68Ga-DOTA-NOC

TUMORES NEUROENDÓCRINOS
MEDICINA NUCLEAR
Inês Lucena Sampaio
Serviço de Medicina Nuclear do IPO-Porto
TNE: DEFINIÇÃO
The North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS)
(NANETS Guidelines, The Pathologic Classification of Neuroendocrine Tumors,
A Review of Nomenclature, Grading, and Staging Systems, 2010):
“Neuroendocrine neoplasms, defined as epithelial
neoplasms, arise in most organs of the body”
Sistema Gastroenteropancreático (+++)
Pulmão (++)
Glândulas Supra-renais
Tiróide
Pele
Sistema Genitourinário
TNE: DIAGNÓSTICO
• Dificuldades na Detecção de TNE1:
1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60
Características TNE
Imagem Funcional
Localização Anatómica Variável
Estudos de Corpo Inteiro
Baixa Taxa Metabólica
Análogos da Somatostatina
Radiomarcados
(bem diferenciados)
(TNE bem diferenciados, incluindo
os não-funcionantes SSTR2)
Pequenas Dimensões
PET/CT vs Cintigrafia
(> resolução: dx de lesões < 1cm)
TNE: MEDICINA NUCLEAR
Expressão de Receptores da Somatostatina
 Cintigrafia com 111In-DTPA0-octreótido
 Cintigrafia com 99mTc-HYNIC-[D-Phe1,Tyr3 octreótido]
 PET/CT com 68Ga-octreótido ou 68Ga-octreotato
IPO-Porto: 68Ga-DOTA-NOC (sstr2, sstr3 e sstr5)
Mecanismos de Captação de Neuroaminas
 Cintigrafia com 123I-MIBG
 PET/CT com 18F-FDOPA
Metabolismo da Glicose
 PET/CT com 18F-FDG
68Ga-DOTA-NOC
• Vantagens vs Cintigrafia com Análogos SSTR1:
Produção: gerador 68Ge/68Ga (fonte contínua de Ga)
Tempo: estudo realizado em 2 horas
Semi-quantificação: > SUVmáx melhor prognóstico2
Resolução espacial: > nas imagens PET/CT
1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60
2- Campana, D. et al, J Nucl Med 2010; 51: 353-359
68Ga-DOTA-NOC
• GUIDELINES EANM 2010- INDICAÇÕES:
TUMORES COM EXPRESSÃO SSRT (+++ TNE bem diferenciados)
Estadiamento
Restadiamento
Determinação da expressão de SSRT
Selecção para PRRNT
(Peptide Receptor RadioNuclide Therapy)
- análogos da somatostatina marcados com 177Lu ou 90Y
Avaliação da resposta à terapêutica-
a esclarecer
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
CAPTAÇÃO FISIOLÓGICA
 Hipófise
 Baço
 Fígado
 Glândulas suprarenais
apófise
unciforme
 Pâncreas- +++
cabeça
 Sistema urinário
S (sensibilidade) global > 92%
(rins e bexiga)
E (especificidade) global > 92%
TNE: 68Ga-DOTA-NOC vs 18F-FDG
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
PET/CT com 18F-FDG
TNE: 68Ga-DOTA-NOC vs 18F-FDG
TNE- Graus Variáveis de Diferenciação:
Entre doentes
Em diferentes lesões
Em áreas diferentes da mesma lesão
18F-FDG
PET: identifica
lesões com menor grau
de diferenciação
↔ Pior Prognóstico
Cirurgia + Tx adicionais
(ex: QT)
TNE: 18F-FDG
18F-FDG
PET/CT:1
1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60
Avaliação de TNE de alto grau/pouco diferenciados (G3)
Papel complementar na avaliação de tumores bem
diferenciados de grau intermédio (G2) – em casos seleccionados
123I-MIBG
• GUIDELINES EANM 2010- INDICAÇÕES:
Detecção, Localização, Estadiamento e Follow-up de TNE
e as suas metástases:
- Feocromocitomas , Paragangliomas, Neuroblastomas
- Ganglioneuroblastomas
- Ganglioneuromas
- “Tumores carcinóides”
- CMT
- Tumores de Células de Merkel
- Síndromes MEN 2
Decisão de terapêutica com 131I-MIBG
Monitorização da resposta à terapêutica- intensidade de
captação e nº de focos
Feocromocitomas/ Paragangliomas
• GUIDELINES EANM 2012:
CARCINOMA MEDULAR DA TIRÓIDE (CMT)
Maioria das técnicas de imagem- Sensibilidade moderada
18F-FDOPA
PET/CT: maior acuidade, sobretudo na detecção de
doença recorrente e envolvimento ganglionar. S ≈ 81%
123I
MIBG: S≈ 30%. Estadiamento de doentes com MEN 2 (lesões na tiróide e
glândulas supra-renais) e avaliação de indicação para terapêutica com 131I-MIBG4
18F-FDG
PET/CT: CT ˂ 500pg/mL- S≈ 20%; CT ≥ 1000pg/mL- S 78%;
Valor px (FDG PET +: ↔ doença BQ progressiva e menor sobrevida)5
68Ga-DOTA-NOC
18F-FDG
PET/CT: Estudo retrospectivo de 18 doentes- S ligeiramente <
(72,2 vs 77,8%) não estatisticamente significativa6. Células do CMT- expressão
variável de SSRT. Avaliação de indicação para terapêutica com PRRNT
4- The value of 18FDOPA-PET-CT in patients with medullary thyroid carcinoma: comparison with 18F-FDG PET. Eur Radiol 2009; 19: 1425-34
5- Clinical Relevance of 18F-FDG PET and 18F-DOPA PET in Recurrent Medullary Thyroid Carcinoma. J Nucl med 2012;53: 1863-71.
6- Comparison of 68Ga-DOTATATE and 18F-FDG PET/CT in the deteccion of recurrent medullary thyroid carcinoma. Eur J Nuc Med Mol
Imaging 2010. 37: 49-57.
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
• Casuística IPO-Porto
Maio de 2010 até Janeiro de 2014
Total: 1019 estudos
733 casos clínicos
 TNE: 629 (85.8%)
 Suspeita clínica e/ou Imagiológica: 93 casos (12.6%)
 Tumores Não Neuroendócrinos: 11 (1.5%)
N
Estadiamento/
Restadiamento
Avaliação
após
Cx
Suspeita
recidiva
Followup
Expressão
SSRT
Avaliação
após
PRRNT
GEP
314
108
103
49
29
14
11
PULMONAR
87
46
15
12
10
1
3
PRIMÁRIO
DESCONHECIDO
84
83
-
-
-
1
-
PARAGANGLIOMA
54
4
3
4
5
20
18
CMT
44
9
1
32
-
1
1
FEOCROMOCIT.
4
2
-
1
-
1
-
NEUROBLASTOMA
2
1
-
1
-
-
-
OUTROS
25
12
4
4
2
3
-
?
15
8
2
3
1
1
-
TOTAL
629
273
(43.4%)
128
(20.3%)
106
(16.8%)
47
(7.4%)
42
(6.6%)
33
(5.2%)
TNE (x%)
(+ Identificação
1ario)
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
- TNE GEP-
ENETS /WHO GRADING
G1 ou G2/ Bem diferenciados: 97
G3/ Mal diferenciados: 11
Sem informação histológica: 55
Total: 165 casos
RESULTADOS
Positivos
G1/G2
G3
G (?)
% (Total)
45
9
31
51.5% (85)
(1 < fígado)
(6 < fígado)
(6 < fígado)
Negativos
51
2
21
44.8% (74)
Indeterminados
2
1
3
3.6% (6)
Total
98
12
55
100% (165)
33.6% (33/98)
8.3% (1/12)
Informação Adicional
36.6% (20/55) 32.7% (54/165)
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
- TNE Pulmonares-
ENETS /WHO GRADING
G1 ou G2/ Bem diferenciados: 36
G3/ Mal diferenciados: 4
Sem informação histológica: 4
Total: 44
RESULTADOS
G1/G2
G3
G (?)
Total (%)
Positivos
11
1
3
34.1% (15)
Negativos
23
3
0
59.1% (26)
Indeterminados
2
0
1
6.8% (3)
Total
Informação Adicional
36
4
4
100% (44)
19.4% (7/36)
0
0.25% (1/4)
(captação < fígado)
18.2% (8/44)
CASO CLÍNICO- TNE Pulmonares
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
48 anos, com TNE pulmão operado com metastização
hepática e doença residual/recidiva metastática.
Estadiamento
Cintigrafia com 123I-MIBG
Informação adicional:
metastização óssea
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
- Primário DesconhecidoENETS /WHO GRADING
G1 or G2/ Bem diferenciados: 14
G3/ Mal diferenciados: 6
Sem informação histológica: 19
Total: 39
RESULTS
G1/G2
G3
G (?)
Positivos
12
1
14
69.2% (27)
Negativos
2
5
5
30.8% (12)
Total
14
6
19
100 % (39)
Tumor primário +
50.0% (7/14)
16.7% (1/6)
36.8% (7/19) 39% (15/39)
Informação adicional
69.2 % (9/13)
0
36.8 % (7/19) 41% (16/39)
(1 < fígado)
Total (%)
CASO CLÍNICO- Primário Desconhecido
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
48 anos, com metastização hepática de neoplasia
neuroendócrina bem diferenciada diagnosticada em 1995.
1996, 2005 e 2008- 111In-Octreótido: metastização hepática
com expressão de receptores da somatostatina. EDA, TC
abdominal, Rx do trânsito delgado e rx esofagogastroduodenal
negativos (1996).
2010- 68Ga-DOTA-NOC: primário ID (biópsia-1cm)
Cintigrafia com 111In-Pentatreótido
Informação adicional: metástase mesentérica
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
- Carcinoma Medular da Tiróide-
Motivo de
Realização
Recidiva
possível
/provável
(Ct >150)
Recidiva
possível
Recidiva
possível
Estadiamento
Outros
(inicial/
(Indicação
restad.)
PRRNT)
% (Total)
(Ct <150)
(Ct ?)
Resultados
Positivos
8
1
2
3
1
53.6% (15)
Resultados
Negativos
2
3
7
-
-
42.8% (12)
Resultados
Indeterminados
1
-
-
-
-
3.6% (1)
Total
11
4
9
3
1
100% (28)
CASO CLÍNICO- CMT
59 anos, com CMT operado em Abril/2010.
Agosto/2010- calcitonina= 1407 pg/ml. Localização da
recidiva? 68Ga-DOTA-NOC: metástases ósseas
(Estudos de RM- concordantes)
Junho/2013- avaliação de indicação para tratamento com
177Lu-DOTA-TATE por progressão da doença
(várias metástases hepáticas diagnosticadas por estudo CT)
68Ga-DOTA-NOC: apenas uma lesão hepática com expressão
de receptores da somatostatina
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC (2013)
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC (2010)
CASO CLÍNICO- CMT
72 anos com CMT operado
Outubro/ 2012- Ct= 15650 pg/mL.
68Ga-DOTA-NOC : sem evidência de lesões com
expressão de receptores 2, 3 ou 5 da somatostatina
Componente CT: múltiplas lesões ósseas líticas em
todo o esqueleto axial e apendicular
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
68Ga-DOTA-NOC
PET/CT
- Paragangliomas-
Motivo de Realização
Indicação Avaliação Suspeita Follow
PRRNT
pósde
-up
cirúrgica recidiva
Total (%)
Resultados Positivos
20
0
1
1
75.9% (22)
Resultados
Negativos
1
0
3
2
20.7% (6)
Resultados Indeterminados
0
1
0
0
3.4% (1)
Total
21
1
4
3
29 (100%)
CASO CLÍNICO- Paraganglioma
26 anos, com história de paragangliomas familiares da cabeça e pescoço e mutação SDHD +
Dez/2011- cintigrafia com 123I MIBG negativa. RM cervical- duas formações nodulares suspeitas de
paragangliomas (11mm e 5mm).
Novembro/2012- Realizou 68Ga-DOTA-NOC PET/CT
68Ga-DOTA-NOC:
paragangliomas com expressão de
receptores da somatostatina a nível da região timpânica
direita e cervical superior esquerdo
RM Ouvidos: “foco hipervascular localizado
anteriormente ao golfo da veia jugular interna direita,
com 3mm de diâmetro, que poderá eventualmente
traduzir paraganglioma jugular.”
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno
64 anos, com paraganglioma mediastínico operado em 2005.
2011- metastização mediastínica pulmonar e óssea. Iniciou tratamento com 131I-MIBG
(realizou 3 tratamentos até Março/2012)
Cintigrafia pós 131I-MIBG
Maio/2011
Cintigrafia pós 131I-MIBG
Novembro/2011
Cintigrafia pós 131I-MIBG
Março/2012
CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno
Março/2012- resposta parcial ao tratamento com 131I-MIBG.
Realizou RT paliativa à região craniana e acetabular esquerda (terminou em Agosto/2012)
Agosto/2012- Subida das aminas biogénicas (Noradrenalina 959,19 µg/24h; Dopamina 880,71 µg/24h;
Normetanefrina 32767,04 µg/24h ; Metanefrina 474,87 µg/24h). Realizou 18F-FDG PET/CT
Cintigrafia pós 131I-MIBG
Março/2012
PET/CT com 18F-FDG
Agosto/2012
CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno
Agosto/2012- Realizou 2 dias após 68Ga-DOTA-NOC PET/CT para avaliação de possível indicação para
PRRNT (177Lu-DOTA-TATE)
PET/CT com 18F-FDG
Agosto/2012
PET/CT com 68Ga-DOTA-NOC
Agosto/2012
CONCLUSÃO
•
A abordagem diagnóstica dos TNE é na maioria dos casos
multidisciplinar.
•
A Medicina Nuclear tem um papel importante na
avaliação destes tumores, sendo essencial ter em conta os
seguintes parâmetros na escolha do método de imagem
mais adequado:
-
Tipo/Localização do tumor neuroendócrino
Grau de diferenciação (Bem/Pouco diferenciado)
Perfil genético (Feocromocitomas/Paragangliomas)
Níveis séricos de marcadores tumorais (CMT-calcitonina)
MUITO OBRIGADA