Hipovitaminose D Hipovitaminose D

ano 3 • número 12 • 2011
ISSN 2177-1618
Hipovitaminose D
Em uma amostra de brasileiros saudáveis:
um achado inesperado
Panorama
Metabolismo ósseo tem destaque no
COPEM/CBAEM
Sogesp atualiza conhecimentos sobre
osteoporose e vitamina D
Estudo comentado
Mortalidade e causa de morte em
fraturas do quadril em pacientes com
65 anos ou mais - Base de estudo
populacional
OsteoNEWS
1
99,3% dos brasileiros têm ingestão
de vitamina D abaixo da recomendada1.
A principal fonte de vitamina D é o Sol
que, em excesso, pode causar danos à pele1.
DePURA oferece 200 UI de vitamina D por gota.
BR - OSC - 11.01.07 - Set/2011
u
o
g
e
Ch
1. Pinheiro MM, et al. Clinical risk factors for osteoporotic fractures in Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009 Mar;20(3):399-408.
2
Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 – Ed. Atlanta
OsteoNEWS
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Dra. Fernanda Chaves Mazza - CRM-RJ 52.71644-8
Coordenadora médica editorial
EDITORIAL
D
iversos estudos epidemiológicos vêm demonstrando uma prevalência elevada de hipovitaminose D em diferentes regiões em todo o mundo.
Contudo, no Brasil, os dados sobre vitamina D são escassos, pois
não existem pesquisas que avaliem os efeitos sazonais da exposição solar nos níveis de séricos de 25-vitamina D.
Dada a relevância deste assunto, apresentamos nesta
Edição da Revista Osteonews os resultados de uma pesquisa
desenvolvida pela Dra. Marianna Durante Unger, que visa determinar a prevalência de hipovitaminose D em uma amostra
de brasileiros normais após o inverno e o verão.
Outra análise desta publicação é feita pelo Dr. Claudio
Mancini, que verifica a mortalidade e causa de morte em fraturas do quadril em pacientes com 65 anos ou mais, tendo como
base um estudo populacional.
Ainda falando em fraturas, a Dra. Melissa Orlandin Premaor, da SBDENs, apresenta um artigo que as relaciona com a
osteoporose. Ela defende sua explanação mostrando que indivíduos obesos apresentam fraturas com DMO mais altas.
Também nesta edição mostramos a cobertura completa
de dois eventos que ocorreram nos últimos meses em São Paulo.
Um deles é o COPEM/CBAEM, que contou com a participação
de 2.500 inscritos e 400 trabalhos científicos. Entre os temas
de destaque no evento, estiveram a osteoporose e a vitamina D.
O congresso da Sogesp também serviu para atualizar conhecimentos sobre osteoporose e vitamina D dos cerca de 6.500
especialistas que participaram do evento. Ao todo foram 400
professores, que abordaram todos os temas referentes à área.
SUMÁRIO
5 Artigo científico
Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros
saudáveis: um achado inesperado
10 Panorama
Metabolismo ósseo tem destaque no COPEM/CBAEM
12 Panorama
Sogesp atualiza conhecimentos sobre
osteoporose e vitamina D
15 Estudo comentado
Mortalidade e causa de morte em fraturas
do quadril em pacientes com 65 anos ou
mais – Base de estudo populacional
20 Sociedade em foco
Obesidade e fraturas
Caro leitor,
A Revista OsteoNews abriu um canal direto com os especialistas. Aqueles que
tiverem artigos referentes aos assuntos enfocados na revista podem nos enviar
para análise e possível publicação. Encaminhe para:
[email protected]
Hipovitaminose D em uma amostra de
brasileiros saudáveis: um achado inesperado
Nutricionista clínica. Especialista em doenças crônicas e degenerativas e em
gerontologia ambulatorial e hospitalar no Hospital Israelita Albert Einstein.
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.
A hipovitaminose D [25(OH)D < 30 ng/ml], mesmo subclínica, é atualmente reconhecida como um
dos fatores mais importantes que influenciam a integridade esquelética e algumas doenças crônicas1.
A maior fonte de 25-vitamina D é a exposição solar, mas alguns fatores como idade, estado nutricional
(obesidade), pigmentação da pele, sexo e estilo de vida devem ser considerados2.
Diversos estudos epidemiológicos já demonstraram elevada prevalência de hipovitaminose D em diferentes regiões em todo o mundo3. Entretanto, no Brasil, os dados sobre vitamina D são escassos, analisados em grupos etários específicos como crianças4, adolescentes5, adultos jovens6 e idosos7, em diferentes
regiões do país. Não existem também dados prospectivos que avaliem os efeitos sazonais da exposição
solar (raios UV) nos níveis de séricos de 25-vitamina D [s25(OH)D].
O objetivo desta pesquisa foi determinar a prevalência de hipovitaminose D em uma amostra de
brasileiros normais após o inverno e o verão. Avaliaram-se também quais fatores poderiam estar relacionados às alterações observadas entre o momento inicial da pesquisa (inverno) e o final (verão), nos
níveis de s25(OH)D. Por a hipovitaminose D ser reconhecida como a maior causa de hiperparatiroidismo
secundário (HPTS), mensuraram-se os níveis séricos de paratormônio (PTH) após as duas estações, com
o objetivo de confirmar se a variação observada nos níveis de s25(OH)D poderia estar associada a mudanças na prevalência do HPTS.
PACIENTES E MÉTODOS
A
primeira seleção de voluntários ocorreu entre setembro e
outubro de 2006, período que
representa o final do inverno no Brasil. Os voluntários, funcionários
e estudantes da Universidade de São Paulo,
foram convidados a participar da pesquisa
no momento de sua consulta anual (rotina)
com o clínico. Foram incluídos na pesquisa
voluntários entre 18 e 80 anos residentes na
cidade de São Paulo. Os critérios de exclusão foram a presença de doenças crônicas
como creatinina sérica maior que 1,2 mg/dl,
glicemia superior a 200 mg/dl ou albumina
sérica inferior a 3,5 g/l ou uso de algum medicamento que influencie o metabolismo
mineral, como suplementos de cálcio e vita-
ARTIGO CIENTÍFICO
Dra. Marianna Durante Unger
CRN-3.15.219
endócrino
mina D, bisfosfonatos e esteroides.
Em um primeiro momento, 118 homens
e 485 mulheres concordaram em participar
da pesquisa. Foram avaliados história clínica, etnia, peso, altura, assim como o uso
de medicamentos. Posteriormente, foram
agendadas e coletadas as amostras de sangue em jejum preestabelecido para dosar os
marcadores bioquímicos albumina, cálcio
total, cálcio ionizado, fósforo, creatinina,
fosfatase alcalina e glicose. O PTH intacto foi mensurado pelo Immulite analyzer
(Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, Califórnia, EUA, variação normal de
10 a 87 pg/ml). A 25-vitamina D sérica foi
mensurada por quimioiluminescência (Dia-Sorin Inc. Stillwater, MN, EUA; CV < 20%).
OsteoNEWS
5
Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado
Foram considerados com hipovitaminose D todos
os voluntários com s25(OH)D inferior a 30 ng/ml
e agruparam-se tais voluntários em dois grupos de
hipovitaminose D, insuficiência (s25(OH)D < 30
ng/ml > 20 ng/ml) ou deficiência de vitamina D
(s25(OH)D < 20 ng/ml). O índice de massa corporal (IMC) foi calculado de acordo com os dados antropométricos.
e 27,7% dos voluntários, respectivamente. De forma
inesperada, a mediana de 25(OH)D foi de 21,4 ng/ml e
a prevalência de hipovitaminose D foi de 77,4%.
Observou-se correlação negativa entre 25(OH)D e
PTH (r = - 0,20; p < 0,0001), IMC (r = - 0,09, p < 0,03)
e idade (r = - 0,11; p < 0,009). Categorizou-se a s25(OH)
D em dois grupos [25(OH)D < ou > 30 ng/ml) e verificou-se que IMC, PTH e hipertensão se relacionavam
significativamente com essas categorias (Tabela 1).
Posteriormente, a análise de regressão linear univariada identificou idade, IMC, glicemia, PTH e cor da pele
como variáveis significantemente relacionadas aos níveis de 25(OH)D. Nos modelos de análise multivariada,
inicialmente se analisaram as variáveis que pudessem
ser preditoras dos níveis de s25(OH)D baseadas na
plausibilidade biológica. Nesse momento, a s25(OH)D
se mostrou dependente da idade e cor da pele.
RESULTADOS
Primeira coleta de dados (após inverno)
Entre os 603 participantes, a idade média foi de 47,8
+ 13,4 anos. Destes, 67,2% eram brancos e 80,4%, mulheres, com prevalência de menopausa de 42,1%. Diabetes
melito e hipertensão arterial foram presentes em 9,6%
Tabela 1. Descrição de acordo com categorias de 25-vitamina D
25 (OH)D < 30 (n = 473)
25(OH)D ≥ 30 (n = 130)
p*
Idade (anos)
48,3 (13,1)
46,0 (14,4)
0,08
Sexo (N, % mulheres)
384 (81,2)
101 (77,7)
0,22
Cor da pele (brancos, N, %)
303 (65,5)
92 (73)
0,11
Hipertensão arterial sistêmica (N, %)
139 (30)
25 (19,5)
0,01
Diabetes melito (N, %)
48 (10,3)
9 (7)
0,17
Menopausa (N, % mulheres)
157 (42)
45 (45)
0,65
Cálcio total (mg/dl, média/dp)
9,6 (0,5)
9,6 (0,6)
0,86
Cálcio ionizado (mg/dl, média/dp)
5,0 (0,2)
5,0 (0,2)
0,52
Fósforo (mg/dl, média/dp)
3,8 (0,7)
3,9 (0,8)
0,07
Creatinina (mg/dl, média/dp)
0,8 (0,1)
0,8 (0,2)
0,1
Clearance de creatinina (CG ml/min/1,73m2)
102,3 (24,4)
103,1 (32,3)
0,51
Albumina (mg/dl, média/dp)
4,5 (0,3)
4,5 (0,3)
0,68
Glicose (mg/dl, média/dp)
87,1 (23,9)
85,6 (27,5)
0,28
IMC (kg/m², média/dp)
27,2 (5,0)
26,3 (5,6)
0,02
,a
a
PTH intacto (pg/ml, median/ IQR)
65 (53-83)
52,5 (42-73)
0,0001
Fosfatase alcalina (U/l, média/dp)
72,3 (25,3)
70,4 (21,2)
0,53
s25(OH)D (ng/ml, median/IQR)
18,5 (15-23,4)
37,3 (33,1-41,8)
<0,001
CG: fórmula Cockcroft-Gault; IMC: índice de massa corporal; IQR: percentil 25-75.
Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: where has
the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.
Segunda coleta de dados (após o verão)
Ao final do verão, 209 voluntários foram submetidos à segunda coleta de sangue. Esse grupo foi representativo da população inicial. Nesse momento,
6
OsteoNEWS
pôde-se observar elevação significativa nos níveis de
s25(OH)D, com um incremento médio de 10,6 ng/ml
(3,7 a 19,3) e redução significativa na prevalência de
hipovitaminose (Tabela 2).
A prevalência de HPTS também apresentou redu-
Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado
ção significativa de 20,6% após o inverno para 4,9%
após o verão; (p < 0,0001). Outro dado relevante foi que
12,7% de voluntários que apresentavam níveis satisfa-
tórios de s25(OH)D após o inverno (> 30 ng/ml) não
mantiveram essa condição após o verão, confirmando
que diversos fatores podem modular a s25(OH)D.
Tabela 2. Variação sazonal de s25(OH)D e na prevalência de hipovitaminose e HPTS
Inverno N = 209 (N/%)
Verão N = 209 (N/%)
p
PTH (pg/ml)
64,0 (51,5-83,5)
48,0 (35,0-61,0)
<0,0001
s25(OH)D (ng/ml)
22,0 (16,6-28,9)
34,0 (26,2-43,6)
<0,001
s25(OH)D < 15 ng/ml (n/%)
29/13,8
8/3,8
0,0004
s25(OH)D < 30 ng/ml (n/%)
160/76,5
78/37,3
< 0,0001
s25(OH)D < 40 ng/ml (n/%)
193/92,3
133/63,6
< 0,0001
PTH > 87 pg/ml (n/%)
42/26,4
9/4,9
<0,0001
Valores expressos em mediana (percentis 25-75).
Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: where
has the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou que na cidade de São Paulo, no
final do inverno, a média de s25(OH)D estava abaixo
dos valores recomendados em quase 80% dos adultos
normais estudados. Outros estudos já haviam demonstrado prevalência significativa de hipovitaminose D
em voluntários brasileiros, mas estes avaliaram alguns
grupos específicos5-7. São Paulo é a maior cidade brasileira localizada a 23°34’S, com considerável radiação
solar durante o ano (de 11,7 MJ/m2 em junho a 20,2 MJ/
m2 em dezembro) e tais dados alertam que níveis reduzidos de 25-vitamina D nessa região são altamente
prevalentes e não restritos somente a crianças e idosos8.
Dessa forma, é fundamental estar ciente de que viver
em um país ensolarado não assegura níveis normais de
25-vitamina D, mesmo em uma população saudável.
Sendo o Brasil um país que apresenta latitude reduzida em comparação a outros países, os dados de
São Paulo se tornam mais preocupantes. Para tentar
explicar esse achado inesperado, pode-se considerar
algumas hipóteses, como os hábitos culturais, a ingestão alimentar, a fortificação dos alimentos, o uso de filtro solar, o estilo de vida em São Paulo, a poluição ou a
maior prevalência de mulheres na amostra9-11.
No Brasil, a ingestão de vitamina D é baixa, assim
como o uso de suplementos de vitamina D5. Avaliando
hábitos culturais, Gannagé-Yared et. al.12 verificaram
prevalência similar de hipovitaminose D no final do inverno em Beirute, no Líbano. Entretanto, diferentemente do Líbano, a população brasileira não utiliza roupas
que recobrem a maior parte do corpo por hábitos religiosos. Considerando a qualidade de vida em São Paulo, deve-se lembrar que este é um centro urbano, onde
as pessoas não se expõem ao sol frequentemente e, na
maioria dos casos, trabalham em ambientes fechados.
Outra possível causa da redução na síntese cutânea
de vitamina D é o aumento da utilização de proteção solar, o que é fortemente recomendado no Brasil por muitos dermatologistas. Pode-se considerar também que no
inverno as pessoas utilizam mais roupas, o que impediria
a passagem dos raios UV. Outro potente fator que pode
estar relacionado à hipovitaminose D e foi descrito por
Agarwal et al.13 é a poluição do ar. Certamente, São Paulo
apresenta concentração elevada de ozônio e outros poluentes13. Infelizmente, não se pôde avaliar os efeitos desses poluentes nesta amostra, pois isso requer um grupo
controle, localizado em outra região com latitude similar, mas com um ar mais puro. Pode-se considerar também a elevada prevalência de mulheres nos voluntários
deste estudo. Alguns estudos descrevem níveis elevados
de s25(OH)D em homens14, o que pode ser explicado por
maior exposição solar e fatores hormonais ou por números de gestações e amamentação em mulheres. Entretanto, não se pôde observar diferenças significativas
de s25(OH)D entre homens e mulheres. Por outro lado,
confirmou-se que idade, cor da pele, IMC e glicemia influenciaram os níveis de s25(OH)D nesses voluntários.
Verificou-se correlação negativa entre s25(OH)D e
idade e os níveis séricos desse hormônio foram dependentes dessa variável nos modelos de regressão linear.
OsteoNEWS
7
Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado
Posteriormente, o incremento de s25(OH)D ao final
do verão foi dependente da idade. Em resumo, pessoas
idosas apresentam níveis reduzidos de s25(OH)D no
inverno com baixa possibilidade de corrigir seu status
de vitamina D após o verão. Uma menor capacidade de
produzir vitamina D3 ocorre no envelhecimento, assim
como o declínio nos estoques cutâneos de 7-di-hidrocolesterol1,15. Certamente, isso pode ter ocorrido com os
voluntários mais idosos deste estudo, mas é importante
enfatizar que a média de idade da amostra foi de 48,8
anos e 11,9% dos voluntários tinham cerca de 30 anos.
Dessa forma, pode-se considerar que esse problema não
é restrito apenas à população de risco por, pelo menos,
um significativo período do ano.
Corroborando outras pesquisas, verificou-se ainda que
a 25(OH)D foi dependente da cor da pele1,16. A grande miscigenação que há no Brasil é um fator que limita a determinação da etnia de cada indivíduo17. Nesta amostra, optou-se por separar os voluntários entre brancos e não brancos,
pois, para síntese cutânea de vitamina D, o que deve ser considerado é a presença de melanina (pigmentação) na pele.
Considerando que quase 35% desta amostra foi de voluntários não brancos, essa é uma informação relevante.
Na análise univariada, observou-se associação negativa entre IMC e 25(OH)D. O valor médio de IMC nesta
amostra foi de 27,3 kg/m2, caracterizando uma população com sobrepeso. Fatalmente, no atual momento, a
obesidade é um problema de saúde pública no Brasil17,18.
De acordo com Bolland et. al.19, os dois maiores determinantes dos níveis de s25(OH)D são a exposição solar e a
quantidade de tecido de gordura. A associação negativa
entre s25(OH)D e tecido de gordura pode ser atribuída
ao “sequestro” pelos adipócitos, da vitamina D (lipossolúvel) gerada na pele ou ingerida, antes de esta ser
transportada para o fígado e convertida em 25(OH)D.
Semelhantemente a outros estudos20,21, não se pôde
determinar a relação causa e efeito entre os níveis séricos
de glicemia e 25(OH)D em tais achados. Como esperado,
verificou-se uma variação sazonal no HPTS, o qual apresentou uma forte e negativa correlação com os níveis de
s25(OH)D. No final do verão, quando a maior parte dos
voluntários apresentou status de vitamina D adequado, a
prevalência de HPTS reduziu significativamente.
Estudos prévios já haviam demonstrado essa associação22. Alguns autores consideram que a elevação
nos níveis de PTH é um marcador de insuficiência de
s25(OH)D23. Sendo assim, a questão que surge é: quais
8
OsteoNEWS
Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis
LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: where has the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.
são as consequências em se manter, por um período do
ano, níveis elevados de PTH? Uma das hipóteses é que
essa oscilação de 25(OH)D e PTH durante o ano é uma
resposta fisiológica normal. Entretanto, outra hipótese mais intrigante é que, em longo prazo, esse estado
de HPTS intermitente ou sazonal poderia cursar com
consequências como osteoporose e risco elevado de fraturas. Sabe-se que as flutuações sazonais nos níveis de
s25(OH)D e PTH acarretam flutuações anuais na densidade mineral óssea de adultos jovens saudáveis. Pasco
et al.24 confirmam essa hipótese após demonstrar que
as oscilações sazonais nos níveis de s25(OH)D e PTH se
associam ao incremento no risco de fraturas. De acordo
com os autores, durante o inverno, níveis reduzidos de
s25(OH)D induzem a elevação do PTH, aumentando a
taxa de remodelação e fragilidade óssea. Considerando
essa afirmação, diagnósticos e tratamentos devem ser
estimulados para evitar a elevação temporária de PTH.
Além dos dados relacionados ao metabolismo mineral, a elevação do PTH pode ser considerada um fator preditor de mortalidade cardiovascular em homens
idosos, mesmo em indivíduos com PTH dentro dos va-
Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado
lores de normalidade, sendo essa outra razão para tratar
agressivamente a hipovitaminose D.
Após o inverno, observa-se alta prevalência de insuficiência de 25(OH)D e HPTS em adultos jovens em São
Paulo, no Brasil. Níveis séricos de 25(OH)D foram associados a idade, cor da pele, IMC e níveis séricos de glico-
se. Após o verão, verifica-se redução na prevalência de
insuficiência de vitamina D. Entretanto, aproximadamente 40% dos voluntários ainda apresentaram níveis
indesejados de s25(OH)D. Esse achado inesperado reforça a importância de se monitorar os níveis de s25(OH)D,
mesmo em um país ensolarado como o Brasil.
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