universidade federal do pará instituto de ciências - PPGBAIP

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS MARCADORES SOROLÓGICOS PARA O
VÍRUS DA HEPATITE B E PARA O VÍRUS DA HEPATITE C EM PACIENTES
ATENDIDOS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE (UBS) DO MUNICIPIO DE
BENEVIDES, PARÁ, BRASIL.
DEIVID OLIVEIRA DE CARVALHO
Belém-Pará
2015
ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS MARCADORES SOROLÓGICOS
PARA O VÍRUS DA HEPATITE B E PARA O VÍRUS DA HEPATITE
CEM PACIENTES ATENDIDOS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
(UBS) DO MUNICIPIO DE BENEVIDES, PARÁ, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará como requisito para a
obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida
Machado.
Belém-Pará
2015
ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS MARCADORES SOROLÓGICOS PARA O VÍRUS
DA HEPATITE B E PARA O VÍRUS DA HEPATITE C EM PACIENTES ATENDIDOS
EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE (UBS) DO MUNICIPIO DE BENEVIDES, PARÁ,
BRASIL.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas, da Universidade Federal do
Pará, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Laboratório de Virologia, ICB, UFPA
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Vânia Nakauth Azevedo
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto
Prof. Dr. Márcio Roberto Teixeira Nunes
Instituto Evandro Chagas, SVS, MS (Suplente)
Belém, 22 de Setembro de 2015
A persistência é a chave para o sucesso e realização
profissional e pessoal.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Walter Carvalho e Socorro Carvalho e
Meu irmão Deivison Carvalho.
Ao meu primo Hueliton Sousa (In memoriam) e
Meu tio Marinaldo Oliveira (In memoriam) e
minha amiga Hilda Tatiane Martins (In
memoriam).
AGRADECIMENTOS
A Deus e a Nossa Senhora de Nazaré por iluminar minha mente e busco força espiritual
para superar os obstáculos da vida.
Aos meus pais Walter Nazareno Sena de Carvalho e Antonia do Socorro Oliveira de
Carvalho por sempre me amarem imensamente e me apoiam desde quando iniciei meus
estudos.
Ao meu irmão Deivison Oliveira de Carvalho que me deu todo apoio na minha pesquisa
ajudando nas coletas das amostras.
A minha tia Nazeré Oliveira, minha prima Thays Farias, que me ajudaram nas entrevistas
com os pacientes também foi de suma importancia no andamento da minha pesquisa.
Aos professores dos Laboratório de Virologia da UFPA: Dr. Ricardo Ishak, Dra. Marluisa
Ishak, Dr. Antonio Carlos Vallinoto, Dra. Rosimar Feitosa, Dra. Vania Azevedo, pelo apoio
dado na minha vida acadêmica assim como os conhecimentos adquiridos que foram de suma
importância para meu crescimento profissional.
Em especial ao meu orientador o prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado a quem
admiro e me espelho para sempre ser um bom profissional e foi quem me abriu as portas para
área da pesquisa ainda na graduação, cujos ensinamentos foram de suma importância para
meu crescimento profissional e pessoal, por isso sou muito grato por tudo.
Aos meus amigos do Labaratório que também me apoiaram no meu trabalho no
processamento e análise sorológicas das amostras: Ronaldo Lopes, Suzanne, Barbara Brasil,
Orlando, Mike, Samara Gomes e Samira.
A minha amiga Cyria de Nazaré quando estava diretora da escola onde trabalho e a
técnica Pedagógica Marluce me apoiaram no meu mestrado.
E todos meus amigos do trabalho que torceram para que concluisse mais uma fase de
estudo na minha vida acadêmica.
A secretaria Municipal de Saúde de Benevides – Pa que me deu todo apoio para
realização da pesquisa: Secretário Municipal de Saúde Dr. Elvis Ribeiro e a Dra. Margareth
Brown.
A equipe das Unidades Básicas de Saúde do Centro, Santos Dumont, Murinin e Santa
Maria do Benfica pela recepção e apoio na minha pesquisa.
E a todos amigos e amigas que sempre me deram apoio para ir em frente no meu estudo.
Obrigado a todos que torceram e deram energia positiva para possa ter realizado mais
esse sonho!
SUMÁRIO
PÁGINA
LISTAS DE FIGURAS .....................................................................................
07
LISTAS DE TABELAS......................................................................................
09
RESUMO.............................................................................................................
11
ABSTRACT........................................................................................................
12
13
1.1
INTRODUÇÃO...................................................................................................
.......
BIOLOGIA DO HEPATITIS B VIRUS (HBV).....................................................
1.1.1
Classificação e Morfologia do HBV..................................................................
13
1.1.2
Organização Genômica do HBV.......................................................................
14
1.2.3
Ciclo de Replicação do HBV..............................................................................
16
1.2
18
1.2.1
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................
........
Modos de Transmissão do HBV.........................................................................
1.2.2
Distribuição Geográfica da Infecção pelo HBV................................................
19
1.3
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HBV....................................................
21
1.4
BIOLOGIA DO HEPATITIS C VIRUS (HCV)....................................................
24
1.4.1
Classificação e Morfologia do HCV.................................................................
24
1.4.2
Organização genômica do HCV.........................................................................
25
1.4.3
Ciclo de Replicação do HCV...............................................................................
28
1.5
EPIDEMIOLOGIA DO HCV...............................................................................
30
1.5.1
Modos de Transmissão do HCV.........................................................................
30
1.5.2
Distribuição Geográfica da Infecção pelo HCV...............................................
32
1.6
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HCV....................................................
36
1.7
PREVENÇÃO E CONTROLE DO HBV E DO HCV.........................................
42
1.8
46
1.8.1
OBJETIVOS..........................................................................................................
..........
Objetivo Geral......................................................................................................
1.8.2
Objetivos Específico............................................................................................
46
2
MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................
47
2.1
47
2.2
CASUÍSTICA........................................................................................................
........
COLETA DE DADOS..........................................................................................
2.3
COLETA DE AMOSTRAS..................................................................................
47
2.4
ANÁLISE SOROLÓGICA...................................................................................
48
2.4.1
Sorologia para o HBV........................................................................................
48
2.4.2
Sorologia para o HCV........................................................................................
48
1
13
18
46
47
2.5
ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................
48
2.6
ASPECTOS ÉTICOS..........................................................................................
48
RESULTADOS....................................................................................................
...........
DISCUSSÃO........................................................................................................
4.
.............
CONCLUSÃO......................................................................................................
5.
...........
6.
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
........................................................................................
7.
APÊNDICES.........................................................................................................
3.
49
73
75
76
96
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Figura 2 -
Figura 3 -
Representação
esquemática
da
estrutura
do
HBV.........................................................................................................................
14
Representação
esquemática
do
genoma
do
HBV.........................................................................................................................
15
Representação
esquemática
da
replicação
do
HBV.........................................................................................................................
17
Figura 4 -
Representação
esquemática
da
distribuição
geográfica
pelo
HBV......................................................................................................................... 20
Figura 5 -
Perfil
sorológico
da
hepatite
B
aguda........................................................................................................................
22
Perfil
sorológico
da
hepatite
B
crônica......................................................................................................................
24
Representação
esquemática
da
estrutura
morfológica
do
HCV.........................................................................................................................
25
Representação
esquemática
da
organização
genômica
do
HCV.........................................................................................................................
25
Representação
esquemática
da
replicação
do
HCV.........................................................................................................................
29
Distribuição
geográfica
do
HCV.........................................................................................................................
35
Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da hepatite C
aguda........................................................................................................................
37
Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da hepatite C
crônica.....................................................................................................................
37
Figura 6 -
Figura 7 Figura 8 Figura 9 -
Figura 10 -
Figura 11 -
Figura 12 -
Figura 13 -
Sexo de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - PA, ano
2015......................................................................................................................... 59
Figura 14 -
Preferência sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides Pa, ano 2015.
60
Estado civil de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
ano 2015...................................................................................................................
61
Figura 15 -
Figura 16 -
Etnia de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano
2015........................................................................................................................
62
Figura 17 -
Renda de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano
2015..........................................................................................................................
Figura 18 -
Distribuição das frequências do consumo de álcool por grupos do pérfil
sorológico………………………………………………………………………….
65
Frequência do consumo de drogas endovenosas e não endovenosas distribuidas
nos grupos do pérfil sorológico………………………………………………….
66
Manicure de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano
2015.........................................................................................................................
67
Figura 21 -
IST em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, an5 2015.
68
Figura 22 -
Preservativo em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - PA,
ano 2015...................................................................................................................
69
Prática de sexo anal por pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, ano 2015.........................................................................................
70
Tipo de parceiro sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, ano 2015........................................................................................
71
Figura 19 -
Figura 20 -
Figura 23 -
Figura 24 -
Figura 25 -
63
Número de parceiros sexuais de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, ano 2015........................................................................................ 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
o
gênero........................................................................................................................
49
Tabela 2 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
a
faixa
etária........................................................................................................................ 49
Tabela 3 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
o
estado
civil........................................................................................................................... 50
Tabela 4 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
as
profissões/ocupações................................................................................................ 50
Tabela 5 -
Distribuição da população alvo de acordo com a renda familiar.............................
Tabela 6 -
Distribuição da população alvo de acordo com a 1ª relação sexual por faixa 51
etária..........................................................................................................................
Tabela 7 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
a 51
etnia..........................................................................................................................
Tabela 8 -
Distribuição da população alvo de acordo com os Bairros......................................
Tabela 9 -
Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
naturalidade............................................................................................................... 53
51
52
Tabela 10 - Distribuição
da
população
alvo
de
acordo
com
a
escolaridade............................................................................................................... 53
Tabela 11 - Distribuição da população alvo de acordo com a frequência em manicure e
consulta odontológica...........................................................................................
54
Tabela 12 - Distribuição da população alvo de acordo com o uso de drogas não endovenosas
e endovenosa........................................................................................................
54
Tabela 13 - Distribuição da população alvo de acordo com o tipo de drogas não endovenosas
(UDNE) consumidas.................................................................................................
54
Tabela -14
Distribuição da população alvo de acordo com a prefeência sexual.........................
55
Tabela 15 - Distribuição da população alvo de acordo com números de
parceiros...................................................................................................................
55
Tabela 16 - Distribuição da população alvo de acordo com a atividade
sexual......................................................................................................................
56
Tabela 17 - Distribuição da população alvo de acordo com a história e frequência de
infecções sexualmente transmissíveis (IST).........................................................
56
Tabela 18 - Distribuição da população alvo de acordo com os tipos de IST reladas...............
57
Tabela 19 - Distribuição da população alvo de acordo com a exposição às hepatites virais e
cobertura vacinal para hepatite B.............................................................................
57
Tabela 20 - Distribuição da população alvo de acordo com os tipos de infecções de hepatites
virais reladas e a clinica da patologia.....................................................................
58
Tabela 21 - Distribuição da população alvo de acordo com o perfil sorológico do
HBV........................................................................................................................
58
Tabela 22 - Sexo de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, conforme
o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015...............................
59
Tabela 23 - Preferência sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015........
60
Tabela 24 - Estado civil de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano
2015........................................................................................................................
61
Tabela 25 - Etnia de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, conforme
o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano
2015..........................................................................................................................
62
Tabela 26 - Renda (SM) de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa
2015...........................................................................................................................
63
Tabela 27 - Média e desvio padrão da idade de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc),
ano 2015................................................................................................................
64
Tabela 28 - Faixa etária (anos) de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano
2015.................................................................................................................
64
Tabela 29 - Uso de drogas por pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
2015.........................................................................................................................
65
Tabela 30 - Manicure de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides -Pa,
conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015..............
66
Tabela 31 - IST em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides/PA, conforme o
perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015..................................
67
Tabela 32 - Preservativo em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
2015........................................................................................................................
68
Tabela 33 - Prática de sexo anal por pacientes atendidos nas UBS do município Benevides PA, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano
2015...........................................................................................................................
69
Tabela 34 - Tipo de parceiro sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc),
ano 2015....................................................................................................................
70
Tabela 35 - Número de parceiros sexuais de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides -Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc),
ano 2015..................................................................................................................
71
RESUMO
O Vírus da hepatite B e o Vírus da hepatites C são agentes hepatotrópicos que
provocam inflamação no fígado que aumenta a chance do paciente desenvolver cirrose
hepática e carcinoma hepatocelular como complicação. Por serem causa de óbito na
população mundial, por isso são um dos principais problemas de saúde pública que afetam a
população global. O presente estudo determinou a prevalência dos marcadores sorológicos
para o Vírus da hepatite B e para o Vírus da hepatite C em pacientes atendidos nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS) do município de Benevides – Pa. Foram coletadas 194 amostras de
sangue dos pacientes das UBS do município de Benevides – Pa, qual responderam um
questionário epidemiológico e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. As
amostra de sangue foi transportado até o laboratório de Virologia na UFPA, onde foram
processadas e analisadas para os marcadores para hepatite B (HBsAg, anti-HBc total e antiHBs) e para o marcador para a hepatite C (anti-HCV) através do ensaio imunoenzimático
(ELISA). Os resultados demonstraram uma prevalência de 0,5% (1/194) para os marcadores
HBsAg, 3,6% (7/194) para anti-HBc total e anti-HBs, 3,0% (6/194) para anti-HBc isolado,
30,0% (58/194) para anti-HBs isolado e 69,9% (122/194) não foram reagentes para nenhum
marcador para a hepatite B. Nenhuma amostra análisada para o anti-HCV foi reagente. A
análise estatística realizada mostrou existir associação entre o perfil sorológico e o estado
civil, o qual os imunizados por infecção passada(anti-HBc total e anti-HBs reagentes)
predominam os casados (57,1%). Entre os vacinados (60,3%) e os susceptíveis (44.3%)
predominam os solteiros. Existe associação entre o perfil sorológico e a idade do paciente,
sendo que nos vacinados a média da idade é menor que nos outros grupos (29,9±11,8 anos).
Os resultados mostra uma baixa endemicidade para infecção para o HBV e para o HCV e
sugere que haja uma maior cobertura vacinal na população em geral.
Palavras chaves: HBV; HCV; Soroepidemiologia
ABSTRACT
The Hepatitis B virus and hepatitis C virus is hepatotropic agents that cause inflammation of
the liver which increases the chance of the patient developing liver cirrhosis and
hepatocellular carcinoma as a complication. For being cause of death in the world population,
so it is one of the major public health problems affecting the global population. The present
study determined the prevalence of serological markers for Hepatitis B virus and the Hepatitis
C virus in patients enrolledin Basic Health Units (BHU) in the city of Benevides-Pa. We
collected 194 blood samples from UBS of patients the municipality of Benevides-Pa, which
na swered an epidemiological questionnaire and signed a free nadinformed consent. The
blood sample was transported to the virology lab at UFPA, where they were processed and
analyzed for markers for hepatitis B (HBsAg, anti-HBc and anti-HBs) and the marker for the
hepatitis C virus (anti-HCV) by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). The results
were statistically analyzed by Chi-square and Anova (considering p =value<0.05 considered
statistically significant pvalue=<0.0001 considered statistically significant). The results have
prevalence of 0.5% (1/194) for HBsAg and anti-HBc, 3.6% (7/194) for anti-HBc and antiHBs, 3.0% (6 /194) for anti-HBc alone, 30.0% (58/194) for anti-HBs alone and 69.9%
(122/194) were negative for na y marker for hepatitis B and none analyzed for anti-HCV were
reactive. Statistical analysis showed there association betweens serological profile and marital
status,which immunized by past infection (anti-HBc anda nti-HBs reagents) predominant
lymarried (57.1%), vaccinated (anti-HBs reagent) predominate singles (60.3%) and likely
(non-reactive toany goals) predominate singles (44.3%). There is an association between
serological profile and the patients age. In vacina ods the average ageis less thanin the other
groups (29.9 ± 11.8years). And there isalso an association between serological profile and the
type of Sexual Partner with vaccinated has 96.6% of hetessoexuais partners and those who
have had past infection 16.7% of homosexual partners. The results showa lowende mi city for
infection to HCV and HBV and suggests that a vaccination strategy to increase vaccine
coverage of the population.
Key words: HBV; HCV; Hepatitis B; Seroepidemiology.
13
1.
INTRODUÇÃO.
1.1.
BIOLOGIA DO HEPATITIS B VIRUS (HBV)
1.1.1. Classificação e Morfologia do HBV
O HBV é um vírus hepatotrópico pequeno de 42nm (nanômetro) de diâmetro, pertence
a família Hepadnaviridae, incluso no gênero Orthohepadnavirus e espécieHepatitis B virus
(HBV). Esse vírus possui um envelope lipoprotéico, onde estão inseridas diversas proteínas
virais de superfície (antígeno), envolvendo um nucleocapsídeoprotéico de formato icosaédrico
que por sua vez, envolve o genoma constituído de ácido desoxirribonucléico (DNA) de fita
dupla incompleta, com sua própria DNA polimerase, que é responsável pela codificação de
partículas subvirais, a fim de ocasionar uma infecção persistente e replica através de RNA
intermediários via transcriptase reversa (Magnius et al., 1995; Hussain & Lok, 2001; Lok &
Mc Mahon, 2004; Sharma et al., 2005; ICTV, 2012).
No HBV estão relacionados três tipos de partículas que podem estar presentes no
sangue de indivíduos infectados, os quais são: partículas filamentosas, esféricas e de Dane. As
partículas filamentosas e esféricas medem aproximadamente entre 20 à 22nm de diâmetro, são
constituídas apenas pelo envelope lipoprotéico, não são infecciosas, porém, são
imunogênicas. Estão em grandes quantidades presentes no soro, possuem em sua estrutura o
antígeno de superfície do HBV (Ganem, 1996).
Já as partículas de Dane, medem 42 à 45nm aproximadamente e formam a partícula
viral completa do HBV (Dane et al., 1970), são formadas por um envelope externo
lipoprotéico, onde está presente o principal determinante antigênico de superfície, HBsAg, um
nucleocapsídeo de simetria icosaédrica, medindo de 25 à 27nm, formado pelo antígeno do
core do Vírus da Hepatite B, o HBcAg, e pelo antígeno e do HBV, HBeAg, e pelo genoma
viral e sua própria enzima DNA polimerase (Hoofnagle, 1981; Ganem, 1996; Figura 1).
14
Figura 1 – Representação
www.rit.edu/japfaa/HBV.jpg).
esquemática
da
partícula
do
HBV(Adaptado
de
1.1.2. Organização genômica do HBV
O HBV possui o seu genoma constituído de uma molécula de ácido
desoxirribonucleico (DNA) circular de fita dupla incompleta de extensão variável, sendo que
as duas cadeias possuem polaridade invertidas, uma fita longa negativa (L-) que se apresenta
seccionada (“nick”) constante na posição 1818 (tem como início do sítio único para ECO R1
para nucleotídeo 1) e outra curta positiva (S+) que tem extensão variável cerca de 50 da fita
longa, o que possui a extremidade 5’ fixa próximo da posição 1620 e extremidade 3’ variável.
O genoma é formado por 3200 nucleotídeos (nt), sendo esse um dos menores genomas de
DNA que se conhece entre os vírus de animais (Kannet al., 1998; Figura 2).A organização
genômica do HBVinclui distintas sequências de nucleotídeos dos diversos subtipos de HBsAg
(Okamoto et al., 1998).
No genoma do HBV a capacidade de codificação se restringe a fita L- sendo que
foram identificados quatros regiões de leitura aberta (Open Reading Frame – ORF), S, C, P e
X. A região S é dividida em S e pré-S, sendo S responsável por codificar a principal proteína
15
do envelope, HBsAg (Tiollaiset al., 1985). A região pré-S é responsável pela síntese de
proteínas, L (Large) (pré-S1 + Pré-S2 + S), M (Middle) (Pré-S2 + S) do envelope viral. A
região C promove a codificação da principal proteína do capsídeo viral, conhecida também
como antígeno do core, HBcAg. As regiões pré-C e C, quando traduzidas juntas, são
responsáveis pela expressão do HBeAg. A região P, está estendida por cerca de 80% do
genoma viral e promove a síntese da DNA polimerase viral, está relacionada ao processo de
replicação do HBV e incorporação do capsídeo. Enfim, a região X que codifica a proteína X
(HBxAg) (Summers & Mason, 1982; Kannet al., 1998).
De acordo comGrob em 1998 e Liang e 2000, essa referida proteína está relacionada
com a regulação gênica. No entanto, alguns estudos realizados com animais transgênicos,
relatam a associação de X com o surgimento do carcinoma hepatocelular (Rapicettaet al..
2002; Robertson &Margolis, 2002; Cougotet al., 2005) (Figura 2).
Figura 2 – Genoma do HBV com as quatro regiões de leitura aberta (ORF): pré-S/S,
pré-C/C, P e X. Fonte: Adaptado/ do http://www.drt
16
1.1.3. Ciclo de replicação do HBV
Na superfície dos hepatócitos, está localizado o sítio primário da replicação do HBV,
uma vez que esse já está estabelecido, os mecanismos iniciais desse ciclo de replicação ainda
não estão bem esclarecidos, os quais são: Adsorção, penetração, desnudamento e liberação do
genoma viral no núcleo da célula hospedeira (Seeger & Mason, 2000; Ganem & Schneider,
2001; Locarninin & Omata, 2006). No entanto, há algumas evidências que mostram a
participação das proteínas L, M e S no processo de ligação do vírus aos receptores das
superfícies celulares (Neurath et al., 1986; Pontisso et al., 1989).
Depois da adsorção, o HBV perde o seu envelope e o capsídeo é transportado para o
núcleo da célula hospedeira (hepatócitos), local em que o HBV-DNA é liberado e é convertido
por ação da atividade da enzima DNA polimerase viral, a uma estrutura covalentemente
fechada (cccDNA-covalentyclosed circular). Em seguida, por ação da RNA polimerase II da
célula, o qual promove a transcrição do genoma do HBV a partir cccDNA em RNA prégenômico e subgenômico, o qual, todos esses são capeados na extremidade 5’ e compartilha a
mesma sinalização de poliadenilação (AATAAA) na extremidade 3’ (Seeger & Mason, 2000;
Gonçales, 2002; Ganem & Prince, 2004; Locarnini, 2004; Locarnini & Omata, 2006).
Posteriormente, os RNAm virais são transportados para o citoplasma, onde são
traduzidos em proteínas do core, polimerase viral e proteína X. A seguir, ao processo de
tradução, o RNA pré-genômico é encapsidado no interior das partículas do core (HBsAg)
juntamente com a polimerase viral. Tal processo de encapsidação parece ser resultado da
interação da polimerase, proteínas do capsídeo e de uma sinalização de encapsidação (Ԑ),
localizado na extremidade 5’ do RNA pré-genômico (Bartenschlager & Schaller, 1992;
Ganem, 1996; Seeger & Mason, 2000; Ganem & Schneider, 2001; Ganem & Prince, 2004;
Locarnni, 2004; Locarnini & Omata, 2006).
No interior do nucleocapsídeo, ocorre a transcrição reversa do RNA pré-genômico em
DNA, com a síntese da fita longa de DNA de polaridade negativa, e seguidamente, a
formação da fita curta de polaridade positiva incompleta. A partir desse momento, o
nucleocapsídeo adquire o envelope lipoprotéico derivado da membrana do retículo
endoplasmático ou do complexo golgiense, e por fim, a partícula viral completa é liberada do
hepatócito. Algumas moléculas de DNA, retornam ao núcleo dos hepatócitos, possibilitando
uma espécie de reservatório nuclear, podendo então converter-se em cccDNA, processo esse
que ocorre nos portadores crônicos do HBV (Hoofnagle et al., 1987; Gerelsaikhan et al. 1996;
Seerger & Mason, 2000; Ganem & Prince, 2004) (Figura 3).
17
Figura 3 – Representaçãoesquemática do ciclo replicação do HBV Adaptado da Fonte:
(http://www.infekt.ch/updown/images/hbv_cycl.gif)
18
1.2.
EPIDEMIOLOGIA
1.2.1. Modos de transmissão do HBV
O HBV é considerado de alta infectividade, uma vez que, somente uma partícula viral
é capaz de infectar o ser humano. Esse vírus replica-se inicialmente nos hepatócitos, uma
síntese viral em torno de 1011 (100.000.000.000 cópias/ml) x dia, enquanto que o vírus da
hepatite C e o Vírus da imunodeficiência humana (HIV), próximo de 109 (1000.000.000
cópias /ml) x dia. O HBV é uma partícula viral bastante estável e resistente aos fatores
ambientais, epode sobreviver até uma semana fora do organismo humano. No plasma
sanguíneo, a vida média do HBV varia de 1 a 3 dias, enquanto que, nos hepatócitos, suas
células-alvo, podem variar de 10 a 100 dias. O período de incubação possui uma variação de 6
a 8 semanas (Fonseca, 2007). Sabe – se que o HBV circula em elevadas concentrações no
plasma sanguíneo e em títulos baixos nos outros fluidos orgânicos, e que é de
aproximadamente 100 vezes mais infeccioso do que o HIV e 10 vezes do que o HCV
(Saraceni, 1999).
O sangue e outros fluidos orgânicos de um indivíduo portador do HBV pode transmitir
o vírus duas a três semanas antes de aparecerem os primeiros sintomas da patologia, e se
manter assim durante a fase aguda. Uma atenção especial se deve dar aos portadores crônicos
que podem transmitir o vírus por toda a vida. Em geral, quando a hepatite B é adquirida no
período pré-natal, há uma grande chance de cronificação, decorrente da tolerância
imunológica própria dessa fase de vida (Saraceni, 1999).
As principais formas de transmissão do HBV são as vias parenteral/percutânea, sexual,
vertical (mãe para o filho) e horizontal (intrafamiliar). Esse vírus por sua vez, é encontrado
em diversos fluidos corporais de pessoas infectadas, todavia, apenas sangue, sêmen e saliva
apresentam-se como infecciosos (Alter, 2003). A presença do HBsAg já foi detectada na
saliva, sêmen, leite materno, urina, secreções pancreáticas, biliares e vaginal, lágrima,
líquidos menstrual, pleural e nasofaringeano (Boxallet al., 1974; Heathcote et al., 1974;
Villarejos et al., 1974; Irwn et al., 1975; Hoefs et al., 1980; Davison et al., 1987; Hollinger,
1996 b; Befeler & Di Bisceglie, 2000; Knutsson & Kidd-Ljunggren, 2000; Maddrey, 2000).
Uma pesquisa, realizada por Kidd-Ljunggren et al. (2006), demonstrou a presença de altos
títulos de HBV DNA na saliva e no fluido nasofaringeano e, de títulos mais baixos, nas
lágrimas de indivíduos infectados cronicamente. Ainda não foram confirmados evidências de
detecção do HBV nas fezes. Segundo Grabow et al. (1975), a detecção de HBV se deve
provavelmente à inativação da partícula viral na mucosa, ou por ação da microbiota intestinal.
19
Também, de acordo com Bond et al. (1981), o HBV permanece estável por mais de setes dias
em superfície de ambientes, com isso pode levar à disseminação do vírus por contato com
objetos contaminados.
A transmissão parenteral ocorre na exposição entre pessoas suscetíveis ao HBV, ao
sangue e/ou a seus derivados contaminados com o vírus. Por via transfusional, entretanto,
após a triagem obrigatória e rígida dos hemocentros, desde 1978, essa referida via de
transmissão é relativamente rara (Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, 2007). Ocorre
também pelo compartilhamento de seringas contaminadas pelo uso de drogas endovenosas,
compartilhamento de outros objetos contaminados, tais como: alicates de manicure, lâminas
de barbear, utensílio para aplicação de piercing e confecção de tatuagens, etc. Também pode
ocorrer através de transplante de órgãos e tecidos, e acidentes de trabalho, principalmente por
profissionais da área de saúde (PAS), procedimentos cirúrgicos, odontológicos e hemodiálises
sem adequadas normas de biossegurança (Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, 2007).
O modo de contágio mais comum para o HBV é a via sexual, que pode ocorrer
principalmente em pessoa com comportamento promíscuo (com múltiplos parceiros)
(Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, 2007).
A transmissão vertical do HBV, geralmente ocorre no momento do parto, sendo a
transplacentária incomum, tal transmissão do HBV ocorre em 70% a 90% dos casos de mãe
com replicação viral (HBeAg reagente), nos casos de mães sem replicação viral (HBeAg não
reagentes), a possibilidade varia de 30% a 50%, o que não altera a conduta a ser adotada para
a criança (vacinação e imunoglobulina nas primeiras horas de vida) (Secretaria de Vigilância
em Saúde / MS, 2007).
A transmissão cutâneo - mucosa, pele e mucosas ocorre pelo contato com fluidos
corpóreos, como saliva, sêmen, secreção vaginal e exsudato serosos de úlceras cutâneas
(Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, 2007).
1.2.2. Distribuição Geográfica da Infecção pelo HBV
Segundo um estudo realizado por Ottet al.(2012), estima-se que a prevalência das
pessoas reagentes no mundo para o marcador HBsAg aumentou de 223 milhões em 1990 para
240 milhões em 2012. Apesar de ter diminuído na maioria das regiões, particularmente
evidente na África Sub-saariana Central, América Latina Tropical e Central, Sudeste da Ásia
e da Europa central (Ott et al., 2012).
20
A prevalência específica por idade varia por região geográfica com altíssimos níveis
de endemicidade na África Sub-Saariana e baixa prevalência (2%) em regiões como: América
Latina Central e Tropical, América do Norte e Europa Ocidental (Ott et al., 2012).
Já as regiões da Ásia apresentaram padrões distintos, com prevalência intermediaria
menor no Sul da Ásia, porém, até 8,6% de prevalência do HBsAg na Ásia Oriental. Uma
grande diminuição foi observada em crianças do Sudeste asiático (Ott et al., 2012) (Figura 4).
Figura 4 – Distribuição Geográfica do HBV. Adaptado do site da WHO,
2012.http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index4.html (acesso em
28/01/2015).
No Brasil a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a região Norte do Brasil
a maior em endemicidade, e as demais regiões as de menor endemicidade (menor que 1%) da
infecção pelo vírus da Hepatite B no conjunto das capitais e cada macrorregião e Distrito
Federal (Brasil, 2011).
O resultado global da prevalência para o marcador de exposição ao HBV (anti-HBc),
referente ao conjunto das capitais do Brasil foi de 74%. O percentual de expostos ao HBV na
faixa etária de 10 a 19 anos foi de 1,1% e de 11,6% para as idades de 20 a 69 anos (Brasil,
2011).
Em todas as regiões constatou-se um aumento na positividade do anti-HBc total com a
idade. Em relação ao sexo, o sexo masculino apresentou maior probabilidade de exposição ao
21
HBV em todas as regiões e no Distrito Federal, com exceção na região Norte. Com exceção
do Sudeste, nas demais regiões observou - se uma maior exposição ao HBV para pessoas que
vivem em piores condições socioeconômicas,e a transmissão pela via sexual foi relevante nas
Regiões Norte, Nordeste, Centro – Oeste e Sul, sendo que, nessa última, a transmissão por via
transfusional também se destacou (Brasil, 2011).
No conjunto das capitais do Brasil, a prevalência global referente ao marcador HBsAg
foi de 0,37%, sendo de 0,055% na faixa etária de 10 a 19 anos e 0,6% para os de idade 20 a
69 anos (Brasil, 2011).
No estudo realizado em indivíduos no Estado do Pará, atendidos no Laboratório
Central de Saúde Pública do Pará (LACEN) no período de janeiro a dezembro de 2005, a
prevalência para os marcadores HBsAg foi de 3,6% e predominou na faixa etária de 29 anos,
enquanto que o anti-HBc foi observado em 37,7% dos indivíduos (Aquino et al., 2008).
Em um estudo feito no Município de Santarém, no Estado do Pará, foram detectados 4
casos de infecção pelo HBV no ano de 2008, 9 casos em 2009, 55 casos em 2010 (Nunes et
al., 2010).
No estudo realizado no Município de Juruti, localizado no Oeste do Pará na demanda
de um hospital, as amostra analisadas demonstraram uma prevalência total de 42,6% para
algum marcador para o HBV, deste 0,7% para o HBsAg, indicando um perfil compatível com
o estado portador do vírus, e 9,1% para anti-HBc/Anti-HBs e 31,4% para anti-HBs isolado,
indicando um perfil compatível com proteção vacinal. Os portadores do HBV estão na faixa
etária acima de 20 anos e perfil sorológico vacinal em criança abaixo de 10 anos de idade
mostrou-se de 54,3% e entre adolescente (dos 10 aos 14 anos) de 60,7% (Nunes et al., 2010).
1.3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HBV
O diagnóstico desse tipo de infecção deve incluir os achados bioquímicos (níveis de
alanina aminotransferase – ALT e de aspartato aminotransferase – AST), assim como
identificar os marcadores sorológicos específicos, que inclui a pesquisa de antígenos (HBsAg
e HBeAg), e os seus referidos anticorpos específicos (anti-HBs e anti-HBe) e do anti-HBc
(IgM e total) (Hollinger, 1996 b). Os antígenos utilizando-se o ensaio imunoenzimático
(ELISA) ou radioimunoensaio (RIE) (Hollinger, 1996 b; Mahoney, 1999; Badur & Akgun,
2001).
O HBsAg é o primeiro marcador sorológico a ser encontrado no soro dos pacientes
infectados pelo HBV (Figura 5), que pode ser detectado antecedendo o surgimento dos
22
primeiros sintomas, como icterícia, que aparece geralmente até a sexta semana após a
exposição ao vírus, entretanto, na recuperação da infecção, há decaimento nos títulos desse
antígeno dentro de um período de quatro a seis semanas, e a partir disso, ocorre o advento dos
anticorpos específicos (anti-HBs), sendo esse indicador de uma recuperação do estado clínico
e imunidade ao HBV (Ferreira, 2000; Badur & Akgun, 2001).
Figura 5 – Perfil sorológico da hepatite B aguda. Fonte: Adaptado de CDC
www.cdc.gov/hcidod/diseases/hepatitis/slideset.
O HBcAg estimula a síntese de anticorpos anti - HBc IgM, que surge entre a sexta
semana, desaparecendo até o sexto mês de infecção, com isso, tais anticorpos são
considerados como marcadores de infecção aguda, seguidamente, o marcador anti-HBc total
pode permanecer detectável por toda vida, sendo considerado marcador de exposição do HBV
(Badu & Akgun, 2001).
O HBeAg é outro antígeno também importante que aparece na fase aguda, com
persistência por um período de três a seis semanas, desaparecendo em seguida a resolução da
infecção, por conseguinte, pode permanecer por vários meses ou anos, durante a infecção
crônica e está relacionado à elevada replicação viral nos hepatócitos e infecciosidade, com
isso, em resposta a esse antígeno, surgem os anticorpos anti-HBe, que possuem a relação com
o decréscimo ou ausência da replicação viral, o surgimento desses anticorpos ainda na
infecção aguda pode indicar uma possível resolução espontânea da infecção (Hollinger, 1996
b; Ferreira, 2000; Badur & Akgun, 2001).
23
A infecção crônica pelo HBV é caracterizada pela persistência do HBsAg por um
período maior ou igual a seis meses, podendo ainda ser detectados os marcadoresanti-HBc
total, HBeAg ou anti-Hbe no soro (Hollinger, 1996 b; Befeler & Di Bisceglie, 2000).
Atualmente, o diagnóstico da Hepatite B está sendo realizado através da detecção do
DNA viral utilizando-se técnicas moleculares, como a reação em cadeia polimerase (PCR)
(Hollinger, 1996 b; Ferreira, 2000; Badur & Akgun, 2001). O HBV-DNA pode ser
encontrado no soro de indivíduos com infecção aguda ou crônica, estando relacionado a
replicação viral, entretanto, na infecção crônica, os níveis de DNA no soro estão associados à
dinâmica de curso com as seguintes fases: imunotolerância (elevados níveis de replicação
viral), imunoliberação (baixos níveis de HBV-DNA) e “latência clinica” (níveis baixíssimos
ou indetectáveis de DNA) (De Franchis et. al., 2003; Pawlotsky, 2003). A análise quantitativa
do HBV – DNA (carga viral) tem sido utilizada no monitoramento da resposta à terapia
antiviral (Hollinger, 1996 b; Mahoney, 1999, Lok, 2000).
A Hepatite B oculta ou infecção “silenciosa” ou “latente como é conhecida, é
caracterizada pela presença do HBV – DNA no soro e/ou no fígado, conforme a ausência do
marcador HBsAg. Em geral, o HBV é detectado no soro numa concentração menor que 10 4 105 cópias/ml, significantemente inferior que naqueles indivíduos que são HBsAg positivos
(Hu, 2002; Kao, 2002; Chemin & Trepo, 2005; Hou et. al., 2005; Prati et. al., 2006). Com
isso, o HBV – DNA pode ser detectável, em paciente com HBsAg negativos com anti-HBs
detectável, naqueles que são anti-HBc isolados, assim como na ausência de todos os
marcadores sorológicos (Nalpas et. al., 1985; Tanaka et. al., 1990; Fukuda et. al., 1999;
Chemin et. al., 2001).
Na detecção dos genótipos do HBV, diversas metodologias são utilizadas, tais como, o
sequenciamento do genoma completo ou da região pré-S/S, que é considerado o método
padrão, todavia, o seu emprego, principalmente em larga escala, tem gerado dificuldades, pela
sua complexidade e também por ser considerado mais dispendioso (Naito et al., 2001; Zeng
et. al., 2004). Por isso, outros métodos têm sido mais utilizados, como a PCR com primers
genótipo específico (Repp et. al., 1993; Kato et. al., 2001; Naito et. al., 2001), ou PCR com
posterior análise do polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restrição (RFLP)
(Lindh et. al., 1998; Mizokami et. al., 1999; De Castro et. al., 2000; Araújo et. al., 2004;
Zeng et. al., 2004). Essas são técnicas de execução mais simples, mas, estão sujeitas a
dificuldade de interpretação, em especial, quando há infecção com mais de um genótipo (Kato
et. al., 2002 b). O processo de genotipagem pode ainda ser feito através da hibridização
reversa da PCR (LIPA-Line Probe assay) que parece ter uma melhor sensibilidade na
24
identificação de infecções mista (Osiowy & Giles, 2003), PCR em tempo real (pela análise da
curva de anelamento (Yeh et. al., 2004; Liu et. al., 2006 b; Wang et. al., 2007). Pela utilização
de “chips” com oligonucleotídeos (Vernet & Tran, 2005; Song et. al., 2006) e ELISA com
anticorpos monoclonais; Usuda, 1999; Usuda, 2000).
Figura 6 – Perfil sorológico da hepatite B crônica. Fonte: Adaptado de CDC
www.cdc.gov/hcidod/diseases/hepatitis/slideset.
1.4.
BIOLOGIA DO HEPATITIS C VIRUS (HCV)
1.4.1. Classificação e Morfologia do HCV
O HCV é um vírus hepatotrópico, classificado na família Flaviviridae, único membro
distinto do gênero Hepacivirus e espécie Hepatitis C virus (HCV), que provoca patologia
hepática aguda e crônica em seres humanos, incluindo Hepatite crônica, cirrose e carcinoma
hepatocelular (Van Regenmortel et al., 2000; Lindenbach & Rice, 2001; ICTV, 2013).
A partícula do HCV mede aproximadamente 55nm a 65nm de diâmetro e, é
constituído de um envelope viral derivado da célula do hospedeiro (hepatócito), no qual estão
inseridas as glicoproteínas virais de superfície (E1 e E2), envolvendo um capsídeo proteico
que possui simetria icosaédrica que mede aproximadamente, 30nm de diâmetro, o qual,
circunda um RNA de fita simples (ssRNA) de polaridade positiva com aproximadamente 9,6
quilobases (Kb) (Major et. al., 2001; Fauquet et. al., 2005; ICTV, 2013) (Figura 7).
25
Figura 7 - Representação esquemática da estrutura do vírus da hepatite CFonte: Adaptado
dohttp://www.sciencephloto.com/images/download_lo_res. htmlid =670063868.
1.4.2. Organização genômica do HCV.
O HCV possui um genoma constituído de uma molécula de RNA de fita simples
(ssRNA) de polaridade positiva, que contém aproximadamente 9.500 nucleotídeos (nt) e uma
região de leitura aberta (ORF – Open Reading Frame) entre as extremidades não codificantes
(NC) 5’ e 3’ de 341 e cerca 230 nucleotídeos de comprimento, que codifica uma poliproteína
de aproximadamente 3.000 aminoácidos (aa), a qual é clivada por proteases virais, originando
as proteínas estruturais (E1, E2, e E3) e não estruturais (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A E NS5B
do HCV (Lindenbach & Rice, 2001; Suzuki et al., 2007; Joyce & Tyrrel, 2010), como
também a proteína p7, a referida proteína é constituída por 63 aa, sendo localizada entre a
proteína estrutural E2 e a não estrutural NS2, uma vez que, essa proteína é indispensável no
processo replicação, parece desempenhar um papel essencial na montagem e liberação das
partículas virais (Hasqshenasetal., 2007; Sharma, 2010) (Figura 8).
Figura 8 - Estrutura Genética do vírus C (Adaptada de Anzola & Burgos, 2003).
26
As proteínas estruturais do HCV provém do seguimento N-terminal da poliproteína,
constituindo a proteína do core, o qual, é o principal componente do nucleocapsídeo, e as
proteínas E1 e E2 que formam o envelope viral. A proteína do core ou nucleocapsídeo, com
191 aa, é dimérica α-helicoidal e, contém basicamente dois domínios: um N-terminal
hidrofílico com aminoácidos carregados com cargas positivas e um domínio C - terminal
hidrofóbico (Dubuisson, 2007; Suzuki et al., 2007; Sharma, 2010).
A proteína do core é responsável pela encapsidação do genoma, e formação do
nucleocapsídeo, também, acredita-se que tal proteína esteja envolvida com diferentes funções:
modelação da transcrição gênica, sinalização, proliferação e morte celular, e ainda no
metabolismo de lipídios (esteatose), oncogênese do carcinoma hepatocelular e na supressão
da resposta imune do hospedeiro (Penin et al., 2004; Nguyen et al., 2006; Dubuisson, 2007).
As proteínas E1 (165aa) e E2 (335aa) são proteínas transmembranas tipo I, que
procedem do envelope viral lipoprotéico (Brass et. al., 2006; kaito et al., 2006). A proteína E2
possui sítios de ligação, para o receptor CD81, uma proteína de membrana encontrada na
superfície dos linfócitos, células dendríticas, natural de Killer (NK), células endoteliais,
células epiteliais, macrófagos, monócitos e hepatócitos, tais proteínas do envelope são de
fundamental importância para o reconhecimento e adsorção vírus-célula hospedeira
(Dubuisson, 2007; Rocha-Perugini et al., 2008; Torres-Puente et al., 2008).
As glicoproteínas E1 e E2 apresentam alto grau de variabilidade genética, sendo que a
proteína E2 possui três regiões hipervariáveis, denominadas, HVR1, HVR2 e HVR3, tal
variabilidade é relevante para o escape viral à resposta imunológica (Torres-Puente et al.,
2008). A HVR1 (hypervariable region 1) é formada por 27 aa e possui epítopos para
anticorpos neutralizantes sintetizados durante a infecção pelo HCV, e parece ser de suma
importância para o reconhecimento e na ligação do vírus na célula hospedeira (Penin et al.,
2004; Kaito et al., 2006; Dubuisson, 2007). A segunda região hipervariável, HVR2
(hypervariable region 2), foi descrita em isolado do subtipo 1b do HCV, sendo formado por
sete aminoácidos nas posições 91 a 97b E2. Já a HVR3 (hypervariable region 3) abrange os
aminoácidos 431 a 466 da glicoproteína E2 e ativa como sítio antigênico (Troesch et al.,2006).
As proteínas não estruturais NS2, NAS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B são enzimas
envolvidas na replicação dos vírus. A NS2 (217aa) é uma proteína hidrofóbica
transmembrana, que juntamente com os 189 resíduos de aminoácidos do NS3 formam a
proteinase NS2/NS3 dependente de zinco, com capacidade de clivar NS2 a partir da proteína.
Estudos sugerem que a referida proteína também desempenha função importante no
27
desenvolvimento de estenose hepática, regulação da estabilidade da NS2 e montagem das
proteínas NS5 e NS3 (Dubuisson, 2007; Mc Lauchlam, 2009; Sharma, 2010).
A proteína NS3 é multifuncional, possui um domínio serinoprotease na porção Nterminal e outra RNA helicase/NTPase na porção C-terminal. A serinoprotease, através da
atuação do co-fator NS4, tem a função de clivar as junções NS3/NS4A, NS4A/NS4B, NS4B/NS5A
e NS5ANS5B, e desempenha a função primordial no processo de multiplicação viral. Portanto,
a proteína NS3 constitui um alvo promissor no desenvolvimento de antivirais para hepatite C
(Suzuki et al., 1999; Dubuisson, 2007; Sharma, 2010).
A NS4 (64aa) atua como co-fator para serinoproteinase e também participa na
hiperfosforilação da NS5. Essa ainda, é capaz de alterar a membrana intracelular, induzindo a
formação de rede membranosa, que serve de suporte ao complexo de replicação do genoma
viral (Dubuisson, 2007, Joyce & Tyrrell, 2010; Sharma, 2010).
A NS5A (442aa) é uma fosfoproteína, que contém uma sequência conhecida como
região determinante da sensibilidade do interferon (ISDR – Interferon Sensitivity Determining
Region), que parece interferir na resposta terapêutica ao fármaco. Também, é sítio de
mutações adaptativas que facilitam a replicação viral, e possui potencial oncogênico e inibidor
de apoptose (Le Guillemette – Guillou et al., 2007; Sharma, 2010). Já a proteína NS5B (591aa)
é uma sequência altamente conservada com função de RNA polimerase do HCV e, é um
importante alvo de pesquisas para o desenvolvimento de novos agentes antivirais (Dubuisson,
2007; Sharma, 2010).
A região mais conservada do genoma o HCV, denominada 5’ NC, possui
aproximadamente 340nt, e apresenta uma estrutura secundaria em forma de alça (Stem-loop),
que contém um sítio de entrada interna para os ribossomos (IRES), responsável pela iniciação
e controle da tradução do RNA viral (Friebe et al., 2001; Suzuki et al., 2007; Barría et al.,
2009; Boonstra et al., 2009).
Já a região 3’ NC possui comprimento variável, estando divida em três domínios
distintos: uma sequência inicial variável constituída de 40nt, a segunda região é formada por
uma sequência de polipirimidina (poliu)/UC), altamente variável entre os diferentes
genótipos, e uma terceira região formada por 98nt altamente conservada, denominada, cauda
3’ X. Essa região 3’ NC está envolvida no mecanismo de replicação viral (Friebe et al., 2005;
Suzuki et al., 2007; Boonstra et al., 2009; Bung et al., 2010).
Tendo como base a análise filogenética e na heterogeneidade genômica do HCV, já
foram descritos sete genótipos, denominados de 1 a 7 (Simmonds et al., 2005; Murphy et al.,
2007), múltiplos subtipos (a, b, c, d, etc.), isolados e diversas quase-espécies do HCV
28
(Simmondset al., 1993; Simmonds, 2004; Sultan et al., 2009; Te & Jensen, 2010). Tal
variabilidade tem implicações clínica e terapêutica, podendo também contribuir com o
conhecimento sobre as possíveis rotas de transmissão viral (Zein, 2000; Nolte, 2001; Carneiro
et al.,2007; Yu et al., 2007; Irshad, 2009; Thompson et al., 2009).
1.4.3. Ciclo de Replicação do HCV
A replicação do HCV é um mecanismo pouco esclarecido, uma vez que, esse vírus
ainda não foi cultivado em células, sendo que o modelo aceito, é aquele com base na
similaridade do ciclo dos que pertencem à família Flaviviridae. A replicação tem seu início
com a adsorção da partícula viral à membrana do hepatócito, para que este penetre na célula
através da fusão de membrana ou endocitose mediada por receptor (Cabot et. al.,2000; Szabó
et al., 2003; Pawlotsky, 2004; Penin et al., 2004).Tal processo de penetração do vírus é
facilitado pela via lipoproteína de baixa densidade (LDL) de receptores que se ligam ao
complexo E1 e E2 expressos na superfície do HCV (Barth et al., 2003; Szabó et al., 2003;
Pawlotsky, 2004).
No segundo modelo proposto por Bartenscschlager & Lohmann em 2000, a ligação
do HCV à célula hospedeira (hepatócito) requer a interação da proteína E2 ou do complexo
E1/E2 com um receptor presente na superfície da célula, uma vez que, o CD81 foi identificado
como o provável receptor do HCV devido apresentar forte ligação com E2, e um outro estudo
revela ainda que esta interação é crucial no processo de entrada do vírus (Lindebach et al.,
2005; Pileri et al., 1998; Flint et al., 1999). Porém, ainda não está elucidado se a ligação do
vírus ao CD81 é realmente seguida pela penetração na célula hospedeira. Além disto, desde
que a expressão do CD81 não seja restrita apenas aos hepatócitos ou as células do sangue
periférico, um segundo receptor ou co-receptor pode ser requerido (Bartenschlager &
Lohmann, 2000).
Posterior, à penetração, a partícula viral sofre desnudamento, expondo o genoma
viral, para dar inìcio à replicação bioquímica. A atividade da RNA polimerase RNA dependente (transcriptase), o qual, gera uma fita de RNA de polaridade negativa,
complementar ao RNA viral que serve de molde para que ocorra a síntese de novas fitas de
RNA de polaridade positiva, que por conseguinte, servirão para formação de novas partículas
virais (Pawlotsky, 2004; Penin et al., 2004).
A fita de RNA de polaridade positiva sintetizada interage com múltiplas cópias da
proteína do capsídeo, afim de, formar o nucleocapsídeo viral, que adquire o envelope viral no
29
reticulo endoplasmático. Em seguida, a partícula viral montada, será transportada via
complexo golgiense, para ser eliminada da célula hospedeira (Pawlotsky, 2004). O RNA viral
serve como mRNA e após da tradução, uma poliproteína é sintetizada é clivada em proteínas
estruturais e não estruturais (Santos et al., 2002; Szabó et al., 2003).
Já as regiões terminais não traduzidas (NTC) são de suma importância no mecanismo
de replicação viral. Em particular, a região 5’ NTR, que se encontra a sequência mais
conservada do genoma do HCV, esta possui um sítio interno de entrada do ribossomo (IRES)
essencial para tradução independente do RNA viral (Tsukiyama – Kohara et. al., 1992; Honda
et al., 1996; Hellem et al., 1999).
E a região 3’ NTR é formada por uma estrutura com formato de trevo, consistindo
uma região variável pequena de aproximadamente 40 nucleotídeos, uma cauda poli A e uma
altamente conservada de 98 nucleotídeos, assim como, a região 5’ NTR, essencial para
replicação viral (Tanaka et al., 1995; Kolykhalov et al.,1996) (Figura 9).
Figura
9
Ciclo
de
replicação
do
HCV.Fonte:
Adaptada
dohttp://www.tibotec.com/content/backgrounders/www.tibotec .com/hcv_lifecycle.html.
30
1.5.
EPIDEMIOLOGIA DO HCV
1.5.1. Modos de transmissão do HCV
A transmissão do HCV pode ocorrer principalmente pela via parenteral, transfusão de
sangue e hemoderivados, via sexual, mas essa via possui seu potencial infeccioso baixo e a
via vertical (mãe para o filho via transplacentária) também é menos comum (Assis et al.,
2006). Também pode ocorrer através de transplantes de órgãos de doadores infectados,
hemodiálises, contaminação por agulhas, seringas e materiais intravenosos, usos de drogas
injetáveis, exposição ocupacional ao sangue e terapias injetáveis com equipamentos
contaminados (Covas et al., 2005; Alter, 2002; Terrault, 2002).
E devido a grande variedade de atividades humanas com potencial de exposição ao
sangue, existem diversos outros modelos biológicos passíveis de exposição ao HCV, como: os
procedimentos estéticos, culturais e religiosos, tatuagem, piercing, serviços de barbearia,
rituais de escarificação, circuncisão e acupuntura (CDC, 1998; Alter, 2002).
A transmissão do HCV através da transfusão de sangue e hemoderivados de doadores
não testados para anti-HCV é considerada a via mais importante, no entanto, com a
padronização dos processos de triagem pré-doação, houve uma significativa redução da
transmissão do vírus da hepatite C por esta via (Busch et al., 2003).
Depois da redução na transmissão do HCV por transfusão sanguínea e hemoderivados,
o compartilhamento de seringas contaminadas com o vírus pelos usuários de drogas
injetáveis, tornou-se o maior fator de risco para a transmissão dessa patologia hepática. O uso
de drogas injetáveis foi um dos principais modos de contágio do HCV nos últimos 40 anos em
países como, os Estados Unidos da América (E.U.A) e a Austrália, e é considerado o principal
fator de risco em países desenvolvidos. Nesses países, o uso de drogas injetáveis corresponde
por 70% a 80% das infecções pelo HCV ocorridas nos últimos 30 anos (Alter, 2002; Dore et.
al., 2003).Um estudo feito por Thorpe e colaboradores em 2000, relata que a prevalência pelo
HCV entre os usuários de drogas injetáveis variou de 70% a 90% e parece aumentar por
tempo de uso (Thomas et al., 1995; Thorpe et al., 2000; Diaz et al., 2001).
Devido a influência da imunossupressão sobre a acurácia dos testes sorológicos
habitualmente empregados, é complicado estimar a prevalência do HCV em receptores de
órgãos, segundo estudos realizados em cadáveres varia 4,2% a 5,1% dependendo do teste
realizado (Pereira et al., 1992). Já receptores de órgãos sólidos de doadores de órgãos antiHCV reagente parecem mostrar elevadas taxas de soroconversão, uma vez que, em um estudo
realizado em transplantados renais, 35% dos receptores de doadores anti-HCV reagente
31
desenvolveram doença hepática pós-transplante, 74% exibiram evidências de viremia. Apesar
desses dados, as evidências ainda são limitadas, e há necessidade de novas pesquisas para
avaliar o transplante de órgãos na prevalência do HCV (Pereira et al., 1997).
Os procedimentos médicos, como as terapias injetáveis com agulhas contaminadas se
mostram outra via possível de transmissão pelo HCV (Hauri et al., 2004). Ainda que, exista
escassez de informações confiáveis, estima-se que aproximadamente dois milhões de
indivíduos se infectem anualmente por esta (Hauri et al., 2004).
Em países em desenvolvimento, o suprimento de materiais esterilizados por ser
inadequados ou inexistentes, ainda fora dos centros médicos, terapias injetáveis podem ser
feitas por indivíduos não habilitados, dessa forma, ao longo da vida, uma pessoa pode receber
múltiplas injeções com material contaminado, o que aumenta significativamente o risco de
infecção pelo HCV (Hauri et al., 2004).
Já pacientes que fazem hemodiálise apresentam maiores prevalências de infecção pelo
HCVcom porcentuais que variam entre 19% e 47,2% (S.B.H, 1999; Sy & Jamal, 2006). O
tempo com a diálise e a região demográfica estão entre os fatores associados a maiores taxas
de infecção pelo HCV entre os pacientes em hemodiálise (Yen et al., 2003).
A transmissão do vírus da hepatite C em hemodialisados é principalmente nosocomial,
sendo considerados possíveis fatores de risco, o compartilhamento de equipamentos e
instrumento de hemodiálise, assim como ausência de medidas de precaução padrão
de
esterilização dos equipamentos (Zampierom et al., 2004).
O contágio do HCV também ocorre na exposição ocupacional , como acidentes com
materiais perfurocortantes com inoculação percutânea são formas documentadas desta via,
com taxas de soroconversão após uma única exposição percutânea com objeto contaminado
variando entre 3% e 10% (Mitsui et al., 1992; Lanphear et al., 1994). Estudos realizados no
início da década de 1990 indicavam a prevalência da infecção do HCV três vezes maior nos
trabalhadores da área da saúde do que em outros profissionais (Lanphear et al., 1994).
Entretanto, outros estudos indicavam uma prevalência em profissionais da saúde de 0,7% a
2,0%, taxa essa, semelhante à da população geral (Thomas et al., 1993; Haley & Fischer,
2001).
Já entre os cirurgiões – dentistas, a prevalência do HCV foi de 0,7% a 1,7%, e entre os
cirurgiões bucomaxilos, a prevalência foi de 2,0% a 9,3% (Klein et. al., 1991 Thomas, et al.,
1996).Já em um outro estudo realizado entre cirurgiões ortodentistas que negaram os fatores
de risco não ocupacionais, demostraram - se uma prevalência de menos de 1% (Shapiro et al.,
1996). Ainda que, esses dados sejam conflitantes, a exposição ocupacional permanece como
32
potencial fator de risco para infecção do vírus da hepatite C, principalmente devido à ausência
de medidas profiláticas pós-exposição eficazes nesses contextos (Shapiro et al., 1996).
A transmissão vertical é um dos fatores de risco que incluem elevada carga viral da
mãe, trabalho de parto prolongado, monitoramento fetal interno e co-infecção HIV-HCV
(Roberts & Yeung, 2002; Mast et al., 2005). Mães co-infectadas foram 3,8 vezes mais
propensas a transmitir o HCV ao filho, e o aleitamento materno parece não contribuir de
modo importante para a transmissão desse vírus (Thaler et al., 1991; Gibb et al., 2000).
A transmissão pela via sexual ainda não está bem esclarecida, sendo este, fator de
risco um dos mais controversos na epidemiologia da hepatite C pelos resultados contraditórios
observados nos distintos estudos (Alter et al., 1982; Alter et al., 1989; Sy & jamal, 2006). A
maior prevalência de infecção pelo HCV tem sido constatado em pacientes atendidos em
clínicas especializadas em doenças sexualmente transmissíveis, entre mulheres profissionais
do sexo e seus parceiros, e entre pacientes co-infectados pelo HIV – HCV (Tedder et al.,
1991; Eyster et al., 1991; Thomas et al., 1995). Os fatores de risco relacionados a atividade
sexual parecem contribuir para maior transmissão do vírus, tais como, as pessoas com
comportamento promíscuo, presença de outras doenças com essa mesma via de transmissão,
como a tricomoníase, HIV/AIDS, sífilis e infecções por clamídia (Alter et al., 1989) . E
experiências sexuais traumáticas, homossexualismo masculino e baixa adesão ao uso do
preservativo (Alter et al., 1989; Sanchez-Quijano et al., 1990; Teder et al., 1991; Stevens,
1991; Petersen et al., 1992; Zylberberg et al., 1999).
E também, a transmissão homem-mulher parece ocorrer com mais facilidade, do que a
transmissão mulher-homem (Magder et al., 2005). Apesar dessas evidências, pesquisas
envolvendo casais monogâmicos, mostram baixo risco de transmissão sexual (Zylberberg et
al., 1999). Aliás, a possibilidade de transmissão intrafamiliar por compartilhamento de
material de higiene pessoal ou eventual exposição a sangue contaminado, dificulta a
interpretação dos estudos que avaliam a transmissão desta via de contágio de HCV (Cavalhero
et al., 2004; Waure et al., 2010).
1.5.2. Distribuição Geográfica do HCV
A infecção pelo HCV é um dos principais problemas de saúde global. A carga de
doenças anteriores estimativas publicadas pela Organização Mundial de saúde (OMS), inclui
apenas a carga do HCV aguda após ter infecção (GBD, 2004).As estimativas indicam que
houve 54.000 mortes no mundo e 955 mil deficiências nos anos de vida com infecção aguda
33
associada ao HCV(Perz et al., 2006). A maior carga de sequelas crônicas pela infecção do
HCV vem de estimativas de infecção que indicam que 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas
a cada ano, e 170 milhões de pessoas estão cronicamente infectadas e com risco de
desenvolver cirrose hepática e câncer de fígado, 350 mil mortes ocorre a cada ano devido as
causas relacionadas ao HCV (Perz et al., 2006).
A prevalência na África Subsaariana tem uma idade padrão semelhante no Leste,
Central e Sul da Subsaariana, com esses dois últimos apresentados a prevalência mais baixa
em comparação com as outras regiões africanas subsaarianas (Mohd Hanafiah et al., 2013). A
prevalência aumenta diretamente proporcional a idade ate um pico de prevalência de 5,3%
alcançando até um pico entre 55 a 64 anos em 2005 (Mohd Hanafiah et al., 2013). Tal pico é
acompanhado por um repentino declínio na prevalência atingindo 4,4% - 5,3% mais de 85
anos (Mohd Hanafiah et al., 2013).
No Oeste da África Subsaariana, as curvas apresentam dois picos, pela primeira vez
em 15 a 19 anosatingindo 4,7% e 2,6% e na faixa etária entre 55 a 64 anos, atingindo 8,8% e
8,1% em 1990 e 2005, respectivamente (Mohd Hanafiah et al., 2013). Diferenças nas
prevalências a partir da idade e prevalência total de diminuição 4% em 1990 para 2,8% em
2005 (Mohd Hanafiah et al., 2013).
Os dados da América do Norte mostra um aumento em função da idade, seguido pelo
declínio gradual após o pico de prevalência seja atingido (Mohd Hanafiah et al., 2013). A
faixa etária com pico de prevalência de 35 anos a 44 anos em 1990, de 55 a 64 ano em 2005
(Mohd Hanafiah et al., 2013). Esta avaliação na América do Norte como tendo um total na
prevalência de 1,3, que é semelhante, porém, maior do que a estimativa de 2005 para E.U.A
(Armstrong et al., 2006). Um padrão de prevalência crescente pela idade foi também
observada na América latina do Sul e no Caribe (Mohd Hanafiah et al., 2013). Nestas regiões
o pico de prevalência da população foi alcançado entre 55 a 64 anos, entre 1990 e 2005
(Mohd Hanafiah et al., 2013). Em 2005, a América Latina Andina teve a prevalência mais
alta, seguido do Caribe, América Latina Central, América Latina do Sul e América latina
Tropical. (Mohd Hanafiah et al., 2013). Com isso, a prevalência total não diferiu
significativamente em 1990 e 2005 em todas a regiões (Mohd Hanafiah et al., 2013).
No Mediterrâneo Oriental a prevalência total no Norte da África/Oriente Médio
diminuiu de 4,2% em 1990 para 3,7% em 2005, embora esta diminuição não seja significativa
(Mohd Hanafiah et al., 2013). O padrão de soroprevalência através da idade, nesta região
relata uma prevalência ligeiramente maior em 1990, em comparação com a prevalência de
34
2005 na faixa etária de 55 a 64 anos, que declina logo em seguida (Figura 10) (Mohd
Hanafiah et al., 2013).
Na Europa, a soroprevalência geral aumenta com a idade, o qual, ocorre um pico de
prevalência em jovens de 55 a 64 anos e diminui em seguida (Mohd Hanafiah et al., 2013).
No oeste europeu, a prevalência aumenta de 2,5%, 1990 para 3,9% em 2005 (Mohd Hanafiah
et al., 2013). Na Europa Oriental, estima-se que apresenta a maior prevalência de 5,2%,
seguido da Europa Central com prevalência de 4,7% (Mohd Hanafiah et al., 2013). A
contraposto, em 2005, um das primeira altas da prevalência em idade de 1 a 4 anos, também
foi observado na Europa central em 1990 (Mohd Hanafiah et al., 2013). No Oeste europeu, a
prevalência aumentou de 1,5% em 1990 para 2,4% em 2005 (Figura 10) (Mohd Hanafiah et
al., 2013).
Na Ásia em 2005 e da mesma forma em 1990, a prevalência aumenta com a idade de
55 a 64 na Ásia central, no Oeste asiático, Sul da Ásia, Sudeste asiático e Ásia-Pacifico, antes
do platô (Mohd Hanafiah et al., 2013). A região asiática com de maior prevalência total é a
Ásia Central com 3,1% em 1990 e 3,8% em 2005 (Figura 10) (Mohd Hanafiah et al., 2013).
Na Ásia Oriental, a prevalência aumenta de 2,2% em 1990 para 3,7% em 2005, enquanto, que
nas outras regiões não houve mudança significativa (Mohd Hanafiah et al., 2013).
Já no Pacífico Ocidental, em 1990 e 2005, o padrão de soroprevalência por idade na
Austrália exibem um rápido aumento na prevalência, alcançando pela primeira vez nas idades
de 55 a 64 anos, e gradualmente, diminui (Mohd Hanafiah et al., 2013). Na Oceania, a
prevalência diminui gradualmente (Mohd Hanafiah et al., 2013). Na prevalência total em
ambas regiões aumentou de 1990 e 2005, embora, não foi estatisticamente significativa
(Mohd Hanafiah et al., 2013) (Figura 10).
35
Figura 10 – Distribuição Geográfica do HCV. Adaptado da soroprevalência do anti-HCV por
região GBD, 2005.
Segundo os dados do Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais em 2011, a
prevalência referente ao conjunto das capitais do Brasil para o HCV foi de 1,3%. A faixa
etária de 20 a 69 anos teve o maior potencial de exposição ao HCV que foi de 1,56% em
relação ao grupo de 10 a 19 anos que foi de 0,75%. Por isso, constatou-se que a endemicidade
para infecção pelo HCV é baixa, que contrasta com os parâmetros da OMS, que considera o
país como região intermediária de endemicidade.
No Brasil, foram confirmados 69.952 casos de Hepatite C no período de 1999 a 2010.
Destes, 47.830, oriundo da região Sudeste e 15.025 da região Sul, que juntas concentram 90%
dos casos confirmados no país (Brasil, 2011).
Os casos de Hepatite C foram mais frequentes em indivíduos do sexo masculino, de
1999 a 2010 somaram 60,5% (42.342) dos casos, nesse grupo, as taxas de detecção também
são elevadas, sendo registrados em 2009 6,4 casos por 100 mil habitantes do sexo masculino
contra 4,3 do sexo feminino (Brasil, 2011).
Em 2009, o Estado do Acre, no Norte do Brasil,exibiu a maior taxa de detecção para o
HCV com 22,6 casos por 100 mil habitantes, seguido de São Paulo com 13,9 casos e do Rio
36
Grande do Sul com 10,9 casos, de acordo com o Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais
em 2011.
A faixa etária de 40 a 59 anos teve a maior proporção de casos de Hepatite C
confirmados entre 1999 a 2010 com 54,4% dos eventos (Brasil, 2011).
Enquanto a raça/cor, constatou-se que 68,6% dos caso de Hepatite C notificados em
2010 pertencia a raça/cor branca, seguida da parda, com 20,0%, negra com 7,5%, amarela
com 0,8%, e por fim, do indígena com 0,1% (Brasil, 2011).
Em relação a escolaridade, a maioria dos casos (57,4%) apresenta entre 4 e 11 anos de
estudos e, para ambos os sexos, as maiores proporções ocorrem entre aqueles que possuem
entre 8 e 11 anos de estudos (Brasil, 2011).
No estudo realizado no município de Santa Maria, RS, em pacientes atendidos em um
Prontoatendimento Médico, no período entre 2010 e 2011, foram analisados 1.014 amostras
de sangue de pacientes para os marcadores das hepatites virais, desses, 1, 57% (16/1.014)
foram reagentes para anti-HCV (Mott et al., 2013).
Em um estudo de levantamento de dados sobre as hepatites B e C no banco de
informações do SINAN e SIM da DIVISA realizado no município de Santarém, PA, no
período de 2008, 2009 e 2010 não foi detectado nenhum caso de Hepatite C em 2008, mas em
2009, 1 caso foi detectado de hepatite C e em 2010 foram 38 casos confirmados dessa
patologia (Costa Junior et al., 2013).
Já no estudo aplicado no município de Juruti no Estado do Pará nos períodos de
fevereiro de 2007 e abril de 2008 em 1.630 amostras coletadas de pacientes do Hospital
Municipal e submetidos à análise dos marcadores sorológicos das hepatites virais (A, B, C e
D) nesta foram reagentes para anti-HCV apenas 0,1 % (Nunes et al., 2010).
1.6.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HCV
A identificação da infecção pelo HCV é realizada rotineiramente através de duas
categorias de testes de diagnósticos, os quais são testes indiretos, que são baseados na
detecção de anticorpos pela sorologia, assim como, pelos testes diretos, empregando as
técnicas moleculares para a detecção do RNA viral e genótipos (Pawlotsky, 2002; Chevaliez
& Pawlotsky, 2007).
O diagnóstico da infecção na fase aguda, após uma à duas semanas de exposição ao
vírus, já é possível identificar o RNA-HCV no soro de pessoas na fase de viremia até o 6º mês
de infecção e os anticorpos (anti-HCV) contra o HCV são detectados a partir da, 7ª semana e,
37
geralmente, mantém-se por toda a vida do indivíduo, caracterizando a exposição prévia ao
vírus. E ainda nesta fase, entre a 4ª e 12ª semana após a exposição viral, observam-se
evidências bioquímicas de elevação na concentração da aminotransferase (ALT), o qual
retornará a normalidade a partir do 6º mês de infecção, quando há eliminação viral
(Maheshwari et. al., 2008; Santantonio et. al., 2008; Maheshwari et. al., 2010) (Figura 11).
Figura 11: Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da hepatite C
aguda. Fonte: Adaptada de MAHESHWARI et al., 2008.
Já o diagnóstico na fase da infecção crônica é marcada pela persistência do RNA – HCV
após 6 meses de exposição ao vírus, assim como, na persistência e flutuações nos níveis de
ALT (Maheshwari et. al., 2008) .
Figura 12. Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da hepatite C
crônica. Fonte: Adaptado de MAHESHWARI et al., 2008.
38
A detecção de anticorpos circulantes no sangue contra antígenos específicos do HCV,
é o modo mais frequentemente utilizado para identificar a infecção, recente ou passada
(Bradley, 1991). Para o futuro, testes de rastreamento, devem ser utilizados, por apresentarem
alta sensibilidade, e testes suplementares, também, denominados de confirmatórios com maior
especificidade (Bradley, 1991).
Devido a uma prevalência estimada de 3%, o diagnóstico da infecção pelo HCV
requer um teste que apresente mais sensibilidade (Reis, 1998). Os testes comercializados para
detecção do Anti-HCV são os testes imunoenzimáticos (ELISA), que tem vantagens como,
rapidez no processamento, facilidade de automação, alta confiabilidade e custo relativamente
baixo (Reis, 1998).
Existem três gerações de ELISA desenvolvida atualmente que utilizam proteínas
recombinantes ou peptídeos sintéticos para captação do anti-HCV (Gretch et. al., 1992). O
ELISA I (primeira geração), não mais usado na prática clínica, tinha como alvo somente
antígeno, polipeptídeo c-100-3 (Gretch et. al., 1992). A sensibilidade do ELISA I,indicava
que de cada 100 pacientes com evidências clínicas e virológicas de infecção pelo HCV, 80
tinham resultado reagente neste teste (Gretch et. al., 1992). Por conseguinte, entre indivíduos
sem infecção, o resultado era reagente para 50% a 70% (taxa de falso- reagente) (Gretch,
1997). Dessa forma, em grupos de menor prevalência de infecção, como doadores de sangue,
apenas 30% a 50% daqueles com resultado reagente no ELISA I tinham infecção, registrada
por teste de maior especificidade, como o RIBA ou PCR (Van der Poel et. al., 1990; Hsu et .
al., 1991).
O ELISA II (2ª geração) foi desenvolvido em 1992 nos E.U.A., tendo incorporado
duas proteínas recombinantes do HCV, c22-3 (derivada da região estrutural NS3) (Alter,
1992). A proteína C33-C foi fusionada como antígeno c100-3, a fim de formar a proteína
c200 (Alter, 1992). Em relação ao ELISA I, o ELISA II, constatou as seguintes vantagens: a)
em grupo de baixo risco para infecção pelo HCV, como os doadores de sangue, aumentou
tanto a sensibilidade como a especificidade, com isso, diminuindo a taxa de falso – reagentes
para 40% a 50%) (Alter, 1992; Kleinman et. al., 1992; Gretch, 1997; gretch, 1997); b) em
grupo de alto risco de infecção como, os hepatopatas ou aqueles com história de potencial
exposição ao HCV, mostrou maior sensibilidade e especificidade, identificando cerca de 95%
dos pacientes infectados por esse vírus (Gretch, 1997); e c) reduziu de 16 para 10 semanas o
tempo médio de soroconversão, ou seja, o tempo transcorrido entre a infecção e o
aparecimento do anticorpo (Gretch, 1997).
39
Já o ELISA III (3ª geração), incluiu antígenos recombinantes sintéticos para a captura
de anticorpos e adicionou um antígeno de região NS5 (Gretch, 1997). A vantagem principal
dessa nova geração do teste foi a redução do tempo médio de soroconversão, que passou de 7
para 8 semanas (Gretch, 1997). E também, houve um aumento na sensibilidade para detectar a
infecção pelo HCV, tanto em doadores de sangue e hepatopatas (Uyttendaele et. al., 1994;
Barrera et. al., 1995). A maior sensibilidade deste teste foi atribuída a nova configuração dos
antígenos já presentes no ELISA II, e não a presença do antígeno NS 5 (Barrera et. al., 1995;
Lee et. al., 1995).
No entanto, os testes de ELISA não detectam todas as pessoas infectadas pelo HCV
(Gretch, 1997; Troise & Hollinger, 1997; Beld et. al., 1999). E como não há padronização na
produção de antígenos entre vários fabricantes, os resultados podem sofrer variação,
principalmente, em grupos com baixo risco de infecção (León & López, 1993; Wedel et. al.,
1998).
Devido o teste de ELISA apresentar baixa especificidade, foi desenvolvido testes
suplementares para a confirmação do diagnostico da infecção do HCV e indivíduos com
resultados reagentes no ELISA (Lok, 1997). Tais testes suplementares são padrão ouro
negativo, ou seja, a especificidade indica a proporção de indivíduos com resultado não
reagente quando a infecção está ausente (Lok, 1997). Entretanto, um resultado reagente
sempre é indicativo de infecção, uma vez que os pacientes recuperam da infecção podem
permanecer anti-HCV reagente durantes anos (Lok, 1997).
O RIBA é um dos testes por immmunoblot comercializados mais utilizados e
produzidos pela Chiron Corporation (Estados Unidos da América) (De Medina & Schiff,
1995). As modificações de configuração do RIBA foram aparecendo concomitantemente com
os testes de ELISA, havendo até um momento três gerações, sendo que o RIBA I é o mais
usado (De Medina & Schiff, 1995).
No RIBA, incuba o soro do paciente com tira de nitrocelulose (De Medina & Schiff,
1995). Tais tiras, estão imobilizadas, em bandas individuais, os diferentes antígenos
recombinantes do HCV, a superóxido dismutase (SOD) e duas bandas controle de
imunoglobulina G (IgG) (De Medina & Schiff, 1995). Considera-se uma região positiva o
surgimento de bandas escuras nas tiras de nitrocelulose após a incubação com o soro do
paciente (Choo et. al., 1989; De Medina & Schiff, 1995). Este teste é considerado positivo
(reagente) quando há reação positiva a dois ou mais antígenos e indeterminados quando
ocorrer outros padrões de positividade (De Medina & Schiff, 1995).
40
Tecnicamente os referidos testes suplementares não são considerados para
confirmação, embora, apresentam os mesmos antígenos presentes no teste de ELISA (Gretch,
1997). No entanto, com o RIBA, identifica anticorpos a antígenos individuais, possui maior
especificidade (Lok, 1997). Em relação aos testes de pesquisa de RNA viral, são de realização
mais simplificado e maior reprodutividade (Lok, 1997; Martin et. al., 1998).
Já os testes RIBA II ou RIBA III estavam sendo utilizados na avaliação diagnostica de
indivíduos com baixa probabilidade de infecção pelo HCV e com resultado reagente no teste
de ELISA (Gretch, 1997; Gretch, 1997; Schiff, 1999). Como a taxa de falso-positivos dos
ELISA II ou III nesse grupo é elevada, justifica a utilização de um teste suplementar para
estabelecer um diagnóstico eficaz da infecção (Gretch, 1997; Gretch, 1997; Pawlotsky et. al.,
1998; EASL, 1999). Entretanto, com maior probabilidade de infecção (história de exposição
ao vírus), ou alterações de aminotransferase, por exemplo) e com ELISA II e III com
resultado reagente, mais de 95% apresentam confirmação da infecção pelo immunoblot
(Gretch, 1997; Gretch, 1997; Pawlotsky et. al., 1998; EASL,1999).
A interpretação do resultado do RIBA II é dependente da probabilidade do paciente
apresentar infecção pelo HCV antes de realizar o teste (Bresters et. al., 1993).
Em comparação ao teste RIBA II, o RIBAIII é o teste mais específico e apresenta
maior acurácia em relação aos resultados da PCR, além de produzir menor número de
resultados indeterminados (Aiza et. al., 1994; Pawlotsky et. al., 1996).
Em pacientes imunossuprimidos, com infecção pelo HCV confirmada pela pesquisa de
RNA viral, tem maior probabilidade para resultados indeterminadosno RIBA III (Pawlotsky
et. al., 1996). Tal teste, utiliza antígenos e peptídeos do genótipo 1 do HCV, que pode
comprometer os resultados na avaliação de pacientes que estão infectados com outro
genótipos (Dow et. al., 1996). Além do RIBA, é conhecido também, outros testes
suplementares através do immunoblot para estudo do anti-HCV, de mesma sensibilidade,
como por exemplo, o teste Matrix HCV (Abbott Laboratories, Chicago, EUA) ou Innolia
HCV III (Inngenetics, Zwijnarde, Bélgica (Courouce et. al., 1998).
As técnicas moleculares têm sido de suma importância para a detecção quantitativa e
qualitativa do HCV, a fim de proporcionar um diagnostico confirmatório da infecção ativa,
assim como a seleção de indivíduos elegíveis para a terapia antiviral, uma vez que é um
método capaz de identificar precocemente quantidades mínimas de RNA, até mesmo nas
primeiras semanas após a infecção ao HCV. Os métodos quantitativos mais utilizados no
diagnostico da hepatite C são: reação em cadeia da polimerase – PCR (Polymerase chain
reaction) e a reação mediada pela transcrição – TMA (Transcription Mediated
41
Amplicafication) (Pawlotsky, 2002; Richter, 2002; Gorrin et. al., 2003; Scott & Gretch,
2007).
Os testes qualitativos informam a presença ou ausência do RNA viral (resultado
reagente e não reagente, a reação em cadeia de polimerase com a enzima de transcrição
reversa – RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), é um teste sensível
para detecção do RNA viral, essa técnica catalisa a síntese de DNAc, a partir da região 5’
RNC do RNA viral (De Medina & Schiff, 1995). A posteriori, a PCR é utilizado para
amplificar o DNAc, produzindo quantidades suficientes para serem identificados pela técnica
de eletroforese em gel de agarose (De Medina & Schiff, 1995). Com um limite teórico
detecção, por PCR em condições ótimas, é aproximadamente de 1000 cópias por genoma/ml
(Davis, 1999), entretanto existem variações na técnica , e uma das mais sensíveis capaz de
detectar em até 110 cópias do genoma /ml de soro (Gretch et al., 1993). A técnica de RT-PCR
é método laborioso que requer bastante cuidados, a fim de evitar resultados falso-negativo,
uma vez que os protocolos não são padronizados, assim os resultados podem variar entre
diversos laboratórios (Kwok & Higushi, 1989).
Atualmente, testes industrializados estão disponíveis para identificação qualitativa do
RNA do HCV empregando ao RT-PCR (Lunel et al., 1995). Mediante, o fabricante do
primeiro desses testes (Amplicor Roche Diagnostics), o limite é de 700 cópias /ml (Young et
al., 1995). No entanto, com alteração da técnica é possível identificar menos de 100 cópias/ml
com especificidade de 97% a 99% (Gretch, 1997; Gretch, 1997). Já outra técnica utilizada
para detecção qualitativa do RNA do HCV, ainda está em investigação, é a amplificação
mediada pela transcriptase – TMA (Transcription Mediated Amplification), é um método
simples, rápido e com capacidade de detectar menos de 50 cópias / ml dos principais
genótipos do HCV (Schiff et al., 1999).O ácido nucléico do agente infeccioso, se presente na
amostra, é capturado por sondas, hibridizado com filamentos de DNA que a presentam
inúmeras ramificações e revelado pelo sistema indicador, tal, sistema é constituído de
oligonucleotídeos complementares conjugados à enzima com atuação sobre um substrato
quimiluminescente (Gretch et. al., 1995).
Outras técnicas de quantificação do RNA viral vêm sendo desenvolvidas, sendo das
mais promissoras é a utilização do sistema de identificação em tempo real (Takeuchi et. al.,
1999).
Já na determinação do genótipo do HCV, foram desenvolvidas técnicas para
genotipagem, utilizando apenas regiões mais conservadas do genoma, tais como, a proteína do
42
envelope (E1), a proteína do core e a proteína não estrutural NS5b (Ohno & Lau, 1996; Bukh
et. al., 1995).
A metodologia que adota a técnica de biologia molecular para genotipagem, utilizando
porções do genoma, inclui, a PCR aninhada (nested PCR), a técnica de análise do
comprimento do polimorfismo dos fragmentos de restrição-RFLP (Restricion Fragment
Length Polymorphismo), a hibridização reversa (INNO-LIPA, Innogenetics, Bélgica; Gen-Eti
DEIA HCV, Sorin Biomedica, Itália) e o sequenciamento direto da região não codificante 5’
(Trugene, Visible Genetics, Canadá) (Okamoto et. al., 1992; Simmonds et. al., 1993; Stuyver
et. al., 1993). E as suas principais vantagens, são a informação direta sobre a sequência dos
nucleotídeos do genoma viral, a alta sensibilidade, por se basearem na PCR, assim como, a
possibilidade de identificarem o subtipo viral (Pawlotsky et. al., 1998).Tais técnicas de
genotipagem referidas têm sido utilizadas, para identificar cadeias de transmissão
epidemiológicas, assim como a definição do tratamento eficaz, uma vez que, existe uma
ampla variação no genoma do HCV, o que implica em diversas respostas terapêuticas e
prognósticos variáveis (Scott & Gretch, 2007).
1.7.
PREVENCÃO E CONTROLE DO HBV E DO HCV
Na prevenção e controle da transmissão do HBV foram estabelecidas algumas medidas
que incluem a vacinação, profilaxia pós-exposição ou durante o parto, triagem do marcador
HBsAg em gestantes, etc. (Brasil, 1989; Brasil, 1993; Kupek, 2001). Ainda, há uma triagem
sorológica dos doadores para o marcador HBsAg nos hemocentros de todo o mundo. Testes
adicionais são realizados em alguns países, para a triagem do marcador anti-HBc, o que tem
contribuído para a redução da infecção pelo HBV pós-transfusional, no entanto, o maior risco
de transmissão permanece em portadores assintomáticos HBsAg não reagentes (Regan, 2000;
Hou et al., 2005; Brasil, 1989. 1993). Atualmente, está ocorrendo gradativamente a inserção
de técnicas moleculares para triagem desses doadores em países desenvolvidos (Gessoni et
al., 2005; Weber, 2005; Fang, 2006, Liu et al., 2006a).
No ano de 1981, a primeira vacina contra ao HBV foi licenciada, a mesma era oriunda do
plasma humano de portadores crônicos do HBV (hepvax-β). Todavia, há probabilidade de
ocorrer transmissão de outros patógenos vinculados ao plasma. Assim como o avanço da
engenharia genética, levaram ao desenvolvimento de vacinas recombinantes de segunda
geração, mais seguro, compostos de HBsAg (Engerix-β, Recombivax, sendo 90% das
indivíduos imunocompetentes, vacinas desenvolvem, apresentam em sua composição o
43
hidróxido de alumínio como adjuvante (10m Título ≤L / ml).(Assad & Francis, 2000; Kao &
Chen, 2002; Shouval, 2003).
A inclusão da vacina contra o HBV em diferentes países se deu em 1991, segundo a
recomendação da OMS. Tal ação tem protegido mais de 95% de indivíduos de desenvolver
infecção crônica e, consequentemente cirrose e hepatocarcinoma associados a esse vírus
(Lavanchy, 2004; WHO, 2004). A vacinação efetiva de crianças contra o HBV mostra ser
uma ferramenta eficaz na redução das taxas de prevalência e incidência dessa infecção em
distintas localidades, como, EUA, Itália, Holanda e África do Sul (Lin et al.,2003; Tsebe et
al., 2001; CDC, 2004; Da Villa et al., 2007; Van Houdt et al., 2007). Também, em Taiwan e
Alasca, países que são considerados hiperendêmicos, foi constatado, que tiveram sucesso na
adoção dessa medida de profilaxia (Harpaz el al., 2000; Ni et al., 2001).
Em Taiwan, por exemplo, 8 anos após iniciar a imunização universal, houve uma redução
de 5 vezes no percentual de crianças HBsAg reagentes (Wong & Tsang, 1994), ocorrem
ainda, uma redução significativa nas taxas de mortalidade por hepatocarnoma em crianças
desse país, entre 1984 (período inicial da vacinação) e 1993 (Lee & Ko, 1997). Todas essas
pesquisas, não ilustram o impacto dessa importante medida profilática, como também,
encorajar os restantes dos países a adotarem e manterem a imunização na lista de prioridades
no que se refere a saúde pública.
No Brasil não foi diferente, também adotam essa recomendação, inicialmente
implantando o programa de imunização em áreas endêmicas elevadas tais, como, Amazônia
Legal, Paraná, santa Catarina e espirito Santo. Seguidamente, a vacina foi oferecida a grupos
que apresentavam alto risco de exposição ao HBV, como os hemodialisados, profissionais da
saúde, profissionais do sexo, homossexuais, etc. E na década de 90, foi integrada ao
calendário nacional de imunização, a vacina para menores de 1 ano e, a partir de, 2001 essa
passou a ser oferecida para indivíduos até 20 anos de idade (Brasil, 2003, 2005).
O esquema de vacinação recomendado, sendo 0,1 e 6 meses, ou seja, com intervalos de
um mês entre as duas primeiras dose e 5 meses entre segunda e terceira dose. A portaria do
Ministério da Saúde (MS nº 597 08/04/2004)
estabelece que a referida vacina seja
administrada intramuscular vasto lateral da coxa direita em crianças menores de 2 anos e, a
partir dessa idade no músculo deltoide (Brasil, 2004). Apenas cerca de 10% das pessoas
vacinadas não desenvolvem títulos de anti-HBs suficientes para conferir proteção ao HBV.
Fatores de estocagem inadequada da vacina, predisposição genética, sexo masculino,
tabagismos, idade acima de 40 anos, obesidade, imunodeficiência, desnutrição, assim como, o
44
local de administração da vacina, podem ser associados à ausência de resposta vacinal (Assad
& Francis, 2000; Shouval, 2003).
No Instituto Butantan (São Paulo) no Brasil, foi produzida uma vacina recombinante,
denominada, Butang®. Apresenta uma maior imunidade quando administrada em pessoas
com idade inferior a 30 anos (Martins et al., 2004). No estudo feito em crianças recémnascidas em Campo Mourão, Paraná, constatou que tal vacina é altamente imunogênica,
desenvolvendo uma resposta protetora em todas as crianças, incluindo, as prematuras,
vacinadas com 3 doses de 10 µg (0, 1 e 6 meses) (Oliveira et al., 2006).
Em caso de exposição previa ao HBV, é empregada a imunoglobulina hiperimune
específica (HBIG) que confere proteção passiva, seja em situações de acidentes com material
contaminado, abuso sexual, contato sexual com parceiro portador ou ainda neonatos quando a
mãe é HBsAg reagente (Perrilo et al., 1984; Brasil, 2005).
Os esforços para efetivar a prevenção e controle da transmissão do HBV em hospitais
tem sido constatado em programas de educação continuada que visa estimular a adesão às
medidas de biossegurança, tais programas, reforçam o uso de equipamento de proteção
individual (EPI), prevenção de injurias com materiais perfuro-cortantes contaminados,
empregos de técnicas adequadas de esterilização/desinfecção de materiais, preparo de
medições em área exclusiva e em doses individuais. Assim como, cuidados no ambiente de
hemodiálise, por isso, tem se realizado o isolamento de pacientes HBsAg reagente em
máquinas e salas exclusivas. Com isso, o conjuntos dessas medidas profiláticas contribuíram
consideravelmente para redução da infecção da hepatite B nos locais em que foram
implementadas (Brasil, 1996, 2005; Mast et al., 1999).
Em contraste, as infecções pelos vírus da hepatite A e B, a infecção pelo HCV não
apresenta imunobiológico específico como medida profilática. Uma vez que, diversas
tentativas têm sido utilizadas para esse objetivo, por isso, a produção de vacina eficaz e segura
permanece ainda como desafio para os pesquisadores, visto que, o vírus possui alto grau de
variabilidade genômica (Berzofshy et al., 2004; Herck, 2008).
Na ausência de medidas profiláticas através de vacina eficaz devido a falta de
imunobiológico e a inexistência de profilaxia pós-exposição ocupacional, ressalta-se a
necessidade de implementação de estratégia de prevenção primária e secundária (Kew et al.,
2004; CDC, 2006; Herck, 2008).
As medidas primarias visam a diminuição do risco de transmissão do HCV, dentre essas
destacam-se esforços na confecção de vacinas, triagem para o HCV em hemocentros e em
centrais de doação de órgãos sólidos, córneas ou pele e sêmen, com o objetivo de garantir a
45
distribuição de material biológico não infectado; educação em saúde com portadores do vírus,
para minimizar os risco de disseminação da infecção a indivíduos suscetíveis;implementação
de ações para diminuir os danos para usuários de drogas injetáveis; testagem e detecção
sorológica para pessoas em alto risco de aquisição e disseminação na população em geral e
comprimento das práticas de controle de infecção hospitalares, laboratórios, consultórios
odontológicos e serviços de hemodiálise (Ministério da Saúde, 2005; Herck, 2008).
Já as medidas secundárias, visam interromper a progressão da doença em um individuo já
infectado, reduzindo assim, a morbimortalidade por esse agravo, e incluem a terapia das
pessoas infectada, respeitando as possibilidades e os benefícios da terapia anti-viral, com
acompanhamento clinico-laboratorial periódico, abstinência ou redução do consumo de
álcool, assim como, a não exposição a outras substâncias hepatotóxicas (CDC, 2006; Herck,
2008).
Por fim, no Brasil, a triagem sorológica para anti-HCV nos hemocentros é regulamentada
pela portaria de nº 1376, de 1º de novembro de 1993 do Ministério de Saúde (MS, 1993). E as
diretrizes para a implementação das ações da políticas de diminuição de danos em usuários de
drogas injetáveis pela portaria de nº 1028 de 04 de julho de 2005 do Ministério da Saúde (MS,
2005).
46
1.8.
OBJETIVOS
1.8.1. Objetivo Geral
Determinar a prevalência dos marcadores sorológicos do Vírus da hepatite B e do
Vírus da hepatite C em pacientes atendidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do
município de Benevides, Pará, Brasil.
1.8.2. Objetivos Específicos
a) Descrever o perfil epidemiológico da população alvo.
b) Avaliar a prevalência para os marcadores do Vírus da hepatite B (HBsAg, AntiHBC-total e Anti-HBs);
c) Avaliar a prevalência do marcador do Vírus da hepatite C (anti-HCV) em
pacientes atendidos em unidades básicas de saúde do município de Benevides,
Pará, Brasil;
d) Investigar a cobertura vacinal contra o Vírus da Hepatite B;
47
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1.
CASUÍSTICA
O Município de Benevides – Pa, localiza-se região metropolitana de Belém no Estado
do Pará, Brasil, o qual apresenta uma área territorial de 187.826 Km2, com uma densidade
demográfica de 274.99 hab/km2 e uma população estimada em 2014 de 57.393 habitantes,
conhecida como cidade das flores e berço da liberdade.
No período de abril de 2015 a maio de 2015, ocorreram o estudo de marcadores
sorológicos para HBV e HCVque tiveramcomo população alvo os pacientes (n=194 com 99%
de nível de confiança numa prevalência estimada aproximadamente 10% e um erro amostral
de 5%) atendidos em 4 (cinco) UBS do município de Benevides, Pará, sendo 2 unidades da
cidade e 2 unidades nos distritos de Santa Maria e Murinin. Todos os voluntários, no ato da
entrevista, foram informados a respeito dos objetivos do projeto e, após esclarecimentos, os
que concordaram em participarassinaram um termo de livre consentimento (APÊNDICE A) e
responderam a um questionário epidemiológico (APÊNDICE B). Os critérios de inclusão
foram ter idade apartir de 18 anos, ser paciente atendido na unidade básica de saúde e aceitar
participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão serão ter idade abaixo de 18 anos, não ser atendido na unidade básica
de saúde e não aceitar participar da pesquisa, mediante a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
2.2.
COLETA DE DADOS
Os dados epidemiológicos foram coletados por meio de um questionário
epidemiológico, que abordaram aspectos relacionados aos riscos de transmissão do HBV e do
HCV como, hábitos sexuais, uso de drogas ilícitas, história prévia de transfusão, hepatites
virais, tatuagem e vacinação contra o HBV. Além disso, serão abordados aspectos quanto as
condições socioeconômicas e educacionais, faixa etária, origem étnica, naturalidade
geográfica, consultas odontológicas.
2.3.
COLETA DAS AMOSTRAS
Foram coletados 5 mL de sangue dos voluntários, por punção venosa, em tubos do tipo
vacutainer contendo EDTA como anticoagulante. As amostras foram transportadas ao
Laboratório de Virologia do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade Federal
do Pará (UFPA). As amostras de sangue foramcentrifugadas por cinco minutos a 3.000
48
rotações por minuto (rpm) no mesmo dia. O plasma foi separado do pool de hemácias e
ambos ficaram congelados à -20ºC até o momento da análise.
2.4.
ANÁLISE SOROLÓGICA
2.4.1. Sorologia para o HBV
Os plasmas foram testados para a detecção de anticorpos anti-HBV, por meio de um
ensaio imunoenzimático (ELISA) utilizando-se Kits da marca Diasorin (S.p.A, Saluggia,
Itália) e Symbiosis Diagnóstica Ltda (SP. – Brasil). Estes testes incluem o uso combinado de
antígenos recombinantes do envelope e do capsídeo viral. Os marcadores sorológicos
utilizados foram o HBsAg, os anticorpos anti-HBs e anti-HBc total. Todos os ensaios foram
realizados mediante as recomendações do fabricante.
2.4.2. Sorologia para o HCV
A
pesquisa
de
anticorpos
anti-HCVfoi
realizada
através
de
um
ensaio
imunoenzimático, ELISA marca Diasorin (S.p.A, Saluggia, Itália). Este é um teste de
imunoadsorção ligado a enzimas, que utiliza microcavidades revestidas com antígenos
recombinantes codificados para o HCV, como fase sólida. Todos os ensaios sorológicos
foram efetuados no Laboratório do Virologia do ICB, UFPA, conforme as recomendações do
fabricante.
2.5.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os testes estatísticos relacionaram os resultados da sorologia e os dados
epidemiológicos da população estudada foram realizados por meio do programa BIOESTAT,
versão 5.4 (Ayres et al., 2007), usando-se os Teste do Qui-Quadrado,A ANOVA
(p=valor<0,0001, para resultados que foram altamente significantes) e os resultados com
p=valor<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
2.6.
ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa está em apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará, aguardando aprovação, sendo
consideradas todas as exigências contidas na resolução 196, que normatiza as pesquisas que
envolvem seres humanos no país.
49
3. RESULTADOS.
3.1.
Perfil epidemiológico da população alvo.
O presente estudo foi realizado em 194 indivíduos habitantes do município de
Benevides – Pa e do distrito oriundos de 2 UBS da cidade e 2 UBS do distrito o qual foram
coletados informações para estudo epidemiológico, assim como coletados 5 ml de sangue para
estudos dos marcadores sorológicos para o HBV e para o HCV.A tabela 1 abaixo, mostra a
maioria dos participantes da pesquisa foi do gênero feminino com 73% (142/194) dos
pacientes entrevistados nas UBS.
Tabela 1 – Distribuição da população alvo de acordo com o gênero.
Gênero
N
%
Masculino
52
27,0
Feminino
142
73,0
Total
194
100,0
No referido estudo mostrou que a maioria da população está entre 18 a 27 anos de
idade com 31,0% (60/194), seguido da faixa etária entre 28 a 37 anos de idade com 26,0 %
(51/194) e uma minoria maior de 68 anos com 4,0% (8/194) (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição da população alvo de acordo com a faixa etária.
Faixa etária (anos)
N
%
18 – 27
60
31,0
28 – 37
51
26,0
38 – 47
34
17,5
48 – 57
26
13,5
58 – 67
15
8,0
68 >
8
4,0
Total
194
100,0
De acordo com o estado civil constatou que a maioria da população se
declarousolteiros com 48,0% (93/1940), seguidos dos casados com 45,5% (88/194)(Tabela 3).
50
Tabela 3 -Distribuição da população alvo de acordo com o estado civil.
Estado civil
N
%
Casado
Divorciado
Separado
Solteiro
Viúvo
Total
88
1
6
93
6
194
45,5
0,5
3,0
48,0
3,0
100,0
De acordo com as profissões / ocupações o presente estudo mostrou que a maioria era
de secretárias do lar com 27,5% (53/194), seguidos dos estudantes com 13,5% (26/194)
(tabela 4).
Tabela 4 -Distribuição da população alvo de acordo com as profissões/ocupações.
Profissão
n
%
Agente comunitário de saúde
Agente administrativo
Agricultor
Autônomo
Auxiliar administrativo
Auxiliar de cozinha
Do lar
Domestica
Estudante
Mecânico
Motorista
Pedreiro
Serviços gerais
Vigilante
Técnico de enfermagem
Cirurgião-dentista
Outros
Total
16
6
4
10
4
2
53
7
26
2
6
7
5
4
10
2
30
194
8,5
3,0
2,0
5,0
2,0
1,0
27,5
4,0
13,5
1,0
3,0
4,0
2,5
2,0
5,0
1,0
15,0
100,0
Sobre a renda familiar da população em estudo constatou que a maioria sobrevive
ganham entre um à três salários mínimos com 73,5 % (142/194), seguido dos que sobrevivem
ganhando menos de um salário mínimo com 22,5% (44/194) (Tabela 5).
51
Tabela 5 -Distribuição da população alvo de acordo com a renda familiar.
Renda
familiar
N
%
(salários)
<1
44
22,5
1 -3
142
73,5
4–6
6
3,0
7 -10
2
1,0
>10
Nenhum
-
Total
194
100,0
Considerando o estudo da população de acordo com a 1ª relação sexual por faixa etária
mostrou que a maioria iniciou – se sexualmente ativo entre as idade de 9 à 17 anos com
23,0% (144/194), seguidos dos que iniciaram entre 18 à 26 anos de idade (45/194) (Tabela 6).
Tabela 6 -Distribuição da população alvo de acordo com a 1ª relação sexual por faixa etária.
Faixa etária (anos)
N
%
9 – 17
144
74,5
18 – 26
45
23,0
> 27
2
1,0
Não é sexualmente ativo
1
0,5
Não lembra
2
1,0
194
100,0
Total
No referido estudo de acordo com a etnia constatou que a maioria da população alvo
se declarou parda com 79,0% (153/194), seguida dos que se declaram branco com 14,0%
(28/194) (Tabela 7).
Tabela 7 -Distribuição da população alvo de acordo com a etnia.
Etnia
N
%
Branco
28
14,0
Negro
13
7,0
Pardo
153
79,0
Total
194
100,0
52
No presente estudo constatou de acordo com a distribuição por bairros que a maioria
da população era oriundos do bairro Santos Dumont com 24,5% (47/194), seguidos do
distritos de Murinin com 17,5% (34/194) e de Santa Maria do Benfica com 12,0% (23/194)
(Tabela 8).
Tabela 8 -Distribuição da população alvo de acordo com os Bairros.
Bairro
n
%
Agrinespe
8
4,0
Canutama
4
2,0
Centro
9
4,5
COAB
5
2,5
Santos Dumont
47
24,5
Duque de Caxias
4
2,0
Flores
3
1,5
Independente
5
2,5
Liberdade
7
3,5
Madre Tereza de Calcutá
13
7,0
Maguari
3
1,5
Médice
8
4,0
Taiassui
10
5,5
Paricatuba
3
1,5
Outros
8
4,0
Murinin
34
17,5
Santa Maria do Benfica
23
12,0
Total
194
100,0
O referido estudo relata que a maioria é natural do município de Benevides-Pa com
40,0% (77/194), seguido dos que nasceramno município de Belém – Pa com 24,0% (46/194)
e outros municípios 21,0% (41/194) (Tabela 9).
53
Tabela 9 -Distribuição da população alvo de acordo comnaturalidade.
Naturalidade
n
%
Ananindeua –Pa
7
3,5
Belém – Pa
46
24,0
Benevides-Pa
77
40,0
Bragança – Pa
5
2,5
Capanema – Pa
3
1,5
Capitão-poço Pa
4
2,0
Santa Izabel do Pará – Pa
8
4,0
São Luiz - Ma
3
1,5
Outros
41
21,0
Total
194
100,0
No presente estudo constatou que a maioria apresenta ensino fundamental incompleto
com 36,5% (71/194), seguidos dos que completaram o ensino médio com 33,0% (64/194) e
apenas 3,0% (14/194) apresentam ensino superior completo (Tabela 10).
Tabela 10 -Distribuição da população alvo de acordo com a escolaridade.
Escolaridade
n
%
Analfabeto
7
3,5
Ensino fundamental incompleto
71
36,5
Ensino fundamental completo
8
4,0
Ensino médio incompleto
24
12,5
Ensino médio completo
64
33,0
Ensino superior incompleto
14
7,5
Ensino superior completo
6
3,0
194
100,0
Total
O presente estudo mostrou que a maioria da população estudada com 66,0% (128/194)
não frequentavam manicure e 78,0% (151/194), assimcomo a maioria com 78,0% (151/194)
se consultam com dentistas (Tabela11).
54
Tabela 11 -Distribuição da população alvo de acordo com a frequência em manicure e
consulta odontológica.
Sim
Não
Total
n
%
n %
n
%
Frequência em 66
manicure
Consulta
151
odontológica
34,0
128
66,0
194
100,0
78,0
43
22,0
194
100,0
O referido estudo relatou que a maioria da população declarou não usar drogas
endovenosas com 98,0% (190/194), assim como a maioria não usar drogas não endovenosas
com 65,0% (126/194) (Tabela 12).
Tabela 12 -Distribuição da população alvo de acordo com o uso de drogas não endovenosas e
endovenosa.
Sim
Não
Não quer
Total
comentar
n
%
n %
n
%
n
%
Uso de drogas 3
1,5
190
98,0
1
0,5
194
100,0
endovenosa
(UDE)
Uso de drogas 68
35,0
126 65,0
194
100,0
não endovenosa
(UDNE)
No referido estudo mostra que a maioria da população não consome nenhum tipo de
drogas não endovenosas com 65,5% (126/194), seguidas das fazem uso somente cigarro com
21,0% (41/194) e 8,0% (15/194) usam álcool e cigarro (Tabela13).
Tabela 13 -Distribuição da população alvo de acordo com o tipo de drogas não endovenosas
(UDNE) consumidas.
UDNE
n
%
Somente álcool
41
21,0
Álcool e cigarro
15
8,0
Somente cigarro
9
4,5
Somente maconha
1
0,5
Álcool, cigarro e maconha
2
1,0
Não
126
65,5
Total
194
100,0
55
No presente estudo sobre a preferencia sexual mostrou que a maioria da população
estudada é se declararam heterossexual com 91,5% (189/194), enquanto uma minoria é
homossexual e bissexual com 1,5% (3/194) e 1,0% (2/194) (Tabela 14).
Tabela 14 -Distribuição da população alvo de acordo com a prefeência sexual.
Preferência sexual
N
%
Heterossexual
189
97.5
Homossexual
3
1,5
Bissexual
2
1,0
194
100,0
Total
A análise do presente estudo de acordo com o número de parceirosconstatou que a
maioria da população apresenta parceiro único com 51,0% (99/194), seguido das apresentam
um parceiro com 32,0% (62/194) e as que não apresentam nenhum parceiro com 10,0%
(19/194) (Tabela 15).
Tabela 15 -Distribuição da população alvo de acordo com números de parceiros.
Números de parceiros
n
%
Nenhum parceiro
19
10,0
Parceiro único
99
51,0
Um parceiro
62
32,0
2-12 parceiros
13
6,5
Não quer comentar
1
0,5
194
100,0
Total
A anáalise do referido estudo de acordo com a atividade sexual mostrou que a maioria
da população nunca faz sexo anal com 47,5% (92/194), não faz sexo com profissional do sexo
com 94,5% (183/194), as vezes faz uso do preservativo com 40,0% (78/194), não usa do
preservativo na ultima relação sexual com 62,5% (121/194) e não usa preservativo na relação
sexual eventual com 56,5% (110/194) (Tabela 16).
56
Tabela 16 – Distribuição da população alvo de acordo com a atividade sexual.
Sexo anal
Sexo com
Uso do
Preservativo Preservativo
profissional
preservativo
na ultima
na relação
relação
sexual
sexual
eventual
do sexo
n
%
Sempre
7
3,5
Nunca
92
Às vezes
Não quer
n
%
N
%
n
%
n
%
54
28,0
-
-
-
-
47,5
62
32,0
-
-
-
-
52
27,0
78
40,0
-
-
-
-
38
19,5
-
-
-
-
-
-
5
2,5
-
-
-
-
-
-
Sim
-
-
11
5,5
-
-
73
37,5
84
43,5
Não
-
-
183
94,5
-
-
121
62,5
110
56,5
194
100,0
194
100,0
194
100,0
194
100,0
comentar
Não
se
aplica
Total
194 100,0
Os dados examinados do presente estudo relatou que a maioria da população não
apresentava histórico de infeccões sexualmente transmissíveis (IST) com 87,5% (170/194), e
os participantes que relataram ter, constatou que a maioria teve somente uma vez infectada
por IST com 87,5% (21/24), seguido pelo que apresentaram de duas á cinco vezes com 12,5%
(3/24) (Tabela 17).
Tabela 17 -Distribuição da população alvo de acordo com a história e frequência de infecções
sexualmente transmissíveis (IST).
Sim
Não
Uma vez
2 -5 vezes
Total
História
de
IST
Frequência
N
24
%
12,5
n
170
%
87,5
n
-
%
-
n
-
-
-
-
-
21
87,5
3
%n
194
12,524
%
100,0
100,0
57
A análise do referido estudo considerando a população que relataram apresentar alguma
infecção sexualmente transmissíveis a maioria mostrou não saber relatar qual IST apresentada
com 50,0% (12/24), seguida das apresentaram gonorréia com 29,5% (7/24) e condiloma
(HPV) com 12,5% (3/24) (Tabela 18).
Tabela 18 -Distribuição da população alvo de acordo com os tipos de IST reladas.
IST
N
%
Condiloma (HPV)
Gonorréia
Sifilis
Não lembra
Não sabe
Total
3
7
1
1
12
24
12,5
29,5
4,0
4,0
50,0
100,0
Os dados examinados do referido estudo de acordo com a exposição ás hepatites virais
relatou que a maioria da população não apresentava infecções por hepatites virais com 91,5%
(178/194) e enquanto a cobertura vacinal da mesma mostrou que a maioria já foram vacinados
para hepatite B com 49,0% (95/194) (Tabela 19).
Tabela 19 -Distribuição da população alvo de acordo com a exposição às hepatites virais e
cobertura vacinal para hepatite B.
Já tiveram hepatite
Foram vacinados para Hepatite
B
Sim
Não
Não sabem
Total
n
15
178
1
194
%
8,0
91,5
0,5
100,0
n
95
44
55
194
%
49,0
22,5
28,5
100,0
A análise do presente estudo de acordo os tipos de hepatites virais na população que
declarou apresentar alguma hepatite viral mostrou que a maioria apresentou infecção por
hepatite A com 53,5% (8/15), seguido dos que não saberem qual hepatite viral foram
infectados com 40,0% (6/15) e enquanto a clinica da patologia mostrou que a maioria dos que
foram infectados apresentaram sintomatologia ictérica com 60,0% (9/15), seguido dos
assintomáticos com 26,5% (4/15) e sintomático anictérico com 13,5% (2/15) (Tabela 20).
58
Tabela 20 -Distribuição da população alvo de acordo com os tipos de infecções de hepatites
virais reladas e a clinica da patologia.
n
%
n
%
Hepatite A (HAV)
Hepatite B (HBV)
Não sabem
Sintomático
ictérico
Sintomático
anictérico
Assintomático
8
1
6
Total
15
3.2.
53,5
6,5
40,0
100,0
9
60,0
2
13,5
4
26,5
15
100,0
Análise sorológica para os marcadores do HBV
No presente estudo a análise sorológica detectou que a maioria da população foi
não reagente para nenhum marcador (GRUPO E) do HBV com 63,0% (122/194), seguidos
dos outros marcadores com 30,0% (58/194) para Anti-HBs isolado (GRUPO C), 3,0% (6/194)
para Anti-HBc total isolado (GRUPO C), 3,5% (7/194) Anti-HBc total e anti-HBS (GRUPO
A), 0,5% (1/194) para HBsAg e anti-HBc total (GRUPO D) ((Tabela 21).
Tabela 21 -Distribuição da população alvo de acordo com o perfil sorológico do HBV.
Grupo
Marcadores
n
%
sorológicos
A
Imunizado por infecção Anti-HBc total e Anti7
3,5
passada
HBs
B
Vacinado
Anti-HBs isolado
58
30.0
C
Infecção passada
Anti-HBc total isolado
6
3,0
D
Infectado
HBsAg e Anti-HBc
1
0,5
total
E
Susceptível
Nenhum marcador
122
63,0
Total
3.3.
194
100,0
Análise sorológica para os marcadores do HCV
No estudo investigativo para o marcador para o HCV constatou que 91 amostras
testadas da população estudada foi não reagente para o referido marcador.
59
3.4.
Análise estatistica.
No referido estudo mostrado na tabela 22 e figura 13 sobre o perfil sorológico para
o HBV da população alvo de acordo com com o sexo dos participantes constatou que a
maioria dos vacinados (GRUPO B) eram do sexo feminino com 82,8%(48/58) reagentes
somente para anti-HBs. 71,4% (5/7) dos imunizados por infecçãopassada (GRUPO A)
também eram do sexo feminino (Tabela 22) (Figura 13).
E a maioria da população considerada susceptível para infecção (GRUPO E) para
HBV foi do sexo feminino por serem não reagentes para nenhum marcador com 68,9%
(84/122). Assim como 66,7% (4/6) da população que tiveram exposição ao vírus (GRUPO C)
foi do sexo feminino (Tabela 22) (Figura 13).
No presente estudo dos pacientes atendidos nas UBS do município de BenevidesPa, constatou que não houve nenhuma associação estatisticamente significante entre o perfil
sorológico e o sexo do paciente, pois o p-valor = 0,3565 não é significante (Tabela 22)
(Figura 13).
Tabela 22 - Sexo de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, conforme
o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
GA
n
5
2
7
%
GB
n
%
GC
n
71,4 48 82,8
4
28,6 10 17,2
2
100,0 58 100,0 6
%
GD
n
66,7
33,3
100,0
1
0
1
%
GE
n
%
100,0 84 68,9
0,0
38 31,1
100,0 122 1,6
Total
n
%
142
52
194
73,2
26,8
100,0
p-valor =0,3565 (ns).
Figura 13 - Sexo de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano 2015.
60
O referida análise do estudo mostrou que a maioria dos pacientes imunizados por
infecção passada (GRUPO A), vacinados (GRUPO B), os que tivem infecção passada
(GRUPO C) os susceptíveis (GRUPO E) foram heterossexuais (Tabela 23) (Figura 14).
No presente estudo dos pacientes atendidos nas UBS do municipio de Benevides-Pa
constatou que não houve associação estatisticamente significante entre o perfil sorológico e a
preferência sexual do paciente, pois o p-valor = 0.1878 não é significante (Tabela 23) (Figura
14).
Tabela 23 - Preferência sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides PA, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
Preferência
Sexual
Bissexual
Heterossexual
Homossexual
Total
p-valor=0,1878(ns)
GA
GB
GC
n
0
7
0
7
%
n
%
0,0
0
0,0
100,0 58 100,0
0,0
0
0,0
100,0 58 100,0
n
0
5
1
6
GD
%
0,0
83,3
16,7
100,0
n
0
1
0
1
GE
%
N
100,0 2
0,0 118
0,0
2
0,0 122
Total
%
0,0
0,0
0,0
0,0
n
%
2
1,0
189 97,4
3
1,5
194 100,0
Figura 14 - Preferência sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides Pa, ano 2015.
61
O análise do referido
Benevides – Pa mostrou
estudo dos pacientes atendidos nas UBS do município de
através do teste do Qui-quadrado que houve uma associação
estatisticamente significante entre o perfil sorológico e o Estado Civil do paciente, pois o pvalor = 0,0121* é estatisticamente significante. No Grupo A (Imunizados por infecção
passada) predominam os casados (57,1%), no Grupo B (vacinados) predominam os solteiros
(60,3%) e no Grupo E predominam os solteiros (44,3%) (Tabela 24) (Figura 15).
Tabela 24 - Estado civil de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Estado Civil
n
%
n
%
n
%
n
%
n %
n
%
Casado
4 57,1 22 37,9 3 50,0 1 100,0 58 1,6 88 45,4
Divorciado
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
7 5,7
7
3,6
Solteiro
1 14,3 35 60,3 3 50,0 0
0,0 54 44,3 93 47,9
Viúvo
2 28.6 1
1,7
0
0,0
0
0,0
3 2,5
6
3,1
Total
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 0,0 194 100,0
p-valor=0,0121*.
Figura 15 - Estado civil de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
ano 2015.
No presente estudo dos pacientes das UBS do municipio de Benevides – Pa mostrou que
nos vacinados (GRUPO B), imunizados por infecção passada (GRUPO A), infecção passada
(GRUPO C) e os susceptíveis (GRUPO E) predominam pardos (74,1%, 57,1%, 66,7% e
78,9% respectivamente) (Tabela 25) (Figura 16).
62
Na análise do referido estudo desta população constatou que não houve associação
estatisticamente significante entre o perfil sorológico e a etnia do paciente, pois o p-valor =
0,2777 não é significante (Tabela 25) (Figura 16).
Tabela 25 - Etnia de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides -PA,
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Etnia
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
N
%
Branca
1 14,3 11 19,0 2 33,3 0
0,0 14 11,5 28 14,4
Negra
2 28,6 4
6,9
0
0,0
0
0,0
7
5,7
13
6,7
Parda
4 57,1 43 74,1 4 66,7 1 100,0 101 82,8 153 78,9
Total geral 7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 100,0 194 100,0
p-valor=0,2777.
Figura 16 - Etnia de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano 2015.
No presente estudo do perfil sorológico para o HBV nos pacientes atendidos nas UBS do
município de Benevides –Pa constatou – se que a maioria sobrevivia entre 1 a 3 salários
mínimos (Tabela 26) (Figura 17).
No referido estudo dos pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides – pa
verificou – se que não houve associação estatisticamente significante entre o perfil sorológico e a
renda familiar do paciente, pois o p-valor = 0,9991 não é significante(Tabela 26) (Figura 17).
63
Tabela 26 - Renda (SM) de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevide - Pa,
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Renda (sm)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
< 1 sm
1 14,3 11 19,0 1 16,7 0
0,0 31 25,4 44
22,7
1-3
6 85,7 43 74,1 5 83,3 1 100,0 87 71,3 142 73,2
4-6
0
0,0
3
5,2
0
0,0
0
0,0
3 2,5
6
3,1
7-10
0
0,0
1
1,7
0
0,0
0
0,0
1 0,8
2
1,0
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 0,0 194 100,0
Total
p-valor=0,9991
Figura 17 - Renda de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano 2015.
No presente estudo dos pacientes atendidos nas UBS no município de Benevides – Pa a
análise estatistica relatou que houve associação entre o perfil sorológico e a faixa etária,
segundo o teste do Qui-quadrado aplicado (p=0,0229*, estatísticamente significante), assim
como a ANOVA (p<0,0001*, altamente significante) (Tabela 27)(Tabela 28).
Também o teste do Qui-quadrado (p=0,0229*) mostrou que no Grupo B (vacinados) há
tendência para a faixa entre 20 e 24 anos (29,3%) (Tabela 28).
No presente estudo dos pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides – pa
aAnálise de Variância (p<0,0001*) mostrou que no Grupo B (vacinados) a média da idade é
menor que nos outros grupos (29,9±11,8 anos).
64
Tabela 27 - Média e desvio padrão da idade de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
n=7
n=58
n=6
n=4
n=122
Mínimo
24,0
18,0
18,0
55,0
18,0
Máximo
78,0
71,0
68,0
55,0
77,0
Média Aritmética
49,6
29,9
41,0
55,0
40,0
22,4
0,0
14,5
Desvio Padrão
19,9
11,8
p-valor<0,0001*, ANOVA, com pós-teste de Tuke
Tabela 28 - Faixa etária (anos) de pacientes atendidos nas UBS do município de BenevidesPa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Faixa etária
(anos)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
18 a 19
0
0,0
9
15,5
1
16,7
0
0,0
9
7,4
19
9,8
20 a 24
1
14,3
17
29,3
2
33,3
0
0,0
10
8,2
30
15,5
25 a 29
1
14,3
8
13,8
0
0,0
0
0,0
17
13,9
26
13,4
30 a 34
0
0,0
8
13,8
0
0,0
0
0,0
16
13,1
24
12,4
35 a 39
0
0,0
6
10,3
0
0,0
0
0,0
12
0,0
18
9,3
40 a 44
1
14,3
3
0,0
0
0,0
0
0,0
14
0.0
18
9,3
45 a 49
0
0,0
3
5,2
0
0,0
0
0,0
9
7,4
12
6,2
50 a 54
1
14,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
12
9,8
13
6,7
55 a 59
1
14,3
2
3,4
1
16,7
1
100,0 12
9,8
17
8,8
60 a 64
0
0,0
1
1,7
1
16,7
0
0,0
5
4,1
7
3,6
65 a 69
1
14,3
0,0
1
16,7
0
0,0
2
1,6
4
2,1
70 ou +
1
14,3
0,0
0
0,0
4
3,3
6
3,1
Total
7
100,0 58 100,0
100,0
1
194
100,0
p-valor=0,0229*
1
1,7
6
100,0 122 100,0
65
A análise do uso de drogas por pacientes atendidos nas UBS no municipio de Benevides
– Pa mostrou que não houve associação estatisticamente significante entre o perfil sorológico
e uso de drogas, pois o p-valor >0,05 não é significante (Tabela 29).
Tabela 29 - Uso de drogas por pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
GA
GB
GC
GD
GE
Total
p-valor
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
0,6971
(ns)
Álcool
Sim
1 14,3 15 0,0
2 83,3 0
0,0 40 0,0
58 29,9
Não
6 85,7 43 0,0
4 16,7 1
0,0 82 0,0 136 70,1
0,8354
0,0
(ns)
Cigarro
Sim
0
0,0
6
0,0
1
0,0
0
0,0 10 0,0
17 8,8
Não
7 100,0 52 0,0
5
0,0
1 100,0 112 0,0 177 91,2
0,7728
0,0
(ns)
Maconha
Sim
0
0,0
0
0,0
0
0.0
0
0,0
3
0,0
3
1,5
Não
7 100,0 58 100,0 6 10,.0 1 100,0 119 97,5 191 98,5
0,9934
Drogas
0,0
(ns)
Endovenosas
Sim
0
0,0
1
1,7
0
0,0
0
0,0
2
1,6
3
1,5
Não
7 100,0 57 98,3 6 100,0 1 100,0 120 98,4 191 98,5
Total
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 100,0 194 29,9
Figura 18 - Distribuição das frequências do consumo de álcool por grupos do pérfil
sorológico.
66
Figura 19 - Frequência do consumo de drogas endovenosas e não endovenosas distribuidas
nos grupos do pérfil sorológico.
No presente estudo na população alvo mostrou que não houve associação estatisticamente
significante entre o perfil sorológico e o acesso a manicure pelo paciente, pois o p-valor =
0,1600 não é significante.
Tabela 30 - Manicure de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides -Pa,
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Manicure
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Sim
2 28,6 27 46,6 1 16,7 0
0,0 36 29,5 66 34.0
Não
5 71,4 31 53,4 5 83,3 1
0,0 86 0,0 128 66.0
Total
100,0
58
100,0
6
100,0
1
100,0
122 100,0 194 100
7
p-valor=0,1600(ns)
67
Figura 20 - Manicure de pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides- Pa, ano
2015.
No referido estudo da população relatou que não houve associação estatisticamente
significante entre o perfil sorológico a o histórico de IST nos pacientes atendidos nas UBS no
município de Benevides - Pa, pois o p-valor = 0,6429 não é significante.
Tabela 31 - IST em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides/PA, conforme o
perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
Total
IST
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Sim
1 14,3 4
6,9
1 16,7 0
0,0 18 14,8
24
12,4
Não
6 85,7 54 93,1 5 83,3 1 100,0 104 85,2 170 87,6
Total
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 100,0 194 100,0
p-valor=0,6429(ns)
68
Figura 21 - IST em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa, ano 2015.
A análise do presente estudo dos pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides – Pa constatou que não houve associação estatisticamente significante entre o
perfil sorológico e o uso de preservativo pelo paciente, pois o p-valor = 0,6578 não é
significante (Tabela 32) (Figura 24).
Tabela 32 - Preservativo em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - Pa,
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Preservativo
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Nunca
3 42,9 18 31,0 3 50,0 0
0,0 38 31,1
62
32,0
As Vezes
4 57,1 24 41,4 1 16,7 1 100,0 48 39,3
78
40,2
Sempre
0,0 16 27,6 2 33,3
0,0 36 29,5
54
27,8
Total
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 100,0 194 100,0
p-valor=0,6578(ns)
69
Figura 22 - Preservativo em pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides - PA,
ano 2015.
A análise estatistica do referido estudo dos paciente atendidos nas UBS do municipio de
Benevides – Pa demonstrou que não houve associação estatisticamente significante entre o
perfil sorológico e a prática de sexo anal pelos pacientes, pois o p-valor = 0.4367 não é
significante (Tabela 33) (Figura 25).
Tabela 33 - Prática de sexo anal por pacientes atendidos nas UBS do município Benevides PA, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
Sexo anal
n
%
n
%
n
%
n
Nunca
4
57,1
33
56,9
1
167
1
As vezes
2
28,6
14
24,1
4
66,7
0
0,0
Sempre
Não
Comentar
0
0,0
3
5,2
1
16,7
0
1
14,3
5
8,6
0
0,0
Não se Aplica
0
0,0
3
5,2
0
Total
7
6
P-valor=0,4367(ns)
100,0 58 100,0
%
n
Total
%
n
%
43,4
92
47,4
32
26,2
52
26,8
0,0
3
2,5
7
3,6
0
0,0
32
0,0
38
19,6
0,0
0
0,0
2
1,6
5
2,6
100,0
1
194
100,0
100,0 53
100,0 122 100,0
70
Figura 23 - Prática de sexo anal por pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides
- Pa, ano 2015.
No presente estudo nos pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides – Pa
relatou através do teste do qui-quadrado (p-valor =0,0448*, estatisticamente significante)
indicando associação entre o perfil sorológico e o Tipo de Parceiro Sexual com o grupo B
(vacinados) apresentando 96,6% de parceiros hetessoexuais e o grupo C (Infecção passada)
apresentando 16,7% de parceiros homossexuais (Tabela 34) (Figura 26).
Tabela 34: Tipo de parceiro sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
Tipo de
GA
GB
GC
GD
GE
Total
Parceiro
N
%
n
%
N
%
n
%
n %
n
%
Heterossexual 6 85,7 56 96,6 5 83,3 1 100,0 118 0,0 184 94,8
Homossexual
0
0,0
0
0,0
1 16,7 0
0,0
2 0,0
3
1,5
Não se Aplica 1 14,3 2
3,4
0
0,0
0
0,0
2 0,0
5
2,6
Total
7 100,0 58 100,0 6 100,0 1 100,0 122 0,0 194 100,0
p-valor=0,0448*
71
Figura 24 - Tipo de parceiro sexual de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, ano 2015.
No referido estudo nos pacientes atendidos nas UBS do município de Benevides –Pa
constatou quenão houve associação estatisticamente significante entre o perfil sorológico e o
número de parceiros sexuais do paciente, pois o p-valor = 0.9063 não é significante (Tabela
35) (Figura 27) .
Tabela 35 - Número de parceiros sexuais de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides -Pa, conforme o perfil sorológico (HBSAg, Anti HBs e Anti HBc), ano 2015.
GA
GB
GC
GD
GE
Nº Parceiros
N
%
n
%
n
%
n
Nenhum
Somente 1
Vários
Não quer
Comentar
Total
2
5
0
28,6
71,4
0,0
5
50
3
8,6
86,2
5,2
0
6
0
0,0
100,0
0,0
0
1
0
0,0 12
100,0 99
0,0
9
0
7
0,0
0
0,0
100,0 58 100,0
0
6
0,0
100,0
0
1
P-valor=0,9063(ns)
%
n
Total
%
n
%
9,8
81,1
7,4
19
161
12
19
161
12
0,0
2
1,6
100,0 122 100,0
2
194
2
194
72
Figura 25 - Número de parceiros sexuais de pacientes atendidos nas UBS do município de
Benevides - Pa, ano 2015.
73
4. DISCUSSÃO.
As hepatites virais são uma das doenças hepáticas de problemas de saúde pública no
Brasil e no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde bilhões de pessoas
foram infectadas com algum vírus causador de hepatite e milhões são portadores crônicos e é
causa de óbitos de pessoas no mundo.
No presente estudo foram analisadas 194 amostras de pacientes atendidos nas UBS do
município de Benevides-Pa o qual observou-se que a maioria dos indivíduos eram do sexo
feminino (73,0%) que corrobora com um estudo realizado por Nunes e colaboradores na
demanda de um Hospital de Juruti-Pa, onde foram inclusos 1.630 pacientes em que a maioria
também foi o sexo feminino (66,1%) e a faixa etária a maioria eram de 18 a 27 anos (31,0%),
contradizendo o estudo de Nunes e colaboradors que os pacientes estava entre 20 à 29 anos
(21,5%).
No referido estudo a análise sorológica detectou somente 1 (um) (0,5%) paciente
infectado reagente para o marcadores HBsAg em 194 amostras análisadas o qual está na faixa
etária 55 à 59 anos e é do sexo feminino, que contradiz o estudo realizado por Aquino e
colaboradores (2008) em pacientes atendidos no Laboratório Central de Saúde Pública do
Pará (LACEN) que detectou 3,6% (410/11.282) para o marcador HBsAg e predominou na
faixa etária entre 20 à 29 anos.
No estudo realizado por Katsuragawa e colaboradores (2010) na população residente
entre as localidades de santo Antonio e Abunã no município de Porto Velho – RO contradiz o
qual a prevalência para o HBsAg foi de 6,7%. Corrobora com um outro estudo realizado por
Zatti e colaboradores (2013) constatou que a região Norte e Nordeste tiveram menores casos
de notificação (13,8% e 10,4% respectivamente).
Os resultados sao semelhantes os encontrados por Mott e colaboradores (2013) no estudo
realizado em Proto-Atendimento Médico no município de Santa Maria-RS que o HBsAg foi
do HBsAg foi de 0,39% (4/1014).
A análise sorológico do presente estudo teve uma prevalência de 3,6 % (7/194) reagentes
tanto para anto-HBc total e anti-Hbs indicando imunização por infecção passada, corrobora
com os achados de Nunes e colaboradores (2010) que a prevalência foi de 9,1% (148/1.630)
para os mesmos marcadores associados.
Enquanto que a investigação do marcador anti-HBc isolado a presente pesquisa detectou
uma prevalência de
3,0% (6/194) indicando infecção passada corrobora a um estudo
74
realizado por Nunes e colaboradores (2010) que a prevalência desse marcador isolado foi de
1,4% (23/1.630).
Na referida pesquisa a análise sorológica para o marcador anti-HBs isolado detectou uma
prevalência de 30,0% (58/194) indicando que esses pacientes apresentam uma cobertura
vacinal, corrobora com um estudo realizado por Nunes e coloboradores (2010) a prevalência
para esse marcador foi de 31,4% (512/1.630). Contradizendo a um estudo realizado por
Katsuragawa e colaboradores (2010) para esse marcador que a prevalência foi de 53,4%
(230/431).
No presente estudo dos marcadores sorológicos observou que a maioria eram susceptíveis
para hepatite B (63,0%), semelhante ao achados de Nunes e colaboradores (2010) em que os
susceptíveis também foram a maioria (57,4%).
Com isso, mais a métade dos paciente que participaram ainda não estão vacinados, por
isso faz se necessário estratégias por parte do serviço público do município de Benevides-Pa
a fim de aumentar a cobertura vacinal.
Na referida pesquisa constatou – se que a maioria com infecção passada (anti-HBc total
isolado) estava na faixa etária entre 20 à 24 anos (33,3%), contrapondo ao estudo de Nunes e
colaboradores (2010) que a maioria para esse marcador estava na faixa etária acima de 60
anos (9,1%).
Neste estudo observou – se que a maioria dos vacinados (anti-HBs isolado) estava entre a
faixa etária de 20 à 24 anos (29,3%), contrapodo aos trabalhos de Nunes e colaboradores
(2010) e Katsuragawa e colaboradores (2010) o qual a maioria para esse marcador estava na
faixa etária entre 10 á 19 anos (31,4%) e entre 15 à 30 anos, respectivamente.
Segundo o Boletim Epidemiológico das Hepatites virais (2015) a ocorrência da hepatite
C no Brasil entre o período de 2004 à 2014, o total de notificações do SINAN não observou
modificações signitificativa nesse período, com excessão de 2013 com um aumento de 49.0%
em relação ao número médio de casos notificados, e assim como a hepatite B a transmissão da
hepatite C permanece relativamente estável no Brasil.
Enquanto ao estudo da infecção do HCV observou – se que todos as amostras testadas
para o marcador sorológico anti-HCV foram não reagente, contrapondo os estudos deAquino
e colaboradores (2008), Katsuragawa e colaboradores (2010), Mott e colaboradores (2013)
obtiveram uma prevalência para o HCV de 3,6%, 7,4% , e 1,5% respectivamente.
No estudo realizado por Nunes e colaboradores
(2008) em pacientes atendido no
LACEN no Pará a prevalência para o HCV foi de 0,1e no estudo de Neto e colaboradores
75
(2012) em adultos usuários do serviço público de saúde do município de São José dos Pinhais
– PR a prevalência do HCV foi de o,30%.
5. CONCLUSÕES.
A maioria dos pacentes atendidos nas UBS do município de Benevides – Pa são do sexo
feminino (73,0%), estão na faixa etária entre 18 á 27 anos de idade (31,0%), sobrevivem com
uma renda entre 1 à 3 salários mínimos (73,5%), iniciaram sua vida sexual na faixa etária
entre 9 à 17 anos de idade (74,5%), declararam-se pardos (79,0%) e ter poucos anos de
estudo (36,5%).
A maioria dos participantes da pesquisa não fazem uso com frequência do preservativo
(40,0%), por isso é necessário campanhas educativas à população alertando dos riscos da
transmissão das infecções sexualmente transmissíveis, entre essas as Hepatites B e Hepatite
C.
A maioria dos pacientes do estudo estão susptíveis à infecção pelo HBV (63,0%), por
isso é necessário criar uma estratégia de campanha de vacinação pelo serviço público de
saúde a fim de abranger maior número de pessoas, principalmente os idoso, grupo mais
susceptível a infecção pelo HBV e aumentar a cobertura vacinal.
A maioria dos pacientes do estudo estão susptíveis à infecção pelo HBV (63,0%), por
isso é necessário criar uma estratégia de campanha de vacinação pelo serviço público de
saúde a fim de abranger maior número de pessoas, principalmente os idoso, grupo mais
susceptível a infecção pelo HBV e aumentar a cobertura vacinal.
Existe associação entre o perfil sorológico, estado civil, a idade do pacienteo perfil
sorológico e o tipo de parceiro sexual.
O marcador anti-HCV não foi detectado nas amostras dos pacientes em estudo, isso pelo
fato que a prevalência para o HCV é baixa na região.
76
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