Antipsicóticos e Estabilizadores do Humor

Antipsicóticos e
Estabilizadores do Humor
Dr. Gilda Ângela Neves
Rio de Janeiro, 2015.
Psicose
Estado no qual o indivíduo perde ou
distorce seu senso de realidade
alucinações
ilusões
delírios
transtornos do pensamento formal
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Antipsicóticos
Fármacos capazes de reduzir sintomas psicóticos em uma ampla
variedade de condições.
Esquizofrenia
Desordem esquizoafetiva
Distúrbio bipolar
Síndrome de Tourette
Doença de Alzheimer
Depressão psicótica
Sintomas da Esquizofrenia
Positivos
Delírios, alucinações, fala desorganizada,
agitação motora
Negativos
Embotamento afetivo, falta de iniciativa,
anedonia, isolamento social
Prejuízos Cognitivos
Déficit de atenção, problemas de memória, fluência
verbal comprometida
2
3
4
Redução no número
de interneurônios
corticais;
5 years follow up
Redução no tamanho
do corpo celular, do
comprimento dos
dendritos e da
densidade de sinapses
em neurônios piramidais
Aumento do volume ventricular;
Redução da quantidade de mielina e do número de oligondendrócitos no
córtex e hipocampo
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Bases Neuropatológicas da
Esquizofrenia
Resultado da desorganização do
desenvolvimento cerebral
Hipótese dopaminérgica
Hipótese serotoninérgica
Hipótese hipoglutamatérgica
Hipótese Dopaminérgica
DA
DA
6
Século XX
Terapias Físicas
Terapia com malária (Julius Wagner
von Jaregg, 1917): valor terapêutico da febre
Coma insulínico (1935)
Convulsões induzidas farmacologicamente (1937): cânfora e
pentilenotetrazol
Eletroconvulsoterapia (1938)
Clorpromazina (1952)
Rhône-Poulenc (França)
S
N
CH3
N
CH3
Pronunciados efeitos sedativos
Uso como pré-anestésicos
Cl
S
Causa um marcado desinteresse pelo
ambiente
N
N
Clorpromazina
Controle da agitação e agressividade
Eficaz no controle de alucinações e
delírios
7
8
Antipsicóticos
Primeira Geração
(Típicos ou Neurolépticos)
Fenotiazínicos (Clorpromazina)
Tioxantênicos (Tiotixeno)
Butirofenonas (Haloperidol)
Segunda Geração
(Atípicos)
Clozapina, Olanzapina, Quetiapina,
Zotepina, Amissulpirida, Sertindol,
Risperidona, Perospirona,
Paliperidona, Ziprazidona,
Aripiprazol
Antipsicóticos de Primeira Geração
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Antipsicóticos de Primeira Geração
Antagonistas D2-like
Antipsicóticos de Primeira Geração
D2
D2
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Embotamento
afetivo
Alucinações
Pobreza de
linguagem
Ideias delirantes
Antipsicóticos de Primeira Geração
D2
80% ocupação de receptores
Distonia
Acatisia
Parkinson farmacológico
Discinesia tardia
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Antipsicóticos de Primeira Geração
D2
Galactorréia
Amenorréia
Ginecomastia
Perda de libido
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Antipsicóticos de 2ª Geração
Antipsicóticos de Segunda Geração
Ausência de efeitos extrapiramidais em doses
terapêuticas (menor ocupação de receptores estriatais)
Manutenção da eficácia frente aos sintomas positivos
Maior eficácia no tratamento dos sintomas negativos e
cognitivos
Não alteração dos níveis séricos de prolactina
Mecanismo de ação: multirreceptor
D2-like
Receptores Serotonérgicos
5-HT2A
5-HT2C
5-HT1A
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Antipsicóticos de Segunda Geração
Mecanismos Propostos para Menor Ocupação de
Receptores Dopaminérgicos Estriatais
Alta afinidade e antagonismo 5-HT2A
Agonismo parcial D2 (aripiprazol)
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Interação Dopamina x Serotonina
Saliência de
incentivo
Interação Dopamina x Serotonina
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Antipsicóticos de 2ª Geração
Antagonistas 55-HT2A
Antagonismo 55-HT2A
Via Mesocortical
Maior eficácia
frente aos
sintomas negativos
Via Nigroestriatal
Menor incidência de
efeitos
extrapiramidais
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Agonismo Parcial D2
Agonismo Parcial D2
R. Mailman (2009 - cortesia)
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Antipsicóticos Atípicos
x
Síndrome Metabólica
Aumento
do apetite
Ganho de
peso
Aumento
triglicerídeos
Resistência
insulina
Hiper-Hiper
insulinemia
Pré--diabetes
Pré
Diabetes
Eventos
cardiovasculares
Morte prematura
SATIETY: 205 pacientes 44-19 anos recémrecém-iniciados no antipsicótico
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Outras Reações Adversas dos Antipsicóticos
Visão borrada, boca
seca, constipação,
retenção urinária
Clozapina,
Clorpromazina,
Tioridazina
Bloqueio α1
Hipotensão
ortostática,
impotência
Clozapina,
Clorpromazina,
Tioridazina
Bloqueio H1
Sedação
Clozapina,
Clorpromazina,
Tioridazina
Toxicidade
Síndrome Neuroléptica Maligna
AP 1aG
Agranulocitose
Clozapina
Leucopenia
Clorpromazina
Antimuscarínicos
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Farmacocinética
Absorção rápida e incompleta
Alta ligação às proteínas plasmáticas e fácil passagem pela BHE
Longo tempo de meia vida
Metabolismo hepático (CYP450 2D6, 1A2 e 3A4) e excreção por via renal
Interações Medicamentosas
Depressores do SNC – efeito sinérgico
Antidepressivos – potenciação de efeitos antimuscarínicos, inibição
metabólica
Antiparkinsonianos – antagonismo de efeitos
Lítio – síndrome neuroléptica maligna
Indutores CYP4503A4
Antiácidos e cimetidina – diminuem a absorção
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Tratamento da Esquizofrenia
- Seleção Seleção dos fármacos para o tratamento da esquizofrenia deve se
basear:
- necessidade de evitar algum efeito adverso;
- distúrbios clínicos ou psiquátricos concomitantes;
- histórico do paciente.
Estados Unidos – antipsicóticos de segunda geração como terapia de
primeira escolha (risperidona, olanzapina).
Brasil – RENAME 2010: clorpromazina haloperidol e risperidona
– Diretrizes do Ministério da Saúde consideram antipsicóticos
de segunda geração como terapia para esquizofrenia
refratária
Clozapina – apenas pacientes que obtiveram falha terapêutica com
dois ou três antipsicóticos nas máximas doses toleráveis
Tratamento da Esquizofrenia
Controle das manifestações agudas (7 dias): redução da agitação,
hostilidade, ansiedade e agressão, normalização dos padrões de sono e
alimentação.
- via intramuscular: pacientes agitados
- via oral: titulação lenta da dose
Terapia de Estabilização: melhorar a socialização, os hábitos e
cuidados pessoais e o humor. Se falha em 8 a 12 semanas, alterar a
estratégia de tratamento.
Terapia de Manutenção: deve prosseguir por no mínimo 12 meses,
porém o tratamento contínuo é necessário para a maioria dos
pacientes.
- falta de adesão ao tratamento: depósito intramuscular de
fármaco (risperidona 1 x 2 semana, decanoato de haloperidol 1 x mês,
enantato de flufenazina).
- Retirada da medicação: gradual.
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Antipsicóticos – Outros Usos Clínicos
•
Comportamento de Violência Impulsiva
•
Síndrome de La Tourette (pimozida)
•
Doença de Alzheimer
•
Doença de Huntington - bloqueio dos movimentos
involuntários
•
Anti-eméticos
•
Tratamento dos soluções incoercíveis (clorpromazina)
•
Neuroleptoanalgesia (droperidol + fentanil)
•
Distúrbio Bipolar
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais 5ª edição
(DSM--5, 2013)
(DSM
Transtorno Bipolar
Tipo I
Transtorno Ciclotímico
Tipo II
Transtorno
Depressivo Persistente
Transtorno Perturbador
do Humor (< 18 anos)
Transtorno Disfórico
Prémenstrual
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Episódio Maníaco
Humor persistentemente elevado, expansivo ou
irritável;
Excesso de auto-estima;
Prolixidade;
Fuga de idéias;
Menor necessidade de sono;
Dispersão;
Inconseqüência;
Leves sintomas psicóticos;
Transtorno Bipolar
Prevalência mundial 1 – 3%
Pode ter início na infância, porém o diagnóstico ocorre
principalmente na fase adulta (30 – 40 anos)
Alto risco de suicídio
Etiologia e substrato neural ainda pouco elucidados
Tratamento Farmacológico
Estabilizadores do Humor
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Carbonato de Lítio
Indicações
Tratamento da
hipomaníacos;
mania
aguda
e
de
episódios
Profilaxia do distúrbio bipolar (tanto episódios maníacos
quanto depressivos);
Lento início de ação – associação com antipsicóticos ou
benzodiazepínicos
Índice Terapêutico Pequeno!!!!
Monitoramento dos níveis séricos
Carbonato de Lítio
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Carbonato de Lítio
Carbonato de Lítio
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Carbonato de Lítio
Reações Adversas
Náuseas, diarréias, mal-estar generalizado, tremor das
mãos;
Sede, poliúria, fadiga, aumento de peso, erupções
cutâneas (acne),
Tratamento prolongado pode levar a falência renal e
hipotireoidismo
Sinais Precoces de Intoxicação: sonolência, vômito,
secura da boca, dor abdominal, fraqueza muscular,
letargia, tontura, fala dificultada
Carbonato de Lítio
Sobredosagem
Náusea e vômito persistentes, anorexia, sincinesias
fasciais, síncopes, convulsões, sintomas psicóticos,
falência circulatória aguda, coma
Casos mais graves levam a convulsões generalizadas e
morte
Conduta
hemodiálise
na
Sobredosagem:
lavagem
gástrica,
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Estabilizadores do Humor
Antipsicóticos de Segunda Geração
Aripiprazol, quetiapina, olanzapina
risperidona e ziprazidona
Aprovados para o tratamento de crises agudas de
mania;
Faltam estudos que confirmem a eficácia destes
fármacos na prevenção das crises
Estabilizadores do Humor
Anticonvulsivantes
Carbamazepina, Valproato
Lamotrigina
Eficácia similar ao lítio no tratamento de crises agudas
de mania;
Faltam estudos que confirmem a eficácia destes
fármacos na prevenção das crises
Mecanismo antimaníaco não completamente elucidado
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