reanimação cardiorespiratória cerebral

Eurival Soares Borges
REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA CEREBRAL
- Introdução
- Diagnóstico
- Prognóstico
- Tratamento
Circulação artificial
Suporte ventilatório
Uso de drogas
- Fluxograma
- Cuidados pós-ressuscitação imediata
Fisopatologia
Medidas preventivas
Hipotermia
- O cérebro e a reanimação cardiopulmonar
- Indicação de CDI na prevenção de morte súbita
- Casos clínicos
- Esquemas práticos no manuseio rápido das drogas na emergência
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Introdução
USA - dados referentes aos episódios de PCR que acontecem em um ano:
- 25% morrem antes de chegar ao hospital, dos 75% restantes apenas 10% destes sobrevivem sem sequelas, portanto, apenas 7,5% das PCR saem sem sequelas.
- 80 % das PCR ocorrem na residência e apenas 20 % em local público
- 75 % dos casos de PCR ocorrem entre as 8 e 18 horas
- a causa mais comum é a doença isquêmica coronariana e o evento esta ligado à fibrilação ventricular secundária à
isquemia, devemos lembrar que o único tratamento da FV é a cardioversão
- outras doenças como ruptura aórtica, hemorragia subaracnóidea, tamponamento cardíaco, e embolia pulmonar
maciça podem levar a PCR por atividade elétrica sem pulso ou assistolia se tornando diagnósticos diferenciais.
Diagnóstico:
- inconsciência
- respiração agônica ou apnéia
- ausência de pulsos em grandes artérias
- sinal clínico de certeza - ausência de pulso carotídeo
- a PCR pode apresentar-se sob a forma de diversos rítmos cardíacos:
- fibrilação ventriular
- taquicardia ventricular sem pulso
- assistolia
- atividade elétrica sem pulso
Prognóstico:
- o principal fator determinante de suscesso é o tempo decorrido até a desfibrilação
- o cérebro não armazena glicose nem oxigênio
- a assistolia é a pior forma de PCR quanto ao prognóstico
- na atividade elétrica sem pulso o prognóstico esta na dependência da identificação e do tratamento da causa subjacente
Considerar possíveis
hipovolemia (infusão de volume rápido), hipotermia
causas (5h + 5t):
hipóxia, hipo/hipercalemia, hidrogênio-acidose,
tensão torax - pneumotórax, trombose coronaria (IAM extenso)
tamponamento cardíaco, tóxico-overdose
TEP maciço
- o prognóstico depende importantemente da doença de base que levou `a PCR
- depende principalmente da função ventricular pré parada cardíaca, pior para aqueles que se encontram
com FE < 45 % antes da PCR, com maior sobrevivência para os com mais de 45 % .
Estudos tem mostrado que os ecoccardiogramas após 72 horas estão com queda na FE de até 25% em média.
Tratamento:
Circulação artificial:
- aplicação rítmica e seriada de pressão sobre o torax (metade inferior do esterno)
- frequência de 100/min., 30 compressões torácicas para 02 insuflações pulmonares até a intubação, a
pausa para cada insuflação pulmonar deve ser de 01 segundo.
- a cada 02 minutos verificar se existiu o retorno à circulação espontânea
- somente interromper as compressões em caso de verificação de pulsos ou CVE, nunca ultarapassar 10
segundos exceto intubação orotraqueal - importante !!
- existindo pulso carotídeo passar as ventilações para 10 a 12 por minuto.
Recente programa de suporte básico no estado do Texas tem mudado diretrizes, dando ênfase à compressão torácica
isolada (sequência inicial de 200 compressões, antes de ver o rítmo) sem ventilação inicial, e já sendo realizada pelos
transeuntes, quando em hospitais e SAMUs: compressão primeiro e após 1 a 2 min. é que se faz CVE, com melhores
resultados principalmente se PCR > 05 min.
Suporte ventilatório:
- o procedimento de intubação endotraqueal não deve durar mais que 30 seg. por cada tentativa
- confirmar a intubação orotraqueal por meio de avaliação clínica, ausculltando o paciente
- passar para compressões torácicas para frequência de100/min e ventilação para frquência de 10/min.
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O uso de drogas na PCR: (EV, endotraqueal, intra-óssea)
** todo medicamento deverá ser feito em veias dos membros superiores seguido de 20 ml de solução salina e
elevação do braço.
Adrenalina:
Dose inicial : 1 mg EV com intervalos de 3 min até recuperação ou desistência. Aumento o fluxo coronariano.
Endotraqueal = 2-2,5 mg em 10 ml de SF. Classe I na dose de 1 mg e classe IIb em doses maiores.
*devido à pouca resposta dos demais vasopressores adrenérgicos, a vasopresina (não adrenérgica) tem classe I.
Atropina:
Bradicardia com baixo débito
Dose inicial : 0,5 a 1,0 mg EV, intervalos de 3-5 min até atingir FC de 60 bpm ou dose máxima de 2-3 mg (cerca de
0,03 a 0,04 mg/kg). Classe I.
Assistolia e AESP
Não indicado na atualidade.
Lidocaina:
Quando estamos diante de taquicardia ventricular (TV) sem pulso ou fibrilação ventricular (FV) refratária ao uso de
adrenalina e CVE. Classe IIb, de maneira genérica classe III.
Dose inicial : 1 a 1,5 mg/kg em bolo EV pode ser repetida com intervalo de 3 min com a segunda dose de 0,5 a 0,75
mg/kg, até dose máxima de 3 mg/kg, dose de manutenção 2 a 4 mg/min, em infusão contínua.
Endotraqueal = 2 a 2,5 vezes a dose EV, diluída em SF.
*** Vide Amiodarona (antiarrítmico na FV refratária)
Procainamida:
Pode ser útil na TV e FV recorrente que não responda a lidocaina.
A concentração plasmática é atingida em 15 min, infusão rápida pode piorar a hipotensão.
Dose inicial : 20 a 30 mg/min até dose máxima de 17 mg/kg, manutenção de 1 a 4 mg/min de infusão contínua.
Pacientes com disfunção de VE reduzir para 12 mg/kg.
Bretílio:
Indicado em TV e FV refratária a outras formas de tratamento, não é de primeira escolha. Classe IIb.
Dose de 5 mg/kg EV rápida na FV e em 10 min na TV, pode ser repetida em 5 min com dose de até 10 mg/kg.
Sulfato de Magnésio:
Tratamento de escolha nos pacientes com "Torsades de pointes". Quando baixo no plasma poderá ser a causa da
refratariedade aos demais antiarrítmicos. Nestes casos, classe IIa, para demais situações classe IIb.
Dose na TV é de 1 a 2 gr de Sulfato de Magnésio em 10 ml de SGI em 1 a 2 min de infusão EV, na FV poderá
ser administrada em bolo.
Manutenção em caso de deficiência documentada : 0,5 a 1 gr por hora.
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FV/TV SEM
PULSO
Fluxogramas
ASSISTOLIA
Suporte básico de vida
* Em PCR < 5min CVE primeiro
Suporte básico de vida
Intubação traqueal
Acesso Venoso
Confirmar em mais de uma derivação
Desfibrilar em série,com pressão de 13 kg:
200 j, 300 j e 360 j
Pulso (-)
Possíveis causas : (5h + 1t)
hipóxia, hiper/hipocalemia, hipovolemia, hidrogênio/acidose, hipotermia e
tóxicos/overdose.
Pulso (+)
Continuar manobras(2min)
intubar, acesso venoso
- sinais vitais
- suporte ventilatório
- medicamentos
Considerar MP transcutâneo
(classe IIb)
Epinefrina 1 mg EV bolo a
cada 3 min. ou Vasopressina
40 u EV, dose única.
Epinefrina 1 mg EV bolo a
cada 3-5 min
Desfibrilar com 360 j
dentro de 30 seg.
Não administrar Atropina
Pulso (+)
FV refratária, após 3 CVE sem resposta
** Xilocaina e/ou Amiodarona alternada com
epinefrina e após cada 30 seg. fazer CVE.
Sulfato magnésio - em torsade de pointes.
Considerar término da ressuscitação cardiopulmonar se 10 minutos
Continuar manobras de ressucitação
**
Amiodarona 300 mg/ev em bolus
Lidocaina 1,5 mg/kg
Sulfato magnésio 1-2 gr/ev
Desfibrilar com 360 j
* cada minuto de atraso no início da CVE perdemos 7-10% de chance.
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
Suporte básico de vida
Intubação traqueal
Obtenção de acesso venoso
Considerar possíveis
causas (5h + 5t)
hipovolemia (infusão de volume rápido), hipotermia
hipóxia, hipo/hipercalemia, hidrogênio-acidose,
tensão torax - pneumotórax, trombose coronaria (IAM extenso)
tamponamento cardíaco, tóxico-overdose
TEPmaciço
* Administrar 1 mg de epinefrima EV em bolo a cada 3 min
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Resumo dos dez mandamentos da RCP
1) Tenha certeza de que a RCP é indicada e que ela está sendo feita de maneira correta.
2) Coloque a primeira abordagem como prioridade. Abrir a via aérea, Circulação (compressão), Buscar a
ventilação e a Desfibrilação. A procura pela FV é uma das maiores prioridades.
3) Coloque como segunda maior prioridade a segunda avaliação do ABCD. Intubação, ventilação
eficaz, acesso venoso, drogas e diagnóstico diferencial.
4) Conheça seu desfibrilador antes da RCP, cheque-o diariamente, se não funciona pode ser a morte.
5) Procure rigorosamente por causas tratáveis e reversíveis. Pergunte a você: o que estou esquecendo?
6) Saiba ‘porque’, ‘quando’, ‘como’. Atenção para os medicamentos usados. Utilize-os corretamente.
7) Seja um bom chefe de equipe. Seja um bom condutor. Seja um bom membro do grupo.
8) Faça o atendimento por fases: antecipação, ressuscitação, manutenção, fale com a família e críticas.
9) Determine se o paciente deverá ser ressuscitado, antecipadamente; e discuta tal fato com a família.
10) Pratique as situações mais difíceis: quando não iniciar uma RCP, quando parar, como contar a
morte, discuta com seus colegas
Cuidados pós-ressuscitação imediata:
Avaliar e tratar seguindo os ABCD:
1) Vias aéreas:
- assegurar a via aérea;
- verificar o tubo endotraqueal quanto a posição, indicadores de CO2 inspirado, aspiração do tubo e
radiografia de torax.
2) Respiração:
- administrar oxigênio;
- ventilar com pressão positiva através de bolsa-valva-máscara ou ventilação mecânica;
- ver oximetria de pulso, solicitar gasometria;
- verificar potenciais complicações da ressuscitação, como pneumotórax, fratura de esterno e costelas e
colocação inadequada de tubo endotraqueal.
3) Circulação:
- sinais vitais: frequência cardíaca, rítmo, pressão arterial;
- acesso venoso; usar solução fisiológica e deixar glicose somente para casos de documentada
hipoglicemia (solução glicosada interfere negativamente no prognóstico);
- monitorização, oxímetro de pulso e pressão arterial automática;
- usar antiarrítmico com infusão continua caso ele tenha sido usado nas manobras, com sucesso.
4) Diagnóstico diferencial:
- ver a causa que levou à parada cardíaca: IAM, arrítmias primárias, distúrbios eletrolíticos;
- diagnósticar complicações (fraturas, hemopneumotorax, tamponamento pericárdico, trauma intraabdominal, mau posicionamento do tubo)
- solicitar radiografia de torax e revisar história com enfase ao período pré-parada e as medicações em
uso, realizar exame físico;
- solicitar ECG de 12 derivações, eletrólitos e bioquímica
5) Outras ações:
- trocar acessos venosos inadequados, passasr sonda nasogástrica, colocar cateter de Foley e transportar
o paciente para unidade de tratamento intensivo.
6) Atenção especial:
- Sistema nervoso central. Restaurar e proteger a função cerebral otmizando oxigênação e perfusão,
mantenha a pressão arterial discretamente elevada.
- Hipotensão. Verificar volemia e função ventricular. É apropriado administração de 250 a 500 ml de
solução salina em bolus, a não ser em hipovolêmicos. Se persistir com ou sem sinais de choque, usar
drogas inotrópicas ou vasopressoras.
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O cérebro e a reanimação cardiopulmonar:
- Apenas 10 % dos pacientes sobreviventes de PCR se recuperam sem sequela neurológica.
- O conceito de reversibilidade da lesão neurológico vem do conhecimento de que após 10 a 15 min de
isquemia cerebral global e completa os neurônios ainda são passíveis de viabilidade.
- Medidas para recuperação neuronal deverão serem iniciadas após o restabelecimento de circulação
espon tânea.
Fisopatologia:
- O SNC utiliza de mecanismo aérobico para adquirir energia e tem mecanismos de auto-regulação para
garantir a oferta contínua de oxigênio. Não armazenando glicose nem oxigênio, com depleção total de ambos
em aproximadamente 05 minutos para glicose e 10 a 20 segundos para o oxigênio.
- edema cerebral
- aumento da pressão intracraniana
- reoxigênação pode ser lesiva ao cérebro
- lesão endotelial - trombo e piora da isquemia cerbral
- piora cerebral com: hiperglicemia, hipertermia, hipercapnia, hipotensão etc.
Medidas preventivas:
- Manter PAM entre 80-100 mmHg
- Hipertenão moderada transitória após PCR
com PAM 100-120 mmHg
- Correção da volemia com expansão adequada
de volume
- PaO2 em torno de 100
- Normocapnia PaCO2 35-40 mmHg
- Osmolaridade sérica de 280-320
- Controle glicemia entre 80-110 mg/dl
- Tratar hipertermia
- Afastar possibilidades de processo expansivo
- Decúbito em 30 graus
- Manter PIC </= 20 mmHg e PPC acima de 60 mmHg
- Com critérios controle da dor e relaxantes musculares
- Evitar febre
- Monitoramento do coma - escala de Galsgow
- EEG se necessário - crise epiléptica
- Indução de hipotermia leve: 32-34 graus centígrados
Hipotermia:
Estudo europeu HACA (número de 275 pacietes):
no grupo com hipotermia 55 % dos pacientes tiveram bons resultados neurológicos contra 39% no grupo de
normotermia e quanto ao desfechos secundário, mortalidade, foi de 41% versus 55% favorável ao grupo da
hipotermia
Indicações:
Pacientes com PCR de provável causa cardíaca e que não recuperam a consciência após o restabelecimento
da circulação espontânea.
Contra-indicações:
- obedecendo ao comando verbal logo após a recuperação da circulação
- instabilidade hemodinâmica persistente < 90 mmHg
- suspeita de sangramento intracraniano, abdomial ou torácico
- coagulopatia
- pneumonia
- sepse
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Cuidados na indução:
- atingir temperatura de 32-34 o mais rápido com:
resfriamento externo: manta térmica, bolsas com gelo na região cervical, axilar ou inguinal
resfriamento interno: lavagem gástrica com soro fisiológico gelado
- manter a hipotermia por 12 a 24 horas após atingir o alvo 32-34
- garantir normovolemia,
- ventilação mecânica de modo controlado
- sedação adequada: midazolan + fentanil ou propofol
- uso de relaxante muscular na prevenção de tremores
- monitorização de temperatura central: retal, vesical ou timpânica
- monitorização laboratorial durante a hipotermia: potássio, sódio, cálcio iônico, creatinina, plaquetas, TTPa,
amilase e lipase, glicemia capilar e radiografia do tórax
Complicações:
- critérios para interrupção:
- arritmias ventriculares
- sangramento intracraniano, abdominal ou torácico
- coagulopatia
- deterioração progressiva de qualquer função orgânica
- pneumonia
- sepse
Reaquecimento:
Deve ser lento com elevação de 01 grau a cada 12 horas, nunca ultrapassando o limite de 37, a elevação
rápida poderá trazer importantes consequências hemodinâmicas e neurológicas desfavoráveis, incluindo
hipertensão intracraniana grave
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Indicação de CDI na prevenção de morte súbita:
Introdução:
- PCR fora do hospital ocorre em 80 % na residência e apenas 20 % em local público, apesar das políticas de
atendimento público a maioria das PCR acontecem fora destes locais, daí a necessidade de idenficarmos os pacientes
de maiores riscos com o intuito de prvenir as PCR em suas próprias residências.
- a causa mais comum é a doença isquêmica coronariana e o evento esta ligado à fibrilação ventricular secundária à
isquemia, o único tratamento da FV é a cadioversão.
Prevenção secundária:
Vários estudos em pacientes com cardiopatia mostraram a efetividade do CDI na redução do risco de
morte súbita em pacientes de alto risco (prevenção secundária), quando comparado ao uso de drogas
antiarritmicas. Os quatros principais estudos de prevenção secundária analisaram 2500 pacientes, com redução de
risco relativo de morte de 36% com custo efetividade aceitável.
AVID, CASH, CIDS: (prevênção secundária), CDI foi melhor que amiodarona em pacientes piores, com pelo
menos dois dos ítens: idade > 65, CF III, IV e FE de VE < 35%.
CIDS: (n = 659) D.I. redução modesta mas não significativa na morte total, em relação a amiodarona
empírica. NNT = 20:1
Portanto estaria nesta categoria de prevenção secundária de alto risco os pacientes classificados abaixo e que não
tenham causa totalmente reversível.
Conclusão:
1 - Pacientes com disfunção ventricular por cardiopatia isquêmica ou não isquêmica sobrevivente de
parada cardíaca devido à fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinâmica.
2 - Paciente com doença cardíaca estrutural com documentação de TVS espontânea estável ou instável.
3 - Síncope recorrente com indução de TVS instável ou FV no estudo EEF.
4 - Síncope recorrente de etiologia não explicada (IIb).
Prevenção primária:
A a maioria dos pacientes com disfunção ventricular não preenchem os critérios para prevenção secundária de morte súbita, portanto estudos randomizados tem trabalhado nesta questão da melhor indicação inclusive
com análise da custo-efetividade do procedimento.
MADIT II - 1232 pacientes com cardiomiopatia isquêmica, com FE < 35%, em período tardio pós IAM, e
seguimento de 20 meses com 14,9% de óbitos no grupo CDI comparados com 19,8% no grupo tratamento clínico
com uma redução de risco relativo de de morte de 31 % e absoluto de 6%. Análise do estudo mostra que foi
realizado em período de pouca terapia de reperfusão, estatina não amplamente empregadas, aspirina e BB não
otimizados e os pacientes com menos de 06 meses não beneficiaram da terapia com CDI.
SCD-HeFT - 2521 pacientes, sendo 70 % em CF II e 30 % em CF III, FE < 35%, 52% com cardiopatia
isquêmica e não isquêmica em 48%. Randomização: 847 mantiveram o tratamento convencional, 845 foi feito
associação com amiodarona, e 829 associação com CDI com segmento médio de de 45 meses, objetivo principal
avaliar morte por qualquer causa. Concluido que o grupo placebo e o da amiodarona não ofereceram diferenças
estatísticas sendo respectivamente 29% e 28%, já no grupo com CDI os óbitos foram de 22%, com redução de
risco relativo na ordem de 23%.
CABG-Patch - implante rotineiro de CDI não dominui mortalidade.
DINAMIT - implante precóce pós IAM não reduz mortes.
AMIOVIRT, DEFINITE - CDI na cardiomiopatia dilatada não isquêmica não reduz morte.
Conclusão: - INDICAÇÃO 1 - (I) - cardiomiopatia isquêmica com mais de 06 meses com FE < 35 %, CF II e III, com trata
mento clínico otimizado, sem indicação de revascularização miocárdica e sem comorbidades
2 - (IIa) - nos não isquêmicos com as mesmas caracteristicas anteriores indicação (IIb).
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Casos clínicos
Parada cardiorespiratórina no trabalho, reanimado com sucesso:
Reanimação cardiorespiratória em um paciente de 55 anos portador de miocardiopatia dilatada classe funcional II.
ECG superior - FV, realizado duas CVE 300-360j, saindo em TVS sem pulso (ECG - inferior) necessitando de
mais uma CVE.
Parada cardiorespiratória intra hospitalar:
Reanimação cardiorespiratória em paciente de 45 anos com relato de cãibras, necessitando de 02 CVE com
300 e 360 j para cardioverter FV, foi reposto eletrólitos (K+ e Mg++). Sucesso imediato com PA de 120/80
mmHg e P = 100 bpm; evoluindo com morte por lesão neurológica importante pós-parada.
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- Esquemas práticos no manuseio rápido das drogas
Xylocaina 2%........................100ml
30 Mcgta. = 2mg/min.
SGI 5%..................................400ml
Dopamina..............................50ml (5 amp.=250 mg)
60 Mcgta. = 1000 Mcgramas
SGI 5%..................................200ml
Dobutamina...........................1 amp. (250 mg)
60 Mcgta. = 1000 Mcgramas
SGI 5%..................................200ml
Nipride..................................1 amp. (50 mg)
60 Mcgta. = 100 Mcgramas
SGI 5%.................................500ml
Diempax................................10 amp.
SGI 5%..................................500ml
36 Mcgta/min.
Potássio (K+)
- 0,1 PH = 0.6 meq. K+
- Concentração máxima = 40 – 60 meq/L
- Velocidade máxima = 20 meq/H
- Quantidade = 150 meq/24H
Estreptoquinase ( Vide IAM)
* Indicações e C.I. vide "ICO"
1.500.000 UI em 100 ML de SGI e correr em média 30 min.
Observar sinais de reperfusão: clínicos, ECG, enzimas.
Amiodarona
01 amp = 150 mg = 3 ml
primeiro
segundo
manter
= amiodarona 01 amp de 150 mg + SGI 40 ml = correr a 80 gtas/min. = 10 min.
= amiodarona 2,5 amp (7,5 ml) + SGI 500 ml = correr a 27 gtas/min. = 06 h
= amiodarona 2,5 amp em cada 500 ml de SGI, correr 14 gtas/min = 18 h ou mais.
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Fórmula de Gotejamento = Número de gotas = Volume / 3x número de horas
(01 gota = 03 microgotas)
GOTEJAMENTO ( VOLUME X HORA)
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1500
2000
3000
1
33
67
100
133
166
200
233
2
16
33
50
66
83
100
116
133
150
166
250
333
3
11
22
33
44
55
66
77
88
100
125
166
22
4
8
16
25
33
41
50
58
66
75
83
125
166
250
5
7
13
20
26
33
48
46
53
60
67
100
133
200
6
6
11
16
22
27
33
38
44
50
55
83
111
166
7
5
9
14
19
23
28
33
38
42
47
71
95
142
8
4
8
12
16
20
25
29
33
37
41
62
83
125
9
3
7
10
15
18
22
25
29
33
37
55
74
111
10
11
12
6
11
13
16
20
23
26
30
33
50
66
100
9
12
15
18
21
24
27
30
45
60
90
41
55
80
Drogas Injetáveis
Nome Comercial
Apresentação
Adrenalina
Adrenalina
1 ml
Atropina
Atropina
1amp = 0,25 = 1ml
Lidocaina
Xilocaina 2 %
1 ml = 20 mg
Procainamida
Procamide
5 ml -1 amp = 500 mg
Bretílio
Sulfato de Magnésio
Betabloqueadores
10 % e 50 %(2 ml=1gr)
Atenol
Seloken
Propranolol
1 amp = 5 mg
Bloqueadores de canais de cálcio
Dilacoron
Cardizen
1 amp = 5 mg
Nitroprussiato de sódio
Nipride
1 amp = 50 mg
Nitroglicerinas e Nitratos
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Adenosina
Adenocard
1 amp = 6 mg
Amiodarona
Ancoron
1 amp = 150 mg
Dopamina
Revivan
1amp, 5 ml = 200mg
Dobutamina
Dobutrex
1 amp, 20 ml = 250mg
Morfina
Morfina
Midazolan
Dormonid
1 amp,3ml = 15 mg
Thiopental
Thionembutal
Frasco 0,5 ou 1,0 gr
Fraxiparina
Fraxiparina
1 u = 0,38 ui
Clexane
Clexane
20, 40,60,80,100 mg
Noradrenalina
Etomidate
Bicabornato de Sódio 8,4 %
1 ml = 1 meq
* Fórmula = Peso x BE x 0,3 / 2 = dar a metade e reavaliar
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Leitura recomendada:
- Diretrizes da SBC,
- Livro, Condutas em Terapia Intensiva, Marcos Knobel, José MArconi Almeida Souza, Elias Knobel, pag.
307-325.
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