CAPÍTULO 152 HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO

CAPÍTULO 152
HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL
Orlando Jorge Martins Torres 1
Arnaldo de Jesus Dominici 2
1. Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do
Maranhão (UFMA). Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal
do Paraná (UFPR). Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica III e do Mestrado
em Clínica Cirúrgica - UFMA.
2. Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal do
Maranhão (UFMA). Coordenador do Serviço de Gastroenterologia do Hospital
Universitário Presidente Dutra (UFMA).
Endereço para correspondência:
Dr. Orlando Torres
Rua dos Bicudos, Nº 14 Ed. Aspen, Apto 600
Renascença II
São Luís - MA
Introdução
O hematoma da bainha do músculo reto abdominal referido por Virchow em 1857
é entidade conhecida desde a antiguidade, sendo descrito por Hipócrates 7. Cullen e Brodel
em 1937 demonstram anatomicamente a lesão. Segundo estes autores a artéria epigástrica
por ser tortuosa e apresentar ramos longos antes de penetrarem na massa muscular são
acometidas em local onde não há proteção da bainha aponeurótica 6. Na região inferior do
músculo reto abdominal, qualquer esforço com distensão e ruptura lesa a mesma e seus
ramos
5,10,13
. Por ser doença relativamente incomum, frequentemente tem seu diagnóstico
dificultado, simulando muitas vezes condições intra-abdominais de urgência 6,11,14,16.
O conhecimento anatômico do músculo reto do abdome como constituinte da parede
abdominal anterior é importante para o diagnóstico seguro da doença. Três a quatro
2
inserções tendinosas tem sido identificadas em cada músculo reto abdominal. Estas são
comumente vistas ao nível da margem costal (superior), na metade da distância entre a
margem costal e a cicatriz umbilical (média) e na região da cicatriz umbilical (inferior). A
bainha do músculo reto abdominal é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo
externo, oblíquo interno e transverso do abdômen e a fascia transversalis. Esses elementos
são dispostos de acordo com o segmento do músculo reto abdominal. O músculo reto
abdominal apresenta uma bainha anterior e outra posterior. A bainha anterior é formada
pela aponeurose do músculo oblíquo externo e pelo folheto anterior da aponeurose do
músculo oblíquo interno na região que vai da inserção das costelas até a metade da
distância da cicatriz umbilical ao púbis. A bainha posterior neste nível é formada pelo
folheto posterior da aponeurose do oblíquo interno, aponeurose do músculo transverso do
abdômen e pela fascia transversalis. Da metade da distância da cicatriz umbilical até o
púbis a bainha anterior é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo
interno e transverso do abdômen, enquanto que a bainha posterior é formada apenas pela
fascia transversalis (Figura 152-1). Desta forma o músculo reto abdominal é separado do
peritôneo neste nível somente pela fascia transversalis, deixando uma área aponeurótica
neste limite denominada linha semilunar de Douglas. Medialmente os músculos reto
abdominais direito e esquerdo são separados pela linha alba, constituída pela união destes
folhetos aponeuróticos. Com isto, apenas acima da linha semilunar de Douglas não há
comunicação entre os músculos retos abdominais 7,10,16,19.
ENTRA FIGURA 152-1
3
O músculo reto abdominal é irrigado em sua porção superior pela artéria epigástrica
superior (ramo da artéria mamária interna) e em sua porção inferior pela artéria epigástrica
inferior, que se origina da artéria ilíaca externa. A artéria epigástrica inferior se anastomosa
com a artéria epigástrica superior e origina vários ramos musculares em sua face posterior.
Duas veias epigástricas inferiores acompanham a artéria para se anastomosar com as veias
epigástricas superiores 5,7,19.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
O hematoma da bainha do músculo reto abdominal pode ocorrer em diferentes
situações, mas a lesão do músculo ou rotura dos vasos epigástricos inferiores parece ser o
evento inicial 7,12.
O hematoma é mais comum em mulheres possivelmente devido à menor massa
muscular para proteger os vasos. Outras condições são as alterações associadas com a
gestação. A proporção mulher/homem é de 2:1 a 3:1. A doença pode ocorrer em qualquer
idade na vida adulta, entretanto acomete com maior freqüência paciente após a quinta
década, sendo rara em crianças. Tem sido demonstrado ser a raça negra mais
frequentemente acometida da doença 2,11,17.
O hematoma da bainha do músculo reto abdominal localiza-se mais frequentemente
abaixo do umbigo (90% dos casos), onde existe pequeno suporte para o músculo, pois a
bainha posterior do músculo reto do abdome termina na linha semilunar de Douglas,
havendo somente uma intersecção tendínea. A porção inferior da bainha do reto é mais
extensa e fraca, com maior capacidade de distensão e contração muscular e onde existem
ramos vasculares mais longos. Acima do umbigo, além de ser menos comum, o hematoma
tende a ser pequeno, pois existe considerável suporte das intersecções tendíneas, da bainha
posterior e das cartilagens costais. Quase sempre os hematomas são unilaterais 10,14.
4
Os fatores que favorecem a lesão são: 1) trauma direto ou indireto, incluindo
cirurgia prévia ou complicações de laparoscopia, 2) lesões com degeneração muscular
(degeneração hialina de Zenker, obesidade, neoplasias, miopatias), doenças do colágeno, 3)
associado à solicitação mecânica excessiva tais como gravidez e parto, exercícios físicos,
vômitos, tosse, convulsões, tétano, ato de defecar, ato de levantar, espirrar, 4) uso de
anticoagulantes (trauma direto com a injeção e hipocoagulabilidade), discrasias sanguíneas,
5) esforço físico associado a determinadas condições pré-existentes como as doenças
cardiovasculares:
hipertensão
arterial,
aterosclerose,
doença
cardíaca
isquêmica,
insuficiência cardíaca congestiva, ainda o alcoolismo, ascite, cicatrizes e tumores. A
formação do hematoma pode ser caracterizada como “espontânea” quando nessas
condições não houver um esforço físico associado, 6) causas idiopáticas 4,8,9,12,13,15,18,20.
O uso sistêmico de anticoagulantes tem sido frequentemente associado com
hematoma de músculo reto abdominal. Pacientes recebendo injeções subcutâneas
profiláticas com baixas doses de heparina podem apresentar hematomas extensos e algumas
vezes fatais. Neste caso geralmente está associado ao esforço da musculatura abdominal
por diferentes situações 10,12,20.
Na gravidez ocorre após os 30 anos de idade e em multíparas. Durante a gestação a
metade superior do abdome passa a ser a sede de maior freqüência de localização deste
hematoma. Ocorre mais frequentemente no terceiro trimestre devido à contração brusca do
músculo reto abdominal, levando a ruptura das fibras musculares com laceração de
pequenos vasos intersticiais ou mesmo da artéria epigástrica 5,7.
Quadro Clínico
A forma típica associa quatro elementos: dor, massa, equimose e conservação do
estado geral, entretanto a clínica varia segundo a intensidade do quadro. Geralmente se
5
inicia com dor abdominal, unilateral, causando rigidez da parede abdominal sem ultrapassar
a linha mediana, de forma aguda, súbita que aumenta progressivamente e que permanece
localizada na sede do hematoma. Quando a hemorragia é lenta a dor será gradativa e de
menor intensidade. Apesar de estar localizada mais frequentemente no local da rotura ela
pode também ser generalizada e confundida com doenças intra-abdominais. Isto é mais
comum quando o hematoma se estende abaixo da linha semilunar, onde somente a fascia
transversalis separa o músculo do peritôneo. Pode ocorrer anorexia, náuseas, vômitos,
taquicardia e sintomas urinários. Febre baixa também pode ser observado 10,14,20.
Na história clínica devemos estar atentos para o relato de trauma, tosse durante
infecções respiratórias, constipação intestinal, exercícios musculares, doenças vasculares,
terapia anticoagulante. O paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico quando a
perda sanguínea for excessiva 2,3,7,11.
Durante o exame físico do abdome podemos palpar uma massa dolorosa na projeção
da bainha do músculo reto abdominal. A massa abdominal aparece visível em 95% a 100%
dos pacientes, apresenta aspecto fusiforme, de características fixas e limites mediais nítidos
e laterais imprecisos, sem motilidade durante as incursões respiratórias e, ocasionalmente,
pode ser notado um aumento rápido de tamanho onde os pacientes descrevem como
sensação de distensão. Os músculos laterais do abdome encontram-se flácidos 7,10,11.
O sinal de Fothergill consiste na elevação do tronco e contração simultânea da
musculatura da parede abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral
persiste palpável e bem definida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não
ocorre com massas intra-abdominais. Esta massa não pode ser movida de um lado para o
outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo rompido.
Sensibilidade e espasmo mais frequentemente estão presentes 2,5,7,20.
6
A dissecção sanguínea da bainha dos músculos pode resultar no aparecimento de
equimose ao redor da cicatriz umbilical (Sinal de Cullen) ou no flanco (Sinal de GreyTurner). Estes sinais, quando presentes, aparecem dois a cinco dias após o início dos
sintomas 4,5,6,15,16.
Quando o sangramento é volumoso e com extensão inferiormente, pode causar
obstrução do fluxo urinário ou irritação da bexiga, compressão do reto, invadir o espaço de
Retzius, atingir a linha mediana e fazer com que o quadro seja semelhante a uma urgência
abdominal ou pélvica devido à irritação peritoneal e/ou retroperitoneal com íleo paralítico.
O exame bimanual seja através do toque vaginal ou retal é muito importante, pois o
hematoma pode ser palpado como uma massa no toque retovaginal 5,10,18.
Diagnóstico
O diagnóstico tem sido dificultado pela situação de emergência que pode se
apresentar ou por ser uma doença pouco conhecida. Este é baseado inicialmente na história
clínica e exame físico detalhado. Quando a doença é considerada, o diagnóstico é
normalmente fácil, os erros são mais frequentes quando não é pensado no hematoma da
bainha do músculo reto abdominal como causa de dor abdominal severa, de início gradual e
que se desenvolve em muitas horas, mas que pode ser abrupto 10,11,14.
A presença de febre e anemia podem ser indicadores de hematoma da bainha do
músculo reto abdominal. Os exames laboratoriais são inespecíficos e o hemograma pode
revelar anemia e leucocitose que servem para controle de evolução da doença. A punção
exploradora com agulha pode ser hemorrágica ou negativa. Não deve ser realizada pelo
risco de promover infecção do hematoma e por confundir em algumas situações com o
diagnóstico de hemoperitôneo. A radiografia simples e estudos com bário são de pouco
valor diagnóstico 1,2,10,11.
7
A ultra-sonografia abdominal pode mostrar que a massa está confinada à bainha do
músculo reto abdominal quando localizada acima da linha semilunar ou estender-se
lateralmente, através da linha média ou inferiormente até a pelve quando abaixo da linha
semilunar de Douglas. Este exame proporciona informação rápida e acurada sobre o
tamanho da massa, sua localização e características físicas. Seu contorno é liso, regular e
bem delimitado. Pode apresentar ecos internos quando o hematoma conter coágulos ou
quando já foi iniciada sua reabsorção. Algumas vezes pode ser confundido com massa
anexial caso não se observe relação com a parede abdominal. A ultrassonografia é bem
aceita pelo paciente e pode ser utilizada de forma seriada para acompanhar a resolução do
hematoma. Pode ser evidenciada uma primeira fase de conteúdo homogêneo na primeira
hora, uma fase com formação de coágulo e outra com reorganização e redução da dimensão
anterior 3,4,5,13.
A tomografia computadorizada do abdome é o principal método de diagnóstico para
estudo de massa da parede anterior do abdome, especialmente o hematoma da bainha do
músculo reto abdominal. Os achados são de alargamento do músculo reto abdominal,
presença de fluido dentro da bainha e presença de coágulo confinado à parede abdominal.
Nos hematomas localizados acima da linha semilunar de Douglas a linha alba impede a
progressão do hematoma para o lado oposto. Abaixo deste nível o sangue pode passar
livremente através da linha alba ou ir para a pelve. Pode ser observado o deslocamento da
bexiga e de outros órgãos pélvicos pelo hematoma 1,3,6,15.
Tratamento
O tratamento pode ser clínico expectante baseado no tamanho do hematoma, na
progressão da lesão e na severidade dos sintomas. Geralmente utilizado para aqueles
hematomas de pequeno porte, não expansivos, com poucos sintomas e em pacientes idosos
8
com estado geral comprometido e naqueles com diagnóstico certo
2,7,18,20
. O tratamento
clínico consiste em repouso em posição semi-sentada, compressas de gelo no local e
analgésico. Caso haja tosse, deve ser administrado sedativo e antitussígenos. A suspensão
da terapêutica anticoagulante deve ser realizada, quando houver 18,20. É importante lembrar
que a evolução de um hematoma não tratado cirurgicamente pode ser variável. Este pode
ser completamente reabsorvido, pode sofrer processo de reorganização e ossificação
secundária ou transformar-se em fibroma (tumor desmóide de parede)
2,7,10
. Da mesma
forma, um grande hematoma em evolução pode, se não evacuado imediatamente, causar
necrose muscular e mesmo exsanguinação 2,4,10,14,17,20.
O tratamento cirúrgico está indicado quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico,
naqueles pacientes com sintomatologia importante, naqueles com expansão tumoral
palpável e em hematomas complicados por anticoagulação. Nestes casos está indicada a
intervenção cirúrgica precoce 2,4,10,12,17.
Naqueles hematomas espontâneos da gestação a resolução geralmente e espontânea.
O risco maior está na recidiva e na não absorção, uma vez que raramente se calcifica ou
infecta. Nestes casos a cirurgia está indicada quando o hematoma não for reabsorvido, em
infecção secundária ou associação com hemoperitôneo 5,10.
A cirurgia para o hematoma da bainha do músculo reto abdominal consiste em
incisão paramediana, evacuação do hematoma (coágulo), hemostasia eventual em casos de
lesão muscular, reconstituição da bainha muscular. Quando o hematoma e determinado por
uma lesão do músculo reto e de vaso epigástrico, a exploração local e ligadura da artéria
epigástrica inferior se fazem necessário. O ponto exato do sangramento pode ou não ser
identificado durante o ato cirúrgico. A drenagem deve ser realizada de acordo com o grau
9
de destruição muscular. A simples aspiração do hematoma por agulha não é aconselhada
pela possibilidade de contaminação e infecção, com formação de abscesso 4,10,17,18,20.
Para minimizar os riscos de formação de hematoma em uso de anticoagulação, tem
sido recomendado que a agulha seja posicionada em ângulo agudo para facilitar a injeção
subcutânea, que a injeção seja feita na coxa e que seja realizada a cada 12 horas. No
hematoma espontâneo da gestação, se esta não estiver a termo o tratamento é clínico. Na
paciente a termo ou em trabalho de parto, está indicada a interrupção da gravidez,
independente da gravidade do quadro, devido à elevada incidência de morte fetal intraútero e possível morte materna nestes casos 5,12.
O prognóstico geralmente é bom com o tratamento clínico. A mortalidade no
paciente cirúrgico varia de 4% a 25% provavelmente devido à idade avançada e suas
comorbidades 2,11,12,14.
Referências
1. Anzalotta J. Whats is your diagnosis? Left rectus abdominis sheat hematoma. Bol.
Asoc. Med. P. R. 83: 467-467, 1991.
2. Azevedo JRS, Cunha MAR, Branco MMC, Cunha AAM, Monte Filho AP, Duarte
AM, D’Almeida LAV. Hematoma da bainha do reto abdominal. Ars Cvrandi
Gastroenterol. 4: 35-38, 1985.
3. Blum A, Bui P, Boccaccini H, Bresler L, Claudon M, Boissel P, Regent D. Imagerie
des formes graves de L´hematome des grands-droits sous anticoagulants. J. Radiol. 76:
267-273, 1995.
10
4. Cavezzi A, Ragazzi G, Lonardi R, Tuscana G. Ematoma del muscolo retto addominale
quale complicanza della terapia anticoagulante con eparina calcica. Minerva
Cardioangiol. 45: 273-277, 1997.
5. Celani MFS, Gonçalves IPS, Mendonça M, Pereira VB, Silva RAP. Hematoma
espontâneo do reto-abdominal na gestação. Relato de um caso e revisão da literatura. J.
Bras. Ginecol. 96: 237-240,1986.
6. Cullen TS, Brodel M. Lesions of the rectus abdominis muscle simulating na acute intraabdominal condition. Bull. John Hopkins Hosp. 61: 295-299, 1937.
7. Dubinski IL. Hematoma of the rectus abdominis muscle: case report and review of the
literature. J. Emerg. Med. 15: 165-167, 1997.
8. Faguer C. Hématome du grand droit. Incident ou accident de la coelioscopia: une
observation. J. Gynecol. Obstet Biol. Reprod. 21: 908-910, 1992.
9. Franco A, Jimenez L, Munoz C, Chulia M, Marco P, Munoz E. Hematoma del musculo
reto
anterior
abdominal
como
primera
manifestación
de
una
enfermidad
linfoproliferativa en el postransplante renal. Nefrologia 20: 559-562, 2000.
10. Guivarch M, Boche O, Roullet-Audy JC, Mosnier H. 33 hématomes du muscle grand
droit abdominal en milieu chirurgical. Chirurgie 116: 602-608, 1990.
11. Martinez NR, Sgarbi EC, Sgarbi JM, Sgarbi ST. Hematoma de músculo reto
abdominal: diagnóstico diferencial com abdomen agudo. Ars Cvrandi Gastroenterol. 2:
16-21, 1983.
12. Naschitz JE, Tsikonov I, Yeshurun D. Hematoma of rectus abdominis muscle and
sheath. Am. J. Gastroenterol. 91: 621-622, 1996.
11
13. Orsitto E, Pignatelli V, Savino A, Kiferle M, Ruiu V. L’ecografia nella diagnosi
dell’ematoma spontaneo del muscolo retto anteriore dell’addome. Minerva Chir. 44:
2393-2395, 1989.
14. Podesta A, Casigliani R, Sommariva S, Chiapuzzo E, Saggese MP. Considerazioni sui
cosiddetti ematomi spontanei dei muscoli retti anteriori riproducenti sindromi di
addome acuto chirurgico. Minerva Chir. 44: 1579-1592, 1989.
15. Shur GM, Green AE. Rectus abdominis sheat hematoma as a complication of tetanus:
diagnosis by computed tomography scanning. Clin. Imaging 13: 82-86, 1989.
16. Staff D, Heudebert G, Young MJ. Hematoma of the rectus abdominis manifested as
severe pain in the right lower quadrant. South Med. J. 84: 1275-1276, 1991.
17. Teske JM. Hematoma of the rectus abdominis muscle. Am. J. Surg. 71: 689-695, 1946.
18. Tsapatsaris NP. Low-dose heparin: a cause of hematoma of rectus abdominis. Arch. Int.
Med. 151: 597-599, 1991.
19. Whetzel TP, Huang V. The vascular anatomy of the tendinous intertersections of the
rectus abdominis muscle. Plast. Reconstr. Surg. 98: 83-89, 1996.
20. Wolf KM. Rectus abdominis hematoma after heparin injection. South. Med. J 85: 785785, 1992.
12
LEGENDA
Figura 152.1. Anatomia da bainha do músculo reto do abdômen. Do rebordo
costal até a metade da distância do umbigo à púbis (linha semicircular ou de
Douglas), a bainha é formada pela fáscia transversalis, aponeurose do
músculo transverso do abdômen e pelo folheto posterior da aponeurose do
músculo oblíquo interno. Abaixo da linha semicircular, a bainha posterior é
formada somente pela fáscia transversalis. Os vasos epigástricos localizam-se
entre a bainha posterior e o músculo reto do abdômen. 1- artéria e veia
mamária interna; 2- artéria e veia epigástrica superior; 3- artéria e veia
epigástrica inferior; 4- artéria e veia femoral; 5- linha semicircular ou de
Douglas; 6- Fáscia transversalis; 7- músculo reto do abdômen; 8- músculo
transverso do abdômen; 9- músculo oblíquo interno; 10- músculo oblíquo
externo.