Arquivo apresentação - Acidentes do Trabalho
Transcrição
Arquivo apresentação - Acidentes do Trabalho
46º Encontro Presencial do Fórum Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados Segurança na Aviação: dimensões humana, técnica e organizacional 28 de Abril: Dia Internacional em Memória das Vítimas de Acidentes de Trabalho 2015 Carlos Camacho Foco desta Apresentação Fatores Humanos X Organizacionais nos Acidentes e Incidentes Aéreos Referência: O ACIDENTE E A ORGANIZAÇÃO Michel Llory e René Montmayeul ‘TODO ACIDENTE TEM SUA HISTÓRIA’ OS DC-10 DA DOUGLAS E OUTROS AVIÕES DO NASCIMENTO À PARADA DE SUA PRODUÇÃO POR FALTA DE INTERESSADOS DOIS OU MAIS ACIDENTES CAUSADOS PELO MESMO PROBLEMA EM UM AVIÃO PODE DESTRUIR A IMAGEM DO MESMO E RESULTAR EM UMA LITERAL PERDA DE INTERESSE DA PARTE DAS EMPRESAS EM PROSSEGUIR ADQUIRINDO-OS “YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT” Essa é, certamente, uma regra cruel na Aviação. De Havilland Lockheed McDonnell Douglas Boeing Company Airbus Industries LINHA DO TEMPO Acidentes e Incidentes • • • • • • Anos 1950 – Comet (De Havilland) Anos 1960 – Electra (Lockheed) Anos 1970 – DC-10 (McDonnell Douglas) Anos 1980 – A-300 (Airbus) Anos 1990 - Airbus - A320 e Boeing’s 737 Anos 2000 - Airbus – A310, A320 e A321 COMET • 27 July 1949 - First Flight • 02 May 1952 - Introduction - BOAC • 14 March 1997 – Retired • Number built - 114 (including prototypes) O COMET esteve envolvido em 26 acidentes do tipo perda total – com 426 vítimas fatais Em 1960 os pedidos de compra declinaram... "BEA de Havilland DH-106 Comet 4B Berlin” http://commons.wikimedia.org/wiki/File:BEA_de_Havilland_DH106_Comet_4B_Berlin LOCKHEED L-188 ELECTRA • • • • • • Primeiro vôo – 6 de Dezembro de 1957 Entrada em uso – 1959 Produzido – 1957 a 1961 Unidades fabricadas – 170 Velocidade de cruzeiro – 600 Km/h Teto de serviço – 32.000 ft (9,753 metros) Dois acidentes fatais logo no início de suas operações resultaram em elevação do custo do reprojeto e não houve mais interesse dos compradores, as empresas aéreas ELECTRA L-188 ANOS 1970 – a vez dos DC-10 McDonnell Douglas Problemas com os compartimentos de carga dos DC-10 DC-10: INCIDENTES e ACIDENTES Portas dos porões – dano ao piso • 1970 – 29 de Maio: teste de pressurização: porta do porão dianteiro foi arrancada – danos à fuselagem. • 1972 – 12 de Junho: Sobrevoando WINDSOR (Canadá): porta do porão é arranca em vôo. Danos à fuselagem e piso da cabine de passageiros. CONTROLE PARCIAL do avião – Pouso: sem vítimas. • 1974 – 03 de Março: TURKISH Airlines Vôo 981 ao sobrevoar a floresta de Ermenonville, França tem sua porta do porão arrancada. Danos estruturais sérios na fuselagem e piso do avião. TURKISH AIRLINES Flight 981 On March 3, 1974 Esse foi o maior acidente com os DC-10 da Douglas Ermenonville Forest – perto de Paris Velocidade de Impacto: Vítimas fatais: 920 KmH 346 TURKISH AIRLINES Flight 981 On March 3, 1974 Imagem dos danos aos assoalhos (e sistemas) dos aviões Windsor (1972) – American Airlines: Perda Parcial de Controle em Vôo Paris (1974) – Turkish Airlines – Perda Total de Controle em Vôo MEMORIAL EM HOMENAGEM ÀS 346 VÍTIMAS do acidente com o DC-10 da Turkish Airlines 981 ocorrido em 3 de Março de 1974 Quando um acidente começa a ser ‘gestado’... • 1968 - Agosto: Douglas & Convair - contrato – DC-10 • 1968 - Novembro: A Douglas decide unilateralmente alterar o projeto de travamento portas dos porões de carga: de Hidráulico para Elétrico, atendendo demanda da American Airlines • Pode-se seguramente afirmar que foi esse o 1° grande equívoco da DOUGLAS, enquanto ORGANIZAÇÃO • Eng° DAN APLLEGATE, pela subcontratada CONVAIR, discorda. • Prevalece, obviamente, a decisão da DOUGLAS. 1969 Agosto A empresa subcontratada CONVAIR produz um documento no qual previa consequências drásticas no caso de falha no sistema de travamento das portas dos porões de carga dos DC-10 1970 Teste do avião no solo MAIO • MAIO 29: teste de PRESSURIZAÇÃO, no solo. • A porta do porão de carga dianteiro é violentamente arrancada dos pontos nos quais está fixada. • DANOS: PORTA e FUSELAGEM. • A DOUGLAS encontra um ‘responsável’: o mecânico. • A DOUGLAS mantém o curso do Projeto sem alteração. “YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT” 1972 JUNHO . 12 • American Airlines 096 tem a porta do porão de carga traseiro de seu DC-10 arrancada em vôo, sobre WINDSOR, Canadá. Apesar dos danos os pilotos pousam. 27 • Engenheiro Dan APPLEGATE envia um Memorando para sua chefia imediata sobre o caso em tela. “YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT” American Airlines AA 96 WINDSOR ALGUMAS EMPRESAS MODIFICAM O SISTEMA DE TRAVAMENTO DAS PORTAS DOS PORÕES DE CARGA E INTENSIFICAM O TREINAMENTO DE SEUS FUNCIONÁRIOS A DOUGLAS MANTÉM O PROJETO O “próximo acidente” já estava ENCOMENDADO: • Seria com um DC-10 da Turkish Airlines que faria o trecho Paris – Londres. • O dia ‘escolhido’ pelo destino foi 03 de Março de 1974 • Exatos 20 meses e 20 dias, em tese – foi o tempo entre WINDSOR (AA96) e PARIS (Turkish) • Mais de 100 eventos relacionados às portas dos porões de carga haviam sido reportados ao fabricante Douglas Nesse tempo decorrido entre o Incidente com o American Airlines 96 eo Acidente com o Turkish 981 ... 12 Junho 1972 ... Medidas corporativas (Organização) poderiam ter evitado o segundo acidente (Turkish) 3 Março 1974 1974 MARÇO TURKISH AIRLINES • Paris – Londres, sobre Ermenonville, France • 10 minutos após decolagem. Perda da porta do porão de carga • 346 mortos • Essa tragédia (1974) ocorreu 20 meses após WINDSOR (1972) “YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT” O que foi feito até aquele fatídico 3 de Março suficiente para se evitar o ‘acidente gestado’ Um placar em Inglês e Turco não pode ser lido por um operador de carga que não compreendia nenhum dos dois idiomas Até o acidente a McDonnell Douglas manteve-se FIRME: não revisara o projeto de fechamento das portas dos porões de carga. Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Corretos ao afiramarem que: Em verdade, o acidente está enraizado na história da organização: Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional • uma série de decisões ou ausência de decisões; • a evolução do contexto organizacional, institucional, cultural, que interfere sobre o futuro do sistema; • a evolução (a degradação) progressiva das condições ou dos fatores internos à organização; O que todos já sabiam e vivenciado com o acidente de WINDSOR (1972) Aconteceu novamente... ... E dessa vez não houve a imensa e desejada oportunidade de pousar-se o avião, mesmo que precariamente como foi possível em Windsor ... 346 vidas humanas foram ceifadas, tragicamente Comparação entre eventos: AA 96 em 1972, (Windsor, Canadá) e Turkish 981 em 1974, (França) OS EFEITOS COLATERAIS PARA A DOUGLAS FORAM TERRÍVEIS Este acidente, o TURKISH 981, foi usado pelos críticos da indústria como exemplo de inépcia corporativa, projeto deficiente do avião , complacência criminosa, frouxidão e miopia do órgão governamental responsável pela regulação e fiscalização do governo, a FAA. *DECADES OF DEATHS FROM MISCONDUCT IN “TOMBSTONE AGENCY” • O autor RODNEY STICH utiliza, em seu livro vocábulos ácidos do tipo: • CORRUPÇÃO e AÇÕES CRIMINOSAS praticados pela Agência Federal (FAA) e outros. • *DÉCADAS DE MORTES POR MÁ CONDUTA DA "AGÊNCIA TÚMULO” F. D. ‘Dan” Applegate Engenheiro Senior da Área de Projetos da CONVAIR Fez a diferença, certamente. Não para a DOUGLAS que ‘ignorou’ a posição da CONVAIR mas, sim, para os familiares dos mortos em ações na Justiça norte americana... PRODUÇÃO DOS DC-1O • Os DC-10 deixam de ser fabricados em 1989. • 386 aeronaves foram fabricadas para as empresas aéreas. • 60 aeronaves foram entregues para a Força Aérea Norte Americana. • A BOEING fundiu-se com a MCDONNEL DOUGLAS em 1997, conduzindo um programa de melhora, como glass cockpit, aos aviões ainda em uso, eliminando a presença dos Engenheiros de Vôo. • A Boeing redesenhou o avião e designou o novo projeto como MD-11. • 2014, em Fevereiro, os DC-10 deixam de operar na configuração passageiros, embora alguns sejam utilizados para Fretamentos. The DC-10 Case A study in Applied Ethics, Technology, and Society John H. Fielder and Douglas Birsch Since the damage was inflicted during maintenance, 14 CFR 21.3 RELIEVED McDonnell Douglas of any responsability to report the mishap to the Federal Aviation Agency (FAA) Desde que o dano tenha sido causado durante a manutenção, o Regulamento 14 CFR 21,3 DESOBRIGAVA a McDonnell Douglas de qualquer responsabilidade em relatar o acidente à Agencia Federal de Aviação (FAA). Three Mile Island: um acidente organizacional Michel Llory e René Montmayeul ”O acidente organizacional” Se a abordagem comportamentalista, pelos erros humanos, encontra rapidamente seus limites, obscurece mais do que esclarece a compreensão do acidente, então, é necessário adotar um ponto de vista radicalmente diferente. Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Esta é a forte tendência que se desenvolve nos últimos 15 anos, mas que pouco ganhou o meio técnico. Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional • A abordagem organizacional resta confinada dentro dos meios de pesquisa e das instituições universitárias, • se bem que a distância é muito nítida, entre as análises praticadas pelos pesquisadores e alguns experts isolados, • e aquelas praticadas nos meios industriais. Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional O acidente é organizacional na medida em que se revela antes de tudo o produto de uma organização sóciotécnica. Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Em verdade, o acidente está enraizado na história da organização: Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional • uma série de decisões ou ausência de decisões • a evolução do contexto organizacional, institucional, cultural, que interfere sobre o futuro do sistema • a evolução (a degradação) progressiva das condições ou dos fatores internos à organização Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Nós precisamos responder às questões do tipo: • Como os eventos precursores são identificados e analisados? Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional • Como as medidas paliativas são discutidas, decididas e postas em execução? Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Quais as concepções de segurança que predominam e constituem obstáculo à sua melhoria? Michel Llory e René Montmayeul O acidente organizacional Nós precisamos tentar penetrar essas organizações que têm “a priori” uma reputação • de opacidade, • de segredo, • de fechamento COMO PENETRAR ESSAS ORGANIZAÇÕES SE SEUS NÍVEIS DE BLINDAGEM SISTÊMICA É, O TEMPO TODO, INCREMENTADO...??? MUNDIALMENTE INCREMENTADO Fabricantes de aviões ‘X’ empresas aéreas Os fabricantes não possuem autoridade alguma para fiscalizar ou investigar a manutenção das empresas aéreas. Tampouco consegue-se controlar os eventos indesejáveis que podem destruir a reputação de um avião, empresa ou fabricante Foto: Jair Luxemburgo Dezembro de 1998: jato Embraer ERJ-145 partido ao meio durante aterrissagem em aeroporto do Paraná http://veja.abril.com.br/idade/exclusivo/desastres_aereos/galeria_brasil/galeria/foto10.html CITAÇÕES “YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT” ......................................................................................................... "É melhor ficar calado e parecer ignorante, do que abrir a boca e desfazer as dúvidas” ??? BOEING 737 • 3.Março.1991 – Acidente: Colorado Springs – B737-200 – UA 585 • 8.Setembro.1994 - Acidente: Pittsburgh – B737-300 – US Air 427 • 9.Junho.1996 – Incidente: Near Richmond, Virginia – B737-200 – Eastwind Airlines 517 • Nota: 3 semanas antes do incidente de Richmond – sentiuse um ‘chute’ no leme direcional. AIRBUS • • • • • • 1981 – 07 Dez – POA/Brasil - A300 – Rev Esq 1998 – 22 Mar – Bacolod/Fil -A320/RE (03) 2002 – 28 Ago – Fênix/EUA - A320/RE 2004 – 18 Out – Taipei/Taiwan - A320/RD 2006 – 08 Jul – Irkutsk/Russia - A310/RE(125) 2007 – 17 Jul – SP/Brasil - A320/RD(199) • 4/8 Abril/2005: Bangkok – Vitor Lemelle, Dir. Padrões de Operações – 14th Conf. De Desempenho e Operações: POUSO COM REV. INOP – H2F3 AIRBUS SAFETY BULLETIN • MANDATÓRIO • RECOMENDADO • DESEJÁVEL • OPCIONAL Todo vôo pode ser considerado bom quando conseguimos ‘desembarcar’ por nossos próprio meio de locomoção: nossas pernas. GRATO Carlos Camacho