La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico en el

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Salud i Ciencia - Diciembre de 2000
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm
Programa SIIC de Educación
Médica Continuada
(PEMC-SIIC)
La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico
en el cáncer colorrectal. Investigación retrospectiva
Consejo Superior
http://www.siicsalud.com/main/
siiconsu.htm
Miguel Aievato
Laura Astarloa
Jorge García Badaracco
Eduardo M. Baldi
Pablo Bazerque
Carlos Bertolasi
Alfredo Buzzi
Marcelo Corti
Juan C. Chachques
Reinaldo Chacón
Ricardo Drut
Juan Enrique Duhart
Germán Falke
Günther Fromm
J. G. de la Garza
Estela Giménez
David Grinspan
Carlos Gurucharri
Rafael Hurtado
León Jaimovich
Antonio Lorusso
Olindo Martino
Néstor Marchant
Carlos A. Mautalen
Pablo Mazure
Armando F. Mendizabal
Amelia Musacchio de Zan
Eduardo Pro
Amado Saúl
Elsa Segura
Fernando Silberman
Andrés Stoppani
Artun Tchoulamjan
Norberto Terragno
Alberto M. Woscoff
Salud(i)Ciencia
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Buenos Aires
[Especial para SIIC]
- El cáncer colorrectal
es una enfermedad
bastante común en el
mundo occidental y
la recidiva local o
generalizada, luego
Dr. EDUARDO J.
de una resección
DONNELLY *
considerada curativa,
Columnista Experto de la
es todavía uno de los
Sociedad Iberoamericana de
mayores problemas
Información Científica.
asistenciales actuaFunción que desempeña:
les.1,2,4,6,7,10,11,16,21,22,25,27,30,39
Jefe del Servicio de
Coloproctología del Hospital
Las vías aceptadas
Británico de Buenos Aires,
hasta ahora para la
Argentina.
producción de recidiOtro trabajo de su
vas o metástasis son:
autoría:
contigüidad, linfática
Donelly E, Tyrrell C, Salomon M, Gigler H, Bugallo F. y hematógena.9,20,21,33
Magariño G. «Investigación
Ultimamente se ha
de células neoplásicas libres
mencionado a las mien el peritoneo de pacientes
crometástasis como
operados de cáncer
colorrectal», en prensa (leído causa de recidiva o
en la Academia Argentina de metástasis regionales
Cirugía, Nov 1997).
o generales. Adherimos a esta teoría que
* En colaboración con los
doctores Dávila MTG de,
explicaría el porcenSalomón M, Bugallo F y
taje de pacientes claMagariño G.
sificados como Dukes
A y que no sobreviven a los 5 años.
Comenta Javier Rubio en uno de sus artículos
que el 30% de las resecciones consideradas
curativas ya tenían micrometástasis no evidenciadas en la cirugía, que se manifiestan en
el futuro próximo del paciente.32
Dukes clasificó el cáncer rectal en 1932 y
esa clasificación fue luego aplicada a todo el
colon, con algunas variaciones; durante mucho tiempo fue considerada como el mejor
factor pronóstico disponible.13 Consideramos,
al comienzo del nuevo siglo, que todavía no
ha sido superada.
Mejores factores de pronóstico que esta
clasificación son necesarios para individualizar terapias y efectuar el adecuado seguimiento.13,15,19
Se ha intentado relacionar la sobrevida con
diferentes factores, marcadores, test. Entre los
que hemos estudiados se encuentran: sexo,
edad, grado nuclear, diferenciación histológica, marcadores biológicos, ploidía y últimamente la expresión de la proteína p53, como
uno de los más prometedores factores, en
cuanto a pronóstico se refiere y su comparación con los grados de Dukes.10 Todos los factores mencionados fueron estudiados; hemos
intentado relacionarlos entre sí, tratando de
llegar a alguna conclusión que nos permita
detectar lo que en definitiva creemos que es la
causa de la recidiva: la micrometástasis.
SiC
5
Material y métodos
Desde 1989 a 1993 se seleccionaron 45
casos de carcinomas colorrectales operados en
el Servicio de Coloproctología y estudiados en
el Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Británico de Buenos Aires.
Fueron 19 mujeres y 26 hombres, con una
edad promedio de 64 años (40-91 años).
Estaban clasificados con estadios A, B y C de
Dukes, con seguimiento mayor de 5 años.
Ninguno de los pacientes había recibido
irradiación o quimioterapia previa a la cirugía
y no poseían antecedentes familiares de
neoplasia colónica.
Las piezas quirúrgicas habían sido fijadas en
formol y procesadas como es de rutina.
El estudio de estos preparados se efectuó a
doble ciego y se revisó el grado nuclear, grado
histológico y el estadio de Dukes, excluyendo
los estadios D. Luego, todos los especímenes
fueron sometidos a una preparación especial
para detectar la proteína p53.
Simultáneamente se investigó la evolución
clínica del paciente desde la cirugía.
Los tumores fueron clasificados según el
grado histológico en:
Bien diferenciado (G1); Moderadamente
diferenciado (G2); y Pobremente diferenciado
(G3).
En cuanto al grado nuclear, se clasificaron
de 1 a 3.
La intensidad y el porcentaje nuclear del
anticuerpo p53 fue evaluado por dos
observadores independientes para establecer el
porcentaje de positividad y distribución.
En cada tumor la expresión de p53 (patrón
de positividad nuclear) fue puntuada del
siguiente modo:
0 - Negativa o positividad nuclear menor del 10%
1 - Positividad nuclear entre 10-25%
2 - Positividad nuclear entre 25-50%
3 - Positividad nuclear mayor del 50%
Todos estos resultados fueron comparados
entre sí y en relación con la sobrevida de los
pacientes de la serie.
Resultados
Según el grado histológico:
Bien diferenciado (G1)............................3 casos (6.6%)
Moderadamente diferenciado (G2)......41 casos (91.7%)
Pobremente diferenciado (G3).................1 caso (2.2%)
(Continúa en página 6)
EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm
(Viene de página 5)
El grado nuclear fue:
con la sobrevida y por ende con la recidiva local,
locorregional o general.
Bajo (GN1).....................................12 casos (26.6%)
Discusión
Casi al finalizar el siglo XX encontramos que la
prevención o profilaxis del cáncer de colon y recto parece
basarse en tres pilares: 1) ingeniería genética, todavía
ineficiente en materia de esta prevención; 2) métodos de
detección masivos, con un altísimo costo, dificultades
técnicas y un escaso beneficio, y 3) rastreo de la
enfermedad en la población de alto riesgo. Este último es
el más factible de los tres, pero muy difícil de realizar en
nuestro medio por la idiosincrasia de la población.
Nuestro mejor modo de obrar sería identificar pacientes
que se beneficiarían con un tratamiento adicional.
En la actualidad contamos con la anatomía patológica a
través de la microscopia y las técnicas de
inmunohistoquímica para determinar los grados de
invasión, metástasis, diferenciación celular, factores
genéticos y la que parecía una de las más prometedoras:
la proteína p53.25 La utilización de anticuerpos
monoclonales, como la citoqueratina 20, es característica
del cáncer de colon y recto con una especificidad del
96%, disminuye en el tracto gastrointestinal en forma
proximal, y no pasa del 50% en el estómago.11,24
Muchos autores y nuestra experiencia coinciden en que
la clasificación de Dukes es una de las mas valederas en
el pronóstico del cáncer de colon y, al decir de Lindmark,
no existe otra variable investigada que tenga tan alto
valor de predicción. Si bien para las resecciones locales la
clasificación de Dukes no puede informar sobre
penetración ni presencia de ganglios, esto puede lograrse
en la actualidad con la ecografía transrectal.
Hemos investigado, siguiendo a otros centros, la
presencia de células malignas libres en la cavidad
peritoneal en pacientes operados de un cáncer colorrectal.
Encontramos que dichos lavados no marcan una
celularidad conocida como sucede en algunos trastornos
ováricos.36
Resultó muy interesante en nuestra serie un caso en el
que se investigó la presencia de células neoplásicas en el
peritoneo, que mostró un fragmento de tejido libre en la
cavidad peritoneal compuesto por tejido fibroconectivo,
lo que descarta totalmente su origen mucoso, o sea
intraluminal, con infiltración neoplásica, ignorando el
lugar de origen de las células, en un caso catalogado
como grado B de Dukes.12 Suponemos que la presencia
de células viables en los vasos linfáticos sin haber
invadido los ganglios podría ser considerada como
micrometástasis no detectadas con los métodos habituales
de estudio y causantes de futuras recidivas.32
En una serie que investigamos en nuestro Servicio, no
resultó de utilidad la búsqueda de células en el muñón
rectal como para ser utilizada como factor pronóstico.11
Los márgenes de seguridad, en la resección quirúrgica,
han ido disminuyendo y con el estudio de la proteína p53
ha quedado demostrada la falta, casi permanente, de
impregnación o invasión lineal de células neoplásicas,
pudiendo notarse hacia los planos más profundos.10
En ninguno de los 45 casos estudiados con métodos de
inmunohistoquímica se demostró la invasión adyacente al
tumor ya que la p53 fue invariablemente negativa. Esto
expresaría indirectamente que una proporción de células
colónicas no tiene daño de ADN o que aún los contenidos
de p53 mutada y salvaje no son detectables con los
anticuerpos disponibles. La p53 está confinada al núcleo
neoplásico. La positividad en el tumor es heterogénea y
su intensidad es variable, con una disminución marcada
en las células en mitosis y en los carcinomas con
componente mucinoso.5,10
Intermedio (GN2)............................19 casos (42.2%)
Alto (GN3).......................................14 casos (31.1%)
La expresión semicuantitativa de la p53 tuvo la siguiente
distribución:
0 (negativa).....................................13 casos (28.8%)
1 (+ 10-25%).......................................4 casos (8.8%)
2 (+ 25-50%).......................................4 casos (8.8%)
3 (+ >50%)......................................32 casos (71.1%)
La mucosa normal adyacente y alejada de los carcinomas fue negativa, se reconoció diferente intensidad de tinción y distribución de los núcleos positivos en los tumores. Se identificaron células con núcleos p53 positivos
invadiendo el tejido conectivo de la lámina propia.
De acuerdo a la revisión del estadio de Dukes, se
observó:
Estadio A:........................................12 casos (26.6%)
Estadio B:....................................... 10 casos (22.2%)
Estadio C:....................................... 23 casos (51.1%)
Todas estas variables fueron analizadas en función de la
sobrevida de los 45 pacientes.
Análisis estadístico
El chi cuadrado, el test exacto de Fisher y análisis
multivariado por regresión logística fueron usados para
comparar las variables clinicopatológicas: sexo, grado
histológico (GH), grado nuclear (GN), expresión de p53 y
p53 con expresión mayor del 50% y estadio de Dukes.
Cada una de estas variables fue considerada en relación
con la sobrevida.
Se consideraron solamente los estadios de Dukes A, B y
C. El estudio no incluye metástasis alejadas.
La variable sexo no fue estadísticamente significativa,
con un valor de p = 0.770.
El grado histológico, referido como grado de diferenciación tumoral, no fue significativo, con un valor de
p = 0.395. De igual modo, el grado nuclear tampoco fue
significativo, con un valor de p = 0.107. La expresión de
p53 como positiva o negativa, en aquellos casos con una
inmunoexpresión mayor del 50% de las células tumorales,
tampoco fueron estadísticamente significativas
(p = 0.994 y 0.621 respectivamente).
Con respecto a la clasificación de Dukes, observamos
que en los clasificados como «A» están vivos los 12
pacientes (100%); en los clasificados como «B», de 10
pacientes sobreviven 8 (80%), y en los grado «C» sólo
sobreviven 6 de 23 pacientes (26%).
Esta variable fue la única estadísticamente significativa,
con una p < 0.0004. Como nuestra muestra es
considerada pequeña desde el punto de vista estadístico,
en cada uno de los estadios de Dukes realizamos un
análisis multivariado por sobrevida, mediante el test
Hosmer-Lemesttow, con un límite de confiabilidad (oddsratio) del 95%.
Este análisis pone de manifiesto que los estadios de
Dukes en cáncer de colon constituyen, hasta el momento,
el elemento pronóstico de mayor importancia en relación
SiC
6
Chuan-Gang-Fu trata de demostrar que la p53,
investigada en biopsias de tumores primitivos de recto,
podría ser un parámetro útil para seleccionar pacientes
con tumores más radiosensibles.8
Muto,23 menciona la biología molecular ligada
fundamentalmente al análisis de ADN. En algunos casos,
se refiere a la aneuploidía hallada en adenomas planos.
Durante muchos años requerimos el estudio de la ploidía.
En la actualidad, de acuerdo con los patólogos de nuestro
hospital, hemos abandonado su investigación ya que no
ofrece ningún adelanto para el pronóstico de los pacientes.
El desarrollo de técnicas con anticuerpos monoclonales
ha identificado algunos antígenos glicosilados tales como
el CA19-9, el CA 50 y el CA 242, que parecen ser más
sensitivos en los primeros estadios del cáncer
colorrectal.19 El seguimiento con CEA y CA 19-9 no fue
tenido en cuenta en este estudio; se lo ha considerado
inadecuado como único factor pronóstico, con
importantes porcentajes de falsos negativos en otros
seguimientos efectuados en diferentes series publicadas.
Evidentemente, el futuro en materia de pronóstico
parece estar en la biología molecular y la ingeniería
genética, que nos muestran un camino nuevo pero
insuficientemente explorado todavía.
Conclusiones
1. Son numerosas las variables estudiadas en la
detección de la recidiva neoplásica.
2. En general se utiliza más de una variable para el
seguimiento, pero sin seguridad de falsos negativos
o positivos.
3. De los estudios realizados surge que, sin llegar a una
seguridad del 100%, el grado de Dukes es el factor
pronóstico más confiable.
4. La expresión de la proteína p53, si bien está presente
en todas las células carcinomatosas, no es un factor
de pronóstico ni sugiere la presencia de metástasis,
al igual que la ploidía y los estudios con
citoqueratina.
5. La ingeniería genética, en el cáncer de colon, no
ofrece todavía ayuda diagnóstica o terapeútica, y al
parecer tampoco en el pronóstico de estos pacientes.
Corolario: El porcentaje de pacientes clasificados
como grado A de Dukes cuya sobrevida no supera los 5
años puede ser atribuido a micrometástasis cuya presencia
no pudo detectarse.
© Salud(i)Ciencia, 2000
A hipertensão arterial, o adolescente e a dieta
normal, medidas sistólicas e diastólicas abaixo do
percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura.
Medidas iguais ou superiores ao percentil 90 e abaixo do
percentil 95 são consideradas valores normais altos.
Caracteriza-se hipertensão arterial a partir da obtenção de
medidas sistólicas e/ ou diastólicas consistentemente
iguais ou superiores ao percentil 95, em pelo menos 3
ocasiões diferentes.
A prevalência de hipertensão arterial na faixa etária
pediátrica varia de 1.2 a 13% em diferentes estudos.5
Simonatto e colaboradores6 avaliando a pressão arterial de
1000 estudantes da Grande São Paulo, entre 6 e 18 anos
de idade, verificaram prevalência de hipertensão arterial
sistólica/diastólica em 6.9% dos indivíduos estudados.
Sinaiko e colaboradores,7 avaliando 14686 adolescentes,
entre 10 e 15 anos de idade, quanto à medida de pressão
arterial, como parte do «Children and adolescent blood
pressure program», chamam a atenção para o fenômeno
de adaptação do adolescente à medida de pressão arterial.
Neste estudo, a pressão arterial foi medida na escola, por
técnicos treinados, utilizando método auscultatório e se a
primeira medida fosse superior ao percentil 70, a pressão
arterial era novamente determinada dentro de três
semanas. Os autores constataram queda na prevalência de
hipertensão sistólica e ou diastólica nesta população de
4.2% para 1.1%, após o segundo exame.
São Paulo, Brasil [Especial
para SIIC] - A hipertensão
arterial é definida pela obtenção
de um conjunto de medidas de
pressão arterial que possam
apresentar risco à integridade do
aparelho cardiovascular, rins e
sistema nervoso central. Não
existem valores limítrofes precisos
Dra. VERA H. KOCH *
de pressão arterial, acima dos
Columnista Experta de la
quais se possa afirmar que a
integridade dos órgãos - alvo
de Información Científica.
Función que desempeña: esteja em risco. São utilizados,
Chefe da Unidade de
portanto, valores arbitrários
Nefrologia Pediátrica,
obtidos através de estudos
Instituto da Criança,
epidemiológicos.
Hospital das Clínicas,
O «Update on the 1987 Task
Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, Force on High Blood Pressure in
São Paulo, Brasil.
Children and Adolescents», 19961
Otro trabajo de su
apresenta uma revisão tanto dos
autoría:
aspectos metodológicos da medida
«White coat hypertension
da pressão arterial pediátrica como
in adolescents. Reports of
dos valores normativos recomensix casesand review of the
literature», Clinical
dados. Esta nova normatização se
Nephrology 1999 en prensa baseia em 10 estudos epidemioló(en colaboración con los
doctores Furusawa E, Colli gicos de pressão arterial pediátrica, realizados nos Estados Unidos,
A, Saito MI, Ignes E,
Hellering D y Okay Y)
entre 1976 e 1991, e apresenta
dados normativos de pressão
* En colaboración con los
arterial pediátrica, ajustados por
doctores Ruffo P, Saito MI
idade, sexo e percentil de altura,
y Mion D Jr.
sugeridos para crianças de 1 a 17
anos de idade. Os percentis de
altura devem ser obtidos comparando-se a estatura da
criança com a curva padrão de crescimento.2 Valores
normativos para pressão sistólica e diastólica de crianças
abaixo de 1 ano de idade podem ser obtidos do estudo
Task Force, 1987.3 Para adolescentes a partir de 18 anos
de idade devem ser utilizados parâmetros pressóricos
estabelecidos para população adulta.4
Com base nestes dados, define-se como pressão arterial
Hipertensão arterial essencial e fatores de
risco no adolescente
A pressão arterial sofre influências biológicas e
ambientais que determinam uma grande variabilidade,
entre medidas tecnicamente homogêneas, obtidas,
seqüencialmente, no mesmo paciente.
A influência de fatores genéticos sobre os níveis
pressóricos é bem estabelecida. A hipertensão arterial
parece ser herdada de forma multifatorial. Estudos
sucessivos em filhos normotensos de pais hipertensos têm
demonstrado que a pressão arterial nestes indivíduos
caracteriza-se por uma elevação precoce da pressão
sistólica e, menos importantemente, da pressão
SiC
7
diastólica,8-10 tendência à hiperreatividade pressórica em
situações de estresse psicológico11 e por elevações
persistentes nos níveis de pressão arterial, medidos por
técnica de monitorização ambulatorial de pressão arterial,
inclusive no período de sono.11 A persistência de níveis
mais altos de pressão arterial também no período de sono
sugere que a hipertensão arterial essencial desenvolva-se
primariamente como um distúrbio da pressão arterial de
repouso. Filhos normotensos de pais hipertensos
manifestam tendência à resistência a insulina e ao
hiperinsulinismo anteriormente ao desenvolvimento de
hipertensão arterial, ao ganho excessivo de peso ou à
instalação de redistribuição centrípeta de gordura
corpórea. Estas alterações os tornam susceptíveis à
dislipidemia,12,13 obesidade e, eventualmente, ao diabetes
mellitus não-insulino-dependente. Há dados que sugerem,
nesta população, a existência de uma «vasculopatia»
representada por uma hiperreatividade vascular à
noradrenalina e à angiotensina II, em vigência de
concentrações plasmáticas normais destas substâncias,14 e
por uma elevação compensatória insatisfatória do fator
natriurético atrial, vasodilatador endógeno e modulador
fisiológico da natriurese, frente a um aumento da ingestão
de sódio ou a um incremento agudo de volume
extracelular.15,16 Estas alterações explicariam a tendência
ao aumento de massa ventricular esquerda encontrada em
filhos normotensos de hipertensos, provavelmente como
reflexo de adaptação estrutural ao aumento multifatorial
dos níveis pressóricos.17
Miyao e Furusho18 estudando longitudinalmente populações de várias regiões do Japão, sugeriram que o desenvolvimento de hipertensão arterial em gerações futuras
depende igualmente de aspectos genéticos e ambientais.
Dentre os múltiplos fatores ambientais que parecem influenciá-la, destacam-se: o conteúdo de sódio, potássio e
cálcio da dieta, a ingestão de álcool e o peso do paciente.
As evidências sobre um possível papel do conteúdo de
sódio da dieta, sobre os níveis de pressão arterial em
humanos, derivam, principalmente, de estudos
epidemiológicos. O estudo do «Intersalt Cooperative
Study Group»19 avaliou 10079 homens e mulheres de 20 a
59 anos, em 52 centros de diversos países, através de
medida de pressão arterial e análise de eletrólitos na
urina, comprovando uma associação significativa entre
excreção urinária de sódio e a ascensão dos níveis
pressóricos, com o avançar da idade. Oliver e
colaboradores20 avaliaram a excreção urinária de sódio da
população Yanomami e detectaram valores médios de 1
mEq de sódio/dia, com níveis médios de pressão arterial
de 107/67 mm Hg no homem e 98/62 mm Hg na mulher,
na faixa etária de 40-49 anos. Estudos posteriores, em
índios brasileiros que mantiveram intactos seus hábitos de
vida na selva, dentre eles a não adição de sal à dieta,
confirmam ausência de elevação de pressão arterial com a
idade e de hipertensão arterial nestas populações.21,22
Povos não aculturados, sem antecedentes de hipertensão
arterial, sofrem elevação dos níveis de pressão arterial23
quando adotam estilos aculturados de vida e aumentam a
ingestão de sódio.
Como a ingestão exagerada de sódio é freqüente no
mundo ocidental, o fato de que somente 20% da população, em média, desenvolve hipertensão, sugere, que além
dos fatores ambientais envolvidos, exista uma sensibilidade variável do ser humano ao sódio. Esta hipótese foi
confirmada em sucessivos estudos, nos quais pacientes
normotensos e hipertensos foram submetidos a provas
curtas de sobrecarga de sal, notando-se que, em ambos os
grupos, só parte dos pacientes reagia com elevação da
pressão arterial.24 Aqueles cujos níveis de pressão arterial
sofrem elevação de 10% ou 10 mm Hg, foram chamados
sódio-sensíveis, enquanto os demais, foram denominados
sódio-resistentes.25 Weinberger e colaboradores,26 definem
sódio-sensibilidade como uma diminuição da pressão
arterial, de pelo menos 10 mm Hg, após 24 horas de dieta
com 10mEq de sódio, durante as quais três doses orais de
furosemide foram administradas. Por este critério, os
autores encontraram 50% de sódio-sensibilidade, em
indivíduos hipertensos e 25%, em normotensos.
A dieta atualmente ingerida, fruto da industrialização,
é, além de rica em sódio, pobre em potássio. Isto se deve
aos métodos modernos de processamento alimentar que
promovem adição de sódio e remoção concomitante do
potássio intrínseco aos alimentos. Na dieta usual, somente
15% do sódio é adicionado, voluntariamente, aos
alimentos sendo o restante adicionado durante o
processamento alimentinados sódio-resistentes.25
Weinberger e colaboradores,26 definem sódiosensibilidade como uma diminuição da pressão arterial,
de pelo menos 10 mm Hg, após 24 horas de dieta com
10mEq de sódio, durante as quaisar industrial.27
Múltiplos estudos epidemiológicos sugerem que a
prevalência de hipertensão varia inversamente com o
conteúdo de potássio da dieta.28,29 Kaplan e
colaboradores30 demonstraram melhora dos níveis
pressóricos de pacientes hipertensos, com hipopotassemia
diurético-induzida, após suplementação oral de potássio.
Sucessivos estudos epidemiológicos têm sugerido uma
correlação negativa entre a ingestão de cálcio na dieta e
níveis de pressão arterial.31-33 A baixa ingestão de cálcio
parece predispor à hipertensão arterial, principalmente, se
associada a dietas com alto conteúdo de sódio e baixo
conteúdo de potássio.34 Gilman e colaboradores,35
confirmaram a existência de uma relação inversa entre
cálcio dietético e pressão sistólica, em um estudo de
coorte de 89 crianças, de ambos os sexos, entre 3 e 6 anos
de idade. Os autores não encontraram nenhuma relação
entre cálcio e pressão diastólica. Em outro trabalho,
Gilman e colaboradores,36 avaliaram o efeito da
suplementação de cálcio à dieta de escolares, de ambos os
sexos, com idade média de 11 anos, por 12 semanas.
Foram estudadas 101 crianças através de medidas
seriadas de pressão arterial e avaliação da ingestão
alimentar. O cálcio foi suplementado de forma
randomizada, duplo cega, no suco de frutas. A redução
pressórica encontrada no grupo suplementado foi
significativa, somente para pressão sistólica e apresentou
intensidade inversamente proporcional ao conteúdo de
cálcio da dieta das crianças. Grobbee e Hofman37
avaliaram os efeitos da suplementação de cálcio versus
placebo, em 90 pacientes com hipertensão leve, entre 1629 anos de idade. Durante o seguimento, o grupo
suplementado apresentou queda maior da pressão
diastólica do que o grupo placebo. A queda de pressão foi
mais intensa em pacientes com níveis basais mais altos de
PTH, níveis séricos de cálcio mais baixos e naqueles com
peso corpóreo mais elevado.
Jovens normotensos, com dois, um ou nenhum progenitor hipertenso, foram avaliados quanto ao metabolismo
de cálcio pelo «Dutch Hypertension and Offspring
Study». Demonstrou-se que alterações no metabolismo de
cálcio estão presentes, desde a fase inicial da hipertensão
essencial, podendo inclusive precedê-la. Níveis
relativamente reduzidos de cálcio sérico, associados a
elevação do PTH intacto plasmático, foram encontrados
em filhos de pais hipertensos. Estas alterações podem
constituir a base genética da hipertensão cálcio-sensível.38
A associação entre hipertensão arterial e obesidade é há
muito conhecida. Dados do «Second national health and
nutrition examination survey», Nhanes II,39
demonstraram, na população geral pesquisada, um risco
SiC
8
O adolescente brasileiro e a dieta
Como parte de um estudo de monitorização ambulatorial de pressão arterial em adolescentes saudáveis brasileiros,46 realizamos, através de recordatório alimentar de
24 horas, a avaliação dietética dos participantes, no
sentido de buscarmos uma compreensão dos hábitos
alimentares desta faixa etária em nosso meio. Foram
avaliados 45 adolescentes de 10-18 anos, sendo 27 do
sexo feminino e 18 do sexo masculino, em seguimento no
Ambulatório da Unidade de Adolescentes do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, que preencheram os seguintes critérios de inclusão:
três vezes maior de hipertensão arterial em obesos. Neste
estudo, obesidade foi definida como índice de massa
corpórea acima de 27.8 kg/m2 para homens e maior que
27.3 kg/m2 para mulheres. O maior risco relativo por
faixa etária, foi encontrado entre adultos jovens, nos quais
a presença de obesidade está 5,6 vezes mais associada ao
achado de hipertensão arterial. Kannel e colaboradores,40
demonstraram entre os participantes do estudo de
Framingham, que tanto os níveis pressóricos iniciais,
como o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial,
mostraram-se relacionados ao peso inicial e à mudança de
peso ao longo do período de estudo. O risco de indivíduos
inicialmente normotensos desenvolverem hipertensão
arterial foi diretamente proporcional ao grau de obesidade
adquirido. Lauer e colaboradores,41 acompanharam 2445
escolares, de 7 a 18 anos, da cidade de Muscatine, Iowa,
com medidas bianuais de peso, estatura, prega cutânea
tricipital e pressão arterial, entre outras, repetidas posteriormente, aos 20 e 30 anos de idade. De acordo com os
dados deste estudo, a pressão arterial do adulto correlaciona-se com a pressão arterial da criança, com seu peso e
com o ganho no índice de massa corpórea observado entre
a infância e a idade adulta. Demonstrou-se também, neste
estudo, que meninos acima de 12 anos e meninas acima
de 14 anos, com antecedentes familiares positivos para
hipertensão arterial, apresentam níveis pressóricos sistólicos e diastólicos mais elevados do que aqueles sem familiares hipertensos. O excesso de peso é um promotor
importante de hipertensão arterial agindo através do aumento da atividade simpática e da sensibilidade ao sal.42
O peso ao nascimento parece ser outro determinante
dos níveis futuros de pressão arterial. Law e colaboradores,43 estudando 404 crianças de 4 anos de idade, cujas
condições de nascimento eram conhecidas, puderam constatar que nesta população, a pressão sistólica encontrada
foi inversamente proporcional ao peso de nascimento e
diretamente proporcional ao peso da placenta. Curhan e
colaboradores,44 avaliando 160000 enfermeiras
participantes do «Nurses Health Study», demonstraram
que, nesta população a ocorrência de peso de nascimento
inferior a 2500 gramas se associou a um risco 40% maior
de desenvolvimento de hipertensão na idade adulta.
Yamamoto-Kimura e colaboradores45 avaliaram 1146
adolescentes da Cidade do México, através de um
questionário para identificação de fatores de risco para o
desenvolvimento futuro de hipertensão arterial. Os
autores puderam demonstrar associação significativa entre
a positividade de antecedentes familiares de obesidade,
diabetes mellitus e hipertensão e níveis mais elevados de
pressão sistólica e diastólica nos adolescentes estudados
(«odds ratio» = 2.45). Associação igualmente significativa foi encontrada em adolescentes femininas usuárias de
contraceptivos orais.
I Adolescentes com peso e estatura situada entre
percentis de peso e altura iguais ou maiores do que 5
e iguais ou menores do que 95.2
I Ausência de antecedentes pessoais de doença crônica.
I Sem uso crônico de hormônios e medicações antiinflamatórias, anticonvulsivantes, anti-histamínicas,
broncodilatadores, digitálicos e hipotensoras.
I Adolescentes entre 10 e 17 anos: valores de pressão
arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 90
para idade e sexo e percentil de altura;1 adolescentes
com 18 anos completos: valores de pressão arterial
sistólica e diastólica abaixo de 140/90 mm Hg,
respectivamente.
I Consentimento verbal do adolescente.
A ingestão alimentar foi avaliada através de método
quantitativo utilizando recordatório de 24 horas.47 Esta
técnica se baseia em perguntar ao paciente sobre o tipo e a
quantidade em medidas caseiras de alimentos ingeridos
nas últimas 24 horas. Os dados obtidos foram analisados
quanto ao conteúdo calórico total, glicídico, lipídico,
proteico e de sódio, potássio e cálcio48 com o auxílio de
programa de computador, elaborado pelo Centro de
Informática em Saúde - Escola Paulista de Medicina
(CIS-EPM), versão 2.5, que permitiu a comparação dos
totais obtidos, com os valores estabelecidos pela
«Recommended Dietary Allowances», RDA , 1989.49 O
conteúdo de sódio da dieta foi calculado levando-se em
conta o sódio intrínseco ao alimento somado àquele
adicionado no processo de industrialização. Não foi
possível avaliar a quantidade de sal adicionada durante a
cocção e à mesa. A escolha da metodologia de
recordatório de 24 horas para avaliação nutricional da
dieta, foi motivada por sua praticidade e relativa precisão
para estimar o conteúdo médio de nutrientes. Arbitrou-se
que, quando o aporte dietético de um nutriente específico
fosse inferior a 2/3 do recomendado, este seria
qualificado como inadequado.50
SiC
9
No presente estudo, a idade dos pacientes do sexo
feminino, variou entre 11.1 e 18.0 anos, com média de
15.0±1.9 anos e mediana de 15 anos, e nos pacientes
masculinos, entre 10.6 e 17.8 anos, com idade média de
14.3±2.0 e mediana de 14 anos. A análise da casuística
quanto à cor revelou 32 brancos (71%), 13 do sexo
masculino e 19 do sexo feminino e 13 (29%) mulatos e
negros, 5 do sexo masculino e 8 do sexo feminino.
Presença de hipertensão arterial em familiares de
primeiro grau foi positiva em 20 pacientes (44%), com
relato de 12 casos de hipertensão materna isolada (27%),
5 casos de hipertensão paterna isolada (11%) e 3 casos
de hiperten-são materna e paterna (6%). Antecedentes
familiares de hipertensão arterial foram relatados por 12
(37.5%) adolescentes brancos e por 8 (61.5%)
adolescentes negros e mulatos. A alta prevalência de
hipertensão arterial verificada em familiares de primeiro
grau neste estudo, apesar de não ter sido por nós
confirmada através de exame físico dos familiares, pode
significar que adolescentes, de alguma maneira
sensibilizados com o problema da hipertensão arterial,
por vivência ou simples menção da doença no âmbito
familiar, apresentaram maior motivação ou curiosidade
em participar de um estudo de medida de pressão
arterial.
A tabela 1 resume as características da casuística
quanto à idade, peso, altura e índice de massa corpórea,
em ambos os sexos.
gramas por quilo de peso foi, no sexo feminino e
masculino respectivamente, igual a 1.2±0.6 e a 1.7±1.2.
O aporte médio de sódio intrínseco à dieta correspondeu,
em miligramas, a 1028.0±493.2 no sexo feminino e a
1317.8±444.8 no sexo masculino. O aporte médio de
potássio da dieta correspondeu, em miligramas, a
1634.9±797.9 no sexo feminino e a 1970.6±823.7 no
sexo masculino. O conteú-do de cálcio, em miligramas,
correspondeu a 487.9±278.9 no sexo feminino e a
576.7±309.4 no sexo masculino. O gráfico 1 mostra a
contribuição do conteúdo protéico, dos lípides e dos
carboidratos, para o aporte calórico global, em %, no
sexo feminino e no sexo masculino.
Gráfico 1. Contribuicão relativa média do componente protéico (PROT), lipídico
(LIP) e dos carboidratos (CH) no aporte calórico global, em ambos os sexos.
Sexo masculino
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m2)
Mínimo
Máximo
Mediana
Média ± DP
11.1
40.6
148
16
18
69.8
169
25.2
15
49.5
157
20.5
15.0 ± 1.9
50.4 ± 7.7
157.5 ± 5.8
20.4 ± 2.3
10.6
31.0
138.5
14.5
17.8
73.7
178
23.5
14
47.9
164
18.7
14.3 ± 2.0
49.8 ± 12.8
159.8 ± 13.0
19.2 ± 2.6
%
PROT
Mínimo
Máximo
Mediana
Média ± DP
23
18
6
29
41
138
259
98
202
441
67
120
35
71
197
72.3 ± 26.7
128.7 ± 52.3
41.5 ± 23.0
84.0 ± 37.7
206.4 ± 97.5
Sexo masculino
VCT
AP
Ca
K
Na
33
38
12
46
96
103
392
116
175
418
66
169
45
89
273
67.7 ± 18.2
177.2 ± 79.9
49.3 ± 26.5
98.5 ± 41.1
263.6 ± 89.0
CH
LIP
A análise da composição dietética identifica neste
estudo, vários pontos de interesse. Apesar de estarmos
lidando com adolescentes saudáveis, verifica-se nesta
casuística, em ambos os sexos forte tendência a ingestão
calórica média limítrofe baixa. Sabe-se, que pode haver
prejuízo de crescimento quando a ingestão calórica for
persistentemente abaixo de 70% do recomendado para
idade e sexo.51 Portanto, é possível, que se a população
por nós estudada fosse exposta a valores maiores de
aporte energético talvez pudesse alcançar parâmetros
antropométricos melhores.
O consumo de proteínas recomendado pela
«Recommended Dietary Allowances», edição de 1989,49
para a faixa de idade entre 11 e 14 anos é de 1.0 g/kg
para ambos os sexos, e de 0.9 e 0.8 g/kg,
respectivamente, para sexo masculino e feminino. entre
15 e 18 anos de idade. Esta sugestão se refere não
somente ao conteúdo protéico em si mas. também, ao
aporte de aminoácidos essenciais nele contido. São
privilegiadas, portanto, proteínas de alto valor biológico
(carne, leite, ovos e peixe). O aporte protéico médio
encontrado nesta casuística é, aparentemente satisfatório
em ambos os sexos, mas de acordo com dados nacionais
publicados por Marchini e colaboradores52, quantidades
variáveis de arroz e feijão presentes em nossa dieta,
introduzem a necessidade de utilização de proteínas de
origem vegetal, de valor biológico menor, às vezes como
fonte protéica principal, elevando a quantidade de
proteínas necessária para manter o aporte de aminoácidos
essenciais e o balanço nitrogenado adequado para
crescimento e desenvolvimento. A contribuição relativa
média de proteínas, gorduras e carboidratos na dieta dos
adolescentes estudados foi semelhante em ambos os
sexos. 15-18% do aporte calórico tem origem protéica,
36-38 % é proveniente de lípides e 44-49% de
carboidratos. Martins e colaboradores53 estudaram 565
indivíduos residentes na cidade de Cotia, São Paulo, com
o objetivo de identificar hábitos alimentares aterogênicos
em nosso meio. Os autores verificaram que trabalhadores
braçais masculinos mostraram tendência a ingestão de
grande quantidade de calorias de origem protéica,
lipídica e de carboidratos. A proporção de lípides e
Tabela 2. Valor calórico total (VCT) da dieta, aporte proteico (AP), conteúdo de
cálcio (Ca), potássio (K) e sodio (Na), reprentados em percentuais do recomendado (RDA, 1989), em 45 adolescentes normais, do sexo masculino e feminino.
Sexo feminino
VCT
AP
Ca
K
Na
30
0
Tabela 1. Descrição geral da casuistica quanto ´ idade, peso, altura e índice de
massa corpórea (IMC), no sexo masculin e feminino.
Sexo feminino
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m2)
masculino
feminino
60
A tabela 2 apresenta a análise dos recordatório
nutricionais de 24 horas quanto à ingestão calórica total,
conteúdo protéico e aporte de cálcio. potássio e sódio,
representada em relação à porcentagem do recomendado
para idade e sexo.49 A ingestão protéica média em
SiC
10
proteínas animais da dieta, era diretamente proporcional
ao poder aquisitivo, enquanto que, o conteúdo de
carboidratos era inversamente proporcional ao mesmo. A
proporção média de energia proveniente de gorduras foi,
nesta casuística, próxima do proposto por recente
consenso americano para prevenção precoce de
hiperlipidemia,54 que sugere que menos de 30% do
aporte calórico global da dieta da criança acima de 2
anos e do adolescente originem-se de lípides.
Outro dado que merece comentário relaciona-se ao
baixo aporte de cálcio constatado pela análise dos
recordatórios, em média, abaixo de 50% do
recomendado, em ambos os sexos. Estudos
experimentais tem sugerido que a restrição do aporte
dietético de cálcio pode provocar aumento no nível
plasmático de catecolaminas55 e estímulo ao sistema
adrenérgico em ratos.56 A suplementação de cálcio, por
outro lado, leva à normalização dos níveis periféricos e
centrais de catecolaminas.57 Hormônios reguladores do
nível plasmático de cálcio, dentre eles o paratôrmonio, a
1,25 di-hidroxi-vitamina D, a calcitonina e o peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina, apresentam também
propriedades vasoativas, podendo estar associados a um
mecanismo controlador de pressão arterial cálcioinduzido.58 A suplementação de cálcio é especialmente
eficiente na redução dos níveis de pressão arterial em
situações sódio-volume-dependentes. O mecanismo que
talvez explique este fenômeno é a natriurese induzida por
cálcio, anteriormente atribuída a uma interação cálciosódio com inibição da reabsorção de sódio a nível do
túbulo proximal.59 Entretanto, o efeito atenuador da
suplementação de cálcio sobre o sistema nervoso
simpático facilitaria a excreção de sódio, pois a ativação
da inervação simpática renal aumenta a absorção de
sódio e água.60 Sucessivos estudos epidemiológicos têm
sugerido uma correlação negativa entre a ingestão de
cálcio na dieta e níveis de pressão arterial.31-33 A baixa
ingestão de cálcio parece predispor à hipertensão arterial,
principalmente, se associada, como nos adolescentes
presentemente estudados, a dietas com alto conteúdo de
sódio e baixo conteúdo de potássio.34 O conhecimento
destes dados de literatura, reforça nossa preocupação
sobre o potencial desenvolvimento de hipertensão
arterial nestes jovens ainda normotensos, principalmente
se nos reportarmos ao fato de que 44% destes, referem
antecedentes familiares de hipertensão.
A quantidade ingerida de cálcio apresenta influência
positiva significativa sobre o conteúdo mineral e a
densidade de todos os ossos.61 O acúmulo de cálcio no
osso, na pré-adolescência, é de aproximadamente 140 mg
por dia, chegando a atingir 400 a 500 mg por dia
durante a puberdade. Estima-se que o trato gastrintestinal
seja capaz de absorver cerca de 40% do cálcio
ingerido. O pico da massa óssea do adulto parece ser
atingido aos 20 anos de idade. Portanto, a manutenção de
um aporte ótimo de cálcio na infância e na adolescência
é de máxima importância para a aquisição de massa
óssea adequada na idade adulta. Estudos recentes de
balanço de cálcio em adolescentes indicam que o limiar
de ingestão de cálcio estaria entre 1200 e 1500 mg por
dia, sugerindo que o aporte dietético neste nível levaria a
picos mais elevados de massa óssea.62 Em nosso meio,
de Angelis e colaboradores,63 estudando os efeitos da
adição de arroz e feijão à dieta e a bio-disponibilidade de
nutrientes nela contidos, concluíram que os mesmos,
dependendo das proporções em que forem consumidos,
podem afetar, além do balanço proteico, também a
absorção de cálcio e de zinco. Estudos populacionais em
adolescentes femininas entre 12 e 19 anos de idade tem
revelado que a ingestão média de cálcio, neste segmento
populacional, é inferior a 900 mg por dia.62 As
adolescentes avaliadas no presente estudo apresentaram
níveis médios de aporte inferiores a 500 mg/dia, se esta
tendência for confirmada em avaliações dietéticas
futuras, sua massa óssea final poderá estar sendo
seriamente comprometida.
A avaliação do consumo de sódio dos adolescentes
desta casuística foi realizada somando-se o sódio
intrínseco aos alimentos ao adicionado no preparo
industrial. Não foi possível calcular a quantidade de
sódio adicionado durante a cocção dos alimentos e à
mesa. Sabe-se, de estudos populacionais, que para uma
estimativa mais correta da ingestão de sódio de
indivíduos com hábitos alimentares variados, deve-se
associar ao inquérito alimentar a mensuração de sódio
em urina de 24 horas.64 Esta medida não fez parte de
nosso protocolo de investigação pois fugiria aos
objetivos principais do trabalho e dificultaria a adesão
do adolescente ao protocolo de monitorização de
pressão arterial. Merece, no entanto, comentário, que a
ingestão de sódio calculada a partir dos recordatórios
alimentares destes adolescentes já se mostra elevada,
mesmo sem se levar em conta o sal de adição voluntária,
confirmando as tendências esperadas para indivíduos
inseridos nos hábitos alimentares ocidentais. O consumo
de potássio da população estudada mostrou-se em média
equivalente a 84% do recomendado, valor este
isoladamente adequado, porém relativamente baixo
quando comparado à ingesta de sódio, em média, não
considerando o sal de adição, de 206% do recomendado.
Em conclusão, este estudo apesar de restrito, aponta
para a necessidade de considerarmos modificações
dietéticas como redução do conteúdo salino,
incremento do conteúdo de cálcio e provavelmente
também do de potássio, como medidas necessárias tanto
para prevenção primária como para o tratamento não
farmacológico da hipertensão arterial em nosso meio,
também na população pediátrica. Sabe-se, no entanto,
que nesta faixa etária, modificações dietéticas a longo
prazo são de aceitação irregular como demonstra o
estudo de Sinaiko e colaboradores65 no qual 210
adolescentes com medidas pressóricas sistólicas acima
do percentil 70 para idade e sexo, foram convidados a
participar de um programa de 3 anos para estudo dos
reflexos a longo prazo da redução do conteúdo de sódio
da dieta ou da suplementação de potássio na forma de
cápsulas, sobre os níveis de pressão arterial. A aderência
obtida foi maior nas adolescentes femininas para
qualquer tipo de intervenção sugerida, assim como no
grupo selecionado para suplementação de potássio em
relação àquele orientado para restrição dietética de sal.
A intervenção alterou significativamente os níveis de
pressão arterial ao longo do seguimento somente para
adolescentes femininas. Na prática clínica diária,
devemos considerar o controle da obesidade também
como medida necessária à prevenção primária e ao
manejo não farmacológico da hipertensão arterial na
população pediátrica brasileira. A obesidade não foi
abordada no presente estudo realizado com população
eutrófica, mas apresenta prevalência crescente na
popula-ção brasileira, em todas as faixas etárias, entre
homens e mulheres, principalmente em famílias de baixa
renda.66
N. de R.: Los autores citan referencias bibliográficas que se encuentran a
disposición de los lectores que las soliciten expresamente a SIIC, Relaciones
Profesionales. Tel: (54 11) 4342-4901; Fax: (54 11) 4331-3305; E-mail:
[email protected]
SiC
12
Radioterapia del carcinoma de esófago en China
Beijing, China [Especial para
SIIC] - El carcinoma de esófago
es uno de los cánceres más comunes en China;cada 2 pacientes
que padecen este tipo de neoplasias 1 es de origen chino.1 La tasa
de mortalidad natural es de 23.4/
100 000 habitantes y las estadísticas de 1996 demostraron que el
carcinoma esofágico ocupa el
Dr. YIN WEIBO
cuarto lugar entre las causas de
mortalidad por cáncer. En ciertas
zonas de China la incidencia y
Función que desempeña:
las tasas de mortalidad son aún
Profesor, Department of
más elevadas, como ocurre en la
Radiation Oncology, Cancer
región de Linxian, cuya tasa de
Hospital. Chinese Academy
of Medical Sciences,
mortalidad es 10 veces superior
Beijing, China.
al promedio exhibido a nivel naOtro trabajo de su
cional y 100 veces mayor al de la
autoría:
población blanca estadounidense.
«Radiation Oncology in
El tratamiento de elección es la
China. The Third Survey of
Personel Anual Equipment
cirugía, pero en la mayoría de los
in Radiation Oncology»,
pacientes las lesiones se presenInternational Journal of
tan tan avanzadas en el momento
Radiation Oncology,
del diagnóstico que no puede
Biology, Physics
44(2):2239, 1999.
llevarse a cabo este procedimiento. Como los resultados de la
quimioterapia resultan inciertos,
la mayoría de los enfermos son tratados con radioterapia.
Entre los años 1958 y 1986, 9 104 individuos con carcinoma esofágico fueron tratados en el Hospital de Cáncer, de
la Academia China de Ciencias Médicas. De ellos, 947
(10.4%) se trataron con cirugía solamente, 692 lo hicieron
con cirugía e irradiación preoperatoria y 159 se sometieron a intervención quirúrgica y radioterapia posoperatoria,
lo que totalizó 1 798 pacientes (19.8%). Sobre una
muestra de 9 104 enfermos, el 71.4% (n = 6 501) se
sometió a tratamiento radioterápico exclusivamente y 805
se trataron con quimioterapia y algunos otros métodos.2
La radioterapia del carcinoma esofágico consiste
fundamentalmente en el empleo de rayos X originados en
un acelerador lineal o radiaciones producidas por equipos
de telecobaltoterapia. Las técnicas de rutina emplean un
campo anterior y 2 oblicuos posteriores, 1 fracción diaria
de 200 cGy, durante 5 días a la semana hasta totalizar una
dosis de 6 000-7 000 cGy en 30-35 sesiones durante 6-7 semanas. La extensión de los campos tratados alcanza de 3 a
5 cm más allá de los márgenes de la lesión a lo largo del eje
longitudinal del esófago y de 5-7 cm en sentido transversal.
Cuadro 1. Estudio de dosis de radiaciones en la radioterapia de esófago
(ensayos aleatorizados).
Tasas de sobrevida (%)
Autor
Dosis (Gy)
Nº de pacientes
1 año
3 años
5 años
Wan
50
108
55.6
22.2
16.7
70
99
47.5
24,2
17.2
p
-
-
> 0.05
> 0.05
> 0.05
Sha
50
100
87
34
9
70
100
69
36
8
-
-
< 0.01
> 0.05
> 0.05
p
Los fallas locales, tales como recurrencia, hemorragias o
perforación, fueron las causas principales de fracasos terapéuticos, ya que constituyeron del 69.9 al 88.5% del total.
Wan y colaboradores informaron acerca de un ensayo
prospectivo y aleatorizado sobre 207 pacientes tratados
con telecobaltoterapia con una dosis tumoral de 50-70 Gy
en 25-35 sesiones a lo largo de 5-7 semanas, sin que se
evidenciaran diferencias entre ambos grupos. Sha y sus
colegas informaron acerca de un estudio similar con
idénticos resultados (cuadro 1). Gao y colaboradores
informaron de un estudio sobre 172 sujetos de los cuales
un grupo de 82 se sometió a fraccionamiento acelerado
usando 167 cGy por fracción, en 3 sesiones diarias con un
intervalo de 4 horas o más entre cada sesión. El número
total de dosis fue de 50 Gy en 30 fracciones a lo largo de
12 días. El grupo de 90 pacientes tratados de manera
convencional recibió 2 Gy por fracción en 5 días por
semana hasta alcanzar una dosis total de 70 Gy. Las tasas
de sobrevida al año, 3 y 5 años en el grupo tratado con la
variante acelerada fueron de 40.2, 14.6 y 12.2%, respectivamente, mientras que el grupo sometido a la alternativa
convencional obtuvo porcentajes correspondientes a 47.8,
16.7 y 12.%. No se detectaron diferencias significativas en
la tasa de sobrevida al año, ni a los 3 y 5 años entre ambos
grupos. No obstante, la esofagitis por irradiación resultó
más grave en los tratados con la variante acelerada que en
el grupo convencional, aunque resultó tolerable por los
pacientes.2 Se informó sobre muchos regímenes diferentes
en cuanto al fraccionamiento sin que se evidenciaran
beneficios. Shi en 1994 refirió resultados positivos a largo
plazo de la radioterapia de fraccionamiento acelerado de
curso tardío (RFACT) para el carcinoma de esófago. Los 2
primeros tercios consistieron en regímenes convencionales
(por ejemplo, 41.4 Gy en 23 sesiones durante 4-5 semanas). Luego se instrumentó un plan de 1.5 Gy 2 veces al
día con un intervalo de 4 a 6 horas entre 2 sesiones y hasta
alcanzar una dosis total de 68.4 Gy en 41 sesiones y 6.4
semanas. Este tipo de regímenes, llevados a cabo por unos
pocos investigadores, permitirán lograr resultados
positivos (cuadro 2) y resultan alentadores.
Irradiación externa
Desde 1974 a 1999, se informó sobre la realización de
29 series con un total de 34 054 pacientes. Las tasas de
sobrevida a los 5 años oscilaron entre 4.3 y 16.4%. No se
pudo establecer ninguna explicación técnica excepto que
los porcentajes más elevados correspondían a individuos
residentes en las áreas de más alto riesgo, lo que permitió
la detección de lesiones tempranamente. En 4 series con
5 450 pacientes correspondientes a la década del 70, la
tasa de sobrevida a los 5 años promedió el 8.25% (4.314.6%). En otras 16, correspondientes a la década del 80,
que incluían 17 153 individuos, la sobrevida los 5 años
alcanzó entre el 7.5 y el 16.4% (promedio = 10.03%).
Finalmente, en las 9 series presentadas en los 90, los
porcentajes correspondieron en promedio a 8.25% (entre
7.4-11.7%). Por lo tanto, ninguna mejoría significativa se
ha logrado durante los pasados 30 años.
Lesiones tempranas
Debido a los programas de detección pública en la áreas
de alto riesgo, hemos incrementado las posibilidades de
tratar algunas lesiones en estadios precoces, las cuales
fueron citológicamente positivas con cambios muy sutiles
y leves modificaciones del esofagograma. Chen (1982)3
informó acerca de una tasa de sobrevida a los 5 años del
59%. Li (1995) señaló una de 73.3% y Miao5 afirmó
obtener sobrevidas a los 5 años en el 78.5% de los 23
pacientes tratados, lo cual puede significar que la
radioterapia no logró mejorar la sobrevida en lesiones
precoces.
SiC
13
Cuadro 2. Radioterapia de fraccionamiento acelerado y de curso tardío (RFACT) versus
régimen convencional (C) en el tratamiento del carcinoma de esófago (ensayos aleatorizados).
Autor
Año
Tratamiento
Nº de pacientes
1 año
3 años
5 años
Shi
1997
RFACT
43
72.1
41.9
32.6
C
42
47.6
19
13.4
-
-
= 0.02
= 0.02
< 0.05
RFACT
50
80
48
C
50
62
22
-
-
< 0.05
< 0.05
RFACT
27
80
47
C
26
62
21
p
Han
1997
p
Zhou
1999
Yang
1999
RFACT
31
77.4
45.2
C
30
53.5
33.3
Sheng
1998
RFACT
51
75
41
C
53
56
23
Cuadro 3. Irradiación externa (IE) versus IE más braquiterapia intraluminal (BIL) para el
carcinoma esofágico.
Autor
Año
Zhao
1990
Tratamiento
Nº de pacientes
1 año
3 años
5 años
IE + BIL
100
78
31
17
IE
100
56
19
10
< 0.05
> 0.05
> 0.05
23.7
p
Chen
IE + BIL
59
81.2
42.4
IE
66
59.0
27.2
16.7
< 0.05
< 0.05
> 0.05
17.9
p
Chang
IE + BIL
36
66.7
35.1
IE
36
72.2
26.5
14.7
> 0.05
> 0.05
> 0.05
p
Yang
1999
IE + BIL
32
IE
22
31.7
22.7
> 0.05
p
Li
1999
IE + BIL
105
62.3
32.4
IE
90
40.2
26.3
12.5
< 0.05
> 0.05
> 0.05
p
19.1
Cuadro 4. Irradiación externa (IE) más hipertermia intracavitaria (HIC) versus IE exclusiva
para el carcinoma esofágico.
Autor
Año
Li
1993
Tratamiento
Nº de pacientes
1 año
3 años
5 años
40 Gy + HIC
55
61.8
36.6
30.9
40 Gy solamente
50
44.0
30.0
24.0
60 Gy + HIC
51
66.0
26.0
20.0
60 Gy solamente
50
66.0
30.0
20.0
Cuadro 5. Irradiación preoperatoria más cirugía (IPr+C) versus cirugía (C) solamente para el
1 año
3 años
5 años
10 años
IPr+C 195
72.0
47.6
42.8
36.0
3.3
2.2
C 223
64.2
40.0
33.1
27.9
5.8
2.4
Pacientes
Dehiscencia % Muerte intraoperatoria %
Cuadro 6. Resecciones curativas (C) versus C más irradiación posoperatoria (IPo) para el
Autor
Año
Tratamiento
Nº de pacientes
1 año
3 años
5 años
Liu
1994
C+IPo
51
78.4
47.7
40.6
C
53
69.8
37.8
18.8
C+IPo
60
86.6
62.5
47.0
C
60
85.0
45.0
23.5
Li
1999
SiC
14
Braquiterapia intraluminal
A cusa de la falta de equipamiento en las áreas
rurales en los comienzos de los 70, 203 enfermos
fueron tratados con braquiterapia intraluminal
exclusivamente. Miao (1982) informó una tasa de
sobrevida a los 5 años de 8.4%. Debiera señalarse
que 173 de estos individuos poseían lesiones muy
precoces. Zhu7 en 1999 manifestó que en un
grupo de casos seleccionados (n = 44) se obtuvo
una sobrevida a los 4 años de 18.2% y un muy
elevado porcentaje de alivio sintomático, pero la
mayoría de los informes chinos no confirmaron
estos hallazgos y consideraron que sólo se trataba
de un método paliativo.
Irradiación externa más braquiterapia
intraluminal (IE+BIL)
Zhao (1990)2 informó acerca de un ensayo
aleatorizado sobre IE+BIL versus IE solamente.
Los resultados son alentadores pero no pudieron
ser reproducidos por otros investigadores (cuadro
3). Además, se produjeron más esofagitis agudas
y reacciones tardías (perforación, hemorragias y
estenosis).
IE más hipertermia intracavitaria (HIC)
Li (1999)2 presentó una serie de carcinomas de
esófago tratados por IR+HIC versus IE y estableció que 40 Gy más HIC demostraron mejores resultados (cuadro 4).
IE más cirugía
Wang (1999) informó sobre un ensayo aleatorizado sobre 418 pacientes. Los criterios que reunían los participantes fueron edad menor de 65
años, lesión localizada en tercio medio del tórax,
alimentación con dietas semilíquidas y ausencia
de contraindicaciones de cirugía. La irradiación
preoperatoria fue administrada en forma de 40 Gy
en 20 sesiones durante 4 semanas y un intervalo
de 2 a 4 semanas entre la finalización del tratamiento y la cirugía. Los resultados demostraron
que la irradiación preoperatoria incrementó la
sobrevida a largo plazo sin aumentar las complicaciones (cuadro 5). Fen (1995) presentó los
resultados de un trabajo retrospectivo sobre irradiación preoperatoria de lesiones en el segmento
cervical del esófago. La dosis de radiación
empleada alcanzó a los 50 Gy y fue proporcionada en 25 sesiones a lo largo de 5 semanas. Las
tasas de sobrevida a los 5 años para el grupo de
tratamiento combinado, la cirugía exclusivamente
y la radioterapia únicamente fueron de 40%,
15.4% y 28.2%, respectivamente. La dehiscencia
de anastomosis y la mortalidad dentro de los 30
días fueron del 16.7% y 6.7% en el grupo que
recibió irradiación previa y del 22.2% y 11.1%
para el tratado exclusivamente con cirugía. El
incremento en la sobrevida no se acompañó por
aumento de las complicaciones.
Un estudio retrospectivo demostró que la sobrevida en pacientes tratados con radioterapia
previa a la cirugía resultó proporcional al grado
de respuesta a la terapia radiante en las muestras
quirúrgicas, y el grado de respuesta fue proporcional a la dosis de radiación empleada. Si incrementáramos la dosis, la sobrevida podría mejorar.
La irradiación posterior a la cirugía radical fue
propuesta por pocos autores y los resultados son
prometedores (cuadro 6).
IE más quimioterapia
En los 90, 10 publicaciones8-17 informaron que
el empleo combinado de radioterapia y
quimioterapia fue capaz de mejorar la sobrevida
de enfermos con carcinoma de esófago, con un
grado aceptable de toxicidad (cuadro 7).
Li (1999)18 informó sobre una pequeña serie
de IE+BIL+ quimioterapia en el tratamiento del
carcinoma esofágico, en las cuales se obtuvieron
mejores tasas de sobrevida. La sobrevida a los 3
años de este grupo fue de 9/22, en
contraposición con la de 2/18 en los tratados
con radioterapia solamente. El mismo
investigador señaló la existencia de una
sobrevida a los 3 años de 4/6 en sujetos tratados
con combinación de terapias, frente a las de
6/13 en los sometidos exclusivamente a
radioterapia.
Cuadro 7. Carcinoma de esófago: radioterapia más quimioterapia (RT + Q) versus
radioterapia (RT).
Autor
An
Wang
Nº de pacientes
Rég. de quimioterapia
1 año
3 años
5 años
RT + Q
120
DDP + BLEO + 5FU
68.4
27.1
15.6
RT
120
44.1
22.9
15.6
RT + Q
51
80.4
43.2
22.1
RT
52
73.1
34.6
18.5
41.0
Año Tratamiento
1995
1999
DDP + 5FU
Jiang
1999
RT + Q
46
80.0
RT
44
39.0
Cai
1997
RT + Q
40
37.5
25.0
RT
40
20.0
15.1
RT + Q
48
62.5
41.7
25.0
RT
48
54.1
35.4
22.9
RT + Q
50
RT
50
RT + Q
60
RT
60
RT + Q
56
RT
56
RT + Q
40
RT
40
RT + Q
51
RT
52
Liu
Wang
Hou
Tian
Conclusiones
En las últimas 3 décadas, no ha existido una
Zhang
mejoría significativa en la sobrevida de
pacientes con cáncer de esófago tratado con
Xu
radioterapia. La quimioterapia en combinación
con radioterapia, la irradiación preoperatoria en
casos pasibles de intervención quirúrgica y
radioterapia posquirúrgica tras resecciones radicales
pueden aumentar la sobrevida. Sin embargo, estos
resultados provienen de series que en su mayoría fueron
1999
1999
1999
1999
1999
1999
DDP + 5FU
16.0
8.6
35.0
21.0
66.7
33.3
16.7
43.3
20.0
10.0
66.1
35.7
19.6
42.9
17.9
12.5
67.5
50.0
27.5
25.0
10.0
7.5
80.4
43.1
22.1
73.1
34.6
18.9
CBP + BLEO
DDP + VCR
5FU + DDP + VCR
5FU + DDP
11.0
de reducido tamaño, por lo que se hace necesario la
realización, en China, de estudios multicéntricos.
Cuantificación de las alteraciones en la estructura y función de
la elastina en la media de la pared arterial
Sydney, Australia [Especial
para SIIC]- La elastina en la
media arterial es un factor determinante mayor de las propiedades mecánicas de la arteria. Los
cambios estructurales en la
elastina de la media se asocian
con modificaciones funcionales
en la elasticidad arterial. Esto
Por el doctor
desencadena un efecto sobre la
ALBERTO AVOLIO
presión arterial a través de la
alteración de la adaptabilidad del
vaso, de las propiedades de
transmisión de la onda y de los
Profesor Asociado,
efectos secundarios del reflejo de
Graduate School of
la onda.1 La elasticidad arterial
Biomedical Engineering,
también
compromete la función
University of New South
mecánica de carga de la pared
Wales, Sydney, Australia.
arterial. La orientación estructuOtro trabajo de su
autoría:
ral de las fibras de elastina
«Genetic and environmental
impacta en la distribución del
factors in function and
estrés a través de la pared.2
structure of the arterial
La elastina arterial habitualwall», Hypertension 26:3437, 1995.
mente se caracteriza por estructuras laminares concéntricas. La
unidad de la lámina, consistente
en una lámina de elastina asociada con dos zonas interlaminares adyacentes, constituye una unidad estructural y
funcional de la pared arterial.3 Si bien la elastina laminar
es, esencialmente, lo que se observa con las tinciones
convencionales para elastina en el microscopio de luz, las
coloraciones de contraste y la microscopia electrónica
revelan un área importante de las zonas interlaminares
ocupada por fibras de elastina.4,5 Las conexiones interla-
minares hacia la lámina principal también podrían determinar propiedades funcionales. Estudios recientes implicaron cambios en la elastina interlaminar en la patogenia
de los aneurismas disecantes de aorta.6,7
La estructura de elastina puede cuantificarse en términos laminares geométricos simples como el espesor de la
lámina y la distancia interlaminar.1,5 Asimismo, puede
valorarse por parámetros basados en la textura, como las
dimensiones fractuales de las fibras de elastina en las
imágenes de microscopia electrónica.5,8,9 Esta investigación aplica una técnica de análisis fractual similar a las
imágenes de microscopia de luz de secciones de aorta
con tinción para elastina. Los parámetros estructurales se
obtuvieron a partir de imágenes de la pared aórtica de
muchas especies animales, con una variedad amplia de
frecuencia cardíaca y de vida, para obtener de esta manera comparaciones cuantitativas del efecto del número
total acumulado de ciclos cardíacos (TC = edad x frecuencia cardíaca) sobre las modificaciones de la estructura de elastina. Con el espectro de frecuencias cardíacas
en animales adultos de peso corporal diverso se pudo
investigar el efecto de la fatiga sobre la degeneración de
la estructura de elastina. A su vez, el estudio de especies
animales con distinta duración de vida permite observar
los efectos de un amplio espectro de número total de
ciclos cardíacos sobre las fibras de elastina maduras en
comparación con la evaluación de especies cuya vida
también incluye una fase de crecimiento.
Los efectos de la estructura elástica medial alterada
sobre la rigidez arterial se modeló con técnicas de elementos finitos para obtener la contribución de la elasticidad medial sobre la distribución del estrés de la pared.
La técnica permitió calcular el estrés en presencia de
SiC
15
Discusión
presión intraluminal con diferentes valores de rigidez de
la media. Se relacionó la alteración de la elasticidad de
capas concéntricas de elastina y de capas sin elastina. El
cambio en la concentración del estrés luminal en la superficie de la íntima debido a las propiedades materiales de
la media indica un posible efecto causal sobre la rigidez
arterial y la aterogénesis; este efecto se produce de manera
independiente de otros procesos de la íntima tales como el
transporte material.
Cuantificación estructural
En este estudio, los resultados de los dos grupos de
animales muestran que un incremento en el número de
ciclos cardíacos totales se asocia con descenso en la
amplitud de la DFC, un índice de organización estructural
de la elastina. Los animales tenían rangos de frecuencias
cardíacas de 40 a 203 latidos por minuto; de la edad, de 3
a 45 años; y del total de los ciclos cardíacos, de 1.38 x 108
a 38.08 x 108. Al relacionar las modificaciones de la
estructura con los efectos de la fatiga de las pulsaciones
acumuladas, la presunción inherente señala que la elastina
de todos los animales estudiados se ve sometida a efectos
similares de la fatiga. Por implicancia, la elastina parece
similar en todas las especies analizadas. Las diferencias
probables que puede haber entre especies, en relación con
isoformas de elastina, no se investigaron en este estudio.
Si bien se demostró que hay diferencias entre las especies
en en cuanto a la composición de aminoácidos,10 el contenido de éstos también parece sujeto a los efectos de la
edad,11 de modo similar a la macroestructura de las fibras
de elastina. Más aún, debido a que todas las secciones de
aorta de todos los animales fueron analizadas con la misma coloración, parece razonable asumir que se estudiaron
muestras de elastina estructuralmente similares.
La estructura de elastina y la función de la pared
Los resultados observados en este estudio fortalecen la
asociación entre las propiedades de la media y el estrés de
la íntima. Si este último elemento es un factor de
aterogénesis, se ligan los elementos estructurales de las
propiedades que soportan carga de la media con los
procesos de la íntima, tales como aterosclerosis. Por ende,
además del efecto de la presión arterial elevada como
factor de riesgo de aterogénesis, a través del efecto
directo sobre el estrés de la íntima, la rigidez arterial per
se también puede considerarse un posible factor de riesgo
por medio de sus efectos estructurales sobre el estrés
máximo luminal. Si la modificación de la elasticidad de la
pared se relaciona con los efectos acumulados de la fatiga
cíclica, el efecto deletéreo de estos procesos podría
disminuirse por medio de la reducción de la frecuencia
cardíaca. Debido a las posibilidades actuales de modificar
este parámetro mediante farmacoterapia continua o
ejercicio físico a lo largo de períodos prolongados de
tiempo, este tema es de considerable interés en lo referido
a la frecuencia cardíaca y la expectativa de vida, tal como
lo manifiesta una nota editorial recientemente publicada.12
Métodos
Se analizaron muestras de aorta de una amplia variedad
de especies animales del Zoológico de Sydney, fijadas
bajo presión (100 mm Hg) en una solución de formalina.
El estudio histológico fue realizado a partir de muestras
obtenidas de la parte superior de la aorta torácica descendente. Las secciones teñidas se observaron con microscopio de luz. La fracción del volumen de elastina (EVF, %)
y la distancia interlaminar (ILD, µm) se obtuvieron por
análisis de imágenes.
Las imágenes de microscopia de luz fueron analizadas
mediante un programa computarizado.4,5,9 Las
dimensiones fractuales se determinaron a partir del
espectro de poder de Fourier de la imagen y se obtuvo un
parámetro conocido como curva direccional fractual
(DFC). Se observó que la amplitud de la DFC se
relaciona con el grado de organización de la textura de la
imagen.9 Por lo tanto, una gran amplitud indicaría un
patrón organizado de elastina mientras que una baja
amplitud sería marcador de una estructura desorganizada.
El efecto de los cambios en la presión intraluminal y en
la función elástica de los componentes de la pared se
estudió por medio de un análisis de estrés de elementos
finitos. Para la realización de los cálculos se diseñó un
modelo que consiste en 31 capas y una red de 1 500
elementos.
Resultados
Parámetros estructurales
Los resultados de todos los animales se dividieron en
dos grupos separados según el total de ciclos cardíacos,
frecuencia cardíaca y edad. Los parámetros significativos
fueron la amplitud de DFC, la EVF y la ILD. La diferencia más significativa se encontró en relación con los
ciclos cardíacos totales. La frecuencia cardíaca también
demostró una diferencia significativa, aunque menor. La
edad no produjo ninguna diferencia significativa sobre los
tres parámetros analizados. Los dos grupos tenían una
diferencia de cuatro veces en el promedio de los ciclos
cardíacos totales (TCbajo= 3.69±0.38 x 108, [n = 17];
TCalto= 15.8±2.38 x 108, [n = 18]; p < 0.001). El
incremento en el número de ciclos cardíacos se asoció
con una disminución del 40.4% en la amplitud de la DFC
(es decir, con un aumento de la desorganización de la
estructura de elastina), con una disminución del 29.6% en
el volumen de elastina laminar e incremento del 34.6% en
la distancia interlaminar.
Modelo de elementos finitos
Este modelo brinda valores relativos del estrés circunferencial máximo sobre la superficie de la luz para diferentes niveles de pérdida de elastina y de presiones luminales. La pérdida funcional de elastina origina mayor rigidez relativa en las capas no laminares, lo cual se asocia
con una elevación del estrés circunferencial máximo. El
incremento en la presión luminal da lugar al aumento del
estrés circunferencial máximo sobre la superficie luminal.
Cuando se presentan los dos efectos (aumento de la
presión luminal y pérdida de la elastina funcional) se
acelera el aumento del estrés circunferencial máximo.
Estudios recientes relacionados
Desde la publicación de este trabajo13 han aparecido
varios ensayos sobre la importancia de la elastina de la
media sobre las propiedades de la arteria. La
manipulación genética en ratones demostró que la elastina
tiene una función reguladora durante el desarrollo, con
control de la proliferación de las células de músculo liso y
estabilización de toda la estructura arterial.14 Estas
observaciones brindan nueva evidencia de la función
reguladora de la elastina. Otros ensayos mostraron
resultados comparativos de la elastina en la aorta de
grandes mamíferos, como las ballenas.15,16 Los estudios
que evaluaron la estructura de la media de las arterias de
resistencia demostraron también la importancia de la
elastina en relación con los efectos funcionales de los
receptores de angiotensina.17,18 Las propiedades
intrínsecas de la estructura de la media de las arterias
también fueron estudiadas en relación con la
aterosclerosis,19 la función mecánica y el diseño de los
vasos.16,20
©Salud(i)Ciencia, 2000
SiC
16
Actualización sobre anafilaxia y su relación con el ejercicio
Buenos Aires [Especial para
SIIC] - La entidad conocida como asma inducida por ejercicio
es una condición caracterizada
por síntomas de tos, sibilancias
y/o opresión torácica durante o
después del ejercicio. Puede ocurrir en pacientes por lo demás
sanos en quienes el ejercicio es
Dra. MONICA SILVIA
el único estímulo para desencaDE GENNARO
denar asma y también en pacienColumnista Experta de la
tes asmáticos crónicos quienes
desconocen que sus síntomas son
causados por el asma. Algunas
Médica Asistente, Sección
veces puede desembocar en el
Alergia del Hospital de
grave cuadro de anafilaxia induNiños Dr. Ricardo
cida por ejercicio.1 El síndrome
Gutiérrez, Buenos Aires,
clínico de anafilaxia sistémica es
Argentina.
la más urgente y potencialmente
Otro trabajo de su
autoría:
seria manifestación de enferme«Estudio comparativo de
dad alérgica. Por esta razón es
excreción de leucotrieno E4
que un manejo satisfactorio de la
en asma aguda y dermatitis
anafilaxia sistémica debe
atópica en exacerbación»,
presentado en la XXII Jorcombinar:2
nadas de Progresos en Aler• rápido reconocimiento de los
gia, Asma e Inmunología
síntomas
en Buenos Aires, 1998.
• intervención terapéutica
agresiva
• dirigir los esfuerzos a identificar los factores
desencadenantes
• prevención de futuros episodios
1984, hubo una prevalencia del 11% de jóvenes con asma
inducida por ejercicio.3 Weiler4 encontró que el 17% de los
atletas olímpicos que participaron en los Juegos Olímpicos
de Invierno en Nagano en 1998 tenían historia de asma
inducida por ejercicio.
Afortunadamente, sólo hay un caso de muerte atribuido
a anafilaxia por ejercicio en una casuística de casi 1 000
casos informados.5
Mecanismos fisiopatológicos involucrados
El término anafilaxia se refiere a una reacción sistémica
inmediata de hipersensibilidad causada por una rápida liberación, mediada por IgE, de potentes mediadores desde los
mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica.
Es decir que el término anafilaxia describe las consecuencias de la liberación mediada por IgE de potentes
mediadores biológicamente activos hacia uno solo o varios
órganos blanco con las consecuencias clínicas correspondientes.6 Pero también estos hechos clínicos pueden ocurrir a partir de la liberación de mediadores de mastocitos y
basófilos por mecanismos no mediados por IgE, y también
en forma idiopática. Estos últimos mecanismos son los
que se conocen como reacciones anafilactoideas.
Se encuentra elevación de los niveles de histamina plasmática y, además, evidencias ultraestructurales en la biopsia de piel cuando estos pacientes son desafiados con ejercicio. Estas evidencias sostienen la hipótesis de que los
mastocitos juegan un rol central en la fisiopatología de
este síndrome.11 Estos hallazgos se encuentran tanto en la
urticaria colinérgica como en la anafilaxia inducida por
ejercicio.
Con relación al grupo numeroso de pacientes que asocia
la ingesta de alimentos con el ejercicio para el desarrollo
de anafilaxia sistémica, se podrían distinguir dos
subgrupos:
• alimento-dependiente: cualquier alimento seguido de
ejercicio en el período posprandial causa anafilaxia.
• alimento-específico: en relación a determinados
alimentos seguidos de ejercicio.
En este segundo subgrupo, los alimentos más
frecuentemente asociados son: apio, moluscos, trigo, uva,
nueces, durazno, huevo, naranja, manzana, avellanas,
queso, repollo, castañas, arroz y tomate.
Es de destacar que en estos pacientes se requieren
ambos factores juntos, ya que el alimento y el ejercicio en
forma aislada no parecen producir reacción anafiláctica.
La patogenia de la anafilaxia que asocia ejercicio con
Epidemiología
La severidad de las reacciones y el peligro de causar
daño por la reexposición intencional al ejercicio plantean
una cuestión ética en razón de la cual son muy pocos los
ensayos clínicos controlados realizados en humanos. Esto
hace que los datos sobre incidencia sean limitados.
La anafilaxia por ejercicio puede afectar a personas
desde la infancia hasta la edad adulta y tanto a aficionados al deporte que lo practican esporádicamente como a
atletas de competición muy entrenados.
Si bien no han sido claramente identificados grupos
específicos de riesgo en la población general, se estima
que un 50% son atópicos y tienen también historia
familiar de atopía.
En el grupo de atletas olímpicos americanos que
participaron en los Juegos Olímpicos de Los Angeles en
SiC
17
alimentos es aún un enigma. Se han demostrado:
• Anticuerpos IgE alimento-específico, liberación de
histamina, aumento de la reactividad de mastocitos y
además hay informes del control del cuadro clínico con
antihistamínicos y con cromoglicato de sodio.13,14
• También se han implicado la estimulación de los
receptores H2.
• Podría ocurrir un descenso en el pH, por lo que
Katsunuma y colaboradores proponen la prevención con la
administración al paciente de 3 g de bicarbonato de sodio
antes de realizar actividad física.16,17
Típicamente, la anafilaxia ocurre cuando un paciente
hace ejercicio dentro de las 2 a 4 horas de la ingesta de un
alimento específico. Por otra parte, el paciente puede ingerir el alimento sin ninguna reacción evidente y también
puede hacer actividad física sin experimentar síntomas si
es que el alimento específico, o en el caso de los reactores
no específicos cualquier alimento, no fue consumido
dentro de las 72 horas previas.
Este trastorno parece ser dos veces más frecuente en
mujeres que en hombres, y el 60% de los casos ocurre
antes de los 30 años.
Los síntomas comienzan usualmente en la frente, y luego se generalizan. Aparecen después urticaria, eritema seguido de obstrucción respiratoria y, a veces, colapso vascular. Los pacientes reactores específicos habitualmente
tienen pruebas cutáneas positivas al alimento que le
provoca los síntomas y, ocasionalmente, una historia de
reacción alérgica al alimento cuando eran más jóvenes.
Se sugiere considerar la realización de pruebas cutáneas
y demostración de IgE específica para los antígenos
alimentarios presuntamente implicados.
La exacta fisiopatología de la anafilaxia inducida por
ejercicio es desconocida, y al respecto existen dos líneas
de pensamiento.7,8
La primera es la teoría de «la pérdida de agua», que establece que la hiperventilación asociada con el ejercicio
enérgico conduciría a la pérdida de agua a través del epitelio de la mucosa bronquial. Esto llevaría a un cambio de
osmolaridad, pH y temperatura por mecanismos aún no
bien aclarados, con producción de signos y síntomas de
obstrucción bronquial.
La segunda teoría es la llamada teoría del «consumo de
calor», que postula que la obstrucción bronquial resultaría
de la transferencia de calor desde los vasos sanguíneos
bronquiolares en el lecho vascular pulmonar con
liberación de calor durante el ejercicio. Cuando el
ejercicio cesa, el calor se recuperaría lo cual produciría
vasodilatación e hiperemia con broncoobstrucción.
Entre 2 y 30 minutos después de que el paciente es
sometido a alguno de los factores nombrados, aparece un
rash que típicamente consiste en ronchas muy
pruriginosas de 1 a 3 mm de diámetro con eritema.
Generalmente hay aumento de la temperatura corporal sin
hipotensión ni colapso vascular.8
Anafilaxia inducida por ejercicio
Esta forma particular de alergia física se presenta como
episodios caracterizados inicialmente por prurito, urticaria con ronchas de 10 a 15 mm de diámetro y eritema.
Algunas veces progresa a obstrucción de la vía aérea
superior con estridor y/o colapso vascular. Los ataques
severos pueden acompañarse de cefalea de 72 horas de
duración.
A veces suelen presentarse con otros síntomas que no
son tan clásicos, como dolor abdominal, cefalea,
calambres musculares, fatiga generalizada, sensación de
ahogo, etc.
Existen en algunos pacientes factores adicionales que
podrían jugar un rol fundamental para desencadenar
anafilaxia inducida por ejercicio tales como calor, frío,
ingesta reciente de alimentos, ingesta de drogas como
aspirina, ciclo menstrual, ducha caliente, etc.
Dentro de los factores que afectan la severidad del
cuadro se puede citar el tipo de ejercicio. Por ejemplo, la
carrera al aire libre es más asmógena que correr en cinta,
practicar ciclismo o natación.
En cuanto al ambiente, en general, es preferible
ejercitar en ambientes cálidos y húmedos y por supuesto
libres de polución.
Prevención y tratamiento
Se les recomienda a estos pacientes evitar el alimento
específico 5 a 7 horas antes del ejercicio físico.
El intento terapéutico con antihistamínicos H1 y H2 no
ha tenido gran efectividad, aunque en pacientes
seleccionados la profilaxis con antihistamínicos puede
ayudar a disminuir la frecuencia y la intensidad de los
síntomas.
También el cromoglicato podría ser útil para mitigar los
síntomas.
Sin embargo, una medicación profiláctica no debe ser el
único consejo para estos pacientes. Se les debe indicar:
• discontinuar el ejercicio ante el primer síntoma
• reducir la intensidad y duración del ejercicio
• hacer actividad física siempre junto a un acompañante
que conozca los síntomas y sea capaz de instituir el tratamiento de emergencia, para lo cual debe estar correctamente entrenado
• llevar consigo equipos de autoadministración de
adrenalina y usar una tarjeta de identificación que denote
su condición.
El manejo de la emergencia es similar al de la anafilaxia por otras causas. Lo esencial es la administración de
adrenalina, la administración adecuada de líquidos endovenosos, adecuada oxigenación y estricta vigilancia del
posible compromiso de la vía aérea, con intubación endotraqueal o traqueostomía si fuera necesario.
Los agentes bloqueantes de los receptores H1 pueden
ser útiles pero no se recomiendan para frenar la crisis
aguda. Los pacientes afectados deben permanecer en
observación durante varias horas pues están descriptas
reacciones bifásicas con una fase tardía similar
fisiológicamente a las que ocurren en otras reacciones de
hipersensibilidad y que clínicamente pueden involucrar
piel, nariz y árbol traqueal. Esta segunda etapa de la
reacción tal vez podría corresponder a un tratamiento
poco agresivo y eficaz de la primera fase.
Otros tipos de reacciones sistémicas producidas
por mecanismos no bien conocidos
Urticaria inducida por frío
Generalmente no representa un problema serio. En algunos casos específicos puede ser amenazante para la vida, si
se somete a una súbita exposición al frío una superficie extensa de piel de un individuo susceptible. Existirían algunos casos donde parece estar involucrado un mecanismo
IgE.7
Urticaria colinérgica
Excepcionalmente se acompaña de síntomas sugestivos
de anafilaxia sistémica. Tal vez sea debido a la liberación
masiva de mediadores. Además del ejercicio, otros factores precipitantes incluyen ansiedad, sudoración, una ducha
caliente, etc.
N. de R.: Los autores citan referencias bibliográficas que se encuentran a
disposición de los lectores que las soliciten expresamente a SIIC, Relaciones
Profesionales. Tel: (54 11) 4342-4901; Fax: (54 11) 4331-3305; E-mail:
[email protected]
SiC
18
Aporte de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en
las fórmulas de alimentación para lactantes
Pécs, Hungría [Especial para
SIIC] - Desde hace bastante
tiempo se sabe que el organismo
humano no puede sintetizar ácido
linoleico ni a-linolénico. Es
decir, estos ácidos grasos son
esenciales y por lo tanto deben
ser provistos por la alimentación.
La interconversión de ácido
Por el doctor
linoleico a a-linolénico es
TAMÁS DECSI *
imposible por las diferencias
etereoespecíficas entre las 2
familias de los ácidos grasos.
Posteriormente se les reconoció a
Profesor Adjunto y
algunos metabolitos de cadena
Consultor, Department of
larga del ácido linoleico y del
Paediatrics, University
a-linolénico importantes funcioMedical School of Pécs,
Pécs, Hungría.
nes en la fisiología humana.1,2
Los
productos del metabolismo
Otro trabajo de su
autoría:
más importantes de los ácidos
«Role of long-chain
linoleico y a-linolénico son dos
polyunsatured fatty acids in
ácidos grasos poliinsaturados de
early human
cadena larga (AGPCL), respectineurodevelopment»,
Nutritional Neuroscience,
vamente el ácido araquidónico y
aceptado para su
el docosahexanoico (figura 1). En
publicación (realizado en
la síntesis del ácido araquidónico
colaboración con el Dr.
y del docosahexanoico están
Berthold Koletzko).
involucradas las mismas enzimas
* En colaboración con el
(figura 1).
Dr. Berthold Koletzko.
La leche humana contiene
ambos ácidos grasos esenciales3,4;
todas las fórmulas infantiles
elaboradas durante las últimas décadas también son
suplementadas con ácidos grasos esenciales,
habitualmente obtenidos a partir de aceites vegetales.5,6
Además, la leche humana no sólo contiene ácidos
linoleico y a-linolénico sino también AGPCL,
predominantemente araquidónico y docosahexanoico,3,4
pero en cambio la mayoría de las fórmulas infantiles
tradicionales no contienen AGPCL.5,6
Las diferencias en las ingestas de AGPCL entre los
niños alimentados con lactancia materna y aquellos a los
que se les provee fórmulas sin AGPCL se reflejan en la
composición de ácidos grasos plasmáticos y en los lípidos
de la membrana del eritrocito -tanto en los recién nacidos
a término9,10 como en los nacidos pretérmino7,8- así como
en las células de la mucosa yugal.11 Estos datos indican
que en niños alimentados con fórmulas sin AGPCL la
síntesis endógena de éstos a partir de ácido linoleico y alinolénico y la movilización de los depósitos de AGPCL
tisulares son insuficientes para mantener un contenido de
AGPCL eritrocitario y plasmático similar al existente en
los niños alimentados con lactancia materna. También se
observó, en niños fallecidos por muerte súbita infantil,
que el contenido cerebral y retinal de ácido
docosahexanoico era más elevado si habían recibido
lactancia materna que si habían sido alimentados con
fórmulas sin AGPCL preformados.12,13
Las observaciones de que la leche humana contiene
AGPCL y que la contribución de éstos a la composición
de ácidos grasos de la sangre y los tejidos lipídicos es
más elevada en los niños con lactancia materna que en los
alimentados con fórmulas sin AGPCL conduce al
concepto de la suplementación de las fórmulas infantiles
con estos ácidos grasos. Actualmente, diversas fórmulas
Figura 1. Conversión de los ácidos grasos esenciales linoleico (18:2w-6) y
a-linolénico (18:3w-3) a sus metabolitos poliinsaturados de cadena larga: ácido
araquidónico (20:4w-6) y docosahexanoico (22:6w-3). Adaptado de Decsi &
Koletzko.25
linoleico
18:2w-6
18:3w-3 a-linolénico
6
6
18:3w-6
20:2w-6
18:4w-3
20:3w-3
8
8
20:3w-6
5
araquidónico 20:4w-6
20:4w-3
5
22:4w-3
7
20:5w-3
24:4w-3
9
24:4w-6
6
22:4w-6
22:5w-3
24:5w-6
22:5w-6
docosahexanoico 22:6w-3
b-oxidación
24:5w-3
6
24:6w-3
b-oxidación
para recién nacidos a término y pretérmino están
disponibles en Europa (cuadro 1, página 20). Los costos y
eventuales efectos colaterales de la suplementación
debieran ser cuidadosamente balanceados con los
potenciales beneficios.14
Distintos ensayos aleatorizados con fórmulas infantiles
han demostrado claramente que la suplementación de
estas fórmulas con AGPCL es capaz de mejorar la
contribución de ácidos araquidónico y docosahexanoico a
la composición de los ácidos grasos plasmáticos7,8,15 y los
lípidos de la membrana del eritrocito.10,16 Recientemente,
2 estudios aletorizados han establecido que las fórmulas
alimentarias con AGPCL están libres de efectos
colaterales tanto en recién nacidos a término18 como
nacidos pretérmino.17 Además, aunque numerosos niños
han sido alimentados con fórmulas suplementadas con
AGPCL, no se han informado efectos adversos con las
fórmulas enumeradas en el cuadro 1.
No obstante, la suplementación de fórmulas infantiles
con AGPCL aumenta los costos de producción de manera
notable. Este incremento en los costos puede no ser
compensado por un aumento en los precios minoristas en
muchos de los países más pobres. Por lo tanto, el tipo y
las cantidades exactas de los AGPCL a suplementar
también es materia de debate en la actualidad, dado que el
concepto de que la leche materna debiera ser el modelo
para la composición de ácidos grasos de las fórmulas
infantiles tiene varias limitaciones. En primer lugar, la
composición de los ácidos grasos de la leche humana
varía con la duración de la lactancia, durante el día y con
los cambios en la dieta materna.4,19 En segundo término,
es difícil de definir ingestas de ácidos grasos de referencia
en los niños amamantados, ya que los rangos de
volúmenes en niños con lactancia materna exclusiva
oscilan entre 550 y 1 100 ml/día. Finalmente, la absorción
y el metabolismo de los AGPCL de los lípidos de la leche
humana pueden diferir de manera considerable de otras
formas de AGPCL (aceite de origen marino, aceite
vegetal, aceite de células simples, lípidos de huevo, etc.)
SiC
19
Cuadro 1: Fórmulas infantiles suplementadas con metabolitos de los ácidos linoleico y a-linolénico en Europa, basadas sobre datos del elaborador.
Fabricante
País
Nombre comercial
Principales metabolitos
(% de ácidos grasos)
Materia prima utilizada
Fórmulas para recién nacidos de bajo peso
Alete
Cow & Gate
Friesche Flag
Farley
Gallia
Humana
Laboratories Ordesa
Milupa
Nestlé
Alemania
Reino Unido
Países Bajos
Inglaterra
Francia
Alemania
España
Alemania
Suiza
Aletemil preterm formula
Nutriprem LBW
Frisopre
OsterPrem with LCPUFA
PreGallia au DHA
Humana 0, Humana 0 HA
Bleviprem
Prematil
Beba preterm formulaa
0.3 GLA, 0.1 AA, 0.3 DHA
0.4 GLA, 0.4 AA, 0.35 DHA
0.35 GLA, 0.2 EPA, 0.3 DHA
0.9 GLA, 0.1 EPA, 0.5 DHA
0.1 EPA, 0.4 DHA
0.2 GLA, 0.2 DHA
0.3 AA, 0.15 DHA
0.2 GLA, 0.4 AA. 0.2 DHA
0.3 GLA, 0.1 AA, 0.3 DHA
Nutricia
Nutricia
SMA Nutrition
Países Bajos
Países Bajos
Reino Unido
Nenatal
Premilonb
SMA Low Birthweight
0.6 AA, 0.4 DHA
0.45 AA, 0.3 DHA
0.6 AA, 0.4 DHA
Aceite marino, aceite de pasas de uva negra,
Aceite de borraja, aceite marino, lípido de huevo
Aceite de borraja, aceite marino
Aceite de borraja, aceite marino
Aceite marino
Aceite de borraja, lípidos de huevo
Lípidos de huevo
Aceite de prímula, lípidos de huevo
Aceite marino, aceite de pasas de uva negra,
lípidos de huevo
Aceite de células simples
Fórmulas para recién nacidos de término
Alete
Humana
Laboratories Ordesa
Milupa
Nestlé
Wander
Alemania
Alemania
España
Alemania
Suiza
Suiza
Aletemil HA
Humana ES
Blemil 1 plus
PreAptamil
Beba Start HA
Adapta 90 Incio
0.3 AA, 0.15 DHA
0.2 DHA
0.3 AA, 0.15 DHA
0.2 GLA, 0.4 AA, 0.2 DHA
0.3 AA, 0.15 DHA
0.2 EPA, 0.2 DHA
Lípidos de huevo
Aceite marino
Lípidos de huevo
Aceite de prímula, lípidos de huevo
Lípidos de huevo
Aceite marino
a
= también Pre Nidal + AGPCL con los mismos metabolitos, b = para niños pretérmino después del alta hospitalaria. Abbreviaturas: AA = ácido
araquidónico, DHA = ácido docosahexanoico, EPA = ácido eicosapentanoico, GLA = ácido gamma-linolénico, AGPCL = ácido graso
poliinsaturado de cadena larga. Modificado de Koletzko & Sinclair (Koletzko and Sinclair, Lipids 1999).
suplementación de fórmulas infantiles con AGPCL puede
ser considerado una desventaja. El niño que recibe,
fórmulas en estas condiciones podría estar excluido de los
potenciales beneficios sobre el desarrollo neurológico.
En síntesis, la lactancia materna debe ser prioritaria en
el niño sano. Si no fuera posible, las fórmulas de alimentación con el aporte balanceado de AGPCL pueden ofrecer beneficios frente a las que no los contienen en los
niños a término pero particularmente en los recién nacidos pretérmino. Sin embargo, ni los beneficios sobre el
desarrollo por la provisión de AGPCL han sido inequívocamente demostrados ni la forma óptima de suplementación ha sido definida aún. Mientras se resuelven las
incógnitas existentes continúan disponibles, en todo el
mundo, diferentes opciones de composición de ácidos
grasos en fórmulas infantiles.
que suplementan las fórmulas infantiles. En resumen, no
existen bases científicas para declarar que la composición
de ácidos grasos característicos de la leche materna en
una población dada debiera ser considerada la ideal para
suplementar con AGPCL a las dietas de los lactantes.
Las fórmulas de alimentación suplementadas con
AGPCL pueden brindar beneficios en el desarrollo
neurológico del niño que las recibe.20,21 El refuerzo de la
suplementación con AGPCL se ha vinculado con mejoras
en el desarrollo neurológico y visual, particularmente en
recién nacidos pretérmino (para revisiones recientes ver 22
y 23). Por sobre todo, se han informado claras ventajas en
el desarrollo neurológico también en recién nacidos a
término alimentados con fórmulas con aporte balanceado
de araquidónico y docosahexanoico, cuando se los
compara con sujetos que recibieron fórmulas sin
AGPCL.24,25,26 De modo que el retardo de la
RECIBA Salud(i)Ciencia
(IX-6)
Deseo que se me envíe la revista Salud(i)Ciencia, y autorizo a que se debite de mi tarjeta de crédito el importe de US$ 12, correspondiente al precio y gastos de envío de cada ejemplar. Podré solicitar la suspensión de los futuros envíos cuando lo estime conveniente. Si Ud. es suscriptor de siicsalud.com sólo paga $2,50 por edición, correspondientes a los gastos de envíos. Indíquelo en
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postal: SIIC, Casilla de Correo 2568,
: E-mail:[email protected] * Dirección
C1000WAZ Correo Central, Bs. As., Argentina.
SiC
20
Aspectos clínicos del síndrome del glucagonoma
Taipei, Taiwan - El glucagonoma
es un tumor poco frecuente de los
islotes pancreáticos. Hasta la fecha
en la bibliografía inglesa solamente
se han reportado 126 casos comprobados y 78 probables.1-15 Alrededor
del 70% de los glucagonomas se
asocian con el síndrome compuesto
por una erupción cutánea característica denominada necrosis necrolítica
Dr. YI-MING SHYR
Columnista Experto de
migratriz (ENM), diabetes sacarina
la Sociedad
(DS), anemia y pérdida de peso.
Iberoamericana de
El primer caso con presentación
Información Científica.
clínica y evolución típicas del sínFunción que
drome del glucagonoma fue infordesempeña:
Profesor Asociado y
mado por Becker y sus colaboraCirujano. Division of
dores en 1942.2 En 1966, luego del
General Surgery,
desarrollo de las técnicas de radioinDepartment of Surgery,
munoanálisis que podían medir el
Veterans General
Hospital de Taipei,
glucagón de manera apropiada,
Taiwan.
McGavaran y su equipo describieron
el primer caso bien documentado de
un carcinoma de las células de los
islotes pancreáticos que segregaba glucagón.3 En el cuadro
1 se realiza la revisión y el resumen de 120 casos (incluyen
al presentado en este artículo). La edad de los pacientes
oscilaba entre los 19 y los 84 años y el promedio fue 54.9
años. No se registraron diferencias entre ambos sexos. Los
tumores generalmente eran grandes con un diámetro de 3.6
cm. Estaban en su mayoría (68.1%) localizados en la cola
del páncreas. Dos tercios de los casos estudiados (66%)
eran malignos y el 53.3% presentaba metástasis.1,7,9,10,13
Estas se ubicaron con mayor frecuencia en el hígado
(84.4%), seguido por los ganglios linfáticos (29.7%), bazo
(4.7%), peritoneo (4.7%), hueso (3.1%), riñón (1.6%),
colon (1.6%), suprarrenales (1.6%), pulmón (1.6%) y
duodeno (1.6%). Se verificó una correlación positiva entre
tamaño tumoral y la presencia de metástasis.10
La hiperglucagonemia fue un hallazgo habitual (93.9%).
La presentación clínica del glucagonoma en forma de
diabetes sacarina o de alteración en la tolerancia a la
glucosa fue una de la más frecuentes (74.2%) El aspecto
más llamativo del síndrome del glucagonoma fue la erupción cutánea que se verificó en el 68.3% de los casos
incluidos en esta revisión. De manera similar al caso aquí
presentado, tal erupción generalmente se acompañaba por
glositis, queilitis y distrofia ungueal, tanto de las manos
como de los pies. La erupción cutánea caraterística es
conocida como eritema necrolítico migratorio (ENM),
término acuñado por Wilkinson4,5 para describir tanto el
notable eritema como la destrucción de la epidermis superficial y la tendencia a la curación del proceso para luego
propagarse a otras regiones corporales. La distribución es
habitualmente generalizada y las áreas más afectadas son
los miembros inferiores, el periné y la región peribucal. Es
probable que exista predilección por la aparición en zonas
traumatizadas o irritadas.1,15,16 Se describe un típico ciclo
de 7 a 14 días de duración en el cual las lesiones cutáneas
aparecen en forma de máculas y pápulas eritematosas. Tales lesiones recuerdan las de la piel escaldada. Mientras el
eritema se expande en sentido centrífugo, en la región central se produce la curación. Las lesiones cercanas entre sí
tienden a confluir y generalmente son intensamente pruriginosas, dolorosas y suelen sufrir infecciones bacterianas o
micóticas secundarias.1,16 La naturaleza dinámica de la
erupción puede tornar difícil su detección y puede confundirse fácilmente con otros exantemas como el correspondiente a las dermatosis por contacto o por estasis,
Cuadro 1. Presentación clínica del glucagonoma en 120 pacientes.1,7,9,10,13-15
Edad en años [media (rango)]
Sexo [masculino : femenino]
Tamaño del tumor en cm [media (rango)]
Localización en el páncreas (n=113) [cabeza/cuerpo/cola/]
Histopatología del tumor [benigna : maligna]
Metástasis
Resección curativa
Hiperglucagonemia
Diabetes sacarina o intolerancia a la glucosa
Eritema necrolítico migratorio
Anemia
Estomatitis, queilitis
Pérdida de peso
Hipoaminoacidemia
Glositis
Trastornos neuropsiquiátricos
Tromboembolismo
Hipoalbuminemia
Infección
Neoplasia endocrina múltiple, tipo 1
Diarrea
Hiperproteinemia
Dolor abdominal
Debilidad, fatiga
Distrofia ungueal
Molestias gastrointestinales
Hipocolesterolemia
54.9 (19 - 84)
60 : 56
3.6 (0.7 - 35)
16.8% / 10.6% / 68.1%
34 : 66
64/120 = 53.5%
49/107 = 45.8%
92/98 = 93.9%
89/120 = 74.2%
82/120 = 68.3%
52/120 = 43.3%
42/120 = 35.0%
39/120 = 32.5%
37/115 = 32.2%
35/120 = 29.2%
28/120 = 23.3%
23/120 = 19.2%
23/120 = 19.2%
19/120 = 16.8%
19/120 = 16.8%
18/120 = 15.0%
16/120 = 13.3%
16/120 = 13.3%
15/120 = 12.5%
12/120 = 10.0%
11/120 = 9.2%
6/120 = 5.0%
psoriasis, pénfigo, infección por herpes, candidiasis,
necrosis tóxica epidérmica, deficiencia de zinc, deficiencia
de ácidos grasos y otros.1,16
Debido a la escasa frecuencia del glucagonoma y a la
consecuente falta de experiencia en relación con él, no
siempre se lo detecta antes de la cirugía aunque se hayan
manifestado los signos cutáneos tal como ocurrió en el
caso aquí presentado. De acuerdo con un análisis a cargo
de Haga y sus colaboradores10 el promedio de duración del
ENM, la DS y la pérdida de peso fue 3.5, 7.7 y 2.1 años
respectivamente. La incidencia de la DS y del ENM se
asoció significativamente con el tamaño del tumor. Los
tumores de 4.0 cm o superiores evidenciaron mayor
incidencia de ENM (94.9%) y de DS (71.2%) que aquellos
menores de 4.0 cm (27.6% para el ENM y 34.5% para la
DS).10 Según la experiencia obtenida a raíz del presente
caso y la revisión bibliográfica, el diagnóstico del
glucagonoma debe basarse en una tríada compuesta por
tumor pancreático (especialmente en la cola de la
glándula), ENM y DS.
En la revisión bibliográfica realizada se comprobó que
la resección tumoral con posibilidades de curación se logró en el 45.8% de los pacientes. La resección completa
generalmente produjo la remisión del síndrome del glucagonoma,1,15,16 con una notable mejoría de la totalidad de
los síntomas que tuvo lugar a los pocos días. El glucagonoma, al igual que otros tumores endocrinos, es de crecimiento lento, por lo que tanto la reducción como la extirpación quirúrgica son alternativas válidas para el tratamiento de los casos con metástasis o de tumores irresecables. La disminución de la masa secretante puede mejorar
e inclusive revertir de manera transitoria la sintomatología
de la enfermedad. Se han propuesto diversos agentes quimioterápicos para el control de la patología que nos ocupa
y se han obtenido diferentes grados de eficacia. Tales
drogas incluyen la estreptozocina, el 5-fluorouracilo y el
DTIC. Este último sería el antineoplásico de elección para
la enfermedad en las etapas más avanzadas.1,17,18 También
se ha verificado que la somatostatina y su análogo de vida
media prolongada son capaces de interrumpir la secreción
de glucagón de los glucagonomas y, en algunos casos,
provocar la remisión de los síntomas.1,11,17,19,20
SiC
21
Entrevista Exclusiva
(Continuación de tapa)
La reducción de peso disminuye la mortalidad de los pacientes diabéticos
SIIC: ¿Cómo se obtuvieron los datos para el
análisis?
Dr. D.W.: Los datos fueron registrados en principio
por la American Cancer Society hace 40 años, para
estudiar los factores de riesgo relacionados con el estilo
de vida que se asociaban con el cáncer en nuestro país.
Nosotros los analizamos, junto con los científicos de
esa sociedad.
Dr. David Forrest Williamson
Columnista Experto de la Sociedad
Iberoamericana de Información Científica.
Investigador Científico Biomédico Senior, Centers
for Disease Control and Prevention (CDC),
Atlanta, EE.UU.
SIIC: ¿Cómo influyó la pérdida de peso en la
mortalidad en el grupo estudiado?
Dr. D.W.: En nuestro trabajo, los diabéticos obesos
que manifestaron haber adelgazado intencionalmente
presentaron una tasa de mortalidad un 25% menor que
aquellos que no lo hicieron. Las personas que habían
perdido intencionalmente entre 9 y 13 kilos (20 a 29
libras) presentaron la mayor reducción de la mortalidad,
cerca del 33%.
El equipo de investigación conducido por el doctor
David Williamson analizó este aspecto, en un trabajo
basado en los datos del American Cancer Society’s
Cancer Prevention Study I.
Este trabajo fue iniciado en 1959, y más de un millón
de personas participaron en él. Casi 5 000 diabéticos con
sobrepeso fueron incluidos y se llevó a cabo el
seguimiento durante 12 años.
Los investigadores estudiaron los datos de esta
población obtenidos en ese período, con los cuales
demostraron que la pérdida de peso se asocia con una
reducción de la mortalidad entre los afectados por esta
enfermedad.
SIIC: ¿Cuál fue el efecto de la actividad física en
estos resultados?
Dr. D.W.: El trabajo incluyó una sola pregunta sobre
la actividad física, que abarcaba tanto la actividad
recreacional como la relacionada con el trabajo, por lo
que es difícil responder a esta cuestión. Sin embargo,
cuando ajustamos el análisis según esta pregunta sobre
la actividad física, no se modificaron nuestros
resultados. Creemos que este hecho refleja el estado de
salud general de los diabéticos: aquellos que dijeron
que realizaban actividades físicas tenían tasas de
mortalidad mucho menores que los inactivos.
SIIC: Doctor Williamson, ¿cuáles son los beneficios de
la reducción del peso para un paciente con diabetes?
Dr. David Williamson: La reducción del peso, lograda
mediante una dieta adecuada y un aumento en la
actividad física, puede reducir la presión arterial,
aumentar los niveles de colesterol asociado a HDL y
mejorar el control glucémico a partir de la reducción de
las concentraciones de glucosa. Estos efectos, a su vez,
pueden mejorar la salud cardiovascular del paciente.
SIIC: ¿La pérdida de peso no intencional aumentó la
mortalidad en este grupo?
Dr. D.W.: Sí, la reducción no intencional del peso se
asoció con un aumento en la mortalidad del 18%.
SIIC: ¿Por qué en su trabajo se diferenciaron los
pacientes con reducciones de peso intencionales de
aquellos que habían adelgazado en forma no
intencional?
Dr. D.W.: Tratamos de diferenciar las pérdidas de peso
intencionales de las no intencionales porque muchas
personas con diabetes adelgazan debido a la
fisiopatología de la enfermedad, y no porque estén
tratando de reducir su peso.
En otras palabras, los diabéticos «enfermos» suelen
perder peso, mientras que los «sanos» lo ganan, a veces
debido a un mayor uso de insulina y otras
farmacoterapias.
SIIC: Sobre la base de estos resultados, ¿qué
aconsejaría a un paciente diabético con sobrepeso?
Dr. D.W.: No me desempeño como médico, y es
importante recordar que este estudio fue observacional
y no experimental. Sin embargo, los resultados
confirman lo que numerosos trabajos previos han
destacado: que una persona obesa con diabetes puede
mejorar su estado de salud reduciendo su peso. Nuestro
estudio sugiere que no es necesario reducir el peso en
forma importante: en un paciente promedio, perder el 5
al 10% del peso sería suficiente. Por ejemplo, si la
persona pesa 90 kilos, perdiendo entre 5 y 9 podría
mejorar su salud. También sabemos que para mantener
el peso logrado es importante aumentar la actividad
física que se realiza. Una caminata vigorosa de 30 a 45
minutos por día es una buena forma de lograrlo. Este
aumento en la actividad también mejorará la salud,
independientemente del peso del paciente.
SIIC: ¿Consideraron diferentes métodos para la
reducción del peso, como los cambios dietarios y la
actividad física?
Dr. D.W.: Uno de los aspectos débiles de nuestro
estudio es que no registramos información sobre los
métodos utilizados para adelgazar. Los participantes
solamente informaron si habían perdido peso, y si habían
intentado hacerlo. Es probable que, en los Estados
Unidos de la década de 1960, la mayoría de las personas
que desearan adelgazar lo hicieran mediante la reducción
de la ingesta de alimentos.
Los datos presentados por el doctor David
Williamson demuestran que la reducción del peso es
beneficiosa para estos pacientes. En investigaciones
posteriores deberá determinarse el papel de la actividad
física y de la dieta en estos resultados, de manera de
proveer a las personas diabéticas de un arma adicional,
no solamente para mejorar su calidad de vida sino
también para prolongarla.
Cuando el símbolo del Círculo de Lectores SIIC acompaña una novedad sus
asociados pueden solicitar información complementaria o la fuente primaria
completa. Círculo de Lectores SIIC: informes e inscripción, llamando al tel
(54 11) 4342-4901- Fax (54 11) 4331-3305.
SiC
22

La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico en el

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