Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud
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Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud
Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 UNIVERSALIDADE, COMUNIDADE E UNIFORMIDADE NO CAMPO DA SAÚDE MENTAL Autores: Alice Alves Franco Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro País: Brasil Telefone: (5521)2682-1841 email: [email protected] Aracelly Castelo Branco de Oliveira Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Telefone: (5521)2682-1841 email: [email protected] Rosane Pinto Rodrigues Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Telefone: (5521)2682-1841 email: [email protected] Rosa Cristina Monteiro Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Telefone: (5521)2682-1841 email: [email protected] Solange Maia dos Santos. Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Telefone: (5521)2682-1841 email: [email protected] RESUMO Análise e discussão dos principais desafios que enfrenta a saúde mental brasileira, tomandose como ponto histórico de referência a ocorrência da Grande Reforma Psiquiátrica entre os anos 1970-1980, e que teve como principal efeito positivo uma desinstitucionalização de grande parte dos sujeitos submetidos a tratamentos das chamadas doenças mentais. A análise é realizada a partir dos conceitos de universalidade, comunidade e uniformidade sugeridos pelo pesquisador francês Francois de Julien (2008), em seu livro O diálogo entre as culturas do universal ao multiculturalismo. A metodologia consistiu na revisão, através de leitura especializada, da trajetória histórica do atendimento à saúde mental no Brasil, localizando os pontos de ruptura mais expressivos, a partir da modalidade recente. Foram identificados três paradigmas principais: o modelo da psiquiatria ortodoxa, o modelo de criação e formação da Reforma Psiquiátrica, e o modelo de massificação das comunidades de atendimento. Cada um destes modelos pode ser compreendido e interpretado por um dos operadores conceituais que servem de orientação no Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 trabalho. À ortodoxia psiquiátrica corresponde o princípio de universalidade; aos momentos instituintes da Reforma corresponde o princípio de comunidade; e à situação presente corresponde o princípio de uniformidade. As conclusões remetem à necessidade de praticar algum relativismo cultural que permita desdobrar a reforma sobre outros rumos, que não os atuais. INTRODUÇÃO O tratamento da saúde mental, particularmente no Brasil, sofreu uma alteração substantiva na passagem dos anos 1970-1980 quando a ortodoxia terapêutica foi substituída, em muitos casos, por atendimentos de caráter comunitário, dentro do que se chamou a Grande Reforma Psiquiátrica. O movimento articulava-se então com propostas que emergiram na Itália e que caracterizaram a chamada Revolução dos Telhados Vermelhos, que teve no psiquiatra italiano Franco Basaglia seu arauto mais expressivo. O movimento chegou ao Brasil e produziu efeitos duráveis. Entre 1970 e 1980 vários hospitais psiquiátricos foram fechados e os horrores das situações de atendimento hospitalar forma trazidos à cena. Existe hoje no Brasil, no estado de Minas Gerais, um Museu da Loucura, erguido sobre as ruínas de um antigo hospital psiquiátrico, que permite constatar os aspectos desumanos de uma modalidade de atendimento que atravessou vários séculos: instrumentos de lobotomização, de aplicação de eletrochoques, e principalmente os registros de processos de internação que configuraram situações de verdadeiro abandono, levando a óbitos que aviltavam a dignidade da condição humana. A Reforma foi assim um movimento da maior importância. Contudo, passados mais de 30 anos de experiências e vivências no novo modelo, urge fazer a crítica para aparar arestas e ressignificar as propostas, evitando que o movimento instituinte dê origem a situações instituídas que repetem erros e provocam o retorno do problema a situações anteriores. Entendemos que a crítica deve ser um trabalho conceitual e, neste sentido, desenvolvemos o presente trabalho. OBJETIVO Neste trabalho propomos discutir os desafios que enfrenta a saúde mental a partir dos conceitos de universalidade, comunidade e uniformidade sugeridos pelo pesquisador francês Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 Francois de Julien (2008), em seu livro O diálogo entre as culturas do universal ao multiculturalismo. Para tanto, analisamos paradigmas de abordagem da “saúde mental”, a partir destes operadores conceituais. METODOLOGIA Revisão, através de leitura especializada, da trajetória histórica do atendimento à saúde mental no Brasil, localizando os pontos de ruptura mais expressivos, a partir da modalidade recente. Estudo crítico dos paradigmas identificados. Análise conceitual. Discussão e relato. RESULTADOS Nossos resultados consistem em um ensaio crítico analítico, que tem como referencia a obra do autor citado na introdução deste trabalho. O ensaísta francês é um conhecido pesquisador que trabalha no sentido de promover as condições para a implantação de um diálogo multicultural que possa fundar um novo patamar em nossos processos civilizatórios. O objeto de seus estudos são as diferenças culturais em seu sentido mais profundo, entendidas e interpretadas não apenas na superficialidade das variações de comportamento, mas na intensidade e extensão de diferenças que atingem a totalidade dos processos psíquicos. O principal objeto de estudo do autor é a Declaração Universal dos Direitos Humanos, naquilo que esta declaração tem de virtudes e erros. Ao fundamentar a crítica à Declaração, ou, mais exatamente, estabelecer os alcances de sua aplicação na totalidade das culturas humanas, François Julien trabalha em planos filosóficos, sociológicos e antropológicos que nos pareceram pertinentes ao estudo deste outro grande campo de interesse geral que é o domínio da Saúde Mental. A aplicação dos parâmetros de universalidade, comunidade e uniformidade desenvolvidos pelo autor permitiram entender questões relativas à abordagem da saúde mental, que antes apenas se apresentavam como um mal-estar indefinido. Passamos a apresentar o desdobramento das análises realizadas. Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 De acordo com Julien (2008), o campo da produção científica esteve marcado por uma ideia de universalidade que surgiu das escolas conceituais europeias e se impôs como horizonte a toda concepção de ciência produzida no Ocidente. A noção de universal baseia-se em matrizes racionalistas que se auto elegem como necessidades a priori e absolutas. Desta forma, confunde-se com a própria ciência, sendo o pensamento lógico formal apresentado como princípio e fim de toda atividade cognitiva que pode conduzir à verdade. Este paradigma tem forte vocação imperialista e apresenta-se de tal modo fechado sobre si mesmo, que não permite contestações externas ao seu modelo. Na abordagem da dicotomia saúde/doença mental a ideia de universal marcou o advento de uma psiquiatria científica. Como posição exemplar deste paradigma, tomemos a experiência de Pinel na direção hospital do Biecêtre onde ele manda desacorrentar os alienados e inscreve suas alienações na nosologia médica. Esquadrinha o Hospital Geral e nele reserva um primeiro espaço rigorosamente médico para os alienados (Amarante, 1996, p.39). O esforço de Pinel na estruturação de uma nosologia psiquiátrica é sustentado pela estratégia epistemológica de busca pelo universal, cuja inspiração advem de sua participação no grupo de corrente racionalista, formada por: Ideólogos, de enorme importância para o pensamento francês no fim no século XVIII, em pleno período revolucionário. Esse grupo busca uma base verdadeiramente científica para o conhecimento dos fenômenos da realidade, tomando como referência principal o modelo de História Natural (...) Nesta tradição, a filosofia objetiva o conhecimento do homem diante do que lhe impresso pelas suas experiências, para si próprio e para com que lhe é exterior. (Amarante ,1996, p.39) Este paradigma tem forte penetração nas abordagens da saúde mental durante pelo menos dois séculos. A passagem recente dos paradigmas universais aos paradigmas multiculturais, no entanto, nos permite focalizar sua fragilidade e impertinência no momento atual de desenvolvimento de saberes epistemológicos e práticas que lhes são adjuntas. A crítica à universalidade por sua resistência acerca da figura do subjetivo, da singularidade pura. A exigência que ela impõe é uma violência perpretada contra a existência... (Julien, 1996, p. 27). Pinel (em Michel Foucault, 2001, p 2) convoca seus interlocutores à vigilância aos dogmas nosológicos: A regra classificatória domina a teoria médica e mesmo a sua prática; aparece como lógica imanente das formas mórbidas, o princípio de sua decifração e a regra semântica de sua definição: Não constituem, Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 portanto, os invejosos que quiserem lançar a sombra do desprezo sobre os escritos do célebre Sauvages(... )Lembrem-se que ele é, de todos os médicos que viveram, talvez o que submeteu todos os dogmas às regras infalíveis da boa lógica. Observem com atenção definiu as palavras, com que escrúpulo circunscreveu as definições de cada doença. Pinel (em Michel Foucault, 2001, p2) Os acirramentos sustentados na ideia de universal não contemplam a busca de sentidos que se origina no plano concreto: é um exercício de total abstração. As doenças, tratadas como entidades, entes substantivos e universais, funcionam como rótulos que reduzem toda experiência particular e singular ao princípio de um enquadramento, e consequentemente tratamento, que se generaliza e reduz. A clareza a respeito deste viés das abordagens clássicas no campo da saúde mental provocou a emergência de novas proposições. No campo epistemológico e societal, o que se opõe ao reducionismo das abordagens universais é a consideração pelo campo da experiência concreta, da vivencia particular de cada sujeito que se encontra capturado em um desvio social que aparentemente aliena. A valorização do concreto na história da saúde mental brasileira conduziu ao movimento da Reforma Psiquiátrica, que na década de 1970, e sobretudo nos anos 1980, provocou a emergência de um pensamento a respeito da saúde mental que opunha resistência ao modelo de atendimento hospitalocêntrico e privatizante. O ímpeto para a formação e o estabelecimento do movimento foi a crítica à precariedade dos serviços de atendimento e às longas internações, feita por técnicos e usuários do serviço de saúde mental, que passaram a protagonizar um modelo de assistência básica. No campo prático passa se a privilegiar a discussão e a adoção de experiências de desintitucionalização. Esta implica não apenas num processo de desospitalização, mas na invenção de práticas assistenciais territoriais; um processo prático de desconstrução dos conceitos e das práticas psiquiátricas. (Amarante, 2002, p.81) Neste primeiro momento, o que se dá na história da reforma psiquiátrica brasileira é aquilo que Julien (2009) analisa como a busca do comum. De acordo com o autor a idéia de comum nasce dos laços de pertencimento que são constituídos na partilha, produz-se na vivencia comunitária. É Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 possível também localizar, em outro espaçamento histórico, na origem da psiquiatria o que aqui se expressa como ideia de comum. Um médico-feiticeiro potencial em geral precisava submeter-se a rigoroso treinamento, inclusive adoecendo ele próprio, e a uma complicada cerimonia de iniciação. Por que seu pai era médicofeiticeiro-chefe e lhe ensinou as fórmulas mágicas e o uso do tambor, mas só isso não lhe dá o direito a herdar a posição de seu pai, ele também precisa ficar doente. Frequentemente a doença é uma psicose (...). Como os sonhos e as alucinações fazem parte da seleção de um candidato, o médico-feiticeiro presta atenção a esses fenômenos. Entre os buntus na África, após o candidato ter tido um sonho revelador (...) o candidato precisa observar os tabus, precisa fazer sacrifícios e precisa confessar o que vê em seus sonhos. (Alexander & Selesnick, 1968, p 42) A construção e a vivencia do comum ocorrem de forma gradual e sucessiva a partir das inserções de um indivíduo ou grupo nas comunidades. O modelo pareceu promissor no sentido de romper com o paradigma da universalidade e contemplar as singularidades e a constituição de sujeitos possíveis, a partir da constatação de uma diferença até então diagnosticada exclusivamente como “doença”. Para garantir a continuidade do processo reformista brasileiro e para que estes tivessem ampla abrangência e aceitação, criaram-se leis, políticas públicas, seguiram-se processos, organizam-se serviços, pactos e contratos, que ao longo do tempo acabaram por derivar em padrões fortemente burocráticos. Quando a reforma brasileira torna-se política pública, ela também é capturada pelas práticas institucionalizantes destinadas aos serviços de saúde, baseadas na padronização de laudos e rotinização dos serviços. O que se produziu foi o afastamento da busca por um sentido comum para as situações enquadradas como desviantes em situações concretas, em prol da generalização do modelo e a conseqüente captura da atenção básica pela produtividade. É neste ponto que se pode Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 dizer que o processo reformista deixou de ser potente na crítica aos modelos universalizantes, e ficou marcado por um princípio de uniformidade, afastando-se de perspectivas de transformação social mais contundentes. O movimento reformista que visou a ruptura com o princípio da universalidade acabou sendo, ele próprio, capturado pelos processos de institucionalização. A mudança de paradigma sofreu o mesmo viés pelo qual passaram outros domínios cognitivos, típicos da modernidade, quando a universalidade foi substituída não pela singularização, e sim pela uniformidade. Na prática médica o que ocorreu foi a reprodução em massa de um modelo nosológico e de assistência em saúde mental, tendo que se enquadrar a técnicas institucionais uniformizadoras. O uniforme é um conceito não da razão “como o universal”, mas da produção. (Julien, 1996, p. 30). A única racionalidade presente no uniforme é econômica e de gestão, portanto esta ideia conduz à reprodução estéril, que não é prescritiva como o universal, mas simplesmente de imitação, de padronização, reduzindo ou buscando aniquilar a diferença. No que se refere à saúde mental, o conceito de uniformização é o lado oposto da análise deste primeiro momento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, proposta a partir da ideia de desinstitucionalização e ruptura de um modelo normativo e, por isso, excludente. O direito à diferença, que funcionou quase como slogan da Reforma, foi esquecido e as rotinas de atendimento se tornaram cada vez mais protocolares. Mesmo as invenções mais potentes do início da Reforma tornaram-se normativas e perderam a propriedade renovadora. CONCLUSÕES Hoje coexistem na saúde mental práticas do comum, do universal e práticas da padronização. Contudo, com o estudo da história da psiquiatria, observamos que os esforços pela saúde mental nascem da prática comunitária. O comum como representante autêntico das expressões culturais de uma comunidade apresenta-se em vários momentos da história através dos movimentos de resistência ou das vivências originalmente culturais. Neste último caso, podemos remontar a experiências distantes de nosso exclusivo padrão civilizatório quando visualizamos, por exemplo, a figura do Xamã. Segundo Alexander e Selesnick (1968) o médico-feiticeiro nas sociedades primitivas tinha lugar de honra e poder, e frequentemente acumulava o cargo de liderança em suas Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 nações. Para que alguém fosse escolhido como curandeiro era necessário que passasse por um rigoroso treinamento e tivesse antes passado por alguma experiência incomum, ou seja, o curador deveria também ter passado pelo processo de adoecimento e se recuperado ou sobrevindo a ele. Não é nossa intenção recuperar ou propor padrões baseados em processos tão alheios à nossa própria cultura. Se evocamos a referência aos Xamãs é para lembrar e realçar que esta busca de um sentido comum na experiência da diferença não é invenção pura. Existem antecedentes culturais e as práticas ocidentais também evoluíram destes primeiros modelos. O comum não representa o igual ou parecido, mas um exercício político de compartilhamentos. Desta forma, a experiência de comum nestas sociedades citadas passa pelo adoecimento do candidato a médico-feiticeiro. Era muitas vezes o próprio estado psicótico um dos atributos para que alguém tornar-se médico- feiticeiro. Entendemos que o momento atual deve ser de retorno para o olhar sobre as singularidades na saúde mental, onde seja possível produzir-se o diferente e as superações necessárias que abram espaços aos sujeitos possíveis e culturais. Encontramos nas palavras de Julien (2009), um norte para esta orientação, quando ele conclama o “direito a defasagem, ou seja, (...) poder ter uma história própria que, por diferenciação e superação contínuas, nos instaure a todos como sujeitos possíveis, como sujeitos culturais, carregando em nós mesmos a oportunidade dessa autopromoção de um futuro inventivo.” (2008, p. 32) Estamos sempre na iminência de tornar instituído o instituinte, e este é um problema recorrente na saúde pública. É difícil a equação que separa os níveis suficientes de formalização dos atendimentos, e os níveis a partir dos quais o que deveria ser apenas suficiente torna-se necessário e se impõe com a força de lei. Manter o sentido transformador requer vigilância constante por parte dos protagonistas. Já houve considerável avanço na substituição de nomenclatura que conforma o campo: onde antes se falava de “doença mental, hoje se fala de “saúde mental”. Também é possível localizar experiências que não se conformam à letra da Lei, mas são pontuais ainda. O modelo da sociedade-rede pode favorecer um novo movimento, e que tais experiências locais sejam articuladas com o sentido da potencialização das comunidades e não no sentido de sua pasteurização. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 Alexander, F.G. & Selesnick, S.T. (1968). História da psiquiatria: uma avaliação do pensamento e da prática desde os tempos primitivos até o presente. São Paulo. IBASA. Amarante, P.D.C. (1996). O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ. Amarante, P.D.C. (2002). Asilos, alienados e alienistas: pequena história da psiquiatria no Brasil. In P. Amarante (org). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ. Foucault, M. (2001). O nascimento da clínica. Rio de Janeiro. Forense Universitária. Julien F. (2009). O diálogo entre as culturas: do universal ao multiculturalismo. Rio de Janeiro. Jorge Zahar editor Ltda.
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