Tireoide e Paratireoides
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Tireoide e Paratireoides
1 2 3 Os folículos são circundados por células parafoliculares. A maioria das células parafoliculares sintetiza e secreta o hormônio calcitonina. Em consequência, são frequentemente designadas como células C. Localizam-se preferencialmente nas regiões centrais dos lobos da tireoide, onde a atividade das células foliculares é maior. 4 A glândula tireoide é constituída por numerosos folículos fechados (de 150 a 300 µm de diâmetro), repletos de uma substância secretora, denominada coloide, e revestidos por células epiteliais cúbicas, que secretam seus produtos no interior dos folículos. 5 As células epiteliais da tireoide são morfológica e funcionalmente polarizadas, isto é, cada lado ou compartimento da célula desempenha funções específicas relacionadas com a síntese dos hormônios tireoideanos e sua liberação. A superfície apical das células foliculares é voltada para a luz folicular, que contém coloide, enquanto a superfície basolateral está voltada para o interstício. Por conseguinte, o lado basolateral é exposto à corrente sanguínea. A polaridade das células foliculares da tireoide é importante na função global da célula. A síntese dos hormônios da tireoide exige a iodação dos resíduos de tirosina na proteína tireoglobulina. Esse processo ocorre no coloide, na membrana plasmática apical; todavia o iodo é obtido da circulação. Enquanto os hormônios tireoideanos são sintetizados no lado apical da célula epitelial, a liberação dos hormônios ocorre do lado basolateral. Por conseguinte, a polaridade das células da tireoide é fundamental à manutenção e captação de iodo e desiodação da tetraiodotironina (T4) no lado basolateral, bem como ao efluxo de iodo e os mecanismos de iodação de localização apical. 6 O iodeto necessário à síntese dos hormônios da tireoide é absorvido de fontes dietéticas, primariamente o sal iodado, mas também frutos do mar e plantas que crescem em solos ricos em iodo. Após a sua absorção, o iodeto fica restrito ao líquido extracelular (1 g/dL), a partir do qual é removido pela tireoide e pelos rins. A maior parte do iodeto é rapidamente excretada pelos rins, mas um quinto é seletivamente removido do sangue pelas células da tireoide e usado para a síntese de hormônios tireoideanos. O equilíbrio entre o aporte dietético e a excreção renal preserva o reservatório extracelular de iodeto em cerca de 250 d/dL. Para evitar qualquer deficiência de iodo, o sal comum é iodado mediante a adição de uma parte de iodeto de sódio para cada 100.000 partes de cloreto de sódio. 7 Figura: Mecanismo de concentração do iodeto pela glândula tireoide. O iodeto é transportado no citosol da célula folicular por transporte ativo secundário. A energia é derivada do gradiente eletroquímico de sódio. Ocorre o transporte de dois íons sódio para dentro da célula folicular da tireoide com cada molécula de iodeto. O sódio movese a favor de seu gradiente de concentração, mantido pela Na+/K+-ATPase, que bombeia constantemente o sódio fora do citoplasma da célula epitelial folicular da tireoide, mantendo as baixas concentrações intracitoplasmáticas de sódio. O iodeto deve alcançar o espaço coloide, onde é utilizado para a organificação da tireoglobulina (ligação do iodeto oxidado com resíduos de tirosina da tireoglobulina).Tal processo é obtido por efluxo através do canal de iodeto. Um dos primeiros efeitos da ligação do TSH a seu receptor consiste na abertura dos referidos canais, o que facilita a passagem de iodeto para o espaço extracelular. Esse transporte transcelular do iodeto depende da polarização funcional e morfológica da célula epitelial folicular da tireoide. ATP, trifosfato de adenosina; IC, intracelular. 8 9 MIT= monoiodotirosina DIT= diiodotirosina A ligação do iodo com a molécula de tireoglobulina é chamada de organificação da tireoglobulina. 10 A própria tireoglobulina não é liberada no sangue circulante, em quantidades detectáveis. A tiroxina e a triiodotironina são inicialmente clivadas da molécula de tireoglobulina, sendo os hormônios livres liberados a seguir. Esse processo ocorre da seguinte maneira: a superfície apical da célula tireoidea emite extensões em forma de pseudópodos, que se fecham em torno de pequenas porções de coloide, formando vesículas pinocíticas. A seguir, os lisossomas fundem-se imediatamente com essas vesículas, formando vesículas digestivas que contém as enzimas digestivas dos lisossomas misturadas com o coloide. Dentre essas enzimas, as proteinases digerem as moléculas de tireoglobulina e liberam tiroxina e triiodotironina, que, então, difundem-se através da base da célula tireoidea para os capilares circundantes. Assim, os hormônios tireoideos são liberados no sangue. 11 Antes de atuar sobre os genes para aumentar a transcrição gênica, quase toda a tiroxina (T4) é desiodada, com remoção de um íon iodeto e a consequente formação de triiodotironina (T3). Esta, por sua vez, exibe afinidade de ligação muito elevada pelos receptores celulares dos hormônios tireoideos. Consequentemente, cerca de 90% das moléculas de hormônio tireoideo que se ligam aos receptores consistem em triiodotironina, enquanto apenas 10% são representados pela tiroxina. Os receptores de hormônios tireoideos estão fixados aos filamentos de DNA ou em estreita proximidade a eles. Ao fixar o hormônio tireoideo, esses receptores são ativados e desencadeiam o processo da transcrição. A seguir, forma-se grande número de diferentes tipos de mRNA, sendo o processo seguido, dentro de poucos minutos a horas, de tradução do mRNA nos ribossomos citoplasmáticos, com a consequente formação de centenas de novos tipos de proteínas. 12 13 Todos esses efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas ocasionado pelo hormônio tireoideo. Efeito sobre o metabolismo dos carboidratos. O hormônio tireoideo estimula quase todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, incluindo a rápida captação de glicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade de absorção pelo tubo gastrintestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina, com os consequentes efeitos secundários sobre o metabolismo dos carboidratos. Efeito sobre o metabolismo dos lipídios. Praticamente todos os aspectos do metabolismo dos lipídios também são intensificados sob influência do hormônio tireoideo. Todavia, como as gorduras constituem a principal fonte de suprimento de energia a longo prazo, as reservas de gordura do organismo sofrem maior grau de depleção do que a maioria dos outros elementos teciduais. Os lipídios, em particular, são mobilizados do tecido adiposo, aumentando a concentração de ácidos graxos livres no plasma; o hormônio tireoideo também acelera acentuadamente a oxidação de ácidos graxos livres pelas células. Efeito sobre o metabolismo das vitaminas. Como o hormônio tireoideo aumenta as quantidades de numerosas e diferentes enzimas, e como as vitaminas são partes essenciais de algumas enzimas ou coenzimas, o hormônio tireoideo provoca aumento das necessidades de vitaminas. 14 SNC= sistema nervoso central GH= hormônio do crescimento 15 Eixo hipotalâmico-hipofisário: O hormônio de liberação da tireotropina (THR) é sintetizado nos neurônios parvicelulares do núcleo paraventricular do hipotálamo e liberado nas terminações da eminência mediana, a partir da qual é transportado, através do plexo capitar do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário até a adenohipófise. O TRH liga-se a um receptor acoplado à proteína G na adenohipófise, resultando em aumenta da concentração intracelular de Ca2+, que resulta em estimulação da exocitose e liberação do hormônio tireoestimulante ou tireotropina ou hormônio estimulante da tireoide (TSH) na circulação sistêmica. O TSH estimula a glândula tireoide a aumentar a síntese e secreção de tetraiodotironina ou tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) na circulação. T4 e T3 inibem a secreção de tireotropina (TSH), tanto direta quanto indiretamente, por meio da inibição da secreção de TRH. Outros fatores que inibem a liberação de TSH incluem os glicocorticoides, a somatostatina e a dopamina. 16 17 18 19 As disfunções da tireoide podem resultar de três fatores: (1) alterações nos níveis circulantes dos hormônios metabólicos da tireoide; (2) comprometimento do metabolismo dos hormônios da tireoide na periferia; (3) resistência às ações dos hormônios da tireoide em nível tecidual. O indivíduo cuja função da tireoide está normal encontra-se no denominado estado eutireoideo. O estado clínico resultante da alteração da função da tireoide é classificado em hipotireoidismo (baixa função da tireoide) ou hipertireoidismo (função excessiva da tireoide). A exemplo da maioria das anormalidades endócrinas, a alteração da função da tiroide pode ser genética ou adquirida, e a sua duração pode ser transitória ou permanente. As doenças auto-imunes desempenham importante papel na doença da tireoide. As respostas imunes anormais dirigidas às proteínas relacionadas com a tireoide resultam em dois processos patogênicos opostos: aumento da glândula tireoide (hiperplasia) na doença de Graves e destruição da tireoide na tireoidite de Hashimoto. As principais doenças da glândula tireoide, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves, têm uma origem autoimune, ou seja, são provocadas pelo surgimento de anticorpos contra a própria tireoide. Atualmente, conseguimos identificar através de exames de sangue a presença de pelo menos três anticorpos antitireoidianos: anti-TPO (anti-tireoperoxidase), TRAb (anti-receptores de TSH) e anti-Tg (anti-tireoglobulina). 20 21 Tireoidite= inflamação da tireoide. 22 23 A falta de iodo impede a produção de tiroxina e de triiodotironina, mas não interrompe a formação de tireoglobulina. Em consequência, não existe hormônio disponível para inibir a produção de TSH pela adeno-hípófise, permitindo a secreção hipofisária de quantidades excessivamente grandes de TSH. A seguir, o TSH induz a secreção, pelas células tireoideas, de enormes quantidades de tireoglobulina (coloide) para os folículos, de modo que a glândula aumenta cada vez mais de tamanho. Todavia, infelizmente, devido à falta de iodo, não há produção de tiroxina e de triiodotironina no interior da tireoglobulina, de modo que não ocorre supressão normal da síntese de TSH pela adeno-hipófise. Os folículos atingem um tamanho enorme, e a glândula tireoide pode aumentar e atingir 300 a 500 g ou mais. 24 25 26 Independentemente de o hipotireoidismo ser devido à tireoidite, ao bócio coloide endêmico, ao bócio coloide idiomático, à destruição da tireoide por irradiação ou à remoção cirúrgica da glândula, os efeitos fisiológicos são os mesmos. 27 O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamente normais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) de hormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após o nascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto o mental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, em qualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser que o paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, o desenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo do crescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervoso central nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. O crescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidos moles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidos moles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de uma criança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, em relação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração, produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê. 28 O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamente normais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) de hormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após o nascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto o mental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, em qualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser que o paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, o desenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo do crescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervoso central nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. O crescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidos moles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidos moles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de uma criança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, em relação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração, produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê. 29 Na maioria dos pacientes com hipertireoidismo, toda a glândula tireóide sofre aumento de tamanho de até duas a três vezes o normal, com acentuada hiperplasia e pregueamento da célula folicular que reveste os folículos, de modo que o número de células aumenta várias vezes mais do que o aumento de tamanho da glândula. Além disso, a velocidade de secreção de cada célula aumenta por várias vezes; estudos de captação com iodo radiativo mostram que algumas dessas glândulas hiperplásicas secretam hormônio tireoideo com intensidade de até 5 a 15 vezes o normal. Essas alterações da glândula tireóide assemelham-se às produzidas pelo excesso de TSH. Todavia, estudos com radioimunoensaio revelaram que as concentrações plasmáticas de TSH são inferiores aos valores normais em quase todos os pacientes, quase sempre caindo para praticamente zero. 30 Na grande maioria desses pacientes, verifica-se no sangue a presença de outras substâncias que exercem ações semelhantes às do TSH. Essas substâncias consistem em imunoglobulina (anticorpos) que se ligam aos mesmos receptores de membrana que fixam o TSH. Induzem a ativação contínua do sistema do AMPc das células, com o conseqüente desenvolvimento de hipertireoidismo. Esses anticorpos são denominados simplesmente anticorpos tireo-estimulantes, sendo designados por "TSAb". Exercem efeito estimulante prolongado sobre a glândula tireóide, de até 12 horas de duração em contraste com pouco mais de 1 hora no caso do TSH. O elevado nível de secreção de hormônio tireóideo induzido pelos TSAb suprime, por sua vez, a formação de TSH pela adenohipófise. Os anticorpos que causam hipertireoidismo se desenvolvem quase certamente em consequência da auto-imunidade que surge contra o tecido tireóideo. Presumivelmente, em alguma fase da vida do indivíduo, houve liberação de excesso de antígenos da célula tireoidea, que resultou na produção de anticorpos dirigidos contra a própria glândula tireoide. 31 Exoftalmia: Com mais frequência, ocorre lesão ocular porque as pálpebras não conseguem fechar por completo quando a pessoa pisca ou dorme. Em consequência, as superfícies epiteliais dos olhos ficam secas e irritadas e, quase sempre, infectadas, com consequente ulceração da córnea. A protrusão dos olhos resulta do intumescimento edematoso dos tecidos retrorbitários e de alterações degenerativas dos músculos extraoculares. O fator (ou fatores) que desencadeia essas alterações ainda é assunto de séria controvérsia. 32 a) Durante a tiroidite de Hashimoto, os linfócitos T CD4+ auto-reativos recrutam células B e células T CD8+ na tireoide. A progressão da doença leva à morte das células da tireoide e hipotireoidismo. Ambos, os auto-anticorpos e linfócitos T citotóxicos (CLT) contra a glândula tireoide têm sido propostos como responsáveis pela doença. b) Na doença de Graves, as células T CD4+ ativadas induzem células B a secretarem imunoglobulinas estimulantes da tireóide (ETI) contra o receptor do hormônio estimulante da tireóide (TSHR), resultando em desenfreada produção de hormônio da tireóide e hipertireoidismo. 33 34 Além da calcitonina, as células parafoliculares secretam outros fatores reguladores que modulam a atividade das células foliculares de modo parácrino. 35 A transcrição do gene da calcitonina também codifica um peptídeo distinto conhecido como peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, um potente vasodilatador. A calcitonina reduz as concentrações plasmáticas de íons cálcio. 36 A liberação da calcitonina é regulada pelos níveis plasmáticos de cálcio, através de um receptor de Ca2+ presente nas células parafoliculares. As elevações nos níveis plasmáticos de Ca2+ superiores a 9 mg/dL estimulam a liberação de calcitonina. A liberação de calcitonina também é estimulada pela gastrina, um hormônio produzido por células endócrinas da parede do estômago. A calcitonina, com meia-vida de aproximadamente 5 minutos, é metabolizada e depurada pelos rins e fígado. 37 Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por vários subtipos de receptores acoplados à proteína G (Gs, Gq ou Gi). A ligação da calcitonina a seu receptor de alta afinidade ativa tanto a adenilato ciclase quanto a fosfolipase C, resultando, respectivamente, no influxo do Ca2+ extracelular e na liberação de Ca2+ das reservas intracelulares. 38 39 40 41 RER = retículo endoplasmático rugoso A síntese de PTH é um processo contínuo. 42 O PTH é metabolizado pelos rins e fígado em fragmentos aminoterminais (PTH-34) e carboxi-terminais. Os fragmentos amino-terminais representam cerca de 10% dos fragmentos circulantes de PTH e são biologicamente ativos, apesar de apresentarem meia-vida curta (4-20 minutos), enquanto os fragmentos carboxiterminais, que constituem 80% dos fragmentos circulantes de PTH, não têm atividade biológica e apresentam meia- vida mais longa. De modo geral, o hormônio intacto representa 10% dos peptídeos circulantes relacionados ao PTH. Devido à presença de múltiplos produtos peptídicos de degradação de PTH na circulação, a determinação da molécula intacta constitui o único índice confiável dos níveis de PTH. 43 A estreita regulação da liberação de PTH pelos níveis circulantes de cálcio é um exemplo de regulação por retroalimentação (feedback) negativa: o principal efeito fisiológico do PTH consiste em manter a homeostasia do Ca2+ plasmático. Sua liberação é controlada através de um estreito sistema de retroalimentação pelas concentrações plasmáticas de Ca2+. A ocorrência de pequenas alterações nos níveis plasmáticos de Ca 2+ é detectada pelo receptor paratireóideo sensor de Ca2+. Figura: uma súbita diminuição de Ca2+ estimula a liberação de PTH pelas glândulas paratireoides. O PTH aumenta a atividade de 1- hidroxilase nos rins, resultando em aumento da ativação de vitamina D. Além disso, o PTH aumenta a reabsorção de Ca 2+ e diminui a reabsorção de fosfato inorgânico (Pi). No osso, o PTH estimula a reabsorção óssea, aumentando os níveis plasmáticos de Ca2+. As elevações dos níveis de vitamina D e Ca2+ plasmático exercem uma inibição por retroalimentação (feedback) negativa sobre a liberação de PTH. As elevações dos níveis plasmáticos de Pi estimulam a liberação de PTH. 44 Figura: Os níveis aumentados de Ca2+ ativam o sensor de Ca2+, que é um receptor acoplado à proteína G. O receptor ativado ativa então a fosfatidilinositol fosfolipase C (PI-PLC), resultando em mobilização intracelular de Ca2+, ativação de proteína quinase C (PKC) e ativação distal de fosfolipase A2, com consequente ativação da cascata do ácido aracdônico e produção de leucotrienos biologicamente ativos. Os leucotrienos desencadeiam a degradação das moléculas de PTH pré-formadas e diminuem a liberação de PTH intacto. A inibição da liberação de PTH pelos níveis elevados de vitamina D é mediada pela redução da estabilidade do mRNA do PTH e, consequentemente, da síntese do hormônio. Durante a hipocalcemia, o sensor de Ca2+ encontra-se em uma conformação relaxada e não ativa os segundos mensageiros envolvidos na degradação do PTH pré-formado. As reduções do cálcio plasmático provocam a liberação imediata de PTH pré-formado e a estimulação da síntese de novo hormônio. 45 46 47 48 49 A importância do cálcio intercambiável está na provisão de um rápido mecanismo para manter a concentração de cálcio iônico nos líquidos extracelulares, evitando seu aumento a níveis excessivos ou sua queda a níveis muito baixos em condições de alta ou baixa disponibilidade de cálcio. 50 O osso sofre contínua deposição de matriz óssea por osteoblastos e ininterrupta absorção nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Exceto nos ossos em crescimento, as taxas de deposição e absorção ósseas costumam ser equivalentes entre si, de modo que a massa total de tecido ósseo permanece constante. São encontrados três tipos de células no osso: Osteoblastos: responsáveis pela formação e mineralização ósseas; expressam receptores de PTH. São derivados de células-tronco mesenquimatosas pluripotentes, que também podem se diferenciar em condrócitos, adipócitos, mioblastos e fibroblastos. Várias moléculas hormonais e não hormonais estimulam a diferenciação dos osteoblastos a partir de precursores das células-tronco. Osteoclastos: grandes células multinucleadas de reabsorção óssea, que se originam dos precursores hematopoiéticos da linhagem dos monócitos-macrófagos. São formados pela fusão de células mononucleares e caracterizam-se por ter uma borda pregueada, que consiste na invaginação da membrana plasmática e um citoesqueleto proeminente. São ricos em enzimas lisossômicas. Osteócitos: são as células mais numerosas encontradas no osso. São pequenas e achatadas e se encontram no interior da matriz óssea, conectadas umas com as outras e com células e com células osteoblásticas na superfície óssea, através de extensa rede canalicular que contém o líquido extracelular do osso. Constituem a diferenciação terminal dos osteoblastos. 51 Figura: Intercâmbio de cálcio entre diferentes compartimentos do organismo de uma pessoas submetida à ingestão de 1.000 mg de cálcio por dia. Grande parte do cálcio ingerido é normalmente eliminada nas fezes, embora os rins tenham a capacidade de excretar quantidades abundantes de cálcio por meio da redução na reabsorção tubular desse elemento. Notar que a deposição e absorção ósseas estão normalmente em equilíbrio. 52 53 Embora a concentração de fosfato no líquido extracelular não seja tão bem regulada como a concentração de cálcio, o fosfato desempenha diversas funções importantes, sendo controlado por muitos dos fatores reguladores de cálcio. A hipocalcemia ou a hipofosfatemia crônicas reduzem intensamente a mineralização óssea. 54 Devido ao papel fundamental do PTH na homeostasia do cálcio, seus efeitos fisiológicos serão trabalhados no contexto de sua interação com os outros principais reguladores do cálcio: a calcitonina, hormônio sintetizado nas células C da glândula tireoide, e o calcitriol, forma ativa de vitamina D. 55 Além da sua função fundamental na regulação dos níveis de Ca2+ e massa óssea, o PTH participa na excreção renal de Pi e ativação da vitamina D. 56 57 58 Figura da direita: A vitamina D ativa é o produto de duas etapas consecutivas de hidroxilação (que ocorrem no fígado e rins) de seus precursores, o colecalciferol (da pele) e o ergocalciferol (da dieta). O colecalciferol é produzido na pele a partir do 7desidrocolesterol pela radiação ultra-violeta (UV). Essa pré-vitamina D3 é isomerizada em vitamina D3 e transportada na circulação ligada à proteína de ligação da vitamina D. O colecalciferol (vitamina D3) e a vitamina D2 (ergocalciferol das plantas) são transportados até o fígado onde sofrem a primeira etapa de bioativação, a hidroxilação a 25-hidroxicolecalciferol (ou 25-hidroxivitamina D3 – 25-(OH)2D3). A segunda etapa da hidroxilação ocorre nos rins e resulta na vitamina D hormonalmente ativa, 1,25diidroxicalciferol (1,25(OH)2D3 ou 1,25-diidroxivitamina D3 ou calcitriol). Essa etapa de ativação, mediada pela enzima 1 -hidroxilase, é estreitamente regulada pelo paratormônio (PTH), pelos níveis de Ca2+ e pela forma ativa da vitamina D (1,25diidroxivitamina D3). A atividade diminuída da 1 -hidroxilase favorece a produção da forma inativa da vitamina D por hidroxilação em C-24. 59 60 61 62 Quando as glândulas paratireoides não secretam uma quantidade suficiente de PTH, a reabsorção osteocítica do cálcio intercambiável diminui e os osteoclastos tornam-se quase totalmente inativos. Como consequência, a reabsorção de cálcio a partir dos ossos é deprimida a ponto de provocar uma queda nos níveis de Ca2+ nos líquidos corpóreos. Assim, como o cálcio e os fosfatos não estão sendo absorvidos a partir do osso, essa estrutura costuma permanecer resistente. Quando as glândulas paratireoides são subitamente removidas, o nível de cálcio do sangue cai de seu valor normal de 9,4 mg/dL para 6 a 7 mg/dL dentro de 2 a 3 dias, enquanto a concentração sanguínea de fosfato pode duplicar. Ao ser alcançado esse baixo valor do cálcio, verifica-se o aparecimento dos sinais habituais de tetania. Dentre os músculos especialmente sensíveis ao espasmo tetânico, destacam-se os músculos da laringe. O espasmo desses músculos obstrui a respiração, constituindo a causa habitual de morte na tetania, a não ser que seja instituído o tratamento adequado. 63 64 Carcinoma de paratireóide é uma doença rara, com incidência de 0,5 a 4% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário. A idade ao diagnóstico varia de 28 a 72 anos, sendo mais frequente em torno de 45 anos. Não apresenta predileção por sexo, ao contrário do adenoma, que é mais frequente em mulheres, numa proporção de cerca de 3:1. 65 66 67 68 69 Quando, em raras ocasiões, são secretarias quantidades extremas de hormônio paratireoideo, o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva rapidamente e atinge valores muito altos. Mesmo a concentração de fosfato do líquido extracelular quase sempre aumenta acentuadamente, em lugar de diminuir, como acontece normalmente, talvez pelo fato de os rins não serem capazes de excretar com rapidez suficiente todo o fosfato que está sendo absorvido do osso. Por conseguinte, o cálcio e o fosfato dos líquidos corporais tornam-se muito supersaturados, de modo que os cristais de fosfato de cálcio (CaHPO4) começam a se depositar nos alvéolos dos pulmões, nos túbulos renais, na glândula tireoide, na área da mucosa gástrica produtora de ácido e nas paredes das artérias em todo o corpo. Essa extensa deposição metastática de fosfato de cálcio pode aparecer dentro de poucos dias. Habitualmente, 6 necessária elevação do nível sanguíneo de cálcio acima de 17 mg/dL para que haja risco de intoxicação paratireoidea; todavia, quando essa elevação ocorre juntamente com aumento do fosfato, a morte pode sobrevir em apenas alguns dias. 70 A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo brando exibe alguns sinais de doença óssea e poucas anormalidades gerais em consequência da elevação do cálcio. Todavia, possuem tendência extrema para formar cálculos renais. A razão disso é que todo excesso de cálcio e de fosfato absorvido do intestino ou mobilizado dos ossos no hiperparatireoidismo é excretado pelos rins, ocasionando elevação proporcional das concentrações urinárias dessas substâncias. Em consequência, os cristais de fosfato de cálcio tendem a precipitar-se nos rins, formando cálculos de fosfato de cálcio. Além disso, verifica-se o desenvolvimento de cálculos de oxalato de cálcio, visto que o oxalato, até mesmo em níveis normais, determina a precipitação de cálcio quando os níveis deste último estão elevados. Como a solubilidade da maioria dos cálculos renais é pequena em meio alcalino, a tendência à formação de cálculos renais é consideravelmente maior na urina alcalina do que na urina ácida. Por esse motivo, as dietas ácidas e as substancias acidificantes são quase sempre utilizadas no tratamento dos cálculos renais. 71 72 A retenção de fósforo e hiperfosfatemia são reconhecidos como fatores importantes na patogenia do paratireoidismo secundário. As elevações pronunciadas na concentração sérica de fósforo podem levar à formação de complexos solúveis de cálcio e fósforo no plasma, reduzindo as concentrações plasmáticas de cálcio ionizado e, consequentemente, estimulando a secreção de PTH. O fósforo em abundância também compromete diretamente a atividade da 1 -hidroxilase renal, reduzindo a síntese de vitamina D ativa. 73 74 75 A osteomalacia refere-se ao raquitismo do adulto e quase sempre é denominada "raquitismo adulto". Os adultos normais raramente apresentam grave deficiência dietética de vitamina D ou de cálcio, visto não haver necessidade de grandes quantidades de cálcio para o osso em crescimento como ocorre nas crianças. Todavia, verifica-se a ocorrência ocasional de grave deficiência de vitamina D e de cálcio em consequência de esteatorreia (incapacidade de absorver gorduras), visto que a vitamina D é lipossolúvel, e o cálcio tende a formar sabões insolúveis com a gordura; consequentemente, na esteatorreia, a vitamina D e o cálcio tendem a ser eliminados nas fezes. Nessas condições, o adulto apresenta ocasionalmente absorção deficiente de cálcio e de fosfato, o que pode levar ao desenvolvimento de raquitismo adulto, embora isso quase nunca evolua para o estágio de tetania — apesar de ser frequentemente causa de grave incapacidade óssea. 76 77 78 GH= hormônio do crescimento 79 A osteoporose pós-menopausa ou Tipo I está associada à insuficiência estrogênica do climatério, ou condições que induzem precocemente ao hipoestrogenismo (diminuição de estrógenos). 80 81 82
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