FINAL PDF Probióticos e hidratação.compressed

Dermatite Atópica
Hidratação e Probióticos
Dra. Adriana Vidal Schmidt
CRM 12.975
Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia
Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP
Membro da American Academy of Allergy - AAAAI
Membro da European Academy of Dermathology - EADV
Dermatite Atópica
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•
Inflamação cutânea
•
Fatores Genéticos e imunes
•
Influências Ambientais
•
Disfunção da barreira cutânea
•
Xerose e pruido – inflamação recorrente
•
Entre as mais comuns doenças de pele na infância
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MCM Correa, J. Nebus - Dermatology Research and Practice, 2012
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Dermatite atópica
Características clínicas
Determinantes MENORES
Determinantes MAIORES
Prurido
Face e sup. extensoras
(crianças)
Liquenificação flexural
crônica (adultos)
Dermatite crônica ou
recorrente
História pessoal ou familiar
de alergias
Xerose
Infecções cutâneas
Dermatite de pés e mãos
Ictiose, hiperlinearidade,
ceratose pilar
Ptiríase alba
Eczema de mamilos
Dermografismo branco
Catarata subcapsular
anterior
IgE elevada
Testes alérgicos positivos
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Prurido
Face e sup. extensoras (crianças)
Liquenificação flexural crônica (adultos)
Dermatite crônica ou recorrente
História pessoal ou familiar
de atopia
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•
•
•
•
•
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Determinantes MAIORES na DA
Ictiose
Xerose
Hiperlinearidade
palmoplantar
Infecções
cutâneas
Determinantes MENORES na DA
Dermografismo
branco
Ceratose pilar
Ptiríase alba
Xerose
Eczema de mamilos
Dermatite pés e mãos
Testes cutâneos positivos,
IgE elevada
Dermatite atópica
•
•
É a doença cutânea crônica mais comum nas crianças (17%)
10 – 20% das crianças e 3% dos adultos
•
Barreira cutânea/ gens da diferenciação epidérmica e resposta
imunológica tem um papel crucial
•
Colonização e infecção por microorganismos podem ser devidos
a respostas imunes deficientes
•
O tratamento da maioria dois pacientes inclui evitar irritantes e
alérgenos comprovados, hidratação para manter uma epiderme
saudável, e o uso de antiinflamatórios tópicos, como corticóides
(CTC), ou Inibidores das calcineurinas (ICN)
MCM Correa, J. Nebus - Dermatology Research and Practice, 2012
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite atópica
Papel da barreira cutânea
•
Função de barreira epidérmica reduzida, aumento de enzimas
proteolíticas e nível reduzido de ceramidas
•
Uso de sabonetes aumentam o pH e a atividade das proteases
endógenas, levando a quebra da barreira
Agravada por proteases exógenas dos ácaros e S aureus
Mudanças na epiderme levam a maior absorção de alérgenos na
pele e colonização bacteriana
•
•
•
Mutações nos genes da filagrina (envolvida na formação da
barreira epidérmica)
•
•
•
Somente em caucasianos
Associada a maior risco de asma e rinite
Pode facilitar a sensibilização e predisopor a alergias respiratórias
MCM Correa, J. Nebus - Dermatology Research and Practice, 2012
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite atópica
Hidratação cutânea é o mais importante!
•
A pele do paciente com DA tem defeito de barreira mesmo estando aparentemente sã
•
Melhor entendimento das funções de barreira e mecanismos da doença
•
Melhores medicamentos tópicos, novos cremes reparadores de barreira
•
Reconstrução da barreira cutânea e prevenção das infecções bacterianas
•
Prevenção (hidratação desde o nascimento) - a barreira cutânea
no desenvolvimento de DA e possivelmente alergia alimentar e asma
Simpson EL - J Am Acad Dermatol -2010; 63(4): 587-93
Hidratante
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Por que orientar? Quando? Qual?
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Dermatite Atópica
Consequências do Prurido
Lesão no extrato córneo
Penetração de alérgenos/irritantes
Liberação de citocinas pro inflamatórias
J. Dermatol Treat 13:103-106, 2002
Dermatite Atópica
TWL
Além das fissuras e do aspecto ressecado,
a pele seca tem defeitos de barreira invisíveis
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Aumento da perda
transepidérmica de água (TWL)
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Aumento da permeabilidade
para alérgenos e irritantes
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Barreira Cutânea - Epiderme
Extrato córneo
Camada córnea
Camada granulosa
corneodesmossoma
Camada espinhosa
Camada basal
J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21
Barreira Cutânea
Estrutura e composição
Queratinócitos: proteínas (queratina) tijolos
Cimento intercelular: lipídeos e água argamassa
Filme hidrolipídico
Água
Lipídeos
Lipídeos cutâneos são compostos por ceramidas, colesterol
e ácidos graxos
Entendendo o NMF
O que é e como funciona?
Componente dos corneócitos, formado pela proteólise da filagrina
Moléculas higroscópicas (incluindo aminoácidos)
Complexos solúveis que absorvem água da atmostera
Combinam esta água com seu próprio conteúdo aquoso,
permitindo que as camadas externas do EC permaneçam hidratadas
São solúveis em água e facilmente removidos ao contato com ela,
por isso o contato repetido com água torna a pele mais seca
A camada lipídica envolvendo os corneócitos ajuda a selar
e prevenir a perda do NMF
A deficiência de Filagrinas
está associada a NMF reduzido
J Cosmet Sci –Jan 2010; 61(1): 13-22
J Allergy Clin Immunol 2008; 122, 689-93
Constituintes do NMF
(Natural Moisturizing Factor
15 a 20% do peso do extrato córneo)
Aminoácidos livres 40%
Ácido pirrolidona carboxílico (PCA Na) 12%
Lactato 12%
Açúcares, ac orgânicos, peptídeos, mat. NI 8,5%
Uréia 7%
Cloreto 6% Sódio 5% Potássio 4%
Amônia, ácido úrico, creatinina, glicosamina 1,5%
Cálcio 1,5 % Mg 1,5%, Fosfato 0,5%,
Citrato, Formato 0,5%
É reduzido em peles secas,
ictiose vulgar e psoríase
Am J Clin Dernatol 2003; 4 (11), 771-88,2003
Xerose Cutânea
Medidas Gerais
Tempo no banho - 5 min, água morna
Evitar sabonetes - usar sabões emolientes
Não friccionar para secar e aplicar hidratante
logo após o banho ou piscina (retém a umidade)
Hidratantes em quantidades generosas 2-3x/dia
J. Dermatol Treat 13:103-106, 2002
Somente 50% do creme permanece após 8 horas
Am Journal of Clin Dermatol 4(11), 2003
Xerose Cutânea
Medidas Gerais
Evitar alérgenos ou irritantes (ácidos, álcalis,
solventes, surfactantes), stress
Abolir tecidos sintéticos (nylon) ou ásperos (lã)
preferir roupas de tecidos leves e macios
(algodão, malha, seda)
Evitar ambientes muito secos (ar condicionado)
Evitar sudorese excessiva e extremos temperatura
Mesmo em períodos assintomáticos
J. Cosmetic Dermathol 2:141-149, 2004
Sabonetes
Lesam a Barreira Cutânea
Alteram pH da pele (pH da pele 5,5) em barra: pH
básico (8-10) agride o manto ácido e diminui a adesão
dos corneócitos
Alteração de pH favorece enzimas quimotrípticas que
agridem os corneodesmossomos, reduzindo a
espessura do extrato córneo e lipídeos
Lauril sulfato de Na (espuma) = efeito irritante
constituinte da maioria dos sabonetes comuns
J. Dermatol Treat 13:103-106, 2002
Barreira Cutânea – Camada Córnea
Após contato com sabonetes
J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21
Syndets - exemplos
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Detergentes sintéticos sem surfactante
Minimizam os efeitos de irritação e ressecamento
Lipikar Surgrass barra 80g (La Roche-Posay) manteiga de Karité
Eucerin PH5 sundet sabonete 100 g (Ache) óleo de trigo
Cetaphil Restoraderm (Galderma) petrolato
Isdin Nutratopic (Isdin)
Hidratação Cutânea
O que faz
Modifica a natureza física e química da pele seca
Melhora a resposta ao corticoide tópico
Melhora a penetração dos ativos
Reduz relapsos da doença
Induz a remissões mais prolongadas
Indicada em todas as faixas etárias
J. Cosmetic Dermathol 2:141-49, 2004
Current Ther Research 59 (4):227-33, 1998
Hidratantes
Emulsão Óleo/Água (O/A)
Componentes e níveis percentuais mais frequentes
• Essenciais para a estabilidade
água (80%) / óleos (15-30%
emulsificantes (5%) / preservativos (0,5%)
• Outros (melhora dos efeitos e das propriedades)
• umectantes (5%) , Silicones (1%), Fragrância (0,2%),
• Antioxidantes e quelantes (0,5%)
Hidratantes
Composição
• Hidratantes: implica na adição de água a pele
• Umectantes: são adicionados aos hidratantes para aumentar a
capacidade retentora de água extrato córneo
• Glicerol (hidrólise do óleo de oliva, o mais comum umectante)
• Butil/Propilenoglicol (solvente e veículo, penetração, comum)
• Pantenol (penetra pele e cabelos transf.: ac pantotênico – B5)
• Emolientes: para amaciar a pele, melhorar textura/aparência (óleos)
Hidratantes
Umectantes
PCANa: ácido pirrolidônico, parte do NMF, aumenta mais a
capacidade retentora de água pelo EC
Alfa-hidroxiácidos (AHAS): promovem adição de água a
pele. Lático (NMF) , glicólico e tartárico, pH ácido
Uréia: retém água na pele, reduz prurido e é queratolítico
(acima de 10% nas ictioses e hiperqueratoses)
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Pca Na > Lactato de Na >glicerina> sorbitol
J. Cosmetic Dermathol 2:141-149, 2004
Hidratantes
Emulsificantes
Misturam os comp. hidrofílicos e lipofílicos
(emulsões) – melhorando a cosmética
Podem ser também considerados como lipídeos
Podem irritar a pele (os não–iônicos são menos
irritantes que os iônicos)
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Hidratantes
Gorduras
Animal - lanolina (ovelhas, potencial alergênico)
Mineral - derivado do Petróleo (petrolato) promove
aumento da durabilidade da fórmula, oclusivo
Vegetal - carnaúba, manteigas de manga, karité
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Hidratantes
Ácidos graxos essenciais (EFAS)
Omega 6 e Omega 3: derivados dos ácidos linoleicos
Encontrados principalmente nos fosfolípides
epidérmicos
Incorporam ceramidas
Desempenham papel na barreira cutânea, na fluidez
da membrana e na sinalização celular
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Hidratantes
Óleos vegetais
Canola: reduziu irritação induzida por surfactantes em
humanos
Prímula e borage: 9 e 20% ac gama–linoleicos
Uso oral (prímula): benefício não confirmado
Girassol: (rico em ac linoleico) uso tópico níveis ac linoleico
na epiderme, porém não melhorou a DA nem a perda
transepidérmica água
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Hidratantes
Substâncias botânicas
Aloe: mais de 300 espécies, resultados conflitantes
antiinflamatório, cicatrizante
Aveia: (avena sativa): banhos imersão, longa data
calmante, antiinflamatório
Alantoína: sint. raiz do confrei
cicatrizante, queratolítico?
Bioflavonóides: polifenóis derivados de plantas,antioxidantes,
Ex:carotenóides
Faltam estudos
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Hidratantes para Pele Seca
Procedendo a escolha
Cosméticos ?
Medicamentos ?
Surfactantes, perfumes?
Produtos medicinais para tratamento da pele seca
Custo x Benefício
- Industrializados? Manipulados?
Hidratantes
Industrializados ou Manipulados?
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Hidratantes manipulados
Quando utilizar?
•
Reduzir custos
•
Individualizar o tratamento
•
Efetuar associações de produtos não disponíveis
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na indústria
•
Quantidades reduzidas para teste de sensibilidade
ou tolerância
•
Adequar veículo, essência e forma de aplicação as
necessidades individuais
•
Preferência do paciente – “exclusividade”
•
Quando disponíveis farmácias especializadas no manuseio
de produtos dermocosméticos, com matérias –primas de qualidade
Hidratantes manipulados
Desvantagens
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•
Prescrição mais trabalhosa
conhecer pH dos ativos e incompatibilidades
•
Prazos de validade reduzidos ( 2 a 4 meses)
•
Veículos e bases, embalagens e métodos de produção
podem variar de acordo com a farmácia que manipula
•
Concentração, veículo e associação a outros componentes
na formulação podem afetar a estabilidade ou a
performance do produto
•
•
Trocas de ativos por ativos similares
Confiança do médico na farmácia: mesma prescrição pode
levar a produtos finais distintos
Hidratantes para Pele Seca
Ureia
Nome comercial e Fabricante
Composição
Vol
Ureadin® infantil loção,
loção/ creme
(Medley)
uréia 3%
10%/ 20%
153g
20% Cr 50g
Eucerin® loção
(Aché)
uréia 3 ou 10%, ac lático 5%,
glicerina e lipídeos
125ml
Nutraplus® loção/
creme
(Galderma)
uréia 10%, ac latico e óleo
amendoas/20%
120ml
60g
Emoderm® creme
uréia 10%,ol. sem uva, ol
boragem
100g
Emoderm® loção
(Theraskin)
ureia 5%, ol. sem uva, ol
borage
150ml
Hidratantes para Pele Seca
Ureia
Nome comercial e Fabricante
Composição
Vol
Iso Ureia® Creme
Iso Ureia® Loção
(La Roche-Posay)
uréia 5%
60 ou 125g
125ml
Uremol® Fluido
Uremol® Creme
(Stiefel/ GSK)
uréia 10%
120ml
60g
Ureactiv 10% loção
Ureactiv 3% loção
Ureactiv 20% creme
(Glenmark)
ureia 10%, ceras e
glicerina
3%
20%
150 ml
150 ml
50g
Hidratantes
Alfahidroxiácidos
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Nome comercial
Composição
Vol
Lactrex® creme/ loção
(Galderma)
lactato amônio 12% e alantoína 0,1%
60g/ 120ml
Neostrata Ultra® loção
Melora
AHA – ac glicólico 8%
200ml
Glicolic® emulsão
hidratante
(Medihealth)
Ac glicólico
120ml
Hidratantes para Pele Seca
Ceramidas
Nome comercial
Composição
Vol
Fisiogel® creme
loção
Ceramidas 3, mant karite e squalano, ol
oliva, TCM, glicerina,
ácido lático, Pca- Na e óleo mineral
idem + PEA (palmidrol), cannabióide
antiirritante e antipruriginoso
60g
120/ 240 ou
500ml
30g
120/240ml
Cetaphil Restoraderm®
(Galderma)
Ceramidas 1 e 3, manteiga karite
Oleo macadamia, Vit E , Pantenol
11 ceramidas, manteiga Karte
alantoína e pantenol
85, 226
ou 473g
295g
Hyalix
(Medihealth)
Ceramidas, ac hialurônico,
lipossomado, D pantenol e vit E
60g
Fisiogel AI® creme
Loção
(Theraskin)
Cetaphil Advanced®
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Hidratantes
Glicerina e Óleos
Nome comercial e Fabricante
Neutrogena Body care pele
extra seca®
Composição
Glicerina, aveia, Pantenol, Vit
E e Petrolato
Vol
200ml
200 ml
Norwegian hidratante corporal
intensivo
(Neutrogena)
Glicerina
Cetaphil creme hidratante ®
(Galderma)
óleo de amendoas doces e
propileoglicol, sem fragrancia,
em pote (único da linha com
parabenos)
Preços mínimos pesquisados Maio 2012
Curitiba - PR
250 ou
453g
Novos hidratantes
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S®
•
FQM - Dermovance
•
La Roche – Lipikar Baume AP®
•
Mantecorp - Epidrat Ultra®
•
Isdin Nutratopic®
•
Avene – Xeracalm®
•
Mustela (Alemanha) Uriage (França)
•
Brasil: Adcos, Dermage, Dermatus
•
Baratos: Vasenol, Nívea, Neutrogena
Hidratantes para Pele Seca
Ativos
Uréia (2,5-10%) retém água no extrato córneo/ Hydrassalinol 0,5%
PcaNa (3%) manto hidrolipídico,
AHA - alfa hidroxiácidos - Lactato de amônio (12%)
ac. lático, Ac. glicólico, (5-8%)
Óleos (5-10%) oliva, macadâmia, uva, framboesa,
melaleuca, maracujá, amêndoas - emolientes
Ac graxos essenciais (Vegelip) 5-10%, óleo de framboesa(Omega3)
Silicones DC9040, DC9701 (3%) formação de filme,
menor pegajosidade, melhor cosmética
Ceramidas (líquidas) 3-6% - ajuda a repor manto lipídico da pele
Vanzim, Sara Bentler Entendendo Cosmecêuticos 2ª Ed, 2011
Hidratantes para Pele Seca - Manipulados
Ativos
Alfabisabolol 0,1 a 2% , Aloe Vera 3% (cicatrizante, calmante)
Alantoína 3% (deriv. da camomila, antiinflamatório)
Iniphase 2-3%, Drieline 2-3%, (antiinflamatórios)
Vital ET 2-3% (antiinflamatório, antiirritante, vasoconstritor)
Manteigas – Karité, Cacau ou manga 5% (emoliente)
Outros: Fucogel 5% (hidratante, formação de filme protetor)
Hidroviton 1-6% (aa., nutritivo),
Aquaporine active 3-5% (mantém os canais de água)
Vanzim, Sara Bentler Entendendo Cosmecêuticos 2ª Ed, 2011
Hidratantes para Pele Seca - Manipulados
Ativos
Aquaporine active (2-5%) aumento atividade das aquaporinas
Avenolat (1-5%) oclusão e umectação
Fonblin (0,1-4%) formador de filme, lubrificante
Lipex canola (0,5-5%) Vit E e fitoesteróis , emoliente
Lipex Shea (0,5-5%) fitoesteróis e ac graxos, antiinflamatório
Trealix (2,5-5%) glicoproteínas vegetais(aveia, soja, trigo e
milho), açucar hidratante- umectante
Vanzim, Sara Bentler Entendendo Cosmecêuticos 2ª Ed, 2011
Hidratantes para Pele Seca - Manipulados
Bases ( veículos)
Loção cremosa, loção hidratante ou creme hidratante,
creme não-iônico, creme gel
120-240ml hidratantes (10-30g corticóides)
Evitar: gel, serum, loções alcoólicas, ativos em conc. maior que 30%
Potes (contaminação) – ideal: bisnagas ou embalagem pump.
Hidratante Corporal para Pele seca
Exemplo de Manipulação
Uréia --------------------------------------------- 5% (ou Ac. latico 10%)
Alantoína ---------------------------------------- 0,2%
Alfa-bisabolol ---------------------------------- 0,3%
Óleo de macadâmia ------------------------- 5% ( ou Lipex shea 3%)
Pca Na ------------------------------------------- 3% (ou Aquaporine3%)
Vital ET ------------------------------------------- 3% (ou Drieline 2%)
Essência vegetal suave --------------------- qs
Loção cremosa embalagem pump -------- 200 ml
Aplicar em todo o corpo logo após o banho, com a pele ainda úmida,
principalmente nas regiões mais ressecadas, e repetir a aplicação ao deitar.
Adriana Schmidt 2012
Ativos mais Sensibilizantes
Nos Hidratantes Cosméticos
Perfume
Lanolina (álcoois de cera de lã)
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MDBGN/PE (Euxil K 400)
MCI/MI (Kathon CG)
Própolis
Parabenos
Álcool cetilestearil
Timerosol
Propilenoglicol nos atópicos 2% reações, em oclusão 10%
Irritação: ac lático, uréia, PCA, preservtivos ( ac benzóico)
Am Journal of Clin Dermatol 4(11), 2003
Hidratantes são os produtos mais prescritos
em Dermatologia
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Diante de tantas opções, qual hidratante devo prescrever??
Hidratante
Pontos a serem considerados na prescrição
• Preferência do paciente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conhecimento dos princípios ativos
Capacidade de impedir TWL
Poder de emoliência
Espalhabilidade ( conforto na aplicação)
Menor “wash out” – permanência nos tecidos
pH adequado e similaridade ao manto lipídico
Menor potencial alergênico ou de irritação
Custo
Facilidade de compra (disponibilidade nas farmácias)
Volume adequado
Qual hidratante orientar?
• O uso continuado dos hidratantes
deve ser intensamente estimulado,
particularmente no paciente atópico
• “ O melhor produto para um indivíduo deve ser o
que ele prefira, porque assim ele o utilizará
regularmente
e o tratamento será eficiente.
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Marcha Atópica
•
•
•
•
•
Atopia é a propensão a desenvolver hipersensibilidade, ou
Hiper produ;áo de IgE
2/3 dos pacientes com DA não são atópicos
A Progressáo da DA para outras formas de doença atópica é
conhecida como MARCHA ATÓPICA
Tríade: DA, Rinite e Asma
Em um estudo 87% das criancas
• melhoraram da DA aos 7 anos
• 43% desenvolveram asma
• 45% rinite
MCM Correa, J. Nebus - Dermatology Research and Practice, 2012
Spergel e Paller JACI 2003;112:S118
Hipótese da Higiene
Redução na exposição a estímulos microbianos na
infância
no consumo de alimentados pasteurizados
< aleitamento materno, >uso de antibióticos e vacinas
Desvio da resposta TH1 para TH2
Alergia
Racional para uso de probióticos modificar
a microbiota intestinal
EAACI Newsletter 2008
Modular a resposta imunológica do hospedeiro
Kaliiomaki et al J Nutr 2010; 140: 713S–721S
Probióticos
Definição - OMS 2002
Probióticos são organismos vivos,
administrados em quantidades adequadas,
conferem um efeito benéfico à saúde do hospedeiro.
Probióticos
Bactérias do TGI
Mauro Batista de Morais1, Cristina Miuki Abe Jacob2 - Jornal de Pediatria - Vol. 82, No5(Supl), 2006
Fabíola Suano Souza1, Renata Rodrigues Cocco1, Roseli Oselka S. Sarni2, Márcia Carvalho
Mallozi2, Dirceu Solé3 Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97.
medicamentos ou adicionados a alimentos
Principais Probióticos
Probióticos
Principais microorganismos considerados
•
•
•
•
Lactobacillus
Bifidobacterium
Bacillus
Outros
Quantidade adequada
varia conforme a cepa
microbiana
Coeuret et al. Int J Food Microbiol 2004
Probióticos
Critérios para uma cepa bacteriana
ser considerada um probiótico
•
•
•
•
•
•
Não patogênico
Resistência a processamento
Estabilidade à secreção ácida e biliar
Adesão à célula epitelial
Capacidade de persistir no TGI
Capacidade de influenciar atividade metabólica local
Szajewska et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2006
•
•
•
•
•
Uso seguro para utilização em humanos
Sobrevivência no intestino
Habilidade para aderir ao epitélio intestinal
Efeitos benéficos cientificamente comprovados
Propriedades mantidas durante todos os estágios
de produção, processamento e preservação
Kalliomaki & Isolauri - Immunol Allergy Clin N Am,2004
Probióticos
Espécies Principais
•
As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são as mais
comumente usadas como probióticos, mas o fermento
Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies de E. Coli e Bacillus
também são utilizadas como probióticos.
•
As bactérias produtoras de ácido láctico (LAB), entre as quais se
encontra a espécie Lactobacillus, foram utilizadas para a
conservação de alimentos mediante fermentação durante
milhares de anos
Probióticos
Microorganismos vivos que podem ser incluídos na preparação de uma ampla gama
de produtos- alimentos, medicamentos e suplementos dietéticos.
•
Nos últimos 10 anos
mais de 500 publicações anuais
sobre a importância dos probióticos
•
Diversas opções dos produtos no mercado
Saavedra. Nutr Clin Pract 2007
Evolução da microbiota intestinal
Papel dos Probióticos
Evolução da microbiota intestinal na infância e a influência dos probióticos neste desenvolvimento
Salminen & Isolauri - J Pediatr; 149:S115-S120, 2006
Probióticos?
•
Menor exposição às bactérias na dieta
-
Dieta do estilo de vida moderno
Industrialização dos alimentos
Maior desenvolvimento de doenças
Probióticos
Mecanismos de ação
•
1. Alteração do pH intraluminal
•
•
•
•
Produzem compostos orgânicos
decorrentes da atividade fermentativa
Aumenta acidez do intestino
Inibe multiplicação de bactérias com
potencial de dano ao epitélio intestinal
2. Produção de substâncias com
atividade antimicrobiana
•
•
Produzem bacteriocinas
Auxiliam na destruição de
microorganismos indesejáveis
Probióticos
Mecanismos de ação
•
3. Competição por nutrientes
•
•
4. Competição por receptores intestinais para adesão
•
•
•
•
Disponibilidade de nutrientes na luz intestinal: fator limitante ao
crescimento bacteriano
Aderem a receptores específicos presentes na mucosa intestinal
Impedindo que bactérias desempenhem seu efeito patogênico
Salmonella typhimurium, Escherichia coli
5. Efeito imunomodulador
•
•
•
•
Desvio da resposta imune para perfil Th1 (redução de doenças
alérgicas)
Aumento da secreção de Interferon-gama
Estímulo de receptores Toll-like
Aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas
Probióticos
Mecanismos de ação
•
6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal
•
•
•
Aumentam produção de mucina (produção de muco)
Contribuem para eficácia da barreira na mucosa TGI
7. Quebra de proteínas no TGI
•
•
Induzem quebra de proteínas com potencial alergênico
Minimiza riscos de alergia alimentar
• O intestino é rapidamente colonizado nos primeiros dias de vida.
• Aos 2 anos as espécies microbianas estão estabelecidas e permanecem
constante pela vida.
• É possível neste intervalo influenciar o ambiente microbiano
e o desenvolvimento do sistema imunológico.
J Allergy Clin Immunol 2005;116:119-21.
Probióticos na Prevenção
Primária de Doença Atópica
•
•
•
•
•
RCT; DBPC
159 gestantes, hx. Familiar +
Lactobacillus rhamnosus (ATCC 53103) /
placebo; início 2-4 sem antes do parto
Desfecho primário: eczema atópico crônico
recorrente na criança (2 anos)
História familiar e nascimento com características
comparáveis
Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9
Probióticos na Prevenção Primária de Doença Atópica
Resultados com 2 anos de idade
• Placebo
Eczema atópico: 46%
IgE 32.7 (22.6-47.3)kU/L
+ve RAST: 25%
+ve prick: 14%
• Probiótico
Eczema atópico: 23%
IgE 31.3 (22.8-43.0) kU/L
+ve RAST: 27%
+ve prick: 18%
Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9
Probióticos na Prevenção Primária
de Doença Atópica
Resultados com 4 anos de idade
• Placebo
Eczema atópico: 46%
+ve prick: 18%
eNO 14.5 ppb (12-17)
• Probiótico
Eczema atópico: 26%
+ve prick: 20%
eNO 10.8 ppb (8-13)
Kalliomäki et al. Lancet – 2001.
Probióticos X Alergia
• Estudos em lactentes com risco de atopia (hx
familiar)
• Kalliomaki et al (2001)
•
•
•
•
Probiótico desde IG 36 semanas até 6m idade
Lactobacillus GG
Aos 2 anos idade: redução dermatite atópica
Aos 4 anos: efeito protetor se manteve
• Taylor et al (2007)
• 178 lactentes
• Aos 6m e aos 12m de idade: não houve diferença
Kalliomaki et al. Lancet 2001
Taylor et al. J Allergy Clin Immunol 2007
Probióticos X Alergia
•
•
•
•
•
Kuitunen et al (2009)
•
•
•
1223 gestantes alto risco atopia
Probióticos IG 36 semanas – até lactente 6m
Acompanhamento até os 5 anos idade
•
•
Aos 2 anos: redução significativa atopia (eczema)
Aos 5 anos: não houve diferença significativa
entre os grupos placebo/probióticos
Neste grupo: proteção contra doença alérgica foi transitória
Indução de células T regulatórias não é efeito permanente
Colonização pelo probiótico é transitória
Resposta varia de acordo com a cepa de probiótico utilizada
Kuitunen et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Resposta imunológica e alergia
•Painel de experts confere recomendação “A” para resposta imunológica
e probióticos.
•Útil no tratamento de alergia e eczema na criança.
•Recomenda o uso de probióticos, particularmente cepas de LGG e
Bifidobacterium lactis, em lactentes e crianças com alergia e
envolvimento gastrointestinal e em sua prevenção.
Ex: dermatite atópica associada a alergia ao leite de vaca
Madsen K. J Clin Gastroenterol. 2006;40:232–234.
Isolauri E, Salminen S J Clin Gastroenterol. 2008;42:S91–S96.
Majamaa H, Isolauri E J Allergy Clin Immunol. 1997; 99:179–185.
Isolauri E et al. Clin Exp Allergy. 2000;30:1604–1610.
Rosenfeldt Vet al. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:389–395.
Rosenfeldt V et al. J Pediatr. 2004;145:612–616.
Weston S et al. Arch Dis Child. 2005;90:892–897.
Viljanen M et al. Allergy. 2005;52:494–500.
Kalliomaki M et al .Lancet. 2001;357:1076–1079.
Kalliomaki M et al. Lancet. 2003;361:1869–1871.
Papel preventivo dos Probióticos em alergia
•
Evidência insuficiente para recomendar probióticos na prevenção de doenças
alérgicas (efeito marginal em eczema)
Osborn DA, Sinn JK Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art.nº: CD006475
•
Probióticos não são tratamento efetivo para Dermatite Atópica
•
•
•
RJ Boyle et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 4. Art. No.: CD006135.
Não há meta-análises sobre o papel de probióticos no tratamento de doenças
alérgicas respiratórias.
•
Evidência de 11 estudos randomizados mostraram resultados variáveis
Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.
•
Nos ensaios foram utilizados diferentes modelos, resultados, tamanho da amostra,
doses e duração, as doenças, a prevenção ou tratamento
Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.
Alvos de Probióticos em Doenças Alérgicas
•
•
•
Degradação de antígenos enterais
Normalização das propriedades da microbiota nativa e
das funções de barreira do intestino
Regulação da secreção de mediadores inflamatórios e
promovendo o desenvolvimento do sistema imunológico
O potencial antialérgico dos probióticos é
cepa-específico e hospedeiro-específico
Isolauri & Salminen J Clin Gastroenterol 2008;42:S91–S96
Probióticos
Alimentos funcionais que auxiliam para o Equilíbrio da microbiota
intestinal uso 1-3x/dia
100 mg de Saccharomyces boulardii - 17
liofilizado 2 x 109 células de
Saccharomyces boulardii (fungo)
Bacillus clausii
Flaconete 5mL pronto para beber, sem sabor e pode ser
misturada em água ou outras bebidas
Lactobacillus casei
Lactococcus lactis
Lactobacillus acidophilus
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium lactis.
Amido de Milho, Maltodextrina (Agentes de Massa)
30 sachês de 2g
Lactobacillus paracasei
Bifidobacterium lactis
Lactobacillus casei
Lactococcus lactis
Lactobacillus acidophilus
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium lactis.
30 sachês.
Interesse Crescente no uso dos Probióticos
Probiótico na Dermatite atópica
Na dermatite atópica, , o uso de probióticos
objetiva modificar a microbiota intestinal e
modular a resposta imune
Lactobacilos acidophilus10⁹ UFC
Bifidobactérias lactis 10⁹ UFC
Lactobacilos Paracasei 10⁹ UFC
Lactobacilos Rhamnosus 10⁹ UFC
• Aumenta T reg
• Aumenta IgA secretora
• Altera pH da microbiota intestinal
Suplementação Materna
•
•
•
•
A suplementação de LGG (rhamnosus) para mães atópicas durante
a gestação e lactação levou ao aumento da quantidade de
TGF-β2 no leite materno
foi benéfica para prevenir a sensibilização a antígenos inalatórios e
alimentares em seus filhos
TGF-β2 é uma das citocinas envolvidas nos mecanismos de
desenvolvimento de tolerância e que a
A diminuição de TGF- β2 no leite materno está associada a maior risco
de sensibilização a antígenos
• Possibilidade de modulação da resposta imunológica nas crianças via
suplementação materna com probióticos(22).
Lactobacillus
paracasei
modula a resposta Th-1
Bifidobacterium lactis
aumenta a atividade citotóxica das células NK,
além de aumentar a atividade fagocitária das
células mononucleares
Lactobacillus acidophilus
aumenta a expressão de citocinas que
ativam a resposta Th-1
Lactobacillus rhamnosus
melhora a capacidade fagocitária
dos leucócitos sanguíneos e modula
a resposta Th-1
Probióticos
Recomendações para prática clínica – Grau de evidência
Probióticos podem reduzir a incidência de
diarréia associada ao uso de antibióticos
A
Probióticos podem reduzir a duração e a
severidade de diarréias infecciosas.
A
Probióticos podem reduzir a severidade da
dor e sensação de inchaço de pacientes
com Síndrome do Intestino Irritável.
B
Probióticos podem reduzir a incidência de
dermatite atópica em crianças. Há
preliminares no tratamento dos sintomas.
B
Kligler & Cohrrsen – Am Family Physician 78(9):1073-8, 2008
Conclusões
•
Evidências de benefícios da suplementação precoce de probióticos com
algumas cepas específicas na prevenção da dermatite atópica em crianças
de alto risco para alergias
•
Resultados conflitantes como tratamento coadjuvante de dermatites
atópicas moderadas ou graves mediadas por IgE
•
Estudos que permitam período mais prolongado de observação dos
indivíduos suplementados, avaliação da segurança dos pro- dutos e os
efeitos em longo prazo também são necessários
Que aqui sempre seja um lugar
onde TODOS se sintam bem!
Adriana
Nossa contribuição para auxiliar os colegas médicos e profissionais da saúde
que desejam investir em consultório ou clínica própria!
Adriana
meeting
meeting
care
clinic
meeting
doctor
Porque a vida se faz
desses pequenos bocados de alegria!
E poder compartilhar é muito bom!!!
Muito Obrigada!
Departamento Científico de Alergia da SPP
w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
Clínica Dra Adriana Schmidt
Adriana Vidal Schmidt