distúrbios refrativos e presbiopia

BAIXAS VISUAIS CRÔNICAS
DISTÚRBIOS REFRATIVOS E PRESBIOPIA
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO



Conhecer os pri nci pa i s fa tores de ri s co;
Rea l i za r o di a gnós ti co di ferenci a l ;
Entender os pri ncípi os do tra ta mento.
RELEVÂNCIA
Di s túrbios de refração são a ca usa reversível mais comum de déficit visual. Em todo o mundo, estima-se que 153 mi lhões
de pessoas a presentam déficit vi sual por erros refracionais não corri gidos. Dentre as ametropias, a miopia e o a stigmatismo sã o a s
ma i s comuns. A refração do paciente a presenta grande importância ta mbém quando a insuficiência não se deve prima ri a mente a
um erro refra tivo. Nenhuma a va l i a çã o vi s ua l é pos s ível s em que a a cui da de vi s ua l es teja em óti ma s condi ções ópti ca s .
INFORMAÇÕES GERAIS
Em i ndi víduos norma i s , a l uz s ofre refra çã o a o
a tra vessar o olho, formando a imagem na retina . Há erro de
refra çã o quando um componente do sistema óptico do ol ho
fa l ha na forma çã o da i ma gem na reti na .
Emetropia. Des creve um estado no qual a i ma gem
de um objeto no infinito s e forma na reti na s em que ha ja
a comoda çã o (refra çã o norma l ).
Ametropia. É um es tado refrativo no qual no olho é
i nca paz de formar i magem na reti na s em que s e uti l i zem
l entes corretivas (refração a normal). Mi opia e hipermetropi a
s ã o a metropi a s es féri ca s e a s ti gma ti s mo ci l índri ca .
a proxi ma .
Lentes convexas
São lentes que convergem a imagem para o foco. A imagem formada será
tão mais próxima da lente quanto maior o poder de refração, que é medida
em dioptrias positivas. Podem funcionar como lentes de aumento.
Lentes côncavas
São lentes que divergem os raios luminosos, podendo ser esféricas ou
cilíndricas. A imagem formada será tão mais distante da lente quanto
maior o poder de refração, que é medido em dioptrias negativas. Podem
reduzir o tamanho de imagens.
PRINCÍPIOS DA ÓPTICA
Entende-se por refração o desvio da l uz ao passar por
doi s meios que a conduzem com vel oci da des di ferentes ,
s endo índice de refração a relação entre a velocida de da l uz
no a r e no mei o.
O foco de uma l ente pode corresponder a o ponto real
em l entes convergentes ou ao vi rtual em lentes divergentes e
é onde se localiza a i magem de um objeto situado no infinito.
A di stânci a do ponto foca l à l ente corres ponde à
di s tância focal da l ente (f). O poder refrativo de uma l ente é
medi do na unidade “dioptria”, que corresponde à recíproca
da di stância focal em metros (1/f). Quanto maior o índi ce de
refra çã o, ma i or o des vi o.
Um dos pri ncípi os que a s l entes pos s uem é s ua
ca pa cida de de a s s oci a çã o. Nes s es ca s os , s oma m -s e a s
di optrias das lentes, respeitando o s inal que as acompanha m
(convexa s pos i ti va s , cônca va s nega ti va s ).
Outro a s pecto da s l entes é a movi menta çã o da
i ma gem de a cordo com a posição do objeto: a o a proxi má -l o
da l ente, a i magem s e distancia e a o distanciá-lo, a imagem se
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
A ha bilidade do olho em focalizar a imagem depende
do s istema óptico refrativo do olho tra balhando em conjunto:
a córnea e o cristalino. A córnea é o elemento de maior poder
refra ti vo (2/3 da refração do olho). O cri stalino responde pelo
res ta nte de um total de 60 di optrias. A córnea tem um índice
de refra ção fixo enquanto o cristalino pode va riar s eu índi ce
de refra çã o a tra vés de s ua es pes s ura (a comoda çã o),
permi ti ndo foca r objetos próxi mos .
Dura nte o desenvolvi mento a i magem é mantida na
reti na
a tra vés
de
um
proces s o
cha ma do
emetropização. Acredita-se que a dopamina, a acetilcol i na e
o gl uca gon estejam envolvidos na s i na l i za çã o pel a qua l a
perda de nitidez da imagem estimula o crescimento a xi a l do
ol ho. A emetropização é a compa nha da da modul a çã o do
cres ci mento da coroide e esclera . Por ra zões a i nda pouco
conhecidas, esse processo não funciona a dequadamente em
a métropes .
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
MIOPIA
HIPERMETROPIA
Mi opia é um erro refra ti vo comu m no qua l o ei xo
ocul ar (distanci a da s uperfíci e pos teri or da córnea a té a
reti na) está aumentado em relação ao pode refrativo (objetos
no i nfi ni to forma m-s e num pl a no na frente da reti na ).
É a a metropia mais comum em a s i á ti cos (70-90%) e
es tá a s s oci a da a ocupa ções que neces s i ta m de gra nde
es forço a comoda ti vo.
Gera lmente i nicia-se por volta dos 8-14 a nos. Em prées colares a prevalência é cerca de 30%, a umenta ndo com a
puberdade. Geralmente, o gra u de miopia estabiliza no fi na l
da a dolescência, apresentando alterações míni ma s a pós os
20 a nos .
Hi permetropia é uma desordem na qual o eixo ocular
é pequeno em relação ao poder refrativo do olho. Objetos no
i nfi ni to forma m-s e num pl a no a trá s da reti na .
Em contra s te com a mi opi a , a preva l ênci a da
hi permetropia a umenta com a i da de (de 1-2% entre 20-59
pa ra 10% > 60 a nos ).
QUADRO 3.
FATORES DE RISCO PARA HIPERMETROPIA.
 Trauma;
 Efeito de massa de tumor posterior à retina;
 Facectomia sem implante de lente intraocular;
 Anticolinérgicos;
Gênese da miopia
 Doenças oculares (catara cortical, elevação macular).
Durante a fase de hipermetropia fisiológica (5 -12 anos), pacientes que
fazem leitura excessiva de perto e que terão, portanto, borramento visual,
estimulam a produção de fatores de crescimento no olho. Esse fenômeno,
adicionado à emetropização fisiológica, resultará, em última análise, no
alongamento anormal do olho (miopia)
Miopia e presbiopia
Como não há tanta necessidade de acomodação quanto na hipermetropia,
a miopia é fator de proteção para presbiopia (apenas 23% tem presbiopia
aos 40 anos).
QUADRO 1.
FATORES DE RISCO PARA MIOPIA.
Fator de risco
Comentário
Genético
Estudos evidenciam fatores hereditários associados
ao desenvolvimento de miopia.
QUADRO 4.
Leitura
Perda continua de foco durante longos períodos de
leitura
pode
estimular
o mecanismo de
emetropização e aumento do comprimento.
Medicamentos
Derivados de sulfa, diuréticos (furosemida,
acetazolamida) pode induzir miopia transitória
relaxando as zônulas. Colinérgicos podem causar
espasmo acomodativo.
Diabetes
Níveis elevados de glicemia pode causar influxo
osmótico no cristalino, resultando em borramento e
aumento transitório do poder refrativo. Além disso,
a diabetes aumenta risco de miopia.
Trauma
Anteriorização do cristalino e rupturas na esclera
podem deformar o globo, causando miopia.
Acomodação
excessiva
Pode causar espasmo acomodativo com diplopia e
miopia. Causas comuns incluem ansiedade e
convergência ocular excessiva.
Fatores
maternos
Gestação tardia e tabagismo durante a gestação
aumentam risco de miopia
Baixa iluminação
A ausência de estímulo visual, também provoca o
mecanismo de acomodação excessiva.
QUADRO 2.
Cerca de 80% da s cri a nça s na s ce com o ol ho
proporci ona l mente curto (hi permetropi a fi s i ol ógi ca ),
torna ndo-s e emétropes entre 5-12 a nos (emetropi za çã o
fi s i ol ógi ca ).
A tenta tiva de formar a imagem no pl a no reti ni a no
pode resultar em excesso de a comodaçã o de cri s ta l i no, de
modo que mínimas perdas de compl a cênci a no cri s ta l i no
podem ser sintomáticas. Por conta di s s o, es s es pa ci entes
tendem a ter pres bi opi a precoceme nte.
TIPOS DE HIPERMETROPIA.
Tipo
Comentário
Axial (tipo mais comum)
Diâmetro ântero-posterior do olho
está reduzido
Índice
Índice de refração do olho está
reduzido.
ASTIGMATISMO
É uma condi çã o no qua l uma s uperfíci e i rregul a r
cornea na causa focalização da i magem em diferentes planos .
Os pa ci entes quei xa m de vi s ã o borra da em di ferentes
di s tâ nci a s .
Semel ha nte à hi permetropi a , a preva l ênci a de
a s tigmatismo aumento com a idade (de 25% entre 20-59 para
50% > 60 a nos ). Os fa tores de ri s co a i nda n ã o s ã o bem
es tabelecidos, mas a credi ta -s e que ha ja envol vi mento de
fa tores genéti cos e a mbi enta i s .
Cerca de 15-20% das pessoas poss ui a s ti gma ti s mo,
gera lmente associado a outra a metropi a . Nã o ra ra mente o
cri s ta l i no ta mbém pode a pres enta r i rregul a ri da des
(a s ti gma ti s mo l enti cul a r).
TIPOS DE MIOPIA.
Tipo
Comentário
Axial (mais
comum)
Diâmetro
ântero-posterior
aumentado.
Índice
Há aumento do poder refrativo do olho.
Congênita
Adquirida durante a gestação
do
olho
está
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DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
QUADRO 5.
CLASSIFICAÇÃO DO ASTIGMATISMO.
Parâmetro
Comentário
Meridianos
Normalmente estão presentes dois meridianos, separados
por um ângulo de 90° (astigmatismo regular), podendo
haver mais de dois ou ângulo diferente de 90°
(astigmatismo irregular).
Correção
Pode ser classificado em astigmatismo míope (se a
correção for feita com lentes negativas) e hipermetrope
(se a correção for feita com lentes positivas).
PRESBIOPIA
Pres biopia ocorre quando o cri stalino nã o cons e gue
foca lizar objetos próximos, pel a perda de s ua ca pa ci da de
a comodativa, não s endo considerado a metropi a , ma s uma
condi ção em que a função fisiológica do cristalino foi perdida.
A pres bi opi a norma l mente i ni ci a a os 40 a nos ,
progredindo e perdendo o poder de focalizar totalmente por
vol ta dos 65 a nos . Em 2005, ha vi a cerca de 1 bi l hã o de
pes s oa s com pres bi opi a .
Dura nte o envel heci mento, o cri s ta l i no perde
el asticidade e a ca pacidade de se tornar mais a rredondado ao
rel a xamento das fibras zonulares. Há perda de complacênci a
e, porta nto, da capacidade a comodativa, processo que causa
repercussão cl ínica geralmente a partir dos 40 a nos (principal
fa tor de ri s co).
Em pa ci entes com hipermetropia, a presbiopi a pode
ocorrer precocemente, uma vez que um míni mo défi ci t
a comoda ti vo poderá forma r a i ma gem a trá s do pl a no
reti niano. Deve-se s uspeitar de outras causas quando houver
défi cit de acomodação em pacientes com menos de 40 a nos .
QUADRO 6.
Acomodação visual
O músculo ciliar circunda o cristalino e tensiona os ligamentos suspensores
quando relaxado, reduzindo a curvatura do cristalino e seu poder refrativo.
Quando o músculo ciliar contrai, os ligamentos suspensores relaxam e o
cristalino acomoda e aumenta suas dioptrias. Esse mecanismo permite a
formação da imagem na retina quando se aproxima um objeto do olho. A
reação de acomodação não ocorre isoladamente, sendo também
acompanhada por miose e convergência ocular.
PRINCIPAIS CAUSAS DE DÉFICIT DE ACOMODAÇÃO ANTES
DO 40 ANOS.
 Hipermetropia;
 Cicloplégicos;
 Anticolinérgicos;
 Síndrome de Adie.
Ponto remoto e ponto próximo
Chamamos de ponto remoto do olho o ponto mais longe que é visto
nitidamente sem haver acomodação. O ponto remoto de olho emétrope é
infinito, do míope é finito e do hipermétrope está além do infinito.
Chamamos de ponto próximo aquele que pode ser visto nítido em
acomodação máxima.
Amplitude de acomodação
Chamamos de amplitude de acomodação a passagem acomodativa do
ponto remoto ao ponto próximo.
No emétrope
a acomodação é
medida pela fórmula: A = 1/P (A= amplitude de acomodação em dioptrias
e P= distância em metros do ponto próximo).
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Miopia de alto grau
MIOPIA
Míopes podem apresentar dificul da de em enxerga r
pl a cas de trâ nsito e acompanhar aulas. A pri ncipal queixa é a
di ficuldade de leitura para l onge, melhorando a o a proximar o
objeto do ol ho. Al ém di s s o, o pa ci ente pode a pres enta r
bl efa roes pa s mo, cri a ndo uma fenda es tenopéi ca pa ra
mel horar a visão. Nas a l ta s mi opi a s o ponto próxi mo fi ca
mui to perto o que provoca uma posição vi ci os a na cri a nça ,
que mui ta s vezes é a quei xa dos pa i s .
Mi opi a deve s er s us pei ta da s empre que houver
di ficuldade para visão de l onge. O diagnóstico é feito a tra vés
da refra tometria, devendo-se conciliar os métodos objetivo e
s ubjetivo. Uma ma neira prática de calcular o gra u da miopia é
a tra vés da recíproca do ponto remoto(ponto a lém do qua l o
objeto fi ca des foca do) em metros (PR = 1/DM).
Pacientes com miopia de alto grau têm aumento da incidência de
adelgaçamento, degeneração e descolamento retinianos, catarata e
glaucoma, devendo-se acompanhar a retina periférica com frequência.
HIPERMETROPIA
Nos ca sos l eves /modera dos , os s i ntoma s podem
ma ni fes ta r-s e a pós os 40 a nos , com o a pa reci mento da
pres biopia. A di ficuldade de leitura para perto é a pri nci pa l
queixa dos pacientes e ocorre pela formação da i magem a trás
do pl ano retiniano, podendo s er a companhada de s i ntoma s
a s tenopéicos, na tentati va de forma r a i ma gem na reti na .
Cri a nças podem a presentar-se com estrabismo a comodati vo,
a tra s o na a prendi za gem em i da de es col a r.
Sus peita-se de hipermetropia em todo paci ente com
a s tenopia e piora da vi são de perto. O diagnóstico é feito por
refra tometria, conciliando-se métodos objeti vo e s ubjeti vo.
AMETROPIAS | 29
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
ASTIGMATISMO
As a l terações visuais do astigmatismo podem s er uni
ou bi l a tera i s , dependendo do envol vi mento ocul a r. Há
di ficul da de pa ra vi s ã o de l onge e de perto (borra mento
heterogêneo da imagem). Em ca sos leves , a pena s pa rte do
objeto encontra -s e borra do. pode ha ver exces s o de
a comoda çã o e ca us a r a s tenopi a e bl efa roes pa s mo.
Tes te subjetivo com leque ou relógio astigmata pode
revel a r a s ti gma ti s mo, devendo-s e proceder com
refra tometria para quantificar o grau da doença (a tra vés da
di ferença de dioptrias e o ângulo entre os dois meri di a nos ).
PRESBIOPIA
A pri ncipal queixa é de borramento vi sual para perto.
O a cometimento é bilateral, simétrico e norma l mente a pós
os 40 a nos. O déficit na a comodação do cristalino geralmente
torna -se clinicamente importa nte qua ndo a a mpl i tude de
a comoda çã o (AA) é menor que 5 di optri a s . Por conta do
exces s o de es forço do mús cul o ci l i a r pa ra a comoda r o
cri s talino, pode ocorrer fadiga, cefaleia, desconforto à leitura.
É i mportante lembrar que pacientes que referi rem mel hora
es pontânea da vi são para perto devem ser i nvestigados pa ra
ca ta ra ta , pri nci pa l mente s e es ti vem a ci ma de 40 a nos .
CONDUTA
Tra ta mento é feito através da ass oci a çã o de l entes
es féricas e l entes cilíndricas perpendiculares ao maior eixo do
a s ti gma ta . Após correçã o, pode ocorrer a s ti gma ti s mo
res i dua l , por conta de i rregul a ri da des no cri s ta l i no
(a s ti gma ti s mo l enti cul a r). Di ferente da mi opi a e da
hi permetropia, a s quais são corrigidas com lentes esféricas, o
a s tigmatismo tem que s er corrigido com l entes ci l índri ca s ,
que não apresentam simetria óptica, permi ti ndo a correçã o
a dequada. Le ntes de conta to tóri ca s podem ta mbém s er
us a da s pa ra correçã o do a s ti gma ti s mo. A ci rurgi a do
a s tigma ti s mo puro nã o tem res ul ta dos confi á vei s como
correçã o total. Na mai ori a dos ca s os , ocorre a pena s uma
di mi nui çã o do gra u.
Cirurgia refrativa
O procedimento cirúrgico mais comum para corrigir erros refrativos é o
LASIK, que depende, entre outros, de uma espessura corneana adequada.
As vantagens incluem rápida recuperação e mínima dor no pós-operatório.
QUADRO 7.
INDICAÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA.
 Idade > 21 anos;
 Miopia até 12,00D, hipermetropia até 6,00D ou astigmatismo até 5,00,
estáveis há pelo menos um ano;
 Ausência de doenças oculares e sistêmicas limitantes;
 Ausência de gestação.
Apena s 20% neces s i ta de tra ta mento a ntes da
a dol es cênci a .
MIOPIA
Tra ta mento deve s er feito, a pós exa me de refra çã o
objeti vo
e
s ubjeti vo,
com
l entes
es féri ca s
(cônca va s /nega ti va s /di vergentes ), l entes de conta to ou
ci rurgi a refra ti va reduzi ndo o poder refra ti vo.
HIPERMETROPIA
Es tá i ndicado em hipermetropes s i ntomá ti cos e em
cri a nças com estrabismo convergente. Consis te de correçã o
com l entes esféricas (positivas/convergentes /convexa s ) ou
ci rurgi a refrativa, quando i ndicada. correçã o nem s empre é
tota l O que se deve procurar a todo cus to no tra ta mento é
da r a o paciente uma correçã o ópti ca que l he proporci one
uma boa a cui da de vi s ua l com gra nde conforto.
PRESBIOPIA
O tra ta mento cons i s te na pres cri çã o de l entes
convexa s para l eitura ou da a dição (componente corretor da
pres bi opi a ) pa ra a di s tâ nci a de tra ba l ho. A pres bi opi a
norma lmente inicia aos 40 a nos, progredindo e perdendo o
poder de focalizar totalmente por volta dos 65 a nos. Usam-se
l entes positivas convergentes, que podem s er multifoca i s ou
bi foca i s pa ra nã o prejudi ca r a vi s ã o pa ra l onge.
Prescrição de lentes corretivas
Por convenção, as lentes que aumentam a divergência são negativas e as
que a reduzem são positivas. O primeiro número da prescrição é o poder
refrativo esférico, o segundo e o terceiro determinam o cilindro que corrige
o astigmatismo e o seu eixo, respectivamente. Os valores são multiplos de
0,25D. Para miopia e astigmatismo pode-se prescrever -2.50 + 1.50 x 90.
Cálculo da adição
Adição pode ser estimada pela idade (A = [idade – 40]/10 + 0,75) e
calculada pela fórmula (A = 1/DT – AA/2)
ASTIGMATISMO
REFERÊNCIAS
1.
ALVES, A. A. Refração. Rio de Janeiro: Cultura médica, 1989.
2.
ELDER, D. Prática de refração em oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984.
3.
KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5.
COATS, D. K.; PAYSSE, E. A. Refractive errors in children. UpToDaTe, 2012. Disponível em <http://www.uptodate.com/cont ents/refractiv e-errors-inchildren>. Acesso em 08 Nov. 2012.
6.
MIAN, S. I.; TROBE, J.; SOKOL, H. N. Visual impairment in adults: refractive disorders and presbyopia. UpToDaTe, 2012. Disponível em
<http://www.uptodat e.co m/cont ents/visual-impai rment-in-adults-refracti ve-disord ers-and-presbyopi a>. Acesso em 08 Nov. 2012.
AMETROPIAS | 30