Diretoria do Biênio 2011/2012 - Sociedade Brasileira de Nefrologia

Transcrição

Sociedade Brasileira
de
Nefrologia
Diretoria do Biênio 2011/2012
Presidente: Daniel Rinaldi dos Santos
Vice-Presidente: Roberto Flávio Silva Pécoits-Filho
Secretário Geral: Rodrigo Bueno de Oliveira
1o Secretário: Lúcio Roberto Requião Moura
Tesoureira: Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves
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SBN
Conselho Fiscal
Departamento de Fisiologia e Fisiopatologia Renal
Presidente: Nestor Schor
Titular: Valter Duro Garcia
Titular: João Cezar Mendes Moreira
Suplente: Maria Ermecilia Almeida Melo
Suplente: Cibele Isaac Saad Rodrigues
Suplente: João Milton Martins Oliveira Penido
Coordenador: Niels Olsen Saraiva Câmara
Suplente: Claudia Maria de Barros Helou
Roberto Zatz
Antonio Carlos Seguro
Mirian Aparecida Boim
Eliza Mieko Suemitsu Higa
Valério Ladeira Rodrigues
Departamento de Defesa Profissional
Departamento de Hipertensão Arterial
Coordenador: Alan Castro Azevedo e Silva
Suplente: Ruy Antonio Barata
Altair Oliveira Lima
Antonio Américo Alves
Ana Maria Misael
Andréa Olivares Magalhães
Coordenadora: Cibele Isaac Saad Rodrigues
Suplente: Sebastião Rodrigues Ferreira Filho
Pedro Jabur
Carlos Eduardo Poli Figueiredo
Rogério Mulinari
Maria Eliete Pinheiro
Fernando Antonio de Almeida
Departamento de Diálise
Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal
Coordenadora: Patrícia Ferreira Abreu
Suplente: Mauricio Younes Ibrahim
Ronaldo D’Avila
Ronaldo Roberto Bérgamo
Pasqual Barretti
Fernando Saldanha Thomé
Sônia Maria Holanda A. Araújo
Coordenadora: Gianna Mastroianni Kirsztajn
Suplente: Rachel Bregman
Marcus Gomes Bastos
Edison Souza
Sérgio Wyton Lima Pinto
Marcus Vinicius de Pádua Netto
Paulo Roberto Abreu da Silva
Departamento de Transplante
Departamento de Nefrologia Clínica
Coordenador: José Medina Pestana
Suplente: Roberto Ceratti Manfro
Luiz Estevam Ianhez
Irene de Lourdes Noronha
Abrahão Salomão Filho
Eduardo Rocha
Maria Cristina Ribeiro de Castro
Coordenador: Márcio Dantas
Suplente: Rui Toledo Barros
Ita Pfeferman Heilberg
Jenner Cruz
Yvoty Alves Santos Sens
José Hermogenes Rocco Suassuna
Elizabeth De Francesco Daher
Departamento de Ensino Reciclagem e Titulação
Departamento de Nefrologia Pediátrica
Coordenador: Pedro A. Gordan
Suplente: Luis Yu
Hugo Abensur
João Egidio Romão Junior
Emmanuel de Almeida Burdmann
Jocemir Ronaldo Lugon
Elvino Barros
Coordenadora: Vera Hermina Kalika Koch
Suplente: Anelise Del Vecchio Gessullo
Maria Goretti Moreira G. Penido
Alberto Zagury
Rejane de Paula Menezes
Maria Cristina de Andrade
Marcelo de Sousa Tavares
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C omitê dos Distúrbios do Metabolismo Ósseo
e M ineral na D oença R enal C rônica
Coordernador:Rodrigo Bueno de Oliveira
Membros:
José Edevanilson Barros Gueiros
Aluizio Barbosa de Carvalho
Elisa de Albuquerque Sampaio
Rosa Maria Affonso Moysés
Vanda Jorgetti
Carolina Lara Neves
Declaração de Conflitos de Interesse
Aluizio Barbosa de Carvalho – Consultor/Palestrante das
seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Mantecorp.
Lillian Andrade da Rocha – Consultora/Palestrante das
seguintes empresas: Abbott.
Ana Paula Santana Gueiros – Consultora/Palestrante das
seguintes empresas: Abbott, Genzyme.
Maria Eugênia Fernandes Canziani – Consultora/Palestrante
das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Roche.
Carolina Lara Neves – Consultora/Palestrante das seguintes
empresas: Abbott.
Maria de Fátima Câmera Gesteira – sem potenciais conflitos
de interesse.
Cristina Karohl – sem potenciais conflitos de interesse.
Maria de Fátima Santos Bandeira – sem potenciais conflitos
de interesse.
Eleonora Moreira Lima – sem potenciais conflitos de
interesse.
Elisa de Albuquerque Sampaio – Consultora/Palestrante das
seguintes empresas: Abbott.
Fabiana Rodrigues Hernandes – sem potenciais conflitos
de interesse.
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Melani Ribeiro Custodio – Consultora/Palestrante das
seguintes empresas: Mantecorp, Abbott.
Rodrigo Bueno de Oliveira – Consultor/Palestrante das
seguintes empresas: Covidien.
Fellype de Carvalho Barreto – sem potenciais conflitos
de interesse.
Rosa Maria Affonso Moysés – Consultora/Palestrante das
seguintes empresas: Abbott, Genzyme, Mantecorp,
Fresenius, Amgen.
José Edevanilson Barros Gueiros – Consultor/Palestrante
das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.
Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão – sem potenciais conflitos
de interesse.
Leandro Junior Lucca – Consultor/Palestrante das seguintes
empresas: Abbott, Amgen.
Sônia Maria Holanda Almeida Araújo – sem potenciais
conflitos de interesse.
Lilian Cuppari – Consultora/Palestrante das seguintes
empresas: Genzyme.
Vanda Jorgetti – Consultora/Palestrante das seguintes
empresas: Mantecorp, Genzyme, Abbott.
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JBN - Jornal Brasileiro de Nefrologia
O Jornal Brasileiro de Nefrologia tem como missão publicar artigos científicos clínicos e experimentais relativos a temas nefrológicos.
Brazilian Journal of Nephrology has as principle to publish scientific articles resulting of clinical and experimental researches related to nephrologic themes.
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Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo
na Doença Renal Crônica é um suplemento sem indexação do Jornal
Brasileiro de Nefrologia
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Programa de Apoio a Publicações Científicas e é associado à ABEC.
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Jornal
Brasileiro
de
Nefrologia
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Offical Organ of Brazilian Society of Nephrology
Publicação Trimestral (Quarterly Edition)
SBN
Editor Chefe (Editor)
Ex-Editores (Ex Editor)
Coeditores (Coeditors)
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Prof. Dr. José Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian)
Prof. Dr. César Costa
Prof. Dr. Emil Sabbaga
Prof. Dr. José Francisco Figueiredo
Prof. Dr. Horácio Ajzen
Prof. Dr. Décio Mion Jr.
Prof. Dr. João Egídio Romão Junior
Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon
Gianna M. Kirsztajn
UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil
Paulo Novis Rocha
UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
UFBA, Salvador, BA, Brasil
UFF, Niterói, RJ, Brasil
USP, São Paulo, SP, Brasil
Jorge Paulo Strogoff de Matos
Rui Toledo
Seção (Editores de Seção) (Section Editors)
Doença Renal Crônica
Maria Eugênia Fernandes Canziani Natalino Salgado Filho
UFMA, São Luís, MA, Brasil
Doença renal diabética e doença renal
na obesidade e síndrome metabólica
Maurilo Nazaré Leite Jr.
UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Epidemiologia
Ricardo Sesso
Glomerulopatias e Doença
túbulo-intersticial
Domingos O. L. D’Ávila
Jocemir Ronaldo Lugon
Emmanuel de A. Burdmann
UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil
Nefrologia da criança e do
Maria Goretti M. Penido
Vera Hermina K. Koch
adolescente
UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil
Nefrologia experimental
Antônio Carlos Seguro
Niels Olsen Saraiva Câmara
Perspectivas em Nefrologia
Vicente de Paulo Castro Teixeira
Elizabeth de Francesco Daher
PUC, Porto Alegre, RS, Brasil
H ipertensão arterial
Sebastião Rodrigues Ferreira Filho
UFU, Uberlândia, MG, Brasil
Comissão Editorial
Patrícia Abreu
Insuficiência renal aguda
José Hermógenes R. Suassuna
Francisco Veronese
UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil
Francisco de Assis Rocha Neves
UnB, Brasília, DF, Brasil
UFCE, Fortaleza, CE, Brasil
Transplante renal
Roberto Ceratti Manfro
José O. Medina Pestana
UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil
Tratamento dialítico
Roberto Pécoits Filho
Rodrigo Bueno de Oliveira
PUC, Curitiba, PR, Brasil
(Editorial Board)
Aluízio Costa e Silva
UnB, Brasília, DF, Brasil
Alvimar Delgado
Antonio Alberto Lopes
Antonio Carlos Duarte Cardoso
UFAM, Manaus, AM, Brasil
Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
PUC, Porto Alegre, RS, Brasil
Cibele Isaac Saad Rodrigues
PUC de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Clotilde Druck Garcia
Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil
Edison Souza
Eduardo Homsi
UNICAMP – Campinas, SP, Brasil
Eduardo Rocha
Eleonora Moreira Lima
UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Elias David Neto
Elisa de A. Sampaio da Cruz
Eurípedes Barsanulfo Pereira
UFMS, Campo Grande, MS, Brasil
Fernando A. de Almeida
PUC, Sorocaba, SP, Brasil
Frida Liane Plavnik
Gerhard Malnic
Hélady Sanders Pinheiro
Hugo Abensur
Irene L. Noronha
Ita Pfefermann Heilberg
José Bruno de Almeida
UFRGN, Natal, RN, Brasil
José Gastão R. de Carvalho
UFPR, Curitiba, PR, Brasil
José Pacheco M. Ribeiro Neto
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando
Figueira, Recife, PE, Brasil
Kleyton de Andrade Bastos
UFSE, Aracaju, SE, Brasil
Lucila Maria Valente
UFPE, Recife, PE, Brasil
Lúcio Ronaldo Cardoso
Luis Yu
Luis Alberto Batista Peres
UNIOESTE, Cascavel, PR, Brasil
Luiz Antonio Miorin
Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil
Luiz Antônio Moura
Luiz Carlos Ferreira Andrade
Luiz Felipe Santos Gonçalves
UFRGS – Porto Alegre, RS, Brasil
Luiz Sergio Azevedo
Manuel Carlos Martins de Castro
Marcello Fabiano de Franco
Marcelo Mazza do Nascimento
Fac. Evangélica de Medicina, Curitiba,
PR, Brasil
Margarida M. Dantas Dutra
Maria Eliete Pinheiro Lessa
UFAL, Maceió, AL, Brasil
Maria Ermecília A. Melo
Mário Abbud Filho
FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil
Maurício Braz Zannolli
Famema, Marília, SP, Brasil
Miguel Luis Graciano
Mirian A. Boim
Natália Fernandes
Nelson Zocoler Galante
Nestor Schor
Noêmia Perli Goldraich
UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil
Paulo Benigno Pena Batista
EBMSP- Escola Bahiana de Med. e Saúde
Pública, Salvador, BA, Brasil
Paulo César Koch Nogueira
Pedro A. Gordan
UEL, Londrina, PR, Brasil
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Regina Célia R. de Moraes Abdulkader
Roberto Zatz
Rogério Baumgratz de Paula
Ronaldo Bérgamo
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Semiramis Jamil Hadad do Monte
UFPI, Teresina, PI, Brasil
Sérgio Antônio Draibe
Sérgio F. F. santos
Sônia Maria Holanda Almeida Araújo
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Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil
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University of Illinois, Medical
Center, Illinois, Chicago, USA
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Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica | Prefácio
Prefácio
Foreword
A elaboração desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio
Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica é, mais uma vez, uma iniciativa da Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBN). Trata-se da nova edição de um guia prático para a normatização do diagnóstico e tratamento do Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal
Crônica (DMO-DRC), cujo objetivo principal foi o de atualizar as Diretrizes já existentes,
publicadas no Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) em março de 2008. Seguindo a mesma tendência da comunidade nefrológica mundial, esta edição atualizada teve como base
as recomendações propostas e recentemente publicadas pelo Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) para o diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamento do
DMO-DRC.
Da mesma forma que para as Diretrizes de 2008, constituiu-se um fórum nacional,
desta vez coordenado pelo Comitê para o DMO-DRC da SBN, que constou de um maior
número de nefrologistas, nefrologistas-pediátricos e nutricionistas, todos especialistas na
área em questão e provenientes de diferentes regiões do país.
Aos temas da edição anterior foram acrescidos mais dois capítulos, um referente à
doença óssea pós-transplante renal, e outro no qual a doença óssea adinâmica, cuja importância nesse cenário é cada vez maior, mereceu uma abordagem específica. Assim,
torna-se esta edição um guia prático mais completo no qual foram considerados os temas
mais relevantes para a prática diária do nefrologista frente ao DMO-DRC. Nos mesmos
moldes da edição anterior, cada capítulo deste volume contém as diretrizes propriamente
ditas, seguidas de um racional e de referências bibliográficas. O racional representa um
resumo da literatura sobre cada diretriz em questão, visando justificar a recomendação
nela contida. Atribuiu-se o termo Evidência toda vez que a diretriz baseou-se em evidência publicada na literatura, independente de seu grau. Do contrário, foi utilizado o termo
Opinião, decorrente das opiniões contidas nas Diretrizes consultadas, muitas vezes adaptadas à experiência pessoal deste fórum.
É importante salientar que, como todo guia de prática clínica, sua consulta deve ser
feita com bom senso, lembrando sempre que a conduta médica diante de cada paciente
é individual e soberana. Este fórum permanecerá aberto a futuras revisões, e críticas e
sugestões serão sempre bem-vindas.
O grupo coordenador desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para
o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica agradece o empenho e a dedicação de todos que contribuíram para este trabalho. Agradecemos o apoio e incentivo da
Diretoria da SBN, na sua gestão passada e atual, principalmente do Departamento de
Diálise, que tornou possível mais esta iniciativa da nossa sociedade.
Nosso muito obrigado!
Aluizio Barbosa de Carvalho
Vanda Jorgetti
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Sumário |
Jornal Brasileiro de Nefrologia
Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o
Distúrbio Mineral e ósseo na Doença Renal Crônica
Volume 33, Suplemento 1 - Abril - 2011 - ISSN 0101-2800
Capítulos |
Controle da hiperfosfatemia na DRC
Aluizio Barbosa de Carvalho, Lilian Cuppari_______________________________________ S1
Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC
José Edevanilson Barros Gueiros, Fabiana Rodrigues Hernandes, Cristina Karohl,
Vanda Jorgetti_________________________________________________________________ S7
Concentração de cálcio do dialisato e hipercalcemia na DRC
Leandro Junior Lucca, Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão, Cristina Karohl_____________ S15
Doença óssea adinâmica
Rodrigo Bueno de Oliveira, Rosa Maria Affonso Moysés, Lillian Andrade da Rocha,
Aluizio Barbosa de Carvalho____________________________________________________ S19
Intoxicação alumínica na DRC
Fellype Carvalho Barreto, Sonia M. Holanda Almeida Araújo________________________ S21
Calcificação vascular na DRC
Maria Eugênia F. Canziani, Rosa Maria A. Moysés_________________________________ S26
Paratireoidectomia na DRC
Elisa de Albuquerque Sampaio, Rosa Maria Affonso Moysés_________________________ S31
Biópsia óssea na DRC
Fellype Carvalho Barreto, Leandro Júnior Lucca___________________________________ S35
Distúrbio mineral e ósseo após o transplante renal
Ana Paula Santana Gueiros, Carolina Lara Neves, Elisa de Albuquerque Sampaio,
Melani Ribeiro Custódio_______________________________________________________ S37
Diretrizes do distúrbio do metabolismo mineral e ósseo na doença renal
crônica da criança
Eleonora Moreira Lima, Maria de Fátima Câmera Gesteira,
Maria de Fátima Santos Bandeira________________________________________________ S42
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Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica | Capítulo 1
Management of hyperphosphatemia in CKD
Autores:
Aluizio Barbosa
de Carvalho
Lilian Cuppari
1 Avaliação dos níveis de fósforo sérico
na DRC
1.1
1.2
O fósforo (P) sérico deve ser dosado em todos os pacientes com
doença renal crônica (DRC), a partir do estágio III, ou seja, quando a
taxa de filtração glomerular (TFG)
for inferior a 60 mL/min/1,73m2.
A Tabela 1 descreve as frequências
e os valores recomendados para
cada estágio da DRC (Evidência).
A coleta de sangue para avaliação
do P sérico deverá ser preferencialmente em jejum (Opinião).
2 Avaliação da ingestão e prescrição dietética de P na DRC
2.1
A avaliação da ingestão dietética
de P e a prescrição de P dietético
deverão ser sempre realizadas por
nutricionista (Opinião).
2.2
Na DRC estágios III e IV, a ingestão dietética de P deverá ser mantida em valores que atendam a
recomendação de proteínas entre
0,6 e 0,8 g/kg/dia, porém não superior a 700 mg/dia se o P estiver
acima dos valores normais e/ou se
o paratormônio (PTH) estiver acima do nível recomendado para o
estágio da DRC (Opinião).
Tabela 1
2.3
Na DRC estágio V D, a ingestão
dietética de P deverá estar entre
800 e 1.000 mg/dia, respeitando
a recomendação de pelo menos
1,0 g de proteína/kg/dia (50% de
proteína de alto valor biológico),
desde que o P sérico não esteja
abaixo de 3,5 mg/dL (Opinião).
2.4
Alimentos que contêm aditivos à
base de P devem ser restringidos
ao máximo (Evidência).
2.5
Alimentos com menor razão P/
proteína devem ser preferencialmente empregados (Evidência).
3 Uso de quelantes de P na DRC
3.1
Os quelantes de P deverão ser tomados no mesmo momento em
que alimentos que contenham
quantidade significativa de P são
ingeridos. A dose prescrita deverá
estar de acordo com a quantidade
de P contida na refeição estimada
por meio de inquérito dietético
(Opinião).
Pacientes com DRC estágios III-V
3.2
Os quelantes de P devem ser prescritos se, apesar do controle da
ingestão dietética, o P sérico e/ou
o PTH estiverem acima dos níveis
recomendados (Opinião).
Valores recomendados e frequência de avaliação dos níveis de P nos
diferentes estágios da DRC
Estágio da DRC
TFG (mL/min)
Níveis de P (mg/dL)
Frequência de
dosagem
III
30 – 59
Dentro do valor de referência
Semestral/anual
IV
15 – 29
Semestral/trimestral
V
< 15
Trimestral/mensal
VD
Diálise
Reduzir o P sérico em direção
ao valor normal
Mensal
1
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3.2.1 Quelantes de P à base de cálcio (Ca) são efetivos e podem ser utilizados desde que a dose
total de Ca elemento neles contida não exceda 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, não
exceda 2,0 g/dia. Além disso, quelantes à base
de Ca não devem ser utilizados na presença
de hipercalcemia persistente e recorrente, ou
então, na presença de calcificação vascular,
doença óssea adinâmica ou níveis de PTH
persistentemente baixos. Dentre os quelantes
à base de Ca, o acetato de Ca deve ser utilizado preferencialmente (Opinião).
3.2.2 Quelantes de P isentos de Ca (carbonato de
sevelamer e carbonato de lantânio) são efetivos e podem ser utilizados; devem ser a
primeira escolha nos casos em que haja contraindicação ao uso de quelantes à base de Ca
(Opinião).
Pacientes com DRC estágio V D
3.3
Tanto os quelantes de P à base de Ca, assim
como aqueles isentos de Ca (carbonato ou
cloridrato de sevelamer e carbonato de lantânio), são efetivos e ambos podem ser utilizados como terapia inicial (Evidência).
3.3.1 A dose total de Ca elemento fornecida pelos
quelantes de P à base de Ca não deve exceder
1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, não exceder 2,0 g/dia (Opinião).
3.3.2 Quelantes de P à base de Ca não devem ser
utilizados na presença de hipercalcemia persistente e recorrente, ou na presença de calcificação vascular, doença óssea adinâmica
ou níveis de PTH persistentemente baixos
(Opinião).
3.3.3 Quelantes de P à base de alumínio não deverão ser utilizados em qualquer circunstância
(Evidência).
4 Dose de diálise
4.1
Em pacientes em diálise, nos quais as medidas
dietéticas e terapêuticas não foram suficientes
para o controle adequado do P sérico, a dose
de diálise deverá ser aumentada (Opinião).
4.1.1 Para pacientes em hemodiálise (HD), uma
sessão extra de 2 horas é preferível em vez do
aumento das horas de diálise de uma sessão-padrão (Opinião).
2
Racional
A hiperfosfatemia na DRC é resultante de três fatores principais: a ingestão excessiva de P, a redução da
depuração de P (renal e pelos métodos dialíticos) e o
estado da remodelação óssea (alta ou baixa).
A retenção de P e/ou a hiperfosfatemia estão entre
os fatores que contribuem para o desenvolvimento do
hiperparatireoidismo secundário (HPS) em pacientes
com DRC. A hiperfosfatemia também está associada com morbidade e mortalidade nesses pacientes,
principalmente relacionadas aos eventos cardiovasculares.1,2 Os mecanismos pelos quais a retenção de
P aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de
mortalidade ainda não estão totalmente elucidados.3,4
Esses mecanismos envolvem a transformação fenotípica das células musculares lisas da camada média
dos vasos arteriais, induzidas pelo P ou indiretamente
pelos efeitos da hiperfosfatemia sobre o PTH, desencadeando o HPS e a calcificação vascular.5,6
O racional para prevenir a retenção de P ou tratar
a hiperfosfatemia estabelecida está no seu conhecido
papel no desenvolvimento do HPS. Além disso, outros benefícios ainda não provados seriam a diminuição do risco de calcificação vascular e de tecidos
moles, prevenção de eventos cardiovasculares e de
progressão da DRC. As evidências disponíveis suportam que valores de P séricos, inferiores ou superiores
aos da faixa de normalidade, se associam com piores
desfechos incluindo morte.2,7 Porém, os níveis recomendados de P, associados com melhor prognóstico,
são difíceis de determinar.
Nos estágios II, III e IV da DRC, os estudos que
avaliam esse aspecto são escassos. Recentemente, foi
reportado que níveis de P sérico acima de 3,5 mg/dL,
em pacientes na fase pré-dialítica, estavam associados
com aumento da mortalidade.8 No estágio V D da
DRC, os achados de estudos observacionais indicam
diferentes valores associados com risco de complicações cardiovasculares ou morte. Porém, uma análise
recente de uma coorte de 40.000 pacientes prevalentes em HD demonstrou que o risco de morte aumenta
quando o P plasmático se encontra acima de 5,0 mg/
dL.2 Assim, as evidências sugerem que níveis de P sérico dentro da faixa de normalidade estão associados
com melhores desfechos. No entanto, ainda há necessidade de estudos de intervenção que possam identificar com maior precisão os níveis ideais de P para os
pacientes com DRC.
Estudos mostram que a concentração sérica de P se mantém dentro da faixa de normalidade até que a TFG decline para 20 a 30 mL/min.8
J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6
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Isso faz supor que a intervenção dietética com relação ao P só é necessária quando o P se encontra
acima dos valores normais. No entanto, a retenção
de P parece ocorrer precocemente no curso da DRC,
participando, assim, da gênese do HPS. Porém, não
existem estudos, até o momento, que identifiquem
o valor de P sérico a partir do qual o controle da
sua ingestão deva ser iniciado. Assim, foi consenso desse grupo de trabalho que a ingestão de P nos
estágios III e IV da DRC não exceda 700 mg/dia,
que é o valor recomendado para indivíduos adultos
saudáveis de acordo com as Recommended Dietary
Allowances (RDA).9 O controle deve ser feito particularmente para aqueles pacientes com P sérico acima do normal ou ainda para aqueles com níveis de
PTH acima dos valores recomendados, mesmo que o
P sérico esteja normal. O controle da ingestão de P
deve ser feito com cuidado, de forma a não provocar
redução excessiva da sua concentração sérica, visto
que a hipofosfatemia pode indicar ingestão insuficiente de proteína, além de estar associada ao maior
risco de morbimortalidade.7
No estágio V da DRC, a redução na ingestão de
P é necessária, já que os métodos dialíticos são relativamente ineficientes na sua remoção. Porém, um
fator limitante é a manutenção da elevada necessidade de proteína (1,0 a 1,2 g/kg/dia) nesse estágio da
Tabela 2
DRC. Os alimentos com alto teor de proteína são
naturalmente ricos em P e contribuem com a maior
parte do P ingerido. Assim, é muito difícil atender à
necessidade de proteína com uma oferta de P inferior a 800 mg/dia.
De qualquer forma, ações devem ser implementadas de maneira a evitar que a ingestão de P seja superior a 1.000 mg/dia. Na Tabela 2, estão apresentados os alimentos fontes de proteína e P. Uma forma
de oferecer a quantidade necessária de proteína, com
o menor teor possível de P, é selecionar os alimentos que têm a menor relação P/proteína, conforme
mostrado na Tabela 2. Estudo recente com pacientes
em hemodiálise demonstrou pela primeira vez que o
risco de morte foi 2,37 vezes maior no maior tercil
de ingestão de P quando comparado ao menor tercil.
Além disso, o risco também foi maior no grupo de
pacientes com relação P/proteína da dieta acima de
16 mg/g.10 Além disso, é importante a restrição de
alimentos processados que contêm aditivos à base de
P (ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos) como
alimentos semiprontos, os chamados fast foods, embutidos, queijos processados, produtos instantâneos,
biscoitos, cereais matinais e refrigerantes à base de
cola. Há evidência que a restrição de alimentos que
contêm aditivos de P promove redução na fosfatemia em pacientes em HD.11
Principais alimentos fontes de fósforo e de proteína
Quantidade (g)
Medida caseira
P (mg)
Proteína (g)
Relação
P/Proteína (mg/g)
Carne de frango
80
1 filé de peito médio
150
23,0
6,5
Carne de porco
80
1 bisteca média
147
21,2
6,9
Carne bovina
85
1 bife médio
209
26,0
8,0
Pescada branca
84
1 filé médio
241
20,6
11,7
Ovo inteiro
50
1 unidade
90
6,0
15
Alimento
Clara de ovo
30
1 unidade
4,3
3,3
1,3
Fígado de boi
85
1 bife médio
404
22,7
17,8
Sardinha
34
1 unidade
170
8,4
20,2
Presunto
48
2 fatias médias
136
14
9,7
Queijo prato
30
2 fatias finas
153
7,5
20,4
Iogurte
120
1 pote pequeno
159
6,3
25,2
Leite
150
1 copo americano
140
4,9
28,6
Soja cozida
54
5 colheres de sopa
130
9
14,5
Feijão cozido
154
1 concha média
133
6,9
19,3
Amendoim
50
1 pacote pequeno
253
13
19,5
Chocolate
40
1 barra pequena
92
3
30,7
Ref
13
3
25/04/11 13:06
Uma orientação dietética individualizada por nutricionistas, associada a programas de educação nutricional, é fundamental para melhorar a adesão do
paciente.12
Considerando-se as limitações associadas com a
restrição de P e com a remoção de P pela diálise, os
quelantes de P são necessários para quase todos os pacientes submetidos à diálise. Em teoria, os quelantes
de P deveriam prevenir ou tratar a hiperfosfatemia.
No entanto, na prática clínica observa-se que o efeito
dos quelantes é limitado. Os principais quelantes de P
utilizados em nosso meio, bem como suas características, estão listados na Tabela 3.
A escolha do tipo de quelante e a dose a ser prescrita dependerão de alguns fatores. Primeiramente,
nas refeições em que a quantidade de P é maior, o
quelante deve ser prescrito em maior quantidade e,
naquelas refeições em que não há alimentos ricos em
P, não há necessidade de quelante. Lanches ou alimentos com elevada quantidade de P, ingeridos a qualquer
momento, devem ser sempre associados com os quelantes. Não existem doses estabelecidas para a prescrição de quelantes baseadas na quantidade de P da
alimentação.
Dessa forma, o acompanhamento frequente é a
melhor maneira de avaliar a adequação da prescrição, fazendo ajustes quando necessário. Os quelantes
devem ser ingeridos junto com a alimentação, de forma a permitir a melhor mistura com os alimentos. É
importante que o paciente compreenda como agem
os quelantes, para que se obtenha a melhor adesão
e, consequentemente, os melhores resultados. Outra
consideração a ser feita é quanto aos níveis de Ca
séricos. Pacientes com hipercalcemia não devem utilizar quelantes que contêm Ca, e para aqueles com
calcemia no limite superior da normalidade a dose
prescrita de quelantes à base de Ca deve ser bastante
cautelosa. Se essa for a única opção, usar acetato de
Ca. A dose de Ca elementar proveniente de quelantes
não deve exceder a 1.500 mg/dia.14
Tabela 3
Principais quelantes de fósforo com suas respectivas características
Quelante
4
Caso haja contraindicação ao uso de quelantes à
base de Ca, o cloridrato de sevelamer deve ser sempre empregado. Uma atenção deve ser dada àqueles
pacientes em uso de 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol), já que esse hormônio promove aumento na
absorção intestinal de Ca e de P. A observação e o
acompanhamento dos níveis de PTH ao longo do
tratamento também são necessários, pois muitas vezes o HPS se mostra resistente ao tratamento clínico, situação esta que inviabiliza a diminuição do P
sérico, mesmo com a restrição dietética e utilização
maciça de quelantes. Além disso, na situação oposta,
ou seja, no hipoparatireoidismo relativo, quando a
remodelação óssea está diminuída, a reduzida incorporação de P pelo osso faz com que a hiperfosfatemia se mantenha. Nesses dois casos, outras opções
de tratamento devem ser consideradas, sendo importante que o paciente seja informado quanto às razões
da falha no tratamento. A avaliação do tratamento
proposto deve acontecer periodicamente, para que
ajustes dietéticos e medicamentosos possam ser realizados. Finalmente, o sucesso da terapia depende fundamentalmente da participação do paciente.
Assim, as orientações devem ser claras e objetivas e
toda a equipe multiprofissional deve estar envolvida
e, em especial, o nutricionista.
Quando o controle dietético e o uso de quelantes de P são insuficientes, mudanças na prescrição de
diálise podem ser medidas coadjuvantes. O tratamento dialítico convencional é insuficiente para manter
um balanço negativo de P na maioria dos pacientes
em diálise. Tal fato torna-se óbvio quando comparamos a capacidade de depuração de P de uma sessão de 4 horas de HD, que é de aproximadamente
900 mg de P,15 com a quantidade diária ingerida,
que é de até 1.000 mg/dia, contida em uma dieta
preconizada com 1,0 a 1,2 g de proteína/kg/dia.14
Mesmo alterações na composição e fluxo do dialisato, assim como no tipo de membrana capilar, não se
mostram efetivas na melhora da depuração de P.16,17
Poder quelante
Vantagens
Efeitos adversos
Carbonato de cálcio
(40% de cálcio elementar)
Baixo
Baixo custo
Acetato de cálcio
(25% de cálcio elementar)
Moderado
Maior poder quelante – Constipação e náuseas
com menor oferta de – Hipercalcemia e calcificação metastática
cálcio que o carbonato
de cálcio
Cloridrato de Sevelamer
Moderado
Não contém alumínio
ou cálcio
– Constipação
– Hipercalcemia e calcificação metastática
– Diarreia ou constipação, flatulência, náuseas
e dispepsia
25/04/11 13:06
Já a diálise peritoneal (DP) é capaz de prover um
controle do P pouco melhor que a HD, porém ainda
insuficiente.18
A remoção inadequada do P pela HD convencional
decorre de sua própria cinética. Primeiramente, é fundamental sabermos que o P é um elemento predominantemente intracelular. Durante a primeira hora de uma
sessão de HD ocorre uma rápida remoção de P, que atinge o seu pico por volta dos 120 minutos. A partir daí, a
taxa de remoção cai e se mantém em torno da metade
daquela da fase inicial, sem que haja, porém, alteração
do P sérico.15 Finalmente, pode haver um rebote pós-dialítico no qual os níveis de P podem até mesmo exceder os do início da sessão de diálise.15,19
Portanto, a cinética da remoção do P obedece a
um modelo de duas fases. Inicialmente, ocorre a remoção do P do compartimento extracelular, seguida
por um fluxo de P do meio intra para o extracelular,
o que mantém seu nível sérico constante ao longo do
restante do tratamento. São justamente a velocidade
de efluxo de P para o dialisato durante as primeiras
horas de diálise e a velocidade de mobilização entre
os compartimentos intra e extracelular que limitam
a remoção do P. Daí, a frequência e a duração das
sessões de diálise correlacionam-se diretamente com
o controle adequado da fosfatemia.
Os efeitos de novos padrões de HD, como a diária e a prolongada noturna, sobre o controle do P
têm sido estudados.20-23 Um achado universal desses
estudos é o melhor controle do P, com redução ou
mesmo interrupção do uso de quelantes de P. Além
disso, obtém-se melhor controle do PTH e do produto Ca x P.23,24 Embora promissoras, essas modalidades dialíticas ainda não fazem parte da nossa prática
diária. Nos casos de hiperfosfatemia grave, podemos
sempre lançar mão do aumento no número de sessões semanais de diálise ou de sua duração, embora,
por vezes, haja resistência por parte do paciente, em
razão da interferência direta em seu cotidiano. Além
disso, uma vez que a HD convencional é um método
limitado para o controle do P, são de extrema importância a assiduidade do paciente e a manutenção da
adequação de diálise, evitando-se a redução do tempo
de tratamento, prática que vem tornandose frequente
em nosso meio.
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25/04/11 13:06
Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo
secundário na DRC
Prevention and treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD
Autores:
José Edevanilson
Barros Gueiros
Fabiana Rodrigues
Hernandes
Cristina Karohl
Vanda Jorgetti
dosagem do PTH e, para cada método, qual a fonte ideal: plasma
ou soro, além das características
ideais de coleta e armazenamento
(Evidência).
1 Avaliação dos níveis de paratormônio
(PTH) e fosfatase alcalina (FA) na DRC
1.1
Os níveis séricos de PTH devem
ser analisados em todos os pacientes com DRC, cuja taxa de filtração glomerular (TFG) for inferior
a 60 mL/min/1,73 m2 (Evidência).
A Tabela 1 descreve as frequências recomendadas (Opinião).
Tabela 1
Frequência de avaliação
dos níveis de PTH nos
diferentes estágios da DRC
Estágio da
DRC
TFG
(mL/min)
Frequência
de coleta
III
30 – 59
Anual
IV
15 – 29
Semestral
V ou VD
< 15 ou
diálise
Trimestral
1.2
Deve-se modificar a frequência
de avaliação dos níveis séricos de
PTH se os resultados das análises
mostrarem uma tendência de elevação ou de descenso ou após a
instituição do tratamento, seja ele
para reduzir ou elevar os níveis de
PTH (Opinião).
1.3
A amostra de sangue para dosagem do PTH deverá ser obtida,
preferencialmente em jejum, nos
pacientes com DRC em tratamento
conservador ou naqueles em diálise peritoneal (DP). Nos pacientes
em hemodiálise (HD), as amostras
poderão ser obtidas no início da
sessão de diálise (Opinião).
Os laboratórios de análises clínicas devem informar ao médico
qual o método que utilizam para a
1.5
Nos pacientes com DRC estágios
IV e V em tratamento conservador ou diálise, a FA deve ser
dosada anualmente, ou mais frequentemente na vigência de níveis
elevados de PTH (Evidência).
2 Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC
Pacientes com DRC estágios III e IV
2.1
Nos pacientes com DRC estágios
III a V, os níveis ideais de PTH
não são conhecidos. No entanto,
sugerimos que os pacientes com
níveis de PTH acima do limite superior de referência para o método sejam avaliados quanto à presença de hipocalcemia, hiperfosfatemia ou fração de excreção de
P elevada, e deficiência de 25-hidroxivitamina D (25-vit D). Se forem detectadas alterações nesses
parâmetros, estes devem ser corrigidos; sais de Ca para correção da
hipocalcemia, orientação dietética
e/ou uso de quelantes de P para
correção da hiperfosfatemia e uso
de ergocalciferol (vitamina D2)
ou colecalciferol (vitamina D3)
para correção da hipovitaminose
D (Evidência).
2.2
Se os níveis de 25-vit D forem inferiores a 30 ng/mL, inicia-se a suplementação com vitamina D2 ou
vitamina D3 (Tabela 2) (Opinião).
7
CAP_002_007_014_Prevencao.indd 7
25/04/11 13:09
Tabela 2
Suplementação com ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalcifrol (vitamina D3) com base nos
níveis séricos de 25-vit D
Nível sérico (ng/mL)
Dose de ergocalciferol ou colecalcifrol
Tempo de suplementação
<5
50.000UI/sem/12 sem. Após, 50.000UI/mês
6 meses e repetir dosagem 25-vit D
5 – 15
50.000UI/sem/4 sem. Após, 50.000UI/mês
16 – 30
50000 UI/mês
2.2.1 Durante a suplementação com vitamina D2
ou D3, os níveis séricos de cálcio (Ca) e P devem ser analisados a cada 2 meses (Opinião).
2.2.2 Se os níveis séricos de Ca forem superiores
aos limites de referência do método, suspender a suplementação (Evidência).
2.2.3 Se o P sérico for superior ao valor de referência, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelantes de P. Se após essa conduta a fosfatemia
persistir elevada, suspender a suplementação
com vitamina D2 ou D3 (Opinião).
2.3
Se os níveis séricos de PTH permanecerem
elevados apesar da correção dos fatores descritos anteriormente, indica-se o tratamento
com calcitriol ou análogo da vitamina D.
Recomenda-se o tratamento com calcitriol
na dose de 0,25-0,5 mg/dia. Entretanto, o Ca
e o P séricos devem permanecer dentro dos
limites de referência, além de a função renal
permanecer estável (Evidência).
2.6.1 Pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, o uso de calcitriol ou de análogos da
vitamina D devem ser evitados até a correção dos níveis de Ca e de P (Evidência).
2.6.2 Pacientes com hipocalcemia, o uso de calcimimético deve ser evitado até a correção dos
níveis de Ca (Evidência).
2.7
Pacientes tratados com calcitriol ou análogos de vitamina D que desenvolvam hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia devem ter a
dose da medicação reduzida ou suspensa
(Evidência).
2.8
Pacientes tratados com calcimiméticos que
desenvolvam hipocalcemia devem ter a sua
dose reduzida ou suspensa de acordo com a
gravidade da hipocalcemia e quadro clínico
apresentado pelo paciente (Evidência).
2.9
A escolha do tipo de quelante de P, bem
como a sua dose, devem ser ajustadas de forma a permitir que níveis séricos de Ca e P
mantenham-se dentro dos valores de referência, possibilitando o tratamento do hiperparatireoidismo secundário (HPS) (Opinião).
2.10
Pacientes que apresentam redução dos níveis
de PTH abaixo de 150 pg/mL devem ter as
doses de calcitriol ou análogos de vitamina
D e/ou calcimiméticos reduzidas ou suspensão das drogas (Evidência).
2.11
O controle de tratamento deve ser feito por
meio da dosagem mensal de PTH, Ca, P até
que os níveis de PTH estejam estáveis dentro
da faixa recomendada (Opinião).
2.12
Pacientes que, a despeito das medidas clínicas e terapêuticas adotadas, persistirem com
níveis de PTH acima da faixa recomendada
devem ser tratados com paratireoidectomia
(Evidência).
Pacientes com DRC estágio V ou V D
2.4
2.5
2.6
8
Pacientes com DRC estágio V ou V D devem
manter os níveis de PTH entre 2 e 9 vezes o
valor superior do método. No entanto, se as
avaliações mostrarem tendência de elevação
ou redução nos níveis de PTH, medidas terapêuticas devem ser introduzidas e a frequência de dosagem aumentada (Evidência).
Pacientes com PTH elevado ou com tendência à elevação devem ser tratados com calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos (Evidência).
O critério de seleção para a escolha da droga
deve levar em consideração o perfil bioquímico do Ca e P do paciente (Opinião):
25/04/11 13:09
Racional
Nos pacientes com DRC, os níveis séricos de PTH
se elevam quando a TFG diminui abaixo de 60 mL/
min/1,73 m2.1 As alterações ósseas decorrentes do excesso de PTH podem estar presentes já no estágio III
da DRC. Com a progressão da doença renal, estas
alterações tornam-se mais evidentes. Dessa forma, a
avaliação dos níveis séricos de PTH se inicia a partir
do estágio III.
As técnicas empregadas para a determinação do
PTH sérico são: imunorradiometria (IRMA) e imunoquimioluminescência (ICMA). Essas técnicas superestimam os níveis de PTH biologicamente ativos, pois
detectam fragmentos não ativos da molécula2, o que
explica a presença de altos níveis de PTH associados à
doença óssea de baixa remodelação em alguns pacientes.3-5 Novos ensaios para dosagem desse hormônio
têm sido desenvolvidos, porém, até o presente momento, não existem estudos que demonstrem a superioridade desses ensaios, com relação aos anteriores,
uma vez que não foram realizados estudos com biopsia óssea, para avaliar se distintas faixas de níveis de
PTH são capazes de predizer que tipo de lesão óssea
acomete o paciente.6-9
Vale lembrar que existem vários testes para dosagem de PTH. A maioria dos estudos realizados até a
publicação do KDOQI 2003 baseou-se nos resultados
com o teste produzido pela Nichols (Allegro) e que
atualmente não é comercializado.10 Estudo publicado
recentemente comparou resultados de dosagem do
PTH empregando-se os testes disponíveis no mercado, com os resultados obtidos com o teste da Nichols/
Allegro. Os resultados mostraram uma variabilidade
significante do resultado do nível de PTH nos diferentes testes, pois estes testes dosavam quantidades diferentes de moléculas ativas ou inativas do PTH.11-12
É de fundamental importância que as amostras colhidas, para a dosagem do PTH, sejam imediatamente colocadas em gelo, rapidamente centrifugadas em
centrífuga refrigerada, evitando, assim, que a molécula se degrade, o que poderia interferir nos resultados.
Importante também é ter conhecimento do método
empregado para a dosagem bem como os valores de
referência do laboratório.
A FA é uma enzima que retira o P das proteínas e
dos nucleotídeos. Está presente em todo o organismo
na forma de isoenzimas específicas para cada tecido.
Altas concentrações de FA são encontradas no fígado e nos ossos, portanto, elevações na dosagem sérica
desta enzima ocorrem por alterações hepáticas, alta
remodelação óssea ou metástases ósseas. Os valores
de FA também se encontram aumentados nos casos de
crianças em fase de crescimento ósseo ou após fraturas. A dosagem da FA nos pacientes com DRC, desde
que não apresentem alterações hepáticas, serve como
um teste adjunto no diagnóstico do DMO subjacente e
também como um parâmetro no acompanhamento do
tratamento do HPS.
Nos pacientes com DRC estágios III a V (conservador), os níveis ideais de PTH não são conhecidos.
Nos estágios iniciais da DRC, as alterações dos níveis de PTH representam a adaptação do organismo
à perda da função renal, visando manter os níveis de
Ca e P séricos adequados. Ainda não sabemos como
distinguir uma resposta adaptativa de uma situação
anormal. Portanto, a melhor conduta será aumentar
a frequência de dosagem dos níveis de PTH se houver uma tendência à elevação desse hormônio e, nesse
caso, iniciar o tratamento com calcitriol ou análogos
da vitamina D após correção da hipocalcemia, da hiperfosfatemia ou da deficiência de vitamina 25-vit D,
se estiverem presentes.
A suplementação com Ca, nos pacientes com DRC
nos estágios III a V (conservador), deve ser cautelosa
e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia.
Estudos com população normal13 e pacientes com
DRC em tratamento conservador14 já demonstraram
um aumento do risco cardiovascular e da calcificação
coronariana associados à suplementação de Ca.
Devemos acompanhar os níveis de P séricos e naqueles pacientes com níveis elevados, iniciar dieta e
uso de quelantes à base de Ca quando necessários.
Recentemente, demonstrou-se que pacientes em
tratamento conservador e com níveis normais de
P podem apresentar elevação dos níveis séricos de
PTH e do FGF-23, sugerindo uma sobrecarga de P.
Portanto, a fosfatemia parece não ser um marcador
ideal da carga de P no organismo, chamando atenção para a importância do controle do conteúdo de
P na dieta e da monitoração da fração de excreção
de P em fases precoces da DRC.15
A 25-vit D tem duas formas e inúmeros metabólitos. As duas formas são o ergocalciferol (vitamina
D2) e o colecalciferol (vitamina D3) e seus principais
metabólitos são o calcidiol ou 25-vit D e o calcitriol
ou 1,25-vit D. O termo 25-hidroxivitamina D não
deve ser confundido com calcitriol que, na verdade,
se trata de um hormônio sintetizado principalmente
nos rins, a partir da 25-vit D.
Os níveis séricos de 25-vit D representam o estoque corporal de vitamina D. Indivíduos com níveis
séricos inferiores a 15 ng/mL são classificados como
deficientes em vitamina D, e aqueles cujos níveis
9
25/04/11 13:09
encontram-se entre 16 e 30 ng/mL, como insuficientes. Estudos realizados nos Estados Unidos, Europa
e inclusive no Brasil mostram prevalências de 20%
a 90% de deficiência/insuficiência nas populações
estudadas, independentemente da raça, faixa etária e
sexo.16-22
Pacientes com DRC também apresentam elevada
prevalência de deficiência deste hormônio.23,24 Alguns
estudos mostram deficiência superior a 70% nos pacientes com DRC estágios III e IV.23-25 Nos pacientes
em HD e DP, essa prevalência é superior a 90%26-28 e,
nos transplatados renais, superior a 70%.29 Tanto em
indivíduos normais como nos pacientes com DRC,
níveis reduzidos de 25-vit D associam-se a aumento
dos níveis de PTH. Na DRC, a deficiência dessa vitamina também está associada a progressão e gravidade do HPS. Nos indivíduos normais, a deficiência
de 25-vit D está associada à menor densidade mineral
óssea e à maior taxa de fraturas,29,30 o que também foi
observado nos pacientes em diálise.27,31
Esses dados revelam que tanto a deficiência como
a insuficiência de 25-vit D são danosas aos pacientes
com DRC, agravando o HPS e causando prejuízo à
saúde dos ossos. As principais causas de deficiência/
insuficiência de 25-vit D na DRC são a baixa exposição solar, baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e a diminuição da síntese endógena de vitamina D na pele. Devemos lembrar que indivíduos
idosos também sintetizam menos vitamina D e, portanto, têm a deficiência de 25-vit D agravada quando
na presença de DRC. Também indivíduos de cor de
pele negra apresentam maior risco de deficiência/insuficiência de 25-vit D, pois a presença da melanina
diminui a síntese cutânea da vitamina D.31,32
A prevenção e o tratamento da insuficiência/deficiência de vitamina D nos pacientes com DRC estágios 3
e 4 têm sido preconizados visando reduzir a frequência
e a gravidade do HPS.33 Poucos são os estudos que avaliaram a efetividade da suplementação com vitamina D2
ou D3 na DRC. A suplementação com ergocalciferol reduziu os níveis de PTH nos pacientes com DRC estágio
3.34-36 Nos pacientes em HD ou DP, a reposição de ergocalciferol foi segura e efetiva para normalizar os níveis
de 25-vit D, o mesmo não ocorrendo com os níveis de
PTH.25-27 Até o momento, a efetividade da reposição de
vitamina D2 ou D3 neste grupo de pacientes não está estabelecida. Deve-se ressaltar que o calcitriol não deve ser
usado para tratar insuficiência /deficiência de 25-vit D.
No Brasil foi recentemente lançada uma preparação comercial de vitamina D3 (colecalciferol – Addera
D3 ® – 134 UI/gota) como único elemento da formulação, pois em geral, as apresentações estão associadas
10
à vitamina A, Ca ou associadas à polivitamínicos,
porém em baixa concentração. Esta nova formulação muitas vezes não supre a necessidade de reposição de 25-vit D nos casos de deficiências mais graves.
Recomenda-se, então, manipular na forma de gotas.
A concentração mais preconizada é de 1.000 UI/gota.
Vale ressaltar que essa vitamina deve ser armazenada
em geladeira e protegida da luz.
Os níveis séricos ideais de PTH para pacientes com
DRC, seja em tratamento conservador ou em diálise,
continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados
à metodologia empregada na dosagem do PTH, a falta
de correlação entre histologia óssea e valores intermediários de PTH dificultam a determinação de níveis
ótimos desse hormônio.12,37 Estudos mostraram associação entre aumento da mortalidade e níveis reduzidos ou elevados de PTH nos pacientes em diálise.38-40
Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com
níveis extremos e daí a sugestão de valores entre 2 e
9 vezes o limite superior do método. O seguimento,
ao longo do tempo, é imprescindível para a conduta
terapêutica. Detectando-se tendência de aumento ou
redução do intervalo recomendado, medidas imediatas devem ser adotadas para o retorno aos níveis sugeridos. O tratamento com calcitriol ou análogos de
vitamina D e/ou calcimiméticos deve ser instituído. O
critério de escolha da droga depende dos níveis séricos
de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia
e/ou hiperfosfatemia não devem utilizar calcitriol ou
análogos de vitamina D, e pacientes com hipocalcemia
não podem ser tratados com calcimiméticos.
Pacientes com DRC, especialmente em diálise,
apresentam níveis reduzidos de calcitriol.41 Esse é
um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento
e progressão do HPS, tanto por reduzir a absorção
intestinal de Ca, levando à hipocalcemia, como por
diminuir o controle da síntese e secreção de PTH.
Além disso, na DRC, a expressão dos receptores da
25-vit D está diminuída nas glândulas da paratireoide, limitando a ação do calcitriol na inibição do gene
do PTH.42-44
Os principais efeitos adversos do tratamento com
calcitriol são a maior absorção intestinal de Ca e P
podendo produzir hipercalcemia, hiperfosfatemia e
aumentar o produto Ca x P.45 Além disso, o calcitriol pode reduzir a formação óssea e originar uma
condição de doença óssea de baixa remodelação, a
chamada doença óssea adinâmica.46,47 Por tais motivos, os níveis séricos de PTH, Ca e P devem ser
monitorados no curso do tratamento com calcitriol
e sua dose ajustada para manter os níveis recomendados desses elementos.
25/04/11 13:09
Calcitriol pode ser administrado tanto nas formas
diária por via oral ou intermitente (em pulso), via
intravenosa ou oral, 2 a 3 vezes por semana. A administração intermitente parece ser mais efetiva para
controlar os níveis de PTH do que a forma diária.48,49
No entanto, não há um consenso na literatura sobre
a melhor via de administração, assim como a melhor
dose e frequência. Nos pacientes com hiperparatireoidismo leve a moderado não há diferença entre o
uso oral intermitente ou diário na redução dos níveis
de PTH.10,11 Nas formas graves, recomenda-se o uso
intermitente.
Não existe um consenso na literatura sobre o uso
de calcitriol intermitente oral ou intravenoso. O K/
DOQI analisou quatro estudos clínicos controlados nos quais a administração intermitente intravenosa foi comparada com a oral e concluíram que a
intravenosa foi mais efetiva na supressão dos níveis
de PTH.48,52-54 No entanto, estes estudos apresentam
diferenças metodológicas que limitam os resultados.
Dois destes compararam tratamento oral diário com
tratamento intravenoso intermitente (3x/semana),
portanto, não é possível concluir que o oral intermitente é inferior ao intravenoso.48,51 Além disso, os níveis de PTH no início do estudo eram inferiores a 400
pg/mL, ou seja, formas mais leves de HPS.
Slatopolsky e cols. comparam formas oral e intravenosa intermitentes e demonstraram que a intravenosa foi mais efetiva.55 Outros estudos não observaram diferença entre as formas de administração.56-58
No hiperparatireoidismo leve a moderado tanto a
via oral como intravenosa são efetivas. Nas formas
mais graves a terapia intravenosa é mais eficaz.59,60
No entanto, faltam na literatura estudos clínicos que
definam a melhor forma de administrar calcitriol.19
Nos pacientes em hemodiálise recomenda-se o uso
intravenoso quando a dose for superior a 1 mg. Para
pacientes em DP ou em tratamento conservador recomenda-se o uso oral, preferencialmente à noite.
As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas
de acordo com os níveis de PTH e gravidade do HPS.
O ajuste da dose deve ser realizado a cada quatro semanas, no mínimo, nos três primeiros meses, quando
a queda do PTH pode ser observada e há o risco de
supressão acentuada. Estudos prospectivos mostram
que pacientes com hiperparatireoidismo severo, isto
é, com níveis de PTH superiores a 600 pg/mL, precisam de doses mais elevadas de calcitriol. Além disso,
o tempo de tratamento é mais prolongado para avaliar resposta – no mínimo de 12 a 24 semanas.61,62
Diversos fatores são associados à falta de resposta ao uso de calcitriol: o volume das glândulas
paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor
densidade de receptores da 25-vit D ou o desenvolvimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.43,63-65
Estudos sugerem que os análogos da vitamina D
controlam efetivamente os níveis de PTH com menor
incidência de efeitos colaterais, como hiperfosfatemia e hipercalcemia. Dentro dessa classe de drogas,
o paricalcitol é o composto mais estudado. Sprague e
cols.,66 em um estudo duplo-cego randomizado, estudaram a eficácia do calcitriol e paricalcitol em suprimir a produção de PTH. Esses autores mostraram que
ambas as drogas, são eficazes, porém os pacientes tratados com paricalcitol controlaram mais rapidamente
os níveis de PTH. Esse estudo revelou também que a
incidência de hipercalcemia foi semelhante nos dois
grupos; porém, nos pacientes tratados com paricalcitol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente.
Quanto ao tratamento com calcimimético, o mesmo se baseia na sua ligação com o receptor de Ca presente nas células paratireoides de forma a mudar a sua
conformação, possibilitando melhor interação do Ca
com este receptor e proporcionando maior supressão
da secreção e síntese de PTH. Moe e cols.67 em uma
análise secundária de três estudos randomizados e controlados que compararam a eficácia da terapêuticapadrão (uso de quelantes de P associados a calcitriol ou
análogos de vitamina D) contra um grupo de pacientes
que utilizaram a terapêutica-padrão acrescida do calcimimético (cinacalcete), mostraram que o acréscimo
do cinacalcete permitiu que maior proporção de pacientes atingissem níveis adequados de Ca, P e PTH.
Entretanto, muitos pacientes abandonaram os estudos,
diminuindo, assim, sua relevância.
Até o presente momento, a maioria dos estudos
falhou na identificação de uma droga ideal, ou seja,
que seus efeitos contribuam para melhores desfechos
clínicos (mortalidade, hospitalização, fratura, qualidade de vida etc.). Isso ocorre, pois a maioria dos
estudos apresenta limitações metodológicas (número
insuficiente de pacientes, perdas elevadas de seguimento, tempo de seguimento curto, análises secundárias pouco conclusivas ou insuficientes, estudos observacionais etc.). Diante do exposto, não podemos
apontar, de forma definitiva, qual o melhor esquema
terapêutico para o tratamento do HPS. No entanto,
considerando sua fisiopatologia, entendemos que a
abordagem deva incluir várias drogas.
Para aqueles pacientes que não respondem aos esquemas terapêuticos, ou seja, desenvolvem hiperparatireoidismo refratário, resta a paratireoidectomia.
Entretanto o nível exato de PTH que determina esta
intratabilidade ainda não foi definido.68
11
25/04/11 13:09
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25/04/11 13:09
Concentração de cálcio no dialisato e hipercalcemia
na DRC
Dialysate calcium concentration and hypercalcemia in CKD
Autores:
Leandro Junior Lucca
Rosélia Ribeiro dos
Santos Lobão
Cristina Karohl
1 Concentração de Ca no dialisato
1.1
A concentração de Ca no dialisato (Cad) deve ser individualizada
(Opinião).
1.2
A Cad deve estar preferencialmente entre 2,5 e 3,0 mEq/L.
de normalidade, não excedendo
o limite de 5% abaixo do valor
superior do método empregado
(Opinião).
2.3
Hipercalcemia associada a PTH
menor que 300 pg/mL, seguir as
seguintes recomendações:
1.2.1 Nos pacientes com níveis séricos
de paratormônio (PTH) inferiores
a 150 pg/mL, a Cad deve ser
preferencialmente de 2,5 mEq/L
(Opinião).
2.3.1 Utilizar dialisato com concentração de Ca de 2,5 mEq/L por 2 meses (Opinião).
1.2.2 Nos pacientes com níveis séricos
de PTH acima de 500 pg/mL e
sem hipercalcemia, a Cad deve ser
preferencialmente de 3,0 mEq/L
(Opinião).
2.3.3 Mudar o quelante de P à base de
Ca por um quelante sem Ca e sem
alumínio (Evidência).
1.3
A Cad de 3,5 mEq/L deve ser utilizada preferencialmente quando
houver necessidade de balanço
positivo de Ca (Opinião).
1.3.1 A Cad de 3,5 mEq/L deve ser sempre utilizada após a PTx até o término do período de “fome óssea”
(Opinião).
2 Hipercalcemia na doença renal crônica
(DRC)
Pacientes com DRC estágios III e IV
2.3.2 Interromper o tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinião).
2.3.4 Depois de seguidas as Diretrizes
2.3.1 a 2.3.3, se o Ca estiver dentro dos valores recomendados,
as condutas devem ser mantidas
(Opinião).
2.3.4.1Se o Ca ainda permanecer acima
dos valores recomendados, manter as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3 por
2 meses ou mais até que o Ca esteja dentro dos valores recomendados, desde que os níveis de PTH
estejam abaixo de 300 pg/mL
(Opinião).
Pacientes com DRC estágio V
2.3.4.2Excluir outras causas de hipercalcemia não relacionadas com as
anormalidades do metabolismo
mineral e ósseo da doença renal
crônica (Opinião).
2.2
2.4
2.1
Os níveis séricos de Ca devem ser
mantidos dentro da faixa normal
para o método (Evidência).
Os níveis séricos de Ca devem ser
mantidos dentro da faixa normal
para o método (Opinião).
2.2.1 Se utilizar o Ca iônico (Cai), este
deve ser mantido dentro da faixa
Hipercalcemia associada a PTH
maior ou igual a 300 pg/mL, seguir as seguintes recomendações:
2.4.1 Interromper o tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinião).
15
CAP_003_015_018_Concentracao.indd 15
25/04/11 13:11
Concentração de cálcio no dialisato e hipercalcemia na DRC
2.4.2 Mudar o quelante de P à base de Ca por um
quelante sem Ca e sem alumínio (Opinião).
2.4.3 Depois de seguidas as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2,
se o Ca estiver dentro dos valores recomendados, as condutas devem ser mantidas e devese reiniciar o tratamento com vitamina D2 ou
D3 (Opinião).
2.4.3.1Se o Ca estiver acima dos valores recomendados, manter as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2 e
utilizar dialisato com concentração de Ca de
2,5 mEq/L por 2 meses, de acordo com as
Diretrizes da Concentração de Ca no dialisato. Se após 2 meses, os níveis de Ca estiverem
acima dos valores recomendados, indicar paratireoidectomia de acordo com as Diretrizes
de Paratireoidectomia (Evidência).
Racional
A concentração ideal de Ca no dialisato é motivo de
controvérsia.1-3 Há uma tendência de tentar generalizar uma concentração ideal para todos os pacientes
em diálise, mas isso deve ser reavaliado principalmente porque as características clínicas e necessidades
dos pacientes não são as mesmas. No entanto, parece
claro que o tratamento adequado da Cad é um fator
importante e deveria ser considerado parte do tratamento dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo
da DRC.4
Na realidade, desde a década de 1960, época em
que a HD foi introduzida como terapia de substituição da função renal, as recomendações da Cad foram
principalmente baseadas em opinião de especialistas e
de acordo com a situação clínica de cada época, mais
do que em evidências. Na década de 1960, as maiores
preocupações eram controlar os níveis séricos de P e
de Ca com o objetivo de prevenir doença óssea e calcificação metastática em pacientes mantidos em diálise regular.5,6 A Cad de 2,5 mEq/L foi arbitrariamente
estabelecida, visando ao balanço neutro e ao uso de
quelante de P à base de alumínio associado à suplementação oral de Ca. Essas eram as principais medidas adotadas na época. Posteriormente, observou-se
a necessidade de maiores cargas de Ca no dialisato,
uma vez que os pacientes desenvolviam hipocalcemia
e hiperparatireoidismo secundário (HPS). A partir
dessas observações, foi proposto aumentar o Ca no
dialisato para 3,5 mEq/L com o objetivo de fornecer
carga maior de Ca e suprimir a secreção de PTH.7
Com o reconhecimento da toxicidade do alumínio,
os quelantes com Ca passaram a ser utilizados para a
16
maioria dos pacientes.8 No entanto, hipercalcemia começou a ser observada, especialmente quando se associava ao calcitriol. Consequentemente, no final da
década de 1980 e início da década de 1990, grande
parte dos nefrologistas retornou ao uso de Cad de 2,5
mEq/L. Essa mudança foi suportada por outros estudos que mostraram que o uso combinado de carbonato de Ca, calcitriol e Ca no dialisato de 2,5 mEq/L era
efetivo para tratar o HPS.9-11
Mais recentemente, sobrecarga de Ca, mesmo na
ausência de hipercalcemia, foi associada a maior risco de calcificação vascular, doença óssea de baixa
remodelação e mortalidade, aumentando a preocupação com o ganho de Ca pelos pacientes em diálise,
seja do quelante ou do dialisato.12,13 Além disso, a
associação de maior risco de mortalidade em pacientes com níveis mais elevados de Ca observado em
estudo observacional reforçou esta ideia.14 Young e
cols., analisando os resultados do primeiro Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), encontraram uma elevação de 13% no risco de mortalidade geral para cada aumento de 1 mEq/L de Ca no
dialisato.15 Essa preocupação com a sobrecarga de
Ca foi um dos pontos determinantes para a recomendação de uma concentração de 2,5 mEq/L de Ca no
dialisato pelo K/DOQI para a maioria dos pacientes,
exceto em situações específicas, quando este pode
ser mais alto ou baixo.1 Na prática clínica, o primeiro DOPPS mostrou que apenas 40% dos pacientes
estavam em uso de uma Cad recomendada pelo K/
DOQI. O uso de uma concentração de 2,5 mEq/L foi
principalmente observada nos Estados Unidos com
cerca de 64% dos pacientes dialisatos nessa solução.
Na Europa e no Japão, apenas 24% e 20% estavam
em uso de Cad de 2,5 mEq/L, respectivamente.15 No
mais recente guia para o tratamento dos distúrbios
do metabolismo mineral e ósseo da DRC foi sugerido o uso de Cad de 2,5 ou 3,0 mEq/L.3
Apesar das poucas evidências sobre a concentração ideal de Ca no dialisato, algumas considerações
devem ser observadas. A decisão sobre a concentração de Ca no dialisato deve levar em consideração
a necessidade individual do balanço de Ca durante
a diálise. Recentemente, demontrou-se uma grande
variabilidade individual na transferência de Ca durante a diálise independente da Cad. Tanto o gradiente de Ca entre o sangue e o dialisato e a taxa
de remodelação óssea estimada pelos níveis séricos
de PTH foram fatores determinantes da transferência de Ca.16 Dessa forma, o tipo de doença óssea,
avaliado por marcadores bioquímicos ou pela biópsia óssea, além da presença ou não de calcificação
25/04/11 13:11
extraóssea deveriam ser considerados na escolha da
concentração de Cad. Em geral, Cad de 3,5 mEq/L
associa-se com balanço positivo e concentrações inferiores a 2,5 mEq/L com balanço negativo de Ca
durante a diálise.17-19 Naqueles pacientes com níveis
séricos de PTH menores que 150 pg/mL, a concentração de Ca recomendada no dialisato é de 2,5
mEq/L, com o objetivo de estimular a remodelação
óssea, visto que a prevalência de DOA é elevada em
pacientes com esses níveis de PTH.20,21 No entanto,
Cad iguais ou menores a 2,5 mEq/L deveriam ser
usadas com cautela em pacientes com níveis séricos
de PTH elevados. Excessiva remoção de Ca poderia
agravar o HPS e causar significativa perda de massa
óssea. Por outro lado, o uso de Cad de 3,5 mEq/L
é associado a um balanço positivo de Ca em uma
parcela considerável dos pacientes e deveria ser evitado em pacientes com níveis de PTH mais baixo,
os quais, geralmente, apresentam doença óssea adinâmica, menor capacidade de tamponar Ca e maior
risco para calcificação vascular.
O Ca desempenha importantes papéis fisiológicos no organismo humano. No osso, participa da integridade estrutural do esqueleto. No fluido extracelular e no citosol, a concentração de íons Ca, geralmente mantida constante, é criticamente importante
na manutenção e no controle de inúmeros processos
bioquímicos.22
Considerando-se um nível sérico de Ca total de
10,0 mg/dL, 45% representam a porção ligada à albumina, sendo os 55% restantes representados pelo
Cai, importante para funções biológicas, e apenas
0,5 mg/dL do Ca total encontra-se complexado com
outros íons como citrato, bicarbonato e fosfato. É
importante mencionar que, nos pacientes com DRC
estágios III, IV e V, devemos utilizar preferencialmente as dosagens do Cai ou o Ca total corrigido
para o nível sérico da albumina.23 Para o cálculo de
Ca total corrigido, deve-se utilizar a seguinte fórmula: Ca total corrigido = Ca total medido + [( 4 - albumina ) x 0,8].
Nos pacientes com DRC, níveis séricos de Ca acima dos limites normais foram associados a aumento
no risco de mortalidade.14 Ingestão de Ca na dieta, o
tipo de quelante de P utilizado, o uso de vitamina D2
ou D3 , uso de calcimimético, nível sérico do PTH e
concentração de Ca no dialisato podem influenciar a
concentração sérica de Ca nesses pacientes.15
A ingestão diária de Ca inclui não só o aporte alimentar, mas também o Ca proveniente do quelante
de P. Atualmente, recomenda-se que a ingestão diária
de Ca, considerando aquela proveniente do quelante
de P, não exceda a 2 g/dia. A quantidade de Ca elementar contida no carbonato e acetato de Ca é 40%
e 25% respectivamente. A vitamina D2 e D3 aumenta a absorção intestinal de Ca e P podendo causar
hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.24,25 Importante
ressaltar que, na presença de hipercalcemia não associada ao tratamento ou ao tipo de doença óssea
renal, outras causas devem ser investigadas.
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Adynamic bone disease
Autores:
Rodrigo Bueno
de Oliveira
Rosa Maria Affonso
Moysés
Lillian Andrade da
Rocha
Aluizio Barbosa
de Carvalho
1 Diagnóstico da doença óssea adinâmica
(DOA)
1.1 Deve-se suspeitar de DOA em pacientes idosos, diabéticos, paratireoidectomizados, tratados por longos períodos com doses elevadas de
sais de Ca e/ou calcitriol ou análogos da vitamina D, que utilizam,
por longos períodos, dialisato com
concentrações elevadas de Ca (3,5
mEq/L) e em uso de corticosteroides
(Opinião).
1.2 O diagnóstico de DOA só pode ser
confirmado por meio de biópsia óssea não descalcificada com análise
histomorfométrica (Evidência).
1.3Níveis séricos de paratormôniointacto (PTH) inferiores a 120 pg/mL
sugerem o diagnóstico de DOA
(Opinião).
1.4 Níveis elevados de fosfatase alcalina total (FA), em pacientes sem
doenças hepáticas, ou de sua fração
óssea, praticamente excluem DOA
(Evidência).
1.5 Diante da suspeita de DOA, a intoxicação por alumínio deve ser excluída
por meio do teste à desferroxamina
ou da biópsia óssea com coloração
para alumínio (Evidência).
2 Tratamento da doença óssea adinâmica
2.1 Pacientes com DOA devem restringir
a ingestão de Ca por meio da dieta
ou do uso de quelantes de P contendo
Ca. Uma alternativa é o uso de quelantes de P isentos de Ca, como o carbonato ou cloridrato de sevelamer, ou
o carbonato de lantânio (Evidência).
2.2 O tratamento da DOA deve incluir a
terapia com desferroxamina (quando
houver intoxicação por alumínio),
restrição do aporte de Ca (tanto por
via oral quanto através do dialisato)
e correção de fatores que colaboram
para o aumento da resistência óssea
ao PTH, como inflamação, desnutrição, hipotireoidismo e diabete melito (Evidência).
2.3 Nos pacientes com DOA, a concentração de Ca no dialisato deve ser
de 2,5 ou 3,0 mEq/L. Dialisato com
concentração de Ca de 3,5 mEq/L
deve ser evitado (Opinião).
2.4 Nos pacientes com DOA e hipovitaminose D, a reposição se faz com
vitamina D2 ou D3 (Opinião).
2.5 No pós-operatório de pacientes submetidos à paratireoidectomia total
com autoimplante, os níveis séricos
de Ca iônico (Cai) devem ser mantidos no limite inferior dos valores de
referência, com o objetivo de estimular a produção de PTH pelo enxerto
(Opinião).
Racional
Doença óssea adinâmica (DOA), também
conhecida como doença óssea aplástica,
se caracteriza por diminuição da formação óssea, assim como da matriz osteoide
e do número de osteoblastos. A fibrose
na medula óssea está reduzida ou ausente. Esse perfil histológico caracteriza a
baixa remodelação óssea.1
A prevalência de DOA vem aumentando nas últimas décadas, apesar da
redução das doenças de baixa remodelação ligadas à intoxicação alumínica.
19
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Nos pacientes incidentes em diálise, a prevalência
pode atingir 23%.2 Em pacientes prevalentes em diálise peritoneal (DP) e em diabéticos, cerca de 67%
apresentam DOA.1-3
Os fatores de risco classicamente associados a DOA
são: idade avançada, diabete melito, hipotireoidismo,
hipoparatireoidismo (geralmente secundário à paratireoidectomia), pacientes em uso de corticosteroides, tratados por longos períodos com doses elevadas de sais de
Ca e/ou calcitriol ou análogos da vitamina D e intoxicação por alumínio.1 A DOA é geralmente pouco sintomática (com exceção dos pacientes com intoxicação por
alumínio). No entanto, está associada a maior risco de
calcificação vascular (CV) e fraturas ósseas. Tais complicações aumentam significativamente a morbidade e a
mortalidade dos pacientes.4-8
O padrão-ouro para o diagnóstico de DOA é a
biópsia óssea.1 Em caso de indisponibilidade da biópsia óssea, marcadores bioquímicos da remodelação óssea podem ser úteis. Assim, níveis séricos de
PTH persistentemente reduzidos ou inferiores a 120
pg/mL estão associados à DOA. Níveis de PTH persistentemente elevados, acima de 450 pg/mL, geralmente afastam o diagnóstico de DOA.9 Níveis elevados de FA, em pacientes sem doenças hepáticas, ou
de sua fração óssea, praticamente excluem DOA.10,11
Até o momento, não existem estudos em grande
escala, prospectivos, randomizados e controlados
sobre o tratamento da DOA.12 O tratamento atual
da DOA segue dois princípios básicos: redução da
carga de Ca (via oral e dialisato) e aumento dos níveis séricos do PTH, o que permite a reversão da
DOA em número significativo de pacientes.13,14
O nível sérico de Cai é o principal regulador da
síntese e secreção de PTH. A redução da concentração de Ca no dialisato (tanto na diálise peritoneal
quanto na hemodiálise) favorece o aumento dos níveis de PTH e, consequentemente, melhora da remodelação óssea.15-17 Dessa forma, pacientes com DOA
devem receber quelantes de P isentos de Ca1 e serem
dialisatos com menor concentração de Ca. O uso de
teriparatide (PTH 1-34 recombinante humano) teoricamente deveria restaurar a remodelação óssea.
Contudo, não existem estudos controlados com o
uso dessa droga em pacientes com DRC.1
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20
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Intoxicação alumínica na DRC
Aluminium intoxication in chronic kidney disease
Autores:
Fellype Carvalho
Barreto
Sonia M. Holanda
Almeida Araújo
1 Prevenção da intoxicação alumínica
na DRC
1.1
Quelantes de fósforo (P) à base de
alumínio (Al) não devem ser utilizados em pacientes com doença
renal crônica (DRC) (Evidência).
1.2
A concentração de Al na água e
no dialisato deve ser monitorada
semestralmente, sendo que essa
concentração deve estar abaixo
de 5 µg/L (Evidência).
3.1
O tratamento com desferroxamina deve ser feito na dose de
5 mg/kg de peso, por via intravenosa, diluída em 100 mL de solução glicosada a 5% ou fisiológica
a 0,9%, administrada durante 30
minutos, uma vez por semana,
após o término da primeira sessão semanal de hemodiálise (HD)
(Opinião).
3.2
Nos pacientes em diálise peritoneal (DP), a desferroxamina pode ser
administrada por via intravenosa ou intraperitoneal, na dose de
5 mg/kg de peso, uma vez por semana (Evidência).
2 Diagnóstico da intoxicação alumínica
na DRC
2.1
O teste à desferroxamina deve ser
realizado conforme indicação médica nos pacientes com DRC estágio V D (Evidência).
2.2
Pacientes com suspeita clínica de
doença óssea relacionada ao Al e
teste à desferroxamina negativo
devem ser submetidos à biópsia
óssea (Evidência).
2.2.1 A presença de pelo menos 20% da
superfície óssea trabecular recoberta por Al é considerada diagnóstica da intoxicação óssea por
esse metal (Evidência).
2.2.2 A coloração histológica para a
detecção de Al na superfície óssea deve compreender a coloração
por solocromo-azurina, seguida
pela coloração de Perls para afastar a presença de depósitos de ferro (Evidência).
3 Tratamento da intoxicação alumínica
na DRC
3.2.1 A infusão intravenosa deve ser
feita durante 30 a 60 minutos,
fora do período de diálise (cavidade abdominal vazia). A diálise
só deve ser reiniciada após um
mínimo de 5 horas do término da
administração da desferroxamina
(Opinião).
3.2.2 Caso opte-se pela via intraperitoneal, a desferroxamina deve ser
adicionada à bolsa de maior permanência. Geralmente, na bolsa
noturna para pacientes em diálise
peritoneal ambulatorial contínua
(CAPD) e na diurna para pacientes em diálise peritoneal automatizada (DPA) (Opinião).
3.3
O tratamento com desferroxamina deve ser interrompido ao final
de 6 meses, e um novo teste deve
ser repetido 1 mês após a interrupção (Evidência).
3.4
Em pacientes cujo teste à desferroxamina apresentar Al superior
21
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Intoxicação alumínica na doença renal crônica
a 200 μg/L, a desferroxamina deve ser administrada 5 horas antes da diálise, que deve ser
realizada com membranas de alta permeabilidade (Evidência).
3.5
A administração de ferro intravenoso deve
ser evitada, ou a dose reduzida, durante o
tratamento com desferroxamina para impedir
maior disponibilidade de ferro, favorecendo
o aparecimento de infecções oportunistas
(Opinião).
3.6
O tratamento com desferroxamina deve ser
suspenso na vigência de sinais de toxicidade
pela medicação e/ou de infecção (Evidência).
Racional
O alumínio (Al) é um dos metais mais abundantes na
natureza e possui uma série de efeitos tóxicos nos seres
humanos.1-4 Por ser de excreção predominantemente
renal, essa toxicidade assume maior importância nos
pacientes com DRC. Embora seja mais frequente em
pacientes com DRC em diálise, a intoxicação por Al
já foi descrita na DRC pré-dialítica e em pacientes
transplantados renais.5,6 O Al acumula-se em vários
tecidos, incluindo osso, cérebro, glândulas paratireoides e outros órgãos.1,2 Portanto, as manifestações clínicas do seu acúmulo são variadas, dependendo do
órgão afetado, assim como da magnitude da intoxicação. Os principais sinais e sintomas da intoxicação
alumínica são a anemia hipocrômica e microcítica, a
neurotoxicidade aguda (agitação, confusão mental,
mioclonia e convulsão), a encefalopatia dialítica (distúrbios da marcha e fala, apraxia motora, alucinações
auditivas e visuais) e a doença óssea relacionada ao
Al (osteomalacia e doença óssea adinâmica [DOA]).
As formas de contaminação por esse metal ocorrem por via oral, sobretudo pelo uso de quelantes de P
à base de Al, e a parenteral, através da água utilizada
no preparo do dialisato. Outras fontes de contaminação descritas incluem o uso de utensílios domésticos de Al,6 soluções parenterais e alimentos.7,8 Além
disso, o uso de medicamentos contendo citrato pode
facilitar a absorção intestinal de Al.9 O advento de
quelantes de P que não contêm Al possibilitou a eliminação quase completa da via oral como fonte de
exposição.
O emprego de sistemas mais sofisticados para a
purificação da água (osmose reversa) minimizou o risco de intoxicação pela via parenteral em pacientes em
HD. Por outro lado, estudos têm demonstrado que a
exposição a pequenas concentrações de Al, de forma
22
contínua, pode levar à intoxicação por esse metal.10
Em um estudo que analisou biópsias ósseas realizadas em diversas regiões do Brasil, de 1985 a 2001,
Araújo e cols. demonstraram que, embora a prevalência de intoxicação alumínica venha diminuindo
(1985-1990: 61,3%; 1991-1996: 38,7%; 1997-2001:
42,5%), ela ainda permanece elevada.11 Entretanto,
por ser um estudo retrospectivo, as fontes de contágio
não puderam ser analisadas. Valores de concentração
de Al no dialisato de até 10 μg/L eram considerados
seguros para se evitar a contaminação pelo metal.
Atualmente, essa concentração é considerada inadequada, e uma concentração de Al menor que 5 μg/L
parece ser a ideal.12,13 Além disso, estudos recentes demonstraram que a dosagem anual isolada é de pouca
utilidade.14 Recomenda-se, então, que a monitoração
da concentração de Al na água e no dialisato seja feita pelo menos semestralmente. Uma via adicional de
contaminação que deve ser considerada são os sais
utilizados no preparo do dialisato. Estudos que analisem o grau de pureza e a concentração segura de Al
nesse importante componente do tratamento dialítico
são necessários.
A dosagem de Al sérico pode ser útil para revelar uma exposição aguda a esse metal. No entanto,
seu significado real e eficácia são questionáveis por
não refletir a carga tecidual com precisão.15 Sherrard
e cols. demonstraram que somente 50,1% dos pacientes com Al plasmático maior ou igual a 40 μg/L
tinham DOA, enquanto que 14,2% daqueles com
nível abaixo desse valor apresentaram DOA. Nesse
estudo, utilizando-se como ponto de corte o nível
de 40 μg/L, a sensibilidade e a especificidade do Al
plasmático para o diagnóstico de DOA foi de 65,2%
e 76,7% respectivamente.16 Além disso, a interferência do estoque de ferro do paciente no nível sérico
do Al é reconhecida.17-19 Pacientes em diálise com
sobrecarga de ferro (ferritina > 500 ng/mL) podem
apresentar níveis séricos baixos de Al mesmo na vigência de uma carga corporal elevada, resultando em
um teste à desferroxamina falso-negativo. Por outro
lado, pacientes com deficiência de ferro (ferritina <
100 ng/mL) podem apresentar níveis séricos elevados
de Al, mesmo na ausência de acúmulo tecidual desse
metal.15,20 Vale ressaltar que a alta variabilidade da
concentração desse metal nas estações de tratamento de água dificulta a identificação de uma exposição
aguda ao metal no paciente em HD, invalidando uma
vez mais a dosagem isolada de Al sérico na DRC. O
teste à desferroxamina, interpretado de acordo com
os níveis de PTH e estoque de ferro, apresenta boas
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da
25/04/11 13:14
intoxicação pelo Al. Um teste à desferroxamina (5
mg/kg) positivo combinado com PTH < 150 pg/mL,
com estoque de ferro adequado (ferritina entre 100
e 500 ng/mL), tem valor preditivo positivo de 80%
para doença óssea relacionada ao Al;21 ao passo que
um teste positivo combinado com PTH < 650 pg/mL
apresenta sensibilidade de 91% e especificidade de
95% para o acúmulo de Al no tecido ósseo.21
O teste à desferroxamina deverá ser realizado conforme indicação médica, em pacientes com DRC estágio V D que apresentem pelo menos uma das seguintes situações clínicas: presença de sinais e sintomas de
intoxicação alumínica, início de tratamento farmacológico para HPS, antes de PTx e naqueles pacientes
com história de exposição recente ao Al.22 O teste é
feito através de duas coletas de sangue, após 4 horas
de jejum, para determinação dos níveis séricos de Al,
sendo a primeira coleta realizada antes da 1ª sessão
e a segunda coleta antes da 2ª sessão de hemodiálise
(HD) da semana. Após o término da primeira sessão de
HD, infundir a desferroxamina na dose de 5 mg/kg de
peso, diluída em 100 mL de solução glicosada a 5%
ou fisiológica a 0,9%, durante 30 minutos. O teste
à desferroxamina é considerado positivo se a diferença entre a 2ª e a 1ª concentração sérica de Al for
> 50 μg/L.21 Para pacientes em DP, o teste à desferroxamina deve ser realizado também com duas coletas
de sangue para dosagem de Al sérico, separadas por
um período mínimo de 5 horas, durante o qual, a DP
deve ser interrompida (cavidade abdominal vazia).
Sabe-se que, nesse período de 5 horas, a concentração
de Al sérico atinge seu pico máximo após a infusão de
desferroxamina.23
É importante ressaltar que se deve ter atenção
especial na coleta de sangue e no método utilizado
para sua dosagem. Por ser muito abundante na natureza, existe um risco elevado de contaminação da
amostra, gerando resultados falso-positivos. Para
se evitar tal interferência, a coleta deve ser feita em
tubo seco livre de metal, enquanto a dosagem deverá ser feita pela técnica de espectrofotometria de
absorção atômica, com forno de grafite. Embora o
teste à desferroxamina tenha reduzido a necessidade
de se realizar biópsia óssea, esta continua sendo o
único método para o diagnóstico de certeza da intoxicação óssea pelo Al.24 Assim, em caso de suspeita
clínica de intoxicação por Al associada a um teste
negativo, a biópsia óssea deve ser sempre realizada.
A presença de pelo menos 20% da superfície óssea
trabecular recoberta por Al, detectada através da coloração por solocromo-azurina, é considerada diagnóstica.25,26
A desferroxamina é amplamente utilizada desde
1960 como o único agente efetivo e específico para
o tratamento de pacientes com hemocromatose, qualquer que seja a sua etiologia. Apenas em 1980 é que
Ackrill e cols. relataram o emprego bem sucedido
deste agente quelante de ferro no tratamento da intoxicação alumínica.27 A desferroxamina é uma sideroamina natural obtida a partir da cultura da bactéria
Streptomyces pilosus.28 Sua substância ativa, o mesilato ou metanossulfato de desferroxamina B, apresenta enorme afinidade pelo ferro trivalente, com capacidade de removê-lo da ferritina e da hemossiderina,
mas não da hemoglobina. Ao se ligar ao ferro, forma
o complexo ferrioxamina, substância hidrofílica que
pode ser eliminada pelos rins e pela diálise. O Al no
sangue é pouco dialisável por ser amplamente ligado
a proteínas, principalmente à transferrina. Análises in
vitro detectaram uma elevação da fração ultrafiltrável do Al sérico após a infusão da droga, resultante
da mobilização do Al dos depósitos tissulares e sua
deslocação da transferrina com consequente elevação
do Al sérico e formação de aluminoxamina, composto hidrossolúvel ultrafiltrável, com peso molecular
de 583 D. Esta propriedade faz da desferroxamina
uma droga de excelente ação mobilizadora e quelante do Al depositado nos tecidos, passível de remoção
através das membranas utilizadas na diálise. Entre os
tipos de membrana que contribuem para maior remoção do Al, destacam-se as de polissulfona e poliacrilonitrilo.29 A membrana peritoneal também é capaz
de remover adequadamente o Al.30 A hemoperfusão
ou hemofiltração, por se tratar de procedimento dispendioso, são atualmente reservadas àqueles casos
de intoxicação grave com manifestação clínica de
neurotoxicidade.31
A dose de desferroxamina utilizada para o tratamento da intoxicação alumínica foi reduzida ao
longo dos anos devido aos seus efeitos colaterais.
Desde a Conferência de Consenso no Diagnóstico
e Tratamento do Acúmulo de Alumínio na Doença
Renal Crônica, em Paris, em 1992, preconiza-se utilizar uma dose de 5 mg/kg, administrada uma vez por
semana, após desligada a 1ª HD da semana, por um
período variável de 3 meses a 1 ano.32 Alguns autores
demonstraram, por meio de estudos clínicos e farmacocinéticos, que doses mais baixas de desferroxamina
(< 5 mg/kg de peso) podem ser eficazes no tratamento
de pacientes com intoxicação pelo Al.33-35 Porém, tais
observações ainda precisam de maior confirmação
antes de o seu uso ser recomendado. Nos pacientes
submetidos à DP, a administração de desferroxamina
pode ser feita por via intravenosa ou intraperitoneal,
23
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na mesma dose e frequência preconizadas para os pacientes em HD.36 A infusão intravenosa deve ser feita
lentamente, durante 30 a 60 minutos, fora do período de diálise (cavidade abdominal vazia). A diálise só
deve ser reiniciada após um mínimo de 5 horas após
o término da administração da medicação. Caso optese pela via IP, a medicação deve ser adicionada às bolsas de maior permanência, ou seja, em geral na noturna, nos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial
contínua (CAPD), e na diurna, nos pacientes em diálise peritoneal automatizada (DPA). De modo geral, a
desferroxamina é bem tolerada, porém não destituída
de efeitos colaterais. Vários estudos relataram neurotoxicidade aguda dose-relacionada, exacerbação da
encefalopatia alumínica, reações anafiláticas e maior
suscetibilidade a infecções oportunistas, principalmente mucormicose.37-39 A ferrioxamina constitui nutriente para os microrganismos que utilizam ferro no
seu metabolismo. Observou-se, experimentalmente,
que a presença de ferrioxamina aumenta a taxa de
proliferação de Rhizopus e reduz a eficácia terapêutica da anfotericina B.40 Nos últimos 10 anos, após
a recomendação do uso de desferroxamina, na dose
de 5 mg/kg, os relatos de efeitos colaterais tornaramse esporádicos.6 Durante o tratamento com desferroxamina, a exacerbação do hiperparatireoidismo
secundário pode ser observada devido à retirada do
Al dos vários tecidos do organismo, principalmente
paratireoides e osso.41,42 A hemoglobina e o volume
corpuscular médio aumentam, indicando melhora da
anemia, e a ferritina diminui em decorrência da ação
quelante da medicação sobre os depósitos de ferro.43
O controle do tratamento pode ser feito por meio do
teste de desferroxamina ou da biópsia óssea.44-46
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25
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Vascular calcification in CKD
Autores:
Maria Eugênia F.
Canziani
Rosa Maria A. Moysés
1 A presença de calcificação vascular
(CV) deve ser investigada em paciente
com DRC (Opinião).
2 A avaliação da CV pode ser feita por
métodos semiquantitativos ou quantitativos (Evidência).
3 A avaliação da CV deve ser feita anualmente (Opinião).
4 A prevenção da CV se faz por meio do
controle dos seguintes fatores de risco
modificáveis:
4.1 Fatores tradicionais: hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemia,
obesidade, tabagismo e sedentarismo (Evidência).
4.2 Fatores não tradicionais: inflamação, estresse oxidativo, hiperfosfatemia, hipercalcemia, sobrecarga de
Ca (consequente à ingestão e/ou solução de diálise), hipo e hiperparatireoidismo (Opinião).
Racional
As doenças cardiovasculares (DCV)
constituem a principal causa de mortalidade em pacientes com doença renal
crônica (DRC).1 O risco de óbito por
DCV nessa população chega a ser 10 a
30 vezes maior que aquele observado na
população geral. Esse aumento da mortalidade também ocorre em pacientes nos
estágios precoces da DRC,2 assim como
naqueles submetidos a transplante renal.3
A alta prevalência de DCV nos pacientes
com DRC se deve, em parte, à elevada
incidência de fatores de risco tradicionais
para DCV nesta população. A presença
de fatores de risco tradicionais, como
diabetes, hipertensão, dislipidemia, idade avançada e sedentarismo, tem relação com o aparecimento e progressão da
lesão aterosclerótica e sua calcificação,
tanto na população geral como nos portadores de DRC.4
Entretanto, alguns estudos demonstraram que a ocorrência desses fatores
não é suficiente para explicar a associação entre DCV e DRC.4 Fatores relacionados à uremia, como anemia, sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo
mineral e ósseo, inflamação, aumento
do estresse oxidativo, podem contribuir
para o agravamento de lesões cardiovasculares preexistentes ou induzir o aparecimento das mesmas.5
Entre as complicações cardiovasculares da DRC, a CV tem recebido grande
destaque na literatura médica na última
década, o que se deve, essencialmente,
ao fato de estar associada a um aumento de mortalidade.6,7 A CV é um achado
frequente em pacientes submetidos à diálise8-10 e ocorre geralmente em dois locais
distintos: nas camadas íntima e média
dos vasos. Mais recentemente, estudos
têm demonstrado a ocorrência de CV em
pacientes na fase pré-dialítica.11
A calcificação localizada na íntima
do vaso é considerada um marcador de
aterosclerose, sendo sua extensão diretamente relacionada à gravidade da lesão
aterosclerótica observada à angiografia.12 Na última década, tem-se evidenciado o papel do processo inflamatório
sobre a célula endotelial como elemento
fundamental no desenvolvimento e na
progressão das lesões ateroscleróticas.13
26
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A CV localizada na camada média do vaso é extremamente prevalente em pacientes com DRC, e parece estar associada aos distúrbios do metabolismo
mineral.14 Na presença de distúrbios da remodelação
óssea, como o aumento da reabsorção (alta remodelação) ou perda da capacidade-tampão do tecido ósseo
(baixa remodelação), ocorre sobrecarga extracelular
de Ca e P que favorece a calcificação extraóssea, principalmente a CV.
Vários estudos associaram o aumento das concentrações séricas de Ca e P com a CV em pacientes com DRC.15,16 Esse processo é ativo, semelhante
à ossificação. Sabe-se que as células da musculatura vascular lisa sofrem uma transformação e adquirem características da célula osteoblástica, em
que o fator de transcrição Cbfa1 parece ser a peçachave.17 O transcription factors core binding factor
α1 (Cbfa1) é um fator de transcrição, expressado por
células precursoras mesenquimais da medula óssea,
com a função de estimular a diferenciação dessas células em osteoblastos maduros. Essa célula osteoblasto-símile expressa várias proteínas características do
tecido ósseo, como osteopontina, MGP (proteína Gla
da matriz), fosfatase alcalina, osteocalcina e colágeno tipo I.18 Vários estudos demonstraram que o P é
um dos fatores capazes de induzir a transformação da
célula da musculatura lisa vascular, sendo que o Ca
também contribui nesse processo, aumentando a expressão dos cotransportadores de P, facilitando assim
a entrada desse elemento na célula.19 Adicionalmente,
toxinas presentes no soro urêmico, citocinas, radicais
livres e glicose parecem acelerar a CV independentemente da concentração de P.20
Vale ressaltar que uma parcela de pacientes, em
torno de 20% na maioria dos estudos, não tem e não
desenvolve CV ao longo do tempo.20 Esse dado sugere que algumas proteínas como MGP, fetuína-A, osteopontina e osteoprotegerina estejam envolvidas na
inibição do processo de CV.21-24
A ocorrência da CV tem sido associada a um aumento de mortalidade e confere valor prognóstico
negativo independentemente de sua localização (na
íntima ou na média). Em indivíduos com DRC, a calcificação da placa aterosclerótica parece ocorrer mais
precocemente e de forma mais intensa do que na população geral, e sua progressão implica isquemia e fibrose miocárdica, que se manifestam como arritmias,
insuficiência cardíaca e morte súbita.25
Estudos realizados já demonstraram que o grau de
calcificação associa-se ao número de lesões diagnosticadas pela arteriografia.26 A calcificação da camada
média das artérias leva a uma redução da complacência
das grandes artérias de condução, o que resulta em aumento da pressão de pulso, barotrauma, redução da
perfusão coronariana, disfunção vasomotora endotelial e hipertrofia ventricular esquerda.27
Os métodos de avaliação da CV podem ser:
A. Qualitativo
Radiografia simples: método de fácil obtenção e baixo custo, porém de baixa sensibilidade, que permite
detectar a presença de CV em vasos dos diferentes segmentos do corpo.
B. Semiquantitativo
B.1 Radiografias de mãos e pelve – método simples e de
baixo custo para avaliação da CV; consiste na divisão
em quadrantes das radiografias das mãos e da pelve.
Esse método mostrou uma correlação significativa com
a calcificação coronariana em pacientes com DRC. A
radiografia da pelve deve ser dividida em quadrantes
por uma linha horizontal acima das cabeças dos fêmures e por uma linha vertical sobre a coluna vertebral.
Já na radiografia das mãos, a linha vertical separa as
duas mãos e a linha horizontal passa acima dos ossos
do metacarpo. A presença de CV em cada quadrante é
contada como um ponto, e sua ausência como zero. O
escore final é a soma de todos os pontos que, portanto,
variam de 0 a 8. Só são atribuídos pontos para CV localizadas nas artérias ilíacas, femorais, radiais e digitais 28.
B.2 Ultrassonografia arterial associada a radiografias
– ultrassonografia de artérias carótidas, aorta abdominal, ileofemorais e poplíteas. A presença de calcificação é complementada pela realização de radiografias
posteroanterior e perfil do abdômen, pelve e membros
inferiores. A CV, em cada um desses locais, detectada
na ultrassonografia ou no Rx, é contada como um ponto e sua ausência como zero. O escore final é a soma de
todos os pontos, variando de 0 a 4.29
C. Quantitativo
Tomografia coronariana computadorizada por feixe
de elétrons ou tomografia computadorizada multislice – técnicas que permitem a quantificação da CV e,
quando realizadas em diferentes períodos, a análise da
sua progressão. São realizadas em sincronia com ECG,
o que permite a aquisição de imagens cardíacas no
momento refratário do batimento cardíaco. O Ca presente na artéria coronária é quantificado utilizando-se
o escore de Agatston, que é calculado pela multiplicação da área da placa por um coeficiente de densidade.
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27
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A tomografia coronariana é um método não invasivo que permite a quantificação de Ca em cada
segmento estudado. No entanto, esse método não
possibilita a distinção entre calcificação da camada
íntima e média.30
Além disso, outras medidas, como espessura do
complexo íntima-média das carótidas, CV pelo ecocardiograma, CV avaliada em tomografia de tórax ou
abdômen foram capazes de predizer o escore de Ca
coronariano em pacientes com DRC. Adicionalmente,
a velocidade da onda de pulso também se relaciona
com a presença de calcificação coronariana; entretanto, esses dados são controversos.31
A recomendação de avaliação anual da calcificação baseou-se em alguns trabalhos que estudaram
progressão de calcificação. Nesses estudos, a maioria
realizada com pacientes no estágio V D, com seguimento de 1 a 3 anos, demonstraram que é possível
detectar progressão da calcificação no período de 1
ano, utilizando métodos como radiografia, ultrassonografia de carótidas (medida da espessura do complexo íntima-média) e tomografias.31
A CV, uma vez presente, raramente regride.
Portanto, o principal objetivo do tratamento deve
ser a prevenção e a estabilização da CV já existente,
através do controle dos fatores de risco modificáveis.
Entre os fatores de risco tradicionais modificáveis,
recomenda-se controle rigoroso dos níveis pressóricos, glicemia, lípides, abandono do tabagismo e realização de atividades físicas regulares. Desse modo,
as medidas orientadas pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia para a prevenção da aterosclerose devem
ser implementadas no cuidado dos pacientes com
DRC, sendo que essa população deve ser considerada
de alto risco já na fase pré-dialítica.32 Quanto aos fatores de risco não tradicionais, aqueles relacionados à
uremia, uma atenção maior deve ser dada ao controle
dos distúrbios do metabolismo mineral.
As concentrações séricas de P, o produto CaxP e
a sobrecarga de Ca correlacionam-se positivamente
com a CV. Elevadas concentrações de Ca e P estão
associadas ao aumento da mortalidade em pacientes
com DRC.33 A CV tem sido relacionada à integridade do tecido ósseo. Assim, tanto as doenças ósseas
de alta como de baixa remodelação, especialmente a
DOA,34 têm sido associadas à CV. Adicionalmente,
estudos epidemiológicos têm mostrado uma correlação inversa entre massa óssea e CV, tanto na população geral como nos pacientes com DRC.9,35 Desse
modo, a prevenção da CV pressupõe um controle rigoroso das concentrações de Ca e P, da sobrecarga
de Ca, assim como o controle da remodelação óssea.
28
Adicionalmente, medidas devem ser implementadas
para minimizar a inflamação, como o controle rigoroso da água utilizada para diálise e a prevenção e
tratamento de infecções.36 Portanto, a CV é um processo ativo de ossificação dos vasos, extremamente
frequente na uremia, e que contribui para a elevada morbimortalidade cardiovascular presente nessa
população.
Com relação ao impacto do tratamento do DMODRC sobre a progressão da CV, poucos estudos clínicos prospectivos e randomizados foram realizados,
e os resultados foram conflitantes para alguns dos
fatores de risco. O papel dos quelantes de P sobre a
progressão da CV foi avaliado por cinco diferentes
estudos clínicos, sendo que três deles identificaram
benefício do uso de sevelamer sobre os sais de Ca,37-39
enquanto outros dois não obtiveram resultados semelhantes.40,41 Não há estudos que compararam o efeito
da paratireoidectomia sobre a progressão da CV, mas
um estudo recentemente publicado mostrou benefício
do uso de cinacalcete sobre a progressão da calcificação em pacientes portadores de hiperparatireoidismo
secundário.42
Embora a dislipidemia seja considerada um fator
de risco para CV, e estudos realizados na população
sem DRC tenham demonstrado benefício do uso de
estatinas sobre o número de eventos cardiovasculares, os mesmos achados não puderam ser confirmados
nos pacientes portadores de DRC. De fato, os estudos
4D43 e AURORA44 não mostraram benefício do uso
de estatinas no número de eventos nos pacientes em
hemodiálise. Mais recentemente, os dados preliminares do estudo SHARP apontam para uma redução
de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC
que utilizaram a combinação sinvastatina ezetimiba.
Não há estudos que tenham avaliado o papel do
uso de estatinas sobre a progressão da CV. A despeito disso, as recomendações atuais ainda são de
tratar esses pacientes como de alto risco para DCV
e manutenção de níveis adequados de colesterol e
triglicérides.31,32
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Parathyroidectomy in CKD
Autores:
Elisa de Albuquerque
Sampaio
Rosa Maria Affonso
Moysés
1 Indicações de Paratireoidectomia (PTx)
A PTx deve ser indicada em pacientes com doença renal crônica
estágios III-V D e I-V T com hiperparatireoidismo secundário (HPS)
ou terciário, respectivamente, não
responsivo ao tratamento clínico,
assim especificado:
1.2.2 Associado a hipercalcemia e perda progressiva e inexplicada da
função do enxerto (Evidência).
1.1
2.1
Identificar as glândulas paratireoides através de ultrassonografia e cintilografia com sestamibi99m
Tc (Opinião).
2.2
Descartar intoxicação alumínica nos pacientes com HPS, por
meio do teste a desferroxamina
(Evidência).
Pacientes com HPS com nível
sérico de PTH, persistentemente acima de 800 pg/mL, associado a uma ou mais das seguintes
condições:
1.1.1 Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias ao tratamento clínico (Evidência).
1.2.3 Hipercalcemia persistente após o
primeiro ano de transplante renal.
2 Avaliação pré-operatória
1.1.2 Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia durante pulsoterapia com
calcitriol ou análogos da vitamina
D, a despeito do uso de quelante de P sem Ca e da redução da
concentração de Ca do dialisato
(Evidência).
2.2.1 Nos casos de alta probabilidade
dessa associação e na presença
de um teste negativo ou duvidoso
com desferroxamina, realizar biópsia óssea (Evidência).
1.1.3 Calcificações extraósseas (tecidos
moles e/ou cardiovasculares) ou
arteriolopatia urêmica calcificante (calcifilaxia) (Evidência).
3 Tipos de PTx
1.1.4 Doença óssea avançada, progressiva e debilitante que não
responde ao tratamento clínico
(Evidência).
3.1.1 Nos casos de autoimplante de tecido paratireoideano, este pode
ser realizado no antebraço ou na
região pré-esternal (Opinião).
1.1.5 Presença de glândulas paratireoides volumosas ao ultrassom (volume > 1,0 cm3) (Opinião).
1.2
Pacientes
quando:
com
HP
terciário,
1.2.1 Associado à hipercalcemia maligna (Ca total > 14 mg/dL ou Ca iônico > 1,80 mmol/L) (Evidência).
3.1
A PTx deve ser subtotal ou total
com autoimplante de tecido paratireoideano (Evidência).
4Tratamento da síndrome da fome
óssea no pós-operatório imediato
4.1
Dosar potássio duas vezes ao dia,
durante as primeiras 24 horas
subsequentes à PTx. Dosar Ca
sérico pelo menos duas vezes ao
dia até a estabilização dos seus
31
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níveis e alta hospitalar. Em pacientes transplantados ou em tratamento conservador,
monitorar também P e magnésio na mesma
frequência (Opinião).
4.2 Iniciar infusão de gluconato de Ca IV imediatamente após o término da PTx. Utilizar 10
ampolas de gluconato de Ca a 10% diluídas
em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%,
infundido preferencialmente em veia calibrosa, na velocidade de 10 mL/h através de
bomba de infusão contínua. Posteriormente,
a velocidade de infusão deve ser ajustada
para manter o Ca sérico ≥ 7,5 mg/dL ou Ca
iônico ≥ 1,0 mmol/L (Opinião).
4.2.1 Fazer uma dose suplementar de gluconato
de Ca (uma ampola de gluconato de Ca a
10% IV, diluída em 50 mL de glicose a 5%,
em 10 minutos) sempre que o Ca sérico estiver < 7,5mg/dL (< 1,0 mmol/L) ou o paciente apresentar sintomas de hipocalcemia
(Opinião).
4.3
Iniciar carbonato de Ca na dose de 48 g/dia
(1 colher de sopa = 12 gramas), a cada 6
horas, por via oral, após a liberação da dieta, longe das refeições, ajustando de acordo
com o Ca sérico (Opinião).
4.4
Iniciar calcitriol oral na dose de 2,5 µg/dia,
fracionada em duas tomadas diárias, concomitante ao uso de carbonato de Ca, ajustando de acordo com o Ca sérico (Opinião).
4.5
Após o segundo pós-operatório, as doses
de carbonato de Ca e calcitriol devem ser
ajustadas visando à suspensão da infusão
de gluconato de Ca, o mais precocemente
possível (Opinião).
4.6
Em pacientes transplantados renais, as doses de gluconato de Ca, carbonato de Ca e
calcitriol devem ser reduzidas à metade do
recomendado nos itens 4.2-4.4. (Opinião).
4.7 Após a PTx, usar dialisato com concentração de Ca de 3,5 mEq/L (Opinião).
5 Cuidados no pós-operatório tardio
5.1
32
Monitorar Ca e P séricos semanalmente,
nas primeiras 4 semanas, após a alta hospitalar, e quinzenalmente até o término da
fome óssea (Opinião).
Racional
O HPS é uma complicação frequente em pacientes
com DRC, contribuindo para as altas taxas de morbimortalidade dessa população. Ao longo do curso
da DRC, o HPS requer monitoração e medidas de
prevenção e tratamento enérgicas, as quais nem sempre são satisfatórias para seu adequado controle, levando à necessidade de tratamento cirúrgico através
da PTx.1-3
Devido à falta de estudos randomizados e controlados avaliando tratamento clínico vs. cirúrgico
do HPS avançado, torna-se difícil comparar seus
benefícios em longo prazo.2 Ressalta-se que o surgimento de novas estratégias terapêuticas, como os
calcimiméticos, podem vir a reduzir a necessidade de
PTx.4 Entretanto, a PTx cirúrgica permanece a terapia definitiva para o HPS grave refratário ao manejo
clínico.2
Os métodos de imagem para a localização das
glândulas paratireoides antes da PTx nem sempre
são suficientemente sensíveis, sendo a ultrassonografia e a cintilografia de paratireoides consideradas
métodos complementares.5-7 Esses procedimentos
facilitam a abordagem cirúrgica, apesar de a não
visualização de qualquer glândula paratireoide não
contraindicar a PTx.
São três tipos de PTx: a subtotal, a total e a total com autoimplante de tecido paratireoideano.8-14
Embora a escolha de um tipo ou outro dependa da
experiência e da habilidade do cirurgião, atualmente
tem-se optado pela PTx subtotal ou total com autoimplante em razão da alta taxa de hipoparatireoidismo resultante da PTx total.13 Não existe evidência que a PTx total com autoimplante seja superior
ou inferior à PTx subtotal. A PTx total sem autoimplante não deve ser realizada em pacientes transplantados ou naqueles que estão na lista de espera
para o transplante renal.2
Atualmente, alguns centros utilizam a dosagem
do PTH intraoperatório como ferramenta para monitoração da efetividade da PTx.15-17
O autoimplante de tecido paratireoideano pode
ser realizado tanto no antebraço como na região
pré-esternal, dependendo da experiência do cirurgião. Com relação à PTx subtotal, geralmente o cirurgião escolhe como glândula remanescente aquela
de menor tamanho e de melhor aspecto, deixando-a
inteira ou efetuando ressecção parcial. Essa glândula remanescente é fixada com fio não reabsorvível para facilitar futuras intervenções em caso de
recidiva.12
25/04/11 13:24
Após a PTx bem-sucedida, segue um período conhecido como “síndrome da fome óssea”, que ocorre
geralmente nos primeiros dias de pós-operatório, mas
que, não raras vezes, surge tardiamente. As principais características dessa fase são hipocalcemia, hipofosfatemia e elevação da fosfatase alcalina total e
óssea. Nessa fase, uma grande reposição de Ca e de
calcitriol se faz necessária, por um período que varia
desde os primeiros dias de pós-operatório até mesmo
meses após a alta do paciente.17 Embora a reposição
intravenosa de grandes quantidades de Ca seja objeto
de controvérsia na literatura, a maioria dos pacientes, principalmente aqueles com HPS grave, desenvolve hipocalcemia sintomática, necessitando de tal
medida.18,19
A administração de Ca e de calcitriol por via oral,
tentando manter o Ca sérico na faixa normal, deve
ser instituída o mais rapidamente possível, porque
além de favorecer a redução dos episódios de hipocalcemia e suspensão mais rápida da infusão venosa de
Ca, possibilitará menor tempo de hospitalização.20-22
Durante o período de “fome óssea”, atenção especial
deve ser dada às dosagens do potássio sérico, pois um
significativo percentual desses pacientes desenvolve
hipercalemia no pós-operatório imediato, inclusive
necessitando de diálise emergencial.19,23,24
Embora a causa da hipercalemia pós-PTx venha
sendo atribuída à maciça apoptose de osteoclastos, sua
real gênese ainda é obscura na literatura.19 Além disso, alguns pacientes, principalmente aqueles com DRC
pré-dialítica ou transplantados, desenvolvem hipomagnesemia, sendo essa complicação, muitas vezes, a
causa da hipocalcemia sustentada no pós-operatório.25
A reposição de magnésio é feita com sulfato de magnésio intravenoso ou pindolato de magnésio por via oral,
até que seus níveis voltem à normalidade. Quanto à
reposição de P para correção da hipofosfatemia, esta
deve ser evitada, exceção feita no caso de hipofosfatemia grave e sintomática, em que o nível sérico de P
encontra-se abaixo de 1,0 mg/dL.26
Após o primeiro mês da PTx, é essencial a monitoração mensal de Ca e P séricos visando à modificação da posologia do Ca oral e do calcitriol. O Ca
oral, inicialmente utilizado como suplemento, deve
ter sua dose ajustada de acordo com as necessidades
individuais. No decorrer do período pós-operatório
tardio, a necessidade da mudança do Ca oral da forma de suplemento para a forma quelante, ou mesmo
uma associação de ambas, deve ser sempre considerada. Às vezes, a introdução de quelantes não contendo Ca, como o sevelamer, em substituição ou como
coadjuvante do Ca, se faz necessária. Finalmente, a
monitoração do PTH deve ser trimestral para identificação e intervenção precoces de possíveis elevações
do hormônio e, também, para intervenção no caso de
níveis muito reduzidos. Essas medidas são importantes na prevenção de recidivas e detecção precoce de
persistência do HPS ou mesmo do hipoparatireoidismo e suas consequências.
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Biópsia óssea na DRC
Bone biopsy in chronic kidney disease
Autores:
Fellype Carvalho
Barreto
Leandro Júnior Lucca
1 A biópsia óssea com dupla marcação
pela tetraciclina é o único método capaz de diagnosticar o tipo histológico
da doença óssea na doença renal crônica (DRC) (Evidência).
2 Em pacientes com DRC estágio III a V D,
a biópsia óssea deve ser considerada
principalmente nas seguintes condições: fraturas atraumáticas, dor óssea
persistente, hipofosfatemia e/ou hipercalcemia não explicadas, suspeita de
intoxicação alumínica, antes da paratireoidectomia e antes de terapia com
bisfosfonatos (Opinião).
Racional
Recentemente, o Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) reuniu
as alterações do metabolismo mineral,
da estrutura óssea e da calcificação extraesquelética sob a denominação de distúrbio mineral e ósseo da doença renal
crônica (DMO-DRC). Dessa forma, o
termo osteodistrofia renal (OR) passou a
designar exclusivamente as alterações de
morfologia óssea presentes em pacientes
com DRC.1 A biópsia óssea com dupla
marcação pela tetraciclina, seguida de
análise histomorfométrica, é o padrão-ouro para o diagnóstico da OR.1,2 A
biópsia óssea fornece informações sobre
a remodelação, mineralização e volume
ósseos, o que ajuda na avaliação da qualidade óssea assim como na fisiopatologia subjacente. Todavia, por se tratar de
um método invasivo, de alto custo e que
requer centros especializados para sua
realização, a biópsia óssea não é recomendada como parte da avaliação de rotina na DRC.3 No entanto, em algumas
situações clínicas específicas, a realização
da biópsia óssea deve ser considerada em
pacientes com DRC estágio III a V D:
fraturas atraumáticas, dor óssea persistente, hipofosfatemia e/ou hipercalcemia
não explicadas, suspeita de intoxicação
alumínica, antes da paratireoidectomia e
antes de terapia com bisfosfonatos.4
A marcação prévia do tecido ósseo
pela tetraciclina se faz necessária nos
pacientes que serão submetidos à biópsia. A dose utilizada de cloridrato de tetraciclina é de 20 mg/kg/dia por 3 dias
consecutivos, em dois períodos distintos,
separados por um intervalo de 10 dias,
quando a droga é descontinuada. A biópsia óssea deve ser realizada até 5 dias
após o segundo período de tomada da
tetraciclina. A biópsia óssea transilíaca
realizada com trefina fornece amostra
de osso ilíaco composto por uma área
interna intacta de osso trabecular delimitado por duas corticais. O fragmento
ósseo deve ser conservado em solução de
álcool etílico a 70%, em frasco de vidro
protegido da luz. As complicações relacionadas à biópsia óssea são raras. As
mais frequentes são: dor, hematoma e
infecção local e, raramente, neuropatia.
De acordo com um estudo multicêntrico,
a incidência global de complicação após
biópsia óssea transilíaca foi de 0,7%.5
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Distúrbio mineral e ósseo após o transplante renal
Guidelines for bone and mineral disorders after kidney transplantation
Autores:
Ana Paula Santana
Gueiros
Carolina Lara Neves
Elisa de Albuquerque
Sampaio
Melani Ribeiro
Custódio
No 1º ano de Transplante Renal
1 Monitorar os níveis séricos de cálcio
(Ca) e fósforo (P) uma vez por semana até a estabilização (Evidência). Em
seguida, realizar dosagens mensais até
o final do 1º ano (Opinião).
2 Monitorar os níveis séricos de fosfatase alcalina (FA) e paratormônio
(PTH) no momento do transplante renal (TxR) e com 6 e 12 meses
(Opinião).
3 O tratamento das anormalidades do
Ca, P e PTH segue as diretrizes para
DRC I-V (Evidência).
a.A paratireoidectomia (PTx) está
indicada quando houver hipercalcemia grave, em qualquer momento após o TxR, ou persistência do
hiperparatireoidismo secundário
(HPS), preferencialmente após 1
ano do TxR (Evidência).
4 Dosar 25-hidroxivitamina D (25-vit
D) no início do TxR e a cada 6 meses.
Repor a hipovitaminose D conforme
as recomendações para pacientes com
DRC I-V, monitorando o nível sérico
de 3/3 meses (Opinião).
5 Utilizar a menor dose possível de corticosteroides (Evidência).
6 A densitometria óssea (DEXA) deve
ser realizada até o 3º mês após o TxR
em pacientes com DRC I-III T, é repetida ao final do 1º ano independente
de qualquer intervenção (Opinião).
7 Na presença de perda de massa óssea
evidenciada pela DEXA em pacientes
com DRC I-III T, considerar o uso de
vitamina D2 ou D3, calcitriol ou bisfosfonatos (Opinião).
8 Considerar a possibilidade de realizar
a biópsia óssea antes do uso de bisfosfonatos para afastar a presença de
baixa remodelação óssea ou defeito
de mineralização (Opinião).
Após o 1º ano de Transplante Renal
1 Monitorar os níveis séricos de Ca, P,
FA e PTH de acordo com o estágio
da DRC. A frequência das dosagens
deverá ser aumentada na vigência de
intervenção terapêutica.
a. DRC I-III T: Ca, P e FA 6-12 meses PTH 1x/ano
b. DRC IV T: Ca , P e FA 3-6 meses
PTH 3-6 meses
c. DRC V T: Ca, P e FA 1-3 meses
PTH 3/3 meses
2 O tratamento das anormalidades do
Ca, P, FA e PTH segue as diretrizes
para DRC I-V (Evidência) e a orientação de PTx mantém-se conforme o 1º
ano de TxR (Evidência).
3 Monitorar os níveis de 25-vit D uma
vez por ano. Nos pacientes que realizaram reposição de vitamina D2 ou
D3, o controle deve ser feito de 6/6
meses, e para os paciente em reposição e/ou manutenção deve ser de 3/3
meses (Opinião).
4 Em pacientes DRC I-III T, a DXA
deve ser realizada a cada 2 anos, se
houver perda de massa óssea no 1º
ano do TxR, e anualmente nos pacientes que estiverem em tratamento
da osteodistrofia renal (Opinião).
5 No tratamento da perda de massa
óssea em pacientes com DRC I-III T
37
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Diretrizes dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo após o transplante renal
pode-se considerar o uso de vitamina D2 ou D3,
calcitriol ou bisfofonatos (Opinião). Em pacientes com DRC IV-V T, o tratamento deve seguir as
mesmas recomendações para DRC IV-V.
6 A indicação de biópsia óssea segue as mesmas recomendações do 1º ano do TxR.
Racional
O transplante renal (TxR) é a melhor alternativa de
tratamento para os pacientes com DRC avançada.
Entretanto, apesar do sucesso dessa terapia, os pacientes submetidos ao TxR podem apresentar elevada
incidência de complicações, dentre elas a persistência
da doença óssea, piorando a qualidade de vida e aumentando a morbimortalidade. O TxR bem sucedido
geralmente corrige ou melhora os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo (DMO) da DRC, e a persistência dessas alterações são determinadas pela magnitude das anormalidades no período dialítico, disfunção do enxerto e ação de drogas imunossupressoras.
Muitas das alterações do metabolismo mineral
que ocorrem logo após o TxR tendem a se normalizar no decorrer do primeiro ano. A hipofosfatemia,
acompanhada de fosfatúria, ocorre em 90% dos pacientes transplantados, e geralmente apresenta resolução do quadro até o terceiro mês, permanecendo
no limite inferior da normalidade.1 Entretanto, alguns pacientes, mesmo com níveis séricos normais de
P, continuam apresentando fosfatúria significativa,
causada por concentrações séricas elevadas de PTH
e do fator de crescimento de fibroblastos (FGF-23),2,3
que geralmente se normalizam no final do primeiro
ano. A monitoração da hipofosfatemia prolongada é
importante principalmente pelo risco que o paciente
apresenta de evoluir para um defeito de mineralização
óssea, diagnóstico que deve ser confirmado por meio
da biópsia óssea. O tratamento da hipofosfatemia é
questionado, limitando-se a casos graves e com pequenas doses de reposição, visto que esta terapêutica
provavelmente aumentará a secreção de FGF-23, prolongando esse processo.
Os níveis séricos de Ca geralmente se elevam após
2 meses do TxR, ficando na faixa superior da normalidade. Entretanto, alguns pacientes persistem com
hipercalcemia, mesmo após o término do primeiro
ano, frequentemente associada com a persistência do
HPS. Deve-se, também, afastar outras causas de hipercalcemia, como a presença de neoplasias, reabsorção de calcificações ectópicas e acidose metabólica.
38
A hipercalcemia crônica é fator de risco de mortalidade4 e favorece o desenvolvimento de nefrocalcinose,
com menor sobrevida do enxerto.5-7
A FA e a óssea também tendem a se normalizar
após o primeiro ano do TxR, exceto quando há a
persistência do HPS. Com a restauração da função
renal, os níveis de PTH caem rapidamente, em torno
de 50% nos primeiros 3-6 meses após o TxR.8 No
entanto, 25% dos pacientes, após 1 ano, persistem
com os níveis de PTH elevados, relacionado ao tempo
de diálise e à gravidade do HPS antes do transplante
(provável hiperplasia nodular).1,9 Outra causa de secreção aumentada de PTH é a disfunção do enxerto
que leva ao desenvolvimento do HPS “de novo”,10 estando associado à taxa de filtração glomerular (TFG)
entre 40-50 mL/min, levando a alterações ósseas semelhantes às do período dialítico.11 A hipovitaminose
D também colabora para o aumento da secreção do
PTH, sendo sua reposição importante no controle do
HPS.12,13 A persistência do HPS é a principal causa
do aumento da perda de massa óssea nos pacientes
transplantados estáveis, principalmente em coluna
vertebral.14,15
Normalmente, observamos a evolução dos níveis
séricos de Ca e PTH até o final do primeiro ano e, se
persistirem elevados, há indicação de paratireoidectomia (PTx).16 Porém, em situações de hipercalcemia
grave, Ca > 14 mg/dL ou Cai > 1,8 mmol, e principalmente se estiver associada à perda progressiva e inexplicada da função renal, a PTx deve ser antecipada.
A recuperação da função renal contribui para melhorar e, às vezes, normalizar os níveis de calcitriol.
No entanto, esse processo pode ser mais prolongado
devido à terapia imunossupressora, especialmente os
inibidores de calcineurina, que causam diminuição do
fluxo glomerular e toxicidade tubular, e/ou os corticosteroides que diminuem a atividade da 1a-hidroxilase e aumentam a síntese de enzimas envolvidas no
catabolismo da 25-hidroxivitamina D.17,18 A incidência de hipovitaminose D nos pacientes transplantados
está em torno de 50%, e sua causa é multifatorial,
devido à baixa exposição solar e ao uso frequente de
bloqueador solar. Há uma associação entre os níveis
de 25-vit D e a função do enxerto renal, podendo a
hipovitaminose D ser um preditor de piora de função
do enxerto.19
Após o 1º ano de TxR, existem poucos dados na
literatura com relação às alterações dos DMO, e a frequência da monitoração deve ser semelhante àquela
25/04/11 13:27
dos pacientes não transplantados com DRC, podendo
ser aumentada na dependência das alterações existentes e tratamento instituído.20,21 Como mencionado
anteriormente, o P está estável, o Ca tende a ser um
pouco mais elevado e FA e PTH se encontram na dependência da função renal.24,25 Encontramos, no TxR
tardio, hipercalcemia em 25% dos pacientes e HPS
persistente em 24%-75% dos pacientes, de acordo
com a função renal residual.22,23,26 A hipovitaminose
D correlaciona-se com maiores níveis de PTH, independentemente do grau de função renal.22,25 Outra alteração importante é a acidose metabólica, associada
com HPS e disfunção do enxerto.26
Os corticosteroides são uma droga deletéria ao tecido ósseo, estando associados à perda de massa óssea
e inciência de fraturas. Os corticosteroides diminuem
a formação óssea, promovendo menor diferenciação
e função dos osteoblastos e maior apoptose de osteoblastos e osteócitos.27,28 Além disso, estimulam indiretamente a osteoclastogênese, atuando no eixo ligante
do receptor ativador do NFkB (RANKL) e osteoprotegerina (OPG).29 Os corticosteroides favorecem o
desenvolvimento ou manutenção do HPS por diminuírem a absorção intestinal de Ca e aumentarem a
calciúria. São uma droga que também induz o hipogonadismo hipogonadotrófico, diminuindo a ação
trófica dos hormônios sexuais sobre o tecido ósseo.
Os efeitos dos corticosteroides no metabolismo ósseo
de pacientes TxR são precoces, analisados pela densitometria óssea (DEXA)30,31 e biópsia óssea.32,33 Vários
protocolos de imunossupressão usam doses reduzidas
ou preconizam interrupção precoce dos corticosteroides após o TxR, sem alteração da função do enxerto
e com diminuição da perda óssea, assim como menor
incidência de necrose óssea.34
Os inibidores de calcineurina, como CSA e FK,
atuam nas células ósseas através de mecanismos
complexos e pouco compreendidos. Os estudos existentes avaliaram um número pequeno de pacientes,
não foram desenhados para investigar os efeitos dos
imunossupressores sobre o tecido ósseo e apresentam
resultados contraditórios.35-37
A ação da rapamicina no tecido ósseo também é
pouco conhecida. Estudo recente mostra o papel da
rapamicina estimulando a proliferação de osteoblastos, entretanto; estes achados divergem com os de outros autores.38,39
Os transplantados apresentam um risco de perda
de massa óssea elevado, pois além dos mesmos fatores
observados na população geral, ainda são acrescentados outros como receptores de doadores falecidos,
tempo em diálise e de transplante, persistência do
HPS, drogas imunossupressoras e número de mismatches.40,41 As principais consequências da diminuição
da massa óssea são maior risco de fraturas e incidência de doenças cardiovasculares (DCV). A incidência
de fraturas entre os pacientes transplantados varia
de 7% a 24%, com um risco de fraturas cinco vezes maior que na população geral, sendo até 23 vezes
maior quando analisada a coluna vertebral.42- 44
É bem estabelecida a associação de osteoporose e
risco de fraturas, detectada pela DEXA, em pacientes menopausadas, em uso de corticoides e em outros
transplantados, como de coração e fígado. Entretanto,
essa associação não é verdadeira para o transplantado
renal, visto que a doença óssea pós-TxR é dependente
da persistência dos DMO, do período dialítico e da
função do enxerto. Assim, nessa população, uma densidade mineral óssea (DMO) normal não afasta o risco
de fraturas, pois podem apresentar alterações na microarquitetura óssea não detectadas pela DEXA.28,45
Os resultados de estudos da DMO em transplantados
tardios são variáveis, mostrando uma perda de massa
óssea importante nos primeiros 6-12 meses pós-TxR,
e que se mantém de forma contínua, em proporção
menor, por alguns anos.46,47 A realização de DEXA
está indicada em pacientes com função preservada do
enxerto (DRC I-III T); no entanto, pode ser útil quando avaliada de modo seriado, em alguns pacientes em
outros estágios da DRC.
Estudos realizados com biópsia óssea mostraram
uma incidência de doença de alta remodelação óssea em 14% a 59% dos pacientes, associada a maior
tempo em diálise, persistência do HPS e uso de inibidores de calcineurina. Por outro lado, de 10,5%
a 75% dos pacientes apresentaram doença de baixa
remodelação, associada à osteoporose e ao retardo
na mineralização óssea. A diminuição da DMO no
TxR tardio varia de 22%-56%, sendo maior nos idosos e nos pacientes com mais tempo em diálise e de
transplante.45,48
A indicação de biópsia óssea pós-TxR deve ser feita na vigência de fraturas atraumáticas, suspeita de
defeito de mineralização e na possibilidade do uso
de bisfosfonatos para afastar doença óssea de baixa
remodelação.
Em razão da complexidade da fisiopatologia da
perda de massa óssea pós-TxR, ainda não se dispõe
39
25/04/11 13:27
de nenhum estudo de intervenção clínica com impacto na diminuição do número de fraturas, internações
ou mortalidade nesses pacientes. De maneira geral, os
estudos mostram efeitos benéficos de associações de
vitamina D2 ou D3, calcitriol e Ca49-51 ou do uso prolongado de calcitriol e Ca,62 sem resultados superiores
de um ou de outro esquema terapêutico.
Os bisfosfonatos são agentes terapêuticos que
inibem a função osteoclástica, promovendo um desacoplamento entre a formação e a reabsorção óssea,
induzindo a uma doença óssea de baixa remodelação
ou defeito de mineralização. Dessa forma, há restrição para o uso dessas drogas, pois o paciente pode
apresentar uma DMO baixa sem ter uma remodelação óssea aumentada, e os bisfosfonatos poderiam
levar ou agravar a baixa remodelação óssea. Além
disso, são drogas de efeito acumulativo no tecido ósseo, restringindo sua indicação a pacientes com DRC
I-III T. Os estudos com bisfosfonatos (pamidronato,
ibandronato ou risedronato) usados na prevenção ou
no tratamento da perda de massa óssea no primeiro
ano do TxR apresentam nível de evidência moderado,
efeito benéfico, principalmente considerando a região
lombar52-55 e sem alteração na função do enxerto. Os
benefícios do uso dos bisfosfonatos, nos pacientes
TxR tardio, ainda são controversos: são estudos pequenos, em diferentes fases de função renal, não mostrando superioridade com relação ao tratamento com
Ca + calcitriol.56 Não foi definido também se o risco
de baixa remodelação óssea ou retardo na mineralização óssea compensariam a preservação do volume
ósseo e possível redução do risco de fraturas.
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41
25/04/11 13:27
Diretrizes do distúrbio do metabolismo mineral e
ósseo na doença renal crônica da criança
Brazilian Guidelines for bone and mineral disorders in CKD children
Autores:
Eleonora Moreira Lima
Maria de Fátima
Câmera Gesteira
Maria de Fátima Santos
Bandeira
1
Avaliação do metabolismo mineral
1.1 Os níveis séricos de cálcio (Ca),
fósforo (P), fosfatase alcalina (FA),
paratormônio-intacto (PTH), pH e
bicarbonato sérico (HCO3) ou reserva alcalina (CO2 total) devem ser
determinados em todas as crianças e
adolescentes nos estágios II a V da
doença renal crônica (DRC). A frequência dessas determinações deve
ser baseada na presença e na magnitude das alterações e na velocidade
de progressão da DRC (Tabela 1)
(Opinião).
1.2 Estas medidas devem ser mais frequentes se o paciente está recebendo tratamento para as alterações
dos níveis séricos de Ca, P, PTH ou
25-hidroxivitamina D, está em uso de
hormônio de crescimento ou foi submetido a transplante renal (Opinião).
Tabela 1
Estágio da
DRC
1.3 Os níveis-alvo de PTH nos diversos
estágios da DRC estão apresentados
na Tabela 2.
Em crianças e adolescentes com DRC
estágios II a V, os níveis de 25-vit D (calcidiol) devem ser medidos e a frequência dessas medidas deve ser determinada
pelos valores basais e pelas intervenções
terapêuticas. A deficiência de 25-hidroxivitamina D deve ser corrigida usando as
recomendações de tratamento para a população geral (diretriz 5) (Opinião).
Racional
As alterações do metabolismo mineral e
da estrutura óssea são universais na doença renal crônica (DRC) na infância e resulta em muitas complicações. Na criança, a osteodistrofia renal (OR) causa,
como nos adultos, muitas complicações
Frequência das determinações de Ca, P, FA, PTH, pH e HCO3 ou CO2
total de acordo com o estágio da DRC
TFG* (mL/
Ca, P, pH, HCO3 ou CO2 total
min/1,73 m2)
FA e PTH
Calcidiol
II
60-89
Semestral a anual
Semestral a anual
Basal
III
30-59
Quadrimestral
Quadrimestral
Basal
IV
15-29
Trimestral
Trimestral
Basal
V
< 15 ou diálise
Mensal
Trimestral
Basal
*TFG = taxa de filtração glomerular - Cálculo por fórmula de Schwartz (Opinião).
Tabela 2
Níveis de PTH de acordo com o estágio da DRC
Estágio da DRC
TFG* (mL/min/1,73 m2)
Nível sérico de PTH
II
60-89
35-70 (Opinião)
III
30-59
35-70 (Opinião)
IV
15-29
70-110 (Opinião)
V
< 15 ou diálise
200-300 (Evidência)
42
CAP_010_042_057_Diretrizes ODR.indd 42
25/04/11 14:10
Diretrizes brasileiras de prática clínica para o distúrbio mineral e ósseo na doença renal crônica da criança
como fraturas, dor óssea e necrose vascular, mas o
retardo de crescimento e as deformidades ósseas são
características das crianças.1 A associação entre o
distúrbio do metabolismo mineral, fraturas, doença
cardiovascular (DCV) e mortalidade observada em
adulto e crianças2 levou à reclassificação das complicações bioquímicas, esqueléticas e vasculares associadas com a doença renal progressiva, sendo denominadas de distúrbio mineral e ósseo da doença
renal crônica (DRC-DMO). A retenção de P ocorre
em estágios precoces da DRC da criança (estágio II)
e tem um papel importante para o desenvolvimento
do hiperparatireoidismo secundário. Embora a redução dos níveis de 1,25-vit D (calcitriol) tenha sido
considerada como o evento inicial para a alteração
do metabolismo mineral e ósseo na DRC, estudos
recentes sugerem que o aumento dos níveis do fator
de crescimento de fibroblastos (FGF-23) precede a
redução de calcitriol e pode ser o fator inicial que
desencadeia o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário.3 Os níveis séricos de FGF-23 aumentam precocemente na DRC, antes de qualquer
alteração nos níveis de Ca, P, PTH ou calcitriol.
FGF-23 é um hormônio fosfatúrico, produzido no
osso, e níveis elevados deste hormônio resultam em
perda renal de P e supressão de calcitriol. Os níveis
de FGF-23 podem ser regulados pela ingestão de P e
aumentam com a progressão da DRC, estando os valores muito elevados nos pacientes com DRC estágio
V. Nos pacientes com DRC, os níveis de calcitriol
e de FGF-23 se correlacionam negativamente, sugerindo um papel significativo do hormônio no metabolismo mineral, especificamente na redução dos
níveis de 25-hidroxivitamina D associado à DRC.3 É
provável que FGF-23 regule a glândula paratireoide,
seja suprimindo a liberação de PTH, seja atuando
diretamente na secreção e PTH por um mecanismo independente de suas ações no metabolismo de
25-hidroxivitamina D.1 Em pacientes com DRC, a
redução dos níveis de 1,25-vit D mediada via FGF23 ocorre precocemente no curso da DRC, antes de
qualquer alteração nas concentrações séricas de Ca
e P e elevação nos níveis séricos de PTH. A redução dos níveis de calcitriol parece ser uma resposta
adaptativa para limitar os efeitos tóxicos da hiperfosfatemia. Nos estágios mais avançados da DRC,
a retenção de P e consequente hiperfosfatemia diretamente suprimem a atividade da 1αhidroxilase.1,4,5
O grupo de estudo recomenda avaliar o distúrbio
bioquímico da DRC-DMO na criança a partir do
estágio II da DRC (Tabela 1).2
O termo osteodistrofia renal (OR) está reservado para as alterações histológicas da doença óssea
associada à DRC. A OR é classicamente dividida em
doenças ósseas de alta e baixa remodelação. Dentre
as doenças de alta remodelação encontrase o hiperparatireoidismo secundário (HPS), cuja manifestação óssea é a osteíte fibrosa, e a doença mista (DM).
As doenças de baixa remodelação compreendem a
doença óssea adinâmica (DOA) e a osteomalacia
(OM). A biópsia óssea continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico da OR. Porém, por ser um
método invasivo e restrito a alguns centros, a OR é
comumente avaliada através de exames bioquímicos
(Tabela 1).
Na criança, o HPS ocorre mais precocemente
que no adulto, sendo já observado no estágio II da
DRC.7 Além disso, a acidose metabólica per se contribui para o aumento da reabsorção óssea. Dessa
forma, recomenda-se a determinação dos níveis séricos de Ca, P e PTH a partir do estágio II da DRC,
assim como do pH, HCO3 ou CO2 total.
Na DRC estágio V ou dialítico, os níveis séricos
de PTH entre 200 e 300 pg/mL refletem uma remodelação óssea próxima do normal (Tabela 2). Níveis
acima ou abaixo desses valores são mais compatíveis
com os diagnósticos de doença óssea de alta ou baixa remodelação, respectivamente.4,7,8 Para a FA devem ser considerados os valores normais fornecidos
pelo laboratório, de acordo com a idade.
2 Níveis séricos de Ca e P e produto Ca x P
2.1
Na DRC estágios I-IV os níveis séricos de Ca
e P devem ser mantidos dentro dos limites da
normalidade (Tabela 3) (Evidência).
2.2
Os níveis séricos de Ca total devem ser
mantidos entre 8,8 e 9,7 mg/dL (2,20-2,37
mmol/L), preferencialmente no limite inferior (Opinião).
Tabela 3 Valores séricos normais de Ca total,
Ca iônico e P com relação à idade
Idade
Ca total
(mg/dL)
Ca iônico
(mmol/L)
P (mg/dL)
0-11 meses
8,8-11,3
1,22-1,40
4,8-7,4
1-5 anos
9,4-10,8
1,22-1,32
4,5-6,5
6-12 anos
9,4-10,3
1,15-1,32
3,6-5,8
13-20 anos
8,8-10,2
1,12-1,30
2,3-4,5
43
25/04/11 13:31
2.3
Quando o nível sérico de Ca total for superior a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), ajustar o
tratamento de acordo com as recomendações:
2.3.1 Descontinuar o uso de quelantes de P contendo Ca e considerar o uso de quelantes de P
que não contenham Ca ou metal (Opinião).
2.7
Na DRC estágios I a IV os níveis de P devem
ser mantidos dentro dos limites da normalidade para idade (Tabela 3) (Opinião), de preferência nos limites inferiores de normalidade
(Evidência).
2.8
Na DRC estágio V ou dialítico, os níveis de
P séricos devem ser mantidos entre 4-6 mg/dL
na criança com idade de 1 a 12 anos e entre
3,5– 5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L) no adolescente (Evidência).
2.9
Em crianças portadoras de tubulopatias perdedoras de P (cistinose, síndrome de Fanconi
ou outras causas de hipofosfatemia), a hipofosfatemia deve ser corrigida com dieta, suplementação oral de P ou redução na dose
dos quelantes (Evidência).
2.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 até
a normalização do nível sérico de Ca total
(Opinião).
2.3.3 Caso o nível sérico de Ca total persista acima de 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), apesar das
medidas terapêuticas contidas nas Diretrizes
2.3.1 e 2.3.2, reduzir a concentração de Ca
da solução de diálise (Opinião).
2.4
A dose máxima de Ca elementar fornecida
pelo quelante de P e pelo Ca dietético não
deve exceder em 2 vezes a recomendação da
ingestão dietética de Ca para a idade (Tabela
4) (Opinião). A ingestão total de Ca elementar (incluindo o Ca dietético) não deve exceder 2,5 g/dia (Opinião).
Tabela 4
Idade (anos)
Ingestão diária recomendada (RDI)
para o Ca
Ingestão adequada Níveis superiores
(mg/dia)
toleráveis (g/dia)
0 – 0,5
210
ND
0,5 – 1,0
270
ND
1–3
500
2,5
4–8
800
2,5
9 – 13
1.300
2,5
14 – 18
1.300
2,5
ND – Não determinado
2.5
O produto Ca x P deve ser mantido abaixo
de 55 mg2/dL2 em adolescentes acima de 12
anos e abaixo de 65 mg2/dL2 em crianças mais
jovens (Opinião).
2.6
Níveis séricos de Ca total abaixo do limite inferior de normalidade (menor que 8,8 mg/dL ou
2,20 mmol/L) devem ser corrigidos (Opinião).
2.6.1 O tratamento da hipocalcemia (< 8,8 mg/dL
ou 2,20 mmol/L) inclui a administração oral
de sais de Ca, tais como carbonato, acetato
ou gluconato de Ca, administrados em horários distantes das refeições, e/ou administração oral de vitamina D2 ou D3 (Evidência).
44
Racional
A determinação do Ca iônico deve ser utilizada preferencialmente. Os níveis de Ca total, quando utilizados, devem ser corrigidos pela albumina sérica,9
de acordo com a fórmula: Ca total corrigido (mg/dL)
= concentração de Ca (mg/dL) + 0,8 x [4 – concentração sérica de albumina (g/dL)].
A hipocalcemia deve ser corrigida, pois favorece
o desenvolvimento do HPS, interfere na mineralização óssea e está associada à maior mortalidade. Da
mesma forma, a hipercalcemia, secundária ao excesso de ingestão de Ca ou uso inadequado de vitamina
D2 ou D3, deve ser evitada, pois também está associada à maior mortalidade.
Embora a recomendação dietética de Ca (RDI,
2000)10 não tenha ainda sido estabelecida, na Tabela
4 é apresentada a ingestão de Ca adequada e seu limite superior na criança e no adolescente. A opinião
do grupo de trabalho do KDOQI é a recomendação
de uma ingestão de Ca de 2 vezes a cota da RDI para
a idade (máximo de 2,5 g/dia) considerando dieta e
suplementos, como a cota apropriada para crianças
e adolescentes com DRC (Opinião). Em pacientes em
diálise, a suplementação de Ca de 3 g/dia em adição
a 400-500 mg de Ca dietético resulta em hipercalcemia em 36% dos pacientes.11-13 Pacientes com DRC
em tratamento com metabólitos da 25-hidroxivitamina D ou suplementos de Ca têm maior risco de desenvolver hipercalcemia, especialmente aqueles pacientes com doença óssea de baixa remodelação.14,15
Hipercalcemia mais hiperfosfatemia resultam em um
produto Ca x P elevado e risco de calcificação de
25/04/11 13:31
tecidos moles. Nessa situação, a restrição dietética de
P é aconselhável.16,17
Os sais de Ca são bem tolerados e devem ser usados
em doses que não sejam superiores àquelas da RDI. Os
principais sais de Ca são: gluconato (9% de Ca elementar); lactato (13% de Ca elementar); acetato (25% de
Ca elementar) e carbonato de Ca (40% de Ca elementar). Os demais compostos não devem ser utilizados.
Os sais de Ca administrados como quelante de P devem ser tomados junto com as refeições e, longe delas,
quando o objetivo for a suplementação de Ca.
Na criança, existem variações importantes dos níveis de P sérico, dependendo da idade, atingindo os
mesmos níveis de adultos na adolescência (Tabela
3).18,19 Estudos sugerem que a manutenção de níveis
séricos normais de P na DRC é crucial na prevenção
do HPS e da DCV.20,21 Níveis de P acima de 7 mg/dL e
abaixo de 2,5 mg/dL aumentam significativamente a
mortalidade. Na DRC, a retenção de P é proporcional
à perda da filtração glomerular, e as concentrações de
P variam de acordo com os estágios da DRC. Dessa
forma, recomenda-se manter os níveis de P dentro da
normalidade na DRC visando prevenir o HPS e reduzir as taxas de morbidade e mortalidade.17
3 Controle dietético do P na DRC
A ingestão de P deve seguir as recomendações do
K/DOQI sobre as diretrizes da nutrição pediátrica de
100% da RDI para idade (Tabela 5), em crianças no
estágio III a V com os níveis séricos de PTH acima dos
valores esperados para o estágio da DRC e os níveis
séricos de P dentro dos limites da normalidade para
idade (Tabela 3) (Evidência).
A ingestão de P deve ser reduzida em 80% da RDI
(Tabela 5), quando os níveis séricos de PTH estiverem
Tabela 5
Ingestão
diária recomendada
(RDI)
normal e reduzida de fósforo para
a idade
acima dos valores esperados para o estágio da DRC e
a concentração sérica de P estiver dentro dos limites
de normalidade para idade (Tabela 3) (Evidência).
Após o início da restrição dietética de P, monitorar o P sérico a cada 3 meses nos estágios III e IV da
DRC e mensalmente, no estágio V, devendo-se evitar
níveis de P sérico abaixo dos valores normais para
idade (Opinião).
Racional
A retenção de P ocorre em estágios precoces da
doença renal crônica da criança (estágio II) e tem um
papel importante para o desenvolvimento do HPS.
A redução da produção de calcitriol no rim reduz
o efeito inibitório do calcitriol sobre a liberação do
PTH com consequente hiperparatireoidismo, que
aumenta a excreção urinária de P. Portanto, nos estágios iniciais da DRC, os níveis de P sérico estão
normais. A adaptação não é completa, e ocorrem
pequenos aumentos dos níveis séricos de P que se
tornam mais elevados com a progressão da DRC; a
hiperfosfatemia eleva ainda mais os níveis de PTH
pela supressão da produção de calcitriol e pelo efeito
direto na glândula paratireoide.22 Mesmo nos estágios iniciais da DRC, a restrição dietética de P reduz
os níveis de PTH e aumenta os níveis de 1,25-vit D
ou calcitriol.23 A diminuição da ingestão do P contribui para o controle do HPS, sendo a primeira etapa
no tratamento desta alteração. A elevação dos níveis
séricos de P está associada à progressão da DRC, e
seu controle tem impacto positivo na evolução da
DRC.24,25 Portanto, nos estágios II e III da DRC o
controle do HPS pode ser obtido com a redução da
ingestão de P. A opinião do grupo de trabalho do
KDOQI4 é de se reduzir a ingestão de P de acordo
com os valores da RDI (Tabela 5), mesmo quando os
níveis séricos de P estiverem dentro dos valores normais. Nos estágios IV e V, quando os níveis séricos
de P estiverem elevados, a RDI deve ser reduzida em
80% (Tabela 5).17 Concentração sérica de P abaixo
do valor de normalidade deve ser evitada devido ao
risco potencial de comprometimento do crescimento
linear pela hipofosfatemia.
Idade (anos)
P dietético (RDI)
80% da RDI
0 – 0,5
100 mg/dia
80 mg/dia
0,5 – 1,0
275 mg/dia
220 mg/dia
4 Uso de quelantes de P na DRC
1–3
460 mg/dia
368 mg/dia
DRC estágio II a IV
4–8
500 mg/dia
400 mg/dia
4.1
9 – 18
1.250 mg/dia
1000 mg/dia
RDI recomendação dietética para a idade
Os quelantes de P devem ser prescritos na
DRC estágios II a V quando houver hiperfosfatemia, apesar da restrição dietética de P
(Opinião).
45
25/04/11 13:31
4.2
Na DRC estágio II a IV os quelantes de P contendo Ca são efetivos para reduzir os níveis
séricos de P e devem ser usados como terapia
inicial (Evidência).
4.8
Nas crianças recebendo quelante de P contendo alumínio deve-se evitar o uso concomitante de produtos contendo citrato pelo
risco de aumento da absorção de Al induzida
pelo citrato (Evidência).
4.9
Quelantes de P sem Ca ou metal (cloridrato
de sevelamer) devem ser utilizados com critério em crianças. Estão indicados em crianças
cuja hiperfosfatemia persiste após o uso de
quelantes contendo Ca e adequação da diálise. O cloridrato de sevelamer está indicado
em todas as crianças que apresentem Ca sérico acima dos limites superiores para a idade (Tabela 3) em todos os estágios da DRC
(Opinião).
4.10
Pacientes em diálise que permaneçam hiperfosfatêmicos, apesar do uso de quelantes de
P, devem ter suas prescrições de diálise modificadas, visando o melhor controle do P
(Opinião).
DRC V
4.3
Na DRC estágio V os quelantes de P contendo
Ca, assim como os quelantes de P sem metal,
são efetivos para reduzir os níveis séricos de
P (Evidência). Os quelantes de P contendo Ca
devem ser usados inicialmente em lactentes e
crianças jovens. Para as crianças mais velhas
pode ser administrado qualquer dos quelantes citados (Opinião).
Tabela 6 Dose
Ca
Idade
Dose do quelante
de P contendo Ca
Posologia
0-1 ano
250 mg
3 a 5 vezes ao dia
1-4 anos
500 mg
2 a 3 vezes ao dia
5-8 anos
500mg
3 a 4 vezes ao dia
9-19 anos
500 mg
5 vezes ao dia
4.4
46
inicial do quelante à base de
Em pacientes em diálise que permanecem com
hiperfosfatemia (acima do limite superior de
normalidade) apesar do uso de quelantes de P
contendo Ca ou outro quelante de P sem Ca
e sem metal, a prescrição da diálise deve ser
modificada para controlar a hiperfosfatemia
(Opinião).
4.5
A dose total de Ca elementar proveniente do
quelante contendo Ca não deve exceder duas
vezes a RDI para o Ca, baseada na idade
(Opinião), e a ingestão total de Ca elemento
incluindo o teor de Ca dietético não deve exceder 2,5 g/dia, Tabela 4 (Opinião).
4.6
A dose de quelantes de P contendo Ca deve ser
reduzida em pacientes com níveis séricos corrigidos de Ca > 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) ou
com níveis de PTH < 150 pg/mL (150 ng/L)
em duas medidas consecutivas (Evidência).
4.7
Em adolescentes com níveis séricos de P > 7,0
mg/dL (2,26 mmol/L), pode ser usado quelante contendo alumínio (Al) por curto período
de tempo (4 a 6 semanas) e apenas uma vez,
sendo substituído após este período por outro quelante de P (Evidência). Em lactentes
seu uso está contraindicado (Opinião).
4.10.1 Nos pacientes em diálise peritoneal (DP), o
volume da solução deve ser aumentado para
1000 – 1400 mL/m² de superfície corporal, além do aumento do tempo de permanência e/ou o acréscimo de trocas de banho
(Evidência).
4.10.2 Nos pacientes em hemodiálise (HD) deve-se aumentar a frequência das sessões e/ou
prolongar o tempo de diálise, podendo ser
utilizada a diálise diária diurna ou noturna
(Evidência).
4.11
A dose do quelante de P à base de Ca deve
ser diminuída nos pacientes em HD quando
o Ca sérico for superior ou igual a 10,2 mg/
dL (2,54 mmol/L) ou PTH a 150 pg/mL em duas
medidas consecutivas (Opinião).
Racional
A adesão da criança à restrição dietética de P é baixa,
uma vez que a maioria dos alimentos preferidos pelas crianças é rica em P. Portanto, apesar da tentativa
de restrição dietética de P o uso de quelantes de P se
faz necessário para reduzir a absorção intestinal desse
elemento pela formação no trato gastrointestinal de
complexos com P que são pouco solúveis. Deve ser
iniciado quando o nível de P se mantém alto apesar
da restrição dietética ou quando a restrição dietética
compromete a ingestão de outros nutrientes essenciais. Recomenda-se iniciar o tratamento da hiperfosfatemia com quelantes de P contendo Ca, sendo
25/04/11 13:31
os mais utilizados o carbonato ou o acetato de Ca.
O carbonato de Ca foi o primeiro composto de Ca
usado, e os estudos mostram sua eficácia no controle
dos níveis séricos de P.4,5 Os quelantes de P contendo
Ca geralmente são iniciados na dose de 500 mg por
200 mg de P dietético.26 Um alternativa é iniciar com
a dose de 50 mg/kg/dia, dose mais baixa do que a utilizada nos estudos clínicos.26 Em geral, a dose inicial
para carbonato de Ca e acetato de Ca é 600-1500 mg
e 375-750 mg de Ca elemento por dia, respectivamente, dose que deve ser ajustada até a normalização dos
níveis séricos de P.1 O uso de altas dose de quelantes
contendo Ca tem sido associado ao desenvolvimento
de CV em adultos e crianças em diálise, assim como
adultos no estágio IV da DRC.1 Os quelantes de P
devem ser ingeridos 10 a 15 minutos antes ou durante a refeição, visando aumentar a ação quelante
e a excreção de P nas fezes. A Tabela 7 apresenta o
percentual de absorção de Ca, assim como os efeitos
colaterais dos principais quelantes de P. A ação quelante é limitada: 1 grama de carbonato de Ca quela
39 mg de P, 1 grama de acetato de Ca se liga a 45
mg de P e 400 mg de sevelamer quela 32 mg do íon.
Portanto, esses quelantes só serão efetivos se houver
restrição dietética de P.4 É importante lembrar que a
aderência ao tratamento com quelantes de P é difícil,
sendo necessário o controle regular e a identificação
da melhor maneira de se oferecer a medicação para
a criança. Para os lactentes, o carbonato de Ca pode
ser oferecido na forma de pó ou solução oral a 10%.
O efeito colateral mais frequente dos quelantes de P à
base de Ca, principalmente quando associado ao calcitriol, é a hipercalcemia (Ca > 10,2 mg/dL ou 2,54
mmol/L); a dose total de Ca elemento não deve ser
superior a duas vezes a RDI para a idade, atingindo
o máximo de 2.500 mg/dia, incluindo o teor de Ca
da dieta. Nesses casos, recomenda-se utilizar quelantes sem Ca ou metal, como o cloridrato de sevelamer
(Renagel®).2,4,27
O cloridrato de sevelamer é um polímero sintético que não contém Al ou Ca na sua composição, é
resistente à degradação digestiva e não é absorvido
Tabela 7
pelo trato gastrointestinal. Os comprimidos podem
ser dissolvidos em 5 mL de água e administrados por
via oral ou enteral. O uso do cloridrato de sevelamer
em crianças tem se mostrado seguro e eficaz, embora
dados sobre o uso deste agente na criança são limitados.28 O uso de sevelamer por 8 semanas em um
estudo randomizado mostrou que o quelante foi tão
eficaz quanto o acetato de Ca para reduzir os níveis
séricos de P.29 Sevelamer foi associado à redução nos
níveis de colesterol, LDL-colesterol e da frequência
dos episódios hipercalcêmicos, mas com aumento da
acidose metabólica (Tabela 7). Um estudo-piloto para
avaliar a eficácia de hidrocloreto de sevelamer como
quelante de P em crianças em diálise usou uma dose
inicial de 121 ± 50 mg/kg (4,5 ± 5 g/dia) e final de
163 ± 46 mg/kg (6,7 ± 2,4 g/dia).30 O medicamento
foi bem tolerado, com redução dos níveis de P sérico,
cujos valores permaneceram normais na maioria dos
pacientes do estudo. Toda atenção deve ser dada ao
fato de que o cloridrato de sevelamer pode agravar a
acidose metabólica em crianças. Uma nova formulação - carbonato de sevelamer (ainda não existente em
nosso meio) favoreceria a correção da acidose metabólica. Em crianças em diálise, o carbonato de sevelamer foi efetivo como quelante de P comparado ao
cloreto de sevelamer, ocorrendo aumento dos níveis
séricos de bicarbonato que permitiram a suspensão da
terapia com bicarbonato.31
O controle dos níveis séricos de P é mais difícil no
paciente em diálise, e a meta é manter os níveis de P
pouco abaixo do percentil 50 para a idade. A remoção de P pela diálise peritoneal é de 300 a 400 mg/
dia e pela HD de 800 mg/sessão, valores insuficientes
para manter normais os níveis séricos de P. Portanto,
o uso de quelantes de P é sempre necessário nos pacientes em diálise. É essencial monitorar os níveis
séricos de P para prevenir hipofosfatemia, que é consequência da restrição dietética mais severa e uso de
doses altas dos quelantes. Essa recomendação é de
particular importância no lactente devido à ingestão
baixa, dose alta do quelante e maior remoção peritoneal de P pela maior área de superfície peritoneal.5
Percentual de absorção de Ca e efeitos colaterais dos quelantes de P
Componente
Carbonato de Ca
Acetato de Ca
Cloridrato de sevelamer
Porção estimada de Ca absorvido
Efeitos colaterais possíveis
20% a 30%
Hipercalcemia, calcificação extraesquelética,
sintomas GI
Com alimento 21%
Entre as refeições 40%
Hipercalcemia, calcifição extraesquelética,
sintomas GI
Nenhuma
Sintomas GI, acidose metabólica
47
25/04/11 13:31
O uso de quelantes contendo Al deve ser restrito ao
tratamento da hiperfosfatemia grave (> 7 mg/dL) no
adolescente, associada com hipercalcemia ou produto Ca x P elevado, condições agravadas pelo uso
de quelantes contendo Ca. A dose de hidróxido de
Al não deve exceder 30 mg/kg/dia e deve administrado por um período não superior a 4-6 semanas.
Os níveis plasmáticos de Al devem ser monitorados, e
o uso de compostos contendo citrato devem ser evitados, porque citrato aumento a absorção intestinal de
Al e aumenta o risco de intoxicação.1,27
5 Prevenção e tratamento da deficiência de 25-hidroxivitamina D em crianças com DRC
Estágio II – IV
5.1
5.2
5.3
Nível sérico de PTH elevado para o estágio da
DRC (Diretrizes 1 e 2, Tabelas 2 e 3), monitorar
os níveis de vitamina D [25-vit D] (Evidência).
As medidas devem ser repetidas se forem feitas
modificações dietéticas ou no estilo de vida.
Nível sérico de 25-vit D menor que 30 ng/mL,
iniciar suplementação com vitamina D2 ou
D3(ergocalciferol ou colecalciferol, Tabelas 8 e
9) (Opinião).
5.3.1 Monitorar os níveis séricos de Ca e P após 1
mês e a seguir a cada 3 meses (Opinião).
5.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 se
Ca total maior que 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L)
(Opinião).
5.3.3 Se os níveis séricos de Ca total forem superiores a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), suspender o
uso de vitamina D2 ou D3 e todas as formas de
vitamina (Opinião).
5.3.4 Se os níveis séricos de P se elevarem acima do
valor normal para a idade (Tabela 3), iniciar
restrição dietética de P (diretrizes 2 e 3), ou se
a hiperfosfatemia persisitir e os níveis séricos
de 25-vit D forem < 30 ng/mL, iniciar quelante oral de P. Se os níveis de 25-vit D estiverem normais, suspender o uso da vitamina
(Opinião).
5.3.5 Após reposição com vitamina D2 ou D3, manter
suplementação com um preparado multivitamínico contendo 25-hidroxivitamina D e proceder
à dosagem anual dos níveis séricos (Opinião).
DRC estágio V
5.4
Após iniciar suplementação com vitamina D2
ou D3:
Tabela 8
Tratamento com calcitriol na DRC estágio V
deve ser iniciado quando os níveis de PTH forem maiores que 300 pg/mL (Opinião).
Suplementação de vitamina D2 ou D3 na DRC estágios II-IV
Nível sérico de
25-vit D (ng/mL)
Grau de
deficiência
<5
Severo
8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/
sem/4 sem. Após, 4.000 UI/dia/2
meses ou 50.000 UI 2x/mês/2 meses
3 meses
Medir nível de 25-vit D
após 3 meses
5-15
Moderado
4.000 UI/dia/3 meses ou 50.000 UI 2x/
mês/3 meses
3 meses
após 3 meses
16-30
Insuficiente
2.000 UI/dia ou 50.000 UI/mês
3 meses
após 3 meses
Dose de 25-vit D (oral)
Duração
(meses)
Controle do nível sérico
UI = unidades internacionais; sem. = semanas
Tabela 9
48
Suplementação de vitamina D2 ou D3 na DRC estágio V
Nível sérico 25-vit D
(ng/mL)
Grau de
deficiência
Dose de 25-hidroxivitamina D (oral)
Duração
Controle do nível sérico
<5
Severo
8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/
sem/4 sem. Após, 4.000 UI/dia/2
meses ou 50.000 UI 2x/mês/2 meses
3 meses
Mensal
5-15
Moderado
4.000 UI/dia/12 sem. ou 50.000 UI/ 2x/
mês/3 meses
3 meses
Mensal
16-30
Insuficiente
2.000 IU/dia ou 50.000 UI/mês
3 meses
Mensal
25/04/11 13:31
Racional
A 25-hidroxivitamina D é fundamental para a homeostase do Ca, P e PTH, tendo importante papel no
crescimento da criança. Os níveis de 25-vit D refletem
o estoque corporal da 25-hidroxivitamina D. A principal causa de deficiência de 25-hidroxivitamina D
em portadores de DRC é nutricional, com estimativas
alarmantes de uma incidência de 70% entre jovens
americanos.32 Em países como o nosso, com elevados índices de desnutrição e com predomínio da população de raça negra, estima-se que a deficiência de
25-hidroxivitamina D também seja elevada. Estudo
realizado no Recife, por Linhares e cols.,33 comparando níveis de 25-hidroxivitamina D em 412 crianças
saudáveis e 226 desnutridas, não demonstrou diferença entre os dois grupos. Além disso, os níveis de 25-hidroxivitamina D encontrados foram superiores aos de
crianças europeias, o que foi atribuído à elevada exposição ao sol.34 Estudos mais recentes em diferentes
países mostram deficiência de 25-hidroxivitamina D
em crianças aparentemente saudáveis com incidência
variando entre 10% a 50%, desde o período neonatal
até a adolescência, sendo mais frequente em crianças
com baixo poder aquisitivo, adolescentes e naquelas
de origem latina e africana.35
Outros fatores, como a proteinúria, contribuem
para diminuição da 25-hidroxivitamina D na doença
renal, devido à perda da proteína carreadora dessa
vitamina. Estudos com 258 pacientes (idade média
de 12,3 anos) portadores de DRC em todos os estágios, mas principalmente estágios I e II, mostraram
valores de 25-vit D menores que 30 ng/mL em mais
de 60% dos pacientes com TFG estimada de 106 ±
51 mL/min/1,73 m2, justificando sua suplementação
na DRC.36 Por essa razão, o tratamento com 25-hidroxivitamina D deve ser iniciado precocemente para
prevenir o desenvolvimento do HPS e o retardo do
crescimento. Deficiência de 25-hidroxivitamina D na
criança pode causar raquitismo. A 25-hidroxivitamina D regula mais de 200 genes, incluindo aqueles
responsáveis pela regulação da proliferação celular.
Possui ação no cérebro, mamas, cólon e células do
sistema imune. Alguns destes tecidos expressam a enzima 1-alfa hidroxilase, responsável pela hidroxilação
in situ da 25-vit D, transformando-a em calcitriol.37
6 Tratamento com calcitriol na DRC
DRC estágios II a IV
6.1
Para os pacientes com DRC estágios II-IV, a
reposição de calcitriol deve ser iniciada quando os níveis séricos de 25-vit D forem maiores
que 30 ng/mL (75 nmol/L) e PTH acima do
esperado para os estágios de DRC (Diretriz 1,
Tabela 2) (Evidência).
6.1.1 O calcitriol só deve ser administrado se o nível sérico de Ca total for menor que 10 mg/
dL (2,37 mmol/L) e de P menor que o limite
superior para a idade (Tabela 10) (Opinião).
6.2
Para pacientes em uso de calcitriol, o controle de Ca e P deve ser mensal nos primeiros 3
meses e depois trimestral; PTH sérico deve ser
medido a cada 3 meses (Tabela 1) (Opinião).
6.3
A dose de calcitriol deve ser ajustada de acordo com as seguintes recomendações:
6.3.1 PTH abaixo dos limites normais para o estágio da DRC (Tabela 2), descontinuar temporariamente o calcitriol até elevação dos níveis
de PTH para acima do valor-alvo (Opinião).
Reiniciar tratamento com metade da dose anterior. Para doses menores que 0,25 µg/dia ou
0,05 µg na forma líquida, prescrever o calcitriol em dias alternados (Opinião).
6.3.2 Ca sérico total maior que 10,2 mg/dL (2,37
mmol/L), suspender tratamento com calcitriol
até que o seus níveis sejam inferiores a 9,8
mg/dL (2,7 mmol/L). O tratamento deve ser
reiniciado com metade da dose anterior. Se a
dose é inferior a uma cápsula de 0,25 µg ou
0,05 µg na forma líquida, prescrever o calcitriol em dias alternados (Opinião).
6.3.3 P sérico acima dos limites esperados para a
idade (Tabela 3), suspender o calcitriol, iniciar
Tabela 10 Níveis séricos de Ca, P e PTH para início da terapia com calcitriol e doses recomendadas em
pacientes com DRC estágios II a IV
PTH (pg/mL)
Ca total (mg/dL)
P (mg/dL)
Dose calcitriol oral
> 70 (DRC 2-3)
> 110 (DRC 4)
< 10
< nível recomendado para a idade
< 10 kg: 0,05 µg dias alternados
10-20 kg: 0,1-0,15 µg /dia
> 20 kg: 0,25 µg/dia
49
25/04/11 13:31
quelantes de P ou aumentar a dose do quelante já utilizado até a normalização dos níveis de
P. Após normalização do P, reiniciar calcitriol
usando metade da dose anterior (Opinião).
6.4
Aumentar a dose de calcitriol em 50% da dose
inicial se não houver redução do PTH de pelo
menos 30% em 3 meses após início do tratamento, desde que os níveis de Ca e P estejam
normais (Opinião). Os níveis séricos de PTH,
Ca e P devem ser dosados mensalmente por 3
meses.
DRC Estágio V
6.5
Para pacientes com DRC estágio V, com nível
sérico de PTH maior ou igual a 300 pg/mL, o
calcitriol deve ser iniciado visando à redução
dos níveis de PTH para valores entre 200-300
pg/mL (Tabela 11) (Evidência).
6.6
Administração intermitente do calcitriol por
via oral ou intravenosa é mais efetiva para
baixar o PTH que doses diárias (Evidência).
6.7
Quando a terapia com calcitriol for iniciada
ou modificada, a dosagem dos níveis séricos
de Ca e P deve ser mensal por 3 meses e, posteriormente, a cada 3 meses. A dosagem do
PTH deve ser mensal por 3 meses e trimestral
após atingir os níveis-alvo de PTH (Opinião).
6.8
Para pacientes em DP a dose oral inicial de
calcitriol (0,5-1,0 µg) pode ser administrada
3 vezes/semana. Alternativamente, uma dose
mais baixa (0,25 µg) pode ser administrada
diariamente (Opinião).
6.9
Aumentar em 50% a dose inicial de calcitriol
se o PTH não diminuir em pelo menos 30%
após 3 meses de tratamento, desde que os
níveis de Ca e P estejam normais (Opinião).
Os níveis séricos de Ca, P e PTH devem ser
medidos mensalmente por 3 meses.
6.10
O tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa
deve ser integrado com as alterações séricas
de Ca, P e PTH (Opinião).
Racional
Na criança, o HPS ocorre quando a TFG é menor
que 75 mL/min/1,73 m2. Nos estágios iniciais da
DRC, se os níveis de PTH estão acima do limite
da normalidade, a primeira medida é tratar a deficiência de 25-vit D; se os valores permanecerem
elevados deve ser iniciado o tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa (calcitriol). É recomendado manter
níveis de PTH ligeiramente acima do normal em pacientes com DRC estágio IV, enquanto para pacientes
em diálise as concentrações de PTH estar entre 3 a 5
vezes o limite superior da normalidade corresponde a
taxas de formação óssea normais.1,4,5 A administração
de doses baixas de calcitriol reduz os níveis séricos
de PTH e melhora o crescimento linear, sem evidência de piora da função renal. É essencial monitorar os
níveis séricos de Ca, P e PTH. Há evidência de que
pacientes que recebem tratamento com vitamina D2
ou D3 ativa, quando o clearance de creatinina é maior
que 30 mL/min/1,73 m2, atingem o estágio V da DRC
apresentando histologia óssea normal.38 A deficiência
de vitamina D ativa acarreta retardo de crescimento e
doença óssea na criança com DRC; o tratamento com
vitamina D2 ou D3 melhorou o crescimento linear em
crianças com DRC estágios II a IV.39 Estes achados
fornecem a racionalidade para a administração de
25-hidroxivitamina D ativa de rotina a praticamente
todas as crianças com DRC. No entanto, doses altas
Tabela 11 Recomendações para a dose inicial de calcitriol em crianças com DRC estágio V
PTH (pg/mL)
Ca total
(mg/dL)
P (mg/dL)
Ca x P
Dose de calcitriol
oral – HD
Dose de calcitriol
oral – DP
300-500
< 10
< 5,5 adolescentes
< 6,5 lactentes
e crianças
< 55 adolescentes
< 65 lactentes
e crianças
0,0075 µg/kg
0,0075 µg/kg
(máximo 0,25 µg)/dia (máximo 0,25 µg)/dia
> 500-1.000
< 10
< 5,5 adolescentes
< 6,5 lactentes
e crianças
< 55 adolescentes
< 65 lactentes
e crianças
0,015 µg/kg
(máximo 0,5 µg)/dia
0,015 µg/kg
(máximo 0,5 µg)/dia
> 1.000
< 10,5
< 5,5 adolescentes
< 6,5 lactentes
e crianças
< 55 adolescentes
< 65 lactentes
e crianças
0,025 µg/kg/dia
(máximo 1 µg)
0,025 µg/kg/dia
(máximo 1 µg)
HD = hemodiálise; DP = diálise peritoneal.
50
25/04/11 13:31
de 25-hidroxivitamina D ativa administradas de forma intermitente, associada a quelantes de P contendo Ca, acomete a atividade da placa de crescimento
epifisária e contribui para a redução do crescimento
linear.40
A dose diária de calcitriol e alfacalcidol varia entre
0,25 a 1,5 µg/dia e é efetiva para controlar os níveis
de PTH na maioria dos pacientes com DRC estágios
II a IV.1
Pacientes com DRC em tratamento dialítico apresentam níveis séricos reduzidos de calcitriol, com
consequente diminuição da absorção intestinal de Ca
e aumento do PTH, acarretando o desenvolvimento do HPS. O tratamento com calcitriol melhora o
HPS, a doença óssea e os sintomas musculoesqueléticos.41-43 Os efeitos colaterais mais frequentes são
hipercalcemia e hiperfosfatemia, além da indesejada
queda acentuada dos níveis séricos de PTH e desenvolvimento de doença óssea de baixa remodelação.
Portanto, os níveis séricos de Ca, P e PTH devem ser
monitorados durante a terapia com calcitriol e ajustados de acordo com as diretrizes. Pacientes em diálise
com administração de 1,25-vit D via intravenosa ou
pulso oral três vezes por semana mostrou-se efetiva
para a redução dos níveis de PTH e permite o uso de
doses mais altas de calcitriol sem o desenvolvimento
de hipercalcemia quando administrado com quelantes
de P sem Ca.1
O calcitriol (cápsula) pode não se mostrar efetivo quando o produto é aspirado da cápsula ou
administrado através de sonda nasoenteral ou gastrostomias (pode ligar-se a materiais plásticos).
Há formulações líquidas para esta administração
que não estão disponíveis no mercado brasileiro.
Análogos da vitamina D2 ou D3 mais seletivos
como alfacalcidol, paricalcitol ou doxercalciferol
reduzem o risco de hipercalcemia e hiperfosfatemia. Estudo controlado, duplo-cego avaliou o
efeito de paricalcitol vs. placebo por 12 semanas
em um grupo de 29 pacientes em HD com idade entre 15 a 19 anos. A redução dos níveis de
PTH foi superior no grupo paricalcitol vs. placebo, embora não tenham sido detectadas diferenças
nos níveis séricos de Ca, P ou produto Ca x P. 44
Estudo comparando o uso de paricalcitol vs. calcitriol em crianças em hemodiálise não detectou
diferenças significativas entre os dois com relação
à redução dos níveis de PTH e episódios de hipercalcemia.45 Portanto, não há dados convincentes
que confirmem superioridade do efeito de uma
25-hidroxivitamina D específica sobre a outra.
Calcimiméticos: cinalcacet aumenta a sensibilidade ao Ca do receptor sensível ao Ca na glândula paratireoide e tem sido usado em adultos com
DRC para suprimir a secreção do PTH com menor
risco de hipercalcemia associado a calcitriol. As
informações sobre seu uso e utilidade na criança
são limitadas e não faz parte do tratamento padrão. Dois estudos observacionais com um total
de 15 crianças em diálise e o outro com DRC grave relataram uma redução de 61% 46 e de 74% 47
nos níveis séricos de PTH com cinalcacete.
7
Concentração de Ca no dialisato
7.1 A concentração padrão de Ca na solução de
HD ou DP deve ser preferencialmente de 2,5
mEq/L (Opinião).
7.2 Em pacientes em uso de quelantes de P contendo sais de Ca, a concentração de Ca no
dialisato deve ser mantida em 2,5 mEq/L.
Naqueles que não estão em uso desses quelantes, a concentração de Ca no dialisato
deve ser mantida em 3 mEq/L, considerando-se os níveis séricos de Ca e a necessidade do
tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinião).
Racional
A infância e a adolescência são os períodos nos
quais ocorre o maior incremento da massa óssea.
Concentrações de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L podem estar associadas com balanço negativo de Ca,
principalmente quando o paciente não está em uso
de sais de Ca ou calcitriol. No entanto, a sobrecarga
de Ca e consequente hipercalcemia favorece a CV e
o desenvolvimento de doença adinâmica.20,48,49 Altas
concentrações de Ca no dialisato aumentam a difusão
de Ca para o paciente, enquanto níveis mais baixos
favorecem o balanço negativo de Ca. Concentrações
de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L promovem balanço
negativo de Ca em pacientes em DP50-52 assim como na
HD.53-54 Pacientes em uso de quelantes de P contendo
sais de Ca e/ou calcitriol podem desenvolver hipercalcemia. Portanto, o uso de concentração de Ca de 2,5
mEq/L constitui uma estratégia adequada para evitar
o balanço positivo de Ca. No entanto, o HPS pode
agravar-se nessa condição,55 o que pode ser minimizado por uma adequada ingestão de Ca. Pacientes
51
25/04/11 13:31
que estão em uso de quelantes de P não contendo Ca,
e apresentam hipocalcemia mesmo após tratamento
adequado com calcitriol, HPS refratário ou com síndrome da fome óssea pósparatireoidectomia devem
ser dialisatos com concentração de Ca de 3,0 a 3,5
mEq/L. Não há estudos longitudinais que avaliem as
diferentes concentrações de Ca no dialisato na população pediátrica. O uso de dialisato com concentração
de Ca de 2,5 mEq/L pode ser benéfico para prevenir
hipercalcemia, doença óssea adinâmica e calcificação
sistêmica, podendo, portanto, ser útil nas crianças
que recebem quelantes de P contendo sais de Ca. É
preciso considerar e monitorar o risco de hipocalcemia e HPS, assim como o crescimento linear.
8 Acidose metabólica
8.1
Os níveis séricos de HCO3 ou CO2 total devem ser monitorados na DRC.
8.1.1 A frequência das análises deve ser baseada
nos estágios da DRC (Tabela 1) (Opinião).
8.2
Acidose metabólica deve ser corrigida seguindo as seguintes etapas:
8.2.1 Otimizar o tratamento dialítico – HD ou DP
(Opinião).
8.2.2 Usar preferencialmente dialisato contendo bicarbonato para os pacientes em hemodiálise
(Evidência).
8.2.3 Na DP as soluções contendo bicarbonato com
pH neutro (bolsas com dois compartimentos)
são mais biocompatíveis e melhoram a acidose metabólica (Opinião).
8.2.3 Alguns equipamentos de HD possibilitam
modular o bicarbonato durante a diálise.
8.2.4 Administrar bicarbonato de sódio por via oral
na dose de 2 a 3 mEq/kg/dia, caso as medidas
anteriores não corrijam a acidose metabólica
(Opinião).
Racional
A acidose metabólica é comum desde os estágios iniciais da DRC. Ela é causada pela deficiência de excreção renal de íons hidrogênio e consequente acúmulo
de produtos ácidos do metabolismo. Caracteriza-se
por redução do pH e dos níveis séricos de bicarbonato. Valores de bicarbonato sérico acima de 20 mEq/L
são normais para recém-nascidos e lactentes abaixo
de 2 anos de idade; para crianças acima de 2 anos o
52
limite inferior de normalidade é 22 mEq/L.4 A acidose
pode acarretar hipercalemia, uma vez que para uma
queda do pH de 0,1 há aumento dos níveis séricos de
potássio de 0,7 mmol/L, pois os íons de hidrogênio
são captados pela célula em troca por potássio.
A acidose tem efeito adverso sobre o esqueleto. O
tamponamento ósseo dos íons hidrogênio aumenta
a liberação de Ca e P. A acidose metabólica crônica aumenta a reabsorção óssea e inibe a formação
endocondral56 e é causa de retardo de crescimento
na criança, mesmo com função renal preservada.57
O aumento da reabsorção óssea libera carbonato e
fosfato do mineral ósseo e a redução da formação
óssea diminui a quantidade de ácido produzida durante a mineralização óssea.58 A correção da acidose
metabólica permite a normalização do crescimento
linear em crianças com acidose tubular isolada. Os
efeitos da acidose metabólica sobre o crescimento
ocorrem por meio das alterações na mineralização
óssea, no eixo IGF-1/GH (hormônio de crescimento)
e na síntese renal de calcitriol.57 A acidose crônica
contribui na gênese do HPS porque reduz a síntese
de 1,25-vit D pelo túbulo proximal e pode limitar a
absorção dietética de Ca.4 A acidose também estimula a proliferação celular da paratireoide. Acidose
e PTH, de forma independente, estimulam a saída
de Ca do osso, inibem a síntese osteoblástica de
colágeno e estimulam a secreção osteoclástica de
β-glucoronidase. Portanto, na presença de acidose +
PTH, há uma ação maior em cada um destes parâmetros em comparação ao efeito isolado, sugerindo
um efeito deletério aditivo do PTH e da acidose sobre o osso.58 Dessa forma, na criança com DRC a
acidose metabólica contribui para o desenvolvimento da doença óssea, sendo o raquitismo a lesão mais
frequente na criança com DRC estágios I a III.4 A
recomendação do grupo de estudo do KDOQI é de
manter os níveis séricos de bicarbonato > 22 mEq/L;
a terapia com bicarbonato de sódio deve ser iniciada
na dose de 1 a 2 mEq/kg/dia dividido em 2 a 3 doses,
e a dose ajustada para atingir os valores-alvo. O uso
de citrato deve ser cauteloso na criança com DRC
pelo risco de intoxicação alumínica.2
A acidose aumenta o catabolismo proteico, piorando os sintomas de uremia. O aumento do catabolismo muscular aumenta a necessidade da cota
proteica dietética para manter o balanço de nitrogênio neutro. Dessa forma, a acidose piora o estado
nutricional já comprometido na criança com DRC.
25/04/11 13:31
9 Tratamento da doença óssea na DRC
9.5
Raquitismo e osteomalacia devido à deficiência de 25-vit D devem ser tratados de
acordo com a Diretriz 5 (Opinião).
9.6
Raquitismo e osteomalacia causados por
hipofosfatemia devem ser tratados com sais
de fosfato neutro. Considerar também a terapia com calcitriol. Consultar Diretrizes 2
e 5 (Evidência).
Hiperparatireoidismo secundário (Doença óssea
de alta remodelação)
9.1.
Para pacientes nos estágios II e III da DRC
e PTH maior que 70 pg/mL ou no estágio
IV e PTH maior que 110 pg/mL, o aporte
de P deve ser modificado de acordo com as
Diretrizes 3 e 4 e a ingestão de Ca de acordo com a Diretriz 2 (Opinião).
9.2
A deficiência de 25-vit D deve ser corrigida
de acordo com a Diretriz 5. Se os níveis séricos de PTH permanecerem elevados após
3 meses da intervenção dietética, iniciar a
administração de calcitriol (Opinião).
9.3
Na DRC estágio V e PTH maior que 300
pg/mL, apesar das medidas recomendadas
nas Diretrizes 2, 3, 4 e 5, a administração
de calcitriol deve ser iniciada (Evidência).
Racional
Enquanto nos adultos com DRC a doença óssea
se manifesta, geralmente, no estágio III, na criança
a manifestação pode ocorrer mais precocemente,
ainda no estágio II, pela maior incidência de tubulopatias com acidose, distúrbios causadores de
perda de P e má nutrição.59 Crianças com doença
óssea apresentam retardo de crescimento, deformidades das extremidades, deslizamento epifisário e
fraturas; esses sintomas podem estar presentes precocemente ainda com função renal relativamente
preservada. Na criança, devido aos riscos de doença óssea persistente e autonomia da glândula paratireoide, deve-se evitar a elevação dos níveis de
PTH acima dos valores recomendados. Portanto, a
elevação dos níveis séricos de PTH deve ser seguida pela instituição das medidas de restrição de P
(dieta e uso de quelantes). Essas medidas se associam à normalização dos níveis séricos de FA, PTH
e manutenção da remodelação óssea normal,60 assim como à melhora do crescimento em lactentes e
pré-escolares.61
Raquitismo/Osteomalacia
9.4
Osteomalacia por intoxicação por alumínio (Al) deve ser prevenida em pacientes
com DRC evitando-se concentrações de Al
no dialisato acima de 10 µg/L, assim como
o uso oral de compostos de Al (Evidência).
Racional
A intoxicação alumínica, apesar de estar associada
às doenças ósseas de baixa remodelação, pode cursar com todos os tipos de doença óssea na DRC. Na
criança, a intoxicação por alumínio causa sintomas
como dor óssea, deformidades ósseas, redução do
crescimento e até mesmo manifestações neurológicas, como convulsão. Embora a exposição do paciente ao Al tenha reduzido substancialmente nas
duas últimas décadas, a doença óssea associada
ao Al ainda pode ocorrer e este diagnóstico deve
ser considerado. Raquitismo e osteomalacia também podem estar presentes em crianças na ausência de intoxicação por Al. Raquitismo corresponde
a uma falha ou retardo da mineralização do osso
endocondral recém-formado situado nas placas de
crescimento, enquanto osteomalacia é caracterizada pela falha da mineralização do osteoide recém-formado nos locais de remodelamento ósseo ou
aposição periosteal ou endosteal. A osteomalacia
que ocorre na ausência de intoxicação por Al se
deve à hipofosfatemia, à deficiência de vitamina D2
ou D3, acidose metabólica e deficiência de Ca e P.1
9.7
Na DRC estágio V, a doença óssea adinâmica não relacionada ao Al (determinada pela
biópsia óssea ou pelos níveis séricos de PTH
< 150 pg/mL) deve ser tratada com medidas
que propiciem uma elevação dos níveis de
PTH para restabelecer a remodelação óssea
(Opinião).
9.8
A otimização dos níveis de PTH pode ser
atingida pela suspensão do uso de calcitriol, redução ou suspensão dos quelantes
de P contendo Ca, redução da concentração
de Ca do dialisato (Diretrizes 7) (Evidência)
e/ou quelante de P não contendo Ca
(Opinião).
53
25/04/11 13:31
Racional
O uso frequente de calcitriol e de quelantes de P contendo Ca tem contribuído para o aumento da prevalência da doença óssea adinâmica62 que comumente
está associada a níveis séricos de PTH abaixo de 150
pg/mL. As consequências clínicas da doença óssea
adinâmica são o maior risco de fraturas ósseas, redução do crescimento linear e a incapacidade do osso
adinâmico em manter a homeostase mineral. A manifestação clínica da doença óssea adinâmica na criança
com DRC estágio V não está bem caracterizada. No
entanto, sabe-se que a sobrecarga de Ca proveniente
dos quelantes de P favorece calcificação extraóssea
em tecidos moles e vasos.63,64
10Avaliação do crescimento e recomendações para o
uso do hormônio de crescimento (rhGH)
DRC III a V
10.1
Todas as crianças devem ter monitorada a
taxa de crescimento com medida da altura em
centímetros e determinado o escore Z para
altura, com uma frequência trimestral para os
lactentes nos estágios de DRC II a V e, pelo
menos, anual nas criança (Opinião).
10.2
Crianças e adolescentes com DRC estágios II
a V e com déficit de altura relacionado à DRC
é recomendado o tratamento com hormônio
de crescimento recombinante (rhGH) quando
se deseja crescimento adicional, após a correção da má nutrição e das alterações bioquímicas da DMO-DRC (Opinião).
10.3
Antes do início do tratamento com rhGH
deve-se corrigir o aporte proteico-energético,
a acidose metabólica, a hiperfosfatemia e o
HPS (Evidência).
GH/IGF, associado à insensibilidade ao GH e deficiência funcional do IGF-1 também estão implicados.68
Medidas terapêuticas como uso de vitamina D2 ou D3
e normalização da concentração de PTH melhoram o
crescimento (Walker e cols., 2003). Uma revisão sobre o uso do rhGH em crianças com DRC avaliou
15 estudos com 629 crianças e comparou rhGH com
placebo.69 Esses estudos mostraram melhora nos parâmetros de crescimento com resultados positivos em
todos os aspectos e por um tempo de avaliação de
6 até 24 meses. Os dados disponíveis sugerem que
a criança deve ser tratada com uma dose de 28 IU/
m2/semana. A consistência dos benefícios do uso
de rhGH mostrada nos diversos estudos considera
este uso como evidência de alta qualidade, levando
a uma forte recomendação para seu uso na criança
com DRC e déficit de crescimento.2 Antes de iniciar
o tratamento com GH, os níveis séricos de P devem
estar abaixo de 1,5 vez o limite superior para a idade
e PTH abaixo de 1,5 vez o limite superior para o estágio da DRC.4 O tratamento com GH eleva os níveis
de PTH durante os primeiros meses de tratamento e,
portanto, os níveis de PTH devem ser monitorados
mensalmente e o uso de GH suspenso caso os níveis
de PTH excedam três vezes o limite superior para o
estágio da DRC.4 O uso de rhGH melhora o crescimento linear de crianças com DRC pré-diálise, HD e
DP,70,71 aumenta os níveis de IGF-1 e melhora a densidade mineral óssea.72,73 A resposta é melhor nas crianças em tratamento conservador, cuja função renal
está mais preservada.74 Estudos randomizados com
um número maior de crianças, como o Southwest
Pediatric Nephrology Study Group, compovaram a
eficácia do tratamento com rhGH.75,76
11Indicação de biópsia óssea
11.1
O diagnóstico da doença óssea deve ser feito
pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométrica (Evidência).
11.2
A biópsia óssea pode estar indicada no estágio V, não sendo geralmente necessária nos
estágios I a IV, exceto quando houver suspeita de osteomalácia (Evidência).
Racional
O retardo do crescimento ocorre com frequência de
11,5% a 13% na criança com DRC em todos os estágios, tendo prevalência crescente nos estágios mais
avançados.62-67 Sua etiologia é multifatorial e, além da
osteodistrofia renal, inclui ingestão alimentar insuficiente, alteração no paladar pela deficiência de zinco,
uremia, dieta pobre em sódio, potássio e P, anemia,
acidose metabólica, deficiência de 25-vit D e fatores
relacionados à diálise. Anormalidades endócrinas,
como resistência tecidual ao IGF-1, resistência à insulina, hiperglucagonemia, HPS, alterações no eixo
54
Racional
A biópsia óssea fornece informações sobre a remodelação e mineralização ósseas, assim como sobre a
presença de metais, como ferro e alumínio. A análise
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histomorfométrica completa exige a marcação prévia pela tetraciclina, um marcador da mineralização
óssea. A tetraciclina deve ser administrada em duas
doses de 15 mg/kg/dia, em dois períodos de 3 dias,
separados por um intervalo de 10 dias. Em crianças menores de 8 anos, a dose deve ser menor que
10 mg/kg/dia. A biópsia óssea deve ser considerada
na presença de fraturas sem ou com mínimo trauma
(fraturas patológicas) (Opinião), suspeita de doença
óssea por alumínio baseado em sintomas clínicos ou
evidência de exposição ao metal (Opinião), hipercalcemia persistente com níveis séricos de PTH entre
400-600 pg/mL.1,2,4,26
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Diretoria do Biênio 2011/2012 - Sociedade Brasileira de Nefrologia

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