NECROSE PULPAR - faculdade de tecnologia do ipe

Transcrição

Necrose pulpar:
tratamento em sessão única ou múltipla?
NECROSE PULPAR:
TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU MÚLTIPLA?
Pulp necrosis: treatment in multiple or single session?
Maria Luiza Girard da SILVA1
[email protected]
Wânia DANTAS2
[email protected]
Marcus Vinicius CREPALDI3
[email protected]
Tassiana Mesquita SIMÃO4
[email protected]
RESUMO
O tratamento endodôntico é formado por fases distintas, compostas pela limpeza, modelagem
e obturação dos canais radiculares, as quais são indissociáveis, pois o sucesso depende da
qualidade da execução de cada uma delas. Diante disso, tornase oportuno discutir qual o
número de sessões necessárias para realizar um saneamento adequado do sistema de canais
radiculares. A revisão da literatura sobre tratamento endodôntico, em dentes com necrose
pulpar, foi utilizada para definir se é possível obter sucesso em tratamento realizado em sessão
única, ou se é necessário um maior número de sessões para a completa sanificação deste
sistema de canais radiculares. Deve-se considerar a dor pós-operatória, o tempo e as
condições biológicas e microbiológicas envolvidas. Através dos dados encontrados neste
trabalho, conclui-se que o tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar poderá ser
realizado em apenas uma única sessão.
Palavras-chaves: Endodontia. Tratamento do Canal radicular. Dente não vital. Necrose da
polpa dentária.
ABSTRACT
The endodontic treatment is formed by distinct phases, composed for the cleanness, modeling
and filling of radicular canals, which are not separated because the success of the treatment
depends on the quality of execution of each one of them.
Ahead of this, it is opportune to argue which the number of sessions is necessary to have an
adequate sanitation of the system of radicular canals. The revision of literature, on endodontic
treatment in teeth with pulpar necrosis, trying to define if it is possible to get success in a
treatment made in a single session or if it is necessary more sessions for a complete cure of this
radicular canals system. It must be considered postoperative pain, the time and biological and
microbiological conditions involved. After the data found in this work one concludes that the
endodontic treatment in teeth with pulpar necrosis could be carried through in only one session.
Keywords: Endodontics. Root canals therapy. Nonvitaltooth.Necrosis of the dental pulp.
1
Aluna de Especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE.
Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru;
Mestranda em Endodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos
deEspecialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO.
3
Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo;
Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE ; Revisor dos
Periódicos: Revista da Revista Ortho Science e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de
Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of
Orthodontists.
4
Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo;
Research Fellow ship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de
Especialização em Ortodontia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia; Filiada as World Federation of
Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
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Revista FAIPE, v. 3, n. 1, 2013
Necrose pulpar:
1 INTRODUÇÃO
A endodontia de consulta única pode ser executada com sucesso, se os
profissionais escolherem seus casos cuidadosamente, e se basearem nos
princípios endodônticos fundamentais. As evidências atuais indicam não haver
aumento na dor pós-operatória ou diminuição do tempo de recuperação,
quando comparada à endodontia de consultas múltiplas (ASHKENAZ, 1987).
A terapia endodôntica, em casos de dentes com necrose pulpar, visa
àreparação da região apical, permitindo que o elemento dentário retorne às
suas tarefas de estética e função. Após a obturação do canal radicular,
processa-se uma série de transformações nos tecidos lesados, cuja finalidade
é a reparação das estruturas destruídas (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).
O preparo biomecânico é uma das fases mais importantes no controle
da infecção endodôntica, pois a ação de corte e de remoção dos tecidos
mineralizados, feita pelos instrumentos associados ao fluxo do irrigante, mais
ação antimicrobiana, são capazes de alterar, significativamente a microbiota,
situada no canal radicular principal, e a poucos micrômetros da dentina
circuncanalicular. No entanto, devido à natureza difusa da infecção
endodôntica, pelos sistemas de canais, o preparo biomecânico e a imediata
obturação do canal radicular deixam dúvidas. Apesar disso, a literatura relata
plausíveis resultados de dentes com polpa necrótica e radiolucidez periapical
tratados em sessão única, muitos dos quais em um intervalo de tempo
relativamente curto (SOARES; CESAR, 2001). Para se obter sucesso no
tratamento endodôntico, temos que preencher vários requisitos durante as
etapas da terapia , visto que elas são elos importantes que devem ser
respeitados. Realizar um tratamento endodôntico em sessão única ou múltiplas
sessões ainda é uma preocupação para muitos profissionais, pois mesmo com
os avanços alcançados pela endodontia, muitos aspectos ainda são motivos de
polêmica e indefinição. A literatura registra de maneira clara, altos índices de
sucesso de tratamentos de canal em polpas vivas ou mortas, mais ainda
persiste grande número de retratamentos. O sucesso do tratamento
endodôntico depende da execução de várias etapas, que são: acesso aos
condutos, limpeza, modelagem e a obturação dos canais radiculares, tendo
cada uma delas a sua importância (HIZATUGU et al., 2002).
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Durante a execução das técnicas e instrumentos disponíveis podemos
encontrar inúmeras limitações, resultando em modelagem, desinfecção
desfavorável e consequente obturação deficiente. A complexidade anatômica
do sistema de canais muitas vezes impede o acesso dos instrumentos
endodônticos a determinadas áreas, o que tem como consequência maior
favorecimento da permanência de microrganismos e seu substrato no sistema
de canais. Uma completa eliminação dos microrganismos deste sistema é
pouco provável e um dos argumentos a favor da sessão única é o
enclausulamento daqueles remanescentes proporcionado pela obturação
hermética, por muitos também chamados de tridimensional. Não tem sido
demonstrado na literatura que a obturação de fato provoque o isolamento dos
microrganismos residuais dos “meios externos” (cavidade oral e tecido
periradiculares), assim se faz pensar em medidas que possam contribuir para
um controle de infecção o mais efetivo possível (HIZATUGU et al., 2002).
A escolha para se realizar o tratamento endodôntico em sessão única,
está ligada a filosofia que se segue, desde que haja condições para termos
elevados índices de êxito. A utilização da medicação intracanal foi durante
muito tempo difundido e defendido, como obrigatório em certos casos
específicos, principalmente em necropulpectomias e retratamentos, entretanto,
com as novas tecnologias disponíveis para a endodontia, considerando as
condições biológicas, e principalmente as novas tendências para o atendimento
com maior rapidez. (HIZATUGU et al., 2002). O progresso científico e
tecnológico,
aliado
aos
atuais
conhecimentos
biológicos, são fatores
fundamentais que permitem a realização do tratamento em apenas uma
consulta, com o objetivo de oferecer condições para que o organismo
restabeleça além da normalidade dos tecidos periapicais, sua estética e função
(HIZATUGU et al., 2002).
A variedade de casos clínicos, as diferenças individuais, o tempo de
atendimento, o domínio da anatomia e da técnica, podem favorecer ou dificultar
o procedimento e o reparo, deixando claro que é improvável apenas uma
modalidade de tratamento endodôntico. Portanto, é relevante discutir sobre o
tema em questão, pois na literatura observa-se que não há consenso sobre a
polpa necrosada em sessão única desde sua origem em 1887, permanecendo
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até os dias atuais, exigindo do endodontista revisão contínua dos seus
procedimentos (HIZATUGU etal., 2002).
Sabe-se que o tratamento endodôntico em consulta única é uma opção
de conduta biologicamente possível, pois apresenta resultados clínicos
bastante satisfatórios, tanto no período pós-operatório- onde é semelhante aos
obtidos em múltiplas sessões, quanto no índice de sucesso que, em longo
prazo, é idêntico aos tratamentos realizados com o uso de medicação
intracanal entre as sessões (HIZATUGU et al., 2002).
Dois fatores são críticos quando se considera o tratamento em consulta
única de dentes despolpados: a incidência de sintomatologia pós-operatória,
sobre a qual não há diferença estatística, e o sucesso em longo prazo
(SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004).
O impacto que o resíduo de microrganismo e seus substratos trarão ao
processo reparativo é imprevisível. Esse combate é revestido de uma
complexidade maior, entrando aí fatores como o hospedeiro, tipo de
microrganismos, condições em que habitam etc. No reparo de canal há uma
ação mecânica (instrumentação) e outra físico/química (irrigação/aspiração)
que juntas, têm um objetivo; controle de infecção. Deve-se entender que a
medicação intracanal representa mais um mecanismo nesse sentido; um
complemento importante, mas um complemento. Daí muitos profissionais
fazem opção pelo complemento outros não (SOARES, 2005 apud SOARES;
QUEIROZ, 2001). A sessão única oferece vantagens como: menor tempo para
restabelecer a estética e função do dente, economia, prevenção de
contaminações entre sessões, maior satisfação do paciente (SOARES, 2005
apud SOARES; QUEIROZ, 2001).
Um bom endodontista tem que ter um real conhecimento do seu campo
de ação, pois mesmo uma endodontia “bem feita” pode encontrar limitações
nos resultados desejados. Desta forma, buscamos esclarecer, com suporte em
evidências científicas, qual a melhor opção de tratamento para dentes com
necrose pulpar quanto ao número de sessões, levando-se em consideração o
tempo, a dor pós-operatória e as condições biológicas e microbiológicas nele
envolvidas.
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Necrose pulpar:
REVISÃO DE LITERATURA
NECROSE PULPAR: CONSIDERAÇÕES GERAIS
Necrose pulpar é a mortificação da polpa causada por vários fatores,
que após ocorrer, se estabelecem em torno do forame, em plena região
periapical reações defensivas, que desempenham, assim, papel tampão entre
a área necrosada, contaminada ou não, e outra normal. As reações periapicais
sobrevêm, como consequência de qualquer tipo de mortificação pulpar,
dependendo ora das toxinas oriundas de desintegração tecidual, ora daquelas
produzidas por germes (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).
As lesões ósseas se organizam com características bem definidas e
constantes
que
se
dão
a
conhecer
por
quatro
zonas
dispostas
concentricamente, sendo que cada uma delas possui elementos constitutivos
próprios ao papel que desempenham no quadro geral da lise óssea. Na
primeira zona de infecção, sediam se os germens ao lado do infiltrado
inflamatório provalentemente neutrofílico. A segunda-zona de contaminação é
marcante. A presença de infiltrado crônico (linfoplasmocitário), e as toxinas aí
presentes provenientes da zona de infecção, causam destruição óssea. A
terceira zona- de irritação, contêm toxinas mais diluídas, permitindo a
sobrevivência de histiócitos e osteoclastos. A trama colágena é ai destruído e
os osteoclastos reabsorvem o osso adjacente, abrindo uma brecha noosso. A
última zona, chamada de estimulação, onde predominam osteoblastos
efibroblastos, que devido à diluição das toxinas, essas células são estimuladas
aproduzirem fibras colágenas e novo osso, que se organiza irregularmente.
Assimsuprida à fonte, pelo correto tratamento endodôntico, a lesão periapical
com certeza desaparecerá ocorrendo reparação periapical a menos que
quadros peculiares(cistos, reabsorções apicais externas e laterais da raiz)
estejam presentes (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).
O dente portador de polpa necrótica não apresenta sintomas dolorosos.
Não responde ao frio e ao teste elétrico (a não ser que haja uma necrose
parcial) e, àsvezes, responde dolorosamente ao calor e à percussão, quando
há comprometimento dos tecidos periapicais (DE DEUS, 1986, p. 158). A
necrose ou amorte do tecido pulpar é a sequela de uma inflamação aguda e
crônica, ocorrida emuma interrupção da circulação, causada por lesão
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Necrose pulpar:
traumática. Esta lesão pode seroriginária de abrasões ou atrições, traumas,
procedimentos operatórios, cáries,capeamento pulpar e pulpites (WEINE,
1998).
A polpa necrosada pode ser conceituada didaticamente de duas
maneiras: Necropulpectomia tipo I, sem lesão visível radiograficamente, ou
Necropulpectomiatipo II, com lesão radiograficamente visível. Esta divisão para
alguns autores teminfluência na tomada de decisão a respeito da utilização ou
não de uma medicação intracanal, ou seja, no tratamento endodôntico em
sessão
única
ou
múltipla.
A
presença
de
lesão
periapical,
visível
radiograficamente, caracteriza uma periapicopatia crônica, com um tempo de
desenvolvimento superior a um ano (LEONARDO et al., 1998).
A morte da polpa por invasão bacteriana faz com que a câmara pulpar e
o canal radicular transformem-se em núcleo para as bactérias e toxinas
orgânicas. Napolpa a resistência é fornecida pela barreira física da dentina e
pela resposta dotecido conjuntivo. No periápice, a defesa se concentra mais
acentuadamente, nasreações vasculares e celulares à ameaça externa. A
defesa depende da inflamação (INGLE, 2004).
Vanni et al. (2007) afirmam que a visibilidade da lesão na radiografia se
dá no momento em que uma das corticais ósseas é destruída e, portanto, uma
lesão não évisível mas já está presente no interior do trabeculado ósseo, com
características semelhantes às visíveis radiograficamente, em termos de
qualidade, quantidade e presença de microorganismos, quando estes
estiverem no seu interior. Isto éconfirmado por Leonardo e Leal (1998), Walton
e Ardjmand (1992), pois sustentam que a área da lesão periapical é a indicação
da ocorrência de destruição tecidualcausada pelos irritantes produzidos no
interior dos canais radiculares. As doençasinfecciosas (como as lesões
perirradiculares) são tratadas através da eliminação dos microorganismos
causadores. É neste contexto que se insere o tratamento dedentes com polpa
necrosada, ou seja, além da importância de se prevenir a introdução de novos
microorganismos no interior do sistema de canais radiculares,deve-se eliminar
a infecção endodôntica ou reduzi-la significativamente para que otratamento
logre êxito (SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004 apud SIQUEIRA JÚNIOR et al.,
2012).
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No efeito do preparo químico-mecânico, a substância química deve
maximizar a remoção de detritos através da ação mecânica do fluxo e refluxo,
também podeexercer um efeito químico significativo, desde que possua ação
antimicrobiana esolvente de matéria orgânica. A ação mecânica da
instrumentação e da irrigação écapaz de reduzir substancialmente a
quantidade de microrganismos e de tecidodegenerado do interior do sistema de
canais radiculares. Todavia, o emprego desoluções irrigadoras (substância
química
auxiliar)
dotadas
de
atividadesantibacterianas
aumenta
significativamente a eficácia do preparo em termos decontrole de infecção
(SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004 apud SIQUEIRA JÚNIOR etal., 2012).
Estudos têm revelado que o calibre apical do preparo pode exercer
influência significativa no controle da infecção. Siqueira, Rõças e Lopes (2004
apud SIQUEIRA JUNIOR et al., 2012) revelaram que cada troca sequencial de
instrumentos
para
ummaior
calibre,
reduz
a
população
bacteriana
significativamente. Quanto mais amplofor o preparo do canal, maior será a
eliminação de bactérias no seu interior, o que foi corroborado por Rollison et al.
(2011). Na prática clínica, o diâmetro final dependerádo tipo de instrumento
usado, do volume do canal, presença de curvaturas, instrumentos rotatórios e
manuais de NITI, que podem alargar canais curvos adiâmetros dificilmente
alcançados por instrumentos de aço inox, com riscos menoresde acidentes
transoperatórios.
Preparos
suficientemente
amplos
podem
incorporar
irregularidades anatômicas e permitir uma remoção substancial de irritantes do
interior do sistema de canais radiculares. Além disso, preparos amplos
permitemuma melhor irrigação do terço apical dos canais (FREITAS; JÚNIOR,
1972).
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
O objetivo da endodontia é todo dirigido no sentido de se obter processo
reparativo, no menor lapso de tempo, após a intervenção aplicada. Deve ter um
finalnormal, permitindo ao dente o retorno às suas tarefas específico-estática e
funcional-como se com ele nada tivesse acontecido. Paiva e Antoniazzi (1988).
Segundo Nair et al. (1990), a maior causa dos fracassos endodônticos está na
negligência profissional e na persistência da infecção microbiana no sistema de
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canais radiculares e na região periapical.
Lin, Skribner e Gaengler (1992), mostraram em seu estudo, que alguns
fatores como os microbianos, compreendendo as infecções intra e extraradiculares,e os fatores não microbianos, extrínsecos e intrínsecos, podem
estar associados aresultados não satisfatórios nos casos em que os
tratamentos estão tecnicamentebem executados.
Segundo Wayman et al. (1992), a infecção extra-redicular é um fator
predisponente ao insucesso, pois o saneamento da região periapical é
dificultado,uma vez que os microorganismos ficam inacessíveis à ação química
e mecânica dostratamentos endodônticos. O biofilme apical está presente em
uma pequena porçãode casos, sendo importante a eliminação dos microorganismos do canal radicular (PUMAROLA et al., 1992). O índice de sucesso
do tratamento endodôntico ébastante alto quando a terapia é realizada dentro
dos princípios biológicos e técnicassatisfatórias. Quando se discute o
tratamento em polpa necrosada, vários aspectosdevem ser observados e
levados em consideração, como: a necessidade de definir o que é considerado
sucesso e o que é insucesso, após um tratamento endodôntico.
Segundo Hullsman (1994), a inexistência de dor e de edema, o
fechamento de fístula e a ausência de drenagem, com o dente estando em
função e com fisiologianormal, além do desaparecimento da rarefação óssea
periapical, são critérios clínico-radiográficos que denotam o sucesso do
tratamento endodôntico.O diagnóstico clínico da polpa e dos tecidos periapicais
são fatores que influenciam no prognóstico do tratamento endodôntico. Nos
casos de polpa vital oucom necrose sem lesão periapical e o tratamento
endodôntico é realizado sobrecondições técnicas corretas, o índice de sucesso
é de aproximadamente 96%.Porém, quando há presença de lesão na área
perirradicular, o índice de sucesso ficaem torno de 86% (SUNDQVIST et al.,
1998). Proservação de seis meses a cincoanos para Bonetti Filho (1998).
Nair et al. (1999) realizaram estudos com cirurgias para endodônticas
para verificar a cura periapical. A forma de se preservar um caso é associando
à ausênciade sinais e sintomas com os exames radiográficos. Devido às
limitações dastécnicas radiográficas, pode-se definir como sucesso casos que
não estão curados,ou ainda, como insucesso, casos em que há saúde
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periapical. Um exemplo são asescaras apicais as quais podem ser
confundidas, radiograficamente, como um sinalde tratamento endodôntico
fracassado (SELDEN, 2000), o que vai ao encontro doestudo de Nair et al.
(1999), que realizaram cirurgia para endodôntica e biópsia em seis dentes que
mostravam lesões periapicais persistentes, após cinco anos do tratamento
endodôntico. Entre esses casos, um foi identificado cisto e outros dois
corresponderam à cura periapical, através da formação de tecido cicatricial.
Estudos de Chugal, Clive e Spangberg (2001) relataram índices
diferentes para o caso de pulpite e de necrose pulpar, sendo que o prognóstico
favorável foi de89,7% e 69,7% respectivamente. Quando a lesão na região
periapical estava presente, índices inferiores de sucesso foram obtidos, de
aproximadamente 76%. Osautores afirmam ainda que as chances de
insucesso são 45% maiores na presença de uma lesão periapical.
Além disso, fatores de ordem local são descritos, destacando-se entre
eles as dificuldades anatômicas e as sobre obturações, os canais atresiados,
as calcificações, a presença de instrumentos fraturados e as perfurações.
Porém, segundo Siqueira Júnior e Lopes (2001), estas limitações não
comprometem o tratamento, a menos que uma infecção esteja associada.
A infecção extra-radicular é conhecida como biofilme apical, que é uma
placa dental formada através de interações bacterianas com o dente, em
diferentes espécies, dentro de uma massa microbiana. São agregados
polissacarídeos que,além do recobrimento servem como meio nutritivo às
bactérias (ESTRELA,FIGUEREDO, 1999). Leonardo et al. (2002), afirmam que
em casos de necrosepulpar, pode estar presente o biofilme apical, sendo uma
das causas de fracasso dotratamento endodôntico, devido a uma infecção
persistente.
O sucesso do tratamento endodôntico visa restabelecer a normalidade
dos tecidos periapicais. Isto é alcançado através da limpeza e modelagem, que
promovem a desinfecção do sistema de canais radiculares, e da obturação e
selamento, que permitem a manutenção da desinfecção destes canais
Hizatuguetal. (2002).
Outra discussão é o tempo de proservação dos casos após tratamento
endodôntico, principalmente quando relacionado ao reparo das lesões
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periapicais.
Estrela (2004) sugere um controle longitudinal, avaliando sinais e
sintomas
e
utilizando
recursos
radiográficos
por
um
período
de,
aproximadamente, dois anospara os casos de polpa mortificada e de infecções
endodônticas. Já para Leonardo,Bonetti Filho e Leonardo (1998) a proservação
deve ser de seis meses a cinco anos.
O
tratamento
endodôntico tem por objetivo a eliminação dos
microorganismos localizados não apenas no tecido pulpar necrosado, mas
também nas paredes do sistema de canais radiculares e no interior dos túbulos
dentinários (BERGENHOLTZ; HORSTED-BINDSLEV; REIT, 2006).
PROCESSO DE REPARAÇÃO PÓS-TRATAMENTO ENDODÔNTICO
A natureza do reparo periapical varia de acordo com o tratamento
empregado e é rotineiramente avaliado com base no desaparecimento dos
sintomas e no retorno dos pontos normais da referência nas radiografias
(INGLE, 1972).
O reparo também pode assumir a forma de uma cicatriz apical,
constituída de tecido colágeno denso. O defeito ósseo em tais casos raramente
é preenchido (INGLE, 1972). Ainda segundo Ingle (1972), cria-se um espaço
vazio no ápice, oqual deve ser preenchido por um novo tecido conjuntivo, que
na evolução há formação de trabéculas ósseas, que aumentam de espessura,
reorganizam-se eassumem gradativamente, o padrão de osso alveolar de
suporte. Há diferenciação de cemento blastos e deposição de cemento. Novas
lâminas deste cemento vão se depositando progressivamente até selar todo o
ápice, incluindo material obturador aípresente (INGLE, 1972).
A cicatrização, segundo Chvapil (1978), basicamente desenvolve-se
através das fases de mobilização celular; aumento da substância inter-celular
amorfa; formação de fibras colágenas; e, ao término, reorganização da ferida
(PAIVA; ALVARES, 1978).
Paiva e Alvares (1978) em seu entendimento julgaram que esse prazo
está na dependência do tempo despendido pelo organismo, na eliminação dos
irritantes daregião apical. Nos casos favoráveis, a reconstrução óssea pode ser
discernível pela radiografia, até três meses depois do tratamento (PAIVA;
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Necrose pulpar:
ALVARES, 1978).
De inicio, aparecem células de defesa, de ação antitóxica e
antibacteriana, que tornam inócuas as toxinas e destroem os germes
porventura encontrados alémdo forame. A este estágio verifica-se o
preenchimento da área por um tecido degranulação, dando oportunidade à
proliferação da membrana periodontal que irárecobrir todo o ápice do dente.
Em fase mais evoluída o cemento recém-formado deposita-se nas áreas
reabsorvidas da dentina e cemento. Concomitantemente,ocorre a obliteração
do nicho ósseo por tecido fibroso, que, na evolução se calcifica.Forma-se aí um
osso imaturo desordenado. Voltando o dente às suas atividadesnormais,
ficando sujeito a atuação das mesmas forças normais da mastigação,inicia-se a
remodelagem do osso neoformado, que irá, com o tempo, reconstruir amesma
estrutura anterior. O osso primário vai sendo reabsorvido e substituído porosso
normal. Finalmente, a cortical óssea se reconstrói e as fibras ligamentares se
rearranjam com sua disposição peculiar, estabelecendo, novamente, a união
entre o novo cemento e o tecido ósseo recém-formado (PAIVA; ALVARES,
1978).
O processo de reparação se inicia tão logo a infecção é controlada. Após
o tratamento, o processo inflamatório vai gradativamente regredindo, e a
cicatrizaçãovai se processando. Normalmente, no processo de reparação,
forma-se de iníciouma reação de granulação, tecido de cicatrização nos tecidos
moles, com o ossosendo reconstituído e reposto e nova membrana periodontal
refeita juntamente como cemento apical, reparando-se as áreas de reabsorção
previamente existentes. Éinteressante notar que o ligamento periodontal, a
primeira estrutura apical a serafetada pelos estímulos nocivos advindos do
interior do canal através do forameapical, é o último a reassumir a sua forma
normal completa. O tempo para seprocessar o completo reparo dos tecidos
periapicais é variável e depende de váriosfatores: (1) do estado dos tecidos
periapicais na época da obturação, inclusive da presença de rarefação
periapical; (2) do tipo da lesão, se cística ou não; (3) da potencialidade de
reparação dos tecidos; seguindo os fatores locais e gerais inerentes ao próprio
paciente; (4) da técnica seguida no tratamento e na obturaçãodos canais
radiculares (DE DEUS, 1986, p. 422-4).
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Necrose pulpar:
Em geral quando ultrapassado o forame, pode ser microscopicamente
observado tecido conjuntivo inflamatório crônico e, em situações mais
favoráveis,tecido conjuntivo fibroso circundando o material obturador. Algumas
vezes aindapode ser observada a deposição neocementária progressiva da
extremidade
apicalda
raiz.
Espera-se
que
diminuir
ou
eliminar
o
extravasamento e irritação do materialobturador, favoreça ou acelere o
processo de cicatrização desejável dos tecidos periapicais (DE DEUS, 1986).
Após a correta obturação do canal radicular, se processam uma série de
transformações nos tecidos lesados, levando à reparação das estruturas
destruídas.
O tempo necessário à reparação não é uniforme em todos os casos,
dependendo daanatomopatologia da lesão, do grau de irritação ligado ao
tratamento realizado, edas condições próprias do indivíduo, podendo variar de
seis meses a cinco anos.
Além disso, a passagem do osso primário para secundário demanda
maior tempo,de cinco anos ou mais (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).
Lins, Leal e Lima (1996) afirmam que a região periapical possui
capacidade ilimitada de reparo. Ressaltam que em dentes com mortificação
pulpar, com ou sem lesão periapical, algumas estruturas podem estar
destruídas (suporte ósseo, cemento e dentina), e que a reparação se inicia tão
logo a infecção seja controlada,quando o processo inflamatório da região vai
gradativamente diminuindo, devido asua grande capacidade de reparo, pela
rica vascularização. A remoção dos agentesda inflamação permite o curso
normal do tecido de granulação, culminando nadecomposição colágena e,
posteriormente, deposição mineralizada. Para Benger (1989), Leonardo e Leal
(1998), Paiva e Antoniazzi (1988) a reparação endodônticaem dentes
despolpados é de, no mínimo, seis meses.
Leonardo e Leal (1998) citam que, durante o reparo apical e periapical,
após tratamento de polpa mortificada, nos casos em que se combateu a
infecção, os fibroblastos, cemento blastos e os osteoblastos determinarão a
reparação, comoocorre nos casos onde persiste a infecção. Então se
desenvolve o tecido granulomatoso, com grande quantidade de células
inflamatórias; o forame, ao invésde fechar-se é, ao contrário, dilatado pelas
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Necrose pulpar:
reabsorções. Através da vascularização da região periapical, ocorre infiltração
leucocitária e fagocítica, e o sistema linfáticocoopera no processo de limpeza e
acelera a reparação. O tecido conjuntivo permitea formação de tecido ósseo e
cementóide, levando a região à normalidade. Emcasos de ramificações apicais,
isto pode ser afetado.
Ainda segundo Leonardo e Leal (1998), as evidências radiográficas de
reparação oscilam de acordo com levantamento realizado por vários autores,
obtendo entre 38% e 94,5% de sucesso. A capacidade biológica de cura, assim
como a substituição de um espaço vazio por tecido fibroso de reparação, é
peculiarà atividade biológica de cada paciente. Porém, devemos observar
todos os possíveisfatores que poderão contribuir para uma maior porcentagem
de sucesso clínico,radiográfico e histológico, no tratamento de canais
radiculares. O reparo, então,depende dos fatores locais (presença de infecção,
nutrientes, trauma operatório e sobre obturação) e dos fatores sistêmicos
(nutrição, estresse e idade).
Leonardo, Vieira e Carvalho (2000) identificaram, através de microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV), nos 2 mm apicais de dentes humanos com
lesão periapical crônica, a presença de biofilme, o qual deve ser destruído
durante otratamento endodôntico, para se obter sucesso, pois nem sempre
será eliminadopela ação mecânica dos instrumentos, pela ação química das
soluções irrigadoras,bem como pelos próprios elementos de defesa orgânica,
podendo persistir uma lesão periapical pós-tratamento endodôntico. De acordo
com análise, os autoressugerem, nestes casos, o emprego da associação de
hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenol canforado (CALEN/PMCC),
como curativo de demora entre sessões.
INFLUÊNCIAS NA REPARAÇÃO APICAL EM POLPA MORTA
Leonardo (1973) comparou os resultados obtidos no tratamento de
canais radiculares de dentes unirradiculares, despolpados infectados e com
reação periapical, obturados, quer com teste bacteriológico positivo ou
negativo. O controleclínico radiográfico, realizado por um período mínimo de
dois anos, permitiu concluirque não existe uma diferença estatística significante
entre os resultadosapresentados. O autor ressalta que, independentemente do
28
Necrose pulpar:
controle bacteriológico,devem ser observados os requisitos aceitos como
indispensáveis para a obtençãode sucesso no tratamento endodôntico, a fim de
ser adquirida uma elevadaporcentagem de êxito.
Ramachandran Nair (1987) estudaram lesões em trinta e um dentes que
estavam profundamente cariados, sendo que cinco eram sintomáticos
(inflamação periapical aguda) e os outros, assintomáticos (granulomas
periapicais crônicos).
Todos apresentando bactérias em seus canais radiculares. A microbiota
bacterianaconsistiu de cocos, bacilos, formas filamentosas e espiroquetas e
endodôntica foiseparada do restante da lesão por densa parede de neutrófilos,
ou por um “plug”epitelial. Somente pequena parte das lesões (cinco) revelou
bactérias dentro de seucorpo. Tais lesões eram, invariavelmente, agudas e
sintomáticas.
Segundo Nair et al. (1990), os fatores de ordem sistêmica que poderiam
afetar o reparo periapical estariam relacionados com à baixa resistência do
organismo e ao potencial de reparo dos tecidos.
Baumgartner e Falkler (1991), usando método anaeróbico, fizeram
cultura de cinco mm apicais das raízes de 10 dentes recém-extraídos. Também
duplicaram as culturas para incubação anaerobiamente. Cinquenta espécies de
bactérias foramisoladas e identificadas. As mais destacadas nos dez canais
radiculares foram:
Actinomyces,
Peptostreptococcus,
Lactobacillus,
Bacteróides
Bacteróides
não
pigmentados,
pigmentados,
Veillonella,
Enterococcusfaecalis, Fusobacteriumnucleatum e Strptococcusmutans. Das
cinquenta espécies bacterianas isoladas, trinta e quatro (68%) eram anaeróbias
estritas, demonstrandoa sua predominância nos 5 mm apicais dos canais
radiculares infectados, em dentescariados com exposição pulpar e lesões
periapicais. Das mais de 350 espécies debactérias, que residem na cavidade
oral, os resultados deste estudo sugerem quesomente um número limitado está
no canal radicular infectado, mostrando assim asdificuldades postas para o
organismo no processo de reparo que, além de outrosfatores, associa-se à
presença de tais bactérias.
Horiba et al. (1991) investigaram a presença de endotoxinas em 30
29
Necrose pulpar:
dentes de 27 pacientes, que não tinham tomado antibiótico nos seis meses
anteriores ao tratamento, e nem no momento do mesmo.Foram encontradas
endotaxinas nas 16amostras (100%) de dentes que se apresentaram
sintomáticos. Já nos 14 dentesassintomáticos, apareceram apenas 4 amostras
(28%).
Asendotoxinas
também
estavam
associadas
à
exsudação,
e
apresentavam áreas de radiolucências periapicais.
Wayman et al. (1992) examinaram, histologicamente e em culturas,
tecidos periapicais de 58 casos requerendo cirurgia periapical. Metade (29)
mantinha umapossível comunicação com a cavidade oral. Culturas foram
positivas em 51 casos,enquanto, nos exames histológicos, somente em 8. Um
total de 50 espécies debactérias diferentes foi isolado. De acordo com os
dados, bactérias, materialestranho, falhas nos canais, fraturas verticais da raiz
e doença periodontal podem contribuir para lesão perirradicular crônica não
curada.
Hashiokaet al. (1992) investigando correlação entre composição da flora
de canais infectados e sintomas clínicos, avaliaram 28 dentes, em 25 pacientes
comperiodontite.
Observaram
que
os
Eubacterium
encontram-se
significativamente relacionados aos sintomas agudos ou crônicos, enquanto os
Peptococcus, os Peptostreptococcus e as Porphyromonasgingivalis, aos
sintomas clínicos subagudos.
Sugerem que os Peptococcus, os Peptostreotococcus, os Eubacterium,
as Porphyromonas gingivalis e os Bacteróides encontram-se relacionados pela
dor à percussão e as Porphyromonas e os Bacteróides estreitamente
vinculados ao odorem canais radiculares infectados.
Walton e Fouad (1992), após estudo em 946 pacientes, encontraram
mais flare-up em casos de polpa morta do que em casos de polpa viva;
também não foiverificada diferença em relação ao número de sessões;
observaram mais flare-upnos casos sintomáticos. Em relação ao tratamento
convencional e ao tratamento,não encontraram diferença.
Baumgartner e Watkins (1996) coletaram amostras microbiológicas de
43 dentes hígidos, associados à rarefação periapical, e fizeram culturas
anaeróbicas. Amédia das espécies foi oito, variando de 1 a 15 por amostras.
De 43 dentes, 23(54%) tinham amostras positivas para crescimento de
30
Necrose pulpar:
bactérias com pigmentosnegros. Três amostras tinham duas diferentes
espécies de bactérias com pigmentosnegros. Das bactérias isoladas, com
pigmentos negros, 3 eram Prevotellaintermédia; 13 P. nigrescens; 5 P.
meleninogênica;
4,
Porphyromonasgingivalis;
e
1P.
endodontalis.
Outrasbactérias isoladas foram: Fuso bacteriumnucleatum(23 espécies)
Peptostreptococcusmorbillorum (13 espécies) e não pigmentada Poralis (10
espécies).
Leonardo et al. (1998) afirmaram que a reparação apical e periapical,nos
casos de tratamento de polpa morta, sofrem influência dos seguintes fatores:
combate a infecção do sistema de canais radiculares; limite apical de
obturação;condensação lateral ativa durante a obturação; irritação mecânica e
químicapersistente, produzida pelo material obturador; capacidade de reparo e
atividadebiológica intrínseca a cada paciente.
Segundo Soares e Queiróz (2001). O tratamento endodôntico tem o
objetivo de proporcionar o efetivo controle da infecção e estimular a reparação
apical,
o
queestá
associado,
essencialmente,
às
particularidades
histopatológicas do ápiceradicular e do tipo de mudanças proporcionadas no
segmento apical do canalradicular. Assim, o padrão de limpeza da porção
apical do canal radicular, amanutenção da trajetória original do forame apical, o
término apical da obturação, otipo de material obturador utilizado e, sobretudo,
a ausência de microrganismos nasimediações, são fatores determinantes da
resposta tecidual e do êxito do tratamentoendodôntico.
Soares (2001) avaliou a reparação periapical de dentes anteriores e prémolares de pacientes portadores de necrose pulpar, associada às lesões
periapicais,tratados em sessão única. Realizou o preparo biomecânico (técnica
híbrida),irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0% e, após, obturação do canal
radicular. Em um ano de proservação observou radiograficamente, que o
tratamento endodônticoem sessão única apresentou 63% de reparação
periapical
parcial.
A
culturamicrobiológica
negativa,
e
as
obturações
ligeiramente aquém do ápice radiográfico,contribuíram para a maior fraquencia
do completo reparo periapical, não influenciando no tipo de reparo.
Clinicamente, o tratamento em sessão única obteve100% de sucesso; já que
radiograficamente, proporcionou um prognóstico duvidoso sobre a qualidade da
31
Necrose pulpar:
reparação periapical. Segundo Hizatugu et al. (2002), o sucesso do tratamento
endodôntico emsessão única depende de uma adequada limpeza e
modelagem, o que é obtido pormeio da ação mecânica dos instrumentos e do
uso de substâncias químicasauxiliares, obedecendo a cinco princípios: limpeza
no sentido cérvico-apical, (diminuindo assim a extrusão de material
contaminado para fora do canal radicular); preparo cônico (pois a concentração
de bactérias no sistema de canais radiculares émaior nas porções mais
próximas à coroa dental, decrescendo em sentido apical); patência do canal
radicular, do forame e dos túbulos dentinários (sendo que a patência do canal
radicular remove as raspas de dentina que se acumulam no interior do canal
radicular, possibilitando a sua remoção através da irrigação e da aspiração;
patência do forame, a qual evita o acumulo de detritos nos milímetrosfinais do
canal radicular, e a patência dos túbulos dentinários, que ocorre através
desubstâncias químicas auxiliares, removendo a lama dentinária de sua
superfície,mantendo-os abertos e patentes); forame com o menor diâmetro
possível (para nãoalterar a trajetória e não causar injúrias aos tecidos
periapicais); proibição de transportar o forame apical.
Para Estrela (2004), o reparo de lesões periapicais é dependente da
influência de fatores sistêmicos e locais. São fatores locais: a infecção ( a qual
impede a formação do tecido de granulação) e a agressão tecidual (quanto
menor aintensidade do trauma, mais rápido se instala o processo de reparo).
Nos casos denecrose pulpar, com rarefação óssea apical, é importante que os
procedimentossejam feitos somente no interior do canal radicular. Em casos
onde houverextravasamento para áreas de rarefação, geralmente os reparos
são impedidos, (atéque o material extravasado seja reabsorvido), pois
prejudicariam: a interferência como suprimento sanguíneo (quanto mais
vascularizado um tecido, melhor é a reaçãoinflamatória com a finalidade de
cura); e os objetos estranhos (onde irritações deorigens químicas e mecânicas
podem interferir no processo de reparo). Já os fatoressistêmicos seriam: a
nutrição, o estresse, os estados debilitantes crônicos, oshormônios e as
vitaminas, a desidratação e a idade do paciente.
Leonardo (2008), conclui: não se devem levar microrganismos onde não
os contém.
32
Necrose pulpar:
MELHOR PROGNÓSTICO
Cauduro (1967) afirmou que, quanto ao tempo despendido, ele é bem
menor para o profissional, quando se conclui o tratamento endodôntico na
mesma sessão,o que resulta em economia no custo do tratamento. Porém, cita
algumasdesvantagens, como: maior fadiga para o profissional e para o
paciente, execuçãolimitada a profissionais experientes, e realização somente
em pacientes quecolaborem para o seu bom desenvolvimento. Uma vez
eliminado o problema quereside no interior do canal, o organismo se encarrega
da reparação. Evitando acontaminação, a involução da infecção deve ocorrer
com um preparo correto e umaobturação satisfatória. Assim, é possível realizar
o tratamento em uma única sessão,tanto em casos de polpa viva, como de
polpa morta, com e sem lesão periapical,obtendo-se um resultado satisfatório,
independente do número de sessões.
Motta, Barros e Cunha (1986), avaliaram a dor após o tratamento
endodôntico, realizado em uma ou duas consultas. Foram selecionados 89
pacientes
e,
destes, 54 tiveram
seus dentes tratados e obturados
imediatamente (23com polpa vital e 31 com polpa necrótica). Realizaram duas
consultas em 38 casos(26 com polpa vital e 12 com polpa necrótica), e
constataram não haver diferença quando se executa a obturação imediata ou
mediatamente, tanto em dentes com um ou outro tipo de polpa.
Berger (1991) relatou 116 casos de tratamento endodônticos em dentes
sem vitalidade pulpar, metade feita em sessão única e metade feita em sessão
múltipla.
Para a sessão única utilizou dentes sem sintomatologia, sem fístula e
sem exsudação. Esvaziou os canais radiculares com cuidado, para não extrair
detritos para a região periapical. Um ano após o tratamento, 87 retornaram
para avaliação.
Foram considerados sucessos os que não apresentaram sinais e
sintomas. Os que não apresentavam lesão periapical, antes do tratamento,
deveriam apresentar aspecto de normalidade nas radiografias; os que
apresentavam
lesão
deveriam
revelar
no
momento
da
obturação
desaparecimento da mesma ou diminuição de seu volume. As taxas de
33
Necrose pulpar:
sucesso foram similares em 90%, em dentes sem lesão periapical, tratados em
múltiplas sessões, e em 88,8% de sucesso, quando tratados em uma única
sessão. Já os dentes com lesãoperiapical, quando tratados em sessões
múltiplas, apresentaram 91,6% de sucesso e para os casos tratados em uma
única sessão, 88,8%de sucesso.
Eleazer e Eleazer (1998) estudou a taxa de flare-up em dentes com
polpa necrótica, em tratamento endodôntico em uma e duas sessões. Foram
tratados os primeiros e os segundos molares de 402 pacientes: 201 em
múltiplas sessões e 201 em sessão única, no período de 1985 a 1996.
Somente o sangramento incontrolável ou a prévia drenagem do canal radicular
impediram o tratamento em sessão única. Foi conduzido com lima no
comprimento de trabalho, pelo menos até o número 30, instrumentado com
EDTA e líquido de Dakin, e obturado com Sealapex, usando condensação
lateral. Após controle, houve dor pós-operatória em 6 dos casos tratados em
sessão única, enquanto que em duas sessões ocorreram em 16 casos.
Leonardo et al. (1998) salientaram que nos tratamentos de polpa morta
sem lesão periapical, com condições clínicas que não favorecem a obturação
na mesma sessão, é indicada a colocação de medicação intracanal, apenas
para impedir a contaminação do canal radicular já preparado.
Rezende, Arruda e Silva (2000) avaliaram a terapia endodôntica em uma
única sessão, para os casos de necrose pulpar. Compararam com sessões
múltiplas e não houve diferença em relação à dor pós-operatória, à regressão
de lesões e nem aumento de dor por flare-up.
Fava, Cruz e Giorgi (2001), estudaram relatos de literatura sobre o
tratamento endodôntico em sessão única, em dentes portadores de polpa
mortificada, concluindo que a incidência de dor pós-operatória é de baixo índice
e que há sucesso do tratamento em longo prazo. No entanto, ressaltam que o
tratamento em uma só sessão deve ser reservado aos profissionais com
destreza e experiência clínica, e que o caso deve ser selecionado de forma
correta. Inamoto et al. (2002) enviaram um questionário a 738 endodontistas
dos Estados Unidos. E 156 deles responderam. Os resultados do estudo
mostraram que 87 dos endodontistas (55,8%) terminavam o tratamento em
uma única sessão, em caso de pulpectomia. Já em casos de canais infectados,
34
Necrose pulpar:
o número de profissionais que utilizavam sessão única era de 52 (34,8%).
Quanto à dor pós-operatória, o exame mostrou que 34,2% dos endodontistas já
haviam enfrentado esse quadro.
Hizatugu et al. (2002),por sua vez defenderam o tratamento endodôntico
em sessão única, salientando que o mesmo está diretamente relacionado ao
controle da infecção endodôntica, para ser bem sucedido.
Spangberg (2002), afirma que os profissionais estão usando o
tratamento de dentes infectados em uma sessão, como forma de propaganda,
e que a desinfecção dos sistemas de canais radiculares não é possível de ser
alcançada com uma única sessão.
Batista e Berger (2002) o tratamento endodôntico visa à completa
remoção de tecido necrosado, visto que a contaminação dos canais radiculares
e da região apical ocasiona agressão às estruturas do ligamento periodontal,
ao osso alveolar e ao cemento radicular apical, por destruição celular. Os
germes anaeróbicos, localizados no terço apical do canal radicular, invadem a
região do periápice e, se persistirem após tratamento endodôntico, manterão a
lesão apical, a fístula e a sintomatologia dolorosa, denominada de lesão
refratária. O preparo do canal em polpas necróticas deve objetivar a
desinfecção e a construção de uma matriz apical.
Eles afirmam que só se consegue a eliminação das bactérias com
limpeza mecânica, aliada à ação germicida com uma solução irrigadora, sendo
fundamental complementar com medicação eficiente no canal radicular entre
as sessões. A remoção de todo o tecido pulpar contaminado pode ser impedida
pela complexidade da anatomia interna do canal radicular, onde o instrumento
endodôntico não atua, podendo abrigar substrato pulpar suficiente para o
desenvolvimento,
multiplicação
e
proliferação
de
microrganismos,
possibilitando o desenvolvimento de lesões apicais, resultando assim, no
insucesso endodôntico. Também nos casos de reabsorções provocadas por
lesões apicais, há a formação de crateras na superfície radicular, podendo
haver neste local, a sobrevivência de microrganismos, sendo necessário o uso
de medicação para se alcançar maior índice de sucesso no tratamento.
Leonardo, Tanomaru Filho e Leonardo (2003) afirmam que a
desinfecção do canal radicular não é possível de ser alcançada em apenas
35
Necrose pulpar:
uma sessão, pois a polpa necrosada associada a uma lesão perirradicular
necessita de um canal radicular adequadamente desinfetado, não sendo isto
possível somente através da instrumentação e da irrigação. Há necessidade de
uma medicação intracanal para a desinfecção completa. Assim, por razões
biológicas, esta condição patológica requer mais do que uma sessão de
tratamento.
Kvistet al. (2004) em um estudo clínico randomizado, em que
compararam a quantidade de microrganismos residuais após o tratamento
endodôntico de dentes com periodontite apical, em uma ou duas sessões, não
encontram diferenças, sob o ponto de vista microbiológico, quanto ao número
de sessões.
Khademi, Yazdizadeb e Feizianfard (2006) avaliaram a quantidade
mínima de instrumentação necessária para que a solução irrigante penetrasse
efetivamente no terço apical dos canais radiculares. Foram utilizadas as raízes
mésio-vestibulares de 40 molares inferiores extraídos, divididas de acordo com
o diâmetro cirúrgico apical: 0.20, 0.25, 0.30 e 0.35 mm Após a análise em MEV,
os autores concluíram que a quantidade mínima de instrumentação para uma
efetiva penetração da solução irrigadora no terço apical é de 0.30 mm, ou seja,
o preparo apical deverá ser executado, no mínimo, com instrumento de
diâmetro 30.
Siqueira, Rõças e Lopes (2004 apud SILVEIRA, 2007) realizou estudos
em dentes de cães avaliando o efeito sobre a resposta dos tecidos periapicais
após duas consultas e medicação intra-canal e sessão única. Concluíram que
os tratados em sessão única obtiveram 46% de sucesso e os que usaram
curativo entre sessões 77%.
Cochrane (2007) realizou uma revisão bibliográfica muito importante,
observando que embora o tratamento de dentes necrosados em sessão única
pode ser eficaz, existem poucas informações quanto ao tamanho das lesões e
sintomas clínicos pra ajudar na avaliação para sessão única.
Hsieh et al. (2007) avaliaram a influência do calibre e da profundidade de
inserção de agulhas de irrigação, durante o preparo dos canais radiculares, e o
diâmetro cirúrgico necessário para que a sua irrigação fosse efetiva. Sete
dentes extraídos, com canal radicular único, foram instrumentados com os
36
Necrose pulpar:
seguintes diâmetros cirúrgicos: 0.25, 0.30, 0.35, 0.40, 0.45, 0.50 e 0.80 mm.
Um sistema de imagem termal (Therma CAM) registrou a dinâmica de
distribuição do fluido no canal radicular preparado e analisado, durante a
irrigação pela inserção de agulhas com diferentes calibres (23, 25 e 27) e em
diferentes profundidades (3,6 e 9 mm do ápice). Os canais radiculares foram
irrigados com água destilada a 50C. Os resultados mostraram que a solução
irrigante chegava à região apical quando uma agulha de calibre 27 era inserida
em um canal radicular com diâmetro cirúrgico de 0.30 mm a 3 mm do batente
apical. A mesma agulha, a 6 mm do comprimento de trabalho (CT), necessitava
de canais radiculares com diâmetros cirúrgico de 0.50 mm ou mais, para a
irrigação ter sucesso. Utilizando uma agulha de calibre 25 a 3 mm do CT, o
alargamento apical mínimo foi de 0,45 mm para uma irrigação efetiva e,
quando o calibre 23 foi utilizado, na mesma posição, o preparo mínimo foi de
0,50mm. A 9 mm do CT, nenhum calibre de agulha obteve sucesso,
independente do diâmetro cirúrgico. Os autores concluíram que o processo de
irrigação foi influenciado pelo diâmetro da agulha, pela distância entre a ponta
da agulha e o CT, e pelo diâmetro cirúrgico do preparo do canal radicular.
Conforme Carneiro et al. (2011) o conceito mais difundido pelos
profissionais é que há necessidade do uso da medicação intra-canal, nos casos
de necrose, na tentativa de neutralizar os restos bacterianos que resistiriam ao
preparo biomecânico. Ocorre que há também outra linha de pesquisa na qual
se admite que mesmo na presença de bactérias, por si só o preparo
biomecânico é suficiente para neutralizar o conteúdo séptico do canal principal
e, após uma obturação tridimensional, as bactérias que sobreviveram a esta
etapa, ficariam confinadas e a reparação da lesão ocorreria naturalmente.
Freitas et al. (2012) o tratamento endodôntico no caso de necrose
apresenta três etapas principais de controle da infecção: o preparo-químicomecânico, a medicação intracanal e a obturação do sistema de canais
radiculares. Dois fatores devem ser considerados em sessão única de dentes
despolpados: a incidência da sintomatologia pós-operatória e o sucesso em
longo prazo da terapia. O diferencial entre o sucesso e insucesso está na
qualidade do preparo, no selamento tridimensional dos canais e na restauração
imediata. O melhor momento para obturar é imediatamente após o completo
37
Necrose pulpar:
preparo químico mecânico, quando o nível de bactérias e toxinas foi reduzido a
uma condição mínima. Agora, se não houve tempo ou por outra razão para a
não conclusão do tratamento em sessão única, com ou sem curativo intracanal,
com certeza na próxima consulta o canal estará com maior número de
microrganismos e toxinas e será necessária nova descontaminação antes de
finalizar.
Santa Cecília e Favieri (2012) A permanência bacteriana pode ser
reduzida pelo preparo criterioso do canal radicular, associado ao emprego de
soluções irrigadoras, bem como a utilização do hidróxido de cálcio, como
medicação intracanal entre as sessões. Nem sempre é possível obter a
situação ideal para a conclusão do tratamento endodôntico, em sessão única,
notadamente nos casos de infecção (LEONARDO, 2013). A literatura
endodôntica, publicada nos últimos anos nos EUA, oferece evidências
científicas sobre a impossibilidade de se combater a infecção endodôntica de
todo o sistema de canais radiculares, incluindo a infecção extra radicular,
biofilme bacteriano apical, observados nos canais de dentes com necrose
pulpar e nítida lesão periapical (necropulpectomia II), quando o tratamento é
realizado numa única sessão, sendo proposto para combater essa infecção o
uso do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio. Pesquisas obtidas
por meio de estudos mostram casos de tratamentos realizados no mundo todo
em que as porcentagens de sucesso são preocupantes, sendo encontrado na
necropulpectomia II, 70% e, nos retratamentos 67,5%. Entre os clínicos 66,38%
de sucessos são encontrados e 40,01% de manutenção ou ocorrência de lesão
periapical crônica.
Biologicamente, todo tratamento endodôntico de dentes com infecção e
lesão periapical, pode ser executado em sessão única e em múltiplas sessões.
O número de sessões depende da habilidade profissional, tempo disponível e
dificuldades técnicas encontradas. O tratamento em sessão única é
consequência do aprimoramento técnico-científico, da vivência clínica e da
excelência. Os paradigmas da endodontia contemporânea estão baseados em
três pilares: domínio da anatomia, controle da infecção e blindagem dental
(HIZATUGU et al., 2002).
38
Necrose pulpar:
DISCUSSÃO
A endodontia se envolve com as inovações e, cada vez mais, novas
técnicas e materiais surgem, com o intuito de melhorar a qualidade do
tratamento endodôntico no menor tempo possível. Desta maneira, quando se
fala de prognóstico melhor, deve-se levar em consideração o tempo
despendido para o tratamento endodôntico, a dor pós-operatória e as questões
biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento com necrose pulpar.
Cauduro (1967), Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh (2006) e mais
Inamoto (2002) são favoráveis à endodontia em sessão única, afirmando que o
tempo despendido é bem menor para o profissional e para o paciente,
resultando em menor custo para o mesmo, menos doloroso e traumático do
que em múltiplas sessões. Afirmam também que, se o problema que residir no
canal foi eliminado o organismo se encarrega da reparação, porém,
Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh(2006) diz que nos casos de necrose
pulpar associada à doença perirradicular, o mais indicado seria usar a
medicação intra-canal.
Berger (1991), Inamoto (2002), Hizatugu et al. (2002) e Kvist et al.
(2004) alegam que o tratamento em sessão única tem muitas vantagens,
reduzindo o número de visitas do paciente, eliminando a possibilidade de
contaminação do tratamento na outra sessão e a obturação imediata do canal.
Entretanto, citam a falta de habilidade do profissional e a incidência dos flareups maior em canais infectados como desvantagem da terapia em sessão
única.
Leonardo et al. (1998) salientaram que nos tratamentos de polpa morta,
sem condições de obturação é indicado à colocação da medicação intra-canal,
para evitar nova contaminação. Spangberg (2002) alega que os profissionais
usam a sessão única como propaganda e que não é possível a desinfecção
dos sistemas de canais radiculares serem alcançados em apenas uma sessão.
Motta, Barros e Cunha (1986) avaliaram a dor pós-tratamento
endodôntico, realizado em uma ou duas consultas, os autores constataram não
haver diferença quando se executa a obturação mediata ou imediatamente,
tanto em um ou outro tipo de polpa. Após a experiência se mostraram
favoráveis ao tratamento realizado em sessão única, se os princípios biológicos
39
Necrose pulpar:
forem obedecidos, com certeza se obterá o sucesso da terapia, independente
do número de sessões. Eleazer e Eleazer (1998), Rezende, Arruda e Silva
(2000) relatam que o menor número de dor pós-operatória, em sessão única,
foi creditado ao fato de que as bactérias ou outros irritantes não tenham
permanecido no canal radicular vazio. Outra possível razão é a supressão de
medicação intra-canal, o que pode diminuir a reação imune. Ainda outra
possibilidade é o precoce fechamento do canal radicular, eliminado o ingresso
de bactérias. Concluíram que não houve diferença em relação à dor pósoperatória quanto ao número de sessões e, quanto à regressão de lesões
periapicais, após uma terapia endodôntica em sessão única, os níveis de
recuperação são semelhantes aos obtidos em sessões múltiplas, porém Fava,
Cruz e Giorgi (2001), concluem que a incidência de dor é baixa, no entanto
ressaltam que o fechamento em uma só sessão deve ser reservado aos
profissionais com destreza e experiência clínica, e que o caso deve ser
selecionado de forma correta. Já Oginni e Udoye (2004) estudaram a
incidência de dor pós-operatória nas duas terapias e concluíram que
tratamento em uma sessão era significativamente acometido mais de dor pós
operatória.
Furtado (2005), avaliou também a incidência de dor pós-operatória e
concluiu que o tratamento endodôntico em sessão única, mostrou-se confiável
quanto à dor, não havendo diferença entre sessão única ou múltipla.
As questões biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento de
dentes com necrose pulpar são bastante conflitantes na literatura, sendo
motivo de muitos estudos e, sem dúvida alguma, uma das grandes discussões
da endodontia atual.
Berger (1991), Hizatugu et al. (2006), em seus trabalhos, concluíram que
o tratamento endodôntico, em dentes sem vitalidade pulpar, com ou sem lesão
periapical, pode ser realizado em sessão única, citando apenas como
desvantagens, em portadores de disfunção temporomandibular, a exacerbação
sintomatológica.
Segundo Spanberg (2002), existe muito marketing e que a desinfecção
dos canais radiculares não pode ser alcançada em apenas uma única sessão.
Batista e Berger (2002) também afirmam que os germes anaeróbicos,
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Necrose pulpar:
localizados no terço apical do canal, invadem a região do periápice e, se
persistirem após o tratamento endodôntico, manterão a lesão apical, a fístula e
a sintomatologia dolorosa, denominada de lesão refratária, sendo fundamental
completar com medicação eficiente no canal radicular entre as sessões.
Leonardo, Tonomaru e Leonardo (2003), têm a mesma afirmação, e defendem
o uso da medicação intra-canal para a completa desinfecção. Porém, Khademi,
Yazdizadeb e Feizianfard (2006), avaliaram a quantidade mínima de
instrumentação para alcançar a limpeza no terço apical, econcluíram que a
solução irrigadora penetrava efetivamente promovendo a limpeza nesta região
no mínimo com instrumento de diâmetro 30. Hsieh et al. (2007) avaliaram a
influência do calibre da agulha na irrigação efetiva e concluíram que este
influenciava, pela distância entre a ponta da agulha e o CT, e pelo diâmetro
cirúrgico do preparo do canal radicular e isso depende do tempo que se
consegue efetuar uma limpeza efetiva. Porém, Kvist et al. (2004), num estudo
clínico ,não encontrou diferença, sob o ponto de vista microbiológico,
comparando a quantidade de microrganismos residuais após tratamento
endodôntico em uma ou duas sessões, sendo portanto viável um ou outro tipo
de procedimento. Santa Cecília e Favieri (2012) diz que a obtenção da
excelência do tratamento endodôntico em sessão única depende além de
fatores biológicos e microbianos, da capacitação, qualificação e experiência do
profissional para executá-lo.
CONCLUSÃO
Com base nos dados encontrados nesta revisão de literatura, pode-se
concluir que:
- O tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar com ou sem
lesão periapical, pode ser realizado em sessão única, duas sessões e em
múltiplas sessões. O número de sessões depende da habilidade do
profissional, do tempo disponível para o tratamento e dificuldades técnicas
encontradas.
- O tratamento em sessão única é consequência do aprimoramento
técnicocientífico, da vivência clínica, do domínio da anatomia, controle da
infecção e blindagem dental.
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Necrose pulpar:
- Nos casos de necrose pulpar, ainda existe alguma resistência por parte
de alguns profissionais, com alegação de que os tratamentos em sessão única
produzem maior incidência de dor pós-operatória e menos percentual de
sucesso, sendo os dentes com patologias periapicais os que ocasionam
maiores controvérsias, tanto na terapia endodôntica, índices de dor pósoperatório e bom prognóstico.
- O sucesso clínico pode ser considerado através da ausência de
sintomatologia e reparação perirradicular.
- O diferencial entre sucesso e insucesso está na qualidade do preparo,
no selamento tridimensional dos canais e na restauração imediata.
- Após um tratamento adequado o percentual de biofilmes bacterianos
capazes de manter uma infecção na região periapical é muito pouco
representativa.
- A invenção recente de instrumentos rotatórios de níquel-titânio também
fez o tratamento em sessão única mais fácil do que antes.
- A dor pós-operatória não tem diferença quando comparada com os
casos que foram tratados em sessão múltipla.
- É possível uma desinfecção do sistema de canais radiculares através
da instrumentação e irrigação adequada, sem a necessidade de medicação
intracanal, obtendo-se a reparação apical.
- O tratamento endodôntico de dentes necrosados em sessão única é
viável, desde que se escolha bem o caso, haja tempo suficiente para que os
procedimentos sejam bem executados e se domine bem a anatomia do caso. É
possível sucesso da sessão única em dentes com necrose pulpar, infectados,
com ou sem lesão periapical, graças à evolução de endodontia, no entanto,
esta terapia não deve seradotada como medida obrigatória. Cabe a cada
profissional avaliar a possibilidade de realizar a adequada limpeza e
desinfecção dos canais, para que seja possível o êxito da terapêutica.
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Wânia Dantas
Rua dos Girassóis, 86 Jardim Cuiabá – Cuiabá, MT
Fone: (65) 3624 7544
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