análise de um programa de controle de biofilme dental em

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO
Curso de Odontologia
ISAAC AUGUSTO RESENDE COELHO
LEONARDO DE OLIVEIRA MAIA DOS SANTOS
ANÁLISE
BIOFILME
DE
DENTAL
UM
PROGRAMA
EM
PACIENTES
DE
CONTROLE
COM
DE
INTUBAÇÃO
OROTRAQUEAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) –
COMPARAÇÃO ENTRE CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO COM
USO DE CLOREXIDINA E CONTROLE MECÂNICO
NOVA FRIBURGO
2016
ANÁLISE DE UM PROGRAMA DE CONTROLE
BIOFILME
DENTAL
EM
PACIENTES
COM
DE
INTUBAÇÃO
OROTRAQUEAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) –
COMPARAÇÃO ENTRE CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO COM
USO DE CLOREXIDINA E CONTROLE MECÂNICO
Monografia
apresentada
a
Universidade Federal Fluminense/ Instituto de
Saúde de Nova Friburgo, como Trabalho de
Conclusão do Curso de Graduação em
Odontologia.
ORIENTADOR: PROFA. DRA. FLÁVIA MAIA SILVEIRA
CO-ORIENTADOR: PROFA. DRA ANDRÉA VIDEIRA ASSAF
Nova Friburgo
2016
C672a
Coelho, Isaac Augusto Resende
Análise de um programa de controle de biofilme dental em pacientes com
intubação orotraqueal em unidade de terapia intensiva (UTI): comparação
entre controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle mecânico.
/ Isaac Augusto Resende Coelho ; Leonardo de Oliveira Maia dos Santos ;
Profᵃ. Drᵃ. Flávia Maia Silveira, orientadora ; Profᵃ. Drᵃ. Andréa Videira Assaf,
coorientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2016.
69f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Federal Fluminense, Instituto de Saúde de Nova Friburgo,
2016.
1. Saúde bucal. 2. Biofilme dentário. 3. Unidade de terapia intensiva. I.
Santos, Leonardo de Oliveira Maia dos. II. Silveira, Flávia Maia, Orientadora.
III. Assaf, Andréa Videira, Coorientadora. IV. Título.
CDD M617.602
ANÁLISE DE UM PROGRAMA DE CONTROLE DE BIOFILME DENTAL
EM PACIENTES COM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA (UTI) – COMPARAÇÃO ENTRE CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO
COM USO DE CLOREXIDINA E CONTROLE MECÂNICO
Monografia apresentada à Faculdade de
Odontologia
da
Universidade
Fluminense/Campus
Nova
Friburgo
Federal
Universitário
como
Trabalho
de
de
Conclusão do Curso de graduação em
Odontologia.
Aprovado em: 23/03/2016
Banca Examinadora
Profª. Drª. Flavia Maia Silveira
Instituição: UFF
Profª. Drª. Andréa Videia Assaf
Instituição: UFF
Prof. Dr. Helvécio Póvoa
Instituição: UFF
Nova Friburgo
2016
“A vingança nunca é plena, mata a alma e a envenena”
Seu Madruga
RESUMO
Em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), as condições de higiene oral
costumam ser precárias e há uma estreita relação entre o biofilme dental e o
comprometimento sistêmico do individuo, por conta dos microrganismos patogênicos
presentes no mesmo. Este estudo clínico piloto teve como objetivos realizar a
avaliação das condições clínicas de saúde bucal e a análise quantitativa dos
microrganismos da cavidade oral de 4 pessoas com intubação orotraqueal
internadas na unidade de terapia intensiva do Hospital Raul Sertã – Nova
Friburgo/RJ. A amostra foi dividida em Grupo I, no qual recebeu protocolo da AMIB
(Associação de Medicina Intensiva Brasileira) com remoção químico-mecânica de
biofilme e Grupo II, que recebeu protocolo de remoção mecânica de biofilme. Foi
realizado exame clínico-laboratorial antes, após 48 horas e após 5 dias da
realização do plano de intervenção. Observou-se que: os microorganismos mais
frequentemente identificados na amostra inicial foram Cocos Gram Positivos,
seguidos por Klebsiella spp; todos os participantes apresentaram score 0 no índice
de biofilme visível após 24 horas de intervenção; em ambos os grupos houve
redução significativa na contagem total de microrganismos, com uma pequena
vantagem para o grupo que recebeu apenas a higienização mecânica; o grupo II
apresentou melhor resultado frente à prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica. O estudo sugere, através da redução de microrganismos totais
em ambos os protocolos aplicados, que a atenção à higiene bucal é uma ferramenta
importante para reduzir o índice de biofilme visível e para impedir a colonização de
patógenos respiratórios na orofaringe de pacientes sob cuidados intensivos em
hospital.
Palavras-Chave:
Saúde
Bucal,
Clorexidina,
Unidade
Intensiva, saúde bucal, biofilme dentário, odontologia, hospital
de
Terapia
ABSTRACT
In an intensive care unit (ICU), oral hygiene conditions are often
precarious and there is a close relationship between dental biofilm and systemic
commitment of the individual, because of the pathogenic microorganisms present in
the same. This pilot clinical study aimed to carry out the evaluation of the clinical
conditions of oral health and the quantitative analysis of microorganisms of the oral
cavity of 4 people with orotracheal intubation admitted in the intensive care unit of the
Hospital Raul Sertã-Nova Friburgo/RJ. The sample was divided into Group I, in which
he received AMIB Protocol (Brazilian Association of critical care medicine) with
chemical-mechanical removal of biofilm and group II, mechanical removal of biofilm
Protocol. Clinical laboratory examination was performed before, after 48 hours and
after 5 days of the completion of the intervention plan. It was observed that: the
microorganisms most frequently identified in the initial sample were Gram Positive
Coccus, followed by Klebsiella spp; all participants have submitted 0 score on the
index of visible 24 hours after biofilm; in both groups there was a significant reduction
in the total count of microorganisms, with a small advantage for the group that
received only the mechanical cleaning; Group II presented best result front to prevent
ventilator associated pneumonia. The study suggests, through the reduction of total
micro-organisms in both protocols applied, that attention to oral hygiene is an
important tool to reduce the rate of visible biofilm and to prevent colonization of
respiratory pathogens in the oropharynx of patients under intensive care in hospital.
Keywords: Oral health, Chlorhexidine, intensive care, dental health,
dental biofilm, dentistry, hospital
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1 Agentes microbiológicos encontrados nas amostras ............. 39
Tabela 4.2 Contagem de microrganismos totais ...................................... 39
Tabela 4.3 Contagem de microrganismos totais de pacientes excluidos . 39
Tabela 4.4 Indice de biofilme ................................................................... 39
LISTA DE ABREVIATURAS
PAVM – Pneumonia associada a ventilação mecânica
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
AMIB – Associação de Medicina Intensiva brasileira
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................ 12
2
REVISÃO DE LITERATURA .......................................................... 13
2.1 ATENÇÃO A SAUDE BUCAL NA UTI ............................................................................. 13
2.2 MICROBIOTA DA CAVIDADE ORAL NORMAL E ADQUIRIDA APÓS INTUBAÇÃO .......... 15
2.3 FATORES MODULADORES .......................................................................................... 17
2.3.1 Saliva ...................................................................................................................... 17
2.3.2 Fluido gengival........................................................................................................ 18
2.3.3 Descamação epitelial ............................................................................................. 18
2.3.4 Dieta ....................................................................................................................... 18
2.3.5 Qualidade da higiene bucal .................................................................................... 19
2.3.6 Alterações hormonais ............................................................................................ 19
2.3.7 Doenças .................................................................................................................. 19
2.4 DOENÇAS RELACIONADAS AO DÉFICIT OU AUSÊNCIA DE HIGIENE ORAL EM UTI ...... 20
2.5 TÉCNICAS UTILIZADAS PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO DA HIGIENE BUCAL ........ 21
2.5.1 Intervenções farmacológicas ................................................................................. 22
2.5.2 Intervenções mecânicas ......................................................................................... 23
2.5.3 Intervenções combinadas ...................................................................................... 23
2.6 SOLUÇÕES MAIS UTILIZADAS NA REALIZAÇÃO DE HIGIENE BUCAL ............................ 24
2.6.1 Dentifrícios ............................................................................................................. 24
2.6.2 Enxaguatórios bucais.............................................................................................. 24
2.6.3 Antibióticos ............................................................................................................ 26
3
MÉTODOS E ANALISES DOS RESULTADOS .............................. 27
3.1 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................... 27
3.1.2 Benefícios ............................................................................................................... 28
3.1.3 Riscos ...................................................................................................................... 29
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ..................................................................................... 30
3.2.1 Tipo de Estudo ........................................................................................................ 30
3.2.2 Local de realização ................................................................................................. 30
3.2.3 Amostra .................................................................................................................. 31
3.2.4 Coletas de dados .................................................................................................... 32
3.2.5 Avaliação clínica ..................................................................................................... 32
3.2.6 Transporte .............................................................................................................. 33
3.2.7 Análise Microbiológica ........................................................................................... 33
3.3 IMPLEMENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS PROPOSTOS ................................................... 35
4
RESULTADOS ............................................................................... 38
5
DISCUSSÃO................................................................................... 40
6
CONCLUSÃO ................................................................................. 43
REFERÊNCIAS ....................................................................................... 44
ANEXO ................................................................................................... 48
1 INTRODUÇÃO
De acordo com as diferentes fases da vida de um individuo, mudanças
ocorrem em sua microbiota residente em todas as superfícies do corpo que
geralmente vivem em harmonia com o hospedeiro. Na cavidade oral não é diferente,
sofrendo esta continua mudança em sua colonização e com suas diferentes
superfícies há uma variedade de biofilmes, que quando controlados, não trazem
problema ao hospedeiro através de uma homeostase entre quantidade de bactéria e
hospedeiro (LORENZO, 2004).
Teng e Scannapieco (2002) sugeriram que a cavidade bucal pode ter uma
importante atuação nas infecções adquiridas em hospitais e em doentes cuidados
em casa, logo, vê-se a necessidade de levar à saúde a estes que por suas
limitações, não conseguem realizar tratamento em consultório.
Ainda nesse contexto bucal, a microbiota, colonizada por bactérias,
fungos e vírus, sofre influencia de fatores externos (tabaco, álcool, antibioticoterapia
ou corticoterapia, dieta e higiene bucal) e fatores intrínsecos ao paciente (idade,
estado imunológico), havendo a perda da homeostase do hospedeiro e podendo
acarretar doenças (MORAIS, 2006).
O presente estudo constituiu-se em testar a efetividade do uso de
Clorexidina 0,12% associada à higienização mecânica em pacientes sob cuidados
de terapia intensiva.
O trabalho buscou analisar os efeitos clínico-laboratoriais de dois
protocolos de controle de biofilme dental em indivíduos sob cuidados de terapia
intensiva e intubação orotraqueal, comparando o controle químico-mecânico e
somente o controle mecânico do biofilme dental, além de identificar a ocorrência de
pneumonia nosocomial nesses indivíduos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ATENÇÃO A SAUDE BUCAL NA UTI
A Política Nacional de Saúde Bucal pautada nos princípios da
universalidade, integralidade e equidade propôs diretrizes que buscam a
reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de atenção e traz
como eixo norteador a produção do cuidado em saúde bucal, com uma concepção
de saúde centrada na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que
a colocam em risco, pela incorporação de ações programáticas de uma forma mais
abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais(BRASIL, 2004).
A presença do cirurgião-dentista possibilita uma melhor percepção da
realidade, hábitos e condições do paciente, constatando as dificuldades e limitações
e, a partir disso, proporciona ferramentas que promovam a melhora do bem-estar
dos indivíduos em geral. Tal mudança é viabilizada através do vínculo intersetorial
construído pela aproximação do profissional estimulando confiança para a realização
e continuação do plano de cuidado(BRASIL, 2004).
No Brasil, em fevereiro de 2008, foi apresentado à câmara dos deputados
o Projeto de Lei número 2.776/2008 na qual propões ser obrigatória a atuação de
um cirurgião-dentista nas equipes multiprofissionais nas UTIs, visando os cuidados
da saúde bucal e também em outras instituições hospitalares e clínicas.
A microbiota indígena oral é importante para servir como uma barreira
defensiva contra o estabelecimento de bactérias patogénicas. A microbiota indígena
oral é extinta pelo uso de dieta enteral, permitindo que as bactérias prejudiciais à
14
saúde prosperem. Sugere-se que a ingestão de alimentos por via oral desempenha
um papel importante não só na alimentação, mas também na manutenção de uma
microbiota oral normal que atua para prevenir infecções(TAKESHITA, 2011).
Hutchins et al. testaram o uso de um protocolo de higiene oral com
clorexidina 0,12%, com escova de dente com sucção, cotonetes com peróxido de
hidrogênio e hidrante labial, de 2004 a 2007. Os autores constataram uma redução
de 89,7% na taxa de PAVM. No estudo de Scannapieco et al (2002)., a clorexidina
reduziu os casos de PAVM em comparação com o placebo utilizado, mas as
diferenças não foram estatisticamente significativas. A clorexidina tópica reduziu o
número de Staphylococus aureus, porém não reduziu a proporção de outras
bactérias alvos da placa dentária.
De acordo com KAHN et al., é importante a utilização de solução
antimicrobiana como coadjuvante ou método principal para higiene oral de idosos ou
indivíduos com deficiência física objetivando, com isto, prevenir doenças sistêmicas
como
pneumonia
bacteriana
e
endocardites.
Entende-se
como
solução
antimicrobiana oral, uma substância contendo derivados fenólicos como o timol,
gluconato de clorexidina, cloridrato de celtilpiridíneo, triclosan e povidine. Até o
momento, a clorexidina é o agente químico coadjuvante mais efetivo para controle
do biofilme dental. Esta substância apresenta boa substantividade, pois se adsorve
às superfícies orais, mostrando efeitos bacteriostáticos até 12 horas após sua
utilização.
Medidas simples como limpar os dentes dos pacientes com escovas
dentais duas vezes ao dia mostraram reduções de quadros de pneumonia durante o
período de internação (YAO LY et al., 2011).
Embora esta substância seja um excelente antimicrobiano, devido a seus
efeitos colaterais não é recomendado o seu uso prolongado. Por isso é necessário
o estudo de outros métodos tão efetivos quanto, mas sem os efeitos adversos
reversíveis relatados com o uso prolongado da clorexidina, que são coloração dos
dentes, descamação da mucosa, alterações do paladar e aumento dos depósitos
calcificados supra gengivais (GEBARA et al, 1996).
Dentre as doenças sistêmicas, as que acumulam mais evidências
científicas em relação às doenças periodontais, são as doenças respiratórias. Vários
estudos indicam que as periodontopatias podem influenciar o curso das infecções
respiratórias, destacando-se as pneumonias (SANNAPIECO, 2002).
15
Uma das principais tarefas da equipe de saúde bucal é a atenção aos
pacientes com ventilação mecânica ou alimentação enteral. A equipe de intervenção
odontológica deverá aprimorar o cuidado da cavidade bucal dos pacientes
submetidos ou não à ventilação mecânica, com a realização de escovação dentária
e da língua, e aplicação de gluconato de clorexidina a 0,12% em toda a mucosa
bucal, gengivas, dentes, língua e palato e umidificação da cavidade bucal e lábios
(LOTUFO, et al, 2005).
A clorexidina, até o momento, é o agente mais efetivo para controle do
biofilme dental. Ela apresenta boa substantividade, pois se adsorve às superfícies
orais, mostrando efeitos bacteriostáticos até 12 horas após sua utilização. A
concentração preconizada atualmente é de 0,12%, o que permite a retenção de mais
de 30% da clorexidina, por bochecho, nos tecidos moles, estendendo o período de
atividade antimicrobiana (LOTUFO, et al, 2005).
2.2
MICROBIOTA
DA
CAVIDADE
ORAL
NORMAL
E
ADQUIRIDA APÓS INTUBAÇÃO
A cavidade bucal, com suas complexidade anatômica, características
ambientais próprias tais como: superfícies de mucosas lisas, rugosas, dental sadia e
cariada, sulco gengival, bolsa periodontal, entre outros. Assim, apresenta um
microssistema muito especifico formado por cerca de mais de trinta gêneros,
distribuídos em mais de quinhentas espécies diferentes (Lorrenzo,2004), das quais,
por
exemplo,
Aggregatibacter
naeslundii,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
actinomycetemcomitans),
Actinomyces
meyerii, Actinomyces
odontolyticus,
sp.,
Arachnia
Propionibacterium propionicum),
(atualmente denominada
Actinomyces
israelli,
Actinomyces
viscosus,
Actinomyces
(atualmente
denominada
Actinomyces
propionica
Bacterionema buccae,
Bacteroides buccae,
Bacteroides corporis, Bacteroides denticola, Bacteroides gingivalis, Bacteroides
intermedius, Bacteroides oralis, Bifidobacterium dentium, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium
sp.,
Capnocytophaga gingivalis,
Capnocytophaga sputigena,
Capnocytophaga ochracea,
Eubacterium aerofaciens, Eubacterium
combesii,
16
Eubacterium
contortum,
Eubacterium
Eubacterium
moniliforme,
Eubacterium
Eubacterium
sp.,
Fusobacterium
Lactobacillus acidophilus,
Peptostreptococcus
denominada
cylindroides,
necrogenes,
nucleatum,
Leptotrichia
buccalis,
micros),
Eubacterium
Haemophilus
anaerobius, Peptostreptococcus
Micromonas
Eubacterium lentum,
timidum,
aphrophilus,
Peptococcus
prevotii,
micros
(atualmente
Peptostreptococcus
products,
Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidum, Propionibacterium jensenii,
Propionibacterium lymphophilum, Propionibacterium sp., Selenomonas aputigena,
Staphylococcus
capitus,
Staphylococcushominis,
Staphylococcus xylosus,
Streptococcus acidominimus, Streptococcus intermedius, Streptococcus milleri,
Streptococcus
mitis,
Streptococcus
Streptococcus salivarius,
Veillonella
parvula
e
morbillorum,
Streptococcus
Wollinella recta
sanguis,
Streptococcus
mutans,
Streptococcus
uberis,
foram identificadas por Socransky
(SOCRANSKY, DZINK e SMITH, 1985)
Segundo Oliveira et al. (2007), que pesquisaram a presença de
patógenos respiratórios no biofilme dental em pacientes de UTI sob ventilação
mecânica, constataram que há o aparecimento de bactérias patogênicas que ali não
existiam anteriormente, que foram: S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus,
Kleibsella
pneumoniae,
Candida
albicans,
Streptococcus
α-
hemolítico,
Acinetobacter calcoaceticus, Eschericia coli e Enterobacter cloacae.
Quanto o paciente sob alimentação enteral ou paraenteral, Takeshita et
al. (2011) afirmam que há uma quebra no equilíbrio da microbiota com o hospedeiro,
surgindo uma mudança na microbiota indígena e o aparecimento de bactérias
oportunistas
que
raramente
são
detectadas
na
cavidade
oral,
como
Corynebacterium striatum e Streptococcus agalactiae. A ausência de alimentação
por via oral tem grande impacto na microbiota oral, pois, segundo Tada et al. (2002),
a ausência de alimentação parece propiciar um ambiente favorável para o aumento
de Pseudomonas aeruginosa na cavidade oral, uma bactéria que tem sido reportada
como grande formadora de biofilme e está relacionada com infecções crônicas
persistentes.
17
2.3 FATORES MODULADORES
Manter-se a simbiose entre microbiota e hospedeiro é fundamental para
garantir integridade fisiológica e imunológica desse. Esses microrganismos quando
presentes atuam como recurso de defesa pessoal, tornando mais difícil a
colonização de espécies patogênicas. No entanto, quando se quebra o equilíbrio, até
mesmo os microrganismos da microbiota normal podem desencadear doenças
(LORENZO,2004)
Outros fatores que influenciam na modulação dessa microbiota são a
saliva, fluido gengival, descamação epitelial, dieta, qualidade de higiene oral,
alterações hormonais e doenças.
A mudança no status da mastigação de pacientes submetidos à nutrição
enteral causa impacto nos mecanismos de defesa enzimático e não enzimático
presentes na saliva (KARINCAOGLU et al., 2005).
2.3.1 Saliva
A saliva é considerada a principal responsável pela regulação da
microbiota oral, pois é um fluido que banha constantemente a boca das pessoas e
possui vários mecanismos que limitam o desenvolvimento microbiano entre ele, tais
com:
-substâncias antimicrobianas como anticorpos das classes IgA-S que
ajudam na aglutinação e destruição microbiana, impedindo a aderência dos mesmos
aos tecidos. Lisozima, uma enzima com efeito bactericida que hidrolisa a parede
celular das bactérias, principalmente as gram positivas;
-alterações de pH: nas condições normais a saliva possui um pH entre 6,0
a 7,0 estável e ideal tanto para o hospedeiro quanto para as bactérias. Ao se ingerir
alimentos de diferentes bases tais como: sucos ácidos, açucares, carboidratos,
alteram-se de forma transitória o pH bucal, influenciado diretamente no crescimento
e reprodução dos microrganismos;
18
-fluido salivar: as glândulas salivares secretam em média um a um litro e
meio de saliva, que tem ação constante de lavagem da mucosa bucal e superfície
dos dentes, bem como, limpeza e remoção de resíduos alimentares e
microrganismos não aderidos, que ao serem deglutidos não colonizam os tecidos,
regulando com isso a microbiota (LORENZO, 2004).
2.3.2 Fluido gengival
O fluido gengival é o exsudato gengival proveniente de resposta
inflamatória gerada por bactérias subgengivais, tendo como principal ação controlar
as bactérias presentes na subgengiva realizando uma defesa local, além disso, seu
fluxo carrega bactérias que não estão aderidas para fora do sulco gengival,
realizando com isso um controle microbiano. Portanto, se ocorrer uma inflamação
gengival, este fluido torna-se favorável para as bactérias, atuando como fonte de
nutrientes e consequente proliferação das bactérias instaladas (LORENZO, 2004).
2.3.3 Descamação epitelial
A mucosa oral é a superfície mais extensa da boca e por isso possui a
maior colonização bacteriana oral. Conforme Lorenzo (2004), a constante
descamação desse epitélio elimina e carrega consigo elevado número de
microorganismos mantendo assim níveis compatíveis nos tecidos orais.
2.3.4 Dieta
Os hábitos e comportamentos alimentares influenciam na composição do
biofilme subgengival, pois os alimentos ficam retidos na boca em maior ou menor
tempo. Segundo Lorenzo (2004), a proliferação dos microrganismos relaciona-se
19
com os tipos de alimentos ingeridos e sua consistência e periodicidade. Uma dieta
rica em sacarose, de consistência amolecida e ingerida de três a quatro vezes ao dia
favorece em muito a proliferação de biofilme dental, um dos fatores de risco para a
cárie. Outro hábito alimentar preocupante diz respeito a alimentos ricos em
carboidratos fermentáveis fora das principais refeições. Devido a sua ingestão o pH
oral torna-se ácido por tempo prolongado, favorecendo a desmineralização do dente
e facilitando o desenvolvimento do biofilme dental.
2.3.5 Qualidade da higiene bucal
A higiene bucal, sem dúvida, é a melhor forma de mantermos a microbiota
compatível com a saúde. Consiste na combinação de uso adequado e constante de
escova e fio dental (LORENZO, 2004).
2.3.6 Alterações hormonais
Durante a vida, alterações fisiológicas influenciam também na proliferação
ou redução da flora bucal. Conforme Lorenzo (2004), alterações hormonais como,
por exemplo aumento dos hormônios sexuais, que apresentam estrutura química
parecida a da vitamina K, na puberdade favorece o desenvolvimento de alguns
patógenos periodontais.
2.3.7 Doenças
As alterações patológicas ocorridas durante a vida também têm ação
direta na proliferação da microbiota bucal. Dentre as principais pode-se citar:
estresse, Diabetes Mellitus, leucemia e câncer em geral, imunodeficiências
(LORENZO, 2004).
20
2.4 DOENÇAS RELACIONADAS AO DÉFICIT OU AUSÊNCIA
DE HIGIENE ORAL EM UTI
A higiene oral há muito faz parte da prática diária da equipe de
enfermagem na assistência ao paciente, mas conforme Silveira et al. (2010), não
havia evidências científicas de sua relevância para a prevenção de infecções
hospitalares. Atualmente, vários estudos vêm sendo realizados para diminuir a
incidência de doenças relacionadas à falta ou déficit de higiene bucal, principalmente
na UTI.
Uma das doenças mais prevalentes, considerada como sendo a segunda
infecção hospitalar mais comum conforme Weber et
al. (2007), é a pneumonia
nosocomial, que é caracterizada como tal por ser uma doença desenvolvida
quarenta e oito horas após a internação hospitalar, sem sinais clínicos no momento
da admissão do paciente. Conforme Oliveira et al. (2007), das infecções hospitalares
adquiridas, de dez a quinze por cento ocorrem devido a essa doença.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2005), as
pneumonias nosocomiais podem ser classificadas em:
-Pneumonia adquirida no hospital (PAH): aquela que ocorre após 48h da
admissão hospitalar.
-Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): surge entre 48 à
72h
após intubação orotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva.
Classificada ainda em: precoce, quando ocorre até o quarto dia da intubação e início
da ventilação mecânica (VM) e tardia, quando ocorre após o quinto dia de uso do
tubo orotraqueal.
Segundo dados da American Thoracic Society (2005), nos Estados
Unidos, noventa por cento das pneumonias adquiridas nas UTIs têm relação direta
com a ventilação mecânica, com letalidade de trinta e três a cinquenta por cento e
um custo hospitalar de até quarenta mil dólares por paciente. O risco de adquirir
uma PAVM aumenta com a duração da ventilação e é maior no início da mesma.
Estima-se que ocorre um percentual de três por cento/dia nos primeiros cinco dias
21
de ventilação, dois por cento/dia entre cinco a dez dias de VM e um por cento após
os dez dias de uso de ventilação. Essa relação ocorre porque geralmente o uso da
VM é de curto prazo.
Conforme
a
American
Thoracic
Society (2005),
as
pneumonias
nosocomiais aumentam em sete a nove dias o tempo de internação dos pacientes
acometidos, gerando um excesso de custos/dia devido a infecção. Além disso
possui uma incidência de cinco a dez casos por mil internações elevando este
número para seis a vinte vezes em pacientes com uso de VM.
Conforme Viana et al. (2011), isso ocorre porque a intubação traqueal
compromete a barreira anatômica entre a orofaringe e a traqueia, facilitando a
entrada de microorganismos para o pulmão, através de micro-aspirações. Além
disso, essas bactérias aderem e colonizam os materiais usados e mantidos na
região orofaríngea formando a placa ou biofilme dental (ARAÚJO et al., 2009). A
higiene bucal tem relação direta na prevenção e controle dessa doença, através da
qual, quando realizada de maneira eficiente e em intervalos regulares, é possível
realizar a remoção mecânica de microorganismos, hidratar, higienizar e ativar a
circulação das mucosas e tecidos da cavidade oral (ARAÚJO et al., 2009). Portanto,
a equipe de enfermagem tem papel fundamental na prevenção de uma infecção
secundária através da higiene bucal, que é um procedimento relativamente simples.
2.5
TÉCNICAS
UTILIZADAS
PARA
REALIZAR
O
PROCEDIMENTO DA HIGIENE BUCAL
A cavidade oral de um indivíduo saudável mantém uma microbiota quase
que inalterada durante sua vida. Conforme Munro e Grap (2004), pacientes
criticamente enfermos, internados em UTI, após 48 horas de internação adquirem
microrganismos patógenos, alterando com isso a flora bacteriana oral e
consequentemente expondo o paciente a infecções secundárias. Uma das formas
de prevenção de doenças secundárias em paciente de terapia intensiva é a higiene
bucal periódica e de forma eficiente. Ainda existem poucos estudos a respeito da
eficácia das intervenções realizadas na higienização bucal, além de não haver
22
protocolos específicos para realizar esta técnica, uma vez que essa está mais
direcionada para o conforto do paciente do que para a redução de doenças
secundárias causadas pela microbiota oral (GRAP et al., 2003).
Araújo et al (2009) realizaram um estudo que avaliou os conhecimentos
de 402 profissionais da área de enfermagem sobre a importância da higiene bucal
na UTI. Os resultados obtidos nessa pesquisa demonstraram que 30% dos
entrevistados possuem conhecimento sobre técnicas de higienização bucal, 76%
reconhecem os aspectos normais da cavidade oral e somente 42% dos profissionais
alegam ter recebido algum tipo de treinamento a cerca do assunto em sua formação
profissional, sendo que 74% destes relataram como insuficiente o treinamento
recebido.
Conforme Viana et al. (2011), programas de educação sobre a temática
ainda são pouco difundidos e valorizados nas instituições de saúde, uma vez que
estudantes e profissionais de enfermagem possuem pouco conhecimento sobre o
assunto. Outra pesquisa realizada nos Estados Unidos teve como objetivo identificar
a frequência da higiene oral, bem como o conhecimento e a capacitação dos
enfermeiros no assunto. Os resultados observados evidenciaram que a opção por
determinado produto, intervenção e técnica aplicada encontra-se mais baseada no
conhecimento empírico e na disponibilidade momentânea de material na instituição
do que em evidências científicas, avaliação e individualização do cuidado ao
paciente (VIANA et al., 2011).
Encontram-se descritos na literatura três métodos para a realização de
higiene bucal em pacientes graves. Sendo estes: intervenções farmacológicas,
intervenções mecânicas e as intervenções combinadas (MUNRO; GRAP, 2004).
2.5.1 Intervenções químicas
Existem disponíveis no mercado diversos produtos com função de
higienização e ação antimicrobiana e bactericida (VIANA et al., 2011). As
intervenções químicas possuem como principal função reduzir o biofilme dental,
controlar a colonização e remover microrganismos por meio de agentes bactericidas
de administração oral tópica.
23
2.5.2 Intervenções mecânicas
A finalidade dessa intervenção é a remoção de microrganismos e redução
da biofilme dental mecanicamente. Conforme Munro e Grap (2004), são usados
vários métodos, que podem variar de instituição para instituição, de paciente para
paciente e a cada profissional que irá realizar o procedimento. A falta de protocolos
específicos oferece uma gama enorme de métodos utilizados.
Existem dispositivos de espuma e espátulas envoltas em gases, que são
mais utilizadas em UTI que demonstraram serem ineficazes na remoção do biofilme
dental. A escovação com escova e creme dental demonstrou ser mais eficaz, uma
vez que interfere no processo de adesão dos microorganismos aos dentes,
dificultando com isso a formação do biofilme dental, além de realizar limpeza mais
eficiente das gengivas e entre os dentes, reduzindo também a inflamação gengival
(McNEILL, 2000).
Conforme Grap et al. (2003), a higiene bucal tem sido executada de forma
rápida, sendo menosprezada pela equipe de enfermagem. Outro dado observado
pelos autores evidenciou que o uso da escova dental foi significativamente maior em
pacientes que não estavam intubados. Esse fato ocorre devido à falta de
treinamento, conhecimento sobre a importância do procedimento e, principalmente,
do medo por parte dos profissionais de extubar o paciente ou deslocar o tubo
(MUNRO; GRAP, 2004).
2.5.3 Intervenções combinadas
Intervenção combinada como o próprio nome diz, associa a intervenção
farmacológica com a mecânica, e sugere que o uso de dois métodos concomitantes
trará melhores resultados, mas há controvérsias. Conforme Munro et al. (2009), em
estudo realizado avaliando-se os efeitos da higiene bucal por meio de intervenção
combinada, quando comparada com intervenção isolada, farmacológica ou
24
mecânica, observaram que não apresentaram resultados efetivos entre os cuidados
combinados e os isolados, sendo necessários maiores estudos a cerca do assunto.
2.6 SOLUÇÕES MAIS UTILIZADAS NA REALIZAÇÃO DE
HIGIENE BUCAL
Existem diversos produtos utilizados na realização da higiene bucal,
sendo classificados entres as intervenções às quais já foram descritas em item
anterior. As soluções ou compostos mais utilizados são divididos conforme seu
princípio ativo ou função. Sendo classificados em:
2.6.1 Dentifrícios
Produto disponível sob forma de pasta ou pó. Como exemplo de
dentifrício tem o creme dental, amplamente usado para higienização e aplicação
tópica de flúor aos dentes (VIANA et al., 2011). Sua fórmula é basicamente flúor,
principal agente responsável pela remineralização dentária, com adição de outros
produtos tais como; ácido fosfórico, bicarbonato de sódio, pirofosfato de cálcio, e as
concentrações, tanto do flúor quanto dos demais produtos, podem variar de uma
marca para outra. A função principal é a prevenção de cáries pela limpeza dental
realizada através da associação de flúor com os demais produtos abrasivos contidos
nos dentifrícios (ZERO, 2006).
2.6.2 Enxaguatórios bucais
Possuem ação antimicrobiana, mesmo que muito pouca, agindo no
controle químico do biofilme dental em substituição ou concomitante as intervenções
25
mecânicas (VIANA, 2011). Possuem uma composição básica de água, álcool e
glicerina com algum flavorizante contendo mentol, eucaliptol ou óleo de hortelã, além
de algum tipo de corante. Podem ou não estar associados a compostos de flúor.
Enxaguatórios bucais antissépticos em sua composição possuem agentes
antimicrobianos, responsáveis em romper a parede celular e inibição da atividade
enzimática da célula microbiana, prevenindo e diminuindo a multiplicação dos
microrganismos (VIANA, 2011).
Conforme Adams e Addy (1994), apesar dos enxaguatórios serem
utilizados a muito tempo, somente recentemente estão sendo usados como agentes
preventivos de doenças bucais. Segundo Munro et al (2009), que testou o uso da
clorexidina, concluiu que a mesma quando usada isoladamente tem ação igual a
quando usada associada a escovação, isso sugere que a clorexidina isoladamente
pode atuar como como substitutos das intervenções mecânicas. Neste grupo de
enxaguatórios os mais prevalentes e de maior uso são o digluconato de clorexidina,
triclosam e alguns óleos essenciais.
O digluconato de clorexidina possui ação bactericida de amplo espectro
contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. O produto age no composto
aniônico da superfície da bactéria, afetando a aderência microbiana e aumentando a
coagulação e precipitação dos constituintes citoplasmáticos das mesmas. Conforme
Fourrier et al.(2005), o efeito da clorexidina na higiene bucal, em concentração de
0,12%, tem-se mostrado eficiente na prevenção de pneumonias associadas a
ventilação mecânica e de outras afecções hospitalares relacionadas ao trato
respiratório. Seu uso ainda gera controvérsias, conforme estudo realizado por
Pineda et al. (2006), que em sua pesquisa não encontraram evidências concretas de
benefícios do produto no uso regular na higiene bucal nos pacientes criticamente
enfermos na prevenção de doenças ventilatórias.
Outra pesquisa realizada por Chlebicki e Safdar(2007), comprovou que o
uso do clorexidina foi benéfico
na prevenção da
pneumonias associadas a
ventilação mecânica em paciente que realizaram cirurgias cardíacas. Portanto,
segundo Gebran e Gebert (2002), estudos mais aprofundados sobre a solução
devem ser realizados.
O triclosam, um composto fenólico de baixa toxicidade e amplo espectro
de ação, é usado no controle da placa bacteriana com ação principalmente contra
bactérias gram-positivas. Conforme Gebran e Gebert (2002), ultimamente vêm
26
sendo utilizado associado à outras substancias, uma vez que isolado possui baixa
substantividade e quando combinado com outro produto como, por exemplo, o
copolímero gantrez seu tempo de ação e permanência aumentam e por
consequência aumenta seu espectro de ação sobre as bactérias gram positivas e
atuação em leveduras.
Segundo Gebran e Gebert (2002), os óleos essenciais compostos por
timol, eucaliptol e mentol apesar de serem usados como flavorizantes são
amplamente utilizados como antissépticos, antifúngicos e desinfetantes, pois
possuem ação bactericida, inibindo os sistemas enzimáticos e diminuindo o
conteúdo protéico do biofilme dental. Essas substâncias possuem efeitos colaterais
constatados tais como mancha nos dentes, gosto amargo na boca, sensação de
queimação e injurias no tecido bucal (GEBRAN; GEBERT, 2002).
2.6.3 Antibióticos
Os agentes químicos do enxaguatórios bucais e dos dentrifícios não
alcançam o sulco gengival e a bolsa periodontal, portanto tem-se lançado mão de
medicamentos como o metronidazol, clindamicina, amoxicilina, azitromicina,
doxiciclina e ciprofloxacina com o objetivo de alcançar o interior da mucosa bucal e
tratar sítios ativos de doenças periodontais localizadas. Sua indicação é limitada
uma vez que o uso destes medicamentos pode levar à indução de formação de
cepas
bacterianas
resistentes,
selecionando
com
isso
ainda
mais
estes
microrganismos (GEBRAN; GEBERT, 2002). Já segundo Andrade et al (2014), o uso
de antibióticos, quando realizado através de doses maciças pelo menor espaço de
tempo possível e com acompanhamentos de 24 ou 48 h, permite sucesso na terapia
e
ainda
contribui
para
minimizar
as
chances
de
resistência
bacteriana.
3 MÉTODOS E ANALISES DOS RESULTADOS
3.1 ASPECTOS ÉTICOS
O desenvolvimento deste trabalho de pesquisa somente teve inicio após a
aprovação deste pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Federal
Fluminense – Nova Friburgo sob parecer 1.336.339.
Os participantes e/ou seus responsáveis foram convidados a participar da
pesquisa e lhes foi garantido o tempo necessário para reflexão sobre aceite/recusa
se sua participação, após esclarecimentos e recebimento de uma carta de
informação (ANEXO A), a qual descrevia de maneira sucinta e acessível a proposta
da pesquisa e o papel desempenhado pelo indivíduo na mesma. Dessa forma foi
possível, quando da sua vontade, que o participante ou o seu responsável pudesse
dar a sua resposta em outro dia, após consultar familiares ou pessoas de sua
confiança antes de tomar a decisão de participar ou não do estudo.
Logo depois, aqueles que concordaram em participar foram direcionados
à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem sido
informados da natureza, objetivos, riscos, benefícios e garantias deste estudo, e,
somente no caso da concordância, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) para a participação na pesquisa (Anexo B).
Considerando-se a incapacidade do paciente em assinar um TCLE, foi
necessário que fosse assinado um Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
(TALE), documento que comprova a anuência do participante da pesquisa quando o
mesmo
é
criança,
adolescente
ou
legalmente
incapaz
(Anexo
C).
28
A amostra biológica de saliva e biofilme foi transportada até o laboratório
e imediatamente processada e analisada, sendo logo em seguida descartada.
Nos casos onde, por ventura, tivesse ocorrido algum problema que
comprometesse a preservação das amostras durante a sua manipulação ou
transporte até o laboratório da UFF, elas seriam descartadas. Neste caso, o
participante seria informado sobre a perda do biorrepositório, o que não ocorreu
durante a pesquisa.
Além disso, é importante salientar que o participante da pesquisa sempre
pôde, a qualquer momento e sem nenhum prejuízo ou ônus, retirar-se do estudo,
revogando também seu consentimento de guarda e utilização da amostra e
solicitando a devolução ou destruição/descarte de sua amostra biológica.
A desistência seria validada a partir da data em que o participante
entrasse em contato com o pesquisador, a manifestação do participante seria então
formalizada por meio de documento escrito e assinado por ele ou seu representante
legal.
O encerramento do Biorrepositório ocorreu após o processamento e
análise do material coletado. Neste momento, as amostras foram descartadas de
acordo com as normas de biossegurança, em local seguro e adequado, sendo
posteriormente recolhidos do Laboratório da UFF por empresa qualificada em
descarte de resíduos biológicos. O descarte das amostras biológicas respeitou o
compromisso de confidencialidade e autonomia do participante da pesquisa,
conforme garantido no TCLE.
Os participantes da pesquisa tiveram a garantia de ressarcimento de
eventuais despesas decorrentes da participação na pesquisa, assim como a garantia
de indenização diante de danos decorrentes da pesquisa.
3.1.2 Benefícios
Os benefícios esperados foram o de melhora na condição bucal dos
indivíduos relacionada à quantidade de microrganismo, controle de biofilme e
inflamação gengival, contribuindo para um efeito positivo na condição sistêmica.
29
Todos os participantes do estudo receberam encaminhamento para a
clinica de Trabalho de Campo Supervisionado VI (TCS-VI) da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal Fluminense – Nova Friburgo, para tratamento
de suas necessidades odontológicas identificadas, quando estiverem em condições
clínicas para realizarem tal tratamento.
Foram realizadas atividades de educação em saúde bucal com
orientações objetivas sobre controle químico-mecânico de biofilme bucal para equipe
de enfermagem e/ou cuidadores.
3.1.3 Riscos
Os riscos dessa pesquisa foram baixos, porque foram realizados exames
clínicos, coleta de saliva e controle de biofilme dental, que são procedimentos pouco
invasivos e que provocam pouco desconforto e não provocam dor. Ainda assim
foram realizados a luz de todos os esforços e protocolos clínicos científicos para
minimizar o desconforto gerado por tais procedimentos.
O grupo II, por receber o controle químico-mecânico, através da
escovação dentária e do uso do agente químico clorexidina a 0,12%, correu o risco
de sofrer as alterações raras reversíveis que estão associadas ao uso prolongado da
substância (mais de 2 meses ininterruptos, o que não é o caso), que são coloração
dos dentes, descamação da mucosa, alterações do paladar e aumento dos
depósitos calcificados supra gengivais.
Os riscos psicológicos envolvidos com os pacientes foram mínimos, visto
que os procedimentos realizados foram pouco invasivos e puderam ser minimizados
através de abordagem interdisciplinar individualizada para cada caso.
O momento que houve a manipulação do paciente sempre foi definido de
acordo com proposto pela equipe hospitalar, para minimizar a interferência na rotina
e no bem-estar do paciente. Foram respeitados sempre os valores culturais, sociais,
morais, religiosos e éticos, como também os hábitos e costumes do paciente.
Ao perceber qualquer risco ou dano significativo ao participante da
pesquisa, o fato seria comunicado, imediatamente, ao Sistema CEP/CONEP, que
30
avaliaria, em caráter emergencial, a necessidade de adequar ou suspender o
estudo.
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
3.2.1 Tipo de Estudo
Este foi um estudo longitudinal e, segundo Tobar e Yalour (2001), uma
pesquisa de intervenção.
A pesquisa de intervenção tem como principal objetivo interferir na
realidade estudada para modificá-la, não se satisfazendo somente em dar
explicações. Há o compromisso de propor soluções e executá-las efetivamente e
participativamente (TOBAR & YALOUR, 2001). Desta forma, aplica-se aos
propósitos desta pesquisa, que surgem a partir de: 1) a necessidade de promover
saúde bucal para contribuir com a qualidade de vida; 2) a importância da integração
do cirurgião-dentista na equipe de profissionais de saúde da UTI para a qualidade da
atenção à saúde do paciente; 3) a grande dificuldade de acesso aos serviços
odontológicos pelos pacientes.
A equipe participante foi composta por docentes da Universidade Federal
Fluminense e alunos de Graduação e Mestrado da faculdade de Odontologia da
UFF-Nova Friburgo.
Os
materiais
e
equipamentos
disponíveis
permitiram
realizar
procedimentos propostos para o controle de biofilme dental e coletas e análises
clínica e laboratoriais.
3.2.2 Local de realização
- Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Raul Sertã,
localizado na cidade de Nova Friburgo – Rio de Janeiro e conta com 12 leitos.
31
- Instituto de Saúde de Nova Friburgo - UFF para as análises
laboratoriais.
Para haver a realização deste estudo em âmbito institucional foi
necessária a autorização do Hospital Municipal Raul Sertã e da UFF – Nova
Friburgo (anexos D e E).
3.2.3 Amostra
A amostra foi por conveniência e constituída de 4 indivíduos de ambos os
sexos maiores de 18 anos, subdivididos em dois grupos, grupo I e grupo II.
Os critérios de inclusão foram:
- Participação voluntária e consentida pelo responsável legal e/ou pelo
paciente, através de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
- Estar internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Raul Sertã;
- Estar sob intubação orotraqueal;
- Ter idade maior que 18 anos;
Os critérios de exclusão foram:
- Estar com diagnóstico de pneumonia no momento da inclusão no
estudo;
- Óbito antes de 120 horas;
- Ter instabilidade hemodinâmica definida pelo médico responsável, que
não permita a manipulação da cavidade bucal.
Os pacientes sob intubação orotraqueal encontram-se inconscientes
através de sedação ou por estado comatoso por todo o período de intubação, com
exceção ao período de extubação, já que o paciente só pode ser extubado estando
consciente. Então, para o paciente ser extubado, é retirada a sedação de forma
gradual até o paciente estar consciente, período que pode variar de 1 a 5 dias. Os
participantes da pesquisa foram pacientes sob intubação orotraquel, o que inclui os
que estão em período de extubação.
32
3.2.4 Coletas de dados
O estudo foi conduzido em três fases: 1) Fase preparatória: Calibração; 2)
Avaliação clínica e laboratorial; 3) Implementação dos protocolos propostos.
1) Fase preparatória: Calibração dos examinadores para o exame das
condições clínicas de saúde bucal
2) Avaliação clinica e laboratorial
3.2.5 Avaliação clínica
Para a condução do projeto, foram realizadas análises quantitativas, a fim
de se verificar a efetividade da Clorexidina 0,12% como protocolo para higienização.
Ocorreu a divisão da amostra em 2 grupos, sendo ambos formados por pacientes
em unidade de terapia intensiva sob intubação orotraqueal. O grupo I recebeu o
protocolo de atendimento proposto pela AMIB (Associação de Medicina Intensiva
Brasileira) revisão abril de 2014 (AMIB, 2014), que preconiza controle químicomecânico do biofilme, através da escovação dentária (controle mecânico) e
aplicação tópica de clorexidina 0,12% (controle químico). O grupo II foi submetido ao
controle mecânico do biofilme da mesma forma como o preconizado pela AMIB,
entretanto, não foi submetido ao uso de clorexidina 0,12%.
Os exames foram realizados no leito que o paciente se encontrava no
Hospital Raul Sertã – Nova Friburgo, sob luz artificial e executado por examinador
previamente calibrado. Durante os exames, foram observados a presença de
próteses, Índice de biofilme, alterações de normalidade em tecidos moles, alterações
salivares, mobilidade dental, sangramento, lesões de mucosas traumáticas e
edemas de lábios ou peribucais. Os valores obtidos foram registrados por um
anotador em uma ficha de exame (Anexo F).
O biofilme dentário foi avaliado de acordo com o índice proposto por RIBEIRO
(2000). A representação clínica dos diferentes escores deste índice é a seguinte:
0: Ausência de biofilme visível;
1: Biofilme fino somente em dentes anteriores ou posteriores;
33
2: Biofilme fino, difuso e facilmente removido, distribuído em dentes
anteriores e posteriores;
3: Biofilme espesso e firmemente aderido somente em dentes anteriores
ou posteriores;
4: Biofilme espesso e firmemente aderido em dentes anteriores e fino em
posteriores ou biofilme espesso e firmemente aderido em dentes posteriores e fino
em anteriores;
5: Biofilme espesso e firmemente aderido em dentes posteriores e
anteriores.
Foi realizada a coleta inicial de saliva antes de qualquer intervenção
odontológica. Após a primeira coleta, foi executado o protocolo de atuação referente
ao grupo que o paciente fazia parte.
Para o exame bucal foram utilizados cabo de espelho, espelho plano e
sonda periodontal preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual
apresenta um extremo arredondado de 0,5 milímetros.
Avaliação laboratorial: microbiológica da saliva
3.2.6 Transporte
As amostras foram acondicionadas em caixa de isopor com gelo e
conduzidas ao laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal Fluminense, onde a equipe de pesquisadores realizou as
análises microbiológicas.
3.2.7 Análise Microbiológica
A analise microbiológica consistiu no isolamento e identificação dos
microrganismos a partir da saliva. Os meios utilizados foram agar CLED (HIMEDIA)
agar manitol (HIMEDIA), meio Mac Conkey (HIMEDIA) e caldo BHI (HIMEDIA). O
34
agar CLED foi utilizado para o isolamento de microrganismos Gram positivos, Gram
negativos e levedura. O agar manitol foi utilizado para o isolamento de
Staphylococcus aureus. O agar seletivo Mac Conkey foi utilizado para isolar bacilos
Gram negativos como, enterobactérias e não fermentadores. O agar BHI teve como
finalidade a contagem total dos microrganismos.
Após semeadura, os meios foram incubados em estufa bacteriológica por
24 horas a 37 graus. Não havendo crescimento nas primeiras 24 horas, as placas
foram reincubadas por mais 24 horas. A partir de colônias isoladas foi realizada a
caracterização morfotintorial pela técnica Gram.
As bactérias Gram negativo foram semeadas em meio OF para a
caracterização de sua atividade metabólica e incubadas nas mesmas condições
descritas anteriormente. De acordo com seu crescimento no meio foram
classificadas em fermentadoras ou não fermentadores dos quais pode-se
exemplificar citando: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp e os da família
entecobacteriaceae como klebsiella spp, enterobacter spp e proteus spp.
As bactérias fermentadoras foram identificadas através das provas
bioquímicas da produção de Indol, motilidade em agar semi-sólido, produção de
H2S, fermentação da glicose, sacarose e lactose, metabolismo do citrato, arginina e
ornitina
As bactérias não-fermentadoras foram identificadas a partir das provas de
produção da enzima oxidase e da motilidade em lâmina.
As bactérias Gram positivo foram submetidas ao teste de produção da
enzima
catalase
que,
quando
negativo,
permite
classificação
da
família
Streptococcacea na qual esta presente o gênero Streptococcus spp. Quando
positivo, seguiram para teste de detecção da enzima coagulase onde se pode
identificar gêneros da família micrococcaceae, que quando coagulase positivo será
Staphylococcus aureus e quando negativo staphylococcus coagulase negativa.
Para a contagem de microrganismos totais, a saliva foi homogeneizada
em agitador tipo Vortex por 1 minuto. Após este período, um volume de 100 uL de
cada amostra foi transferido para um eppendorf contendo 900 uL de solução salina
estéril (NaCl a 0,9%). Foram feitas diluições decimais seriadas, e alíquotas de cada
diluição foram semeadas em placas Petri contendo agar BHI utilizando a técnica
Spread plate, que consiste no espalhamento de 50 microlitros da saliva diluida com
35
auxílio da Alça de Drigalski. As placas foram incubadas a 37º C em atmosfera parcial
de 5% de CO2 por 48h.
3.3 IMPLEMENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS PROPOSTOS
Antes de se iniciar qualquer procedimento clinico, foi realizada a
antissepsia das mãos e paramentação dos equipamentos de proteção individual
(EPI).
Foi executado o protocolo de higienização preconizado para o grupo em
que o paciente fizesse parte. Para ambos os grupos, o protocolo de remoção
mecânica do biofilme foi o preconizado pela AMIB – (AMIB, 2014), com a diferença
de que no Grupo II, não foi empregado o uso do digluconato de clorexidina 0,12%,
deixando de ser uma intervenção do tipo combinada (químico-mecânica) e passando
a ser uma intervenção mecânica. Foi usado para isso:
- GRUPO I: -EPI´s : paramentação - precaução padrão completa e
precaução adicional indicada pela CCIH; -Escova dental (cabeça pequena e cerdas
macias); -Raspador de língua (opcional); -Abaixador de língua; -Pinça Crile; Compressa de gazes; -Sistema de aspiração montado; -10 mL de solução aquosa
de digluconato de clorexidina 0,12%; -Copo/recipiente descartável; -Cuffômetro; Glicerina; -Saliva artificial.
- GRUPO II: o mesmo material que o Grupo I, com exceção ao
digluconato de clorexidina 0,12%.
Para iniciar o procedimento de higiene oral, sempre foi reunido o material
necessário para realização do procedimento bem como verificada as restrições do
paciente, lesões na coluna, flexão, extensão, politraumatismos, entre outros agravos
que impedissem a movimentação do conjunto cabeça e pescoço. A cama do
paciente foi mantida com cabeceira elevada (de 30º a 45º), quando não houve
contraindicação para tal. Nesse momento, procurou-se estabelecer com a equipe de
enfermagem a posição mais adequada para trabalhar a beira do leito, considerando
a posição dos equipamentos de manutenção à vida. Foi feita a
aspiração da
36
cavidade bucal e a verificação da pressão do Cuff, que deveria estar entre 18 e
22mmHg ou 25 e 30 cmH20.
No caso dos pacientes do GRUPO I, foi embebida a escova com solução
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, e então empregada a técnica de Bass
modificada (AMIB, 2014), onde se posiciona suavemente a cabeça da escova, na
região de gengiva livre e o dente, de maneira que forme um ângulo de 45º com o
longo eixo do dente e se iniciará movimentos vibratórios brandos, pressionando
levemente as cerdas de encontro a gengiva, fazendo com que penetrem no sulco
gengival e envolvam todo contorno do dente. Em seguida foi feito um movimento de
varredura no sentido da gengiva para o dente, de forma suave e repetida, por pelo
menos 5 vezes, envolvendo 2 ou 3 dentes e fazendo isso até que se atinja todos os
dentes tanto na face lingual como vestibular. A Face oclusal foi escovada com
movimentos de anteroposteriores. Em seguida se prosseguia para a escovação
suave da língua que pôde ser segurada com uma gaze para maior firmeza, e em
seguida do palato e da parte interna das bochechas.
Nos pacientes do GRUPO II, a escova foi embebida em saliva artificial
apenas.
Foi feita a limpeza da sonda com gaze umidificada com digluconato de
clorexidina a 0,12% nos pacientes do GRUPO I e nos pacientes do GRUPO II, em
saliva artificial. A limpeza da cavidade bucal foi sempre da região posterior em
direção à região anterior. Ao término da higiene oral, foi aplicado glicerina nos lábios
com o objetivo de manter uma hidratação adequada.
Esse procedimento era realizado duas vezes ao dia com intervalor de 12
horas.
Após 3 e 5 dias seguindo esse protocolo, foram feitas novas coletas de
amostras para análise.
3.4 ANALISE DE DADOS
Após codificação apropriada de cada uma das variáveis de interesse com
base nos instrumentos de coleta, foi elaborado um banco de dados no programa
37
Microsoft Excel, que foi validado mediante dupla entrada, posteriormente sendo
realizada a análise estatística descritiva.
4 RESULTADOS
Um total de 11 pacientes foram avaliados para o estudo, sendo que 8
foram excluídos devido a não terem preenchido os critérios necessários para
chegarem ao fim do estudo: tempo de ventilação mecânica <120 horas, alta ou óbito
antes de 120 horas. Permaneceram no estudo 3 pacientes sendo 1 no grupo
clorexidina e 2 no grupo mecânica.
Figura 4.1 – Distribuição da população do estudo.
As culturas das amostras de saliva foram feitas de todos os pacientes dos
grupos I e II. Os microorganismos mais frequentemente identificados na amostra
inicial foram Cocos Gram Positivos seguidos por Klebsiella spp (Tabela 4.1).
As amostras foram submetidas também à contagem de microrganismos
totais,
onde
os
resultados
estão
apresentados
nas
Tabela
4.2
e
4.3
39
Tabela 4.1 Agentes microbiológicos encontrados nas amostras
Paciente
Coleta 0
Coleta 72 horas
Coleta 120 horas
Aspirado Traqueal
Paciente 1 G I
Kleb spp
Kleb spp
cocos gram positivos
Kleb spp
Paciente 2 G I
NHC
Kleb spp
NHC
Kleb spp
Paciente 1 G II
Enterococcus
Paciente 2 G II
Tabela 4.2 Contagem de microrganismos totais
Paciente
Coleta 0
Coleta 72 horas
Paciente 1 G I
8.7X10
4
Paciente 2 G I
9.1X10
5
Paciente 1 G II
6.6X10
6
7.8X10
4
Paciente 2 G II
5.2X10
6
5.4X10
4
Coleta 120 horas
6.1X10
4
6.7X10
2
9.8X10
4
XX
2.2X10
3
3.1X10
2
Tabela 4.3 Contagem de microrganismos totais de pacientes excluidos
Paciente
Pac excluido G I
Coleta 0
5
4.9X10
Pac excluido G II
7.1X10
Coleta 72 horas
4
1.9X10
5
6.3X10
3
Em todos os pacientes o índice de biofilme foi avaliado no primeiro
instante (dia 0) e 24h após (dia 1), onde pudemos ver uma melhora em todos os
pacientes (Tabela 4.3).
Tabela 4.4 Indice de biofilme
Paciente
Paciente 1 G I
Paciente 2 G I
Paciente 1 G II
Paciente 2 G II
Dia 0
2
1
2
2
Dia 1
0
0
0
0
Em todos os pacientes do grupo I, segundo prontuário médico, houve a
instalação de quadro de pneumonia no 6º dia de internação. Nos pacientes do grupo
II, isso não ocorreu.
5 DISCUSSÃO
Fourrier et al (1998) observaram que cinco dias após a internação em
UTI, os pacientes que desenvolveram pneumonia nosocomial tinham no biofilme
dental a mesma bactéria que estava ligada à etiologia da pneumonia, sendo que
esses patógenos, que são de vias respiratórios, não fazem parte da flora indígena
bucal de pacientes saudáveis. Segundo Scannapieco et al. (1992), esse patógenos
respiratórios vão colonizar próteses, mucosa bucal, superfície dos dentes e estes
podem ser originários do meio ambiente hospitalar. Nos anos 70 , Johanson WG Jr
et al, (1979), mostraram com seu estudo in vitro, que bactérias como Pseudomonas
aeruginosa e Klebsiella pneumoniae se aderem com mais facilidade as células
epiteliais de pacientes hospitalizados em um Centro de Terapia Intensiva.
O agravamento das desordens da cavidade bucal de pacientes
hospitalizados é comum com o passar do tempo de internação (LAGES et al., 2014).
A obtenção de saúde bucal pode e deve alterar de forma favorável a
situação clinica do paciente (GONÇALVES et al., 2014).
Segundo Maestrelli et al. (2010) o motivo e a duração da internação são
fatores relevantes na condição sistêmica e no reestabelecimento da condição
biológica do paciente.
Mesmo já se tendo como verdade de que a higienização bucal
desempenha papel importante na colonização da orofaringe e consequentemente na
ocorrência de pneumonia nosocomial, sabe-se que, segundo Maestrelli et al.(2010)
na hospitalização de pacientes a saúde bucal é, muitas vezes, negligenciada.
Portanto, deve-se dialogar sobre a inclusão de praticas de higiene bucal e
preparação da equipe de enfermagem em relação aos cuidados bucais.
Contudo, ainda não está clara a influência dos diversos fatores de difícil
controle pela equipe de saúde da UTI, tais como condições de saúde bucal, tempo
41
de internação, idade, patologias de base, quantidade de solução empregada e
técnica empregada.
Os resultados obtidos neste estudo contrastam com os obtidos por Deriso
et. al. (1996), que demonstraram uma redução de 69% de pneumonia nosocomial
em pacientes submetidos em cirurgia cardiovascular quando do uso de clorexidina a
0,12% para higiene bucal. Entretanto, uma grande limitação do estudo foi o tamanho
da amostra, que pode ter influenciado essa análise.
No entando, em populações heterogêneas os resultados com uso de
clorexidina costumam ser controversos quanto a redução da pneumonia nosocomial.
Pineda et al. (2006) chegaram a conclusão, após a análise de quatro estudos
distintos, que o uso de clorexidina em diversas concentrações não traz efeito
benéfico. Os resultados obtidos nesse estudo no grupo em que usou clorexidina a
0,12% seguem no mesmo caminho desses estudos. Entretanto, não se é possível
dizer com certeza, o efetivo impacto dos protocolos por nós propostos em virtude da
baixa amostra alcançada e heterogeneidade da mesma.
Diversos fatores tornam bastante difícil a comparação entre estudos
devido a grande heterogeneidade das amostras, ao uso de diversas concentrações
de clorexidina e diferentes protocolos de higienização propostos em cada estudo.
Outro fator que impede uma conclusão concisa é a incerteza quanto ao correto
controle da pressão do balonete (cuff), medida preconizada pelo protocolo proposto
pela Associação de medicina intensiva do Brasil, que deve ser realizado tanto antes
como após a higienização, medida que, se negligenciada, pode provocar micro
aspirações. Segundo Amaral SM, et al.(2009) essas microaspirações são as
principais
causadoras
de
contaminação
das
vias
aéreas
inferiores
por
microrganismos presentes na cavidade bucal.
O Hospital disponibilizou para consulta dados sobre 547 registros
microbiológicos realizados no período de 2012 a 2013, em pacientes sobre cuidados
intensivos, sejam eles no centro de terapia intensiva ou unidade coronariana, desde
que estivessem sob ventilação mecânica. Destes, 59 pacientes iniciaram seu
tratamento sem contaminação das vias aéreas, assim como os pacientes do
presente estudo, sendo que 36 desenvolveram pneumonia, com uma média de 6
dias para se diagnosticar o quadro pneumônico. A bactéria com maior prevalência
foi o Staphylococcus aureus, com 10 casos, seguido de klebsiella spp, que somaram
9 casos e Pseudomonas aeruginosas que estiveram presentes em 6 casos. No atual
42
estudo, a klebsiella spp foi agente causador da pneumonia, bactéria esta que estava
também presente nas culturas realizadas com a saliva desses pacientes.
Em todos os participantes, conseguiu-se score 0 no índice de biofilme
visível após 24 horas de intervenção.
O grupo II, teve resultado semelhante ao obitdo na pesquisa feita por Yao
Ly. Et al. (2011), onde chegaram a conclusão de que a escovação mecânica,
associada a medidas como as propostas pelo protocolo da AMIB,com exceção do
uso da clorexidina a 0,12%, são capazes de reduzir o numero de casos de
pneumonia associada a ventilação mecânica.
Em ambos os grupos, houve redução significativa na contagem total de
microrganismos, com uma pequena vantagem no grupo que recebeu apenas a
higienização mecânica, o que nos leva a pensar que existe a possibilidade de que a
clorexidina na concentração de 0,12% pode, na verdade, estar agindo de modo a
selecionar apenas bactérias mais resistentes ao agente antimicrobiano, mostrando
que mais estudos em maior escala, precisam ser urgentemente realizados para que
se possa elucidar o assunto.
As mais importantes limitações desse estudo foram a pequena amostra, a
perda de uma das amostras durante processamento a heterogeneidade da amostra
quanto a idade, sexo, doença de base e dentição.
6 CONCLUSÃO
O estudo sugere, através da redução de microrganismos totais em ambos
os protocolos aplicados, que a atenção à higiene bucal é sim uma ferramenta
importante para reduzir o índice de biofilme visível e para impedir a colonização de
patógenos respiratórios na orofaringe de pacientes sob cuidados intensivos em
hospital. Entretanto mais estudos ainda devem ser realizados de modo a elucidar
pontos ainda inconclusivos a respeito das medidas preventivas de instalação de
pneumonia nosocomial em pacientes sob cuidados intensivos. Diante de fortes
possibilidades de que estas hipóteses sejam verdadeiras, se faz necessário um
estudo randomizado, e com uma amostra maior e mais bem elaborado para assim
conseguir elaborar e avaliar um protocolo mais eficiente para a prevenção da
pneumonia associada a ventilação mecânica.
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48
ANEXO A - Carta de informação ao participante da pesquisa
Carta de informação ao participante da pesquisa
Título da Pesquisa: Análise de um programa de controle de biofilme
dental em pacientes com intubação orotraqueal em unidade de terapia intensiva
(UTI) – comparação entre controle químico-mecânico com uso de clorexidina e
controle mecânico.
Pesquisador Responsável: Flávia Maia Silveira
Instituição
do
Pesquisador
Responsável:
Universidade
Federal
Fluminense (UFF) – Campus de Nova Friburgo.
Endereço da Instituição: Rua Dr. Sylvio Henrique Braune, 22. Centro,
Nova Friburgo/RJ. CEP: 28625-650.
Telefones para contato com pesquisador responsável: (21) 98852-1966
E-mail do pesquisador responsável: [email protected]
Endereço para contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Campus Universitário de Nova Friburgo: Rua Sylvio Henrique Braune, 22. Centro,
Nova Friburgo/RJ. CEP: 28625-650. Telefone do CEP: (22) 2528-7168
Nome do participante:_________________________________________
Idade: __ anos R.G. ______________________ Telefone: ____________
e-mail: _______________________ Endereço: _____________________
Responsável legal (se for o caso): ____________________R.G.:_______
O (a) Sr.(a) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa:
“Análise de um programa de controle
de biofilme dental em pacientes com
intubação orotraqueal em unidade de terapia intensiva (UTI) – comparação entre
controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle mecânico.” de
responsabilidade da pesquisadora Flávia Maia Silveira.
Por favor, leia este termo cuidadosamente. Caso tenha qualquer dúvida
sobre este estudo ou termo, você deverá esclarecê-la com os pesquisadores
49
responsáveis pela pesquisa. Se preferir, você poderá dar a sua resposta em outro
dia, após consultar familiares ou pessoas de sua confiança antes de tomar a decisão
de participar ou não desse estudo. Ao aceitar participar o sr.(a) receberá uma via
desse termo.
Justificativa e objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar os
efeitos clínicos e laboratoriais do programa de controle de biofilme dental, que
significa promover a higiene dental adequada, em um grupo de pacientes que
estejam internados na UTI do Hospital Municipal Raul Sertã e que estejam
respirando artificialmente por intubação orotraqueal. A realização dessa pesquisa é
importante, porque quando a higiene bucal não é feita adequadamente, pode
aumentar o risco de infecções bucais e pulmonares, principalmente em pessoas que
estão respirando por tubo orotraqueal. Então, torna-se necessário estabelecer
medidas de higiene bucal (controle de biofilme dental) e avaliar o benefício dessa
medida, através da avaliação clínica e laboratorial. A melhor forma de fazer a
higiene bucal é através da escovação dentária e uso do fio dental, mas pode-se usar
auxiliar a higiene uma substância chamada clorexidina.
Onde e como será realizado o estudo: Os participantes serão 30 pessoas
que aceitem participar do estudo, de ambos os sexos, que estejam internadas na
UTI do Hospital Raul Sertã e que estejam com intubação orotraqueal. Os
participantes serão divididos em dois grupos e todos receberão higiene bucal
adequada duas vezes ao dia, sendo que um dos grupos receberá também a
aplicação no dente de clorexidina a 0,12%. Será realizado o exame das condições
bucais e coleta de saliva e de biofilme do dente (placa bacteriana) e mucosa no
início, após 48 horas e após 5 dias do início do controle do biofilme (higiene bucal).
Sua saliva
e biofilmes serão identificados com um código numérico e serão
enviados para o laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal Fluminense do Campus de Nova Friburgo da Universidade
Federal Fluminense, localizado na Rua Dr. Sylvio Henrique Braune, 22, Centro,
Nova Friburgo/RJ, onde serão imediatamente processadas, analisadas e em
seguida descartadas. Sua amostra de saliva e biofilme não serão usadas para
outros testes, não será enviada para outros laboratórios e nem será usada para
50
propósitos comerciais. Caso você decida, a qualquer momento, que a saliva não
seja usada para esse estudo, fale conosco e nós a descartaremos imediatamente.
Riscos: Os riscos dessa pesquisa são mínimos, uma vez que será
realizado exame clínico dos dentes e tecidos da boca, coleta de saliva e a limpeza
dos dentes. Todos esses procedimentos provocam pouco ou nenhum desconforto e
não provocam dor, mas mesmo assim todos os esforços serão realizados para que
ele seja reduzido. Muito raramente pode ocorrer por uso prolongado da substância
clorexidina a 0,12%, substância que será usada pelo grupo II, coloração dos dentes,
descamação da mucosa, alterações do paladar e aumento dos depósitos
calcificados supra gengivais, alterações reversíveis após a suspensão do uso. Serão
respeitados sempre os valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, como
também os hábitos e costumes, do paciente.
Benefícios Esperados: Espera-se que a higiene realizada nos dois
grupos reduza o número de microrganismos na boca e melhore as condições bucais
de higiene e de inflamação da gengiva. Todos os pacientes que precisarem de
tratamento dentário serão encaminhados para a Faculdade de Odontologia da UFF
e poderão ser atendidos quando tiverem condições de saúde para o atendimento
odontológico.
Forma de acompanhamento e assistência: Os participantes têm
garantia de que receberão respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre
os procedimentos a serem realizados, e aspectos pertinentes à pesquisa em
qualquer momento. O participante receberá todas as informações sobre a pesquisa
e será acompanhado pela equipe de pesquisa. A pesquisadora se responsabilizam
pelo encaminhamento do seu tratamento odontológico, para ser realizado quando o
participante tiver condições de saúde para isso.
Forma de esclarecimento: Os participantes têm garantia de que
receberão informações, antes e durante a pesquisa, sobre a metodologia de estudo.
E, se for de seu interesse receberão informações sobre os resultados finais obtidos
com a pesquisa.
Retirada do consentimento: Os voluntários têm liberdade de retirar o
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. Não haverá
nenhuma penalização caso o senhor (a) queira retirar-se do estudo e garantimos
que o senhor (a) continuará recebendo o melhor tratamento disponível nessa
instituição.
51
Garantia de sigilo: Os dados obtidos na pesquisa têm finalidade
exclusivamente científica, sendo assegurada a privacidade do participante. Os
resultados desse projeto de pesquisa serão apresentados em congressos e
publicados em revistas científicas, porém a identidade do participante não será
divulgada em nenhum momento.
Ressarcimento de despesas: Os participantes da pesquisa que tiverem
eventuais despesas resultantes de sua participação na pesquisa tem a garantia de
ressarcimento.
Garantia de Indenização: Os participantes da pesquisa que tiverem
danos decorrentes da pesquisa, previsto ou não no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, têm direito à indenização, por parte do pesquisador e da instituição.
52
ANEXO B - Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Análise de um programa de controle de biofilme dental
em pacientes com intubação orotraqueal em unidade de terapia intensiva (UTI) –
comparação entre controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle
mecânico.
Instituição
do
Pesquisador
Responsável:
Universidade
Federal
Nome do participante:_________________________________________
Idade: __ anos R.G. ______________________ Telefone: ____________
e-mail: _______________________ Endereço: _____________________
Responsável legal (se for o caso): ____________________R.G.:_______
O (a) Sr.(a) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa:
“Análise de um programa de controle
de biofilme dental em pacientes com
controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle mecânico.” de
responsabilidade da pesquisadora Flávia Maia Silveira.
Por favor, leia este termo cuidadosamente. Caso tenha qualquer dúvida
sobre este estudo ou termo, você deverá esclarecê-la com os pesquisadores
responsáveis pela pesquisa. Se preferir, você poderá dar a sua resposta em outro
53
dia, após consultar familiares ou pessoas de sua confiança antes de tomar a decisão
de participar ou não desse estudo. Ao aceitar participar o sr.(a) receberá uma via
desse termo.
Justificativa e objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar os
efeitos clínicos e laboratoriais do programa de controle de biofilme dental, que
significa promover a higiene dental adequada, em um grupo de pacientes que
estejam internados na UTI do Hospital Municipal Raul Sertã e que estejam
respirando artificialmente por intubação orotraqueal. A realização dessa pesquisa é
importante, porque quando a higiene bucal não é feita adequadamente, pode
aumentar o risco de infecções bucais e pulmonares, principalmente em pessoas que
estão respirando por tubo orotraqueal. Então, torna-se necessário estabelecer
medidas de higiene bucal (controle de biofilme dental) e avaliar o benefício dessa
medida, através da avaliação clínica e laboratorial. A melhor forma de fazer a
higiene bucal é através da escovação dentária e uso do fio dental, mas pode-se usar
auxiliar a higiene uma substância chamada clorexidina.
Onde e como será realizado o estudo: Os participantes serão 30 pessoas
que aceitem participar do estudo, de ambos os sexos, que estejam internadas na
UTI do Hospital Raul Sertã e que estejam com intubação orotraqueal. Os
participantes serão divididos em dois grupos e todos receberão higiene bucal
adequada duas vezes ao dia, sendo que um dos grupos receberá também a
aplicação no dente de clorexidina a 0,12%. Será realizado o exame das condições
bucais e coleta de saliva e de biofilme do dente (placa bacteriana) e mucosa no
início, após 48 horas e após 5 dias do início do controle do biofilme (higiene bucal).
Sua saliva
e biofilmes serão identificados com um código numérico e serão
enviados para o laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal Fluminense do Campus de Nova Friburgo da Universidade
Federal Fluminense, localizado na Rua Dr. Sylvio Henrique Braune, 22, Centro,
Nova Friburgo/RJ, onde serão imediatamente processadas, analisadas e em
seguida descartadas. Sua amostra de saliva e biofilme não serão usadas para
54
Riscos: Os riscos dessa pesquisa são mínimos, uma vez que será
realizado exame clínico dos dentes e tecidos da boca, coleta de saliva e a limpeza
dos dentes. Todos esses procedimentos provocam pouco ou nenhum desconforto e
não provocam dor, mas mesmo assim todos os esforços serão realizados para que
ele seja reduzido. Muito raramente pode ocorrer por uso prolongado da substância
Benefícios Esperados: Espera-se que a higiene realizada nos dois
grupos reduza o número de microrganismos na boca e melhore as condições bucais
de higiene e de inflamação da gengiva. Todos os pacientes que precisarem de
tratamento dentário serão encaminhados para a Faculdade de Odontologia da UFF
e poderão ser atendidos quando tiverem condições de saúde para o atendimento
odontológico.
Forma de acompanhamento e assistência: Os participantes têm
garantia de que receberão respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre
os procedimentos a serem realizados, e aspectos pertinentes à pesquisa em
qualquer momento. O participante receberá todas as informações sobre a pesquisa
e será acompanhado pela equipe de pesquisa. A pesquisadora se responsabilizam
pelo encaminhamento do seu tratamento odontológico, para ser realizado quando o
participante tiver condições de saúde para isso.
Forma de esclarecimento: Os participantes têm garantia de que
receberão informações, antes e durante a pesquisa, sobre a metodologia de estudo.
E, se for de seu interesse receberão informações sobre os resultados finais obtidos
com a pesquisa.
Retirada do consentimento: Os voluntários têm liberdade de retirar o
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. Não haverá
nenhuma penalização caso o senhor (a) queira retirar-se do estudo e garantimos
que o senhor (a) continuará recebendo o melhor tratamento disponível nessa
instituição.
Garantia de sigilo: Os dados obtidos na pesquisa têm finalidade
exclusivamente científica, sendo assegurada a privacidade do participante. Os
55
resultados desse projeto de pesquisa serão apresentados em congressos e
publicados em revistas científicas, porém a identidade do participante não será
divulgada em nenhum momento.
Ressarcimento de despesas: Os participantes da pesquisa que tiverem
eventuais despesas resultantes de sua participação na pesquisa tem a garantia de
ressarcimento.
Garantia de Indenização: Os participantes da pesquisa que tiverem
danos decorrentes da pesquisa, previsto ou não no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, têm direito à indenização, por parte do pesquisador e da instituição.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias
originais: sendo que uma será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra
será fornecida a você.
Declaramos que esse projeto está de acordo com as exigências contidas
no item IV.3 da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Eu, _________________________________, RG nº ________________
declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de
pesquisa acima descrito.
Assinatura:__________________________________________________
Data:______________________
Ou
Eu, _________________________________, RG nº ________________
responsável legal por _________________________________, RG nº __________
declaro ter sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no
projeto de pesquisa acima descrito.
Assinatura:__________________________________________________
Data:______________________
Nova Friburgo, _____ de ____________ de _______
Assinatura do pesquisador responsável: Flávia Maia Silveira
56
ANEXO C - Termo de assentimento livre e esclarecido
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Anuência do participante da pesquisa, criança, adolescente ou
legalmente incapaz).
Título do Projeto: Análise de um programa de controle de biofilme dental
em pacientes com intubação orotraqueal em unidade de terapia intensiva (UTI) –
comparação entre controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle
mecânico.
Instituição
do
Pesquisador
Responsável:
Universidade
Federal
Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da
pesquisa” Análise de um programa de controle de biofilme dental em pacientes com
controle químico-mecânico com uso de clorexidina e controle mecânico”.
Nesta pesquisa pretendemos avaliar o impacto clínico e laboratorial de
um programa de higiene bucal em pessoas internadas na UTI do Hospital Raul
Sertã, que estejam respirando pela ajuda de aparelhos.
O motivo que nos leva a estudar esse assunto é a importância da higiene
bucal para evitar infecções na boca e nos pulmões e a existência de poucas
pesquisas que mostrem o resultado laboratorial desse tipo de procedimento. Para
esta pesquisa adotaremos os seguintes procedimentos: 1- Exame clínico inicial onde
57
iremos olhar toda a sua boca e cada dente seu, vendo se há lesões e se as
condições da sua higiene bucal. 2- coleta de saliva e da placa bacteriana do seu
dente e da sua boca, vendo se há algum microrganismo que possa fazer mal à sua
saúde bucal. Esses procedimentos serão feitos inicialmente, 48 horas após e 5 dias
após termos começado o programa de higiene bucal, que será realizado duas vezes
por dia. Sua saliva e biofilmes (placa bacteriana) serão identificados com um código
numérico e serão enviados para o laboratório de Microbiologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal Fluminense do Campus de Nova Friburgo da
Universidade Federal Fluminense, localizado na Rua Dr. Sylvio Henrique Braune,
22, Centro, Nova Friburgo/RJ, onde serão imediatamente processadas, analisadas e
em seguida descartadas. Sua amostra de saliva e biofilme não serão usadas para
A melhor forma de fazer a higiene bucal é através da escovação dentária
e uso do fio dental, mas pode-se usar auxiliar a higiene uma substância chamada
clorexidina.
Os participantes serão 30 pessoas que aceitem participar do estudo, de
ambos os sexos, que estejam internadas na UTI do Hospital Raul Sertã e que
estejam respirando com ajuda de aparelhos. Os participantes serão divididos em
dois grupos e todos receberão higiene bucal adequada duas vezes ao dia, sendo
que um dos grupos receberá também a aplicação no dente de clorexidina a 0,12%.
Os riscos dessa pesquisa são mínimos, uma vez que será realizado
exame clínico dos dentes e tecidos da boca, coleta de saliva e a limpeza dos dentes.
Todos esses procedimentos provocam pouco ou nenhum desconforto e não
provocam dor, mas mesmo assim todos os esforços serão realizados para que ele
seja reduzido. Muito raramente pode ocorrer por uso prolongado da substância
A pesquisa trará uma série de benefícios para você, espera-se que a
higiene realizada nos dois grupos reduza o número de microrganismos na boca e
58
melhore as condições bucais de higiene e de inflamação da gengiva. Se você
precisar de tratamento dentário, será encaminhado para a Faculdade de
Odontologia da UFF e poderá ser atendidos quando tiver condições de saúde para
o atendimento odontológico.
Para participar desta pesquisa, o responsável por você deverá autorizar e
assinar um termo de consentimento. Você não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer
vantagem
financeira.
Apesar
disso,
caso
sejam
identificados
e
comprovados danos provenientes desta pesquisa, você tem assegurado o direito à
indenização. Você será esclarecido (a) em qualquer aspecto que desejar e estará
livre para participar ou recusar-se. O responsável por você poderá retirar o
consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. A sua
participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido (a).
Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o
material que indique sua participação não será liberado sem a permissão do
responsável por você.
Este termo de assentimento encontra-se impresso em duas vias originais:
sendo que uma será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será
fornecida a você.
Os pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de
sigilo e você não será identificado em nenhuma publicação, atendendo a legislação
brasileira (Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde), utilizando as
informações somente para os fins acadêmicos e científicos.
Eu,
__________________________________________________,
portador (a) do documento de Identidade ____________________ , fui informado (a)
dos objetivos da presente pesquisa, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu
responsável poderá modificar a decisão de participar se assim o desejar. Tendo o
consentimento do meu responsável já assinado, declaro que concordo em participar
dessa pesquisa. Recebi o termo de assentimento e me foi dado tempo e
oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas junto aos meus familiares.
Nova Friburgo, ____ de ______________ de 20___.
59
____________________________________
Assinatura do (a) participante
_____________________________________
Assinatura da pesquisadora
60
ANEXO D - Autorização do Raul Sertã
61
ANEXO E – Declaração da Instituição: Universidade Federal
Fluminense – Campus Nova Friburgo
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO
Declaro ciência e autorizo a realização da pesquisa intitulada
Análise de um programa de controle de biofilme dental em pacientes com intubação
orotraqueal em unidade de terapia intensiva (UTI) - comparação entre controle
químico-mecânico
com
uso
de
clorexidina
e
controle
mecânico,
sob
a
responsabilidade do pesquisador Flávia Maia Silveira, desde que o protocolo de
pesquisa seja aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). O pesquisador
deverá apresentar o parecer de aprovação do CEP para dar início à pesquisa nesta
instituição. Declaro ainda que esta instituição conhece e cumpre as legislações,
portarias
e
resoluções
normativas
vigentes,
e
está
ciente
de
suas
corresponsabilidades como instituição coparticipante do projeto de pesquisa em
questão e de seu compromisso no resguardo da segurança e bem-estar dos
participantes de pesquisa nela recrutados, dispondo de infraestrutura necessária ao
desenvolvimento desta pesquisa e para atender eventuais problemas dela
62
resultantes.
Nova Friburgo, 08 de outubro de 2015
63
ANEXO F – Exame Clinico
Ficha de Exame Clínico
Examinador:
Data da realização do exame:
Nome:
Data de nascimento:
Sexo:
NE:
Idade:
Cor/raça:
Inscrição:
64
ANEXO G – Protocolo de higienização segundo AMIB
65
66
67
ANEXO H – Autorização do CEP
68
69
70

análise de um programa de controle de biofilme dental em

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