ONCOLOGIA ATUAL_INCA - UROLOGIA-1

CAPÍTULO
11
Câncer de Bexiga
Daniel Hampl Antonio Augusto Ornellas
Leandro Koifman Marcos Tobias-Machado
! EPIDEMIOLOGIA
O tumor de bexiga é uma doença neoplásica do urotélio que reveste a bexiga. O tipo histológico presente em mais de 90% dos casos é o carcinoma urotelial ou de células transicionais. Outros tipos histológicos, como
o carcinoma de células escamosas ou epidermoide, e o adenocarcinoma,
também podem estar presentes, mas correspondem à minoria dos casos.1
Cerca de 70-80% dos casos são diagnosticados e classificados como
doença não musculoinvasiva ou superficial e, apesar da alta taxa de
recorrência, 80% permanecem como doença superficial.2
O câncer de bexiga é o 4º tumor de maior incidência no homem e o
9º entre as mulheres. Sua incidência parece estar aumentando nos últimos anos, apesar de não estar havendo aumento na taxa de mortalidade
pela doença. Pelo contrário, o número de sobreviventes da doença
mantém-se em curva ascendente.3
O aparecimento de novos casos parece estar associado ao consumo
excessivo do tabaco, convívio com substâncias tóxicas nas grandes cidades e com a maior expectativa de vida nos países industrializados.4
O carcinoma urotelial de bexiga é mais comum em homens do que
em mulheres em proporção média de 4:1, rotineiramente diagnosticado
após os 55 anos e 2 vezes mais prevalente nos brancos.3
Quando presente em homens, é recomendada investigação quanto à
presença de câncer de próstata, pois cerca de 25 a 46% dos pacientes
submetidos à cistectomia por câncer de bexiga possuem neoplasia prostática sincrônica.5,6
Esse dado é de extrema importância principalmente quando se pensa em tratamento poupando a próstata como cistectomia parcial por
exemplo.
! ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
É uma doença de etiologia multifatorial e parece estar envolvida com o
somatório entre fatores biomoleculares do indivíduo e substâncias exógenas.7 Vários fatores são bem documentados e conhecidos dos urologistas, como a exposição às aminas aromáticas e aos fatores de exposição
ocupacional na indústria, como tintas, alumínio e gás.8-10 Outros fatores
não menos importantes são a exposição ao tabaco, que aumenta em cerca
de 3 vezes o risco de desenvolver a doença, piora o prognóstico e aumenta
o risco de multifocalidade e recidiva tumoral.11
Alguns tipos histológicos estão associados a fatores de risco específicos como o carcinoma epidermoide que pode estar presente naqueles
pacientes submetidos a fatores irritantes crônicos da mucosa vesical,
como cateter vesical permanente, cálculo de bexiga ou infecção pelo
Schistossoma Haematobium, além do adenocarcinoma, menos frequente,
responsável por menos de 2% dos casos, que também pode estar associado à irritação vesical crônica ou pode ser originado no úraco.1 A radioterapia pélvica também está associada ao desenvolvimento do carcinoma
de urotelial de bexiga.12
! QUADRO CLÍNICO
Hematúria macro ou microscópica, indolor e intermitente ou contínua é
o sintoma mais comum do câncer de bexiga.13 Quando presente a hematúria microscópica, cerca de 10% dos indivíduos apresentam neoplasia
geniturinária, sendo a vesical a mais comum.14 Esse fato fez com que a
American Urological Association recomendasse a realização de cistoscopia
diagnóstica em todos os pacientes com hematúria, principalmente naqueles sem fator determinante evidente para o sintoma.15
Sintomas irritativos constituem a segunda apresentação clínica mais
comum e, geralmente, estão relacionados com o carcinoma in situ ou tumor invasivo. O exame físico em geral é normal, sendo o diagnóstico de
câncer de bexiga dependente da determinação histopatológica de material coletado do epitélio vesical.
! DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
É o procedimento padrão para diagnóstico e acompanhamento do paciente portador de neoplasia vesical. O grau de correlação entre suspeição
diagnóstica durante o exame e a confirmação histopatológica pode alcançar 90%.16 No entanto, cistoscopia considerada normal pelo examinador pode estar associada à presença da neoplasia em até 25% dos casos
principalmente quando as lesões são pequenas ou na presença de carcinoma in situ.17 O procedimento pode ter a sua sensibilidade aumentada
com recursos como a luz fluorescente e agentes fotossensibilizadores. No
entanto, além de ter alta taxa de falso-positivos, seu o custo é alto e ainda
inviabiliza utilizar estes métodos rotineiramente.18,19
Citologia urinária
É um exame de fácil coleta e pode funcionar como excelente fator acessório ao diagnóstico, acompanhamento e screening, principalmente naqueles pacientes considerados grupo de risco para o desenvolvimento da doença (hematúria e sintomas irritativos). A sensibilidade do exame pode
ultrapassar 90% nos tumores de alto grau e no carcinoma in situ. No entanto, dificilmente ultrapassa os 35% quando se trata de neoplasia de baixo grau, tornando o falso-negativo muito comum.20-24
Marcadores tumorais na urina
Os testes para marcadores como o antígeno do tumor vesical (STAT Test,
BTA Trak), a proteína da matriz celular NMP22 e a análise de hibridização in situ (FISH) são alguns dos testes realizados atualmente. No entanto, apesar de promissores, a acurácia desses testes ainda não permite que
substituam a cistoscopia e a citologia urinária.25
Exames de imagem
A ultrassonografia abdominal possui alta sensibilidade para a detecção de
lesões intravesicais maiores do que 0,5 cm.26 Considera-se um bom método por ser de baixo custo e não invasivo. Pode ser utilizado em conjunto no arsenal de avaliação do paciente com neoplasia vesical, pois cerca de
5% desses possuem lesão no trato urinário alto.27
Ressecção transuretral da bexiga (RTUB)
Atualmente é o padrão de excelência por ser essencial na identificação da
lesão e coleta de material para confirmação histopatológica. É considerado um procedimento diagnóstico e terapêutico, podendo oferecer dados
bons para a definição do grau e estadiamento da doença.28 É recomendado que seja realizado sob anestesia, ressecando-se o componente papilar
da lesão e realizando-se biópsia da base com a finalidade de obter a
amostra com menos artefatos térmicos para a análise do patologista.
87
PARTE IX
UROLOGIA
A realização de biópsia aleatória na mucosa normal só tem seu papel
na investigação de carcinoma in situ naqueles pacientes sem lesão evidente
e com citologia urinária positiva.29 Em caso de carcinoma in situ, está indicada a realização de biópsia da mucosa da uretra prostática.29,30
Uma segunda RTUB está recomendada quando houver o diagnóstico de tumor urotelial de alto grau, primeira ressecção incompleta ou
insuficiente para avaliar a profundidade da lesão.31
Quadro 1. Estadiamento TNM da União Internacional contra o Câncer
(UICC) 2002 e revisada em 2009
T – TUMOR PRIMÁRIO
Tx
Tumor primário não pode ser identificado
Ta
Tumor papilar não invasivo
Tis
Tumor plano: carcinoma in situ
T1
Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
T2
Tumor invade a camada muscular
T2a
Invade a camada muscular superficial (metade interna)
Grau histológico
T2b
Invade a camada muscular profunda (metade externa)
A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) que define o
grau histológico entre diferenciado, moderadamente diferenciado e indiferenciado, ou graus 1, 2 e 3, foi revisada em 2004 em conjunto com a
Sociedade Internacional de Uropatologistas. A partir disso, foi recomendado evitar o laudo histológico de tumor G2 ou moderadamente diferenciado para neoplasias vesicais. Tal revisão foi fundamental para uma
maior correlação clínica e acompanhamento terapêutico da doença.32,33
T3
Tumor ultrapassa a camada muscular, invade tecido perivesical
T3a
Microscopicamente
T3b
Macroscopicamente (massa extravesical)
Estadiamento tumoral
! CLASSIFICAÇÃO
T4
Compromete órgãos adjacentes
T4a
Próstata, útero, vagina
T4b
Parede pélvica/abdominal
N1
Linfonodo único 2 cm
N2
Linfonodo único ou múltiplo > 2 e < 5 cm
N3
Linfonodo > 5 cm
N – LINFONODOS
O exame físico no tumor de bexiga costuma ser normal na maioria das
vezes, inclusive naqueles pacientes com doença invasiva. A ultrassonografia não é um bom método para a detecção de metástases e invasão tumoral. A tomografia computadorizada cumpre seu papel de estadiamento tumoral em cerca de 55% dos pacientes, e a ressonância magnética falha em detectar metástases em 15%.34 Ou seja, o estadiamento clínico
ideal do tumor de bexiga ainda não é realizado, com as técnicas disponíveis sendo dependendo do resultado dos exames físico, de imagem e da
RTUB. A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) parece promissora, porém as informações ainda não são consistentes.35
A probabilidade de haver metástases ósseas nos pacientes com tumor
invasivo é de cerca de 5% e, por isso, a cintilografia óssea não está indicada nos pacientes clinicamente assintomáticos ou com fosfatase alcalina
elevada.36
O estadiamento patológico pode ser definido após o procedimento
cirúrgico, quando é realizado cistectomia parcial ou radical com linfadenectomia. No passado, a diferenciação entre tumor superficial e invasivo
gerava muita discussão, pois englobava sob o mesmo rótulo doenças
com características clínicas e prognósticas muito diferentes. Por exemplo, tumor superficial encabeçava o grupo do carcinoma in situ, Ta e T1.
Hoje, sabemos que o carcinoma in situ possui características de tumor
de alto grau com alto índice de progressão para doença invasiva, e o T1
tem grande potencial de progressão. Visto isso, a comunidade internacional vem desencorajando a utilização dessa terminologia e incentivando
a utilização do TNM.37-40 No Quadro 1 é mostrado o estadiamento
pelo TNM do tumor de bexiga ilustrado na Figura 1.
M – METÁSTASES
Mx
Presença de metástase a distância não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástase a distância
M1
Metástase a distância
A multiplicidade e o tamanho tumoral estão relacionados com o
prognóstico e com a taxa de recidiva tumoral após o tratamento primário.41-43
Vários modelos de estratificação de risco foram idealizados no sentido de classificar o paciente quanto ao risco de recidiva e progressão da
doença (Quadro 2). Essa busca faz sentido para os tumores não invasivos (Tis, Ta e T1), pois formas de tratamento intravesicais adjuvantes e
menos agressivas podem ser oferecidas. Quando o tumor de bexiga invade a camada muscular, ou seja, torna-se invasivo, o tratamento ideal é
cirúrgico, em geral com cistectomia radical. Portanto, tais modelos tentam avaliar quais tumores não invasivos possuem maior ou menor risco
de evoluir para doença recidivante ou invasiva e, com isso, culminarem
no tratamento por cistectomia.
Quadro 2. Classificação de risco para os tumores não musculoinvasivos
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA OS TUMORES PTIS, PTA E PT1
Baixo risco
Únicos, pTaG1, 3 cm
! ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Risco intermediário
Apesar de o estadiamento e o grau histológico representarem os fatores
prognósticos mais importantes, outros fatores podem ser considerados
determinantes na avaliação prognóstica e na terapia do tumor de bexiga.
Tumores de baixo risco recidivados ou multifocais,
pTaG3, pT1G3 ou 3 cm
Alto risco
Tumores de risco intermediário recidivados, pT1G3,
presença de carcinoma in situ
Urotélio
Lâmina própria
Muscular
Tecido adiposo
Tis
88
Ta
T1
T2a
T2b
T3a
T3b
FIGURA 1. Estadiamento tumoral no tumor de
bexiga.
pTa e T1
Aproximadamente 79-80% dos tumores de bexiga são considerados superficiais, sendo a maioria Ta (70%) e o restante, T1 ou Tis. Os tumores
Ta geralmente são de baixo grau, enquanto a maioria dos T1 é de alto
grau. O grupo geniturinário da European Organization for Research and
Treatment of Câncer (EORTC) definiu alguns fatores clínicos e patológicos considerados importantes na evolução da doença superficial Ta e T1
como:
Número de lesões.
Tamanho da lesão.
Recorrência.
Estadiamento tumoral.
Presença de Tis sincrônico.
Grau histológico.
Atualmente, tais fatores devem ser pesados na decisão terapêutica,
mas não há nenhum modelo considerado ideal ou utilizado definitivamente na prática clínica que valha a sua descrição nesse capítulo.
pT2
Os tumores que invadem ou ultrapassam a camada muscular possuem
evolução mais agressiva e podem evoluir com invasão de órgãos adjacentes e envio de metástases a distância. Por isso, o tratamento ideal é a remoção cirúrgica por cistectomia radical.
! TRATAMENTO DOS TUMORES TIS, TA E T1
Ressecção transuretral (RTU)
A ressecção transuretral é o procedimento diagnóstico e terapêutico inicial nos pacientes com tumor de bexiga. Esse procedimento deve ser realizado com extrema racionalidade e com objetivos bem definidos como:
Exame da uretra, uretra prostática e paredes vesicais.
Visualização das lesões (diagnóstico).
Ressecção completa das lesões (terapia).
Durante a ressecção das lesões, o objetivo terapêutico é concomitante ao de angariar informações que podem ser valiosas para a definição de possíveis terapias adjuvantes. Para isso o cirurgião deve preocupar-se com:
Grau de diferenciação celular: evitar ao máximo o uso excessivo da energia térmica no material a ser enviado ao patologista.
Grau de invasão tumoral da parede vesical: após a ressecção do componente exofítico, recomenda-se realização de biópsias da base e de suas
bordas com profundidade suficiente para e obter amostra da camada
muscular da bexiga.
Algumas pessoas confundem a realização de biópsias dirigidas à base
da lesão e de suas bordas com a realização de biópsias aleatórias de mucosa de aspecto normal. As bordas da lesão, apesar do aspecto normal, podem conter células atípicas ou até mesmo carcinoma in situ. Tal dado é
fundamental no estadiamento e na programação terapêutica, pois quando presentes, essas alterações podem determinar recidiva tumoral nos
primeiros 12 meses em até 80% dos pacientes. As biópsias aleatórias,
pelo risco de perfuração da bexiga, não são indicadas como rotina.45
Além disso, as chances de detecção de Tis são extremamente pequenas,
cerca de 2% dos casos.46,47 Tal procedimento se justifica em casos de lesões
suspeitas ou na mucosa vesical normal quando há citologia urinária positiva. Deve ser realizada sem utilização de energia térmica (biópsia a frio)
para manter a integridade do tecido e proporcionar melhor estudo pelo
patologista.29
O envolvimento da uretra prostática e dos ductos ejaculatórios em
pacientes com tumor de bexiga não invasivo já foi documentado e, por
isso, recomenda-se a biópsia do colo uretral quando houver Tis ou
múltiplas lesões intravesicais.48,49
Segunda RTU ou second-look
Um segundo procedimento de ressecção transuretral está indicado em algumas situações. A ressecção transuretral inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 20 e 40% dos casos ou ser incompleta em um terço
deles.50,51 Tal procedimento deve ser realizado de 1 a 6 semanas após a
primeira ressecção deve incluir a ressecção da área previamente ressecada,
sendo recomendada e nas seguintes situações:
CÂNCER DE BEXIGA
O carcinoma in situ (Tis), por definição, é um tumor de alto grau e pode
representar cerca de 10% dos tumores vesicais. O Tis pode estar associado a Ta ou Tis secundário invasivo em até 50% das vezes1 e, sem nenhuma forma de tratamento, progride para carcinoma invasivo ( T2) em
cerca de 54% dos casos.44
CAPÍTULO 11
pTis
Ressecção incompleta das lesões.
Amostra insuficiente para avaliação da camada muscular.
Carcinoma in situ.
Estadiamento T1.
Tumores de alto grau.
Margens positivas para atipia ou neoplasia.
Persistência de citologia urinária positiva (considerar estudo do trato
urinário alto).
Terapia intravesical
Como a maioria das lesões vesicais trata-se de tumores superficiais, geralmente a RTU é o tratamento inicial. Apesar da alta taxa de recorrência,
ela continua sendo opção de acompanhamento e tratamento desses tumores que tendem a permanecer superficiais. Nesse sentido, terapias intravesicais adjuvantes no período peroperatório ou no pós-operatório
podem reduzir a taxa de recorrência tumoral,52 porém não há dados que
sinalizem uma redução na taxa de progressão da doença.53
Muitos cirurgiões defendem a utilização de terapia intravesical em
todos os pacientes submetidos à RTUB. Infelizmente, ainda não há consenso entre o agente a ser utilizado (Quadro 3), o melhor momento para
sua instilação e o melhor esquema terapêutico a ser seguido.52 Alguns autores fazem uso do agente no peroperatório em dose única com o argumento de que reduz o numero de células tumorais que implantam na
parede vesical nas primeiras horas após a ressecção e, com isso, reduzindo o risco de recidivas.54-57
A utilização de terapia intravesical é classicamente indicada quando
houver presença de fatores que comumente determinam maiores taxas
de recidiva e progressão da doença como a multiplicidade de lesões ( 2
lesões), base da lesão maior de 3 cm, lesões de alto grau, T1, Tis e recorrência tumoral. A presença de qualquer um desses fatores justifica a
instilação de terapia intravesical.68 Nosso grupo, quando julga necessária
a terapia intravesical, costuma utilizar o BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
iniciando com fase de indução de 3 a 4 semanas após a RTU com aplicação semanal durante 6 semanas, mantendo uma dose entre 40-120 mg
instilada por 2 horas. A manutenção é feita com aplicação mensal por
período mínimo de 1 ano.
Falha na terapia intravesical (recorrência e progressão)
No tumor não invasor, mas com alto risco de recorrência
A taxa de recorrência e progressão está intimamente associada ao grau de
diferenciação e invasão da lâmina própria. A progressão para estadiamenQuadro 3. Agentes utilizados para terapia intravesical
AGENTE IMUNOMODULADOR
AÇÃO
Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
Estimula reação inflamatória com a
liberação de citocinas58-62
Interferon
Ativa linfócitos, liberação de citocinas e
atividade fagocitária; inibe angiogênese63
AGENTE QUIMIOTERÁPICO
AÇÃO
Tiotepa
Agente alcalinizante64
Mitomicina C
Antibiótico; inibe a síntese de DNA65
Doxorrubicina
Inibe a síntese de DNA66
Gencitabina
Inibe a síntese de DNA67
89
PARTE IX
UROLOGIA
to T2, ou seja, tumor musculoinvasivo, varia de 6-25% nos tumores Ta e
de 27-48% nos T1. Estudos recentes confirmam que a terapia intravesical com BCG reduz a recidiva, mas não afeta as taxas de progressão da doença e, por isso, não foi evidenciado aumento significativo na sobrevida
câncer-específica se compararmos com a não utilização do método.69-73
Sabemos que a recidiva ou a persistência da doença apesar da terapia intravesical com BCG pode estar associada a 30% de chances de haver doença musculoinvasiva e metastática.74-77
Caso haja progressão para doença músculo invasora a cistectomia
radical é indiscutivelmente a melhor decisão terapêutica, mas enquanto
o tumor de bexiga, mesmo que recidivante, for considerado não musculoinvasor, opções mais conservadoras ainda podem ser indicadas como
nova RTU e novo ciclo de BCG. Trabalhos científicos recentes recomendam cistectomia radical nesses pacientes, pois a resposta terapêutica
a um novo ciclo de BCG pode variar de 27-51% dos casos.
O tratamento do tumor de bexiga Tis, Ta e T1 sempre envolverá o
risco de recorrência ou progressão versus morbidade do tratamento com
maiores índices de sucesso e sobrevida em 5 anos: a cistectomia radical.
Por isso, mesmo em meio a tanta incerteza, ainda há alguns cirurgiões
que indicam a cistectomia radical como tratamento para tumores superficiais quando múltiplos ou na presença de carcinoma in situ sincrônico
ou mesmo quando há comprometimento da uretra prostática.
No carcinoma in situ
O carcinoma in situ é por definição uma lesão de alto grau e seu tratamento inicial geralmente envolve RTU de bexiga associada a BCG intravesical adjuvante. Cerca de 50% desses pacientes desenvolverão recorrência com invasão muscular ou doença extravesical e 15% deles podem
morrer da doença entre 5-7 anos.78-81 Portanto a cistectomia radical pode
ser indicada quando não houver resposta ao ciclo de BCG, recorrência
intravesical ou extravesical.
! TRATAMENTO NO CARCINOMA UROTELIAL MUSCULOINVASOR
( T2)
90
Felizmente, a maioria das lesões tumorais de bexiga é considerada superficial ou melhor, não musculoinvasoras. As lesões com estadiamento T2
em diante na classificação TNM são consideradas invasoras. Pelo seu
grau de malignidade, alta taxa de progressão para metástases e óbito, o
tratamento deve ser proporcionalmente agressivo. A cistectomia radical é
o tratamento ideal, mas infelizmente nem sempre pode ser realizada a
tempo para manter objetivos curativos. Antes de ser indicada com intenções curativas, a cistectomia deve ser precedida por uma investigação minuciosa quanto ao grau de invasão tumoral, comprometimento linfonodal e presença de metástases a distância.
A RTU de bexiga pode colher material suficiente para a definição do
estádio tumoral T2, mas é incapaz de oferecer meios para o patologista
definir se há lesão extravesical ou comprometimento linfonodal. Nesses
casos, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética
(RM) são os melhores métodos para definir o grau de extensão tumoral.
No entanto, por motivos óbvios, não são capazes de evidenciar lesões
com comprometimento microscópico (T3a), mas são os melhores métodos disponíveis para suspeitar de lesão macroscópica extravesical ou de
órgãos adjacentes ( T3b).82,83 A RM tende a ser melhor na avaliação de
lesão tecidual perivesical se comparada a TC e pode, inclusive, superestimar lesões inflamatórias. No entanto, o segundo método é mais fidedigno na visualização espacial/anatômico da pelve.84
O estadiamento linfonodal permanece ruim no pré-operatório com
as técnicas atuais de TC e RM. A sensibilidade para detecção de metástase
linfonodal não ultrapassa 87% nas séries mais otimistas, e a especificidade
também é baixa, pois o aumento do linfonodo pode ser secundário à
doença benigna.85-89 Linfonodos pélvicos maiores do que 8 mm e abdominais maiores de 10 mm de diâmetro são considerados aumentados aos
métodos de detecção por imagem e merecem atenção especial.90,91
A tomografia com emissão de pósitrons (PET scan) ainda não possui
evidências suficientes para justificar a sua utilização de rotina na investigação linfonodal.92,93
Os exames de imagem devem pesquisar o pulmão e o fígado a procura de metástases a distância. Osso e cérebro são sítios raros para metástases, mas exames específicos como a cintilografia óssea e TC de crânio
podem ser indicados caso haja suspeita clínica de comprometimento
desses órgãos.94,95
Quimioterapia neoadjuvante
O tratamento padrão para a doença musculoinvasora, como já dito anteriormente, é a cistectomia radical. No entanto, tal tratamento envolve grande morbimortalidade e proporciona 5 anos de sobrevida em aproximadamente 50% dos pacientes.96-100 A partir de 1980, alguns autores sugeriram
a utilização de agentes quimioterápicos antes da cirurgia tentando aproveitar um momento clinicamente mais satisfatório do paciente. No entanto,
inúmeros questionamentos ainda rodeiam o tema. Como não conseguimos um estadiamento pré-operatório satisfatório com os exames disponíveis poderíamos oferecer todos os riscos e efeitos colaterais da quimioterapia a pacientes sem evidência histopatológica de doença metastática. Além
disso, poderíamos atrasar e comprometer a performance status do paciente
antes de ser submetido a um procedimento de grande porte e alta morbidade. Em razão do ambiente nebuloso, o tema ainda não é consenso entre
os urologistas.
Quimioterapia adjuvante
Pode ser indicada nos pacientes submetidos a cistectomia radical com estadiamento patológico pT3-T4 e/ou linfonodo positivo sem metástases
clinicamente detectáveis.
Cistectomia radical
É o tratamento padrão para o carcinoma urotelial invasivo e localizado na
bexiga. Ainda é controversa a idade limite para a realização do procedimento bem como os tipos de derivação urinária reconstrutoras a serem
utilizados. Atualmente, com a melhora técnica e tecnológica que envolve
o procedimento, os grandes centros de referência no tratamento da doença estão realizando a cirurgia mesmo em pacientes com mais de 80
anos. Mesmo com maior morbidade no pós-operatório, não se observa
aumento na taxa de mortalidade relacionada com o procedimento em
pacientes dessa faixa etária.101,102
A partir do momento em que é diagnosticado, o carcinoma urotelial
invasor da bexiga deve ter seu tratamento definido. O atraso em cerca de
90 dias já é suficiente para aumentar os índices de doença extravesical e
influencia diretamente no tipo de reconstrução a ser escolhida pelo cirurgião.103,104
Indicações
A cistectomia radical é indicada para pacientes com doença musculoinvasiva (T2-T4a, N0, M0). Outras indicações incluem tumores superficiais
de alto risco de progressão e recidivantes, carcinoma in situ refratário à
BCG, T1 de alto grau (T1G3) e tumores irressecáveis por RTU. O procedimento pode ser utilizado sem intenções curativas em situações especiais
como dor pélvica por invasão tumoral, hematúria recorrente, fístulas.
Técnica cirúrgica
A cistectomia radical inclui a remoção da bexiga, uretra e órgãos adjacentes. No homem é retirada a próstata com as vesículas seminais e na mulher o útero com anexos.105 No homem, a remoção da próstata se justifica, pois estudos de autópsia sugerem a presença de adenocarcinoma de
próstata sincrônico ao carcinoma urotelial de bexiga em cerca de
23-54% dos pacientes. Cerca de 20% desses pacientes teriam também
doença prostática clinicamente significativa.106-108
A extensão da linfadenectomia ainda é motivo de discussão entre os
especialistas. Existe uma tendência atual em se realizar a linfadenectomia
estendida com remoção das cadeias linfonodais obturatórias, ilíacas
internas, externas e comuns até a bifurcação aórtica alem dos linfonodos
pré-sacrais. O valor curativo desse método e a padronização da linfadenectomia ainda não foram definidos.109-111 Tendemos a crer que a possibilidade de avaliação de, no mínimo, 15 linfonodos na peça enviada ao
A utilização de técnicas laparoscópicas ou roboassistidas vem ganhando
terreno e se mostrando factíveis apesar do longo tempo cirúrgico e da dificuldade técnica dependente do material utilizado.117-119
Apesar dessas técnicas ainda serem consideradas experimentais, inúmeros trabalhos vêm sendo publicado, justificando sua utilização, mas
aguardamos avaliação criteriosa dos resultados oncológicos a longo prazo
que, apesar do uso recente dessas técnicas, parecem ser promissores.120,121
A cistectomia radical laparoscópica ou assistida por robô deve ser
oferecida para pacientes com tumores não volumosos e confinados à
bexiga. Presença de linfadenopatia extensa, doença localmente avançada, coagulopatias, obesidade mórbida, cirurgias abdominais prévias,
radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante são contraindicações relativas e devem ser estudadas caso a caso.122
Derivações urinárias incontinentes
Ureterostomia
É a derivação mais simples (Fig. 2). A anastomose do ureter à pele permite o escoamento direto da urina e pode ser realizada com um ou dois ureteres. Decorrente do diâmetro reduzido do ureter é comum a ocorrência
de estenoses nos estomas.132 Apesar de mais simples tecnicamente, é mais
suscetível a infecções do trato urinário e as complicações tardias se comparada com as técnicas que utilizam o TGI.133
Conduto ileal
É a técnica mais utilizada no mundo (Fig. 3). Apesar de 48% dos pacientes
apresentarem complicações imediatas como infecção, pielonefrite, fístulas
e estenoses, possui resultados muito bons e previsíveis a longo prazo.134
Sangramento e taxas de transfusão
Derivações urinárias continentes
A abordagem laparoscópica pura ou assistida por robô vem demonstrando com relação à cirurgia aberta importante diminuição das taxas de sangramento e hemotransfusão. Estes percentuais variam, respectivamente,
entre 150 e 500 mL, e 3 a 6%, tanto para cirurgias laparoscópicas como
robóticas.122-127
Podem ser confeccionados reservatórios urinários de baixa pressão com
segmentos do TGI, sendo necessário o autocateterismo para permitir o
esvaziamento. Complicações envolvem formação de cálculos e estenose
da ostomia.135-138
Complicações
Várias séries vêm demonstrando semelhanças entre as taxas de complicações menores e maiores quando comparados com cistectomia radial
aberta. Haber and Gill (2008) demonstraram com a técnica laparoscópica, taxas de complicações menores e maiores de 18 e 16%, respectivamente, sem diferenças estatísticas com relação à técnica aberta.1 Estes resultados são corroborados por outros estudos comparativos.126,128,129
Quando analisamos as cirurgias assistidas por robô, estes resultados também são semelhantes e as taxas de complicações variam entre 21 e
30%.125,127,130
Derivação urinária
Esse é um tema que demanda enorme atenção do cirurgião e talvez por
isso é tema de inúmeros livros que abordam, especificamente, o assunto.
A derivação a ser utilizada para reconstrução do fluxo urinário é dependente de inúmeros fatores como características locais da doença, tempo
do diagnóstico ao tratamento, afeição do cirurgião com as técnicas e até
mesmo com o nível socioeconômico do paciente.
Diversos segmentos do trato gastrointestinal (TGI) podem ser utilizados na reconstrução, incluindo estômago, íleo, cólon e apêndice vermifor-
CÂNCER DE BEXIGA
Cistectomia radical laparoscópica e robótica
me.131 Todos eles envolvem comprometimento na qualidade de vida, na
continência urinária, na estética, na função sexual e na psique do paciente.
As derivações urinárias realizadas totalmente laparoscópicas têm que
ser encaradas com cautela. Os resultados obtidos mesmo nas laparoscopias assistidas por robô mostraram um maior tempo cirúrgico, maior
sangramento e taxas de transfusão, maiores taxas de complicações menores, maior tempo para aceitação alimentar e alta hospitalar quando
comparadas com derivações extracorpóreas realizadas.122
CAPÍTULO 11
patologista cumpre a função terapêutica e de estadiamento da linfadenectomia.112,113
A ressecção da porção distal dos ureteres está indicada no caso de
carcinoma in situ, e a avaliação por congelação na sala operatória deve ser
realizada com o objetivo de alcançar margens livres da doença.114
Caso haja margem positiva para a presença da neoplasia na margem
uretral da ressecção, a uretrectomia pode ser indicada, assim como quando a doença compromete o colo vesical na mulher ou invade a uretra
prostática no homem.115,116
Anastomose ureterocolônica (ureterossigmoidostomia)
É a técnica continente mais antiga. Consiste em anastomosar os ureteres
no cólon esquerdo. Esse procedimento hoje é obsoleto pelo risco de infecções do trato urinário e desenvolvimento de câncer de cólon.139 Essa
técnica era acompanhada de evacuações úmidas e, muitas vezes, determinavam urgeincontinência fecal (Fig. 4).
Neobexiga ortotópica
É considerada por muitos a melhor técnica a ser oferecida ao paciente e é
o objetivo a ser alcançado nos pacientes submetidos à cistectomia radical
nos maiores centros de tratamento da doença. O íleo terminal é o segmento mais frequentemente utilizado na confecção do reservatório, porém os segmentos colônicos também são muito utilizados. Em qualquer
dos procedimentos utilizados, os dois ureteres geralmente são anastomosados com técnicas antirrefluxo. Os reservatórios podem ser anastomosados na uretra ou na parede abdominal. Quando a derivação para a uretra
é utilizada, o esvaziamento pode ser feito com a compressão abdominal e
relaxamento esfincteriano. Nos casos de insucesso nas micções por compressão e nas derivações para o abdome, o cateterismo intermitente é
mandatório. Nas Figs. 5 e 6 mostra-se como é feita a neobexiga utilizando-se a técnica de Studer e a de Mainz Pouch.
FIGURA 2. A ureterostomia pode ser feita
implantando-se um ou dois ureteres na pele. Uma
das opções quando um dos ureteres é curto seria
implantá-lo no mais comprido, em uma
transureterostomia.
91
PARTE IX
Alça ileal isolada
UROLOGIA
Refazendo o trânsito
intestinal
Ureteres
A
C
B
FIGURA 3. (A e B) O conduto ileal é feito implantando-se os ureteres em uma
alça de íleo terminal isolada. (C e D) O trânsito intestinal é refeito, e em seguida,
confeccionada uma ileostomia cutânea.
D
Ureter
FIGURA 4. (A) Os ureteres são anastomosados
no sigmoide. Inicialmente, é feito um túnel nas
tênias do sigmoide expondo a mucosa do
retossigmoide. A mucosa é incisada e os ureteres
implantados. (B) Em seguida as tênias são
suturadas, sepultando os ureteres com técnica
B antirrefluxo.
Sigmóide
A
Alça ileal aferente
Reservatório
Alça aferente
25cm
A
FIGURA 5. (A e B) Neobexiga ortotópica com a técnica de Studer. Apenas parte do íleo é
destubularizado para confeccionar o reservatório. Os ureteres são implantados na alça aferente
íntegra, que por meio das suas contrações evita o refluxo da urina para o trato urinário superior.
92
Reservatório
40cm
B
CAPÍTULO 11
CÂNCER DE BEXIGA
Colo
Íleo
B
A
Ureteres
D
E
C
F
FIGURA 6. (A) Confecção de reservatório continente com a técnica de Mainz Pouch. (B) Destubulizamos 15 cm do colo direito e 30 cm do íleo terminal.
(C) Traçados da sequência da técnica. (D) Os ureteres são implantados no colo em túnel submucoso, com técnica antirrefluxo. (E) A uretra é, então,
anastomosada em orifício no colo. (F) Cateteres ureterais e sonda abdominal são mantidos por 14 dias no pós-operatório. A sonda uretral é retirada após
21 dias.
93
PARTE IX
! TRATAMENTOS CONSERVADORES PARA O TUMOR
MUSCULOINVASIVO
UROLOGIA
Apesar de ser a cistectomia radical o padrão ouro no tratamento oncológico da patologia, pacientes que não desejam o procedimento podem ser
tratados de maneira alternativa.
RTU de bexiga
Mesmo que o paciente com diagnóstico de tumor musculoinvasivo apresente tumor superficial ou pT0 em uma segunda RTU, cerca de 50% deles serão submetidos à cistectomia radical por neoplasia invasora recorrente, tendo uma mortalidade doença-específica em 47% dos casos. O
tratamento com RTU e acompanhamento pode ser oferecido àqueles
pacientes que recusam a cistectomia radical ou que não possuem condições clínicas para o procedimento. Os estudos nessa direção recomendam que apenas os pacientes com invasão tumoral até a camada muscular superficial sejam conduzidos dessa maneira.
Radioterapia externa
Alguns autores defendem que a radioterapia pode alcançar níveis sobrevida semelhantes ao da cistectomia dependendo de inúmeros fatores como idade, volume tumoral, estadiamento tumoral, presença de hidronefrose e dose administrada. Essa foi a conclusão de estudos com pacientes
altamente selecionados e com segunda RTU sem evidência de tumor
(pT0).139-142 Em geral, é alternativa para pacientes com idade avançada,
déficit cognitivo e clinicamente incapazes de se submeterem à cirurgia
aberta.
Cistectomia parcial
A cistectomia parcial, quando realizada, deve ser acompanhada de linfadenectomia uni ou bilateral e pode ser uma opção naqueles pacientes
com tumor vesical em divertículos de parede.142
! TRATAMENTO PALIATIVO
A hematúria macroscópica pode acontecer em pacientes submetidos ou
não a terapias iniciais. O quadro pode ser dramático e ameaçar a vida do
paciente. Caso procedimentos endoscópicos não sejam suficientes para o
controle hemostático, podemos recorrer à instilação vesical de formalina
2 até 5% desde que o refluxo vesicoureteral não esteja presente. A formalina pode determinar insuficiência renal aguda e agravar o quadro clínico. A embolização seletiva das artérias ilíacas internas pode ser recurso
utilizado caso haja falha.
Dores localizadas geralmente por comprometimento ósseo podem
ser tratadas com algum sucesso com a radioterapia externa.
A cistectomia paliativa de urgência pode ser realizada em casos de
hemorragia incontrolável e sintomas locais que não podem ser controlados por derivação urinária simples.
! ACOMPANHAMENTO CLÍNICO
Tis, Ta e T1 – não musculoinvasivo (Quadro 4)
Quadro 4. Acompanhamento clínico dos tumores superficiais
RISCO BAIXO
Cistoscopia de controle no 3º mês
Cistoscopias de 6/6 meses até o 2º ano e anual até o 5º ano
RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO
Cistoscopia de controle no 3º mês
Cistoscopias a cada 3 meses por 2 anos; semestrais por mais 2 anos e anual
por mais 6 anos
Citologia oncótica a cada 3 meses por dois anos, semestral por mais 2 anos e
anual até o 10º ano
Marcadores tumorais – opcionais
Exames de imagem – cientes das limitações do método podem ser utilizados
anualmente
Nova RTU antes do 3º mês em caso de tumor de alto grau ou ressecção
incompleta
Quimioterapia
Quando utilizada de forma isolada raramente produz resposta duradoura e completa. Pode ser utilizada de maneira neoadjuvante, como já discutido anteriormente.
! CÂNCER DE BEXIGA METASTÁTICO
Algo em torno de 10-15% dos pacientes já são metastáticos no momento
do diagnóstico, e cerca de 50% dos pacientes submetidos à cistectomia
radical apresentam recidiva da doença.143 Tal recidiva pode ser local ou,
mais frequentemente, com metástases a distância.
O tumor de bexiga é sensível aos agentes quimioterápicos e, antes de
sua utilização, os pacientes metastáticos tinham uma vida média de 3-6
meses.144
Não há evidência de melhora na sobrevida desses pacientes quando
submetidos à cistectomia ou metastasectomia em razão do pobre prognóstico da doença disseminada. Nesses casos o tratamento clássico envolve o esquema MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina e cisplatina) com base na cisplatina. Infelizmente, em razão de sua toxicidade, o
principal agente quimioterápico do esquema não pode ser utilizado em
cerca de 50% dos pacientes em decorrência das condições clínicas em
que se encontram no momento do início do tratamento.145-148 Esquemas alternativos podem ser utilizados, mas nenhum com a mesma eficácia.
Bifosfonados
94
Em pacientes com doença metastática, cerca de 30-40% possuem metástases ósseas149 e as complicações associadas, como dor e fraturas patológicas podem comprometer ainda mais a qualidade de vida. O uso de bifosfonados reduz e atrasa eventos ósseos por inibir a reabsorção mineral e
pode ser utilizado independente da neoplasia primária do paciente com
metástase óssea.150 O ácido zoledrônico é o único bifosfonado estudado
e aprovado para utilização clínica e sua utilização deve ser acompanhada
de suplementação de vitamina D e cálcio.
Tumores musculoinvasivo ( pT2) (Quadro 5)
Quadro 5. Acompanhamento clínico dos tumores invasivos
PARA TODOS OS CASOS
Avaliação clínica, função hepática, renal, eletrólitos, US abdominal e
radiografia de tórax no 3º mês e a cada 6 e 12 meses indefinidamente
Nos tumores pT3-T4 ou N+, TC deve substituir a USG e deve ser realizada
semestralmente, por 2 anos
Mapeamento ósseo a critério clínico
PARA PACIENTES COM URETRA DESFUNCIONALIZADA, ACRESCENTAR
Citologia oncótica do lavado uretral a cada 6-12 meses
Uretroscopia quando citologia positiva
PARA PACIENTES COM DERIVAÇÕES URINÁRIAS, ACRESCENTAR
Citologia oncótica a cada 6-12 meses durante todo o acompanhamento
PACIENTES COM PRESERVAÇÃO VESICAL, ACRESCENTAR
Cistoscopia e citologia oncótica urinária trimestral por 1 ano e,
posteriormente, a critério clínico
TC de abdome e pelve anual
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