Fibrilhação Auricular - Congresso Novas Fronteiras em Cardiologia

Fibrilhação Auricular
Preven
ção do
Prevenção
Tromboembolismo:
Presente e Futuro?
Carlos Aguiar
III
III Congresso
Congresso Novas
Novas Fronteiras
Fronteiras em
em Cardiologia
Cardiologia
Ericeira,
Ericeira, 88 de
de Fevereiro
Fevereiro de
de 2013
2013
Fibrilhação Auricular
22
Considera
ções Iniciais
Considerações
Prevalência
Prevalência ±± 1%,
1%, aumentando
aumentando com
com idade
idade (10%
(10% aos
aos >80
>80 anos)
anos)
50%
50% dos
dos doentes
doentes têm
têm >75
>75 anos
anos de
de idade
idade
Defini
ções:
Definições:
FA
ística: epis
ódios autolimitados,
ção usualmente
FA parox
paroxística:
episódios
autolimitados, dura
duração
usualmente <48h
<48h
FA
ção >7
FA persistente
persistente:: dura
duração
>7 dias
dias ou
ou terminada
terminada por
por cardioversão
cardioversão
FA
ção: persiste
1 ano
FA persistente
persistente de
de longa
longa dura
duração:
persiste ≥≥1
ano quando
quando se
se decide
decide
adoptar
égia de
adoptar uma
uma estrat
estratégia
de controlo
controlo do
do ritmo
ritmo
FA
égia de
FA permanente
permanente:: arritmia
arritmia aceite,
aceite, estrat
estratégia
de controlo
controlo da
da frequência
frequência
FA
ça valvular
íaca de
FA valvular
valvular:: associada
associada aa doen
doença
valvular card
cardíaca
de etiologia
etiologia
reum
ática ou
ótese valvular
íaca
reumática
ou aa pr
prótese
valvular card
cardíaca
FA
ções de
FA não
não valvular
valvular:: todas
todas as
as outras
outras situa
situações
de FA
FA
FA
íduos com
FA isolada
isolada:: aa que
que ocorre
ocorre em
em indiv
indivíduos
com <65
<65 anos
anos de
de idade
idade ee
sem
ória cl
ínica nem
áfica de
sem hist
história
clínica
nem evidência
evidência ecocardiogr
ecocardiográfica
de DCV
DCV
Fibrilhação Auricular
33
I
B
O
O rastreio
rastreio oportunista
oportunista da
da
fibrilha
ção auricular
á
fibrilhação
auricular est
está
indicado
indicado em
em todos
todos os
os
indiv
íduos com
indivíduos
com pelo
pelo menos
menos
65
65 anos
anos de
de idade,
idade, fazendo
fazendo aa
palpa
ção do
palpação
do pulso
pulso e,
e,
quando
quando este
este éé irregular,
irregular, o
o
electrocardiograma
electrocardiograma
Camm
Camm AJ
AJ et
et al.
al. Eur
Eur Heart
Heart JJ 2012
2012
Fibrilhação Auricular
44
Qual o maior
problema criado
pela fibrilha
ção
fibrilhação
auricular?
Fibrilhação Auricular
55
Desafios Actuais
Principal determinante progn
óstico: risco
prognóstico:
tromboemb
ólico (5x AVC)
tromboembólico
1 em cada 6 AVC isqu
émicos deve
-se à FA
isquémicos
deve-se
Propor
ção dos AVC atribu
íveis à FA aumenta com
Proporção
atribuíveis
idade (25% aos >80 anos)
Gravidade maior e pior progn
óstico para os AVC
prognóstico
causados pela FA
PREVEN
ÇÃO TROMBOEMB
ÓLICA
PREVENÇÃO
TROMBOEMBÓLICA
Risco Tromboembólico
66
Uso Apropriado – FA não Valvular
Pr
ótese valvular card
íaca
Prótese
cardíaca
Doen
ça valvular reum
ática
Doença
reumática
FA não valvular
Risco tromboemb
ólico varia substancialmente,
tromboembólico
desde <1% a mais de 20% por ano
dependendo
énero do
ça de
ísticas clí
ínicas,
ggénero
presen
caracter
cl
dependendo da
da idade
idade ee do
do gé
do doente
doente ee da
da presenç
presença
de certas
certas caracterí
características
clínicas,
particularmente
ória pré
évia de
ólicos, aa insuficiência
íaca, aa
hist
pr
tromboemb
card
particularmente aa histó
história
prévia
de eventos
eventos tromboembó
tromboembólicos,
insuficiência cardí
cardíaca,
hipertensão
ória pré
évia de
árdio, aa doenç
ça
hist
pr
mioc
doen
hipertensão arterial,
arterial, aa diabetes
diabetes mellitus,
mellitus, aa histó
história
prévia
de enfarte
enfarte do
do miocá
miocárdio,
doença
arterial
perifé
é
rica
e
a
presenç
ç
a
de
placas
ateromatosas
na
aorta
torá
á
cica
perif
presen
tor
arterial periférica e a presença de placas ateromatosas na aorta torácica
ESTRATIFICAR O RISCO
Risco Tromboembólico
77
Birmingham 2009: Melhorando o Score CHADS22
Score CHADS22
Score CHA22DS22--VASc
VASc
C:
≤40% 11 ponto
C: ICC
ICC ou
ou FEVE
FEVE≤40%
ponto
H:
11 ponto
H: Hipertensão
Hipertensão
ponto
A:
75 anos
11 ponto
A: Idade
Idade ≥≥75
anos
ponto
D:
11 ponto
D: Diabetes
Diabetes
ponto
S
évio
22 pontos
AVC/AIT pr
prévio
pontos
S22:: AVC/AIT
C:
≤40% 11 ponto
C: ICC
ICC ou
ou FEVE
FEVE≤40%
ponto
H:
11 ponto
H: Hipertensão
Hipertensão
ponto
A
75 anos
22 pontos
Idade ≥≥75
anos
pontos
A22:: Idade
D:
11 ponto
D: Diabetes
Diabetes
ponto
S
évio
22 pontos
S22:: AVC/AIT
AVC/AIT pr
prévio
pontos
V:
1 ponto
V: EAM,
EAM, DAP,
DAP, Plac
Plac Ao
Ao1
ponto
A:
-74 anos
A: Idade
Idade 65
65-74
anos 11 ponto
ponto
Sc:
11 ponto
Sc: Mulher
Mulher
ponto
Risco
Risco elevado:
elevado: 2+;
2+; moderado
moderado 1;
1; baixo
baixo 00
EuroHeart
EuroHeart Survey
Survey on
on Atrial
Atrial Fibrillation:
Fibrillation:
1084
édia 66
m
1084 Dts,
Dts, mé
média
66 anos,
anos, FA
FA não
não valvular
valvular sem
sem ACO
ACO
25
ólicos num
tromboemb
25 eventos
eventos tromboembó
tromboembólicos
num ano
ano
Melhor
Melhor AUC
AUC vs
vs CHADS
CHADS22;; menor
menor %
% risco
risco
moderado;
moderado; sem
sem eventos
eventos no
no risco
risco baixo
baixo
Lip
2010
Lip GYH
GYH et
et al.
al. Chest
Chest 2010;
2010;; 137:
137: 263
263
Risco Tromboembólico
88
Preven
ção Tromboemb
ólica: Recomenda
ções ESC 2012
Prevenção
Tromboembólica:
Recomendações
Camm
2010
Camm AJ
AJ et
et al.
al. Eur
Eur Heart
Heart JJ 2010;
2010;; 31:
31: 2369
2369
Risco Tromboembólico
99
Quantos Doentes Eleg
íveis para Anticoagula
ção Oral?
Elegíveis
Anticoagulação
Risco Elevado
Risco Moderado
Risco Baixo
CHA22DS22--VASc
VASc
CHADS22
8,7%
(n=6369)
22,3%
(n=16406)
6472
6472
(39,5%)
(39,5%)
11,2%
(n=8203)
3
((22 355665
11,, 5
77%
%)
)
45,4%
(n=33402)
32,3%
(n=23730)
2211999999
((9922,,77%
%))
80,1%
(n=58966)
Registo
ue tiveram
qque
1997
Registo Nacional
Nacional Dinamarca
Dinamarca (121280
(121280 Dts
Dts com
com FA/FLA
FA/FLA não
não valvular
valvular que
tiveram alta
alta hospitalar
hospitalar em
em 19971997-2006):
2006): 73538
73538 Dts
Dts não
não tratados
tratados com
com ACO
ACO
Endpoint
º: tromboembolismo
émico ou
émica/pulmonar) fatal
11º:
isqu
sist
Endpoint 1º
tromboembolismo (AVC
(AVC isqué
isquémico
ou embolia
embolia sisté
sistémica/pulmonar)
fatal ou
ou com
com internamento
internamento
Olesen
2011
Olesen JB
JB et
et al.
al. BMJ
BMJ 2011;
2011;; 342:
342: d124
d124
Risco Tromboembólico
10
10
Melhor Acuidade Discriminativa do CHA22DS22--VASc
VASc
Taxa anual de eventos (%)
CHADS22
Risco Elevado
Risco Moderado
Risco Baixo
CHA22DS22--VASc
VASc
Risco Elevado
Risco Moderado
Risco Baixo
Registo
ue tiveram
qque
1997
Registo Nacional
Nacional Dinamarca
Dinamarca (121280
(121280 Dts
Dts com
com FA/FLA
FA/FLA não
não valvular
valvular que
tiveram alta
alta hospitalar
hospitalar em
em 19971997-2006):
2006): 73538
73538 Dts
Dts não
não tratados
tratados com
com ACO
ACO
Endpoint
º: tromboembolismo
émico ou
émica/pulmonar) fatal
11º:
isqu
sist
Endpoint 1º
tromboembolismo (AVC
(AVC isqué
isquémico
ou embolia
embolia sisté
sistémica/pulmonar)
fatal ou
ou com
com internamento
internamento
Olesen
2011
Olesen JB
JB et
et al.
al. BMJ
BMJ 2011;
2011;; 342:
342: d124
d124
Risco Tromboembólico
11
11
ESC Guidelines 2012: Melhorando Defini
ções
Definições
Aten
ção
Atenção
FA
FA isolada
isolada não
não carece
carece de
de
profilaxia
ótica, mesmo
profilaxia antitromb
antitrombótica,
mesmo
nas
nas mulheres
mulheres
““C”
C” deve
deve significar
significar IC
IC com
com
disfun
ção sist
ólica VE
disfunção
sistólica
VE ou
ou
internamento
internamento recente
recente por
por IC
IC
descompensada
descompensada (mesmo
(mesmo que
que
seja
seja IC
IC com
com FSP)
FSP)
Swedish
Swedish Cohort
Cohort Atrial
Atrial Fibrillation
Fibrillation Study:
Study:
90490
90490 Dts,
Dts, FA
FA não
não valvular
valvular sem
sem ACO
ACO
Risco
émica
sist
Risco de
de AVC
AVC isq
isq // AIT
AIT // embolia
embolia sisté
sistémica
((hazard
hazard ratio
álise multivariá
ável)
an
multivari
ratio por
por aná
análise
multivariável)
Idade (anos)
<65
65-74
≥75
1,0 (referência)
2,97 (2,54 – 3,48)
5,28 (4,57 – 6,09)
Mulher
1,17 (1,11 – 1,22)
AVC isquémico prévio
2,81 (2,68 – 2,95)
Hemorragia intracraniana
1,49 (1,33 – 1,67)
Doença vascular (qualquer)
EAM
CABG
DAP
1,14 (1,06 – 1,23)
1,09 (1,03 – 1,15)
1,19 (1,06 – 1,33)
1,22 (1,12 – 1,32)
Hipertensão
1,17 (1,11 – 1,22)
ICC (história)
0,98 (0,93 – 1,03)
Diabetes mellitus
1,19 (1,13 – 1,26)
Doença tiroideia
Tireotoxicose
1,00 (0,92 – 1,09)
1,03 (0,83 – 1,28)
Friberg
2012
Friberg LL et
et al.
al. Eur
Eur Heart
Heart JJ 2012;
2012;; 33:
33: 1500
1500
Anticoagulação Oral
12
12
Podemos fazer
melhor na
preven
ção do
prevenção
AVC?
Anticoagulação Oral
13
13
25% dos Dts eleg
50%
íveis
elegíveis
estão anticoagulados
15% têm contraindica
ção
contraindicação
50% dos anticoagulados
andam bem controlados
Anticoagulação Oral
14
14
O que explica o
fosso entre
evidência e
pr
ática?
prática?
Anticoagulação Oral
15
15
Elevada Efic
ácia dos Antivitam
ínicos K
Eficácia
Antivitamínicos
Metan
álise de
Metanálise
de 66 Ensaios
Ensaios Controlados
Controlados na
na FA
FA não
não Valvular
Valvular
Ensaio
Dts Prev 2ª AVC* (%/ano)
n
%
ACO Contr
AFASAK I
SPAF I
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
671
421
420
378
571
439
Total
2900
6
8
3
4
8
100
20
2,2
3,0
0,6
2,5
1,4
3,9
2,2
Redução do Risco Relativo
4,8
7,6
3,0
3,7
4,8
12,3
64%
6,0
Prevenção 1ª: NNT11 = 37 (ARR 2,7%/ano)
Prevenção 2ª: NNT11 = 12 (ARR 8,4%/ano)
100
50
ACO melhor
P>0,2 para homogeneidade
0
-50
-100
Controlo melhor
** AVC
émico ou
ágico
isqu
hemorr
AVC isqué
isquémico
ou hemorrá
hemorrágico
Hart
2007
Hart RG
RG et
et al.
al. Ann
Ann Intern
Intern Med
Med 2007;
2007;; 146:
146: 857
857
Anticoagulação Oral
16
16
Razões para a Não Prescri
ção
Prescrição
25%: Vontade do doente (recusa)
(recusa)
25%: Risco de hemorragia grave
(predisposi
ção para
ça, eleva
ção
(predisposição
para queda
queda ou
ou trauma
trauma da
da cabe
cabeça,
elevação
persistente
ória de
persistente da
da PA
PA >160/100,
>160/100, hist
história
de hemorragia
hemorragia grave
grave sob
sob
ACO,
ltimos 22 anos,
lcera ppéptica
éptica hhá
á 66-12
-12 m,
ACO, alcoolismo
alcoolismo nos
nos úúltimos
anos, úúlcera
m,
trombocitopenia,
ónico de
trombocitopenia, consumo
consumo cr
crónico
de AINEs)
AINEs)
50%: Decisão do m
édico (aderência
médico
(aderência àà terapêutica
terapêutica
e/ou
ção; dificuldade
e/ou àà monitoriza
monitorização;
dificuldade em
em manter
manter oo INR
INR no
no intervalo
intervalo
terapêutico)
terapêutico)
ACTIVE
2009
ACTIVE Investigators.
Investigators. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2009;
2009;; 360:
360: 2066
2066
Anticoagulação Oral
17
17
Hemorragia Intracerebral
90% das mortes devidas à Varf são HIC
HIC espontânea aos 70 anos de idade
0,15 %/ano na popula
ção geral
população
0,3 a 0,8 %/ano nos anticoagulados
com Varf para INR 2,0 a 3,0
12
-26% dos internamento por HIC
12-26%
devem
-se à ACO
devem-se
O
O aumento
aumento do
do risco
risco de
de AVC
AVC por
por INR<2,0
INR<2,0 éé
maior
maior que
que oo aumento
aumento do
do risco
risco de
de
hemorragia
hemorragia por
por INR>3,0
INR>3,0
Hart
2007
Hart RG
RG et
et al.
al. Ann
Ann Intern
Intern Med
Med 2007;
2007;; 146:
146: 857
857
Fang
2007
Fang MC
MC et
et al.
al. Am
Am JJ Med
Med 2007;
2007;; 120:
120: 700
700
Anticoagulação Oral
18
18
Para quê novos
ffármacos
ármacos
anticoagulantes
orais?
Anticoagulação Oral
19
19
Taxa de eventos (%)
Novo Paradigma da Preven
ção Tromboemb
ólica na FA
Prevenção
Tromboembólica
CHA22DS22--VASc
VASc
CHADS22
AVC Isqué
Isquémico
AVC Hemorrá
Hemorrágico
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
(+)
(+)
(+)
(+)
(++)
(++)
(+++)
(+++)
Benef
Benef Clin
Clin Liq:
Liq:
HASBLED
HAS
HAS-BLED <3
<3
HASBLED
≥
3
HAS
HAS-BLED ≥3
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
(+)
(+)
(++)
(++)
Identificar
Realmente” Baixo
Identificar os
os Dtes
Dtes com
com Risco
Risco ““Realmente”
Baixo ee Anticoagular
Anticoagular Todos
Todos os
os Outros
Outros
Registo
ue tiveram
qque
1997
Registo Nacional
Nacional Dinamarca
Dinamarca (132372
(132372 Dts
Dts com
com FA/FLA
FA/FLA não
não valvular
valvular que
tiveram alta
alta hospitalar
hospitalar em
em 19971997-2008):
2008): 83867
83867 Dts
Dts não
não tratados
tratados com
com ACO
ACO
Benefí
í
cio
clí
í
nico
lí
í
quido
(BCL):
(AVC
Benef
cl
l
Benefício clínico líquido (BCL): (AVC isq
isq sem
sem Rx
Rx –– AVC
AVC isq
isq sob
sob Rx)
Rx) –– 1.5x(HIC
1.5x(HIC sob
sob Rx
Rx –– HIC
HIC sem
sem Rx)
Rx)
Olesen
2011
Olesen JB
JB et
et al.
al. Thromb
Thromb Haemost
Haemost 2011;
2011;; 106:
106: 739
739
Anticoagulação Oral
20
20
Novos Paradigmas da Preven
ção Tromboemb
ólica na FA
Prevenção
Tromboembólica
Identificar os Doentes com Risco ““Realmente”
Realmente” Baixo
e Anticoagular Todos os Outros
Orientar a Terapêutica em Fun
ção do
Função
Risco Hemorr
ágico
Hemorrágico
Desenvolver F
ármacos Mais Seguros
Fármacos
Camm
2010
Camm AJ
AJ et
et al.
al. Eur
Eur Heart
Heart JJ 2010;
2010;; 31:
31: 2369
2369
Anticoagulação Oral
21
21
Balan
ço entre Efic
ácia e Risco Hemorr
ágico
Balanço
Eficácia
Hemorrágico
Elevado
ágico se
-BLED score
3 pontos
Elevado Risco
Risco Hemorr
Hemorrágico
se HAS
HAS-BLED
score ≥≥3
pontos
H
H –– hipertensão
hipertensão (TA
(TA sist
sist >160
>160 mmHg)
mmHg)
A
ção renal/hep
ática anormal*
A –– fun
função
renal/hepática
anormal*
S
S –– AVC
AVC
11 ponto
ponto
1 ponto cada
11 ponto
ponto
B
B –– hemorragia
hemorragia##
L
L –– labilidade
labilidade do
do INR
INR
E
E –– idoso
idoso (>65
(>65 anos)
anos)
D
ármacos (antiplaquet
ários, AINE)
lcool
D –– ffármacos
(antiplaquetários,
AINE) ou
ou áálcool
11 ponto
ponto
1 ponto
11 ponto
ponto
1 ponto cada
cada
*Funç
ção renal
álise cró
ónica ou
2,26 mg/dL.
ção
*Fun
hemodi
cr
Fun
*Função
renal anormal
anormal == hemodiá
hemodiálise
crónica
ou transplante
transplante renal
renal ou
ou creatinina
creatinina ≥≥2,26
mg/dL. Funç
Função
hepá
ática anormal
ça hepá
ática cró
ónica (ex.
ímica de
ção hepá
ática
hep
doen
hep
cr
bioqu
disfun
hep
hepática
anormal == doenç
doença
hepática
crónica
(ex. cirrose)
cirrose) ou
ou evidência
evidência bioquí
bioquímica
de disfunç
disfunção
hepática
significativa
ALP >3
AST/ALT/
significativa (ex.
(ex. bilirrubina
bilirrubina >2
>2 xx normal,
normal, associada
associada aa AST/ALT/ALP
AST/ALT/ALP
>3 xx normal).
normal).
#Hemorragia
ória de
ção para
átese hemorrá
ágica,
hist
predisposi
di
hemorr
#Hemorragia == histó
história
de hemorragia
hemorragia e/ou
e/ou predisposiç
predisposição
para hemorragia,
hemorragia, ex.
ex. diá
diátese
hemorrágica,
anemia
anemia
Pisters
2010
Pisters R
R et
et al.
al. Chest
Chest 2010;
2010;; 138:
138: 1093
1093
Anticoagulação Oral
22
22
Alvos dos Novos F
ármacos Anticoagulantes
Fármacos
ORAL
ORAL
PARENT
ÉRICA
PARENTÉRICA
TFPI
TFPI (tifacogin)
(tifacogin)
TF/VIIa
TF/VIIa
TTP889
TTP889
X
X
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Apixaban
Apixaban
Edoxaban
Edoxaban
LY517717
LY517717
Darexaban
Darexaban
Latexaban
Latexaban
Betrixaban
Betrixaban
GW813893
GW813893
IX
IX
VIIIa
VIIIa
APC
APC (drotrecogin
(drotrecogin alfa)
alfa)
sTM
-123)
sTM (ART
(ART-123)
IXa
IXa
Va
Va
Xa
Xa
AT
AT
Idraparinux
Idraparinux
Idrabiotaparinux
Idrabiotaparinux
DX
-9065a
DX-9065a
Otamixaban
Otamixaban
IIII (trombina)
(trombina)
Dabigatran
Dabigatran
AZD
-0837
AZD-0837
APC
AT
sTM
TF
TFPI
IIa
IIa
Fibrinog
énio
Fibrinogénio
Fibrina
Fibrina
Activated Protein C
Antithrombin
soluble Thrombomodulin
Tissue Factor
TF Pathway Inhibitor
Weitz
2007
Weitz JI.
JI. Thromb
Thromb Haemost
Haemost 2007;
2007;; 5:
5: 65S
65S
Anticoagulação Oral
23
23
Vantagens e Limita
ções dos Anticoagulantes
Limitações
Fármaco
Vantagens
Limitações
Varfarina
• Administração oral
• Antídotos (Vit K, plasma fresco
• Efeito imprevisível
• Início e fim de acção lentos
• Múltiplas interacções com
alimentos e fármacos
• Requere monitorização do INR
• Janela terapêutica estreita
congelado, concentrado complexo
protrombinase, factor VIIa recombinante)
• Larga experiência clínica
• Eliminação não renal
Novos
Anticoagulantes
• Efeito previsível
• Início e fim de acção rápidos
• Baixo potencial de interacções
farmacológicas
• Sem interacção com alimentos
• Dispensa monitorização ou
testes farmacogenómicos
• Janela terapêutica larga
• Inibição específica de um factor
da coagulação
• Sem antídoto
• Custo maior
• Segurança a longo-prazo
desconhecida
Aguiar
-33
2010
IIII-33
Aguiar C.
C. Rev
Rev Port
Port Cardiol
Cardiol 2010;
2010;; 29:
29: II-
Anticoagulação Oral
24
24
Balan
ço entre Efic
ácia e Risco Hemorr
ágico
Balanço
Eficácia
Hemorrágico
janela
janela terapêutica
terapêutica estreita
estreita
janela
janela terapêutica
terapêutica larga
larga
trombose
trombose
hemorragia
hemorragia
Limita
ções dos
ínicos-K:
Limitações
dos Antivitam
Antivitamínicos-K:
Efeitos
ção significativa
Efeitos adversos
adversos podem
podem ser
ser fatais,
fatais, interac
interacção
significativa com
com alimentos
alimentos ee outros
outros
ffármacos,
ármacos, janela
-vida longa,
janela terapêutica
terapêutica estreita,
estreita, semi
semi-vida
longa, resposta
resposta terapêutica
terapêutica com
com
variabilidade
ética, obriga
ção laboratorial
ógicos, INR
variabilidade gen
genética,
obriga aa monitoriza
monitorização
laboratorial ee ajustes
ajustes posol
posológicos,
INR mal
mal
controlados
controlados são
são comuns,
comuns, baixa
baixa persistência
persistência
Aguiar
-33
2010
IIII-33
Aguiar C.
C. Rev
Rev Port
Port Cardiol
Cardiol 2010;
2010;; 29:
29: II-
Anticoagulação Oral
25
25
Seguran
ça dos Novos Anticoagulantes Orais
Segurança
H major (%/ano)
Dabi 110
Dabi 150
Rivaroxa
Apixa
HIC (%/ano)
AVC hemor (%/ano)
Novo
Varfarina
Novo
Varfarina
Novo
Varfarina
2,71
3,36
0,23
0,74
0,12
0,38
20% RRR (P=0,003)
3,11
3,36
NS
3,6
3,4
NS
2,13
69% (P<0,001)
69% (P<0,001)
0,30
0,10
0,74
60% (P<0,001)
74% (P<0,001)
0,5
0,26
0,7
33% (P=0,02)
3,09
31% RRR (P<0,001)
0,38
0,33
0,80
58% (P<0,001)
0,44
42% (P=0,012)
0,24
0,47
49% (P<0,001)
Connolly
2009
Connolly SS et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2009;
2009;; 361:
361: 1139
1139
Patel
2011
Patel MR
MR et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2011;
2011;; 365:
365: 883
883
Granger
2011
Granger CB
CB et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2011;
2011;; 365:
365: 981
981
Anticoagulação Oral
26
26
Novos F
ármacos Anticoagulantes
Fármacos
Caracter
ísticas Cl
ínicas das
ções Estudadas
Características
Clínicas
das Popula
Populações
Estudadas
Anticoagulação Oral
27
27
Efic
ácia dos Novos Anticoagulantes Orais
Eficácia
Endpoint 1º (%/ano)
Novo
Varfarina
AVC isq. (%/ano)
Novo
Varfarina
Morte (%/ano)
Novo
Varfarina
Dabi 110
1,54
1,71
10% (P<0,001)
1,34
1,21
11% (P=0,35)
3,75
4,13
9% (P=0,13)
Dabi 150
1,11
1,71
35% (P<0,001)*
0,92
1,21
24% (P=0,03)
3,64
4,13
12% (P=0,051)
Rivaroxa
1,71
2,16
21% (P<0,001)
1,62
1,64
1% (P=0,916)
4,52
4,91
8% (P=0,152)
Apixa
1,27
1,60
21% (P<0,001)*
0,97
1,05
8% (P=0,42)
3,52
3,94
11% (P=0,047)*
Nos
1 ou
VASc≥2, os
Nos Dts
Dts com
com CHADS
CHADS22≥≥1
ou CHA
CHA22DS
DS22--VASc≥2,
os 33 novos
novos ACO
ACO (Dabi,
(Dabi, Rivaro,
Rivaro,
Apixa)
ício cl
ínico llíquido
íquido (+)
Apixa) têm
têm benef
benefício
clínico
(+) vs
vs AVK,
AVK, para
para qualquer
qualquer risco
risco de
de hemorragia
hemorragia
** Superioridade
Superioridade
Connolly
2010
1875
2011
Connolly SJ
SJ et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2010;
2010;; 363:
363: 1875.
1875.. Patel
Patel MR
MR et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2011;
2011;; 365:
365: 883
883
Granger
2011
2012
Granger CB
CB et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2011;
2011;; 365:
365: 981.
981. Banerjee
Banerjee AA et
et al.
al. Thromb
Thromb Haemost
Haemost 2012;
2012;; 107:
107: 584
584
Anticoagulação Oral
28
28
Recomenda
ções ESC 2012
Recomendações
I
B
Nos
ção para
ármacos se
Nos dts
dts com
com indica
indicação
para ACO,
ACO, usar
usar novos
novos ffármacos
se::
mau
mau controle
controle do
do INR
INR
efeitos
efeitos secund
ários dos
ínicos K
secundários
dos antivitam
antivitamínicos
K
impossibilidade
impossibilidade de
de vigiar
vigiar INR
INR
IIa
A
Na
ção para
Na maioria
maioria dos
dos dts
dts com
com indica
indicação
para ACO,
ACO, preferir
preferir novos
novos
ffármacos
ármacos em
ínicos K,
em vez
vez dos
dos antivitam
antivitamínicos
K, porque
porque têm
têm melhor
melhor
benef
ício cl
ínico llíquido
íquido
benefício
clínico
IIa
ção renal
-3x/ano se
IIa -- B:
B: Com
Com novos
novos ACO,
ACO, vigiar
vigiar fun
função
renal 1x/ano,
1x/ano, mas
mas 22-3x/ano
se IRC
IRC moderada
moderada
Camm
Camm AJ
AJ et
et al.
al. Eur
Eur Heart
Heart JJ 2012
2012
Anticoagulação Oral
29
29
Alguns aspectos
pr
áticos
práticos
importantes
Anticoagulação Oral
30
30
Descoberta da Varfarina
Coumadin
1921:
isconsin A
lumni
1921: Karl
Karl Paul
Paul Link,
Link, W
Wisconsin
Alumni
R
esearch FFund,
und, doen
ça hemorr
ágica
doença
hemorrágica
Research
do
do trevo
trevo doce
doce no
no gado
gado
Meados
Meados 1940s:
1940s: morte
morte adiada
adiada resolve
resolve oo
problema
ómeno ““bait-shy”
bait-shy” visto
problema do
do fen
fenómeno
visto
com
ção rrápida
ápida
com venenos
venenos de
de ac
acção
Anticoagulação Oral
31
31
Novos F
ármacos Anticoagulantes
Fármacos
Varfarina
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Pro-fármaco
Não
Sim
Não
Não
Não
Biodispon.
100%
6,5%
60% a 80%
50% a 85%
45%
Início Acção
3-5 dias
2 horas
2-4 horas
3 horas
-
Posologia
Variável,
1x dia
Fixa, 2x dia
Fixa, 1x dia
Fixa, 2x dia
Fixa, 1-2x dia
Semi-vida
40 horas
12-17 horas
7-13 horas
8-14 horas
9-11 horas
Interacções
Múltiplas
Inibidores da
gp-P
transporte
Inibidores
CYP3A4 e gp-P
transporte
Elim. Renal
Não
80%
36%
Inibidores
CYP3A4
25%
Inibidores
CYP3A4 e gpP transporte
35%
Anticoagulante
ógico simples;
ácia independente
ísticas do
Ideal
posol
efic
caracter
Anticoagulante Ideal:
Ideal:: regime
regime posoló
posológico
simples; eficá
eficácia
independente das
das caracterí
características
do
doente;
ção com
ármacos ee alimentos;
ção dose-resposta previsí
ível; iní
ício de
ção
interac
ffármacos
rela
dose
previs
in
ac
doente; sem
sem interacç
interacção
com fá
alimentos; relaç
relação
dose-resposta
previsível;
início
de acç
acção
rrápido;
ápido; sem
ção laboratorial
monitoriza
sem necessidade
necessidade de
de monitorizaç
monitorização
laboratorial
Taxa
de
descontinuaç
ç
ão
vs
varfarina:
:
maior
com
Dabi,
igual
com
descontinua
varfarina
Taxa de descontinuação vs varfarina: maior com Dabi, igual com Rivaro,
Rivaro, menor
menor com
com Apixa
Apixa
Caterina
2012
Caterina R
R et
et al.
al. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2012;
2012;; 59:
59: 1413
1413
Anticoagulação Oral
32
32
Recomenda
ções EMEA
Recomendações
DABIGATRANO
<30
Contraindicado
TFG estimada (mL/min)
30-50
>50
Idade <75
Alto risco
hemorragia
Idade 75-80
Idade >80
Risco TE baixo,
mas hemorr.
alto
110
150
150
110
150
110
bid
bid
bid
bid
bid
bid
RIVAROXABANO 20 mg id; 15 mg id se eTFG 15-49 mL/min
5 mg bid; 2,5 mg bid se ≥80 anos, ≤60 kg, creat ≥1,5 mg/dl
APIXABANO
Novos Paradigmas
33
33
Anticoagula
ção Oral na Fibrilha
ção Auricular não Valvular
Anticoagulação
Fibrilhação
Problema
Falta de diagn
óstico
diagnóstico
Solu
ção / Novo Paradigma
Solução
Palpa
ção do pulso
Palpação
Baixa acuidade do CHADS22
CHA22DS22--VASc
VASc
Risco/benef
ício da ACO
Risco/benefício
ACO para todos com algum FR
Limita
ções dos AVK
Limitações
NOACs
(INR
ábil, INR
ágico, preferência)
(INR llábil,
INR não
não monitorizado,
monitorizado, risco
risco hemorr
hemorrágico,
preferência)
Anticoagulação Oral
34
34
Abordagem Terapêutica na Hemorragia
Suspender
Suspender o
o anticoagulante
anticoagulante ee investigar
investigar origem
origem da
da hemorragia
hemorragia
Manter
Manter diurese
diurese adequada
adequada (Dabi)
(Dabi)
Corrigir
Corrigir volemia
volemia (suporte
(suporte hemodinâmico)
hemodinâmico)
Medidas
Medidas de
de hemostase
hemostase (compressão,
(compressão, cirurgia,
cirurgia, etc.)
etc.)
Suporte
Suporte transfusional
transfusional pode
pode estar
estar indicado
indicado
Concentrado
ócitário para
Concentrado eritr
eritrócitário
para corrigir
corrigir anemia
anemia
PFC
PFC para
para corrigir
corrigir coagulopatia
coagulopatia
Plaquetas
Plaquetas para
para corrigir
corrigir trombocitopenia
trombocitopenia
Se
Se estas
estas medidas
medidas são
são insuficientes
insuficientes (hemorragia
(hemorragia não
não controlada),
controlada),
ponderar
ção
ponderar reversão
reversão da
da anticoagula
anticoagulação
Dabi
-FVIIa; dialis
ável (baixa
ção ààs
s prote
ínas -- 35%)
Dabi:: CCP,
CCP, rr-FVIIa;
dialisável
(baixa liga
ligação
proteínas
35%)
Rivaro
-FVIIa; não
ável (elevada
ção ààs
s prote
ínas)
Rivaro:: CCP,
CCP, rr-FVIIa;
não dialis
dialisável
(elevada liga
ligação
proteínas)
Sobredosagem
ªs 2h
ós toma
Sobredosagem:: carvão
carvão activado
activado nas
nas 11ªs
2h ap
após
toma
Anticoagulação Oral
35
35
Switch de Anticoagulante, Omissão de Dose e Cirurgia
DABIGATRANO
RIVAROXABANO
Dabi
Dabi
AVK
AVK
TFG
50: iniciar
TFG ≥≥50:
iniciar AVK
AVK 33 dd antes
antes d/c
d/c
Dabi
Dabi
TFG
-49: iniciar
é d/c
TFG 30
30-49:
iniciar AVK
AVK 22 dd pr
pré
d/c Dabi
Dabi
AVK
AVK
Dabi
Dabi
Iniciar
Iniciar Dabi
Dabi quando
quando INR
INR <2,0
<2,0
Omissão
Omissão de
de dose
dose
Pode
é 66 hh antes
Pode ser
ser tomada
tomada at
até
antes da
da
pr
óxima dose;
ós esse
íodo, não
próxima
dose; ap
após
esse per
período,
não
tomar;
tomar; nunca
nunca duplicar
duplicar dose
dose
Procedimento
Procedimento invasivo
invasivo // Cirurgia
Cirurgia
TFG
80: parar
se
TFG ≥≥80:
parar Dabi
Dabi 24
24 hh antes
antes (2
(2 dd se
cirurgia
risco hemorr
ágico))
cirurgia major
major ou
ou risco
hemorrágico
TFG
-79: parar
-2 dd antes
-3
TFG 50
50-79:
parar Dabi
Dabi 11-2
antes (2
(2-3
dd se
risco hemorr
ágico))
se cirurgia
cirurgia major
major ou
ou risco
hemorrágico
TFG
-49: parar
-3 dd antes
TFG 30
30-49:
parar Dabi
Dabi 22-3
antes (4
(4 dd
se
risco hemorr
ágico))
se cirurgia
cirurgia major
major ou
ou risco
hemorrágico
Rivaro
Rivaro
AVK
AVK
Coadministrar
é INR
2,0; não
Coadministrar at
até
INR ≥≥2,0;
não vigiar
vigiar
INR
ºs 22 d;
INR nos
nos 11ºs
d; aa partir
partir do
do 33ºº d,
d, medir
medir
INR
óxima
INR imediatamente
imediatamente antes
antes da
da pr
próxima
toma
toma de
de Rivaro
Rivaro
AVK
AVK
Rivaro
Rivaro
Iniciar
3,0
Iniciar Rivaro
Rivaro quando
quando INR
INR ≤≤3,0
Omissão
Omissão de
de dose
dose
Tomar
ível; manter
Tomar logo
logo que
que poss
possível;
manter
normalidade
normalidade no
no dia
dia seguinte;
seguinte; nunca
nunca
duplicar
duplicar dose
dose
Procedimento
Procedimento invasivo
invasivo // Cirurgia
Cirurgia
Parar
24 hh antes
Parar Rivaro
Rivaro ≥≥24
antes
www.ema.europe.eu
www.ema.europe.eu
Anticoagulação Oral
36
36
Reversão do Efeito Anticoagulante
Ansell
2008
Ansell JJ at
at al.
al. Chest
Chest 2008;
2008;; 133:
133: 160S
160S
Gersh
2011
Gersh BJ
BJ at
at al.
al. Rev
Rev Esp
Esp Cardiol
Cardiol 2011;
2011;; 64:
64: 260
260
Anticoagulação Oral
37
37
Interac
ções Medicamentosas com os Novos F
ármacos
Interacções
Fármacos
Inibidores
-P: Inibidores potentes
potentes da
da gp
gp-P:
Dabi,
Dabi, Rivaro
Rivaro
Verapamilo:
Verapamilo: reduzir
reduzir Dabi
Dabi para
para 110
110 mg
mg bid
bid ee tomar
tomar ao
ao mesmo
mesmo tempo
tempo
Cetoconazol
émico, cic
losporina, itracona
zol ee tac
rolímus ssão
ão
Cetoconazol sist
sistémico,
ciclosporina,
itraconazol
tacrolímus
contraindicados
contraindicados com
com Dabi
Dabi
Cuidado
ção de
Cuidado na
na coadministra
coadministração
de Dabi
Dabi ee amiodarona
amiodarona ou
ou quinidina
quinidina
Indutores
-P: Indutores da
da gp
gp-P:
Dabi
Dabi
Evitar
-administração de
Evitar co
co-administração
de rifampicina,
rifampicina, carbamazepina,
carbamazepina, hipericão,
hipericão,
fenito
ína
fenitoína
Inibidores
Inibidores potentes
potentes do
do CYP3A4
CYP3A4:: Rivaro
Rivaro
Nenhuma
ção clinicamente
Nenhuma interac
interacção
clinicamente relevante
relevante
Indutores
Indutores potentes
potentes do
do CYP3A4
CYP3A4:: Rivaro
Rivaro
Cuidado
ção de
ína, carbamazepina,
Cuidado na
na coadministra
coadministração
de Rivaro
Rivaro ee fenito
fenitoína,
carbamazepina,
fenobarbital
fenobarbital
Não
-administração de Dabi nem de Rivaro
Não se
se recomenda
recomenda co
co-administração
Rivaro com
com
dronaderona
dronaderona (falta
(falta de
de dados)
dados) ou
ou inibidores
inibidores da
da protease
protease
(inibidores/indutores
-P)
(inibidores/indutores da
da gp
gp-P)
www.ema.europe.eu
www.ema.europe.eu
Anticoagulação Oral
38
38
Monitoriza
ção Laboratorial
Monitorização
Novos
Novos ACO
ACO alteram
alteram testes
testes de
de rotina
rotina,, mas
mas sem
sem conseguir
conseguir reflectir
reflectir os
os
nníveis
íveis circulantes
édia
circulantes ee aa actividade
actividade funcional.
funcional. Em
Em m
média
Dabi:
Dabi: aumenta
aumenta 2x
2x oo aPTT
aPTT ee 1,2x
1,2x oo TP
TP
Rivaro:
Rivaro: aumenta
aumenta 1,5x
1,5x oo aPTT
aPTT ee oo TP
TP
Dabigatran
Dabigatran
DD pode
ínica
DD
pode prever
prever resposta
resposta cl
clínica
aPTT
ágico
aPTT >2x
>2x pode
pode identificar
identificar risco
risco hemorr
hemorrágico
TT
® (>65
TT (tempo
(tempo de
de trombina)
trombina) -- Hemoclot
Hemoclot®
(>65 ss no
no vale
vale implica
implica risco
risco hemo.)
hemo.)
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Anti
-Xa cromog
énico
Anti-Xa
cromogénico
Falta
ção entre
Falta demostrar
demostrar correla
correlação
entre resultados
resultados dos
dos testes
testes ee eventos
eventos
cl
ínicos graves!
clínicos
graves!
Samama
2011
Samama MM
MM et
et al.
al. Clin
Clin Chem
Chem Lab
Lab Med
Med 2011;
2011;; 49:
49: 761
761
Freyburger
2011
Freyburger G
G et
et al.
al. Thromb
Thromb Res
Res 2011;
2011;; 127:
127: 457
457
Huisman
2012
Huisman MV
MV et
et al.
al. Thromb
Thromb Haemost
Haemost 2012;
2012;; 107:
107: epub
epub ahead
ahead of
of print
print