Anexo IV - Tabela de Honorários e Procedimentos

Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
Descrição do Evento
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
Periodicidade
82.000.034
82.000.050
82.000.069
82.000.077
82.000.085
82.000.158
82.000.166
82.000.174
82.000.182
82.000.190
82.000.239
82.000.247
82.000.255
82.000.263
82.000.271
82.000.280
82.000.298
82.000.301
82.000.344
82.000.352
82.000.360
82.000.387
82.000.395
82.000.441
00.000.008
82.000.557
81.000.197
81.000.200
81.000.219
81.000.235
82.000.743
82.000.778
82.000.786
82.000.794
82.000.808
82.000.816
82.000.832
82.000.859
82.000.875
82.000.883
82.000.891
82.000.905
82.000.913
82.001.073
82.001.103
82.001.154
82.001.170
00.000.063
82.001.189
00.000.028
82.001.286
82.001.294
82.001.367
82.001.502
82.001.510
82.001.529
82.001.545
82.001.553
82.001.588
112,35
226,14
211,94
384,67
333,50
433,79
398,54
348,17
303,58
116,65
140,42
140,42
140,42
140,42
140,42
140,42
210,06
210,06
250,00
116,65
188,21
94,11
116,65
46,66
29,16
99,46
29,16
29,16
29,16
29,16
365,00
186,79
219,42
177,83
234,00
110,00
75,83
88,00
65,83
58,50
81,92
58,50
81,92
142,00
46,66
116,65
825,00
116,65
700,00
440,00
373,30
233,30
365,00
373,30
280,79
280,79
210,06
46,66
46,66
112,35
226,14
211,94
186,65
186,65
186,65
186,65
163,31
163,31
116,65
46,66
46,66
46,66
46,66
46,66
46,66
217,00
217,00
250,00
116,65
116,65
116,65
116,65
46,66
29,16
30,86
29,16
29,16
29,16
29,16
365,00
46,66
139,99
196,00
848,00
72,91
46,66
58,33
46,66
46,66
46,66
46,66
46,66
142,00
46,66
116,65
540,00
116,65
300,00
440,00
373,30
233,30
365,00
373,30
440,00
440,00
217,00
46,66
46,66
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
24
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
6
Evento Único
6
6
6
6
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
6
Evento Único
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
Autorização Especial
pré-aprovação
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
pré-aprovação
Autorização Especial
Autorização Especial
82.001.596
410,00
410,00
Evento Único
-
82.001.618
365,00
365,00
Evento Único
-
82.001.634
82.001.707
82.001.715
470,00
55,08
55,08
470,00
30,86
30,86
Evento Único
Evento Único
Evento Único
-
Código
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
CIRURGIA
Alveoloplastia
Amputação radicular com obturação retrógrada
Amputação radicular sem obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
Biópsia de boca
Biópsia de glândula salivar
Biópsia de lábio
Biópsia de língua
Biópsia de mandíbula
Biópsia de maxila
Bridectomia
Bridotomia
Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos
Cirurgia para exostose maxilar
Cirurgia para torus mandibular bilateral
Cirurgia para torus mandibular unilateral
Cirurgia para torus palatino
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Consulta de Especialista em Estomatologia
Cunha proximal
Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
Diagnóstico e tratamento de halitose
Diagnóstico e tratamento de xerostomia
Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial
Exérese ou excisão de cálculo salivar
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Exérese ou excisão de mucocele
Exérese ou excisão de rânula
Exodontia a retalho
Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanente
Frenulectomia labial
Frenulectomia lingual
Frenulotomia labial
Frenulotomia lingual
Odonto-secção
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
Reconstrução de sulco gengivo-labial
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução de Tuberosidade
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Remoção de corpo estranho no seio maxilar
Remoção de dentes inclusos / impactados
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Remoção de odontoma
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região
buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na
região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilofacial
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução
Ulectomia
Ulotomia
Este documento se encontra registrado no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, no Estado de São Paulo, sob o n.º 1.120.327
ANS - nº 301949
www.odontoprev.com.br
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1
Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
Descrição do Evento
DENTÍSTICA
Ajuste Oclusal por acréscimo
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Capeamento pulpar direto
Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Núcleo de preenchimento para restauração
Remoção de trabalho protético
Restauração de amálgama - 1 face
Restauração de amálgama - 2 faces
Restauração de amálgama - 3 faces
Restauração de amálgama - 4 faces
Restauração de pino
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica
Consulta odontológica inicial
Controle pós-operatório em odontologia
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial
Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
EMERGÊNCIA
Colagem de fragmentos dentários
Consulta odontológica de Urgência
Consulta odontológica de Urgência 24 hs
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região
buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região
buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da
região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da
região buco-maxilo-facial
Pulpectomia
Recimentação de trabalhos protéticos
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
Reembasamento de coroa provisória
Reimplante dentário com contenção
Remoção de dreno extra-oral
Remoção de dreno intra-oral
Restauração temporária / tratamento expectante
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular ATM
Tratamento de alveolite
Tratamento de pericoronarite
ENDODONTIA
Clareamento de dente desvitalizado
Curativo de demora em endodontia
Preparo para núcleo intrarradicular
Pulpotomia
Remoção de corpo estranho intracanal
Remoção de material obturador intracanal para retratamento
endodôntico
Remoção de núcleo intrarradicular
Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular
Retratamento endodôntico unirradicular
Tratamento de perfuração endodôntica
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
Tratamento endodôntico unirradicular
Código
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
Periodicidade
85.400.017
85.400.025
85.100.013
81.000.090
85.100.064
00.000.033
85.400.505
85.100.099
85.100.102
85.100.110
85.100.129
00.000.051
85.100.137
85.100.145
85.100.153
85.100.161
85.100.196
85.100.200
85.100.218
85.100.226
29,16
29,16
23,96
172,00
217,00
80,21
42,00
57,30
73,33
81,80
93,70
114,60
57,30
69,90
81,80
81,80
65,00
84,24
110,68
110,68
29,16
29,16
19,83
172,00
178,40
93,60
42,00
47,80
58,33
68,24
78,16
95,69
47,80
58,33
68,24
68,24
48,50
70,22
92,26
92,26
12
12
Evento Único
24
60
24
60
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
-
81.000.030
81.000.065
82.000.506
81.000.111
37,00
37,00
29,16
210,00
29,16
29,16
29,16
210,00
3
3
3
3
Autorização Especial
-
81.000.138
210,00
210,00
3
-
81.000.154
210,00
210,00
3
-
81.000.170
81.000.189
210,00
29,16
210,00
29,16
3
3
-
85.100.048
81.000.049
81.000.057
82.000.468
43,00
43,00
39,08
43,00
39,08
39,08
39,08
39,08
0
0
0
0
.-
82.000.484
43,00
39,08
1
-
82.001.022
43,00
39,08
0
-
82.001.030
43,00
39,08
0
-
85.200.034
85.400.467
82.001.197
85.400.475
82.001.251
82.001.308
82.001.316
85.200.085
82.001.499
82.001.642
43,00
43,00
43,00
39,08
43,00
39,08
39,08
43,00
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
0
0
0
0
Evento Único
Evento Único
Evento Único
0
Evento Único
0
-
82.001.650
85.300.080
43,00
43,00
39,08
39,08
0
0
-
85.200.018
85.100.056
85.200.026
85.200.042
85.200.050
85.200.069
87,50
62,79
39,00
91,00
86,50
86,50
58,33
62,79
39,00
91,00
86,50
86,50
24
1
60
Evento Único
60
Evento Único
Autorização Especial
Autorização Especial
85.200.077
85.200.093
85.200.107
85.200.115
85.200.123
85.200.131
85.200.140
85.200.158
85.200.166
67,00
519,40
731,90
327,90
189,00
62,79
346,40
502,00
242,67
67,00
461,70
653,20
287,60
86,50
62,79
288,70
393,70
201,20
Evento Único
36
36
36
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
Evento Único
-
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2
Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
Descrição do Evento
Código
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
Periodicidade
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
IMPLANTE
Coroa provisória sobre implante
Coroa total metalo cerâmica sobre implante
Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero
Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica
Enceramento de diagnóstico para Prótese Sobre Implante
Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
Enxerto com osso autógeno do mento
Enxerto com osso liofilizado
Guia cirúrgico para implante
Implante ósseo integrado
Levantamento do seio maxilar com osso autógeno
Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado
Manutenção de prótese sobre implantes
Overdenture barra clipe ou oring sobre dois implantes
Overdenture barra clipe ou oring sobre quatro ou mais implantes
Prótese parcial fixa implanto suportada
Protocolo Branemark para 4 implantes
Protocolo Branemark para 5 implantes
Protocolo Branemark provisório para 4 implantes
Protocolo Branemark provisório para 5 implantes
Reabertura - colocação de cicatrizador
Regeneração tecidual guiada RTG
Remoção de implante dentário não ósseo integrado
Tratamento de perimplantite por implante
Tratamento de perimplantite por implante
85.500.011
85.500.038
85.500.046
85.500.054
00.000.049
82.000.581
82.000.603
82.000.620
85.500.062
82.000.980
82.001.049
82.001.065
85.500.089
85.500.097
85.500.100
85.500.127
85.500.160
85.500.178
85.500.186
85.500.194
82.001.138
82.001.243
82.001.324
85.500.224
00.000.048
600,00
3750,00
3200,00
2900,00
250,00
2750,00
1925,00
1800,00
300,00
3250,00
2500,00
2500,00
50,00
4500,00
6500,00
3750,00
24000,00
30000,00
4500,00
6750,00
34,75
750,00
373,30
150,00
150,00
319,14
2280,00
2280,00
2280,00
150,00
1443,75
1155,00
315,00
159,57
1976,00
1325,00
1325,00
26,50
2731,50
3900,00
2276,25
14400,00
18000,00
2700,00
4050,00
34,75
397,50
44,68
79,50
79,50
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
12
60
60
60
60
60
60
60
6
36
60
12
12
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
ODONTOLOGIA LEGAL
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
81.000.073
29,16
29,16
0
Autorização Especial
85.100.242
84.000.031
84.000.058
84.000.074
84.000.112
81.000.014
87.000.032
84.000.171
83.000.020
87.000.040
83.000.046
87.000.059
83.000.062
87.000.067
82.000.700
87.000.148
19,83
19,83
25,00
25,00
24,92
29,16
29,16
19,83
107,00
107,00
300,00
300,00
300,00
300,00
29,16
29,16
19,83
19,83
19,83
19,83
14,00
29,16
29,16
19,83
89,20
89,20
300,00
300,00
300,00
300,00
29,16
29,16
12
6
12
12
6
6
6
3
24
24
24
24
24
24
6
6
Autorização Especial
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
83.000.089
83.000.097
83.000.100
83.000.127
84.000.201
83.000.135
85.100.080
83.000.151
56,33
362,66
362,66
91,00
24,92
19,83
19,83
140,60
46,66
192,21
192,21
91,00
14,00
19,83
19,83
117,20
Evento Único
12
12
Evento Único
6
6
6
24
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
Autorização Especial
Autorização Especial
-
86.000.055
86.000.063
86.000.080
86.000.098
86.000.110
86.000.128
86.000.144
86.000.152
86.000.160
86.000.195
86.000.209
86.000.225
86.000.233
86.000.241
86.000.250
86.000.268
86.000.276
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
827,85
1427,17
982,79
1427,17
982,79
525,35
323,52
323,52
323,52
323,52
220,00
970,58
970,58
827,37
406,31
629,93
406,31
60
84
84
84
84
60
60
60
60
60
36
60
60
60
60
60
60
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
ODONTOPEDIATRIA
Adequação de Meio
Aplicação de cariostático
Aplicação de selante - técnica invasiva
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Aplicação tópica de verniz fluoretado
Condicionamento em Odontologia
Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais
Controle de cárie incipiente
Coroa de acetato em dente decíduo
Coroa de acetato em dente permanente
Coroa de aço em dente decíduo
Coroa de aço em dente permanente
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Coroa de policarbonato em dente permanente
Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com
necessidades especias em odontologia
Exodontia simples de decíduo
Mantenedor de espaço fixo
Mantenedor de espaço removível
Pulpotomia em Dente Decíduo
Remineralização
Restauração atraumática em dente decíduo
Restauração atraumática em dente permanente
Tratamento endodôntico em dente decíduo
ORTODONTIA
Aparelho extra-bucal
Aparelho ortodôntico fixo estético
Aparelho ortodôntico fixo estético parcial
Aparelho ortodôntico fixo metálico
Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler
Arco lingual
Barra transpalatina fixa
Barra transpalatina removível
Botão de Nance
Contenção fixa - por arcada
Disjuntor palatino - Hirax
Disjuntor palatino - Macnamara
Distalizador com mola nitinol
Distalizador de Hilgers
Distalizador Distal Jet
Distalizador Pendulo/Pendex
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www.odontoprev.com.br
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3
Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
Descrição do Evento
ORTODONTIA
Distalizador tipo Jones Jig
Estudo e Planejamento Ortodôntico
Gianelly
Grade palatina fixa
Grade palatina removível
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
Mentoneira
Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / OcclusO0Guide / Ortho-T / Interim "G"
Placa de distalização de molares
Placa de Hawley
Placa de Hawley - com torno expansor
Placa de mordida ortodôntica
Placa de verticalização de caninos
Placa encapsulada de Maurício
Placa lábio-ativa
Placa oclusal resiliente
Plano anterior fixo
Plano inclinado
Quadrihélice
Recuperador de Espaço
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
Ortopedia Funcional dos Maxilares
Aparelho de Klammt
Aparelho de Thurow
APM - Aparelho de Protração Mandibular
Bionator de Balters
Blocos geminados de Clark twinblock
Herbst encapsulado
Máscara facial Delaire e Tração Reversa
Modelador elástico de Bimler
Monobloco
Pistas diretas de Planas - superior e inferior
Pistas indiretas de Planas
Placa dupla de Sanders
Regulador de função de Frankel
Simões Network
Splinter
PERIODONTIA
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
Aumento de coroa clínica
Cirurgia odontológica a retalho
Cirurgia periodontal a retalho
Consulta de Especialista em Periodontia
Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular
Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Ultrasom)
com Profilaxia.
Dessensibilização dentária
Enxerto conjuntivo subepitelial
Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado
Gengivectomia
Gengivoplastia
Imobilização dentária em dentes decíduos
Imobilização dentária em dentes permanentes
Manutenção Periodontal
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
Raspagem supra-gengival
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
Sepultamento radicular
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA
Tunelização
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
Periodicidade
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
86.000.284
00.000.014
86.000.306
86.000.314
86.000.322
86.000.357
86.000.365
86.000.373
86.000.390
00.000.064
0,00
29,16
0,00
0,00
0,00
307,70
307,70
307,70
0,00
0,00
629,93
29,16
629,93
629,93
508,13
121,25
121,25
121,25
629,93
1665,52
60
3
60
60
60
1
1
0
0
60
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
86.000.454
86.000.462
86.000.470
86.000.489
86.000.500
86.000.527
86.000.535
85.400.270
86.000.543
86.000.551
86.000.560
00.000.065
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
629,93
525,35
629,93
380,00
629,93
629,93
323,50
380,00
406,31
406,31
837,37
192,21
60
60
60
12
60
60
60
60
60
60
60
60
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
86.000.020
86.000.047
86.000.136
86.000.179
86.000.187
86.000.330
86.000.381
86.000.403
86.000.411
86.000.438
86.000.446
86.000.519
86.000.578
86.000.586
86.000.594
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1427,17
1427,17
1665,22
1427,17
1427,17
1665,22
827,85
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1665,22
1427,17
1427,17
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
82.000.026
82.000.212
82.000.336
82.000.417
00.000.009
00.900.021
00.900.020
57,30
139,00
87,49
300,00
58,32
110,00
55,10
57,30
139,00
87,49
130,65
58,32
76,47
55,10
6
6
12
12
3
6
6
pré-aprovação
pré-aprovação
85.300.012
82.000.646
82.000.662
82.000.689
82.000.921
82.000.948
85.000.787
85.300.020
85.300.098
85.300.039
85.300.047
85.300.055
82.001.464
85.300.063
85.300.071
82.001.685
18,46
135,00
135,00
135,00
34,75
139,00
91,52
91,52
82,00
76,47
55,10
63,62
142,00
57,42
76,47
87,49
48,99
87,49
87,49
87,49
139,00
34,75
79,91
79,91
32,40
76,47
55,10
63,62
142,00
39,08
76,47
87,49
12
60
60
60
6
6
12
12
3
6
6
12
Evento Único
12
6
12
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
-
Código
Este documento se encontra registrado no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, no Estado de São Paulo, sob o n.º 1.120.327
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4
Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
Descrição do Evento
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
PREVENÇÃO
Aplicação tópica de flúor
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com
necessidades especiais
Atividade educativa em saúde bucal
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
Consulta e Profilaxia por arcada
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor)
Profilaxia: polimento coronário
Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa
Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene
Promoção de Saúde - Consulta e Flúor
Teste de capacidade tampão da saliva
Teste de contagem microbiológica
Teste de fluxo salivar
Teste de PH salivar
PRÓTESE DENTÁRIA
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
Consulta de Especialista em Prótese
Coroa 3/4 ou 4/5
Coroa em cerômero metal free - Pré Aprovação
Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino
Coroa total acrílica prensada
Coroa total em cerâmica pura
Coroa total em cerômero (somente para dentes anteriores)*
Coroa total metálica
Coroa total metalo cerâmica
Coroa total metalo plástica cerômero
Coroa total metalo plástica resina acrílica
Coroa Veneer
Faceta em cerâmica pura
Faceta em cerômero
Laminado em resina
Núcleo de preenchimento
Núcleo metálico fundido
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Pino pré fabricado
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free)
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica
Prótese parcial fixa em metalo plástica
Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)
Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) e Consulta
Prótese parcial fixa provisória
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
Prótese total
Prótese total imediata
Prótese total incolor
Provisório para Restauração metálica fundida
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
Restauração em cerâmica pura - inlay
Restauração em cerâmica pura - onlay
Restauração em cerômero - inlay
Restauração em cerômero - onlay
Restauração em resina (indireta) - Inlay
Restauração em resina (indireta) - Onlay
Restauração metálica fundida
Código
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
Periodicidade
84.000.090
87.000.016
69,99
35,00
69,99
35,00
6
6
-
84.000.139
87.000.024
00.900.014
84.000.163
00.900.031
84.000.198
00.900.024
00.900.023
00.900.022
84.000.228
84.000.236
84.000.244
84.000.252
35,00
35,00
32,40
40,43
35,00
32,40
35,00
29,16
69,99
29,16
29,16
29,16
29,16
35,00
35,00
32,40
40,43
35,00
32,40
35,00
29,16
69,99
29,16
29,16
29,16
29,16
6
6
6
6
6
6
0
0
0
6
6
12
12
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
Autorização Especial
85.400.033
85.400.050
00.000.010
85.400.572
00.900.033
85.400.076
85.400.084
85.400.092
85.400.106
85.400.114
85.400.149
85.400.157
85.400.165
85.400.173
00.000.050
85.400.181
85.400.190
00.000.047
85.400.211
85.400.220
85.400.246
85.400.262
85.100.072
85.400.297
85.400.300
85.400.319
85.400.327
85.400.335
85.400.343
85.400.351
00.900.032
85.400.360
85.400.378
85.400.386
85.400.394
85.400.408
85.400.416
85.400.424
85.400.459
85.400.483
85.400.491
85.400.513
85.400.521
85.400.548
85.400.530
85.100.170
85.100.188
85.400.556
173,71
173,71
29,16
444,44
850,00
137,88
137,88
358,60
1237,85
850,00
533,81
1237,85
850,00
783,74
783,74
1053,46
829,56
692,31
145,81
234,27
435,41
234,27
235,00
2516,93
1307,99
1046,39
850,00
1237,85
711,21
1089,33
1079,41
137,88
3200,00
1245,88
473,51
1165,10
944,88
1279,65
137,88
205,18
293,11
1053,46
1053,46
829,56
829,56
692,31
692,31
444,44
58,33
58,33
29,16
239,13
459,29
78,16
78,16
243,22
476,53
459,29
316,71
583,26
459,29
437,44
412,38
476,53
375,24
314,51
145,81
145,81
231,56
145,81
60,00
1414,17
734,91
587,93
459,29
593,18
437,44
593,18
583,26
78,16
1152,00
474,19
231,56
593,18
593,18
692,34
78,16
194,81
194,81
476,53
476,53
375,24
375,24
314,51
314,51
239,13
12
12
3
60
60
6
6
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
12
60
24
60
60
60
60
60
60
60
60
6
60
60
60
60
60
60
6
12
12
60
60
60
60
60
60
60
pré-aprovação
pré-aprovação
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pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
pré-aprovação
* RN n. 262, de 01 de agosto de 2011, p. 10; Anexo II, p.29
Este documento se encontra registrado no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, no Estado de São Paulo, sob o n.º 1.120.327
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Anexo IV - TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS - PME
SUMÁRIO
Descrição do Evento
OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009
RADIOLOGIA
Discrepância de Modelos
Documentação ortodôntica básica:radiografia panorâmica básica,tele com traçado e
modelos ortodôntico
Documentação ortodôntica completa:radiografia panorâmica básica,tele com traçado
, modelos ortodôntico, 7 fotos ou slides e análise cefalométrica extra
Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extra-bucais, 3
intra-bucais)
Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais
telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3º molares)
Documentação ortodôntico ortopédica : panorâmica, telerradiografia, análise e
traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos,
caixa p/ modelos, pasta, mão e punho (índice carpal), fotos (2 extra , 3 intra bucais,
perfil e lateralidade) OU slides (máximo 9)
Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical,
interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta)
Fotografia
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
Modelos de Trabalho
Modelos ortodônticos
Panorâmica + modelos ortodônticos
Panorâmica + modelos ortodônticos
Panorâmica Especial para ATM
Radiografia da ATM
Radiografia da mão e punho - carpal
Radiografia interproximal - bite-wing
Radiografia oclusal
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado
cefalométrico
Radiografia periapical
Slide
Técnica de Localização radiográfica
Telerradiografia
Telerradiografia com Traçado cefalométrico
Tomografia comp. por feixe cônico - cone beam
Tomografia convencional - linear ou multi-direcional
Traçado Cefalométrico
Código
T.P.C.
Quantidade de
U.O. de Rede
T.P.R./T.P.RE.
U.O. de
Ressarcimento/
Reembolso
(meses)
Observação sobre
a operação dos
eventos
Periodicidade
00.000.060
00.900.002
40,00
250,00
25,00
90,00
12
12
-
00.900.003
340,00
319,15
12
-
00.900.006
190,00
129,74
12
-
00.900.004
465,00
319,15
12
-
00.900.005
465,00
159,00
12
-
00.900.007
625,00
159,00
12
-
81.000.278
81.000.294
00.000.062
81.000.308
90.000.008
00.900.008
00.000.061
81.000.340
81.000.367
81.000.375
81.000.383
81.000.405
81.000.413
20,00
275,00
90,00
125,00
190,00
190,00
170,00
240,00
125,00
11,66
23,33
85,00
115,00
11,00
138,30
34,00
46,00
129,74
129,74
95,74
95,74
42,00
11,66
23,33
85,00
95,74
12
12
12
12
12
12
12
12
12
0
0
12
12
-
81.000.421
81.000.456
81.000.570
81.000.472
81.000.480
81.000.510
81.000.529
81.000.537
9,91
20,00
95,00
100,00
155,00
2350,00
1350,00
50,00
9,91
11,00
95,00
95,74
95,74
1175,00
324,00
32,00
0
12
12
12
12
12
12
12
-
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