Intervenções para o Tratamento de obesidade em Crianças

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Intervenções para o Tratamento de obesidade em Crianças
1
Intervenções para o Tratamento de
Obesidade em Crianças
Brasília
2011
2
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Revisão Sistemática:
Intervenções para o Tratamento de obesidade
em Crianças
Brasília – DF
2011
3
2012 - Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área
técnica.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS)
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e não
expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no Sistema
Único de Saúde (SUS).
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
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CEP: 70058-900, Brasília – DF
Tel.: (61) 3315-3633
E-mail: [email protected]
[email protected]
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Elaboração:
Centro Cochrane do Brasil
4
CENTRO COCHRANE DO BRASIL
Intervenções para o Tratamento de Obesidade em Crianças
REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA
São Paulo
2011
5
Intervenções para o Tratamento de Obesidade em Crianças
Esse trabalho consiste em Revisão Sistemática realizada por solicitação do Ministério
da Saúde para seu uso exclusivo.
PERGUNTA
Quais intervenções para o tratamento de obesidade em crianças são
seguras e efetivas?
6
REVISÃO I
1 INTRODUÇÃO
A busca na literatura identificou uma revisão sistemática realizada na Colaboração
Cochrane:
Oude
Luttikhuis Oude
Luttikhuis,
Baur Louise,
Jansen Hanneke,
Shrewsbury Vanessa A, O'Malley Claire, Stolk Ronald P, Summerbell Carolyn D.
Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database of Systematic
Reviews.
In:
The
Cochrane
Library,
Issue
12,
Art.
No.
CD001872.
DOI:
10.1002/14651858.CD001872.pub3.
Essa revisão realizou busca de literatura até maio de 2008 e não foi mais atualizada. A
seguir apresentaremos essa revisão traduzida, em itálico, e posteriormente a
atualizaremos com os dados da presente revisão sistemática realizada pelo Centro
Cochrane do Brasil.
INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE OBESIDADE EM
CRIANÇAS
Oude Luttikhuis Oude Luttikhuis, Baur Louise, Jansen Hanneke, Shrewsbury Vanessa
A, O'Malley Claire, Stolk Ronald P, Summerbell Carolyn D
RESUMO
Introdução
A obesidade em crianças e adolescente é cada vez mais prevalente, e pode estar
associada a significativas conseqüências para a saúde a curtas e em longo prazo.
Objetivo
Avaliar a eficácia de intervenções no estilo de vida, drogas e intervenções cirúrgicas
para tratamento da obesidade na infância.
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Critérios de inclusão dos estudos
Busca realizada no CENTRAL na Biblioteca Cochrane edição 2 2008, MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, PsycINFO, ISI Web of Science, DARE e EED NHS. As pesquisas
foram realizadas de 1985 a maio de 2008. As referências foram verificadas. Não houve
restrições de linguagem.
Critérios de seleção de estudos
Selecionamos estudos controlados e randomizados (ECR) de estilo de vida (ou seja,
atividade física, dieta e/ou terapia comportamental), drogas e intervenções cirúrgicas
para tratamento da obesidade em crianças (idade menor de 18 anos), com ou sem o
apoio dos membros da família, com um mínimo de seis meses de seguimento (três
meses de terapia medicamentosa). As intervenções que especificamente envolveram o
tratamento dos transtornos alimentares ou diabetes tipo 2, ou incluiu participantes com
uma causa secundária ou sindrômica de obesidade foram excluídos.
Extração e analise dos dados
Dois revisores avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados seguindo o
Cochrane Handbook. Sempre que necessário os autores foram contatados para
informações adicionais.
Resultados
Foram incluídos 64 ECRs (5.230 participantes). Intervenções no estilo de vida focaram
a atividade física e comportamentos sedentários em 12 estudos, a dieta em 6 estudos,
e 36 concentraram-se em programas orientados de terapia comportamental. Três tipos
de
intervenções
medicamentosas
(orlistat,
metformina
e
sibutramina)
foram
encontrados em 10 estudos. Nenhuma intervenção cirúrgica foi elegível para a
inclusão. Os estudos incluídos variaram muito no desenho de intervenção, avaliação
dos resultados e na qualidade metodológica.
Conclusões dos autores:
Embora haja limitados dados de qualidade para recomendar um programa de
8
tratamento em detrimento de outro, esta revisão mostra que a combinação de
intervenções de estilo de vida e comportamentais, em comparação com o tratamento
padrão ou de auto-ajuda pode produzir uma redução significativa e clinicamente
importante de excesso de peso em crianças e adolescentes. Em adolescentes obesos,
consideração deve ser dada ao uso tanto da sibutramina ou orlistat, como
complemento as intervenções no estilo de vida, embora esta abordagem tenha de ser
cuidadosamente ponderada em relação ao potencial de efeitos adversos. Além disso,
pesquisa de alta qualidade que considere determinantes psicossociais para a mudança
de comportamento, estratégias para melhorar a interação médico e família, e
programas de baixo custo para a atenção básica e para comunidade é necessária.
RESUMO EM LINGUAGEM SIMPLES
A obesidade infantil afeta tanto a saúde física como a psicossocial das crianças e pode
colocá-los em risco de problemas de saúde como adultos. É necessária mais
informação sobre a melhor maneira de tratar a obesidade em crianças e adolescentes.
Nesta revisão, foram analisados 64 estudos, incluindo 54 estudos sobre intervenções
no estilo de vida (com foco na alimentação saudável, atividade física ou mudança de
comportamento) e 10 estudos sobre tratamento de drogas para ajudar as crianças com
sobrepeso e obesidade e suas famílias no controle de peso. Não há estudos de
tratamento cirúrgico adequados para se incluir nesta revisão. Esta revisão mostrou que
os programas de intervenção no estilo de vida pode reduzir o nível de sobrepeso e
obesidade em crianças adolescentes de 6 e 12 meses após o início do programa. Em
adolescentes obesos moderado a grave, uma redução no excesso de peso foi
verificada quando a droga orlistat ou a sibutramina foram administradas em conjunto
com um programa de mudança de estilo de vida, apesar de uma série de efeitos
adversos também foi notados. Informações sobre o resultado a longo prazo do
tratamento da obesidade em crianças e adolescentes foi limitada e precisa ser avaliada
em mais estudos de alta qualidade
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INTRODUÇÃO
A prevalência de sobrepeso e obesidade está aumentando em ambas as populações,
adulta e infantil, em todo o mundo (Lobstein 2004; Wang 2006; OMS 2000). O relatório
de 2004 do International Obesity Taskforce (IOTF) sobre as taxas de prevalência no
mundo, e uma atualização subseqüente, demonstra que a epidemia da obesidade
pediátrica se disseminou globalmente, com alguns países em transição econômica com
taxas de prevalência superiores aos dos Estados Unidos (Lobstein 2004; Wang 2006).
Usando a definição da IOTF como padrão para sobrepeso e obesidade em idade
pediátrica, a prevalência no mundo inteiro de sobrepeso (incluindo obesidade) em
crianças e jovens com idades entre 5-17 anos é de aproximadamente 10%, sendo que
da obesidade apenas é de 2-3%. Certas regiões e países têm altas taxas de obesidade
infantil: mais de 30% das crianças e adolescentes nas Américas, e aproximadamente
20% das pessoas na Europa, estão com sobrepeso ou obesos, com menores taxas de
prevalência na África subsaariana e Ásia (Lobstein 2004).
Gradientes
sócio-demográficos
no
excesso
de
peso
têm
sido
observados
nos países. O excesso de peso tende a ser mais prevalentes em crianças sócioeconomicamente desfavorecidas em países desenvolvidos (Shrewsbury 2008) e
crianças de maior status sócio-econômico nos países em desenvolvimento (Lobstein
2004; Wang 2002). Entre os países em transição econômica a obesidade é mais
prevalente entre os grupos de maior renda e nas áreas urbanas, em comparação com
comunidades rurais, (Hong 2007; Wang 2002), mas há indícios de que essa carga
pode estar mudando para com os pobres, em adultos pelo menos, (Popkin 2004). Com
relação à etnia, os dados dos Estados Unidos indicam que as diferenças na
prevalência da obesidade existem entre os hispânicos (21,8%), afro-americanos
(21,5%) e as crianças brancas (12,3%), com os maiores aumentos ocorrem entre
crianças afro-americanas e hispânicas (Strauss 2001).
Sobrepeso e obesidade na infância são conhecidos por terem impacto significativo
sobre a saúde física e psicossocial. Por exemplo, hiperlipidemia, hipertensão,
resistência à insulina e tolerância à glicose anormal ocorrem com maior freqüência em
crianças e adolescentes obesos (Freedman 1999; Reilly 2003; Weiss 2004). Além
disso, a obesidade infantil está associada a uma variedade de condições médicas,
10
incluindo a má função pulmonar, crescimento avançado e maturação precoce,
esteatose hepática, asma, colelitíase, inflamação sistêmica de baixo grau, apnéia do
sono, doença de ovário policístico e complicações ortopédicas (Dietz 1998; Ebbeling
2002; Lobstein 2004; Reilly 2003). Crianças com sobrepeso são conhecidas por serem
alvos de discriminação precoce (Dietz 1998; Puhl 2007; Tang Peronard 2008). Além
disso, a obesidade na infância é um fator de risco independente para a obesidade na
idade adulta (Parsons 1999; Singh 2008; Whitaker 1997). Uma revisão sistemática de
Singh em 2008 constatou que, em estudos de alta qualidade, o risco de crianças com
sobrepeso permanecer desta forma na vida adulta, foi pelo menos o dobro do que de
crianças com peso normal, com o risco geral maior para os adolescentes e aqueles que
eram obesos na infância. Além disso, há evidências de uma associação entre a
obesidade na adolescência e aumento dos riscos para a saúde na vida adulta (Must
1992; Must 1999; Power 1997). Por exemplo, Must e col., considerando a morbidade e
mortalidade em longo prazo de adolescentes com sobrepeso, verificaram que
sobrepeso na adolescência esta relacionada a uma ampla gama de efeitos adversos à
saúde, independentemente do IMC na idade adulta (Must, 1992). Os riscos relativos
entre os homens com idades entre 68-73 foram de 1,8 (IC 95%: 1,2 a 2,7, p = 0, 004),
de mortalidade por todas as causas e 2,3 (IC 95%: 1,4-4,1, p=0,002), de mortalidade
por doença cardíaca coronariana. É importante salientar que o excesso de peso na
adolescência foi um preditor mais potente de risco de sobrepeso na vida adulta.
Metabólicos e marcadores inflamatórios são marcadores de risco para futuras doenças
cardiovasculares e endócrinas e podem ser útil para monitorar o sucesso do tratamento
em termos de redução de complicações.
O tratamento do sobrepeso e obesidade na infância é importante, dado a significativas
conseqüências sociais e para a saúde social, tanto no curto e longo prazo. Em última
instância o tratamento parte dos mesmos princípios fundamentais do tratamento em
adultos ou seja, diminuição da ingestão calórica e aumento de gasto energético. No
entanto, o principal objetivo do tratamento (ou seja, redução de peso ou a
desaceleração do ganho de peso) e o modo recomendado de intervenção são variável
e dependente da idade da criança e nível inicial de sobrepeso, entre outras
considerações. A fim de apoiar os clínicos na determinação da forma mais adequada
de tratamento, orientações de manejo pediátrico do peso existem em muitos países
11
para promover as melhores práticas, mas, atualmente, muitas destas recomendações
são baseadas em evidências científicas de baixo grau.
A primeira versão desta revisão sistemática foi publicada em 2003 (Summerbell 2003)
e incluiu a análise de estudos de tratamento de obesidade infantil publicados até julho
de 2001. Muitos dos estudos incluídos na revisão tiveram amostras de pequenas
dimensões, elevadas taxas de abandono, avaliações de resultados pouco confiáveis ou
limitada ou problemas de amostragem, levantando preocupações sobre a validade e a
generalização dos resultados. Além disso, o amplo leque de intervenções testadas
tornou a comparação de estudos difícil. Nenhuma conclusão direta poderia ser
extraídas
da
revisão.
O objetivo desta revisão foi atualizar a revisão anterior de 2003. Uma característica
nova desta revisão é a consideração de estudos de drogas e intervenções cirúrgicas
para o tratamento da obesidade em crianças e adolescentes, refletindo tanto o
aumento no uso dessas terapias no manejo clínico e o surgimento de estudos
publicados. Desde a primeira publicação da revisão, houve uma série de estudos com
terapia medicamentosa em crianças, especialmente adolescentes obesos. Além disso,
tem havido vários relatos de casos e séries de casos retrospectivos da cirurgia
bariátrica
em
adolescentes.
Esta revisão complementa a revisão sistemática de resultados em longo prazo para o
tratamento da obesidade no adulto (Avenell 2004) e incluem estudos que foram parte
de uma revisão Cochrane 2006, de intervenções dietéticas em obesidade da criança
(Collins 2006). Os resultados dessa revisão e de outras revisões sistemáticas irão
fornecer informações que permitam apoiar diretrizes clínicas e de política de saúde no
tratamento da obesidade infantil.
OBJETIVOS
Avaliar a eficácia de uma série de intervenções destinadas a tratar a obesidade em
crianças e adolescentes, especificamente a avaliação de qualquer combinação de
estilo de vida (dieta, atividade física, terapia comportamental), droga e intervenções
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cirúrgicas, comparado com qualquer outra combinação dessas intervenções ou não
tratamento.
MÉTODOS
Critérios de inclusão de estudos
Ensaios clínicos randomizados (ECR). O valor e a pertinência do ECR na avaliação da
eficácia das intervenções de estilo de vida é uma questão controversa. No entanto, há
fortes indícios de que ECRs fornecem a estimativa menos tendenciosa do tamanho do
efeito (Stephenson 1998).
Para as intervenções de estilo de vida, apenas ECR que foram especificamente
concebidos para o tratamento da obesidade em crianças e os participantes observados
por um período mínimo de seis meses foram incluídos. A justificativa para a introdução
deste critério surgiu a partir da crença de que muitas intervenções parecem ser
eficazes em curto prazo (até três meses), mas não no longo prazo (Glenny, 1997).
Parecia ser mais importante avaliar os efeitos em longo prazo dos tratamentos, pois
isso seria uma indicação mais valiosa de eficácia, dada a natureza crônica da
obesidade. Para estudos de drogas, foram incluídos estudos que tiveram pelo menos
três meses de tratamento medicamentoso e acompanhamento de seis meses. Os
dados foram extraídos de resultados aos 6, 9, 12 e 24 meses, quando possível, e em
outros pontos quando necessário. Este prazo refere-se à intervenção em si ou a uma
combinação
de
intervenção
com
uma
fase
de
acompanhamento.
Tipos de participantes
Participantes em grupos de estudo com uma idade inferior a 18 anos no início da
intervenção foram incluídos, reconhecendo que algumas intervenções podem visar
inclusive às famílias de todas as crianças e alguns estudos em adolescentes incluir
participantes com idade até 21 anos de idade. As gestantes e os criticamente doentes
foram excluídos, assim como crianças com obesidade devido a uma causa secundária
ou sindrômica (por exemplo a síndrome de Prader-Willi).
13
Tipos de intervenção
Estratégias: Estilo de vida (atividade física, dieta e / ou intervenções de terapia
comportamental),
drogas
(orlistat,
metformina
e
sibutramina,
rimonabant)
e
intervenções cirúrgicas. A terapia com droga teve de ser fornecida por pelo menos três
meses.
As
terapias
alternativas
não
foram
considerados
nesta
revisão.
Tópicos: alimentação e nutrição, exercício e atividade física, estilo de vida e apoio
social, as crianças se envolverem com ou sem familiares associados. Intervenções que
lidavam com o tratamento de distúrbios alimentares como a anorexia nervosa e a
bulimia nervosa foram excluídos, bem como intervenções que lidavam com o
tratamento da diabetes tipo 2 em jovens.
Locais: As intervenções poderiam ser em escola, comunidade ou clínicas.
Atuação: Não houve restrição de quem aplicou as intervenções. Estes podem ter
incluído os pesquisadores, os médicos de atenção primária, os profissionais de
nutrição, professores, profissionais da atividade física, as agências de promoção de
saúde, departamentos de saúde ou médicos especialistas.
Tipos de desfechos
Para serem incluídos, os estudos tinham que relatar um ou mais dos seguintes
desfechos primários, apresentando medidas iniciais e após a intervenção. Medidas
auto-relatadas de peso e estatura não foram incluídas.
Desfechos Primários
As medidas de desfecho primário para esta revisão foram mensuração (não autoreferida) de altura e peso. Se realizado pelo mesmo treinado observador, estas
medidas são razoavelmente confiáveis. Para dar conta de mudança de relacionadas ao
sexo e idade ao longo do tempo, optamos por escore de desvio padrão de índice de
massa corporal (DP-IMC ou escore-z de IMC) e percentuais de sobrepeso, para
comparação entre os estudos na seção de resultados desta revisão. Estudos também
14
foram incluídos se avaliaram as medidas de gordura corporal (em percentagem ou em
quilogramas) pela absorciometria por duplo raio X (ADRX) e análise de bioimpedância
elétrica (BIE).
Desfechos secundários

Medidas de distribuição da gordura corporal, como a adiposidade (visceral)
abdominal ou subcutânea (medida pelo ADRX ou BIE) e circunferência da cintura e
do quadril.

Medidas de alterações metabólicas (ou
marcadores de futuras doenças
cardiovasculares e endócrinas), por exemplo, perfil lipídico, metabolismo da glicose
e insulina, leptina, adipocitocinas ou outros marcadores de obesidade ou
inflamatórios.

Mudança de comportamento - por exemplo, alterações nos níveis de atividade
semanal ou consumo de energia.

Opinião dos participantes sobre a intervenção

Medidas de auto-estima, saúde e bem estar, qualidade de vida.

Medidas de danos associados com o processo ou os resultados da intervenção.

Custo-benefício / custo da intervenção.
Método de busca e identificação dos estudos
Para a versão original da revisão publicada em 2003, a estratégia de pesquisa
desenvolvida por Glenny 1997 foi utilizada. Isso envolveu consulta ampla com
especialistas identificados no campo em conjunto com cientistas da informação do NHS
Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD)
Uma gama de bases de dados foram pesquisados de 1985 a 2001. Estas estratégias
de busca são mostrados no Apêndice 1 e Apêndice 2. Além disso, as listas de
referência de duas revisões (Glenny 1997; SIGN 2003) foram rastreados para
identificar quaisquer documentos adicionais. Uma descrição completa deste processo
foi publicada na versão original da revisão (Summerbell 2003).
15
Para esta atualização, em 2008, utilizaram-se estratégias de busca similar fazendo
algumas alterações necessárias por causa das mudanças em termos de indexação do
banco de dados. As terapias alternativas não foram consideradas nesta revisão,
portanto, termos na pesquisa original que descreve terapias alternativas foram
removidos. Como só ECRs eram elegíveis para a inclusão, aos termos de filtragem
para identificar ECRs no MEDLINE (Higgins 2006) foram usados.
As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas em maio de 2008
(estratégia de busca completa pode ser encontrada no Anexo 3).

Cochrane CENTRAL of Controlled Trials Register (CENTRAL) do Cochrane Library
vol 2, 2008;

MEDLINE (Ovid) (2001 a maio de 2008);

EMBASE (Ovid) (2001 a maio de 2008, na semana 21);

CINAHL ARC (Serviço online WinSPIRS) (2001 a maio de 2008);

PsycINFO Silver Platter (WebSPIRS) (2001 a maio de 2008);

ISI Web of Science (2001 a maio de 2008) e

DARE (banco de dados de resumos de revisões), o NHS EED (Serviço Nacional de
Saúde Avaliação Econômica), e banco de dados de Avaliação de Tecnologias em
Saúde na Biblioteca Cochrane, Edição 2, 2008.
Além disso, a lista de referência de uma revisão sistemática sobre a eficácia dos
programas de controle de peso em crianças e adolescentes (Whitlock 2008) foi
verificado para as referências relevantes. Nenhum novo estudo para a inclusão foram
identificados a partir deste relatório, porém três estudos cirúrgicos foram identificados,
dos quais não eram elegíveis para a inclusão, porque eles não eram ensaios clínicos
randomizados (Lawson 2006, Sugerman 2003, Tsai, 2007).
Extração de dados e análise
Os métodos descritos no Cochrane Handbook foram utilizados (Higgins 2008).
Avaliação da estratégia de busca de dados foi realizada independentemente por dois
revisores (HOL rastreou todos, e a segunda revisão foi realizada por todos os outros
16
autores, dividindo todos os títulos e resumos em lotes iguais). A extração de dados dos
estudos e informações sobre uma série de medidas da qualidade metodológica dos
estudos incluídos foi avaliada de forma independente por dois revisores; desenho do
estudo, poder estatístico, o método de ocultação da alocação, mascaramento da
avaliação de resultados, a comparabilidade das variáveis no baseline e as taxas de
abandono entre os braços do estudo. Sempre que havia alguma incerteza, os autores
foram contatados para esclarecer aspectos do desenho do estudo. Diferenças entre os
revisores foram resolvidos por discussão. Nos casos em que os avaliadores não
chegarem a um consenso, o estudo foi apresentado a um terceiro revisor independente
para uma decisão final.
A maioria dos estudos incluídos era pequena demais para ter o poder para detectar a
eficácia. Na tentativa de superar esse problema, comparamos estudos que incluíram
crianças na mesma faixa etária, tratadas com intervenções semelhantes, e com uma
duração similar de seguimento com metanálise. Os dados precisavam ser relatados
aos 6, 9, 12 ou 24 meses para as medições dos mesmos resultados (escore z de IMC
ou excesso de peso percentual).
Uma vez que poucos dados sobre escore z de IMC estavam disponíveis em
adolescentes, optamos por variações absolutas no IMC como uma segunda medida de
gordura, para comparar os resultados obtidos nos adolescentes. Apenas estudos com
análises semelhantes e com os princípios da intenção de tratar foram considerados.
Estudos que preencheram todos esses critérios foram agrupados em metanálise. Os
resultados foram apresentados de forma independente, se os estudos não foram
agrupados. Quando detalhes chaves ou dados estavam faltando, os autores foram
contatados, ou os dados foram imputados a partir de métodos descritos no Cochrane
Handbook (Higgins 2008).
17
RESULTADOS
Resultado das buscas
A pesquisa atualizada das bases de dados eletrônicas realizadas em 2008 encontrou
6.496 resumos. A partir destes o texto completo de 206 trabalhos foram avaliados.
Todos os artigos para os quais cópias foram obtidas, mas que não cumpriram os
critérios de inclusão (n = 136 artigos) foi excluído desta análise (ver Características dos
estudos excluídos). Dezenove trabalhos não foram claramente relevante para o
objetivo desta revisão (nove eram sobre tratamento de outras condições como,
diabetes tipo 2, esteatose hepática, distúrbios alimentares e puberdade precoce, seis
trabalhos sobre indicadores de sucesso ou fracasso após intervenção de perda de
peso, dois em terapias alternativas, uma descrição técnica de laparoscopia e um artigo
em um teste funcional de refeição). Em quatro artigos o objetivo era diferente do que
tratar a obesidade na infância e 22 trabalhos era voltados para a prevenção da
obesidade infantil e de saúde preventiva. Cinqüenta e seis artigos foram excluídos
porque não eram estudos randomizados e controlados. Estes incluíram todos os
estudos sobre as intervenções cirúrgicas (n = 23). Dois trabalhos foram identificados
que foram intervenções em outros participantes não crianças. Em 13 trabalhos os
participantes foram acompanhados menos de seis meses. Seis trabalhos tipo revisão e
11 resumos de congressos foram excluídos. Estas incluem três estudos que estavam
pendentes de avaliação no âmbito da revisão original (Ball 2000, Coates, 1982; Taitano
1998). Para outro estudo pendente de avaliação na revisão inicial, um trabalho
publicado foi encontrado e incluído (Jelalian 2006). Três estudos foram excluídos
porque considerou o tratamento de manutenção após uma intervenção da obesidade
(Deforche 2005; Van Egmond-Frohlich 2006; Wilfley 2007). Os restantes 70 títulos (55
em intervenções de estilo de vida, 15 sobre intervenções medicamentosas) relataram
49 estudos diferentes (39 intervenções de estilo de vida, 10 sobre as intervenções com
drogas). Um trabalho de intervenção do estilo de vida foi um relatório adicional de um
estudo já incluído (Golan, 1998).
18
Estudos Incluídos
Dezoito estudos foram incluídos na primeira versão da revisão (Duffy 1993; Epstein
1985a, Epstein 1985b; Epstein 1985c; Epstein 1994a; Epstein 1995; Epstein 2000a,
Epstein 2000b; Flodmark 1993; Golan 1998; Graves 1988, Israel 1985; Israel 1994;
Mellin 1987; Schwingshandl 1999; Senediak 1985; Wadden 1990; Warschburger 2001).
Todos eles envolviam intervenções de estilo de vida para tratar a obesidade em
crianças ou adolescentes. Um adicional de 46 estudos que preencheram os critérios de
inclusão foram encontrados em 2008. Portanto, um total de 64 estudos foram incluídos
nessa revisão. Dois trabalhos adicionais eram estudos em andamento, envolvendo
ambas as intervenções de estilo de vida, mas esses estudos não puderam ser incluídos
na presente revisão, pois os resultados ainda não estão disponíveis (Brennan 2008;
Janicke 2008).
Ao todo, 54 estudos relataram sobre as intervenções do estilo de vida, dez
intervenções medicamentosas (com ou sem combinação com a intervenção do estilo
de vida), ou seja, a sibutramina (n = 5) orlistat (n = 3) e metformina (n = 2). Nenhum
dos estudos de intervenção cirúrgica preencheu os critérios de inclusão. Nenhum
ensaio randomizado e controlado de cirurgia bariátrica foi relatado em adolescentes.
Nem houve qualquer trabalho publicados de um ensaio clínico controlado, estudo antes
e depois ou um estudo de série de caso (como definido por critérios Cochrane EPOC).
Assim, as intervenções cirúrgicas não são ainda consideradas nesta análise.
O número total de participantes nos 64 estudos incluídos com dados de desfecho foi
5.230, dos quais 3.806 participaram dos estudos de estilo de vida e 1.424 nos ensaios
de drogas. A idade variou de 3 a 21 anos. Trinta e quatro estudos de estilo de vida
incluíam crianças com uma idade média inferior a 12 anos. Todos com exceção de um
ensaio clínico de droga envolviam adolescentes com idade entre 12 e 19 anos. Um
estudo incluiu crianças de 9 a 18 anos, mas a idade média das crianças era de 12,5
anos (Srinivasan 2006).
Dos estudos de intervenção no estilo de vida, 12 focados em exercício, atividade física
ou a redução de comportamentos sedentários, seis focados na dieta e 36 concentrouse em programas de terapia comportamental. A intervenção no estilo de vida variou de
19
duração de 1 mês a 24 meses, com 14, com duração inferior a seis meses. Quarenta
intervenções duraram 6 meses ou mais, das quais 6 continuaram por um ano. Quatro
intervenções duraram pelo menos dois anos.
Trinta dos 54 estudos de estilo de vida teve lugar nos EUA e Canadá (29 nos EUA,
uma no Canadá). Doze estudos foram realizados na Europa (três na Alemanha, dois no
Reino Unido, um na Áustria, Bélgica, Finlândia, França, Itália, Suécia e Suíça). Sete
estudos foram realizados na Austrália e na Ásia (quatro na Austrália, dois na China e
um no Japão). Os outros cinco estudos foram realizados na América do Sul (uma no
Brasil) ou no Oriente Médio (todos os quatro em Israel).
Dois estudos sobre a sibutramina foram conduzidos nos EUA, duas na América Central
(ambas no México) e outro na Europa (Países Baixos). Um dos estudos com orlistat
teve lugar nos EUA e um deles foi um estudo multicêntrico nos EUA e no Canadá, o
terceiro estudo realizado em Eurásia Central (Turquia). Os dois ensaios de metformina
foram conduzidos nos EUA ou na Austrália.
Uma ampla gama de abordagens comportamentais tem sido examinada. Estes incluem
a terapia de família, o tratamento cognitivo-comportamental, as abordagens de
resolução de problemas comportamentais e programas multicomponentes que
incorporam uma variedade de técnicas comportamentais. Os detalhes específicos dos
programas comportamentais variam amplamente entre os estudos. O alvo da
intervenção foi à criança em nove estudos (todos, exceto um em adolescentes) Dois
estudos não informa claramente o seu alvo de intervenção, mas que parecia ser a
criança (Schwingshandl 1999; Warschburger 2001). Seis estudos avaliaram os efeitos
do nível dos pais e / ou participação da criança (Golan1998, Israel 1985; Israel 1994;
Golan 2006; Munsch 2008; Wadden, 1990). Em um estudo, o alvo da intervenção
foram os pais (McCallum 2007). No entanto, na maioria dos estudos (n = 40) o alvo da
intervenção foi à família ou a criança com um pai.
Nos estudos de drogas, as drogas foram administradas apenas para a criança. Dois
estudos de drogas informaram a família como alvo de intervenção de estilo vida
(Berkowitz, 2003; Berkowitz, 2006).
20
Risco de Viés nos Estudos Incluídos
Todos os 64 estudos incluídos eram ensaios clínicos randomizados (ECR). Todos os
estudos incluídos nessa revisão apresentavam alguma fraqueza metodológica de
acordo com os critérios do Cochrane Handbook (Higgins 2008) e não preencheram
completamente os critérios de qualidade.
Alocação
Alocação para o grupo de intervenção ou de controle foi relatado ser oculta em 14 de
54 estudos de estilo de vida. No entanto, a ocultação da alocação não era clara em 38
dos 54 estudos e dois estudos relataram que a atribuição não era oculta (isto é,
escolhidos por lote, Graf 2005a; ou moeda, Grey 2004). Em todos os estudos de
intervenção com drogas, menos dois estudos, a alocação para intervenção ou controle
foi oculta, em um de sibutramina a ocultação da alocação foi clara (Godoy-Matos 2005)
e um estudo com orlistat relatou um alocação não cega para intervenção ou controle
(ou seja, os pacientes foram randomizados para alternância de intervenção ou controle,
Ozkan 2004).
Dos 54 estudos de estilo de vida com os dados de desfecho, a unidade de alocação
era a criança em 38 e em 13 estudos a família. Em um estudo os médicos de família
eram randomizados para intervenção e controle (Nova 2001) e dois estudos
randomizados as escolas para intervenção e controle (Berry 2007; Graf 2005a). Em
todas as dez intervenções de drogas a unidade de alocação era a criança.
Cegamento
Avaliação cega do resultado foi relatada em cinco dos 54 estudos de intervenção do
estilo de vida. Avaliação de resultados não foi cegado em sete estudos e incerto nos
outros 42 estudos. Avaliação de resultados foi cega em sete dos estudos de drogas.
Nos outros três não ficaram claro (Garcia-Morales 2006; Godoy Matos 2005; Ozkan
2004).
Dados incompletos de resultado
21
Um estudo relatou que os participantes não foram perdidos no seguimento (Weintraub,
2008). As taxas de abandono relatada no final da intervenção variaram de 0 a 42%. A
taxa de perdas em seis meses variou de 1 a 42% em 9 meses 8-34% e em 12 meses
7-43%. As taxas de desistências, após 12 meses de seguimento variaram de 12 a 52%.
Vinte e sete estudos relataram uma taxa de conclusão da intervenção de mais de 80%.
Quatro outros estudos não descrevem adequadamente perdas (Grey 2004; Rooney
2005; Warschburger 2001; Woo 2004). Vinte e um estudos de intervenção do estilo de
vida relataram análise baseada na intenção de tratar. Em geral, as taxas de abandono
em estudos de intervenção de droga foram maiores, no final da intervenção variaram
de 4 a 35%, mas em apenas quatro dos ensaios clínicos de droga, os dados de
acompanhamento representaram mais de 80% da amostra inicial. Todos com exceção
de três ensaios de drogas realizaram uma análise baseada na intenção de tratar
(Freemark 2001; Ozkan 2004; Srinivasan 2006).
Outras Fontes Potenciais de Viés
O tamanho da amostra dos estudos variou de 16 a 218 participantes nas intervenções
de estilo de vida, e 24 a 539 participantes nos ensaios de drogas. Cálculos do poder
estatístico só foram discutidos em 15 estudos de estilo de vida incluídos nesta revisão.
Duas delas não relataram poder estatístico (De Mello 2004 (n = 38); Nova 2001 (n =
186)) e três não alcançaram o poder estatístico calculado (Kalavainen 2007 (n = 70);
Munsch 2008 (n = 56);. Weintraub 2008 (n = 21)). O tamanho de amostra para estudos
com os cálculos de poder variou de 27 a 209 participantes. Trinta e oito das 54
intervenções de estilo de vida randomizaram menos de 30 crianças para cada braço do
estudo. Quatro estudos de intervenção com drogas não discutem poder estatístico. Nos
outros seis ensaios com droga 0 poder não foi relatado em um (Godoy Matos, 2005,
n=60) e variaram de 80 a 93% nos demais. A maioria dos ensaios de medicamentos
incluídos nesta revisão apresentava pequeno tamanho nas amostras, sendo seis fora
de dez ensaios de drogas randomizados com menos de 30 criança em um braço do
estudo.
Diferenças de baseline entre os grupos intervenção e controle foram discutidos na
maioria dos estudos, em quatro estudos de estilo de vida foi encontrada uma diferença
22
significativa na composição corporal entre o grupo experimental e controle (Ebbeling
2003, a massa gorda; Graf 2005a, IMC; Nova 2001, percentual acima do peso e IMC;
Rodearmel 2007, a circunferência da cintura).
Em quatro estudos, as diferenças no baseline entre os braços do estudo foram
encontradas em termos de status sócio-econômico (McCallum 2007), comportamentos
de vida (Mello 2004 - maior atividade de lazer espontâneo no grupo controle; Nova
2001 - maior propensão para lanches no grupo de controle), percepções dos filhos dos
estilos parentais (Epstein, 2008a). Dois estudos de droga encontraram uma diferença
significativa na composição corporal entre o grupo experimental e controle no início
(Freemark 2001, IMC; Ozkan 2004, IMC e peso para altura). Um estudo encontrou uma
diferença de baseline em taxa média cardíaca basal entre os dois braços do estudo
(Garcia-Morales 2006). Nenhuma dessas diferenças basais entre os grupos foram
tomados em consideração nas análises relatadas nos documentos originais, nem no
estilo de vida, nem nos testes de drogas.
Sete estudos (Braet 2004; Grey 2004; Gutin 2002; Johnston 2007a; Johnston 2007b;
Williamson 2005) relatou as medidas tomadas para minimizar a contaminação entre os
braços do estudo. Um estudo relatou que a proteção contra a contaminação não foi
feito, mas foi avaliada e considerada mínima (McCallum 2007). Quarenta e seis
estudos não discutem o potencial de contaminação entre os grupos estudados. Nas
intervenções de drogas na qual a alocação de intervenção ou placebo está oculta, a
contaminação pode não ser um problema. Além disso, a maioria destes estudos
comparou o tratamento medicamentoso com o tratamento com placebo, e os
participantes em ambos os braços também receberam a mesma intervenção no estilo
de vida. Os dois estudos em que a ocultação da alocação não foi clara ou não foi
realizada (Godoy Matos, 2005; Ozkan, 2004), não informou as medidas contra a
contaminação entre os grupos de estudo.
Apenas cinco dos 16 estudos publicados de estilo de vida depois de 2005, e dois dos
testes de drogas relataram o número de registro de ensaios clínicos. Quarenta e quatro
estudos de estilo de vida relataram financiamento. Esta é uma questão importante, pois
pode haver um conflito de interesse quando os operadores de uma clínica
especializada também realizam as pesquisas que poderiam muito bem ser vistas como
23
a avaliação do trabalho da clínica. Além disso, alguns dos estudos incluídos podem ter
sido mal financiados, o que pode explicar o pequeno número de amostras encontradas
em muitos estudos. No entanto, os conflitos de interesses não foram relatados. A
maioria dos estudos foi financiada por fundos de instituto de pesquisa nacional de
saúde. Todos os testes de drogas relataram fontes de financiamento. A maioria destes
estudos foi patrocinada pela indústria, mas quatro estudos relataram fontes de
financiamento de fora da indústria (Freemark 2001; Maahs 2006; Ozkan 2004;
Srinivasan 2006).
Efeitos de intervenções
Os estudos incluídos na revisão variaram muito na forma de intervenção, avaliação dos
resultados e na qualidade metodológica. A maioria dos estudos demonstraram os
efeitos benéficos das intervenções sobre a adiposidade infantil desde o início até o fim
da intervenção ou no acompanhamento. O desafio é determinar qual a intervenção é
mais eficaz.
Nesta seção, os efeitos das intervenções sobre a adiposidade infantil são descritos.
Mensuração de danos também são discutidos. Dados de desfecho secundário dos
estudos serão incluídos em futuras revisões da presente revisão. Desfechos primários
serão relatados na tabela de Características dos estudos incluídos.
Estudos de intervenção no estilo de vida
Dois terços dos estudos de mudanças no estilo de vida foram realizados em crianças
(definido como tendo uma idade média inferior a 12 anos, n = 37), com um terço dos
estudos com adolescentes (definida como tendo uma média de idade igual ou superior
a 12 anos, n = 17).
Três tipos de intervenções de estilo de vida foram identificados: as intervenções
comportamentais, de atividade física e dieta. A terapia comportamental foi definida
como a terapia para mudar padrões de pensamento e ações, especialmente em
relação à ingestão dietética e alimentação, atividade física e comportamentos
sedentários e alimentação da família e do ambiente físico. Se as intervenções não
24
incluem especificamente um programa comportamental foram classificadas como uma
intervenção da atividade física ou dieta conforme o caso. Se a dieta e atividade física
foram combinadas em uma intervenção, a classificação para a meta-análise foi
baseada na intensidade da dieta ou atividade física e da comparação feita entre os
braços do estudo, por exemplo, Rolland-Cachera 2004 consistia em ambos, dieta e um
programa de atividades físicas, mas a comparação entre os braços do estudo foi feita
com base na dieta no grupo experimental e no grupo controle, portanto, este estudo,
foi classificado sob intervenções dietéticas.
O tempo de seguimento mais freqüentemente relatados foi de 6, 9, 12 e 24 meses.
Como desfecho primário, estudos de intervenção 41 estudos de estilo de vida
reportaram escore-z de IMC (n = 22) ou porcentagem de sobrepeso (n = 17), 11
estudos relataram IMC absoluto, um relatou massa gorda, e um percentil de IMC. Onze
estudos de estilo de vida incluiram a distribuição de gordura (circunferência da cintura,
escore-z de circunferência da cintura, relação cintura-quadril e distribuição de gordura
abdominal ou subcutânea) como um resultado secundário. Um estudo relatou a
espessura da íntima-média como um resultado secundário (Woo, 2004). A inclusão
destes tipos de desfechos secundários podem ajudar a estabelecer um perfil de risco
integral para a criança. Além disso, a partir de uma perspectiva de pesquisa, irá ajudar
a delinear os mecanismos pelos quais as intervenções podem estar atuando.
INTERVENÇÕES EM CRIANÇAS MENORES DE 12 ANOS
Intervenções dietéticas
Quatro estudos relativos a uma intervenção alimentar foram identificados (Epstein,
2008a; Gillis 2007; Nova 2001; Satoh 2007). Epstein, 2008a e Nova 2001 preenchiam
todos os critérios realização de uma meta-análise, mas envolveu diferentes
comparações, ou seja, Epstein 2008a comparou duas intervenções enquanto Nova
2001 comparou intervenção dietética e auto-ajuda. Epstein 2008a demonstrado efeitos
benéficos, tanto no grupo "fazer escolhas alimentares saudáveis" e no grupo “diminuir
alimentos de alta densidade de energia" 6, 12 e 24 meses após sobre o status de peso
infantil. No entanto, após 12 meses de seguimento, os efeitos foram superiores para as
crianças no grupo “escolhas alimentares saudáveis”. Nova 2001 demonstrou efeitos
benéficos sobre a adiposidade infantil de uma intervenção dietética em relação a uma
25
intervenção com informação geral de saúde e obesidade com folhetos informativos aos
6 e 12 meses de acompanhamento.
Intervenções baseada em atividades
Nove estudos enfocaram principalmente o tipo de atividade da intervenção (Epstein
1985a, Epstein1985b; Epstein, 1995; Epstein, 2000b; Rodearmel 2007; Rooney 2005;
Schwingshandl 1999; Weintraub 2008; Woo, 2004). Epstein, 2000b; Rodearmel 2007;
Schwingshandl 1999 e Weintraub 2008 preenchiam os critérios mencionados
anteriormente de qualidade, mas trataram com incomparáveis desenhos de estudo e
intervenções.
Schwingshandl 1999 não informou os dados de resultados úteis aos seis meses de
seguimento, ou mais tarde. Ambos Epstein 2000b e Rodearmel 2007 apontaram efeitos
benéficos sobre a adiposidade desde o início até seis meses em todos os grupos de
intervenção. No entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos.
Rodearmel 2007, em comparação de uma intervenção onde as famílias foram
orientadas a realizar duas pequenas mudanças de estilo de vida (principalmente focada
em caminhada com pedômetro) com um grupo de auto-monitorização. Ambas as
intervenções pareceram eficazes, após seis meses, com a mesma intensidade. Aos 6 e
24 meses de seguimento, Epstein, 2000b relataram resultados semelhantes: não houve
diferença na mudança de adiposidade do inicio foram encontradas entre as
intervenções (alta e baixa intensidade) com o objetivo de diminuir a atividade
sedentária ou intervenções que visam aumentar a atividade física. Weintraub 2008
comparou um programa de futebol após a escola com um "placebo ativo", o seja, um
programa de saúde e educação nutricional. Seis meses após o início da intervenção,
as crianças nos dois grupos tinham aumentado o seu IMC absoluto, com um
significativo aumento menor em favor do grupo do futebol.
Intervenções comportamentais
Vinte
e
quatro
estudos
de
intervenções
integraram
um
forte
componente
comportamental, mas apenas oitos análises foram realizadas com os princípios de
intenção de tratar (intention-to treat) (Epstein 2005; Flodmark 1993; Golan 2006; Golley
26
2007; Hughes 2008; Kalavainen 2007; McCallum 2007; Munsch 2008) . Desses oito,
cinco estudos preencheram todos os critérios para serem agregadas na meta-análise
para estabelecer o efeito sobre as alterações no escore-z de IMC de um programa
comportamental familiar em comparação com o tratamento padrão ou mínimo (Epstein
2005; 2006 Golan; Golley 2007; Hughes 2008; Kalavainen 2007) com seis meses de
acompanhamento. No entanto, os dados para a mudança no escore-z de IMC de um
estudo de Epstein 2005 foram apresentadas apenas em figuras e não puderam ser
incluídas. Epstein 2005 encontrou reduções significativas no escore-z de IMC ao longo
do tempo em ambos os grupos de intervenção, e a velocidade com que eles mudaram
foi à mesma em ambos os grupos, sugerindo que não há efeitos adicionais de reforço
positivo nas crianças para o aumento de comportamentos alternativos (qualquer
atividade livremente escolhida, que não envolvesse comer, em conjunto com outras
intervenções) comparados a um tratamento padrão familiares de obesidade pediátrica.
Meta-análise dos quatro estudos restantes que incluíram 301 participantes apresentou
um pequeno efeito favorável de -0,06 (IC 95%: -0,12 a -0,01) no escore-z de IMC no
grupo de intervenção comportamental focado nos pais comparados a cuidado padrão
(Z = 2,14 , P = 0,03; Figura 1).
McCallum 2007 encontrou nenhum efeito benéfico sobre a adiposidade, quer em
relação ao inicio ou entre grupos em nove meses de seguimento, quando uma
intervenção breve focada em soluções de três meses de duração de aconselhamento
realizado por médicos de clínica geral foi comparada a uma condição controle (sem
intervenção). Munsch 2008 comparou um programa comportamental dirigido à mãe e à
criança, ou só as mães. Aos nove meses de seguimento, os autores relataram melhora
do status de peso em ambos os grupos, e o curso temporal das mudanças não diferiu
entre os grupos.
Resultados aos 12 meses de seguimento foram relatados por Flodmark 1993; Golley
2007; Hughes 2008; Kalavainen 2007; McCallum 2007 e aos 24 meses de
acompanhamento por Epstein 2005 e Golan 2006. Em todos os estudos, os resultados
encontrados no final da intervenção persistiram até 12 ou 24 meses de seguimento.
Três estudos que relataram alterações no escore-z de IMC em 264 participantes em 12
meses foram agrupados em metas-análise (Golley 2007; Hughes 2008; Kalavainen
2007). Nenhum efeito benéfico adicional de intervenção comportamental focalizada em
27
pais comparados ao tratamento padrão foi encontrado no escore-z de IMC a 12 meses
de seguimento (Figura 2).
Flodmark 1993 comparou a um tratamento familiar realizado nas escolas à terapia
convencional ou a um grupo controle sem intervenção. No final da intervenção (14 a 18
meses), o grupo de terapia familiar demonstrou um aumento significativamente menor
no IMC comparado ao grupo de terapia convencional (controles sem intervenção não
foram medidos, neste ponto do tempo). No seguimento de um ano após o fim da
intervenção o aumento do IMC foi significativamente menor no grupo de terapia
familiar, quando comparado ao grupo controle sem tratamento, mas não foram
encontradas diferenças significativas entre a terapia familiar e de grupo de terapia
convencional, ou entre a terapia convencional em relação ao grupo controle sem
tratamento.
Figura 1: Crianças menores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de escore-z de IMC após seis meses.
Figura 2: Crianças menores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de escore-z de IMC após 12 meses.
28
29
INTERVENÇÕES EM CRIANÇAS MAIORES DE 12 ANOS DE IDADE
Intervenções dietéticas
Dois estudos sobre as intervenções dietéticas em adolescentes foram incluídos
(Ebbeling 2003; Rolland-Cachera 2004). Apenas Ebbeling 2003 realizou análises com a
intenção de tratar. Aos 12 meses de seguimento, os autores encontraram um efeito
favorável sobre o IMC e a massa de gordura absoluta de uma intervenção dietética
com índice glicêmico reduzido quando comparado com um padrão de intervenção
alimentar com uma carga de gordura reduzida (ambos em combinação com a terapia
comportamental). As mudanças foram significativas desde o início até 12 meses para o
grupo de índice glicêmico reduzido apenas e entre os grupos, bem como, em favor da
intervenção reduzida índice glicêmico.
Intervenções baseado em atividades
Três estudos compararam um programa experimental de atividade física para um
"placebo ativo" ou uma intervenção controle (Carrel 2005; Daley, 2006; Gutin 2002).
Daley 2006 preencheu todos os critérios de qualidade. Os autores compararam um
programa pós-escolar de atividade para um "placebo ativo" (terapia de relaxamento) e
um grupo controle sem intervenção. Aos seis meses de seguimento, não houve
mudanças significativas no escore-z do IMC nem desde o início até final do
seguimento, nem entre os grupos.
Intervenções comportamentais
Doze intervenções de estilo de vida em adolescentes com um componente
comportamental como o principal foco de intervenção foram identificados. Sete
preencheram os critérios acima mencionados para serem analisados em meta-análise
(Grey 2004; Jelalian 2006 ; Johnston 2007a; Johnston 2007b; Saelens 2002; Savoye
2007; Williamson 2005). No entanto, somente quatro estudos relataram medidas de
resultados semelhantes em seis meses (Johnston 2007a; Johnston 2007b; Savoye
2007; Williamson 2005). Aos seis meses de seguimento, Johnston 2007a e Johnston
30
2007b relatou um efeito favorável do programa de educação nutricional e atividade
física com estratégias comportamentais sobre o controle de auto-ajuda em escore-z de
IMC. Savoye 2007 mostrou redução no IMC absoluto em uma intervenção baseada na
família com intensivo programa de estilo de vida com um componente de modificação
de comportamento em comparação ao aumento do IMC no controles em seis meses
após o início da intervenção. Williamson 2005 encontraram mudanças mais moderadas
entre os grupos no escore-z de IMC, quando um programa comportamental baseado
na internet para meninas adolescentes foi comparado a um programa de controle
baseados na Internet.
Dados de seis meses de acompanhamento de Johnston 2007b; Savoye 2007 e
Williamson 2005 foram reunidos em uma meta-análise. O efeito global do escore-z de
IMC encontrados em 291 participantes foi de -0,14 (IC 95%: -0,17 a -0,12 e Z = 11,51,
P <0,00001; Figura 3.). Os mesmos estudos também apresentaram alterações no IMC
absoluto aos 6 meses de acompanhamento. Os dados conjuntos de meta-análise em
362 participantes demonstraram um efeito geral de uma intervenção comportamental
sobre o cuidado padrão ou condição de controle de -3,04 (IC 95%: -3,14 a -2,94) kg/m2
no IMC absoluto (Z=61,57, P <0,00001), Figura 4).
Figura 3: Crianças maiores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de escore-z de IMC após seis meses.
Figura 4 : Crianças maiores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de IMC absoluto após seis meses.
31
Saelens 2002, relataram diminuição não-significativa no escore-z de IMC nos
adolescentes que receberam uma intervenção comportamental de quatro meses para o
controle de peso (telefone e email para contato), em comparação com um aumento
significativo no escore-z de IMC em adolescentes que receberam cuidado médico
padrão. Isto levou a uma diferença significativa entre os grupos ao final da intervenção
(quatro meses). Aos sete meses de acompanhamento, no entanto, não houve interação
significativa em relação ao tempo para qualquer desfecho secundário.
Jelalian 2006 avaliou se “adventure therapy” (nota: terapia onde equipes se aventuram
em conjunto na natureza) teria um efeito adicional sobre a adiposidade de
adolescentes, quando comparado ao tratamento padrão. Apesar que mudanças
significativas no IMC desde o início foram encontradas em dez meses de
acompanhamento, nenhuma diferença foi mostrada na taxa de mudança IMC entre os
grupos.
Três estudos apresentaram dados sobre os resultados no IMC aos 12 meses de
seguimento (Grey 2004; Savoye 2007; Williamson 2005). Aos 12 meses de
seguimento, Grey 2004 não demonstrou a eficácia da adição de treinamento de
habilidades de enfrentamento a um programa comportamental de quatro meses para
as crianças de 7 a 17 anos. Nem a alteração no IMC absoluto desde o início até 12
meses, nem entre os grupos, foi significativamente diferente.
32
Savoye 2007 e Williamson 2005 foram comparáveis com base no tipo de intervenção e
duração, e os dados de 12 meses a partir desses estudos foram agrupados em metaanálise. Savoye 2007 e Williamson 2005 demonstraram que mudanças significativas no
IMC absoluto e escore-z de IMC em favor do programa comportamental de controle de
peso em seis meses após o início da intervenção manteve-se significativa aos 12
meses de seguimento. Os dados conjuntos de meta-análise de 321 participantes
demonstraram um efeito geral de uma intervenção comportamental sobre o cuidado
padrão ou condição de controle de -0,14 no escore-z de IMC (IC 95%:. -0,18 a -0,10, Z
= 7,11, P <0,00001, Figura 5 ) e -3,27 kg/m2 no IMC absoluto (IC 95%: -3,38 a -3,17 e Z
= 60,10, P <0,00001, Figura 6).
Figura 5: Crianças maiores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de escore-z de IMC após 12 meses.
Figura 6: Crianças maiores de 12 anos de idade. Intervenção comportamental no estilo
de vida vs Cuidado padrão. Diferença de IMC absoluto após 12 meses.
33
No entanto, na sua comparação de um programa comportamental baseado na internet
para meninas adolescentes com um programa de controle baseado na Internet,
Williamson 2005 demonstrou que as diferenças significativas entre os grupos anteriores
em favor do programa comportamental baseado na internet tinha desaparecido de 18
meses a 24 meses de seguimento, uma vez que as meninas no grupo de intervenção
recuperou peso.
Estudos de Intervenção com Drogas
Todos os estudos da droga foram realizados em adolescentes (definido como tendo
uma média de idade igual ou superior a 12 anos). Três tipos de medicação foram
identificados em ensaios clínicos: a metformina, um agente hipoglicemiante (Freemark
2001; Srinivasan 2006), o orlistat, um inibidor da lipase gastrointestinal (Chanoine
2005; Maahs 2006; Ozkan 2004) e sibutramina, inibidor da recaptação da serotonina e
noradrenalina (Berkowitz, 2003; Berkowitz 2006; Garcia-Morales, 2006; Godoy Matos,
2005; Mil Van 2007).
As seguintes medidas de gordura foram relatados nos estudos com drogas: escore-z
de IMC, a mudança no IMC absoluto, variação percentual no IMC inicial e a proporção
de participantes que alcançaram mais de 5% ou mais de 10% de redução no IMC
inicial, e a massa de gordura (absolutos e percentuais). Seis estudos de drogas
também incluiu a distribuição de gordura (circunferência da cintura e espessura
subcutânea abdominal ou distribuição de gordura subcutânea) como um resultado
secundário.
Metformina
34
Ambos os estudos que incluíram metformina (Freemark 2001; Srinivasan 2006) não
realizaram uma análise baseada na intenção de tratar. Portanto, esses dados não
foram agrupados em uma meta-análise.
Orlistat
Ambos Chanoine 2005 e Maahs 2006 preenchiam os critérios de qualidade. Somados
em meta-análise com 579 participantes, observou-se um efeito adicional de orlistat em
relação ao placebo no IMC absoluto aos 6 meses de seguimento, quando administrado
em combinação com uma intervenção do estilo de vida (-0,76 kg/m2, IC 95%: -1,07 a 0,44, Z = 4,70, P <0,00001; Figura 7).
Figura 7: Crianças maiores de 12 anos de idade. Tratamento com Drogas- Orlistat vs
placebo. Diferença de IMC absoluto após seis meses.
Sibutramina
Quatro de cinco estudos com sibutramina, foram comparáveis com base nos critérios
de qualidade (Berkowitz, 2003; Berkowitz 2006; Garcia-Morales 2006; Godoy Matos,
2005). Berkowitz 2003 e Berkowitz 2006 também relataram resultados de escore-z de
IMC (apenas figuras). Todos os quatro estudos relataram alterações no IMC absolutos
em 6 meses, mas Berkowitz 2003 e Berkowitz 2006 apenas relataram alteração no IMC
absoluto e os resultados de escore-z de IMC, em figuras e por isso não foram incluídos
na meta-análise. Ambos os estudos encontraram um efeito significativo entre os grupos
de sibutramina em combinação com uma intervenção no estilo de vida em relação ao
35
placebo, em combinação com uma intervenção no estilo de vida. Os dados dos
resultados aos seis meses de Garcia-Morales-2006 e Godoy Matos, 2005 com 111
participantes foram reunidos em uma meta-análise. O efeito favorável sobre o IMC
absoluto da sibutramina sobre o placebo foi de -1,66 kg / m
2
(IC 95%: -1,89 a -1,43 e
Z = 14,23, P <0,00001; Figura 8).
Figura 8: Crianças maiores de 12 anos de idade. Tratamento com Drogas- Sibutramina
vs placebo. Diferença de IMC absoluto após seis meses.
Berkowitz 2006 foi o único estudo com resultado a longo prazo. Aos 12 meses de
seguimento, os autores encontraram uma variação estimada na média de IMC de
sibutramina mais terapia comportamental de -2,9 kg/m2 versus -0,3 kg/m2 com placebo
mais a terapia de comportamento. Quando os dados foram expressos como escores-z
de IMC a diferença foi estatisticamente significativa favorecendo a sibutramina.
Van Mil 2007, ao contrário dos outros estudos em que a duração da intervenção
medicamentosa foi de seis meses, só deu sibutramina durante três meses, os autores
relatam uma diminuição do escore-z de IMC comparável nos dois grupos aos três
meses. De três a seis meses de seguimento, houve um aumento do escore-z de IMC
no grupo sibutramina, em contraste com uma redução ainda maior no grupo placebo,
mas esta não foi significativa na análise intenção de tratar de. A variação acumulada no
escore-z de IMC desde o início até final do seguimento de seis meses não foi relatado.
Efeitos adversos
36
Relatos de do dano era notavelmente ausentes nos estudos de estilo de vida. Apenas
18 dos 54 estudos de estilo de vida relatou medidas de dano, tais como ocorrência ou
deterioração de distúrbios alimentares, depressão ou ansiedade. No entanto, as
alterações no crescimento em altura linear ao longo do tempo e as razões para
abandono eram comumente relatados em estudos de estilo de vida. Em contraste, a
maioria dos estudos com droga relataram o total de eventos adversos e possíveis
eventos adversos relacionados com medicamentos.
Intervenções de estilo de vida
Nenhum dos estudos de estilo de vida relataram um efeito negativo sobre o
crescimento em altura linear. Dez estudos de estilo de vida (Braet 2004; Epstein 1985a;
Epstein 1985c; Golan 1998; Israel 1985, Israel 1994; Jelalian 2006; Munsch 2008;
Saelens 2002; Williamson 2005) apresentaram medidas de transtornos alimentares e /
ou comportamento. A duração da intervenção nestes estudos variou de 4 a 24 meses.
Braet 2004 revelou melhorias significativas para o desejo de emagrecer, bulimia,
insatisfação com o corpo, alimentação fora do domicilio, preocupação com
alimentação, preocupação com o peso, e a preocupação com a forma. Além disso, o
número total de excessos alimentares por mês diminuiu significativamente do pré para
o pós-intervenção. Melhoras consideráveis foram mantidas na maioria dos efeitos
adversos no acompanhamento aos 14 meses. Da mesma forma, Epstein, 1985a e
Epstein 1985c encontrou melhora significativa do comportamento alimentar em 6, 12 e
24 meses de acompanhamento. Golan 1998, Israel 1985 e Israel 1994 relataram
mudanças positivas no estilo da alimentação e hábitos no pós-tratamento, no entanto,
não houve diferenças aparentes entre grupos.
Adolescentes do programa comportamental baseado na internet demonstrou menores
escores de excessos alimentares e emocionais, enquanto que mudanças nos níveis de
preocupação com a dieta manteve-se inalterada, em comparação com os níveis mais
baixos de preocupação com a dieta e perda de peso nos adolescentes no programa
baseado na internet em comparação com os controle (Williamson 2005).
37
Medidas de bem-estar psicológico, como auto-confiança global, auto-estima, qualidade
de vida e ausência de sintomas depressivos ou problemas de comportamento foram
fornecidos em 11 estudos (Braet 2004; Daley, 2006; Epstein, 2000a; Hughes 2008;
Jelalian 2006; McCallum 2007; Mellin 1987; Warschburger 2001; Wadden 1990;
Munsch 2008 Weintraub 2008). A duração da intervenção para os estudos
mencionados variou de 3 a 24 meses. Braet 2004 registrou variações positivas no bemestar global, atlético e físico e Epstein, 2000a registrou melhora na resolução de
problemas das criança, na internalização de comportamentos e competência total em
ambos os braços do estudo no final do tratamento que persiste durante o
acompanhamento. Jelalian 2006 constataram que os adolescentes randomizados para
as duas condições de tratamento demonstraram melhoras significativas nas dimensões
do auto-conceito global, aparência física, e auto-estima ao longo do tempo. Escores de
depressão foram registrados em cinco estudos (Daley, 2006; Mellin 1987; Munsch
2008; Wadden 1990; Weintraub 2008). Uma redução nos escores de depressão foi
evidente em todos os estudos. Contudo, a diminuição ao longo do tempo relatado por
Daley 2006 não foi significativo. Munsch 2008 registou uma diminuição em ambos os
grupos, com uma diminuição significativa identificada entre as crianças com a terapia
comportamental para a mãe. Essa queda também foi notada
ser particularmente
proeminentes nas fases de intervenção precoce. Os sintomas depressivos mostraramse ligeiramente maior no grupo controle do que do grupo de intervenção com futebol
após seis meses em Weintraub 2008. No entanto, esta mudança não foi relatada como
sendo significativa. Hughes, 2008, McCallum 2007 e Warschburger 2001 encontraram
melhorias significativas na qualidade de vida da criança e / ou relatório de pais ao longo
do tempo, sem diferenças entre os grupos. Nenhum dos estudos relataram mudanças
de bem-estar psicológico adversas nas crianças.
Jelalian 2006 informou que nenhum evento adverso ou efeitos colaterais indesejáveis
ocorreram em terapia de comportamento cognitivo durante a intervenção. Além disso,
as taxas de abandono dos dois grupos foram semelhantes. O braço de cuidado padrão
do estudo foi interrompido devido às preocupações do paciente e dos pais com a
aceitabilidade do tratamento e dificuldades associadas com significativa retenção. Em
Munsch 2008, os braços do estudo consistiram em terapia comportamental nas mãe e
criança em comparação à terapia comportamental somente nas mãe, com casos de
abandono registrados, 31% e 70% respectivamente, em seis meses (p = 0,004. Em
38
contraste, Golan 2006
relatou uma taxa de participação completa superior para o
grupo de pais somente contra o grupo pais e as crianças e não houve diferença na taxa
de abandono por grupo. Em Golan 1998, a taxa de participação para os dois grupos
(terapia comportamental para pais só vs terapia comportamental para crianças apenas)
foi semelhante, mas houve nove (30%) casos de abandono na terapia comportamental
para o grupo crianças somente, em comparação a um ( 3%) na terapia comportamental
para os pais. A maioria dos estudos referiu os motivos para desistência, por exemplo
mudanças, problemas familiares, falta de interesse, acidentes de carro ou falta de
motivação.
Weintraub 2008 foi unico estudo do estilo de vida a relatar perdas devido a eventos
adversos. No total, três participantes se retiraram do grupo de intervenção e seis do
controle. Dores de cabeça, erupção cutânea e dor estavam entre as queixas
apresentadas. No entanto, foi especificado que todos os eventos adversos registrados,
tanto para os grupos intervenção e controle, não estavam relacionados com a
intervenção.
Metformina
Os participantes receberam metformina por 6 meses com uma dose diária de 1g (0,5 g
duas vezes ao dia) (Freemark 2001) ou 2g (1g duas vezes ao dia) (Srinivasan 2006). A
adesão média à metformina foi de 78% (intervalo de 15 a 99%) em um estudo com
resultados que não foram diferentes ao grupo placebo (Srinivasan 2006). Não
ocorreram perdas devido a eventos adversos em nenhum dos estudos, no entanto, a
dose de medicação foi reduzida devido à náusea em três participantes (Freemark 2001
n=1; Srinivasan 2006 n = 2). Em ambos os estudos, não houve efeito adverso sobre a
lactato, ou medidas de função hepática ou renal. Freemark 2001 relatou que não houve
episódios de vómitos ou acidose lática. Srinivasan 2006 informou que não havia
evidências bioquímicas da toxicidade da metformina. Em um estudo, três pacientes
tratados com metformina, e um paciente com placebo, apresentaram queixa de
desconforto abdominal ou diarréia transitória que resolveram nos primeiros 1-2
semanas de terapia e um outro participante pode ter tido uma exacerbação de
enxaqueca (Freemark 2001).
39
Orlistat
Os participantes no estudo receberam orlistat 120mg três vezes ao dia, bem como um
suplemento multivitamínico diariamente (Chanoine 2005; Maahs 2006; Ozkan, 2004). A
adesão ao orlistat foi avaliada em dois estudos e demonstrou ser 73% (Chanoine 2005)
e maior de 80% (Maahs 2006). A duração da intervenção nos três estudos foi de 6
meses, 12 meses e entre 5 a 15 meses. Em todos os estudos os eventos adversos
foram maiores na intervenção orlistat em comparação com o placebo ou intervenção
controle (Chanoine 2005: 3,4% vs 1,7%; Maahs 2006: 15% vs 0%; Ozkan 2004: 31,8%
vs 0%) . Chanoine 2005 relatou os eventos adversos graves em 3,1% daqueles que
recebem o orlistato e 2,7% dos que receberam placebo, apenas com a colelitíase
sintomática que levaram à colecistectomia em uma menina de 15 anos de idade sendo
consideradas possivelmente relacionadas ao orlistat pelos investigadores. O mesmo
autor relatou que pelo menos um evento adverso foi relatado por 97% e 94% dos
participantes nas intervenções orlistat e placebo, respectivamente (Chanoine 2005),
dados equivalentes não foram relatados em outros estudos.
Os tipos mais comuns de eventos adversos em todos os três estudos foram associados
com o trato gastrointestinal (TGI) e foram mais prevalentes na intervenção orlistat em
comparação com a intervenção placebo. Os eventos adversos mais comuns foram
fezes oleosas/gordurosas, manchas oleosas, aumento da defecação, cólicas e dor
abdominal. Alterações nos niveis de vitamina A, D, E foram relatados em dois estudos
e todos os níveis aumentaram ou permaneceram o mesmo, exceto em um estudo onde
os níveis de vitamina D diminuiu em ambas as intervenções orlistat e placebo (Maahs
2006).
Chanoine 2005 também mediram os níveis de estradiol, efeitos cardiovasculares, a
estrutura da vesícula biliar, a estrutura renal, conteúdo mineral ósseo, e outros eventos
adversos não de TGI.
Meninas no grupo orlistat tiveram uma diminuição
estatisticamente significativa nos níveis de estradiol em comparação com um ligeiro
aumento mostrado na intervenção placebo. Dez participantes na intervenção orlistat e
um participante na intervenção placebo desenvolveram anormalidades cardíacas
durante o estudo, que foram detectados no eletrocardiograma; nenhum destes se
40
acreditava estar relacionado com o medicamento de base por revisão por um
cardiologista
independente.
Nenhum
outro
efeito
cardiovascular
adverso
foi
encontrado. No final do estudo, seis participantes na intervenção orlistat (em
comparação com um dos participantes na intervenção placebo) foram diagnosticados
para cálculos biliares assintomáticos não visto no início, cinco desses pacientes haviam
perdido grandes quantidades de peso (8,2-29,4 kg) e dois eram irmãos. Outro paciente
apresentou cálculos biliares múltiplos em ultra-som em 167 dias após a perda de peso
de 15,8 kg e sofreu uma colecistectomia subseqüente. O ultra-som também identificou
duas novas anomalias renais no grupo de intervenção orlistat (hidronefrose leve à
esquerda e 6 mm de foco ecogênico sem evidência de cálculos renais). Não houve
diferenças no conteúdo mineral ósseo / densidade entre as duas intervenções. A
maioria dos outros eventos adversos não TGI também foram mais prevalentes no
grupo orlistat em relação ao grupo placebo, mas a diferença entre os grupos foi menos
acentuada do que para os eventos adversos do TGI, os eventos adversos mais comuns
nesta categoria foram: cefaléia, infecção do trato respiratório superior, e nasofaringite.
Sibutramina
Quatro de cinco estudos com sibutramina foram comparáveis com base nos critérios de
qualidade (Berkowitz, 2003; Berkowitz 2006; Garcia-Morales 2006; Godoy Matos,
2005). Berkowitz 2003 e 2006 relataram resultados de escore z de IMC apenas em
figuras. Todos os quatro estudos relataram alterações no IMC absolutos em 6 meses,
mas Berkowitz 2003 e 2006, também relataram alteração no IMC absoluto em figuras e
por isso não foram incluídos na meta-análise. Ambos os estudos encontraram um efeito
significativo entre os grupos de sibutramina em combinação com uma intervenção de
estilo de vida em relação ao placebo em combinação com uma intervenção do estilo de
vida. Os dados dos resultados aos seis meses de Garcia-Morales-2006 e Godoy
Matos, 2005 em 111 participantes foram reunidos em uma meta-análise. O efeito
favorável sobre o IMC absoluto da sibutramina sobre o placebo foi verificado ser de 1,66 kg / m2 (95% CI: -1,89 a -1,43 e Z = 14,23, p <0,00001) (Figura 9).
Figura 9: Crianças maiores de 12 anos de idade. Sibutramina vs Placebo. Diferença de
IMC absoluto após 6 meses.
41
Berkowitz 2006 foi o único estudo que relatou dados de resultado em longo prazo. Aos
12 meses de seguimento, os autores encontraram uma variação diferença de média
estimada de IMC de sibutramina mais terapia comportamental de -2,9 kg/m2 versus 0,3 kg/m2 com placebo mais a terapia de comportamental. Quando os dados foram
expressos como escore z de IMC a diferença de tratamento foi estatisticamente
significativa de 0,22 favorecendo a sibutramina.
Van Mil 2007, ao contrário dos outros estudos em que a duração da intervenção
medicamentosa foi de seis meses, só avaliou a sibutramina durante três meses, os
autores relatam que diminuição do escore z de IMC foi comparável nos dois grupos em
três meses. De três a seis meses de seguimento, houve um aumento do escore z de
IMC no grupo sibutramina, em contraste com uma redução ainda maior no grupo
placebo, mas esta diferença não foi significativa na análise por intenção de tratar. A
variação acumulada no escore z de IMC desde o início até final do seguimento de seis
meses não foi relatada.
Efeitos adversos
Relatos de danos era visivelmente ausente nos estudos de intervenção no estilo de
vida. Apenas 18 dos 54 estudos relatou ocorrência de danos como deterioração dos
distúrbios alimentares, depressão ou ansiedade. No entanto, as alterações no
crescimento em altura linear ao longo do tempo e as razões para abandono eram
comumente relatados em estudos de estilo de vida. Em contraste, a maioria dos
42
estudos com droga relataram o total de eventos adversos e eventuais medicamentos
relacionados com eventos adversos.
Intervenções de estilo de vida
Nenhum dos estudos de estilo de vida relataram um efeito negativo sobre o
crescimento em altura linear.
Dez estudos de estilo de vida (Braet 2004; Epstein, 1985a; Epstein 1985c; Golan 1998,
Israel 1985, Israel 1994; Jelalian 2006; Munsch 2008; Saelens 2002; Williamson 2005)
apresentaram medidas de transtornos alimentares e / ou comportamentos. A duração
da intervenção nestes estudos variou de 4 a 24 meses. Braet 2004 revelou melhora
significativa para o desejo de emagrecer, bulimia, insatisfação com o corpo,
alimentação externa, comendo preocupação, preocupação com o peso
e a
preocupação com a forma. Além disso, o número total de excessos (binge) por mês
diminuiu significativamente do pré para o pós-intervenção. Melhoras consideráveis
foram mantidas na maioria dos efeitos adversos até o acompanhamento aos 14 meses.
Da mesma forma, Epstein, 1985a e Epstein 1985c encontrou melhora significativa do
comportamento alimentar em 6, 12 e 24 meses de acompanhamento. Golan 1998,
Israel 1985 e Israel 1994 coletivamente relatou mudanças positivas no estilo e hábitos
alimentares pós-tratamento, no entanto, não houve diferenças aparentes entre grupos.
Adolescentes do programa comportamental baseado na internet demonstraram
menores escores de excessos alimentares e emocionais, enquanto que mudanças nos
níveis de preocupação com a dieta manteve-se inalterada, em comparação com os
níveis mais baixos de preocupação com a dieta e perda de peso nos adolescentes em
programa de controle baseado na internet (Williamson 2005). Não foram relatadas
alterações adversas em nenhum dos estudos.
Medidas de bem-estar psicológico, como auto-estima global, qualidade de vida e
ausência de sintomas depressivos ou internalização de problemas de comportamento
foram fornecidos em 11 estudos (Braet 2004; Daley 2006; Epstein 2000a; Hughes
2008; Jelalian 2006; McCallum 2007; Mellin 1987; Warschburger 2001; Wadden 1990;
Munsch 2008, Weintraub 2008). A duração da intervenção para os estudos
mencionados variou de 3 a 24 meses. Braet 2004 registrou variações positivas no bem-
43
estar global, atlético, físico e Epstein 2000a registraram melhora na resolução de
problemas da criança, na internalização de comportamentos e competência total em
ambos os braços do estudo no final do tratamento e que persistiram durante o
acompanhamento. Jelalian 2006 constataram que os adolescentes randomizados para
as duas condições de tratamento demonstraram melhoras significativas nas dimensões
do auto-conceito global, aparência física, e auto-estima física ao longo do tempo. Os
escores de depressão foram registrados em cinco estudos (Daley 2006; Mellin 1987;
Munsch 2008; Wadden 1990; Weintraub 2008). Uma redução nos escores de
depressão foi evidente em todos os estudos. Contudo, a diminuição ao longo do tempo
relatado por Daley 2006 não foi significativo. Munsch 2008 registou uma diminuição em
ambos os grupos, com uma diminuição significativa identificada entre as crianças no
braço de estudo com a terapia comportamental apenas nas mãe. Essa diminuição
também foi notada ser particularmente evidentes nas fases de intervenção precoce. Os
sintomas depressivos mostraram-se ligeiramente maior no grupo controle do que do
grupo de atividade com futebol aos seis meses segundo Weintraub 2008. No entanto,
esta mudança não foi relatada como sendo significativa. Hughes, 2008, McCallum
2007 e Warschburger 2001 encontraram melhoras significativas na qualidade de vida
da criança e / ou relatório de pais ao longo do tempo, sem diferenças entre os grupos.
Nenhum dos estudos relataram mudanças adversas nas crianças de bem-estar
psicológico.
Jelalian 2006 informou que nenhum evento adverso ou efeitos colaterais indesejáveis
ocorreram tanto em terapia comportamental cognitiva supervisionada ou o padrão.
Além disso, as taxas de abandono dos dois grupos foram semelhantes. O braço
cuidado padrão do estudo foi interrompido devido às preocupações do paciente e dos
pais com a aceitabilidade do tratamento e dificuldades associadas de aderencia. Em
Munsch 2008, os braços do estudo consistiu em terapia comportamental aplicada à
mãe e a criança em relação à terapia comportamental aplicada apenas à mãe, com
casos de abandono registrados, 31% e 70% respectivamente, em seis meses (p =
0,004). Em contraste, Golan 2006 relatou uma taxa de participação completa superior
para o grupo de intervenção em pais somente contra o grupo pais e as crianças e não
houve diferença na taxa de abandono escolar por grupo. Em Golan 1998, a taxa de
adesão para os dois grupos (terapia comportamental apenas para pais vs terapia
comportamental para crianças apenas) foi semelhante, mas houve nove (30%) casos
44
de abandono na terapia comportamental para o grupo crianças somente, em
comparação a um ( 3%) na terapia comportamental para os pais. A maioria dos
estudos
especificaram
motivos
para
desistencia,
por
exemplo
acompanhamento devido a mudanças, problemas familiares, falta de
perda
de
interesse,
acidentes de carro ou falta de motivação.
Weintraub 2008 foi o único estudo do estilo de vida a relatar perdas devido a eventos
adversos. No total, três participantes se retiraram do grupo de intervenção e seis do
controle. Dores de cabeça, erupção cutânea e dor estavam entre as queixas
apresentadas. No entanto, foi especificado que todos os eventos adversos registrados,
tanto para os grupos intervenção e controle, não estavam relacionados com a
intervenção.
Metformina
Os participantes receberam metformina por 6 meses com uma dose diária de 1g (0,5 g
duas vezes ao dia) (Freemark 2001) ou 2g (1g duas vezes ao dia) (Srinivasan 2006). A
adesão média à metformina foi de 78% (intervalo de 15 a 99%) em um estudo que não
foi diferente do grupo placebo (Srinivasan 2006). Não ocorreram perdas devido a
eventos adversos em nenhum dos estudos, no entanto, a dose de medicação foi
reduzida devido à náusea em três participantes (Freemark 2001 n=1; Srinivasan 2006
n=2). Em ambos os estudos, não houve efeito adverso sobre a lactato, ou medidas de
função hepática ou renal. Freemark 2001 relatou que não houve episódios de vômitos
ou acidose láctica. Srinivasan 2006 informou que não havia evidências bioquímicas da
toxicidade da metformina. Em um estudo, três pacientes tratados com metformina, e
um paciente com placebo, apresentaram queixa de desconforto abdominal ou diarréia
transitória que resolveu nos primeiros 1-2 semanas de terapia e outro participante pode
ter tido uma exacerbação de enxaqueca (Freemark 2001).
Orlistat
Os participantes de cada estudo receberam orlistat 120mg três vezes ao dia, bem
como um suplemento multivitamínico diariamente (Chanoine 2005; Maahs 2006; Ozkan
2004). A adesão ao orlistat foi avaliada em dois estudos e demonstrou ser 73%
45
(Chanoine 2005) e superior a 80% (Maahs 2006). A duração da intervenção nos três
estudos foi de 6 meses, 12 meses e entre 5 a 15 meses. Em todos os estudos perdas
devido a eventos adversos foram maiores na intervenção orlistat em comparação com
o placebo ou intervenção controle (Chanoine 2005: 3,4% vs 1,7%; Maahs 2006: 15% vs
0%; Ozkan 2004: 31,8% vs 0%) . Chanoine 2005 relatou os eventos adversos graves
em 3,1% daqueles que recebem o orlistat e 2,7% dos que receberam placebo, e
apenas um caso de colelitíase sintomática que levaram à colecistectomia em uma
menina de 15 anos de idade foi considerada possivelmente relacionada ao orlistat
pelos investigadores. O mesmo autor relatou que pelo menos um evento adverso foi
relatado por 97% e 94% dos participantes nas intervenções orlistat e placebo,
respectivamente (Chanoine 2005), dados equivalentes não foram relatados em outros
estudos.
Os tipos mais comuns de eventos adversos em todos os três estudos foram associados
com o trato gastrointestinal (TGI) e foram mais prevalentes na intervenção orlistat em
comparação com a intervenção placebo. O evento adverso mais comuns foram fezes
ou evacuação oleosas/gordurosas, manchas oleosas, aumento da defecação, cólicas e
dor abdominal. Alterações no sangue da vitamina A, D, E foram relatados em dois
estudos e todos os níveis aumentaram ou permaneceu o mesmo, exceto em um estudo
onde os níveis de vitamina D diminuíram em ambas as intervenções orlistat e placebo
(Maahs 2006).
Chanoine 2005 também mediram os níveis de estradiol, efeitos cardiovasculares, a
estrutura da vesícula biliar, a estrutura renal, conteúdo mineral ósseo e outros eventos
adversos na do TGI. Meninas no grupo orlistat tiveram uma diminuição estatisticamente
significativa nos níveis de estradiol em comparação com um ligeiro aumento mostrado
na intervenção placebo. Dez participantes na intervenção orlistat e um participante na
intervenção placebo desenvolveram anormalidades durante o estudo, que foram
detectados no eletrocardiograma; nenhum destes se acreditava estar relacionado com
o medicamento segundo revisão realizada por um cardiologista independente. Nenhum
outro efeito cardiovascular adverso foi encontrado. No final do estudo, seis
participantes na intervenção orlistat (em comparação com um dos participantes na
intervenção placebo) foram diagnosticados para cálculos biliares assintomáticos não
visto no início, cinco desses pacientes haviam perdido grandes quantidades de peso
46
(8,2-29,4 kg) e dois eram irmãos. Outro paciente apresentou cálculos biliares múltiplos
em ultra-som aos 167 dias após a perda de peso de 15,8 kg e necessitou uma
colecistectomia subseqüentes. O ultra-som também identificou duas novas anomalias
renais no grupo de intervenção orlistat (hidronefrose leve à esquerda e 6 mm de foco
ecogênico sem evidência de cálculos renais). Não houve diferenças no conteúdo
mineral ósseo / densidade entre as duas intervenções. A maioria dos outros eventos
adversos não TGI também foram mais prevalentes no grupo orlistat em relação ao
grupo placebo, mas a diferença entre os grupos foi menos acentuada do que para os
eventos adversos relacionados ao TGI. Os eventos adversos mais comuns nesta
categoria foram: cefaléia, infecção do trato respiratório superior, e nasofaringite.
Sibutramina
Ao longo dos estudos, os participantes receberam sibutramina na dose de 10g ou 15g
para a maioria do período de intervenção, que variou de 3 a 12 meses (Berkowitz,
2003; Berkowitz 2006; Garcia-Morales 2006; Godoy Matos 2005; Van Mil 2007).
adesão foi mensurado em todos os estudos, mas apenas relatada em quatro: média de
79,1% (Berkowitz, 2003), média de 89,1% (Berkowitz, 2006) e 90-100% (GarciaMorales 2006), todos os participantes mais 60% (Godoy-Matos , 2005).
Três estudos relataram um protocolo de segurança relacionados ao ponto de corte de
pressão arterial e pulsação que seria usado para iniciar a retirada de participantes do
estudo ou uma redução da dose de sibutramina (Berkowitz, 2003; Berkowitz 2006;
Garcia-Morales, 2006). Em três estudos, ocorreram perdas devido aos efeitos / eventos
adversos. Um estudo teve duas (4,7%) perdas no grupo sibutramina devido aos efeitos
adversos, uma nos primeiros seis meses (complexos ventriculares prematuros) e outra
no segundo 6 meses (aumento da pressão arterial [PA] e pulso), não ocorreram perdas
no grupo controle com placebo (Berkowitz 2003). No mesmo estudo, 19 participantes
tiveram uma redução de dose da sibutramina nos primeiros seis meses em resposta à
elevação da pressão arterial, pulso ou ambos. Durante o estudo completo de 12
meses, a sibutramina foi reduzida para 10 mg em 16 participantes, para 5 mg em sete
adolescentes adicionais e interrompido em 10 participantes (seis por causa do aumento
da PA e / ou taxa de pulso, dois por equimoses, um por complexos ventriculares
prematuros e um devido a erupção cutânea (Berkowitz, 2003). No estudo de Berkowitz
47
2006, houve 22 (5,7%) retiradas devido a eventos adversos no grupo sibutramina
(2,4% em decorrência de taquicardia e 1,4%, devido à hipertensão) e sete (5,4%)
retiradas no grupo placebo (1,5% foram devido à taquicardia, e nenhum foi devido à
hipertensão). No mesmo estudo, um evento adverso foi relatado por 89% dos
participantes no grupo sibutramina e 85% dos participantes no grupo do placebo, e a
proporção de eventos adversos graves em cada grupo foi de 2,7% e 0,8%
respectivamente e a incidência de náuseas excessiva e vômitos em um paciente foi
considerado como o único evento adverso grave, possivelmente relacionados com a
medicação do estudo e resultou na interrupção prematura. No mesmo estudo, houve
uma incidência de suicídio em ambos os grupos sibutramina e placebo, que foram
considerados improváveis de serem relacionados com o fármaco em estudo e em 1,4%
e 0,8% dos participantes em ambos os grupos, respectivamente apresentaram
depressão (Berkowitz, 2006) . No estudo de Van Mil 2007, sintomas de depressão
clínica levaram à retirada de um participante (de 12) - como foi confirmado pela mãe e
pelo participante, esses sintomas desapareceram depois; não houve perdas no grupo
do placebo ou relatos de redução da dose de sibutramina por questões de segurança.
No mesmo estudo, 41 participantes no grupo sibutramina, em comparação com 22 no
grupo placebo relataram eventos adversos, mas a diferença não foi estatisticamente
significativa (Van Mil 2007). Dois estudos não tiveram perdas devido a eventos
adversos (Garcia-Morales, 2006; Godoy Matos, 2005), embora quatro participantes em
ambos os grupos sibutramina e placebo em um estudo apresentasse uma elevação da
pressão arterial diastólica ou pulso que desapareceu dentro de uma semana (GarciaMorales , 2006).
Todos os estudos apresentaram dados sobre variáveis cardiovasculares, incluindo os
valores absolutos ou alteração na pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e
pulsação. As maiores reduções nessas variáveis foram geralmente observadas no
grupo placebo, em comparação com o grupo sibutramina e foram estatisticamente
significativas em vários pontos do tempo em alguns estudos: pressão arterial sistólica
(Berkowitz, 2003), pressão arterial diastólica (Berkowitz, 2006; Van Mil 2007), e taxa de
pulso (Berkowitz 2003; Berkowitz, 2006). Ecocardiografias foram registradas em três
estudos, mas as alterações não foram estatística ou clinicamente significantes
(Berkowitz, 2006; Godoy Matos 2005; Van Mil 2007). Em um estudo, o aumento do
48
segmento ST do eletrocardiograma, tanto no grupo sibutramina e placebo foi
estatisticamente significante (Garcia-Morales, 2006).
A maioria dos estudos também relatou a prevalência de eventos adversos não
cardiovasculares. Os sintomas que foram mais prevalentes no grupo sibutramina em
comparação com o grupo do placebo em dois ou mais estudos foram boca seca
(Berkowitz, 2006: 11% versus 6%; Garcia-Morales 2006: 14,3% versus 5,3%; Godoy
Matos 2005: 23,3% versus 10%), tonturas (Berkowitz 2006: 8% contra 4%; Godoy
Matos 2005: 10% versus 6,7%; Van Mil 2007: 25% versus 8,3%), e alguma forma de
erupções cutâneas (Berkowitz 2003: 2,3% versus 0%; Berkowitz 2006: 7% versus 5%;
Van Mil 2007: 16,7% versus 0%), para outros eventos adversos uma incidência maior
(P <0,05) foi encontrada no grupo sibutramina comparada com o grupo placebo para
queixas abdominais (Van Mil 2007: 58,3% versus 0%) e constipação (Godoy Matos
2005: 40,0% versus 13,3%).
DISCUSSÃO
Sessenta e quatro estudos randomizados e controlados foram incluídos nesta revisão
(mais dois estudos preencheram nossos critérios, mas estão em andamento),
compartilhando objetivos semelhantes. No entanto, houve múltiplas diferenças em
termos de desenho do estudo (particularmente comparações de intervenção),
qualidade (especialmente do tamanho da amostra e assim, poder) e medidas de
resultados. A maioria dos estudos relataram efeitos benéficos da intervenção sobre a
adiposidade do início para o fim da intervenção ou acompanhamento. O desafio é
saber qual a intervenção é mais eficaz. Apesar de não ter sido plenamente possível
responder a isso, nós identificamos algumas evidências de efetividade das várias
estratégias para o tratamento da obesidade infantil. A importância de uma dieta
combinada a atividade física e a componente comportamental foi destacada por vários
estudos incluídos na revisão (Epstein 2005; Flodmark 1993; Golan 2006; Golley 2007;
Hughes 2008; Jelalian 2006; Johnston 2007a; Johnston 2007b; Kalavainen 2007;
McCallum 2007; 2008 Munsch; Saelens 2002; Savoye 2007, Williamson 2005). O
envolvimento dos pais tem sido reconhecido como uma característica importante dos
49
programas de comportamento, principalmente em crianças pré-adolescentes (Golan,
1998; Golan 2006; Munsch 2008).
Os resultados positivos no tratamento da obesidade em crianças foram observados em
vários estudos, incluindo estudos de alta qualidade. Meta-análise em crianças menores
de 12 anos de idade mostrou que a família como alvo de intervenções
comportamentais de estilo de vida levou a diminuição do escore z de IMC mais do que
o tratamento padrão em seis meses de seguimento. O tamanho do efeito foi pequeno,
mas estatisticamente significativo e clinicamente relevante. Nestes estudos (Golan
2006;
Golley
2007;
Hughes
2008;
Kalavainen
comportamentais foram comparados com o
2007)
tratamento
novas
intervenções
padrão
estabelecido,
proporcionando assim um efeito adicional. O tamanho do efeito encontrado na metaanálise de 12 meses de seguimento já não era significativa, mas a redução do escore z
de IMC persistiu nos três estudos combinados (Golley 2007; Hughes 2008; Kalavainen
2007). Em adolescentes, um padrão semelhante foi observado, embora com um
tamanho de efeito ainda maior, dado que as intervenções comportamentais foram
comparados a uma condição de auto-ajuda (Johnston 2007a; Johnston 2007b; Savoye
2007; Williamson 2005). Em adolescentes, o tamanho do efeito permaneceu
significativo aos 12 meses após o início da intervenção, demonstrando que os efeitos
benéficos do programa comportamental são mantidos em longo prazo. Além disso, na
meta-análises de ensaios com medicamentos incluídos, tanto orlistat e sibutramina,
como adjuvante à intervenção do estilo de vida, levou a melhoras significativas na
adiposidade em adolescentes, apesar de uma série de eventos adversos ter sido
observada.
É importante notar que as intervenções para reduzir a obesidade pode variar em efeito,
dependendo da idade da criança, devido a diferenças no metabolismo, necessidades
nutricionais, a maturação física e desenvolvimento psico-social durante a infância.
Alguns estudos relataram aplicação de intervenções separadamente para diferentes
grupos etários (Berry 2007; Weyhreter 2003). Três estudos aplicaram intervenções em
linha com o comportamento do grupo alvo, tais como um telefone atividade baseada na
Internet ou atividade supervisionada (Jelalian 2006; Saelens 2002; Williamson 2005). É
muito provável que o nível de envolvimento dos pais mude com a idade e estágio de
desenvolvimento. Por isso, é uma prioridade para o desenvolvimento de intervenções
50
que respondem por essas diferenças ao longo do desenvolvimento da criança e do
adolescente. Um achado importante nesta análise foi a falta de intervenções para
crianças pré-escolares e do número relativamente reduzido de intervenções de estilo
de vida orientadas para adolescentes.
A maioria dos estudos apresentavam poder estatistico baixo (44 dos 64 randomizados
com menos de 30 crianças por grupo) e apenas 15 dos 54 estudos de estilo de vida
relataram cálculos do poder. Nestas circunstâncias, é possível que vieses de pequeno
estudo tenha ocorrido, principalmente a tendência de publicar estudos positivos mais
do que estudos negativos. Como tão poucas intervenções comuns puderam ser
agrupadas, não foi possível examinar essa parcelas formalmente através de teste de
funil e testes de Begg e Eggar. A maioria dos estudos não levaram em consideração a
falta de dados nas análises e menos da metade (n = 28) de todos os estudos incluídos
realizada uma análise baseada na intenção de tratar. Isso pode ser uma questão
importante, uma vez que muitos dos estudos apresentaram altas taxas de evasão,
apenas 31 estudos relataram o acompanhamento de mais de 80% dos participantes da
linha de base. É possível que os participantes com uma experiência de intervenção
bem-sucedida podem ser mais propensos a voltar para acompanhamento, enquanto os
participantes que não alteram o seu estado de adiposidade podem não retornar para o
acompanhamento, levando a uma superestimação do efeito do tratamento. No entanto,
na maioria dos estudos as taxas de abandono não foi significativamente diferente entre
os grupos de comparação. Muitos dos estudos incluídos foram executados a partir de
um ambulatório especializado em obesidade em um hospital. Alguns estudos relataram
transporte até a clínica como uma barreira para participar na intervenção ou
acompanhamento (por exemplo, Berry 2007). É possível, que as intervenções
comunitárias, que podem ser fornecidas mais perto de casa e, portanto, podem ser
mais acessíveis, podem conduzir a uma maior proporção de grupos-alvo atingidos.
Um desafio importante da investigação nesta área tem sido a variação nas definições
de gordura em crianças. Apesar de uma tendência positiva no sentido de uma
abordagem coerente para a medição da obesidade na infância ter sido observada em
estudos incluídos na revisão, diversos métodos ainda são utilizados para estimar a
gordura corporal ou peso relativo e as mudanças ao longo do tempo. Outra limitação é
51
a grande proporção de estudos incluídos que não ajustaram as mudanças na
adiposidade calculado para a idade e sexo.
Os pontos de corte de IMC por idade da International Obesity Taskforce (Cole 2000)
são cada vez mais utilizados para estudos epidemiológicos e a OMS introduziu
recentemente o Padrões de Crescimento Infantil para crianças de 0 a 5 anos, e a
referência de crescimento da OMS de 5 a 18 anos ( De Onis 2007a; De Onis 2007b).
No entanto, o uso de uma abordagem consistente para a medição da obesidade infantil
continua a ser uma questão prioritária neste campo (Barlow 1998).
Uma novidade nesta atualização foi a inclusão de intervenções farmacológicas e da
consideração de intervenções cirúrgicas para o tratamento da obesidade na
adolescência. Embora nenhum estudo cirúrgico preencheram os critérios de inclusão,
as intervenções farmacológicas diversas foram finalmente incluídas na revisão. Em
comparação com as intervenções de estilo de vida, os estudos de drogas em geral
atenderam mais dos critérios CONSORT (Moher 2001) e vários tinham tamanhos de
amostra relativamente grande. Nós também fomos capazes de realizar meta-análises
de duas das intervenções medicamentosas (orlistat e sibutramina). O perfil de efeitos
adversos dos ensaios foi bem documentado.
A relação proposta entre o tratamento da obesidade e transtornos alimentares,
especialmente em populações jovens, é uma área vital de consideração. Embora os
transtornos alimentares sejam claramente de relevância pública e d a dieta pode ser
um fator de risco para transtornos alimentares em algumas pessoas, a literatura sobre
essa relação permanece ambígua, com alguns estudos constataram que não houve
associação (Schleimer 1983) e outros, sugerindo que a associação ocorre em algumas
mulheres (Patton, 1990; Killen 1994). Nesta revisão, dez estudos de estilo de vida
(Braet 2004; Epstein, 1985a; Epstein 1985c; Golan, 1998; Israel de 1985, Israel 1994;
Jelalian 2006; Munsch 2008; Saelens 2002; Williamson 2005), que informaram sobre
as medidas de transtornos alimentares, não encontrou quaisquer efeitos adversos. É
importante reconhecer que a proporção da população que são obesos ultrapassa a
proporção da população que têm distúrbios alimentares e tratamentos de obesidade
não são mais apenas "dieta". Entretanto, os tratamentos da obesidade devem fazer
uma avaliação do potencial de efeitos inesperados, já que existe uma falta de dados
52
sobre este aspecto do tratamento da obesidade em crianças e adolescentes. No
entanto, um terço dos estudos de intervenção de estilo de vida incluídos nesta revisão
relatou as medidas de dano, sem efeitos adversos sobre o crescimento linear,
comportamentos alimentares e bem-estar psicológico. Além disso, a medição de
comportamentos prévios na área do tratamento da obesidade, tais como dieta e
atividade física, permanece relativamente fraco. O desenvolvimento e a utilização de
medidas apropriadas em estudos futuros é susceptível de ser afetada por recursos
limitados na área. Dado que a qualidade dessas medições, em última análise prevê
que a qualidade dos resultados do estudo, a importância do financiamento de projetos
para validação e utilização de ferramentas adequadas para essa faixa etária não pode
ser
ignorada.
Embora concordemos que a investigação na área do tratamento da obesidade é difícil
de realizar, esta deve ser considerada num contexto que reconhece que a obesidade é
hoje considerada uma epidemia global (WHO, 2000). O combate desta epidemia pode
vir a ser determinada pela qualidade e coordenação de uma série de iniciativas de
tratamento da obesidade, juntamente com uma estratégia eficaz de prevenção da
obesidade. É desejável, numa perspectiva ética e social, compreender como
intervenções de forma mais eficaz e adequada podem combater a tendência da
população a obesidade. No entanto, a heterogeneidade dos dados disponíveis tornam
difícil concluir que uma estratégia particular ou combinações de estratégias, é ou são
mais importantes do que outros no tratamento da obesidade infantil e de adolescente,
apesar de várias estratégias parecem promissoras. O descompasso entre a alta
prevalência e o significado da condição e da base de conhecimentos limitados que
dispomos para informar as estratégias de tratamento continua a ser uma característica
desta revisão. O resultado potencial de intervenções eficazes de tratamento da
obesidade em crianças e adolescentes incluem tanto os benefícios de saúde a curto e
a longo prazo.
Além disso, modelos de estudo devem tomar conhecimento atual sobre os
fundamentos teóricos mais adequados de mudança comportamental. Ao interpretar os
resultados desses estudos, o papel dos programas de promoção geral da saúde como
potenciais fatores de confusão deve ser analisados. Ao avaliar as intervenções de
drogas em adolescentes, o papel coadjuvante de intervenções para a mudança de
estilo de vida precisa ser mais investigada, bem como a eficácia da intervenção deve
53
ser ponderada com o impacto de potenciais efeitos adversos. O papel das intervenções
cirúrgicas em obesidade grave adolescentes mais velhos também exige estudo
detalhado. Todas essas questões são importantes em termos de identificar a faixa mais
custo-efetiva e sustentável de intervenções.
CONCLUSÃO DOS AUTORES
Implicações para a prática
Embora haja relativamente poucos dados de qualidade para verificar qual intervenção é
mais eficaz do que a outra em programas de tratamento da obesidade na criança e no
adolescente, várias estratégias são reconhecidas como sendo potencialmente úteis.
Uma
combinação
de
componentes dietéticos
atividade
física
e
intervenção
comportamental parece ser eficaz. Evidências dessa análise mostram que intervenções
de estilo de vida baseadas na família, com um programa de comportamento que visem
a mudança de dieta e padrões de pensamento e atividade física fornecem diminuição
significativa e clinicamente significativas com sobrepeso em crianças e adolescentes
em comparação ao tratamento padrão ou de auto-ajuda em curto e a longo prazo.
Em adolescentes obesos, consideração deve ser dada ao uso da sibutramina ou
orlistat, no contexto de um programa de mudança de vida, embora essa terapia tenha
de ser cuidadosamente ponderados em relação ao potencial para eventos adversos.
Com muitos dos estudos incluídos nesta revisão, é pouco provável que as implicações
para a prática pode ser diretamente extrapolados a partir de um grupo para outro. Os
aspectos práticos do aconselhamento eficaz sobre as alterações do estilo de vida de
crianças e adolescentes obesos irá variar com o tempo, variedade de circunstâncias
sociais, étnicas e econômicas, bem como com as muitas variações dos recursos
disponíveis para aplicação local em serviços de saúde. Em termos de validade, uma
série de estudos apresentavam tamanho de amostra pequeno e a probabilidade de
vieses de pequeno estudo, taxas relativamente elevadas de abandono e avaliação dos
resultados não ajustados. Os resultados de muitos dos estudos incluídos pode ser não
ser generalizáveis devido a problemas de amostragem - a maioria das pesquisas foram
em populações caucasianas de classe média motivadas. Uma tendência positiva para
54
avaliar esses estilo de vida e / ou intervenções de drogas na população-alvo específica
foi anotada (Munsch 2008; Weintraub 2008; Williamson 2005). A falha em acessar e
medir outros parâmetros vitais e psicológicos e sociais importantes nos estudos de
intervenção impede o potencial de efetividade. Fora os estudos com drogas, os efeitos
adversos das intervenções foram raramente consideradas, e relato de resultados a
longo prazo, além de um ano também é limitado.
Implicações para a pesquisa
A validade e a generalização de vários dos estudos incluídos nesta revisão
permanecem questionáveis. As perguntas que permanecem sem resposta em grande
parte por esta revisão são as seguintes:

Que intervenções são mais eficazes em diferentes níveis de gravidade da
obesidade e em diferentes idades e estágios de desenvolvimento?

Quais são as estratégias mais eficazes para manutenção em longo prazo do peso
saudável ou peso reduzido após o tratamento inicial da obesidade?

Quais são as características familiares que promovem o sucesso no tratamento da
obesidade infantil e adolescente?

Que intervenções são mais eficazes para etnias específicas, grupos religiosos ou
culturais de diversas populações?

Qual é o papel dos fatores psicológicos e sociais, tais como auto-estima e a
capacidade da família para a mudança de comportamento no tratamento e gestão
de obesidade infantil e adolescente?

Quais são os métodos mais custo-efetivo para
tratar a obesidade infantil e
adolescente em diferentes contextos de cuidados de saúde?

Qual é o papel da cirurgia bariátrica no tratamento de adolescentes com obesidade
grave?

Quais são os possíveis danos, bem como benefícios de diferentes intervenções?
Governos, organizações não-governamentais, a indústria e entidades de pesquisa
devem reconhecer que:
55

A obesidade infantil e adolescente atingiu proporções de epidemia e, como tal,
requer recursos proporcionais na prevenção e tratamento, a fim de alcançar o
sucesso para indivíduos, famílias e a população.

O tratamento da obesidade em crianças e adolescentes continua a ser uma ciência
relativamente nova que necessita de análise cuidadosa com base nas evidências
em termos daquilo que parece ser eficaz, bem como programas de pesquisa
inovadores cuidadosamente projetados e avaliados.


São necessários para oferecer evidencias ensaios clínicos conduzidos segundo os
critérios do CONSORT e com poder estatístico suficientes.

Intervenções não-ensaio clínico com uma avaliação rigorosa externa também
podem fornecer evidencias úteis.

A pesquisa qualitativa empregada dentro das intervenções proporcionará uma
poderosa base de evidências sobre as opiniões dos participantes: pacientes e
familiares, bem como prestadores de serviços, destacando porque as intervenções
podem ser mais ou menos bem-sucedidas.

O custo-efetividade dos programas de tratamento para as crianças e suas famílias
precisa ser incorporado em programas de pesquisa. O custo das medidas deve
incluir criança, família e a comunidade em longo prazo.

Os desfechos adequados de curto e longo prazo precisam ser definidos para as
crianças e jovens em diversos níveis de peso, ao invés de usar os resultados
convencionais ou orientada para adultos. A perda de peso (ou falta de ganho) pode
não ser um desfecho adequado de intervenções terapêuticas para todas as crianças
em crescimento, e comportamentos tais como atividade física habitual, alimentação
saudável e melhora dos resultados psicossociais são susceptíveis de ser mais
significativo até o seu crescimento e desenvolvimento estabilizarem.

As intervenções são susceptíveis de ser mais relevantes, bem sucedidas e menos
prejudiciais se forem pré-testadas com grupos semelhantes àqueles destinados a
receber a intervenção.

Os estudos devem incluir indicadores de processo que forneçam informações sobre
se o estudo foi conduzido e realizado como foi planejado. Se variações forem
observadas, os pesquisadores devem considerar as implicações desta sobre a
56
eficácia da intervenção. A importância da análise estatística que considerem o
abandono e falta de dados não pode ser negligenciado nesta matéria.
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92
REVISÃO II
Essa Revisão Sistemática foi realizada pelo Centro Cochrane
do Brasil para atualização da revisão anterior publicada na
Cochrane Library, desatualizada (desde 2008)
Efetividade e Segurança das Intervenções para o Tratamento da
Obesidade na Criança
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é uma característica que aumenta em praticamente todas as classes
sociais, principalmente nas cidades ocidentais industrializadas, em que os hábitos
alimentares e modos de vida estimulam o consumo de alimentos e bebidas calóricas e
com pouca qualidade nutricional. As crianças são as mais expostas a este modelo em
que não consumir é estar marginalizado, onde agentes de produção e estímulos
condicionam os comportamentos, inclusive alimentares.
No Brasil, a obesidade está em crescimento, principalmente com a transição da
população rural para urbana e a padronização de hábitos que estimulam o consumo de
frituras, gorduras saturadas, farináceos, açúcar refinado, bebidas e alimentos
industrializados. Estudos com base nos dados da Pesquisa do Orçamento Familiar do
IBGE de 2002 e 2003 indicam que entre 1974 e 2003 a obesidade cresceu 255% no
país. O mesmo estudo mostra que entre a população adulta atual, 0,64% são obesos.
Embora seja um índice bem inferior aos EUA (4,9), alerta para a necessidade de
campanhas educativas dos hábitos alimentares e melhoria da qualidade de vida,
principalmente das crianças brasileiras.
A obesidade e o sobrepeso devem ser considerados problemas de saúde pública
93
quando contribuem para a diminuição da qualidade de vida individual ou coletiva, sejam
estas situações causadas por patologias físicas, distúrbios psicológicos, tendências
genéticas ou maus hábitos pessoais e sociais. Existem várias doenças associadas à
obesidade, algumas de tratamentos caros e contínuos como hipertensão, diabetes,
desgastes articulares, problemas renais, infartos e baixa imunidade. Estudos indicam
maior incidência de distúrbios psicológicos em pessoas obesas, principalmente
ansiedade, depressão e problemas comportamentais de auto aceitação e nos
relacionamentos sociais. Em 2006 foram realizadas pelo SUS (Sistema Único de
Saúde) 2517 cirurgias de redução de estômago, com um custo unitário de R$ 3.178,38
cada intervenção. As cirurgias são utilizadas em casos extremos como última
possibilidade de manter uma qualidade de vida aceitável ao paciente. Nas crianças e
adolescentes
a
obesidade/sobrepeso
deve
ser
prevenida,
possibilitando
o
desenvolvimento de adultos saudáveis e produtivos.
Embora no Brasil a desnutrição infantil ainda seja prevalente principalmente nas
regiões mais pobres e nas periferias das (grandes e pequenas) cidades, nas regiões
industrializadas como o sul e sudeste existe um aumento significativo da
obesidade/sobrepeso de crianças e adolescentes da classe média e alta, onde a
alimentação industrializada, os hábitos sedentários, os excessos calóricos e os
entretenimentos eletrônicos são constantes, demonstrando que os hábitos de consumo
e o modo de vida são fundamentais para que esta se estabeleça.
Entre a população mais pobre, a obesidade/sobrepeso se manifesta através de
desequilíbrios alimentares causados pelo consumo de alimentos de baixa qualidade,
excessivamente calóricos, sem variedade e critérios. A ingestão calórica excessiva está
relacionada com as incertezas quanto à disponibilidade de alimentos (desnutrição
calórica) e a falta de atividades físicas com a ausência ou pouca disponibilidade de
espaços públicos adequados.
94
2 OBJETIVOS

Determinar a efetividade e segurança das intervenções para o tratamento da
obesidade em crianças.
95
3 MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
Revisão Sistemática de ensaios clínicos randomizados.
3.2 Local
Centro Cochrane do Brasil / UNIFESP
3.3 Critérios da seleção dos estudos para a revisão
Apenas ensaios clínicos controlados e randomizados serão incluídos nessa revisão.
3.4 Tipos de participantes
Participantes com menos de 18 anos de idade com diagnóstico clínico de obesidade.
3.5 Tipos de Intervenção
Qualquer intervenção como mudanças de estilo de vida, atividade física e/ou terapias
comportamentais, drogas e intervenções cirúrgicas serão consideradas nessa revisão
3.6 Tipos de Desfechos

Desfecho Primário:
o Medidas de peso e estatura
o IMC – escore z
o Proporção de sobrepeso
o Massa gorda em porcentagem ou peso.
96

Desfechos secundários
o Distribuição de massa gorda
o Efeitos colaterais
o Custos
3.7 Estratégia de Busca para identificação dos Estudos
A estratégia de busca incluiu as seguintes bases de dados: MEDLINE (2008 –
02/2011), Base de Dados da Cochrane de Revisões Sistemáticas, LILACS (200802/2011), Embase (2008- 02/2011).
Os termos usados no banco de dados foram:
("("Obesity"[Mesh]) OR ("Weight Gain"[Mesh]) OR (OBES*) OR (Weight Gain) OR
("Overweight"[Mesh]) OR (Overweight OR over weight OR overeat* OR over eat*) OR
("Obesity, Morbid"[Mesh]) OR ( "Obesity Hypoventilation Syndrome"[Mesh])
OR
("Prader-Willi Syndrome"[Mesh]) OR ("Hyperplasia"[Mesh]) OR ("Bulimia"[Mesh])
("Child"[Mesh] OR Children) OR ("Adolescent"[Mesh]) OR (Adolesc* OR Teen*
OR Youth*)
Estratégia de busca – LILACS
((Pt randomized controlled trial OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized
controlledtrials OR Mh random allocation OR Mh double-blind method OR Mh single
blind method) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal)) OR (Pt
clinical trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR
Tw estud$ OR Tw experim$ OR Tw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw
doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$) AND (Tw blind$ OR
Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw
placebo$ OR (Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar
OR Tw aleator$) OR Mh research design) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human
and Ct animal)) OR (Ct comparative study OR Ex E05.337$ OR Mh follow-up studies
OR Mh prospective studies OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw
Volunter$) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal)))
97
Estratégia de busca – MEDLINE
((randomized controlled trial [pt]) or (controlled clinical trial [pt]) or (randomized [tiab]) or
(placebo [tiab]) or (drug therapy [sh]) or (randomly [tiab]) or (trial [tiab]) or (groups
[tiab])) not (animals [mh] not (humans [mh] and animals [mh]))
3.8 Extração de dados e avaliação da qualidade metodológica
A estratégia de busca identificou os artigos relevantes. Cada um dos artigos foi
revisado por dois revisores independentes. Todos os dados foram extraídos pelos dois
revisores. Detalhes relacionados à população, períodos de tratamento, base
demográficos, foram extraídos independentemente. Um terceiro revisor foi consultado
para ajudar a resolver diferenças quanto a classificação da qualidade dos artigos. A
qualidade de cada ensaio foi realizada independentemente pelo dois revisores usando
The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias (Higgins, 2008).
3.9 Análise e apresentação dos resultados
A análise quantitativa foi feita pelo princípio de “intenção de tratar”. Quando
possível, os dados foram sumarizados em metanálises, utilizando-se o software Review
Manager 5, desenvolvido pela Colaboração Cochrane. Para dados dicotômicos,
calculou-se o Risco Relativo (proporção de eventos no grupo tratamento em relação a
proporção de eventos no grupo controle) e seu respectivo Intervalo de Confiança de
95%. Para resultados estatisticamente significativos calculou-se também o NNT
(número necessário para tratar). NNT é o número de pacientes que necessita ser
tratado com o objetivo de prevenir um evento em relação ao grupo controle, sendo
calculado como o inverso da diferença de risco.
98
Para análise de variáveis contínuas foi calculada a diferença de médias com
intervalo de confiança de 95%.
A heterogeneidade entre os resultados dos estudos é avaliada pelo cálculo do
teste de Qui-quadrado (p<0,1 indica heterogeneidade) e o teste I 2 (>50% representa
heterogeneidade). Possíveis causas de heterogeneidade são diferenças na população,
intervenções e avaliações dos desfechos.
3.10 Potenciais conflitos de interesses:
Não existiram conflitos de interesses conhecidos na realização dessa revisão
99
RESULTADO DA ESTRATÉGIA DE BUSCA
REFERENCIAS
1594
SELEÇÃO
37
ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS
INCLUÍDOS
11
26 ARTIGOS
EXCLUÍDOS
100
4 RESULTADOS
4.1 Resultado da busca
A busca da literatura para essa atualização de revisão sistemática realizado no período
de 2008 a janeiro de 2011 localizou 816 no Pubmed, 384 no Embase e 394 do banco
de dados LILACs, totalizando 1594 referências. Após leitura e seleção dos resumos, 37
estudos com potencial para inclusão foram obtidos na íntegra. Deste, após leitura, 26
estudos foram excluídos por não preencherem o critério de inclusão ou qualidade. Os
principais motivos de exclusão foram grandes perdas durante o seguimento. Para essa
revisão incluímos estudos com perdas de no máximo 30%, com análise por intenção de
tratar. As referências e motivos de exclusão estão detalhados na Tabela 1.
Tabela 1: Estudos excluídos e motivos de exclusão
Bakin 2011
Viés de seguimento (perdas)
Bathrellou 2010
Viés de seguimento (perdas)
Berntsen 2010
Viés de seguimento (perdas)
Bishop-Gilyard 2010
Avaliação de Bingue (alimentação compulsiva)
Boutelle 2011
Viés de seguimento (perdas)
Bravender 2010
Viés de seguimento (perdas)
Chang 2010
Desfecho nas mães
Díaz 2010
Viés de seguimento (perdas)
Duckworth 2009
Comparação de dietas em spas
Duggins 2010
Viés de seguimento (perdas) e inclusão.
Ford 2009
Intervenção fora dos critérios de inclusão
Janicke 2009
Viés de seguimento (perdas)
Matsuyama 2008
Comparação de chá verde, sem desfecho
adequado
Nowicka 2009
Viés de seguimento (perdas)
Resnick 2009
Estudo piloto sem informação de idade
Rosado 2008
Viés de seguimento (perdas)
101
Sacher 2010
Viés de seguimento (perdas)
Shalitin 2009
Viés de seguimento (perdas)
Silveira 2010
Não randomizado
St-Onge 2009
Viés de seguimento (perdas)
Toruner 2010
Desfecho excluído
Tsang 2009
Duas intervenções, sem controle
West 2010
Viés de seguimento (perdas)
Wiegand 2010
Fora do critério de inclusão
Yackobovitch-Gavan 2008
Desfecho excluído
Yackobovitch-Gavan 2009
Desfecho excluído
Foram assim incluídos onze ensaios clínicos randomizados publicados após 2008, data
da busca da revisão Cochrane.
4.2 Estudos Incluídos
Foram incluídos onze ensaios clínicos randomizados (Albala 2008, Alves 2008,
Berkowittz 2010, Garipagaoglu 2009, Janicke 2008, Johnston 2010, Kalachian 2009,
Rezvanian 2010, Stark 2011, Wake 2009, Weigel 2008). Os estudos foram realizados
em diversos países, predominantemente nos Estados Unidos. O número de crianças
estudadas em cada estudo variou de 18 a 258, a maioria com cálculo de tamanho de
amostra demonstrando poder estatístico.
4.3 Qualidade dos estudos incluídos
A maioria dos estudos apresentava baixo risco de viés, e pela natureza da intervenção
não foram cegos, exceto por Rezvanian 2010 e Wake 2009 em que o avaliador era
cego quanto a natureza de intervenção recebida pela criança. Apenas um estudo não
referiu perdas (Weigel 2008), assumimos então que não foram significantes e o estudo
foi incluído (Tabela 2).
102
Tabela 2: Avaliação da qualidade dos estudos incluídos
Estudo
Randomização
Cego
Alocação
Desfecho
Desfecho
Risco de
incompleto
seletivo
viés
Albala 2008
Sim
Não
Não
Não
Baixo
Alves 2008
Sim
Não
Sim
Não
Moderado
Berkowitz 2010
Incerto
Não
Não (fase I)
Não
Moderado
Garipağaoğlu
Sim
Não
Não
Não
Baixo
Janicke 2008
Sim
Não
Não (4 m)
Não
Baixo
Johnston 2010
Incerto
Não
Não
Não
Baixo
Kalarchian 2009 Sim
Não
Não
Não
Baixo
Rezvanian 2010
Sim
Sim
Não
Não
Baixo
Stark 2011
Sim
Não
Não
Não
Baixo
Wake 2009
Sim
Sim
Não
Não
Baixo
Incerto
Não
Moderado a
2008
avaliador
Weigel 2008
Incerto
Não
Alto
4.4 Análise das intervenções
Apesar de a divisão ideal ser intevenções em crianças menores ou maiores de 12 anos
como a revisão Cochrane anterior (Oude Luttikhuis 2008), a maioria dos estudos
localizados envolveram crianças maiores ou menores de 14 anos. Utilizaremos o
critério da média de idades para incluir em um ou outro grupo.
4.4.1 Crianças menores de 12 anos de idade
103
4.4.1.1 Intervenção dietética
Apenas um estudo (Albala 2008) avaliou uma intervenção dietética nessa faixa etária.
O estudo comparou crianças de 8 a 10 anos de idade com sobrepeso e obesidade. As
crianças foram randomizadas para um grupo controle (n=48) sem intervenção e um
grupo de intervenção (n= 50) que recebeu fornecimento de bebida lactea para ser
consumida três vezes ao dia, com a orientação de restrição de outras bebidas doces. A
intervenção durou 16 semanas e os autores verificaram boa aceitação da bebida láctea
e diminuição efetiva de outras bebidas doces no grupo intervenção. No entanto não
houve diferença significante nos escores z de IMC, porcentagem de massa gorda e
total de gordura entre os dois gupos. Apenas houve diferenças significantes no
crescimento, com o grupo intervenção apresentando maiores médias de incremento
durante período, mas esse desfecho dificilmente está relacionado à intervenção.
4.4.1.2 Intervenção baseada em atividade física
Um estudo (Alves 2008), sendo também o único estudo brasileiro incluído avaliou a
atividade física para crianças de 5 a 10 anos de idade com sobrepeso e obesidade. A
intervenção foi aplicada em um grupo de 39 crianças que realizaram atividade física em
grupo três vezes por semana por um período de 6 meses. Um grupo controle de 39
crianças não recebeu qualquer intervenção. Ao final de seis meses não houve uma
diferença marginal em IMC absoluto, diferença de médias (DM) entre os grupos de 0,53 (IC 95%: -1,06 a 0,0001, p=0,49) e não houve diferença em % de mudança de
IMC, -2,51 (IC 95%: -5,16 a 0,13, p=0,062).
Outro estudo mais focado em atividade física (Weigel 2008) avaliou um programa de
atividade física duas vezes por semana associada à educação nutricional em crianças
obesas de 7 a 15 anos de idade separadas por faixa etária. Um grupo experimental
(n=37) realizou a atividade mais aulas de educação nutricional por um período de 12
meses e o grupo controle (n=36) recebeu instruções escritas e consultas de orientação
por um período de 6 meses. Ao final, o grupo intervenção apresentou diminuição
significante de escore z de IMC (-0,34, p<0,05), mas o total de massa gorda não
diminuiu significantemente (-0,34, p>0,05). O grupo controle apresentou aumento
siginificante tanto de escore z de IMC e massa gorda (+0,26 e +11,7, p<0,05).
104
4.4.1.3 Intervenção multidiciplinar com componente comportamental
A
maioria
dos
estudos
incluídos
apresentou
como
intervenção
terapia
predominantemente comportamental visando alteração de estilo de vida, incluindo
hábitos alimentares e atividade física (Garopagaoglu 2008, Janicke 2008, Karalchian
2009, Stark 2011 e Wake 2009). Verifica-se grande heterogeneidade entre a
intervenção de controle utilizada, o número de sessões e os desfechos relatados o que
dificultou a realização de metanálise.
O estudo de Garipagaoglu 2008 avaliou crianças obesas de 6 a 14 anos de idade
(média idade=10,3 + 2,3) randomizadas em dois grupos. O grupo intervenção (n=40)
recebeu sete sessões de terapia comportamental visando mudanças de estilo de vida
com a participação de pais e crianças, em sessões em grupo. O grupo controle (n=40)
participou de sete sessões individuais apenas com a participação das crianças. A
intervenção teve a duração de 3 meses com acompanhamento posterior por um ano.
Após a intervenção de três meses os autores verificaram melhora significativa no
escore z de IMC em ambos os grupos intervenção e controle (-0,10 e -0,11, p<0,001).
No seguimento de uma ano, apenas o grupo intervenção manteve a diminuição
significativa do escore z de IMC (-0,12, p<0,001 e -0,09, p=0,27). Os autores
concluíram que a intervenção comportamental com a participação dos pais e em grupo
é superior que a intervenção individual em crianças.
O estudo de Janicke 2008 avaliou crianças do meio rural de 8 a 14 anos de idade
(média de idade 11,1 anos) randomizadas em três grupos. O grupo I recebeu 12
sessões de terapia comportamental familiar (n=33), o grupo II recebeu o mesmo
número de sessões apenas para os pais (n=34) e o grupo III de controle não recebeu
qualquer intervenção (n=26). A intervenção durou quatro meses e os dados de
acompanhamento de 10 meses não foi incluído nessa revisão por excesso de perdas
sem analise por intenção de tratar. Ao final da intervenção todos os grupos
apresentaram diminuição de escore z de IMC na comparação pré e pós tratamento,
com diferença estatisticamente significante apenas na comparação da redução de
escore z de IMC do grupo intervenção apenas para os pais comparado ao controle sem
intervenção, DM= 0,127 (IC 95%: 0,027 a 0,226, p=0,02).
105
O estudo de Karlachian 2009 avaliou crianças de 8 a 12 anos de idade com obesidade
importante randomizadas em um grupo intervenção (n=97) que recebeu 20 sessões de
terapiza comportamental familiar ao longo de 6 meses, e um grupo controle (n=95) que
recebeu duas consultas de orientação nutricional. Após a intervenção houve redução
significativa da porcentagem de sobrepeso no grupo intervenção comparado ao
controle, DM= -6,92 (+ 1,98, p<0,001). No acompanhamento de 12 e 18 meses após a
intervenção, essas diferenças perdem a significancia estatística. Os autores concluem
que a intervenção apresenta efeito apenas em curto prazo, e que crianças com
obesidade importante devem receberm intervenção por período prolongado.
Wake 2009 realizou uma pesquisa que avaliou intervenção populacional realizada por
médicos generalista. Após um estudo transversal populacional de avalição nutricional,
as crianças de 5 a 10 diagnosticadas como sobrepeso ou obesas foram randomizadas
para um grupo intervenção (n=139) que receberam apenas quatro sessões de terapia
comportamental realizado pelo médico, e um grupo controle (n=119) sem intervenção.
Após a intervenção (seis meses) e no seguimento de 12 meses os autores não
verificaram qualquer diferença significante nos desfechos de IMC e circunferencia de
cintura das crianças dos dois grupos. Os autores concluíram que a intervenção breve
pelo médico generalista aumenta os custo de saúde sem efetividade comprovada.
Apenas um estudo poderia ser incluído na metanálise anterior da revisão Cochrane
(Oude Luttikhuis 2008). Stark avaliou em crianças de 2 a 5 anos de idade obesas a
efetividade de intervenção comprotamental familiar (n=8) comparado a tratamento
padrão (n=10). Ao final de seis meses de intervenção verificou diminuição significante
do escore z de IMC DM= -0,49(0,36) x 0,10(0,32) p<0,01. Diferença essa que se
manteve após 12 meses de acompanhamento, DM= -2,1 (1,9) x 0,3 (2,0) p=0,03. Mas
a inclusão do estudo na metanálise aumentou significantemente a heterogeneidade. O
motivo pode ser devido ao pequeno tamanho amostral e a faixa etária estudada ser
mais restrita (2 a 5 anos) (tabela 1). O mesmo ocorreu com o seguimento em 12 meses
(tabela 2) onde se verifica que no estudo a diferença de escore z de IMC se manteve
significante entre os dois grupos.
106
A inclusão desse estudo não mudou os resultados verificados anteriormente, onde a
terapia comportamental familiar melhora significantemente o escore z de IMC logo após
o fim da intervenção (6 meses), mas a significância se perde no acompanhamento a
longo prazo de um ano.
Tabela 1: Terapia comportamental familiar vs Tratamento padrão para crianças
menores de 12 anos de idade. Escore z de IMC após 6 meses.
Study or Subgroup
Golan 2006
Golley 2007
Hughes 2008
Kalavainen 2007
Stark 2011
Terapia comportamental
Terapia padrão
Mean Difference
Mean
SD
Total Mean
SD Total Weight
IV, Fixed, 95% CI
0.1
-0.22
-0.13
-0.3
-0.49
0.37
0.61
0.21
0.3
0.41
Total (95% CI)
20
31
69
35
8
0.4
-0.16
-0.11
-0.2
0.1
0.21
0.12
0.21
0.3
0.32
163
17
29
65
35
10
Mean Difference
IV, Fixed, 95% CI
9.0% -0.30 [-0.49, -0.11]
6.8% -0.06 [-0.28, 0.16]
64.8% -0.02 [-0.09, 0.05]
16.6% -0.10 [-0.24, 0.04]
2.7% -0.59 [-0.94, -0.24]
156 100.0% -0.08 [-0.13, -0.02]
Heterogeneity: Chi² = 16.28, df = 4 (P = 0.003); I² = 75%
Test for overall effect: Z = 2.63 (P = 0.008)
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
Favorável intervenção Favorável controle
Tabela 2: Terapia comportamental familiar vs Tratamento padrão para crianças
menores de 12 anos de idade. Escore z de IMC após 12 meses.
Study or Subgroup
Golley 2007
Hughes 2008
Kalavainen 2007
Stark 2011
Total (95% CI)
Terapia comportamental
Terapia padrão
Mean Difference
Mean
SD
Total Mean
SD Total Weight
IV, Fixed, 95% CI
-0.24
-0.17
-0.2
-0.37
0.43
0.34
0.3
0.41
31
69
35
8
143
-0.15
-0.18
-0.1
0.4
0.47
0.28
0.3
0.49
29
65
35
10
Mean Difference
IV, Fixed, 95% CI
11.6% -0.09 [-0.32, 0.14]
54.5% 0.01 [-0.10, 0.12]
30.5% -0.10 [-0.24, 0.04]
3.5% -0.77 [-1.19, -0.35]
139 100.0% -0.06 [-0.14, 0.02]
Heterogeneity: Chi² = 13.27, df = 3 (P = 0.004); I² = 77%
Test for overall effect: Z = 1.57 (P = 0.12)
4.4.2 Crianças maiores de 12 anos de idade
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
Favoravel experimental Favoravel controle
107
4.4.2.1 Intervenção dietética
Apenas um estudo (Berkowitz 2010) avaliou intervenção dietética em adolescentes
obesos de 13 a 17 anos de idade (média 15 + 1,3 anos). O estudo avaliou intervenção
de orientação para mudança de estilo de vida associada à substituição de refeições por
três shakes mais uma refeição com carne, vegetais e frutas (n=71) e um grupo controle
com de orientação para mudança de estilo de vida associada à dieta hipocalórica
convencional (n=42). A intervenção teve a duração de 4 meses e o seguimento de 12
meses não foi incluído devido ao excesso de perdas. Ao final da intervenção na
comparação entre os grupos não houve diferenças significantes dos escorez de IMC (0,02 vs -0,1, p=0,07) e foi observada apenas diminuição significante a porcentagem de
miudança de IMC entre os grupos (-6,3% vs -3,8%, p=0,01). No seguimento de 12
meses ocorreram grandes perdas, e não foram observadas diferenças entre os grupos.
Os autores concluíram que a substituição da refeição por shakes apresenta efeito
apenas em curto prazo, mas não há manutenção da perda de peso.
4.4.2.2 Intervenção multidiciplinar com componente comportamental
Um estudo (Johnston 2010) avaliou crianças americanas latinas de 10 a 14 anos de
idade com sobrepeso e obesas (média de idade=12,5 anos). Esse estudo avaliou
intervenção comportamental em grupo (n=40) com grupo controle de auto-ajuda (n=20)
com duração de 24 semanas. Trata-se do acompanhamento em longo prazo do estudo
Johnston 2007b incluído na revisão Cochrane com resultados a curto prazo (seis
meses).
Os resultados puderam ser incluídos na metanálise da revisão Cochrane (Oude
Luttikhuis 2008). Após 12 meses de acompanhamento a metanálise com a inclusão do
estudo apresentou diferença significativa nas médias de diminuição de escore z de IMC
comparando-se o grupo intervenção e o grupo controle: DM=-3,27 (IC95%: -3,38 a 3,17) (tabela 3) e no IMC absoluto: DM= -2,17 (IC 95%: -3,55 a -0,78) (tabela 4). O
estudo de Johnston 2010 verificou que após 24 meses a diferença de escore z de IMC
continuava significante DM= -0.20 (IC 95%: -0,36 a -0,04).
108
Tabela 3 : Terapia comportamental em grupo vs Tratamento auto ajuda para crianças
maiores de 12 anos de idade. Escore z de IMC após 12 meses.
Study or Subgroup
Johnston 2010
Savoye 2007
Williamson 2005
Intervenção comportamenta
Mean
SD
Total
-0.2
-0.21
-0.08
0.2
0.24
0.11
Total (95% CI)
40
105
28
Auto-ajuda ou controle
Mean
SD
Total Weight
0.1
0
-0.02
0.1
0.11
0.1
173
20
69
29
Mean Difference
IV, Random, 95% CI
32.1%
34.0%
33.9%
-0.30 [-0.38, -0.22]
-0.21 [-0.26, -0.16]
-0.06 [-0.11, -0.01]
118 100.0%
-0.19 [-0.32, -0.06]
Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 29.05, df = 2 (P < 0.00001); I² = 93%
Test for overall effect: Z = 2.79 (P = 0.005)
Mean Difference
IV, Random, 95% CI
-4
-2
0
2
4
Favorável experimental Favorável controle
Tabela 4: Terapia comportamental em grupo vs Tratamento auto ajuda para crianças
maiores de 12 anos de idade. IMC absoluto após 12 meses.
Study or Subgroup
Johnston 2010
Savoye 2007
Williamson 2005
Total (95% CI)
Intervenção comportamenta
Mean
SD
Total
-0.1
-1.7
0.11
1.2
0.31
1.6
40
105
28
Auto-ajuda ou controle
Mean
SD
Total Weight
1.6
1.6
1.47
173
Heterogeneity: Tau² = 1.39; Chi² = 39.02, df = 2 (P < 0.00001); I² = 95%
Test for overall effect: Z = 3.07 (P = 0.002)
1.2
0.38
1.95
20
69
29
Mean Difference
IV, Random, 95% CI
33.3%
35.8%
30.9%
-1.70 [-2.34, -1.06]
-3.30 [-3.41, -3.19]
-1.36 [-2.28, -0.44]
118 100.0%
-2.17 [-3.55, -0.78]
Mean Difference
IV, Random, 95% CI
-4
-2
0
2
4
Favorável experimental Favorável controle
4.4.2.2 Intervenção medicamentosa
Apenas um estudo (Rezvanian 2010) avaliou a ação de medicamentos em crianças
obesas de 10 a 18 anos de idade que não obtiveram sucesso após intervenção de três
meses de dieta e atividade física. A amostra foi randomizada em quatro grupos: IMetformina, n=45; II – Fluoxetina, n=45; III - Metformina+Fluoxetina, n=45; IV –
placebo, n=45. Após três meses de intervenção as crianças foram acompanhadas por
6 meses, com o desfecho primário de IMC absoluto. Após a intervenção houve
diminuição estatíticamente significante do IMC absoluto de todas as crianças, menos
as do grupo placebo: grupo I – DM=-1,1 (0,2), p<0,05; II- DM=-1,2 (0,3), p<0,05; III –
DM=-1,2 (0,2), p<0,05 e IV – DM=-0,5 (0,05). No acompanhamento de 6 meses apenas
109
o grupo III que recebeu Metformina+Fluoxetina mantiveram a perda significante de IMC
absoluto - -0,9(0,02), p<0,05.
Como efeitos adversos ocorreram 2 casos de cefaléia, 2 de dor abdominal e 3 de fezes
amolecidas no grupo metformina, 3 caso de boca seca e 2 de fezes amlolecidas no
grupo fluoxetina. Os participantes continuaram a medicação e os efeitos foram
toleráveis e transitórios.
110
5 DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática visou atualizar a revisão Cochrane publicada anteriormente
não atualizada desde 2008 (Oude Luttikhuis 2008). A partir dessa data inúmeros
ensaios clínicos foram publicados, localizados e avaliados nessa revisão o que
demonstra o grande impacto da obesidade infantil em termos de saúde pública
mundial.
Muitos estudos localizados foram excluídos por excesso de perdas, sem análise por
intenção de tratar. Isso talvez reflita a dificuldade de aderência em intervenções para
tratar obesidade, uma vez que nem sempre esse diagnóstico é valorizado pelo paciente
e pela família, ou seja, nem todos o consideram um problema de saúde.
Os onze artigos incluídos nessa atualização de revisão sistemática não modificaram as
conclusões anteriores, e vieram a confirmar os achados. Existe uma grande
heterogeneidade de intervenções, tempo de seguimento, critérios de avaliação e
controles selecionados, o que torna extremamente difícil a síntese das evidências.
De uma maneira geral as intervenções comportamentais familiares ou individuais
visando modificação do estilo de vida com alteração na dieta e na atividade física
apresentam efeito positivo em curto prazo no tratamento da obesidade de crianças e
adolescentes. No seguimento em longo prazo esse efeito benéfico permanece nos
adolescentes, mas em geral perde a significância em crianças. Esse fato leva a
hipótese que na faixa etária de crianças e pré-adolescente a intervenção necessita ser
contínua, sendo a sua duração ideal ainda desconhecida.
As intervenções medicamentosas também apresentam evidências de efetividade em
curto prazo, no entanto com efeitos adversos leves a moderados. Dados de
acompanhamento em longo prazo são escassos e mais estudos são necessários para
estabelecer a evidência.
111
Nessa atualização não foi localizado nenhum novo estudo de intervenções cirúrgicas
para o tratamento de obesidade em adolescente.
6 CONCLUSÃO
As conclusões da revisão Cochrane que foi atualizada nessa revisão continuam
as mesmas. A saber:
Implicações para a prática
Embora haja relativamente poucos dados de qualidade para verificar qual intervenção é
mais eficaz do que a outra em programas de tratamento da obesidade na criança e no
adolescente, várias estratégias são reconhecidas como sendo potencialmente úteis.
Uma
combinação
de
comportamental parece
componentes dietéticos
atividade
física
e
intervenção
ser eficaz. Evidências dessa análise mostram que
intervenções de estilo de vida baseadas na família, com um programa de
comportamento que visem a mudança de dieta e padrões de pensamento e atividade
física fornecem diminuição significativa e clinicamente significativas com sobrepeso em
crianças e adolescentes em comparação ao tratamento padrão ou de auto-ajuda em
curto e a longo prazo.
Implicações para a pesquisa
A validade e a generalização de vários dos estudos incluídos nesta revisão
permanecem questionáveis. As perguntas que permanecem sem resposta em grande
parte por esta revisão são as seguintes:

Que intervenções são mais eficazes em diferentes níveis de gravidade da
obesidade e em diferentes idades e estágios de desenvolvimento?

Quais são as estratégias mais eficazes para manutenção em longo prazo do peso
saudável ou peso reduzido após o tratamento inicial da obesidade?

Quais são as características familiares que promovem o sucesso no tratamento da
obesidade infantil e adolescente?
112

Que intervenções são mais eficazes para etnias específicas, grupos religiosos ou
culturais de diversas populações?

Qual é o papel dos fatores psicológicos e sociais, tais como auto-estima e a
capacidade da família para a mudança de comportamento no tratamento e gestão
de obesidade infantil e adolescente?

Quais são os métodos mais custo-efetivo para
tratar a obesidade infantil e
adolescente em diferentes contextos de cuidados de saúde?

Qual é o papel da cirurgia bariátrica no tratamento de adolescentes com obesidade
grave?

Quais são os possíveis danos, bem como benefícios de diferentes intervenções?
Governos, organizações não-governamentais, a indústria e entidades de pesquisa
devem reconhecer que:

A obesidade infantil e adolescente atingiu proporções de epidemia e, como tal,
requer recursos proporcionais na prevenção e tratamento, a fim de alcançar o
sucesso para indivíduos, famílias e a população.

O tratamento da obesidade em crianças e adolescentes continua a ser uma ciência
relativamente nova que necessita de análise cuidadosa com base nas evidências
em termos daquilo que parece ser eficaz, bem como programas de pesquisa
inovadores cuidadosamente projetados e avaliados.

São necessários para oferecer evidencias ensaios clínicos conduzidos segundo os
critérios do CONSORT e com poder estatístico suficientes.

Intervenções não-ensaio clínico com uma avaliação rigorosa externa também
podem fornecer evidencias úteis.

A pesquisa qualitativa empregada dentro das intervenções proporcionará uma
poderosa base de evidências sobre as opiniões dos participantes: pacientes e
familiares, bem como prestadores de serviços, destacando porque as intervenções
podem ser mais ou menos bem-sucedidas.

O custo-efetividade dos programas de tratamento para as crianças e suas famílias
precisa ser incorporado em programas de pesquisa. O custo das medidas deve
incluir criança, família e a comunidade em longo prazo.

Os desfechos adequados de curto e longo prazo precisam ser definidos para as
crianças e jovens em diversos níveis de peso, ao invés de usar os resultados
113
convencionais ou orientada para adultos. A perda de peso (ou falta de ganho) pode
não ser um desfecho adequado de intervenções terapêuticas para todas as crianças
em crescimento, e comportamentos tais como atividade física habitual, alimentação
saudável e melhora dos resultados psicossociais são susceptíveis de ser mais
significativo até o seu crescimento e desenvolvimento estabilizarem.

As intervenções são susceptíveis de ser mais relevantes, bem sucedidas e menos
prejudiciais se forem pré-testadas com grupos semelhantes àqueles destinados a
receber a intervenção.

Os estudos devem incluir indicadores de processo que forneçam informações sobre
se o estudo foi conduzido e realizado como foi planejado. Se variações forem
observadas, os pesquisadores devem considerar as implicações desta sobre a
eficácia da intervenção. A importância da análise estatística que considerem o
abandono e falta de dados não pode ser negligenciado nesta matéria.
114
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119
Tabela 1: Ensaios randomizados duplo-cegos incluídos
ESTUDO
TIPO E LOCAL

RESULTADO
Médias de diferença
Intervenção x Controle
Chile
3x/dia com restrição de outras

Escore z de IMC

Escore z IMC= 0,01 (0,02) x -0,01(0,02) p=0,78
Crianças de 8 a 10 anos
bebidas doces. N= 50

% gordura

% gordura=0,36(0,24) x 0,78(0,25) p=0,89
corporal

Total massa gorda=0,84(0,15) x 0,89 (0,15) p=0,65
Sobrepeso e Obesidade

Controle – Sem intervenção.
N=48
Alves 2008
DESFECHO
Intervenção – bebida láctea
ECR
Albala 2008
AMOSTRA E INTERVENÇÃO

Total de massa

Duração - 16 semanas

Intervenção – atividade física
Difereças de Médias
Intervenção x Controle
Brasil
três vezes por semanas.

IMC absoluto

IMC absoluto=-0,53 (IC 95% -1,06 a -0,002. P=0,049
Crianças de 5 a 10 anos
N=39

Porcentual

% IMC= -2,51 (IC 95%: -5,16 a 0,13. P=0,062
ECR
Sobrepeso e obesidade

gorda
Controle – nenhuma atividade
N=39

Duração – 6 meses

Intervenção – Mudança de
Médias de diferença
Intervenção x Controle
Berkowitz
ECR
2010
EUA
estilo de vida+dieta em

Escore z de IMC

Escore z IMC= -0,2 (0,02) x -0,1(0,02) p=0,07
Adolescente de 13 a 17
shakes. N=71

% mudança IMC

% mudança IMC=-6,3(0,6) x -3,8 (0,8) p=0,01
Controle – Mudança de estilo

Cintura (cm)

Cintura (cm)= -4,0 (0,7) x -2,0 (0,9) p=0,09
anos

Obesos
de vida+dieta hipocalórica
OBS: na fase II com 12 meses de seguimento com perdas
convencional. N=42
importantes, não houve diferença entre os grupos.

Duração - 16 semanas

Seguimento não incluído por
excesso de perdas
120
Garipağaoğlu
ECR
2008

Intervenção – 7 sessões
Médias de diferença
Intervenção x Controle
Turquia
terapia comportamental pais

Escore z de IMC

3 meses: Escore z IMC= -0,10 (0,01) x -0,11 (0,01)
Crianças de 6 a 14 anos
e crianças em grupo. N=40

Aos 3 meses e 1

12 meses: Escore z IMC= -0,12 (0,02) x -0,09 (0,1)
Obesas

Controle – 7 sessões terapia
ano
comportamental crianças,
individual. N=40
Janicke 2008

Duração- 3 meses

Seguimento - 1 ano

Intervenção 1 –12 sessões
Médias de diferença
4 meses: Escore z IMC
EUA zona rural
terapia comportamental na


Crianças de 8 a 14 anos
família. N=33
ECR
Sobrepeso e obesas

Escore z de IMC
0,158, p=0,16)

Intervenção 2 – 12 sessões
terapia comportamental pais.
Intervenção II vs controle DM= 0,127 (IC 95%: 0,027 a
0,226, p=0,02)

N=34

Intervenção I vs controle, DM=0,065 (IC 95%: -0,027 a
Controle - lista de espera.
Intervenção I vs intervenção II, DM=0,061 (IC 95%: 0,039 a 1,62, p=0,23)
N=26

Duração 4 meses e

Seguimento - não incluído por
excesso de perdas

Intervenção – terapia
Médias de diferença
Intervenção x Controle
EUA - latinos
comportamental em crianças

Escore z de IMC

1 ano: Escore z IMC= -0,2 (0,2) x -0,1 (0,1) p<0,01
Crianças de 10 a 14 anos
em grupo. Sessões diárias

% sobrepeso

1 ano: % sobrepeso= -5,5 (6,2) x 3,6 (6,0) p<0,01
Sobrepeso e obesas
após a aula. N=40

2 anos: Escore z IMC= -0,2 (0,5) x -0,0 (0,1) p<0,05
Controle – auto-ajuda,

2 ano: % sobrepeso= -5,8 (17,9) x 1,5 (7,1) p>0,05
Johnston
ECR
2010

crianças individual. N=20

Duração- 6 meses
121

Seguimento 1 e 2 anos

Intervenção –20 sessões de
Médias de diferença
Intervenção x Controle
Karlachian
ECR
2009
EUA
terapia comportamental na

% sobrepeso
6 meses
Crianças de 8 a 12 anos
família em grupo. N=97

Cintura (cm)

% sobrepeso= -7,58(1,59) x -0,66 (1,17) p<0,01
Controle – 2 consultas

% gordura

Cintura= 1,11 (0,82 x 4,95 (0,65) p<0,01
corporal

% gordura=-1,86 (0,45) x 0,27 (0,43) p<0,01
Total de massa
12 meses
gorda

% sobrepeso= -3,91(1,69) x -0,62 (1,24) p=0,12

Cintura= 6,18 (1,05) x 9,59 (0,87) p=0,014

% gordura=-1,33 (0,49) x 0,25 (0,49) p=0,24
Obesas com IMC>98%

nutricionais. N=95

Duração- 6 meses

Seguimento 12 e 18 meses

18 meses

% sobrepeso=-1,16 (1,66) x -0,17 (1,12) p=0,62
Rezvanian
ECR duplo-cego

Fluoxetina. N=45
Médias de diferença
Média de diferença em 3 meses
2010
Irã

Metformina. N=45

IMC total

Crianças de 10 a 18 anos

Fluoxetina+Metformina. N=45

Cintura (cm)
Obesas

Placebo. N=45
Metformina +Fluoxetina= -1,2 (0,2)n p<0,05

Duração 3 meses
Placebo= -0,5 (0,05)

Seguimento 6 meses
IMC: Metformina= -1,1 (0,2) P<0,05
Fluoxetina = -1,2 (0,3) p<0,05

Cintura: Metformina=-2,1 (0,4) p<0,05
Fluoxetina = -1,3 (0,5)
Metformina+Fluoxetina= -2,5 (0,4) p<0,05
Placebo=-0,4 (0,05)
Média de diferença em 6 meses

IMC: Metformina= 0,9 (0,1)
Fluoxetina = -0,6 (0,1)
Metformina +Fluoxetina= -0,9 (0,02)n p<0,05
122
Placebo= +0,2 (0,04)

Cintura: Metformina=-0,4 (0,03)
Fluoxetina = -0,4 (0,02)
Metformina+Fluoxetina= -1,1 (0,2) p<0,05
Placebo=-0,2 (0,04)
Stark 2011
ECR

Intervenção: 18 sessões
Médias de diferença
EUA
Terapia comportamental em

Escore z de IMC

Escore z IMC= -0,49(0,36) x 0,10(0,32) p<0,01
Crianças 2 a 5 anos
clinica e em casa para

Percentil de IMC

Percentil IMC= -2,1 (1,9) x 0,3 (2,0) p=0,03
Obesas
família. N= 8

Wake 2009
Intervenção x Controle- 12 meses
Controle – consulta

Escore z IMC= -0,37 (0,41) x 0,40(0,49) p<0,01
pediátrica. N=10

Percentil IMC= -1,1 (1,9) x 1,6 (2,7) p=0,04

Duração – 6 meses

Seguimento – 12 meses

Intervenção- 4 sessões
Diferença de médias
Austrália
Intervenção comportamental

IMC

IMC – DM=-0,12 (IC 95%:-0,40 a 0,15, p=0,4)
Crianças de 5 a 10 anos
breve dada pelo médico

Cintura (cm)

Cintura – DM=0,12 (IC 95%: -0,98 a 1,22, p=0,8)
Sobrepeso e obesas
geral, N=139
ECR com avaliador cego

Weigel 2008
Intervenção x Controle- 6 meses
ECR
Intervenção x Controle – 12 meses
Controle – Sem intervenção

IMC – DM=-0,11 (IC 95%:-0,45 a 0,22, p=0,5)
N=119

Cintura – DM=0,12 (IC 95%: -1,12 a 1,37, p=0,8)

Duração – 6 meses

Seguimento 12 meses

Intervenção: atividade física
Médias de diferença
Intervenção
2x /semana e dieta.N=37

Escore z de IMC

Escore z IMC= -0,34 (p<0,05)
Controle: instruções escritas.

Massa gorda

Massa gorda=-2,1 (p>0,05)
Alemanha
7 a 15 anos
Intervenção x Controle – 6 meses

Obesos

N=36
Controle
Duração- 12 meses de

Escore z IMC= +0,26 (p<0,05)
123
intervenção e 6 meses o
controle

Massa gorda= +11,7 (P<0,01)