Implicaciones Neonatales del Crecimiento Intrauterino Retardado.

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Implicaciones Neonatales del Crecimiento Intrauterino Retardado.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Implicaciones Neonatales del Crecimiento Intrauterino
Retardado.
Neonatal implication of intrauterine retarded growth.
* Dr. Luiz Camaño
* Dra. Sandra María Alexandre Ragonesi
* Dra. Anna María Bertini
RESUMEN
La Escuela Paulista de Medicina reporta una incidencia de 4,89% de retardo del crecimiento intrauterino
en población abierta, anotando una mayor prevalencia en las épocas extremas de la vida reproductiva. El
60% de los casos con esta patología se lo encontró en
mujeres pertenecientes a familias con salario inferior
al mínimo, mientras que el índice de desnutrición incluía al 20,91% de las pacientes. El tabaquismo igual
o mayor a 20 cigarrillos por día fue un contribuyente
en el 21% de los casos; la hipertensión arterial estuvo presente en el 37,25% y la diabetes grave en el
4,5%. El diagnóstico anteparto solo fue posible en el
57,45% de esta serie. El 13,63% de los 110 casos,
concluyeron en obito, aún cuando llevaron control
pre-natal en el mismo hospital. La corrección de las
consecuencias de esta patología se muestra de difícil
solución, ya que incluye decisiones multifactoriales
que no dependen únicamente de las determinaciones
médicas, sino de coberturas políticas y económicas a
nivel general.
PALABRAS CLAVES: Crecimiento intrauterino retardado. Desarrollo neonatal ,
ABSTRACT
The Paulista School of Medicine reports a 4,89% of
retarded intrauterine growth in general population,
aiming to a higher prevalence at the beginning and
last ages of reproductive life. Sixty per cent of the cases were registered in women with low income while malnutrition rate was described in 20,91% cases.
Smoking adiction, equal or greateer to 20 cigarettes
daily was present in 21% of women; blood hypertension was in 37,25% of the cases while severe diabetes
was in 4,5%. Prenatal detection of this pathology was
found only in 57,45% patients in this serie. 13,63% of
* Departamento de Obstetricia da Ecola Paulista de Medicina
São Paulo, Brasil
the 110 cases ended in fetal death although all of them
were managed in our hospital with trained professionals. Correction of this problem is of very difficult solution due to diverse political, educational, technical
and economical affairs.
KEYWORDS: Retarded fetal growth. Neonatal development.
INTRODUCCAO
O crescimento intra-uterino retardado (CIUR) tem
despertado enorme interesse na Obstetricia atual,
constituindo- numdos maiores desafios para aqueles
que lidam com gestacóes de alto risco. Em azao das
aminosas repercussóes que determina na puerperalidade, tomos motivados a estudar de forma prospectiva alguns aspectos destapatologia, valendo-nos da
análise de 2.310 partos ocorridos na Escola Paulista
de Medicina, noa anos de 1990 e 1991, em que detectamos 110 rasos de crescimento intra-uterino retardado (CIUR).
Sua importancia decorre da incidéncia; etiología
(amplio espectro de agentes envolvidos, além daqueles aínda desconhecidos); difículdades e defícíéncía diagnósticas e precariedade da terapéutica atual.
Além disso, assocía-se a elevados índices de morbidade e mortalídade perinatais. Inúmeros autores
como Bard (10) e Faccourt et al (58) referem que o retardo de crescimento pode estar associado a cerca de
25% da mortalidade perinatal, aumento de oito vezes
no obituário fetal, acréscimo de sete vezes na mortalidade intra-parto, além de significante incidéncia de
complicacóes neurológicas na infancia. Starfield et al
(176) e Muller (115) relataram também elevacáo da
morbidade e mortalidade infantis. Somando-se a estas estatísticas alarmantes, existe urna frequéncia eleRev. Latin. Perinat. 16 (1) 2013
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vada de anomalías genéticas, presentes em 9 a 27%
dos cados (132). Até 1940, aproximadamente, consideravam-se prematuros todos os recém-nascídos
de baixo peso. McBurney (112) observou que alguns
deles eram pequeños porque foram imcapazes de ter
um crescimento intra-uterino adequado e nao por nascerem precocemente. Cerca de quinze anos após, em
1961, a Organizacáo Mundial de Saúde desvinculou
conceitos de baíxo peso ao nascer e prematuridade,
passando a relacioná-los á idade gestacional.
No mesmo ano, Warkany et al (190), definiram a entidade CIUR, estabelecendo as normas de peso, comprimento e circunsferencia cefálica para as diferentes idades gestacionais. Em 1963, através de estudos
anatomopatológicos, Gruenwald (70) estimou que o
retardo de crescimento estava presente em um terco
dos prematuros e dos neonatos de baixo peso. Em
1967, na Universidade de Colorado (EUS), Battaglia
(11) estudando o crecimento fetal entre 26 e 42 semanas de gravidez, elaboraram tabela que relacionava,
para cada sexo, o peso ao nascimento com a idade
da gestacáo. Para este autores, conceptos cujos pesos
se colocavam abaixo do percentil 10 eram considerados pequeños para a idade gestacional (PIG) e, o
peso abaixo do terceiro percentil e/ou menor que dois
desvios-padráo da média, caracterizava o portador de
CIUR severo.
Atabela, conquanto ainda emuso, é alvo de contundente críticas. Foi construida com dados recolhidos
em populacóes hispano-americanas e indígenas, habitantes de urna cidade situada a 1524 metros acima
do nivel do mar, altitude cujo efeito sobre a pressáo
parcial de oxigénio contida no ar ambiente e por conseguinte, sobre o peso de nascimento, é bastante conhecido. Sábese que, a cada mil metro acima no nivel
do mar, o peso de nascimento dimunue cerca de 100
gramas. Assim, o percentil 10 de Lubchenco corresponde, aproximadamente, ao percentil 3 para comunidades situadas ao nivel do mar. Outrossim, fatores
epidemiológicos que sabidamente interferem no peso
do recém-nascedo, como idade materna, paridade,
raga, estatura paterna e condicóes sócio-económicas,
nao toram considerados por Battaglia (11). Outra
crítica relevante é que o dianóstico das idades gestacionais fundou-se na data da última menstruacáo,
informe que, em 20% das vezes, é incorreto.Por tais
razóes, a Organizacáo Mundial de Saúde recomenda que cada populacáo construa sua propia curva de
crescimento normal dofeto, como ofizeram Lima et al
(99), Matheus (109) e Ramos (147), em nosso meio.
Usher et al (184) construíram tabelas com pesos de
fetos estudados a nivel do mar, considerando crescimento retardado quando o peso de nascimento era
inferior ao terceiro percentil ou a dois desvios-padrao
da vida para a idade gestacional. Quarto à termatologia. aplicou-se ao longo do tampo várias desígnacóes
aos nascituros pequeños, incluindo unsuficiéncia ou
disfuncáo placentária, pequeños para as datas, leves
para as data, dismaturos, pseudoprematuridade e, finalmente, pequeños para a idade gestacional, termo
utilizado até os dias atuais.
As expressóes CIUR e PIG consagradas pelo uso,
sáo tidas com sinónimas. Campbell (31) denuncia a
imprecisáo de tal nomenclatura, pois PIG indica, meramente, que o feto ou neonato está abaixo de una
medida de referencia pre-definida de comprimento
ou peso para determinada idade gestacional; enquanto que CIUR traduz a existencia de um processo
patológico operando de tal forma a modificar o potencial de crescimento do concepto. Esta distincáo é
fundamental para a compreensáo do conceito atual de
CIUR, segundo o qual podemos nos deparar frente a
recém-nascidos PIG que náo sofreram de CIUR; sao
pequeños por influencia genéticas, mas sáo normáis e
nao seráo acometidos em seu prognòstico perinatal.
Por outro lado, alguns portadores de CIUR náo sao
PIG. Assim, um feto com potencial de crescimento
que resultaría em peso de 4000 g, no termo, pode, por
náo ter sido adequadamente suprido, alcancar somente 3000 g. Pela definicao, este peso de nascimento o
inclui entre os neonatos adequados para a idade gestacional, mas, na realidade, ele sofreu desaceleracáo em
seu crescimento, em consequéncia a agravo intra uterino e. por conseguinte, será de maior risco perinatal.
Portanto, pelo conceito atual, existem os recém-nasados com peso “normal” e que, na realidade, sofreram
CIUR. Este grupo receste-se de particular importância, pois nâo é identificado durante ï assistência prénatal, sendo incluido Centre as gestaçoes de baixo risco. Stewart (177) argumenta que existe aquí um grave
problema de terminología. Afirma que, na realidade
constata-se um processo patológico em que um dos
síntomas é o desvío das medídas antropométricas fetais mas que, provavelmente, existem outros, de condícóes ainda desconhecidas. A incídéncia de CIUR
depende da populaçâo analisada e dos critéríos de definiçâo e diagnostíco empregados, variando de 2 a 10
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%, segundo diversos autores (19, 61, 132, 171, 186).
Em nosso estudo, como antriormente destacamos,
a análíse da frequéncia de CIUR, na populaçâo de
gestante atendidas pela clínica obstétrica da Escola Paulista de Medicina, num periodo de dois anos,
revelou incídéncia de 4,89%. Dentre os principáis
fatores epidemiológicos maternos, envolvidos no
crescímento intra-uterino inadequado figuram a idade, raça, condiçâo socio- econónica e antecedentes
obstétricos. Spellacy et al (173), Battaglia et al (12),
Hulkaet al (77) e Spellacy et al (173), relataram que a
baixa idade materna (inferior a 16 años) constitue variável crucial na génese do risco périnatal. Em 1980,
dados fornecidos pela “National Center for Health
Statistcs” confirmaram que gestantes com menos de
20 anos apresentam maior chance de parturirem fetos
de baixo peso.
Para explicar tais achados, Naeye (121) aventou hipótese nutricional emque mâe e concepto “competiriam”
pelos nutrientes, urna vez que ambos encontram- se
em período de crescimento e desenvolvimento.
Fatores psicossociaís adversos, que conduzem a adolescente a nao assumír hábitos maternos saudáveis
e dudados pre-nataís precoces, poderíam também
estar envolvidos, Elster (56) corroborou tal assertiva, comparando gestante na faixa atária entre 16
e 19 anos a grávidas adultas, da mesma condicáo
sócío-económica e que se submeteram, igualmente,
a acompanhamento Pré-Natal adequado, náo observando acréscimo ao risco perínatal. Wen et al (192)
citaram maíor incidencia de CIUR nos extremos da
vida reprodutora, ou seja, gestantes com idade inferior a 17 ou superior a 30 anos. E fácil compreender
tal ocorréncía entre as mulheres mais ¡dosas, urna vez
que, frequentemente sáo multíparas e portadoras de
inúmeras intercorréncías clínicas e obstétricas que
elevam, sobremanera, o risco de agravo intra- uterino,
com prejuízo do crescímento fetal.
Em nosso grupo de estudo, observamos achado semelhante a de Wen (192) con maior incidencia de PIG
ocorrendo entre adolescentes (até 20 anos incompletos) e pacientes idosas (maís de 40 anos). O fator racial é de análíse complexa, segundo mathais (111),
devído á inter-relacáo de outras variáveís, tais como
altítude, temperatura ambiente e padráo sócio-económico. Nao obstante, Kroury et al (90), estudando o
CIUR entre nascituros portadores de malformacóes,
náo notaram diferenca da incídéncia entre brancas e
náo brancas. Contrariamente, Wen et al (192) constataram maior frequéncia da patología entre gestantes
negras. Na popilacao atendida no Hospital Sào Paulo,
durante o periodo de nossa análise, nào detectamos
diferenca significativa na incidéncia de retardo de
crescimento fetal entre pacientes brancas e nao brancas.
O braixo nivel sócio-económico materno foi considerado outro fator de risco para CIUR por Galbraith et
al (62) e Miller (114), provavelmente por associacáo
indireta a estado nutricional desfavorável, maior incidéncia de intercorréncia clínica sem adequado controle e acompanhamento pré-natal precàrio.
Nossa casuística confirmou estes achados, sendo que
cerca de 60% das grávidas que parturiram recémnascidos PIG, durante o período de estudo.possuíam
“per capita” inferior a um salàrio mínimo. Matheus
(110), em Riveiráo Preto (Sao Paulo), comprarando
gestante de baixo e alto nivel sócio-económico, pareada quanto a cor, idade, peso, estatura e paridade,
todas com concepto único, sem comlicacóes na gravidez e nao fumantes; concluíram que o peso mèdio do
grupo sócio-económico menos favorecido foi 352,5 g
inferior (diferenca estatisticamente significante), embora a estatura mèdia dos neonatos fora semelhante.
Dutrossim, a incidéncia de PIG foi significantemente
maior na classe de baixa renda. No que diz respeito
aos antecedentes obstétricos, Rickering (152) avaliou
a relacáo entre um abortament prèvio e a incidénciade
CIUR em gestares subsequentes, nao encontrando relacáo significativa. Este resultado foi tambén obtido
em nosso material.
Quanto à paridade, Wen (192) narraram maior frequéncia em primíparas. Na polagáo que estudamos,
50,91 % das pacientes cujos neonatos foram PIG,
parturiram pela primeira vez. Outro dado epidemiológico de importancia é o risco de recorréncia do CIUR.
Para Bakketeig (9) tal evento ocorreu em 25% das
vezes. Tejani (180) encontrou taxa de recorréncia de
28%, sendo que este fato ocorreu com maior frequéncia entre as toxémicas graves, hipertensas crónicas e
toxicómanas. Wolfe et al (199), em análise de 5738
parto consecutivos, encontraram repetigao do CIUR
em 22,4% dos casos, sendo que o risco relativo a popilagáo geral foi de 2,2, quando havia antecedente
obstétrico de um PIG e, o dobro, quando a paciente
havia parturido dois PIG.
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Em nossa análise, foi impossível a avaliacáo deste
fator epidemiológico, posto que a maioria das grávidas pertinentes ao estudo, náo dispunha de informes fidedignos quanto ao peso e idade gestacional de
partos anteriores. Inúmeras estatísticas ressaltam que
a assiténcia pré-natal cuidadosa influencia, sobremaneira, o desfecho da prenhez. Assim, dados fornecidos pelo National Center of Health Statistics, 1980,
demonstraram que gestantes cujo inicio do pré-natal
ocorreu no primeiro trimestre, tiveram risco de parturirem neonatos de baixo peso, incluindo prematuros
e PIG, de 6,6%, enquanto que aquelas com atendimento mais tardo tiveram esta chance elevada para
21%. Através de alguns parámetros de avaliacáo do
tipo de atendimento pré-natal, como o local de sua
realizacáo, o número total de consultas e sua distribuicáo durante a prenhez, principalmente na segunda
metade, pudemos observar que a qualidade da assisténcia ante-natal, em nosso meio, é, de maneira geral,
precária, o que seguramente se reflete na morbidade e
mortalidade perinatais.
Com o objetivo de triar no período antenatal, aquelas
gestantes com maiores possibilidades de desenvolverem CIUR, várias tabelas foram elaboradas com os
principáis fatores de risco que incluem desnutriçâo
materna prèvia e durante a gravidez, inúmeras intercorréncias clínicas, gestaçôes múltiplas e anomalías
genéticas (2, 43, 129). Em 1989, Snidvongs et al
(171) elaboraram “score”contendo deis variàveis, o
erfazendo total de des pontos. Constituirán seus parámetros: Peso de Nascimento previo inferior a 2500
g, CIUR ou óbito périnatal prévios; Hábitos pessoais
- uso de drogas, fumo ou àlcool durante a gravidez;
Infecçâo do tracto urinàrio, Ganho ponderal insuficiene entre 28e 38 semanas; Níveis tensionais iguais
ou superiores a 140 mmHg de pressáo sistolica e 90
mmHg de distólica, antes de 34 semanas de gestaçào;
Para do crescimento ou reduçâo da altura uterina entre 28 e 30 semanas. Em seus resultados apresentaram
sensibilidade do método de 91,18% e especificidade
de 98,14%. No que diz respeito ao crescimento celular dos órgáos fetais, Winick (1970) descreveu très
fases:- Fase de Hiperplasia, em que sucede proporcional incremento de peso, das proteínas e do conteúdo
de DNA. - Fase de Hiperplasia e Hipertrofia, na qual
ocorre intenso acréscimo do DNA e discreto aumento do peso e do conteúdo de proteínas. - Fase de Hipertrofia, quando náo se observa elevaçâo do DNA,
havendo nítido aumento no conteúdo protéico e no
peso celular.
Dependendo da fase do crescimento fetal atingida
pelos factores agressivos, seráo diferentes os efeitos
deletérios ao nascituro. Os agentes que incidem sobre a fase embriogénica comprometem predominantemente a hiperplasia celular, enquanto os atuantes
sobre períodos mais tardios acometem a hipertrofia
celular. Ocorrendo a interaçâo entre dois ou mais factores, pode haver comprometimento de todas as fases
de crescimento e desenvolvimento fetais. Consoante
o fator causal, e a extensáo do daño ocorrido, Winick
(194) classificaram o CIUR em très tipos etiopatogénicos de características clínicas distintas.
- Tipo I (intrínseco simétrico, harmónico ou proporcionado): ocorre prejuízo precoce do crescimento
fetal, acometendo igualmente o peso, estatura e perímetro cefálico. O desenvolvimento anormal pode
serdevido, neste caso, a fatores genéticos, infecçôes
fetais, fármacos e radiaçôes ionizantes.
- Tipo II (extrínseco assimétrico, desarmónico ou desproporcionado), apresenta comprometimento mais
tardio, afetando somente o peso, com preservaçâo da
estatura e massa encefálica. A causa é materna, culminando com insuficiéncia vascular place ntária.
- Tipo III (extrínseco simétrico, misto): o fator agressor atua durante toda a gestaçào, levando a prejuízo
no peso, estatura e massa encefálica do concepto. A
etiología é relacionada â desnutriçâo materna crónica
grave.
As causas de CIUR envolvem ampio espectro, sendo
que nao raramente há um imbricamento de diversas
etiologías. Os agentes podem ser de origem exclusivamente fetal, materna ou placentáriaque, em última
instáncia, atuam da mesma forma, diminuindo o substrato para o feto. Outras vezes, ocorre interrelagSo
entre os fatores, ou seja, simultaneamente há substrato limitado e potencial de crescimento fetal reduzido.
A maioria das causas determinantes de CIUR incidem
após a vigésima oitava semana da prenhez. As que
atuam anteriormente relacionam-se, basicamente, a
defeitos genéticos ou injúrias embriogénicas.
Durante a segunda metade da gravidez, o CIUR associa-se geralmente a urna redugáo dofluxo de nutrientes e/ou de oxigénio. Este fenòmeno tardio pode ser
determinado tanto por fatores que causam decréscimo
no transporte, através da pla-centa, como pela deficiencia metema em suprí-los. Dentre os ¡números fatores etiológicos envolvidos na génese do crescimento fetal inadequado, destaca-se a hipertensSo arterial
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materna.
Embora seja ampiamente conhecido o fato de que a
hipertensao arterial, durante a gestacao, atua adversamente sobre o feto, existem ainda grandes dificutíaoes
para determinar a etiología eos quadros hipertensivos
noa gravidico-puerperal. Quanto ao da incídéncía de
CIUR, em gestantes portadoras de molóstia hipertensiva especifica da gravidez (MHEG), existem grandes
controvérsias. Long et al (102), em estudo de 2.434
gestantes portadoras de pré- eclámpsia, observaram
incidéncia de 8,7% de CIUR, semelhante á encontrada na populacáo geral do hospital (8,6%). Nao obstante, ao analisar a frequéncia do retardo, de acordo
com o período em que foi diagnosticado o distúrbio
hipertensivo, detectaram maior incidéncia naquele
grupo em que a instalado da toxemia foi precoce, ou
seja, quando ocorreu previamente á trigésima sétima
semana de gestacáo. Constataram que a mortalidade
perinatal foi de forma significativamente mais elevada entre as toxémicas complicadas por retardo (29%),
contra 6% na quellas com crescimento adequado.
Concluíram que o CIUR, na MHEG, é consequéncia
de má nutricao intra-uterina por um distúrbio prolongado, e que o retardo, na pré- eclámpsia grave, frequentemente precede a manifestacao da doenca.
Lin et al (101) encontraram incidéncia de retardo variável entre 6 a 40% entre as gestacóes complicadas
pela toxemia. Afirmaram que a hipertensao arterial
mantida, independente de sua etiología, conduzao
crescimento fetal inadequado O que difere grandemente é a sobrevida fetal que se encontra relacionada
ao processo patológico responsável pela elevacáo dos
níveis pressóricos restigando o diagnóstico etiológico
da hipertensáo, esses autores estudaram 157 gestantes hipertensas através de biopsia renal e encontraram
incidéncia 3 a 4 vezes superior de PIG, prematuros, e
óbios perinatais dentre as hipertensas, quando comparadas ao grupo controle. As que apresentaram melhor
prognòstico fetal foram aquelas protadoras de nefrosclerose, que se manifesta por quadro de hipertensáo
arterial prolongada com auséncia de proteinúria. Inversamente, o pior desempenho fetal ocorreu em casos de glomerulonefrite, nefrosclerose superajuntada
à toxemia e pré-eclámpsia em multíparas; todos sáo
quadros que apresentam como denominador común
alta incidencia de proteinúria (presente em mais de
50% dos casos) e hipertensáo de duragáo prolongada
(maior ou igual a 4 semanas). No grupo de hipertensas crónicas com toxemia superajuntada, constataram
que as multíparas apresentaram proteinúria maior que
as primíparas.
Em nosso meio, Mathias (111) referiram que os síndromes hipertensivos sáo responsáveis por cerca de
30% dos casos de CIUR. Numa análise retrospectiva
de 98 gestacóes complicadas por distúrbios hipertensivos (incluindo MHEG, hipertensáo arterial crónica
e associacáo entre ambas), na Disciplina de Obstetricia da Escola Paulista de Medicina, Taborda et al
(1989) encontraram incidéncia global de crescimento
fetal inadequado de 10,2%, com mortalidade perinatal de 4,07%. Bittar et al (21 ), em estudo realizado na
Universidade de Sao Paulo, avallando 182 gestacóes
complicadas por hipertensáo arterial materna e retardo de crescimento do concepto, concluíram que, a
hipertensáo crónica foi a mais frequente (53% dos casos), seguida de MHEG (36%) e associacáo entre ambas (11%). Outrossim, o CIUR foi mais grave dentre
as gestantes portadoras de hipertensáo arterialcrónica
superajuntada á MHEG. Quanto ao tipo de retardo,
observaram a seguinte distribuicáo: MHEG (tipo I,
29%; tipo II, 71%); hipertensáo arterial crónica (tipo
I, 70%; tipo II, 30%) e na associacáo dos quadros hipertensivos (tipo I, 75%; tipo II, 25%).
Em nosso trabalho, constituido por 110 casos de recém-nascidos PIG, os distúrbios hipertensivos maternos estiveram presentes em 37,27% das vezes, com a
sequinte distribuicáo: 46,34% de MHEG, 36,59% de
hipertensáo arterial crónica superajuntada á toxemia
e 17,07% de hipertensáo crónica. Dentre as gestantes
hipertensas, em 26,82% dos casos houve associacáo
de etiologías a tabagismo, desnutricáo, diabetes, cardiopatia, malformacáo fetal e uso de medicamentos
imunossupressores (transplante renal).
Classicamente, as infeccóes congénitas sáo citadas
como importantes fatores etilógicos do CIUR (1, 88,
158).
Em 1978, Knox (93) estimou que as infeccóes intrautrinas sáo responsáveis por cerca de 10% dos casos de retardo, figurando dentre as patologías mais
frequentemente envolvidas, a doenca de inclusáo
citomegálica, rubéola, toxoplasmose e infeccáo herpética. Seus afeitos adversos dependem de inúmeros
fatores, principalmente do período da gestacao no
qual a exposicáo ocorreu. Os mecanismos pelos quais
as infeccóes congénitas agem desfavoravelmente
sobre o crescimento fetal resultam, na maioria das
vezes, tanto da invasáo viral do tecido do cencepto,
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como da perturbacáo do fornecimento de substrato
por vasculite obliterativa da placenta infectada, ou
ainda, por mecanismos imunológicos.
O citomegalovirus é o mais prealente, ocorrendo de
forma assintomática em 0,4 a 2,4% de todos os recém-nascidos (5, 28, 175). Dentre os neonatos com
manifestacao clinica (cerca de 1% das formas congénitas) 41% apresentaram crescimento intra-uterino
prejudicado, conforme Pass et al (133). Nestes casos ocorrem, frequentemente, sequelas neurológicas
como retardo mental, deficiéncias auditivas, microcefalia, além de hepatoesplenomegalia, ictericia, coriorretinite, atrofia óptica e calcificacóes cerebrais. A
toxoplamose tem sua importància no ciclo gravidicopuerperal quando ocorre parasitemia, ou seja, na fase
aguda. Sua incidencia nos EVA é de 1/1000 nascidos
vivos (175),s endo que 20% dos recémnados portadores da forma congènita sao PIG (188). No Brasil,
Souza et al (168) obtiveram incidencia de 0.15%.
Quanto à rubéola congènita, Cooper et al (44) relataram que 60% dos casos foram acompanhados de
CIUR, sendo que os quadros mais graves apresentavam tambán defeitos cardiovasculares estruturais,
microcefalia, surdez, glaucoma e catarata. O herpes
virus é na pràtica, urna infeccáo periparto, embora
tenham sido descritos raro à caso com malformacóes
congénitas associados a CIUR (73). Outras viroses
também foram macionada corno possivelmente causadoras de CIUR. Assim, Schweitzer (163) relatou
parto prematuro e crescimento fetal insuficiente em
casos de hepatite dos tipos A e B; enquanto, Varmer
(188) incluiram a varicela como eventual etiología de
retardo e infeccáo congènita. Bactérias, protzoàrios
e espiroquetas podem, igualmente, estar relacionadas
ao CIUR, enumerardo-se corno exemplos a listeriose, tuberculose, sífilis e malària (188). Discordando
do conceito clássico, Low (103) e Andreasson et al
(6), demonstraram que a infeccáo congénita viral náo
é ocorréncia común entre recém- nascidos PIG, em
causa importante de CIUR. Em nossa pesquisa, nao
foi possível avaliar a incidéncia de retardo de crescimento por infeccáo intra-uterina, por razónes técnicas
laboratorias para a confirmacáo diagnóstica.
Outras etiologías arroladas entre as causas de crescimento fetal inadequado sáo as malformacóes congénitas, principalmente as cormosómicas (37,91,
148,150); os defeitos do tubo neural, Kolski et al (94);
alguns tipos de anomalías cardíacas (98) e varias síndromes dísmórficas (170). Efetuando extensa pesqui-
sa, Kroury et al (90) analisaram a relacáo entre malformacáo fetal e CIUR, investigando cerca de 13.074
criancas com anomalías maiores, no período de 1970
a 1984, em um centro especializado de atendimento
a defeitos congénitos em Atlanta (EUA). Lograram
frequéncia de 22,3% de CIUR entre as criancas malformada, contra 10% da populacáo geral, sendo que
o risco do diagnóstico de um defeito maior, durante o
primeiro ano de vida, elevou-se de 3,3% entre neonatos sem CIUR para 8% nos portadores de tal intercorréncia. Dentre 48 categorías de defeitos congénitos
avahadas, 46 estavam associadas a crescimento fetal
insuficiente, sendo as mais frequentes as anomalías
cromosómícas (28% das síndromes cromosómicas
ligadas ao sexo, 31% dos portadores de trisomia do
21,51% daqueles como trisomia do 13,66% de outras
síndromes autosómicas e 84% dos fetos com trisomia
17 e a anencefalia (73,3% dos casos). Poucas anormalidades, como polidactilia isolada, estenose do piloro e luxaçâo congènita do quadril, nào estavam e
acionadas a crescimento fetal radequado. Interessante
observaçâo foi que a frequência de CIUR aumentou
icentudamente, de acordo com a elevaçâo o nùmero de malformaçôes presentes :e 20% entre crianças
com dois defeitos, para 60% em recém-nascidos com
nove ou mais anomalías.
Avallando a etiopatogenia do anomalia fetal e CIURKhoury et =1 (90) subdividiram-na em très categorías:
A malformaçâo fetal conduzindo ao CIUR. É mecanismo admissivel para explicar, por exemplo, defeitos cardíacos que alteram a hemodinàmica do feto e
amormalidades cromossômicas que ocasionam diversos e intensos dístúrbíos metabólicos.
- O CIUR constítuindo estado elevado de suscetibilidade para malformaçâo fetal. Este postulado de
Spiers (174) vem sofrendo críticas severas, posto que
a génese da maior parte das anomalías fetais ocorre
nas prímeiras semanas da gravidez, portanto, previamente ao desenvolvimento do retardo.
- O CIUR e a malformaçâo fetal resultam do mesmofatoretiológíco. Tal assertiva é plausível ao se analisarem as inf ecçôes pré-natais e a síndrome fetal pelo
àlcool. Argumentam os autores que estes mecanismo
nâo sáo mutuamente exclusivos, nem táo pouco explícam e etiopatogenia de todos os casos. Outra duvída intrigante é porque em urna mesma categoria de
defeíto, alguns nascíturos desenvolvem o retardo enquanto outros tem crescimento normal. Inferem que
provavelmente outros fatores so alizados existem.
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Na popilaçâo que nós analisamos, as malformaçôes
fetais foram responsáveis por 10% dos PIG, sendo
que as cromossomopatias (trissomias do 13,18 e 21
) ocorrerám em 40% dos asos. defeitos do tubo neural (hidrocefalia, espinha bifida e meningomielocele)
estiveram presente em outros 40%, enquánto que os
20% restantes incluíram anomalías cardíacas, disturbios de extremidades (focomelia) e de aparelho gastrointestinal (gastrosquize).
No que conerne ao estado nutricíonal materno, é bem
conhecída sua influéncía sobre o peso de nascimento
fetal, como destacou Naeye (121). O concepto desnutrido intra-útero é depletado náo só de nutrientes
essenciais como de alguns específicos, figurando
entre estes o ferro e o ácido fólico. Alguns ensaios
em animais, e estudos no homem, sugerem haver um
período crítico no desenvolvimento do sistema nervoso central, duranto o qual a denutricáo protéicocalóríca pode ocasionar danos irreversíveis. Wínick
(193) classíficou os períodos de desenvolvimento
em que se processam híperplasia e hipertrofia celulares, enquanto Dobbing (51) descreveu os intervalos mais vulneráveis, aqueles de crescimento rápido
(Growth- spurt), que ocorrem basicamente entre a
décima-quinta e vigésima semanas de gestagáo (divisáo celular da glía, mielinizaáo, crescimento axonal e
dendritico, estabelecimento de conexóes sinápticas).
Em análíse da funcáo dos lipídeos sobre o desenvolvimento fetal, Crawford (45) citou que os ácidos graxos esenciais sáo elementos estruturalmente importantes para o arcabouco celular neuronal e endotelial,
bem como para a síntese de prostaciclinas, substáncia hormónio-símile, produzida no endotèlio vascular que tem acáo antitrombótica. Fundamentados
nestas informacóes deduziu que a nutricáo materna
insuficiente pode levar a urna formacao placentária
inadequada, com preju izo da nutricáo e do crescimento tetáis.Reinhardt (149), narraram que a anemia
materna interfere negativamente sobre o crescimento
do concepto, embora o mecanismo responsável portal
ocorréncia náo esteja completamente esclarecido. Sabe-se que nao é relacionado á anemia fetal, que habitualmente inexiste, podendo ser devido á deficiencia
de folatos, como relataram Gandy (63), em referéncia
ao crescimento inadequado no período neo-natal.
Recentemente, tem sido bastante valorizada a influéncia do ganho ponderal materno, no terceiro trimestre, sobre o peso de nascimento fetal. Analisando
o valor preditivo do aumento de peso materno inadequado, entre 28 e 32 semanas, na detecgóa de CIUR,
Lawton et al (97) estudaram retrospectivamente 158
gestantes, consideradas de baixo risco. Encontraram
30 neonatos (10%) PIG, cujas máestiveram ganho de
peso adequado, mas insuficiente entre 28 e 32 semanas. No entanto, observaram grande número de falsos
positivos (baixa especifica dade - 33%), deduzindo
que este achado clínico deve constituir sinal de alerta
para possívelCIUR, e ser avaliado em conjunto com
outros elementos clínicos e laboratorias.
Uchiyama (183) classificou as gestantes atendidas
no pré-natal da Escola Paulista de Medicina, quanto
ao estado nutricional, no período de julho de 1987 a
dezembro de 1988, encontrando 64,5% de eutróficas,
28,4% de obesas e 7,1% de desnutridas. Ao analisar a
relacáo entre obesidade prévia, ganho pondera excessivo durante a prenhez e incidenca de neonatos PIG,
comparando com gestantes eutrófica sem gananca
excesiva de peso, nao encontrou diferenca estatisticamente significante, com taxa de 6,2% de recém-nascidos pequeños para sua idade. Na casuística dos autores deste trabalho, a desnutricáo prévia e/ou ganho
de peso materno insuficiente no decorrer da gravidez
relacionou-se ao CIUR em 20,91% dos casos.
Quanto aos efeitos adversos do fumo sobre o crescimento fetal, Simpson (166) relatou o peso inferiorde
nascimento, entre gestantes tabagistas crónicas. Desde entao, sucessivos estudos vém levantando hipóteses para explicar a fisiopatogenia de tal evento. As
principáis incluem alteracóes ultra-estruturais da placenta (8) ; efeito tóxico direto do tabaco (24); lesóes
vasculares uterinas permanentes (43) hiperfunsao tireoidiana fetal compensatória à hipóxia crónica (113)
e alteracóes do balanco do zinc (42). Nossos resultados, obtidos na Escola Paulista de Medicina, revelaram que 21% das grávidas que parturiram recém-nascidos PIG, eram tabgistas importantes, com consumo
diàrio igual ou superior a vinte cigarros. Além disso,
em metade dos casos o hábito de fumar esteve associado a patologías maternas, particularmente à hipertensáo arterial, cardiopatia e desnutricáo.
No decorrer dos anos, inúmeros autores vém enfatizando a associacáo entre CIUR e uso crónico de
àlcool em altas doses (80, 128, 130, 156, 161). Em
1973, Jones et al (80) de Tominaram o conjunto de
sinais e sintomas apresentados pelos neonatos de
máes alcoólatras de síndrome fetal pelo àlcool. Este
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quadro inclui algumas malformacóes como anomalías de face, deformidades de membros e anormalidades cardíacas, além de baixo peso ao nascimento.
Oacompanhamento destas criancas mostrou ocorrer
atraso de desenvolvimento psicomotor e de languagem. Os mecanismos exatos pelos quais etilismo conduz ao CIUR introversos incluem acáo teratogénica
direta do álcool i acetaldeído (27,52,74); agáo indireta por associacao frequente á desnutrigáo materna
(178); alteracóes na fungao de transporte e circulacao
placentária (119, 172). No que diz respeito ao uso indiscriminado de drogas, hábito de elevada prevaléncia na atualidade, vem sendo sobejamente descrita a
interferéncia prejudicial sobre o crescimento do feto.
Análises realizadas em gestantes usuárias de heroína, cocaína, morfina e outros derivados opióides demonstraram associacao significativa com CIUR, além
de outras anormalidades como, por exemplo amicrocefaliano casodacocaína (41,71,155). Como estas
drogas achem desfavoravelmente sobre o crescimento do concepto, náo é ainda hoje, totalmente esclarecido, mas parece ocorrer acháo multifatorial sobre
diferentes órgáos fetais, particular e principalmente,
sobre o encéfalo.
Nao encontramos número de casos suficientes para
análise da etiología do CIUR, relacionada ao uso de
álcool e drogas, em nossa populacáo de estudo. Interpretamos tal resultado elaborando duas hipóteses:
dentre as gestantes atendidas em nosso servico, estes hábitos sao pouco frequentes ou, por inabilidade
da equipe de saúde, náo detectamos estas práticas,
que envolvem legislacáo específica e preconceitos
sociais. Com relacao á incidéncia de CIUR em gestantes portadoras de diabetes mellitus, sua ocorréncia
relaciona-se a casos de evolucao prolongada, quando
já existe vasculopatia universal, ou em presenca de
malformacóes fetais concomitantes.
Em 1981, Pedersen (136) descreveram aexisténciade
CIUR precoce na gestante diabética (7 a 14 semanas),
detectado pelo ultra-som e associado á maior incidéncia de malformacóes. Em 4,5% de nossos neonatos
PIG, na Escola Paulista de Medicina, a parturiente
apresentava diabetes mellitus, sendo que em um caso
havia vasculopatia universal grave e em outro, múltiplas malformacóes. Outros fatores como os ambientáis, altitudes elevadas conduzindo á hipóxia crónica,
doencas vasculares sistémicas, cardiopatias cianóticas, quadros auto-imunes, distúrbios renais crónicos,
anemias severas (especialmente as decorrentes de
deficiéncia de folatos e hemoglobinopatias), anormalidades de placenta e anexos (incluindo insercáo
baixa de placenta), gravidez múltipla e prenhez extrauterina tém sido citados como envolvidos na etiología
do CIUR (84,154).
Outra causa frequentemente incluida, mas que na realidade nao conduz a CIUR e, sim, a recém-nascido
PIG, é o fator constitucional ou genético. Estes neonatos situam-se abaixo do percentil 10 da curva de crescimento considerada normal, mas na verdade nao sofreram agravo intra-uterino, e tampouco apresentam
morbidade perinatal. Figuram nesta classificacáo em
decorréncia de conceito inadequado, e náo de anormalidade, conforme decrivei Eastman (53) e Simpson (167). Além das etiologías acima enumeradas, é
mister ressaltar que cerca de 30 a 40% dos casos permanecem sem causa identificada (19, 100). Em nosso
material, esta incidéncia foi de 14,54%. Em estudo
retrospectivo de 22 casos com diagnóstico pré-natal
de CIUR idiopàtico, ocorridos na Clínica Obstétrica
da Escola Paulista de Medicina, Sass et al (160) notaram que, em 63,6% das vezes, o diagnóstico nao foi
confirmado posteriormente ao parto, o que demonstrava a necessidade de aprimoramento diagnòstico.
Ressalte-se que na época analisada, tal servigo nSo
dispunha de dopplervelocimetria, propedéutica de
destaque tanto no diagnóstico como seguimento do
CIUR. Utilizando a cardiotocografia como princi-pal
método para avaliagào da vitalidade fetal, concluíram
que tal exame é de alta especificidade, pois n3o se
encontrou nenhum resultado falso-negativo.
Como pudemos inferir na exposicào dos principáis
aspectos etiológicos, a fisiopatogenia do CIUR relaciona-se, em ùltima instància, a alteracóes da disponibilidade, transporte e utilizacao do substrato,
podendo ocorrer trés situacóes distintas: a) F o r n e cimento materno-placentàrio reduzido; b) Potencial
fetal prejudicado; c) Ambos, potencial fetale fornecimento materno- comprometidos. A intensidade e
extensáo do acometimento do neonato depende da
època de instalacáo do agravo e do grau de ipóxia experimentado intra-útero. Quanto ao transporte materno-fetal de nutrientes, tem merecido especial esta que
a análise dos períodos críticos ia placentacào, cujos
estudos mais recentes vém relacionando ao posterior
desenvolvimento de CIUR e pré-eclámpsia.
Segundo Wolf et al (197), na gravidez norma, as artérias uterinas ramificam-se lateralmente, caminham
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através do tergo extemo do miométrico e dividemse em arténas arqueadas. Estas circundam anteriore
posteriormente o útero, paralelamenteà superficie, fazendo anatomoses com as artérias arqueadas contralaterais. Destas, progredindo em ángulo reto, partem
as artérias radiadas que percorrem o tergo mèdio e
entào se dividem em artérias basais (suprem endomètrio basai) e espiraladas, que irrigam a decidua e o
espaco interviloso. Durante o primeiro trimestre de
prenhez normal, o citotrofoblasto periférico (extravilositário) invade o leito placentàrido e migra através do segmento decidual das artérias espiraladas
(primeira onda de migracào). Deste fenòmeno decorre que as artérias espiraladas perdem suas camadas
musculoelásticas, substituidas por material fibrinóide
no qual està embebido o trofoblasto, o que reduz a
resistència circulatoria na placenta. No segundo trimestre (16 a 20 semanas) ocorre a nova onda de migracào, quando o citotrofoblasto periférico destrói a
camada musculoelástica do segmento miometrial das
artérias espiraladas, transformadas em artérias úteroplacentárias. Estas alteracóes fisiológicas podem ser
incompletas, por ausencia da segunda onda de migracào, com o trofoblasto invadindo apenas a parte
de-cidual das artérias espiraladas, permanecendo na
porgào miometrial destes vasos o envoltório musculoelàstico. Disto decorrem dois aspectos: A porcào
miometrial das artérias espiraladas continua sensível
a agentes pressores locáis ou circulantes, que podem
ser aqueles envolvidos na toxemia gravídica; Como a
perfusào no aspaco intervilhoso está reduzida, poderáo ocorrer trocas inadequadas de nutrientes, condicionando o CIUR e a hipóxia. Wolf et al (197) observaram também aterose aguda as artérias espiraladas,
na porcáo decidual do leito placentário, em gestacóes
complicadas por CIUR e toxemia.
Giles et al (65) assinalaram, no CIUR idiopàtico, reducáo, em número, das arteríolas no sistema vilhoso
terciário, dificultando a circulacáo feto-placentária.
Esta auséncia de mudancas fisiológicas da placentacao, para Labarrere (96), ocorreria em algumas das
artérias espiraladas e em outras náo, havendo concomitáncia de vasos com baixa e alta resisténcia nos casos de pré-eclámpsia, acompanhada ou náo de retardo bem como de PIG idiopáticos. Assim, Khong et al
(89) caracterizaram tal quadro por interacáo defeituosa entre a migracáo trofoblástica e os tecidos uterinos,
no estabelecimento e desenvolvimento da placenta do
tipo hemocorial, levando a injúria endotelial e trombose secundária. Esta mudanca morfológica anormal
da placentacao pode ocorrer frente a diversos agentes
etiológicos, sendo possível que esta resposta vascular
materna inadequada aconteca tanto so o prisma qualitativo como quantitativo, com reducáo do número
de artérias útero-placentárias formadas. Além da placentacao deficiente, é encontrado, tambén, tanto na
MHEG como no CIUR “idiopàtico”, um desequilibrio no balanco das prostaglandinas, em vários tecidos, conduzindo à vasocontricao e agregacao plaquetária. Tais achados sugerem que exista urna patogenia
e fisiopatologia comuns para estas entidades mórbida
Com relacao ao diagnóstico do CIUR, que é realizado através de dados clínicos e propedéutica subsidiária, ainda hoje constitue enorme desafio, com
falhas que variam de 35 a 77%, segundo diferentes
autores (29,181). Os autores deste trabalho, analisando as pacientes que receberam assisténcia pré-natal
observaram que o diagnóstico de CIUR anterior ao
nascimento foi efetuado, apenas, em 57,45% dos casos, sendo que este índice caiu para 37,25%, quando
o acompanhamento ocorreu em outros servicos que
oferecem atendimento a nivel primàrio.
O quadro clínico incluí mensuracao seriada da altura
uterina e seguimento do ganho de peso da gestante.
E, 1978, Belizam et al (16) elaboraram urna curva,
relacionando crescimento da altura uterina e idade
geatacional com os respectivos percentis 10, 50 e 90.
Em sua populacao de estudo, obtiveram 86% de sensibilidade e 90% de especificidade do método para o
diagnóstico de CIUR. Contrariamente, Daikoku, et al
(49) e Person, et al (139), relataram baixa eficiéncia
do mesmo, além de considerá-lo diagnóstico tardio.
No que diz respeito ao aumento ponderal durante a
gravidez, há consenso da estreita relacao existente
entre o estado nutricional materno e as condicóes da
crianca ao nascer, bem como sobre seu futuro crescimento e desenvolvimento.
Antigamente, considerava-se o feto como “parasita”,
que retirava do organismo da mae todos os nutrientes de que necessitasse, mesmo quando estes fossem
escassos. Hoje, sabe-se que o concepto sofre as caréncias alimentares da gestante e tambén mu ito provavelmente, do periodo pré-conceptacao (157,187).
Grávidas sadias e em condicòes normáis de alimentalo aumentam cerca de 15 a 25% sobre o pròprio
peso pre- gestacional, ganhando em mèdia 1 Kg ao
mès (40). Este ganho subdivide-se em duas partes.
A primeira é puramente gravidica, isto ó, composta
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pelo peso feto, liquido amniótico, placenta, membranas e desenvolvimento do útero e mamas. A segunda
metade é dependente de modificacóes do organismo
materno, corno o aumento do volume sanguíneo, acùmulo de gorduras, reservas protéicas e retencào de
liquido intre e extra celular.
O ganho ponderai da gestante depende de peso inicial
pré-gravidico, conforme enfatizou Ciari et al (40).
Ressaltaram, também, que o incremento de peso no
final da gravidez, últimas quatro semanas, é de extrema importáncia para o peso de nascimento. Diante do exposto, verifica-se a grande valia d aplicacào
de “Curvas Ponderáis de Gestantes Normáis” no
acompanhamento pré-natal, identifiando-se paciente
previamente desnutridas, com ganho insuficiente ou
perda de peso, constituindo importante sinalde aierta
para a possibilidadè de CIUR (39). Considerando-se
apenas estes parámetros clínicos, diversos autores
salientam a precariedade do diagnóstico de CIUR
(30,138, 141).
O advento da ultrassonografia veio auxiliar sobremaneira a identificacáo do CIUR, através de dados de
biometria, avaliacáo do líquido amniótico e da maturidade placentária, além de permitir que se acompanhe
o crescimento fetal, nos casos já confirmados (4). O
emprego de medicóes seriadas do diámetro biparietal,
para deteccáo do CIUR, descrito por Campbell (32), é
válido somente nos casos de retardo do tipo simétrico
ou naqueles insultos por tempo suficiente para alterar
a velocidade de crescimento cefálico. O uso isolado
deste parámetro faz diagnóstico, no máximo, em cerca de 50% dos casos (143). Em 1975, Campbell (35)
demonstraram que a medida da circunferéncia abdominal do feto permitía boa estimativa de seu peso.
O fígado é o órgáo do concepto que primeiro se ressente dos efeitos deletérios do crescimento retardado,
poresse motivo, a circunferéncia abdominal reduzida
constituí o sinal mais precoce de retardo do tipo assimétrico (87). Náo obstante, medidas isoladas do diámetro biparietal e da circunferéncia abdominal náo
conseguem distinguir ofeto portador de CIUR daquele com erro de cálculo da idade gestacional. Tal fato
motivou estudos de novos parámetros ul tra-sonográf
icos, como propósito de elevar- lhes a sensibilidade.
Campbell et al (34) foram os pioneiros a propor a relacáo entre circunferéncia cefálica e abdominal para o
diagnóstico de CIUR do tipo assimétrico, situacáo em
que ocorre preservacáo dos diámetros cefálicos, com
reducáo dos abdominais. Construíram urna tabela
contendo os valores normáis de tal relacáo para cada
idade gestacional, e sugeriram a presenca de CIUR
desproporcionado quando tal relacáo para cada idade
gestacional, e sugeriram a presenca de CIUR desproporcionado quando tal relacáo encontrar-se elevada,
ou seja, acima do percentil 95%.
Quanto á medida do comprimento do fémur, Queenan
et al (142), enfatizaram serde enorme valia par determinacáo exata da idade gestacional, além de ser útil
na deteccáo e monitorizacáo do CIUR. Descrita por
Hadlock et al (72), a relacào- comprimento femural
e a circunferéncia abdominal - apresenta as antagens
de ser constante entre a vigésima primeirae quadragèsima segunda semanas de gravidez, além de ser independente da idade gestacional, evelando-se índice
de fundamental importància quando se desconhece a
idade precisa da prenhez.
Em nosso meio, Júlio et al (82), estudando tal relacao
dentre pacientes de classe sócio-económica inferior,
observaram que os resultados obtidos por Kadlock,
quando aqui implicados, apresentavan baixa especificidade, pois as medidas do fémur e circunferéncia
abdominals dos casos analisados foram nferiores aos
encontrados por aquele autor. Devido tais diferencas,
propuseram o valor máximo do índice de 24,93 para
fetos eutróficos, nesta e em outras populacóes símiles. Fundamentados ñas desventagens da utilizacño
do diàmetro biparietal para a estimativa do peso do
concepto, como empregado anteriormente por Warsof
et al ( 191 ) e Shepard et al ( 164), apresentaram nova
fórmula para tal cálculo, relacionando medidas do fémur e cincunferéncia abdominal, com maior aproximacao do peso real do nascituro.
Existem várias tabelas de estimativa de peso fetal,
mas innúmeros autores, como Júlio (82), recomendam a necessidade de cada centro de ecografia obstétrica conhecer o comportamento da biometria dos
conceptos da propia polilacáo e a partir dai, escolher
a curva de pesos normáis que mais se adquarem a
eia. A avaliacáo da quantidade de líquido amniótico
é outro paràmetro ecogràfico de suma importància no
CIUR, sendo que sua reducào nào tem fisiopatologia
complemente esclarecida. Um dos mecanismos aventados é o da diminucào na producáo de urina e líquido pulmonar fetais, em virtude da redistribuicáo do
débito cardíaco do nascituro, induzida pela hipóxia
(106, 118,145). E sinal bastante frequente no retardo
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de crescimento, porém de aparecimento tardio (82).
A grande dificuldade é a quantificacáo do líquido
amniotico, que pode ser efetuada de forma subjetiva, dependente da experiéncia do examinador, como
objetivamente, através de medidas de bolsóes ou pelo
cálculo do índice do líquido amniótico. Manning et
al (106), consideraram oligoidràmnio a inexisténcia
de bolsóes de líquido amniótico maiores que 1 cm de
diámetro, sendo este valor de 3 cm para Crowley et
al (46).
Em nosso meio, Amin et al (3) concluíram que o melhor critèrio de oligoidràmnio é o encontro do maior
bolsáo com menos de 2 cm, sendo que este critèrio
teve 77.7% de sensibilidade e 85,2% de especificidade, em seu grupo de estudo. O índice do líquido amniótico, descrito por Phelan et al (140), é outro método de avaliacáo quantitativa do líqu ido amniótico. É
obtido pela somatória das medidas de quatro bolsóes
verticais, nos quatro quadrantes uterinos. Valores inferiores a 5 diagnosticam oligohidràmnio, de 5 a 8
sáo valores intermediários. de 8,1 a 18,0 considerados
normáis e acima de 18,1, hidrámnio.
Outro tema bastante polémico é o valor da aceleracáo da maturidade placentária no CIUR. Para Kazzi
(85) e Julio et al 81, este é um critèrio ultrassonográfico útil. Assim, a textura da placenta de fetos com
crescimento inadequado é diferente da normal para a
mesma fase de gestacao, ocorrendo envelhecimento
precoce, detectado so a forma de grandes áreas de
calcificacáo. Em nosso meio, Montenegro et al (116),
enfatizaram o valor do encontro de placenta grau III
(68), antes da trigésima sexta semana, como sinai de
alerta importante para a presenga de CIUR.
Queenan (142) mencionou ser relevante avaliacào do
colume de liquido amniótico em associacào à morfologia placentària, corno elementos que podem auxiliar a diferenciacáo entre o feto PIG daquele portador
de CIUR. Assim, o envelhecimento placentário precoce, aliado á diminuicào do líquido amniótico constituem forte indicio de crescimento inadequado e risco fetal. Inversamente, calcificacóes placentárias com
quantidade normal de líquido amniótico geralmente
indicam que a intervencáo é desnecessária desde que
o feto continue a crescer. A ultrassonografia, além de
fornecer elementos fundamentáis para o diagnóstico
e seguimento do CIUR, também auxilia na avaliacào
da vitalidade fetal.
O perfir biofisico avalia, ao ultrassom, os movimentos respiratórios e corporais do concepto, tónus fetal
e quantidades de líquido amniótico, valendo- se, também, de alteracóes cardiotocográficas. Quando mais
de dois destes paramètros estáo alterados, ou seja,
com nota igual a zero, confirma-se a presenca de sofrimento fetal (105). Outro método de fácil execugào,
rápido e elevada sensibilidade na detecgào de hipfxia
no CIUR, é o cálculo da produgSo urinaria fetal, guiado pela ultrassonografia. Campbell, et al (36) descreveram que a medida da bexiga do mascituro em trés
dimensóes permitía o cálculo de seu volume. Obtendo-se mensuragóes seriada deste, é possível calcular
o débito urinario do concepto (195) Rabinowitz et al
(145) reviram os valores normáis deste débito, durante a gestando, com obtengáo de medidas a “e’.a*:rs de
2 a 5 minutos. Obsrvaram, tambén. forte correlagSo
entre o débito urináno e os níneis de P02 fetais, no
sangue venoso umbilical obtido por cordocentese.
Além da ecografía onstétríca, ¡números outros métodos propedéuticos subsidiários tém sido investigados,
em busca de aprimoramento diagnóstico do CIUR.
Dentre ele citam-se a pesquisa de componentes do
líquido amniótico, destacando-se a relagáo lecitina/
esfingomielina (169) e a concentragáo de fosfatidílglicerol (69).
Wald et al (189) mostraram que gestantes com concentracóes séricas de alfafetoproteína elevada (trés
vezes a nor-mal), apresentavam 5,8 vezes maís nascimentos prematuros e, 4,7 vezes mais baixo peso
(inferior a 2500 g), quando comparadas ao grupo
controle. Recentemente, Nelson et al (122) relataram
que o aumento sérico da alfafetoproteína materna, na
ausencia de malformacóes, está associada a condicóes adversas na gravidez, como baixo peso ao nascimento eClUR. Exames bioquímicos maternos também vem sendo amplamente investigados. Avaliando
a relacao entre hipoglicemia materna e ocorréncia de
eventos fetais desfavoráveis, Raman et al (146), estudaram os níveis glicémicos maternos de jejum, entre a trigésima segunda e sexta semanas de gestacao.
Concluíram que, em 60% das grávidas com glicemia
abaixo de 45 mg/dl, pode-se prever CIUR. Na literatura nacional, destaca-se o ensaio de Santana, que
demonstrou náo haver valor preditivo para CIUR, no
encontro de níveis glicémicos matemos, na terceira
hora do teste oral de toleráncia à glicose de trés horas
(TOTG- 3hs), abaixo dos percenteis 5 e 10. EntreRev. Latin. Perinat. 16 (1) 2013
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tanto, comprovou que o valor glicémico materno da
terceira hora do TOTG-3hs constituí subsidio de valia
na predicáo da natimortalidade, nos casos de CIUR
(abaixo do percentil 5).
Recentemente, evidenciou-se a possível acao reguladora de cations bivalentes, especialmente o magnèsio
e o zinco, sobre o crescimento fetal. Nesta linha de
pesquisa, Facchinetti et al (57), demonstraramem casos de CIUR, aumento estatisticamente significante
dos níveis de magnèsio no líquido amniotico, aventando a possibilidade da utilizacao deste marcador
para diagnóstico de tal patologia.A dopplervelocimetria vem surgindo, nos últimos anos, como método diagnóstico precoce do CIUR, além de permitir
melhor comprensáo da hemodinámica do concepto e
de suas adaptacóes em faceás patologías. Através de
medidas diretas do fluxo sanguíneo feto-placentário
de forma nao invasiva, permite que esta circulacao
seja avahada, particularmente em gestacóes de alto
risco (55).
Introduzido por Fitzgerald et al (59), o doppler possibilità a detecao da hipoxia com maior precocidade
do que as técnicas de monotorizacao utilizadas até
entao. Os critérios tradicionais de avaliacao do bem
estar fetal correlacionam-se adequadamente com a
asfixia, mas o fazem quando já existe comprometimento grave do concepto, enquanto o doppler revela
agravo fetal antes de ocorrerem danos irreversíveis
(33). No CIUR observa-se elevagao de resistencia
na circulagao útero-placentária, detectada ao doppler
por redugao da velocidade diatólica final ñas artérias
uteroplacentárias, umbilical e aorta descendente fetal
(162).
Ao’nível da circulacào do nascituro, ocorre fenónemo descrito como centralizacao da circulacào ou
afeito protetor cerebral, com redistribuicáo do fluxo
sanguíneo para proteger áreas nobres (cérebro, coracao e supra-renais), em detrimento de outras (sistema
músculo-esquelético, fígado, pulmóes, bago, intestino e rins), observando-se reducao na resisténcia vascular cerebral (92,196). Desta forma, o doppler revela
o sofrimento fetal ainda em sua fase compensada, enquanto outros métodos como o perfil biofisico, ofazem tardiamente, ja no estádio descompensado (117).
Schulman et al (162), analisando a relacáo sístole\
diástole da artèria umbilical, por doppler continuo,
em gestantes de 25 a 41 semanas, sugeriram que as
alteracóes do fluxo umbilical podem preceder em
algumas semanas áquelas detectadas rotineiramente
pela ultrassonografia, cardiotocografia, exame clínico
ou percepcáo de reducáo dos movimentos fetais pela
paciente. Gilí et al (66) analisando fluxo venoso umbilical, sugeriram que estas medidas sao valiosas para
distinguir fetos portadores de CIUR daqueles pequeños, porém normáis.
Superado o entusiasmo inicial, vários autores vém
combatendo a utilizacáo do doppler como método
de rastreamento do CIUR na popilacao geral. Divon
et al (50) afirmaram que a relacáo sístole/diástole da
artèria umbilical nao oferece maiora cuidade que a
ecografia no diagnóstico de criancas constitucionalmente pequeñas, cujo único problema è o peso ao
nascimento, inferior ao pecentil 10, nào poderiam
apresentar alteracóes fluxométricas, mas apenas índices anormais no exame biométrico sonográfico. Destarle recém-nascidos que parecem desnutridos, mas
cujo peso ao nascer esteve acima do percentil 10 para
a idade gestacional, podem apresentar velocimetria
anormal, indicativo de CIUR, apesar do peso fetal
estimado encontrarse dentro dos limites da normalidade. Por isso, a definicáo de CIUR, baseada unicamente no critèrio de peso ao nascer, pode reduzir a
sensibilidade desta medidas indiretas, apesar de haver
associacáo verdadeira com a desnutricao fetal.
Newnham et al (123), estudando gestante entre 28 e
34 semanas, demonstraram que a ultrassonografia,
através da avaliacáo da circunferéncia abdominal e
da estimativa do peso fetal, é superior ao doppler no
diagnóstico de CIUR, pela baixa especificidade do segundo método. Corroborando tal assertiva, Jacobson
et al (78), náo recomendaram o doppler como método
de rastreamento para CIUR entre 20 e 24 semanas,
por terem observado sensibilidade de apenas 60%,
além de alta incidencia de falsos positivos. A grande
vantagem do doppler é possibilitar a deteccáo daqueles casos de CIUR com risco elevado de hipóxia. Para
estabelecer a probabilidade do feto estar hipoxémico
ou acidótico, os melhores parámetros sáo o índice de
pulsatilidade da artèria carótida común e a medida da
velocidade mèdia da aorta (20). Outro método para
avaliacáo da vitalidade fetal é a cardiotocografia anteparto, basai e estimulada. Seu valor prognòstico foi
ressaltado por Bertini- Oliveira et al (17), na Escola
Paulista de Medicina, onde observou que conceptos
com padrao normal obtiveram, em 97% das vezes, índice de Apgar maior ou igual a 7, no quinto minuto, e
auséncia de natimortalidade. Quando o padrao foi paRev. Latin. Perinat. 16 (1) 2013
59
tológico, 44% dos recém-nascidos apresentaram escore menor que 7 aos 5 minutos per natal foi de 20%.
Considerando, na atualidade como padrao de diagnóstico preoso da asfixia perinatal, destaca-se o estudo direto do equilibrio ácido-básico do concepto
em amostras de sangue obtidas por cordocentese
(79,108). Nicolaides et al (127), utilizando este exame, avaliaram pela primeira vez o bem estar fetal pela
análise bioquímica dos sangues da veia umbilical e
do espaco interviloso, emfetode 33 semanas, portador de CIUR simétrico. Desde entao, vários autores,
como Pearse et al (135), tém indicado a cordocentese
para apontar a época ideal de antecipacáo do parto
no CIUR, bem como a identificacáo de possível causa cariotípica, para aqueles casos de grave retardo de
crescimento.
Avangando em seus estudos, Economides et al (54),
puderam demonstrar, através de análise de amostras
sanguíneas fetais, alguns distúrbios metabólicos (reducáo da relacáo insulina/ glicose, aumento da relacáo glicina/valina e hipertrigliceridemia) frente a
crescimento inadequado que podem, futuramente,
auxiliar na terapéutica intra-uterina destes conceptos.
Com referéncia aos riscos do procedimento, a literatura é concorde de que sáo aceitavelmente baixos,
igualándose aos da amniocentese e muito inferiores
aos da fetoscopia (25, 48, 125).
O diagnóstico diferencial do CIUR faz-se básicamente com erros no cálculo da idade gestacional e
com fetos constitucionalmente pequeños, conforme
discutido anteriormente. Valemo-nos básicamente da
propedéutica ultrassonográfica, dopplerfluxométrica
para procedermos a tal diferenciacao. Se no campo
diagnóstico há extraordinária dificuldade, a situacáo
torna-se mais angustiante para enfrentar o tratamento do CIUR durante a gestacáo. Pela complexidade
do quadro e pelos múltiplos fatores etiológicos envolvidos que isolada ou conjuntamente, agem em
sua etiopatogenia, o reconhecerdo crescimento fetal
inadequado geralmente é tardio e, praticamente, nao
dispomos de nenhum tratamento efetivo que interrompa este processo intra-uterino. No entanto, urna
vez confirmado o diagnóstico de CIUR, cabe ao prénatalista a realizacáo de propedéutica complementar
na tentativa de esclarecimento da provável causa,
avaliacáo da vitalidade fetal e identifícacáo do momento ideal parao parto.
Considerando-se que, em 10%dos casos, o concepto
portador de CIUR, para o qual nenhum programa antenatal é estabelecido, termina em óbito(14), impóese a necessidade de se iniciar a terapia fetal intraútero. Assinale-se que pesquisas sobre tal tratamento
encontram-se em fase inicial e muitas respostas aínda
estáo por serem elucidadas, ainda inúmeras tentativas
de tratamento intra-uterino do CIUR já foram descritas; todas, porém, com resultados bastante controversos. O motivo de tal insucesso, provavelmente, está
no fato de náo se atuar no que realmente é limitante, ou seja, a insuficiencia vascular útero-placentária
(60).
Entretanto, ñas situagóes em que há redugáo do fluxo
útero-placentário por lesóes vasculares graves, fazse mister a utilizacao de outras vias para ministracao
de nutrientes, como a intra-amniótica, pioneiramente
empregada por Manzanilla et al (107). O feto deglute o líquido amniótico que, após ser absorvido pelo
vilo intestinal, penetra na circulacao sem percorrer a
placenta. Assim, teóricamente, sería possível nutrir o
concepto portador de CIUR, introduzindo substáncías
no líquido amniótico.Tal procedimento foi testado
por outros pesquisadores que evídenciaram, de maneira índiscutível, o beneficio da ministracao de amnioácidos ao feto através do líquido amniótico (76,
151). Nao obstante, os riscos deste tratamento sao
consideráveis, tanto para o lado materno como fetal,
o que provavelmente limitou seu emprego.
Saling et al (159) praticaram forma original de suprir
nutrientes ao feto. Ministraram substancias através
do polo inferior do ovo, inserindo no colo do útero diafragma conectado a um cateter, pelo qual introduziram aminosteril. Outra medida amplamente
empregada para inúmeras complicacóes na gestacao
incluindo CIUR éo repouso materno em decúbito lateral esquerdo. O argumento a favor desta medida é
que, o repouso aumentaría o fluxo sanguíneo uterino,
por reducao do tónus simpático e liberacáo de catecolaminas endógenas. No entanto, estudos utilizando
radioisótopos, demostraram que tal conduta é benéfica para aquelas gravidezes associadas a hipertensao
arterial crónica (104). Crowther et al (47) avaliaram,
em estudo prospectivo, se a hospitalizacáo para repouso materno preveniria a progressáo da hipertensáo
arterial crónica e melhoraria o desempenho perinatal.
Concluíram que a internacáo, reduziu o risco de desenvolvimento de hipertensáo severa, mas náo houve
melhora no crescimento fetal e morbidade neonatal.
60
Incluidas na terapéutica medicamentosa, diversas
drogas vasoativas foram propostas para o tratamento
intra-uterino do CIUR. Seus resultados, no entanto
sáo discutíveis (18).
Tem-se ventilado que a admnistragáo oral prolongada
de betamiméticos podem incrementar o crescimento fetal, pois foi demonstrado que a ritodrina eleva,
significantemente, o fluxo sanguíneo placentário no
terceiro trimestre em getacóes complicadas por hipertensáo arterial. Entretanto, o efeito positivo destas
drogas sobre o peso fetal em humanos é contestado
(26). Nicolaides et al (126), em análise de CIUR severo, no segundo trimestre, com doppler velocimétria
da circulacáo fetal alterada e hípóxia, documentada
por dados gasimétrícos, concluíram que, nestes casos,
a hiperoxigenacáo materna pode beneficiar o concepo, elevando seu P02, prevenindo o óbito intre-uterino e permitindo, assim, que se adié o parto até o feto
atingir viabilidade.
Em nosso meio, Bertini et al (18) sumarizaram a conduta no CIUR de acordo com o seu tipo. No simétrico, harmónico ou proporcionado, na maioria das
vezes, náo há tratamento, constituindo, portanto, o
grupo de pior prognóstico, com mortalidade perinatal
elevada e, nos casos de sobrevida, associado a sequelas neurológicas de maior gravidade que as dos assimétricos. Nos casos tipo II, assimétrico ou desarmónico, a conduta expectante retringir-se-á ás condicóes
materno-fetais e de maturidade. Em situacóes maternas adversas (hipertensáo náo controlável, hemorragia grave) e fetais (anoxia), e também na vigencia da
maturidade do concepto, é impositivoa antecipacáo
do parto. Optando-se por conduta expectante, quando
viável, orientam para minorar os efeitos das patologías maternas, envolvidas no determínismo do CIUR.
Na eleicáo da vía de parturicáo, louvam-se na avaliacáo das reservas fetais e ñas condicóes obstétricas.
Bittar et al (22) subdividiram, didatícamente, a conduta na gestacáo complicada por CIUR, em: - No
segundo trimestre: deve-se inícialmente descartar
malformacoes incompatíveís com a vida. Nos casos
em que existe urna etiología definida, o tratamento
deve ser específico, ou seja, a gestante deve ser desencorajada quanto ao fumo, se for tabagista; receber
nutricáo adequada, se for desnutrida e receber tratamento clínico específico, se existir uma doenca materna. Quando a causa ó desconhecida, pode-se realizar a cordocentese para diagnosticar urna possível
alteracáo genética ou infeccao congènita. No terceiro
trimestre: como, neste período, as causas mais comumente relacionadas ao CIU R estáo associadas á insuficiéncia placentáría, deve-se ficar atento á vitalidade
fetal, com realízacáo de cardiotocografia de repouso
e estimulada, perfil biofisico fetal, doppler velocímetria e eventualmente, análise direta do equílíbríó
ácido-básico através de cordocentese. A avaliacáo da
maturidade fetal é realizada, pelos autores, através de
amniocentese, indicada com 34 semanas, díante de
volume normal de líquido amniotico e, antecipada
para 32 a., quando houver oligoámnio.
Díante de condicóes patológicas que prejudícam o
crescimento fetal, a interrupcäo da gravidez na presenca de maturidade do concepto constitui-se, até o
momento, na melhor maneíra de favorecer o prognòstico perinatal, urna vez que a desnutricáo intrauterina é processo evolutivo, melhor combatida com
a retirada do nascituro do ambiente hostil em que se
encontra. Díante de sofrimento fetal ou por indicacáo
materna decorrente de patología com agravamento
clínico, impóe-se a antecipacáo do parto, independente da presenca ou náo de maturidade fetal (15, 22). O
tratamento profilático do CIUR, relaciona-se ao emprego precoce de terapéutica adequada para determinadas patologías. Entretanto, como já enunciado, em
40% dos casos.
Uzan et al (186), em estudo randomizado sobre a eficácia da aspirina em baixas doses e do dipiridamol,
na prevencao do CIUR, concluíram por contundente
beneficio no emprego da primeira, reduzindo a frequéncia de CIUR e elevando, de forma significativa,
o peso de nascimento. Nao houve incremento dos resultados com o uso da associacáo aspirina/dipiridamol. Quanto á assiténcia ao parto, Bittar et al (22)
preconizam que ao se optar por via vaginal, deve-se
avaliar cuidadosamente a vitalidade fetal, sendo que
comprovada boa oxigenagáo do concepto pode-se induzir o parto. Contraindicam o emprego do fórcipes
de alivio, se o peso fetal estimado for inferior a 1.500
g, bem como indicam via alta para as apresentagóes
pélvicas, cujo peso for inferior a 2.500 g. O clampeomento do cordáo deve ser precoce, logo após o
primeiro movimento respiratório fetal, evitando-se a
hiperviscosidade sanguínea neonatal.
Nageotte et al (124) propuseram a realizacáo de amnoinfusáo profilática, em gestacóes complicadas por
oligoidramnia (pós-datismo, CIUR e rotura premaRev. Latin. Perinat. 16 (1) 2013
61
tura de membranas), durante o primeiro e segundo
períodos do parto, com objetivo de prevenir desaceleracóes variáveis da frequéncia cardíaca fetal. Embora
tenham observado reducao significativa tanto do número como da gravidade das desaceleracóes, náo obtiveram decréscimo ñas indicacóes de cesárea por sofrimento fetal. Referem que a amnioinfucao continua
tem como vantagem a diluicao do mecónio espesso,
sendo que, na populacao analisada, nao ocorreu nenhum caso de aspiracao de mecónio, embora ele estivesse presente em cerca de 50% dos casos. No que
concerne ao prognóstico fetal. A intensidade e extensáo do acometimento do neonato depende do grau de
hipóxia experimentado intra-útero, podendo ocorrer
encefalopatía hipóxico- isquémica, miocardiopatia,
quadros de hipertensao pulmonar grave, enterocolite necrotizante, necrose tubular aguada, policitemia
com hiperviscosidade e distúrbios metabólicos (86).
Com relacao á mortalidade perinatal, Usher et al
(184) referiram cinco vezes mais óbitos entre recémnados PIG quando comparados a AIG, com idade
gestacional igual ou superior a 36 semanas. Ounsted
et al (131) estudaram 538 PIG, incluindo prematuros e neonatos a termo. Encontraram mortalidade 22
vezes superior entre os PIG portadores de anomalías
congénitas maiores, sendo que a incídéncia de malformados foi de 6,9%. Heinonen et al (75), analisando 120 prematuros sem anomalías congênitas, obtiveram aumento significante da morbidade e mortalidade
neonatais entre PIG, quando comparados aos AIG da
iesma idade gestacional. Arora et al (7), em ensaio
realizado-a India, observaram que 2/3 dos nascituros
ie baixo peso eram portadores de CIUR. Obtiveram
3% de óbito neonatal, sendo pue as mortes concentraram-se entre recém-nascidos com pesos inferiores a
dois desvios-padrâo para a idade gestacional.
Em estudo retrospectivo de quinze anos, realizado
em hospital universitàrio :e atendimento terciário na
Finlàndia, Tenovuo et al (182) notaram que tanto a
-.atimortalidade quanto a mortalidade neonatal, de
recém-nascidos PIG, decresceram so longo dos anos,
provavelmente em recorrênciade melhor assistência
materna e périnatal. Outros sim, neste estudo que avaliou 381 casos de CIUR, evidenciaram que o prognostico relativo às malformaçôes nâo se alterou, permanecendo ominoso, advertiram para o fato de que o
maior risco perinatal situase entre os PIG com peso
nferior ao 2,5 perçentil. Estes, quando comparados
aos PIG locados entre os percentis 2,5 e 10, apresen-
taram índice de nortalidade très vezes superior. Em
sua casuística,
Wolfe et al (198), referiram que o SIUR é a segunda causa de mortalidade périnatal, precedida apenas
pela prematuridade. Em nosso meio, Bittar et al (21)
encontraram mortalidade périnatal de 8.79%, dentre
gestantes hipertensas atendidas na Universidade de
Sào Paulo; anquanto que Perin et al (137), estimaram
esta taxa em 20/1000, na Universidade Federai do Rio
de Janeiro, considerando todos os casos de CIUR, independente de sua etiología. Goulart et al (67), em
anàlise da morbidade e mortalidade neonatais de 214
casos de CIUR, na Escola Paulista de Medicina, num
período de cinco anos, constataram 13,6% de óbitos,
com indice de mortalidade de 4,3%. Cerca de 50%
das mortes ocorreram antes de 28 dias de vida (período neonatal tardio), constituindo, recém-nados com
peso entre 500 e 1000 gramas (63%) e idade gestacional inferior a 33 semanas, os maiores grupos de risco.
A principal causa de óbito foi a prematuridade, associada a desconforto respiratòrio (44%) e/ou astixia,
seguidos de septicemia (22%), hemorragia intra- craniana (14,8%) e malformacòes congénitas (3,7%).
Em nosso estudo, obtivemos 13,63% de óbitos, sendo
que 2% deles ocorreram em pacientes que realizaram
pré-natal na Escola Paulista de Medicina, enquanto
que 80% aconteceram em gestantes que nao tiveram
acompanhamento antenatal ou f izeram-no emoutroservico.ressaltando a importáncia do seguimento do
CIUR em ínstituícóes de nivel terciário. Os resultados
conflitantes dentre os vários ensatos, possivelmente
ocorreram pela heterogeneidade das amostras e dos
conceitos empregados, sendo bastante difícil a compracáo dos mesmos. As causas de óbito relacionamse tanto à etiología quanto ao tipo de CIUR. Quando
simétrico, a morte está ligada mais a anomalías congénitas e infeccóes. Quando do tipo assimétríco, correlacionase a defícíéncias do ambiente ¡ntra-uterino,
devido à alta incidéncia de intercorréncías clínicas
maternas (179).
Quanto ao prognòstico materno, nao há alteracóes
pela presenca de CIUR, estando vinculado táo somente ás condicóes clínicas da gestante.
Atualmente sabemos que, com diagnóstico precoce,
acompanhamento pré-natal criterioso e assisténcia
adequada durante o parto e ao recém-nascido, podemos atuar positivamente, diminuindo as alarmantes
estatísticas perinatais relacionadas ao CIUR. AdeRev. Latin. Perinat. 16 (1) 2013
62
máis, o avanco das pesquisas no intuito de melhorar a
eficiéncia diagnóstica e terapéutica, nos direcionam a
perspectivas promissoras, para que num futuro próximo possamos alcancar o objetivo príncipe da medicina perinatal propriciar um crescimento intra-uterino
adequado e, quando isto náo for possível, minorar ao
máximo a morbidade e mortalidade perinatais.
Concluindo, desejamos ressaltar alguns dados por
nós apurados na Escola Paulista de Medicina, pois
conduzem a consideracoes e meditacóes importantes
no sentido do melhor conhecimento desta grave patología que é o crescimento intra-uterino retardado. Assim, julgamos relevante destacar: a) A incidencia de
CIUR foi de 4,89%; b) Elevada prevaléncia de CIUR
foi encontrada nos extremos da vida reprodutora, ñas
adolescentes e idosas; c) Em 60% dos casos de CIUR,
a parturiente possuía renda “per capita” inferior a um
salário mínimo; d) A desnutricáo materna prévia e o
ganho de peso inadequado durante a prenhez estiveram presentes em 20,91% dos CIUR; e) 21% das
gestantes eram tabagistas importantes (consumo diário igual ou superior a vinte cigarros); f) No que diz
respeito ás intercorréncias clínicas, o CIUR relacionou-se em 37,25% com estados hipertensivos e 4,5%
com o diabetes mellitus grave; g) As malformacóes
fetais ocorreram em 10% dos casos, destacando-se as
cromossomopatias e distúrbios do tubo neural; h) Em
14,54% das vezes, o CIUR permaneceu sem etiología
identificada; i) 0 diagnóstico ante-parto foi efetuado, apenas, em 57,45% dos casos; j) Dos 110casos
de neonatos PIG, 13,63% foram a óbito, sendo que
20% deles ocorreram em pacientes que realizaram
pré-natal.
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Dirección del autor
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