“Hipoparatireoidismo: uma revisão da literatura e dados atuais dos

“Hipoparatireoidismo: uma revisão
da literatura e dados atuais dos
pacientes atendidos no SEMPR”
R3 Endo: Larissa Pakuszevski Savi
Orientadora: Dra Carolina Moreira A. Kulak
13 de Setembro de 2013
Plano de aula
• Introdução
– Definição, Histórico e Epidemiologia
•
•
•
•
•
Fisiopatologia
Manifestações Clínicas
Metabolismo ósseo
Diagnóstico
Tratamento
Introdução
• Definição: Hipoparatireoidismo (HPT)
“Secreção e/ou ação deficientes do
Paratormônio (PTH) em resposta a
hipocalcemia”.
Willians Textbook of Endocrinology, 12th
História
• Em 1880, o sueco Ivar Sandstrom
descreveu as glândulas paratireóides
• Em 1892, von Eiselsberg reconheceu
a tetânia em animais pela ressecção
das paratireóides
• Em 1904, Azkanazy relacionou pela
primeira vez o aumento da
Paratiróide com Doença Óssea
caracterizada por lesões císticas
• Em 1925, Mandl propôs a ressecção
de paratireoide para tratamento de
doença óssea
Tratado de Tireóide e Paratireóide, 2007
Epidemiologia
há dados
• Não
Doença
Rarada epidemiologia do Brasil
-Pacientes do SEMPR (1990-2013)
• Predomina
-40 pctes ( em
80%mulheres
são mulheres)
-Idade
médiaanos
de 41 anos
• Idade
45-64
• Incidência: 900/ano nos Estados Unidos
• Prevalência: <200.000 casos no Estados
Unidos
Bilizikian,2012
Fisiologia
Ca↓
Ca ↑
PTH
Ca ↑
1,25 D
Ca ↑
PO4 ↓
Willians Textbook of Endocrinology, 12th
Fisiopatologia
Baixo Calcio sérico; Elevado Fósforo sérico e
Baixo ou inapropriado nível de PTH
Willians Textbook of Endocrinology, 12th
Etiologia
• Secreção deficiente de PTH
– Iatrogênico
• Cx (TT e paratireoidectomia), Rtx, Terapia com iodo
– Distúrbio na secreção do PTH
• Hipomagnesemia e Hipermagnesemia
– Autoimune
• Isolado, associado a Sd poliglandular autoimune
– Doenças infiltrativas
• Hemocromatose, Talassemia, D. granulomatosas, D. Wilson,
Amiloidose, Sarcoidose, Mtx
– Disturbios genéticos
• Sd DiGeorge, Sd HPT-surdez-displasia renal, Sd HPT-RM-dismorfismo,
Disturbios mitocondriais, HPT isolado familiar
• Resistência à ação do PTH
– Pseudo-hipoparatireoidismo, Condroplasia letal de Blomstrand,
Hipomagnesemia
Etiologia
SEMPR
10%
32%
58%
Pós-Cx
Auto-imune
Pseudo HPT
Manifestações Clínicas
Manifestações Agudas
Sinal de Trousseau
Sinal Chvostek
Laringoespasmo
Hiperreflexia
Convulsão
Alterações no ECG
Manifestações Clínicas
Manifestações Crônicas
Retardo Mental
Catarata
Candidíase
Alopécia
Hipoplasia
Sintomas Extra-piramidais
Manifestações Psiquiátricas
• Em conclusão: Maiores escores para
Ansiedade, Fobia e equivalentes de
ansiedade ( Palpitações, dor no peito,
epigastralgias).
• Conclusão
• O tratamento com Ca e análogos de Vitamina D podem aumentar a calciuria
• O aumento da calciúria pode levar: Nefrolítiase e Nefrocalcinose
• Apresentam mais insuficiência renal
Mitchell et al; 2012
O Esqueleto X PTH
• Não há dados de fraturas!
• Como será o esqueleto sem a ação
do PTH????
Densidade Mineral Óssea
Maior DMO comparada ao controle
Rubin, JBMR,2008
Microestrututa óssea
Normal
Hipoparatireoidismo
Aumento do osso trabecular e cortical
Rubin, JBMR,2008
Turnover ósseo
Normal
Hipoparatireoidismo
Diminuição importante do
remodelamento ósseo
Rubin, JBMR,2008
Diagnóstico
• Hipocalcemia
• Função renal normal
• Albumina
Ca sérico real: Ca + [0,8 x ( 4 – albumina)
• Hiperfosfatemia
• PTH ↓
• 1,25(OH)2D3
• Calciúria
• Auto Acs X CaS
Marcadores de Turnover Ósseo estão supressos
Diagnóstico
Diferencial
Hipocalcemia
Confirmado com repetidas medições +/- ionizadas Ca++
Mg++
Baixo
Normal
VIT D
PTH
Elevado
Baixo/Inapropriada
mente Normal
250H-D>20
ng/mL
Avaliar para
etiologias de
hiperparatireoidis
mo secundário
Avaliar para
etiologias de
hipoMg
Avaliação para Hipoparatiroidismo
Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011
Vit D
deficiência
confirmada
Avaliar para
perdas TGI,
dieta e Sol
Repor
Vit D
Tratamento
• Hipocalcemia Aguda:
– Geralmente são os sintomas que ditam a
reposição de Cálcio EV
– Cálcio: < 7,5 mg/dL ou 1,9 mmol/L
– Gluconato de Calcio 10% (90mg/10ml)
• 1 amp + 100ml de SG5% - 10 min
• 15mg/Kg : 10 amp em 1000ml de SG5% em 8 horas
– ↑ 2mg/dL
– Corrigir Magnésio
Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011
Tratamento Crônico
Carbonato de Cálcio
Citrato de Cálcio
-1 a 9g/dia (média de 3g/dia)
-Dose inicial 2g ÷ 3x/d
Doses de 25 a 100.000/sem
Obj: > 30ng/dL
Inicio de ação de 10-14 dias
Colecalciferol
Cálcio
PTH
Diurético Tiazídico
-Se CaU24h>300mg/d
-Dose de 25-100mg/d
Dose de 0,25mcg a
2mcg/d ÷ em 4 doses
Inicio imediato
Calcitriol
Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011
Tratamento
• Hipocalcemia Crônica
– Objetivos:
•
•
•
•
Calcio sérico: limite inferior da normalidade
Fósforo: limite superior da normalidade
Calciuria 24h: <300mg/dia
Produto cálcio x fósforo: < 55 mg2/dL2
Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011
– Monitorização:
• USG de Vias Urinárias e Clereance de creatinina
Mitchell,D;2012.JCEM
Cálcio e Vitamina D no HPT
 Positivos
– Aumenta o Ca sérico
X Negativos
• Ca sérico instável
•  Ca urinário , vitamina D
• Nefrolítiase e Nefrocalcinose
• Queixas neurocognitivas não
são tratadas
• Anormalidades esqueléticas
Reposição PTH
• Hipoparatireoidismo é a única doença
endócrina que a reposição do hormônio
deficiente não é reposto
• Estudos demosntram benefícios do
tratamento com PTH 1-34 e PTH 1-84
Tratamento com PTH(1-84)
Quatro anos de acompanhamento
Diminui a
necessidade de
reposição de
Cálcio e Vit D
Natalie Cusano, JCEM, 2013
Tratamento com PTH(1-84)
Quatro anos de acompanhamento
O valor do Cálcio sérico se
mantém estável e a
Calciuria e Fosfato sérico
diminuem
Natalie Cusano, JCEM, 2013
Tratamento com PTH(1-84)
Quatro anos de acompanhamento
Aumento da DMO
em coluna lombar;
manteve em fêmur e
perdeu em radio
p=0.063
Natalie Cusano, JCEM, 2013
Tratamento com PTH(1-84)
Quatro anos de acompanhamento
Aumento dos marcadores
de Turnover ósseo no
início e após mantem uma
estabilidade
Natalie Cusano, JCEM, 2013
Qualidade de Vida após PTH
Conclusão: O tratamento com PTH-84
melhora a qualidade de vida
significadamente
Receptor PTH2 cérebro de primatas
- Associado ao medo e ansiedade
Natalie Cusano, JCEM, 2013
Transformação Óssea
Trabecular
Cortical
Conclusão:
importância do PTH
na manutenção da
estrutura esquelética
e na sua função
Rubin, JBMR,2011
Conclusão do tratamento com PTH
• ↓ das necessidades diárias de Cálcio e
Calcitriol
• ↓ Hipercalcemia e Hipercalciúria
• ↓ deposição de Cálcio nos rins e outras partes
moles
• Melhora da DMO, remodelamento e
microestrutura óssea
• Melhora da Qualidade de Vida
Avaliação dos prontuários dos pacientes com
hipoparatireoidismo acompanhados no Hospital de
Clínicas da UFPR 1990-2013
• Objetivos:
• 1- Avaliação da etiologia, perfil laboratorial e tratamento
• 2- Avaliação da presença de complicação renal
• 3- Avaliação da qualidade de vida
• Colaboradores:
– Alunos do TCC: Maicon Lopes, Ileana Bini e Breno
Kliemann
– Iniciação Científica: Victor Borsani Cury, Rodrigo
Kulchetscki e Marco Assad
• Proposta de novos estudos do nosso serviço:
– Hipoparatireoidismo e metabolismo do Fósforo
– Dosagem do FGF-23
Mensagens Finais
• Doença Endócrina rara
• Tratamento não é feito com o hormônio que
esta em falta
• Hipertratamento pode gerar complicações
como as calcificações renais
• Alterações na qualidade de vida
• Futuro próximo com tratamento com PTH