tabela de serviços odontológicos

Transcrição

TABELA DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS
Gerência de Serviços Assistenciais – DVGS
01/08/2012
(revisão 28/09/2012)
NORMAS GERAIS
>Tabelas de honorários e coberturas:
A Tabela de Serviços Odontológicos, utilizada para fins de pagamento dos serviços, é
própria da CELOS, cuja codificação e nomenclatura atende a estrutura da
Terminologia Única da Saúde Suplementar – TUSS, e os valores são específicos da
CELOS.
Procedimentos que não constam da Tabela CELOS, não terão cobertura.
Será descredenciado, o prestador de serviço que cobrar diretamente do beneficiário
qualquer valor adicional, pela execução de procedimento que tenha cobertura prevista
na Tabela CELOS (cobrança na GTO).
Serviço prestado em regime de rede contratada será pago pela CELOS, através de
crédito em conta bancária do Prestador de Serviço contratado.
Cirurgião dentista não pode solicitar procedimento por analogia ou similaridade, na
tentativa de viabilizar e/ou compensar custo de procedimento e materiais não
cobertos.
. Autorização de Atendimento:
Aplica-se autorização prévia para procedimentos ao tratamento do beneficiário,
conforme definidas nas Diretrizes de utilização da Tabela CELOS. Exceção nas
situações Urgência e Emergência.
A CELOS não se responsabiliza pelos pagamentos de:
•
•
•
•
•
Procedimentos sem autorização prévia, quando necessário;
Procedimento sujeito à Auditoria Inicial e Final, sem a mesma;
Procedimentos não autorizados pela Auditoria inicial; Cobrança sem assinatura
do profissional e beneficiário ou responsável, com exceção da consulta não
comparecida ou justificada;
Cobrança sem documento radiográfico (Auditoria Documental) obrigatório,
conforme especificado nesta Tabela.
Procedimentos realizados e apresentados para reembolso com prazo superior
a 90 dias.
> Do procedimento de Auditoria
Todo movimento mensal apresentado para pagamento passa por controle eletrônico e
técnico direto presencial ou indireto, através de análise dos códigos para pagamento
correlacionados aos dados de tratamentos anteriores armazenados no sistema,
respeitando as condições de cada procedimento.
São de responsabilidade do Prestador os dados apresentados para cobrança. Entre os
critérios de auditoria, está à busca das mesmas condições de dente, número de face,
material usado, sextante, que quando não encontrado, invalidam o procedimento na
totalidade.
Os valores eventualmente glosados poderão ser contestados, mediante interposição
de recurso por parte do Prestador, garantindo o princípio do contraditório e de ampla
defesa, no prazo de até 30 dias, contados da data de comunicação.
Todo movimento já pago que passou por controle eletrônico e técnico indireto, pode
passar por auditoria técnica presencial. A CELOS não se obriga de comunicar ao
prestador, que seu serviço prestado sofrerá auditoria. Os usuários que farão parte da
amostra serão comunicados por escrito do local, dia e hora do comparecimento. O
estado de saúde bucal destes usuários será confrontado com os serviços executados
podendo retroagir a 10 anos de tratamento se necessário.
Quando da verificação da cobrança de serviços odontológicos indevidos e
equivocados, com avaliação da exatidão e procedência dos valores dos serviços
pagos será apresentado relatório pela CELOS que disponibilizará ao prestador, que
terá até 60 dias contados da data de comunicação para interposição de recurso,
garantindo o princípio do contraditório e de ampla defesa. Recebido o recurso
tempestivamente, a CELOS terá o prazo de 30 dias para julgamento. Caso não haja
nenhuma manifestação do Prestador, estas serão confirmadas indevidas e
equivocadas.
Se as cobranças forem julgadas procedentes, o Prestador terá o prazo de até 30 dias
para ressarcir os valores a CELOS, onde incidirá multa de 1% (um por cento) e juros
de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados pro rata die, corrigidos com base no
indexador atuarial da CELOS, bem como, acarretará sua suspensão de atendimento
aos usuários CELOS/CELESC.
.........................................................................................................................................
DENTES PERMANENTES / SEGMENTOS
Segmento 1
Segmento 2
Segmento 3
Segmento 4
Segmento 5
Segmento 6
S1
S2
S3
S4
S5
S6
18
13
24
34
43
48
17
12
25
35
42
47
16
11
26
36
41
46
15
21
27
37
31
45
14
22
28
38
32
44
23
33
DENTES DECÍDUOS
55
85
54
84
53
83
52
82
51
81
61
71
62
72
63
73
64
74
65
75
. Dentes permanentes extranumerários devem ser identificados com o n.º 99.
.................................................................................................................................
Observações:
- Dentística:
. Para todo o tipo de restauração, as faces envolvidas devem estar especificadas no campo 33
da GTO – padrão TISS/TUSS.
. Considerar as faces utilizando as letras:
M = Mesial
D = Distal
O = Oclusal
I = Incisal
V = Vestibular
P = Palatina
L = Lingual
. Indicações (especificar campo 47 da GTO a letra em que se refere):
a) Esgotados todos os métodos preventivos e terapêuticos para controle da progressão
de lesões e há extensão ativa em dentina (cárie):
b) Sintomatologia pulpar dolorosa se faz presente;
c) Há o comprometimento da oclusão por contorno impróprio ou outra deficiência do
material;
d) O periodonto está afetado, por excesso ou falta de material;
e) Após endodontia (o sistema mostrará endodontia recente);
f) Restabelecimento da perda dimensão vertical;
g) Em dentes hígidos nos casos de fechamento de diastemas, mudança na forma de
dentes conóides, sensibilidade de colo;
h) Fratura dental;
i) Fratura de restauração.
FUNDAÇÃO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL - CELOS
Gerência de Serviços Assistenciais
Página:
1
Data:
28/09/2012 15:53
Procedimentos Odontológicos
odonto054
DIAGNÓSTICO
Código
USO
Normas Técnicas
Diretrizes Utilização
A auditoria direta final deve ser realizada até
05 (cinco) dias úteis após a conclusão do
tratamento odontológico quando solicitada ao
usuário pelo profissional assistente
96
Avaliação técnica indireta do tratamento
(meio eletrônico e documentação) ou direta
com base no exame físico do beneficiário.
Indicar por escrito se auditoria inicial ou final.
Falta não justificada. Considera-se falta o
não comparecimento ao horário agendado
sem aviso prévio de ,no mínimo, 24 horas.
Obrigatório o preenchimento da data e
horário da ocorrência do evento no campo
47 da GTO.
Consiste em anamenese, preenchimento de
ficha clínica odontolegal e da Guia GTO
padrão Tiss, após diagnóstico das doenças
e anomalias bucais do paciente, plano de
tratamento e prognóstico. Para o mesmo
profissional .
Análise do material para o laboratório
96
96
96
81000073
Consulta Avaliação Técnica Auditoria
60
81000030
Consulta odontólogica
96
81000065
Consulta Odontológica inicial
96
81000111
Diagnóstico anatomopatologico em
citologia esfoliativa
material de biopsia
Diagnóstico anatomopatologico em peça
cirurgica
punção na região buco maxilo-facial
81000138
81000154
81000170
Carência 180 dias na mesma especialidade.
Excludente para 81000049
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2
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
Código
USO
81000049
Consulta Odontólogica de Urgencia
120
85400467
Recimentação de peça protética
120
Normas Técnicas
Atendimento não eletivo preenchido em Guia Identificar a urgência na GTO.
separada. Classificam-se como
procedimentos de Urgência os itens abaixo,
que devem ser obrigatoriamente
identificados na Guia de Tratamento
Odontológico campo 47 e complementado
por um laudo se necessário: 1)Curativo e/ou
sutura em caso de hemorragia bucal/labial;
2)Curativo em caso de odontalgia;
3)Imobilização dentária temporária; 4)Outras
urgências não prevista (reparo na união de
dentes comcoroa por V/L); 5)Tratamento de
alveolite; 6)Colagem de fragmentos;
7)Incisão e drenagem de abscesso extra
oral.
Por peça protética;
Ressalva a provisória ou coroa na indicação
errada, não cumprindo sua função.
Página:
3
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
DENTÍSTICA
USO
Normas Técnicas
87000040
Coroa de acetato em dente permanente
1.137
Deve ser autorizado. Odontologia para
pacientes com necessidades especiais.
87000059
Coroa de aço em dente permanete
1.137
87000067
Coroa de policarbonato em dente
permanente
1.137
85400246
Ortese miorrelaxante (Placa oclusal
estabilizadora)
1.017
Restauração com coroa feita do material
acetato em dentes permanentes não
passíveis de reconstrução por meio direto.
Restauração com coroa feita do material aço
em dentes permanentes não passíveis de
reconstrução por meio direto.
policarbonato em dentes permanentes não
passíveis de reconstrução por meio direto.
Placa miorelaxante e de proteção.
85100080
Restauração atraum tica em dente
decíduo
150
85100099
Restauração de amálgama - 1 face
150
85100102
Restauração de amálgama - 2 faces
216
85100110
216
Código
Considerada as placas oclusais em acrílico.
Apresentar foto intra bucal com a placa
posicionada.
Adequação de meio bucal com vedamento
Por dente. Apresentar radiografia
de cavidades múltiplas em pacientes de Alto interproximal, ou periapical.
Risco. Curetagem da dentina afetada e
restauração provisória em ionômero.
Consiste em utilizar manobras, para
Carência de 2 anos para o mesmo dente e
recuperar as funções de um dente que
face. O forramento necessário,o polimento
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou final e o ajuste oclusal fazem parte da
afecção estrutural em uma face. CLASSE I - restauração. Código não se aplica para reparo
1 face: O e CLASSE V - 1 face V, L e/ou P. de dentes com coroa.
tenha sido afetado por cárie, traumatismo
final e o ajuste oclusal fazem parte da
ou afecção estrutural, em duas faces.
restauração.
CLASSE II - 2 faces: DO, MO; OP e/ou OL,
OV; CLASSE V - 2 Faces: VM , VD, LD e/ou
DP. Para evitar glosa, preencher a GTO com
as faces seguindo a normativa ANS aqui
apresentadas.
face. Forramento necess rio,o polimento final e
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou o ajuste oclusal fazem parte da restauração.
afecção estrutural, em três faces. CLASSE II
- 3 faces: MOD, MOV, MOL e/ou MOP, DOV,
DOP e/ou DOL; CLASSE V - 3 faces: MVD,
MLD e/ou MPD, VML e/ou VMP, VDL e/ou
VDP. Para evitar glosa, preencher a GTO
com as faces seguindo a normativa ANS
aqui apresentadas.
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4
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
85100129
85400521
Restauração em ceramica indireta - onlay
1.000
85400530
Restauração em ceromero - onlay
1.000
85400548
Restauração em cerômero indireta - inlay
1.000
85100153
Restauração em inômero de vidro 3 faces
180
85100161
Restauração em inômero de vidro 4 faces
320
85100145
Restauração em ionômero de vidro - 2
faces
180
344
odonto054
Normas Técnicas
Consiste em utilizar manobras,para
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural, em quatro faces.
CLASSE II - 4 faces: MODP e/ou MODL,
MODV, MOVL e/ou MOVP, DOVL e/ou
DOVP. Para evitar glosa, preencher a GTO
aqui apresentadas.
recuperar as funçäes em dentes
posteriores permanentes. Com
comprometimento de 3 ou mais faces, não
passíveis de reconstrução por meio direto
ou dentes com comprometimento de
cúspide funcional, independente do número
de faces afetadas por cárie, traumatismo
ou afecção estrutural.
ou dentes com comprometimento de
cúspide funcional, independente do número
de faces afetadas por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural.
posteriores permanentes afetados por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural. Não
envolve cúspides.
tenha sido afetado por cárie. Exclusivo para
Odontopediatria.
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural, em quatro face.
Exclusivo para Odontopeditria.
tenha sido afetado por cárie. Exclusivo para
Odontopediatria.
final e o ajuste oclusal fazem parte da
restauração.
Restauração indireta. Confecção em
laboratório. Apresentar radiografia inicial e
final. O ajuste oclusal faz parte do
procedimento. Carência 3 anos.
face.
face.
face.
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5
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
85100137
Restauração em ionômero de vidro -1
face
150
85100196
Restauração em resina fotopolimerizável
1 face
150
85100200
2 faces
180
85100218
3 faces
180
85100226
4 faces
320
odonto054
Normas Técnicas
Uso em Odontopediatria. Exceção para
adultos na indicação de cavidade Classe V
face.
por sensibilidade de colo e como
restauração temporária/expectante.
face. Forramento necessário,o polimento final
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou e o ajuste oclusal fazem parte da restauração.
afecção estrutural, em uma face. CLASSE I - Código não se aplica para reparo de dentes
1 face: O, I e CLASSE V - 1 face V, L e/ou P com coroa.
- CLASSE 3 face M, D. Para evitar glosa,
preencher a GTO com as faces seguindo a
normativa ANS aqui apresentadas.
afecção estrutural, em duas faces. CLASSE restauração.
II - 2 faces: MO, DO, OP e/ou OL, OV.
CLASSE V - 2 faces: MV, DV, DL e/ou DP,
MLe/ou MP. CLASSE III - 2 faces: MV, MP
e/ou ML, DV, DP e/ou DL. Para evitar glosa,
preencher a GTO com as faces seguindo a
normativa ANS aqui apresentadas.
afecção estrutural, em três faces. CLASSE restauração.
II - 3 faces: MOD, MOV, MOL e/ou MOP,
DOV, DOP e/ou DOL; e CLASSE V - 3 faces:
MVD, MLD e/ou MPD, VML e/ou VMP, VDL
e/ou VDP. Classe 4 - 3 faces: MID, MIV(P),
DIV(P). CLASSE III - 3 faces: MVP(L) ou
DVP(L). Para evitar glosa, preencher a GTO
aqui apresentadas.
face. O forramento necess rio,o polimento final
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou e o ajuste oclusal fazem parte da restauração.
afecção estrutural, em quatro faces com ou
sem reconstrução de cúspides. CLASSE II 4 faces: MODP e/ou MODL, MODV, MOVL
e/ou MOVP, DOVL e/ou DOVP. CLASSE IV 4 faces: MIVP e/ou MIVL , DIVP e/ou DIVL.
Para evitar glosa, preencher a GTO com as
faces seguindo a normativa ANS aqui
apresentadas.
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6
Data:
28/09/2012 15:53
Código
odonto054
USO
Normas Técnicas
85100170
Restauraçao em resina (indireta) - Ilnlay
1.000
85100188
Restauração em resina (indireta) - Onlay
1.000
85400513
Restauração indireta em ceramica pura inlay
1.000
85400556
Restauração indireta metalica / fundida
1.000
85200085
Restauração temporaria/tratamento
expectante
traumatismo ou afecção estrutural.
ou dentes com comprometimento de cúspide
funcional, independente do número de faces
afetadas por cárie, traumatismo ou afecção
estrutural.
traumatismo ou afecção estrutural. Não
envolve cúspides.
posteriores permanentes principalmente com
pouca altura de coroa. independente do
número de faces afetadas por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural.
Nas indicaçäes: 1)Após capeamento pulpar
direto enquanto aguarda resposta clínica do
organismo; 2)Após endodontia para
encaminhamento do paciente indicado. 3)No
aguardo da formação de dentina secundária
após remoção de praticamente toda dentina
cariada em dentes com extensa lesão
cariosa (tratamento expectante).
120
Confecção em laboratório. Apresentar
radiografia inicial e final. O ajuste oclusal faz
parte do procedimento. Carência 3 anos.
laboratório. Apresentar periapical inicial e final.
Exclui cobrança concomitante com os códigos
de restauração.
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7
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
ENDODONTIA
Código
USO
85100013
Capeamento pulpar direto
126
85300012
Dessensibilização dentinária
120
85200034
Pulpectomia
120
85200042
Pulpotomia
233
85200050
Remoção de corpo estranho intracanal por conduto
149
85200077
Remoção de núcleo intra-radicular
135
85200107
Retramento endodontico multirradicular
1.890
85200093
Retratamento endodôntico birradicular
1.014
Normas Técnicas
Consiste em utilizar manobras para
recuperar um dente que tenha sido afetado
por cárie ou fratura profunda no caso de
exposição pulpar, através da utilização de
produtos específicos para proteger a polpa
dentária e na tentativa de se evitar o
tratamento endodôntico. Cobrado na
indicação única como curativo de demora
para definir a necessidade ou não do
tratamento endodôntico.
Por dente. Justificar o dignóstico do
procedimento no campo 47 (Observações).
Consiste até 3 sessões de laser terapia ou
tratamento medicamentoso.
Endo-pulpectomia (independente da
sequencia do tratamento).
Obrigatoriedade de apresentação de
radiografia periapical final.
Consiste na abertura de câmara pulpar e
remoção da polpa coronária de dente
permanente. Odontologia para pacientes
especiais.
Por conduto. Consiste em retirar corpo
estranho da cavidade intrarradicular, com
finalidade endodôntica ou protética.
Consiste em retirar o núcleo radicular com
finalidade endodôntica ou protética.
Preferencialmente ao especialista em
endodontia. Consiste na remoção do material
obturador do conduto radicular de molares,
preparo químico e mecânico e seu
preenchimento com material apropiado.
Considerado molares pela posição do arco e
independentemente variaçäes na anatomia.
Preferencialmente ao endodontista.
Consite na remoção do material obturador do
conduto radicular de pré-molares, preparo
químico e mecânico e seu preenchimento
com material apropiado. Considerado prémolares pela posição no arco e
independentemente de variaçäes na
anatomia dental. Preferencialmente ao
endodontista.
Código para atendimento eletivo. Quando o
profissional abre o dente e encaminha a
tratamento endodôntico.
Apresentar radiografia periapical final.
Apresentar radiografia periapical inicial e final.
Apresentar radiografias inicial obrigatória,
condutometria, prova do cone, opcional e final
(repleção cone mais pasta) obrigatória.
Página:
8
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
85200115
Retratamento endodôntico uniradicular
645
85200131
Tramento endodôntico de dente com
rizogenese incompleta
126
85200140
Tratamento endodôntico birradicular
910
85200158
Tratamento endodontico multirradicular
1.650
odonto054
Normas Técnicas
Consite na remoção do material obturador do
conduto radicular de caninos e incisivos,
preparo químico e mecânico e seu
preenchimento com material apropiado.
Considerado caninos e incisivos pela
posição no arco e independentemente de
variaçäes na anatomia dental.
Apicificação e apicegênese (ou tratamento a
longo termo em dentes com rizogênese
incompleta), traumatismo e curativo de
demora CAOH2. Por sessão e limitado a 2
sessões iniciais e uma mensal. O usuário
devera assinar a cada etapa do tratamento.
Consiste em realizar manobra em dentes
pré-molares , realizando a abertura da
câmera pulpar, remoção da polpa, preparo
químico/mecânico e preenchimento do
conduto com material obturador.
Radiografias devolvidas após an lise técnica
ao participante quando solicitadas por
escrito pelo mesmo. Considerado prémolares pela posição no arco e
especialista em endodontia.
molares, realizando a abertura da câmera
pulpar, remoção da polpa, preparo
químico/mecânico e preenchimento do
conduto com material obturador.
Radiografias devolvidas após an lise técnica
ao participante quando solicitadas por
escrito pelo mesmo. Considerado molares
pela posição no arco e independentemente
de variaçäes na anatomia dental.
Preferencialmente ao especialista em
endodontia.
Por dente. Limite de 2 sessäes por tratamento.
Serão pagas no m ximo 4 radiografias (1 de
diagnóstico obrigatório, 1 condutometria, 1
prova de cone e 1 final (cone mais pasta)
obrigatória.
Serão pagas no m ximo 4 radiografias (1 de
obrigatória.
Página:
9
Data:
28/09/2012 15:53
Código
85200166
USO
Tratamento endodôntico uniradicular
525
odonto054
Normas Técnicas
caninos e incisivos, realizando a abertura
da câmera pulpar, remoção da polpa,
preparo químico/mecânico e preenchimento
do conduto com material obturador.
Radiografias devolvidas após analise
técnica ao participante quando solicitadas
por escrito pelo mesmo. Considerado
caninos e incisivos pela posição no arco e
especialista em endodontia.
Serão pagas no máximo 4 radiografias (1 de
obrigatória.
Página:
10
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
ODONTOPEDIATRIA
Código
USO
84000031
Aplicação de cariostático
84000074
Aplicação de selante de fóssulas e
fissuras
82
84000090
Aplicação tópica de fluor
77
84000139
Atividade Educativa em saúde bucal
96
81000014
Condicionamento em odontopediatria por
sessão
84000163
Controle de biofilme (placa bacteriana)
83000020
Coroa de acetato em dente decíduo
1.137
83000046
Coroa de aço em dente decíduo
1.137
160
108
45
Normas Técnicas
Pacientes até 3 anos 11meses 29 dias.
Consiste na aplicação de medicamento que
visa estacionar o processo de cárie bem
como a eliminação de sítios de retenção de
biofilme. Exclusivo a odontopediatria.
Consiste na aplicação de produtos
ionoméricos,resinas fluidas, foto ou
quimicamente polimerizadas nas fóssulas e
sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou
permanentes. Por dente com até 2 anos
após a erupção. Caso contrário, apresentar
laudo da indicação para avaliação da
Auditoria.
Para pacientes maiores de 4 anos.
Considerada nos dois arcos e não esta
incluída a profilaxia. Aplicação tópica
também para adultos.
Consiste em informar e motivar o
beneficiário ou responsável do menor,
quanto a necessidade de manter a higiene
bucal, devendo ser fornecida orientação
quanto a dieta adequada: a) aos métodos de
higienização e seus produtos, tais como
escovas dentais, fios dentais, cremes
dentais e anti-sépticos orais, tanto no que
diz respeito á qualidade quanto ao uso; b)
cárie dental;
Para beneficiários com comportamento não
cooperativo ou de difícil manejo. Exclusivo
para Odontopediatria.
Consiste no uso de substâncias
evidenciadoras, para identificação da
presença de biofilme nas superfícies
dentárias.
acetato em dentes deciduos não passíveis
de reconstrução por meio direto.
Restauração com coroa feita do material aço
em dentes deciduos não passíveis de
reconstrução por meio direto.
Tratamento único por paciente. Máximo 2
sessões num mesmo tratamento.
Deve ser autorizado. Apresentar laudo
descritivo. Cobertura de uma aplicação única
por dente
Carencia de 6 meses. Excludente para
84000201 remineralização.
Carência de 6 meses para benefici rios com
idade até 21 anos.
No máximo 3 sessões, devidamente assinadas
por sessão.
Por sessão. Carência 6 meses para
benefici rios com idade até 21 anos.
Deve ser autorizado. Apresentar radiografia
inicial e final. Odontologia para pacientes com
necessidades especiais.
Apresentar radiografia inicial e final.
Odontologia para pacientes com necessidades
especiais.
Página:
11
Data:
28/09/2012 15:53
Código
odonto054
USO
Normas Técnicas
1.137
policarbonato em dentes decíduos não
passíveis de reconstrução por meio
direto.Sabe-se da preferência em
Odontopediatria por recuperação em resina.
Na esfoliação fisiológica ou indicação
ortodôntica.
Consiste na imobilização dentária de
elementos decíduos por trauma dentário.
Odontologia para pacientes com necessidades
especiais.
83000062
Coroa de policarbonato em dente decíduo
83000089
Exodontia simples de decíduo
85000787
Imobilização dentária em dentes deciduos
331
83000100
Mantenedor de espaço alça banda ou
removivel
458
83000097
Mantenedor de espaço fixo
458
83000127
Pulpotomia em dente dedícuos
233
83000151
Tratamento endodôntico em dente deciduo
315
98
Não ser paga pulpotomia nos dentes com
rizólise completa
Apresentar radiografia inicial ou laudo
ortodontico.
Por segmento. Apresentar radiogrfia final e
laudo descritivo.
Deve ser autorizado. Indicação da
odontopediatria ou ortodontia, apresentar laudo
descritivo.
Deve ser autorizado. Indicação da
odontopediatria ou ortodontia, apresentar laudo
descritivo.
Apresentar radiografia inicial. Cobertura para
pacientes até 12 anos.
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12
Data:
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odonto054
ORTODONTIA
Código
USO
86000454
Arco lingual
503
86000195
Botão de Nance
450
86000225
Dijuntor palatino Hirax
86000357
Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho fixo
315
86000373
Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho removível
315
86000462
Placa de Hawley Removível
614
86000470
Placa Expansora Removível
2.273
3.182
Normas Técnicas
Deve ser autorizado. Apresentar laudo da
indicação.
Indicação de odontopediatria e/ou ortodontia.
Disjunor palatino fixo, também tipo HASS.
Deve ser autorizado. Apresentar lado do
profissional e foto intra bucal oclusal superior
com o aparelho em posição.
Deve ser autorizado. Limitado a 24 parcelas no
total. Inicialmente ao tratamento, apresentar
laudo ortodôntico (diagnóstico / planejamento /
data da primeira manutenção e previsão de
término) junto com panorâmica atual para
cadastramento ortodôntico. Todos os serviços
de conserto, reposição e consulta de
emergência, decorrentes do aparelhos
ortodôntico/ortopédico, estão incluídos na
manutenção mensal.
ortodôntico inicial ao tratamento. As
manutençäes ortodônticas, previstas para
aparelhos fixos podem ser usadas não
idealmente para aparelhos removíveis, porém
serão deduzidas das 24 parcelas previstas da
ortodontia fixa futuramente necessária.
Deve ser autorizado. Apresentar laudo de
indicação.
Deve ser autorizado. Apresentar laudo de
indicação e foto intra bucal com o aparelho em
posição.
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13
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28/09/2012 15:53
odonto054
PERIODONTIA
Código
Normas Técnicas
85400025
Ajuste oclusal por desgaste seletivo
USO
226
Consiste em realizar pequenos desgastes
seletivos visando a obtenção de harmonia
oclusal. Para pacientes com DTM.
82000212
Aumento de coroa clínica por elemento
397
82000557
Cunha Proximal
396
Intervenção cirúrgica para recuperação do
espaço biológico com osteotomia
(aproximadamente 3mm a partir da crista
óssea alveolar até a borda do
dente)necessário do dente, para posterior
tratamento. Inclui os espaços interproximais
contíguos .
Cunha mesial ou distal. Inclue os espaço
interproximais contiguos.
Por sessão.Máximo de 3 sessões. Apresentar
laudo para indicação do procedimento. Já
incluído na finalização do tratamento
restaurador e confecção de prótese.
Deve ser autorizado. Por dente. Obrigatório
apresentação radiografia periapical ou
interproximal inicial.Exclui 82000417 cirurgia
periodontal a retalho e 82000921
gengivectomia/gengivoplastia.
82000646
Enxerto conjuntivo subepitelial
685
82000662
Enxerto gengival livre
685
82000689
Enxerto pediculado
82000921
Gengivectomia por segmento
438
85300020
Imobililzação dentária em dentes
permanentes
331
2.955
Procedimento liberado de incisivos a
segundos molares . Incluem-se as condutas
pré,trans e pós-cirúrgicas. obrigatório a
apresentação de justificativa com descrição
do procedimento realizado, no campo
47(Observaçäes).
Procedimento liberado de incisivos a
primeiros molares . Incluem-se as condutas
pré, trans e pós-cirúrgicas. obrigatório a
do procedimento realizado, no campo
47(Observaçäes).
Procedimento permitido de incisivos a
primeiros molares . Incluem-se as condutas
pré, trans e pós-cirúrgicas. obrigatório a
do procedimento realizado , no campo
47(Observaçäes).
Procedimento cirúrgico que consiste na
redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm) ou para refazer
contornos gengivais anormais tais como
crateras e hiperplasias gengivais.
Deve ser autorizado. Por dente Excludente
para 82000921 gengivoplastia/gengivectomia e
82000417 cirurgia periodontal a retalho.
Por dente. Excludente para 82000921
gengivoplastia/gengivoplastia, 82000417
cirurgia periodontal a retalho.
Preferencialmente a periodontistas.
Deve ser autorizado. Por dente. Excludente
para 82000921 gengivoplastia/gengivectomia,
Por dente. Excludente para 82000921
gengivoplastia/gengivectomia, 82000417
cirurgia periodontal a retalho.
Por segmento. Identificar por sextante (1 a 6 )
na Guia de Tratamento Odontológico (campo
32/região)e justificar procedimento no campo 4
"Observaçäes". Excludente para 82000557
cunha proximal e 82000417 cirurgia
periodontal.
Consiste na imobilização dentária de
Por segmento. Apresentar justificativa no
elementos dentais que apresentam alto grau campo 47 da GTO e radiografia periapical final.
de mobilidade, provocado por doença
periodontal ou trauma dentário.
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Código
USO
82001073
Odonto secção
305
85300039
Raspagem sub-gengival alisamento
radicular
233
85300047
Raspagem supra-gengival
82001251
Reimplante dentário com contenção
451
85300055
Remoção de fatores de retenção de
biofilme dental (placa bacteriana)
263
85300063
Tratamento de abcesso periodontal agudo
120
62
odonto054
Normas Técnicas
Coronectomia, em molares permanente que
devido a posição e relação com o nervo,
preferimos por manter as raizes. Ou a
manutenção da parte sadia e remoção da
parte comprometida para tratamento da
rea periodontal afetada, ou com a
manutenção das estruturas dentárias
seccionadas. Manutenção da raiz para
manter osso ou quando o quadro de saúde
contra-indica a extração.
Para pacientes com doença periodontal.
Tratamento não cirúrgico da periodontite
leve ou moderada e avançada. Consiste na
remoção de induto e/ou cálculo supra e sub
gengival, seguida de alisamento
radicular(presença de bolsa periodontal
acima de 4 mm de profundidade). Não está
incluída a profilaxia. Preferencialmente a
periodontistas.
Apresentar radiografia periapical inicial e final
para an lise técnica. Obrigatória a justificativa
do procedimento no campo 47 da GTO.
Carência de 6 meses. Condiçäes: 1)
obrigatório identificar por segmento(1 a 6) no
campo 32 da GTO; 2) No caso de elementos
distantes, cada 5 elementos fecham um
segmento de maneira que todos segmentos
tenham um mínimo de 3 elementos (controle
eletrônico do número de segmentos); 3) No
segmento este código usado exclui 85300047
raspagem supra gengival concomitante para o
mesmo segmento que tem entre si carência de
180 dias. Este serviço pode ser usado
alternadamente junto com a raspagem supragengival em diferentes segmentos sem a
doneça periodontal.
Para pacientes sem doneça periodontal.
Carência de 6 meses. Condiçäes: 1)
Tratamento/Prevenção da doença
obrigatório identificar por segmento(1 a 6) no
periodontal. Consiste na remoção de induto campo 32 da GTO; 2) No caso de elementos
e/ou cálculo supra-gengival, seguida de
distantes, cada 5 elementos fecham um
alisamento e polimento coronário (ausência segmento de maneira que todos segmentos
de bolsa periodontal-sulco gengival até 4 mm tenham um mínimo de 3 elementos (controle
de profundidade). Não está incluída a
eletrônico do número de segmentos); 3) No
profilaxia.
segmento este código usado exclui 85300039
raspagem sub-gengival concomitante para o
mesmo segmento que tem entre si carência de
180 dias.
Procedimento de reimplante do dente
Apresentar radiografia periapical final.
permanente, com a contenção. No valor do
procedimento incluem-se as condutas pré,
trans e pós-cirúrgicas.
Consiste na remoção do excesso de
Carência 6 meses. Dieta e orientação quanto
material restaurador e outros fatores de
aos métodos de higenização e seus produtos.
retenção e uso de substância
Excludente 84000163 controle de biofilme e
evidenciadora, para identificação da
82000506 controle pos operatório, 84000139
presença de biofilme nas superfícies
atividade educativa.
dentárias .
Consiste em incisão e posterior drenagem.
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odonto054
PREVENÇÃO
Código
87000032
USO
108
84000198
Condicionamento em Odontologia para
pacientes com necessidades especiais
Profilaxia polimento coronariano
84000201
Remineralização
320
72
Normas Técnicas
Para beneficiários com comportamento não
cooperativo ou de difícil manejo.
Consiste no polimento através de meios
mecânicos da superfície coronária do dente.
No máximo 3 sessões por usuário (limite final
de cobertura)
Carência 6 meses. Cobrança por arco.
Identificar o código 1vez para o arco superior
outra para o arco inferior na GTO. Glosa
eletrônica para arco edêntulo.
Fluorterapia. Consiste na aplicação direta de Carência 6 meses. O usuário dever assinar
produtos fluorados sobre a superfície dental cada uma das 4 etapas sequenciais,
correspondente a uma marcação de código,
após profilaxia. Refere-se a 4 sessões
semanais durante 1 mês, para 4 hemiarcos. lançados em uma mesma GTO. Excludente
Para pacientes com atividade de cárie até 16 para os códigos 84000090 fluor, 85300012
anos. Preferencialmente a Odontopediatras. Dessembilização dentária.
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odonto054
PRÓTESE
Código
USO
85400076
Coroa provisoria / com pino
341
85400084
Coroa Provisoria sem pino
341
85400092
Coroa total acrilica prensada
682
85400106
Coroa total em cerâmica pura
2.364
85400114
Coroa total em cerômero
1.819
85400122
Coroa Total livre de metal (metalfree)
sobre implante - cerâmica
2.364
85400130
Coroa total livre de metal (metalfree)
sobre implante - cerômero
2.364
Normas Técnicas
Na ausência da coroa dental em dentes
anteriores ou que comprometam estética,
para confecção de núcleo e coroa
posterior, para dentes com endodontia.
Coroa feita em consultório.
Deve ser autorizado quando o número de
coroas for superior a 3. Por dente. Apresentar
radiografia inicial.
Provisórias moldadas em consultório e feitas Apresentar radiografia final.
em laboratório.
Deve ser autorizado. Porcelana sobre coping
(zircônia / alumina). Limite de até 8 coroas
independente do tipo de material, sobre raiz
natural ou implante, por usu rio. O ajuste
oclusal da prótese faz parte do procedimento.
Apresentar panorâmica inicial para registro
dos arcos e diagnóstico e radiografia
periapical final.
Deve ser autorizado. Limite de até 8 coroas
natural ou implante, por usuário. O ajuste
periapical final.
periapical final.
periapical final.
Página:
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Data:
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Código
odonto054
USO
Normas Técnicas
85400149
Coroa total metálica
1.137
Para dentes posteriores com pouca altura
de coroa.
85400157
Coroa Total Métalo Cerâmica
2.364
85500038
Coroa Total Métalo Cerâmica sobre
implante
2.364
85400165
Coroa total metalo plástica - cerômero
1.819
85400173
Coroa total metalo plástica - resina acrílica
1.819
85500046
Coroa total metalo plástica sobre implante
- cerômero
1.819
periapical final.
periapical final.
periapical final.
periapical final.
periapical final.
periapical final.
Página:
18
Data:
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Código
USO
odonto054
Normas Técnicas
85500054
Coroa total metalo plástica sobre implante
- resina acrílica
1.819
85400181
Faceta em cerâmica pura
1.819
85400190
Faceta em cerômero
1.819
85500070
Intermediário Protético (para implantes)
503
85400220
Núcleo metálico fundido
503
85500097
Overdenture barra clip ou o'ring sobre
dois implantes
11.364
85500100
quatro ou mais implantes
15.909
85500119
três implantes
13.636
85400289
Prótese fixa adesiva direta (direta)
728
Recobrimento com material estético de todo
o esmalte vestibular dos dentes anterosuperiores que apresentam cor e/ou forma
alterada, técnica denominada de faceta
estética (laminada). Acompanha laudo da
indicação.
Recobrimento com material estético de todo
o esmalte vestibular dos dentes anterosuperiores que apresentam cor e/ou forma
alterada, técnica denominada de faceta
estética (laminada). Acompanha laudo da
indicação.
Prótese provisória confeccionada em
consultório.
periapical final.
Deve ser Autorizado. Faceta indireta.
Confecção em laboratório. Apresentar foto
intrabucal(frente) inicial para autorização e
final para pagamento. Carência de 2 anos.
Deve ser Autorizado. Faceta indireta.
Confecção em laboratório. Apresentar foto
intrabucal(frente) inicial para autorização e
final para pagamento. Carência de 2 anos.
Deve ser autorizado. Parte protética.
Considerado laboratório, componentes e mão
de obra. Incluso ajuste oclusal . Apresentar
panorâmica inicial atual (pode ser a final do
implante(s) e panorâmica final. Carência 5
anos.
anos.
anos.
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19
Data:
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Código
USO
85400300
Prótese fixa adesiva indireta em metalo
ceramica
2.364
85400319
Prótese fixa adesiva indireta em metalo
plástica
2.364
854400343 Prótese pacial fixa em metalo plástica
1.819
85400351
Prótese pacial fixa in ceran livre de metal
(metal free)
2.364
85400327
Protese parcial fixa em cerômero livre de
metal (metal free)
1.819
85400335
Protese parcial fixa em metalo cerâmica
2.364
odonto054
Normas Técnicas
periapical final.
periapical final.
periapical final.
periapical final.
Página:
20
Data:
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Código
USO
85400343
Prótese parcial fixa em metalo plástica
1.819
85400386
Prótese parcial removivel com grampos
bilateral (superior / inferior)
2.000
85400394
Prótese parcial removivel provisoria em
acrilico com ou sem grampos
682
85400408
Prótese Total
2.323
85400416
Prótese Total imediata provisória
2.323
85500160
Protocolo branemarck para 4 implantes
14.548
85500178
Protocolo branemarck para 5 implantes
18.185
85400505
Remoção de peça e trabalho protetico
120
odonto054
Normas Técnicas
Estrutura metálica.
Provisória para espaços de um ou mais
dentes ausentes apoiada em grampos
enquanto aguarda trabalho protético
cumprindo função fisiológica e estética.
periapical final.
panorâmica inicial. Carência de 5 anos,
independentemente de fratura ou perda dental
por doença periodontal.
Deve ser autorizado. Por dente. Apresentar
radiografia panorâmica inicial atual. Carência
de 5 anos.
panorâmica inicial atual. Carência de 5 anos,
independentemente de desgaste dental ou
fratura da prótese.
panorâmica inicial atual. Carência única.
de obra. Incluso ajuste oclusal. Apresentar
anos.
de obra. Incluso ajuste oclusal. Apresentar
anos.
Deve ser autorizado. Por peça protética.
Apresentar periapical inicial.
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Data:
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odonto054
RADIOLOGIA
Código
USO
81000294
Levantamento radiográfico (exame
radiodontico)
81000340
Radiografia da ATM
81000367
radiografia da mão carpal
50
81000375
Radiografia Interproximal (bite wing)
36
81000383
Radiografia oclusal
47
81000405
Radiografia Panorâmica
81000421
Radiografia periapical
81000413
Radiografica panorâmica de mandibula maxila (ortopantomografia) com traçado
cefalometrico
Teleradiografia com traçado / traçado
cefalometrico
Teleradiografia sem traçado / traçado
81000480
81000472
36
128
170
36
Normas Técnicas
Máximo de 14 radiografias periapicais ou
imagens digitalizadas. Para realização do
levantamento radiográfico é necessário a
indicação no pedido radiográfico assinado e
carimbado pelo profissional que solicitou ,
com CRO legível para cobrança da clínica.
Justificar no campo 47 quando da realização
por clínico geral.
Repouso, Intercuspidação e Abertura
máxima, para verificação da excursão do
condilo.
Para avaliar idade óssea. Para ortodôntia e
implante.
Não serão pagas as radiografias realizadas
por clínico geral: -com erro de angulação ou
de processamento; -que não visualize a rea
de interesse e consequentemente o
procedimento que dependa dessa
comprovação. As radiografias devem estar
acondicionadas em cartelas com
identificação da área, data, nome do
paciente/profissional.
Realizada com película oclusal.
Carência 1 ano. Valor por unidade. Liberado
somente para clínicas radiológicas mediante
requisição do profissional assistente.
Exame radiográfico tipo panorâmico como
auxílio na pesquisa, diagnóstico pré e/ou
pós procedimento cirúrgico, ortodôntico.
Não serão pagas as radiografias realizadas
por clinico geral: -com erros de angulação
ou de processamento; -que não visualize a
área de interesse e consequentemente o
procedimento que dependa dessa
comprovação. As radiografias devem estar
acondicionadas em cartelas com
identificação da área, do
paciente/profissional e data.
Carência 1 ano. Por incidência (máximo de 3)
em cada lado, identificando o tipo de
incidência.
Carência 1 ano. Máximo de 2 radiografias
(direita/esquerda)
Máximo de 4 unidades.Realizada com película
periapical inteira. Para clínicas radiograficas
com requisição do profissional assistente.
Máximo de 2 radiografias (1 superior e 1
inferior)
Liberado somente para clínicas radiológicas
mediante requisição do profissional assistente.
Para clínicas radiológicas mediante requisição
do profissional assistente.
124
Liberado somente para clínicas radiológicas
mediante requisição do profissional assistente.
117
106
Página:
22
Data:
28/09/2012 15:53
Código
81000529
81000510
USO
Tomografia Computadorizada - linear ou
multi-direcional
Tomografia Computadorizada por feixe
cônico - cone beam
797
797
odonto054
Normas Técnicas
Tomografia linear região/segmento para
implante duas incidências.
O pedido de exame deve especificar o dente
/hemi arco /ou arcos; para ATM
unilateral/bilateral e a indicação do
procedimento; localização, fratura e
implantodontia.
Página:
23
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
CIRURGIA ORAL MENOR
Normas Técnicas
82000034
Alveoloplastia
341
Consiste em corrigir cirurgicamente os
alvéolos dentários após a realização de
extraçäes múltiplas/áreas edentulas
82000050
Amputação radicular com obturação
retrogada
593
82000069
Amputação radicular sem obturação
retrogada
701
82000182
Apicetomia de molares / unirradicular sem
obturação retrogada
502
82000158
Apicetomia de molares ou multirradicular
com obturação retrogada
701
82000166
Apicetomia de molares ou multirradicular
sem obturação retrogada
627
82000174
Apicetomia de molares unirradicular com
obturação retrogada
502
82000077
Apicetomia de pré-molares ou birradicular
com obturação retrogada
593
82000085
Apicetomia de pré-molares ou birradicular
sem obturação retrogada
524
Manutenção da raiz para manter osso ou
quando o quadro de saúde contra-indica a
extração.
Mantenção da raiz para manter osso ou
quando o quadro de saúde contra-indica a
extração.
Consiste em remover cirurgicamente a zona
patológica periapical conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem,seguida da
ressecção do pice radicular em incisivos e
caninos.
patológica periapical,conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida de
ressecção do pice radicular e ainda da
obturação do forame apical em molares.
patológica periapical conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem,seguida da
ressecção do pice radicular em
molares.Obrigatório apresentação
radiografia inicial e final.
ou dentes que lhe deram origem,seguida de
obturação do forame apical em incisivos e
caninos.
patológica periapical, conservando o dente
obturação do forame apical em pré molares.
ressecção do pice radicular em pré-molares.
Deve ser autorizado. Por segmento. Exclui
todos os códigos de exodontia quando de
extração única no segmento do mesmo
tratamento: 82000816, 82000832, 82000859,
82000875, 82001286
Deve ser Autorizado. Por dente. Obrigatório
apresentação radiografia inicial e final.
Código
USO
Página:
24
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82000239
Biópsia de boca
233
82000255
Biópsia de labio
233
82000263
Biópsia de lingua
233
82000247
Biópsia glandula salivar
318
82000271
Biópsia mandibula
436
odonto054
Normas Técnicas
Consiste em remover cirurgicamente um
fragmento de tecido, mole e/ou duro
alterado, por biópsia incisional ou excisional,
para fins de exame anatomopatológico. Inclui
acondicionamento e envio da peça para o
laboratório com o respectivo relatório
clínico.O objetivo principal do exame é a
definição clara de uma patologia: neoplásica,
inflamatória, infecciosa, etc.
laboratório com o respectivo relatório clínico.
O objetivo principal do exame é a definição
clara de uma patologia: neoplásica,
laboratório com o respectivo relatório
clínico.O objetivo principal do exame é a
definição clara de uma patologia: neoplásica,
Consite em remover cirurgicamente um
fragmento de tecido mole e/ou duro alterado,
por biópsia incisional ou excisional, para fins
de exame anatomopatológico. Inclui
laboratório com o respectivo relatório clínico.
O objetivo principal do exame é a definição
clara de uma patologia: neoplásica,
inflamatória, infecciosa,etc.
fragmento de tecido ósseo, por biópsia
incisional ou excisional, para fins de exame
anatomopatológico. O objetivo principal do
exame é a definição clara de uma patologia:
neoplásica, inflamatória, infecciosa, etc.
Inclui acondicionamento e envio da peça
para o laboratório com o respectivo relatório
clínico.
Deve ser Autorizado. No valor do
procedimento incluem-se as condutas
pré,trans e pós-cirúrgicas. A biópsia excisional
obviamente é parte do código de remoção da
lesão.
procedimento incluem-se as condutas pré,
trans e pós-cirúrgicas. A biópsia excisional
lesão.
procedimento incluem-se as condutas
pré,trans e pós-cirúrgicas. A biópsia excisional
lesão.
Deve ser Autorizado. A biópsia excisional
lesão.
lesão.
Página:
25
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82000280
Biópsia Maxila
436
82000298
Bridectomia
285
82000352
Cirurgia para exostose maxilar
949
82000360
Cirurgia para torus mandibular bilateral
949
82000387
Cirurgia para torus mandibular unilateral
949
82000395
Cirurgia para torus palatino
949
82000417
Cirurgia Periodontia a retalho com ou sem
Osteotomia
528
82000468
Controle de hemorragia com aplicação de
agente hemostático em região buco maxilo
facial
Controle de hemorragia sem aplicação de
agente hemostático em região buco maxilo
facial
Controle pós-operatório em odontologia
120
82000484
82000506
odonto054
Normas Técnicas
fragmento de tecido ósseo,por biópsia
incisional ou excisional, para fins de exame
anatomopatológico. Inclui acondicionamento
e envio da peça para o laboratório com o
respectivo relatório clínico.O objetivo
principal do exame é a definição clara de
uma patologia: neoplásica, inflamatória,
infecciosa, etc.
Consiste em realizar incisão cirúrgica para
correção do posicionamento da musculatura
existente entre a mucosa da bochecha e a
borda da gengiva.
Consiste em remover cirurgicamente
algumas formas de exostoses ósseas, na
região de maxila.
algumas formas de exostoses ósseas
bilaterais, na região de mandíbula
unilaterais, na região de mandíbula
palatinas.
Procedimento cirúrgico que consiste na
redução de bolsas periodontais infraósseas (acima de 4 mm) através de retalho
mucoperioseal e, subsequente debridamento
da superfície radicular e correção de
irregularidades das cristas ósseas. Os
procedimentos de Cunha proximal,
Gengivectomia/Gesgivoplastia são
excludentes.
lesão.
Manutenção do tratamento cirúrgico
periodontal e periodontia. Preferencialmente
a Periodontista.
Carência 4 meses. Deve ser identificado por
arco no campo 32 da GTO. Excludente para
85300047 raspagem supra; 85300039 subgengival; 84000198 profilaxia e 85300055
remoção dos fatores de retenção do biofilme
dental.
Deve ser Autorizado. Por sextante. Exclui
Deve ser Autorizado.Apresentar radiografia
inicial. Preferencialmente a bucomaxilo.
oclusal inicial. Preferencialmente a Bucomaxilo.
Deve ser Autorizado. Apresentar radiografia
inicial. Preferencialmente a Bucomaxilo.
oclusal inicial. Preferencialmente a Bucomaxilo.
Deve ser autorizado. Identificar por sextante (1
a 6) na GTO. Preferencialmente a
Periodontista.
120
300
Página:
26
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82000603
Enxerto com osso autógeno do mento
2.955
82000620
Enxerto com osso liofilizado
2.955
82000581
Enxerto osso autógeno da linha obliqua
2.955
82000743
Exerese de lipoma na região buco-maxilofacial
949
82000778
Exerese ou excisão de calculo salivar
949
82000794
Exerese ou excisão de mucocele
949
82000808
Exerese ou excisão de ranula
949
82000816
Exodontia a Retalho tecnica III com ou sem
odontosecção
430
odonto054
Normas Técnicas
Tratamento cirúrgico do crescimento
anormal de células benignas (tumor) e do
aumento de células (hiperplasia) de tecidos
moles da mandíbula ou maxila, quando a
localização e características da lesão
permitirem a realização do procedimento em
ambiente ambulatorial.
Por sextante. Particulado ou em bloco, sendo
rea doadora intraoral. Removido do mento, ou
coletado durante o ato cirúrgico na confecção
do alvéolo para instalação do implante.
Apresentar laudo descritivo do procedimento e
radiografia panorâmica ou tomografia atual de
diagnóstico.
Por sextante. Liofilizado. Particulado inorgânico
com finalidade para implante. Código também
para osso homólogo. Para material sintético
tipo hidroxiapatia, Bioss, Cerasorb e outros.
Particulado inorgânico com finalidade para
implante. Apresentar laudo descritivo do
procedimento e radiografia panorâmica atual
de diagnóstico.
Por sextante. Particulado ou em bloco sendo
rea doadora intraoral. Removido do ramo
mandibular, ou coletado durante o ato cirúrgico
na confecção do alvéolo para instalação do
implante. Apresentar laudo descritivo do
procedimento e radiografia panorâmica ou
tomografia atual de diagnóstico.
Deve ser Autorizado. Preferencialmente a
especialistas em Traumatobucomaxilofacial.
Deve ser Autorizado. Apresentar exame
complementar e radiografia de auxílio
diagnóstico para análise técnica.
Preferencialmente a especialistas em
Traumatobucomaxilofacial.
Deve ser Autorizado. Apresentar laudo do
profissional assistente para an lise técnica.
Deve ser Autorizado. Apresentar laudo do
profissional assistente para análise técnica.
Deve ser Autorizado. Carência única para o
mesmo elemento dentário. Apresentar
radiografia inicial. Exclui 82000034
alveoloplastia quando de extração única no
Página:
27
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82000859
Exodontia de raiz residual
269
82001286
Exodontia dentes inclusos ou impactados
800
82000875
Exodontia simples de permanente
233
82000883
Frenulectomia labial
285
82000891
Frenulectomia lingual
285
82000980
Implante ósseo integrado
82001030
Inicisão e drenagem extra oral de
abcesso, hematoma ou flegmão da região
buco maxilo facial
Inicisão e drenagem intra oral de abcesso,
hematoma ou flegmão da região buco
maxilo facial
82001022
3.637
120
120
odonto054
Normas Técnicas
Consiste em realizar extração dentária da
porção radicular de dentes que já não
possuem a coroa clínica.
Deve ser Autorizado. Exclui 82000034
alveoloplastia e 82001073 odonto-secção.
Apresentar raidografia inicial preferencial de
clínica radiográfica.
Deve ser Autorizado. Obrigatório apresentar
radiografia preferencialmente panorâmica atual
de auxílio diagnóstico para análise técnica e
registro dos arcos. Exclui 82000034
Código também usado para exodontia de extra
numerário incluso.
Consiste em realizar extração dentária de
Deve ser Autorizado. Exclui 82000034
dentes normalmente implantados. Dever ser alveoloplastia e 82001073 odonto-secção.
apresentado obrigatoriamente radiografia
inicial de auxílio diagnóstico para análise
técnica.
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da Deve ser Autorizado. Exclui 82000298
hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente
bridectomia.
na base do lábio, denominado hipertrofia de
freio labial.
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da Deve ser Autorizado. No valor incluem-se as
hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente
condutas pré,t rans e pós-cirúrgicas. Exclui
na base da língua, denominado hipertrofia de 82000298 bridectomia.
freio lingual.
Deve ser Autorizado. Limite de 8 implantes(no
total) por usu rio. Estão inclusos: Honorários
cirurgião e material especial. Obrigatório
apresentar radiografia panorâmica ou
tomografia diagnóstico inicial atual e
panorâmica final que servira de inicial para
confecção da prótese posteriormente. No caso
de um implante único, pode ser apresentada
radiografia periapical final. Obs: 1) A resina
utilizada para fechamento do implante não
poder ser cobrada como código de
restauração. 2) Não esta previsto cobertura
para honorários de médico anestesista; 3) Não
contempla implante zigomático e implante
ortodôntico; 4) Sem cobertura para colocação
de cicatrizador.
Consiste em incisão dentro da cavidade oral Deve ser Autorizado.
e posterior drenagem do abcesso.
Consiste em incisão na face e posterior
drenagem do abcesso.
Página:
28
Data:
28/09/2012 15:53
Código
odonto054
USO
Normas Técnicas
82001049
levantamento do seio maxilar com osso
autógeno
2.955
Deve ser Autorizado. Apresentar laudo
descritivo do procedimento com justificativa
preenchido pelo dentista assistente.
Radiografia panorâmica ou tomografia atual de
diagnostico e radiografia panorâmica final.
82001065
levantamento do seio maxilar com osso
liofilizado
2.955
82001103
Punção Aspirativa na região buco-maxilofacial
82001170
Redução cruenta de fratura de alvelo
dentario
918
82001189
Redução incruenta de fratura alvelo
dentaria
918
82000786
Remoção de cisto
949
Levantamento atraumático(Sinus lifting
técnica de Summer) e/ou traumático da
membrana do seio maxilar imediato (4 a 5
mm) com implante imediato e/ou
levantamento traumático da membrana do
seio maxilar mediato aguardando 6 a 8
meses para o implante.
Levantamento atraumático (Sinus lifting
técnica Summer) e/ou traumático da
membrana do seio maxilar imediato (4 a 5
mm) com implante imediato e/ou
levantamento traumático da membrana do
seio maxilar mediato aguardando 6 a 8
meses para o implante. Apresentar
panorâmica atual inicial.
Obtenção de células de orgãos e tecidos de
lesões ou sítios específicos da região buco
maxilo facial, com o uso de uma agulha de
pequeno calibre ou a partir da coleta de
raspado.
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de
técnica cirúrgica com esposição dos
fragmentos ósseos fraturados, com
contenção por meio rígido (cirurgia aberta).
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de
manobra bidigtal, sem esposição dos
fragmentos ósseos fraturados (cirurgia
fechada).
inicial.
82001294
Remoção de dentes semi-inclusos
impactados
800
Neste caso identificar como dente 99.
Deve ser Autorizado. Obrigatório apresentar
radiografia preferencialmente panorâmica atual
de auxílio diagnóstico para análise técnica e
registro dos arcos. Exclui 82000034
Código também usado para exodontia de extra
numer rio semi-incluso ou impactado.
3071307
Retirada de enxerto ósseo
400
82000190
Sulcoplastia ou aprofundamento de sulco
/ Aprofundamento aumento de vestibulo
330
96
panorâmica inicial e final atual. Não esta
previsto cobertura para honor rios de médico
anestesista.
descritivo do procedimento preenchido pelo
dentista assistente.
Apresentar laudo descritivo do procedimento
com justificativa preenchido pelo dentista
assistente .
assistente .
Sulcoplastia. Consiste em realizar uma
Deve ser autorizado. Carência única por
incisão cirúrgica para refazer o sulco
sextante. Exclui 82000298 Bridectomia,
existente entre a mucosa interna do l bio e a 82000417 cirurgia periodontal a retalho.
gengiva com a finalidade de aumentar a rea
chape vel para prótese ou seja faixa de
gengiva inserida .
Página:
29
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82001502
Tracionamento cirurgico com finalidade
ortodôntica
82001596
Tratamento cirúrgico cartilaginoso de
tumores benignos na região buco-maxilofacial
949
82001588
Tratamento cirurgico de hiperplasia de
tecidos osseos
949
82001553
Tratamento cirurgico de tumores benignos
de tecidos moles
949
82001634
Tratamento cirurgico para tumores
odontogenicos benígnos sem
reconstrução
949
82001650
Tratamento de alveolite
82001618
Tratamento de hiperplasia de tecidos
moles na região buco maxilo-facial
82001669
Tratamento odontologico regenerativo
com enxerto de osso autogeno
odonto054
Normas Técnicas
1.335
26
949
2.955
anormal de células benignas(tumor) e do
aumento do número de células (hiperplasia)
do tecido ósseo ou cartilaginoso, da
mandíbula ou maxila quando a localização e
características da lesão permitirem a
realização do procedimento em ambiente
ambulatorial. Exemplo: Osteoma,
Osteoblastoma, Displasia óssea
fibrosa,Fibroma ameloblástico, etc.
Tratamento cirúrgico do aumento de células
(hiperplasia ) do tecido ósseo ou
cartilaginoso, da mandíbula ou maxila em
ambiente ambulatorial.
Tratamento cirúrgico do aumento do número
de células (hiperplasia) de tecidos moles da
mandíbula ou maxila, em ambiente
ambulatorial.
Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do
crescimento anormal de células benignas
originadas dos tecidos e formadores do
dente,quando a localização e características
da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial.
Exemplo: Odontoma, etc.
Consiste na limpeza do alvéolo dentário.
anormal de células benignas(tumor) e do
aumento do número de células (hiperplasia)
de tecido moles, da mandíbula ou maxila
quando a localização e características da
lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial.
Exemplo: Lipoma, Papiloma, etc.
Para tratamento de lesão de furca G II,
defeitos periodontais, para RTG com
finalidade periodontal, preenchimento de
alvéolo pós extração dental. Não incluso
membrana se necessário.
Deve ser Autorizado. Por dente. Carência
única para o mesmo elemento dentário.
Procedimento autorizado com indicação do
ortodontista. Apresentar panorâmica inicial
atual para análise técnica e registro dos arcos.
Especialistas em Traumatobucomaxilafacial.
inicial. Preferencialmente a Especialistas em
Traumatobucomaxilafacial.
assistente.
Especialistas em Traumatobucomaxilofacial.
inicial. Preferencialmente a Periodontistas.
Página:
30
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
82001707
Ulectomia
135
82001715
Ulotomia
135
odonto054
Normas Técnicas
Consiste em remover cirurgicamente a
porção superior de um processo hipertrófico
muco-gengival que normalmente envolve
dentes não erupcionados.
Consiste em realizar incisão para que o
dente permanente possa erupcionar.
Apresentar radiografia. Para pacientes com
até 12 anos. No valor do procedimento
incluem-se as condutas pré trans e póscirúrgicas.
Página:
31
Data:
28/09/2012 15:53
odonto054
CIRURGIA ORAL MAIOR
USO
Código
3020801
Artoplastia para luxação recidivante da
articulação temporo mandibular /
Procedimento cirurgico invasivo (cabeçapescoço-boca).
5.749
3020712
Fratura complexa de mandibula redução
cirurgica com fixação ossea e eventual
bloqueio intermaxilar .
6.829
3020711
Fratura comunitiva de mandibula redução
cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
intermaxilar eventual
6.142
3020718
Fratura de maxila Lefort III redução
cirúrgica com sintese óssea levantamento
craneo-maxilar e bloqueio intermaxilar
eventual.
4.701
3020714
Fratura de maxila tipo lefort I e II redução e
fixação zigomática maxilar com bloqueio
4.374
3020716
Fratura de maxila tipo Lefort I redução e
fixação crânio-maxilar com bloqueio
4.767
3020717
Fratura de maxila tipo Lefort II redução e
fixação crânio-maxilar com bloqueio
intermaxilar eventual / Fratura Lefort II
fixação cirurgica com sintese ossea,
levantamento e bloqueio.
Fratura de maxila tipo Lefort III com
bloqueio intermaxilar eventual
5.422
3020715
4.701
Normas Técnicas
Deve ser Autorizado. Procedimento autorizado
com indicação do ortodontista. Apresentar
laudo descritivo do procedimento Rx
diagnostico, panorâmica inicial atual para
análise técnica. Refere-se a porte B / CBHPM.
Contempla honorarios de Cirurgião Dentista,
Anestesista, 1ø e 2ø Auxiliares.
descritivo do procedimento e radiografia
diagnóstico. Contempla honorarios de
cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar. Porte 10
B / CBHPM
cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar. Porte 9C
/ CBHPM
diagnóstico. Contempla Honorarios cirurgião,
anestesista e 1º e 2º auxiliar. Porte 9B /
CBHPM
cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar . Porte
9A / CBHPM.
descritivo do procedimento e radiografia de
diagnóstico.Contempla honorarios cirurgião,
anestesista, 1º e 2º auxiliar. Porte 9A / CBHPM
Deve ser Autorizado.. Apresentar laudo
cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar. Porte
9A / CBHPM
10A / CBHPM
Página:
32
Data:
28/09/2012 15:53
Código
odonto054
Normas Técnicas
3020707
Fratura do arco zigomático redução
instrumental / cirurgica, com fixação
3020706
Fratura do arco zigomático redução
instrumental / cirurgica, sem fixação
3020710
Fratura naso etmoide orbito etmoidal
3020709
Fratura simples de mandibula redução
cirurgica com fixação ossea e bloqueio
3020713
Fraturas Alveolares fixação com aparelho
e contenção redução cruenta
3020719
Fraturas multiplas de terço medio da face
fixação cirurgica com sinstese ossea
levantamento cranio maxilar e bloqueio
intermaxilar
3021104
Hemimandibulectomia ou ressecção
seccional de mandibula
3021105
Mandibulectomia ou ressecção seccional
de mandibula / Mandibulectomia com ou
sem esvaziamento orbital e rinotomia
lateral
3020901
Osteoplastia de mandibula (sequelas de
trauma da face)
9A / CBHPM
cirurgião, anestesista, 1º e 2ºø auxiliar. Porte
5B / CBHPM
cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar. Porte 9B
/ CBHPM
/ CBHPM
cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 8C /
CBHPM
diagnóstico. Contempla honorários de
/ CBHPM
/ CBHPM
10A / CBHPM
CBHPM
Página:
33
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
3020902
Osteoplastia do arco zigomatico
(sequelas de trauma da face)
3.898
3020802
Osteoplastia prognatismo ou
micrognatismo
5.749
3020804
Osteotomia segmentar da maxila ou malar
4.575
3020805
Osteotomia tipo Lefort I
4.575
3020806
Osteotomia tipo Lefort II
4.575
3020803
Osteotomias Alveolo Palatinas
2.596
3020209
Palatoplastia com enxerto ósseo
5.826
30202212
Palatoplastia parcial
4.946
3020213
Palatoplastia total
4.946
odonto054
Normas Técnicas
cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 9A /
CBHPM
panorâmica final. Contempla honorarios de
/ CBHPM.
panorâmica. Contempla honorarios de
cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 9B /
CBHPM
panorâmica. Contempla honorarios de
/ CBHPM
Cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 9B /
CBHPM
cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 9B /
CBHPM
diagnóstico. Contempla Honorarios de
Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar. Porte 10A
/ CBHPM
Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar. Porte 9A /
CBHPM
CBHPM
Página:
34
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
3020810
Reconstrução parcial da mandibula com
enxerto ósseo
6.829
3020811
Reconstrução Total da mandibula com
protese e ou enxerto osseo
8.126
3020703
Redução de fratura de seio frontal
acesso frontal
3.700
3020701
Redução de fratura do malar com fixação
3.438
3020702
Redução de fratura do malar sem fixação
3.898
3020708
Redução incruenta fratura simples de
mandibula com contenção de bloqueio
3.438
3020809
Redução Simples da Luxação da
Articulação Tempero mandibular com
fixação intermaxilar
2.627
3021103
Ressecção de tumor de mandibula com
desarticulação de articulação temporo
mandibular
Ressecção Parcial (segmentar ou
seccional)
5.220
Retirada dos meios de fixação (na face)
600
3021102
3020721
4.575
odonto054
Normas Técnicas
10B / CBHPM
10C / CBHPM
CBHPM
CBHPM
diagnóstico. Porte 9A da CBHPM.
cirurgião, anestesista e 1º auxiliar. Porte 6A /
CBHPM
6A / CBHPM
diagnóstico
/ CBHPM
diagnóstico
Página:
35
Data:
28/09/2012 15:53
Código
USO
3020812
Tratamento cirurgico de anquilose de
articulação temporo mandibular
5.993
3020722
Tratamento conservador de fratura de
ossos
1.183
odonto054
Normas Técnicas
CBHPM
diagnóstico. Contempla honorarios de cirurgião
e anestesista. Porte 10C / CBHPM

tabela de serviços odontológicos

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