta-se a osteotomia, de forma incompleta, ou seja, deixando
contínua a cortical medial. A cunha é aberta de tal forma a projetar o eixo
mecânico do membro para o centro do joelho ou para um ponto discretamente
medial à espinha medial da tíbia. Uma vez obtida a correção do eixo mecânico
fixa-se o papel manteiga com fitas de esparadrapo. A etapa seguinte consiste em
desenhar a placa angulada de 95o sobre o desenho do fêmur, cujo alinhamento já
foi obtido com a osteotomia. Para que a placa AO de 95o se adapte ao desenho, a
lâmina da placa terá que entrar obliquamente na região dos côndilos femorais,
com inclinação de proximal lateral para distal medial. O ângulo determinado entre
a lâmina da placa e a linha de orientação articular do joelho irá corresponder ao
ângulo de correção da osteotomia. O desenho pré-operatório ajuda a definir com
precisão, portanto, o ponto exato de entrada da lâmina da placa e sua distância
em relação à linha articular, a inclinação da lâmina em relação à linha de
orientação articular do joelho e o local da osteotomia. Um detalhe importante
nesse planejamento é ter a certeza de que no segmento epifisário distal do fêmur
exista espaço para inserção de um parafuso de esponjosa que complemente a
fixação da lâmina da placa (Figura 7) (PACCOLA, 2010).
Casuística e Métodos
41
Figura 7 - (A) Esboço panorâmico; B) Eixo mecânico do membro inferior; C) Destacando
o valgo articular; D) Cunha de abertura lateral do fêmur; E) Posionamento da
placa AO 95o com demonstração da equivalência dos ângulos de abertura e
inclinação da lâmina com a articulação; F) Posicionamento do parafuso de
fixação do vértice da osteotomia.
3.5. Técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito supino em mesa radiotransparente.
Os campos operatórios são colocados de forma a garantir que estejam acessíveis
o quadril, joelho e pé. Da mesma forma, o aparelho de fluoroscopia deve permitir
a visualização das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Dessa forma, é
Casuística e Métodos
42
possível avaliar o alinhamento do eixo mecânico do membro inferior em relação
ao joelho, utilizando-se o cabo do bisturi elétrico posicionado sobre o centro do
quadril e o centro do tornozelo.
Com um coxim sob o joelho, a articulação é mantida com flexão de 20 a
30º, realizando o acesso lateral direto ao terço distal do fêmur. A fascia lata é
aberta em linha com a pele. Realiza-se o afastamento do músculo vasto lateral do
septo muscular posterior com o auxílio de uma rugina. Identificam-se os vasos
perfurantes que são cuidadosamente ligados. Uma alavanca de Hohmann é
colocada sob o músculo vasto lateral e anteriormente ao fêmur, sem elevar-se o
periósteo. Com a exposição da face lateral do 1/3 distal do fêmur, são inseridos
fios de Kirschner de 2 mm de diâmetro nas articulações femoropatelar e
femorotibial, de forma a se obter orientação espacial dessas articulações. Um fio
de Kirschner de 2 mm, que será denominado como “a”, é inserido no côndilo
lateral, paralelamente às duas articulações, previamente identificadas, e a 2 cm
da linha articular.
Figura 8 - Fio de referência paralelo a ambos os anteriores colocados.
Casuística e Métodos
43
Um segundo fio de Kirschner de 2 mm, que será denominado “b”, é
inserido proximalmente ao fio de Kirschner “a”, de tal forma a respeitar o
planejamento pré-operatório com relação ao ponto de entrada da lâmina da placa
angulada e a sua inclinação em relação à articulação femorotibial e femoropatelar.
O formão guia para a lâmina da placa angulada é inserido paralelamente a esse
fio de Kirschner “b”.
Figura 9 - Entrada do formão com fio de referência inserido previamente.
Uma vez definido o caminho da lâmina da placa e o seu comprimento, é o
momento de realizar a osteotomia. O ponto de início da osteotomia deve seguir o
planejamento pré-operatório no papel. É importante que haja uma distância
mínima de 4 cm entre o caminho de inserção da lâmina e o ponto de início da
osteotomia na cortical lateral. Essa distância garantirá a inserção de um parafuso
de esponjosa no segmento epifisário distal do fêmur, através da placa angulada.
A osteotomia deve ser dirigida, desde proximal lateral até medial distal. Deve-se
terminar a osteotomia a pelo menos 1 cm de distância da cortical medial do fêmur.
É necessário também proteger as estruturas neurovasculares com o uso da
Casuística e Métodos
44
alavanca de Hohmann posicionada posteriormente ao fêmur e anteriormente ao
septo muscular. Também devem ser utilizados fios de Kirshner para guiar o
formão e evitar a ocorrência de fraturas indesejadas (Figuras 10A e 10B). Uma
vez concluida a osteotomia, realiza-se a inserção da placa angulada, de maneira
suave, com o cuidado de não promover fratura da cortical medial do fêmur, na
área da osteotomia. À medida em que a placa é inserida e que a sua extremidade
proximal toca a diáfise proximal do fêmur, a osteotomia é aberta e a correção
obtida. Ao final da inserção da placa, o ângulo de correção final é alcançado.
Nesse momento, confere-se o alinhamento do membro com auxílio do cabo de
bisturi elétrico mediante controle fluoroscópico. Se não estiver completamente
satisfeito, ainda há maneiras de se corrigirem pequenas impropriedades de
alinhamento no plano frontal modelando-se a placa com entortador de placas.
Essa medida é excepcional, não é recomendada como regra e, cabe dizer, é dificil
de ser realizada, uma vez que a placa angulada de 95o é bastante espessa e
difícil de ser manipulada. O primeiro parafuso a ser inserido proximalmente à
osteotomia deve ser posicionado de maneira excêntrica ao centro do orifício
DCP® (do inglês Dynamic Compression Plate), de modo a evitar a compressão
ou o fechamento do foco da osteotomia. Portanto, sua posição de excentricidade
equivale à extremidade distal do orifício dinâmico de compressão da placa DCP®.
Os demais parafusos devem ser inseridos em posição neutra. Um parafuso
adicional é inserido por fora da placa, de maneira percutânea, desde anteromedial
até posterolateral. Esse parafuso assegura a fixação biplanar da osteotomia,
incrementando a resistência do conjunto osso-implante, e permite a proteção da
cortical oposta à osteotomia evitando a translação da diáfise nos casos em que
haja fratura dessa cortical (Figura 10C).
Casuística e Métodos
45
Figura 10 - (A) Posicionamento dos fios guia para osteotomia; (B) Esquema em vista
anterolateral da osteotomia e entrada da lâmina; (C) Osteotomia aberta
fixada com placa e parafuso na cortical oposta.
Uma vez concluida a fixação e revisada a hemostasia, o fechamento da
ferida é realizado por planos, um enfaixamento com discreta compressão é feito e
o paciente é submetido a exames radiográficos para atestar a fixação, no período
pós-operatório imediato.
Como nota adicional, a partir de 2007, iniciou-se um protocolo que incluia a
realização de uma videoartroscopia diagnóstica, previamente à osteotomia, no
mesmo ato cirúrgico. O intuito desse procedimento é agregar informações
objetivas com relação ao estado de preservação articular dos compartimentos
medial e femoropatelar, além de permitir a avaliação de lesões meniscais
instáveis associadas (Figura 11).
Casuística e Métodos
46
Figura 11 - (A) Lesão do menisco lateral em vista artroscópica; (B) Vista após a
regularização.
3.6. Pós-Operatório
O paciente é mantido no leito com elevação do membro e flexão do joelho
a 45º, com uma férula. A movimentação ativa é estimulada a partir do momento
do término da anestesia. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente é
submetido a exercícios passivos com o uso de equipamento de movimentação
contínua passiva para o joelho. Nesse dia é permitida extensão completa e flexão
de 60 a 80º, de acordo com o limite de dor. O paciente é estimulado a sair do leito
no primeiro dia de pós-operatório e já está autorizado a realizar carga toque sobre
o membro inferior. A alta hospitalar ocorre entre o segundo e terceiro dias de pósoperatório. Os critérios de alta são ferida limpa e seca, sem sinais de hiperemia,
arco de movimentos de 0º de extensão a 90º de flexão, dor suportável que não
exija o uso de medicações endovenosas, capacidade de caminhar com muletas
para que tenha autonomia para ir ao banheiro. Os pontos de sutura são retirados
após dez a quinze dias de pós-operatório. O paciente ingressa no programa de
fisioterapia com vistas a treinar carga parcial com apoio progressivo. As
radiografias de controle do joelho são realizadas com 8, 16 e 24 semanas de pósoperatório. As radiografias panorâmicas com carga são realizadas com 16 e 24
semanas de pós-operatório.
Casuística e Métodos
47
A
B
C
D
F
E
G
H
I
Figura 12 - (A) AP pré-operatório; (B) Perfil pré-operatório; (C) Panorâmico préoperatório; (D) Planejamento; (E) AP pós-operatório; (F) Perfil pósoperatório; (G) Panorâmico pós-operatório; (H) AP pós-operatório tardio;
(I) Perfil pós-operatório tardio.
4. Resultados
49
Resultados
Foram operados dezesseis pacientes, sendo nove do sexo masculino e
sete do sexo feminino. Foram realizadas 18 osteotomias, sendo 12 procedimentos
no joelho direito e seis no joelho esquerdo. A Tabela 2 descreve a distribuição das
osteotomias em relação ao sexo e lateralidade.
Tabela 2 - Relação sexo e lateralidade.
DIREITO
ESQUERDO
MASCULINO
6
4
FEMININO
5
3
A média de idade dos pacientes do presente estudo foi de 39 anos,
variando de 17 a 53 anos de idade. O período médio de seguimento desses
pacientes foi de 27 semanas, com o mínimo de 16 e máximo de 58 semanas.
Segundo a classificação de Ahlbäck, a maioria dos joelhos encontrava-se em
estágio I ou II (Tabela 3).
Tabela 3 - Degeneração articular.
AHLBÄCK
NORMAIS
I/II
III
2
15
1
Com relação à medida do ângulo entre os eixos anatômicos da tíbia e do
fêmur, cujo valor de normalidade adotado foi de 7º, o valor médio encontrado no
período pré-operatório foi de aproximadamente 15º, variando de 10 a 22º.
A cunha de abertura da osteotomia varizante foi medida com o objetivo de
se desviar o eixo mecânico para medial, de forma que o mesmo tendesse a
terminar perpendicular à linha de orientação articular. O valor médio dessa cunha
no planejamento foi de aproximadamente 12º, variando de 10 a 20º.
Resultados
50
A cunha efetivamente realizada no ato operatório teve um valor médio de
aproximadamente 14º, variando de 10 a 26º. A medida efetiva do ângulo entre os
eixos anatômicos do fêmur e da tíbia, no período pós-operatório teve valor médio
de zeroº, o que significa hipercorreção de 7º. Os valores variaram de -8º (varo) a
8º (valgo) (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Variação do ângulo femorotibial (entre os eixos anatômicos da tíbia e do
fêmur), medidos no período pré-operatório e pós-operatório.
O ângulo de convergência lateral da articulação, que denota a inclinação
da linha articular e a abertura anormal do joelho, foi, em média, de
aproximandamente +3º (variando de -2 a +12) no pré-operatório. No pósoperatório houve variação do valor médio desse ângulo para -2º (variando de 0
até -5) (Gráfico 2).
Resultados
51
Gráfico 2 - Variação do ângulo de convergência lateral da articulação no período pré e
pós-operatório para cada paciente.
Quatro pacientes apresentaram lesões associadas de menisco lateral e
foram submetidos à meniscectomia lateral parcial, no mesmo ato cirúrgico. Três
relataram queixas e achados compatíveis com mau alinhamento patelar, com
lesões condrais associadas. Dois deles foram submetidos a realinhamento
concomitamente do aparelho extensor.
A fratura da cortical oposta ocorreu em 14 de 18 procedimentos de
osteotomia (77% dos casos), mas sem comprometimento do objetivo primário da
cirurgia. Não ocorreram complicações infecciosas ou quebra de implantes nesta
série. Não houve casos de perda secundária do alinhamento obtido no
intraoperatório. Não se evidenciou comprometimento do arco de movimentos do
joelho devido à cirurgia. A consolidação óssea ocorreu na totalidade dos casos
sem a necessidade de enxertia óssea de crista ilíaca ou de uma segunda
intervenção cirúrgica para implemento da fixação. O tempo médio de
consolidação das osteotomias foi de 17 semanas, variando de 16 a 28 semanas.
Em uma escala que variou entre excelente, bom, ruim ou péssimo, os
pacientes classificaram o seu tratamento como bom. Três deles apresentaram
queixa de desconforto na face lateral do joelho, decorrente de atrito entre a banda
Resultados
52
iliotibial e a placa. Desses, apenas um optou por retirar o implante após a
consolidação da osteotomia.
Embora, não tenha sido objetivo deste estudo avaliar a sobrevida do
procedimento cirúrgico, no presente momento todos os pacientes têm um período
de seguimento pós-operatório que varia de 5 a 11 anos e não houve nenhum
caso de reoperação neste grupo devido à recidiva de dor ou comprometimento
funcional do joelho.
5. Discussão
Discussão
54
A osteotomia desvalgizante do fêmur com cunha de abertura lateral do
mesmo é uma técnica que ganhou maior popularidade a partir do advento das
novas placas bloqueadas (BRINKMAN et al., 2008; STAUBLI et al., 2003).
As placas bloqueadas, por pertencerem a uma nova geração de implantes,
não são acessíveis a uma parcela significativa da população de países em
desenvolvimento, devido ao seu alto custo.
O intuito deste estudo foi validar clinicamente o uso de implantes de baixo
custo na fixação de osteotomias para a correção do joelho valgo. Baseou-se em
uma análise preliminar com curto tempo de seguimento avaliando potenciais
complicações de uma técnica idealizada no Serviço de Ortopedia do HCFMRPUSP.
O uso de implantes não bloqueados para a fixação de osteotomias já foi
descrito por vários autores (PACCOLA; FOGAGNOLO, 2005; PUDDU et al.,
2010).
BATISTA et al. (2014) demonstraram superioridade biomecânica do
conjunto osso-implante, dada por essa montagem descrita quando comparada as
placas tomofix®.
Nesta série houve tempo médio de consolidação de 17 semanas, o que
representa desempenho mais satisfatório do que o descrito por série de casos
publicada com implantes Tomofix® (JACOBI, et al., 2011).
A incidência de desconforto causada pela presença de implantes na face
lateral do joelho é similar à descrita para outras séries com outros tipos de
implante, e remonta mais à limitação de todas as técnicas de abertura lateral, em
que os implantes são posicionados muito superficialmente no côndilo lateral do
fêmur (JACOBI, et al., 2011).
Um dos fatores envolvidos com a rápida reabilitação no pós-operatório é a
estabilidade do conjunto osso-implante como demonstrado em estudos anteriores
(BRINKMAN, et al., 2011ab).
Neste estudo, cujo objetivo foi avaliar a estabilidade do sistema, por meio
da análise da perda da correção da osteotomia, ocorrida entre a data da cirurgia e
o término da consolidação, verificou-se que não houve perda em nenhum dos
Discussão
55
casos, inferindo que a técnica proposta é segura e reprodutível no que diz
respeito à estabilidade.
Tecnicamente, o uso de placas anguladas é mais exigente do que o de
placas bloqueadas. Isso ocorre porque no uso de placas bloqueadas não se
toleram erros na inserção da lâmina da placa. Uma vez definida a inclinação da
lâmina, também está definida a correção a ser obtida e inclusive as possibilidades
de mau alinhamento. No presente estudo, embora o objetivo fosse levar o eixo
mecânico a 0º, observou-se que esse eixo teve tendência à hipercorreção para
varo. Essa hipercorreção é desejável e recomendada por vários autores (PUDDU,
et al., 2010; STAUBLI, et al., 2003).
A inclinação da linha articular demonstrou que a técnica utilizada foi capaz
de aproximar o alinhamento da linha articular para valores próximos aos da
horizontalização, o que é defendido como fator de bom prognóstico para esse tipo
de osteotomia (NAVARRO; CARNEIRO, 2004).
Este estudo teve importantes limitações. Inicialmente, não dispunha de
avaliações funcionais dos joelhos tratados, fosse no pré ou no pós-operatório. A
natureza retrospectiva da pesquisa não permitiu identificar uma série de dados
importantes
nos
prontuários,
como
por
exemplo
todas
as
radiografias
panorâmicas com qualidade suficiente que possibilitasse a medição do eixo
mecânico do membro inferior em todos os casos. Por isso adotou-se a medida do
ângulo entre os eixos anatômicos da tíbia e do fêmur, que de certa forma, se
correlaciona com o eixo mecânico do membro inferior (PAYLE, 2002a).
Outro aspecto limitante foi a falta de um grupo controle para comparação
dos dados do presente estudo, utilizando apenas os de outras séries da literatura,
o que nem sempre representa a comparação entre grupos realmente similares
quanto ao perfil de atividade, etnia e expetativas funcionais. Por outro lado, foi
possível apresentar bons resultados com relação aos índices de consolidação
ossea, à restauração da inclinação articular e manutenção da correção obtida
cirurgicamente.
6. Conclusões
Conclusões
57
Após a análise dos resultados, concluiu-se que:
a. A técnica cirúrgica proposta revelou ser precisa e reprodutível;
b. A estabilidade do conjunto osso-implante revelou ser adequada
para que houvesse consolidação óssea sem perda secundária do
alinhamento do membro;
c. Os valores obtidos para a correção do eixo anatômico do membro
e da linha articular foram satisfatórios com a técnica empregada.
7. Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
59
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8. Anexo
64
Anexo
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Anexo de Publicação
Anexo de Publicação
1
Anexo de Publicação
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Anexo de Publicação
3
Anexo de Publicação
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