RBTI Vol 14 nº 04 Outubro/Dezembro 2002
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RBTI Vol 14 nº 04 Outubro/Dezembro 2002
Volume 14 • nº 4 Outubro/Dezembro 2002 ISSN 0103-507X NESTA EDIÇÃO EDITORIAL APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA Síndrome da Pele Escaldada Stafilocócica em um adulto com Endocardite Infecciosa: Relato de Caso e Revisão de Literatura ARTIGO DE REVISÃO Disfunção Cardiovascular e Desmame de Ventilação Mecânica ARTIGOS ORIGINAIS Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Indireta no Paciente Grave Falência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica de Citocinas e Óxido Nítrico na Sepse Humana A Avaliação do Comportamento da Proteína C-reativa em Pacientes com Sepse na UTI Índice Geral do Volume 14 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 Fundada em 1980 SUMÁRIO Diretoria para o Biênio 2002-2003 EDITORIAL Presidente Dr. Jairo C. Bitencourt Othero Vice-Presidente Dr. Jefferson Pedro Piva 1º Secretário Dr. Luiz Alexandre A. Borges 2º Secretário Dr. José Maria da Costa Orlando 1º Tesoureiro Dr. Marcelo Moock 2º Tesoureiro Dr. Odin Barbosa da Silva Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23 Vila Mariana – CEP 04010-100 São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 [email protected] Indexada na base de dados Lilacs A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA reservase todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção PanAmericana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos. Cleovaldo T. S. Pinheiro APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica em um adulto com Endocardite Infecciosa: Relato de Caso e Revisão de Literatura 123 124 Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) in a Adult with Infective Endocarditis: Case Report and Review of Literature. Fernanda de Andrade Cardoso*, Rosemary da Natividade Prates Neves**, Cristiano de Abreu Amorim Fernandes***, Marluce de Oliveira Lopes***, Aniela Maria Romanini***. ARTIGO DE REVISÃO Disfunção Cardiovascular e Desmame de Ventilação Mecânica 129 Cardiovascular dysfunction during weaning of mechanical ventilation Alexandre Doval da Costa, Sílvia Regina Rios Vieira, Waldomiro Manfroi ARTIGOS ORIGINAIS Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Indireta no Paciente Grave 137 Comparative analysis of oxygen consumption (VO2) calculated by Fick´s method and measured by indirect calorimetry in critically ill patient. Flávio Marson, Maria Auxiliadora Martins, Francisco Antonio Coletto, Antonio Dorival Campos, Anibal Basile-Filho ARTIGOS ORIGINAIS Falência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica de Citocinas e Óxido Nítrico na Sepse Humana 146 Failure in Neutrophil Migration and Serum Citokynes and Nitric Oxide in Human Sepsis Anibal Basile-Filho*, Fernando de Queiróz Cunha**, Beatriz Martins Tavares-Murta***, Maria Auxiliadora Martins****, Sandra Mara Alessi Aristides Arraes*****. ARTIGOS ORIGINAIS A Avaliação do Comportamento da Proteína C-reativa em Pacientes com Sepse na UTI 156 The evaluation of the behavior of the protein C-reactive in patients with sepsis in intensive care unit Afonso J. C. Soares, Cid M. N. David Índice Geral do Volume 14 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 166 121 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA RBTI REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA Editor Cleovaldo T. S. Pinheiro (RS) Secretário Luciano de Brito Editor Associado Werther Brunow de Carvalho (SP) Conselho Editorial Álvaro Réa Neto (PR) Antonio Nuno da Conceição (BA) Cid Marcos Nascimento David (RJ) Edson Stefanini (SP) Eliezer Silva (SP) Fernando Osni Machado (SC) Flávio de Barros Maciel (SP) Gilberto Friedman (RS) José Luiz Comes do Amaral (SP) José Luiz do Amorin Ratton (MG) José Raimundo de A. Azevedo (MA) Odin Barbosa da Silva (PE) Paulo César Ribeiro (SP) Paulo Gabriel Bastos (RJ) Paulo Sérgio S. Beraldo (DF) Rosane Goldweisser (RJ) Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC) Vera Regina Fernandes (SC) Jornalista Responsável Marcelo Sassine - Mtb 22.869 Diretora de Arte Anete Salviano A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e destina-se a publicar artigos originais, conferências, editoriais, notas prévias, resumos selecionados, temas de atualização e de revisão, relatos de casos, notas sobre novas técnicas e novos aparelhos, condensação de teses, cartas ao editor e outras matérias concernentes à terapia intensiva e especialidades correlatas. Os textos devem ser inéditos, escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos escritos em inglês ou em espanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de língua inglesa ou espanhola, ou quando forem escritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada), necessariamente em inglês, com 150 a 300 palavras para artigos maiores, e até 150 para menores, a fim de oferecer aos leitores estrangeiros ampla idéia do tema estudado. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em que foi escrito (resumo, summary, resumen). O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título em inglês, Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido), Material e Métodos, Resultados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas, Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras. A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nome do Serviço ou Instituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado); Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio (bolsas, subvenções, ofertas de produtos). Abaixo do resumo na língua em que foi escrito, enumerar, até um máximo de cinco, as palavras ou expressões indicativas do conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus, para maior facilidade na indexação. Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra Times New Roman, tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos autorizados pelo Conselho Editorial. Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quanto à sua estrutura ou à sua redação. As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem ser referidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem ser feitas por números índices, correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al. EXEMPLOS: Referências 1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations. Br J Surg 1988; 75: 165-7. 2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7. 3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9. 4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: WB Saunders & Co., 18th ed., 1988; 421-35. Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o nome Tabelas, numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem de cada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outras indicações que facilitem sua absoluta clareza. Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas (uma para cada elemento) e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com claras indicações a que se referem. Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens. Capa MWS Design A correspondência para publicação deve ser endereçada para: Projeto Gráfico e Produção Editorial MWS Design Fone: (11) 3399-3028 www.amws.com.br 122 RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva AMIB Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected] Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva N EDITORIAL o presente número da RBTI estão sendo publi- tura. A edição encerra-se com o terceiro artigo original, cados cinco artigos. O primeiro trata de uma de Soares e David5 , que avalia o comportamento da pro- apresentação de caso bem documentada da Síndrome da teína-C em pacientes sépticos. Outro estudo oportuno, Pele Escaldada, secundária a uma endocardite por interessante e atual. estafilococo, acompanhada de uma breve revisão da literatura sobre o assunto1 . Neste editorial, o propósito não é o de comentar detalhes técnicos ou a eventual repercussão científica dos tra- O segundo artigo é uma boa revisão da literatura so- balhos, mas chamar a atenção que, pela primeira vez, bre a Disfunção Cardiovascular Durante o Processo de houve uma grande massa de trabalhos de alta qualidade. Desmame da Ventilação Mecânica2 , que lembra a revi- Trabalhos que representam parte da produção científica são bibliográfica para a realização de uma dissertação ou real da Medicina Intensiva, e produto de Serviços de tra- tese, embora a relação da bibliografia consultada seja dição em pesquisa. pequena para esse propósito. Ainda assim, uma matéria de excelente qualidade, com grande critério seletivo. Os três temas seguintes são artigos originais. O primeiro deles, de autoria de Marson e colaboradores3 , abor- Isso significa um amadurecimento da revista e a interatividade científica que se precisa para indexar a RBTI. Mais um passo foi alcançado. Estamos todos de parabéns. da uma Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Dr. Cleovaldo Pinheiro Indireta no Paciente Grave. O assunto não é novo, mas o Editor Chefe estudo está bem desenhado e tem aspectos particulares por abordar uma população especial de pacientes. A sugestão de que se deva prestar mais a atenção a métodos não invasivos neste tipo de paciente é válida e deve ser encarada com mais atenção. Com maior grau de sofisticação tecnológica, BasileFilho e colaboradores4 , estudaram a migração neutrofílica e níveis séricos de citocinas e óxido nítrico em pacientes sépticos, acrescentando uma boa revisão sobre o assunto. A função neutrofílica na sepse e os índices de apoptose neutrofílica na gênese das lesões orgânicas na sepse são assuntos momentosos e tem merecido atenção da litera- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 REFERÊNCIAS 1. Cardoso FA, Neves RNP, Fernandes CAA, Lopes MO, Romanini AM: Síndrome da pele escaldada estafilocócica em um adulto com endocardite infecciosa: relato de caso e revisão de literatura. RBTI 2002;14:124-8. 2. Costa AD, Vieira SRR, Manfroi W. Disfunção cardiovascular e desmame de ventilação mecânica. RBTI 2002;14:129-36. 3. Marson F, Martins MA, Colleto FA, Campos AD, Basile-Filho A. Análise comparativa do consumo de oxigênio (VO2) obtido pelo método de Fick e pela calorimetria indireta no paciente grave. RBTI 2002;14:137-45. 4. Basile-Filho A, Cunha FQ, Tavares-Murta BM, Martins MA, Arraes SMAA. Falência de migração de neutrófilos e dosagem sérica de citocinas e óxido nítrico na sepse humana. RBTI 2002;14:146-55. 5. Soares AJC, David CMN. A avaliação do comportamento da proteína-C em pacientes com sepse na uti. RBTI 2002;14: 156-65. 123 APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Síndr ome da Pele Escaldada Estafilocócica Síndrome em um adulto com Endocar dite Infecciosa: Endocardite Relato de Caso e Revisão de Literatura. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) in a Adult with Infective Endocarditis: Case Report and Review of Literature. Fernanda de Andrade Cardoso*, Rosemary da Natividade Prates Neves**, Cristiano de Abreu Amorim Fernandes***, Marluce de Oliveira Lopes***, Aniela Maria Romanini***. Abstract In this article we present a case of a prosthetic-valve carrier male adult, who entered in the emergency room with an acute infective endocarditis and developed cutaneous symptoms of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. We reviewed the literature concerning about this case in the focus of new scientific acknowledgements. Key Words: Infective Endocarditis, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS). * Médica Intensivista, Diarista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Ipiranga UGA II - Rua Domingos Soto nº 101 Apto 51, Vila Mariana Cep: 04116-040 - São Paulo – SP - Telefone: (0xx11)55391060 **Médica Cardiologista e Intensivista, Coordenadora do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Ipiranga UGA II *** Médicos Residentes do Hospital Ipiranga UGA II Serviço de Terapia Intensiva Hospital Ipiranga UGA II - Av Nazaré nº 28, Ipiranga - 6º Andar São Paulo - SP 124 este artigo, apresentamos um paciente portador de Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS) associada à endocardite bacteriana, um evento raro em adultos. WNT, 31 anos, masculino, negro, residente em São Paulo, deu entrada no serviço de emergência do Hospital Ipiranga (UGA II) em 02 de março de 2002 com história de febre não aferida, sudorese, mialgia, diarréia há 3 dias e lesão em MSD há cerca de 2 dias antes do início dos sintomas; apresentava fácies de doença aguda. Durante a consulta desenvolveu desvio da rima labial para a esquerda, ptose palpebral à direita e diminuição de força muscular à direita. Antecedentes pessoais: cirurgia cardíaca para troca valvar aórtica e mitral há 8 anos (uso regular de penicilina benzatina 1.200.000UI /mês), hipertensão arterial sistêmica (uso regular de Enalapril 5mg/dia), além do uso de Digoxina 0,25mg /dia. Sem antecedentes familiares dignos de nota. Exame físico geral: regular estado geral, taquipneico (24 ipm), taquicárdico (146 bpm), febril (38,5º C), pressão arterial de 140 X 70 mmhg, corado, hidratado, acianótico e anictérico. Exame Físico Segmentar: petéquias em mucosas; murmúrio vesicular pulmonar fisiológico sem ruídos adventícios; bulhas cardíacas rítmicas, taquicárdicas, com sopro sistólico +++/ 4+, rude, em foco aórtico e aórtico acessório; abdômen plano, normotenso, ruídos hidroaéreos normais, doloroso a palpação profunda de hipocôndrio direito; hemiparesia direita completa e desproporcionada com predomínio céfalo-braquial. Após 6 horas de internação, o paciente evoluiu com aparecimento de lesões bolhosas, inicialmente em região cervical, flácidas, de duração efêmera, com conteúdo seroso e sinal de Nikolsky positivo. Exames laboratoriais iniciais: hemoglobina 15mg/dl, hematócrito 43%, plaquetas 27.000/mm3, leucócitos 8.510/mm3 (96% neutrófilos, 2,5% linfócitos), uréia sérica 93mg/ml e creatinina sérica 2,8mg/ml, Relação Normatizada Internacional (RNI) 3,74 com TTPA 47,8 segundos. Hemocultura em 3 amostras revelou o crescimento de Staphylococcus aureus sensível a todos os antibióticos testados. A tomografia computadorizada de crânio inicialmente não revelou lesão anatômica, compatível com isquemia cerebral aguda. Ultrassonograma de abdômen total compatível com a normalidade. Ecocardiograma transtorácico: aumento importante de átrio esquerdo e moderado de ventrículo esquerdo; prótese biológica em posição mitral com folhetos espessados; ao Doppler, gradiente diastólico máximo de 27mmHg, médio de N Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 10mmHg, com área valvar de 1,90cm2; prótese biológica em posição aórtica apresentando, apresentando ao Doppler, gradiente sistólico máximo 31mmHg e médio 19mmHg; contratilidade ventricular preservada. Foi feito diagnóstico clínico de Endocardite Infecciosa, de acordo com os critérios de Duke, sendo instituída antibioticoterapia com Vancomicina 1,0g/dia e Ceftriaxone 2,0/dia (dose ajustada conforme clearence de creatinina). Paciente evoluiu com melhora do quadro cutâneo e da insuficiência renal, mas persistindo com febre diária, aumento da amplitude entre pressões sistólica e diastólica, sendo indicado tratamento cirúrgico, não disponível no Hospital Ipiranga. Enquanto aguardava transferência para serviço especializado, apresentou instabilidade hemodinâmica e insuficiência respiratória aguda que culminaram em óbito. O exame microscópico da biópsia de pele revelou discreto infiltrado inflamatório perivascular na derme, formação de bolha subcórnea, raras células acantolíticas da camada córnea de permeio, compatível com Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica. A necropsia foi negada pela família cujo desejo foi respeitado. DISCUSSÃO A Endocardite Infecciosa (EI) de válvula nativa tem uma incidência de 1,7 a 6,2 por 100.000 pessoas/ano, dados dos Estados Unidos da América e do oeste Europeu. A relação homem: mulher é de 1,7: 1 com uma idade média de 47 a 69 anos. Em usuários de drogas injetáveis, a incidência chega a 150-2000 por 100.000 pessoas/ano, atingindo também uma faixa etária menor. Condições tais como hemodiálise por longo prazo, diabetes mellitus e infecção por HIV são fatores predisponentes. No grupo de pacientes portadores do HIV, o agente mais freqüente é o Staphylococcus aureus, por provável associação ao uso de drogas APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA injetáveis, com mortalidade e morbidade maiores(1). A endocardite em portadores de próteses valvulares corresponde a 7 a 25% dos casos de endocardite infecciosa em países desenvolvidos. Embora as válvulas mecânicas estejam sujeitas a um maior risco de infecção nos primeiros 3 meses de pós-operatório, o risco de infecção converge até equivaler-se em ambas as próteses ao redor do 5º ano; esse risco é calculado em aproximadamente 1% até 12 meses e 2 a 3% após 60 meses(1). Casos de EI com início dentro de 2 meses de pós-operatório são chamados “Recentes” e são usualmente adquiridos no hospital, aqueles ocorridos após 12 meses da cirurgia são chamados de “Tardias” e são, em sua maioria, adquiridos na comunidade, já os que ocorrem entre 2 e 12 meses de pós-operatório são um misto das duas entidades(1). A manifestação clínica mais comum é a febre, podendo ser mínima ou até mesmo ausente em pacientes com severa debilidade, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática e uso prévio de antimicrobianos. Sinais como sopro cardíaco novo ou prévio com mudança nas suas características; petéquias em pele e mucosas; nódulos subcutâneos de Osler; lesões retinianas de Roth; máculas de Janeway; baqueteamento digital, fenômenos tromboembólicos e fenômenos reumáticos podem fazer parte do quadro clínico(2). O diagnóstico de EI bacteriana foi firmado com base nos critérios revisados de Duke(1), estabelecidos em 1994 por um grupo de pesquisadores da Duke University, para a abordagem de pacientes com suspeita de endocardite. Estes apresentam alta especificidade (0,99, com um intervalo de confiança de 95%) e valor preditivo negativo maior do que 92%(1). Os critérios modificados de Duke podem ser vistos na tabela 1 e, de acordo com os mesmos, o paciente apresentava um critério Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 maior (hemoculturas positivas) e três critérios menores (febre, fenômenos vasculares e predisposição para endocardite bacteriana). A ecocardiografia é o exame de escolha para o diagnóstico; o modo transtorácico apresenta uma especificidade para lesões vegetantes de 98%, e o transesofágico, mais caro e invasivo, apresenta um aumento na sensibilidade para a detecção de vegetações de 75 a 95%, mantendo especificidade de 98%; com valor preditivo negativo maior que 92%. No caso em questão, o ecocardiograma transesofágico não foi realizado por não ser disponível no serviço. As três hemoculturas realizadas com 30 minutos de intervalo entre as coletas mostraram crescimento de bactérias tipo cocos gram positivos que foram tipados como Staphylococcus aureus, sensível a todos os antibióticos testados, compatível com infecção causada por agente adquirido na comunidade. O paciente apresentava lesões petequiais e enantematosas em palato e conjuntiva, além de sangramento urinário. Cerca de 65% dos fenômenos tromboembólicos da EI envolvem o sistema nervoso central, sendo que complicações neurológicas se desenvolvem em 20 a 40% de todos os pacientes(1). O quadro neurológico foi definido como Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, pela persistência da sintomatologia de hemiparesia e desvio de rima labial, e tomografia computadorizada sem sinais de hemorragia intracraniana na fase aguda. As manifestações cutâneas foram evidentes após 6 horas da admissão no serviço de emergência. A duração efêmera da bolha, a presença do sinal de Nikolsky e a suspeita de endocardite por Staphylococcus aureus suscitou o diagnóstico de Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS). A Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS), também conhe- 125 APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Tabela 1 - Critérios de Duke Modificados para Diagnóstico de Endocardite Infecciosa Comentários Critérios Critérios Maiores Microbiológico Microorganismos típicos isolados de duas culturas de sangue separadas: Streptococus viridans, Streptococus bovis , grupo HACEK, Staphylococcus aureus , ou bacteremia por enterococos adquirida na comunidade, sem foco primário. ou Na suspeita de Endocardite pelo menos 2 hemoculturas devem ser colhidas dentro das primeiras 2 horas de chegada ao hospital. Pacientes com colapso cardiovascular devem ter 5 hemoculturas colhidas com intervalos de 5-15 minutos e devem receber antibioticoterapia terapia empírica. Microorganismos compatíveis com endocardite bacteriana, isolados de hemoculturas persistentemente. ou Cultura positiva para Coxiella burnetti ou títulos de IgG >1:800 Evidência de Envolvimento Miocárdico Regurgitação valvular nova (aumento ou mudança de murmúrio prévio) ou Ecocardiograma positivo (transesofágico recomendado para pacientes com prótese valvar). Massa intracardíaca oscilante, localizada em sítio de lesão cardíaca; Abscesso perianular; nova deiscência de válvula protética. Critérios Menores Predisposição à endocardite bacteriana Alto Risco: Endocardite prévia, doença valvar aórtica, doença reumática cardíaca, válvula protética cardíaca, coarctação de aorta, cardiopatia cianótica complexa. Moderado Risco: prolápso de válvula mitral com regurgitação valvar ou espessamento do folheto, estenose mitral isolada, doença de válvula tricúspide, estenose pulmonar e cardiomiopatia hipertrófica. Baixo Risco: defeito de septo atrial secundo, doença isquêmica cardíaca, by-pass arterial prévio, prolápso de válvula mitral com espessamento de folhetos na ausência de regurgitação. Febre Temperatura >38º C Fenômenos Vasculares Excluídas petéquias e hemorragias puntiformes (Splinter). Fenômenos Imunológicos Fator Reumatóide, glomerulonefrite, nódulos de Osler, ou Roth Spots Achados Microbiológicos Evidências sorológicas de infecção ativa. Casos são clinicamente definidos se preencherem: (a) dois critérios maiores, (b) um critério maior e três critérios menores e (c) cinco critérios menores. Casos são definidos como possíveis se preencherem: (a) um critério maior e um critério menor, (b) cida como Síndrome de Ritter quando acomete neonatos e Síndrome de Lyell quando acomete crianças de mais idade, foi descrita pela primeira vez por Leyll em 1957, num misto com a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e cuja diferença só pode ser estabelecida por achados histopatológicos(3). Clinicamente observou-se um rush eritematoso que evolui para erupção bolhosa, de paredes flácidas, duração efêmera, conteúdo seroso, asséptico, que deu origem a exulceração que cicatrizou com o tratamento do foco pri- 126 mário. O sinal de Nikolsky presente (descamação causada por leve pressão digital próxima a área afetada) demonstra a fragilidade da camada superficial da epiderme. A diferenciação com NET é importante uma vez que esta pode representar uma variante do eritema multiforme causado por drogas (Síndrome de Steven-Johnson), que é potencialmente fatal e que apresenta tratamento diferente. O exame microscópico de tecidos acometidos por SSSS mostra clivagem intraepidérmica localizada no estrato granuloso, sem necrose celular ou infiltrado de células inflamatórias. A microscopia eletrônica mostrou que a toxina não é destrutiva à célula, e de sua ação resulta a clivagem dos desmossomos da camada espinhosa da epiderme. Em contraste, a lesão da NET mostra clivagem subepidérmica com lesão celular, resposta inflamatória na camada basal e necrose de toda a espessura da epiderme.(3) A SSSS é comumente descrita em crianças sendo raro seu acometimen- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva A APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA B Figura 1 – (A) Vista dorsal do paciente durante fase aguda (72h) do início dos sintomas cutâneos mostrando exulceração de grande superfície corpórea de tronco nádegas e membros. (B) Vista ventral mostrando detalhe de acometimento de face com envolvimento perioral e periocular e restituição parcial da integridade da pele. to em adultos. Ocorre em pacientes em uso de medicações imunossupressoras ou portadores de deficiências imunológicas ou mesmo portadores de insuficiência renal crônica. A principio, pensou-se que as manifestações só ocorressem em pacientes com defeito imunológico, porém a clara distinção em faixa etária pediátrica suscitou novas pesquisas. Essa afecção é produzida por ação de uma toxina esfoliante produzida por cepas de Staphylococcus aureus, chamada de Toxina Esfoliante A e B (ETA e ETB), que são enzimas da família de proteases que reagem contra uma proteína denominada desmogelina 1, um membro da família das caderinas, moléculas de adesão celular localizadas nos desmossomos das células da camada granulosa, promovendo rup- tura dos desmossomos, deixando intactas as células vizinhas. O diagnóstico de SSSS é baseado em três critérios: (i) Característica clínica do eritema, formação da bolha e descamação, (ii) isolamento de Staphylococcus aureus produtor de toxina esfoliante a partir do paciente e (iii) demonstração microscópica do plano de clivagem intraepidérmico através do estrato granuloso(4). Esses achados foram confirmados pelo exame microscópico da biópsia de pele realizada no paciente (Figuras 2A e 2B). Uma explicação para a maior incidência desta patologia em neonatos veio de trabalhos realizados em modelos animais. Para que ocorra a esfoliação é necessária uma concentração de toxina; os rins e possivel- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 mente o fígado de neonatos não são hábeis para clarear e inativar rápido o bastante a toxina prevenindo seu acúmulo na pele, o que não ocorre com adultos saudáveis que fazem uma depuração mais rápida, não se detectando níveis plasmáticos altos o bastante para produzir lesão. Anticorpos anti-ETA podem ter algum papel em humanos, mas no modelo animal claramente não são necessários para prevenir a esfoliação(5). No caso em questão, uma possível explicação para o desenvolvimento de SSSS neste paciente é a presença de uma função renal alterada (creatinina sérica 2,8 com clearance de creatinina calculado de 40,55) uma vez que estudos mostraram que, a imunodeficiência seja um fator predisponente isolado ao aparecimento desta condição. 127 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA A B Figura 2 – Fotomicrografia de bolha. (A) Grande aumento, 800x, mostrando localização subepidérmica da bolha (setas largas) e a espessura da camada epidérmica, íntegra (seta dupla) com mínima reação inflamatória na derme. (B) Menor aumento, 200x, mostrando localização da bolha (seta fina) e parde da derme com ausência de resposta inflamatória. A evolução desfavorável deste caso relaciona-se ao aparecimento ou piora da lesão cardíaca que não foi reparada em tempo hábil, não se relacionando à lesão cutânea. Consideramos o caso como sendo Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica produzida por infecção primária de prótese valvar cardíaca por cepa produtora de toxina esfoliante de Staphylococcus aureus, sendo encontrado na literatura somente um caso semelhante, relatado por Ansai, Shimanuki, Uchino, Nakamura and ARAI(5). Outros dois casos, em pacientes que não apresentavam insuficiência renal ou deficiência imunológica foram relatados(6); em um deles, a lesão primária foi endocardite bacteriana de válvula cardíaca. 128 RESUMO Apresentamos neste artigo o caso de um adulto, masculino, portador de prótese valvar cardíaca que deu entrada no serviço de emergência apresentando quadro clínico compatível com endocardite infecciosa e que desenvolveu sintomas cutâneos da síndrome da pele escaldada Estafilocócica. Nós revisamos a literatura sobre o caso sob o foco dos novos conhecimentos científicos. Unitermos: Endocardite Infecciosa, Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica. AGRADECIMENTOS: A Dra Lílian Emiko Kato, dermatologista, que gentilmente leu o artigo e revisou as lâminas da microscopia, com confirmação do diagnóstico. REFERÊNCIAS 1. Mylonakis E and Calderwood SB. Infective Endocarditis in Adults. N Engl J Med 200; 18: 1318-30. 2. Durak DT. Infective Endocarditits. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil textbook of medicine. Philadelphia WB Saunders Co., 19th ed., 1992; 1638-47. 3. Neefe L, Tuazon CU, Cardella TA and Sheagren JN. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in adults: case report and review of the Literature. Am J Med Sci 1979; 277: 99-110. 4. Ansai S, Shimanuki T, Uchino H, Nakamura C and Arai S. Staphylococcal Scalded skin Syndrome with prosthetic valve endocarditis. Eur J Dermatol 2000; 10(8): 630-2. 5. Plano LRW, Adkins B; Woischinik M, Ewing R and Collins CM. Toxin Levels in serum correlate with the Development of Staphylococcal Skin Syndrome in a Murine Model. Infect. Immun 2001; 69(8): 5193-7. 6. Opal SM, Johnson-winegar AD and Cross AS. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in two immunocompetent Adults caused by exfoliatin B-producing Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1988; 26 (7): 1283-6. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO Disfunção Car diovascular e Desmame de Cardiovascular Ventilação Mecânica Cardiovascular dysfunction during weaning of mechanical ventilation Alexandre Doval da Costa1, Sílvia Regina Rios Vieira2, Waldomiro Manfroi3 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS ABSTRACT The weaning from mechanical ventilation is a intensive care issue that causes high metabolical demand and many others cardiovascular and hemodynamic changing. The frequency of heart failure and cardiac arrhythmia are not very often detected during this process and they could contribute to the weaning failure. Thus, we should consider that the cardiovascular dysfunction must be an important predictor of weaning from artificial respiration outcome, and the cardiovascular monitorization could be useful on the diagnostic and treatment of patients who needs the mechanical ventilation, particulary in those who begun the weaning. In this way we could had betters outcomes, decreasing costs and mortality of this specifical population. Considering that we could find a few works about this subject, we present a updated review about this topic, providing knowledge about the impact of the frequency of cardiac ischemia and cardiac arrhythmia in the weaning from the mechanical ventilation. KEY WORDS: mechanical ventilation; intensive care unit; weaning; myocardial ischemia; ST segment; eletrocardiogram; coronary artery disease. Alterações Fisiopatológicas na Transição da Ventilação Mecânica para a Ventilação Espontânea Durante a passagem da ventilação mecânica para a respiração espontânea, muitos fatores podem contribuir para criar um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio no miocárdio: 1. Pré e Pós Carga A mudança da ventilação mecânica para a ventilação espontânea pode diminuir rapidamente a pressão intrapleural. A pressão positiva intratorácica promovida pela ventilação mecânica, além de diminuir a pré-carga cardíaca, eleva a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo em relação à pressão aórtica e reduz a pressão transmural ventricular. Este fato produz uma importante redução à pós-carga e no trabalho do ventrículo esquerdo, freqüentemente produzindo isquemia ou disfunção miocárdica, particularmente em pacientes que apresentam doença coronária concomitante4. 2. Efeitos Sobre a Mecânica Pulmonar 1. Fisioterapeuta, Mestrando do Programa de Pós Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 2. Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Doutora em Medicina: Cardiologia pela UFRGS. 3. Doutor em Medicina Cardiologia pela UFRGS. Diretor da Faculdade de Medicina, UFRGS. Alexandre Doval da Costa - Hospital Porto Alegre - Av. João Pessoa 437 /806 - CEP 90040-00 - f/fax (51) 32265716 - Porto Alegre - RS - e-mail: alexandre [email protected] Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 Os efeitos da hemodinâmica sobre a mecânica pulmonar se fazem sentir principalmente por aumentos da resistência e diminuição da complacência pulmonar5. Seja por edema intersticial, ou por engurgitamento das veias da mucosa brônquica, aumentos da pressão da capilar pulmonar podem cursar com grande piora da mecânica pulmonar, com conseqüente aumento do trabalho respiratório. Se não for corretamente tratado, esse aumento de impedância respiratória pode exigir maior esforço e aporte de sangue aos músculos respiratórios, o que por sua vez, pode ser motivo de piora do quadro hemodinâmico6 (Tabela 1). REVISÃO DA LITERATURA Os efeitos cardiopulmonares de três modos de suporte 129 ARTIGO DE REVISÃO ventilatório foram demonstrados em 12 pacientes com infarto agudo do miocárdio complicados por falência respiratória7. Foram avaliados os seguintes modos ventilatórios: ventilação mecânica controlada (VMC), ventilação mandatória intermitente (IMV) e respiração espontânea com pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). Todos os pacientes foram submetidos à eletrocardiografia, onde a mudança de pelo menos 3 mm no total de desvio do segmento ST foi arbitrariamente considerada significante8. As alterações eletrocardiográficas, que evidenciaram isquemia, cardíaca foram observadas em um paciente durante a ventilação mecânica controlada, em um paciente durante a IMV em cinco pacientes durante respiração espontânea. Desta forma, a isquemia miocárdica deve ser considerada um dos fatores determinantes para pacientes com doença isquêmica do coração, quando submetidos à VM. A monitorização eletrocardiográfica contínua deve ser considerada neste grupo de pacientes visto que, a retirada da ventilação mecânica, pode levar a risco de isquemia miocárdica, não se recomendando a extubação do paciente. Os efeitos hemodinâmicos da mudança da pressão positiva para a respiração espontânea, foram estudados em 15 pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e doença pulmonar obstrutiva crônica combinadas (DPOC)9. Pacientes com função ventricular deficiente podem desenvolver aumento na pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) e, às vezes, levar a diminuição do débito cardíaco, quando são removidos da ventilação mecânica com pressão positiva (Tabela 2). Os principais mecanismos que devem ser considerados quando da falência do desmame nestes pacientes são os seguintes: durante a ventilação espontânea ou diminuição do suporte ventilatório, o aumento da carga de trabalho dos músculos respiratórios, bem com a ansiedade e a liberação simpática, resultam em um aumento importante do consumo de oxigênio e demanda cardíaca. O ventrículo esquerdo deficiente é incapaz de responder normalmente e, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo se eleva, causando edema alveolar, intersticial e peribronquiolar. Esta redução da complacência aumenta a resistência, causando alterações na relação ventilação/ perfusão levando a hipoxemia. O trabalho dos músculos respiratórios encontra-se aumentado e a demanda energética não supre a necessidade para os músculos equilibrarem esta demanda (inadequado débito cardíaco e hipoxemia). Esta eventualidade leva a inabilidade em sustentar a ventilação espontânea, ao nível adequado para alcançar a normocapnia mantendo a PaCO2 elevada. A anormalidade dos gases sangüíneos causam depressão da contratilidade cardíaca e, ao mesmo tempo, a função muscular respiratória. Esta inferioridade nos gases sangüíneos leva a um ciclo vicioso que podem ocasionar a falência no desmame. Embora nenhum paciente apresentasse evidência clínica de sobrecarga de 130 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva volume, todos foram submetidos ao tratamento com diurético durante uma semana, perdendo em média 5 kg. Após esta terapêutica, 8 de 15 pacientes foram desmamados com sucesso da VM. Embora o trabalho respiratório e a pós-carga ventricular esquerda estivessem inicialmente aumentadas, a deterioração da função foi evitada e estes pacientes foram desmamados com sucesso. Pacientes que não podem ser retirados da ventilação mecânica após um episódio de falência respiratória aguda, freqüentemente podem apresentar a coexistência de DAC10. Um grupo de 15 pacientes dependentes da VN, foram submetidos a cintilografia miocárdica usando Thallium-201, para avaliar a extensão e severidade da doença arterial coronariana e isquemia miocárdica, em pacientes dependentes da VM, durante os seguintes modos de ventilação espontânea: IMV e T-ayre. Após 10 minutos de respiração espontânea ocorreram significativas alterações na distribuição do Thallium-201 ou dilatação transitória do ventrículo esquerdo (sensibilidade 60% e especificidade de 95%), ou ambas, em 7 de 15 pacientes (47%) (tabela 1). A mudança da VM para a respiração espontânea, foi acompanhada pelo aumento do volume minuto (3.5 +2.6 para 8.4+3.7 L/min) e da pressão arterial média (90+2 para 98+3 mmHg) e diminuição do PH (7.41+0.02 para 7.37+0.03 - p < 0.05); a PaO2, PaCO2, freqüência cardíaca (fc), ECG, volume corrente (VT), capacidade vital (CV) e pressão inspiratória máxima (Pimax) não se modificaram. Os achados eletrocardiográficos, num equipamento de 12 derivações, obtidos após 10 minutos, não demonstrou novos alterações no segmento ST ou diagnóstico de isquemia miocárdica. Os desfechos secundários deste trabalho foram: taxa de sobrevivência deste grupo de pacientes foi muito baixa; pobre prognóstico para pacientes idosos dependentes da VM; a taxa de permanência e os custos de internação hospitalares foram mais elevados neste grupo de pacientes que apresentaram impregnação positiva para o Thallium-201 (Tabela 2). Este trabalho concluiu que, o aumento do stress ventilatório a alterações hemodinâmicas Tabela 1 – Mecanismo de Patogênese do aparecimento de isquemia cardíaca durante o desmame (Chatila W – Chest, 1996;109:1577) Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Tabela 2 – Desmame da ventilação mecânica de paciente com severa doença arterial coronariana para a ventilação espontânea. (Lemaire F – Anesthesiology 1988;69:171 PAOP= pressão de oclusão da artéria pulmonar Peso= pressão esofágica SV= ventilação espontânea da respiração espontânea, após a retirada da VM, foi o suficiente para induzir a mudanças miocárdicas na distribuição do Thallium-201 ou dilatação transitória do ventrículo esquerdo, sugerindo isquemia miocárdica em 7 de 15 pacientes dependentes da VM. No estudo anterior, não foram demonstradas quaisquer alterações no traçado do ECG ou sugestivos de isquemia miocárdica. Neste trabalho, 7 de 15 pacientes recebiam digoxina, que pode tornar obscuro o diagnóstico de isquemia pela detecção de desnivelamento de segmento ST pois, o ECG somente não foi utilizado continuamente durante os modos de respiração espontânea. Um estudo prospectivo randomizado para designar um de três modos de desmame, foi realizado para estimar a incidência de isquemia miocárdica em pacientes cardíacos de alto risco, após a realização de cirurgia não cardíaca11. Um grupo de 62 pacientes, preenchendo critérios básicos para extubação, foram randomizados para receber um de três modos ventilatórios de desmame: ventilação mandatória sincronizada intermitente (SIMV) (n=19), T-Ayre (n=21) e pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) (n=22). Os pacientes foram monitorados eletrocardiograficamente em 2 canais para identificação de desnivelamento de segmento ST, identificando isquemia miocárdica. Os pacientes foram monitorados antes, durante e após o desmame. Dos 62 pacientes 12 (19.3%) evidenciaram isquemia durante o período de monitorização, sendo mais freqüente o aparecimento durante o período de desmame, ocorrendo em 3 de 21 pacientes (14.3%) em T-Ayre, 2 de 22 pacientes (9,1%) de CPAP e nenhum paciente em SIMV. Este estudo demonstrou que, a isquemia miocárdica silenciosa ocorre freqüentemente em pacientes de alto risco pós operatório e que, a incidência é maior durante o desmame. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 ARTIGO DE REVISÃO Em um estudo observacional prospectivo, a monitorização contínua de ECG durante 24 horas, foi usada para monitorar pacientes dependentes da VM e sua correlação com a dificuldade no desmame da prótese ventilatória11. Um grupo de 17 pacientes foram monitorados durante 24 horas, por um eletrocardiógrafo de 2 canais. Nenhuma rotina da Unidade de Terapia Intensiva foi interrompida ou alterada. O segmento ST foi avaliado de acordo com critérios estabelecidos para evidenciar isquemia miocárdica. Alterações eletrocardiográficas evidenciando isquemia miocárdica, foram identificadas em 6 (35%) de 17 pacientes. Em 2 pacientes foi evidenciada a elevação de segmento ST e 4 apresentaram depressão durante a monitorização com Holter. Cinco de 6 pacientes com evidencias eletrocardiográficas de isquemia, apresentaram de 1 a 10 episódios de taquicardia ventricular sustentada por mais de 4 batimentos em adição a alteração do segmento ST. Em 2 pacientes a ocorrência de isquemia foi relatada com o início da utilização do T-ayre. A presença de isquemia foi associada com a falência do desmame da VM (p < 0.05; risco relativo 3.05). Os desfechos secundários neste estudo foram: dias de VM, dias de hospitalização, sucesso no desmame. O número de dias que os pacientes receberam VM, o número de dias que os pacientes permaneceram hospitalizados e a taxa global de mortalidade não foi estatisticamente diferente para pacientes com ou sem evidência de isquemia (tabela 3). Neste estudo ficou demonstrado que a presença de isquemia miocárdica está associada à dependência da VM nesta população em estudo (sensibilidade de 62% e especificidade de 89% - valor preditivo positivo 83%). Em um estudo prospectivo, foram estudadas a freqüência com que as alterações eletrocardiográficas, sugestivas de isquemia cardíaca, ocorrem durante o desmame da VM13. Em adição foram estudados ainda, mudanças no trabalho miocárdico, padrão respiratório e na oxigenação arterial como possíveis preditores na falência do desmame e na isquemia miocárdica. Um total de 93 pacientes entraram neste estudo. Sessenta e oito (73%) pacientes foram desmamados com ventilação por pressão do suporte (PSV) e 25 (27%) foram desmamados com repetidas tentativas de T-ayre. Sessenta e seis (60%) pacientes foram liberados com sucesso da VM na primeira tentativa de desmame. 18 de 37 pacientes (49%) que falharam em sua primeira tentativa de desmame apresentavam DAC. Seis de 93 pacientes (6%) apresentaram isquemia miocárdica durante o desmame da VM (tabela 4). A dessaturação de oxigênio (0.98 + 0.02 para 0.96 + 0.03) foi associada com 2.9 vezes de risco aumentado na falência do desmame (RR=3.9; CI=1.7 to 9.0). Isquemia foi detectada mais freqüentemente em (10%) dos pacientes com história pregressa de DAC (49 pacientes 53%) e foi associada com falência no desmame em 22% destes pacientes. Especulasse que, a isquemia miocárdica possa ter contribuído para a falência do desmame da VM 131 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO TABELA 3 – Distribuição do Thallium-201 no Miocárdico; Defeitos e Ventrículo Esquerdo durante a Ventilação Mecânica e durante a ventilação espontânea. (Hurford,WE et alli – Anesthesiology,1991:74;1007-16) Paciente Idade Sexo Diagnóstico História Dias de VM de DAC (antes do estudo) Defeitos do Thallium-201 VM Desfecho VE 1 85 F Pneumonia Não 57 Nenhum Nenhum Morte 2 60 F DPOC Pneumonia Não 13 Nenhum Nenhum Morte 3 71 F DPOC Pneumonia Sim 19 Nenhum Apical, septal posterolateral VE dilatado Morte 4 69 F Pneumonia Não 68 Nenhum Septal e anterior Morte 5 73 M s/p AAA Não 23 Nenhum Infer. e Inferoapical Morte 6 72 F Hernia Encar. Não 20 Nenhum Nenhum Liberado 7 72 F s/p AAA Sim 9 Nenhum Nenhum Liberado 8 69 F DVP Sim 14 Nenhum Septal e Inferior VE dilatado Morte 9 71 M ASMI Sim 24 Nenhum Nenhum Liberado 10 75 F ICC – Pneum. Sim 26 Nenhum Nenhum Morte 11 69 F s/p Gastrectomia Não 33 Nenhum Nenhum Liberado 12 83 M s/p Gastrectomia Sim 10 Anterior Anterior VE Dilatado Morte 13 62 M s/p esofagogast Não 23 Nenhum Nenhum VE Dilatado Morte 14 60 M Perfur. do ïleo Não 48 Nenhum Nenhum Morte 15 69 M Enterocolite Sim 28 Nenhum Nenhum VE Dilatado Liberado VM= ventilação mecânica; VE= ventilação espontânea; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; AAA= aneurisma de aorta abdominal; DVP= doença vascular periféricaIMASIMAS= infarto miocárdico anteroseptal; ICC= insuficiência cardíaca congestiva; s/p= estado pós. TABELA 4 – Desfechos das Variáveis (Hurford WE, -Anesthesiology, 1991;74:1016) Variável Todos os Pacientes Thallium Negativo Número 15 Idade (anos) 71 + 7 (60- 84) 70 + 8 (60-84) 71 + 6 (62-83) Dias de VM 61 + 41 (24-144) 81 + 50 (25-85) 81 + 50 (24-144) Dias de Hospitalização 70 + 39 (24-144) 53 + 22 (25-89) 90 + 47 (24-144) 117 + 72 (12-253) 75 + 44 (12-156) 165 + 69 (67-253)* Custos Hospitalares ($X1000) Mortalidade 67 8 Thallium Positivo 7 50 86 $= valores em dólares; * p=0.01 comparado para aqueles com Thallium negativo; valores são média + DP com a variação entre parênteses em 4 de 6 pacientes que entraram neste estudo. Assim conclui-se que, isquemia miocárdica durante o desmame foi relativamente rara (6%) nesta população estudada. A freqüência foi 132 maior (10%) em pacientes com história prévia de DAC e maior ainda (22%) naqueles pacientes com DAC que falharam no desmame. Isquemia cardíaca deve ser considerada quando pacien- tes, especialmente aqueles com DAC, repetidamente falham no desmame da VM. Monitorização contínua do segmento ST pode ser utilizada para detectar a ocorrência de isquemia oculta Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO TABELA 5 - Isquemia e Desfechos (Hurford, WE et alli –Crit Care Med, 1995;23:1475-1480) Variável Todos os Pacientes Número Presença de Isquemia 17 Ausência de Isquemia 6 a b 11 Idade 70 + 9 (54 – 84) 72 + 7 (65 – 84) 68 + 11 (54 – 84) Dias de VM 74 + 61 (20 – 229) 78 + 47 (29 – 159) 71 + 69 (20 – 229) 108 + 69 (29 – 260) 127 + 77 (45 – 260) 98 + 66 (29 – 229) Sucesso no Desmame (%) 9 (53) 1 (17) 8 (73) Liberação de Dependente da VM 2 (12) 1 (17) 2 (18) Morte (%) 6 (35) 4 (66) 2 (18) Dias de Hospital. Tempo de Monitorização FC Média FC Máxima 1465 + 93 1502 + 56 1445 + 105 85 + 13 79 + 12 89 + 12 114 + 18 111 + 26 115 + 14 VM= ventilação mecânica; a= média+ SD ; b= range; FC= freqüência cardíaca em pacientes selecionados. No estudo anteriormente citado foi demonstrado que, a presença de isquemia miocárdica detectada pelo traçado eletrocardiográfico, ocorreu em 6% de UTI geral e nesta, 10% dos pacientes apresentavam DAC durante o desmame da VM. Neste trabalho a isquemia miocárdica tendeu a aumentar o risco de falência de desmame no primeiro dia de desmame da VM, mas este efeito falhou em demonstrar o alcance da análise estatística por causa do pequeno tamanho da amostra. Um estudo de coorte prospectivo foi realizado em pacientes com DAC, para examinar a freqüência e os efeitos da isquemia miocárdica durante o primeiro dia de desmame da VM14. Um total de 83 pacientes com DAC foram incluídos no trabalho (tabela 5). Neste estudo 49 pacientes foram liberados com sucesso da VM. As modalidades de desmame utilizadas, determinadas pelo médico assistente, foram: T-Ayre, PSV e CPAP. Em todos os pacientes foram monitorizados continuamente, o traçado eletrocardio- gráfico para análise de desníveis de segmento ST, em 3 canais. Oito pacientes apresentaram isquemia durante o desmame da VM, sendo que 7 falharam no desmame. Seis de 8 pacientes apresentaram isquemia miocárdica durante a utilização de T-Ayre como modalidade de desmame e todos falharam nesta primeira tentativa (tabela 6). O Produto Pressão/Razão (PPR = freqüência cardíaca X pressão sangüínea sistólica) aumentou significativamente em ambos os grupos isquêmicos (12.8 + 0.9 para 17.3 + 2.0 TABELA 6 – Características dos Seis Pacientes que Apresentaram Isquemia Durante o Desmame (Chatila, W et alli – Chest, 1996;109:1577-1583) Paciente História Duração da VM (dias) Modo de Desmame Começo para a Isquemia(min.) Desfecho do Desmame Sintomas 10 F Dor Torácica 1 DAC-ICC-IM 2 CPAP/PSV5 2 DAC-ICC-HAS 3 T-Ayre 3 F Nenhum 3 DAC-HAS DM-AVC 3 T-Ayre 15 F “distress “t 4 DAC-DM-HAS DVP-ICC 7 CPAP/PSV12 —- F “distress “t 5 DAC-AVC DVP-ICC ½ CPAP/PSV5 —- S Nenhum 6 HAS-AVC 2 CPAP/PSV5 40 S Nenhum ICC= insuficiência cardíaca congestiva; DAC= doença arterial coronariana; HAS= hipertensão arterial sistêmica; AVC= acidente vascular cerebra; DM= diabete ; DVP= doença vascular periférica; S= sucesso na extubação ; F= falha no desmame t = sintomas ocorreram coincidentemente com mudanças no segmento ST. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 133 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO mmHg X bpm X 103 – p < 0.01) e não isquêmicos (11.8 + 0.4 para 13.0 + 0,5 mmHg X bpm X 103 – p < 0.01). Entretanto o aumento do PPR tende a ser maior no grupo de pacientes isquêmicos do que nos não isquêmicos (4.5 + 1.4 vs. 1.3 + 0,2 mmHg X bpm X 103 – p = 0.05). Neste estudo em questão conclui-se que, o desenvolvimento de isquemia miocárdica durante o desmame, aumentou significativamente o risco para falência no desmame; sete de oito pacientes isquêmicos falharam, enquanto 31 de 75 pacientes sem isquemia falharam (RR=2.1; IC= 1.4 – 3.1, para 95%). Isquemia miocárdica foi acompanhada por um aumento maior que o normal no PPR aumentando o risco de falência do desmame nas primeiras 24 horas em 110%. Estudo recente no Brasil, em seus achados preliminares, procurou demonstrar o uso do sistema de monitorização eletrocardiográfica contí- nua (Holter) nos procedimentos de retirada da VM15. Foram monitorizados 20 pacientes em processo de retirada da VM, utilizando um Holter de 3 canais, desde o início do processo até 24 horas, independente do sucesso ou falência do mesmo (tabela 7). Seis pacientes apresentavam antecedentes de miocardiopatias, porém sem relatos de DAC prévia diagnosticada. Arritmias estiveram presentes em todos os pacientes, sendo extrassístoles supraventriculares (ESVS) em 10 (50%) pacientes, taquicardia paroxística supraventricular (TS) em 12 (60%) casos, extrassístoles ventriculares (ESV) em 16 (80%) com ocorrência de taquicardia ventricular (TV) não sustentada e sustentada em 4 (20%) dos pacientes. Cinco (25%) dos pacientes apresentaram isquemia miocárdica silenciosa, com infradesnivelamento do segmento ST, varian- do de 1,7 a 4,3 mm em pelo menos 2 canais; todos os pacientes que manifestaram isquemia miocárdica silenciosa, não obtiveram sucesso na retirada da VM. Neste trabalho conclui-se que, a retirada da VM, propicia a manifestação de alterações hemodinâmicas sub-diagnosticadas pela inadequada monitorização; a freqüência de isquemia silenciosa e arritmias com elevado potencial de degeneração são comuns e devem ser tratadas e monitoradas com atenção especial por seu efeito sobre a mortalidade dos pacientes. COMENTÁRIOS Os estudos anteriormente citados sugerem que, as alterações hemodinâmicas e da mecânica ventilatória, quando da passagem da VM com pressão positiva para a ventilação espontânea, promovem o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigê- TABELA 7 – Características dos 83 pacientes desmamados da ventilação mecânica (percentagens das subcoortes estão apresentadas entre parênteses) – (Srivastava S – Crit Care Med 1999;27:2109) Características Isquêmicos (n = 8) Não Isquêmicos (n = 75) Total (n = 83) Idade (anos) < 40 40-60 60-70 70-80 >80 Sexo Masculino Feminino APACHE II Duração da VM (dias) Número de Pacientes 1 dia 2-3 dias 4-5 dias 6-7 dias > 7 dias DPOC ICC AVC HAS Diabetes Insuficiência Renal Pneumonia ou Sepse 73.3 + 1.5 0 0 2 6 0 72.4 + 1.2 0 8 24 28 15 72.4 + 1.3 0 8 26 34 15 2 6 18.1 + 1.4 2.9 + 0.9 22 53 16.2 + 0.8 4.8 + 1.0 24 59 16.4 + 0.5 4.6 + 0.9 2 5 0 0 1 1 (13) 5 (63) 2 (25) 3 (38) 3 (38) 1 (13) 0 27 16 11 10 11 16 (21) 37 (49) 9 (12) 20 (27) 25 (33) 9 (12) 12 (16) 29 21 11 10 12 17 42 11 23 28 10 12 VM = ventilação mecânica; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC= acidente vascular cerebral; HAS= hipertensão arterial sistêmica; ICC= insuficiência cardíaca congestiva 134 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO TABELA 8 - Características dos 8 Pacientes que Apresentaram Isquemia durante o Desmame (Srivastava S– Crit Care Med, 1999;27:2109-2112) Paciente Duração da VM (dias) Modalidade de Desmame Desfecho do Desmame Sintomas e Sinais 1 0,5 CPAP/PSV5 S Nenhum 2 2 CPAP/PSV5 F Dor Torácica 3 3 T-Ayre F Taquipnéia Taquicardia 4 3 T-Ayre F “Distress” Taquicardia 5 18 T-Ayre F Taquipnéia 6 3 T-Ayre F Taquipnéia-HAS 7 2 T-Ayre F Dor torácica - EAP 8 3 T-Ayre F TaquipnéiaTaquicardia VM= ventilação mecânica ; CPAP= pressão positiva contínua na via aérea; PSV= ventilação por pressão de suporte; S= sucesso na extubação; HAS= hipertensão arterial sistêmica; EAP= edema agudo de pulmão; F= falha no desmame nio ao miocárdio, podendo levar a isquemia. A incidência de disfunção cardiovascular, como causa da falência do desmame da VM, é usualmente considerada baixa. De qualquer modo, enquanto cerca de um terço TABELA 9 - Características dos 20 Pacientes Estudados com Holter para Detecção de Isquemia Miocárdica (Barcelos GK – Anais do X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva – AMIB - Rio de Janeiro.2002 – Revista Brasileira de Terapia Intensiva) Características Número Idade (anos) 19 a 83 (%) Média (56,35) Sexo Masculino 13 (65) Feminino 7 (35) APACHE II Risco de Óbito Miocardiopatias (s/antecedentes DAC) 1 a 23 (13,15) 0.9 a 55.82 (20,58) 6 (30) Não Miocardiopatias 14 (70) Arritmias 20 (100) ESVS 20 (100) TS 10 (50) ESV 16 (80) 4 (20) TV DAC= doença arterial coronariana; ESVS= extrassístoles supraventriculares; TS= taquicardia supraventricular; ESV= extrassístoles ventriculares; TV= taquicardia ventricular. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 das falências ocorridas no estudo de Epstein16 resultaram unicamente, em parte, devido à insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 21% dos pacientes de Stroetz e Hubmayr 16 falharam devido ao desenvolvimento de disfunção cardiovascular. As alterações hemodinâmicas e ventilatórias associadas com a descontinuidade da VM são suficientes para aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio (evidenciados pelo aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial e tamanho da cavidade do ventrículo esquerdo durante a ventilação espontânea). Áreas miocárdicas supridas por artérias coronárias estenosadas (resultantes de ateroesclerose coronariana ou espasmos), podem ser incapazes de aumentar o fluxo sangüíneo suficientemente, provocando alterações na perfusão miocárdica. O uso de drogas e outras intervenções apontam para uma melhora do fluxo coronariano e na redução do stress das paredes do ventrículo esquerdo, durante a ventilação espontânea, podendo ser benéficos no cuidado de pacientes dependentes da VM9. Achados sugerem que, a ocorrência de isquemia miocárdica está associada à continuidade da dependência de pacientes da VM. Aqueles pacientes que evidenciam isquemia apresentam um risco relativo 3 vezes maior de permaneceram dependentes da VM. Sabe-se que a taxa de sobrevivência de pacientes dependentes da VM é muito baixa onde, os pacientes idosos, são o grupo maior de risco nesta situação. De qualquer forma, a identificação da presença de isquemia miocárdica neste grupo, tem um importante papel no desfecho favorável sugerindo que, o diagnóstico e tratamento agressivos para a isquemia miocárdica, podem ser um componente importante no 135 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO DE REVISÃO manejo destes pacientes dependentes da VM11. A evidência de isquemia miocárdica, demonstrada por alterações do traçado eletrocardiográfico, ocorrem comumentemente em pacientes com DAC, quando em início de desmame da VM e está associada com o risco aumentado, no primeiro dia de desmame da ventilação. Existem limitações quanto à identificação pela monitorização eletrocardiográfica do segmento ST, em pacientes em UTI. Estudos referem que um eletrocardiógrafo de 12 canais por vezes, pode ser insensível na detecção de isquemia. No equipamento de 3 canais a sensibilidade na detecção de alterações do segmento ST é menor ainda12. Na verdade, a monitorização do segmento ST é desnecessária na maioria dos pacientes clínicos que iniciam o desmame da VM. Entretanto, deve ser considerado a utilidade da monitorização do segmento ST, em pacientes de grupos de risco de dificuldade de desmame da VM, bem como, aqueles pacientes que ao inicio do desmame apresentem alterações do segmento ST deverão passar a ser monitorados com eletrocardiógrafos de 12 canais, para melhorar e especificidade da detecção de isquemia durante o processo de desmame. Desta forma, devemos levar em conta que a disfunção cardiovascular pode ser uma peça importante na predição do sucesso de desmame de pacientes da VM e que, a monitorização cardiovascular pode ser de grande utilidade no diagnóstico e tratamento de pacientes dependentes da VM, especialmente naqueles em que o desmame deva ser iniciado, promovendo a melhora dos desfechos diminuindo os altos custo e a alta mortalidade desta população específica. RESUMO A retirada da ventilação mecânica (VM) é uma das manobras que gera 136 alta demanda metabólica e complexas alterações cardiovasculares e hemodinâmicas em terapia intensiva1. A freqüência da ocorrência de isquemia miocárdica e arritmias cardíacas podem não estar sendo adequadamente diagnosticadas contribuindo para o insucesso da retirada da ventilação mecânica2. Desta forma, devemos levar em conta que a disfunção cardiovascular pode ser uma peça importante na predição do sucesso de desmame de pacientes da VM e que, a monitorização cardiovascular pode ser de grande utilidade no diagnóstico e tratamento de pacientes dependentes da VM, especialmente naqueles em que o desmame deva ser iniciado, promovendo a melhora dos desfechos diminuindo os altos custo e a alta mortalidade desta população específica3. A existência de poucos trabalhos relativos a este tema nos leva a fazer uma revisão atualizada sobre o assunto, proporcionando o conhecimento a respeito do impacto da ocorrência de cardiopatias isquêmicas e arritmias cardíacas no desmame da ventilação mecânica. UNITERMOS: ventilação mecânica; unidade de terapia intensiva; desmame da ventilação; isquemia miocárdica; segmento ST; alterações hemodinâmicas; ECG; doença arterial coronariana. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. BIBLIOGRAFIA 15. 1. Kemper MS, Weissman C, Askanazi J, Hyman AI, Kinney JM. Metabolic and respiratory changes during weaning from mechanical ventilation. Chest 1987; 92:979. 2. Richard Ch, Teboul JL, Archanbaud F – Left ventricular function during weaning of patients with chronic obstrutive pulmonary disease. Intensive Care Med 1994; 20:181. 3. Pinsky, MR – Breathing as exercise: The cardiovascular response to weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med, 2000;26:1164-1166. 4. Grace MP, Greenbaum DM – Cardiac performance in response to PEEP in patients 16. 17. with cardiac dysfunction – Crit Care Med 1982;20: 358. Kotanidou A, Armaganidis A, Zakynthinos S – Changes in thoracopulmonary compliance and hemodynamic effects of positive end expiratory pressure in patients with or without heart failure. J Crit Care Med 1997;12:101. Noble WN, Kay JC, Obdrzalek J – Lung mechanics in hypervolemic pulmonary edema. J Appl Physiol 1975;38:681 Räsänen J, Nikki P, Keikkilä J – Acute miocardial infarction complicated by respiratory failure: the effects of mechanical ventilation. Chest 1984; 85: 21. Ross J – Circulation 1976;53(supll):73 Lemaire F, Teboul JL – Acute left ventricular dysfunction unsuccesfull weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology,1988;69:171. Hurford WE, Lynch KE, Strauss W, Lowenstein E, Zapol WM – Myocardial perfusion as assessed by Thallium-201 scintigraphy during the discontinuation of mechanical ventilation in ventilator-dependent patients. 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Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Suplemento I Epstein SK – Etiology of extubation failure and the predictive value of the rapid shallow index. Am J Respir Crit Care Med, 1995;152:545 Stroetz RW, Hubmayr RD – Tidal volume maintenance during weaning with pressure support. Am J Resp Crit Care Med, 1995;52:1034 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Indir eta no Paciente Grave Indireta Comparative analysis of oxygen consumption (VO2) calculated by Fick´s method and measured by indirect calorimetry in critically ill patient Flávio Marson1, Maria Auxiliadora Martins2, Francisco Antonio Coletto3, Antonio Dorival Campos4, Anibal Basile-Filho5. ABSTRACT The purpose of this study was to compare the oxygen consumption index, measured by indirect calorymetry (VO2IDELTA) through a portable metabolic cart and the measurements calculated by Fick’s principle (VO2IFICK) in critically ill patients. Fourteen patients (10 men and 4 women) were analized: 5 trauma and 9 sepsis victims. The mean age was 39.4 ± 5.4 years with the following scores: APACHE II = 21.3±1.8; ISS = 24.8±6; and Sepsis Score = 19.6±2.3. The mortality risk (odds ratio), calculated from APACHE II, was 41.9±7.1%. All patients were submitted to mechanical ventilation and invasive hemodynamic monitoring by a Swan-Ganz catheter. VO2 was obtained by the two methods (VO2IDELTA and VO2IFICK) at four different times (T1-T4). No statistical significantly difference were observed between indirect calorimetry and Fick’s equation at T1 (VO2IDELTA = 138±28 and VO2IFICK = 159±38 mL.min-2.m-2, p=0.10) and T3 (VO2I DELTA = 144±26 and VO2IFICK = 158±35 mL.min-2.m -2, p=0.14). Otherwise, the data shown a statistical difference between the two methods at T2 (VO2IDELTA = 141±27 and VO2IFICK = 155±26 mL.min-2.m-2, p=0.03) and T4 (VO2IDELTA = 145±24 and VO2IFICK = 162±26 mL.min-2.m-2, p=0.01). In conclusion, we can state that indirect calorimetry can be used in oxygen consumption analysis in critically ill patients is as efficient as the Fick’s reverse equation with the benefit of being a non-invasive procedure, and free of risks. KEYWORDS: Thermodilution, indirect calorimetry, oxygen consumption, trauma, sepsis. 1,2,3 Médicos Assistentes e Pós-Graduandos da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo 4 Professor Associado do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo 5 Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Dissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência e Campus – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7). Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 - E-mail: [email protected] Tel: (16) 602-2439 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 objetivo principal da monitorização das funções cardiocirculatórias no paciente gravemente enfermo é o de se obter medidas freqüentes, intermitentes ou contínuas, que permitam o reconhecimento precoce das disfunções cardiocirculatórias e a adoção de medidas terapêuticas nos momentos mais apropriados(1). Nenhuma variável fisiológica consegue fornecer informações completas de toda a condição do doente grave. Apesar de visar a melhora do estado do paciente, muitas das intervenções direcionadas ao suporte aeróbio são feitas sem necessidade real ou sem benefícios bem documentados. Isto é um reflexo da incapacidade de se obter medidas diretas das tensões teciduais de oxigênio(2). Por não existir um armazenamento tissular de O2, seu fornecimento deve suprir as necessidades metabólicas celulares através de um consumo adequado de O2 (VO2). Isto ocorre para que haja produção eficaz de energia a partir da glicose (metabolismo aeróbio, no qual 1 mol de glicose produz 38 moles de trifosfato de adenosina - ATP, o que equivale, em termos energéticos, a 673 kcal). Quando o VO2 não consegue suprir a demanda dos tecidos para a produção de energia, ocorre uma disfunção circulatória que pode progredir para a forma mais grave, denominada choque circulatório(3). A monitorização do metabolismo do O2, o mais precocemente possível, através do VO2, é útil para se observar as disfunções ou falências do sistema circulatório, uma vez que, somente a manutenção de um débito cardíaco em níveis normais, não garante um suprimento adequado de O2 aos tecidos(4). O trauma e a sepse conduzem a liberação de mediadores pró e anti-inflamatórios que induzem, por sua vez, uma distribuição microcirculatória insuficiente, prejudicando o consumo periférico de O2. Este déficit no VO2 é a principal causa da Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO), com elevadas taxas de mortalida- O 137 ARTIGOS ORIGINAIS de(5). Dessa forma, o VO2 é considerado um importante parâmetro fisiológico, uma vez que está fortemente relacionado à evolução em pacientes graves(6). Até a década de 1980, o único modo de se aferir o VO2 em pacientes graves era pelo método de Fick, obtido a partir da introdução de um cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar, devido à falta de outros equipamentos portáteis que pudessem ser usados à beira do leito(7). A disponibilidade destes aparelhos (calorímetro) permitiu a medição do VO2 pelo método de trocas gasosas (calorimetria indireta). CASUÍSTICA E MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, (HCRP no 4989/99). Foi realizado um estudo prospectivo em pacientes graves, vítimas de trauma ou sepse, de ambos os sexos, com necessidade de ventilação mecânica prolongada (mais de 3 dias) e de monitorização hemodinâmica invasiva (MHI). As indicações de MHI foram: avaliação da instabilidade hemodinâmica, monitorização da reposição volêmica em pacientes com doença cardiopulmonar ou renal e monitorização durante a ventilação mecânica com valores de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) maiores que 10 cm de H2O. A MHI foi feita através da inserção de um cateter de SwanGanz na artéria pulmonar, através de punção da veia jugular interna ou subclávia, de preferência pelo lado direito. Ocorrendo a estabilização respiratória e hemodinâmica do paciente em até 3 dias da internação no CTI, os pacientes foram incluídos no estudo, desde que obedecessem aos critérios de exclusão descritos abaixo. 138 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Os critérios de exclusão foram: a contra-indicação clínica para MHI, idade >80 anos e <15 anos, a necessidade de FiO2 (fração de oxigênio no ar inspirado) > 0,6, PAM (Pressão arterial média) < 50 mmHg, FC (Freqüência cardíaca) < 50 ou > 140 bpm, presença de fístula aérea bronco-pleural, choque circulatório irreversível, morte encefálica e, finalmente, recusa do paciente ou de seu responsável legal em participar do estudo. Todos os pacientes foram estratificados de acordo com o sistema APACHE II - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II(8), em caso de trauma foram também classificados pelo ISS(9) (Injury Severity Score) e, em caso de sepse, pelo sistema de graduação de sepse (SS - Sepsis Score)(10), no primeiro dia da internação no CTI. Os critérios de sepse/choque séptico seguiram o modelo definido pela Conferência de Consenso promovida pelos membros do American College of Chest Physicians (ACCP) em associação com a Society of Critical Care Medicine (SCCM)(11), em 1991, a saber: (1) uma resposta sistêmica à infecção evidenciada por 2 ou mais dos seguintes dados: temperatura >38 0C ou <36 0C, freqüência cardíaca >90 batimentos por minuto, freqüência respiratória >20 respirações por minuto ou PaCO2 <32 mmHg, leucócitos >12.000 células/ mm3 ou <4.000 células/mm3 ou presença de mais de 10% de formas jovens (bastões); (2) hipotensão com pressão arterial sistólica <90 mmHg ou uma redução >40 mmHg do basal apesar de reposição volêmica adequada juntamente com anormalidades da perfusão periférica que podem incluir acidose láctica, oligúria ou alteração aguda da consciência. Para os casos de trauma também foi calculado o TRISS - Trauma and Injury Severity Score(12), que estima a probabilidade de sobrevida baseado nas características anatômicas e fisiológicas do paciente.O peso dos pacientes foi obtido através de estimativa baseada no índice de massa corporal de acordo com a idade. Foram estudados 14 pacientes, sendo 10 homens e 4 mulheres, com idade média de 39,4 ± 5,4 anos. Os dados referentes aos pacientes encontram-se nas Tabelas 1 e 2. Nos pacientes com sepse (n = 9 ou 64,3% do total), 5 (55,6%) eram do sexo masculino e o SS foi de 19,6 ± 2,3. Nos pacientes vítimas de trauma, todos eram do sexo masculino e representou 35,7% do total de pacientes. O ISS foi de 24,8 ± 6,0. O peso corporal médio de toda a casuística foi de 65,6 ± 1,7 kg e a altura foi de 167,1 ± 2,2 cm. O índice APACHE II de todos os pacientes, no dia da admissão na UTI foi de 21,3 ± 1,8. O risco de óbito geral calculado a partir do APACHE II foi de 41,9 ± 7,1%. Todos os pacientes foram ventilados mecanicamente com ventilador mecânico microprocessado (BIRD 8400STi - Bird Prod. Corp., EUA ou SERVO 900C, Siemens Elema, Suécia). Os pacientes foram ventilados no modo volume-controlado, com volume corrente de 8 a 10 mL.kg-1, numa freqüência de 12 a 16 respirações por minuto, com FiO2 (fração de oxigênio no ar inspirado) menor que 0,6. A detecção de vazamento de ar no circuito do respirador ou pelo tubo endotraqueal foi feita por observação rigorosa tanto visual quanto auditiva dos mesmos e pela observação dos valores do quociente respiratório fornecidos pelo calorímetro que, estando fora da faixa de 0,5 a 1 representava uma possibilidade de vazamento de ar no circuito interno ou externo. As medidas de consumo de oxigênio foram obtidas em todos os pacientes com o calorímetro portátil (Deltatrac II Metabolic Monitor Datex-Ohmeda, Finlândia). Foi realizada uma calibração inicial, antes do protocolo de estudo, com o teste Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Tabela 1 - Dados dos pacientes com sepse (idade em anos, AP II = APACHE II, risco AP II = risco de óbito baseado no APACHE II, SS = Sepsis Score, DP = desvio padrão da amostra). Paciente Idade Sexo Altura (cm) Peso (kg) Diagnóstico APII Risco APII (%) SS Óbito 1 39 F 150 53 pneumonia 31 73 21 sim 02 38 F 162 62 pneumonia 11 14 12 não 3 32 M 167 63 pneumonia 28 72 11 não 4 78 F 163 70 pneumonia 28 66 10 não 5 51 M 160 57 pneumonia 24 43 23 sim 6 72 M 160 62 pneumonia 28 78 28 sim 7 67 M 170 77 pneumonia 16 24 19 sim 8 22 M 170 70 celulite 26 73 25 não 09 23 F 160 62 peritonite 16 23 27 sim Média 64,0 162,4 64 23,1 51,8 19,6 DP ± 2,4 ± 2,1 ± 2,4 ± 2,3 ± 8,6 ± 2,3 Tabela 2 - Dados dos pacientes vítimas de trauma (idade em anos, TCE = trauma craniencefálico, TR = trauma, TX = tórax, MMSS = membros superiores, AP II = APACHE II, risco APII = risco de óbito baseado no APACHE II, ISS = Injury Severity Score, TRISS = Trauma Revised Injury Severity Score, DP = desvio padrão da amostra). Paciente Idade Sexo Altura (cm) Peso (kg) Diagnóstico AP II Risco APII (%) ISS TRISS (%) Óbito 1 28 M 173 67 TCE TR TX TR Face 20 28 27 89,3 não 2 31 M 176 70 TCE Externo 15 16 17 95 não 3 19 M 177 67 TCE TR TX Externo 17 11 45 24,4 não 4 35 M 177 74 TCE Externo 12 11 26 82,6 não 5 16 M 174 65 amputação MMSS 26 55 9 51,6 não Média 25,8 175,4 68,6 18 24,2 24,8 68,3 DP ± 3,6 ± 0,8 ± 1,6 ± 2,4 ± 8,3 ± 6,0 ± 13,3 de queima do álcool de acordo com especificações do fabricante. Antes de cada estudo, o calorímetro foi aquecido por 30 minutos e a seguir calibrado com uma mistura conhecida de gases contendo 5% de dióxido de carbono (CO2) e 95% de O 2 . A linha de coleta de gases inspiratórios foi posicionada após o sistema de umidificação e aquecimento do respirador. Todo o ar expi- rado foi coletado da via expiratória (expurgo) do respirador. Todos estes procedimentos foram realizados de acordo com as especificações fornecidas pelo fabricante. Com o paciente estável, em ambiente calmo, sem manipulação das vias aéreas nem dos parâmetros do respirador, durante pelo menos 30 minutos, foram feitas 30 medições minuto a minuto do VO2 (mL.min-1). Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 Ao final de cada período de 30 minutos era calculada a média e o desvio padrão do VO2. As quatro séries de medidas hemodinâmicas foram iniciadas em seguida a cada período de estudo de calorimetria indireta, já com o paciente sendo ventilado em hiperóxia com FiO2 de 100%, com o intuito de estreitar o intervalo entre as medidas de débito cardíaco e a análise dos 139 ARTIGOS ORIGINAIS RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Figura 1 - Delineamento do estudo comparativo entre o consumo de oxigênio pela calorimetria indireta e método de Fick. gases das amostras de sangue arterial e venoso misto. O delineamento do estudo encontra-se esquematizado na Figura 1. As pressões arterial periférica, arterial pulmonar e venosa central foram monitorizadas com módulos de pressão invasiva (DIXTAL 2010Biomédica Ind. e Com. LTDA, Brasil). Os transdutores de pressão invasiva foram posicionados ao nível da linha axilar média, no 4o espaço intercostal. A monitorização hemodinâmica invasiva foi feita inserindo-se um cateter de Swan-Ganz (Baxter Healthcare Corp., EUA) calibre 7 French na artéria pulmonar, através de punção da veia subclávia ou jugular interna direita através de um introdutor 8,5 French (Baxter Healthcare Corp., EUA). O posicionamento adequado do cateter de Swan-Ganz ocorre, classicamente, na zona III de West, onde o fluxo sangüíneo é ininterrupto, permitindo a livre comunicação da ponta do cateter com as pressões vasculares distais. A radiografia de tórax na incidência ântero-posterior foi realizada para se excluir complicações relacionadas ao acesso venoso, como pneumo ou hemotórax. O débito cardíaco foi medido através da técnica de termodiluição, utilizando-se um computador (DIXTAL 2010- Biomédica Ind. e 140 Com. LTDA, Brasil). A técnica de medição do débito cardíaco foi a seguinte: 1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal. 2. Os transdutores de pressão invasiva da artéria pulmonar e venosa central foram posicionados ao nível da linha axilar média, no 4o espaço intercostal e zerados. 3. Foram realizadas 4 injeções consecutivas de solução salina a 0,9% gelada, com temperatura variando entre 0 e 5 graus Celsius (oC), num tempo menor do que 4 segundos, na fase expiratória do ciclo respiratório. 4. A primeira medida do DC foi sempre desprezada, calculando-se o débito cardíaco médio entre as outras 3 medidas. O valor obtido foi dado em litros por minuto e indexado à superfície corporal total (Índice Cardíaco em L.min-1.m-2) As medidas de oxigenação foram realizadas após a coleta de sangue arterial e venoso misto para análise dos gases, tendo o paciente sido ventilado com uma FiO2 de 100% por 15 minutos (prova de hiperóxia). Antes da coleta destas amostras foram desprezados 4 mL de sangue de ambos os cateteres para a remoção de sangue misturado com as soluções heparinizadas de infusão contínua. Duas amostras de sangue de 2 mL cada foram colhidas da artéria pulmonar e da artéria periférica lentamente, com 30 a 40 segundos de demora, com o maior cuidado em relação à amostra venosa mista, a fim de não ser aspirado sangue arterializado. As medidas hemodinâmicas e de oxigenação foram realizadas dentro de um intervalo máximo de cinco minutos entre elas para garantir a eficácia do método. Conhecendo-se o índice cardíaco, a concentração de hemoglobina (Hb) em g.dL-1 e outras variáveis da equação de Fick, obtidas através das gasometrias arterial e venosa mista, como a pressão parcial de oxigênio arterial, a saturação de oxigênio arterial, a pressão parcial de oxigênio venoso misto e a saturação de oxigênio venoso misto (PaO2, SaO2, PvO2 e SvO2, respectivamente) calculou-se o VO2I (mL.min-1.m-2). A pressão parcial dos gases foi dada em mmHg e a saturação de oxigênio em porcentagem (%). Após cada medida de VO2 pelo método de Fick retornou-se a FiO2 do respirador para os parâmetros iniciais, aguardando tempo de 30 minutos para a estabilização dos gases no circuito respiratório e no calorímetro para se dar início às novas medidas de calorimetria indireta. Foram realizadas quatro medidas comparativas do índice de consumo de oxigênio entre calorimetria indireta (VO2IDELTA) e pelo método de Fick (VO2IFICK). A análise estatística levou em consideração as médias dos valores obtidos de índice de consumo de oxigênio entre todos os pacientes pelos dois métodos (calorimetria indireta e equação de Fick) nos tempos T1 a T4. A comparação foi realizada através do teste não-paramétrico de Wilcoxon, baseadas na hipótese nula (VO2IDELTA igual ao VO2IFICK) e com intervalo de confiança de 95% (α = 0,05). Foram consideradas significativas as diferenças com p < 0,05. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RESULTADOS Não houve qualquer complicação ou prejuízo hemodinâmico nem respiratório aos pacientes, relativos à monitorização hemodinâmica invasiva. Nos pacientes com sepse a mortalidade foi de 55,6% contra um risco de óbito calculado a partir do APACHE II de 51,8 ± 8,6%. Nos pacientes traumatizados a mortalidade foi nula (risco APACHE II de 24,8 ± 6 % e TRISS de 68,3 ± 13,3%). A mortalidade geral foi de 35,7% (risco APACHE II de 41,9 ± 7,1%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos nas medidas de VO2I nos tempos T1 e T3 (p = 0,10 e p = 0,14, respectivamente). No entanto, nos tempos T2 e T4 houve diferença estatística entre os dois métodos (p = 0,03 em T2 e p = 0,01 em T4). A diferença média entre as medidas nos tempos T1 a T4 (T1 FICK – T1 DELTA , T2 FICK – T2 , T3 FICK – T3 DELTA e T4 FICK – T4 DELTA ) foi de 17 ± 4 mL.min-1.m-2 (10 DELTA ± 2 %). Os valores de VO2I obtidos pela calorimetria indireta e pelo método de Fick, nos tempos T1 a T4, são mostrados na Tabela 3. A Figura 2 mostra os valores comparativos entre as duas formas de medição do VO2I. DISCUSSÃO A finalidade deste estudo foi comparar o VO2 obtido pelo método de Fick e pela calorimetria indireta em pacientes graves, vítimas de trauma múltiplo ou sepse. O método de Fick para a monitorização do VO2 ainda é o mais utilizado em terapia intensiva. No entanto, é invasivo, pois é necessária a inserção de um cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar por acesso venoso central e está associado a várias complicações. Algumas complicações relacionadas à passagem do cateter têm sido documentadas(20), como: arritmias e bloqueios cardíacos, ruptura da artéria pulmonar, aneurisma da artéria pulmonar, ARTIGOS ORIGINAIS Tabela 3 - Índices de Consumo de Oxigênio (VO2I) obtidos pelos diferentes métodos nos tempos T1 a T4 (DP = desvio padrão) e a diferença média entre as medidas. VO2I (mL.min-1.m-2) Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3 Tempo 4 média ± DP 138 ± 28 141 ± 27 144 ± 26 145 ± 24 variação 91 - 176 94 - 174 102 - 183 112 – 170 média ± DP 159 ± 38 155 ± 26 158 ± 35 162 ± 26 variação 102 - 211 108 - 185 94 - 240 117 - 207 21 14 14 17 Calorimetria indireta Método de Fick VO2IFICK – VO2IDELTA Figura 2 - Comparação entre as médias dos índices de consumo de oxigênio medido pela calorimetria indireta (VO2 IDELTA) e pelo método de Fick (VO2IFICK) nos tempos T1 a T4. infarto pulmonar, formação de nó no cateter, lesão endocárdica, ruptura do balão do cateter, erros de interpretação e infecção local ou sistêmica. A calorimetria indireta é um outro método disponível, não invasivo, isento de complicações, sendo obtido através de um calorímetro portátil conectado a um respirador. No entanto, este método exige uma avaliação cuidadosa do equipamento a fim de se obter medidas calorimétricas adequadas. Estes cuidados são: calibrar o equipamento de maneira apropriada antes de cada uso, analisar cuidadosamente os resultados e realizar testes in vitro, com queima de álcool, periodicamente(21). Na análise por períodos, em T1 e Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 T3 não foram encontradas diferenças significativas entre os dois métodos. A diferença absoluta entre o VO2I pelo método de Fick e a calorimetria indireta, nestes períodos, variou de 14 a 21 mL.min-1.m-2. Nos tempos T2 e T4, houve diferença significativa entre os dois métodos e esta diferença variou de 14 a 17 mL.min-1.m-2, o que pode representar muito pouco na prática clínica. Esta afirmação pode ser corroborada pelo fato de que nos tempos T1 e T3 as diferenças absolutas entre os dois métodos terem sido muito próximas às encontradas em T2 e T4. Talvez diferenças maiores realmente impliquem em tomadas de decisões diferentes, a fim de melhorar os parâmetros de oxigenação, 141 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS uma vez que ainda é difícil estabelecer a superioridade de um método sobre o outro na mensuração do VO2 em pacientes graves. Neste estudo, alguns fatores podem ter interferido na acurácia das medidas de calorimetria indireta, como a utilização de dois modelos diferentes de ventiladores mecânicos, apesar de serem modelos similares quanto aos seus recursos disponíveis e terem demonstrado estabilidade nos parâmetros de FiO2 e volume minuto em todo o estudo. Devido a escassez de equipamentos modernos nas UTIs, tornouse inviável a reserva de um ventilador específico e de alto custo exclusivamente para este estudo. Também a movimentação excessiva de pessoas próximas aos pacientes pode ter interferido nas medições de calorimetria indireta, embora este risco tenha sido minimizado, já que a maioria das medições foi feita nos períodos vespertino e noturno, quando há menos procedimentos de cuidados ao paciente, como banhos e limpeza do ambiente e as equipes médica e paramédica estão reduzidas. O ambiente da UTI onde este projeto de pesquisa foi realizado não era climatizado, havendo necessidade de ventilação com aparelhos de refrigeração de ar, fixos às paredes la- terais, que causam leves correntes de ar. Por outro lado, drogas utilizadas na sedação e analgesia, bloqueadores neuromusculares e drogas vasoativas, como a dopamina e dobutamina, podem interferir nas medidas de consumo de oxigênio. No entanto, a presente casuística é limitada para verificar tais interferências. Outra explicação adicional para que os valores de VO2IFICK terem sido maiores que os valores de VO2IDELTA é que este cálculo, na equação de Fick, é baseado em resultados da análise das amostras de gases sangüíneos com FiO2 de 100% e as medidas de calorimetria indireta com FiO2 sempre menor que 60%. Não podemos assegurar que os trabalhos publicados tenham seguido este mesmo método, por falta desta informação e já que muitos deles informam que as comparações entre os dois métodos foram simultâneas(7,13,14,18,19,21,22,23). Se foram simultâneas, obrigatoriamente a FiO2 estava abaixo de 80%, já que as medidas por calorimetria indireta só são fidedignas abaixo deste valor. É possível que as diferenças encontradas em dois períodos de medição (T2 e T4) reflitam apenas uma variação perfeitamente normal e temporal, encontrada em estudos de curta duração. Esta é a razão pela qual a maioria dos estudos ainda realiza estes testes comparativos de duração não inferior a 2 horas ou 2 medições, a fim de reduzir as discrepâncias em certas medições, que pelas considerações tecidas acima podem muito bem ocorrer, porém não invalidam nenhum dos dois métodos. O risco médio de óbito, calculado a partir do APACHE II, obtido no presente estudo foi semelhante ao número de óbitos encontrados, sendo, aparentemente, apesar da casuística limitada, um índice confiável para predizer a mortalidade em doentes graves (não testado nível de significância). Não foi possível associar uma maior mortalidade à baixa capacidade de extrair oxigênio (baixo VO2I) por nenhum dos dois métodos. Apesar de vários trabalhos terem sido realizados em pacientes graves, ainda não há definições claras do uso da calorimetria nestes casos, embora este método seja defendido como forma de monitorização mais adequada do consumo de oxigênio e da adequação das suas necessidades calóricas. Nesse particular, vários estudos comparativos entre os dois métodos, em diversas situações clínicas, mostraram que a calorimetria indireta é fidedigna para a obtenção do VO2 (Tabela 4). Tabela 4 - Resumo de alguns estudos comparando o consumo de oxigênio pela calorimetria indireta e método de Fick (* VO2 em mL.min-1), incluindo-se o presente estudo. Estudo Número de pacientes Tipo de pacientes VO2I calorimetria (mL.min-1.m-2) VO2I FICK (mL.min-1.m-2) Diferença entre os 2 métodos (%) Takala, 1989 (13) 20 Cir. Cardíaca 294 ± 59* 247 ± 58* 16 Bizouarn,1992 (14) 10 Pós-Cirurgia Cardíaca 153 ± 17 120 ± 27 22 Brandi, 1992 (15) 26 Graves 151 ± 26 145 ± 29 4 Myburgh, 1992 (16) 20 Graves 308 ± 64* 284 ± 72* 8 Ianique, 1994 (17) 73 98 Graves Graves 153,9 ± 1,7 149,0 ± 1,4 154,2 ± 2,3 146,8 ± 1,5 0 1 Cheong, 1997 (18) 30 20 Cir. cardíaca Graves 129 ± 26 163 ± 33 126 ± 16 145 ± 47 2 11 Epstein, 2000 (19) 38 Politrauma 170 ± 30 129 ± 46 24 Presente Estudo 14 Politrauma ou e Sepse 142 ± 26 158 ± 24 - 11 142 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva É lícito supor que este novo método de medição do VO2 possa e deva ser utilizado em pacientes graves, em substituição ao método invasivo. Além de não haver contra-indicações ao seu uso, este tipo de procedimento oferece uma maneira não invasiva e precisa, tanto para a determinação do VO2, quanto para a avaliação do gasto energético diário, permitindo inclusive o uso mais racional de vários tipos de suporte nutricional e estudos metabólicos específicos, como o estudo da taxa diária de renovação de proteínas, através do emprego de isótopos estáveis (ex. 13 C-leucina), baseando-se na produção de dióxido de carbono (CO2). Além disso, é possível racionalizar o uso do equipamento em vários pacientes, com patologias e gravidades diversas, com e sem ventilação mecânica, em vários períodos do dia, minimizando, assim, seu custo, ao contrário da monitorização hemodinâmica invasiva. Não se deseja, contudo, com estes resultados, sugerir a moratória ao uso do cateter de Swan-Ganz. Alguns parâmetros hemodinâmicos são muito úteis na avaliação das condições cardiocirculatórias do doente grave e somente possíveis de serem obtidos com a introdução de um cateter na artéria pulmonar como, por exemplo, a pressão de oclusão da artéria pulmonar. A necessidade de uma familiaridade e treinamento maiores com este novo equipamento é fundamental para que se aprofundem as pesquisas com calorimetria indireta no nosso meio, já que é um equipamento de uso relativamente recente, enquanto que a monitorização hemodinâmica invasiva já é um procedimento bem padronizado nas UTIs, desde a década de 70. Medidas de oxigenação fidedignas pelo método de Fick dependem de medidas hemodinâmicas adequadas, de um correto posicionamento do cateter na artéria pulmonar e da coleta e análise das amostras sangüíneas, sendo que qualquer variação num destes componentes provoca erro no cálculo do VO2. No tocante aos possíveis erros derivados das medidas hemodinâmicas, não se detectou falha em qualquer uma das suas etapas, justamente pelo que foi acima mencionado quanto à experiência no seu uso nas UTIs. No cálculo do VO2 obtido pelo método de Fick, além da sua natureza invasiva, há uma limitação inerente à sua utilização, que é o fato deste procedimento não levar em conta o consumo pulmonar de O2. O consumo total de O2 pode ser subestimado em até 25% na vigência de infecções pulmonares(23, 24, 25). Outro ponto a ser considerado é que o método de Fick parte de uma equação utilizando vários parâmetros que são medidos, como o DC por termodiluição e os conteúdos arterial e venoso misto de O2, determinando erros matemáticos cumulativos. Alguns destes parâmetros também são utilizados para o cálculo da oferta de oxigênio. Desse modo, o VO2 calculado pelo método de Fick pode ter um coeficiente de variação de até 15%(7,26). Esta variação forma a base da recomendação geral de que o VO2 calculado deve se alterar pelo menos 15% para ser considerado uma mudança fisiológica significativa. As relações de dependência entre a oferta e o consumo de oxigênio, descritas anteriormente e que compartilham de variáveis em comum, podem então ser artificiais devido ao erro experimental, denominado acoplamento matemático. A precisão do método de determinação do VO2 pela calorimetria indireta é alta, de aproximadamente 95%(7). Valores maiores de VO2 pelo método de Fick em comparação à calorimetria indireta foram encontrados em pacientes com Síndrome do Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 ARTIGOS ORIGINAIS Desconforto Respiratório Agudo(27). Outro estudo em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo não encontrou diferença entre os dois métodos(28). Diferenças importantes de 32 ± 2% (p < 0,001) foram encontradas entre os valores de VO 2DELTA e VO2FICK(21). No entanto, após rigorosa reinspeção dos métodos e dos equipamentos os autores verificaram vazamento interno do calorímetro. No presente estudo, um caso foi excluído após a constatação de vazamento, porém no circuito externo do respirador (a falha foi constatada somente ao final do estudo). Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, houve uma maior precisão no VO2 obtido por calorimetria indireta do que nos valores obtidos pelo método de Fick, embora as variações observadas tenham sido relacionadas principalmente ao método de medição do débito cardíaco, ou seja, as maiores variações ocorreram devidas à temperatura do líquido injetado e à fase do ciclo respiratório na qual foram feitas as medições. Os autores concluíram que as soluções geladas não devem ser usadas para o cálculo do VO2FICK em pacientes graves. As diferenças não foram significativas quando o líquido injetado foi à temperatura ambiente, não importando a fase do ciclo respiratório(7). No presente estudo, as soluções injetadas para as medições de débito cardíaco tiveram que ser feitas a temperaturas geladas (entre 0 e 5oC) porque, em dias de muito calor, a alta temperatura ambiente dentro das UTIs freqüentemente impedia que o computador aceitasse tais medidas. Erros muito parecidos entre o VO2FICK e VO2DELTA (5% e 4%, respectivamente), foram encontrados(29), com a diferença de que foi utilizado monitor contínuo de débito cardíaco, que ainda não está muito bem difundido em nosso meio. No entan- 143 ARTIGOS ORIGINAIS to, outro estudo (19) comparou os dois métodos em pacientes vítimas de trauma múltiplo encontrando, em todas as medidas comparativas, valores significativamente maiores no VO 2DELTA , concluindo que a calorimetria indireta deve ser o método preferencial na medida do VO 2 em pacientes gravemente traumatizados. As complicações sépticas após cirurgias ou traumas estão associadas a maiores taxas metabólicas. Em pacientes com sepse ou choque séptico os valores do VO2, ao contrário do que se poderia esperar, estão relativamente diminuídos frente às maiores necessidades metabólicas, pela ativação de mecanismos de defesa do organismo e, também, pela febre(30,31). Esta aparente contradição existente entre um baixo consumo de O 2 e altas taxas metabólicas foi investigada em outro estudo(5) onde foram feitas medidas seriadas do VO2 e da taxa metabólica de repouso em 30 pacientes com infecções bacterianas, sem cirurgia prévia, ou com duas semanas de pós-operatório, pelo menos. O estudo evidenciou uma mortalidade menor em pacientes com maiores taxas de VO2 e de metabolismo de repouso (RMR = Resting Metabolic Rate), dando suporte à teoria de que a resistência à infecção bacteriana é um processo que consome grande quantidade de energia e o hipermetabolismo deve ser considerado uma importante caracterização do sucesso de defesa do hospedeiro. Além disso, este estudo aponta a possibilidade de se medir o VO2 de maneira não invasiva, inclusive naqueles em ventilação espontânea, de maneira precoce e eficaz. As medidas de trocas gasosas devem ser suficientemente longas para assegurar uma interpretação correta dos resultados obtidos, evitando os períodos de condições instáveis, como por exemplo, alterações de parâmetros do ventilador mecâ- 144 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva nico e aspirações traqueais. Neste sentido, é muito importante o número e a duração das medidas necessárias para se atingir estimativas do gasto energético diário. Embora ainda não haja uma padronização da duração e nem do número de medidas diárias por calorimetria indireta, alguns estudos apontam para a conveniência das medidas de curta duração, variando de cinco a 30 minutos(32,33,34). Duas medidas diárias de 15 minutos são suficientes para se estimar o gasto energético de 24 horas com erro de 4%(35). Para fins clínicos é aceitável a extrapolação do gasto energético de 24 horas a partir de medidas realizadas durante 30 minutos(34). Outro estudo(36) sugeriu que medidas mais curtas, de cinco minutos, são suficientes para medir o gasto energético, se a variação daquelas medidas for menor do que 5%. A principal vantagem de medidas de curta duração seria a possibilidade de monitorização diária em vários pacientes graves, reduzindo os custos do equipamento. No nosso estudo, decidiu-se pela adoção de quatro intervalos de medidas de calorimetria indireta a fim de minimizar possíveis erros causados pela inexperiência no uso do calorímetro e interferências do meio (temperatura, pressão e umidade). No entanto, infelizmente, nenhum método de avaliação tanto da oferta quanto do consumo de oxigênio no paciente grave é isento de limitações e críticas. Em conclusão, os resultados do presente estudo apontam para o fato de que a calorimetria indireta pode ser usada como método de avaliação do consumo de oxigênio no paciente grave, de forma tão eficaz quanto a equação reversa de Fick, com a vantagem de ser um método não invasivo, isento de complicações. RESUMO O objetivo do presente estudo foi comparar o índice de consumo de oxigênio medido através da calorimetria indireta (VO2IDELTA) com as medidas calculadas pela equação reversa de Fick (VO2IFICK) em pacientes graves, vítimas de trauma ou sepse. Foram analisados 14 pacientes vítimas de trauma (n=5) ou sepse (n=9), com média de idade de 39,4 ± 5,4 anos, sendo 10 homens e 4 mulheres, APACHE II de 21,3±1,8, ISS de 24,8±6, Sepsis Score de 19,6±2,3, com risco de óbito calculado pelo APACHE II de 41,9±7,1%, submetidos à ventilação mecânica e monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de Swan-Ganz. Foram realizadas 4 séries de medidas do VO2I (T1 a T4) pelos dois métodos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos nos tempos T 1 (VO 2IDELTA = 138±28 e VO 2 I FICK = 159±38 mL.min -1 .m -2 , p = 0,10) e T 3 (VO2IDELTA = 144±26 e VO2IFICK = 158±35 mL.min -1.m -2, p = 0,14). Houve diferença significativa nos tempos T 2 (VO 2I DELTA = 141±27 e VO 2I FICK = 155±26 mL.min -1.m -2, p = 0,03) e T4 (VO2IDELTA = 145±24 e VO2IFICK = 162±26 mL.min-1.m -2, p = 0,01). Em conclusão, a calorimetria indireta é um método não invasivo, isento de complicações, que pode ser usado para avaliação do consumo de oxigênio no paciente grave de forma tão eficaz quanto a equação reversa de Fick. UNITERMOS: Termodiluição, calorimetria indireta, consumo de oxigênio, trauma, sepse. AGRADECIMENTOS: Ao apoio financeiro complementar para a execução deste projeto de pesquisa fornecido pela Fundação de Apoio ao Ensino e Pesquisa (FAEPA) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo. 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Nutrition 1997; 13: 349-358. 145 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Falência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica de Citocinas e Óxido Nítrico na Sepse Humana Failure in Neutrophil Migration and Serum Citokynes and Nitric Oxide in Human Sepsis Anibal Basile-Filho*, Fernando de Queiróz Cunha**, Beatriz Martins Tavares-Murta***, Maria Auxiliadora Martins****, Sandra Mara Alessi Aristides Arraes*****. ABSTRACT The main objective of this study was to verify the systemic levels of mediators (TNF-α , IL-1β, IL-8. IL-10 and NO) and neutrophil migration in patients with sepsis or septic shock. We compared the serum NO and of the cytokines IL1β, IL-8, IL-10 and TNF-α between a control group of healthy individuals (n=8) and a group of 21 patients with sepsis/septic shock (14 men and 7 women aged on average 45.69±17.79 years; APACHE II = 26.3±6.1; % Death Risk = 59±21.7, and Sepsis Score = 22.4±4.6). Simultaneously, we evaluated the migrating ability of neutrophils in vitro by the microchamber chemotaxis assay in 9 patients with septic shock (5 men and 4 women, mean age 57.4 ± 10.2 years, APACHE II = 26.9 ±6.8; % Death risk = 58.6±24.2, and Sepsis Score = 23.4 ±7.7) and 8 healthy controls. The results showed no significant difference between groups. Controls: IL-1 β = 2994.06 ± 543.44; IL-8 = 480.16 ± 175.65; IL-10 = 816.29 ± 73.3; TNF- α = 2159.74±154.11 // Patients: IL-1β = 3277.22±1331.36; IL-8 = 602.5 ±215.48; IL-10 = 799.78±274.55; TNF-α = 2032.11±597.96 (pg.mL-1). Serum NO 2 and NO3 concentrations did not differ between controls (20.37±4.62) and septic patients (22.77± 8.09)(µM). Chemotaxis was studied by using the following chemotactic stimuli: 10 -6 M FMLP, 10-9 M LTB4, and 10 ng.mL-1 IL-8. Neutrophil migration differed significantly (p<0.05) between healthy controls and patients. The present results showed a failure in neutrophil migration and no differences in cytokine or NO serum levels between controls and patients. The most plausible explanation for this phenomenon is that the serum determinations were made only once. It appears that a single serum determination may not be sufficient to establish a cause-effect relationship because of the various mediators do not have a similar turnover, with curves of serum concentrations occurring at different times. KEYWORDS: Cytokines. Neutrophil Migration. Nitric Oxide. Sepsis. Septic Shock. 146 resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada, cuja finalidade básica é a restauração da homeostase. Na maioria dos casos, esta resposta é harmônica e ordenada, conduzindo o paciente à cura, pois uma resposta generalizada do hospedeiro frente a um processo inflamatório, por exemplo, é necessária para a recuperação rápida das estruturas lesadas. No entanto, quando esta resposta é excessiva pode ocorrer um desequilíbrio profundo da homeostase, com bloqueio metabólico de vários órgãos, onde a resultante final é a morte(1,2). Desde 1942, o bioquímico escocês David Cuthbertson(3) já havia definido duas fases distintas de resposta metabólica ao trauma: uma fase inicial ou “Ebb” e uma fase tardia ou “Flow”. A fase “Ebb”, com duração de 2 a 3 dias, ocorre imediatamente após a agressão, caracterizando-se por uma franca instabilidade hemodinâmica, representada por hipovolemia, hipotensão, diminuição do fluxo sangüíneo, aumento A *Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva - Departamento de Cirurgia e Anatomia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo **Professor Associado do Departamento de Farmacologia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo ***Professora Doutora do Departamento de Ciências Biológicas - Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro – Uberaba – MG ****Supervisora de Equipe Médica do Centro de Terapia Intensiva da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo *****Pós-Graduanda do Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo Trabalho realizado em conjunto pela Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia e pelo Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7). Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 Tel: (16)6022439/602-2413. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva da resistência vascular sistêmica, além de aumento na insulina, catecolaminas, gluco- e mineralocorticóides, esgotamento do glicogênio hepático e distúrbios no transporte de oxigênio para as células, apesar de um incremento intracelular no consumo de oxigênio. Após este período, inicia-se a fase hiperdinâmica da resposta à agressão ou fase “Flow”, sendo simbolizada por uma retenção fluídica, aumento da permeabilidade vascular, diminuição da resistência vascular sistêmica, com aumento contínuo das catecolaminas, glicocorticóides, produzindo hiperglicemia e proteólise, cujo denominador comum é o hipermetabolismo. Normalmente, passado o estresse, a maioria dos pacientes recuperam as principais funções vitais, em 4 a 5 dias. Contudo, em alguns pacientes, o processo de estresse nunca se resolve e uma disfunção de órgãos, do tipo seqüencial, se instala. O quadro inicial é conhecido por provocar alterações do estado da consciência, taquipnéia, febre, leucocitose, hiperbilirrubinemia, hipoxemia, hipocapnia, acidose metabólica, intolerância periférica à glicose e aumento da uréia e da creatinina plasmáticas. As razões desta transição não estão definitivamente esclarecidas, porém acredita-se que o processo de base apresente-se como “problema não resolvido”. Deve-se enfatizar que a resposta mais tardia, ao trauma que não se resolve, pode estar ou não associada à infecção. A grande quantidade de termos, para designar condições clínicas similares ou suas diversas variantes de gravidade, provocou uma grande confusão e muitos inconvenientes para a uniformização de condutas terapêuticas e para a estratificação dos pacientes em diversos graus de gravidade. A comparação, às vezes, entre os mesmos aspectos dos pacientes críticos, tornou-se bas- tante problemática, pois dentro do mesmo grupo de estudo existiam doentes com quadros clínicos idênticos, porém com gravidades variáveis. Um dos avanços importantes na comparação entre pacientes críticos com gravidade variável foi o desenvolvimento de inúmeros índices prognósticos, como o APACHE II(4), que baseia-se nas constantes fisiológicas apresentadas pelo paciente por ocasião de sua admissão na unidade de terapia intensiva ou, no caso de sepse, em variáveis fisiológicas alteradas pela presença da infecção(5). Além disso, a individualização dos diferentes quadros clínicos foi efetuada através de uma conferência de consenso, realizada em agosto de 1991 e promovida pelo American College of Chest Physicians em associação com a Society of Critical Care Medicine(6), onde dentre as principais definições destacam-se: • Infecção: resposta inflamatória ligada à presença de microorganismos em tecidos normalmente estéreis; • Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS): é uma resposta inflamatória sistêmica, na ausência de infecção, caracterizada pela presença de duas ou mais das seguintes condições: - temperatura > 38oC ou < 36oC; - freqüência cardíaca > 90 bpm; - freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg; - contagem de glóbulos brancos > 12.000/mm3 ou < 4.000 mm3 ou bastonetes > 10%. • Sepse: é uma resposta inflamatória sistêmica, na presença de infecção, associada a duas ou mais das condições citadas acima; • Choque Séptico: sepse relacionada com hipotensão, apesar de adequada reposição volêmica e anormalidades da perfusão tecidual, a despeito da administração de drogas vasoativas. • Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos: é a presença de Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 ARTIGOS ORIGINAIS várias alterações nas funções orgânicas, de um determinado paciente crítico, cuja homeostase não pode ser mantida sem o adequado suporte avançado de vida. Vários fatores podem ser responsáveis pela perpetuação da agressão inicial, através do desencadeamento de uma avalanche de substâncias que agirão como mediadores (“metabolic substance acting as mediators”), tendo como conseqüência deletéria à disfunção do sistema metabólico de vários órgãos. Um grande número de mediadores das respostas inflamatórias que levam ao estado de hipermetabolismo é derivado do metabolismo dos lipídios. Na sepse, por exemplo, a depuração dos lipídios está diminuída em virtude da depressão da atividade da enzima lipase lipoprotéica, com conseqüente acúmulo de lipídios no fígado, por diminuição da hidrólise dos triglicerídios e elevação plasmática dos ácidos graxos livres. Por outro lado, o excesso de ácido araquidônico e de outros ácidos graxos polinsaturados (ω6PUFA) resultam, após a ação das lipoxigenases e cicloxigenases, nas prostaglandinas, tromboxanas e leucotrienos. Esses metabólitos são coletivamente chamados de eicosanóides, por possuírem 20 átomos de carbono. Os leucotrienos causam aumento da permeabilidade microvascular, constrição arteriolar e modificação na função plaquetária. Ainda, a ativação endotelial e macrofágica provoca a liberação de citocinas, ou seja, das interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e do fator de necrose tumoral (“tumor necrosis factor – TNF”). Em 1893, Coley (7) notou, em seres humanos, a regressão de tumores variados, após a injeção de endotoxinas bacterianas. A causa e o significado desse fenômeno permaneceram obscuros, até 1985, quando Beutler e col.(8) isolaram e purifi- 147 ARTIGOS ORIGINAIS caram uma citocina, dotada de efeito semelhante, denominada caquexina ou fator de necrose tumoral (TNF), onde foi logo demonstrado que os seus níveis plasmáticos estão, também, elevados no trauma e nas infecções graves(9). A partir desses estudos, outras citocinas pró-inflamatórias foram purificadas e dentre elas destaca-se a IL-1β(10). As citocinas podem ter um papel duplo na fisiopatologia da resposta a uma determinada agressão orgânica, dependendo do compartimento na qual elas são liberadas. Nesse particular, é conhecido que uma vez presente nos tecidos TNF-α, IL-8 e IL-1β medeiam defesa local do hospedeiro, pela migração e ativação de neutrófilos. Por outro lado, níveis altos destas citocinas resultam em efeitos deletérios para o organismo(11,12,13). A elevação persistente ou temporal de algumas citocinas como, TNF-α, IL-1β e IL-6, na evolução do trauma grave ou da sepse foi relacionada à taxa de sobrevida de pacientes críticos(14,15,16). Os níveis de IL-6 podem persistir muito elevados durante a evolução clínica, talvez refletindo a persistência de lesão celular(16). Na sepse experimental induzida por administração sistêmica de lipopolissacáride (LPS), observou-se que camundongos deficientes no gene para IL-6 apresentam um maior índice de mortalidade e produção de TNF-α, sugerindo um papel antiinflamatório para a IL-6(17). Neste contexto, a IL-10, cujos níveis plasmáticos também estão elevados na sepse(18), atua como citocina antiinflamatória por ser capaz de suprimir a produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos(19). Cabe ressaltar que a produção de TNF-α e IL-1β estimulam a liberação sistêmica de IL-6 e IL-8, amplificando, dessa forma, a resposta inflamatória. Na sepse experimental e em humanos também ocorre um aumento da produção sistêmica de óxido 148 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva nítrico (NO). Acredita-se que a infiltração e a ativação dos neutrófilos contribuem para a excessiva produção de NO(20). A ausência de dados conclusivos sobre o uso de inibidores da síntese de NO na evolução clínica e na mortalidade em humanos e modelos experimentais de sepse indica que o papel desse mediador na fisiopatologia da doença não está claro(21). Acredita-se, no entanto, que o balanço entre os mediadores pró e antiinflamatórios é determinante para a gravidade da resposta inflamatória. Atualmente, acredita-se que os efeitos benéficos ou deletérios das citocinas na sepse têm sido atribuídos, pelo menos em parte, à liberação de óxido nítrico (NO), cuja produção é catalisada pela enzima óxido nítrico sintetase induzida (iNOS)(11,12,13). Embora a produção local de NO pelos neutrófilos estimulados pelas citocinas seja importante para a atividade microbicida destas células, a produção elevada de NO na circulação pode ser prejudicial para a evolução da sepse(22). Isto pode ser parcialmente explicado pelo relaxamento muscular mediado pelo NO associado com hipotensão, geralmente refratária ao tratamento com catecolaminas vasopressoras(23,24). A migração de neutrófilos para o foco infeccioso é extremamente importante para o controle local do crescimento bacteriano e, conseqüentemente, para a prevenção da disseminação das bactérias agressoras. A importância deste fenômeno para a evolução da sepse tem sido claramente demonstrada em modelo “cecal ligation and puncture” (CLP), em animais de experimentação(25). Na CLP letal, a falência de migração neutrofílica para o foco infeccioso foi acompanhada por um número aumentado de bactérias no fluidoperitoneal e sangue, seguido de altas taxas de mortalidade. De maneira inversa, na CLP sub-letal, na qual a piora da migração neutrofílica não foi observada, a infecção bacteriana foi restrita à cavidade peritoneal e os animais apresentaram uma sobrevivência aumentada. Nesse sentido, uma falha similar de migração de neutrófilos foi observada em modelos experimentais de endotoxemia em camundongos(26). Embora a migração de neutrófilos seja um evento central da resposta inflamatória na sepse, pode ocorrer alteração dessa função em outras patologias. Assim, a falência de migração neutrofílica foi descrita no câncer(27), no diabetes(28) e na síndrome de imunodeficiência adquirida(29), doenças, evidentemente, associadas a uma alta suscetibilidade a infecções. Em pacientes portadores do vírus HIV-1, a melhora na quimiotaxia dos neutrófilos diminui a gravidade das infecções oportunistas a que eles geralmente estão submetidos. Tem sido demonstrado que o NO medeia a inibição da migração neutrofílica em sepse induzida pela CLP(25) e também em endotoxemia. Nestes modelos, o tratamento prévio dos animais com aminoguanidina, um inibidor seletivo da iNOS, preveniu a falência de migração neutrofílica para a cavidade peritoneal de camundongos submetidos a CLP letal e, também, em animais que receberam LPS. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Os objetivos específicos do presente estudo foram verificar os níveis sistêmicos de mediadores (TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-10 e NO) e avaliar a capacidade de migração dos neutrófilos “in vitro”, através de ensaio em microcâmara de quimiotaxia e compará-los ao prognóstico de pacientes com sepse ou choque séptico. CASUÍSTICA E MÉTODOS. O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, (HCRP n o 4989/99). Foram investigados prospectivamente 30 pacientes com sepse/choque séptico (17 homens e 13 mulheres), com idade média de 48,67±17,18, admitidos no Centro de Terapia Intensiva. O dia de estudo (colheita do sangue) ocorreu entre o ARTIGOS ORIGINAIS primeiro e o quarto dia (média = 2,5±0,9 dia), a contar do dia considerado como o diagnóstico clínico inicial de sepse/choque, após ressuscitação fluídica adequada e estabilização hemodinâmica dos pacientes. O SS (Sepsis Score) médio de toda a população estudada foi de 23,2±5,5, o APACHE II foi de 26,2±6,4, com porcentagem de risco de morte de 59,2±22,4. A mortalidade geral dessa população situou-se em 83,3 % (O APACHE II e a porcentagem de risco de morte dos pacientes não sobreviventes foram de 27±6 e 64±20%, respectivamente). A população de pacientes estudada pode ser visualizada na Tabela 1. Tabela 1 - Características da população de pacientes com sepse/choque séptico estudada. Paciente Sexo Idade Diagnóstico Principal Dia de Evolução* BONE** SS*** APACHE II % Risco de Óbito Óbito 1 F 57 Pneumonia 2 Sepse 25 31 67,92 Sim 2 F 21 Politrauma, pneumonia 2 Choque Séptico 28 13 6,3 Não 3 M 83 Politrauma, pneumonia 3 Choque Séptico 22 27 60,47 Sim 4 F 35 AVCH, Pneumonia 3 Choque Séptico 29 29 52,9 Sim 5 M 22 Hemofilia A grave 2 Choque Séptico 25 26 73,01 Não 6 F 29 Meningite 2 Choque Séptico 25 21 41,63 Sim 7 F 23 Apendicite + Peritonite 4 Choque Séptico 27 16 23,31 Sim 8 F 41 Pancreatite aguda 2 Choque Séptico 21 19 44,23 Sim 9 M 69 Megacólon 3 Choque Séptico 26 33 87,77 Sim 10 M 57 Pneumonia 2 Choque Séptico 24 33 85,84 Sim 11 M 42 Pneumonia 2 Choque Séptico 15 24 52,5 Não 12 F 52 Pneumonia 2 Choque Séptico 19 25 53,07 Sim 13 M 67 Pneumonia 2 Choque Séptico 16 27 63,13 Sim 14 M 33 Pneumonia 3 Choque Séptico 17 32 78,04 Sim 15 M 50 Pneumonia 3 Choque Séptico 30 28 78,36 Sim 16 M 55 PO Craniofaringeoma 2 Choque Séptico 18 27 57,74 Sim 17 M 63 PO Gastrectomia 2 Choque Séptico 17 20 30,05 Não 18 M 63 Enterectomia Segmentar 5 Choque Séptico 24 34 77,78 Sim 19 M 47 Insufic. Renal Cronica 3 Choque Séptico 17 23 48,85 Sim 20 M 61 Empiema Pulmonar 4 Choque Séptico 26 29 69,64 Sim 21 M 36 Pneumonia 1 Choque Séptico 20 36 86,44 Sim 22 F 64 Pneumonia 3 Choque Séptico 26 20 35,5 Sim 23 F 60 Osteomielite hernia discal 2 Choque Séptico 24 36 86,44 Sim 24 F 51 Pneumonia 4 Choque Séptico 14 25 53,32 Não 25 F 24 Miocardite 3 Choque Séptico 20 33 88,26 Sim 26 F 37 Tumor renal 2 Choque Séptico 24 36 85 Sim 27 M 22 Infecção relacionada CVC 3 Choque Séptico 26 16 42,8 Sim 28 M 65 Adenocarcinoma gástrico 2 Choque Séptico 22 22 51,25 Sim 29 M 66 Peritonite pós-operatória 2 Choque Séptico 29 19 19,12 Sim 30 F 65 Neo de pâncreas/pnemonia 1 Choque Séptico 40 27 75,79 Sim Média 48,67 2,5 23,2 26,2 59,2 DP 17,18 0,9 5,5 6,4 22,4 * O dia de evolução é o dia em relação ao diagnóstico de sepse/choque séptico ** BONE (6); *** SS = Sepsis Score (15) OBS.: Os testes de migração neutrofílica foram efetuados nos pacientes de no 17, 18, 19, 23, 24, 26, 28, 29 e 30 (n=9) e as dosagens séricas de citocinas e de óxido nítrico foram efetuadas nos demais pacientes. Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 149 ARTIGOS ORIGINAIS Os critérios de exclusão no protocolo, em todas as fases, foram: Idade > 75 anos e < 15 anos, PAM (Pressão arterial média) < 50 mmHg, FC (freqüência cardíaca) < 50 ou > 125 bpm, necessidades de altas doses de drogas vasoativas (dopamina > 7,5 µg/kg/min, dobutamina > 10 µg/kg/ min) ou noradrelalina, em qualquer dose, uso de corticosteróides e/ou outros agentes imunossupressores, diurese horária < 50 mL/h, choque circulatório irreversível, morte encefálica, e, finalmente, recusa do paciente ou de seu responsável legal em participar do estudo. Todos os pacientes receberam o suporte avançado de vida necesserário, incluindo monitorização dos parâmetros vitais (cardíaca, pressão arterial não invasiva, pressão venosa central, oxicapnografia e etc…), ventilação artificial, antibióticoterapia, drogas vasoativas, sedação e analgesia, ventilação mecânica e terapia nutricional parenteral e enteral. Todos os procedimentos de dosagem das citocinas (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 e NO) foram efetuados nos Laboratórios do Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Uma quantidade de 5 mL de sangue venoso foi coletado com o propósito de se verificar os níveis séricos de citocinas e NO, assim como a capacidade de migração neutrofílica, tendo sido quantificados, respectivamente, no plasma ou soro obtidos, de acordo com as técnicas descritas abaixo. As citocinas foram quantificadas no plasma de pacientes e voluntários sadios, através do método imunoenzimático (ELISA). Em resumo, placas de 96 poços foram cobertas com 100 µL/poço do anticorpo específico para cada citocina, diluído em tampão bicarbonato e incubadas por 16-24 horas, a 4oC. As placas foram lavadas e a ligação não específica foi 150 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva bloqueada por 120 min a 37oC, com soro bovino 1%. As amostras e os padrões contendo concentrações conhecidas das citocinas foram colocadas nas placas e incubadas por 16-24 horas a 4oC. Após, as placas foram lavadas e o anticorpo bionitilado anti-citocina adicionado. Após 1 hora, as placas foram lavadas e a avidina-peroxidase adicionada a cada poço, durante 15 min. As placas foram lavadas e o OPD adicionado por 15-20 min. A reação foi interrompida com H2SO4 (1 M) e a D.O. tendo sido medida a 490 nm (ELISA Plate Scanner). Os resultados são expressos em pg (de cada citocina)/mL. O óxido nítrico (NO) foi quantificado no soro dos pacientes voluntários e sadios, através da técnica de redução enzimática do nitrito com a nitrato redutase (Schmidt e col., 1989). As amostras (50 µL) foram incubadas com o mesmo volume de tampão redutase durante 20 horas a 37oC. A curva padrão de nitrato foi determinada por incubação do nitrato sódico (10 a 200 µM) com o tampão. A quantidade de nitrito foi determinada pelo ensaio colorimétrico baseado na Reação de Griess (Green e col., 1981). A D.O. foi medida a 546 nm e os resultados expressos como µM de NO3 + NO2. Os neutrófilos foram obtidos do sangue venoso coletado e heparinizado (5 mL) de voluntários sadios e pacientes, purificados em meio próprio (Mono-poly-resolving medium), de acordo com as instruções do fabricante. Os neutrófilos foram lavados (1200 rpm, 10 min) com RPMI 1640 contendo BSA 0,001% e ressuspensos no mesmo meio. A quimiotaxia foi estudada em microcâmaras de 48 poços, separadas por membrana de policarbonato com poros de 5 µ. Os estímulos quimiotáticos (N-formyl-Lmethionyl-L-leucyl-L-phenylalanine ou FMLP – 10-6 M, LTB4 – 10-9 M e IL-8 – 10 ng.mL-1) foram diluídos em RPMI-BSA (28 µL) e colocados na câmara inferior. Os neutrófilos (106 células), incubados com RPMI 1640 ou soro foram colocados na câmara superior. As câmaras foram incubadas por 1 hora a 37oC. Após, a membrana foi removida, fixada e corada. O número de neutrófilos emigrados para a parte inferior do filtro foi contado (objetiva 100x) em 5 campos randomizados. Os resultados são expressos como número de neutrófilos/campo(30). ANÁLISE ESTATÍSTICA Foi utilizado o teste estatístico de análise de variância multi-fatorial (ANOVA)(31) de medidas repetidas da média para cada condição, utilizando-se o teste de Student-NewmanKeuls(32). Ainda, os diferentes parâmetros foram comparados individualmente e/ou grupo estudado. Na tocante à interpretação estatística dos resultados, um nível de alfa de 0,05 foi considerado significante. Em comparações seriadas, o alfa foi corrigido pelo fator de Bonferroni. RESULTADOS a. Função quimiotática Foram avaliados 9 pacientes com choque séptico (5 homens e 4 mulheres, com idade média de 57,44±10,15 anos), escolhidos ao acaso dentro da população estudada e 8 controles saudáveis. Conforme pode ser verificado na figura 1, houve uma diferença estatística significante (p<0,05) para a migração dos neutrófilos dos controles saudáveis em relação ao pacientes com choque séptico. Em outras palavras, observou-se que os neutrófilos obtidos dos controles sadios apresentaram uma migração expressiva frente aos quimioatraentes FMLP, IL-8 e LTB4, quando comparados aos pacientes com choque séptico, utilizando os mes- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Figura 1 - As barras indicam as médias ± SEM do número absoluto de neutrófilos emigrados obtidos de controles saudáveis (n=8) e de pacientes sépticos (n=9), que migraram ao RPMI (migração ao acaso) ou por estímulo quimiotático FMLP, IL-8 e LTB4. * e # p < 0,05 comparado aos respectivos RPMI (controles e pacientes sépticos). mos estímulos quimiotáticos e o teste de migração ao acaso. Os valores são expressos em número de neutrófilos emigrados por campo. Deve ser ressaltado que os neutrófilos obtidos dos controles saudáveis e dos pacientes com choque séptico mostraram viabilidades semelhantes de 95%, determinada pela técnica de inclusão de azul de trypan (resultados não apresentados). Os resultados evidenciam, claramente, a falência de migração da população de pacientes com choque séptico frente aos estímulos quimioatraentes, quando comparados ao grupo controle da população saudável. b. Concentração sérica de citocinas Foi analisada a concentração sérica das citocinas IL-1β, IL-8, IL-10 e TNF-α no grupo de controle saudável e no grupo de pacientes com sepse/choque séptico. Oito amostras de controle e uma população de 21 pacientes (14 homens e 7 mulheres, com idade média de 45,69±17,79 anos) foram comparadas. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (figura 2-A,B,C,D) Controles: IL-1β = 2994,06±543,44; IL-8 = 480,16±175,65; IL-10 = 816,29±73.3; TNF-α = 2159,74±154,11 // Pacientes: IL-1β Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 = 3277,22±1331,36; IL-8 = 602,5±215,48; IL-10 = 799,78±274,55; TNF-α = 2032,11±597,96. Os valores são expressos em pg/mL. c. Concentração sérica de nitrato Para investigar a produção sistêmica de NO, foram avaliados 21 pacientes com choque séptico (os mesmos pacientes utilizados para a dosagem de citocinas), dentro da população de pacientes e 8 controles saudáveis. Obteve-se amostras de soro simultaneamente à coleta de sangue para experimentos de quimiotaxia de neutrófilos. Foram testados os níveis 151 ARTIGOS ORIGINAIS Figura 2 - As barras indicam as médias ± SEM β (A), IL-8 (B), IL-10 (C) das concentrações de IL-1β α (D) no soro dos controles saudáveis (n=8) e TNF-α e pacientes sépticos (n=21). séricos de metabólitos do nitrito e nitrato. Pode ser visualizado na figura 3 que as concentrações séricas de NO2 e NO3 não variaram entre os controles (20,37±4,62) quando comparadas aos pacientes sépticos (22,77±8,09). Os valores são expressos em µM. DISCUSSÃO O maior objetivo deste estudo foi investigar a função quimiotática de neutrófilos circulantes em pacientes com sepse/choque séptico, testando essa migração em gradientes de concentração de agentes ativantes ou quimioatraentes de neutrófilos. Foi demonstrado que as resFigura 3 - As barras indicam as médias ± SEM das concentrações de NO2 + NO3 no soro dos controles saudáveis (n=8) e pacientes sépticos (n=21). 152 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva postas quimiotáticas para estímulos como o FMLP, IL-8 e LTB4 foram suprimidas na presente população estudada, comparadas com os controles saudáveis. Não foram detectadas diferenças na distribuição dos pacientes com respeito à documentação da infecção sangüínea. Considerando que apenas 6 pacientes (20%) apresentaram hemoculturas positivas, pois todos os pacientes estavam sob forte esquema antimicrobiano, não foram analisadas o grau de falência de migração de neutrófilos com respeito à identificação do microorganismo agressor. Por tratar-se de um hospital terciário, centro de referência regional, é evidente que a mortalidade geral e o índice de APACHE II desses pacientes sejam extremamente elevados, agravando, talvez, a falência na migração de neutrófilos. A falência na migração neutrofílica, observada nos pacientes, pode ser um fator muito importante na determinação do resultado final da doença. Em animais sépticos, essa falência está diretamente relacionada ao mau prognóstico, reforçado pelo fato de que a restauração da migração e da disfunção neutrofílica aumenta a taxa de sobrevida dos animais infectados(25). Por outro lado, em humanos, a falência da quimiotaxia de neutrófilos foi descrita em pacientes queimados(33) e no pós-operatório de pacientes no início da sepse(34). Em recém-nascidos em sepse, a deficiência da função quimiotática de neutrófilos foi causada, provavelmente, por fatores séricos, uma vez que transfusões de sangue foram capazes de restaurar esta função neutrofílica(35). No entanto, esses estudos descritos acima não pesquisaram o impacto da alteração quimiotática sobre a mortalidade do grupo estudado. Na presente investigação 8 dos 9 pacientes estudados evoluíram para óbito. Mais recentemente foi evidenciado que mudanças na expressão de receptores de quimiocinas em neutrófilos circulantes podem ocorrer, mesmo depois da migração dos mesmos para os tecidos, sobretudo em pacientes com sepse grave(36). Em contraste aos resultados apresentados na presente investigação, os autores desse estudo encontraram que os neutrófilos possuem uma resposta quimitática normal para a FMLP e, além disso, a quimiotaxia neutrofílica foi discretamente reduzida para a IL-8 e marcadamente suprimida somente em resposta a receptores das quimiocinas CXCR2, como fator neutrofílico derivado das células epiteliais. Uma possível explicação sobre as diferentes respostas obvervadas para a FMLP pode estar relacionada ao prognóstico da doença, desde que os diversos autores não avaliaram prospectivamente as respostas quimiotáticas sobre o prognóstico dos pacientes estudados. Outras alterações na funções neutrofílicas foram descritas nos pacientes Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva com sepse grave. Dentre essas alterações ressaltam-se o aumento em sua função oxidativa e a apoptose (disfunção e não morte celular) espontânea de neutrófilos, quando comparadas a controles saudáveis. Tem sido relatado que as drogas vasoconstritoras, que aumentam o AMP cíclico intracelular, podem inibir as respostas quimiotáticas neutrofílicas. Embora não se possa, no presente estudo, demonstrar definitivamente um efeito inibitório do uso de substâncias vasoconstritoras sobre a falência quimiotática no grupo de pacientes estudado, os presentes resultados apontam para o fato de que essa possibilidade é pouco provável, em virtude dos pacientes estarem estabilizados, sob o prisma hemodinâmico, e recebendo um mínimo de agentes vasoativos. Os nossos resultados não mostraram uma correlação entre a falência de migração neutrofílica frente aos agentes quimioatraentes e a dosagem de citocinas e de NO. A explicação mais plausível para este fenômeno é de que as dosagens séricas foram momentâneas (“pontuais”) e únicas. Pode ser que apenas uma dosagem sérica não seja suficiente para estabelecer uma relação causa efeito, em virtude dos diversos mediadores não apresentarem um “turn-over” semelhante, com curvas de concentração sérica ocorrendo em momentos diferentes. Um papel inibitório do NO sobre a adesão neutrofílica e a migração foi objeto de estudos anteriores(37,38), assim como demonstrouse que o NO está envolvido, como mediador final, na falência de migração neutrofílica na sepse induzida por CLP (25) e em modelos experimentais com injeção de endotoxinas em camundongos (26). Contudo, os presentes dados não indicam que este mediador seja o único responsável pela falência da função quimiotática, desde que nenhuma diferença significativa foi observada entre o grupo de controles saudáveis e o de pacientes com sepse/choque séptico. Em modelos experimentais de sepse, foi demonstrado que a produção de NO, envolvida na inibição da imigração neutrofílica, é induzida por citocinas sistêmicas(25,39). Na falta de informações a esse respeito, em humanos e com a finalidade de se investigar a possível diferença de mediadores inibitórios no soro dos pacientes do presente estudo, foi observado que a incubação de neutrófilos de doadores saudáveis com o soro de pacientes com sepse/choque séptico promoveu uma redução na quimiotaxia dos neutrófilos dos doadores saudáveis, aumentando as evidências para a presença de fatores séricos presente no soro dos pacientes sépticos que afetam a função quimiotática de neutrófilos (dados não mostrados). É importante salientar que dados da literatura têm demonstrado a influência do tempo de infecção sobre a liberação de citocinas(40). Nesse sentido, as análises do efeito inibitório do soro obtido em diferentes tempos depois do início da sepse podem produzir resultados mais razoáveis. É importante notar que a ausência de uma citocina na circulação em um tempo específico não exclui a possibilidade de que os neutrófilos teriam sua mobilidade afetada pelas citocinas liberadas em estágios anteriores da doença. Tem sido sugerido que a definição do estado de imunidade do paciente, previamente à manipulações terapêuticas, pode ser de importância crucial(41,42). Os presentes resultados somados àqueles publicados recentemente pelo grupo de pesquisadores associados ao Labo- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 ARTIGOS ORIGINAIS ratório de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto(43), pelo menos sob a luz dos conhecimentos da literatura atual, são pioneiros no tocante à demonstração de que o prognóstico da sepse pode estar intimamente relacionada ao grau de capacidade quimiotática dos neutrófilos, apontando para um mecanismo em potencial para explicar essa resposta reduzida em pacientes com sepse grave. Dessa maneira, ensaios sobre a função quimiotática neutrofílica podem provar ser úteis na identificação do estado imunológico do paciente séptico. Finalmente, a relação encontrada, neste estudo, entre a redução marcante da função quimiotática do neutrófilo e o prognóstico sombrio dos pacientes com sepse/choque séptico sugere que o restabelecimento desta função poderá ser uma estratégia terapêutica muito promissora, através do desenvolvimento de novas drogas imunomoduladoras, que atuem no momento certo sobre determinadas citocinas e/ou NO ou outras que atuem diretamente sobre a quimiotaxia neutrofílica, pois apesar de todas as intervenções atualmente disponíveis, a mortalidade dos pacientes sépticos ainda é muito alta, no âmbito das unidades de terapia intensiva(44). RESUMO Os objetivos específicos do presente estudo foram verificar os níveis sistêmicos de mediadores (TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-10 e NO) e avaliar a capacidade de migração dos neutrófilos “in vitro”, em pacientes com sepse ou choque séptico. Foi comparada a concentração sérica de NO e das citocinas IL-1β, IL-8, IL-10 e TNF-α num grupo controle de indivíduos saudáveis (n=8) e num grupo de 21 pacientes com sepse/choque séptico (14 ho- 153 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS mens e 7 mulheres, com idade média de 45,69±17,79 anos; APACHE II = 26,3±6,1; % Risco de Óbito = 59±21,7 e Sepsis Score = 22,4±4,6). Separadamente, foram avaliados 9 pacientes com choque séptico (5 homens e 4 mulheres, com idade média de 57,4±10,2 anos APACHE II = 26,9±6,8; % Risco de Óbito = 58,6±24,2 e Sepsis Score = 23,4±7,7) e 8 controles saudáveis. Os resultados não mostraram diferenças estatísticas entre os dois grupos. Controles: IL-1β = 2994,06±543,44; IL-8 = 480,16±175,65; IL-10 = 816,29±73,3; TNF-α = 2159,74±154,11 // Pacientes: IL-1β = 3277,22±1331,36; IL-8 = 602,5±215,48; IL-10 = 799,78±274,55; TNF-α = 2032,11±597,96 (pg/mL). As concentrações séricas de NO2 e NO3 não variaram entre os controles (20,37±4,62) quando comparadas aos pacientes sépticos (22,77± 8,09) (µM). A quimiotaxia foi estudada com os seguintes estímulos quimiotáticos: FMLP – 10 -6 M, LTB4 – 10-9 M e IL-8 – 10 ng.mL-1. Foi observada uma diferença estatística (p<0,05) para a migração dos neutrófilos dos controles saudáveis em relação ao pacientes com choque séptico. Os nossos resultados mostraram uma falência de migração leucocitária, porém sem diferenças na dosagem de citocinas e de NO entre controles e pacientes. A explicação mais plausível para este fenômeno é de que as dosagens séricas foram “pontuais” e únicas. Pode ser que apenas uma dosagem sérica não seja suficiente para estabelecer uma relação causa efeito, em virtude dos diversos mediadores não apresentarem um “turnover” semelhante, com curvas de concentração sérica ocorrendo em momentos diferentes. 154 UNITERMOS: Citocinas. Migração Neutrofílica. Óxido Nítico. Sepse. Choque Séptico. AGRADECIMENTOS: Ao apoio financeiro complementar para a execução deste projeto de pesquisa fornecido pela Fundação de Apoio ao Ensino e Pesquisa (FAEPA) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Waxman K. Physiologic response to injury. In: Shoemakar WC ed. Textbook of Critical Care. Filadélfia: WB Saunders Co. 1995; 1395-1402. 2. Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. Brit J Surg 1998, 85: 884-90. 3. Cuthbertson DP. Post-shock metabolic response. Lancet 1942; i: 433-7. 4. Knauss WA, Drapper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985, 13: 818-29. 5. Elebeute EA, Stoner HB. The grading of sepsis. Br J Surg 1983; 70: 29-31. 6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. 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Chest 1997; 112: 235-243. 155 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS A avaliação do comportamento da Pr oteína Proteína C-r eativa em pacientes com sepse na UTI C-reativa The evaluation of the behavior of the protein C-reactive in patients with sepsis in intensive care unit Afonso J. C. Soares1, Cid M. N. David2 ABSTRACT Sepsis and their more serious consequences, as septic shock and dysfunction of multiple organs and systems, constitute, in the current days, the main mortality cause in Intensive Care Unit ( ICU) . Early diagnosis of sepsis, before aggravation of the clinical picture and immediate institution of appropriate clinical support and therapy with antibiotics, are the pillars of treatment. The objective of this study is to evaluate the effectiveness of serum dosage of Protein C-reative (PC-r) in patients admitted in ICU for sepsis diagnostic. 110 patients admitted for treatment were selected, with several pathologies, in a general ICU. In 30 patients (group 1) sepsis were diagnosed and in 80 (group 2) no sepsis develop. A ROC curve was performed (Receiver Operator Characteristic), and the best point of cut of the dosage of the PC-r was determined and compared with sepsis diagnosis. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of these markers were also determined. Concentration of PC-r 1 (PC-r in the first day of evaluation), was significantly higher in group 1, when compared to group 2 (10,77 mg/dl vs 7,45 respectively p <0,05). The best cut point for the dosage of the PC-r was of 5,08 mg/dl (sensitivity of 73,3%, negative predictive value of 82,6% and especificity of 47,5%). Analysis ROC curve suggests that the Protein C-reactivates express a good accuracy. Concentration of PC-r1 was significantly higher in patients who evolved to death, who made use of mechanic ventilation, in whom Swan-Ganz catheter were used and in patients with positive cultures. Such data suggest that the Pc-r values a serious patients’ preditor, with a high mortality. We can conclude that the PC-r is a good sepsis marker and also of seriousness patients condition in ICU. The evaluation should be analyzed with other available data for the diagnosis of the sepsis in ICU. Key Words: Sepsis, protein C-reactive, inflamatory. 1. Médico do Serviço de Terapia Intensiva do HFAG, Rio de Janeiro. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB. 2. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro. Coordenador do Setor de Terapia Intensiva da Pós-Graduação do Departamento de Clínica Médica da UFRJ. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB. Estudo realizado na UTI do Hospital de Força Aérea do Galeão, Comando da Aeronáutica, Rio de Janeiro, Brasil. Endereço para correspondência: Afonso José Celente Soares, Serviço de Terapia Intensiva do HFAG, Rio de Janeiro, Brasil. - Estrada do Galeão 4101, Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. - CEP: 21.941.000 - e-mail: [email protected] 156 O diagnóstico e o tratamento da sepse significam grandes desafios para o intensivista. A sepse e suas conseqüências graves, como a sepse severa, o choque séptico e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, representam, nos dias atuais, a principal causa de morbimortalidade na terapia intensiva. Na prática clínica, para o diagnóstico da infecção, consideramos a história, o exame físico, a presença da febre e as alterações no número dos leucócitos, que são os parâmetros clássicos utilizados para este fim. A Proteína C-reativa (PC-r) é uma proteína de fase aguda, descrita como marcador de processos inflamatórios e infecciosos, com títulos elevados nessas situações, e que pode ser utilizada para fazer o diagnóstico precoce dos processos infecciosos. O objetivo principal deste trabalho foi à avaliação do comportamento da Proteína C-reativa em pacientes com sepse na UTI e foi feito da seguinte forma: • Comparando os valores da PC-r nos pacientes com e sem sepse. • Comparando os valores da PC-r com os exames complementares (número de leucócitos e bastões) para o diagnóstico de sepse. • Comparando os valores da PC-r com outras variáveis e alguns parâmetros que caracterizam pacientes graves na UTI como: 1. alta ou óbito; 2. uso de ventilação mecânica; 3. uso de monitorização hemodinâmica invasiva com o cateter de Swan-Ganz MATERIAIS E MÉTODOS Estudo prospectivo de avaliação de método diagnóstico, realizado na unidade de terapia intensiva do Hospital de Força Aérea do Galeão. Critérios de Inclusão Foram incluídos no trabalho todos os pacientes admitidos na UTI no período compreendido entre 1° de junho e Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 9 de agosto de 2000. Foi arbitrado como tempo máximo de estudo para um paciente individual o período de 30 dias. Os dados necessários para caracterizar o diagnóstico foram extraídos dos prontuários dos pacientes. Critérios de Exclusão • não ter sido coletado o material para análise • não estar internado no período determinado para o estudo • pacientes grávidas ARTIGOS ORIGINAIS diana, 75%) o que corresponde a 50% dos casos. Solicitação de Consentimento Livre e Esclarecido Todos os pacientes do estudo ou os seus responsáveis legais foram consultados e esclarecidos quanto ao teor e ao objetivo do estudo. Após o esclarecimento, foram solicitadas permissão para a inclusão do paciente no estudo e a assinatura do termo de adesão. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas do HFAG. RESULTADOS Coleta e Processamento do Material Assim que preenchiam os critérios de inclusão no estudo e após obtenção do consentimento livre e esclarecido, os pacientes eram submetidos à coleta de 1 ml de sangue total, no horário escolhido pela equipe de saúde, todos os dias, até a alta ou o óbito do paciente na UTI. Essa amostra era coletada durante os procedimentos de avaliação laboratorial rotineiramente realizados na UTI. A avaliação hematológica foi feita por método automatizado. A avaliação da leucometria específica, por leitura em microscópio de bancada. A avaliação das culturas e das hemoculturas se dava por método semi-automatizado. O método empregado para avaliação da PC-r utilizou técnica de nefelometria cinética, com metodologia aceita e validada internacionalmente. O método empregado utiliza anticorpos anti-PC-r humano, que são colocados em contato com o soro do paciente, e mede a velocidade do aumento da dispersão de luz de partículas suspensas em soluções, as quais são originadas da formação de complexos durante a reação antígeno-anticorpo. O método empregado apresenta equivalência com a técnica de imunodifusão radial.Análise de Dados A análise realizada foi o cálculo de sensibilidade e especificidade da dosagem sérica da PC-r em vários pontos de corte, possibilitando a construção da curva ROC e determinação dos melhores pontos de corte para o uso desse marcador na prática clínica. Foram feitas a comparação da dosagem sérica da PC-r e a contagem de leucócitos e número de bastões entre o grupo de pacientes com sepse (grupo 1) e o grupo de pacientes sem sepse (grupo 2). Foi comparada também a dosagem da PC-r com outros parâmetros de gravidade na UTI. Os resultados foram apresentados como média, desvio padrão, mediana. Para tal, utilizou-se o software de domínio público EPI INFO versão 6.04. Os grupos foram estudados quanto à diferença entre suas médias a partir de testes paramétricos – ANOVA, quando apresentavam distribuição normal; e pelo teste não paramétrico de KRUSKAL WALLIS, quando não apresentavam distribuição normal, considerando significantes os valores de p ≤ 0,05. Os gráficos foram feitos com o programa SPSS. O tipo Box-plot, foi o mais utilizado, com valores máximo, mínimo e incluído no “box” (25%, me- Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 Descrição da População Estudada Os pacientes do estudo, com os dados para análise e os exames para interpretação, foram assim distribuídos quanto à freqüência de sepse e foram constituídos três grupos para análise. (Tabela 1). Foram utilizados os critérios de consenso, da ACPP e SCCM. Grupo 1: 30 pacientes com o diagnóstico de sepse Grupo 2: 80 pacientes sem o diagnóstico de sepse Grupos 1+2: 110 pacientes = população total Em relação ao sexo e à idade, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos com sepse e sem sepse. (Tabelas 2 e 3). Em relação à variável Tabela 1: Freqüência de sepse na população total (grupos 1+2). Sepse Freq. % Sem sepse 80 72,7 Com sepse 30 27,3 Total 110 100 Tabela 2: Distribuição de acordo com sexo. Em relação à variável sexo, os grupos 1 e 2 não são diferentes (p ≥ 0,05). Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+ 2 Sexo n % n % n % feminino 15 50 35 43,8 50 45,5 masculino 15 50 45 56,3 60 54,5 Total 30 100 80 100 110 100 Tabela 3: Distribuição de acordo com idade. Em relação à variável idade, os grupos 1 e 2 não são diferentes (p ≥ 0,05). Idade Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2 65,7 anos 17,4 61 anos 16,6 62,3 anos 16,9 25% 53 57 56 75% 76 73 74 26-99 anos 7-85 anos 7-99 anos Média de idade DP Intervalo 157 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS APACHE II, os grupos 1 e 2 são diferentes quanto ao valor de índice prognóstico (p ≤ 0,05) (Tabela 4). Em relação à taxa de óbitos, a diferença entre os grupos 1 e 2 é significante do ponto de vista estatístico (p = 0,001). Os pacientes que evoluíram com sepse tiveram taxa de óbito maior que a dos pacientes sem sepse (Tabela 5). Quanto ao tempo de internação, a diferença entre os grupos 1 e 2 é significante do ponto de vista estatístico (p = 0,001). A presença de sepse prolonga o tempo de internação (Tabela 6). Quanto ao diagnóstico de SRIS nos grupos, observa-se que a SRIS é presente em todos os pacientes com sepse (faz parte de sua definição) e também é encontrada com percentual alto nos pacientes sem sepse. Não existe diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao diagnóstico de SRIS (Tabela 7). Os diagnósticos de internação na população total referem-se a patologias que habitualmente são tratadas em terapia intensiva (Tabela 8). Os diagnósticos de internação Tabela 4: Distribuição de acordo com APACHE II. Em relação a variável APACHE II, os grupos 1 e 2 são diferentes quanto a esse valor de índice prognóstico (p ≤ 0,05). apache 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2 Médio 25,4 21,1 22 DP 5,1 3,86 4,6 25% 22 18 20 75% 30 23 26 14 a 30 14 a 30 14 a 30 Intervalo Tabela 5: Distribuição de acordo com taxa de óbitos. Em relação à taxa de óbitos, a diferença entre os grupos 1 e 2 é significante do ponto de vista estatístico (p = 0,001). Os pacientes que evoluíram com sepse tiveram taxa de óbito maior que a dos pacientes sem sepse. Taxa de óbitos Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2 n % n % n % 10 33,3 6 7,5 16 14,5 Tabela 6: Distribuição de acordo com o tempo de internação. Em relação ao tempo de internação, a diferença entre os grupos 1 e 2 é significante do ponto de vista estatístico (p = 0,001). A presença de sepse prolonga o tempo de internação. Tempo de internação Grupo 1 Média 5,4 dias 2,68 dias 3,42 dias Intervalo 1 a 27 dias 1 a 8 dias 1 a 27 dias 158 Grupo 2 Grupos 1+2 nos pacientes com sepse estão na Tabela 9. Os diagnósticos de internação nos pacientes sem sepse estão na Tabela 10. Os sítios ou focos de infecção nos pacientes com sepse estão na Tabela 11 e na Figura 1. O número de culturas positivas e as bactérias isoladas nos pacientes com sepse estão na Tabela 12. Para fins de descrição no estudo, a Proteína C-reativa no primeiro dia de avaliação nos casos de sepse diagnosticada (grupo 1) e no primeiro dia de avaliação Tabela 7: Distribuição de acordo com o diagnóstico de SRIS. Não foi observada diferença entre os grupos 1 e 2 em relação ao diagnóstico de SRIS (p < 0,09). Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 + 2 SRIS nº % nº % nº % Presente 30 100 68 85 98 89,1 Ausente 0 0 12 15 12 10,9 Tabela 8: Distribuição de acordo com os diagnósticos de internação nos grupos 1+2. A UTI geral de um hospital terciário, como o HFAG, recebe pós-operatório de grandes cirurgias, como neurocirurgia, cirurgia cardíaca, vascular, geral, ortopédicas e torácicas. Os pacientes com insuficiência coronariana também são admitidos na UTI. Isso corresponde a 76,4% das admissões. Diagnóstico Número Percentual % Pós-operatório 51 46,4 Insuficiência coronariana 33 30 Edema agudo de pulmão 3 2,7 Insuficiência respiratória 11 10 Trauma 1 0,9 Choque 2 1,8 Sepse 3 2,7 Acidentevascularencefálico 4 3,6 Insuficiência renal 1 0,9 Intoxicação exógena Total 1 0,9 110 100 Tabela 9: Distribuição de acordo com os diagnósticos de internação no grupo 1. Diagnóstico Número Percentual % Pós-operatório 11 36,7 Insuficiência coronariana 2 6,7 Insuficiência respiratória 9 30 Choque 2 6,7 Sepse 3 10 Acidentevascularencefálico 3 10 Total 30 100 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Tabela 10: Distribuição de acordo com os diagnósticos de internação no grupo 2. Tabela 12: Distribuição de acordo com as culturas e bactérias isoladas no grupo 1. Diagnóstico Sítio Número Percentual % Pós-operatório 40 50 Insuficiência respiratória 31 38 Edema agudo de pulmão 3 3,8 Pulmonar (23 pacientes) Culturas positivas Culturas negativas S. aureus (4) 8 culturas negativas P. aeruginosa (3) Acinetobacter spp (3) Enterobacter spp (2) K. pneumoniae (1) SCN (1) Enterococus faecalis (1) Insuficiência respiratória 2 2,5 Trauma 1 1,3 Acidentevascularencefálico 1 1,3 Insuficiência renal aguda 1 1,3 Vias biliares (1) Intoxicação exógena 1 1,3 Urinário (1) Escherichia coli (1) Total 80 100 Peritoneal (3) Escherichia coli (2) Meninges (1) S. pneumoniae (1) Tabela 11: Distribuição de acordo com os sítios ou focos de infecção no grupo 1. Sítio Número 1 cultura negativa Endocardite (1) Enterococus faecalis (1) Total= 30 20 casos ( 66,66% dos casos de sepse) 1 cultura negativa 10 casos (33,33% dos casos de sepse) Percentual % Pulmonar 23 76,7 Vias biliares 1 3,3 Urinário 1 3,3 Peritoneal 3 10 Meninges 1 3,3 Endocardite 1 3,3 Total 30 100 Figura 1: Gráfico da distribuição de acordo com os sítios ou focos de infecção no grupo 1. O principal sítio ou foco de infecção nos casos de sepse foi o pulmonar. Tabela 13: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r no primeiro dia (PC-r 1) nos grupos estudados. Foi observado que os valores da PC-r 1 são diferentes nos grupos 1 e 2. Os valores são maiores no grupo 1. Média ± DP Grupo1 n=30 mg/dl Grupo 2 n= 80 mg/dl Grupos 1+2 n=110 mg/dl 10,77 ± 8,68 7,45 ± 7,52 8,35 ± 7,95 Mediana 8,22 5,26 7,18 25% 4,38 2,14 2,4 75% Variação 16,2 11,15 12,4 0,01 - 35,30 0,01 - 38,40 0,01 - 38,40 p =0,033909 entre os grupos 1 e 2 Figura 2: Gráfico da distribuição de acordo com os valores da PC-r 1 nos grupos 1 e 2. dos outros pacientes (grupo 2) foi denominada de PC-r 1; no segundo dia, de PC-r 2; no terceiro dia, de PC-r 3; no quarto dia, de PC-r 4. A média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r no primeiro dia (PC-r1) nos grupos estudados estão na Tabela 13 e na Figura 2. Também foi construída a curva ROC deste teste com o fim de encontrar o melhor ponto de corte Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 159 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Figura 3: Traçado da curva ROC dos níveis séricos da PC-r 1 no grupo 1. Figura 5: Gráfico da distribuição de acordo com os valores da PC-r 3 nos grupos 1 e 2. Figura 7: Gráfico da distribuição de acordo com o número de leucócitos no primeiro dia nos grupos 1 e 2. Figura 4: Gráfico da distribuição de acordo com os valores da PC-r 2 nos grupos 1 e 2. Figura 6: Gráfico da distribuição de acordo com os valores da PC-r 4 nos grupos 1 e 2. Figura 8: Gráfico da distribuição de acordo com o número de bastões no primeiro dia nos grupos 1 e 2. Tabela 14: Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN) da Proteína C-reativa no primeiro dia (PC-r 1) do diagnóstico de sepse no grupo 1. Ponto de corte Sensibilidade (IC 95%) Especificidade (IC 95%) VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) ≥ 1,03mg/dl 90,0 (72,3-97,4) 17,5 (10,2-28,0) 29,0 (20,3-39,5) 82,4 (55,8-95,3) ≥ 2,13mg/dl 86,7 (68,4-95,6) 23,8 (15,2-34,8) 29,9 (20,8-40,8) 82,6 (60,5-94,3) ≥ 3,07mg/dl 80,0 (60,9-91,6) 31,3 (21,6-42,7) 30,4 (20,8-41,9) 80,6 (61,9-91,9) ≥ 4,0mg/dl 76,7 (57,3-89,4) 36,3 (26,0-47,8) 31,1 (21,1-43,0) 80,6 (63,4-91,2) ≥ 5,08mg/dl 73,3 (53,8-87,0) 47,5 (36,3-58,9) 34,4 (23,2-47,4) 82,6 (68,0-91,7) ≥ 6,02mg/dl 70,0 (50,4-84,6) 52,5 (41,1-63,7) 35,6 (23,9-49,2) 82,4 (68,6-91,1) ≥ 7,0mg/dl 66,7 (47,1-82,1) 55,0 (43,5-66,0) 35,7 (23,7-49,7) 81,5 (68,1-90,3) ≥ 8,0mg/dl 53,3 (34,6-71,2) 63,8 (52,2-74,0) 35,6 (22,3-51,3) 78,5 (66,2-87,3) ≥ 9,0mg/dl 43,3 (26,0-62,3) 71,3 (59,9-80,5) 36,1 (21,3-53,8) 77,0 (65,5-85,7) ≥ 9,92mg/dl 36,7 (20,5-56,1) 72,5 (61,2-81,6) 33,3 (18,6-51,9) 75,3 (64,0-84,1) ≥ 11,10mg/dl 36,7 (20,5-56,1) 73,8 (62,5-82,7) 34,4 (19,2-53,2) 75,6 (64,4-84,3) 160 para o diagnóstico de sepse. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN) da proteína C-reativa no primeiro dia (PC-r 1) do diagnóstico de sepse são observados na Tabela 14. Os valores da PC-r 2, PC-r 3 e PC-r 4, nos grupos com sepse e sem sepse, estão nas Figuras 4, 5 e 6. A comparação da PC-r com o número de leucócitos e de bastões estão nas Figuras 7 e 8. A comparação da PC-r 1 de acordo com o sexo dos pacientes é observada na Figura 9. A comparação da PC-r 1 com Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Figura 9: Gráfico da distribuição de acordo com o valor da PC-r 1 de acordo com o sexo dos pacientes. ARTIGOS ORIGINAIS Tabela 15: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com x sem ventilação mecânica. Grupo com ventilação mecânica n=64 mg/dl Grupo sem ventilação mecânica n=46 mg/dl Média ± DP 10,47 ± 8,68 5,42 ± 5,70 Mediana 7,95 3,45 25% 4,34 0,82 75% Variação 14,35 8,17 0,01 - 38,40 0,01 - 23,70 p = 0,000234 Tabela 16: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com e sem cateter de Swan-Ganz. o uso da ventilação mecânica é observada na Tabela 15. A comparação da PC-r 1 com o uso do cateter de Swan-Ganz é observada na Tabela 16. A comparação da PC-r 1 nos pacientes com cultura positiva, culturas negativas e o restante dos pacientes (pacientes que não fizeram culturas) é observada na Tabela 17.A comparação da PC-r 1 de acordo com as bactérias isoladas nos pacientes é observada na Tabela 18. A comparação da PC-r1 nos pacientes que evoluíram com óbito ou alta é observada na Tabela 19. A comparação da PC-r 1 nos casos de pós-operatório e no restante dos casos é observada na Tabela 20. A comparação da PC-r 1 nos casos de pós-operatório com sepse e sem sepse é observada na tabela 21. A comparação da PC-r 1 nos casos de insuficiência coronariana (ICO) e no restante dos casos é observada na Tabela 22. A comparação da PC-r 1 nos casos de ICO com sepse e sem sepse é observada na Tabela 23. A tendência dos valores da PC-r 1 nos pacientes com sepse é observada na Figura 10. DISCUSSÃO A sepse e suas conseqüências mais graves, como o choque séptico e a Grupo com Swan-Ganz n=8 mg/dl Grupo sem Swan-Ganz n=102 mg/dl 15,39 ± 10,65 7,80 ± 7,49 11,81 6,1 25% 7,48 2,29 75% 22,45 11,7 4,38 - 35,30 0,01 - 38,40 Média ± DP Mediana Variação p = 0,02339 Tabela 17: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com culturas positivas, culturas negativas e no restante dos pacientes (pacientes que não fizeram culturas). Grupo com cultura+ n= 20 mg/dl Grupo com cultura – n= 10 mg/dl Grupo restante n= 80 mg/dl 11,66 ± 7,94 7,12 ± 10,28 7,45 ± 7,52 9 4,13 5,26 7,56 2,13 2,14 Média ± DP Mediana 25% 75% Variação 16,3 7,7 11,15 0,01 - 26,50 0,20 - 35,30 0,01 - 38,40 Tabela 18: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 de acordo com as bactérias isoladas. Bactéria isolada n° Média ± DP mg/dl Mediana mg/dl Variação mg/dl S. aureus P. aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacter spp Enterococus faecalis SCN Escherichia coli S. pneumoniae K. pneumoniae 4 11,29 ± 9,28 11,68 0,01 - 21,70 3 11,63 ± 10,73 7,56 3,53 - 23,80 3 13,70 ± 4,07 15,9 9,0 - 16,20 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 2 12,40 ± 5,65 12,4 8,41 - 16,40 2 11,38 ± 5,39 11,38 7,57 - 15,20 1 0,01 ± 0,00 0,01 0,01 - 0,01 3 10,03 ± 10,58 9 0,01 - 21,10 1 26,50 ± 0,00 26,5 26,50 - 26,50 1 7,90 ± 0,00 7,9 7,90 - 7,90 161 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGOS ORIGINAIS Tabela 19: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com alta ou óbito. Média ± DP Mediana 25% 75% Variação Pacientes com óbito n= 16 mg/dl 13,30 ± 11,43 11,2 3,84 18,65 0,82 - 37,80 Pacientes de alta n= 94 mg/dl 7,31 ± 6,93 5,86 2,29 9,92 0,01 - 38,40 p = 0,035105 Tabela 20: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com diagnóstico de pós-operatório e no restante dos casos. Média ±DP Mediana 25% 75% Variação Pacientes de PO n= 51 mg/dl 9,77 ± 7,92 7,9 4,3 13 0,27 - 38,40 Pacientes sem PO n= 59 mg/dl 7,13 ± 7,84 4,38 1,03 8,82 0,01 - 37,80 Tabela 23: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana com sepse e de insuficiência coronariana sem sepse. Média ± DP Mediana 25% 75% Variação ICO com sepse n= 2 mg/dl 3,79 ± 5,34 3,79 0,01 0,71 0,01 - 7,57 ICO sem sepse n= 31 mg/dl 4,67 ± 5,44 3,07 7,52 7,57 0,01 - 23,70 p = 0,733466 Figura 10: Gráfico de tendência dos valores da PC-r 1 no grupo 1. Evolução dos valores da PC-r 1 nos pacientes com sepse, desde o momento do diagnóstico até a alta ou o óbito. Existe uma variabilidade grande entre os casos e também na evolução dos valores, o que dificulta a análise estatística. A observação sugere que os valores da PC-r devem ser analisados junto com os outros parâmetros de diagnóstico de sepse na UTI e seqüencialmente. p = 0,011123 Tabela 21: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com diagnóstico de pós-operatório com sepse e sem sepse. Média ± DP Mediana 25% 75% Variação Pacientes de PO com sepse n= 11 mg/dl 13,21 ± 9,76 9 5,55 16,5 2,71 - 35,30 Pacientes de PO sem sepse n= 40 mg/dl 8,83 ± 7,19 7,5 4,29 12,05 0,27 - 38,40 p = 0,119383 Tabela 22: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valores da PC-r 1 nos pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana e no restante dos casos. Média ± DP Mediana 25% 75% Variação p = 0,012344 162 Pacientes com ICO n= 33 mg/dl 4,61 ± 5,35 3,07 0,71 7,52 0,01 - 23,70 Pacientes sem ICO n= 77 mg/dl 9,96 ± 8,36 7,9 4,28 13,8 0,01 - 38,40 disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, constituem, nos dias atuais, a principal causa de morbimortalidade no ambiente das unidades de tratamento intensivo.1 O número de casos de sepse tem aumentado, sendo esta atualmente a terceira causa de óbitos em virtude de doenças infecciosas de acordo com o CDC,2 órgão responsável pelo controle de doenças infecciosas nos Estados Unidos da América. Conseqüentemente, o impacto nos custos é muito grande, fruto da utilização de todos os recursos disponíveis para o suporte desses pacientes graves.3 Por outro lado, o uso indiscriminado de antimicrobianos tem contribuído para o aparecimento de bactérias multirresistentes, responsáveis pelas infecções hospitalares e que são de difícil tratamento. Utilizar medidas de prevenção e controle de infecção e fazer o diagnóstico precoce da sepse, com início imediato do Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva tratamento adequado, são intervenções com impacto positivo nos resultados.3 Reuniões de consenso do American Collegge of Chest Phisicians (ACCP) e da Society of Critical Care Medicine (SCCM), para melhor definição dos termos relacionados à infecção e sepse, têm facilitado o estudo dessas patologias com a adoção de uma linguagem única, aplicada na visita diária das UTIs e também na definição dos casos de sepse para trabalhos científicos,4,5,6,7 embora sujeita a críticas na literatura.8 A grande questão que continua é detectar a presença da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e o foco identificado da infecção, ou seja, sepse. A anamnese e o exame físico do paciente são itens importantes e imprescindíveis, apesar de toda a tecnologia disponível. A presença de febre e leucocitose não necessariamente significa infecção no paciente grave.7, 9 Publicações científicas revelam que a sepse representa uma resposta inflamatória sistêmica e complexa à infecção e com relação íntima com a coagulação. 9,10 Tal fato tem implicações no prognóstico11,12 e motivou uma série de trabalhos que procuraram interferir em vários pontos da reação inflamatória e da coagulação, a quase totalidade com resultados desfavoráveis na mortalidade da sepse, 13,14 exceto quanto ao uso da Proteína C recombinante humana, publicado recentemente com impacto positivo no resultado, diminuindo a mortalidade da sepse. 15 A utilização de um marcador com alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo para infecção, certamente, ajudaria no diagnóstico de sepse em pacientes graves. Na realidade, este marcador ideal ainda não está disponível e temos de lançar mão dos atualmente em uso.16,17 A avaliação da PC-r, desde a publicação em 1930, por Tilet e Francis,18 tem sido utilizada como marcador de doença inflamatória e processos infecciosos.19-22 No estudo, inicialmente foi feita a divisão dos pacientes com sepse e sem sepse. O diagnóstico de sepse foi feito utilizando-se os critérios de consenso da ACPP e SCCM, anteriormente descritos. Quanto à distribuição de acordo com o sexo e a idade, não há diferença entre os grupos estudados. Quanto a variável APACHE II, observou-se que existe diferença (p≤ 0,005) entre os grupos com sepse e sem sepse. O valor do APACHE II foi maior no grupo com sepse. O APACHE II avalia a gravidade da doença com base em 12 variáveis fisiológicas, idade, o tipo de admissão (urgente ou não) e três variáveis relacionadas à doença de base. Os maiores escores são correlacionados a maior risco de óbito durante a hospitalização.23 A taxa de óbitos é maior no grupo com sepse (33,3%) que no grupo sem sepse (7,5%) e na população total (14,5%). O tempo de internação é maior no grupo com sepse (5,40 dias) que no grupo sem sepse (2,68 dias) e na população total (3,42 dias). Quanto à taxa de óbitos e ao tempo de internação, a diferença é estatisticamente significante, o que está de acordo com a literatura.2,3 A conclusão é que os pacientes sépticos têm tempo de internação e mortalidade maiores. O percentual de SRIS é alto nos grupos com sepse (100%), sem sepse (85%) e no total dos pacientes (89,1%). A presença de SRIS, embora esteja incluída na definição de sepse, também tem prevalência alta nos outros pacientes graves da UTI. A sua presença não permite Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 ARTIGOS ORIGINAIS diferenciação entre o paciente com e sem sepse, o que está de acordo com a literatura.7 Os diagnósticos de internação dos grupos estudados refletem a multiplicidade de patologias tratadas em UTI. Na população total, nos pacientes com sepse e sem sepse a principal causa de internação foram os casos de pós-operatório. Nos pacientes com sepse, esse diagnóstico foi feito, em muitas ocasiões, logo após a internação de um caso cirúrgico, como por exemplo, no pós-operatório de peritonite fecal. Quanto aos sítios de infecção no grupo com sepse, a grande maioria é de infecções pulmonares, em consonância com a literatura.2 Em relação à distribuição das culturas, observa-se que, em 1/3 dos casos de sepse, as culturas foram negativas, fato que está descrito na literatura.3 Com o objetivo de analisar o comportamento da Proteína Creativa nos casos de sepse, foram definidos os valores da Proteína C reativa nos dias 1, 2, 3 e 4 (PC-r 1, PC-r 2, PC-r 3 e PC-r 4). Existe diferença estatisticamente significante entre os valores da PC-r 1 entre os grupos com e sem sepse, com valores maiores nos pacientes com sepse. Foi construída a curva ROC para determinar o melhor ponto de corte, (melhores sensibilidade e especificidade e conseqüentemente valor preditivo negativo alto). O melhor valor foi 5,08 mg/dl, embora com valores não ideais de sensibilidade e de especificidade. Em relação aos valores da PC-r 2, PC-r 3, PC-r 4, não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos com e sem sepse. A explicação para essas observações pode estar relacionada ao início dos antimicrobianos nos casos de sepse e conseqüente 163 ARTIGOS ORIGINAIS diminuição dos valores da PC-r ou ao número menor de casos a cada dia para análise, pois os pacientes tinham alta da UTI. Não foi observada diferença entre os pacientes dos grupos com e sem sepse, em relação aos números de leucócitos ou bastões. A leucometria global e o número de bastões são critérios para o diagnóstico de SRIS, junto com as freqüências cardíaca e respiratória. Todos os casos de sepse têm SRIS presente. Isoladamente, tanto a leucometria global quanto o número de bastões não discriminam os pacientes com e sem sepse, e a utilização desses dados deve ser seqüencial e junto com outros parâmetros. O valor da PC-r 1 não é diferente nos grupos estudados quanto ao sexo, mas é maior e apresenta diferença estatisticamente significante nos pacientes que utilizaram ventilação mecânica, o cateter de Swan-Ganz, nos que tiveram culturas positivas e nos que evoluíram para o óbito. A presença da insuficiência respiratória com necessidade da ventilação mecânica; a instabilidade hemodinâmica e sua monitorização invasiva com cateter de Swan-Ganz; e a sepse com culturas positivas representam no nosso estudo subgrupos de pacientes graves com mortalidade alta. O valor de PC-r alto em pacientes na UTI pode representar a presença de patologias graves e com mortalidade alta. Não foi observada diferença estatisticamente significante de acordo com o tipo de bactéria isolada, talvez pelo pequeno número analisado (20 identificações). O diagnóstico da sepse é feito pela presença da SRIS e pelo foco identificado de infecção. O foco identificado de infecção é um diagnóstico feito através da história, do exame clínico e de exames comple- 164 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva mentares. As culturas são feitas para identificar o agente responsável pela infecção. Quando as culturas são negativas, devemos descartar o diagnóstico de sepse? Em adultos, a literatura mostra que, em boa parte dos casos de sepse, as culturas são negativas por uma série de razões, e não que a cultura deva ser incluída como critério crítico para definição de sepse, embora sempre deva ser feita2. Os critérios para o diagnóstico de sepse da ACPP e SCCM não exigem cultura positiva. Na observação do comportamento da PC-r em pacientes graves, é preciso levar em conta patologias que elevam o valor da PC-r e que não são processos infecciosos. Na amostra, está presente um grande número de casos de PO e de ICO. Essas duas condições elevam a PC-r.24-26 Ainda assim, sua elevação seqüencial sugere a possibilidade de processo infeccioso. Foi observada diferença estatisticamente significante entre os valores da PC-r 1 nos casos de pósoperatório e nos pacientes restantes. Quando foram analisados os casos de pós-operatório com sepse e sem sepse, em relação aos valores da PC-r 1, não existe essa diferença. Leitura igual é feita em relação à presença de insuficiência coronariana e no restante dos casos e insuficiência coronariana com sepse e sem sepse. A curva de tendência dos valores da PC-r 1 no grupo com sepse mostra uma variabilidade grande entre os valores e reforça que a utilização e a interpretação conjunta de exames laboratoriais em paralelo e seqüencialmente (leucometria global e diferencial, PC-r), associados à avaliação clínica do paciente, procurando adotar e usar as novas definições da sepse, são a melhor conduta para fazer o diagnóstico da sepse na UTI. RESUMO A sepse e suas conseqüências mais graves, como o choque séptico e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, constituem, nos dias atuais, a principal causa de morbimortalidade em unidade de terapia intensiva. Fazer o diagnóstico precoce da sepse, antes do agravamento do quadro clínico e dar início imediato ao suporte clínico apropriado e à terapia antimicrobiana, são os pilares do tratamento. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da dosagem sérica da Proteína C-reativa (PC-r) em pacientes internados na UTI para o diagnóstico da sepse. Para tal foram selecionados, 110 pacientes admitidos para tratamento, com as mais variadas patologias, em uma UTI geral. Em 30 pacientes (grupo 1) foi feito o diagnóstico de sepse e em 80 (grupo 2) não evoluíram com sepse. Foi construída a curva ROC (Receiver Operator Characteristic) e determinado o melhor ponto de corte da dosagem da PC-r comparando-se com o diagnóstico da sepse. Foram determinadas ainda à sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo e negativo desses marcadores. A concentração da PC-r 1 (PC-r no primeiro dia de avaliação), foi significativamente maior no grupo 1, quando comparada à do grupo 2 (10,77 mg/dl vs. 7,45 mg/dl respectivamente, p<0,05). O melhor ponto de corte para a dosagem da PC-r foi de 5,08 mg/dl (sensibilidade de 73,3%, valor preditivo negativo de 82,6% e especificidade de 47,5%). A análise da curva ROC sugere que a Proteína C-reativa apresenta boa acurácia. A concentração da PC-r 1 foi significativamente maior nos pacientes que evoluíram com óbito, que fizeram uso da ventilação mecânica, que utilizaram cateter de Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Swan-Ganz e nos pacientes com culturas positivas. Tais dados apontam para o valor da PC-r como preditor de pacientes graves, com mortalidade elevada. Pode-se concluir que a PC-r é um bom marcador de sepse e de pacientes graves em UTI. Sua avaliação deve ser feita seqüencialmente junto com os outros dados disponíveis para o diagnóstico da sepse na UTI. Palavras-chave: Sepse, Proteína C-reativa, inflamação. AGRADECIMENTOS A todos os profissionais do Hospital de Força Aérea do Galeão, principalmente os da UTI. Ao meu orientador, Prof. Dr. Cid Marcos Nascimento David, pela paciência eterna. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bone, RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115:457. 2. Center for Disease Control: Increase in national hospital discharge survey rates for sepsticemia: United States, 1979-1987. MMWR Morb Mort Wkly Rep 1990; 39: 31-34 3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated cost of care. Cri Care Med 2001; 29 (7): 1303-10 4. 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Peeters Ed. 1986, 34, 311-4, Pergamon Press. 165 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ÍNDICE GERAL ÍNDICE DO VOLUME 14 I - Índice das Matérias -A- -H- “Avaliação das Dosagens de Pró-calcitonina, por Método Qualitativo, e de Proteína C-reativa, como Marcadores de Infecção em Pacientes com Suspeita de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica” ................................ 14(1): 34 Hipertensão Intracraniana em Pediatria: Revisão Sobre Fisiopatologia, Monitorização e Tratamento .................. 14(2): 65 A Avaliação do Comportamento da Proteína C-reativa em Pacientes com Sepse na UTI ....................................... 14(4): 156 A Gasometria Arterial na Relação Tempo entre Coleta e Realização do Exame ..................................................... 14(3): 95 -IIncidência de Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês ................................................... 14(1): 44 Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Indireta no Paciente Grave. ......................................... 14(4): 137 Índices Prognósticos em Medicina Intensiva ........................ 14(1): 6 Análise de uma População de Doentes Atendidos em Unidade de Terapia Intensiva - Estudo Observacional de Sete Anos (1992 - 1999) .......................................... 14(2): 73 Meningite Meningocócica em Idoso – Relato de um caso ......................................................... 14(2): 59 Avaliação da Eficácia de um Método Educativo na Rotina de Lavar as Mãos em UTI .............................................. 14(2): 52 Avaliação do Risco de Mortalidade Através do APACHE II para o CTI de um Hospital Escola Público ..................... 14(3): 85 -CChoque Cardiogênico, Evolução Clínica Imediata e Seguimento ................................................................... 14(1): 40 -DDisfunção Cardiovascular e Desmame de Ventilação Mecânica ..................................................................... 14(4): 129 -M-OO Médico Diante da Morte: Aspectos da Relação Médico-paciente Terminal ............................................. 14(3): 99 -PProtocolo de Desmame da Ventilação Mecânica: Efeitos da sua Utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um Estudo Controlado, Prospectivo e Randomizado. ......................................... 14(1): 22 -S- -E- Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica em um Adulto com Endocardite Infecciosa: Relato de Caso e Revisão de Literatura. ...................... 14(4): 124 Embolia Arterial por Mercúrio .............................................. 14(2): 63 Síndrome de Lise Tumoral ................................................. 14(3): 103 -F- Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo de Etiologia Pulmonar e Extrapulmonar ........................... 14(3): 114 Falência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica de Citocinas e Óxido Nítrico na Sepse Humana ........... 14(4): 146 -V- Fatores de Risco para Infecção Relacionada a Cateter Venoso Central ............................................................ 14(3): 107 Ventilação Mecânica em Pacientes com Fístula Broncopleural - Relato de 2 Casos ................................ 14(2): 55 166 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ÍNDICE GERAL ÍNDICE DO VOLUME 14 II - Índice dos Autor es Autores -A- -F- Adilson Casemiro Pires ....................................................... 14(2): 63 Afonso J. C. Soares ........................................................... 14(4): 156 Alberto Gomes Taques Fonseca ........................................... 14(2): 59 Alexandre Doval da Costa .................................................. 14(4): 129 Alvaro O Campana ............................................................... 14(2): 73 Ana Camila Flores .............................................................. 14(3): 103 Ana Maria Bonametti ........................................................... 14(3): 85 Anderson José ..................................................................... 14(1): 22 Anderson R.R. Gonçalves .................................................... 14(2): 52 André Luiz Peixinho ............................................................. 14(3): 99 Andréa Cristina O. Freitas .................................................... 14(2): 63 Anibal Basile-Filho ..................................................... 14(4): 137, 146 Aniela Maria Romanini ...................................................... 14(4): 124 Antenor Portela ................................................................... 14(1): 40 Antônio de P. P. Miramontes ................................................ 14(2): 63 Antonio Dorival Campos .................................................... 14(4): 137 Antonio Luis E. Falcão ........................................................... 14(1): 6 Azevedo Mirela .................................................................. 14(3): 107 Fabiano Pinheiro .................................................................. 14(1): 34 Fátima Barbosa Cordeiro ..................................................... 14(2): 59 Fernanda de Andrade Cardoso ........................................... 14(4): 124 Fernando de Queiróz Cunha ............................................... 14(4): 146 Flávio Marson .................................................................... 14(4): 137 Francisca Lígia Cirilo Carvalho ........................................... 14(3): 103 Francisco Antonio Coletto .................................................. 14(4): 137 -GGlauco A. Westphal ............................................................. 14(2): 52 -HHelymar da Costa Machado ................................................... 14(1): 6 -J- Beatriz M. Tavares-Murta ................................................... 14(4): 146 Beghetto Mariur ................................................................. 14(3): 107 Jayro Paiva .......................................................................... 14(1): 40 Jorge Bizzi ........................................................................... 14(2): 65 José Eduardo C. Góes ....................................................... 14(3): 103 José Henrique P. Leite Júnior ............................................ 14(3): 114 José Lira .............................................................................. 14(1): 40 -C- -K- Cid M. N. David ................................................................. 14(4): 156 Cíntia M. Carvalho Grion ...................................................... 14(3): 85 Claudia Laura B. Kunrath ..................................................... 14(2): 65 Cláudio Piras ....................................................................... 14(3): 95 Cristiano de A. A. Fernandes .............................................. 14(4): 124 Kátia Giugno ........................................................................ 14(2): 65 -B- -DDaniel Deheizelin ................................................................. 14(1): 44 Desanka Dragosavac ............................................ 14(1): 6, 14(2): 55 -EElaine Cristina Dias .............................................................. 14(1): 22 Elcio Tarkieltaub .................................................................. 14(2): 59 Emília Martins ..................................................................... 14(1): 40 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002 -LLêda Maria Aleluia ............................................................... 14(3): 99 Lina Wang ........................................................................... 14(2): 59 Lucienne Tibery Q. Cardoso ................................................ 14(3): 85 Luis Rogério de C. Oliveira .................................................. 14(1): 22 Luiz Monteiro da Cruz Neto ................................................. 14(1): 34 -MMarcelo Park ....................................................................... 14(1): 34 Maria Auxiliadora Martins .......................................... 14(4): 137, 146 Maria Gabriela Cavicchia ..................................................... 14(2): 55 Marluce de Oliveira Lopes ................................................. 14(4): 124 167 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ÍNDICE GERAL Marta I. Gómez ...................................................................... 14(1): 6 Mauro Gonçalves ................................................................. 14(1): 40 Milton Caldeira Filho ............................................................ 14(2): 52 -S- Nicola O Resende ................................................................ 14(2): 73 Nilzete Liberato Bresolin .................................................... 14(3): 103 Sandra Mara A. A. Arraes .................................................. 14(4): 146 Sebastião Araújo .................................................. 14(1): 6, 14(2): 55 Sebastião Martins ................................................................ 14(1): 40 Sergio AR Paiva ................................................................... 14(2): 73 Silvia M. T. P. Soares ........................................................... 14(2): 55 Sílvia Regina Rios Vieira .................................................... 14(4): 129 -O- -T- Olivia Matai .......................................................................... 14(2): 73 Tânia Rohde Maia ................................................................ 14(2): 65 Teixeira Luciana ................................................................. 14(3): 107 Tiemi Matsuo ....................................................................... 14(3): 85 -N- -PPatricia Rieken M. Rocco .................................................. 14(3): 114 Patrícia Verônica Santos .................................................... 14(3): 103 Paulo Antonio Chiavone ...................................................... 14(1): 22 Paulo Medeiros ................................................................... 14(1): 40 Paulo Rego .......................................................................... 14(1): 40 -RRaldir Bastos ....................................................................... 14(1): 40 Raquel Hermes R. Oliveira ................................................... 14(1): 44 Renato G. Terzi ...................................................................... 14(1): 6 Ronaldo Adib Kairalla .......................................................... 14(1): 44 Rosemary da N. P. Neves .................................................. 14(4): 124 168 -VVanessa de S. Cobra Figueira .............................................. 14(2): 59 Vera Lúcia Alves dos Santos ............................................... 14(1): 22 Vera Regina Fernandes ...................................................... 14(3): 103 Victorino Josué ................................................................. 14(3): 107 Vilto Michels Jr .................................................................... 14(2): 52 -WWaldomiro Manfroi ............................................................ 14(4): 129 Walter Araújo Zin ............................................................... 14(3): 114 Wladmir Faustino Saporito .................................................. 14(2): 63 Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002