investigação do abortamento habitual
Transcrição
investigação do abortamento habitual
3:20:37 Como abordar perda gestacional recorrente (PGR) – direto ao ponto Hitomi Miura Nakagawa Iatrogenias terapêuticas 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Perda Gestacional Recorrente (PGR) – iatrogenias terapêuticas Etiologia? (50%) causa Frustração Dificuldade Avaliação? recorrência Hitomi Miura Nakagawa MBE Tratamento? Trauma emocional: Depressão, culpa, Negação, ciúme Ansiedade, choque, Sensação de perda ou vazio, Tristeza, raiva Inadequação Distúrbio do sono Isolamento social, Dist. relacionamento Falhas metodológicas nos estudos de PGR Parâmetro relacionado ao estudo Efeito sobre o resultado do estudo Caracterização deficiente do AR ou subgrupos Dificulta comparação entre estudos e performance de meta-análises (gestação BQ/BCF, reabsorção de tubária, atraso menstrual) Definição de AR: > 2 perdas (> f de anomalia crss “de novo”) < risco estimado dos fatores estudados em ECC ou efeito terapêutico em ERC Avaliação de viés > prevalência do fator estudado (seleção inconsciente de pacientes / caracter. específicas ≠ pop geral) Seleção de controles (controles do serviço X pop geral) “Timing” inadequado das amostras > diferença na prevalência do fator estudado em ECC ou efeito terapêutico em ERC (fatores de coagulação/Ilógico alt. com gest e período gest.) altera diferença na frequência do fator estudado em ECC Viés de monitorização das 2 coortes estudadas > diferença na prevalência do fator (detecção de gestação em TRA X atraso menstrual) Pacientes de idade avançada < efeito terapêutico em ERC (> 40anos, > aneuploidia) Controles hístóricos > efeito terapêutico em trials terapêuticos (estudos prévios ou pp pcte c/ monitorização distinta) Inclusão após detecção do BCF < efeito terapêutico em ERC Término prematuro do estudo após análise interina > ou < efeito terapêutico em ERC Inclusão de aborto aneuplóide < efeito terapêutico em ERC (cariotipagem para distinção da etiologia X ef. terapêutico) Christiansen OB. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 Jun;18(3):304-12 – adaptado AR = abortamento recorrente; ECC = estudo caso-controle; ERC = estudo randomizado controlado Hitomi Miura Nakagava Perda Gestacional Recorrente (PGR) – iatrogenias terapêuticas Definição: ≥ 2 episódios espontâneos consecutivos (US ou histopatologia) => excluídos: molar, ectópica, BQ (Practice Committee ASRM, 2008)) Primário ou secundário: perfis distintos (Stirrat, 1990; Paukku et al, 1999) Nascimento sem tratamento: 40 a 77% (Portnoi et al, 1988; Goldenberg et al, 1993; Scott, 1995; Habayeb & Konje, 2004; Laufer et al, 1994) Hitomi Miura Nakagawa Perda Gestacional Recorrente (PER) – iatrogenias terapêuticas Risco de perdas: 15% = esporádico X 2% = 2 consecutivas X 0,4-1% = 3 consecutivas G1 = 11-13% X após 1 = 14-21% X 2 = 24-29% X 3 = 31-33%X >4 = 25-46% IG < 6sem = 22-57% X 6-10sem = 15% X >10sem = 3% Fatores de risco: causa (genética dp tipo) idade materna (qualidade oocitária) paridade (>, pior) parto prévio (resultado = prognóstico) IG na perda (causa, perda em IG ~, qto > é pior) Tulandi e col , 2013 – adapatação de Anderson e col, 2000 PGR versus Idade Materna Correlação entre idade e evolução da gestação subsequente em mulheres atendidas em Clínica para PGR Idade (anos) N mulheres (%) Concepção (%) N gestação Nativivos (%) <25 25–30 31–35 36–40 >40 Total 21 (11) 52 (28) 51 (27) 50 (27) 15 (8) 189 19 (90) 34 (67) 37 (73) 28 (56) 4 (27) 123 (65) 25 47 45 37 5 159 18 (72) 34 (72) 30 (67) 24 (65) 1 (20) 107 (67) Habayeb, OMH, Konje , JC.The one-stop recurrent miscarriage clinic: an evaluation of its effectiveness and outcome Human Reproduction 2004; 19 (12): 2952–8. Hitomi Miura Nakagava Etiologia do PGR Inexplicados (inclui trombofilias não-SAAF) 40 a 50% Causas Endócrinas 17 a 20% Infecções 0,5 a 5% Causas auto-imunes 20% Causas Anatômicas 10 a 15% 3:20:47 Hitomi Miura Nakagava Causas Genéticas 2 a 5% (Ford & Schust, 2009) AVALIAÇÃO DA PGR História e exame físico IG (PGR em IG ~, causas distintas) e características das perdas (anembrionado, vivo) Curetagem Doenças familiares, consanguinidade, anomalias congênitas, síndromes CM Trombose Avaliações anteriores Exame físico Sinais de endocrinopatias Anomalias de órgãos pélvicos Exames complementares (recomendação Grau A*) Imagem: USG/3D, HSSG, HSG, HSC, RNM * Ac CLP IgG e M (X viroses), anticoagulante lúpico * => anti-β2 glycoprot I/antifosfatidilserina IgG e M => (TTPa, Tempo de coagulação do kaolim ou Tempo do veneno da víbora de Russel) => 2X, 12 sem TSH e anti-TPO (grau de recomendação B) Cariotipagem do casal e material do aborto (infrequente, definitiva, $, progn lim) * 3:20:48 Hitomi Miura Nakagava Adaptado de Tulandi& Al-Fozan, UpToDate 2013 ; Negro et al, JCEM 2010; Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2007 3:20:53 TERAPÊUTICA DA PGR MBE = limitada Baseada em experiência clínica e estudos observacionais Intervenções guiadas pelas causas Anomalias genéticas Aconselhamento Estudo genético: BVC, amniocentese, FIV com PGD (dados?) Recepção de gametas ou embriões, adoção Anomalias uterinas HSC Circlagem de colo uterino Útero de substituição SAF Heparina*/HBPM (início c/ gestação i-u) + AAS (início com tentativa de concepção) 13 estudos 849 mulheres, redução de 54% das PGR Empson et al. Cochrane, 2009. Riscos: hemorragia, trombocitopenia, osteoporose* TSH > 2,5 Gravidez => aumenta necessidade de HT em 30 ~40% 4132 gestantes s/ anti-tireóide: < 2.5 mIU/l (n = 3481): perda gestacional 3,6% 2.5-5.0 mIU/l (n = 642): perda gestacional 6,1% Levotiroxina 3:20:59 Hitomi Miura Nakagava Garber et al. Endocr Pract ,2012; Negro et al. JCEM, 2010. Adaptado de Tulandi& Al-Fozan, UpToDate 2013 ; Negro et al, JCEM 2010; Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2007 RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PGR QUE REQUEREM MAIS ECR Tender loving care (Stray-Pedersen and Stray-Pedersen, 1984; Clifford et al., 1997; Brigham et al., 1999) IMUNOTERAPIA – nenhuma eficaz, algumas deletérias/infecções, auto-Imunidade 20 trials: alta qualidade ILP (12 trials, 641 mulheres): OR 1.23, 95% CI 0.89 - 1.70; I com células de doador (3 trials, 156 mulheres): OR 1.39, 95% CI 0.68 - 2.82; Infusão de membrana trofoblástica (1 trial, 37 mulheres), OR 0.40, 95% CI 0.11 - 1.45; Porter et al,. Cochrane, 2010. Ig IV (8 trials, 303 mulheres): OR 0.98, 95% CI 0.61 - 1.58. (relacionado c/: febre, anafilaxia, náusea, cefaléia, mialgia, rubor Rai & Regan. Lancet, 2006. Plasmaferese (infecções), Hidrocloroquina Lockwood & Schur. UpToDate, 2013. * Considerar experimental e só recomendado em trial clínicos/CEP GLYCOCE – anti-inflamatório e supressão das células NK Empson et al. Cochrane, 2009. Prednisona 0,5 a 0,8mg/kg/d Eficácia incerta VO Complicações: amniorrexe/parto prematuro, DM gestacional, HAS materna, DHEG Rai & Regan. Lancet, 2006. METFORMINA – eficácia questionada SOP: 20 – 40% > abortamento que na população obstétrica geral 3:21:04 Hitomi Miura Nakagava RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PGR QUE REQUEREM MAIS ECR BROMOCRIPTINA PRL em PGR > na gestação precoce Efeito questionável Tto sugerido mesmo sem hipoGn Christiansen et al. FS, 2005 FISH do espermatozóide e pesquisa da fragmentação do DNA espermático ASRM. FS, 2012. Seleção durante a fertilização * TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS Prevenção de tromboembolismo venoso materno Pesq: mutação F V Leiden, gen Pt G20210A, defic prot S, mutação MTHFR (gerando hiper-homocisteinemia), prot C, antitrombina anticoagulação parece NÃO prevenir perda gestacional (>ia das portadoras com bebês nascidos) ASRM. FS, 2012; Christiansen. Curr Opin OG, 2006 3:21:07 Hitomi Miura Nakagava O QUE FAZER COM PGR SEM CAUSA IDENTIFICADA? HÁBITOS Sem ERC Eliminar: tabaco, álcool, cafeína e reduzir IMC Exercício físico e atividade sexual??? PROGESTERONA Coomarasamy & Truchanovicz. BMJ, 2011 Frequentemente prescrita => empírico Haas & Ramsey. Cochrane, 2010. OR 0,4 – 0,5, mas CI largo, poucos casos => + estudos Hipospádia (deformidades do pênis ou uretra): 5-8/1000 na pop geral => s/ aumento hCG Morley et al. Cochrane, 2009. 5.000 UI/sem a 9.000UI, 3X/sem OR como preventivo de perda gestacional subsequente no 1°T = 0.74 (CI 0.44 -1.23) Evidência insuficiente Eventos adversos para mãe ou concepto Ø AAS e/ou HEPARINA: Evitar AAS: Grau B Sem redução das tx de PGR Não indicado 3:21:08 Hitomi Miura Nakagava Van den Boogaard et al. RBM Online, 2010 Kaandorp et al. NEJM, 2010 Toth et al. J Reprod Immunol, 2010 O QUE FAZER COM PGR SEM CAUSA IDENTIFICADA? INDUÇÃO DA OVULAÇÃO: Tulandi & Al-Fozan. UpToDate, 2013 HMG: tto de defeitos endometriais e/ou IL CMF: oferta folicular c / FL adequada, mas efeito anti-E => evitar OVO-RECEPÇÃO: Idade com qualidade oocitária pobre ÚTERO DE SUBSTITUIÇÃO: Rastreamento detalhado da causa => PGR ou falha de implantação IMUNOTERAPIA: Sem benefício em ERC Tang & Quenby. Curr Opin OG, 2010 Daya et al. HRUp, 1999 COMBINAÇÃO: 50 gestantes c/ Prednisona 20mg/d + Progesterona 20mg/d + AAS 100mg/d + Folato 5mg/d, pré e durante gestação Nativivos = 77 X 35% (P = 0,04) 3:21:09 Hitomi Miura Nakagava Idade materna Abortos espontâneos (%) Gestações ectópicas (%) Natimortos /1000 12-19 13.3 2.0 5.0 20-24 11.1 1.5 4.2 25-29 11.9 1.6 4.0 30-34 15.0 2.8 4.4 35-39 24.6 4.0 5.0 40-44 51.0 5.8 6.7 >=45 93.4 7.0 8.2 Adaptado de Anderson & Johnson. Postgrad Ob Gyn 2000 In Tulandi & Al-Fozan. UpToDate, 2013 Perda Gestacional Recorrente (PGR) iatrogenias terapêuticas Investigação precoce: BCF, idade, infertilidade Etiologia desconhecida = metade Nascimento após PGR = alto PGR = poucas evidências de ERC Avaliação de risco-benefício => análise criteriosa e decisão com paciente Apoio emocional e psicológico 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Perda Gestacional Recorrente (PGR) - iatrogenias terapêuticas DIRETO AO PONTO Terapêuticas comprovadas: anomalias genéticas, anatômicas, SAF e endócrina (tireóide) Terapêutica empírica: uso de progesterona Imunoterapia: “vacinas” (ILP, I com células de doador, infusão de membrana trofoblástica), Ig IV, plasmaferese, glyCE, hidrocloroquina PGR sem causa aparente: progesterona, indução da ovulação, ovo-recepção, útero de substituição X AAS/heparina, Imunoterapia