Apostila_2011.1 - Bem

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LIGA DE NEUROCIÊNCIAS
MATERIAL PARA
ESTUDOS
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[MATERIAL PARA ESTUDOS] LIGA DE NEUROCIÊNCIAS
Anatomia do Sistema Nervoso
Divisão do sistema nervoso com base em critérios anatômicos e
funcionais
O sistema nervoso central é aquele localizado dentro do
esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral); o sistema nervoso
periférico é aquele que se localiza fora deste esqueleto. O encéfalo é a
parte do sistema nervoso central situado dentro do crânio neural; e a
medula é localizada dentro do canal vertebral. O encéfalo e a medula
constituem o neuro-eixo. No encéfalo temos cérebro, cerebelo e tronco
encefálico.
Pode-se dividir o sistema nervoso em sistema nervoso da vida de
relação, ou somático e sistema nervoso da vida vegetativa, ou visceral.
O sistema nervoso da vida de relação é aquele que se relaciona com
organismo com o meio ambiente. Apresenta um componente aferente e
outro eferente. O componente aferente conduz aos centros nervosos
impulsos originados em receptores periféricos, informando-os sobre o
que passa no meio ambiente. O componente eferente leva aos músculos
estriados esqueléticos o comando dos centros nervosos resultando em
movimentos voluntários. O sistema nervoso visceral é aquele que se
relaciona com a inervação e com o controle das vísceras. O componente
aferente conduz os impulsos nervosos originados em receptores das
vísceras a áreas especificas do sistema nervoso. O componente
eferente leva os impulsos originados em centros nervosos até as
vísceras. Este componente eferente é também denominada de sistema
nervoso autônomo e pode ser dividido em sistema nervoso simpático e
parassimpático.
Medula Espinhal
Medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim temos a medula
espinhal dentro dos ossos, mais precisamente dentro do canal vertebral. A
medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do
canal vertebral sem entretanto ocupa-lo completamente. No homem adulto ela
mede aproximadamente 45 cm sendo um pouco menor na mulher.
Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do
forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância
clinica e no adulto situa-se geralmente em L2. A medula termina afinando-se
para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento
meníngeo, o filamento terminal.
Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e
apresenta a forma de uma borboleta, ou de um "H". Nela distinguimos de cada
lado, três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas
anterior, posterior e lateral. A coluna lateral só aparece na medula torácica e
parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal
central da medula.
A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que
sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três
funículos ou cordões:
•
•
•
Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco
lateral anterior.
Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e o lateral
posterior.
Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco
mediano posterior, este ultimo ligado a substancia cinzenta pelo septo
mediano posterior. Na parte cervical da medula o funículo posterior é
dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo
cuneiforme.
Conexões com os nervos espinhais:
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão com
pequenos filamentos nervosos denominados de filamentos radiculares, que se
unem para formar, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos
espinhais. As duas raízes se unem para formação dos nervos espinhais,
ocorrendo à união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que
existe na raiz dorsal.
Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31
segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares,
5 sacrais e 1 coccígeo. Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7
vértebras cervicais porque o primeiro par de nervos espinhais sai entre o
occipital e C1.
Envoltório da medula:
A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas menínges,
que são: dura-máter, pia-máter e aracnóide. A dura-máter e a mais espessa e
envolve toda a medula, como se fosse uma luva, o saco dural. Cranialmente
ela se continua na dura-máter craniana, caudalmente ela se termina em um
fundo-de-saco ao nível da vértebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter
embainham as raízes dos nervos espinhais, constituído um tecido conjuntivo
(epineuro), que envolve os nervos.
A aracnóide espinhal se dispõem entre a dura-máter e a pia-máter.
Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de
trabéculas aracnóideas, que unem este folheto à pia-máter.
A pia-máter é a membrana mais delicada e mais interna. Ela adere
intimamente o tecido superficial da medula e penetra na fissura mediana
anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua
caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento
terminal. Este filamento perfura o fundo-do-saco dural e continua até o hiato
sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários
prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser chamado de filamento
da dura-máter. Este, ao se inserir no periósteo da superfície dorsal do cóccix,
constitui o ligamento coccígeo. A pia-máter forma, de cada lado da medula,
uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõem em
um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. A margem medial de
cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de
uma linha continua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem
lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem
firmemente na aracnóide e na dura-máter em um ponto que se alteram com a
emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são
elementos de fixação da medula e importantes pontos de referencia em
cirurgias deste órgão.
Entre as menínges existem espaços que são importantes para a parte
clínica médica devido às patologias que podem estar envolvidas com essas
estruturas, tais como: hematoma extradural, meningites etc. O espaço epidural,
ou extradural, situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral.
Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo
venoso vertebral interno. O espaço subdural, situado entre a dura-máter e a
aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido.
O espaço subaracnóideo contem uma quantidade razoavelmente grande de
líquido cérebro-espinhal ou líquor. Alguns autores ainda consideram um outro
espaço denominado subpial, localizado entre a pia-mater e o tecido nervoso.
Tronco Encefálico
O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situandose ventralmente ao cerebelo, ou seja, conecta a medula espinal com as
estruturas encefálicas localizadas superiormente. A substância branca do
tronco encefálico inclui tratos que recebem e enviam informações motoras e
sensitivas para o cérebro e também as provenientes dele. Dispersas na
substância branca do tronco encefálico encontram-se massas de substância
cinzenta denominadas núcleos, que exercem efeitos intensos sobre funções
como a pressão sangüínea e a respiração. Na sua constituição entram corpos
de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que por sua vez,
se agrupam em feixes denominados tratos, fascículos ou lemniscos.
Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou imitem fibras
nervosas que entram na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de
nervos cranianos, 10 fazem conexão com o tronco encefálico.
O tronco encefálico se divide em: bulbo, situado caudalmente,
mesencéfalo, e a ponte situada entre ambos.
Bulbo (Medula Oblonga):
O bulbo ou medula oblonga tem forma de um cone, cuja extremidade
menor continua caudalmente com a medula espinhal. Como não se tem uma
linha demarcando a separação entre medula e bulbo, considera-se que o limite
está em um plano horizontal que passa imediatamente acima do filamento
radicular mais cranial do primeiro nervo cervical, o que corresponde ao nível do
forame magno.
O limite superior do bulbo se faz em um sulco horizontal visível no
contorno deste órgão, sulco bulbo-pontino, que corresponde à margem inferior
da ponte. A superfície do bulbo é percorrida por dois sulcos paralelos que se
continuam na medula. Estes sulcos delimitam o que é anterior e posterior no
bulbo. Vista pela superfície, aparecem como uma continuação dos funículos da
medula espinhal. A fissura mediana anterior termina cranialmente em uma
depressão denominada forme cego. De cada lado da fissura mediana anterior
existe uma eminência denominada pirâmide, formada por um feixe compacto
de fibras nervosas descendentes que ligam as áreas motoras do cérebro aos
neurônios motores da medula. Este trato é chamado de trato piramidal ou trato
córtico-espinhal. Na parte caudal do bulbo, as fibras deste trato cruzam
obliquamente o plano mediano e constituem a decussação das pirâmides. É
devido à decussação das pirâmides que o hemisfério cerebral direito controla o
lado esquerdo do corpo e o hemisfério cerebral esquerdo controla o lado
direito. Por exemplo: em uma lesão encefálica à direita, o corpo será acometido
em toda sua metade esquerda.
Entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior temos a área lateral do
bulbo, onde se observa uma eminência oval, a oliva, formada por uma grande
quantidade de substância cinzenta. Ventralmente à oliva, emerge do sulco
lateral anterior, os filamentos reticulares do nervo hipoglosso. Do sulco lateral
posterior emergem os filamentos radiculares que se unem para formar
os nervos glossofaríngeo e o vago além dos filamentos que constituem a raiz
craniana ou bulbar do nervo acessório que une se com a raiz espinhal.
A metade caudal do bulbo ou porção fechada do bulbo é percorrida por
um estreito canal, continuação direta do canal central da medula, que se abre
para formar o IV ventrículo, cujo assoalho é constituído pela metade rostral ou
porção aberta do bulbo. O sulco mediano posterior termina a meia altura do
bulbo, em virtude do afastamento dos seus lábios, que contribuem para a
formação dos limites laterais do IV ventrículo. Entre o sulco mediano posterior e
o sulco lateral posterior, encontra-se a continuação do funículo posterior da
medula, sendo que no bulbo, este é dividido em fascículo grácil e fascículo
cuneiforme pelo sulco intermédio posterior. Estes fascículos são constituídos
por fibras nervosas ascendentes, provenientes da medula, que terminam em
duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e cuneiforme, situados
na parte mais cranial dos fascículos correspondentes. Estes núcleos
determinam o aparecimento de duas eminências: o tubérculo grácil, mais
medial, e o tubérculo cuneiforme, mais lateral. Em virtude do IV ventrículo, os
tubérculos grácil e cuneiforme se afastam lateralmente como dois ramos de um
"V" e gradualmente continuando para cima com o pedúnculo cerebelar inferior
(corpo restiforme). Este, é formado por um grosso feixe de fibras que formam
as bordas laterais da metade caudal do IV ventrículo, fletindo-se dorsalmente
para penetrar no cerebelo.
No bulbo localiza-se o centro respiratório, muito importante para a
regulação do ritmo respiratório. Localizam-se também o centro vasomotor e o
centro do vômito. A presença dos centros respiratórios e vasomotor no bulbo
torna as lesões neste órgão particularmente perigosas.
Em razão de sua importância com relação às funções vitais, o bulbo é
muitas vezes chamado de centro vital. Pelo fato de essas estruturas serem
fundamentais para o organismo, você pode compreender a seriedade de uma
fratura na base do crânio. O bulbo é também extremamente sensível a certas
drogas, especialmente os narcóticos. Uma dose excessiva de narcótico causa
depressão do bulbo e morte porque a pessoa pára de respirar.
Ponte:
Ponte é a parte do tronco encefálico interposto entre o bulbo e o
mesencéfalo. Esta situada ventralmente ao cerebelo e repousa sobre a parte
basilar do osso occipital e o dorso da sela túrcica do esfenóide. Sua base
situada ventralmente apresenta uma estriação transversal em virtude da
presença de numerosos feixes de fibras transversais que a percorrem. Estas
fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo
cerebelar médio, que se penetra no hemisfério cerebelar correspondente.
Considera-se como limite entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio (braço
da ponte) o ponto de emergência do nervo trigêmeo (V par craniano). Esta
emergência se faz por duas raízes, uma maior, ou raiz sensitiva do nervo
trigêmeo, e outra menor, ou raiz motora do nervo trigêmeo.
Percorrendo longitudinalmente a superfície ventral da ponte existe um
sulco, o sulco basilar, que geralmente aloja a artéria basilar.
A parte ventral da ponte é separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino,
de onde emerge de cada lado, a partir da linha mediana, o VI, o VII e o VIII par
craniano.
O VI par, o nervo abducente, emerge entre a ponte e a pirâmide do
bulbo. O VIII par craniano, o nervo vestíbulo-coclear, emerge lateralmente
próximo a um pequeno lobo denominado flóculo. O VII par craniano, o nervo
facial, emerge lateralmente com o VIII par craniano, o nervo vestíbulo-coclear,
com o qual mantém relações íntimas. Entre os dois, emerge o nervo
intermédio, que é a raiz sensitiva do VII par craniano.
A parte dorsal da ponte não apresenta linha de demarcação com a parte
dorsal do bulbo, constituindo ambas o assoalho do IV ventrículo.
Núcleos da Ponte
•
Núcleo motor do nervo trigêmeo (V par craniano) – está situado na
margem lateral do quarto ventrículo.
• Núcleos sensitivos do nervo trigêmeo (V par craniano) – continuação
cefálica da coluna sensitiva da medula espinhal. As fibras que penetram
na ponte vindas do gânglio do trigêmeo dividem-se em ramos
ascendentes e descendentes.
• Núcleo do nervo abducente (VI par craniano) – forma parte da
substância cinzenta dorsal da eminência medial do assoalho do quarto
ventrículo, profundamente ao colículo facial.
• Núcleo do nervo facial (VII par craniano) – está situado profundamente
na formação reticular, lateralmente ao núcleo do nervo abducente.
Emergem pela borda do caudal entre a oliva e o pedúnculo cerebelar
inferior.
• Núcleo do nervo vestíbulococlear (VIII par craniano) – o núcleo da
divisão vestibular ocupam uma grande área na porção lateral do quarto
ventrículo. O núcleo da divisão coclear localiza-se na porção caudal da
ponte.
Quarto ventrículo:
Está situado entre o bulbo e a ponte em sua face posterior e
ventralmente ao cerebelo. Continua caudalmente com o canal central do bulbo
e cranialmente com o aqueduto cerebral, cavidade do mesencéfalo que
comunica o III e o IV ventrículo. A cavidade do IV ventrículo se prolonga de
cada lado para formar os recessos laterais, situados na superfície dorsal do
pedúnculo cerebelar inferior.
Este recesso se comunica de cada lado com o espaço subaracnóideo
por meio das duas aberturas laterais do IV ventrículo. Há também uma abertura
mediana do IV ventrículo denominada de forme de Magendie, ou forame
mediano, situado no meio da metade caudal do tecto do IV ventrídulo. Por meio
desta cavidade, o líquido cérebro-espinhal, que enche a cavidade ventricular,
passa para o espaço subaracnóideo.
O assoalho de IV ventrículo ou fossa rombóide, é formado pela parte
dorsal da ponte e pela porção aberta do bulbo.
Tecto do IV ventrículo: a metade cranial do tecto do IV ventrículo é
constituída por uma fina lamina de substância branca, o véu medular superior,
que se estende entre os dois pedúnculos cerebelares superiores. Na
constituição da metade caudal temos as seguintes formações:
•
•
•
Uma pequena parte da substância branca do nódulo do cerebelo.
O véu medular inferior, formação bilateral constituída de uma fina
lâmina branca presa medialmente às bordas laterais do nódulo do
cerebelo.
Tela corióide do IV ventrículo, que une as duas formações anteriores às
bordas da metade caudal do assoalho do IV ventrículo. É formada pela
união do epitélio ependimário, que reveste internamente o ventrículo
com a pia-máter e reforça externamente este epitélio. Esta tela emite
projeções irregulares e muito vascularizadas para a formação do plexo
corióide do IV ventrículo. Este plexo corióide tem a forma de "T" e
produz líquido cérebro-espinhal, que se acumula na cavidade ventricular
passando ao espaço subaracnóideo através das aberturas laterais e da
abertura mediana do IV ventrículo.
A ponte tem um papel fundamental na regulação do padrão e ritmo
respiratório. Lesões nessa estrutura podem causar graves distúrbios no ritmo
respiratório.
Mesencéfalo:
Interpões-se entre a ponte e o cerebelo, do qual é representado por um
plano que liga os dois corpos mamilares, pertencentes ao diencéfalo, à
comissura posterior. É atravessado por um estreito canal, o aqueduto cerebral.
A parte do mesencéfalo situada dorsalmente ao aqueduto é o tecto do
mesencéfalo. Ventralmente, temos os doispedúnculos cerebrais, que por sua
vez, se dividem em uma parte dorsal, o tegmento e outra ventral, a base do
pedúnculo.
Em uma secção transversal do mesencéfalo, vê-se que o tegmento é
separado da base por uma área escura, a substância negra (nigra). Junto à
sustância negra existem dois sulcos longitudinais: um lateral, sulco lateral do
mesencéfalo, e outro medial, sulco medial do pedúnculo cerebral. Estes sulcos
marcam o limite entre a base e o tegmento do pedúnculo cerebral. Do sulco
medial emerge o nervo oculomotor, III par craniano.
Tecto do mesencéfalo: em vista dorsal o tecto mesencefalico apresenta quatro
eminências arredondadas denominadas colículos superiores e inferiores,
separados por dois sulcos perpendiculares em forma de cruz. Na parte anterior
do ramo longitudinal da cruz, aloja-se o corpo pineal, que pertence ao
diencéfalo. Caudalmente a cada colículo inferior, emerge o IV par craniano,
o nervo troclear. Cada colículo se liga a uma pequena eminência oval do
diencéfalo, o corpo geniculado, através de um feixe superficial de fibras
nervosas que constitui o seu braço. Assim o colículo inferior se liga ao corpo
geniculado medial pelo braço do colículo inferior, e o colículo superior se liga
ao corpo geniculado lateral pelo braço do colículo superior, o qual tem o seu
trajeto escondido entre o pulvinar do tálamo e o corpo geniculado medial. O
corpo geniculado lateral encontra-se na extremidade do trato óptico.
Pedúnculos cerebrais: vistos ventralmente, os pedúnculos cerebrais aparecem
com dois grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da ponte e
divergem cranialmente para penetrar profundamente no cérebro. Delimitam
assim uma profunda depressão triangular, a fossa interpeduncular, limitada
anteriormente por duas eminências pertencentes ao diencéfalo, os corpos
mamilares. O fundo da fossa interpeduncular apresenta pequenos orifícios para
a passagem de vasos. Denomina-se substância perfurada posterior.
Núcleo Rubro – ocupa grande parte do tegmento. É uma massa em forma de
oval que se estende do limite caudal do colículo superior até a região
subtalâmica. É circular numa secção transversal.
Núcleos do Mesencéfalo
•
•
•
Núcleo da raiz mesencefálica do nervo trigêmeo (V par craniano) –
forma uma região dispersa na porção lateral da substância cinzenta
central que circunda o aqueduto.
Núcleo do nervo troclear (IV par craniano) – está ao nível do colículo
inferior.
Núcleo do nervo oculomotor (III par craniano) – aparece numa secção
transversal. Estende-se até o colículo superior.
Cerebelo
O cerebelo, órgão do sistema nervoso supra-segmentar, deriva da parte
dorsal do metencéfalo e fica situado dorsalmente ao bulbo e à ponte,
contribuindo para a formação do tecto do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa
cerebelar do osso occipital e está separado do lobo occipital por uma prega da
dura-máter denominada tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo
pedúnculo cerebelar inferior e à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos
cerebelares médio e superior, respectivamente. Do ponto de vista fisiológico, o
cerebelo difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre em nível
involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora
(equilíbrio e coordenação).
Anatomicamente, distingue-se no cerebelo, uma porção ímpar e
mediana, o vérmix, ligado a duas grandes massas laterais, os hemisférios
cerebelares. O vérmix é pouco separado dos hemisférios na face superior do
cerebelo, o que não ocorre na face inferior, onde dois sulcos são bem
evidentes o separam das partes laterais.
A superfície apresenta sulcos de direção predominantemente
transversal, que delimitam laminas finas denominadas folhas do cerebelo.
Existem também sulcos mais pronunciados, as fissuras do cerebelo, que
delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas. Esta
disposição, visível na superfície do cerebelo, é especialmente evidente em
secções deste órgão, que dão também uma idéia de sua organização interna.
Vê-se assim que o cerebelo é constituído de um centro de substância branca, o
corpo medular do cerebelo, de onde irradia a lâmina branca do cerebelo,
revestida externamente por uma fina camada de substância cinzenta, o córtex
cerebelar. O corpo medular do cerebelo com suas lâminas brancas, quando
vista em cortes sagitais, recebem o nome de "árvore da vida". No interior do
campo medular existem quatro pares de núcleos de substância cinzenta, que
são os núcleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e
fastigial.
Lóbulos do Cerebelo: a divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhum
significado funcional e sua importância é apenas topográfica. Os lóbulos
recebem denominações diferentes no vérmis e nos hemisférios. A cada lóbulo
do vérmix correspondem a dois hemisférios.
A língula está quase sempre aderida ao véu medular superior. O folium
consiste em apenas uma folha do vérmix. Um lóbulo importante é o flóculo,
situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo cerebelar médio penetra no
cerebelo, próximo ao nervo vestíbulo-coclear. Liga-se ao nódulo, lóbulo do
vérmix, pelo pedúnculo do flóculo. As tonsilas são bem evidentes na parte
inferior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo.
Diencéfalo
O diencéfalo e o telencéfalo formam o cérebro, que corresponde ao
prosencéfalo. O cérebro é a parte mais desenvolvida do encéfalo e ocupa
cerca de 80% da cavidade craniana. O diencéfalo é uma estrutura ímpar que
só é vista na porção mais inferior de cérebro. Ao diencéfalo compreendem as
seguintes partes: tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, todas
relacionadas com o III ventrículo.
III ventrículo:
É uma cavidade no diencéfalo, ímpar, que se comunica com o IV ventrículo
pelo aqueduto cerebral e com os ventrículos laterais pelos respectivos forames
interventriculares.
Quando o cérebro é seccionado no plano sagital mediano, as paredes laterais
do III ventrículo são expostas amplamente; verifica-se então a existência de
uma depressão, o sulco hipotalâmico, que se estende do aqueduto cerebral
até o forame interventricular. As porções da parede, situadas acima deste
sulco, pertencem ao tálamo; e as situadas abaixo, pertencem ao hipotálamo.
Unindo os dois tálamos observa-se freqüentemente uma estrutura
formada por substância cinzenta, a aderência intetalâmica, que aparece
apenas seccionada.
No assoalho do III ventrículo encontra-se, de anterior para posterior, as
seguintes formações: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo e corpos
mamilares, pertencentes ao hipotálamo.
A parede posterior do ventrículo, muito pequena, é formada pelo
epitálamo, que se localiza acima do sulco hipotalâmico. Saindo de cada lado do
epitálamo e percorrendo a parte mais alta das paredes laterais, há um feixe de
fibras nervosas, as estrias medulares do tálamo, onde se insere a tela corióide,
que forma o tecto do III ventrículo. A partir da tela corióide, invaginam-se na luz
ventricular, os plexos corióides do III ventrículo, que se dispõem em duas linhas
paralelas e são contínuos, através dos respectivos forames interventriculares,
com os plexos corióides dos ventrículos laterais.
A parede anterior do III ventrículo é formada pela lâmina terminal, fina
lâmina de tecido nervoso, que une os dois hemisférios e dispõem-se entre o
quiasma óptico e a comissura anterior. A comissura anterior, a lâmina terminal
e as partes adjacentes das paredes laterais do III ventrículo pertencem ao
telencéfalo. A luz do III ventrículo se evagina para formar quatro recessos na
região do infundíbulo:
• Recesso do infundíbulo, acima do quiasma óptico;
• Recesso óptico;
• Recesso pineal, na haste da glândula pineal;
• Recesso suprapineal, acima do corpo pineal.
Tálamo:
O tálamo, com comprimento de cerca de 3cm, compondo 80% do diencéfalo,
consiste em duas massas ovuladas pareadas de substância cinzenta,
organizada em núcleos, com tratos de substância branca em seu interior. Em
geral, uma conexão de substância cinzenta, chamada massa intermédia
(aderência intertalâmica), une as partes direita e esquerda do tálamo. A
extremidade anterior de cada tálamo apresenta uma eminência, o tubérculo
anterior do tálamo, que participa da delimitação do forame interventricular.
A extremidade posterior, consideravelmente maior que a anterior, apresenta
uma grande eminência, o pulvinar, que se projeta sobre os corpos geniculados
lateral emedial.
O corpo geniculado medial faz parte da via auditiva, e o lateral da via
óptica, e ambos são considerados por alguns autores como uma divisão do
diencéfalo denominada de metatálamo.
A porção lateral da face superior do tálamo faz parte do assoalho do
ventrículo lateral, sendo revestido por epitélio ependinário (epitélio que reveste
esta parte do tálamo e é denominada lâmina fixa). A porção medial do tálamo
forma a perede lateral do III ventrículo, cujo tecto é constituído pelo fórnix e
pelo corpo caloso, formações telencefálicas. A fissura transversa é ocupada
por um fundo-de-saco da pia-máter que, a seguir, entra na constituição da tela
corióide. A face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela cápsula
interna, compacto feixe de fibras que ligam o córtex cerebral a centros
nervosos subcorticais. A face inferior do tálamo continua com o hipotálamo e o
subtálamo.
Alguns núcleos transmitem impulsos para as áreas sensoriais do
cérebro:
• Corpo (núcleo) Geniculado Medial – transmite impulsos auditivos;
• Corpo (núcleo) Geniculado Lateral – transmite impulsos visuais;
• Corpo (núcleo) Ventral Posterior – transmite impulsos para o
paladar e para as sensações somáticas, como as de tato,
pressão, vibração, calor, frio e dor.
O tálamo serve como uma estação intermediária para a maioria das
fibras que vão da porção inferior do encéfalo e medula espinhal para as áreas
sensitivas do cérebro. O tálamo classifica a informação, dando-nos uma idéia
da sensação que estamos experimentando, e as direciona para as áreas
específicas do cérebro para que haja uma interpretação mais precisa.
Funções do Tálamo:
• Sensibilidade;
• Motricidade;
• Comportamento Emocional;
• Ativação do Córtex;
• Desempenha algum papel no mecanismo de vigília, ou estado de
alerta.
Hipotálamo:
É uma área relativamente pequena do diencéfalo, situada abaixo do
tálamo, com funções importantes principalmente relacionadas à atividade
visceral.
O hipotálamo é parte do diencéfalo e se dispõe nas paredes do III
ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico, que separa o tálamo. Apresenta
algumas formações anatômicas visíveis na face inferior do cérebro: o quiasma
óptico, o túber cinéreo, o infundíbulo e os corpos mamilares. Trata-se de uma
área muito pequena (4g) mas, apesar disso, o hipotálamo, por suas inúmeras e
variadas funções, é uma das áreas mais importantes do sistema nervoso.
Corpos mamilares: são duas eminências arredondadas de substância cinzenta
evidentes na parte anterior da fossa interpeduncular.
Quiasma óptico: localiza-se na parte anterior do assoalho ventricular. Recebe
fibras mielínicas do nervo óptico, que ai cruzam em parte e continuam nos
tractos óptico que se dirigem aos corpos geniculados laterais, depois de
contornar os pedúnculos cerebrais.
Túber cinéreo: é uma área ligeiramente cinzenta, mediana, situada atrás do
quiasma e do tracto óptico, entre os corpos mamilares. No túber cinéreo
prende-se a hipófise por meio do infundíbulo.
Infundíbulo: é uma formação nervosa em forma de um funil que se prende ao
túber cinéreo, contendo pequenos prolongamentos da cavidade ventricular, o
recesso do infundíbulo. A extremidade superior do infundíbulo dilata-se para
constituir a eminência mediana do túber cinéreo, enquanto a extremidade
inferior continua com um processo infundibular, ou lobo nervoso da hipófise. A
hipófise esta contida na sela túrcica do osso esfenóide.
O hipotálamo é constituído fundamentalmente de substância cinzenta que se
agrupa em núcleos. Percorrendo o hipotálamo existem, ainda, sistemas
variados de fibras, como o fórnix. Este percorre de cima para baixo cada
metade do hipotálamo, terminando no respectivo corpo mamilar. Impulsos de
neurônios cujos dendritos e corpos celulares situam-se no hipotálamo são
conduzidos por seus axônios até neurônios localizados na medula espinhal, e
em seguida muitos desses impulsos são então transferidos para músculos e
glândulas por todo o corpo.
Funções do Hipotálamo:
• Controle do sistema nervoso autônomo;
• Regulação da temperatura corporal;
• Regulação do comportamento emocional;
• Regulação do sono e da vigília;
• Regulação da ingestão de alimentos;
• Regulação da ingestão de água;
• Regulação da diurese;
• Regulação do sistema endócrino;
• Geração e regulação de ritmos circadianos.
Epitálamo:
Limita posteriormente o III ventrículo, acima do sulco hipotalâmico, já na
transição com o mesencéfalo. Seu elemento mais evidente é aglândula pineal,
glândula endócrina de forma piriforme, ímpar e mediana, que repousa sobre o
tecto mesencefálico. A base do corpo pineal se prende anteriormente a dois
feixes transversais de fibras que cruzam um plano mediano, a comissura
posterior e acomissura das habênulas, entre as quais penetra na glândula
pineal um pequeno prolongamento da cavidade ventricular, orecesso pineal.
A comissura posterior situa-se no prolongamento em que o aqueduto cerebral
se liga ao III ventrículo e é considerada como limite entre o mesencéfalo e o
diencéfalo. A comissura das habênulas interpõe-se entre duas pequenas
eminências triangulares, os trígonos da habênula. Esses estão situados entre a
glândula pineal e o tálamo e continuam anteriormente, de cada lado, com
as estrias medulares do tálamo. A tela corióide do III ventrículo insere-se,
lateralmente, nas estrias medulares do tálamo e, posteriormente, na comissura
das habênulas, fechando assim o III ventrículo.
Portanto, o epitálamo é formado por:
Trígono da Habênula – área triangular na extremidade posterior da tênia do
tálamo junto ao corpo pineal.
Corpo Pineal – é uma estrutura semelhante a uma glândula, de
aproximadamente 8mm de comprimento, que se situa entre os colículos
superiores. Embora seu papel fisiológico ainda não esteja completamente
esclarecido, a glândula pineal secreta o hormônio melatonina, sendo assim,
uma glândula endócrina. A melatonina é considerada a promotora do sono e
também parece contribuir para o ajuste do relógio biológico do corpo.
Comissura Posterior – é um feixe de fibras arredondado que cruza a linha
mediana na junção do aqueduto com o terceiro ventrículo anterior e
superiormente ao colículo superior. Marca o limite entre o mesencéfalo e
diencéfalo.
Com exceção da comissura posterior, todas as formações não endócrinas do
epitálamo pertencem ao sistema límbico, estando assim relacionados com a
regulação do comportamento emocional.
Subtálamo:
Compreende a zona de transição entre o diencéfalo e o tegumento do
mesencéfalo. Sua visualização é melhor em cortes frontais do cérebro. Verificase que ele se localiza abaixo do tálamo, sendo limitado lateralmente pela
cápsula interna e medialmente pelo hipotálamo. O subtálamo apresenta
formações de substância branca e cinzenta, sendo a mais importante o núcleo
subtalâmico. Lesões no núcleo subtalâmico provocam uma síndrome
conhecida como hemibalismo, caracterizada por movimentos anormais das
extremidades.
Telencéfalo
O telencéfalo compreende os dois hemisférios cerebrais, direito e
esquerdo, e uma pequena linha mediana situada na porção anterior do III
ventrículo.
Os dois hemisférios cerebrais são incompletamente separados
pela fissura longitudinal do cérebro, cujo o assoalho é formado por uma larga
faixa de fibras comissurais, denominada corpo caloso, principal meio de união
entre os dois hemisférios. Os hemisférios possuem cavidades, os ventrículos
laterais direito eesquerdo, que se comunicam com o III ventrículo pelos
forames interventriculares.
Cada hemisfério possui três pólos: frontal, occipital e temporal; e
três faces: súpero-lateral (convexa); medial (plana); e inferior ou base do
cérebro (irregular), repousando anteriormente nos andares anterior e médio da
base do crânio e posteriormente na tenda do cerebelo.
Sulcos e Giros:
Durante o desenvolvimento embrionário, quando o tamanho do encéfalo
aumenta rapidamente, a substância cinzenta do córtex aumenta com maior
rapidez que a substância branca subjacente. Como resultado, a região cortical
se enrola e se dobra sobre si mesma. Portanto, a superfície do cérebro do
homem e de vários animais apresenta depressões denominadas sulcos, que
delimitam os giros ou circunvoluções cerebrais. A existência dos sulcos permite
considerável aumento do volume cerebral e sabe-se que cerca de dois terços
da área ocupada pelo córtex cerebral estão “escondidos” nos sulcos.
Em qualquer hemisfério, os dois sulcos mais importantes são o sulco lateral e o
sulco central.
Sulco Lateral: é o sulco que separa o lobo frontal do lobo temporal. Ele é
subdividido em ascendente, anterior e posterior.
Sulco Central: separa o lobo parietal do frontal. O sulco central é ladeado por
dois giros paralelos, um anterior, giro pré-central, e outro posterior, giro póscentral. As áreas situadas adiante do sulco central relacionam-se com a
MOTRICIDADE, enquanto as situadas atrás deste sulco relacionam-se com a
SENSIBILIDADE.
Outro sulco importante situado no telencéfalo, na face medial, é o sulco
parieto-occipital, que separa o lobo parietal do occipital.
Os lobos cerebrais recebem o nome de acordo com a sua localização
em relação aos ossos do crânio. Portanto, temos cinco lobos: frontal, temporal,
parietal, occipital e o lobo da ínsula, que é o único que não se relaciona com
nenhum osso do crânio, pois está situado profundamente no sulco lateral.
A divisão dos lobos não corresponde muito a uma divisão funcional,
exceto pelo lobo occipital que parece estar relacionado somente com a visão.
O lobo frontal está localizado acima do sulco lateral e adiante do sulco
central. Na face medial do cérebro, o limite anterior do lobo occipital é o sulco
parieto-occipital. Na sua face súpero-lateral, este limite é arbitrariamente
situado em uma linha imaginaria que se une a terminação do sulco parietooccipital, na borda superior do hemisfério, à incisura pré-occipital, situada na
borda ínfero-lateral, cerca de 4 cm do pólo occipital. Do meio desta linha
imaginaria parte uma segunda linha imaginaria em direção no ramo posterior
do sulco lateral e que, juntamente com este ramo, limita o lobo temporal do
lobo parietal.
Lobo Frontal:
•
Sulco Pré-central: mais ou menos paralelo ao sulco central.
•
Sulco Frontal Superior: inicia-se na porção superior do sulco pré-central
e dirigi-se anteriormente no lobo frontal. É perpendicular a ele.
•
Sulco Frontal Inferior: partindo da porção inferior do sulco pré-central,
dirige-se para frente e para baixo.
•
Giro Pré-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco pré-central.
Neste giro se localiza a área motora principal do cérebro (córtex motor).
•
Giro Frontal Superior: localiza-se acima do sulco frontal superior.
•
Giro Frontal Médio: localiza-se entre o sulco frontal superior e inferior.
•
Giro Frontal Inferior: localiza-se abaixo do sulco frontal inferior. O giro
frontal inferior do hemisfério esquerdo é o centro cortical da palavra
falada.
Lobo Temporal:
•
Sulco Temporal Superior: inicia-se próximo ao pólo temporal e dirige-se
para trás paralelamente ao ramo posterior do sulco lateral, terminando
no lobo parietal.
•
Sulco Temporal Inferior: paralelo ao sulco temporal superior é
geralmente formado por duas ou mais partes descontinuas.
•
Giro Temporal Superior: localiza-se entre o sulco lateral e o sulco
temporal superior.
•
Giro Temporal Médio: localiza-se entre os sulcos temporal superior e o
temporal inferior.
•
Giro Temporal Inferior: localiza-se abaixo do sulco temporal inferior e se
limita com o sulco occípito-temporal.
Afastando-se os lábios do sulco lateral, aparece o seu assoalho, que é
parte do giro temporal superior. A porção superior deste assoalho é
atravessada por pequenos giros transversais, os giros temporais transversos,
dos quais o mais evidente é o giro temporal transverso anterior. Esse é
importante pois se localiza o centro cortical da audição.
Diferentemente dos outros lobos, o lobo parietal apresenta um giro e
dois lóbulos:
•
•
Giro Pós-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco póscentral. É no giro pós-central que se localiza uma das mais
importantes áreas sensitivas do córtex, a área somestésica.
Lóbulo Parietal Superior: localiza-se superiormente ao sulco intraparietal.
•
Lóbulo Parietal Inferior: localiza-se inferiormente ao sulco
intraparietal. Neste, descrevem-se dois giros: o giro
supramarginal, curvando em torno da extremidade do ramo
posterior do sulco lateral, e o giro angular, curvando em torno da
porção terminal e ascendente do sulco temporal superior.
Lobo Occipital:
O lobo occipital ocupa uma porção relativamente pequena da face
súpero-lateral do cérebro, onde apresenta pequenos sulcos e giros irregulares
e inconstantes. Os principais sulcos e giros desse lobo são visualizados na
face medial do cérebro.
Lobo da Ínsula:
O lobo da ínsula é visualizado afastando-se os lábios do sulco lateral. A
ínsula tem forma cônica e seu ápice, voltado para baixo e para frente, é
denominado de límen da ínsula.
• Sulco Central da Ínsula: parte do sulco circular, na porção
superior da ínsula, e dirige-se no sentido antero-inferior. Divide a
ínsula em duas partes: giros longos e giros curtos.
• Sulco Circular da Ínsula: circunda a ínsula na sua borda superior.
• Giros Longos da Ínsula: estão localizados posteriormente ao
sulco central da ínsula.
• Giros Curtos da Ínsula: estão localizados anteriormente ao sulco
central da ínsula.
Face Medial:
Corpo Caloso, Fórnix e Septo Pelúcido:
Corpo Caloso: é a maior das comissuras inter-hemisféricas. É formado
por um grande número de fibras mielínicas que cruzam o plano sagital mediano
e penetram de cada lado no centro branco medular do cérebro, unindo áreas
simétricas do córtex de cada hemisfério. Em corte sagital do cérebro, podemos
identificar as divisões do corpo caloso: uma lâmina branca arqueada
dorsalmente, o tronco do corpo caloso, que se dilata posteriormente
no esplênio do corpo caloso e se flete anteriormente em direção da base do
cérebro para constituir o joelho do corpo caloso. Este se afina para formar
o rostro do corpo caloso, que se continua em uma fina lâmina, alâmina
rostral até a comissura anterior. Entre a comissura anterior e o quiasma óptico
encontra-se a lâmina terminal, delgada lâmina de substância branca que
também une os hemisférios e constitui o limite anterior do III ventrículo.
Fórnix: emergindo abaixo do esplênio do corpo caloso e arqueando-se
em direção à comissura anterior, está o fórnix, feixe complexo de fibras que,
entretanto, não pode ser visto em toda a sua extensão em um corte sagital do
cérebro. É constituído por duas metades laterais e simétricas afastadas nas
extremidades e unidas entre si no trajeto do corpo caloso. A porção intermédia
em que as duas metades se unem constitui o corpo do fórnix e as
extremidades que se afastam são, respectivamente, as colunas do
fórnix (anteriores) e os ramos do fórnix (posteriores). As colunas do fórnix
terminam no corpo mamilar correspondente cruzando a parede lateral do III
ventrículo. Os ramos do fórnix divergem e penetram de cada lado no corno
inferior do ventrículo lateral, onde se ligam ao hipocampo. No ponto em que as
pernas do fórnix se separam, algumas fibras passam de um lado para o outro,
formando acomissura do fórnix.
Septo Pelúcido: entre o corpo caloso e o fórnix estende-se o septo
pelúcido, constituído por duas delgadas lâminas de tecido nervoso que
delimitam uma cavidade muito estreita, a cavidade do septo pelúcido. O septo
pelúcido separa os dois ventrículos laterais.
Lobo Frontal e Parietal
Na parte medial do cérebro, existem dois sulcos que passam do lobo
frontal para o lobo parietal:
•
•
Sulco do Corpo Caloso: começa abaixo do rostro do corpo caloso,
contorna o tronco e o esplênio do corpo caloso, onde se continua
já no lobo temporal, com o sulco do hipocampo.
Sulco do Cíngulo: tem seu curso paralelo ao sulco do corpo
caloso, do qual é separado pelo giro do cíngulo. Termina
posteriormente em dois sulcos: ramo marginal do giro do cíngulo,
porção final do sulco do giro do cíngulo que cruza a margem
superior do hemisfério, e o sulco subparietal, que continua
posteriormente em direção ao sulco parieto-ocipital.
•
•
•
•
•
Sulco Paracentral: Destaca-se do sulco do cíngulo em direção á
margem superior do hemisfério, que delimita, com o sulco do
cíngulo e o sulco marginal, o lóbulo paracentral.
Giro do Cíngulo: contorna o corpo caloso, ligando-se ao giro parahipocampal pelo istmo do giro do cíngulo. É percorrido por um
feixe de fibras, o fascículo do cíngulo.
Lóbulo Paracentral: localiza-se entre o sulco marginal e o sulco
paracentral. Na parte anterior e posterior deste lóbulo localizamse as áreas motoras e sensitivas relacionadas com a perna e o
pé.
Pré-cúneos: está localizado superiormente ao sulco parietooccipital, no lobo parietal.
Giro Frontal Superior: já foi descrito acima, no estudo da face
lateral do cérebro.
Lobo occipital:
• Sulco calcarino: inicia-se abaixo do esplênio do corpo caloso e tem um
trajeto arqueado em direção ao pólo occipital. Nos lábios do sulco
calcarino localiza-se o centro cortical da visão.
• Sulco parieto-occipital: é o sulco que separa o lobo occipital do lobo
parietal.
• Cúneos: localiza-se entre o sulco parieto-occipital e o sulco calcarino. É
um giro complexo de forma triangular. Adiante do cúneos, no lobo
parietal, temos o pré-cúneos.
• Giro Occipito-temporal Medial: localiza-se abaixo do sulco calcarino.
Esse giro continua anteriormente com o giro para-hipocampal, do lobo
temporal.
Face inferior:
Lobo temporal:
•
•
•
•
•
•
Sulco Occipito-temporal: localiza-se entre os giros occipito-temporal
lateral e occipito-temporal medial.
Sulco Colateral: inicia-se próximo ao pólo occipital e se dirige para
frente. O sulco colateral pode ser contínuo com o sulco rinal, que separa
a parte mais anterior do giro para-hipocampal do resto do lobo temporal.
Sulco do Hipocampo: origina-se na região do esplênio do corpo caloso,
onde continua com o sulco do corpo caloso e se dirige para o pólo
temporal, onde termina separando o giro parahipocampal do úncus.
Sulco calcarino: é melhor visualizado na face medial do cérebro. Na face
inferior, separa a porção posterior o giro para-hipocampal do istmo do
giro do cíngulo.
Giro Occipito-temporal Lateral: está localizado na região lateral da face
inferior do cérebro circundando o giro occipito-temporal medial e o giro
para-hipocampal.
Giro Occipito-temporal Medial: é visualizado também na face medial do
cérebro, porém ocupa uma área significativa na face inferior. Está
•
localizado entre o giro occipito-temporal lateral, giro para-hipocampal e o
istmo do cíngulo.
Giro Para-hipocampal: se liga posteriormente ao giro do cíngulo através
de um giro estreito, o istmo do giro do cíngulo. Assim o úncus, o giro
para-hipocampal, o istmo do giro do cíngulo e o giro do cíngulo
constituem o lobo límbico, parte importante dosistema límbico,
relacionado com o comportamento emocional e o controle do sistema
nervoso autônomo. A porção anterior do giro para-hipocampal se curva
em torno do sulco do hipocampo para formar o úncus.
Lobo Frontal:
A face inferior do lobo frontal apresenta as seguintes estruturas: o sulco
olfatório, profundo e de direção ântero-posterior; o giro reto, que localiza-se
medialmente ao sulco olfatório e continua dorsalmente como giro frontal
superior. O resto da face inferior do lobo frontal é ocupada por sulcos e giros
muito irregulares, os sulcos egiros orbitários.
Rinencéfalo:
O bulbo olfatório é uma dilatação ovóide e achatada de substância
cinzenta que continua posteriormente com o tracto olfatório, ambos alojados no
sulco olfatório. O bulbo olfatório recebe filamentos que constituem o nervo
olfatório. Posteriormente, o tracto olfatório se bifurca formando as estrias
olfatórias lateral e medial, que delimitam uma área triangular, o trígono
olfatório. Através do trígono olfatório e adiante do tracto óptico localiza-se uma
área contendo uma série de pequenos orifícios para passagem de vasos,
a substância perfurada do anterior.
Morfologia dos Ventrículos Laterais:
Os hemisférios cerebrais possuem cavidades revestidas de epêndima e
contendo líquido cérebro-espinhal, os ventrículos laterais esquerdo e direito,
que se comunicam com o III ventrículo pelo forame interventricular. Exceto pelo
forame, cada ventrículo é uma cavidade fechada que apresenta uma parte
central e três cornos que correspondem aos três pólos do hemisfério cerebral.
As partes que se projetam para o pólo frontal, occipital e temporal
respectivamente, são o corno anterior, posterior e inferior. Com exceção do
corno inferior, todas as partes do ventrículo laterais têm o teto formado pelo
corpo caloso.
Organização Interna dos Hemisférios Cerebrais:
Cada hemisfério possui uma camada superficial de substância cinzenta,
o córtex cerebral, que reveste um centro de substância branca, o centro
medular do cérebro, ou centro semioval. No interior dessa substância branca
existem massas de substâncias cinzenta, os núcleos da base do cérebro.
Centro branco medular do cérebro: é formado por fibras mielínicas.
Distinguem-se dois grupos de fibras: de projeção e de associação. As fibras de
projeção ligam o córtex cerebral a centros subcorticais; as fibras de associação
unem áreas corticais situadas em pontos diferentes do cérebro.
As fibras de projeção se dispõem em dois feixes: o fórnix e a cápsula
interna.
O fórnix une o córtex do hipocampo ao corpo mamilar e contribui um
pouco para a formação do centro branco medular. Já foi melhor descrito
anteriormente nesta página.
A cápsula interna contém a grande maioria das fibras que saem ou
entram no córtex cerebral. Estas fibras formam um feixe compacto que separa
o núcleo lentiforme, situado lateralmente, do núcleo caudado e tálamo, situados
medialmente. Acima do nível destes núcleos, as fibras da cápsula interna
passam a constituir a coroa radiada.
Distingue-se na cápsula interna um ramo anterior, situada entre a
cabeça do núcleo caudado e o núcleo lentiforme, e um ramo posterior, bem
maior, situada entre o núcleo lentiforme e o tálamo. Estas duas porções da
cápsula interna encontram-se formando um ângulo que constitui o joelho da
cápsula interna.
As fibras de associação são divididas em fibras de associação intrahemisféricas einter-hemisféricas.
Dentre as fibras de associação intra-hemisféricas, citarei os quatro
fascículos mais importantes:
• Fascículo do Cíngulo - Une o lobo frontal e o temporal.
• Fascículo Longitudinal Superior - Une os lobos frontal, parietal e
occipital. Também pode ser chamado de fascículo arqueado.
• Fascículo Longitudinal Inferior - Une o lobo occipital e temporal.
• Fascículo Unciforme - Une o lobo frontal e o temporal.
Dentre as fibras de associação inter-hemisféricas, ou seja, aquelas que
atravessam o plano mediano para unir áreas simétricas dos dois hemisférios,
encontramos três comissuras telencefálicas: corpo caloso, comissura do fórnix
e comissura anterior, já estudadas acima.
Núcleos da base:
• Núcleo caudado: é uma massa alongada e bastante volumosa de
substância cinzenta, relacionada em toda a sua extensão com os
ventrículos laterais. Sua extremidade anterior é muito dilatada,
constitui a cabeça do núcleo caudado, que proemina do assoalho
do corno anterior do ventrículo lateral. Ela continua gradualmente
com o corpo do núcleo caudado, situado no assoalho da parte
central do ventrículo lateral. Este se afina pouco a pouco para
formar a cauda do núcleo caudado, que é longa e fortemente
arqueada, estendendo-se até a extremidade anterior do corno
inferior do ventrículo lateral. Em razão de sua forma fortemente
arqueada, o núcleo caudado aparece seccionado duas vezes em
determinados cortes horizontais e frontais do cérebro. A cabeça
do núcleo caudado funde-se com a parte anterior do núcleo
lentiforme.
• Núcleo lentiforme: tem a forma e o tamanho aproximado de uma
castanha-do-pará. Não aparece na superfície ventricular, situando-se
profundamente no interior do hemisfério. Medialmente relaciona-se com
a cápsula interna, que o se separa do núcleo caudado e do tálamo;
lateralmente relaciona-se com o córtex da ínsula, do qual é separado por
substância branca e pelo claustro. O núcleo lentiforme é divido
em putâmen e globo pálido por uma fina lâmina de substância branca, a
•
•
•
•
lâmina medular lateral. O putâmen situa-se lateralmente e é maior que
o globo pálido, que se dispõem medialmente. Em secções transversais
do cérebro, o globo pálido tem uma coloração mais clara que o putâmen
em virtude da presença de fibras mielínicas que o atravessam. O globo
pálido é subdividido por uma lâmina de substância branca, a lâmina
medular medial, em partes externa e interna (ver figura abaixo).
Claustro: é uma delgada calota de substância cinzenta situada entre o
córtex da ínsula e o núcleo lentiforme. Separa-se do córtex da ínsula por
uma fina lâmina branca, a cápsula extrema. Entre o claustro e o núcleo
lentiforme existe uma outra lâmina branca, a cápsula externa (ver figura
abaixo).
Corpo amigdalóide: é uma massa esferóide de substância cinzenta de
cerca de 2 cm de diâmetro situada no pólo temporal do hemisfério
cerebral. Faz uma discreta saliência no tecto da parte terminal do corno
inferior do ventrículo lateral. O corpo amigdalóide faz parte do sistema
límbico e é um importante regulador do comportamento sexual e da
agressividade (ver figura acima).
Núcleo Accumbens: massa de substância cinzenta situada na zona de
união entre o putâmen e a cabeça do núcleo caudado.
Núcleo Basal de Meynert: de difícil visualização macroscópica. Situa-se
na base do cérebro, entre a substância perfurada anterior e o globo
pálido, região conhecida como substância inominata. Contem neurônios
grandes ricos em acetilcolina.
Meninges e Líquor
O tecido do SNC é muito delicado. Por esse motivo, apresenta um
elaborado sistema de proteção que consiste de quatro estruturas: crânio,
menínges, líquido cerebrospinhal (líquor) e barreira hematoencefálica. Nesta
página, abordarei as menínges e o líquido cerebroespinhal, estruturas que
envolvem o SNC e são de extrema importância para a defesa do nosso corpo.
Meninges: o sistema nervoso é envolto por membranas conjuntivas
denominadas meninges que são classificadas como três: dura-máter,
aracnóide e pia-máter. A aracnóide e a pia-máter, que no embrião constituem
um só folheto, são às vezes consideradas como uma só formação conhecida
como a leptomeninge; e a dura-máter que é mais espessa é conhecida
como paquimeninge.
Dura-máter: é a meninge mais superficial, espessa e resistente, formada por
tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo nervos e vasos. É
formada por dois folhetos: um externo e um interno. O folheto externo adere
intimamente aos ossos do crânio e se comporta como um periósteo destes
ossos, mas sem capacidade osteogênica (nas fraturas cranianas dificulta a
formação de um calo ósseo). Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos
do crânio, não existe, no crânio, um espaço epidural como na medula. No
encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média,
ramo da artéria maxilar.
A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada.
Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou
qualquer sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, que é
responsável pela maioria das dores de cabeça.
Pregas da dura-máter: em algumas áreas o folheto interno da dura-máter
destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em
compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são:
•
•
•
•
Foice do cérebro: é um septo vertical mediano em forma de foice que
ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios.
Tenda do cerebelo: projeta-se para diante como um septo transversal
entre os lobos occipitais e o cerebelo. A tenda do cerebelo separa a
fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana
em um compartimento superior, ousupratentorial, e outro inferior,
ou infratentorial. A borda anterior livre da tenda do cerebelo,
denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo.
Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da
tenda do cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares.
Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha superiormente
a sela túrcica, deixando apenas um orifício de passagem para a haste
hipofisiára.
Cavidades da dura-máter: em determinada área, os dois folhetos da
dura-máter do encéfalo separam-se delimitando cavidades. Uma delas é
o cavo trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras cavidades
são revestidas de endotélio e contém sangue, constituído os seios da
dura-máter, que se dispõem principalmente ao longo da inserção das
pregas da dura-máter. Os seios da dura-máter foram estudados no
sistema cardiovascular junto com o sistema venoso.
Aracnóide: é uma membrana muito delgada, justaposta à dura-máter, da qual
se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo uma pequena
quantidade de líquido necessário á lubrificação das superfícies de contato das
membranas.
A
aracnóide
separa-se
da
pia-máter
pelo espaço
subaracnóideo que contem líquor, havendo grande comunicação entre os
espaços subaracnóideos do encéfalo e da medula. Considera-se também como
pertencendo à aracnóide, as delicadas trabéculas que atravessam o espaço
para ligar à pia-máter, e que são denominados de trabéculas aracnóides. Estas
trabéculas lembram, um aspecto de teias de aranha donde vem o nome
aracnóide.
Cisternas subaracnóideas: a aracnóide justapõe-se à dura-máter e ambas
acompanham apenas grosseiramente o encéfalo e a sua superfície. A piamáter adere intimamente a esta superfície que acompanha os giros, os sulcos
e depressões. Deste modo, a distância entre as duas membranas, ou seja, a
profundidade do espaço subaracnóideo é muito variável, sendo muito pequena
nos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede
craniana. Forma-se assim nestas áreas, dilatações do espaço subaracnóideo,
as cisternas subaracnóideas, que contém uma grande quantidade de líquor. As
cisternas mais importantes são as seguintes:
• Cisterna magna: ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a
face dorsal do bulbo e do tecto do III ventrículo. Continua caudalmente
com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo
através da abertura mediana. A cisterna magna é a maior e mais
importante, sendo às vezes utilizada para obtenção de líquor através de
punções.
• Cisterna pontina: situada ventralmente a ponte.
• Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular.
• Cisterna quiasmática: situada diante o quiasma óptico.
• Cisterna superior: situada dorsalmente ao tecto mesencefálico, entre o
cerebelo e o esplênio do corpo caloso. A cisterna superior corresponde,
pelo menos em parte, àcisterna ambiens, termo usado pelos clínicos.
• Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada
pelo sulco lateral de cada hemisfério.
Granulações aracnóides: em alguns pontos da aracnóide, formam-se pequenos
tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as
granulações aracnóideas, mais abundantes no seio sagital superior. As
granulações aracnóideas levam pequenos prolongamentos do espaço
subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste espaço, nos quais o líquor está
separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada de
aracnóide. São estruturas admiravelmente adaptadas à absorção do líquor, que
neste ponto, vai para o sangue.
Pia-máter: é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície
do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanham até o fundo
dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe numerosos
prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim
a membrana pio-glial. A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o
tecido nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter acompanha os vasos
que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a
parede externa dos espaços perivasculares. Neste espaço existem
prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo líquor, que forma um
manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o
efeito da pulsação das artérias sobre o tecido circunvizinho. Verificou-se que os
espaços perivasculares acompanham os vasos mais calibrosos até uma
pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso. As
pequenas arteríolas são envolvidas até o nível capilar por pré-vasculares dos
astrócitos do tecido nervoso.
Espaço entre as menínges:
O espaço extradural ou epidural normalmente não é um espaço real mas
apenas um espaço potencial entre os ossos do crânio e a camada periosteal
externa da dura-máter. Torna-se um espaço real apenas patologicamente, por
exemplo, no hematoma extradural.
Líquor:
É um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as
cavidades ventriculares. A são função primordial é proteção mecânica do
sistema nervoso central.
Formação, absorção e circulação do líquor: sabe-se hoje em dia que o líquor é
produzido nos plexos corióides dos ventrículos e também que uma pequena
porção é produzida a partir do epêndima das paredes ventriculares e dos vasos
da leptomeninge. Existem plexos corióides nos ventrículos, como já vimos
anteriormente, e os ventrículos laterais contribuem com maior contingente
líquorico, que passa ao III ventrículo através dos forames interventriculares e
daí para o IV ventrículo através do aqueduto cerebral.
Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o líquor
passa para o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido principalmente pelas
granulações aracnóideas que se projetam para o interior da dura-máter. Como
essas granulações predominam no eixo sagital superior, a circulação do líquor
se faz de baixo para cima, devendo atravessar o espaço entre a incisura da
tenda e o mesencéfalo. No espaço subaracnóideo da medula, o líquor desce
em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois reabsorção liquórica
ocorre nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos
da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais.
A circulação do líquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os
fatores que a determinam. Sem dúvida, a produção do líquor em uma
extremidade e a sua absorção em outra já são o suficiente para causar sua
movimentação. Um outro fator é a pulsação das artérias intracranianas, que,
cada sístole, aumenta a pressão líquorica, possivelmente contribuindo para
empurrar o líquor através das granulações aracnóideas.
Vascularização Encefálica
O sistema nervoso é formado de estruturas nobres e altamente
especializadas, que exigem para o seu metabolismo um suprimento
permanente e elevado de glicose e oxigênio. O consumo de oxigênio e glicose
pelo encéfalo é muito elevado, o que requer um fluxo sangüíneo muito intenso.
Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por
outro lado, a suspensão do fluxo sangüíneo ao encéfalo não são toleradas por
um período muito curto. A parada da circulação cerebral por mais de sete
segundos leva o indivíduo a perda da consciência. Após cerca de cinco
minutos começam aparecer lesões que são irreversíveis, pois, como se sabe,
as células nervosas não se regeneram.
O fluxo sangüíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas
pelo do rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circula pelo encéfalo
uma quantidade de sangue aproximadamente igual ao seu próprio peso.
Vascularização Arterial do Encéfalo
Polígono de Willis:
O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas: vértebrobasilar (artérias vertebrais) e carotídeo (artérias carótidas internas).
Estas são artérias especializadas pela irrigação do encéfalo. Na base do
crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o Polígono de
Willis, de onde saem as principais artérias para vascularização cerebral.
As artérias vertebrais se anastomosam originado a artéria basilar,
alojada na goteira basilar. Ela se divide em duas artérias cerebrais
posteriores que irrigam a parte posterior da face inferior de cada um dos
hemisférios cerebrais.
As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria
cerebral média e uma artéria cerebral anterior.
As artérias cerebrais anteriores se comunicam através de um
ramo entre elas que é a artéria comunicante anterior.
As artérias cerebrais posteriores se comunicam com as arteriais
carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores.
Artéria Carótida Interna
Ramo de bifurcação da carótida comum, a carótida interna, após
um trajeto mais ou menos longo pelo pescoço, penetra na cavidade
craniana pelo canal carotídeo do osso temporal. A seguir, perfura a
dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, dividi-se em dois
ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior. A artéria carótida
interna, quando bloqueada pode levar a morte cerebral irreversível. Um
entupimento da artéria carótida é uma ocorrência séria, e, infelizmente,
comum. Clinicamente, as artérias carótidas internas e seus ramos são
freqüentemente referidos como a circulação anterior do encéfalo.
Artéria Vertebral e Basilar (Sistema Vértebro-basilar)
As artérias vertebrais seguem em sentido superior, em direção ao
encéfalo, a partir das artérias subclávias próximas à parte posterior do
pescoço. Passam através dos forames transversos das primeiras seis
vértebras cervicais, perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-máter
e a aracnóide, penetrando no crânio pelo forame magno. Percorrem a
seguir a face ventral do bulbo e, aproximadamente ao nível do sulco
bulbo-pontino, fundem-se para constituir um tronco único, a artéria
basilar. As artérias vertebrais originam ainda as artérias espinhais e
cerebelares inferiores posteriores. A artéria basilar percorre o sulco
basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as
artérias cerebrais posteriores direita e esquerda. A artéria basilar dá
origem, além das cerebrais posteriores, às seguintes artérias: cerebelar
superior, cerebelar inferior anterior e artéria do labirinto, suprindo assim
áreas do encéfalo ao redor do tronco encefálico e cerebelo. O sistema
vértebro-basilar e seus ramos são freqüentemente referidos clinicamente
como a circulação posterior do encéfalo.
Vascularização Venosa do Encéfalo
As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as
artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas. Drenam para os
seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares
internas, que recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico.
As veias jugulares externa e interna são as duas principais veias
que drenam o sangue da cabeça e do pescoço. As veias jugulares
externas são mais superficiais e drenam, para as veias subclávias, o
sangue da região posterior do pescoço e da cabeça. As veias jugulares
internas profundas drenam a porção anterior da cabeça, face e pescoço.
Elas são responsáveis pela drenagem de maior parte do sangue dos
vários seios venosos do crânio. As veias jugulares internas de cada lado
do pescoço juntam-se com as veias subclávias para formar as veias
braquiocefálicas, que transportam o sangue para a veia cava superior.
As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: sistema
venoso superficial e sistema venoso profundo. Embora anatomicamente
distintos, os dois sistemas são unidos por numerosas anastomoses.
Sistema Venoso Superficial – Drenam o córtex e a substância branca
subjacente. Formado por veias cerebrais superficiais (superiores e
inferiores) que desembocam nos seios da dura-máter.
Sistema Venoso Profundo – Drenam o sangue de regiões situadas mais
profundamente no cérebro, tais como: corpo estriado, cápsula interna,
diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. A veia
mais importante deste sistema é a veia cerebral magna ou veia de
Galeno, para a qual converge todo o sangue do sistema venoso
profundo do cérebro.
Sistema Nervoso Periférico
O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos, que são
representantes dos axônios (fibras motoras) ou dos dendritos (fibras
sensitivas). São as fibras nervosas dos nervos que fazem a ligação dos
diversos tecidos do organismo com o sistema nervoso central. É composto
pelos nervos espinhais e cranianos. Os nervos espinhais se originam na
medula e os cranianos no encéfalo.
Para a percepção da sensibilidade, na extremidade de cada fibra
sensitiva há um dispositivo captador que é denominado receptor e uma
expansão que a coloca em relação com o elemento que reage ao impulso
motor, este elemento na grande maioria dos casos é uma fibra muscular
podendo ser também uma célula glandular. A estes elementos dá-se o nome
de efetor.
Portanto, o sistema nervoso periférico é constituído por fibras que ligam
o sistema nervoso central ao receptor, no caso da transmissão de impulsos
sensitivos; ou ao efetor, quando o impulso é motor.
As fibras que constituem os nervos são em geral mielínicas com
neurilema. São três as bainhas conjuntivas que entram na constituição de um
nervo: epineuro (envolve todo o nervo e emite septos para seu interior),
perineuro (envolve os feixes de fibras nervosas), endoneuro (trama delicada de
tecido conjuntivo frouxo que envolve cada fibra nervosa). As bainhas
conjuntivas conferem grande resistência aos nervos sendo mais espessas nos
nervos superficiais, pois estes são mais expostos aos traumatismos.
Durante o seu trajeto, os nervos podem se bifurcar ou se anastomosar.
Nestes casos não há bifurcação ou anastomose de fibras nervosas, mas
apenas um reagrupamento de fibras que passam a constituir dois nervos ou
que se destacam de um nervo para seguir outro.
Nervos Crânianos
Nervos cranianos são os que fazem conexão com o encéfalo. Os 12
pares de nervos cranianos recebem uma nomenclatura específica, sendo
numerados em algarismos romanos, de acordo com a sua origem aparente, no
sentido rostrocaudal.
As fibras motoras ou eferentes dos nervos cranianos originam-se de
grupos de neurônios no encéfalo, que são seus núcleos de origem.
Eles estão ligados com o córtex do cérebro pelas fibras corticonucleares
que se originam dos neurônios das áreas motoras do córtex, descendo
principalmente na parte genicular da cápsula interna até o tronco do encéfalo.
Os nervos cranianos sensitivos ou aferentes originam-se dos neurônios
situados fora do encéfalo, agrupados para formar gânglios ou situados em
periféricos órgãos dos sentidos.
Os núcleos que dão origem a dez dos doze pares de nervos cranianos
situam-se em colunas verticais no tronco do encéfalo e correspondem à
substância cinzenta da medula espinhal.
De acordo com o componente funcional, os nervos cranianos podem ser
classificados em motores, sensitivos e mistos.
Os motores (puros) são os que movimentam o olho, a língua e
acessoriamente os músculos látero-posteriores do pescoço. São eles:
III - Nervo Oculomotor
IV - Nervo Troclear
VI - Nervo Abducente
XI - Nervo Acessório
XII - Nervo Hipoglosso
Os sensitivos (puros) destinam-se aos órgãos dos sentidos e por isso
são chamados sensoriais e não apenas sensitivos, que não se referem à
sensibilidade geral (dor, temperatura e tato). Os sensoriais são:
I - Nervo Olfatório
II - Nervo Óptico
VIII - Nervo Vestibulococlear
Os mistos (motores e sensitivos) são em número de quatro:
V - Trigêmeo
VII - Nervo Facial
IX - Nervo Glossofaríngeo
X - Nervo Vago
Cinco deles ainda possuem fibras vegetativas, constituindo a parte
crânica periférica do sistema autônomo. São os seguintes:
III - Nervo Oculomotor
VII - Nervo Facial
IX - Nervo Glossofaríngeo
X - Nervo Vago
XI - Nervo Acessório
Nervo Olfatório
As fibras do nervo olfatório distribuem-se por uma área especial da
mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatória. Em virtude da
existência de grande quantidade de fascículos individualizados que
atravessam separadamente o crivo etmoidal, é que se costuma chamar
de nervos olfatórios, e não simplesmente de nervo olfatório (direito e
esquerdo). É um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem
impulsos olfatórios, sendo classificados como aferentes viscerais especiais.
Mais informações sobre o nervo olfatório podem ser encontradas
em Telencéfalo (Rinencéfalo).
I.
II.
Nervo Óptico
É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se
originam na retina, emergem próximo ao pólo posterior de cada bulbo
ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico unese com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde há
cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no tracto
óptico até o corpo geniculado lateral. O nervo óptico é um nervo
exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos visuais,
classificando-se como aferentes somáticas especiais.
III.
Nervo Oculomotor
IV.
Nervo Troclear
V.
Nervo Abducente
São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital
superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que
são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto
inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior. Todos
estes músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto
lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos
abducente e troclear. As fibras que inervam os músculos extrínsecos do
olho são classificadas como eferentes somáticas.
O nervo oculomotor nasce no sulco medial do pedúnculo cerebral;
o nervo troclear logo abaixo do colículo inferior; e o nervo abducente no
sulco pontino inferior, próximo à linha mediana.
Os três nervos em apreço se aproximam, ainda no interior do
crânio, para atravessar a fissura orbital superior e atingir a cavidade
orbital, indo se distribuir aos músculos extrínsecos do olho.
O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vão à
musculatura intrínseca do olho, a qual movimenta a íris e a lente.
Nervo Trigêmeo
VI.
O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente
sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma
motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos
neurônios sensitivos, situados no gânglio trigemial, que se localiza no
cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal. Os
prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio
trigeminal formam, distalmente ao gânglio, os três ramos do nervo
trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular,
responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da
cabeça, através de fibras que se classificam como aferentes somáticas
gerais. A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que
acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos músculos
mastigatórios. O problema médico mais freqüentemente observado em
relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas
muito intensas no território de um dos ramos do nervo.
1. Nervo oftálmico: atravessa a fissura orbital superior (juntamente com
o III, IV, VI pares cranianos e a veia oftálmica) e ao chegar à órbita
fornece três ramos terminais, que são os nervos nasociliar, frontal e
lacrimal. O nervo oftálmico é responsável pela sensibilidade da cavidade
orbital e seu conteúdo, enquanto o nervo óptico é sensorial (visão).
2. Nervo maxilar: é o segundo ramo do nervo trigêmeo. Ele cruza a
fossa pterigopalatina como se fosse um cabo aéreo para introduzir-se na
fissura orbital inferior e penetrar na cavidade orbital, momento em que
passa a se chamar nervo infra-orbital. O nervo infra-orbital continua a
mesma direção para frente transitando pelo soalho da órbita, passando
sucessivamente pelo sulco, canal e forame infra-orbital e através desse
último se exterioriza para inervar as partes moles situadas entre a
pálpebra inferior (n. palpebral inferior), nariz (n.nasal) e lábio superior (n.
labial superior). O nervo infra-orbital (ramo terminal do nervo maxilar)
fornece como ramos colaterais o nervo alveolar superior médio e o nervo
alveolar superior anterior, que se dirigem para baixo. Nas proximidades
dos ápices das raízes dos dentes superiores, os três nervos alveolares
superiores emitem ramos que se anastomosam abundantemente, para
constituírem o plexo dental superior.
3. Nervo mandibular: é o terceiro ramo do nervo trigêmeo. Ele atravessa
o crânio pelo forame oval e logo abaixo deste se ramifica num
verdadeiro ramalhete, sendo que os dois ramos principais, são o nervo
lingual e alveolar inferior.
O nervo lingual dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade
geral aos seus dois terços anteriores.
O nervo alveolar inferior penetra no forame da mandíbula e
percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo
central.
Aproximadamente na altura do segundo pré-molar, o nervo
alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo
mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer
sensibilidade geral às partes moles do mento.
Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se
ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para
constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais
inferiores que vão aos dentes inferiores.
A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos
mastigatórios (temporal, masseter e pterigóideo medial e lateral), com
nervos que tem o mesmo nome dos músculos.
VII. Nervo Facial
É também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra
sensorial gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma
raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e
visceral, o nervo intermédio. Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear,
os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico
interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua
individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que
penetra no canal facial.
A raiz motora é representada pelo nervo facial propriamente dito,
enquanto a sensorial recebe o nome de nervo intermédio.
Ambos têm origem aparente no sulco pontino inferior e se dirigem
paralelamente ao meato acústico interno onde penetram juntamente
com o nervo vestibulococlear.
No interior do meato acústico interno, os dois nervos (facial e
intermédio) penetram num canal próprio escavado na parte petrosa do
osso temporal, que é o canal facial.
As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a
face, onde dão dois ramos iniciais: o temporo facial e cérvico facial, os
quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos
da cabeça e do pescoço.
Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hióideo e ao ventre
posterior do digástrico.
As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial
que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo
mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para
distribuir-se nos dois terços anteriores da língua.
O
nervo
facial
apresenta
ainda
fibras
vegetativas
(parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem
pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos ramos do
nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares
(glândula sublingual e submandibular).
Em síntese, o nervo facial dá inervação motora para todos os
músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hióideo e
ventre posterior do digástrico).
VIII. Nervo Vestibulococlear
Costituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas
que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. É um
nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral
do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do
cerebelo. Ocupa juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato
acústico interno, na porção petrosa do osso temporal.
A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos
neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que conduzem impulsos
nervosos relacionados ao equilíbrio.
A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos
neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos
nervosos relacionados com a audição.
As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como
aferentes somáticas especiais.
IX.
Nervo Glossofaríngeo
É um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo,
sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical.
Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo
glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular. No seu trajeto,
através do forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior e
inferior, formados por neurônios sensitivos. Ao sair do crânio, o nervo
glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua
e na faringe. Desses, o mais importante é o representado pelas fibras
aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço
posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e
corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes
viscerais gerais pertencentes à divisão parassimpática do sistema
nervoso autônomo e que terminam no gânglio óptico. Desse gânglio,
saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que vão inervar a
glândula parótida.
Nervo Vago
X.
O nervo vago é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco
lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se
reúnem para formar o nervo vago. Este emerge do crânio pelo forame
jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste
trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe e a
laringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a
inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. O vago possui
dois gânglios sensitivos: o gânglio superior, situado ao nível do forame
jugular; e o gânglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os
dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório.
Fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes
originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e
abdome.
Fibras eferentes viscerais gerais: são responsáveis pela inervação
parassimpática das vísceras torácicas e abdominais.
Fibras eferentes viscerais especiais: inervam os músculos da
faringe e da laringe.
As fibras eferentes do vago se originam em núcleos situados no
bulbo, e as fibras sensitivas nos gânglios superior e inferior.
Nervo Acessório
XI.
Formado por uma raiz craniana e uma espinhal. A raiz espinhal é
formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis
primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que
penetra no crânio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos
da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo.
O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno
une-se ao vago e distribui-se com ele, e o externo inerva os músculos
trapézio e esternocleidomastóideo.
As fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são:
o Fibras eferentes viscerais especiais, que inervam os
músculos da laringe;
o Fibras eferentes viscerais gerais, que inervam vísceras
torácicas.
XII. Nervo Hipoglosso
Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco lateral anterior do
bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o
tronco do nervo. Este, emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, e
dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (está
relacionado com a motricidade da mesma). Suas fibras são
consideradas eferentes somáticas.
Semiologia Neurológica
EXAME NEUROLOGICO
Exame Neurológico
Roteiro Sugerido
1.
2.
3.
4.
5.
Funções superiores
Pares cranianos
MMSS
Tronco
MMII
OBJETIVO: detectar qualquer alteração do sistema nervoso central ou sistema
nervoso periférico
FUNÇÕES SUPERIORES: com paciente acordado, lúcido,...
Nível de consciência: lúcido, orientado, coerente, obnulado, comatoso (
glasgow).
Afasia dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita
Acalculia cálculo simples, levar em conta o grau de instrução.
Apraxia dificuldade de executar determinados gestos motores
voluntários. Apraxia construtiva em lesão parietal direita
Agnosia dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons.
Distúrbios de memória pode lembrar da infância, mas não lembra o que
almoçou.
- A “afasia” pode ser de expressão, o paciente não consegue falar, mas
consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade para se expressar. Ex:
caneta, paciente diz objeto para escrever.
- A “afasia pode ser de compreensão: ordem simples é a maneira mais
fácil de testa-la. Ex: colocar mão esquerda na orelha direita; ordem
complexa. Ex: cortar papel em três pedaços diferentes e dar uma
ordem para cada pedaço.
- A “afasia” já pode ser bem avaliada durante a anamnese
- A “apraxia” pesquisada em primeiro lugar na anamnese, paciente relata
ou familiar da dificuldade daquele executar inclusive rotinas diárias,
pedir ao paciente dobrar o papel e colocar no envelope. Construtiva
desenha tudo errado.
- “Agnosia” * para rosto não reconhece o rosto das pessoas, mas se
a pessoa falar ele reconhece pela voz ou pode reconhecer pelo olhar.
Para corpo não reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se
assustar ao olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra
pessoa.
* para espaço se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega
para ele pela esquerda para se conseguir obter informações.
* estereoagnosia paciente relata todos sintomas exceto estar hemiplégico.
Mini teste Mental
(Folstein e cols. 1975)
Orientação
(10 pontos)
Aprendizagem
(3 pontos)
Atenção e cálculo
(5 pontos)
Memória
(3 pontos)
Linguagem
(9 pontos)
MMSE - MINI EXAME do ESTADO
Examination - Folstein et al. 1975
MENTAL
(Mini-Mental
State
ORIENTAÇÃO TEMPORAL
PONTUAÇÃO
Qual o dia da semana, dia do mês, o mês, o ano e a estação em que estamos ?
MÁXIMA
(1 ponto cada resposta correta)
5 pontos
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
5 pontos
Qual o lugar em que estamos? (Estado, País,Cidade, hospital, andar – piso)
(1 ponto cada resposta correta)
3 pontos
MEMÓRIA IMEDIATA
Nomeie as seguintes três palavras : CHAVE, LIMÃO, BALÃO e peça para o paciente
repetir em seguida.(1 ponto cada resposta correta))
ATENÇÃO E CÁLCULO
5 pontos
Diminuir 7 de 100 sucessivamente até 5 respostas ( 1 ponto cada resposta correta)
93______
86______
79______
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
3 pontos
Repetir os três objetos citados anteriormente
LINGUAGEM
2 pontos
Peça para o paciente nomear 2 objetos ( Lápis e relógio)
1 ponto
Repetir a série:
2 pontos
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ou “MAS, PORÉM, TODAVIA, CONTUDO”
Seguir o comando de 3 estádios:
“PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO CHÃO”
Exame de estática
O mecanismo responsável por nos mantermos de pé funciona através
do sistema proprioceptivo (cordão posterior) – visão – sistema vestibular e
cerebelar, além da integridade do sistema osteoarticular e muscular.
Modo de pesquisar: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos
abertos e depois fechados
Significado – lesão em:
•
cordão posterior – sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o
paciente oscila e cai sem direção;
• cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. Lesão
de vermis: instabilidade de tronco;
• vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência,
relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver
alteração na posição da cabeça.
Outras respostas:
•
•
histeria – atitudes bizarras
queda para trás – pacientes idosos com lesão vertebrobasilar.
Manobras de sensibilização:
•
•
Um pé um na frente do outro; ficar em um só pé;
sentado, braços estendidos - desvio dos membros superiores
paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. Desvio
de só um braço, lesão cerebelar.
Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé;
abasia – impossibilidade de andar.
Exame de amplitude de movimentos
Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema
osteoarticular e/ou dor à movimentação.
Exame de marcha
Modo de pesquisar: marcha comum.
Manobras de sensibilização:
Pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e
enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e
para trás.
Obs.: Esta última manobra deve ser usada em suspeita de lesão vestibular,
havendo formação da “estrela de Babinski”.
Disbasias importantes:
•
•
•
•
•
•
•
•
helicopode - ceifante ou hemiplégica;
pequenos passos – idosos, arterioesclerose;
petit-pas – parkinsoniana
paraparética (se espástica, em tesoura); doença de Little;
escarvante uni e bilateral; neuropatia periférica;
atáxica – ebriosa (cerebelar) – talonante (cordão posterior);
anserina - ou miopática;
mistas – ataxo-espasmódica; sensitivo-cerebelar.
Exame de força muscular
Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações.
Modo de pesquisar: estudo comparativo.
Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão
dos antebraços, abdução dos membros superiores.
Membros inferiores: flexão das coxas sobre a bacia, extensão e flexão das
pernas, flexão e extensão dos pés.
Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser
conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se
vence a gravidade mas não resiste ao examinador; 25% se não vence a
gravidade, e paralisia completa se não há a mínima contração muscular.
Manobras deficitárias:
•
Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos
abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços,
bem como oscilações.
•
•
•
Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das
coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna;
insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da
coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da
perna e da coxa.
Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e
queda indicam insuficiência dos flexores da perna.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente.
Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).
Exame de tônus muscular
Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita
através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do
cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade, através da apalpação,
rolamento, balanço e movimentação passiva.
Usamos a apalpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar
aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas,
tabes, etc)
Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se
afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de
resistência ao seu alongamento.
Principais alterações do tônus muscular:
Hipotonia: pode ser congênita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de
exercícios (bailarinos e acrobatas).
— Patológica: neuropatias periféricas; lesão cordonal posterior;
mielopatias transversas (fase inicial); lesões cereberales; coréia
(síndrome neostriada); degeneração muscular progressiva; fase
flácida dos AVCs, etc.
Lembrar que na lesão de cordão posterior a hipotonia é global: flacidez,
hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a
hiperpassividade e na piramial (fase inicial) a hiperextensibilidade.
Hipertonia: pode manifestar-se em várias afecções — rigidez de
descerebração, arteriosclerose e estados lacunares, tétano, hidrofobia,
intoxicações, meningites, etc — mas os dois principais tipos são: piramidal e
extrapiramidal.
A piramidal (espasticidade) tem como características principais:
•
•
•
eletiva: é maior em certos grupamentos musculares (flexores em
membros superiores extensores e adutores em membros inferiores);
elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do
examinador (sinal do canivete);
acompanha-se de hiper-reflexia profunda;
A extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as
seguintes características:
•
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global generalizada ou universal;
plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à
força do examinador (sinal da roda denteada de Negro);
exagero do tônus postural (atitude de estátua).
Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de
irritação meníngea.
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rigidez da nuca – indica comprometimento meningorradicular.
Resistência à flexão passiva da cabeça e até retração por
hipertonia dos músculos cervicais posteriores;
Sinal de Kerning – paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa
sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa.
Observar resistência, limitação e dor à manobra;
Sinal da nuca de Brudzinzki – flexão da nuca determina flexão
involuntária das pernas e coxas;
Sinal contralateral da perna de Brudzinzki – a flexão passiva— e
no grau máximo da coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa —
leva a movimento similar de flexão do lado oposto (resposta
“idêntica”) ou movimento em extensão (resposta “recíproca”);
Sinal de Lasègue – decúbito dorsal, perna em completa extensão,
faz-se a flexão da coxa sobre a bacia. A partir de um certo grau,
dor no trajeto do ciático. Pode-se fazer também a dorsiflexão do
pé e do hálux, com a mesma resposta. A presença do sinal indica
processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1,
neuralgia ciática, bem como pode aparecer nas leptomeningites,
significando comprometimento meníngeo;
Sinal de Lhermitte: a flexão brusca do pescoço determina dor em
“descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as
extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical —
hérnias, tumores, aderências meníngeas — bem como em
afecções desmielinizanates (esclerose múltipla);
Sinal de Patrick: indicado para diagnóstico diferencial com
processos articulares de bacia. Faz a flexão da coxa do lado
afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto,
pressionando-se para baixo e para fora. No caso de artrite coxofemural, há limitação e dor à manobra.
Exame de Coordenação
O cerebelo é o órgão central da coordenação motora. Suas doenças
levam invariavelmente a distúrbio do controle dos movimentos,da medida dos
movimentos.
Existem duas coisas que comprometem a análise de coordenação do
paciente: apocamento (limitação, não entendimento) e paresia (fraqueza).
Neste último caso escreve-se no prontuário “avaliação prejudicada pela
paresia”.
Para avaliar a coordenação, o médico solicita que a pessoa toque no
seu nariz com o indicador e, em seguida, que toque no dedo do médico,
repetindo estas ações com rapidez.
Prova índex-nariz: paciente olhando para o examinador. Ponta do dedo
na ponta do nariz, primeiro do lado direito, depois do lado esquerdo. Primeiro
com os olhos abertos, depois com os olhos fechados. Fechar os olhos faz parte
da prova, NÃO é para sensibilizar.
•
•
Paciente cerebelopata: decompõe o movimento (fazê-lo em etapas).
Tem tremor de ação (quando vai aproximando do alvo treme), e
dismetira (ou ultrapassa o nariz ou nem chega nele).
Paciente com lesão cordonal superior (proprioceptiva): não tem
noção do sgmento no espaço, faz muito bem de olhos abertos, mas ao
fechar não consegue chegar ao nariz.
Sensibilizar a prova: ponta do dedo – lobo da orelha – ponta do nariz ou
junta o dedo no dedo do examinador (que movimenta o dedo para ele
acompanhar) e depois no próprio nariz.
Prova calcanhar-joelho: deitado na cama, o paciente mobiliza uma das
pernas, encostando um calcanhar no outro joelho, depois troca o lado. NÃO
fazer com o paciente EM PÉ devido a gravidade.
Sensibilizar a prova: calcanhar-joelho, deslizando o calcanhar em cima
da tíbia. Depois troca os lados.
•
Paciente cerebelopata: não vai conseguir acertar o joelho, e quando
desliza, desliza totalmente desorganizado.
Prova dos movimentos alternados (diadococinesia): o paciente sentando
na maca faz movimentos rápidos de pronação e supinação com as duas mãos
simultaneamente, batendo nas coxas, várias vezes.
Eudiadococinesia: quem consegue realizar a prova sem alterações;
Disdiadococinesia: quem faz descoordenadamente;
Adiadococinesia: quem não consegue realizar a prova.
Outras provas: alternar os dedos encostando no polegar ou rosquear
lâmpada. Uma alternativa no exame pediátrico é brincar com a criança de
“soco, soco, bate, bate, soco, soco, vira, vira” (se a criança conhecer). Se a
criança conseguir fazer isso, a coordenação dela está sem alterações.
Prova do rechaço (de Stewart Holmes): faz-se uma força no braço do
paciente para fora, e pede a ele que puxe de volta (contrai os bíceps). E depois
solta rápido e sem aviso, não esquecendo de proteger o resto do paciente para
que ele não se auto-flagele.
Paciente cerebelopata não vai ter os antagonistas agindo, o movimento não vai
ser freado e o paciente vai se auto-flagelar.
Prova dos braços estendidos: o paciente senta na maca, estende os braços
em supinação, com os dedos abertos e fecha os olhos por 2 minutos.
Paciente com lesão cerebelar deixa abduzir e cair o braço homolateralmente a
lesão cerebelar, só que alem disso, o paciente pode ter déficit de força
(paresia), por ter atetose, pseudoatetose (começa a fazer atetose quando fecha
os olhos).
Provas gráficas: mandar o paciente completar os desenhos. (como um
caracol e uma escada)
Cerebelopata: não consegue copiar o caracol.
Cerebelopata quando tem que copiar a escada vai ter dismetria, ou não
consegue chegar (hipometira) ou ultrapassa a linha (hipermetria).
Exame dos Reflexos
O reflexo é a resposta automática a um estímulo.
Reflexo exaltado: percussão fora da área reflexógena.
Reflexo assimétrico: um lado estira mais que o outro.
Sinreflexia: paciente responde com o outro membro – LESÃO PIRAMIDAL.
Reflexo pendular: ocorrer em lesar cerebelar.
Sempre comparando um lado com outro, analisa simetria.
Reflexos profundos (ou ósteo-tendinosos): influenciados pelos tratos
piramidais e extrapiramidais. Paciente relaxado e com força adequada.
Bíceps: membro superior semi fletido, ponta do martelo no dedo, que vai estar
isolando o tendão, tem como resposta a flexão do antebraço.
Tríceps:membro superior fletido a 90º graus segurar pelo braço e realizar
manobra perto do cotovelo, com a ponta do martelo perto do tendão. Tem
como resposta a extensão do antebraço.
Estilo-radial: usa-se a base do martelo. Pode segurar ou apoiar o braço do
paciente. Percutir direto ou usar dedo como referência. Martelo na diagonal.
Tem como resposta a flexão do antebraço.
Flexores: ponta do martelo no punho do paciente, envolvendo os dois dedos
do examinador, depois no próprio dedo que o paciente está segurando.
Patelar: utiliza-se a ponta do martelo tem como resposta a extensão da perna.
Aquileu: base do martelo, com dorsiflexao prévia do pé. Se não conseguir
percutir com ele sentado, percutir com o paciente de joelhos na maca. Tem
como resposta flexão plantão do pé.
Se o paciente tiver dificuldade de relaxar, fazer a manobra de Jandrazig, onde
pede-se para o paciente unir as mãos em forma de garra e puxar com toda
força , isso faz com que desvie a atenção do paciente.
Classificação:
012345-
ausência total de resposta motora (arreflexia)
hipoativo ou diminuído (hiporreflexia)
normal
hiperreflexia ou hiperativo
hiperreflexia de clônus esgotado
hiperreflexia de clônus inesgotado
Clônus: contrações musculares oscilantes por lesão piramidal e perda de
controle cortical das contrações musculares. Se mantém tensão sustentada no
punho ou tornozelo.
Esgotado: pega a Mao do paciente e pressiona para baixo, o paciente
fica fazendo com a mão um movimento de oscilação e para.
Inesgotado: o movimento não para enquanto não tirar a mão.
Reflexos Superficiais: influenciados pelo córtex cerebral.
Anal: um estímulo ao redor do ânus provoca uma contração do esfíncter anal.
Cremastéreo: estimulo na porção superior e anterior da coxa e vai ter
elevação e contração da bolsa escrotal ou dos grandes lábios.
Cutâneo abdominal: fazer movimentos rápidos de fora para dentro, dos dois
lados de cada quadrante do abdome (epigastro = T6, T7 e T8, mesogastro = T9
e T10 e Hipogastro T=11 e T=12). A resposta é o desvio da linha Alba com a
contração da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
Cutâneo plantar: estimulo com um objeto ponta romba que vai da borda lateral
do pé até o primeiro pododáctilo, podendo haver 3 respostas: flexão,
indiferença ou extensão do hálux com abertura dos dedos em leque
(BABINSKI), este útimo é patológico a partir de 2 anos de idade, não existe
babinski positivo ou negativo, o babinski já é a positivação da prova do reflexo
cutâneo-plantar.
Se fizer estímulo e os pés ficarem parados, digo cutâneo plantar indiferente
bilateralmente, se na impossibilidade do cutâneo plantar, eu posso realiazar de
maneira mais simples, utilizando-se dos sucedâneos de Babinski.
Sucedâneos:
1. OPEHEIN: pinça na perna, deslizando sobre a tíbia, forçando mais a
porção medial, até o pé.
2. GORDON: compressão forçada mantida na panturrilha.
3. CHADOK: estímulo com ponto romba ao redor do maléolo lateral de
baixo para cima.
4. SHEFFER: compressão mantida do tendão de Aquiles.
A resposta de todos estes testes é a extensão do hálux com abertura dos
dedos, mas a ausência desse sinal não afasta doença piramidal.
Sinal de HOFFMAN: é o equivalente do sinal de Babinski em membros
superiores, indica também lesão piramidal. A manobra é realizada deixando a
mão do paciente caída, faço uma base atrás dos dedos e exerço pressão sobre
a unha, normalmente a resposta é fraca ou ausente, sua exaltação pode indicar
lesão piramidal.
Reflexo de sucção: faz-se um estímulo ao redor da boca e o paciente tenta
sugar.
Reflexo de preensão: igual ao da criança, se colocar um objeto na mão dele,
ele fecha a mão.
Reflexo de perseguição: movimentar algo e ele vai tentar ir atrás até
conseguir segurar o objeto.
Exame da Sensibilidade
Avaliação da função sensitiva. É uma avaliação subjetiva, depende da
avaliação do paciente. Tem que ser um ambiente mais tranqüilo possível, o
paciente deve estar deitado, relaxado e de olhos fechados. É totalmente
comparativo: direito com esquerdo, proximal com distal, membros superiores
com inferiores.
Na hora de pesquisar realizar movimentos de serpente, se eu identificar uma
área, ficar mais preso para tentar mapear e localizar exatamente a região.
Aparestesia: ausência de sensibilidade vibratória.
Parestesia: alteraão da sensibilidade.
Disestesia: sensação não agradável a um estímulo que geralmente não é dor.
Anestesia: área onde a pessoa não tem sensibilidade.
Hipoestesia: área com diminuição da sensibilidade.
Hiperestesia: área com aumento da sensibilidade.
Sensibilidade Superficial
DOR: com palito de dente (realizado inicialmente com os olhos fechados), o
paciente vai identificar o que está sendo tocado (o que está sentindo? e agora?
é igual? e agora. é igual?
TÉRMICA: usar dois tubos de ensaio, um com água quente e um com água
gelada. Paciente de olhos fechados, encosta em algumas regiões do corpo do
paciente e pergunta se é gelado ou quente e em qual região. Normalmente
usa-se o cabo do martelo, colocá-lo no ar condicionado.
TÁCTIL: usar o pincel ou algodão. Não usar as mãos. E paciente sempre com
olhos fechados.
Sensibilidade Profunda
Cinético-Postural: paciente de olhos fechados, pega a mão dele e coloca a
palma para baixo. Vai segurando pelo lado cada dedo dele e movendo para
cima ou para baixo e perguntado a ele se o dedo está para cima ou para baixo.
Vibratória: se usa tanto na sensibilização profunda quanto na investigação do
oitavo nervo craniano, segurar sempre no cabo para não perder a vibração.
Coloca o diapasão para vibrar e encosta nas protuberâncias ósseas,
perguntando ao paciente o que ele está sentindo.
Estereognosia: reconhecimento do objeto através do tato. Paciente com olhos
fechados dá uma caneta na mao dele e pergunta o que ele está segurando.
Existe gnosia visual (pega a caneta e não sabe o que é, e quando mostra ele
fala). Táctil ou Astereognosia (mostra e o paciente não sabe dar nome, e
quando ele fecha os olhos ele sabe dar nome) e auditiva (não reconhece o
relógio pela audição do TIC TAC e quando abre os olhos e mostra o relógio, o
reconhece).
Apraxia: paciente com coordenação e força preservada, porem incapacidade
de executar gestos e movimentos precisos.
Pares Cranianos
Nervo Olfatório I – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa
pituitária, para verificação de sua função oferece ao paciente substancias com
os odores conhecidos, café, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos
fechados. Paciente com distúrbio do comportamento sugere lesão do 1° nervo,
lobo frontal. Distúrbio olfatório e paladar junto (lesão em traumatismo).
Nervo Óptico II – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina,
transitando pelo nervo óptico, corpo geniculado lateral e as radiações ópticas
até ao centro de visão do centro óptico no lobo occipital. É examinado:
•
Acuidade Visual: solicitando ao paciente a leitura de algum texto,
letras com os dois olhos em separado.
• Campo Visual: Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele
avisar quando ver o objeto em todos os campos.
• Fundoscopia: Analise da retina papila óptica, êmbolos de
colesterol e os vasos podendo chegar a diagnostico de
hipertensão intracraniana, e arterial.
Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI – São examinados em
conjunto, pois tem como função a motilidade dos globos oculares, inerva
também os músculos elevadores pálpebra, investigação semiológica pode ser
sistematizada:
1. Motilidade Extrínseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente
inconsciente “manobra da boneca” mover o rosto e
movimentação ou não concomitante do olho
2. Motilidade Intrínseca: A pupila é normalmente circular e seu
diâmetro é o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois
sistemas autonômicos, simpático e parassimpático. Irregularidade
do contorno pupilar, Discoria; aumentado midríse; diminuído
miose; igualdade do diâmetro isocoria, desigualdade anisocoria.
Seu exame é realizado por feixe luminoso e convergência ocular.
É analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de
acomodação, este ultimo na aproximação de um objeto.
Nervo Trigêmeo V –É um nervo misto constituído por varias raízes, sua
examinação avalia-se a Raiz motora, músculos da mastigação, observando
deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralização mandibular. As
Raízes sensitivas as quais compreende o nervo oftálmico, maxilar e
mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo córneo-palpebral também pode
ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandíbula lesão do nervo, abre a
boca, a mandíbula desvia para o lado lesado.
FACIAL VII
É um nervo misto, tem uma parte motora e sensitiva. Responsável pela
mímica facial e sensibilidade gustatoria do 2/3 anteriores da língua (o 1/3
posterior da língua é pelo glossofaríngeo, a sensibilidade geral é pelo trigêmio
e a motricidade pelo hipoglosso).
Exame: primeiro dividimos a face em andar superior e inferior e manda o
paciente franzir a testa, sorrir, assoviar, abrir os olhos com força, fazer mímica,
“huck” para analise do platisma.
O importante é diferenciar o paciente com paralisia fácil periférica com
comprometimento de 7º nervo craniano, do paciente com paralisia facial
central. O paciente com paralisia facial periférica vai ter comprometimento do
andar superior e do inferior da face, isso porque o nervo é homolateral
exclusivamente. O paciente com paralisia facial central, exemplo AVE, vai
poupar a porção superior, porque vai ter representação bilateral, se eu tenho
uma lesão de um lado, o outro lado vai compensar.
Na inspeção, o paciente com paralisia facial periférica tem no andar
superior LAGOFTALMIA (não fechamento do olho) e no nadar inferior há um
apagamento do sulco naso labial e desvio da comissura labial para o lado
normal. O paciente com paralisia facial central tem a parte de cima normal,
simétrica.
O paciente com paralisia fácil periférica pode ter algumas complicações
tais como:
Úlcera de córnea: por não picar e lubrificar o olho, podendo ficar cego.
Quando o olho não pisca, pode ocorrer epífora (escoamento da lágrima).
Blefarospasmo: espasmos no olhos.
Espasmo hemifacial: metade da face repuxa.
Sincinesia: lágrima de crocodilo (paciente mastiga e chora)
Contratura mantida.
VESTÍBULO-COCLEAR VIII
Audição --- coclear
Equilíbrio – vestibular (pesquisada no Romberg)
Prova da audição: coloca um relógio Tic Tac no ouvido do paciente ou atrita o
próprio cabelo do paciente
GLOSSOFARÍNGEO IX e VAGO X
São estudados juntos.
Glossofaríngeo: sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua.
Vago: motricidade das cordas vocais.
A sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua, será avaliada
dividindo a língua em 1/3 posterior e 2/3 anteriores e em hemilínguas direita e
esquerda. Pega os 4 sabores e coloca em 1 hemilíngua, identifica, lava a boca
e coloca na outra hemilíngua. Sempre lavar a língua entre um sabor e outro.
Reflexo do vômito: é perdido em pacientes com comprometimento do 9 e 10
para craniano.
Teste: Colocar o abaixador de língua e verificar na fonação se a elevação
bilateral do palato é simétrica e se durante a inspeção e fonação da úvula ela
está desviada ou centrada, quando o 9 e 10 par craniano estão
comprometidos, há o sinal da cortina, o palato não se eleva simetricamente no
lado comprometido. Na inspeção a úvula está desviada para o lado
comprometido e na fonação está desviada para o outro lado.
ACESSÓRIO XI
Responsável pela elevação do ombro e rotação da cabeça.
O examinador vai avaliar colocando uma resistência no ombro e na face de um
lado e de outro. Pode-se fazer isso também na hora do exame de força.
HIPOGLOSSO XII
Responsável pela motricidade da língua.
Ao fazer a inspeção, observar se existem miofasciculações de língua, que é
como se houvesse algo rastejando por baixo e atrofia.
Primeiro examina-se com a língua dentro da boca, depois para fora, e fazer a
palpação com uma gaze ou diretamente ou pela bochecha, avaliando a
consistência. Mandar o paciente movimentar a língua de um lado pro outro. Se
o paciente tiver algum comprometimento, a ponta da língua vai estar desviada
para o lado comprometido quando se coloca a língua para fora.
Acidente Vascular Encefálico
Para entender o AVE, é preciso conhecer 4 conceitos básicos:
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Trombo = É um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos
sanguíneos, aderido a parede do mesmo, obstruindo a passagem de
sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é
obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.
Êmbolo = É quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea
até encontrar um vaso com calibre menor do que o próprio êmbolo,
ficando preso e obstruindo a circulação do sangue. Quando um vaso é
obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um exemplo
comum é a embolia pulmonar.
Isquemia = É a falta de suprimento de sangue para algum tecido
orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o
funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível
se tratado a tempo.
Infarto = É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre
em geral por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O
infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele
pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão.
O AVC então, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro,
causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral, ou por um
êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente sanguínea até
se
alojar
em
uma
artéria
do
cérebro.
Acidente vascular cerebral - vascularização do cérebro
O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo do infarto do coração. A
diferença é que um ocorre em artéria do cérebro e o outro em uma artéria
coronária.
Pessoas com colesterol elevado, apresentam deposição do mesmo na
suas artérias em forma de placas de gordura. É em cima dessas placas que os
trombos se desenvolvem.
O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem do coração,
mais especificamente do átrio esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada
fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio quando está
fibrilando não bate corretamente. Com isso, o sangue dentro dele fica parado, o
que favorece a coagulação e a formação de trombos dentro do coração.
Acidente vascular cerebral causado por êmbolo cardíaco
Além da trombose e da embolia existe um terceiro tipo de infarto cerebral. É o
causado por uma parada cardíaca ou um estado de choque circulatório
prolongado. Este tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave pois a falta
de circulação sanguínea apropriada faz com que todo o cérebro sofra isquemia
e não apenas uma região como nos AVCs causados por trombo ou êmbolo.
Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam sofrer danos
irreversíveis no cérebro. 3 minutos de parada cardíaca, sem atendimento
médico, já provocam lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a
chance de morte cerebral é próxima de 100%. Mesmo quando iniciam-se
rapidamente as manobras de ressuscitação (massagem cardíaca) existe um
limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os casos que
evoluem bem após mais de 10 minutos de ressuscitação sem resposta.
Esses 3 tipos de infarto cerebral são chamados de AVC isquêmico, pois
o mecanismo que leva ao infarto é uma isquemia, seja por trombo, êmbolo ou
choque
circulatório.
Os principais fatores de risco para o acidente vascular isquêmico são:
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Idade avançada
Diabetes
Cigarro
Hipertensão
Colesterol alto
Obesidade
Fibrilação atrial
O AVC é um quadro tipicamente de pessoas acima dos 50 anos com os
fatores de risco listados acima, mas pode ocorrer em jovens que tenham
alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos,
como por exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou
vasculites.
AVC hemorrágico
Além do AVC isquêmico, responsável por até 85% dos casos, existe
ainda o AVC hemorrágico, causado pela ruptura de uma vaso do cérebro e
consequente sangramento intracraniano. Em geral, o AVC hemorrágico ocorre
por
uma
fraqueza
da
parede
de
uma
artéria
cerebral.
As principais causas de AVC hemorrágico são:
• Hipertensão
• Tabagismo
• Uso de medicamentos que inibem a coagulação como heparina e
varfarina
• Traumas
• Aneurismas
• Mal formações dos vasos cerebrais
• Vasculites
O AVC hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático que o AVC
isquêmico por atingir quase sempre uma área cerebral maior.
O crânio é como se fosse uma caixa fechada e não tem a capacidade de
se expandir. Quando há hemorragias grandes, o sangue que vaza para o
cérebro começa a comprimi-lo em direção a calota craniana, contribuindo ainda
mais para lesão cerebral e risco de morte.
Existem 2 tipos de AVC hemorrágico: Hemorragia intracerebral e
hemorragia subaracnóide. A primeira, como o próprio nome diz, ocorre quando
o sangramento se localiza dentro do cérebro. Já a hemorragia subaracnóide
ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge (membrana
que cobre o cérebro).
Sintomas do AVC
Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto
maior a área, em geral, mais grave é o quadro. Infartos pequenos em áreas
nobres também são graves. Os sintomas mais comuns são:
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Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo
Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo
Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade
para realizar tarefas simples como apertar um botão, ligar a luz ou levar
um copo ou garfo a boca.
Alterações na marcha.
Dificuldades na fala e boca torta
Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos.
Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total
Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de
início súbito
Diminuição do estado de consciência
Crise convulsiva
Coma
Morte
A diminuição de sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos
membros ou apenas em parte deles é em geral causada por lesões nos nervos
periféricos ou na coluna, e não por um AVC. Acidente vascular cerebral
costuma
causar
paralisias
e
diminuição
de
força.
Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVC, porém, na
maioria absoluta das vezes são facilmente distinguidas pelo médico pelo fato
dos sintomas não seguirem um lógica do ponto de vista da anatomia do
sistema nervoso central. O que para o paciente e sua família pode ser um
evento com toda cara de AVC, para o médico é claramente um quadro histeria.
O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante
dor de cabeça que pode ocorrer nos casos de AVC hemorrágico.
Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração
ao
acordar.
Ataque isquêmico transitório
O ataque isquêmico transitório, conhecido como AIT, ocorre quando os
sintomas do AVC desaparecem com menos de 24 horas após o seu início. O
AIT é um derrame incompleto, que ocorre quando a isquemia consegue ser
revertida espontaneamente antes que ocorra o infarto da região acometida.
Quem teve um AIT apresenta elevado risco de apresentar um AVC
futuramente e deve ser seguido de perto por um neurologista.
Bibliografia
•
MOORE, Keith L.. Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 4ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
•
Angelo B.M.MACHADO. Neuroanatomia Funcional - Ed. Atheneu - Rio de Janeiro,
1993.
•
Harrison et al (2002) Harrison Medicina Interna (15ª edição). McGrawHill.
•
http://www.auladeanatomia.com

Apostila_2011.1 - Bem

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